close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

АЦИК (АЦИКЛОВИР): МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ

код для вставкиСкачать
ДАЙДЖЕСТ
Информация компании
«Hexal AG» (Германия)
АЦИК (АЦИКЛОВИР):
МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ
ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
Герпетическая инфекция (ГИ) ? широко распространенная патология, которая характеризуется разнообразием клинических проявлений. Возбудитель
ГИ относится к семейству вирусов герпеса (Herpesviridae). В настоящее время известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса
(ВПГ) 1-го и 2-го типов (ВПГ-1, ВПГ-2); вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна?Барр; вирусы герпеса человека 6, 7-го и 8-го типов (ВПГ-6, ВПГ-7,
ВПГ-8). Вирусы герпеса способны поражать практически все органы и системы организма хозяина, вызывая острую, латентную и хроническую формы ГИ
(Riley L.E., 1998; Мавров И.И., 1999; Thomas D.J., 2001).
Заболевание весьма контагиозно. Пути передачи вирусов герпеса различны (контактный, парентеральный), но инфицирование происходит прежде всего при интимных контактах, наиболее часто ?
при половом сношении и при поцелуе. Распространение инфекции происходит при генитальных,
орогенитальных и анальных половых сношениях,
а также во время родов, когда новорожденный заражается от инфицированной матери. Источником
заражения может быть инфицированный пациент
как с симптомами заболевания, так и без них. Самоинфицирование наблюдается в тех случаях, когда больной сам переносит вирус из очага инфекции
на незараженные участки тела ? лицо, руки, глаза,
полость рта или половые органы. Инфицирование
часто наблюдается у врачей, особенно у стоматологов при непосредственном контакте со слюной
больных или у венерологов, акушеров-гинекологов
и других специалистов при контактах с инфицированными выделениями из половых органов пациентов. Отмечены случаи заражения при прямом
контакте с выделениями больных через различные
предметы. У пациентов отмечают поражения кожи
и слизистых оболочек, глаз, нервной системы, половых органов, выявляют нарушения со стороны
внутренних органов (пневмония, гепатит), а также
лимфомы, саркому Капоши (Мавров И.И., 1999;
Cusini M., Ghislanzoni M., 2001; Liesegang T.J., 2001).
Клиническая картина заболевания во многом
зависит от типа вируса герпеса, времени, прошедшего с момента инфицирования, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций
организма. К заболеваниям, ассоциированным с
ВПГ-1, относят герпес кожи и слизистых оболочек,
офтальмогерпес, генитальные поражения, герпетический энцефалит, пневмонию. ВПГ-2 обусловливает генитальный герпес (ГГ) и герпес новорожден-
ных; ВПГ-6 может быть причиной гематологических нарушений, внезапной экзантемы, поражений
соединительной ткани; ВПГ-7 играет этиологическую роль при синдроме хронической усталости
(слабости) и лимфаденопатии; ВПГ-8 при ассоциации с ВИЧ-инфекцией обусловливает развитие
саркомы Капоши. Вирус Varicella zoster ? возбудитель опоясывающего герпеса и ветряной оспы. Вирус Эпштейна?Барр может вызывать инфекционный мононуклеоз и лимфому Беркитта. Доказано,
что ЦМВ-инфекция в случаях внутриутробного
инфицирования обусловливает врожденные поражения ЦНС (Riley L.E., 1998; Мавров И.И., 1999).
При первичном инфицировании ВПГ-1 попадает на слизистую оболочку губ или ротовой полости и размножается в месте внедрения, в результате
чего возникают везикулярные высыпания. В дальнейшем происходит распространение вируса ? он
проникает в нервные окончания, мигрирует внутри нервных волокон, переходя в латентную форму,
и персистирует в организме.
ГИ на протяжении всей жизни человека может
проявиться всего один раз. Но у некоторых людей
заболевание приобретает рецидивирующий, а порой хронический характер.
Активация персистирующего в организме вируса приводит к рецидиву ГИ и обусловлена воздействием ряда факторов: стрессом, ультрафиолетовым
облучением, циклическими изменениями гормонального статуса (менструация), беременностью,
инфекционными заболеваниями, сопровождающимися лихорадкой, терапией иммуносупрессорными средствами и т.п.
В таких условиях развитие ГИ не зависит от состояния иммунной системы, так как вирус герпеса
распространяется внутри нервных клеток и не вступает в непосредственный контакт со специфическими антителами плазмы крови, серозной и тканевой
жидкости. Клинически ГИ проявляется развитием
на коже и слизистых оболочках отека и эритемы различной степени выраженности. Необходимо отметить, что вирусоносители (у которых не отмечены
симптомы заболевания) часто являются переносчиками инфекции. У взрослых первичная инфекция
часто проявляется лабиальным герпесом и острым
фарингитом. Самое серьезное осложнение у детей и
взрослых ? энцефалит, который при несвоевременном лечении может привести к летальному исходу.
ГИ характеризуется четырьмя стадиями клинических проявлений: начало рецидива, воспаление,
изъязвление и струпообразование. Первая стадия
УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ЧАСОПИС ? № 5 (25) ? IX/X 2001
97
ДАЙДЖЕСТ
(начало рецидива) ? зуд слизистой оболочки губ,
языка, а также кожи лица. Развитие заболевания
можно предотвратить, если на этом этапе использовать противовирусные препараты.
Вторая стадия (воспаление) ? возникновение
эритематозных высыпаний, на месте которых впоследствии образуются сгруппированные пузырьки
с прозрачным серозным содержимым.
Третья стадия (изъязвление) ? пузырьки вскрываются с образованием эрозий. В это время больной очень контагиозен.
Четвертая стадия (струпообразование) ? над
эрозиями формируются рыхлые корочки. При несоблюдении правил личной гигиены вирус может
поражать глаза, кожу пальцев и кистей рук (герпетическая экзема), гениталии и т.п.
ВПГ неблагоприятно влияют на течение беременности и родов, иногда вызывают аномалии развития плода, выкидыши, генерализованную ГИ
новорожденных и т.п.
Особого внимания на современном этапе заслуживают клинические формы ГИ у больных с иммунодефицитами. В группу риска входят лица с искусственной или естественной иммунодепрессией. Это
пациенты, у которых в анамнезе отмечены вирусные
или бактериальные инфекции, радиационное облучение, тяжелые соматические заболевания, трансплантации различных органов и тканей, трансфузии;
пациенты с онкологическими заболеваниями, получающие иммуносупрессивную химиотерапию; больные с гематологической патологией и ВИЧ-инфицированные (Мавров И.И., 1999; Yura Y., 2000).
Стандартом противогерпетической химиотерапии по-прежнему остается ацикловир, проявляющий очень высокую терапевтическую активность
(Wutzler P., 1997; Emmert D.H., 2000). Так, целью проведенного S. Leflore и соавторами (2000) обзора литературы была оценка риска и пользы, обусловленных применением ацикловира для лечения и профилактики проявлений инфекций, вызванных ВПГ,
у иммунокомпетентных и иммунологически «скомпрометированных» пациентов. Поиск информации
осуществлялся в базе данных MEDLINE с использованием ключевых слов: вирус простого герпеса,
генитальный герпес, лабиальный герпес, ацикловир.
Отобранные материалы (было проанализировано
30 статей) были посвящены рандомизированным
двойным слепым плацебо-контролируемым клиническим испытаниям, в которых принимали участие
3364 пациента. Все данные были извлечены и суммированы. Установлена высокая степень клинической эффективности терапии ацикловиром как у
иммунокомпетентных, так и у иммунологически
«скомпрометированных» пациентов. Ни в одном из
испытаний не было отмечено статистически значимых различий между применением ацикловира или
плацебо в отношении развития легких и тяжелых побочных эффектов. На основании проведенного обзорного исследования автор делает вывод, что ацик98
ловир обладает высокой эффективностью и хорошей
переносимостью при лечении и профилактике герпетических поражений половых органов, кожи и
слизистых оболочек у иммунокомпетентных и иммунологически «скомпрометированных» пациентов.
Результаты большинства клинических испытаний
свидетельствуют, что польза от применения ацикловира превышает любой риск, вызванный его использованием, а более высокая доступность ацикловира
в виде генерического препарата приводит к снижению стоимости препарата, что также является его
преимуществом по сравнению с другими противогерпетическими средствами (Emmert D.H., 2000).
АЦИК (ацикловир) производства «Hexal AG» (Германия) ? препарат для местного применения, выпускается в форме 5% крема. Препарат высокоактивен в
отношении ВПГ (Herpes simplex) 1-го и 2-го типов,
Varicella zoster, вируса Эпштейна?Барр, ЦМВ. Противовирусная активность препарата обусловлена его
конкурентным взаимодействием с ферментом вируса тимидинкиназой. Под влиянием тимидинкиназы
осуществляется превращение ацикловира в моно-, дии трифосфат ацикловира. Последний взаимодействует с вирусной ДНК-полимеразой и встраивается в
ДНК, что способствует формированию дефектной
ДНК вируса и приводит к угнетению репликации
новых генераций вирусов. При нанесении на кожу
препарат практически не поступает в кровоток и не
оказывает системного действия (концентрация в плазме крови у здоровых добровольцев не превышала
0,01 мкмоль/л при повторном применении). Со 2-го
дня курса лечения препарат определяется в моче в концентрации 0,6 мкмоль/л, что соответствует содержанию в плазме крови 0,1%.
Показания к применению: инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные ВПГ 1-го и 2-го типов,
Varicella zoster, вирусом Эпштейна?Барр, ЦМВ.
Применение: крем наносят тонким слоем на инфицированные участки кожи 5 раз в сутки (каждые 4 ч)
на протяжении 5 дней. Продолжительность лечения
не должна превышать 10 дней. Крем следует также
наносить на граничащие с пораженной кожей участки. После нанесения крема следует тщательно вымыть
руки для предупреждения их инфицирования.
Противопоказания: повышенная чувствительность к ацикловиру или другим компонентам препарата.
Побочные эффекты: кожная сыпь, быстро исчезающая после отмены препарата.
Особые указания: при одновременном применении
презервативов из латекса и крема для лечения инфекций половых органов отмечается снижение прочности
презервативов в связи с наличием в составе препарата
парафина и вазелина. Для лечения герпетических кератитов рекомендуется применять специальный глазной крем. При нанесении крема на слизистую оболочку полости рта и гениталий не исключается возможность развития локального воспаления. Опыт
применения ацикловира в период беременности ог-
УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ЧАСОПИС ? № 5 (25) ? IX/X 2001
ДАЙДЖЕСТ
раничен. При необходимости применения препарата следует предварительно сопоставить потенциальную пользу для пациентки и возможный риск для
плода. Поскольку ацикловир проникает в грудное
молоко, вопрос назначения препарата в период кормления грудью решают индивидуально.
Взаимодействия: при одновременном применении с пробенецидом увеличивается период полувыведения препаратов.
Передозировка: при приеме крема АЦИК внутрь
в разовой дозе 5 г или при внутривенном введении
ацикловира в дозе 80 мг/кг не было зарегистрировано серьезных токсических эффектов.
Y. Yura (2000) в обзорной работе отмечает, что первичная и рецидивирующая инфекция, вызванная
ВПГ, наиболее часто локализуется на лице и в полости рта. Клинические проявления рецидивирующей
герпетической инфекции в полости рта сходны с таковыми при рецидивирующем афтозном стоматите.
Реактивация ВПГ наблюдается при трансплантации
костного мозга, чаще у пациентов, которым проводили облучение всего тела, по сравнению с пациентами, которым облучение не проводили. Несмотря на
то, что эффективность перорального применения
ацикловира для профилактики рецидивирующего
лабиального герпеса не подтверждена результатами
клинических исследований, рецидивирующие герпетические поражения можно успешно лечить, применяя препарат местно. Автор считает, что терапевтические подходы с использованием препаратов, подавляющих репликацию ВПГ, также могут быть полезны
при лечении опухолей эпителиального происхождения, таких, как назофарингеальная карцинома.
Ниже подробно описаны результаты двух рандомизированных клинических испытаний, проведенных
G.W. Raborn и соавторами (1997, 1998), которые также
подтверждают большое значение местного применения ацикловира для лечения лабиального герпеса.
В целях изучения эффективности перорального
приема ацикловира для профилактики рецидивов
лабиального герпеса у канадских лыжников в 3 центрах проведено рандомизированное двойное слепое
плацебо-контролируемое клиническое испытание
длительностью 2 года. У всех пациентов, включенных в испытание, в анамнезе наблюдались рецидивы лабиального герпеса, которые более чем на 50%
могли быть обусловлены инсоляцией. В испытании
принимали участие 239 пациентов, 237 из них были
включены в анализ. Каждый пациент получал перорально 800 мг ацикловира 2 раза в сутки (1600 мг/сут)
на протяжении 3?7 дней за 12?24 ч до возможной
инсоляции. Требуемый минимальный срок пребывания на открытом воздухе составлял 3 ч ежедневно.
Результаты, полученные в 3 центрах, не различались
ни на этапе исходных состояний, ни на этапе исходов, что позволило объединить данные для проведения дальнейшего анализа. Группы активного лечения и плацебо не отличались в отношении лечебного эффекта ацикловира на протяжении первых
4 дней. Пациенты, принимавшие ацикловир, выздоравливали несколько быстрее ? на 5?6-й день, а
к 7-му дню выздоровление наступало практически у
всех пациентов обеих групп. Частота развития побочных эффектов была одинаковой в обеих группах. Ни
в группе активного лечения, ни в группе плацебо не
отмечено случаев прекращения испытания из-за развития побочных эффектов. Таким образом, эффективность перорального приема 800 мг ацикловира
дважды в сутки не превышает таковую при приеме
плацебо ни в отношении лечебного эффекта, ни в
отношении профилактики рецидивов лабиального
герпеса (Raborn G.W. et al., 1998).
Целью рандомизированного двойного слепого
испытания, проведенного в 7 областях Канады и Соединенных Штатов Америки, было сравнение эффективности и переносимости ацикловира в форме 5%
крема, применяемого местно, и крема с плацебо для
профилактики обусловленных инсоляцией рецидивов лабиального герпеса. У всех участников испытания (лыжников) отмечено более 3 эпизодов спровоцированного инсоляцией лабиального герпеса на протяжении предыдущего года. В целом в исследование
были включены 196 пациентов; 5 участников не получили лечение, а 10 были исключены из анализа эффективности в связи с нарушением протокола испытания. В анализ в соответствии с намерением применить вмешательство (intention-to-treat analysis)? был
включен 191 участник. Анализ эффективности был
отдельно проведен у 181 участника. На этапе исходных состояний различий между двумя группами в отношении каких-либо клинических или демографических показателей не было. Значимых различий между двумя группами в отношении частоты развития
побочных эффектов не выявлено (15 ? в группе пациентов, применявших ацикловир, и 13 ? в группе плацебо). Значительно меньше герпетических поражений
было в группе участников, применявших ацикловир,
по сравнению с группой плацебо (21% vs. 40%; p<0,01)
на протяжении 4-дневного периода наблюдения. Таким образом, во время наблюдения значительно более
выраженный эффект выявлен в группе участников
испытания, использовавших ацикловир в форме
5% крема, по сравнению с группой плацебо. Профиль
безопасности препарата был приемлемым; различий
Анализ в соответствии с намерением применить
вмешательство (анализ в соответствии с протоколом) ? Intention-to-treat (analysis) ? подразумевает, что
все участники испытания анализируются в соответствии с тем, к какой группе вмешательства они были
отнесены независимо от того, было проведено это вмешательство или нет. Такой анализ предпочтителен для
оценки действенности (реальной эффективности), так
как отражает несоблюдение участником режима лечения или изменение лечения, что нередко отмечают в повседневной практике, а также потому, что исключение участников испытания из анализа создает риск систематической ошибки, вызванной отсевом.
?
УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ЧАСОПИС ? № 5 (25) ? IX/X 2001
99
ДАЙДЖЕСТ
между группами активного лечения и плацебо в отношении развития побочных эффектов или боли выявлено не было. Местное применение ацикловира в форме 5% крема является эффективным способом профилактики рецидивов лабиального герпеса у лиц, ведущих
активный образ жизни и подверженных влиянию солнечного излучения (Raborn G.W. et al., 1997).
P.A. Biagioni и P.J. Lamey (1998) отмечают важное
значение раннего начала лечения рецидивирующего
лабиального герпеса и предлагают использовать электронную инфракрасную томографию для определения продромальной фазы заболевания и идентификации необходимой области для местного лечения.
ГГ, являясь частным случаем ВПГ-инфекции, относится к наиболее распространенным заболеваниям,
передаваемым половым путем, и отличается от других
болезней этой группы пожизненным носительством
возбудителя в организме человека (латенцией), что
определяет высокий процент возникновения рецидивирующих форм болезни (Масюкова С.А. и соавт., 2000;
Семенова Т.Б., 2001; Cusini M., Ghislanzoni M., 2001).
Современная медицина не располагает методами
лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из
организма человека. Поэтому целью лечения является подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и
его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. В настоящее
время существуют два основных направления в лечении ГГ: этиопатогенетическая противовирусная терапия и комплексный метод лечения, который включает иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.
Основное место в этиопатогенетической противовирусной терапии занимают препараты, содержащие
ацикловир. Выраженная противогерпетическая активность, низкая токсичность, наличие нескольких
лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют
широко и эффективно использовать их для устранения рецидивов герпеса, профилактики и лечения осложнений герпетической инфекции. Клиническая
эффективность препаратов, содержащих ацикловир,
при остром и рецидивирующем ГГ составляет 70?80%
(Семенова Т.Б., 2001).
За последние 15 лет ацикловир применяли для лечения свыше 50 миллионов человек. Доказано, что он
обладает отличным профилем безопасности без значимых явлений токсичности как при кратковременном, так и длительном применении. Клиническая
устойчивость ВПГ к ацикловиру у иммунокомпетентных лиц наблюдается крайне редко и развивается в
основном в связи с мутациями в гене тимидинкиназе. Лечебная и профилактическая эффективность противовирусной терапии составляет 75?70%. При этом
были установлены и многократно подтверждены в
ходе исследований уникальные для такой высокой
эффективности безопасность и переносимость (Масюкова С.А. и соавт., 2000; Chen X.S. et al., 2000).
100
Таким образом, местное применение ацикловира в форме 5% крема (АЦИК) эффективно как для
лечения, так и для профилактики рецидивирующей
ГИ кожи и слизистых оболочек, а также ГГ, особенно при наличии следующих факторов:
? стресс,
? ультрафиолетовое облучение,
? инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой,
? терапия иммуносупрессорными средствами и
т.п.
Оптимальное соотношение цена/качество делает препарат АЦИК доступным для многих отечественных потребителей.
ЛИТЕРАТУРА
Мавров И.И. (1999) Проблемы заболеваний, вызванных вирусом простого герпеса. Укр. хіміотерапевт. журн., 1(1): 13?20.
Масюкова С.А., Владимирова Е.В., Покровская С.Б. (2000)
Противовирусная терапия при генитальном герпесе. РМЖ,
8(15?16): 654?655.
Семенова Т.Б. (2001) Генитальный герпес у женщин.
РМЖ, 9(6): 237?242.
Biagioni P.A., Lamey P.J. (1998) Acyclovir cream prevents clinical and thermographic progression of recrudescent herpes labialis
beyond the prodromal stage. Acta Derm. Venereol., 78(1): 46?47.
Chen X.S., Han G.Z., Guo Z.P., Lu N.Z., Chen J., Wang J.B.
(2000) Penciclovir Multicenter Genital Herpes Clinical Study Group.
A comparison of topical application of penciclovir 1% cream with
acyclovir 3% cream for treatment of genital herpes: a randomized,
double-blind, multicentre trial. Int. J. STD AIDS, 11(9): 568?573.
Cusini M., Ghislanzoni M. (2001) The importance of diagnosing
genital herpes. J. Antimicrob. Chemother., 47(Suppl. T1): 9?16.
Emmert D.H. (2000) Treatment of common cutaneous herpes
simplex virus infections. Am. Fam. Physician, 61(6): 1697?1706, 1708.
Leflore S., Anderson P.L., Fletcher C.V. (2000) A risk-benefit
evaluation of aciclovir for the treatment and prophylaxis of herpes
simplex virus infections. Drug Saf., 23(2): 131?142.
Liesegang T.J. (2001) Herpes simplex virus epidemiology and
ocular importance. Cornea, 20(1): 1?13.
Raborn G.W., Martel A.Y., Grace M.G., McGaw W.T. (1997)
Herpes labialis in skiers: randomized clinical trial of acyclovir cream
versus placebo. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol.
Endod., 84(6): 641?645.
Raborn G.W., Martel A.Y., Grace M.G., McGaw W.T. (1998)
Oral acyclovir in prevention of herpes labialis. A randomized, double-blind, multi-centered clinical trial. Oral Surg. Oral Med. Oral
Pathol. Oral Radiol. Endod., 85(1): 55?59.
Riley L.E. (1998) Herpes simplex virus. Semin. Perinatol.,
22(4): 284?292.
Thomas D.J. (2001) Sexually transmitted viral infections: epidemiology and treatment. J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs.,
30(3): 316?323.
Wutzler P. (1997) Antiviral therapy of herpes simplex and varicella-zoster virus infections. Intervirology, 40(5?6): 343?356.
Yura Y. (2000) Orofacial alpha herpesvirus infection. Nippon
Rinsho, 58(4): 912?917.
За дополнительной информацией
обращайтесь в представительство
компании «Hexal AG» в Украине.
Адрес представительства:
01034, Киев, ул. Пушкинская, 12А, офис 16
Тел.: (044) 228-08-78, 229-03-24, факс: (044) 229-66-73
E-mail: hexal@carrier.kiev.ua
УКРАЇНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ЧАСОПИС ? № 5 (25) ? IX/X 2001
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
101
Размер файла
82 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа