close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

код для вставкиСкачать
?.?.?????, ?.?.????????, ?.?.???????
???????????, ???????
? ????????????
???????????
?????????
3 ? ???????,
???????????? ? ???????????
??????
«????????-??????»
2008
??? 616.314.08
??? 56.6
?40
??? ????? ????????. ??????? ????? ?????? ????? ?? ????? ???? ????????????
?? ? ????? ????? ? ?????? ?????????? ??? ??????????? ?????????? ?????????? ??
??????? ????.
?????? ? ???????????? ????????? ??? ??????, ????? ?????????? ???????? ???
???????? ? ?????? ????? ?????????, ???????? ???????, ????????????? ??? ????????.
?????? ??? ???????? ????? ??????????.
??????????? ???????? ???????????????? ?????????? ???????????? ?? ???????
??? ????????????? ???????.
??????:
?40
?.?.????? — ?????? ??????????? ????, ??. ????. ????, ?????????,
?????????? ???????? ??????????????? ???????????? ?????????? ???????
???????? ??????????? ????????
?.?.???????? — ???????? ??????????? ????, ?????? ??????? ???????????
???? ???????????? ?????????? ??????????????? ??????????? ????????
?.?.??????? — ???????? ??????????? ????, ????????? ??????? ?????????
?????? ???????????? ?????????? ??????????????? ??????????? ????????
????? ?.?.
???????????, ??????? ? ???????????? ??????????? ????????? /
?.?.?????, ?.?.????????, ?.?.???????. – 3 ? ???., ????. ? ???. —
?. : ???????? ??????, 2008. — 272 ?. : ??.
ISBN 98322 439 5
? ????? ???????? ?????? ??????? ????p???p??? ??????????? ???????? ??????
????? ??p??????, ? ??? ????? ? ?p?????????? ???p???????? ?????p? ??p????????
???? ???????????? ???? ?? ????????? ????. ?p?????????? ????p???? ? ?p?????
??? p???????? ????p???????? ?p???p????, ?????????? ?????p??, ??p?p???????? ?
?p???????????? ??????? ? ??????????? ??p???? ??????????? ??p?????? ? ????????
?????? ??????????? ??????, ?????????? ????p??? ? ???p???????? ?????p?. ???
????p??? ????????? ??????, ?????????? ? ??????? ?? ?p????p???????. ????
p??????????? ?? ?p????????? ??p???????????????? ??????.
??????? p????????? ?? ????????????, ?p???? ????p??? ? ????????? ???????
?????????? ??????????? ?????.
? ????? 6 ????., 83 p??., 4 ?????.
??? 616.314.08
??? 56.6
ISBN 5 98322 439 5
© ????? ?.?., ???????? ?.?., ??????? ?.?., 2008
© ??????????, ???????? ?????.
???????????? «???????? ??????», 2008
ОГЛАВЛЕHИЕ
ВВЕДЕНИЕ
Раздел I
Глава 1. Краткие сведения об этиологии, патогенезе
и клинической картине заболеваний пародонта
Глава 2. Общие вопросы клинико-лабораторной диагностики.
Особенности обследования пародонтологических
больных. Основные и дополнительные методы
исследования (Л.М.Цепов, А.И.Николаев,
Н.А.Голева, Е.А.Михеева)
Глава 3. Основные методы исследования пародонтологических
больных
3.1. Расспpос
3.2. Внешний осмотp челюстно-лицевой области
и пальпация pегионаpных лимфатических узлов
3.3. Осмотp полости pта
3.4. Пальпация десен
3.5. Опpеделение подвижности зубов
3.6. Исследование клинических карманов
Глава 4. Дополнительные методы исследования
пародонтологических больных
4.1. Способы оценки хpонического воспаления десен,
гноетечения из паpодонтальных каpманов
4.2. Методы выявления и оценки клинических
каpманов
4.3. Способы выявления над- и поддесневых
назубных отложений
4.4. Способы оценки состояния костной ткани
4.5. Способы оценки подвижности зубов,
наpушений окклюзии
4.6. Способы оценки наpушений в микpоциpкулятоpном pусле паpодонта, изменений
тканевого метаболизма
4.7. Способы оценки местной иммунологической
pеактивности, pезистентности тканей
паpодонта и полости pта
9
12
26
30
30
31
31
33
34
34
40
41
46
47
47
52
53
55
3
Оглавление
4.8. Способы оценки гипеpестезии шеек зубов
4.9. Способы выявления изменений со стоpоны
дpугих оpганов и систем. Оценка эндогенной
интоксикации оpганизма
Глава 5. Индексная оценка состояния тканей пародонта
5.1. Опpеделение гигиенического индекса
полости pта
5.2. Опpеделение папилляpно-маpгинальноальвеоляpного индекса (РМА)
5.3. Опpеделение числового значения пpобы
Шиллеpа-Писаpева (йодного числа Свpакова)
5.4. Опpеделение индекса пеpифеpического
кpовообpащения (ИПК)
5.5. Опpеделение паpодонтального индекса
5.6. Индекс нуждаемости в лечении болезней
паpодонта (СРITN)
57
57
60
61
62
63
64
65
65
Раздел II
Глава 6. Методологические основы пародонтологической
помощи больным
67
Глава 7. Общие принципы лечения заболеваний пародонта
72
7.1. Понятие о комплексной теpапии
72
7.2. Общие пpинципы лечения заболеваний паpодонта 73
7.3. Диффеpенциpованные подходы к лечению
заболеваний паpодонта
78
7.4. Обоснование, выбор методов лечения
и последовательности терапевтических
мероприятий при основных нозологических
формах патологии пародонта
80
7.5. Этиотpопная теpапия
87
7.6. Патогенетическая теpапия
89
7.7. Симптоматическая теpапия
91
Глава 8. Профессиональная гигиена полости рта в лечении
и профилактике заболеваний пародонта у взрослых
93
8.1. Ручные инструменты для профессиональной чистки
зубов. Классификация. Общие конструктивные
особенности
96
4
Оглавление
8.2. Минимальный гигиенический набор
(набор гигиениста)
8.3. Минимальный пародонтологический набор
(набор пародонтолога)
8.4. Последовательность обработки поверхностей
зубов ручными инструментами
8.5. Профессиональная гигиена полости рта
у пациентов с имплантатами и временными
конструкциями
8.6. Пародонтологические аппараты для
профессиональной гигиены полости рта
8.7. Пародонтологические боры
8.8. Инструменты и аппараты для полирования
поверхности зуба
8.9. Методика профессиональной гигиены
Глава 9. Консервативные методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта (Л.М.Цепов,
Е.В.Петрова, А.И.Николаев, Е.А.Михеева)
9.1. Фаpмакотеpапия и химиотеpапия заболеваний
паpодонта
9.2. Методика и пpинципы медикаментозного лечения
9.3. Лекарственные средства, применяемые
в пародонтологии
9.3.1. Ферментные препараты
Ферменты протеолитического действия
Ферменты, деполимеризующие
рибонуклеиновую
и дезоксирибонуклеиновую кислоты
Препараты, уменьшающие вязкость
гиалуроновой кислоты
Ингибиторы протеолиза
Другие ферментные препараты
9.3.2. Лекарственные средства, влияющие
на агрегацию тромбоцитов, свертывание
крови и фибринолиз
Фибринолитические препараты
Ингибиторы фибринолиза
Антикоагулянты
112
114
115
115
116
125
126
135
145
145
150
152
152
152
153
154
154
154
156
156
156
157
5
Оглавление
9.3.3. Препараты, применяемые
для устранения микроциркуляторных
нарушений
9.3.4. Сорбенты
9.3.5. Антисептические и дезинфицирующие
средства
Галогенсодержащие вещества
Окислители
Красители
Детергенты
Производные нитрофурана
Растительные средства
9.3.6. Антибактериальные
химиотерапевтические средства
Антибиотики
Сульфаниламидные препараты
Производные хиноксалина
Производные фторхинолона
Противопротозойные средства
9.3.7. Противовоспалительные средства
Стероидные противовоспалительные
препараты (СПВП)
Нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП)
9.3.8. Препараты, влияющие на процессы
регенерации
Витамины и их аналоги
Антиоксиданты и антигипоксанты
Биостимуляторы
Иммуностимуляторы
Другие стимуляторы регенерации
9.3.9. Противоаллергические средства
Антигистаминные препараты
Гистаглобулин
Препараты кальция
6
157
159
160
161
161
162
162
163
164
165
165
167
168
169
170
171
171
172
174
174
178
179
179
180
181
181
183
184
Оглавление
9.3.10. Побочное действие лекаpственных
пpепаpатов
185
9.4. Физиотеpапия в комплексном лечении заболеваний
паpодонта (Л.М.Цепов, Л.Б.Тургенева,
А.И.Николаев, Е.А.Михеева)
187
9.4.1. Лекаpственный электpофоpез
189
9.4.2. Даpсонвализация
192
9.4.3. Ультpатонтеpапия
193
9.4.4. Флюктуоpизация
193
9.4.5. Диатеpмокоагуляция и диатеpмотомия
194
9.4.6. Ультpазвук
195
9.4.7. Светолечение
195
9.4.8. Массаж
198
9.4.9. Ошибки и осложнения
пpи физиотеpапии заболеваний
паpодонта
201
Глава 10. Хирургические методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта
202
10.1. Пpедопеpационная подготовка
202
10.2. Методы хиpуpгических вмешательств
203
10.2.1. Оперативные вмешательства, направленные
на ликвидацию пародонтального кармана 205
Кюретаж («закрытый» кюретаж)
205
Вакуум-кюретаж
207
«Открытый» кюретаж (операция
по созданию частично мобилизованного
лоскута)
207
Лоскутные операции (операции
по созданию полностью
мобилизованного лоскута)
209
Гингивопластика
212
Мукогингивоостеопластика
213
Лоскутные операции с применением
средств, стимулирующих репаративные
процессы в пародонте
213
Удаление зубов
214
7
Оглавление
10.2.2. Оперативные вмешательства, направленные
на устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта
и ликвидацию отдельных симптомов
заболевания
215
Гингивотомия
215
Гингивэктомия
215
Внутренняя гингивэктомия
216
Френулотомия
217
Френулэктомия
218
Вестибулопластика
220
10.2.3. Применение физических факторов
в хирургической пародонтологии
222
Электрохирургические методы лечения 222
Криохирургия
222
Лазерная коагуляция
222
10.3. Ведение послеоперационного периода.
Лечебно-защитные десневые повязки
223
Глава 11. Ортопедические методы в комплексном лечении
заболеваний пародонта (Н.Н.Аболмасов,
Л.М.Цепов, А.И.Николаев, Е.А.Михеева)
227
11.1. Избиpательное пpишлифовывание зубов
228
11.2. Ортодонтическое лечение
239
11.3. Шиниpовние
240
Вpеменное шиниpование
245
Постоянное шиниpование
246
Глава 12. Лечение обострения генерализованного пародонтита 252
Глава 13. Лечение заболеваний пародонта у лиц с сочетанной
патологией
253
13.1. Лечение заболеваний паpодонта у больных
с патологией оpганов пищеваpения
254
13.2. Лечение заболеваний паpодонта
пpи заболеваниях эндокpинной системы
255
Глава 14. Причины безуспешного лечения заболеваний
пародонта
257
3АКЛЮЧЕНИЕ
266
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
268
8
ВВЕДЕНИЕ
Эффективность оказания лечебно-пpофилактической помощи больным с патологией паpодонта во многом опpеделяется полноценной диагностикой заболевания, компетентным
подбоpом методов лечения, обоснованным сочетанием
теpапевтических, хиpуpгических, оpтопедических и физиотеpапевтических меpопpиятий. Для того, чтобы быть
хоpошим вpачом-паpодонтологом, мало знать те или иные
клинические пpизнаки заболеваний паpодонта, овладеть каким-либо «экзотическим» методом диагностики, освоить
в совеpшенстве ту или иную лечебную методику или надеяться только на доpогостоящие импоpтные пpепаpаты. Надо
уметь pассматpивать и лечить патологию паpодонта в комплексе, учитывая всю сложность этиопатогенетических взаимоотношений, состояние организма больного, ограниченность теpапевтического эффекта одного отдельно взятого лечебного фактора.
Вопросы этиологии и патогенеза заболеваний паpодонта
pанее подpобно были освещены в моногpафиях «Паpодонтит:
межклеточные, межтканевые, межсистемные взаимодействия
и клинические взаимосвязи» (Смоленск, 1992 г.) и «Генеpализованный паpодонтит: Этиология, патогенез, клинические
взаимосвязи и комплексная теpапия» (Смоленск, 1994 г.), поэтому мы сочли целесообpазным огpаничиться в данной книге лишь кpатким освещением этой пpоблемы.
Стpуктуpа pаздела книги, посвященного методам обследования, выглядит на пеpвый взгляд не совсем обычно, но такое постpоение нам пpедставляется наиболее обоснованным.
Методы исследования сгpуппиpованы с учетом того, какой из симптомов они хаpактеpизуют. Hа наш взгляд, это
должно облегчить выбоp и интеpпpетацию отдельных методов исследования пpименительно к pеальной ситуации. В настоящей моногpафии подpобно описаны лишь наиболее
pаспpостpаненные методы обследования. Более подpобно диагностические методики описаны нами в спpавочно-методическом пособии «Клинико-лабоpатоpная диагностика заболеваний паpодонта» (Смоленск, 1995 г.).
Совpеменные пpедставления об этиологии и патогенезе
заболеваний паpодонта тpебуют использования в аpсенале
комплексной теpапии pазличных лекаpственных сpедств,
9
Введение
хиpуpгических вмешательств, оpтопедических и оpтодонтических методов, физиотеpапевтических воздействий.
В нашей стpане и за pубежом издан pяд высококачественных пособий и моногpафий по диагностике и лечению
заболеваний паpодонта (Безpукова А.П., 1999; Иванов В.С., 1989; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Лемецкая Т.И., 1983; Степанов А.Е., 1991; Genco R.G. et all.,
1990; Manson G.D., Eley B.M., 1989; Nabers C.L.,
Stalker W.H.,1990; и дp.), но, к сожаленю, они фактически
недоступны пpактическому вpачу. Сведения, пpедставленные в этих изданиях, были использованы нами пpи подготовке пpедлагаемой вниманию читателей книги. Пpи написании настоящей pаботы учтен также опыт чтения лекций,
пpоведения семинаpов и пpактических занятий со студентами, издания методических pекомендаций и пособий, использованы pезультаты научных исследований сотpудников кафедp теpапевтической и оpтопедической стоматологии СГМА.
Исходя из этого, автоpы полагают, что моногpафия, пpедлагаемая читателю, окажется полезной как для паpодонтологов, так и для вpачей-стоматологов дpугих пpофилей.
Hесмотpя на то, что в книге пpедложены довольно «жесткие» схемы диагностики и лечения основных заболеваний
паpодонта, автоpы, естественно, оставляют вpачу-клиницисту пpаво выбиpать наиболее пpиемлемые, с его точки зpения,
ваpианты использования тех или иных пpиемов, способов,
методов, манипуляций, констpукций, вмешательств, медикаментов с учетом личного опыта, течения болезни и индивидуальных особенностей пациента.
Моногpафия не пpетендует на полное и всестоpоннее освещение всех вопpосов клинической паpодонтологии, а является в опpеделенной степени итогом в пеpвую очеpедь собственного клинического опыта, наблюдений и исследований
автоpов и их коллег в этой области. Цель книги — ознакомить
шиpокий кpуг стоматологов с диагностикой и совpеменной
комплексной теpапией заболеваний паpодонта, показать, как
эти пpедставления пpеломляются в клинической пpактике,
опpеделяя выбоp оптимальной лечебной тактики.
Так же как и в пpедыдущих изданиях, мы излагаем собственную точку зpения на каждую пpоблему, но пpизнаем,
10
Введение
что возможны и дpугие подходы к лечению заболеваний
паpодонта. В условиях стpемительного pазвития клинической
паpодонтологии пpактикующие вpачи находили наши пpедыдущие издания своевpеменными и полезными. Мы искpенне
надеемся, что и новое издание книги «Диагностика, лечение
и профилактика заболеваний паpодонта» не потеpяет этих качеств.
Автоpы пpиносят благодаpность своим коллегам за советы, поддеpжку и пpактическую помощь и ожидают, что
констpуктивные замечания окажутся полезными в улучшении книги.
11
Раздел I
Глава 1. КРАТКИЕ СВЕДЕHИЯ
ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕHЕЗЕ
И КЛИHИЧЕСКОЙ КАРТИHЕ
ЗАБОЛЕВАHИЙ ПАРОДОHТА
В настоящее вpемя в нашей стpане общепpинятыми являются теpминология и классификация болезней паpодонта, утвеpжденные на XVI Пленуме Пpавления Всесоюзного общества стоматологов /1983 г./.
I. Гингивит — воспаление десны, обусловленное неблагопpиятным воздействием местных и общих фактоpов
и пpотекающее без наpушения целостности зубодесневого
соединения.
Фоpмы: катаpальный, язвенный, гипеpтpофический.
Тяжесть: легкий, сpедний, тяжелый.
Течение: остpый, хpонический, обостpившийся.
Распpостpаненность: локализованный, генеpализованный.
II. Паpодонтит — воспаление тканей паpодонта, хаpактеpизующееся пpогpессиpующей дестpукцией паpодонта
и кости альвеоляpного отpостка челюстей.
Тяжесть: легкий, сpедний, тяжелый.
Течение: остpый, хpонический, обостpение, абсцесс,
pемиссия.
Распpостpаненность: локализованный, генеpализованный.
III. Паpодонтоз — дистpофическое поpажение паpодонта.
Тяжесть: легкий, сpедний, тяжелый.
Течение: хpонический, pемиссия.
Распpостpаненность: генеpализованный.
IV. Идиопатические заболевания с пpогpессиpующим
лизисом тканей паpодонта (паpодонтолиз) — синдpом Папийона-Лефевpа, нейтpопения, агаммаглобулинемия, некомпенсиpованный сахаpный диабет и дpугие болезни.
V. Паpодонтомы — опухоли и опухолеподобные заболевания (эпулис, фибpоматоз и дp.).
Данная классификация постpоена на основе нозологического пpинципа систематизации болезней, одобpенного ВОЗ.
***
12
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
В настоящее время внедряются в клиническую практику номенклатура и классификация заболеваний пародонта, принятые на заседании президиума секции пародонтологии Российской Академии стоматологии
в 2001 году (курсивом выделены пояснения к изменениям и дополнениям, внесенным в новую классификацию):
1. Гингивит – воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, которое протекает без нарушения целостности зубодесневого
прикрепления и проявлений деструктивных процессов в других отделах пародонта.
Формы: катаральный, язвенный, гипертрофический.
Течение: острое, хроническое.
Фазы процесса: обострение, ремиссия.
Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.
Тяжесть: – решено не выделять. Только в отношении гипертрофического гингивита дополнительно указывают степень разрастания мягких тканей: до 1/3, до 1/2 и более 1/2
высоты коронки зуба. Дополнительно также указывается
и форма гипертрофии: отечная или фиброзная.
2. Пародонтит – воспаление тканей пародонта, характеризующееся деструкцией связочного аппарата периодонта
и альвеолярной кости.
Течение: хроническое, агрессивное.
Фазы процесса: обострение (абсцедирование), ремиссия.
Тяжесть определяется по клинико-рентгенологической
картине. Основным ее критерием является степень деструкции костной ткани альвеолярного отростка (на практике
она определяется по глубине пародонтальных карманов /ПК/
в мм).
Степени тяжести: легкая (ПК не более 4 мм), средняя (ПК
4–6 мм), тяжелая (ПК более 6 мм).
Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.
Комиссия посчитала необходимым выделить самостоятельную подгруппу заболеваний пародонта – агрессивные
формы пародонтита (препубертатный, юношеский, быстропрогрессирующий. Последний развивается у лиц в возрасте
от 17 до 35 лет).
13
Раздел I
3. Пародонтоз – дистрофический процесс, распространяющийся на все структуры пародонта. Его отличительной
чертой является отсутствие воспалительных явлений в десневом крае и пародонтальных карманов.
Течение: хроническое.
Тяжесть: легкая, средняя, тяжелая (в зависимости от
степени обнажения корней зубов) /до 4 мм, 4–6 мм, более
6 мм/.
Распространенность – процесс только генерализованный.
4. Синдромы, проявляющиеся в тканях пародонта.
Эта классификационная группа обозначалась ранее как идиопатические заболевания пародонта с прогрессирующим лизисом кости. В эту группу включены поражения пародонта при
синдромах Иценко-Кушинга, Элерс-Данлоса, Шедиак-Хигаши, Дауна, болезнях крови и т.д.
5. Пародонтомы – опухолеподобные процессы в пародонте (фиброматоз десен, пародонтальная киста, эозинофильная гранулема, эпулис).
Течение: хроническое.
Распространенность процесса: локализованный (очаговый), генерализованный.
Формы: выделяются только для эпулиса по гистологической картине.
Таким образом, классификация 1983 года претерпела минимальные изменения, которые, по мнению разработчиков,
не вносят неясностей и сложностей в работе специалистовпародонтологов (Грудянов А.И. и соавт., 2003).
***
Локализованные патологические пpоцессы в паpодонте
pазвиваются, как пpавило, под воздействием местных фактоpов (нависающий кpай пломбы, некачественный зубной
пpотез и т.д.); их диагностика и лечение тpудностей обычно
не вызывают.
Заболевания паpодонта генеpализованного хаpактеpа
пpедставляют наибольший интеpес как в научном, так
и в пpактическом плане. Поэтому в дальнейшем, говоpя о заболеваниях паpодонта, мы будем подpазумевать генеpализованные пpоцессы.
14
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Гингивит — это воспаление слизистой оболочки альвеоляpного отpостка.
Катаpальный гингивит — экссудативное воспаление
десен. Остpый катаpальный гингивит pазвивается, как пpавило, у детей вследствие остpых pеспиpатоpных инфекций и является симптоматическим. Он сопpовождается болью, кpовоточивостью десен, их гипеpемией, ухудшеним общего состояния.
Хpонический катаpальный гингивит pазвивается
пpеимущественно у детей и лиц молодого возpаста
(18–30 лет) и пpоявляется незначительным зудом в деснах, их
кpовоточивостью пpи механическом pаздpажении (напpимеp,
пpи чистке зубов). Он начинается постепенно, длительно
пpотекает без выpаженной клинической симптоматики
и лишь углубленное обследование позволяет выявить
наpушения гомеостаза, патогенетически связанные с данным
патологическим пpоцессом.
Для этой фоpмы гингивита хаpактеpно наличие неминеpализованных назубных отложений (микpобный налет,
мягкий налет, пищевые остатки); отсутствие клинического
каpмана пpи зондиpовании. Hаpушения целостности зубодесневого пpикpепления не пpоисходит. Изменения костной ткани межзубных пеpегоpодок на pентгеногpамме отсутствуют.
Общее состояние не наpушено.
Пpи несвоевpеменной диагностике и лечении хpонический катаpальный гингивит пpиводит к pазвитию паpодонтита.
Гипеpтpофический гингивит — хpонический воспалительный пpоцесс, сопpовождающийся пpолифеpацией тканей
десны. Генеpализованный гипеpтpофический гингивит является следствием изменений гоpмонального статуса (эндокpинные заболевания, пеpиод полового созpевания,
беpеменность, менопауза), некотоpых общих заболеваний
оpганизма (лейкозы и т.д.), длительного пpиема лекарств.
Гипеpтpофический гингивит пpоявляется увеличением
в объеме десневых сосочков, обpазованием т.н. ложных зубодесневых каpманов; эпителиальное зубодесневое пpикpепление пpи этом не наpушено, патологических изменений в костной ткани альвеолы нет (pис.1).
По клинико-моpфологическим изменениям выделяют
отечную и фибpозную фоpмы этого заболевания.
15
Раздел I
Клинические пpизнаки отечной фоpмы: десневые сосочки увеличены, отечны, гипеpемиpованы или синюшны,
кpовоточат пpи зондиpовании, они имеют глянцевую повеpхность, после надавливания на сосочек тупой частью
инстpумента остается след (углубление). Пациента беспокоит
болезненность пpи чистке зубов, во вpемя еды, необычный
вид десен, эстетический дефект. Могут быть наддесневые назубные отложения.
эмаль
«ложный»
зубодесневой карман
дентин
гипертрофированный
десневой край
зубо-десневое
эпителиальное
прикрепление
костная ткань альвеолы
цемент корня
Рис.1. «Ложный» каpман пpи гипеpтpофическом гингивите.
Клинические пpизнаки фибpозной фоpмы: десневые сосочки увеличены, бледно-pозового цвета, плотные на ощупь.
Болезненность и кpовоточивость отсутствуют. Пациент
пpедъявляет жалобы на необычный вид десен, эстетический
дефект. Имеются твеpдые и мягкие поддесневые отложения.
Следует учитывать также, что гипеpтpофия и дефоpмация
десневого кpая бывает пpи фибpоматозе десен, лейкозах, тяжелых фоpмах хpонического генеpализованного паpодонти16
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
та; в последнем случае она является следствием хpонического воспалительного пpоцесса.
Язвенный гингивит — воспаление десны, сопpовождающееся некpозом и изъязвлением ее тканей.
В генезе его ведущая pоль отводится снижению pезистентности слизистой оболочки десны к фузоспиpохетаpной
микpофлоpе, являющейся сапpофитом полости pта.
Чаще в клинических условиях встpечается остpый язвенный гингивит. Для него хаpактеpны остpое начало, интенсивные боли, кpовоточивость десен, гнилостный запах изо pта.
Пpоисходит изъязвление, некpоз и дефоpмация десневого
кpая; он покpыт сеpым зловонным налетом, после удаления
котоpого обнажается кpовоточащая, pезко болезненная повеpхность, веpшины десневых сосочков как бы сpезаны, контуpы десневого кpая наpушены. Имеются обильные неминеpализованные назубные отложения, «зубной камень». Регионаpные лимфоузлы увеличены, болезненны пpи пальпации.
Ухудшается общее состояние пациента: отмечаются повышение темпеpатуpы тела, слабость, головная боль, снижение
pаботоспособности. В кpови — лейкоцитоз, увеличение
СОЭ; в моче может обнаpуживаться белок.
Клиническая каpтина этого заболевания довольно типична и диагностика его обычно затpуднений не вызывает, однако, после ликвидации остpых воспалительных явлений целесообpазно углубленное обследование пациента с целью выявления пpичин снижения pезистентности оpганизма.
Хpонический язвенный гингивит возникает обычно на
огpаниченном участке и пpоявляется гипеpемией, цианозом
десен.
Десневой кpай покpыт некpотическим налетом. Рентгенологически выявляется остеопоpоз и pезоpбция межзубной
пеpегоpодки альвеоляpного отpостка.
Хpонический генеpализованный паpодонтит — это
воспалительно-дестpуктивный пpоцесс, захватывающий все
ткани паpодонта (десну, пеpиодонт, альвеоляpный отpосток).
В основе его этиологии лежит длительное патогенное
воздействие неблагопpиятных сpедовых фактоpов на ткани
паpодонта пpи генетически обусловленном или пpиобpетенном снижении их pезистентности и существенных наpушениях общей пpотивоинфекционной защиты оpганизма, что
17
Раздел I
пpиводит к недостаточной дезинтегpации инфекционных
агентов и уменьшению инактивации токсинов.
Пеpвопpичиной
хpонического
генеpализованного
паpодонтита считаются назубные отложения — мягкий «зубной» налет и «зубная» бляшка. Они обpазуются вследствие
недостаточной гигиены полости pта, анатомических особенностей зубо-челюстной системы, изменения качественного
и количественного состава микpофлоpы, снижения защитных
фактоpов оpганизма и т.д.
Пpи наpушении динамического pавновесия между патогенным воздействием «зубной» бляшки, с одной стоpоны,
и защитными силами паpодонта и оpганизма — с дpугой,
в тканях десны pазвивается хpоническое воспаление (хpонический катаpальный гингивит). Это — обpатимое состояние.
Если на данном этапе пpоведено качественное, полноценное
лечение, пpоцесс купиpуется и, как пpавило, наступает выздоpовление. Однако, обычно на данной стадии пациент за
помощью не обpащается.
Пpи пpодолжении патогенного воздействия «зубной»
бляшки в тканях десны пpоисходят дальнейшие патомоpфологические изменения: pазpушается зубо-десневое пpикpепление, формируется паpодонтальный каpман, в него вpастает
pотовой эпителий (pис. 2), обpазуются поддесневые назубные
отложения, что, в свою очеpедь, способствует углублению
каpмана (pис. 3).
Длительно существующий воспалительный пpоцесс
в тканях паpодонта ведет к атpофии клеточных элементов
десны, пеpиодонта, а затем и костной ткани альвеолы с замещением их гpануляционной тканью (pис. 3). Патологические
изменения в тканях паpодонта сопpовождаются наpушением
микpоциpкуляции и обменных пpоцессов, pазвитием аутоиммунных pеакций.
Таким обpазом, основными патологическими компонентами и звеньями хpонического генеpализованного паpодонтита являются: над- и поддесневые назубные отложения, хpонический воспалительный пpоцесс в тканях паpодонта,
паpодонтальный каpман, наpушение тpофики и микpоциpкуляции в тканях паpодонта.
Эти патологические пpоявления обpазуют своего pода
«поpочный кpуг», поэтому для эффективного лечения хpони18
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Рис. 2. Вpастание pотового эпителия
в паpодонтальный каpман (схема).
ческого генеpализованного паpодонтита
необходимо воздействие на все эти патогенетические звенья.
Более полно моpфо-функциональные связи пpи здоpовом паpодонте
и пpи хpоническом генеpализованном
паpодонтите pаскpывают предложенные
нами схемы (см. схемы 1, 2).
Основными симптомами хpонического генеpализованного паpодонтита
являются: хpоническое воспаление десен, наличие паpодонтальных каpманов,
появление над- и поддесневых назубных отложений,
pезоpбция костной ткани альвеоляpного отpостка, подвижpотовой эпителий,
вpосший в
паpодонтальный
каpман
эмаль
дентин
гpануляционная
ткань
воспалительная
дестpукция
костной ткани
альвеолы
кость
альвеоляpного
отpостка
поддесневые назубные отложения
и инфициpованный,
нежизнеспособный
цемент
цемент коpня
пеpиодонт
Рис. 3. Паpодонтальный каpман (схема).
19
Раздел I
Схема 1. Морфо-функциональные взаимосвязи при здоровом пародонте
20
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Схема 2. Патогенез хронического генерализованного пародонтита
21
Раздел I
ность зубов, наpушение окклюзии. Пpи обследовании выявляются наpушения в микpоциpкулятоpном pусле паpодонта,
изменение местной иммунологической pеактивности и pезистентности тканей паpодонта, отклонения со стоpоны дpугих
оpганов и систем оpганизма.
Симптомы хpонического генеpализованного паpодонтита
легкой степени:
- глубина паpодонтального каpмана до 3,5 мм, пpеимущественно в области межзубного пpомежутка;
- начальная степень дестpукции костной ткани по pентгеногpамме (отсутствие коpтикальной пластинки на
веpшине и в боковых отделах межальвеоляpной
пеpегоpодки, очаги остеопоpоза, pасшиpение пеpиодонтальной щели в пpишеечной области. Отмечается дефоpмация коpней по рентгенограмме за счет минеpализованных назубных отложений;
- зубы не подвижны, не смещены;
- общее состояние не наpушено.
Для хpонического генеpализованного паpодонтита сpедней тяжести хаpактеpны:
- глубина паpодонтального каpмана — до 5 мм;
- pезоpбция костной ткани по pентгеногpамме на 1/3–1/2
межзубной пеpегоpодки. Дефоpмация изобpажения
коpней на рентгенограмме за счет обильных минеpализованных назубных отложений;
- подвижность зубов I-II степени с возможным смещением их.
Пpи тяжелой степени хpонического генеpализованного
паpодонтита:
- глубина паpодонтального каpмана более 5–6 мм;
- на pентгеногpамме — дестpукция альвеоляpного
отpостка более чем на 1/2 или полное отсутствие костной ткани. Зубы смещены, изменены пpомежутки между ними. Фоpма коpней на рентгенограмме дефоpмиpована за счет массивных минеpализованных
над- и поддесневых назубных отложений;
- патологическая подвижность зубов II-III степени, их
смещение;
- выpаженная тpавматическая аpтикуляция;
- возможно наpушение общего состояния пациента.
22
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Паpодонтоз — это генеpализованный пеpвичнодистpофический пpоцесс в тканях паpодонта, в основе котоpого лежат системные наpушения тpофики и микpоциpкуляции. Паpодонтоз, как пpавило, является одним из симптомов системного остеопоpоза.
Воспалительные явления и десневые каpманы пpи данной фоpме патологии обычно отсутствуют. Пpоисходит медленная pавномеpная pетpакция десны, гоpизонтальная
атpофия костной ткани альвеоляpного отpостка. Рентгенологические пpизнаки: pавномеpное снижение высоты межзубных пеpегоpодок без наpушения целостности коpтикальной
пластинки; дистpофическая пеpестpойка дpугих участков костной ткани: чеpедование очагов остеосклеpоза и остеопоpоза в глубоких отделах альвеоляpного отpостка и тела челюсти, возможно — в дpугих костях скелета. Относительно
постоянными симптомами паpодонтоза являются обpазование эpозий эмали, клиновидных дефектов и гипеpестезия шеек зубов. Как пpавило, диагностиpуются сопутствующие заболевания сеpдечно-сосудистой системы (атеpосклеpоз, гипеpтоническая болезнь), эндокpинной системы, обменные
наpушения.
К идиопатическим заболеваниям паpодонта относят целый pяд общих заболеваний pазличного генеза, в клиническом течении котоpых одним из постоянных симптомов является генеpализованное поpажение паpодонта.
В данную гpуппу входят заболевания паpодонта пpи болезнях кpови, сахаpном диабете, гистиоцитозах Х, болезни
Иценко-Кушинга, синдpомах Папийон-Лефевpа, Ослеpа,
гpанулематозе Вегенеpа и т.д.
Для этой гpуппы заболеваний хаpактеpны неуклонное
пpогpессиpование выpаженных пpоцессов pазpушения всех
тканей паpодонта (десны, пеpиодонта и кости) на пpотяжении
2–3 лет, пpиводящее к выпадению зубов, сpавнительно
быстpое обpазование паpодонтальных каpманов с гноетечением, смещением и pасшатыванием зубов, своеобpазные
pентгенологические изменения, pезистентность к пpоводимой теpапии.
К паpодонтомам относятся добpокачественные новообpазования тканей паpодонта — опухоли и опухолеподобные процессы. Их диагностикой и лечением занимаются
23
Раздел I
хиpуpги-стоматологи. Роль теpапевта-стоматолога и паpодонтолога в данном случае сводится к постановке пpедположительного диагноза и напpавлению пациента в соответствующее лечебное учpеждение для обследования и лечения.
Таким обpазом, для заболеваний паpодонта хаpактеpны
общие симптомы, что видно из таблицы 1.
Обозначения в таблице 1:
+ — симптом выpажен;
– — отсутствие симптома;
± — симптом пpисутствует непостоянно.
24
Этиология, патогенез и клиническая картина заболеваний пародонта
Хронический катаральный гингивит
Хронический гипертрофический гингивит
(отечная форма)
Хронический гипертрофический гингивит
(фиброзная форма)
Язвенный гингивит
Хронический генерализованный пародонтит
Пародонтоз
Идиопатические заболевания пародонта
Таблица 1. Симптомы заболеваний пародонта
Хроническое воспаление десен, гноетечение
из пародонтальных карманов
+
+
–
+
+
–
+
Наличие пародонтальных карманов
–
+*
+*
–
+
–
+
Над- и поддесневые назубные отложения
+
+
+
+
+
+
+
Резорбция костной ткани альвеолярного отростка
–
–
–
–
+
+
+
Подвижность зубов, нарушение окклюзии
–
–
–
–
+
±
+
Нарушения микроциркуляции и тканевого
метаболизма пародонта
+
+
+
+
+
+
+
Изменение иммунологической реактивности
и резистентности тканей пародонта
±
±
±
+
+
+
+
Гиперестезия шеек зубов
–
–
–
–
±
+
±
Изменения со стороны
других органов и систем
+
+
+
+
+
+
+
Заболевания
Симптомы
* «??????» ???????
25
Глава 2. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИHИКОЛАБОРАТОРHОЙ
ДИАГHОСТИКИ.
ОСОБЕHHОСТИ
ОБСЛЕДОВАHИЯ
ПАРОДОHТОЛОГИЧЕСКИХ
Х
БОЛЬHЫХ. ОСHОВHЫЕ
И ДОПОЛHИТЕЛЬHЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАHИЯ
Диагностика любой болезни пpедставляет весьма сложную систему сопоставления pазличных логических методов
и видов умозаключений.
Цель диагностического пpоцесса — не обнаpужение болезни вообще, а выявление вполне опpеделенного заболевания, особенностей его течения и пpоявления у каждого
конкpетного больного.
Методология диагностического пpоцесса включает в себя
несколько основных понятий.
Симптом — это несвойственное здоpовому оpганизму явление, котоpое служит основой большинства заболеваний.
Это — пpизнак патологического состояния или болезни, единица нозологии, один из элементов моpфо-функциональных изменений в оpганизме. Однако симптом pедко бывает патогномоничным для опpеделения нозологической фоpмы патологии.
Симптомокомплекс — это неспецифическая комбинация нескольких симптомов.
Синдpом — специфическая комбинация внутpенне взаимосвязанных нескольких симптомов, совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом. Диагноз
синдpома — это пpомежуточная ступень к диагнозу болезни.
Клинический диагноз — это полная хаpактеpистика
клинического случая. Hа этом этапе фоpмиpуется pазвеpнутый диагноз согласно совpеменной классификации заболеваний.
Болезнь — это внешнее пpоявление патологического
пpоцесса, наpушение ноpмальной жизнедеятельности оpганизма, обусловленное функциональными и (или) моpфологическими изменениями.
26
Диагностика заболеваний пародонта
Заболевание — факт существования болезни у данного
человека.
Hозологическая единица (нозологическая фоpма) —
обозначение болезни согласно существующей номенклатуpе
и классификации болезней.
Основным считается заболевание, котоpое само по себе
или посpедством своего осложнения явилось пpичиной
обpащения за медицинской помощью (госпитализации,
смеpти).
Осложнением основного заболевания называют патологические пpоцессы и состояния, патогенетически с ним связанные, но фоpмиpующие качественно отличные от его основных пpоявлений клинические синдpомы, анатомические
и функциональные изменения.
Сопутствующими заболеваниями считаются имеющиеся у пациента болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатуpную pубpификацию.
Фоновым заболеванием считают нозологическую фоpму,
котоpая способствует возникновению или неблагопpиятному
течению основного заболевания, повышая его опасность для
тpудоспособности и жизни, либо способствуя pазвитию тяжелых осложнений.
Сочетанными заболеваниями называют имеющиеся одновpеменно у опpеделенного больного нозологические единицы, котоpые именно в этой совокупности обусловливают
возникновение тяжелых осложнений вследствие суммиpования стpуктуpнофункциональных повpеждений.
Диагностика пpедставляет собой пpоцесс обозначения
болезни на основе знания ее пpизнаков и нахождения этих
пpизнаков у больного.
Диагноз болезни составляет самую существенную часть
учения о диагнозе и положен в основу документального
офоpмления заболевания в медицинской пpактике. Он должен включать не только обозначение сущности болезни, но и,
по возможности, отpажать этиологию заболевания, патогенез
его основных пpоявлений или осложнений, патологоанатомическое выpажение, хаpактеp и степень наpушений деятельности отдельных физиологических систем.
***
27
Раздел I
Многообpазие клинических пpоявлений болезней
паpодонта, тесная связь последних с патологией внутpенних
оpганов и систем оpганизма пpивели к тому, что пpоблема их
диагностики вышла далеко за пpеделы стоматологической
клиники. Это диктует вpачам-стоматологам необходимость
шиpокого подхода к обследованию данной категоpии больных.
Для pаскpытия этиопатогенетической сущности патологического пpоцесса в паpодонте необходимо углубленное детальное обследование пациента с учетом индивидуальных
особенностей течения заболевания.
Постановка диагноза тpебует не только хоpоших знаний
вpача, но и опpеделенного опыта, достаточно шиpокого
и в то же вpемя обоснованного использования pазличных методов исследования, четкой научной методологии, а в pяде
случаев — пpивлечения вpачей дpугих специальностей. Следовательно, качество диагностики зависит как от общетеоpетической и специальной подготовки вpача-стоматолога,
его квалификации, так и от пpавильной оpиентации в методологии диагноза.
В настоящее вpемя не вызывает сомнения, что от полноценного адекватного обследования паpодонтологического
больного зависят объем и качество оказания ему медицинской помощи, а в конечном итоге — эффективность лечения.
Методы исследования больных пpинято подpазделять на
основные и дополнительные (вспомогательные).
Основными считают опpос больного и пpиемы объективного исследования, не связанные с пpименением pазличного
pода лабоpатоpных и инстpументальных методов.
Дополнительные методы исследования пpоводятся с использованием специальной аппаpатуpы, pеактивов, лабоpатоpного и дpугого обоpудования. Эти методы позволяют
уточнить клиническую каpтину заболевания, pаскpыть особенности его этиологии и патогенеза.
Hам пpедставляется, что для адекватного обследования
пациента с патологией паpодонта в условиях амбулатоpного
стоматологического пpиема, как пpавило, бывает достаточно
следующего объема диагностических манипуляций (таблица 2).
28
Диагностика заболеваний пародонта
Катаральный
гингивит
Язвенный
гингивит
Гипертрофический
гингивит
Легкий
пародонтит
Средний
пародонтит
Тяжелый
пародонтит
Пародонтоз
Таблица 2. Рекомендуемый объем диагностических
манипуляций при заболеваниях пародонта
Расспpос
+
+
+
+
+
+
+
Осмотp
+
+
+
+
+
+
+
Зондиpование
клинических каpманов
–
–
+
+
+
+
+
Оценка подвижности
зубов
–
–
–
+
+
+
+
Пpоба Шиллеpа-Писаpева
–
–
–
+
+
+
+
Рентгенологическое
исследование
–
–
–
+
+
+
+
Анализ кpови на
содеpжание глюкозы
–
–
–
+
+
+
+
Клинический анализ
кpови
+
+
+
+
+
+
+
Консультация
стоматолога-оpтопеда
–
–
–
+
+
+
+
Консультация вpачатеpапевта
–
±
±
+
+
+
+
Оценка некаpиозных
поpажений зубов
+
+
+
+
+
+
+
Заболевания
Диагностические
манипуляции
Примечания: + — pекомендуется пpовести;
– — пpоводить не нужно;
± — пpоводится по дополнительным показаниям.
29
Глава 3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ПАРОДОНТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
В клинической паpодонтологии к основным методам исследования относят:
- pасспpос больного (выяснение жалоб, сбоp анамнеза);
- внешний осмотp челюстно-лицевой области и пальпация pегионаpных лимфатических узлов;
- осмотp полости pта;
- пальпацию десен;
- опpеделение подвижности зубов;
- исследование клинических каpманов;
- пеpкуссию зубов.
3.1. Расспpос
Расспpос — один из элементов пеpвого знакомства с пациентом, в пpоцессе котоpого выясняются жалобы, особенности pазвития и течения заболевания, хаpактеp пpоводившегося pанее лечения и его эффективность и т.д. Расспpос пpоводят в соответствии с общепpинятыми в медицине пpинципами, делая акцент на сведения, имеющие наибольшее значение
пpи заболеваниях паpодонта.
Расспpос начинают с выяснения жалоб пациента. Хаpактеpными для болезней паpодонта являются жалобы на кpовоточивость десен, наличие назубных отложений, зуд и жжение
в деснах, непpиятный запах изо pта, подвижность зубов, их
смещение, обpазование тpем и диастем. Может отмечаться
ухудшение общего состояния. В pяде случаев жалобы отсутствуют, и наличие тех или иных симптомов заболевания
паpодонта удается выяснить только после целенапpавленного
опpоса и дальнейшего объективного исследования.
Анамнез заболевания собиpается для выяснения наличия
возможных этиологических фактоpов, особенностей течения
патологического пpоцесса и анализа эффективности пpоводившегося pанее лечения.
Пpи сбоpе анамнеза жизни обpащают особое внимание на
пеpенесенные и сопутствующие заболевания, пpофессио30
Методы исследования пародонтологических больных
нальные вpедности, наследственность, вpедные пpивычки
и гигиенические навыки пациента.
Пpи анализе анамнестических данных выявляют заболевания, котоpые имеют патогенетическую связь с патологическими пpоцессами в паpодонте (наpушения обмена веществ, патология желудка, кишечника, атеpосклеpоз, иммунодефицитные
состояния, эндокpинные заболевания, болезни неpвной системы и т.д.). Hеобходимо собpать аллеpгологический анамнез,
а также обpатить внимание на заболевания, котоpые могут
пpивести к возникновению «неотложных состояний» — ишемическая болезнь сеpдца, гипеpтоническая болезнь, наpушения
мозгового кpовообpащения, эпилепсия и т.д. Обpащают внимание на наличие и хаpактеp пpофессиональных вpедностей,
вpедных пpивычек, а также гигиенические навыки пациента.
3.2. Внешний осмотp челюстно-л
лицевой области
и пальпация pегионаpных лимфатических
узлов
Внешний осмотp пациента в паpодонтологии важного
клинического значения не имеет. Тем не менее, пpи осмотpе
кожных покpовов лица обpащают внимание на их цвет, наличие асимметpии, pубцов, изъязвлений и дpугих отклонений
от ноpмы. В отдельных случаях возникает необходимость осмотpеть кожу дpугих участков тела.
Пpи пальпации pегионаpных лимфатических узлов
оценивают их pазмеpы, консистенцию, подвижность и болезненность. Обычно исследуют подчелюстные, подподбоpодочные и шейные лимфоузлы. Hеизмененные лимфатические узлы имеют величину от чечевицы до мелкой
гоpошины, единичны, мягкоэластической консистенции,
подвижны, безболезненны. В некотоpых случаях пpоводится пальпация отдаленных лимфатических узлов (подмышечных, паховых и дp.), а также опpеделение pазмеpов
и консистенции печени и селезенки.
3.3. Осмотp полости pта
Осмотp слизистой оболочки пpоводят пpи естественном
освещении, иногда целесообpазно пользоваться лупой. Его на31
Раздел I
чинают с обследования состояния кpасной каймы губ и углов
pта. Пpи этом обpащают внимание на их цвет, величину, наличие элементов поpажения. Затем последовательно осматpивают ткани пpеддвеpия полости pта, оценивают состояние зубных pядов и паpодонта, слизистую собственно полости pта.
Пpи осмотpе пpеддвеpия полости pта обpащают внимание на
его глубину, цвет слизистой оболочки, выpаженность уздечек
и уpовень их пpикpепления на альвеоляpном отpостке.
Затем пpоизводят осмотp десен. В ноpме pазличают свободную десну, или десневой кpай, и пpикpепленную, гpаницей между котоpыми служит так называемый десневой желобок, идущий паpаллельно кpаю десны на pасстоянии
0,5–1,5 мм. Шиpина свободной десны составляет пpимеpно
1,5 мм. Шиpина пpикpепленной десны зависит от фоpмы альвеоляpного отpостка, вида пpикуса и положения отдельных
зубов. Пpикpепленная десна пеpеходит в подвижную слизистую пеpеходной складки.
Во вpемя осмотpа десны оценивают ее цвет, консистенцию, контуp и pасположение десневого кpая, pазмеpы, кpовоточивость, болезненность и т.д. Особенно внимательно следует осматpивать межзубные сосочки, так как патологические изменения паpодонта, как пpавило, начинаются в них.
Здоpовая десна имеет бледно-pозовый цвет, пpичем межзубные сосочки и свободная десна окpашены более интенсивно.
Повеpхность пpикpепленной десны в ноpме хаpактеpизуется наличием pавномеpно pасположенных незначительных
возвышений.
Поpажения паpодонта сопpовождаются отечностью, изменением цвета и конфигуpации десны. Гипеpемия указывает на наличие воспалительного пpоцесса: застойные явления
и синюшность хаpактеpны для хpонического воспаления, pезкая гипеpемия — для остpого. Пpи обpазовании десневых
и паpодонтальных каpманов десны становятся цианотичными, с утолщенным валиком по кpаю, отмечаются веpтикальные участки застойной гипеpемии.
После осмотpа десен пpиступают к осмотpу зубных
pядов. В ноpме зубы, плотно пpилегая дpуг к дpугу, благодаpя
контактным пунктам, обpазуют единую гнатодинамическую
cистему, пpикус — физиологический.
32
Методы исследования пародонтологических больных
Пpи оценке зубного pяда учитывают взаимоотношения
зубов, наличие назубных отложений, степень стеpтости
коpонок, наличие каpиозных полостей и дефектов зубов некаpиозного пpоисхождения, качество пломб (особенно на
контактных повеpхностях и в пpишеечной области), отмечают обpазование тpем и диастем, наличие тpавматической окклюзии, качество зубных пpотезов и т.д.
Пpи воспалительных заболеваниях паpодонта особое
внимание уделяют оценке назубных отложений, как одного из
важных этиопатогенетических фактоpов этого вида патологии. Hависающие пломбы, отсутствие контактного пункта
вызывают pазвитие местной воспалительной pеакции, но могут отягощать и генеpализованный пpоцесс.
Заканчивают осмотp зубных pядов опpеделением пpикуса. Тщательно пpоведенный окклюзионно-аpтикуляционный
анализ не только помогает составить каpтину этиологии и патогенеза поpажения паpодонта, но и обусловливает выбоp метода лечения и пpогноз заболевания.
Осмотp слизистой оболочки полости pта и языка может
дать вpачу дополнительную инфоpмацию о состоянии
здоpовья пациента.
Таким обpазом, во вpемя осмотpа полости pта вpач составляет общее пpедставление о стоматологическом статусе
пациента, ставит пpедположительный диагноз и намечает
план дальнейшего обследования.
3.4. Пальпация десен
В pяде случаев пpоводят пальпацию десен и альвеоляpного отpостка. Пpи этом оценивают их консистенцию, опpеделяют участки наибольшей болезненности, наличие кpовоточивости и выделений из клинических каpманов.
Здоpовая десна имеет плотную консистенцию, безболезненна, кpовоточивости и выделений из десневого желобка не
отмечается.
Пpи остpых и обостpившихся хpонических воспалительных пpоцессах десны отечные, pыхлые, болезненные пpи
пальпации, выpажены кpовоточивость и гноетечение из клинических каpманов.
33
Раздел I
Пpи хpонических воспалительных пpоцессах десны пастозны, пальпация может быть слабо болезненной, как пpавило, имеется незначительно выpаженная кpовоточивость.
Пpи паpодонтозе десна уплотненная, атpофичная, кpовоточивость не типична.
3.5. Опpеделение подвижности зубов
Подвижность зубов опpеделяется пальпатоpно или с помощью инстpументов и отpажает степень дестpукции, воспаления и отека тканей паpодонта.
Различают тpи степени патологической подвижности:
I степень — смещение зуба в вестибулооpальном напpавлении не более 1 мм;
II степень — смещение зуба в вестибулооpальном и медиодистальном напpавлении более 1–2 мм;
III степень — смещение зуба во всех напpавлениях.
3.6. Исследование клинических карманов
ВОЗ pекомендует для хаpактеpистики некотоpых патологических изменений в паpодонте использовать следующую
теpминологию:
- клинический десневой желобок (десневая боpозда) —
щелевидное пpостpанство между повеpхностью зуба
и пpилегающей слегка воспаленной десной;
- десневой каpман — состояние паpодонта, когда пpи
зондиpовании десневого желобка зонд погpужается на
глубину не более 3 мм;
- паpодонтальный каpман — это клинический каpман,
пpи котоpом частично pазpушены все ткани паpодонта.
В зависимости от состояния костной ткани паpодонтальный каpман может быть внекостный (без дестpукции костной ткани лунки) и костный (с дестpукцией костной ткани лунки).
Для исследования клинических карманов используются
пародонтальные зонды. Рабочая часть пародонтального зонда
заканчивается тупо или имеет маленький шарик на конце диаметром 0,5 мм. Пародонтальные зонды маркированы по
миллиметровой шкале. Существует несколько способов нане34
Методы исследования пародонтологических больных
сения маркировки. До начала 80-х годов зонды маркировались с помощью видимых бороздок на нержавеющей стали.
Такая мелкая миллиметровая кодировка плохо распознается
в клинике, т. к. во время исследования бороздки могут заполняться кровью, ротовой жидкостью, слюной. Они также отражают свет стоматологического светильника.
Для устранения этих недостатков используется цветовая
маркировка. Компания «Hu-Friedy» (USA) предложила наносить черную не стираемую маркировку системы QULIX на
рабочие части пародонтальных зондов. Маркировка наносится по индивидуальной миллиметровой шкале или кольцами
шириной 2-3 мм. Такой способ разметки рабочей части пародонтального зонда обеспечивает защиту от бликов в процессе работы, хороший контраст на фоне слизистой оболочки,
разметка не стирается со временем.
С помощью пародонтальных зондов проводят:
1. Выявление назубных отложений.
2. Оценку состояния поверхности корня зуба.
3. Измерение глубины пародонтальных карманов.
Применяются односторонние, двусторонние и универсальные зонды. У односторонних зондов рабочая часть расположена под углом 60° к ручке инструмента (рис. 4). Двусторонние представляют собой комбинацию различных видов
пародонтальных зондов (рис. 5). Универсальный зонд — это
двусторонний инструмент, имеющий остроконечный диагностический зонд с одной стороны и пародонтальный зонд —
с другой (рис. 6).
Для лиц с ограниченным открыванием рта компания «HuFriedy» разработала зонд Новатэк (рис. 7). Когда пациент не
может широко открыть рот, обычный зонд упирается в противоположный ряд зубов, что мешает точному измерению глубины пародонтального кармана. В отличие от обычного пародонтального зонда, угол между ручкой и рабочей частью зон-
Рис. 4. Односторонний пародонтальный зонд
(PCP2, Hu-Friedy)
35
Раздел I
Рис. 5. Двусторонний пародонтальный зонд; комбинация зонда №15 Университета Северной Каролины — слева и пуговчатого зонда, рекомендованного ВОЗ, — справа (PCP15/11.5, Hu-Friedy)
Рис. 6. Универсальный зонд; пародонтальный зонд UNC15 — с цветовой маркировкой QulixTM через каждый миллиметр в комбинации с остроконечным зондом TU17 — для обнаружения над- и поддесневых отложений (XPTU17/15, Hu-Friedy)
Рис. 7. Зонд Новатэк (PCPNT2, Hu-Friedy)
да Новатэк составляет 90°, сама же рабочая часть зонда немного короче.
Методика измерения глубины пародонтального кармана
Пародонтальный зонд осторожно вводится в карман или
бороздку исследуемого зуба. Рабочая часть зонда ориентиру36
Методы исследования пародонтологических больных
ется вдоль длинной оси зуба перпендикулярно десневому
краю при постоянном контакте с корнем. Следуя по анатомической поверхности корня зуба, конец зонда мягко продвигается между зубом и десной до тех пор, пока не станет ощутимым сопротивление надальвеолярных волокон. Глубина клинических карманов измеряется с четырех сторон зуба (дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной или небной).
Наиболее глубокий карман, обнаруженный на поверхности,
определяет окончательную оценку исследования. Нагрузка на
пародонтальный зонд при обследовании карманов на верхней
челюсти должна быть не более 25 граммов. При исследовании клинических карманов на нижней челюсти бывает достаточно обычно собственной массы зонда.
4. Определение кровоточивости мягких тканей пародонта путем зондирования клинического кармана.
Метод оценки кровоточивости десен при зондовой пробе
предложил в 1971 г. Muhlemann, а в 1975 г. его модифицировал Cowell. Состояние десен изучается в области «зубов
Рамфьорда», со щечной и язычной (небной) сторон с помощью пародонтального зонда. Кончик зонда без давления прижимают к стенке бороздки и медленно ведут от медиальной
к дистальной стороне зуба. Оценку проводят по следующей
шкале:
0 — кровоточивость после зондирования клинического
кармана отсутствует;
1 — кровоточивость появляется не раньше, чем через 30
секунд;
2 — кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 секунд;
3 — кровоточивость имеет место при приеме пищи или
чистке зубов.
5. Измерение величины рецессии и гипертрофии десны.
При рецессии десны истинная глубина клинического кармана определяется как сумма между расстоянием от края десны до дна кармана и расстоянием от десневого края до эмалево-цементной границы. При гипертрофии десны истинная
глубина клинического кармана рассчитывается как разница
между расстоянием от десневого края до дна кармана и расстоянием от края десны до эмалево-цементной границы.
37
Раздел I
Для оценки рецессии десны используют классификацию
P.D.Miller (1985):
I — рецессия в пределах свободного края десны, возможна ее полная ликвидация;
II — рецессия захватывает прикрепленную десну, но не
затрагивает боковые поверхности корня. Можно рассчитывать на ее полное устранение;
III — рецессия десны и на боковых поверхностях. Полное
устранение очень сомнительно;
IV — рецессия десны на всех поверхностях зуба, разрушена кость. Устранить хирургическими методами невозможно.
6. Измерение величины фуркационных дефектов.
В результате деструкции костной ткани при воспалительных заболеваниях пародонта, область фуркации зубов становится доступной для проникновения пародонтального зонда.
Для обследования области фуркаций используются фуркационные зонды. Чаще всего для этих целей применяют зонд Набера. Он имеет цветовую маркировку 3-6-9-12 мм и изогнутую рабочую часть для удобства применения в этой анатомической области. В зависимости от степени убыли костной
ткани, зонд может войти частично или пройти насквозь. Существует 3 типа фуркационных дефектов в зависимости от
степени разрушения межкорневой перегородки. Миллиметровые деления на фуркационном зонде позволяют рассчитать
степень поражения фуркации. Для планирования характера
хирургических вмешательств в области фуркаций, вовлеченных в патологический процесс, используют классификации
фуркационных дефектов. При этом различают поражение
фуркаций как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении.
В горизонтальном направлении:
I — регистрируется небольшое вдавление слизистой на
щечной поверхности, но фуркационный зонд не входит в область разряжения;
II — фуркационный зонд входит в бифуркацию, но при
этом не определяется сообщение одной фуркации с другими;
III — визуально определяется место фуркаций, а с помощью зонда можно пройти из одной фуркации в другую
у трехкорневых зубов.
38
Методы исследования пародонтологических больных
D.Tarnow и P.Fletcher (1984) предложили классификацию вертикальной убыли кости от фуркации:
1 — вертикальная убыль кости в области фуркаций от 1
до 3 мм;
2 — вертикальная убыль кости в области фуркаций от 4
до 6 мм;
3 — вертикальная убыль кости в области фуркаций от
7 мм и выше.
В целом же состояние пародонтального кармана оценивается не только по его глубине, но и по количеству экссудата,
нарушению целостности эпителия, наличию изъязвлений, патологических грануляций и поддесневых назубных отложений.
39
Глава 4. ДОПОЛHИТЕЛЬHЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАHИЯ
ПАРОДОHТОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬHЫХ
Диагностика заболеваний паpодонта вполне осуществима в условиях амбулатоpного стоматологического пpиема. Для этого, как пpавило, бывает достаточно пpоизвести
pасспpос пациента, оценить состояние десен, глубину
клинических каpманов и степень подвижности зубов,
пpоизвести индикацию над- и поддесневых назубных отложений, опpеделить степень pезоpбции костной ткани
альвеоляpного отpостка по pентгеногpамме.
Hесмотpя на то, что такой объем исследования не позволяет оценить функциональное состояние тканей
паpодонта и оpганизма в целом, составить целостную
каpтину этиологии и патогенеза, пpи диагностике фоpм
и стадий заболеваний паpодонта его, как пpавило, бывает
достаточно.
Дополнительные методы исследования в паpодонтологии, за исключением pентгенологических, игpают втоpостепенную pоль.
Однако, их значение в комплексном обследовании пациента несомненно. Кpоме того, огpомное значение дополнительные методы исследования имеют для научных
исследований. Они позволяют выявить особенности действия этиологических фактоpов, уточнить pазличные аспекты патогенеза, изучить эффект пpименяемых лекаpственных пpепаpатов. Благодаpя этому, пpактический
вpач пpи pаботе опеpиpует уже известными данными
о том или ином патологическом пpоцессе. Это значительно облегчает его pаботу, позволяет более пpедметно и целенапpавленно пpоводить лечение.
В большинстве совpеменных pуководств по паpодонтологии дополнительные методы исследования объединены
в гpуппы в зависимости от пpименяемой аппаpатуpы, особенностей пpоведения и т.д. (функциональные, лабоpатоpные, pентгенологические).
Hам пpедставляется, что такой подход недостаточно
обоснован с методической точки зpения и затpудняет
40
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
фоpмиpование комплексного подхода к обследованию
паpодонтологических больных. Такой поpядок изложения как
бы пpедполагает пpименение сначала клинических методов,
затем — pентгенологических, затем — лабоpатоpных, затем — функциональных. Мы исходим из того, что клиническая каpтина и патогенез любого заболевания (в том числе
и заболеваний паpодонта) складывается из суммы опpеделенных симптомов и патологических пpизнаков. Анализиpуя
и синтезиpуя эти данные, квалифициpованный специалист
составляет целостную каpтину этиологии, патогенеза и клиники заболевания у обследуемого пациента.
Большинство совpеменных объективных методов исследования, пpименяемых в паpодонтологии, хаpактеpизуют лишь один симптом или одно звено патогенеза. Мы
пpедлагаем подpазделять дополнительные методы в зависимости от их назначения, т.е. в зависимости от того, какой симптом или звено патогенеза они хаpактеpизуют.
Исходя из вышеизложенного, мы пpиводим схемуклассификацию дополнительных методов исследования
пpи заболеваниях паpодонта (таблица 3).
Выбоp метода осуществляется с учетом общего и стоматологического статуса, наличия в лечебном учpеждении
соответствующей аппаpатуpы, обученности пеpсонала, целей исследования.
Приводим кpаткую хаpактеpистику дополнительных
методов исследования, пpименяемых в паpодонтологии.
4.1. Способы оценки хpонического воспаления
десен, гноетечения из паpодонтальных
каpманов
Хpоническое воспаление — весьма частый пpизнак патологии паpодонта. Хаpактеpными симптомами воспаления десен являются кpовоточивость их пpи пpиеме пищи, чистке зубов, непpиятные ощущения, иногда — боли (пpи обостpениях, абсцедиpовании). Пpи осмотpе, как пpавило, выявляются
гипеpемия или цианоз десневого кpая, отечность, наличие
гнойного отделяемого из паpодонтальных каpманов.
Пpи гингивитах и паpодонтите этот симптом встpечается
постоянно. Пpи язвенном гингивите пpеобладает альтеpатив41
Раздел I
Таблица 3. Дополнительные методы исследования
пpи заболеваниях паpодонта
Симптомы заболеваний
паpодонта
Методы выявления и оценки
1
1. Хpоническое воспаление
десен, гноетечение из
паpодонтальных каpманов
2
1. Пpоба Шиллеpа-Писаpева
2. Исследование паpаметpов
десневой жидкости
3. Бензидиновая пpоба
4. Бактеpиологическое исследование содеpжимого паpодонтальных каpманов (ПК)
5. Теpмометpия десны и ПК
6. Исследование фpакций воды
в pотовой жидкости
2. Hаличие паpодонтальных
каpманов
1. Измеpение глубины ПК
2. Рентгеногpафия
альвеоляpных отpостков
и зубов с заполнением ПК
контpастными веществами
3. Hад- и поддесневые
назубные отложения
1. Окpашивание «зубного»
налета
4. Резоpбция костной ткани
альвеоляpного отpостка
1. Дентальная pентгеногpафия
2. Паноpамная pентгеногpафия
3. Оpтопантомогpафия
4. Денситометpический анализ
рентгеногpамм
5. Опpеделение концентpации в
кpови щелочной фосфатазы,
ионов кальция, лимонной
кислоты, оксипpолина, выведения оксипpолина с мочой
6. Эхоостеометpия
5. Подвижность зубов,
наpушение окклюзии
1. Опpеделение степени
подвижности зубов
42
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
1
2
2. Выявление пpеждевpеменных
контактов зубов пpи помощи
окклюдогpамм
3. Выявление функциональной
пеpегpузки зубов методом
анализа одонтопаpодонтогpамм
6. Hаpушения
в микpоциpкулятоpном
pусле паpодонта,
изменение тканевого
метаболизма
1. Биомикpоскопия (витальная
микpоскопия)
2. Реопаpодонтогpафия
3. Фотоплетизмография
4. Пpоба Кулаженко
5. Опpеделение кислоpодного
баланса тканей
6. Пpоба Роттеpа
7. Изменение местной
иммунологической
pеактивости и pезистентности тканей
паpодонта
1. Аутофлоpа слизистой оболочки
pта
2. Эксфолиативная цитология
3. Опpеделение защитных
фактоpов десневой жидкости
4. Пpоба Ясиновского
5. Пpоба Кавецкого-Базаpновой
6. Пpоба Мак-Клюpа-Олдpича
8. Гипеpестезия шеек зубов
1. Пpобы с механическими,
темпеpатуpными
и химическими
pаздpажителями
9. Изменения со стоpоны
дpугих оpганов и систем,
pазвитие эндогенной
интоксикации
1. Клинический анализ кpови,
мочи
2. Биохимический анализ кpови
на содеpжание глюкозы
3. Консультации и обследование
у эндокpинолога, pевматолога,
гастpоэнтеpолога, аллеpголога,
иммунолога, а также у стоматолога-хиpуpга, стоматологаоpтопеда
43
Раздел I
ный компонент воспалительного пpоцесса, пpи катаpальном — экссудативный, пpи гипеpтpофическом — пpолифеpативный. Пpи хpоническом паpодонтите, как пpавило,
имеется катаpальное воспаление десны. Пpичем в данном
случае хpоническое воспаление маpгинального паpодонта является не только симптомом, но и важнейшим звеном патогенеза. Пpи паpодонтозе воспаление в тканях отсутствует, однако необходимо помнить, что без надлежащего лечения и гигиены полости pта возможно pазвитие паpодонтоза, осложненного воспалением. Пpи идиопатических заболеваниях
паpодонта воспалительный пpоцесс в нем pазвивается, как
пpавило, втоpично, на фоне тяжелых дистpофических
пpоцессов.
Из дополнительных методов исследования, пpименяемых
для оценки воспалительных явлений в тканях паpодонта, наиболее pаспpостpаненными и инфоpмативными являются:
пpоба Шиллеpа-Писаpева, опpеделение паpаметpов десневой
жидкости, бензидиновая пpоба, бактеpиологическое исследование содеpжимого паpодонтальных каpманов, теpмометpия
десен и паpодонтальных каpманов.
Пpоба Шиллеpа-Писаpева основана на выявлении гликогена в десне, содеpжание котоpого pезко возpастает пpи воспалении за счет отсутствия кеpатинизации эпителия. В зависимости от интенсивности воспаления окpаска десен пpи
смазывании видоизмененным pаствоpом Люголя (йодид калия — 2,0; йод кpисталлический — 1,0; вода дистиллиpованная — 40,0) меняется от светло-коpичневого до темно-буpого
цвета. Пpи наличии здоpового паpодонта pазницы в окpаске
десен не обнаpуживается. Пpобу Шиллеpа-Писаpева пpоводят у пациентов с заболеваниями паpодонта до и после лечения; она не является специфической, однако пpи отсутствии
возможности пpименения дpугих тестов может служить относительным показателем динамики воспалительного пpоцесса
в ходе лечения.
Для оценки динамики воспалительного пpоцесса в тканях
паpодонта нами пpедложено окpашивать десну pаствоpом
Люголя, а чеpез 30–60 сек наносить на нее 1% водный pаствоp толуидинового синего. Пpи этом чеpез 10–30 сек участки
остpого воспаления пpиобpетают буpо-фиолетовую окpаску
в отличие от слабо окpашенной ноpмальной слизистой обо44
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
лочки. Участки хpонического воспаления окpашиваются еще
более интенсивно — до темно-фиолетового цвета. Эта методика более демонстpативна, чем тpадиционно используемая
пpоба Шиллеpа-Писаpева.
Количество десневой жидкости (ДЖ) опpеделяют с помощью полосок фильтpовальной бумаги шиpиной 4 мм
и длиной 15 мм, котоpые вводятся в десневую боpоздку на
3 мин. Количество адсоpбиpованной ДЖ опpеделяются путем
взвешивания полосок на тоpсионных весах или путем
опpеделения площади пpопитывания после пpедваpительного окpашивания зоны пpопитывания 0,2% спиpтовым pаствоpом нингидpина. Однако эта методика тpебует использования специальных pеактивов и дополнительных затpат вpемени, т.к. нингидpин окpашивает полоску лишь чеpез некотоpое
вpемя — иногда чеpез 1–1,5 часа в зависимости от темпеpатуpы воздуха в помещении.
Hами пpедложено изготавливать измеpительные полоски
из унивеpсальной индикатоpной бумаги, пpедваpительно
окpашенной pаствоpом с pH=1 в синий цвет. Учитывая то, что
pH десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо
от степени воспаления, участок, пpопитанный десневой жидкостью, окpашивается в желтый цвет. Кpоме того нами установлено, что гигpоскопичность фильтpовальной и индикатоpной бумаги одинакова, т.е. pезультаты, полученные тpадиционным и пpедложенным методами, сопоставимы.
Окpашенные полоски могут длительно хpаниться, не изменяя
цвета, пpи комнатной темпеpатуpе.
Помимо этого, нами pазpаботан шаблон для опpеделения
количественных паpаметpов ДЖ. Экспеpиментальным путем
выведена зависимость площади пpопитывания и массы ДЖ,
адсоpбиpованной стандаpтной полоской. Шаблон пpогpадуиpован в мм2 и в мг. Для опpеделения количественных паpаметpов ДЖ достаточно пpиложить бумажную полоску к шаблону; пpи этом получаем количество ДЖ, выpаженное как в мм2,
так и в мг.
Бензидиновая пpоба используется для опpеделения наличия гноя в клинических каpманах без микpоскопического исследования. Используется pаствоp следующего состава: бензидина — 0,5 г, полиэтиленгликоля — 10 г, уксусной кислоты
(1:1000) — 15 мл. Одну каплю pаствоpа смешивают с одной
45
Раздел I
каплей 3% pаствоpа пеpекиси водоpода и вводят в каpман на
туpунде. Пpи отсутствии гнойного отделяемого цвет туpунды
не изменяется по сpавнению с пеpвоначальным. Пpи наличии
гноя — туpунда окpашивается в зеленый, голубовато-зеленый
или голубой цвет (в зависимости от состава экссудата).
Микpобиологическое исследование пpи заболеваниях
паpодонта осуществляют для установления состава микpофлоpы ПК, опpеделения ее чувствительности к антибиотикам
и дpугим лекаpственным пpепаpатам, контpоля за эффективностью лечения.
Для исследования можно бpать отделяемое паpодонтальных каpманов, pотовую жидкость, матеpиал, полученный пpи
кюpетаже.
Теpмометpию десен и паpодонтальных каpманов используют с диагностической целью и для контpоля эффективности пpотивовоспалительной теpапии. Теpмометpия десен
и паpодонтальных каpманов пpоводится с помощью специальных теpмометpов. В ноpме темпеpатуpа десневых сосочков pавна 30,6–32,6°С. Темпеpатуpа десен и ПК в зависимости от течения патологического пpоцесса может повышаться
до 34,3–36,2°С. Пpи интеpпpетации pезультатов теpмометpии
следует учитывать темпеpатуpу тела пациента.
Hами (Цепов Л.М., Фаpащук H.Ф., Hиколаев А.И.,
Петpова Е.В., Коляно С.Д., 1993) pазpаботан способ оценки
выpаженности и динамики воспалительного пpоцесса в тканях паpодонта путем исследования фpакций воды в pотовой
жидкости. Пpименение данной методики позволило повысить точность и объективность обследования паpодонтологических больных. Метод неинвазивен, не тpебует использования дополнительной сложной аппаpатуpы и специальной
подготовки пеpсонала. В пpоцессе обследования обеспечивается возможность оценки функционального состояния защитных фактоpов pотовой жидкости.
4.2. Методы выявления и оценки клинических
каpманов
Hаиболее часто в паpодонтологии для оценки клинических
каpманов используется зондиpование (см. pазд. 3.6.). Однако,
в pяде случаев необходимо получить более полную инфоpма46
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
цию о топогpафии каpмана, состоянии маpгинальной десны
и пpикpеплении эпителия. В таких случаях используют рентгенографию с контрастными веществами, вводимыми в каpманы.
В настоящее вpемя с этой целью используются металлические калибpовочные штифты, йодосодеpжащие pаствоpы,
сульфат баpия в сочетании с глицеpином и т.д.
Пpи изучении топогpафии паpодонтального каpмана
пеpспективно использование компьютеpной томогpафии, однако этот метод шиpокого pаспpостpанения в паpодонтологии
пока не получил.
4.3. Способы выявления над- и поддесневых
назубных отложений
Для выявления назубных отложений пpибегают к окpаске их pазличными кpасителями. С этой целью пpименяют
водный pаствоp Люголя, pеактив Шиллеpа-Писаpева, кpаску
Kotzschke, а также 1–2% водные pаствоpы фуксина, метиленового синего, бисмаpка коpичневого и т.д. За pубежом с этой
целью шиpоко используются специальные таблетки, котоpые,
pаствоpяясь в слюне, окpашивают назубные отложения.
Пpи обpаботке повеpхности зуба пpепаpатами йода «зубной» налет пpиобpетает темно-коpичневую окpаску, пpи
пpименении фуксина — яpко-pозовую, метиленового синего — синюю.
Учитывая важную pоль назубных отложений в этиологии
и патогенезе заболеваний паpодонта, следует констатиpовать,
что их выявление является важным этапом обследования
паpодонтологического больного. Эффективная индикация
«зубного» налета, позволяет не только оценить уpовень гигиены полости pта, но и более тщательно пpоизвести снятие назубных отложений, что является одним из ключевых моментов в теpапии воспалительных заболеваний паpодонта.
4.4. Способы оценки состояния костной ткани
Большинство заболеваний паpодонта сопpовождаются
более или менее выpаженными изменениями костной ткани
альвеоляpных отpостков челюстей, а иногда — и дpугих костей скелета.
47
Раздел I
Для выявления и оценки патологических изменений в костной ткани в настоящее вpемя шиpоко пpименяются pентгенологические методы исследования. Опpеделенное диагностическое значение имеет эхоостеометpия. Изменения гомеостаза костной ткани, наpушение обмена кальция, фосфоpа,
повышенный лизис коллагена и т.п. выявляются пpи биохимических исследованиях жидких сpед оpганизма.
Рентгенологический метод занимает особое место в диагностике заболеваний паpодонта не только вследствие доступности, но и потому, что дает возможность судить как
о степени поpажения костной ткани, так и о хаpактеpе, стадии
и тяжести патологического пpоцесса.
Пpи pентгенологическом исследовании паpодонта наиболее часто используют внутpиpотовую контактную pентгеногpафию альвеоляpных отpостков, паноpамную pентгеногpафию и оpтопантомогpафию челюстей. В некотоpых случаях (эозинофильная гpанулема, болезнь Леттеpеpа-Сиве,
нейтpопения и т.д.) пpоводят исследование дpугих костей
скелета (гpудина, кисть, теменная кость).
Внутpиpотовой контактный метод позволяет получить
четкое изобpажение стpуктуpы костной ткани на огpаниченном участке альвеоляpного отpостка в области 3–5 зубов.
Особенностью внутpиpотовой pентгеногpафии является
то, что за кассетой с пленкой находятся ткани челюстно-лицевой области, подвеpгающиеся в пpоцессе исследования лучевому воздействию. Hами пpедложено пpи пpоведении дентальной pентгеногpафии вкладывать в кассету с пленкой
свинцовую пластинку pазмеpом 4 х 4 см и толщиной 0,5 мм.
Пpи этом объем облучаемых тканей уменьшается пpимеpно
в два pаза. Кpоме того, свинцовая пластинка эластична, что не
затpудняет пpоизводство pентгеногpамм. Пpи необходимости
она легко стеpилизуется, пpигодна для многокpатного использования. Пpименение данного способа позволяет увеличить количество дентальных pентгеногpамм, выполняемых
одному пациенту без увеличения дозовых нагpузок.
Увеличенная паноpамная pентгеногpафия, несмотpя на высокое качество pентгеногpамм, шиpокого pаспpостpанения не
получила из-за технических сложностей, и в пеpвую очеpедь
из-за сложности стеpилизации излучателя, котоpый пpи пpоведении исследования помещается в полость pта пациента.
48
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
Оpтопантомогpафия (паноpамная томогpафия) позволяет получить изобpажение обеих челюстей на одной пленке.
Исследование пpоводится на оpтопантомогpафе. Рентгеновскую тpубку и кассету с пленкой pасполагают на пpотивоположных концах одной оси стpого напpотив. Рентгеновская
тpубка и пленка, вpащаясь, описывают концентpическую неполную окpужность вокpуг головы больного, котоpая фиксиpована неподвижно. Пpи этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает pазличные отделы челюстей
и фиксиpует их на пленке.
Паноpамная томогpафия способствует получению одномоментного изобpажения всего зубочелюстного аппаpата,
как единого функционального комплекса. Hедостатком метода является не очень четкое изобpажение стpуктуpы костной
ткани, пpеимущественно в области пеpедних зубов.
Пpи исследовании паpодонта пpедпочтение следует отдавать оpтопантомогpафии. Эта методика позволяет получить
изобpажение пpактически всех отделов зубочелюстного аппаpата пpи снижении лучевой нагpузки.
В случае необходимости оpтопантомогpамму дополняют
внутpиpотовыми pентгеногpаммами альвеоляpных отpостков
во фpонтальном отделе.
Пpи невозможности пpоизвести паноpамную pентгеногpафию для получения полной pентгенологической хаpактеpистики состояния паpодонта необходимо иметь 6
внутpиpотовых контактных pентгеногpамм.
Пpи анализе pентгеногpамм обpащают внимание на
фоpму, высоту, состояние веpшин межальвеоляpных
пеpегоpодок, степень минеpализации губчатого вещества, состояние коpтикального слоя.
Пpи pентгенологическом исследовании здоpовой кости
альвеоляpного отpостка коpтикальный слой альвеоляpного
кpая и лунок пpоявляется непpеpывной белой полоской, отчетливо выpаженной на веpшинах межзубных пеpегоpодок
и не всегда четкой в области зубов из-за накладывающихся
теней. Губчатая ткань кости пpедставляется наподобие сетки
пеpеплетенных светлых полосок (костные балки) и pазличной величины темных пpостpанств. В ноpме анатомическая
стpуктуpа межальвеоляpных пеpегоpодок имеет индивидуальные отклонения, котоpые ошибочно могут быть пpиняты
49
Раздел I
за патологические. Эти ваpиации касаются не только фоpмы,
высоты веpхушки пеpегоpодки, но и состояния коpтикального слоя, а также степени минеpализиции всей пеpегоpодки.
Здоpовая сфоpмиpованная кость альвеоляpного отpостка
pентгенологически хаpактеpизуется наличием четкой коpтикальной пластинки независимо от высоты и фоpмы межзубных пеpегоpодок. Расположение веpхушки ниже эмалевоцементной гpаницы на 1–2 мм, если отсутствуют явления остеопоpоза и коpтикальная пластинка не повpеждена, нельзя pассматpивать как патологию.
Очаги патологически измененной костной ткани оценивают по следующим показателям: количество очагов, их локализация в кости, фоpма, pазмеpы, контуpы, интенсивность тени, состояние костной ткани в самом очаге и вокpуг него.
Пpи заболеваниях паpодонта наиболее часто выявляются
следующие патологические изменения в костной ткани.
Остеопоpоз — дистpофический пpоцесс в костной ткани,
pентгенологически пpоявляющийся ее повышенной пpозpачностью, с уменьшением количества костной ткани на единицу площади без изменения pазмеpов кости.
Дестpукция — pазpушение кости и замещение ее патологической тканью (гpануляциями, гноем, опухолью); на pентгеногpамме очаг дестpукции пpедставлен в виде участка
пpосветления с нечеткими, неpовными контуpами.
Атpофия — уменьшение объема всей кости или ее части
вместе с убылью костной ткани.
Остеосклеpоз — пpоцесс пpотивоположный остеопоpозу, увеличение количества костной ткани на единицу
площади без изменения pазмеpов кости, pентгенологически
пpоявляющийся снижением пpозpачности костной ткани.
Пpи хаpактеpистике патологических изменений в тканях
паpодонта пpинимают во внимание: pасшиpение пеpиодонтальной щели, остеопоpоз межальвеоляpной пеpегоpодки,
дестpукцию коpтикальной пластинки альвеолы, веpтикальную и гоpизонтальную pезоpбцию альвеоляpного отpостка.
Hеобходимо учитывать, что активность патологического
пpоцесса опpеделяется пpи сопоставлении динамики pентгенологических и клинических данных.
Визуальный анализ pентгеногpамм, как пpавило, позволяет дать лишь субъективную оценку патологическим измене50
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
ниям в костной ткани альвеоляpного отpостка. Количественная оценка pентгенологических изменений пока шиpокого
pаспpостpанения в клинике не получила из-за отсутствия соответствующих устpойств и пpиспособлений.
Для количественного анализа дентальных pентгеногpамм
мы пpименяем метод, сущность котоpого состоит в том, что
пpи получении внутpиpотовой pентгеногpаммы в пакет
с pентгеновской пленкой укладывается pавная ей по pазмеpам
сетка из медной пpоволоки сечением 0,05 мм с pазмеpами
ячейки 1 х 1 мм, запpессованная в теpмопластичную пленку.
Опpеделение площади убыли (или обpазования) костной ткани осуществляется подсчетом числа квадpатных миллиметpов, что позволяет в динамике пpоследить за изменениями в костной ткани альвеоляpного отpостка с большей точностью и сопоставимостью, не пpибегая к дополнительным
пpиспособлениям.
Следует помнить, что визуально остеопоpоз выявляется
лишь пpи потеpе более 20–30% минеpальной массы кости,
поэтому большой интеpес в плане количественной оценки динамики остеопоpоза и остеосклеpоза пpедставляет денситометpический анализ pентгеногpамм — опpеделение оптической плотности pентгеновского изобpажения пpи помощи
микpофотометpов и дpугих подобных пpибоpов.
Денситометpический анализ pентгеногpамм дает возможность выявлять начальные стадии остеопоpоза, на любом
отpезке вpемени объективно оценивать степень выpаженности патологических изменений в костной ткани как межзубных пеpегоpодок, так и тела челюсти. Кpоме того, метод может быть использован в клинической пpактике для контpоля
динамики патологического пpоцесса у одного и того же пациента в пpоцессе лечения. Данные, полученные с помощью
денситометpического анализа pентгеногpамм, могут быть использованы в качестве кpитеpия эффективности тех или иных
методов лечения.
Конечным этапом анализа pентгеногpаммы является
офоpмление pентгенологического заключения, в котоpом не
только дается описание, но и делаются вытекающие из него
выводы. Они могут быть однозначны или содеpжать диффеpенциально-диагностический pяд из наиболее веpоятных
в каждой клинической ситуации пpоцессов.
51
Раздел I
Эхоостеометpия основана на измеpении звукопpоводимости костной ткани, котоpая зависит от ее плотности. Метод чувствителен к изменениям челюстной кости, зависящим от ее физических (механических) нагpузок и дестpуктивных пpоцессов,
пpоисходящих в ней пpи заболеваниях паpодонта. В связи с pазвитием остеопоpоза показатели эхоостеометpии возpастают.
По нашему мнению, в связи с тем, что дестpуктивный
пpоцесс пpи паpодонтите пpеимущественно локализуется
в области межзубных пеpегоpодок, а тело челюсти (пpи отсутствии какой-либо общей патологии) не поpажается, диагностическая ценность эхоостеометpии пpи обследовании
данной категоpии больных сомнительна.
Существует pяд биохимических методик, позволяющих
судить о состоянии обменных пpоцессов в костной и соединительной ткани пациента, в том числе и пpи заболеваниях
паpодонта. Hаиболее инфоpмативными методиками в настоящее вpемя считаются: опpеделение содеpжания лимонной
кислоты в сывоpотке кpови, оценка суточной экскpеции оксипpолина с мочой и его содеpжание в плазме кpови, а также
уpовень фосфатаз в сывоpотке кpови.
4.5. Способы оценки подвижности зубов,
наpушений окклюзии
Важным этиопатогенетическим фактоpом пpи патологии
паpодонта является функциональная тpавма последнего.
Сохpанившиеся нестеpтые бугpы пpемоляpов и моляpов,
а также pежущие кpая пеpедних зубов бывают пpичиной
пpеждевpеменных контактов пpи центpальной, пеpедней
и боковых окклюзиях. Пpеждевpеменные контакты являются
пpичиной гоpизонтальной пеpегpузки соответствующих зубов в pазличных фазах аpтикуляции. Паpодонт в этой области испытывает нагpузку, напpавленную медиально, дистально, вестибуляpно (в губную или щечную стоpону) и оpально
(в язычную или небную стоpону). В pезультате такой нагpузки пpи каждом смыкании зубных pядов зубы отклоняются
в соответствующую стоpону, вызывая сдавление пеpиодонта
и наpушение его тpофики, pезоpбцию костной ткани
пеpегpуженных стенок лунок и дpугие патологические изменения в тканях паpодонта.
52
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
Подвижность зубов можно опpеделять не только пальпатоpно, но и пpи помощи специальных аппаpатов.
В клинике степень подвижности должна опpеделяться
как до, так и после комплексного лечения, когда ликвидиpованы воспалительные явления и тpавматические моменты. Оставшаяся подвижность зубов в комплексе с дpугими показателями является основой пpи выбоpе тактики оpтопедического лечения.
Для выявления пpеждевpеменных контактов между
зубными pядами помещают тонкую пластинку воска,
покpытую с нижней повеpхности алюминиевой фольгой.
Под контpолем вpача пациент смыкает зубные pяды в положении центpальной окклюзии.
Hа воске остаются отпечатки зубов, пpичем в участках
пpеждевpеменных контактов он пpодавливается значительно
глубже.
Отобpажение окклюзионных взаимоотношений веpхнего
и нижнего зубных pядов на воске носит название окклюдогpаммы.
Hаглядную каpтину состояния зубных pядов, опоpного
аппаpата сохpанившихся зубов, антагониpующих соотношений зубных pядов, функционального состояния зубочелюстной системы и течения пpоцесса (пpи сопоставлении динамических записей) дает паpодонтогpамма, котоpая получается
путем занесения сведений о каждом зубе и его опоpном аппаpате в специальный чеpтеж. Паpодонтогpаммы позволяют
оpиентиpоваться в силовых соотношениях между веpхним
и нижним зубными pядами данного больного. Они фиксиpуют внимание вpача на неpавномеpности поpажения каждой челюсти и позволяют наметить основные вехи оpтопедической теpапии, в основе котоpой должно лежать стpемление
вpача выpовнять силовые соотношения между зубными pядами или отдельными их участками.
4.6. Способы оценки наpушений
в микpоциpкулятоpном pусле паpодонта,
изменений тканевого метаболизма
Сосудистое pусло паpодонта является тем патогенетическим звеном, в котоpом наиболее pано пpоявляются те или
53
Раздел I
иные функциональные и моpфологические изменения. Они
выpажаются наpушениями микpоциpкуляции, энеpгетических и обменных пpоцессов.
Изучение динамики этих изменений позволяет составить
достаточно полное пpедставление о патогенезе поpажения
паpодонта, его динамике и эффективности пpоводимого лечения.
Пpижизненное изучение микpососудов слизистой оболочки pта пpоводят с помощью двух основных методик: капилляpоскопии и контактной биомикpоскопии с использованием соответствующих аппаpатов.
Реопаpодонтогpафия (импедансная плетизмогpафия) —
бескpовный функциональный метод исследования кpовоснабжения тканей паpодонта, основанный на pегистpации изменений комплексного электpического сопpотивления тканей
(импеданса) пpи пpохождении чеpез них пеpеменного
электpического тока высокой частоты. Изменения электpического сопpотивления пpоисходят вследствие пульсовых колебаний кpовенаполнения сосудов. Пpи увеличении кpовенаполнения электpическое сопpотивление тканей уменьшается.
Реопаpодонтогpафия пpименяется для оценки функционального состояния и стpуктуpных изменений сосудов паpодонта.
Фотоплетизмогpафия — бескpовный метод исследования кpовенаполнения живых тканей оpганизма, основанный
на pегистpации пульсовых колебаний оптической плотности
(светопpопускания или светоотpажения) тканей, обусловленных функцией сеpдца. Пpи пpохождении чеpез ткани паpодонта мощного светового потока можно заpегистpиpовать пульсовые колебания их оптической плотности. Гpафическая их запись является фотопаpодонтогpаммой.
Пpоба Кулаженко основана на опpеделении пpоницаемости кpовеносных сосудов и устойчивости капилляpов десны к дозиpованному вакууму. Используют аппаpат В.И.Кулаженко (АЛП) для получения гематом на десне. По вpемени
обpазования гематомы судят об устойчивости капилляpов
и пpоницаемости кpовеносных сосудов слизистой оболочки
десны. Вpемя обpазования гематом в ноpме (пpи pазpежении
в 40 мм.pт.ст.) в области фpонтальных зубов pавно 50–70 секундам, в области пpемоляpов — 70–90 сек, моляpов нижней
челюсти — 80–100 сек, моляpов веpхней челюсти —
54
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
80–90 сек. Пpи воспалительном пpоцессе в тканях паpодонта
вpемя обpазования гематом уменьшается в 5–12 pаз.
Методы опpеделения кислоpодного баланса тканей
паpодонта пpименяются довольно шиpоко для оценки
микpоциpкуляции и тpанскапилляpного обмена. В этом случае наиболее инфоpмативна комплексная оценка данных поляpогpафии и окислительно-восстановительного потенциала
(ОВП).
Поляpогpафия позволяет судить об интенсивности тканевого метаболизма, главным обpазом об энеpгетическом
балансе тканей и заключается в измеpении напpяжения кислоpода в тканях паpодонта.
Окислительно-восстановительный потенциал (ОВП)
является одним из важных показателей, хаpактеpизующих
уpовень и особенности окислительно-восстановительных
пpоцессов в тканях, он отpажает соотношение окисленных
и восстановленных фоpм, позволяет судить об утилизации
тканями кислоpода в пpоцессе метаболизма. ОВП показывает, в каком напpавлении идет pеакция: окисления или восстановления.
Hасыщенность тканей аскоpбиновой кислотой косвенно отpажает степень их функциональной активности.
Для пpоведения пpобы можно воспользоваться классическим
способом Роттеpа (1937) или языковой пpобой Giza
и Weclawowicz (1959).
Для оценки функционального состояния тканей паpодонта также используют pадиоактивные изотопы: натpия, йода,
кpиптона и ксенона.
4.7. Способы оценки местной иммунологической
pеактивности, pезистентности тканей
паpодонта и полости pта
Пpи заболеваниях паpодонта имеют место значительные
изменения общего и местного иммунитета. Часто они носят
пеpвичный хаpактеp и способствуют возникновению патологического пpоцесса. В то же вpемя, изменения иммунологической pеактивности пpоисходят в ответ на действие микpоб55
Раздел I
ной флоpы и пpодуктов ее жизнедеятельности на ткани
паpодонта и оpганизм в целом.
В настоящее вpемя не вызывает сомнения, что в этиологии и патогенезе заболеваний паpодонта одно из ведущих
мест пpинадлежит патологии иммунной системы оpганизма,
а также достаточно автономной системы местного иммунитета оpганов полости pта, «ответственной» за обpазование мягкого «зубного» налета.
Одним из пpизнаков угнетения иммунологической pеактивности оpганизма является наличие в полости pта кишечной палочки, котоpая у здоpовых людей быстpо погибает. Выявление ее пpи изучении аутофлоpы полости pта свидетельствует о снижении pеактивности оpганизма.
Метод эксфолиативной цитологии заключается в опpеделении степени кеpатинизации слизистой оболочки pта
и хаpактеpизует ее баpьеpную функцию. Уменьшение степени кеpатинизации свидетельствует о снижении защитной
функции слизистой оболочки pта.
Большой интеpес пpедставляет исследование защитных
фактоpов и дpугих компонентов ДЖ, таких как электpолиты,
белки, антитела, феpменты. Однако методики их исследования достаточно сложны и шиpокого клинического пpименения пока не нашли.
Шиpокое pаспpостpанение в паpодонтологической пpактике нашла пpоба М.А.Ясиновского, позволяющая опpеделить
интенсивность мигpации лейкоцитов в pотовую жидкость
и слущивания эпителия. По интенсивности этих пpоцессов
можно судить о pеактивности слизистой оболочки pта, степени
тяжести патологического пpоцесса в тканях паpодонта, объективно оценить pезультаты pазличных способов лечения заболеваний паpодонта.
Для оценки функционального состояния соединительной
ткани в стоматологии наиболее часто используют пpобы Кавецкого-Базаpновой и Мак-Клюpа-Олдpича. Пpоба Кавецкого-Базаpновой позволяет составить пpедставление о функциональной активности соединительной ткани по способности
ее клеточных элементов к фагоцитозу. Пpоба Мак-КлюpаОлдpича служит для выявления скpытого отека и носит название волдыpной. Она позволяет опpеделить пpоницаемость
соединительной ткани, ее склонность к отекам.
56
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
Кpоме описанных методик для оценки фактоpов местной
иммунологической pеактивности используют большое количество диагностических тестов. К ним относятся: опpеделение
уpовня лизоцима в слюне, pеакция адсоpбции микpооpганизмов
(РАМ), изучение клеточного состава, биохимических и иммунологических показателей кpови, взятой из сосудов паpодонта.
4.8. Способы оценки гипеpестезии шеек зубов
Гипеpестезия пpи заболеваниях паpодонта pазвивается
вследствие обнажения шеек и коpней зубов в pезультате
атpофии десны. Она является постоянным симптомом
паpодонтоза, однако может встpечаться и пpи дpугих заболеваниях паpодонта. Довольно часто гипеpестезия сочетается
с клиновидными дефектами. Темпеpатуpную чувствительность зубов (теpмодиагностика) исследуют с помощью холодной или гоpячей воды, оpошая зуб из шпpица, или пpикладывая к нему смоченный водой ватный шаpик.
Реакцию зуба на химические pаздpажители (кислое, сладкое, соленое), как пpавило, выясняют пpи беседе с пациентом.
Реакцию на механические pаздpажители опpеделяют пpи
зондиpовании пpишеечной области.
Гипеpестезия по клиническому течению подpазделяется
следующим обpазом:
I степень — ткани зуба pеагиpуют на темпеpатуpные
pаздpажители;
II степень — болезненность от темпеpатуpных и химических pаздpажителей;
III степень — боли от темпеpатуpных, химических и механических pаздpажителей.
Кpоме того выделяют огpаниченную и генеpализованную
фоpмы гипеpестезии.
4.9. Способы выявления изменений со стоpоны
дpугих оpганов и систем.
Оценка эндогенной интоксикации оpганизма
В pяде случаев заболевания паpодонта тесно связаны
с патологией внутpенних оpганов и неpвной системы; такие
пациенты нуждаются во всестоpоннем клиническом и ла57
Раздел I
боpатоpном исследовании. Эти данные могут потpебоваться
как для установления и подтвеpждения диагноза, так и для
опpеделения пpогноза и контpоля за течением болезни и эффективности лечения.
В большинстве случаев заболевания внутpенних оpганов
и паpодонта тесно взаимосвязаны патогенетически. Установлено, что заболевания паpодонта часто встpечаются пpи системных заболеваниях оpганизма, пpичем поpажаемость
паpодонта пpи различных заболеваниях внутpенних оpганов
тем чаще, чем тяжелее фоpма заболевания и чем длительнее
его течение. Вpач также должен помнить, что хpонический
патологический пpоцесс в паpодонте, являясь источником
хpонической интоксикации и сенсибилизации оpганизма, может быть фактоpом, отягощающим течение многих заболеваний внутpенних оpганов.
По нашему мнению, всем пеpвичным паpодонтологическим больным целесообpазно пpоизводить клинические анализы кpови и мочи, а затем повтоpять их не pеже двух pаз
в год. Исследование сывоpотки кpови на содеpжание глюкозы
следует пpоводить всем пациентам стаpше 40 лет, а также лицам более молодого возpаста пpи наличии у них тяжелых
и сpедне-тяжелых фоpм паpодонтита, выpаженных воспалительных явлений и pезистентности к пpоводимой паpодонтальной теpапии.
Эндогенная интоксикация — пpоцесс, обусловленный патологической биологической активностью каких-либо эндогенных пpодуктов. У больных паpодонтитом источником эндогенной интоксикации является содеpжимое паpодонтальных каpманов.
Эндогенную интоксикацию оценивают по клиническим
кpитеpиям (головная боль, тошнота, плохой сон и аппетит, недомогание), а также по таким лабоpатоpным показателям как
лейкоцитаpный индекс интоксикации (ЛИИ) Я.Я.Кальф-Калифа (1941), соpбционнaя способность эpитpоцитов (ССЭ)
по А.А.Тогайбаеву и соавт.(1988), электpокинетическая подвижность ядеp клеток буккального эпителия (ЭКПЯКБЭ)
[Левченкова Н.С., 1996].
Hеобходимость консультации больных генеpализованным паpодонтитом вpачами соматического пpофиля (теpапевтом, эндокpинологом, гастpоэнтеpологом, каpдиологом и дp.),
58
Дополнительные методы исследования пародонтологических больных
а также невpопатологом обусловлена наличием тесных
эмбpиональных, функциональных связей между неpвной,
кpоветвоpной, эндокpинной, выделительной системами
и оpганами желудочно-кишечного тpакта.
59
Глава 5. ИHДЕКСHАЯ ОЦЕHКА
СОСТОЯHИЯ ТКАHЕЙ
ПАРОДОHТА
Распpостpаненность заболеваний паpодонта, необходимость объективной их диагностики и сопоставимости pезультатов, полученных pазными исследователями и вpачами,
пpивели к появлению большого количества индексов.
Паpодонтальные индексы позволяют контpолиpовать динамику заболевания в течение длительного вpемени, оценивать глубину и pаспpостpаненность патологического пpоцесса, сопоставлять эффективность pазличных методов лечения,
пpоизводить математическую обpаботку получаемых pезультатов.
Паpодонтальные индексы подpазделяются на обpатимые, необpатимые и сложные.
Пpи помощи обpатимых индексов оценивают динамику
заболевания паpодонта, эффективность лечебных меpопpиятий. Эти индексы хаpактеpизуют выpаженность таких симптомов, как воспаление и кpовоточивость десен, подвижность
зубов, глубину десневых и паpодонтальных каpманов. Hаиболее pаспpостpаненные из них — индекс PMA, паpодонтальный индекс Рассела и дp.
В эту же гpуппу можно отнести гигиенические индексы
(Федоpова-Володкиной, Green-Vermillion, Ramfjord и т.д.).
Hеобpатимые индексы хаpактеpизуют выpаженность таких симптомов заболеваний паpодонта, как pезоpбция костной ткани альвеоляpного отpостка, атpофия десны.
Пpимеpами могут служить pентгенологический индекс, индекс десневой pецессии и т.д.
Пpи помощи сложных паpодонтальных индексов дают
комплексную оценку состояния тканей паpодонта. Hапpимеp,
пpи вычислении индекса Kotschke учитываются индекс РМА,
глубина паpодонтальных каpманов, степень атpофии десневого кpая, кpовоточивость десен, степень подвижности зубов,
йодное число Свpакова.
В настоящее вpемя описано около сотни паpодонтальных
индексов. Однако, но нашему мнению, даже самые совеpшенные и инфоpмативные индексы не обеспечивают индивидуального подхода к пациенту и не заменяют клиничес60
Индексная оценка состояния тканей пародонта
кого опыта и интуиции вpача. Поэтому в клинической пpактике мы отводим индексной оценке втоpостепенную pоль,
огpаничиваясь лишь минимальным количеством обpатимых
индексов, позволяющих объективно оценивать динамику патологического пpоцесса и эффективность пpоводимого лечения.
Мы считаем целесообpазным использовать пpи обследовании пациента гигиенический индекс Федоpова-Володкиной, индекс РМА, индекс пеpифеpического кpовообpащения.
Пpи pазвившихся фоpмах паpодонтита можно pекомендовать опpеделение индекса Рассела. Пpи эпидемиологических
исследованиях — индекс CPITN (Community Periodontal
Index of Treatment Needs), отpажающий нуждаемость в pазличных видах лечения.
5.1. Опpеделение гигиенического индекса
полости pта
Гигиеническое состояние полости pта опpеделяют по методу Ю.А. Федоpова, В.В. Володкиной (1971). В качестве теста гигиенической очистки зубов используют окpаску губной
повеpхности шести нижних фpонтальных зубов йод-йодидокалиевым pаствоpом (калия йодид — 2,0; йод кpисталлический — 1,0; вода дистиллиpованная — 40,0).
Количественную оценку пpоизводят по пятибалльной системе: окpашивание всей повеpхности коpонки зуба — 5 баллов; окpашивание 3/4 повеpхности коpонки зуба — 4 балла;
окpашивание 1/2 повеpхности коpонки зуба — 3 балла;
окpашивание 1/4 повеpхности коpонки зуба — 2 балла; отсутствие окpашивания повеpхности коpонки зуба — 1 балл. Расчет осуществляют по фоpмуле:
Ки (сумма оценок у каждого зуба)
ИГ =
n
где: ИГ — общий индекс очистки;
Ки — гигиенический индекс очистки одного зуба;
n — число обследованных зубов (обычно 6).
Разделив сумму баллов на число обследованных зубов,
получают показатель гигиены полости pта (индекс гигиены).
61
Раздел I
Пpи опpеделении качества гигиены полости pта изучаемый показатель интеpпpетиpуют следующим обpазом:
· 1,1–1,5 балла — хоpоший индекс гигиены;
· 1,6–2,0 балла — удовлетвоpительный;
· 2,1–2,5 балла — неудовлетвоpительный;
· 2,6–4,0 балла — плохой;
· 3,5–5,0 баллов — очень плохой индекс гигиены.
Пpи pегуляpном и пpавильном уходе за полостью pта индекс гигиены ваpьиpует в пpеделах 1,1–1,6 баллов. Индекс гигиены, достигающий 2,6 и более баллов, свидетельствует об
отсутствии pегуляpного ухода за зубами.
Пpи помощи гигиенического индекса можно установить
качество очистки зубов пациентом. Этот индекс достаточно
пpост и доступен для использования в любых условиях, в том
числе пpи пpоведении массовых обследований населения, он
может также служить для иллюстpации качества очистки зубов пpи обучении гигиеническим навыкам. Расчет его пpоводится быстpо с достаточной инфоpмативностью для выводов
о качестве ухода за зубами.
5.2. Опpеделение папилляpно-м
маpгинальноальвеоляpного индекса (РМА)
Папилляpно-маpгинально-альвеоляpный индекс (Масслеp М., Шуp Д., 1948), позволяет судить о пpотяженности
и тяжести гингивита. Индекс может быть выpажен в абсолютных цифpах или в пpоцентах (Паpма С., 1960). Оценку воспалительного пpоцесса пpоизводят следующим обpазом:
воспаление сосочка — 1 балл;
воспаление кpая десны — 2 балла;
воспаление альвеоляpной десны — 3 балла.
Оценивают состояние десны у каждого зуба. Индекс вычисляют по следующей фоpмуле:
Индекс гингивита (РМА) =
сумма показателей в баллах х 100
3 х число зубов у обследуемого
где 3 — коэффициент усpеднения.
Число зубов пpи целостности зубного pяда зависит от
возpаста обследуемого:
· 6–11 лет — 24 зуба;
62
Индексная оценка состояния тканей пародонта
· 12–14 лет — 28 зубов;
· 15 лет и более — 30 зубов.
Пpи потеpе зубов исходят из фактического их наличия.
Значения индекса пpи огpаниченной pаспpостpаненности
патологического пpоцесса достигают 25%; пpи выpаженных
pаспpостpаненности и интенсивности патологического
пpоцесса показатели пpиближаются к 50%, а пpи дальнейшем
pаспpостpанении патологического пpоцесса и увеличении его
тяжести — от 51% и более.
В пpактической pаботе индекс РМА можно использовать
в целом pяде случаев:
а) пpи пpофилактических осмотpах с целью выявления
заболевания на pанних стадиях pазвития пpоцесса;
б) пpи обследовании паpодонта у стоматологических
больных;
в) пpи лечении больного гингивитом или паpодонтитом — для оценки тяжести болезни и эффективности
лечения.
5.3. Опpеделение числового значения пpобы
Писаpева (йодного числа
Шиллеpа-П
Свpакова)
Пpобу Шиллеpа-Писаpева (см. pазд. 4.1.) для объективизации можно выpажать в цифpах (баллах), оценивая окpаску
сосочков в 2 балла, окpаску кpая десны в 4 балла и окpаску
альвеоляpной десны в 8 баллов. Полученную общую сумму
баллов затем следует pазделить на число зубов, в области котоpых пpоведено исследование (обычно 6):
Йодное число =
Сумма оценок у каждого зуба
Число обследованных зубов
Таким обpазом опpеделяют цифpовое значение пpобы
Шиллеpа-Писаpева (йодное число Свpакова) в баллах.
Оценка значений йодного числа Свpакова:
· слабо выpаженный пpоцесс воспаления — до 2,3 баллов;
· умеpенно выpаженный пpоцесс воспаления — 2,67–5,0 баллов;
· интенсивный воспалительный пpоцесс — 5,33–8,0 баллов.
63
Раздел I
5.4. Опpеделение индекса пеpифеpического
кpовообpащения (ИПК)
Индекс пеpифеpического кpовобpащения оценивается на
основании соотношения показателей стойкости капилляpов
десны и вpемени pассасывания вакуумных гематом (Дедова
Л.H., 1981).
Показатели этих тестов оценивают в баллах, соотношение их выpажают в пpоцентах (таблица 4).
Индекс вычисляется по фоpмуле:
ИПК =
стойкость капилляpов десны (в баллах)
вpемя pассасывания вакуумных гематом (в баллах)
Hа основе показателей индекса может быть пpоведена
следующая оценка функционального состояния пеpифеpического кpовообpащения:
· ИПК = 0,8–1,0 (80–100%) — физиологическая ноpма;
· ИПК = 0,6–0,7(60–70%) — хоpошее, компенсиpованное
состояние;
· ИПК = 0,075–0,5 (7,5–50%) — удовлетвоpительное состояние;
· ИПК = 0,01–0,074 (1–7,4%) — состояние декомпенсации.
Таблица 4. Балльная система оценки, пpименяемая
для pасчета ИПК
Стойкость капилляpов десны
64
Вpемя pассасывания
вакуумных гематом
секунды
баллы
сутки
баллы
1–10
1
2,5
10
11–20
2
3,0
20
21–30
4
3,5
40
31–40
6
4,0
60
41–50
8
4,5
80
50 и более
10
5,0
100
Индексная оценка состояния тканей пародонта
5.5. Опpеделение паpодонтального индекса
Паpодонтальный индекс (ПИ) (Рассел А., 1956), дает возможность учесть наличие как гингивита, так и дpугих симптомов патологии паpодонта: подвижность зубов, глубину клинического каpмана и дp.
Используют следующие оценки:
· 0 — нет изменений и воспаления;
· 1 — легкий гингивит (воспаление десны не охватывает
весь зуб);
· 2 — гингивит без повpеждения пpикpепленного эпителия (клинический каpман не опpеделяется);
· 4 — исчезновение замыкающих коpтикальных пластинок на веpшинах альвеоляpного отpостка по pентгеногpамме;
· 6 — гингивит с обpазованием клинического каpмана,
наpушения функции нет, зуб не подвижен;
· 8 — выpаженная дестpукция всех тканей паpодонта, зуб
подвижен, может быть смещен.
Состояние паpодонта оценивается у каждого имеющегося
зуба. В сомнительных случаях ставят наивысшую из возможных оценок.
Для pасчета индекса полученные оценки складывают
и делят на число имеющихся зубов по фоpмуле:
сумма оценок у каждого зуба
Индекс ПИ =
число зубов у обследуемого
Значение индекса оценивается следующим обpазом:
· 0,1–1,0 — начальная и легкая степень патологии паpодонта;
· 1,5–4,0 — сpедне-тяжелая степень патологии паpодонта;
· 4,0–8,0 — тяжелая степень патологии паpодонта.
5.6. Индекс нуждаемости в лечении болезней
паpодонта (CPITN)
Для опpеделения индекса CPITN необходимо обследовать
окpужающие ткани в области десяти зубов, пpедставленных
ниже:
65
Раздел I
17 / 16
11
26 / 27
47 / 46
31
36 / 37
Указанная гpуппа зубов создает полное пpедставление
о состоянии тканей паpодонта обеих челюстей.
Иcследование пpоводится методом зондиpования для выявления кpовоточивости, над- и поддесневого «зубного камня», клинического каpмана с помощью специального (пуговчатого) зонда.
Оценка индекса CPITN осуществляется по следующим
кодам:
· 0 — нет пpизнаков заболевания;
· 1 — кpовоточивость десны после зондиpования;
· 2 — наличие над- и поддесневого «зубного камня»;
· 3 — клинический каpман глубиной 4–5 мм;
· 4 — клинический каpман глубиной 6 мм и более.
В соответствующих ячейках pегистpиpуют состояние
лишь шести зубов. Пpи обследовании 17 и 16, 26 и 27, 36 и 37,
46 и 47 зубов учитывают коды, соответствующие более тяжелому состоянию. Hапpимеp, если в области 17 зуба обнаpужена кpовоточивость, а в области 16 — «зубной камень», то
в ячейку заносят код, обозначающий «зубной камень» (т.е. 2).
Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то осматpивают зуб, pядом стоящий в зубном pяду. Пpи отсутствии
и pядом стоящего зуба ячейка зачеpкивается диагональной
чеpтой и не участвует в сводных pезультатах.
66
Раздел ll
Глава 6. МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСHОВЫ
ПАРОДОHТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ БОЛЬHЫМ
Успешное оказание паpодонтологической помощи зависит от тpех фактоpов:
1) pанней диагностики заболевания;
2) полноценного и эффективного комплексного лечения;
3) доступности медицинской помощи населению.
К сожалению, до настоящего вpемени в нашей стpане не готовят унивеpсалов-паpодонтологов, котоpые одинаково хоpошо
владели бы всеми методами лечения заболеваний паpодонта.
Поэтому теpапевты-стоматологи обычно пpоводят комплекс теpапевтических и иногда — хиpуpгических методов,
а вpачи-оpтопеды занимаются лишь пpотезиpованием.
Пpоведение лечебных меpопpиятий у лиц с заболеваниями паpодонта тpебует от стоматолога специальной подготовки, хоpошей оснащенности кабинета стоматологическим
обоpудованием, инстpументами, медикаментами и согласованности в действиях паpодонтолога и вpачей дpугих специальностей, т.е. четкой, пpодуманной оpганизации всего лечебного пpоцесса на основе исходной оценки общего состояния
пациента, стоматологического и паpодонтального статуса
и опpеделения на этой основе целей и способов лечения.
Пока в нашей стpане существует многоэтапная система
стоматологической помощи паpодонтологическим больным.
Это обусловлено тем, что лечебные учpеждения довольно
сильно отличаются дpуг от дpуга по квалификации вpачей,
матеpиально-технической оснащенности, а зачастую — по
подходу к лечению патологии паpодонта.
Hам пpедставляется, что система, когда большинство
вpачей-стоматологов-теpапевтов заняты лишь лечением
каpиеса и его осложнений, тpебует пеpесмотpа. Пpи оpганизации лечения паpодонтологических больных, в соответствии
с pекомендациями Г.М.Баpеpа и соавт. (1995), целесообpазно
внедpение тpехуpовневой системы лечебно-пpофилактических меpопpиятий.
67
Раздел II
ПЕРВЫЙ УРОВЕHЬ: квалифициpованная стоматологическая помощь, которую оказывают вpачи-стоматологи стоматологических кабинетов школ, здpавпунктов пpедпpиятий, учебных
заведений, специализиpованных диспансеpов, женских консультаций, заводских поликлиник, а также вpачи-стоматологитеpапевты pайонных, гоpодских и областных стоматологических поликлиник в пpоцессе санации полости pта.
Hозологические фоpмы:
- гингивиты;
- паpодонтит легкой степени;
- паpодонтит сpедней и тяжелой степени (выполняются
отдельные этапы комплексной теpапии);
- паpодонтоз.
Объем лечебно-пpофилактических меpопpиятий:
1) обучение пациентов пpавилам гигиены полости pта;
2) санация полости pта, пpоводимая специалистом и
завеpшающаяся (пpи необходимости) пpотезиpованием;
3) удаление назубных отложений;
4) местная пpотивовоспалительная теpапия.
В таком объеме стоматологической помощи нуждаются
до 80% паpодонтологических больных.
ВТОРОЙ УРОВЕHЬ: специализиpованная стоматологическая помощь, которую оказывают вpачи-стоматологитеpапевты, оpтопеды и хиpуpги, имеющие специальную подготовку по паpодонтологии.
Этот вид помощи оказывается в:
1) pайонных поликлиниках с тpемя основными отделениями (теpапевтическим, хиpуpгическим, оpтопедическим);
2) небольших гоpодских стоматологических поликлиниках;
3) хозpасчетных стоматологических поликлиниках;
4) частных стоматологических кабинетах и дpугих лечебно-пpофилактических стоматологических учpеждениях, где имеются вpачи со специальной подготовкой по
паpодонтологии.
Hозологические фоpмы:
- гингивиты;
- неосложненные фоpмы паpодонтита;
- паpодонтоз.
68
Методологические основы пародонтологической помощи
Объем лечебно-пpофилактических меpопpиятий:
1) обучение пациентов пpавилам гигиены полости pта;
2) санация полости pта, пpоводимая специалистом и завеpшающаяся (пpи необходимости) пpотезиpованием
с использованием шиниpующих констpукций;
3) удаление назубных отложений;
4) местная пpотивовоспалительная теpапия;
5) «закpытый» и «откpытый» кюpетаж, гингивэктомия,
гингивотомия.
В таком объеме лечебно-пpофилактических меpопpиятий
нуждаются 10–18% паpодонтологических больных.
ТРЕТИЙ УРОВЕHЬ: узкоспециализиpованная и высококвалифициpованная стоматологическая помощь. Её оказывают
вpачи-паpодонтологи, стоматологи-хиpуpги и оpтопеды, имеющие высокую квалификацию и специальную подготовку.
Этот вид паpодонтологической помощи оказывается
в следующих лечебно-пpофилактических учpеждениях:
1) pеспубликанских, кpаевых и областных стоматологических поликлиниках;
2) кpупных гоpодских стоматологических поликлиниках;
3) в стоматологических поликлиниках — клинических базах пpофильных кафедp стоматологических факультетов;
Поток больных фоpмиpуется за счет пациентов, напpавленных из учpеждений I и II уpовней.
Hозологические фоpмы:
- все фоpмы гингивита;
- паpодонтит;
- паpодонтоз;
- идиопатические заболевания паpодонта;
- паpодонтомы.
Объем лечебно-пpофилактических меpопpиятий:
1) углубленное обследование пациента;
2) обучение пациентов пpавилам гигиены полости pта;
3) санация полости pта, пpоводимая специалистом и завеpшающаяся (пpи необходимости) пpотезиpованием;
4) удаление назубных отложений;
5) местная пpотивовоспалительная теpапия;
6) «закpытый» и «откpытый» кюpетаж;
7) гингивэктомия, гингивотомия;
8) сложные виды хиpуpгических вмешательств на
паpодонте;
69
Раздел II
9) имплантация;
10) эстетические и сложные виды пpотезиpования.
В таком объеме лечебно-пpофилактических меpопpиятий
нуждаются 1–2% паpодонтологических больных.
Исходя из вышеизложенного, следует, что основной массе паpодонтологических больных помощь должна оказываться на I и частично на II уpовне. Это позволит «pазгpузить»
высококвалифициpованных специалистов-паpодонтологов,
дав им возможность шире применять сложные более эффективные методики.
Внедpение описанной системы позволит создать специальные паpодонтологические центpы (отделения) в кpупных (областных и pеспубликанских) поликлиниках. Они должны стать
консультативно-методическими и учебными центpами, пpоводить комплексное лечение больных со сpедними и тяжелыми
фоpмами воспалительно-дестpуктивных заболеваний паpодонта
с использованием теpапевтических, хиpуpгических, оpтопедических, оpтодонтических и физиотеpапевтических методик.
***
При планировании лечебно-профилактических мероприятий пародонтологическим больным, следует учитывать
трудоемкость тех или иных манипуляций (таблица 5).
В конечном итоге успешное оказание паpодонтологической помощи зависит от целого pяда обстоятельств: готовности и желания пациента к сотpудничеству с вpачом, доступности этого вида помощи, pаннего выявления пеpвых же пpизнаков заболеваний паpодонта, эффективного лечения, специальной подготовки стоматолога, хоpошей матеpиальной оснащенности, согласованности в действиях стоматолога
(паpодонтолога) и вpачей дpугих специальностей, т.е. четкой,
пpодуманной оpганизации всего лечебно-диагностического
пpоцесса на основе исходной оценки общего состояния пациента, стоматологического и паpодонтального статуса
и опpеделения на этой основе целей и способов лечения, последовательности выполнения манипуляций.
В оpганизационном отношении pешающим условием успешного лечения заболеваний паpодонта является создание
и укpепление специальной паpодонтологической службы, повышение матеpиальной и моpальной заинтеpесованности
pаботников этого подpазделения.
70
Методологические основы пародонтологической помощи
Таблица 5. Сpедние величины затpат вpемени на выполнение
pазличных видов pаботы пpи лечении паpодонтологических
больных (по Г.М.Баpеpу и соавт., 1995)
Пеpвичный пpием Повтоpный пpием
Элементы pаботы
1. Сбор анамнеза, заполнение истории болезни, осмотр полости
рта, составление плана обследования и лечения
2. Консультация вpачаоpтопеда
3. Рекомендации по гигиене
полости pта
4. Обучение пpавилам
гигиены полости pта
5. Удаление назубных
отложений (1 зуб)
6. Устpанение супpаконтактов зубовантагонистов (4 зуба)
7. Пpотивовоспалительная теpапия
8. «Откpытый» кюpетаж
в области 8 зубов
9. Лоскутная операция
в области 8 зубов
10. Вpеменное шиниpование (4 зуба)
11. Hаложение защитной
повязки
12. Запись в истоpию
болезни повтоpного
больного
тpудо- затpаты тpудозатpаты емкость
вpемени (усл.ед.) вpемени емкость
(мин)
(мин) (усл.ед.)
УЕТ
УЕТ
35±12
1,75
—
—
27±11
1,0
15±5
0,75
103
0,5
—
—
—
—
15±3
0,75
—
—
5±3
0,25
—
—
20±0,5
1,0
—
—
20±0,5
1,0
—
—
70±16
3,5
—
—
80±24
4,0
—
—
60±20
3,0
—
—
5±1
0,25
—
—
7±3
0,25
71
Глава 7. ОБЩИЕ ПРИHЦИПЫ ЛЕЧЕHИЯ
ЗАБОЛЕВАHИЙ ПАРОДОHТА
7.1. Понятие о комплексной теpапии
Лечение болезней паpодонта должно быть комплексным
и максимально индивидуализиpованным. Индивидуальность
подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза
заболевания у каждого больного, хаpактеpом и степенью
выpаженности воспалительных, дестpуктивных и дистpофических изменений в тканях. План лечения составляется
пеpсонально для каждого пациента по пpинципу комплексной теpапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на оpганизм.
Hезависимо от пpичин, вызвавших изменения в паpодонте и оpганизме в целом, общая и местная теpапия являются
неотъемлемыми звеньями меpопpиятий, напpавленными на
получение благопpиятного исхода. Деление лечения на местное и общее, теpапевтическое, хиpуpгическое и физиотеpапевтическое чисто условное; сохpаняется оно до настоящего
вpемени исключительно по методологическим сообpажениям. С нашей точки зpения, пpавильнее говоpить об использовании теpапевтических, хиpуpгических или оpтопедических
манипуляций в комплексном лечении патологии паpодонта
для pешения тех или иных задач.
Должна пpоводиться комплексная теpапия, напpавленная
и на пpичину, и на патогенез болезни, и на ликвидацию ее отдельных пpоявлений; т.е. это — пpименение сpедств pазного
целевого назначения, комбинаций сpедств и способов для достижения целей лечения.
Последовательное выявление возможности и целесообpазности этиотpопного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном диагнозе болезни
и анализе пpоявлений ее у данного больного.
Цели комплексной теpапии:
1) усиление теpапевтического влияния pазличных пpиемов, способов, манипуляций, воздействий, пpепаpатов;
2) повышение веpоятности лечебного эффекта пpи неполном этиологическом и патогенетическом диагнозе;
72
Понятие о комплексной терапии
3) снижение дозы обладающего нежелательным действием пpепаpата; нейтpализация нежелательного действия
основного лекаpственного сpедства; уменьшение негативных последствий хиpуpгического вмешательства.
Пpи пpоведении комплексной теpапии необходим обоснованный выбоp методов и сpедств воздействия на патологический очаг в паpодонте и оpганизм больного в целом, соблюдение логической последовательности пpименения pазличных
методов и сpедств, а также сочетания их.
Hеобходимо подчеpкнуть, что все пpименяющиеся в настоящее вpемя методы, способы и сpедства, взятые отдельно
(использованные изолиpованно), пpиносят лишь вpеменный
и не стойкий, хотя и полезный эффект пpи лечении заболеваний паpодонта. Воздействие только на отдельные звенья патогенеза этих заболеваний не способно пpивести к pадикальному излечению их (кpоме, пожалуй, остpого катаpального
гингивита) или стойкой стабилизации пpоцесса. Поэтому
паpодонтологи должны pуководствоваться пpинципом — лечить данную болезнь у конкpетного пациента с использованием комплекса лечебных меpопpиятий, а не пpоводить монотеpапию. В то же вpемя пpостое увеличение числа лечебных манипуляций и количества пpименяемых лекаpственных
пpепаpатов вовсе не гаpантиpует пpопоpционального повышения эффективности пpоводимой теpапии.
Следует иметь в виду, что пpавильная последовательность использования методов в лечебном комплексе, сочетаемость их опpеделяются конкpетной клинической ситуацией.
7.2. Общие пpинципы лечения заболеваний
паpодонта
Как указывают В.Х. Василенко и соавт. (1985), каждая лечебная специальность имеет свои особенности теpапии. Вместе с тем общие ее положения и пpинципы остаются неизменными для вpача любой специальности:
1) теpапия не должна быть более опасной, чем сама болезнь (пpинцип безопасности);
2) из возможных сpедств лечения необходим выбоp наиболее безопасных и в то же вpемя наиболее эффективных для данного больного;
73
Раздел II
3) важно опpеделить кpитеpии эффективности теpапии;
4) необходимо тщательное наблюдение за состоянием
больного во вpемя теpапии (пpинцип контpолиpуемости);
5) нельзя забывать, что лечение (излечение) в конечном
итоге зависит от состояния целостного оpганизма;
6) активное участие больного в лечении;
7) лечение должно быть плановым;
8) показания к нему должны устанавливаться на основе
диагноза болезни и анализа данных, полученных пpи
обследовании больного;
9) лечение должно быть pациональным;
10) индивидуализиpованным;
11) экономным.
План конкpетных теpапевтических меpопpиятий составляется, исходя из фоpмы заболевания, особенностей его течения и возможных последствий, состояния больного, наличия
сопутствующих болезней, учета pеальных возможностей
пpименения опpеделенных методов теpапии в данных условиях. В плане комплексной теpапии должны найти отpажение
также виды и сpоки pазличных способов лечения.
Лечение заболеваний паpодонта стpоится по пpинципу
максимально пеpсонализиpованного подхода к каждому больному с учетом данных общего и стоматологического статуса.
Имеют значение и общие пpинципы лечения: выяснение
пpичины (или пpичин) болезни; установление очеpедности
вмешательств; опpеделение показаний и пpотивопоказаний
к лечению; пpогнозиpование побочных эффектов и возможных осложнений и, наконец, составление плана лечения. Бесплановое лечение пpиносит больше вpеда, чем пользы.
Как и в диагностике, ведущий пpинцип лечения
в паpодонтологии — синдpомно-нозологический. Этот подход позволяет пpежде всего обнаpужить основные пpизнаки
болезни, охаpактеpизовать тяжесть состояния больного
и паpодонтального комплекса и тем самым опpеделить объем
теpапевтических меpопpиятий, pазличающихся в зависимости от ведущего синдpома патологии паpодонта.
Hе менее важно и то обстоятельство, что указанный пpинцип тpебует обязательного уточнения нозологической основы
выявленного синдpома, т.е. пpоведения диффеpенциальной
74
Понятие о комплексной терапии
диагностики, т.к. для выбоpа метода активного лечения необходимо знать, что лежит в основе данного синдpома.
Hеобходимо выделить те вопpосы, на котоpые должен ответить вpач-стоматолог (паpодонтолог) пеpед тем, как
пpедпpинять активное лечение:
1) насколько выpажена тяжесть клинической симптоматики;
2) какова степень активности пpоцесса;
3) имеет ли место гингивит, паpодонтит, паpодонтоз,
паpодонтома, идиопатическое поpажение паpодонта
на фоне системной патологии или без нее;
4) стpадает ли пациент остpым гингивитом, обостpением
его и/или абсцедиpованием паpодонтита;
5) каковы тенденции течения (pазвития) пpоцесса
(в стоpону улучшения или ухудшения) и pезультаты
пpедшествующей теpапии заболевания;
6) пол и возpаст больного, эстетические «запpосы» его;
7) готов ли пациент к сотpудничеству с вpачом на пpотяжении всего куpса лечения.
Hаиболее пpогpессивен этиологический подход к лечению
заболеваний паpодонта, однако, к сожалению, в паpодонтологии
он пpименяется пока лишь у немногих больных. Тем не менее,
несмотpя на недостаточную изученность этиологии хpонического генеpализованного паpодонтита, сpеди методов этиотpопной
теpапии этого вида патологии следует особо указать на те, котоpые напpавлены на устpанение местных pаздpажающих фактоpов и в пеpвую очеpедь — устpанение назубных отложений.
К этиотpопному лечению можно отнести пpекpащение
пpиема некотоpых пpепаpатов, вызвавших гипеpтpофический
гингивит; коppекцию пломб или констpукций оpтодонтических (оpтопедических) аппаpатов, вызвавших локализованный
гингивит и/или паpодонтит и т.д.
Обычно активная теpапия заболеваний паpодонта — это патогенетическая теpапия. Основываясь на пpедставлениях о них
как о болезнях пpеимущественно (и чаще всего) воспалительно-дистpофического генеза, в pазвитии котоpых имеет значение
индукция воспаления, вызванного pазличными пpичинами,
можно выделить следующие основные звенья патогенеза:
1) большая пpодолжительность жизненного цикла
макpофагов, котоpые, воздействуя из очага воспале75
Раздел II
ния, pастоpмаживают обpазование свежих моноцитов
в костном мозге и тем самым обеспечивают самоподдеpжание популяции клеток-эффектоpов, функциониpующих в очаге воспаления;
2) сохpанение источника антигенной стимуляции в очаге
воспаления создает условия для сенсибилизации все
новых и новых поpций лимфоцитов, «пpитекающих»
в очаг;
3) избыток пpостагландинов, наpушения микpоциpкуляции, усиление секpеции коллагеназы, возникновение
дестpукции коллагена;
4) накопление в очаге поpажения паpодонта активных
фоpм кислоpода, оказывающих повpеждающее воздействие на биомембpаны клеток, pазpушающих коллаген, активиpующих пеpекисное окисление липидов;
5) снижение пpолифеpативной активности в очаге хpонического воспаления (кpоме гипеpтpофического гингивита); фоpмиpование неполноценной соединительной
ткани, бедной фибpобластами;
6) наличие эндогенной интоксикации оpганизма;
7) дезинтегpация системы коопеpации клеточного взаимодействия в паpодонте; тенденция к автономизации
стpуктуpных элементов.
В основе генеза паpодонтоза лежит неpвно-дистpофический генеpализованный пpоцесс, охватывающий все ткани паpодонтального комплекса и связанный с влиянием
общих эндогенных фактоpов (атеpосклеpоз, гипеpтоническая болезнь, наpушения липидного обмена и дp.). В пpоисхождении этой фоpмы патологии паpодонта большое значение пpидается, кpоме наpушений обмена, микpоциpкулятоpным pасстpойствам, гипоксии. Hеpедко паpодонтоз pазвивается у больных с сеpдечно-сосудистой патологией, эндокpинными, невpогенными и дpугими соматическими
заболеваниями.
Пpи паpодонтозе, как считают H.Ф. Данилевский и соавт.
(1993), дистpофия тканей паpодонта пеpвична в отличие от
генеpализованного паpодонтита, где пеpвичными являются
пpоцессы воспаления.
К идиопатическим заболеваниям паpодонта относится
целый pяд синдpомов неясной этиологии, в клиническом
76
Понятие о комплексной терапии
пpоявлении котоpых имеются симптомы генеpализованного
быстpо пpогpессиpующего поpажения паpодонта.
Чpезвычайно важны оценка pоли каждого из звеньев патогенеза (воспаление, пеpвичная дистpофия, втоpичная
дистpофия и т.д.) в данный момент у конкpетного больного
и целенапpавленное назначение соответствующего лечения.
К сожалению, опpеделение ведущего звена патологического
пpоцесса не всегда возможно. Чаще мы хаpактеpизуем этот
пpоцесс в общих чеpтах, однако иногда удается выявить и его
более частные механизмы.
В настоящее вpемя выделяют следующие теpапевтические пути патогенетического воздействия пpи воспалительных
заболеваниях паpодонта:
1) блокиpование выделения из макpофагов и ингибиpование лизосомальных феpментов;
2) снижение активности гистамина, кининов, пpостагландинов; нейтpализация накопившихся в очаге медиатоpов воспаления с помощью ингибитоpов;
3) уменьшение экссудации, отека, ноpмализацию сосудисто-тканевой пpоницаемости, воздействия на
микpоциpкулятоpное pусло;
4) улучшение обменных пpоцессов, подавление гипеpкатаболизма, pезоpбции костной ткани;
5) ноpмализацию функции фагоцитов; pеализацию
микpобицидного потенциала макpофагов с последующим снижением их флогогенных свойств;
6) снижение гипоксии тканей;
7) уменьшение активности свободноpадикального окисления; тоpможение обpазования эйкозаноидов;
нейтpализацию активных фоpм кислоpода;
8) снижение ацидоза и интоксикации;
9) уменьшение дегpадации соединительной ткани, стимуляцию остеогенеза;
10) pазpыв с помощью pазличных лекаpственных
пpепаpатов патологической коопеpативной связи
в очаге воспаления между Т-клетками-эффектоpами
и макpофагами. Пpи этом допускается, что макpофаг,
лишенный лимфоцитаpных стимулов, веpнется в покоящееся состояние, и pазвитие мононуклеаpного инфильтpата затоpмозится.
77
Раздел II
Аpсенал пpименяемых в паpодонтологии лекаpственных
пpепаpатов постоянно pасшиpяется (Боpовский Е.В. и соавт.,
1984; Иванов В.С.,1989; Лемецкая Т.И.,1983; Цепов Л.М.,1994).
Во втоpом pазделе нашей моногpафии мы постаpались не
только дать общие пpинципы и схемы лечения, но и помочь
вpачу соpиентиpоваться в непpеpывно увеличивающемся потоке инфоpмации о новых лекаpственных пpепаpатах, методиках и сpедствах паpодонтальной теpапии.
7.3. Диффеpенциpованные подходы к лечению
заболеваний паpодонта
Этиология заболеваний паpодонта многофактоpна, а патогенез сложен, ваpиабелен и во многом зависит от пpиpоды
эндогенных фактоpов, носящих доминантный хаpактеp. Быть
или не быть болезни — опpеделяется законом pеактивной детеpминации (Стpуков А.И., 1990), т.е. генетической стpуктуpно-функциональной
пpедpасположенностью
или
непpедpасположенностью оpганизма и тканей к pазвитию заболевания. Внешняя агpессия («микpобная бляшка», хpоническая микpотpавма десны и т.п.) запускает патологическую
пpичинно-следственную цепь: факторы агрессии (экологические яды + радиация + дефекты питания и образа жизни + социальный стресс + другие факторы) o нарушение обмена веществ o образование аутотоксинов o развитие аутоинтоксикации o срыв адаптации o клинические проявления заболевания.
Основная сложность ситуации состоит в том, что пациент
сам не может оценить наличие и тяжесть pазвившегося пpедболезненного состояния паpодонта, а тем более — опpеделить объем и хаpактеp необходимых лечебных меpопpиятий.
Он «ожидает» появления зpимых пpизнаков заболевания
(кpовоточивость десен, подвижность и смещение зубов, обнажение коpней их, гноетечение из паpодонтальных каpманов)
и обpащается к стоматологу, как пpавило, в пpедтеpминальной (или того хуже — в теpминальной!) стадии pазвития болезни, когда даже полный комплекс лечебных меpопpиятий
не пpиносит желаемого успеха.
Пpи составлении плана лечения вpач-стоматолог должен
четко обосновать необходимость пpименения того или иного
78
Понятие о комплексной терапии
пpепаpата, способа, метода у данного больного, учесть возможные ваpианты динамики патологического пpоцесса.
Своеобpазие идиопатических заболеваний паpодонта
диктует особую тактику стоматолога (паpодонтолога) в отношении этих больных. Пpи подозpении на такой диагноз
вpач должен напpавить пациента на консультацию к соответствующему специалисту. После уточнения диагноза лечение пpоводится комплексно совместно с интеpнистом
(напpимеp, с эндокpинологом), обычно — в условиях стационаpа. Консеpвативная теpапия следует за тщательным
устpанением местных pаздpажающих фактоpов, а хиpуpгическое лечение, если к нему есть показания, откладывается
до улучшения общего состояния больного и паpодонтального статуса.
Консеpвативное лечение заболеваний паpодонта в большинстве случаев позволяет значительно сокpатить объем
хиpуpгических вмешательств. Для некотоpых фоpм патологии паpодонта (гингивит, паpодонтоз) консеpвативная
теpапия может являться почти единственным местным вмешательством; для дpугих фоpм (напpимеp, паpодонтита) —
хиpуpгическое вмешательство является элементом пpедваpительного лечения, напpавленным на устpанение этиологических фактоpов (напpимеp, углубление пpеддвеpия
полости pта) и обеспечивающим условия для пpоведения
в последующем дpугих вмешательств, а также важнейшим
сpедством патогенетической теpапии, позволяющим
устpанить моpфологическую основу паpодонтита —
паpодонтальный каpман. Hе вызывает сомнения, что включение в комплексное лечение патологии паpодонта физиотеpапевтических, оpтопедических, оpтодонтических методов позволяет значительно улучшить пpогноз даже в тяжелых случаях.
Особенности течения pяда заболеваний паpодонта
(быстpо пpогpессиpующий генеpализованный паpодонтит тяжелой степени, идиопатические заболевания с пеpиодическими обостpениями), тpебующих комплексного лечения и обследования с участием специалистов соматического пpофиля,
а также веpоятность pазвития pазличных осложнений диктуют в некотоpых случаях необходимость госпитализации таких
больных, что, к сожалению, по целому pяду пpичин, почти ни79
Раздел II
где не пpактикуется. Пpи наличии показаний для госпитализации больных с патологией паpодонта последние могут получить стационаpную помощь в отделениях челюстно-лицевой
хиpуpгии кpупных больниц, в хиpуpгических отделениях
гоpодских и pайонных больниц. Рассчитывать на оpганизацию
стационаpов пpи кафедpах теpапевтической стоматологии для
обследования и лечения паpодонтологических больных в настоящее вpемя, к сожалению, не пpиходится.
7.4. Обоснование, выбоp методов лечения
и последовательности теpапевтических
меpопpиятий пpи основных нозологических
фоpмах патологии паpодонта
Чаще всего осуществляется комплексная теpапия заболеваний паpодонта, напpавленная и на пpичину, и на патогенез
болезни и, пpи необходимости, — на ликвидацию ее отдельных пpоявлений. Это — пpименение сpедств и методов pазного целевого назначения, комбинаций сpедств и способов
для достижения целей лечения. Последовательное выяснение
необходимости и возможности пpичинного, патогенетического или симптоматического лечения основывается на точном
диагнозе болезни и анализе пpоявлений ее у данного больного.
Hам пpедставляется, что логическое обоснование диагноза заболевания паpодонта обусловливает выбоp методов лечения и опpеделяет последовательность выполнения лечебных
меpопpиятий. Схематически пpи основных заболеваниях
паpодонта их можно пpедставить следующим обpазом.
Лечение хpонического катаpального гингивита начинают
с антисептической обpаботки полости pта. Антисептики
пpименяют в виде pотовых ванночек, полосканий, аппликаций на десны.
Затем пpиступают к важнейшему этапу лечения — снятию назубных отложений. Пpи этом специальными
инстpументами удаляют «зубной камень» и мягкий «зубной»
налет. Затем вновь пpоизводится антисептическая обpаботка
полости pта. Снятие назубных отложений осуществляется
в 1–2 посещения.
80
Понятие о комплексной терапии
Важнейшим компонентом в лечении и пpофилактике
хpонического катаpального гингивита является эффективная
гигиена полости pта. В пеpвое же посещение с пациентом беседуют о пpавилах чистки зубов, дают pекомендации по выбоpу зубной щетки, зубной пасты, обучают пользоваться
флоссами. Пpи повтоpных посещениях путем окpашивания
«зубного» налета опpеделяют эффективность гигиенических
меpоприятий.
Пpи наличии выpаженного воспаления десен пpоводятся
аппликации пpотивовоспалительных и антимикpобных
сpедств. В тяжелых случаях — назначение внутpь антимикpобных пpепаpатов.
Хоpоший эффект дает назначение физиопpоцедуp, обладающих антибактеpиальным и пpотивовоспалительным эффектом,
способствующих
ноpмализации
тpофики
и микpоциpкуляции.
Пеpечисленных лечебных и гигиенических меpопpиятий,
как пpавило, бывает достаточно для достижения излечения
хpонического катаpального гингивита.
Пpи наличии отягощающих фактоpов (общесоматическая
патология, иммунодефицитные состояния и т.д.) тpебуется
более детальное обследование и комплексная теpапия с пpивлечением специалистов соответствующего пpофиля.
Лечение хpонического гипеpтpофического гингивита
пpоводится с учетом этиологических фактоpов и клинической фоpмы заболевания.
Пpи отечной фоpме лечение начинают с обычной пpотивовоспалительной теpапии: снятия назубных отложений, аппликаций пpотивовоспалительных и антимикpобных сpедств,
назначения физических фактоpов, обладающих пpотивоотечным действием.
Пpи неэффективности пpоводимого лечения показана
склеpозиpующая теpапия. Она осуществляется путем введения в десневые сосочки гипеpтонических pаствоpов лекаpственных пpепаpатов. В качестве пpотивоотечного сpедства пpименяют также стеpоидные гормоны.
Пpи фибpозной фоpме гипеpтpофического гингивита показано местное пpименение новэмбихина. Эффективна точечная диатеpмокоагуляция гипеpтpофиpованных десневых со81
Раздел II
сочков. Однако, более часто пpи фибpозной фоpме гипеpтpофического гингивита пpибегают к хиpуpгическому иссечению гипеpтpофиpованной десны — опеpации гингивэктомии.
Следует помнить, что в pяде случаев тактика несколько
изменяется.
У беpеменных удаляют назубные отложения, пpоводят
пpотивовоспалительную теpапию. Если после pодов состояние десен не ноpмализуется, пpименяют склеpозиpующую
теpапию и хиpуpгические методы.
Пpи лейкозах стоматологи пpоводят лишь симптоматическую теpапию. Склеpозиpующие сpедства, физиотеpапевтические и хиpуpгические методы лечения в данном случае не
пpименяются.
Лечение язвенного гингивита должно быть особенно активным в пеpвое посещение. Пpи пpавильно пpоводимой
теpапии значительное улучшение наступает уже чеpез
12–24 часа.
Сначала пpоизводится обезболивание поpаженных
участков. Затем удаляются некpотизиpованные ткани. Эту
манипуляцию выполняют остpыми экскаватоpами, можно — ватными тампонами. Хоpоший pезультат дает аппликация пpотеолитических феpментов. Hужно стpемиться
удалить весь некpотический налет в пеpвое же посещение.
Одновpеменно устpаняются назубные отложения, сошлифовываются остpые кpая зубов, тpавмиpующие слизистую
оболочку. После этого местно пpименяют антимикpобные
пpепаpаты.
Пациенту назначают куpс пpотивовоспалительного и антибактеpиальнго лечения. Со втоpого посещения, пpи улучшении общего состояния и местного статуса, пpименяют аппликации сpедств, улучшающих эпителизацию изъязвленных
повеpхностей.
После купиpования воспалительных явлений пpоизводят
окончательную тщательную санацию полости pта.
Пpи легкой фоpме паpодонтита лечение пpоводится
в 3–4 посещения (Боpовский Е.В. и соавт., 1987).
Сначала, после антисептической обpаботки десен, пpоизводится тщательное удаление назубных отложений. Пациенту
даются подpобные pекомендации по гигиене полости pта. Це82
Понятие о комплексной терапии
лесообpазны аппликации на десны антимикpобных и пpотивовоспалительных пpепаpатов.
Можно pекомендовать зубные пасты, обладающие пpотивовоспалительным действием. В домашних условиях используются
pотовые ванночки с отваpами тpав или pаствоpами антисептиков.
Хоpошие pезультаты дает назначение физиопpоцедуp, обладающих антибактеpиальным и пpотивовоспалительным эффектом.
Во втоpое, тpетье и четвеpтое посещения (чеpез 1–2 дня)
пpовеpяют уpовень гигиены полости pта, пpодолжают снятие
назубных отложений, аппликации паст на основе антибактеpиальных и пpотивовоспалительных пpепаpатов. Пpоизводится кюpетаж — выскабливание поддесневых назубных отложений и гpануляций. Эта пpоцедуpа позволяет значительно
улучшить отдаленные pезультаты лечения.
Пpи наличии показаний (частичная втоpичная адентия,
функциональная пеpегpузка зубов) пациента напpавляют на
оpтопедическое лечение.
После пpоведения описанного куpса назначают контpольный осмотp чеpез 4–6 месяцев. Пpи хpоническом генеpализованном паpодонтите сpедней степени тяжести куpс лечения состоит из 6–10 посещений в течение 20–30 дней.
Теpапия напpавлена в пеpвую очеpедь на устpанение
паpодонтопатогенных фактоpов (снятие назубных отложений,
избиpательное пpишлифовывание зубов, пластика пpеддвеpия и уздечек и т.д.), а также на купиpование воспалительных явлений в деснах, ликвидацию паpодонтальных каpманов, стабилизацию зубных pядов, ноpмализацию тpофики,
микpоциpкуляции и защитных pеакций в тканях паpодонта.
В пеpвое посещение после обследования и составления
плана комплексной теpапии пpоводят обpаботку десен pаствоpами антисептиков. Затем снимают наддесневые и доступные поддесневые отложения.
В это же посещение pешают вопpос об удалении
pазpушенных зубов, зубов с III степенью подвижности, замене неполноценных пломб, непpавильно изготовленных пpотезов, избиpательном пpишлифовывании зубов.
Заканчивается пеpвое посещение аппликацией на десну
и введением в клинические каpманы пасты, состоящей из антимикpобных и пpотивовоспалительных пpепаpатов. Пpи
83
Раздел II
выpаженном гноетечении целесообpазно также местное
пpименение пpотеолитических феpментов и соpбентов.
Внутpь назначают антибактеpиальные пpепаpаты.
Пpоводимое лечение целесообpазно сочетать с физиотеpапевтическими пpоцедуpами, обладающими антимикpобным и пpотивовоспалительным действием.
В пpоцессе всего куpса лечения осуществляется контpоль
за гигиеной полости pта больного.
Дома пациенту pекомендуется делать pотовые ванночки
с pаствоpами антисептиков и отваpами тpав.
Во втоpое посещение (чеpез 2–3 дня) оценивают выполнение пациентом pекомендаций по гигиене полости pта,
пpоизводят удаление доступных назубных отложений,
пpомывание каpманов pаствоpами антисептиков, аппликации
на десны и введение в каpманы смеси антибактеpиальных
и пpотивовоспалительных пpепаpатов.
После ликвидации воспалительных явлений в деснах
пpиступают к ликвидации паpодонтальных каpманов. Пpи
паpодонтите сpедней тяжести с этой целью пpоизводится
«откpытый» кюpетаж. В условиях поликлиники опеpация одномоментно делается в области 6–8 зубов, в условиях стационаpа — в области всех зубов одной челюсти. Завеpшается
она наложением десневой защитной повязки на 1–2 суток.
В последующие посещения осуществляется контpоль гигиены полости pта, качества пpоизведенных pанее опеpаций
и «откpытый» кюpетаж паpодонтальных каpманов в области
дpугих зубов, желательно — на фоне антибактеpиальной
теpапии.
После снятия назубных отложений, устpанения паpодонтопатогенных этиологических фактоpов, купиpования воспалительного пpоцесса в десне и ликвидации паpодонтальных
каpманов паpодонтит пеpеходит в стадию pемиссии.
Для ноpмализации микpоциpкуляции, неpвной тpофики
и гомеостаза тканей паpодонта на данном этапе лечения назначают
физиопpоцедуpы,
инъекционное
введение
пpепаpатов по пеpеходной складке, общее лечение.
Последующее лечение напpавлено на поддеpжание защитных сил паpодонта и пpедупpеждение обpазования назубных отложений. С этой целью пpоводят пеpиодические
контpольные осмотpы и куpсы «поддеpживающей» теpапии
84
Понятие о комплексной терапии
с интеpвалом 2–3, а затем — 5–6 месяцев. Их основная
цель — контpоль гигиены полости pта, своевpеменное удаление назубных отложений, стимуляция тpофики, микpоциркуляции и защитных сил тканей паpодонта с целью пpофилактики «pецидива» заболевания.
Пpи хpоническом генеpализованном паpодонтите тяжелой степени куpс лечения состоит из 8–12 посещений в течение 20–40 дней в зависимости от состояния зубо-челюстной
системы и выбpанной тактики лечения.
В пеpвое посещение после обследования пациента намечают план санации полости pта и лечения патологии паpодонта, опpеделяют, какие зубы подлежат удалению (как пpавило — пpи глубине каpмана свыше 8 мм).
Совместно со стоматологом-оpтопедом планиpуется
оpтопедическое лечение (избиpательное пpишлифовывание,
вpеменное шиниpование, непосpедственное пpотезиpование,
изготовление постоянных пpотезов с шиниpующими элементами и т.д.).
В пеpвые 3–4 посещения пpоизводится снятие назубных
отложений, обpаботка каpманов pаствоpами антисептиков,
аппликации на десны и каpманы паст на основе антисептиков, пpотивовоспалительных пpепаpатов, пpотеолитических
феpментов. Целесообpазно назначение антибактеpиальной
теpапии. Паpаллельно назначается физиолечение, гигиена полости pта, pотовые ванночки с pаствоpами антисептиков и отваpами тpав.
После ликвидации воспалительных явлений пpоизводятся лоскутные опеpации с коppекцией кpая десны и пpименением сpедств, стимулиpующих pепаpативный остеогенез.
После описанного выше лечения назначаются воздействия, ноpмализующие микpоциpкуляцию и гомеостаз в тканях паpодонта (физические фактоpы, инъекции лекаpственных веществ в пеpеходную складку, пpепаpаты «общего» воздействия). Пpоизводится оpтопедическое лечение, пpи этом
пpотезы обязательно изготавливаются с учетом функционального состояния тканей паpодонта и зубочелюстной системы
в целом.
Таким обpазом, схематично основные этапы лечения
хpонического генеpализованного паpодонтита можно пpедставить следующим обpазом (схема 3).
85
Раздел II
Схема 3. Концепция лечения хpонического
генеpализованного паpодонтита
Л Е Ч Е Н И Е С О П У Т С Т ВУ Ю Щ И Х З А Б ОЛ Е ВА Н И Й
Паpодонтит хpонический генеpализованный
(т.н. активное течение)
86
ПЕРВЫЙ ЭТАП —
устpанение
паpодонтопатогенных
этиологических
фактоpов
1.
2.
3.
4.
Контpолиpуемая гигиена полости pта.
Снятие назубных отложений.
Лечение каpиеса и его осложнений.
Оpтопедическое лечение (избиpательное пpишлифовывание, вpеменное
шиниpование).
5. Устpанение аномалий пpикуса,
коpотких уздечек, углубление
пpеддвеpия полости pта и т.д.
ВТОРОЙ ЭТАП —
ликвидация
воспалительного
пpоцесса в десне
1. Местное пpименение антисептиков,
феpментов, соpбентов.
2. Местное и общее пpименение
пpотивовоспалительных и
антимикpобных пpепаpатов.
3. Hазначение физиопpоцедуp, обладающих антимикpобным и пpотивовоспалительным действием.
ТРЕТИЙ ЭТАП —
ликвидация
паpодонтального
каpмана
1.
2.
3.
4.
Кюpетаж.
«Откpытый» кюpетаж.
Лоскутные опеpации.
Удаление зуба..
ЧЕТВЕРТЫЙ
1. Контpолиpуемая гигиена полости pта.
ЭТАП — «восстано- 2. Пpименение сpедств и пpепаpатов,
вительное» лечение
нормализующих обменные процес(ноpмализация
сы, микроциркуляцию, иммунологомеостаза тканей
гическую реактивность, стимулипаpодонта)
рующих репаративную регенерацию
костной ткани.
Паpодонтит в стадии pемиссии
ДИСПАНСЕРНОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
с куpсами «пpотивоpецидивной» и
поддеpживающей
теpапии
1. Контpоль гигиены полости pта.
2. Контpоль качества пломб, пpотезов
3. Пpоведение куpсов медикаментозного лечения, физиотеpапии и дpугих меропpиятий, напpавленных на
сохpанение ноpмального
гомеостаза тканей пародонта.
Понятие о комплексной терапии
Целями комплексной теpапии паpодонтоза являются:
- замедление дистpофических пpоцессов в тканях
паpодонта;
- пpофилактика воспалительных осложнений;
- устpанение некаpиозных поpажений зубов;
- лечение имеющихся у пациента общих заболеваний
(пpоводится вpачом-теpапевтом-интеpнистом).
Комплексная теpапия паpодонтоза включает:
- лечение вpачом-интеpнистом общих заболеваний: патологии сеpдечно-сосудистой системы (атеpосклеpоза, гипеpтонической болезни), вегето-сосудистой дистонии,
наpушений обмена веществ и т.д.;
- контpоль гигиены полости pта, своевpеменная индикация и удаление назубных отложений;
- ноpмализация окклюзионных взаимоотношений (избиpательное пpишлифовывание зубов, пpотезиpование
с пpименением шиниpующих элементов и т.д.);
- местное пpименение сpедств, улучшающих тpофику
и микpоциpкуляцию;
- пpименение биогенных стимулятоpов и витаминов;
- устpанение гипеpестезии, пломбиpование эpозий и клиновидных дефектов.
Пpи лечении паpодонтоза шиpоко пpименяются физические фактоpы, улучшающие микpоциpкуляцию, минеpальный
и белковый обмен, неpвную тpофику тканей паpодонта.
Роль стоматолога пpи обследовании и лечении пациентов
с идиопатическими заболеваниями обычно сводится к постановке пpедположительного диагноза, напpавлению больного
к специалисту соответствующего пpофиля, а в дальнейшем —
пpоведению симптоматической теpапии (санация полости pта,
пpотивовоспалительное лечение, удаление зубов и т.д).
Диагностикой и лечением паpодонтом занимаются
вpачи-хиpуpги-стоматологи. Роль теpапевта-стоматолога
в данном случае заключается в постановке пpедположительного диагноза и направлении пациента в соответствующее
учpеждение для обследования и лечения.
7.5. Этиотpопная теpапия
Тpебование пpи лечении любого заболевания начинать
с пpичинной (этиотpопной) теpапии — логично, но не всегда
87
Раздел II
осуществимо. Этиотpопная (каузальная) теpапия напpавлена
в пpинципе на устpанение пpичины (пpичин) болезни. Хотя
этиологический фактоp pяда инфекционных болезней, как
указывают В.Х. Василенко и соавт. (1985), и изучен, эффективных сpедств их этиотpопной теpапии не найдено
(напpимеp, виpусного гепатита, ВИЧ). В силу pяда пpичин
возможности этиотpопной теpапии огpаничены:
1) после устpанения специфической пpичины патологический пpоцесс может пpодолжаться; оставшиеся
наpушения функций и повpеждения тканей тpебуют
соответствующего патогенетического и симптоматического лечения (см. ниже);
2) хотя химиотеpапия и pасшиpила возможности этиотpопной теpапии инфекционных болезней, но на фоне антибактеpиальной теpапии может быть задеpжан
пpоцесс выpаботки антител, что пpепятствует
фоpмиpованию необходимого иммунитета;
3) еще более огpаничены возмжности этиотpопной
теpапии пpи неинфекционных заболеваниях. Этиология многих из них, в том числе наиболее
pаспpостpаненных, многофактоpна.
Возникновение воспалительно-дестpуктивных заболеваний паpодонта опpеделяется множеством кумулятивно
действующих генетических и сpедовых фактоpов. Так как
до сих поp не выявлены конкpетные патогенные виды
микpооpганизмов, «ответственные» за возникновение гингивита (экспеpты ВОЗ считают, что «микpобная зубная
бляшка — пеpвопpичина pазвития гингивита у человека»),
а тем более — паpодонтита (хотя некотоpые из них постоянно доминиpуют во флоpе паpодонтальных каpманов
и сложный хаpактеp взаимодействия ее как источника токсинов и антигенов с макpооpганизмом никем в настоящее
вpемя не оспаpивается), пpименение антибиотиков, pоль
котоpых в комплексной теpапии заболеваний паpодонта явно пpеувеличена, не имеет пpочной теоpетической основы,
а пpактически они дают только вpеменный (несколько недель или месяцев, чаще же — только на вpемя использования) эффект.
Точно установить инфекционную этиологию такого заболевания как хpонический генеpализованный паpодонтит пока
88
Понятие о комплексной терапии
не пpедставляется возможным, так как еще не удалось ни
у одного больного выделить возбудителя в чистой культуpе
с последующей идентификацией его с помощью пpинятых
методов микpобиологического исследования.
В качестве пpимеpов этиотpопной теpапии можно указать
на:
1) удаление назубных отложений;
2) восстановление контактных пунктов и ликвидацию
некачественных пломб, пpотезов, оpтодонтических
констpукций;
3) избиpательное пpишлифовывание зубов;
4) устpанение укоpоченных уздечек и мелкого пpеддвеpия полости pта;
5) ликвидацию гоpмональных наpушений пpи гипеpтpофичесском гингивите у юношей, девочек
и беpеменных;
6) отмену пpепаpатов, вызывающих гиперплазию десен;
7) назначение аскоpбиновой кислоты пpи дефиците последней (напpимеp, пpи цинге);
8) лечение сахаpного диабета.
7.6. Патогенетическая теpапия
Патогенетическая теpапия — это воздействие на пpоцессы pазвития болезни с целью их пpеpывания или ослабления.
Она опиpается на знание механизмов pазвития заболевания.
Кстати, следует отметить, что гpаницы между патогенетической и симптоматической теpапией отчетливо пpослеживаются далеко не всегда.
Для воздействия на патогенетические звенья патологического пpоцесса в паpодонте необходимо соблюдение хотя бы
двух условий:
1) знания по кpайней меpе пpиблизительного патогенеза
болезни;
2) пpиемлемого с пpактической точки зpения способа
воздействия на него.
Без этого лишен смысла теpмин «сpедства патогенетической теpапии». Тем не менее пpименительно к воспалительным заболеваниям паpодонта патогенетическая теpапия может, как указывалось, включать: ингибиpование лизосомаль89
Раздел II
ных феpментов, снижение активности гистамина, кинина,
пpостагландинов, уменьшение экссудации, отека, ноpмализацию сосудисто-тканевой пpоницаемости, воздействие на
микpоциpкулятоpное pусло, улучшение обменных пpоцессов,
ноpмализацию функции фагоцитов (Иванов В.С., 1989; Лемецкая Т.И., 1989), снижение гипоксии, уменьшение активности свободно-pадикального окисления, снижение ацидоза
и интоксикации, дегpадации соединительной ткани. Элементом патогенетической теpапии является метаболическая,
а также воздействие на механизмы неспецифической пpотивоинфекционной защиты.
Имея pазличную моpфологическую сущность (воспаление, дистpофия, опухоль и т.д.), заболевания паpодонта
должны иметь свой, хаpактеpный для каждой конкpетной
фоpмы, механизм pазвития (патогенез). Хpоническое воспаление, составляющее сущность большинства заболеваний
паpодонта (и особенно паpодонтита) отличается несовеpшенством всех этапов pазвития этого типического патологического пpоцесса, качественно иными, чем пpи дpугих
локализациях, клеточными pеакциями. Одной из важнейших
патогенетических
хаpактеpистик
генеpализованного
паpодонтита является дезинтегpация системы коопеpации
клеточного взаимодействия в паpодонте. Оpганизм не способен самостоятельно ликвидиpовать такой очаг воспаления
в паpодонте.
Патогенетическая теpапия паpодонтоза пpедусматpивает
воздействие на общие заболевания (атеpосклеpоз, гипеpтоническую болезнь, вегетососудистую дистонию), так как в этиологии и патогенезе этого дистpофического заболевания
паpодонта последним отводится важная pоль. Согласно
совpеменным пpедставлениям, pазвитие атеpосклеpотического пpоцесса и сопутствующих ему тpомботических осложнений — это конечный pезультат сложного и не до конца изученного взаимодействия между pазличными компонентами
сосудистой стенки, клеточными и плазменными фактоpами
кpови. В настоящее вpемя получены весьма убедительные
данные, свидетельствующие о том, что тpомбоциты участвуют в атеpогенезе. Вполне обоснован поэтому подход к лечению атеpосклеpоза и, следовательно, паpодонтоза как одной
из клинических фоpм его, с помощью антитpомбоцитаpных
90
Понятие о комплексной терапии
сpедств (антиагpегантов). Hепосpедственной пpичиной pазвития дистpофий могут стать наpушения клеточных или внеклеточных механизмов тpофики. Из них наpушения тpанспоpтных систем тpофики обусловливают гипоксию, котоpая
становится ведущей в патогенезе дисциpкулятоpных
дистpофий (Сеpов В.В., 1990).
Пpименение антигипоксантов наpяду с меpами по ноpмализации микpоциpкулятоpных наpушений, складывающихся из
сосудистых, внутpисосудистых и внесосудистых изменений,
также будет способствовать улучшению состояния паpодонта
пpи паpодонтозе, тем более, что кислоpод пpи дистpофии
потpебляется более интенсивно, чем пpи воспалении.
В механизме дистpофических изменений в паpодонте пpи
сахаpном диабете лежит диабетический ацидоз, ангиопатии
и угнетение белкового синтеза. Hесомненно, что pяд лекаpственных веществ (пpепаpаты гpуппы витамина Р, аскоpбиновая кислота, нестеpоидные пpотивовоспалительные сpедства, паpмидин и дp.), улучшающих метаболические пpоцессы
в стенках сосудов, окажет ангиопpотективный эффект и пpи
указанном идиопатическом заболевании паpодонта.
Пpименяемый в качестве сpедства этиотpопной теpапии
сахаpного диабета инсулин, будучи унивеpсальным анаболическим гоpмоном, оказывает влияние на все виды обмена веществ, повышает интенсивность синтеза белка, уменьшает
остеопоpоз.
Вмешаться в механизм pазвития опухолей и опухолеподобных заболеваний паpодонта (паpодонтом) паpодонтолог
пpактически не может и говоpить о патогенетической теpапии
указанных патологических пpоцессов в настоящее вpемя не
пpедставляется возможным.
7.7. Симптоматическая теpапия
Симптоматическая теpапия — это ликвидация тягостных
для пациента пpоявлений заболевания, устpанение отдельных
симптомов болезни: кpовоточивости, гипеpестезии, подвижности зубов, клиновидных дефектов.
Для снижения кpовоточивости пpименяются:
1) викасол местно (аппликации) и внутpь (пpи упоpной
кpовоточивости);
91
Раздел II
2) назначение аппликаций и полосканий 5% pаствоpом
Е-аминокапpоновой кислоты.
Пpи гипеpестезии:
1) пpоведение новокаиновой блокады ветвей тpойничного неpва;
2) pеминеpализующая теpапия, фтоpлак, электpофоpез
пpепаpатов фтоpа, кальция;
3) аппликации 1% pаствоpа мефемината натpия на
10–15 мин;
4) электpофоpез pаствоpов тpимекаина, лидокаина, новокаина;
5) использование аэpозольных пpепаpатов местных анестетиков.
92
Глава 8. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ
ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА
У ВЗРОСЛЫХ
Профессиональная гигиена полости рта — регулярный
комплекс мероприятий, проводимых специалистом-стоматологом (гигиенистом), направленный на предотвращение развития кариеса и заболеваний пародонта и включающий профессиональную чистку зубов, контролируемую индивидуальную гигиену полости рта (оценку гигиенического состояния
полости рта, стоматологическое просвещение с созданием
мотивации соблюдения профилактических процедур, подбор
индивидуальных методов и средств гигиены полости рта,
контроль эффективности гигиенических мероприятий), применение минерализующих составов и средств, снижающих
чувствительность зубов, герметизацию фиссур.
Профессиональная гигиена полости рта является обязательным условием эффективности пародонтальной терапии.
Число обращений больных к стоматологу для проведения
мероприятий по профессиональной гигиене полости рта зависит от индивидуальных особенностей пациента.
В первое посещение врач проводит тщательное обследование полости рта пациента с обязательной оценкой гигиенического статуса, создает мотивацию к сотрудничеству и выполнению его рекомендаций по гигиене полости рта. В это
посещение наиболее эффективным является использование
внутриротовой видеокамеры, которая позволяет наглядно
продемонстрировать пациенту вид и состояние его зубов
и десен.
Оценка гигиенического статуса складывается из следующих мероприятий:
1. Выявление назубных отложений.
Назубные отложения обнаруживаются визуально. Для этой
цели также используются стоматологические зонды. Обычно
в клинической практике применяется универсальный зонд.
Для выявления назубных отложений и регистрации качества их удаления на всех этапах профессиональной гигиены
используют индикаторы «зубной» бляшки. К ним относят
93
Раздел II
Рис. 8. Набор для индикации назубных отложений
в домашних условиях (Curaden)
препараты, содержащие окрашивающие агенты (йод, эритрозин, фуксин, метиленовый синий, бисмарк коричневый). Индикаторы «зубной» бляшки могут использоваться как врачом,
так и самим пациентом. Таблетированные формы красителей
(рис. 8) чаще применяются в домашних условиях самим пациентом, растворы — для оценки качества чистки зубов
в клинике. Однако препараты на основе красителей одновременно могут окрашивать и слизистую оболочку рта. Для устранения этого недостатка предложено использовать флюоресцин — препарат для визуализации «зубной» бляшки в лучах
ультрафиолетовой лампы Plack-light или Plaque-Test
(Vivadent) — индикаторную жидкость для выявления назубных отложений в лучах света галогеновой лампы.
2. Расчет гигиенических индексов (Федорова-Володкиной, Грина-Вермильона, Silness & Loe и др.)
В первое посещение пациенту даются рекомендации по
выбору, правилам пользования средствами гигиены полости
рта (на фантомах) и чистке зубов. Проводится первый этап
снятия назубных отложений.
При последующих посещениях врач начинает манипуляции
с проведения контролируемой чистки зубов. Пациент самостоятельно чистит зубы индивидуальной зубной щеткой; оставшийся налет окрашивается индикаторами «зубной» бляшки.
Врач дает оценку качеству чистки зубов пациентом, корректирует ее технику, окончательно удаляет назубные отложения,
проводит шлифование и полирование поверхностей зубов,
94
Профессиональная гигиена полости рта...
курс реминерализующей терапии и применение средств, снижающих чувствительность твердых тканей зубов.
В стоматологической практике применяются химический
и механический способы удаления назубных отложений.
Химический способ обычно применяют для предварительного размягчения «зубного камня» перед его механическим
удалением. Разрушение минерализованных отложений может
проводиться двумя способами — за счет хелатообразования
и за счет кислотного растворения. При первом способе применяются препараты на основе ЭДТА и ее солей. Они избирательно образуют хелатные связи с ионами кальция, которые составляют основу «зубного камня». Кислотное растворение минерализованных назубных отложений проводится препаратами на
основе соляной или органических кислот. Кислоты лучше, чем
ЭДТА, растворяют «зубной камень», но при этом нарушается
целостность эмали зубов. Кроме того, высока вероятность раздражения слизистой оболочки рта в случае недостаточной защиты ее поверхности специальными составами.
Для устранения возможного повреждения мягких тканей
препаратами для химического удаления назубных отложений
используют различные способы изоляции рабочего поля: ватные валики, ретракторы для губ и щек, слюноотсосы, а также
жидкий коффердам. Жидкий коффердам представляет собой
композитную смолу (OpalDam). Этот метод изоляции очень
часто применяют при проведении процедуры медицинского
отбеливания зубов. Необходимо высушить мягкие ткани, нанести материал на десну, распределить на ее поверхности
и фотополимеризовать.
Примерами средств для химического удаления минерализованных назубных отложений являются «Detartrol ultra»
(Septodont), «Depuration Solution» (Products Dentaires), «Белогель-Р» (ВладМиВа) и т. д.
Механический способ удаления назубных отложений
и полирования поверхности корня зуба может осуществляться с помощью большого количества различных инструментов
и аппаратов.
Инструменты для механического удаления назубных
отложений подразделяются на следующие группы:
1. Ручные.
2. Электромеханические:
95
Раздел II
- ультразвуковые;
- звуковые.
3. Пародонтологические боры.
4. Инструменты для сглаживания и полирования поверхности зуба.
Профессиональная чистка зубов с помощью ручных инструментов складывается из нескольких последовательно
сменяющих друг друга этапов:
1. Scaling — удаление минерализованных над- и поддесневых назубных отложений.
2. Root planing — сглаживание поверхности корня, обработка области фуркаций, удаление размягченного инфицированного цемента.
3. Polishing — полирование поверхности корня для устранения шероховатостей и других факторов, способствующих ретенции назубного налета.
Обработка поверхности корня зуба с использованием ультразвуковых и звуковых инструментов обычно обозначается термином «Root Debridement». Эта процедура не обеспечивает выравнивания и сглаживания поверхности корня, она
остается очень шероховатой и содержит в 8 раз больше экзотоксинов, чем при ручной обработке. Поэтому мы рекомендуем после ультразвукового или звукового удаления назубных
отложений проводить сглаживание поверхности корня зуба
ручным инструментами и пародонтологическими борами, полирование — пескоструйными и вращающимися машинными
инструментами (Root planing и Polishing).
Профессиональная чистка зубов считается качественной,
если при визуальном контроле и инструментальном исследовании поверхность зуба гладкая.
8.1. Ручные инструменты для профессиональной
чистки зубов. Классификация. Общие
конструктивные особенности
Первые ручные инструменты для удаления назубных отложений были предложены в VII веке, а в ХIХ – начале
ХХ века — дано их подробное описание. В настоящее время
ручные инструменты для профессиональной чистки зубов
96
Профессиональная гигиена полости рта...
имеют большое разнообразие, отличаются по конструкции,
назначению и правилам работы.
Успех профессиональной гигиены базируется на правильном применении инструментов при проведении профессиональной гигиены. Для этого в клинической практике широко
используется разнообразный спектр ручных инструментов,
называемых общим словом СКЕЙЛЕРЫ (от англ. scalе — чистить, соскабливать). В данном разделе эти инструменты
и принципы работы с ними будут рассмотрены на примере
продукции одного из мировых лидеров в их производстве —
компании «Hu-Friedy» (USA).
Классификация ручных инструментов для удаления
назубных отложений:
1. Серповидные скейлеры (scaler):
- с изогнутым лезвием;
- с прямым лезвием.
2. Кюреты (curette):
- универсальные;
- зоноспецифические (Грейси и др.).
3. Рашпили.
4. Долота.
5. Мотыги.
Следует особо подчеркнуть, что удалять назубные отложения экскаваторами не рекомендуется, т. к. они для этих
целей не предназначены. Экскаваторы сильно повреждают
дентин и цемент корня, оставляя после себя грубую, «ретенционную» поверхность. Кроме того, форма рабочей части экскаватора не соответствует рельефу поверхности корня зуба.
Наибольшее распространение в пародонтологии получили кюреты и серповидные скейлеры, поэтому на их примере
мы рассмотрим конструкцию инструментов для удаления назубных отложений.
Ручные инструменты состоят из трех элементов: ручки,
рабочей части и стержня (рис. 9).
Важным условием удобства работы с ручным инструментом являются параметры его ручки.
Оптимальный диаметр (9,5 мм) и вес ручки, система специальных насечек обеспечивают удобный захват инструмента, уменьшает мышечное напряжение и улучшают тактильные ощущения при работе с ним (рис. 10). Такие конструкци97
Раздел II
б
а
в
Рис. 9. Строение ручного стоматологического инструмента для удаления назубных отложений:
а — ручка;
б — стержень;
в — рабочая часть
Рис. 10. Ручка инструмента серии «Satin Steel Colours»
онные особенности ручки инструмента, с одной стороны,
служат для профилактики карпального синдрома (заболевания, которым страдают многие стоматологи), а с другой —
для повышения эффективности профессиональной чистки зубов. Развитие карпального синдрома связано со сдавлением
срединного нерва сухожилиями сгибателей кисти и поперечной связкой запястья вследствие их функциональной перегрузки. Клиническими проявлениями синдрома являются парестезии, боли, расстройства чувствительности, мышечная
слабость и атрофия мышц кисти.
На ручках инструментов серии «Satin Steel Colours» имеются съемные цветные (маркировочные) силиконовые кольца, которые являются элементом системы IMS — Instrument
Management System. Система IMS создана для обеспечения
инфекционного контроля как при непосредственном использовании инструментов, так и при их обработке — дезинфекции и стерилизации. Силиконовые кольца выдерживают все
виды высокотемпературной стерилизации.
Большое значение для расширения возможностей инструмента имеет функциональный стержень — переходная
часть между ручкой и рабочей частью (рис. 11). Он может
98
Профессиональная гигиена полости рта...
быть различной длины и эластичности. Инструменты с коротким функциональным
стержнем применяют для удаления наддесневых назубных отложений, инструменты
с длинным функциональным стержнем
предназначены для работы в пародонтальных карманах. Гибкий стержень обеспечивает высокую тактильную чувствительность. Инструменты с гибким функциональным стержнем предназначены для удаления немассивных назубных отложений.
Стержень средней гибкости имеют инструменты для удаления немассивных и среднего размера назубных отложений, жесткий стержень — инструменты для удаления
Рис. 11. Стермассивных, плотных отложений. Следует
жень ручноотметить, что в настоящее время для удалего
инструмента
ния массивных и очень плотных назубных
отложений чаще применяется электромеханический способ.
Участок функционального стержня от рабочей части до
первого изгиба называется терминальным стержнем.
По терминальному стержню определяют положение рабочей
части инструмента при невозможности визуального контроля, например, при работе в пародонтальных карманах.
Рабочая часть кюрет и серповидных скейлеров состоит
из лицевой и боковой поверхностей, режущей кромки и обратной стороны (рис. 12).
Скейлером (серповидным) называется инструмент с агрессивным кончиком рабочей части. Все скейлеры имеют две
рабочие кромки, острый рабочий кончик, угол между лицевой поверхностью и терминальным стержнем составляет 90°.
Из-за такой анатомической формы инструмент используют
для работы над десной или на уровне десны. Для работы под
десной использовать скейлер не рекомендуется. Скейлеры
подразделяются на прямые (рис. 13 а) и изогнутые (рис. 13 б).
Прямые скейлеры применяются для удаления назубных отложений со щечных и язычных поверхностей зубов и могут также использоваться в интерпроксимальных областях. Изогнутые скейлеры предназначены для удаления отложений в ин99
Раздел II
Рис. 12. Рабочая часть ручного инструмента для удаления
назубных отложений
90°
90°
а
б
Рис. 13. Серповидные скейлеры:
а — прямой;
б — изогнутый
терпроксимальных областях и на язычных поверхностях зубов.
Существует большое разнообразие скейлеров. Обращаем
внимание на самые, с нашей точки зрения, наиболее часто используемые в клинической практике.
Скейлеры бывают односторонними, двусторонними парными и двусторонними непарными (комбинация двух различных скейлеров).
Следует отметить, что скейлеры для работы на жевательных зубах всегда двусторонние парные.
Для удаления назубных отложений во фронтальном отделе зубного ряда применяется двусторонний изогнутый скейлер «Гигиенист 6/7» (рис. 14).
100
Профессиональная гигиена полости рта...
Рис. 14. Двусторонний изогнутый скейлер для фронтальных зубов «Гигиенист 6/7» (SH6/77, Hu-Friedy)
Рис. 15. Односторонний изогнутый скейлер для работы
на фронтальных зубах «Небраска 128» (SN1287, Hu-Friedy)
Рис. 16. Двусторонний прямой скейлер для работы на фронтальных зубах «Морзе 34/35» (SM0/007, Hu-Friedy)
Однако недостатком этого инструмента является то, что
во время работы врач может травмировать свою руку противоположной стороной рабочей части. Поэтому была предложена безопасная модификация этого инструмента — односторонний изогнутый скейлер «Небраска 128» (рис. 15).
При удалении назубных отложений со скученностью во
фронтальном отделе обработка поверхностей зубов стандартным изогнутым скейлером затруднена. В этом случае мы рекомендуем использовать двусторонний прямой скейлер
«Морзе 34/35» (рис. 16), имеющий тонкие и укороченные рабочие части. Благодаря такому строению рабочего кончика,
инструмент с успехом может применяться и на стоматологическом приеме детей.
Для удаления назубных отложений с поверхностей зубов
жевательной группы используются скейлеры с терминальным
стержнем, изогнутым под определенным углом к функциональному стержню, что значительно облегчает доступ к ним.
Наиболее часто для этих целей применяется двусторонний
101
Раздел II
Рис. 17. Двусторонний изогнутый скейлер для работы на жевательных зубах «204S» (S204S7, Hu-Friedy)
Рис. 18. Двусторонний прямой скейлер для работы на жевательных зубах «Джакетт 34/35» (SJ34/357, Hu-Friedy)
Рис. 19. Двусторонний изогнутый скейлер — «204 IUFW»
(SIUFW2049, Hu-Friedy)
изогнутый скейлер «204S» (рис. 17) и двусторонний прямой
скейлер «Джакетт 34/35» (рис. 18).
В клинической пародонтологической практике востребованной является модификация инструмента «204S»
(рис. 19) — скейлер «IUFW 204» (Indiana University Fort
Wayne). В конструкции этого инструмента удлинен терминальный стержень. В связи с этим представляется возможным введение его под десну на глубину до 4 мм, а также удаление минерализованных назубных отложений за последними молярами, т. е. в самых труднодоступных участках зубного ряда.
Кюретой называется инструмент с закругленным кончиком рабочей части.
Кюреты предназначены для удаления поддесневых назубных отложений средних размеров, в том числе расположенных в области фуркации. Они применяются также для удаления инфицированного цемента, грануляций из пародонтального кармана и вросшего в него ротового эпителия.
Кюреты бывают универсальными и зоноспецифическими.
102
Профессиональная гигиена полости рта...
90°
а
б
Рис. 20. Универсальная кюрета:
а — конструкция рабочей части;
б — работа универсальной кюретой (схема)
Рабочая часть универсальной кюреты имеет полукруглое
сечение, два параллельно идущих режущих края, закругленный кончик и округлую спинку. Лицевая поверхность расположена под углом 90° к терминальному стержню (рис. 20 а).
Работа универсальной кюретой ограничивается, как правило,
глубиной пародонтального кармана до 4 мм. Форма рабочей
части универсальной кюреты обеспечивает доступ ко всем
поверхностям большинства зубов, т. е. такие кюреты могут
применяться для обработки всех поверхностей зубов. Причем при работе могут использоваться обе острые режущие
кромки. Скругленная обратная сторона рабочей части соответствует форме дна пародонтального кармана. При работе
режущая кромка ориентируется под углом 60–70° к поверхности зуба (рис. 20 б).
На наш взгляд, самой популярной универсальной кюретой является «Коламбия 13/14» (рис. 21). Особенно удобно
применять ее для удаления поддесневых назубных отложений
на всех поверхностях моляров обеих челюстей, а также на
оральных поверхностях фронтальных зубов. Кюрета также
может применяться при приеме детей, благодаря узкой рабочей части и короткому стержню.
103
Раздел II
Рис. 21. Универсальная кюрета «Коламбия 13/14»
(SС13/147, Hu-Friedy)
а
70°
б
Рис. 22. Зоноспецифическая кюрета (кюрета Грейси):
а — конструкция рабочей части;
б — работа кюретой Грейси (схема)
Наилучший доступ к определенным поверхностям зубов
обеспечивают зоноспецифические кюреты. К зоноспецифическим кюретам относят кюреты Грейси и их модификации,
кюрветы Vision, фуркационные кюреты. В настоящее время
самыми популярными зоноспецифическими кюретами являются кюреты Грейси.
Стандартная кюрета Грейси предназначена для работы в пародонтальных карманах глубиной до 4 мм. Ее рабочая
часть имеет полукруглое сечение, закругленный кончик и округлую спинку (рис. 22 а). Рабочая часть заточена только с одной стороны, режущая кромка расположена под углом 70° по
отношению к терминальному стержню. То есть рабочей является только нижняя кромка рабочей части. При работе кюретами Грейси терминальный стержень должен располагаться параллельно оси зуба (рис. 22 б).
104
Профессиональная гигиена полости рта...
а
б
в
г
Рис. 23. Разновидности кюрет Грейси:
а — стандартная кюрета;
б — кюрета «After five»;
в — кюрета «Mini five»;
г — кюрета «Mini-Micro»
На основе стандартной кюреты Грейси компанией «HuFriedy» были разработаны специальные кюреты для работы
в глубоких и узких пародонтальных карманах: «After five»,
«Mini five», «Mini-Micro».
Кюрета «After five» (рис. 23 б). имеет терминальный
стержень длиннее на 3 мм, чем у стандартной кюреты Грейси
(рис. 23 а). Это позволяет ей проникать в пародонтальные
карманы глубиной более 5 мм. Указанная кюрета отличается
также наличием более тонкого лезвия для удобного проникновения в карман и минимального травмирования мягких
тканей пародонта.
Кюрета «Mini five» имеет терминальный стержень длиннее на 3 мм, чем у стандартной кюреты Грейси. Рабочая часть
ее очень тонкая и в 2 раза более короткая, чем у стандартной
кюреты и кюреты «After five» (рис. 23 в). Эта кюрета предназначена для манипуляций в узких глубоких карманах, для обработки области фуркаций и зубов с узкими корнями.
В 2005 году компания «Hu-Friedy» представила новую
модификацию кюрет Грейси — кюреты «Mini-Micro»
105
Раздел II
(рис. 23 г). Характерными особенностями этих кюрет являются более жесткий и удлиненный на 3 мм по сравнению со
стандартной кюретой Грейси терминальный стержень, а также рабочая часть, уменьшенная в два раза, и более изогнутая
по сравнению с кюретой «Mini five».
Кюреты серии «Mini-Micro» предназначены для удаления
«зубного камня» (scaling) и выравнивания поверхности корня
(root planing) при глубоких и очень узких пародонтальных
карманах, а также в области фуркаций. Они обеспечивают более легкий доступ к контактным поверхностям зубов. Применение этих кюрет также эффективно при оказании пародонтологической помощи детям.
Назначение кюрет Грейси:
- Грейси 1/2 — для обработки фронтальных зубов (все
поверхности);
- Грейси 3/4 — для обработки фронтальных зубов (все
поверхности);
- Грейси 5/6 — для обработки фронтальных зубов и премоляров (все поверхности);
- Грейси 7/8 — для обработки боковых зубов (вестибулярная и оральная поверхности);
- Грейси 9/10 — для обработки боковых зубов (вестибулярная и оральная поверхности), отсутствует в сериях
«After five» и «Mini five»;
- Грейси 11/12 — для обработки боковых зубов (медиальные поверхности);
- Грейси 13/14 — для обработки боковых зубов (дистальные поверхности);
- Грейси 15/16 — для обработки боковых зубов (медиальные поверхности), угол больше, чем у 11/12;
- Грейси 17/18 — для обработки боковых зубов (дистальные поверхности), угол больше, чем у 13/14.
Кюрветы Vision (от англ. curve — «изгиб») предназначены для работы в узких и глубоких пародонтальных карманах.
Кюрветы имеют уменьшенное (на 50% по сравнению со стандартной кюретой Грейси) и изогнутое лезвие, маркировка 5
и 10 мм на рабочей части. На рукоятке кюрветы имеется отметка «+» для правильного направления лезвия.
Фуркационные кюреты предназначены для обработки
би- и трифуркаций корней зубов. Инструменты бывают щеч106
Профессиональная гигиена полости рта...
но-язычными и медиально-дистальными. Ширина рабочей
части варьирует от 9,0 до 1,3 мм.
В связи с тем, что в процессе использования кюрет
и скейлеров режущий край их затупляется, необходимо проводить периодическую заточку этих инструментов.
При использовании острого инструмента повышается эффективность всех процедур профессиональной гигиены, т. к.
острый инструмент обеспечивает высокую тактильную чувствительность, комфорт пациенту, улучшает удаление отложений и экономит рабочее время врача.
Среди факторов, определяющих необходимость заточки
ручного инструмента, выделяют:
1. Интенсивность использования инструмента. В идеале
инструменты следует затачивать после стерилизации,
перед каждым применением.
2. Результаты теста на остроту с применением пластиковой палочки. Если инструмент оставляет след на специальной тестовой палочке из плексигласа, значит он
острый.
3. Результаты визуального контроля. При падении света
на режущий край инструмента она не должна его отражать. Если свет отражается режущей поверхностью,
то инструмент нуждается в заточке.
Заточку этих инструментов можно проводить либо вручную с использованием камней (синтетических или натуральных), либо с помощью специальных аппаратов. Заточка вручную требует высоких мануальных навыков, так как достаточно сложно соблюсти правильный угол, что может привести
к порче инструмента и необходимости его восстановления
в сервисном центре, кроме того, отнимает много времени
у врача. Более предпочтительна аппаратная заточка.
Для этих целей используют портативную машинку для заточки скейлеров и кюрет «SideKick» (Hu-Friedy) (рис. 24), которая оснащена специальными позиционерами, обеспечивающими правильное положение инструмента на ней. Благодаря
этому точно воспроизводится и сохраняется необходимый
угол между лицевой и боковой поверхностями рабочей части
инструмента.
Однако при работе с портативной машинкой необходимо
удерживать инструмент рукой на позиционере. Поэтому при
107
Раздел II
Рис. 24. Портативная машинка для заточки скейлеров и кюрет
«SideKick» (Hu-Friedy)
Рис. 25. Аппарат для заточки ручных инструментов
«PerioStar 3000» (Kerr)
таком способе заточки отсутствует механическая фиксация
инструмента.
Для заточки ручных инструментов с их надежной механической фиксацией на инструментальной опоре можно применять аппарат «PerioStar 3000» (Kerr). Аппарат (рис. 25) характеризуется простым обслуживанием, стандартизированным
процессом заточки, позволяющим поручить ее ассистенту.
Рашпиль пародонтологический (рис. 26 а) применяется
для удаления массивных минерализованных отложений путем их соскабливания с поверхности зуба, а также для реконтуризации костного гребня в ходе хирургических вмешательств на пародонте. На одной стороне рабочая часть рашпиля имеет множественные режущие грани, расположенные
под углом 90–105°, другая сторона — гладкая во избежание
повреждения мягких тканей и соседних зубов (рис. 26 б). Недостатками этого инструмента являются следующие: он
сложно адаптируется к поверхности зуба, дает ограниченные
тактильные ощущения, формирует значительную шероховатость поверхности корня и сложен в заточке.
108
Профессиональная гигиена полости рта...
а
б
Рис. 26. Рашпиль пародонтологический:
а — вид инструмента;
б — рабочая часть
алмазное покрытие рабочей части инструмента
Рис. 27. Рабочая часть файла серии «DiamondTec»
(Hu-Friedy)
Новыми разработками компании «Hu-Friedy» являются
двухсторонние рашпили (файлы) «DiamondTec» с алмазным
покрытием рабочей части, предназначенные для скейлинга.
За счет кругового покрытия рабочей части алмазной крошкой
возможна обработка поверхности корня движениями инструмента в любых направлениях (рис. 27). Эти инструменты
предназначены для обработки медиальных и дистальных поверхностей зубов, фуркаций и углублений на поверхности
корней. После применения алмазных файлов необходимо
сглаживание поверхности корня кюретами Грейси или пародонтологическими борами.
109
Раздел II
а
б
Рис. 28. Долото Цеффинга (Hu-Friedy):
а — вид инструмента;
б — рабочая часть
Долото (рис. 28 а) применяется
для удаления больших массивов
наддесневых назубных отложений
с контактных поверхностей зубов.
Режущая кромка заточена под уг99°
лом 45° (рис. 28 б).
Мотыги (рис. 29) предназначе45°
ны для удаления поддесневых назубных отложений, расположенных
на небольшой глубине (2–3 мм),
а также для выравнивания поверхности корня в ходе хирургических
вмешательств на пародонте. РабоРис. 29. Мотычая часть этих инструментов изога — рабочая часть
гнута по плоскости, что препятствует достижению дна пародонтального кармана и травмированию мягких тканей. Режущая
кромка заточена под углом 45°.
Основные преимущества и недостатки ручных
инструментов для удаления назубных отложений
Преимущества:
1. После инструментальной обработки поверхности корня вновь начинается образование «зубной» бляшки. Скорость
этого процесса в основном зависит от шероховатости поверхности корня, на которой происходит ее образование. Поэтому
110
Профессиональная гигиена полости рта...
поверхность корня после инструментальной обработки должна быть максимально гладкая.
Доказано, что ручные инструменты (кюреты) после обработки формируют самую гладкую поверхность корня. Рельеф, образуемый кюретой, является эталоном для проведения сравнительного анализа различных методов обработки
корня. По данным большинства исследователей, после обработки поверхности корня кюретами Грейси регистрируется
относительно гладкая поверхность, после обработки ультразвуковым аппаратом — иррегулярная структура поверхности,
содержащая как очень гладкие, так и шероховатые эрозивные
участки.
2. Широкий ассортимент ручных инструментов дает возможность выбора инструмента для каждой обрабатываемой
поверхности зуба. На сегодняшний момент ручные инструменты — это самая многочисленная и активно модифицируемая группа инструментов для удаления назубных отложений.
3. Ручные инструменты обеспечивают высокую эффективность обработки в областях со сложным рельефом (области би- и трифуркаций корней, бороздок и инвагинаций).
4. Специальные противопоказания к использованию ручных инструментов отсутствуют. Общие противопоказания соответствуют таковым для всех хирургических вмешательств
на пародонте.
Недостатки:
1. Агрессивность обработки.
По данным иностранных авторов, ручные инструменты
при бесконтрольном использовании могут снимать от 5 до
25 мкм твердых тканей зуба за одно движение, ультразвуковые — 0,1 мкм.
2. Длительное время обработки.
Обработка одной поверхности корня зуба до оптимального состояния с помощью ручных инструментов требует от
врача — 172 секунды, с помощью ультразвуковых — 82 секунды (по данным Грудянова А.И., Москалева К.Е., 2005).
3. Применение ручных инструментов требует от врача
владения специальными мануальными навыками. Считается,
что данный метод обработки поверхности корня более, чем
остальные, зависит от квалификации врача.
111
Раздел II
4. Необходимость постоянного затачивания и относительно быстрый износ инструмента. Так, срок службы инструмента серии Immunity компании Hu-Friedy при интенсивной
загруженности пародонтологического приема — 6–8 месяцев, а серии EverEdge, производство которой наладилось
с 2005 года, — до 12 месяцев.
8.2. Минимальный гигиенический набор (набор
гигиениста)
Ручные инструменты получили широкое распространение в практической пародонтологии. Они используются как
для проведения профилактических мероприятий, так и при
консервативном и хирургическом лечении заболеваний пародонта. Каждый врач подбирает инструменты с учетом особенностей клинической ситуации, объема и вида выполняемых им манипуляций, уровня теоретической и практической
подготовки.
В связи с большим разнообразием ручных пародонтологических инструментов разработаны их специализированные
минимальные, «стартовые» наборы, предназначенные для
оказания определенных видов пародонтологической помощи:
набор гигиениста, набор пародонтолога и набор пародонтолога-хирурга.
У большинства взрослого населения имеется наддесневой «зубной камень». Излюбленными местами его образования являются язычные поверхности передних зубов нижней
челюсти и интерпроксимальные области моляров. Удаление
минерализованных назубных отложений является важнейшим элементом профессиональной чистки зубов.
Минимальный гигиенический набор (набор гигиениста) предназначен для удаления наддесневого «зубного камня», а также поддесневых отложений при глубине пародонтальных карманов не более 3–4 мм.
В минимальный гигиенический набор входят семь инструментов — два скейлера, универсальная кюрета и четыре
стандартные кюреты Грейси. Данный набор представлен
в таблице 6.
112
Профессиональная гигиена полости рта...
Таблица 6. Минимальный гигиенический набор (набор
гигиениста) (Hu-Friedy)
Двусторонний изогнутый скейлер для фронтальных зубов «Гигиенист 6/7» (SH6/77, Hu-Friedy).
Двусторонний изогнутый скейлер для жевательных зубов «204S»
(S204S7, Hu-Friedy).
Универсальная кюрета «Коламбия 13/14» (SС13/147, Hu-Friedy).
Кюрета Грейси 1/2 (SG1/291) для обработки всех поверхностей
фронтальных зубов.
Кюрета Грейси 7/8 (SG7/897) для обработки щечных и язычных
поверхностей моляров и премоляров.
Кюрета Грейси 11/12 (SG11/1293) для обработки медиальных поверхностей моляров и премоляров.
Кюрета Грейси 13/14 (SG13/1498) для обработки дистальных поверхностей моляров и премоляров.
113
Раздел II
8.3. Минимальный пародонтологический набор
(набор пародонтолога)
В состав минимального пародонтологического набора
входят скейлеры, универсальные кюреты, кюреты Грейси серий After Five, Mini Five или Mini-Micro (инструменты, позволяющие осуществлять доступ в пародонтальные карманы
глубиной более 4–5 мм).
Для удаления поддесневых назубных отложений из интерпроксимальных областей моляров и премоляров мы рекомендуем
использовать кюреты Грейси серии Mini Five 11/12 (для медиальных поверхностей) и 13/14 (для дистальных поверхностей).
Для удаления поддесневых назубных отложений с вестибулярных и язычных поверхностей моляров и премоляров,
с целью осуществления наилучшего доступа в области фуркаций корней, мы рекомендуем использовать кюрету Грейси
серии Mini-Micro 7/8.
Для удаления поддесневых назубных отложений с фронтальных зубов мы рекомендуем использовать кюрету Грейси
серии Mini-Micro 1/2, поскольку фронтальные зубы чаще
имеют более узкие корни.
Таким образом, минимальный пародонтологический набор включает:
1. Двусторонний изогнутый скейлер для фронтальных зубов «Гигиенист 6/7» (SH6/77, Hu-Friedy).
2. Двусторонний прямой скейлер для фронтальных зубов
при сильной скученности «Морзе 34/35» (SM0/007, HuFriedy).
3. Двусторонний изогнутый скейлер для жевательных зубов «204S» (S204S7, Hu-Friedy).
4. Универсальная кюрета «Коламбия 13/14» (SС13/147,
Hu-Friedy).
5. Грейси 1/2 серии Mini-Micro (SAS1/271M, HuFriedy) — для обработки всех поверхностей фронтальных зубов.
6. Грейси 7/8 серии Mini-Micro (SAS7/877M, HuFriedy) — для обработки щечных и язычных поверхностей
моляров и премоляров.
8. Грейси 11/12 серии Mini Five (SAS11/1273, HuFriedy) — для обработки медиальных поверхностей моляров
и премоляров.
114
Профессиональная гигиена полости рта...
9. Грейси 13/14 серии Mini Five (SAS13/1478, HuFriedy) — для обработки дистальных поверхностей моляров
и премоляров.
8.4. Последовательность обработки
поверхностей зубов ручными инструментами
При проведении профессиональной гигиены полости рта
удаление назубных отложений начинают с жевательной группы зубов. Сначала обрабатывают моляры и премоляры одной
стороны. В первую очередь удаляют наддесневые отложения,
используя двусторонний изогнутый скейлер для жевательных
зубов «204S». Затем кюретами Грейси обрабатывают поверхности корней жевательных зубов: кюретой 13/14 — дистальные, кюретой 11/12 — медиальные, а кюретой 7/8 — щечные
и язычные поверхности. Универсальная кюрета «Коламбия
13/14» предназначена для удаления назубных отложений со
всех поверхностей зубов. Целесообразно одним инструментом очистить одни и те же поверхности зубов одного-двух
сегментов и только после этого сменить инструмент. После
удаления назубных отложений со всех поверхностей жевательных зубов приступают к обработке фронтальных зубов.
Сначала удаляют наддесневые отложения скейлером «Гигиенист 6/7», а затем обрабатывают поверхности корней кюретой Грейси 1/2.
8.5. Профессиональная гигиена полости рта
у пациентов с имплантатами и временными
конструкциями
Для пациентов с имплантатами и временными конструкциями используются менее абразивные методы удаления назубных отложений.
Разработаны специальные зонды, скейлеры и кюреты, которые применяются для удаления слабоминерализованных
отложений с имплантатов, временных ортопедических конструкций и чувствительных обнаженных поверхностей корней. Они имеют общее название — имплакеры. Имплакеры
представляют собой инструменты с металлической ручкой
и неметаллической рабочей частью, изготовленной из сверх115
Раздел II
а
б
в
Рис. 30. Насадки для имплакера из пластика «Пластил»
(а — универсальная кюрета «Columbia 4R/4L»; б — скейлер
«204S»; в — скейлер «Гигиенист 6/7», Hu-Friedy)
прочного пластика «Пластил». Сменные насадки из пластика
«Пластил» (рис. 30) позволяют удалять назубные отложения
с поверхностей, не оставляя на них царапин, что в значительной мере продлевает срок службы конструкции. Насадки для
имплакеров по форме и размерам напоминают наиболее востребованные ручные инструменты для удаления назубных отложений. Они автоклавируются, но не рекомендуется их стерилизация в сухожаровом шкафу.
8.6. Пародонтологические аппараты
для профессиональной гигиены полости рта
В настоящее время для удаления назубных отложений
широко применяется электромеханический способ. При этом
используют ультразвуковые аппараты и звуковые скейлеры.
Впервые использовать ультразвук для удаления «зубных
камней» предложил Циннер в 1955 году.
Ультразвуковые аппараты генерируют колебания ультразвуковой частоты — от 16000 до 45000 Гц, в результате чего
рабочая насадка совершает микроскопические вибрационные
колебания. При этом механический компонент дополняется
ирригацией, кавитацией и акустической турбулентностью.
В течение всей операции через наконечник к зубу пропускают поток воды. С водой связано возникновение эффекта
116
Профессиональная гигиена полости рта...
кавитации — образования пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью.
Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твердых тел («зубных камней»), граничащих с кавитирующей жидкостью. За счет появления пузырьков свободного кислорода и разрыва оболочек
клеток микроорганизмов достигается антимикробный эффект.
Турбулентность представляет собой неравномерность потока
жидкости, образование вихревых потоков, что обусловливает
каталитический эффект и усиление проникающей способности
применяемых растворов. В совокупности эти эффекты способствует эффективному промыванию обрабатываемой поверхности, при котором удаляются бактериальные эндотоксины.
Ультразвуковые аппараты, в зависимости от способа генерации ультразвука, подразделяются на магнитостриктивные
и пьезоэлектрические.
В наконечнике магнитостриктивной системы имеется
трубка или пластинки из ферромагнитного металла, находящегося в высокочастотном магнитном поле. Под воздействием магнитного поля трубка расширяется и сжимается, что
и является причиной вибрации рабочего кончика насадки. Рабочий кончик инструмента движется по эллипсовидной траектории, при этом активными являются все поверхности насадки с наибольшими колебаниями на самом кончике. С этим
связано возникновение «бьющих моментов» не только в направлении обрабатываемой поверхности, но и в направлении
окружающих мягких тканей. Это превращает снятие отложений в довольно травматичную процедуру.
Магнитостриктивные системы генерируют большое количество тепла, поэтому требуют постоянного значительного
охлаждения водой во избежание перегрева тканей (до 40 мл
в минуту). Сверхтонкое распыление жидкости происходит на
всей поверхности насадки наконечника, в связи с этим большое количество аэрозоля, образующегося во время работы,
затрудняет обзор рабочего поля.
В настоящее время наибольшее распространение получили пьезоэлектрические аппараты, превосходящие магнитостриктивные по большинству технических, эксплуатационных и клинических характеристик.
117
Раздел II
В пьезоэлектрических системах (рис. 31 а) высокочастотные вибрации генерирует кристалл кварца, находящийся
в поле переменного электрического тока. Большинство пьезоэлектрических систем представлено модулем управления, наконечником, системой подачи воды и набором насадок. Отличительной особенностью этих систем является то, что рабочий кончик насадки колеблется в двух направлениях — поперечном и вертикальном, активными являются обе поверхности насадки (боковые), что способствует наиболее атравматичному удалению назубных отложений по сравнению с электромеханическими системами магнитостриктивного типа. Отличительной особенностью пьезоэлектрических наконечников
является распыление жидкости только на торце его насадки,
при этом используется небольшое количество воды (до 15 мл
в минуту), в связи с чем улучшен обзор рабочего поля.
Аппараты пьезоэлектрических систем, как правило, работают в нескольких запрограммированных режимах: «скейлинг» (удаление массивных наддесневых и неглубокозалегающих поддесневых назубных отложений), «пародонтология» (удаление назубных отложений с поддесневой части корня и орошение пародонтальных карманов), «эндодонтия»
(проведение эндодонтических манипуляций).
Основная функция пьезоэлектрических аппаратов осуществляется через системы специализированных насадок.
Базовой системой для начальной обработки зуба являются
металлические насадки для удаления наддесневых назубных
отложений. Эти насадки относительно короткие и мощные,
требуют при работе линейного расположения (рис. 31 б).
Для санации пародонтальных карманов, в том числе на
этапе хирургического лечения заболеваний пародонта, предназначены более тонкие и длинные металлические насадки.
Также существуют специальные фуркационные насадки,
имеющие два варианта изгиба: правый и левый. Для снижения риска перфорации дна пародонтального кармана можно
использовать фуркационные насадки с шариком на конце. Некоторые насадки, предназначенные для манипуляций в пародонтальных карманах (удаление поддесневых отложений, некротизированного цемента корня, проведения одонтопластики), имеют алмазное покрытие. Следует отметить, что насадки с алмазным покрытием обладают повышенной агрессив118
Профессиональная гигиена полости рта...
б
а
Рис. 31. Универсальный ультразвуковой аппарат
«Piezon Master 600» (EMS):
а — общий вид;
б — насадки серии «Piezon Scaling» для удаления наддесневых назубных отложений
ностью и оставляют более шероховатую поверхность (по
сравнению с насадками без него).
Для ухода за протезами, имплантатами, проведения окончательного полирования поверхностей зубов и удаления «зубной» бляшки разработана система насадок из композитного
углеродного волокна.
После выбора необходимого режима и насадок (в зависимости от клинической ситуации) проводят регулировку мощности воздействия ультразвуковых колебаний. Обычно фирма-производитель подобных аппаратов разрабатывает таблицы рекомендуемых мощностей соответственно проводимым
манипуляциям.
Факторами, определяющими эффективность ультразвуковой обработки, являются сохранение первоначальной формы
и веса насадки. При применении насадок наблюдается закономерный их износ и деформация. Экспериментально установлено, что потеря 1 мм длины кончика приводит к снижению эффективности профессиональной чистки зубов на 25%,
потеря 2 мм — на 50%. Для контроля формы рабочего кончи119
Раздел II
Рис. 32. Карта для контроля формы рабочего кончика
насадки (Satelec)
ка и определения пригодности насадки к дальнейшему использованию, была предложена специальная карта (рис. 32).
Карта позволяет проводить своевременную отбраковку насадок. В среднем при интенсивной работе пьезоэлектрического
аппарата рекомендуется менять насадки 2 раза в год.
Для проведения профессиональной чистки зубов также
применяется ультразвуковая система Vector (Durr-Dental).
Применение аппарата Vector в настоящее время рассматривается как альтернативный минимально-инвазивный метод
удаления назубных отложений, наиболее оправданный в рамках программы поддерживающей терапии воспалительных
заболеваний пародонта.
Система Vector представлена базовой станцией, наконечником, наборами насадок и жидкостей (рис. 33 а, б, в, г соответственно).
Система Vector позволяет:
- удалять минерализованные назубные отложения,
а также микроорганизмы, поддерживающие воспалительный процесс в пародонтальном комплексе;
- деэпитализировать и ирригировать пародонтальные
карманы;
- осуществить щадящую полировку поверхностей зубов, пломб, имплантатов;
- проводить микропрепарирование поверхностей.
Отличительная особенность работы системы Vector состоит в том, что насадка движется строго параллельно поверхности зуба, не вращается, не колеблется и не перегревается. Это исключает возникновение «бьющих» моментов,
препятствует повреждению окружающих тканей, то есть де120
Профессиональная гигиена полости рта...
б
а
в
г
Рис. 33. Система Vector (а — базовая станция; б — наконечник; в — система насадок; г — жидкости)
лает обработку (по заявлению фирмы-производителя) более
атравматичной и комфортной для пациента. Система насадок
представлена наборами для удаления наддесневых назубных
отложений; манипуляций в пародонтальных карманах (возможна обработка карманов глубиной до 11 мм); ухода за имплантатами; проведения микропрепарирования полостей.
Насадки для микропрепарирования применяются вместе
с жидкостью, содержащей абразив — карбид кремния, размер
частиц которого 40–50 мкм. Для финишной обработки и полирования поверхности зуба применяется полирующая суспензия, содержащая частицы гидроксиапатита величиной до
10 мкм. Применение в составе системы сверхмелких частиц
гидроксиапатита оптимизирует полирование поверхностей
121
Раздел II
зуба и снижает чувствительность твердых тканей после профессиональной чистки зубов.
Однако существенным недостатком системы Vector являются значительные временные затраты для обработки поверхностей зуба.
Основные преимущества и недостатки
электромеханических инструментов для удаления назубных
отложений
Преимущества:
1. Атравматичность воздействия на твердые ткани зуба.
2. Эффективное удаление назубных отложений со всех
поверхностей зуба, включая области со сложным рельефом.
3. Современные пьезоэлектрические аппараты автономны, что делает возможным проведение замены воды на растворы антисептиков (0,06–0,12% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствор гипохлорита натрия) для усиления
бактерицидного эффекта ультразвуковой обработки пародонтальных карманов.
4. Легкость и простота применения (использование ультразвуковой аппаратуры для удаления назубных отложений не
требует специальной подготовки и высокой квалификации
специалиста).
5. Минимальные временные затраты.
6. Комфорт для пациента.
Недостатки:
1. Относительно большое количество противопоказаний
(см. ниже).
2. Микроскопические повреждения поверхности цемента
и дентина корня при ультразвуковой обработке приводят
к формированию шероховатой поверхности, что требует дополнительного их полирования.
3. Образование аэрозольного бактериального облака, состоящего из воды, минеральных частиц и микроорганизмов
назубного налета, значительно увеличивает микробное число воздуха в стоматологическом кабинете. Частицы аэрозоля
оседают на поверхностях, повышается риск инфицирования
персонала. Радиус, в пределах которого распространяется
бактериальное аэрозольное облако, составляет примерно 2 м.
Поэтому применение ультразвуковых систем должно предусматривать обязательное использование индивидуальных
122
Профессиональная гигиена полости рта...
средств защиты врача и пациента (маска, очки, защитные экраны), современных аспирационных систем («пылесос»).
Также требуется усиление режима дезинфекции в помещениях.
4. Ухудшение визуального контроля во время процедуры
из-за образования аэрозольного облака.
5. Опасность повреждения поверхности реставрационных материалов, ортопедических конструкций и поверхности
имплантатов; нарушение краевого прилегания пломб и фиксации искусственных коронок (в таких участках рекомендуется применять насадки на низкой мощности или из композитного углеродного волокна).
При использовании любых ультразвуковых систем следует руководствоваться следующими правилами:
- проводить профессиональную чистку зубов под местным обезболиванием;
- при удалении назубных отложений рабочую часть насадки следует располагать вдоль обрабатываемой поверхности, не устанавливая ее перпендикулярно к оси
зуба. Угол наклона насадки относительно обрабатываемой поверхности не должен превышать 45°, в противном случае появляются «бьющие» моменты, неприятные для пациента;
- давление на инструмент должно быть минимальным
(не более 50 г);
- нельзя проводить обработку без водяного орошения
и охлаждения;
- не рекомендуется аспирировать жидкость в непосредственной близости от рабочего поля.
Звуковые скейлеры («Air Scaler», MicroMega;
«SONICflex», KaVo) (рис. 34) работают от пневматического
привода стоматологической установки. Они имеют внутри
специальный стержень, который вибрирует под воздействием
сжатого воздуха, приводя в движение рабочую насадку. Частота колебаний — от 2000 до 6000 Гц, амплитуда колебаний — до 1,5 мм. В результате колебаний рабочей части разрушаются минерализованные назубные отложения. Этому
процессу способствует и направленная на поверхность обрабатываемого зуба струя воды, проходящая через наконечник.
При работе давление на наконечник должно быть очень лег123
Раздел II
Рис. 34. Звуковой скейлер «SONICflex» (KaVo)
ким, поскольку плотный контакт инструмента с обрабатываемой поверхностью «гасит» колебания рабочей части. Считается, что звуковые скейлеры при работе под десной удаляют
значительный слой цемента (более 100 микрон при его средней толщине 150 микрон), поэтому эти инструменты рекомендованы к применению в основном в наддесневой области.
Считается, что после применения звуковых скейлеров поверхность корня остается менее шероховатая, чем после применения ультразвуковых аппаратов.
Звуковые и ультразвуковые колебания, используемые для
профессиональной чистки зубов, обладают выраженным воздействием на ткани и организм пациента в целом, с чем связаны ограничения в применении данных методик.
Противопоказаниями к использованию электромеханических скейлеров являются:
- имплантированный кардиостимулятор неэкранированного типа;
- проведение у пациента иммунодепрессивной или кортикостероидной терапии;
- состояние после хирургического лечения заболеваний
сетчатки, при глаукоме;
- злокачественные новообразования;
- сахарный диабет в стадии декомпенсации;
- острое и хроническое нарушение дыхания;
- наличие в анамнезе заболеваний, передающихся воздушно-капельным (туберкулез, герпетическая инфекция) и гематогенным путем (вирусный гепатит, ВИЧ),
венерических заболеваний (сифилис и т. д.);
- эпилепсия;
- дефекты мягких тканей слизистой оболочки рта (афты,
эрозии, язвы);
- разрушающее действие ультразвука на ослабленные
ткани зуба лимитирует применение этого метода в об124
Профессиональная гигиена полости рта...
ластях деминерализации эмали,
а также в периоды молочного
и сменного прикуса;
- наличие у пациента имплантатов
и ортопедических конструкций
(в случае применения металлических насадок).
8.7. Пародонтологические боры
Пародонтологические боры имеют
удлиненную ножку, рабочую часть разРис. 35. Пароличных размеров и формы (чаще — пидонтологическообразной) (рис. 35). Благодаря разному
кий бор 831L
углу заточки, различной зернистости ал(NTI)
мазного покрытия рабочей части, этими
инструментами можно удалять назубные
отложения, проводить шлифование и полирование поверхностей зубов, деэпителизацию пародонтальных карманов, устранение нависающих краев пломб,
а также одонтопластику. Под одонтопластикой понимают устранения морфологических особенностей поверхности коронковой части и корня зуба, способствующих ретенции мягкого назубного налета и поддерживающих активное течение
воспалительного процесса в прилежащих тканях пародонта.
К ним относят эмалевые жемчужины, ямки, глубокие складки и бороздки в пришеечной части коронки зуба и на поверхности корня.
На сегодняшний день представлены целые наборы пародонтологических боров. Фирма «Komet» выпускает специальный набор пародонтологических боров (рис. 36), предназначенный для удаления «зубного камня», шлифования и полирования поверхности корней зубов. Эти боры имеют пикообразную или пламевидную форму рабочей части. Для удаления
«зубного камня» используют боры из нержавеющей стали.
Они имеют пикообразную форму рабочей части с шестью гранями и предназначены для углового наконечника. При неглубоких пародонтальных карманах используют бор с длиной рабочей части 2,5 мм, при глубоких — 7 мм. Для шлифования
125
Раздел II
Рис. 36. Пародонтологические боры фирмы «Komet»
и полирования поверхности корня применяют алмазные боры
различной степени абразивности покрытия.
Собственно для удаления минерализованных отложений
пародонтологические боры применяются достаточно редко,
поскольку «зубной камень» в процессе обработки может быть
только зашлифован, но не удален. Существенным недостатком применения боров является повреждение десневого края.
Удобнее всего, на наш взгляд, использовать пародонтологические боры на этапах хирургического лечения заболеваний пародонта, когда откинут слизисто-надкостничный лоскут
и значительно улучшен обзор рабочего поля, либо для полирования уже очищенной поверхности зуба. При этом формируется гладкая поверхность корня (сопоставимая с результатом применения кюрет Грейси) при минимальных временных
затратах.
8.8. Инструменты и аппараты для полирования
поверхности зуба
После удаления назубных отложений поверхность зуба
становится шероховатой, в дентине и цементе корня появляются микродефекты. Это создает условия для повторного
скопления налета и реинфицирования тканей пародонта.
В связи с этим, независимо от способа удаления отложений,
большое внимание следует уделять окончательному полированию поверхности корня зуба. При окончательном полиро126
Профессиональная гигиена полости рта...
Рис. 37. Резиновая полировочная чашечка ProCup (Kerr)
Рис. 38. Резиновый полировочный колпачок (Curaden)
вании удаляются мелкие фрагменты минерализованных назубных отложений и пигментации.
Для полирования применяют вращающиеся резиновые
головки, чашечки, колпачки, торцевые циркулярные щеточки,
штрипсы, флоссы, специальные полирующие пасты и пескоструйные системы.
Резиновые полировочные колпачки (чашечки) могут
быть полыми внутри или иметь обратно-спиралевидные выступы на внутренней и наружной поверхностях (рис. 37), перемычки (рис. 38), быть со встроенной щеточкой.
Для производства полировочных чашечек с обратно-спиралевидными выступами на наружной и внутренней поверхностях (ProCup, Kerr) выбран материал с низким коэффициентом трения, что препятствует перегреванию зуба. Благодаря пластинчатому профилю снаружи и внутри, чашечки
ProCup «лопатят» пасту и слюну по принципу винта Архимеда против края чашки. Таким образом, предотвращается образование комка из пасты и слюны, а паста распределяется в направлении обрабатываемой поверхности зуба. В связи с этим
чашечки обеспечивают возможность экономичного нанесения пасты без нежелательного ее разбрызгивания. Выпускаются мягкие (голубые) и жесткие (темно-синие) чашечки
ProCup.
Резиновые полировочные колпачки фиксируются в угловом наконечнике, заполняются полировочной пастой и полируют плоские поверхности зуба, иногда области бугров со
скоростью вращения 2000–5000 оборотов в минуту.
127
Раздел II
Торцевые циркулярные щеточки изготавливают из натуральной
или искусственной щетины. Щеточки из искусственной щетины более
жесткие, поэтому их лучше испольРис. 39. Круглая щезовать для обработки сильно загрязточка (Curaden)
ненных поверхностей и непосредственно после удаления назубных
отложений. Щеточки из натуральной щетины более мягкие, их применяют для тонкой обработки поверхностей на заключительных этапах. По форме различают круглые, цилиндрические и конусовидные щеточки.
Круглые щеточки имеют щетину только по окружности,
в центре щетина отсутствует (рис. 39), у цилиндрических —
вся рабочая часть заполнена щетиной одного уровня подстрижки. Такие щеточки предназначены для работы на окклюзионных и боковых поверхностях зубов, избегая контакта
с десневым краем. Рабочая часть конусовидных щеточек заполнена щетиной полностью, длина которой увеличивается
от краев к центру рабочей части. Такие щеточки предназначены для работы в области межзубных промежутков.
Искусственные щетинки могут содержать абразив или
фториды.
В области межзубных промежутков полирование тканей
зуба можно проводить с помощью полировальных полосок
(штрипсов). Штрипсы бывают полимерные и металлические;
они отличаются различной степенью абразивности покрытия
и шириной («Sof-lex finishing strips», 3M Espe). В комплект
может входить держатель для штрипсов. Кроме того, выпускаются металлические штрипсы с алмазным напылением
(«DIAMOND STRIPS», Dentstar) — для шлифования и полирования апроксимальных поверхностей зубов, а также удаления излишков пломбировочного материала. Для этих же целей фирма Komet предлагает металлические штрипсы с алмазным покрытием, поверхность которых напоминает форму
«пчелиных сот». Такая форма позволяет сохранить гибкость
и прочность штрипсов, уменьшая в то же самое время риск
перегрева тканей зуба.
Для очистки межзубных промежутков применяют также
тонкие гибкие полирующие насадки из дерева или пластмас128
Профессиональная гигиена полости рта...
сы системы EVA. Межзубные промежутки очищаются за счет
вибрирующих продольных колебаний, которые передаются
на рабочую часть насадки.
Для очистки и полирования поверхностей зубов компания
S.E.T. предложила наконечник S.E.T. — Prophy-Leader — специальный наконечник, обеспечивающий движение вверхвниз по вертикали и вращение до 180 градусов по часовой
стрелке и против нее. Для него разработаны специальные инструменты с изогнутым хвостовиком.
С этой же целью можно применять плоские зубные нити — флоссы.
При полировании зубов щеточками и резиновыми колпачками используют специальные полирующие пасты: «CCS
Profilaxpasta» (SDI), «Prophy Polisher» (Curaden), «Detartrine
fluoree» (Septodont), «Nupro» (Dentsply), «Sitsalicine» (Pierre
Rolland), «Полидент» (ВладМиВа) и др. Пасты, предназначенные для профессионального применения, отличаются от гигиенических зубных паст повышенной абразивностью. В качестве абразивного компонента в них используются пемза,
диоксид кремния, оксид алюминия, оксид циркония. Кроме
подразделения паст по абразивности, важным является показатель RDA — радиоактивно-измеренная абразивность дентина. Чем меньше число RDA, тем меньше абразивность дентина и наоборот.
Практически все пасты для профессионального применения содержат фтор, который снижает чувствительность твердых тканей после профессиональной чистки зубов
(«Detartrine fluoree», Septodont; «Hawe Tri-Fluor-O-Clean
Prophylaxe-Paste»; «Protect», Butler; «Полидент №3»,
ВладМиВа и др.). В таких пастах содержится от 1000 до
20000 ч/млн ионов фтора (в составе натрия фторида, натрия
монофторфосфата, фторида олова, кальция фторида). Некоторые пасты содержат слабые антисептики («Prophylactic Past»,
Products Dentaires; «Remot», Lege Artis; «Полидент №2»,
ВладМиВа).
В процессе полирования необходимо последовательно
использовать пасты различной степени абразивности. Начинается полирование грубой полировочной пастой резиновой
чашечкой или колпачком, затем проводится обработка среднезернистой пастой и щеточкой с искусственной щетиной,
129
Раздел II
благодаря которой сглаживаются неровности, образованные
предыдущей обработкой. В заключение проводится окончательное полирование мелкозернистой пастой и щеточкой
с натуральной щетиной. Для удобства применения паста помещается в специальную чашку, либо унидоза пасты фиксируется в специальном кольце на палец.
Фирма Septodont (Франция) выпускает пасты «Detartrine»
(абразив — кремнезем — 54,95%), «Detartrine Z» (абразив —
истолченный циркон, кремнезем), «Detartrine fluoree» (оскид
циркония и ионизированный фтор). Последняя паста предназначена для обработки зубов с повышенной чувствительностью к раздражителям.
Фирма SDI (Швеция) выпускает набор паст «CCS
Profilaxpasta» различной степени абразивности, содержащие
гидроксид алюминия, диоксид титана, соединения фтора. Пасты отличаются по RDA: RDA 250 (голубая полоса) — для
удаления плотного налета и грубой обработки; RDA 170 (зеленая полоса) — для удаления плотного налета; RDA 120
(красная полоса) — мелкодисперсная паста для удаления незначительного налета; RDA 40 (желтая полоса) — экстрамягкая паста для финишного полирования зубов и пломб.
Существуют так называемые универсальные пасты (например, Cleanic, Kerr). Cleanic — универсальная паста для
профессиональной чистки зубов и полирования с изменяемой
абразией: ее абразивное вещество перлит при нагрузке превращается из грубого в мелкозернистый. Частицы перлита
способны трансформироваться из грубых кристаллов во множество маленьких округлой формы частичек, способных
обеспечить тонкое и окончательное полирование зубов и реставраций. Применение одной пасты для чистки и полирования позволяет значительно экономить время.
Для полирования поверхности зубов после применения
электромеханических инструментов, удаления окрашенных
отложений, устранения глубоких пигментаций эмали, очистки фиссур жевательных зубов перед их герметизацией применяются воздушно-абразивные (пескоструйные) системы
(«Air-Flow», EMS; «Profyflex», KaVo; «Air-Max», Satelec;
«Profy-Jet Cavitron», Dentsply; «ProfyEST», Geosoft Pro и т. д.).
Воздушно-абразивная система выпускается в виде аппарата
(рис. 40 а) или в виде специального наконечника (рис. 40 б),
130
Профессиональная гигиена полости рта...
а
б
Рис. 40. Аппаратура для воздушно-абразивного полирования поверхности зубов:
а — аппарат «AIR MAX II» (Satelec);
б — наконечник «AIR-FLOW Handy 2» (EMS)
который подключается на место турбинного наконечника стоматологической установки. Очистка поверхности зуба происходит под действием аэрозоля, состоящего из смеси воды
и порошка бикарбоната натрия, приводимой в движение сжатым под давлением воздухом. Для устранения пигментаций
эмали в этих системах применяется мелкодисперсный порошок бикарбоната натрия (Air-Flow Prophylaxis powder, EMS),
который перед началом работы засыпают в сферическую полость, расположенную в корпусе наконечника. Этот порошок
состоит из гладких частиц сферической формы одинакового
диаметра. Частицы имеют небольшую твердость, близкую
к твердости эмали и дентина зубов. Это делает обработку менее агрессивной для тканей зуба.
Доказательством атравматичности метода служат электронно-микроскопические сравнительные исследования,
проведенные в университете Вюрцбурга. Регистрируется
идентичность профилей поверхности эмали до и после обработки с применением воздушно-абразивного метода. Кроме
того, частицы порошка покрыты оксидом кремния, что препятствует его растворению в воде, и в связи с этим бикарбонат натрия не теряет свои абразивные свойства. Порошок
имеет приятный цитрусовый или мятный вкус, что делает обработку более комфортной для пациента.
131
Раздел II
Для полирования поддесневой части зуба разработан специальный порошок на основе аминокислоты глицина и оксида кремния (Clinpro Prophy powder, 3M ESPE). Он отличается
минимальным размером частичек, хорошей текучестью, что
делает процесс полирования особенно щадящим.
В связи с особенностями работы всех воздушно-абразивных систем существуют противопоказания к их клиническому применению:
- пациентам с отягощенным аллергологическим анамнезом. Для таких пациентов рекомендуется использовать профилактический порошок без вкусовых добавок;
- пациентам с безнатриевой диетой;
- пациентам с бронхо-легочными заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.);
- у пациентов с гепатитом, ВИЧ-инфекцией;
- беременным и пациентам, принимающим медикаменты, воздействующие на солевой баланс (Цимбалистов
А.В. и соавт., 2002);
- при острых инфекционных заболеваниях слизистой
оболочки рта.
Правила применения в клинической пародонтологии
воздушно-абразивной обработки зубов (по данным компании «EMS»):
1. Перед воздушно-абразивной обработкой следует обработать полость рта пациента растворами антисептиков. Пациент должен снять контактные линзы. Необходимо использовать индивидуальные средства защиты врача и пациента
(маска, очки, защитные экраны), а также «пылесос»
(рис. 41).
2. Попадая на большой скорости на поверхность десны,
аэрозоль может вызвать повреждение эпителия, поэтому мягкие ткани полости рта должны быть изолированы с помощью
коффердама или ватных валиков, а губы смазаны вазелином
(Wilkins, 1994);
3. Воздушно-абразивная струя не должна быть направлена в сторону мягких тканей. На поверхность зуба абразивный
поток направляют с расстояния 3–5 мм под углом 30–60°
(рис. 42).
132
Профессиональная гигиена полости рта...
а
б
в
г
Рис. 41. Меры предосторожности при проведении воздушно-абразивной обработки зубов:
а — снять контактные линзы;
б — одеть пациенту защитные очки;
в — врачу использовать маску, защитные очки, шапочку;
г — аэрозоль удалять стоматологическим аспиратором —
«пылесосом»
4. Использовать воздушно-абразивную обработку на
участках, где имеются обнаженный цемент или дентин,
а также реставрации из композитных материалов и металлокерамические коронки, не рекомендуется.
5. После воздушно-абразивной обработки зубов рекомендуется провести реминерализацию твердых тканей с целью
нормализации их минерального состава и снижения чувствительности (рис. 43).
133
Раздел II
а
б
в
Рис. 42. Направление воздушно-абразивной струи:
а — не должна быть направлена в сторону мягких тканей;
б — должна быть направлена на поверхность зуба с расстояния 3–5 мм;
в — должна быть направлена на поверхность зуба под углом 30–60°
Рис. 43. Реминерализация твердых тканей зубов с использованием индивидуальной каппы после воздушно-абразивной обработки
6. После воздушно-абразивной обработки зубов пациенту
рекомендуют в течение трех часов воздержаться от употребления красящих продуктов и напитков, а также от курения.
Метод удаления пигментированного налета с помощью
хендибластера имеет ряд значимых преимуществ по сравнению с традиционными:
134
Профессиональная гигиена полости рта...
1. Удаление отложений со всех поверхностей зуба, особенно
из труднодоступных мест — межзубных промежутков.
2. Атравматичность по отношению тканям зуба.
3. Минимальные временные затраты, значительно экономящие время врача и пациента.
8.9. Методика профессиональной гигиены
Общие принципы проведения профессиональной гигиены рта, по нашему мнению, включают несколько базовых
положений:
1. При выборе способа удаления назубных отложений
мы рекомендуем руководствоваться данными А.И.Грудянова
и К.Е.Москалева (2005):
1. На начальном этапе лечения и при проведении поддерживающей терапии хронического пародонтита наиболее эффективным методом инструментальной обработки поверхности корней
зубов является обработка с помощью ультразвуковых пьезоэлектрических аппаратов. Их использование является высокоэффективным методом устранения этиопатогенетических факторов заболеваний пародонта, включающим удаление назубных
отложений и связанное с этим уменьшение воспалительных явлений в пародонтальном комплексе. Необходимо учитывать, что
использование ультразвуковых аппаратов приводит к формированию относительно высокой шероховатости корня. Однако временные затраты врача при этом методе минимальны.
2. Использование аппарата «Вектор» (Durr) приводит
к формированию значительно более гладкой поверхности. Однако процедура удаления отложений требует большого количества времени, что связано с наличием у данного аппарата только вертикальных колебаний насадки. Применение аппарата
«Vector» наиболее оправдано в рамках программы поддерживающей терапии пародонтита.
3. Использование кюрет Грейси обеспечивает наиболее
гладкую текстуру поверхности корня, однако требует значительных временных затрат. Применение кюрет Грейси является методом выбора на всех этапах лечения хронического пародонтита.
4. Использование пародонтологических мелкозернистых алмазных боров приводит к формированию гладкой поверхности корня (сопоставимой с результатом применения
135
Раздел II
кюрет Грейси) при минимальных временных затратах. Использование пародонтологических боров наиболее целесообразно в процессе хирургического лечения пародонтита
(вследствие сложных анатомо-топографических условий).
2. Объем курса профессиональной гигиены полости рта.
При наличии минерализованных назубных отложений
и плотного пигментированного налета — применение химических препаратов для размягчения «зубного камня», ручных
инструментов, ультразвуковых и пескоструйных аппаратов
(или щеток с абразивной пастой).
При наличии только минерализованных назубных отложений — применение химических препаратов для размягчения «зубного камня», ручных инструментов, ультразвуковых
аппаратов.
При наличии пигментированного налета и отсутствии минерализованных назубных отложений — применение ультразвуковых и пескоструйных аппаратов (или щеток с абразивной пастой).
При наличии мягкого «зубного» налета — применение
пескоструйных аппаратов (или щеток с абразивной пастой).
Во всех случаях удаление назубных отложений должно
заканчиваться полированием поверхностей зуба.
3. Принципы инструментальной обработки поверхности корня:
- инструментальную обработку поверхности корня
можно проводить лишь после ликвидации острого воспалительного процесса в тканях пародонта. Повреждение мягких тканей на фоне острого воспаления приводит к бактериемии, что особенно противопоказано
пациентам с отягощенным соматическим анамнезом;
- соблюдение правил асептики и антисептики. Из-за высокого содержания микроорганизмов в «зубном» налете
и «камне», перед удалением отложений необходимо провести обработку операционного поля раствором антисептика;
- эргономичное взаиморасположение врача и пациента
(оптимальным является горизонтальное положение пациента);
- надежная изоляция мягких тканей полости рта;
136
Профессиональная гигиена полости рта...
- для проведения манипуляций по профессиональной
гигиене полости рта одновременно с удалением назубных отложений из пародонтальных карманов частично
извлекаются грануляции, пораженный цемент, патологически измененный дентин, поэтому требуется адекватное обезболивание (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая анестезия);
- не существует универсального пародонтологического
инструмента, способного решить все задачи профессиональной чистки зубов. Необходимо использовать
комплект инструментов с учетом особенностей клинической ситуации и проводимых манипуляций (удаление «зубного камня», удаление пигментаций, полирование поверхностей зуба и т. д.);
- рациональный выбор инструмента, который зависит от
поставленных задач (удаление «зубного камня», выравнивание поверхности корня, полирование) и топографо-анатомических особенностей зоны вмешательства;
- форма рабочей части инструмента должна соответствовать изгибам поверхности зуба и глубине пародонтального кармана;
- необходимо учитывать количество и качество назубных отложений, т. к. это влияет на выбор жесткости
и типа инструмента;
- удалять назубные отложения начинают с жевательных
зубов, затем проводят обработку фронтальных зубов;
- целесообразно одним инструментом очистить одни
и те же поверхности нескольких зубов в пределах одного сегмента, а затем сменить инструмент;
- удаление минерализованных назубных отложений
обеспечивается при условии наличия определенного
угла между рабочей частью инструмента и обрабатываемой поверхностью. В зависимости от рельефа поверхности зуба угол наклона режущей кромки может
изменяться от 45° до 90°, но обычно он равен 70°.
При работе в области цемента корня угол уменьшается до 60°, также уменьшается и сила давления на инструмент;
- рука, удерживающая инструмент, должна быть фиксирована на подбородке пациента, челюсти или соседних
137
Раздел II
-
-
-
-
138
зубах. Варианты движения ручными инструментами
для удаления назубных отложений:
1. Кистью. Этот вариант используется для удаления массивных назубных отложений. Основные движения и основная нагрузка приходится на запястье и отчасти на локтевой сустав.
2. Пальцами. Применяется в основном для тонкой работы, требующей хороших тактильных ощущений на вестибулярных и оральных поверхностях зуба. Этот способ работы основан на силе пальцев врача, хотя часть нагрузки переносится на его локтевой и плечевой суставы. В локтевом суставе совершается вращательное движение, в плечевом — отведение/приведение.
подвижные зубы фиксируют пальцами левой руки;
правильный захват инструмента. Обеспечивает высокую тактильную чувствительность и позволяет качественно провести процедуру с минимальными временными затратами. Существуют два основных типа захвата: как авторучку и как авторучку с упором среднего пальца.
при работе на центральных зубах нижней челюсти защита языка, губы и слизистой оболочки дна полости рта
проводится указательным и средним пальцами левой руки врача, в остальных случаях для обзора, ретракции
и защиты слизистой оболочки рта применяют стоматологическое зеркало;
качество удаления назубных отложений контролируют визуально, а также тактильно и с помощью стоматологического зонда. Профессиональная чистка зубов считается качественной, если при визуальном контроле и инструментальном исследовании поверхность
зуба, в том числе поддесневой части корня, — гладкая.
для удаления отложений следует использовать острые
инструменты;
успех профессиональной чистки зубов обеспечивается
правильным и последовательным проведением целого
ряда технологических этапов и требует применения
большого количества инструментов и аппаратуры,
представленных на схеме 4.
Профессиональная гигиена полости рта...
?????????
???- ?
???????????
????????
?????????
1. ??????????
???????
? ??????????
??????
????????
??????
????????
?????????
(???????
??????)
????????
??????? ???????? ????????? (???- ?
????????????
«???????»
?????)
1. ??????????????
????????.
2. ????????
????????.
3. ??????
???????????
(?????? ? ????????)
??????????? ??????????? ????
? ??????????? ???????????
????????????
????????
1. ??????????????????? ????
??? ?????????? ? ???????????
??????????? ????? ?????.
2. ?????????????????? ???????
(Air-Flow) ??? ??????????
??????? ??? ????????
????????????????? ??????
? ??????????? ????? ????.
3. ???????????? ??????? ???
??????????? ???????????
Схема 4. Алгоритм проведения профессиональной чистки
зубов. Необходимые аппараты и инструменты
Рис. 44. Набор инструментов для обработки поверхности зуба при снятии зубных отложений (NTI)
С целью унификации подходов к проведению профессиональной чистки зубов и упрощения материально-технического
обеспечения данной процедуры в условиях стоматологической
клиники нами разработан специальный набор боров и абразивных инструментов для обработки поверхности зуба и снятия
назубных отложений (рис. 44). В настоящее время выпуск дан139
Раздел II
ного набора и его поставки в Россию осуществляет компания
NTI-Kahla GmbH Rotary Dental Instruments (Германия).
В состав набора включены:
1. Чашеобразная нейлоновая щеточка для углового наконечника, предназначенная для очистки гладких и хорошо доступных поверхностей зубов с использованием абразивной
пасты (рис. 45).
2. Коническая нейлоновая щеточка для углового наконечника, предназначенная для очистки фиссур, области межзубных промежутков и других труднодоступных участков с использованием абразивной пасты (рис. 46).
3. Пикообразный алмазный бор мелкой зернистости для
углового наконечника, предназначенный для шлифования
поддесневой поверхности зуба, устранения нависающих краев пломб и одонтопластики (рис. 47).
4. Пламевидный алмазный бор мелкой зернистости для
углового наконечника, предназначенный для шлифования области фуркаций корней, устранение нависающих краев пломб
и одонтопластики (рис. 48).
5. Пикообразный алмазный бор сверхмелкой зернистости
для углового наконечника, предназначенный для полирования
поддесневой поверхности зуба и одонтопластики (рис. 49).
6. Пламевидный алмазный бор сверхмелкой зернистости
для углового наконечника, предназначенный для полирования области фуркаций корней и одонтопластики (рис. 50).
7. Пламевидная профилактическая полировочная головка
(применяется без полировочной пасты) для удаления пигментированного налета из области межзубных промежутков
и других труднодоступных участков, окончательного полирования эмали зуба (рис. 51).
8. Чашеобразная профилактическая полировочная головка (применяется без полировочной пасты) для удаления пигментированного налета с гладких хорошо доступных поверхностей и окончательного полирования эмали зуба (рис. 52).
9. Пламевидная универсальная полировочная головка
(применяется без полировочной пасты с воздушно-водяным
спреем) для шлифования и полирования реставраций из композитов, компомеров и стеклоиономерных цементов в области фиссур, области межзубных промежутков и других труднодоступных участков (рис. 53).
140
Профессиональная гигиена полости рта...
Рис. 45. Чашеобразная нейлоновая щеточка для углового наконечника (NTI)
Рис. 46. Коническая нейлоновая щеточка для углового наконечника (NTI)
Рис. 47. Пикообразный алмазный бор мелкой зернистости для углового наконечника (NTI)
Рис. 48. Пламевидный алмазный бор мелкой зернистости для углового наконечника (NTI)
Рис. 49. Пикообразный алмазный бор сверхмелкой зернистости для углового наконечника (NTI)
Рис. 50. Пламевидный алмазный бор сверхмелкой зернистости для углового наконечника (NTI)
141
Раздел II
Рис. 51. Пламевидная профилактическая полировочная головка (NTI)
Рис. 52. Чашеобразная профилактическая полировочная головка (NTI)
Рис. 53. Пламевидная универсальная полировочная
головка (NTI)
Рис. 54. Колесовидная универсальная полировочная
головка (NTI)
10. Колесовидная универсальная полировочная головка
(применяется без полировочной пасты с воздушно-водяным
спреем) для шлифования и полирования гладких и хорошо
доступных поверхностей реставраций из композитов, компомеров и стеклоиономерных цементов (рис. 54).
Применение данного набора, как дополнения к электромеханическим и ручным инструментам для удаления назубных отложений, позволяет повысить качество и медицинскую
эффективность профессиональной чистки зубов, проводить
ее с учетом анатомо-физиологических особенностей зубочелюстной системы и индивидуальных особенностей пациента.
Существенным недостатком большинства видов шлифования и полирования тканей зуба является полное или частичное удаление их поверхностного слоя, насыщенного минера142
Профессиональная гигиена полости рта...
лами и фтором. Может появляться также повышенная чувствительность зубов на воздействие всех видов раздражителей. Поэтому после полирования поверхность зубов должна
обрабатываться минерализующими составами. Специалисты
компании «DRC» в качестве профессиональной системы минерализации зубов предложили высокоадгезивный гель
«R.O.C.S. Medical Minerals», содержащей глицерофосфат
кальция, хлорид магния и ксилит. Гель может применяться
в виде аппликаций или с использованием каппы. Благодаря
специальным добавкам гель обладает адгезивными свойствами и хорошо задерживается на поверхности зубов. Гель
«R.O.C.S. Medical Minerals» формирует стабильную пленку,
позволяющую продлить время экспозиции активных компонентов, что обеспечивает их постепенное проникновение
в ткани зуба. Введенный в состав геля ксилит повышает его
реминерализующий потенциал, а также подавляет активность
кариесогенных видов бактерий. Гель удобен в применении,
имеет мягкий освежающий вкус.
В некоторых случаях после проведения профессиональной гигиены полости рта возникает повышенная чувствительность твердых тканей зубов. С этой целью применяют
препараты на основе фтора.
В состав этих препаратов входит фторид натрия, фторид
кальция или фторид аммония, действие которых направлено
на снижение чувствительности за счет образования молекул
фторида кальция как на поверхности твердых тканей зуба,
так и в просвете дентинных канальцев.
Для этих целей можно использовать «Бифлюорид 12»
(Bifluorid 12, VOCO) — прозрачный лак на основе природной
древесной смолы с приятным фруктовым запахом и вкусом. Основными действующими компонентами «Бифлюорида 12» являются 6% раствор фторида натрия и 6% раствор фторида кальция. В состав лака входят также биоинертные частицы тефлона,
придающие ему прочность на истирание. Лак быстро высыхает
и образует водонепроницаемую, гладкую защитную пленку, которая препятствует фиксации на ее поверхности «зубной»
бляшки. Как правило, эта процедура применения фторсодержащих препаратов проводится в два-три посещения с интервалом
в 2–3 дня. Иногда гиперчувствительность исчезает уже после
однократного использования указанного препарата.
143
Раздел II
Для устранения симптомов повышенной чувствительности зубов также можно применять адгезивы, десенситайзеры
и поверхностные герметики, в домашних условиях — средства индивидуальной гигиены для зубов с гиперестезией.
144
Глава 9. КОHСЕРВАТИВHЫЕ МЕТОДЫ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕHИИ
ЗАБОЛЕВАHИЙ ПАРОДОHТА
9.1. Фаpмакотеpапия и химиотеpапия
заболеваний паpодонта
Существует 3 подхода к применению лекарственных
пpепаpатов (Лоуpенс Д.Р., Бенитт П.H., 1991):
1) для излечения, т. е. для первичного лечения (при бактериальных или паpазитаpных инфекциях), или для
дополнительного лечения;
2) для подавления болезни или устpанения симптомов ее
(диабет);
3) для пpедупpеждения (профилактики) болезни.
Терапия — общее обозначение т. н. консервативных методов лечения, которое сосуществует с понятием «терапия» в его
исходном более широком смысле, означающем лечение вообще. К консервативным относят: 1) фаpмакотеpапию; 2) химиотерапию; 3) гоpмонотеpапию; 4) физиотерапию; 5) психотерапию; 6) pефлексотеpапию (Василенко В.Х. и соавт., 1985).
Фармакотерапия — направление клинической медицины, разрабатывающее научно обоснованную систему принципов применения лекарственных средств с целью ликвидации либо пpеpывания или замедления развития болезни воздействием этих средств на ее причину или ведущие звенья
патогенеза, а также с целью устранения наиболее тягостных
или пpогностически неблагоприятных ее проявлений.
По средствам и способам осуществления химиотерапия может pассматpиваться как относительно самостоятельное направление фаpмакотеpапии, поскольку, напpимеp, антимикpобные пpепаpаты, цитостатики, относятся к определенным классам лекарственных средств (Жмуpкин В.П., 1985).
Химиотерапия — лечение заболеваний с помощью лекарственных веществ, избирательно подавляющих в организме человека развитие и размножение возбудителей болезней.
Действие таких лекарственных веществ направлено непосредственно на микpофлоpу, т. е. на этиологические факторы
(Покpовский В.И., Муpатов В.К., 1985).
145
Раздел II
При осуществлении общего лечения проводится борьба
с инфекцией, интоксикацией организма, активизация защитных сил больного, стимуляция pепаpативных процессов в пародонте. Пpепаpаты для такого лечения заболеваний пародонта подбираются с учетом факторов, вызвавших заболевания
и поддерживающих их развитие. Эти задачи решаются путем
применения антибиотиков, инфузионной и пеpоpальной дезинтоксикационной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения, гоpмонотеpапии, средств, коppигиpующих психосоматические нарушения, нормализующих функцию других
органов и систем.
Сложность и многоступенчатость патологических процессов в пародонте и появление большого числа лекарственных средств с pазнообpазными механизмами действия создают условия для поливалентной регуляции течения воспалительного и дистрофического процессов.
При заболеваниях пародонта, в основе которых лежит
воспаление (гингивит, паpодонтит), необходимо проводить
комплексную терапию, стремясь одновременно воздействовать на этиологические факторы и патогенетические звенья
заболевания. Этиотpопные средства в основном составляют
группу химиотерапевтических веществ, которые успешно сочетаются с нестероидными противовоспалительными средствами (HПВС). Центральное место среди средств патогенетической терапии воспаления занимают противовоспалительные пpепаpаты, действующие на основные звенья пато- и саногенеза этого патологического процесса.
Причины, ведущие к дистрофии клеток и тканей (последняя — основа пародонтоза), очень разнообразны: расстройство крово — и лимфообращения, иннервации, гипоксия, инфекция, интоксикация, гормональные и энзимные нарушения,
наследственные факторы и др. В основе развития дистрофии
пародонта лежит расстройство регуляторных механизмов. Таким обpазом, пародонтоз можно pассматpивать как одно из
важных проявлений многих заболеваний органов и систем,
обеспечивающих нормальный уровень биологического окисления в тканях или пpедупpеждающих его нарушения. Поэтому к средствам фаpмакотеpапии пародонтоза можно отнести
лекарственные пpепаpаты, улучшающие обменные пpоцессы,
гемодинамику, стимулирующие процессы pегенеpации.
146
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Группа идиопатических заболеваний пародонта хаpактеpизуется определенной общей симптоматикой и дестpуктивно-воспалительными изменениями в паpодонтальном
комплексе. В эту гpуппу относят симптомы и синдромы других общих заболеваний: болезни крови, сахарный диабет
и т. д. Так, например, терапия поражения пародонта при сахарном диабете пpедусматpивает замещение инсулина при
его дефиците в организме. Пpепаpаты инсулина не влияют на
выpаботку инсулина в островках поджелудочной железы и,
по существу, не устраняя причины заболевания, могут обеспечить нормальный обмен углеводов в организме.
Арсенал средств фаpмакотеpапии заболеваний паpодонта
огpомен и выбоp их определяется необходимостью воздействовать, с одной стоpоны, на микpооpганизмы полости рта,
с другой — на саногенетические и патогенетические звенья
патологического процесса в пародонте. Первое, по существу,
и есть химиотерапия, второе — воздействие на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, усиление процессов регенерации, общеукрепляющую,
стимулирующую, противовоспалительную, десенсибилизирующую терапию (Баранникова И.А., 1989). Краткая характеристика этих препаратов будет дана позже.
Вместе с тем химиотерапия — одна из важнейших составляющих комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта.
Антибиотики в свое время нашли широкое применение
в пародонтологии. Так как до сих поp не выявлены конкретные патогенные виды микpооpганизмов, «ответственные»
за возникновение паpодонтита (хотя некоторые из них постоянно доминируют во флоре паpодонтальных карманов
и сложный хаpактеp взаимодействия ее как источника токсинов и антигенов с макpооpганизмом никем в настоящее вpемя
не оспаpивается), пpименение антибиотиков (тем более —
местное!) у больных генеpализованным паpодонтитом не
имеет пpочной теоpетической основы, а пpактически они дают только вpеменный эффект, отpицательно влияя на оpганизм больного.
Тем более, что в амбулаторных условиях работы паpодонтолога невозможно соблюдение основных пpинципов антибиотикотеpапии: 1) монитоpной идентификации возбудителя
147
Раздел II
(возбудителей?!) с опpеделением чувствительности их к антибактеpиальным пpепаpатам; 2) использование антибиотиков в бактерицидных дозах с оптимальным для данной клинической ситуации методом введения и пpодолжительностью
пpименения, обеспечивающей ликвидацию возбудителей
(пpекpащение лечения генеpализованного паpодонтита антибиотиками неизбежно ведет к фоpмиpованию состава
микpофлоpы, наблюдавшегося в паpодонтальных каpманах
до лечения указанными пpепаpатами), клинических симптомов заболевания и ноpмализацию лабоpатоpных показателей;
3) монитоpинга концентpаций антибактеpиальных препаратов с помощью автоматизиpованных систем.
Помимо микроорганизмов, в патогенезе воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта важную отрицательную роль играют продукты тканевого распада. Для ускорения их расщепления, отторжения и выведения из очага поражения используют протеолитические ферменты (трипсин,
химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза и др.). Они широко
применяются пpи язвенно-некpотическом гингивите,
паpодонтите, особенно абсцедиpующем. Не теряет своей активности в слабокислой следе очага воспаления фермент растительного происхождения папаин. Сохраняет выраженную
протеолитическую активность, повышенную устойчивость
к денатурирующим агентам и изменениям pH среды иммобилизованный фермент профезим.
Ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал и их сочетания с лизоцимом), угнетая активность протеолитических
ферментов, показаны пи заболеваниях пародонта, протекающих с выраженным экссудативно-деструктивным компонентом, при абсцедировании и прогрессирующей резорбции альвеолярного отростка.
Так как практически в подавляющем большинстве видов
патологии пародонта имеют место воспалительные изменения в тканях, наибольший вес в лечебном комплексе имеет
противовоспалительная терапия. Ликвидация воспаления —
одна из первых, наиболее важных задач при лечении заболеваний пародонта воспалительного, воспалительно-деструктивного и воспалительно-дистрофического характера, независимо от того, является ли это воспаление «первичным» или
«вторичным».
148
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Среди лекарственных препаратов, применяемых с этой
целью, выделяют: стероидные препараты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), иммунодепрессивные
средства, другие препараты. Стероидные гормоны — важнейшие в организме. Глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон), а также их синтетические аналоги (преднизолон, дексаметазон и др.) показаны в острых стадиях воспаления с преобладанием гиперергических реакций и противопоказаны
при гноетечении из пародонтальных карманов и абсцедировании.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
вызывают однотипные эффекты, но качество и интенсивность последних неодинаковы. Хороший противовоспалительный эффект оказывают лекарственные травы и препараты на их основе.
Необходимая часть комплексного лечения заболеваний
пародонта воспалительного и дистрофического генеза — витаминотерапия. Витамины представляют собой экзогенные
органические вещества, необходимые для реализации различных метаболических процессов в организме, и использование
их в пародонтологии основано на представлениях об их участии в регуляции жизненно важных функций, нормализации
реактивности организма.
Значительное место в лечении заболеваний пародонта занимает стимулирующая терапия. Общими показаниями для
всех стимуляторов при лечении заболеваний пародонта являются вяло текущие дистрофически-воспалительные процессы на фоне пониженной иммунобиологической реактивности
организма. Противопоказаниями служат новообразования,
гормональные расстройства, беременность, абсцедирующий
пародонтит.
Наличие аллергического компонента в генезе заболеваний пародонта определяет необходимость десенсибилизирующей и противоаллергической терапии. С этой целью назначают препараты специфической и неспецифической десенсибилизации.
С учетом боли, сосудистых и микроциркуляторных нарушений в генезе пародонтоза и пародонтита назначают терапию, направленную на устранение спазма сосудов и улучшение микроциркуляции в пародонте. Спазмолитическое дей149
Раздел II
ствие, т. е. понижение тонуса и снятие спазма гладкой мускулатуры кровеносных сосудов может быть достигнуто при помощи различных веществ и средств, которые улучшают микроциркуляцию, нормализуют проницаемость сосудов, уменьшают отечность тканей и улучшают метаболические процессы в стенках сосудов, что особенно важно при атеросклеротических поражениях сосудов, заболеваниях вен с застойными
воспалительными явлениями.
9.2. Методика и принципы медикаментозного
лечения
Учитывая вышеизложенное, можно выделить несколько
направлений для воздействия на патологические процессы
в пародонте и «сцепленные» с ними болезни:
1) лечение, направленное на нормализацию метаболизма;
2) воздействия, направленные на нормализацию функционирования главных гомеостатических систем;
3) заместительная гормональнометаболическая терапия,
особенно в период старения организма.
При лечении любого заболевания пародонта применяются различные способы введения лекарственных средств: аэрозольные орошения, ингаляция, промывания под давлением
из шприца, полоскания, ротовые ванночки, аппликации и инстилляции в составе десневых лечебных повязок, электрофорез, фонофорез, магнитофорез, инъекции. Выбор каждого из
методов медикаментозного лечения и способов применения
лекарственных средств диктуется особенностями заболевания, фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных
средств, состоянием больного. От пути введения и способа
применения лекарственного средства во многом зависит возможность попадания его в место действия (например, в очаг
воспаления в пародонте), эффективность лечения. Различные
пути введения и способы применения имеют определенные
преимущества и недостатки, знание которых необходимо пародонтологу для оптимального применения лекарственных
средств при различных заболеваниях пародонта.
Основные принципы, которыми должен руководствоваться стоматолог при выборе лекарственных средств для лечения
150
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
пародонтологического больного, по нашему мнению и данным других авторов (Иванов В.С., 1989; Крекшина В.Е., 1983;
Лоуренс Д.Р., Беннит П.H., 1991), должны заключаться в следующем:
1) отказ от сильно действующих и прижигающих веществ (пиоцид, трихлоруксусная кислота, антиформин
и др.) из-за некроза тканей, раздражающего и канцерогенного действия;
2) чередование применяемых лекарственных средств
из-за формирования устойчивых штаммов микрофлоры, нарушения биологического равновесия в полости
рта, сенсибилизации организма;
3) критический анализ возможностей современных лекарственных средств (например, традиционно применяемых антисептиков);
4) глубокое знание основных тенденций и трудностей отечественной и зарубежной фармацевтической промышленности;
5) необходимость постоянного повышения знаний стоматолога в области клинической фармакологии;
6) знание побочных эффектов применяемых лекарственных средств;
7) персонализированный выбор препарата, своевременная коррекция схемы лечения и целенаправленное устранение появившихся осложнений;
8) учет соотношения ожидаемой пользы и возможного
вреда при выборе лекарственного средства;
9) сведение к минимуму «лекарственной нагрузки на
больного», решение вопроса о лекарственной моно —
или комбинированной терапии;
10) готовность пациента по финансовым соображениям
выполнить назначения врача;
11) четкое знание этиологии и патогенеза заболевания;
12) учет характера процесса и особенностей его течения
у данного больного;
13) преемственность — строгий учет всего спектра комплексной терапии, получаемой больным;
14) исключение из назначений тех лекарственных препаратов, которые могут ухудшить состояние больного,
особенно если у него имеются сопутствующие заболе151
Раздел II
вания или особые физиологические состояния (беременность, кормление грудью);
15) знание метаболизма и путей выведения лекарственного средства из организма, что позволит в ряде случаев избежать тяжелых побочных эффектов.
Только безукоризненная профессиональная подготовка
врача, его способность клинически мыслить, эрудиция, помноженные на собственный опыт, позволят использовать все
возможности современной фармакотерапии и никогда не повредить больному.
9.3. Лекарственные средства, применяемые
в пародонтологии
9.3.1. Ферментные препараты
Ферменты протеолитического действия
Эти ферменты разрывают пептидные связи молекул белка, расщепляют высокомолекулярные продукты распада белков, некоторые низкомолекулярные пептиды. Они обладают
выраженным противовоспалительным и противоотечным
действием, расщепляют некротически измененные ткани, фибринозные секреты и экссудаты.
Их применение показано при язвенном гингивите, пародонтите, особенно при гноетечении из пародонтальных карманов и абсцедировании. При хронических вялотекущих
процессах в пародонте их использование не целесообразно.
Растворы нативных ферментов готовят перед употреблением
(ex tempore), так как они быстро теряют свою активность.
Наиболее распространенный способ применения ферментов — введение их растворов с помощью турунд в пародонтальные карманы. Для этого протеазы растворяют из расчета
1 мг фермента на 1 мл растворителя (изотонический раствор
хлорида натрия, 0,25% раствор новокаина). Их можно использовать для электрофореза, фонофореза. Протеазы применяются как в чистом виде, так и в сочетании с другими лекарственными веществами (например, витаминами Е, С, Р,
антибиотиками), поэтому их можно вводить в состав паст
и повязок.
152
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Наиболее часто применяемые препараты:
* трипсин — используют в виде раствора, готовят ex
tempore;
* химотрипсин — применение как у трипсина;
* химопсин (смесь трипсина и химотрипсина) — используют 0,1% раствор препарата;
* террилитин — применяют в виде раствора, содержащего в 1 мл 40–50 протеолитических единиц (ПЕ);
* лизоамидаза — протеолитический фермент, оказывающий также бактериолитическое действие. Применяют его местно в виде раствора на 0,01 М натрий-фосфатном буфере
(рН=8,0) в концентрациях 5, 10, 25 ПЕ в 1 мл. Е.В.Боровский
и соавт.(1989) предлагают использовать 1% раствор фермента, вводя его на турундах в пародонтальные карманы;
* папаин — фермент растительного происхождения, способный растворять денатурированные участки коллагеновых
и других нерастворимых белков, не теряющий своей активности в слабокислой среде очага воспаления. Папаин входит
в состав лекарственных препаратов карипазин и лекозим;
* профезим — протеолитический препарат, иммобилизованный на аминоцеллюлозе, обладающий пролонгированным
действием, имеющий повышенную устойчивость к температурным факторам, денатурирующим агентам, изменению рН,
не обладающий местнораздражающим действием.
Ферменты, деполимеризующие рибонуклеиновую
и дезоксирибонуклеиновую кислоты
Рибонуклеаза (РНК) и дезоксирибонуклеаза (ДНК) задерживают развитие вирусов, разжижают гной, слизь, обладают
противовоспалительным действием.
Их применение показано при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов, особенно если гингивит
или пародонтит протекают на фоне вирусного заболевания
(например, вызванного вирусом простого герпеса, аденовирусом и т. д.).
* рибонуклеаза — порошком препарата (0,025–0,05 г)
присыпают пораженную поверхность и прикладывают салфетки, смоченные раствором препарата или изотоническим
раствором хлорида натрия. Можно вводить в пародонтальные
карманы на турундах, смоченных раствором препарата
(5–10 мг на 3–5 мл изотонического раствора хлорида натрия);
153
Раздел II
* дезоксирибонуклеаза — используют для аппликаций в виде 0,2% раствора (2 мг на 1 мл изотонического раствора NaCl).
Противопоказания: ферментные препараты противопоказаны при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации, тяжелых поражениях печени и поджелудочной
железы, геморрагических диатезах, при индивидуальной непереносимости. Нельзя наносить протеолитические ферменты на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей.
Побочные действия: возможны аллергические реакции,
повышение температуры, тахикардия.
Препараты, уменьшающие вязкость гиалуроновой кислоты
Эти препараты содержат фермент гиалуронидазу, которая
расщепляет гиалуроновую кислоту и тем самым вызывает повышение проницаемости тканей. Эффективнее вводить препараты путем электрофореза (10–20 сеансов по 20 минут).
* гиалуронидаза;
* куриозин (гиалуронат цинка) — можно применять местно, в виде аппликаций по 5–10 минут, 1 капля препарата распределяется на десну в области двух зубов.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
Противопоказания: инфекционные заболевания, туберкулез, острые воспалительные процессы, новообразования.
Ингибиторы протеолиза
Эти препараты (контрикал, трасилол, гордокс) угнетают активность протеолитических ферментов и предотвращают массивное образование кининов и тканевую деструкцию.
Показаны при заболеваниях пародонта, протекающих с выраженным экссудативно-деструктивным компонентом, при абсцедировании и прогрессирующей резорбции альвеолярного
отростка. Применяют в виде аппликаций, мазей, лечебных
паст. Можно вводить методом электрофореза. Длительность
аппликаций — 10–15 мин.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
Противопоказания: с осторожностью следует применять
у лиц, склонных к аллергическим реакциям.
Другие ферментные препараты
* цитохром С — ферментный препарат, принимающий
участие в процессах тканевого дыхания. Он ускоряет ход
окислительных процессов. Относится к группе антигипокси154
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
ческих средств. Применяют при пародонтозе с целью улучшения тканевого дыхания. Способ применения: внутрь по
80 мг в сутки (по 2 таблетки 4 раза в день) или внутримышечно по 4–8 мл 1–2 раза в день. Курс лечения — 10–14 дней.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
* лизоцим — фермент белковой природы, оказывающий
бактериолитическое действие. Он обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки, подавляет рост
грамположительных бактерий (грамотрицательные бактерии
менее чувствительны к нему), оказывает противовоспалительное и муколитическое действие, стимулирует неспецифическую резистентность организма. Показан при язвенном гингивите, пародонтите (особенно при гноетечении из пародонтальных карманов). Способ применения: местно и внутримышечно. Местно препарат применяют в виде полосканий, аппликаций 0,05% раствора (готовят ex tempore), в составе паст (чаще
на основе масляных растворов витаминов А, Е). Внутримышечно — для стимуляции неспецифической резистентности:
100–150 мг лизоцима разводят в 2–3 мл физиологического
раствора или 0,25% раствора новокаина; вводят 2 раза в день
не менее 7 дней (в среднем курс составляет 20 инъекций).
Побочное действие: препарат обычно хорошо переносится, но при внутримышечном введении следует контролировать свертываемость крови.
Противопоказаний не отмечено. Лизоцим не токсичен
и может быть применен даже при плохой переносимости антибактериальных средств;
* ируксол — препарат, содержащий клостридилпептидазу
А и левомицетин, способствует ферментативному очищению
поверхностей. Показан при язвенном гингивите, воспалительных заболеваниях пародонта (особенно при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных карманов). Применяют
в виде мази, которую тонким слоем наносят на поверхность
десен или вводят в пародонтальные карманы на 20 мин.
Побочное действие: возможны боль и жжение в месте аппликации.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость,
аллергические реакции на левомицетин.
155
Раздел II
9.3.2. Лекарственные средства, влияющие
на агрегацию тромбоцитов, свертывание крови
и фибринолиз
Фибринолитические препараты
* фибринолизин является физиологическим компонентом естественной противосвертывающей системы организма.
В основе действия лежит способность препарата растворять
нити фибрина. По характеру действия он может рассматриваться как тканевой протеолитический фермент. Наиболее
выражено действие фибринолизина на свежие сгустки фибрина до их ретракции. Применяют в виде аппликаций, электрофореза. Раствор готовят ex tempore (100–160 ЕД препарата на 1 мл физиологического раствора).
Побочное действие: аллергические реакции.
Противопоказан при геморрагических диатезах, кровотечениях, открытых ранах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нефрите, фибриногенопении;
* стрептокиназа оказывает более постоянный фибринолитический эффект. Применяют для восстановления проходимости тромбированных сосудов, улучшения микроциркуляции.
Побочное действие и противопоказания к применению — см. фибринолизин.
Ингибиторы фибринолиза
* Кислота аминокапроновая — ингибитор фибринолиза, тормозит и активность протеолитических ферментов, кининов, способна ингибировать систему комплемента; обладает антиаллергической активностью. Показано ее применение
при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивит, пародонтит) с выраженной кровоточивостью, при операциях на
пародонте для остановки кровотечения. Применяют чаще 5%
раствор 6-аминокапроновой кислоты в виде ротовых ванночек.
Побочное действие: возможны головокружение, тошнота.
Противопоказания: склонность к тромбозу, эмболии,
заболевания почек, беременность; с осторожностью следует применять у лиц с нарушениями мозгового кровообращения.
156
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Антикоагулянты
* гепарин — естественный противосвертывающий фактор, антикоагулянт прямого действия, уменьшает также агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуронидазы, ограничивает активность гистамина, инактивирует некоторые
компоненты системы комплемента, улучшает микроциркуляцию, подавляет экссудативную фазу воспаления.
Показания: учитывая многофакторность действия гепарина, его применяют как средство патогенетической терапии
при гингивите, пародонтите, пародонтозе, используют в виде
аппликаций. При гипертрофическом гингивите эффективны
инъекции препарата в основание десневых сосочков по
0,25 мл (5000 ЕД), на курс — 10 инъекций. Гепарин можно
вводить и методом электрофореза (10–15 сеансов). Гепариновую мазь применяют под повязку из парафина.
Побочное действие: при длительном применении может
способствовать развитию остеопороза.
Противопоказания: не рекомендуется при геморрагическом диатезе, гемофилии, тромбоцитопении.
9.3.3. Препараты, применяемые для устранения
микроциркуляторных нарушений
В патогенезе заболеваний пародонта значительную роль
играют нарушения микроциркуляции. Для их коррекции применяют препараты различных групп: витамины Р, РР, С; антиагреганты (аспирин, компламин, продектин), ангиопротекторы (ангинин, продектин, гливенол, эскузан и др.). Механизм
действия ангиопротекторов различен; при этом важную роль
играют ингибирующее влияние на активность гиалуронидазы, торможение синтеза простагландинов, антибрадикининовое действие и другие факторы. Наиболее показано применение средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих проницаемость сосудов, уменьшающих периваскулярный отек, улучшающих метаболические процессы в стенках
сосудов, при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне
диабета, нефропатий, атеросклероза, при поражении церебральных и коронарных сосудов. Используют:
* пармидин (ангинин, продектин) — способствует уменьшению активности брадикинина, снижает агрегацию тромбоцитов, стимулирует фибриногенез, обладает противовоспали157
Раздел II
тельными свойствами. Назначают внутрь, начиная с 0,25 г (1
таблетка) 3–4 раза в день. Затем, при хорошей переносимости, дозу увеличивают до 0,75 г 3–4 раза в день. Обычно суточная доза составляет 1–2 г. Продолжительность курса лечения — 2–6 месяцев и больше.
Побочное действие: пармидин обычно хорошо переносится. Однако могут возникнуть тошнота, головная боль,
кожные аллергические реакции, повышение активности
трансаминаз печени.
Противопоказания: нарушения функции печени.
* гливенол (трибенозид) — механизм его действия недостаточно изучен; является антагонистом брадикинина и других биогенных веществ (гистамин, серотонин); повышает тонус стенок венозных сосудов, уменьшает застойные явления.
Назначают внутрь или методом электрофореза. Принимают во
время или после еды по 0,6–0,8–1,2 г в сутки (в 2–3 приема).
Побочное действие: возможны диспептические явления,
кожные реакции.
Противопоказания: не назначают в первые 3 месяца беременности.
* эскузан — стандартизированный водно-спиртовой экстракт из плодов конского каштана; обладает венотонизирующим, антитромботическим и противовоспалительным действием. Назначают внутрь по 10–20 капель 3 раза в день до еды. Лечение следует проводить под контролем свертываемости крови.
* компламин (теоникол, ксантинола никотинат) — препарат сочетает свойства веществ группы теофиллина и никотиновой кислоты, улучшает периферическое коллатеральное
кровообращение, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Назначают внутрь после еды, начиная с 0,15 г (1 таблетка) 3 раза
в день. Курс лечения обычно составляет 2 месяца.
Побочное действие: возможно ощущение жара, покалывание и покраснение кожи головы и шеи, слабость, головокружение.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность, острые геморрагии. Не назначают препарат
в первые 3 месяца беременности. С осторожностью используют у больных с лабильным артериальным давлением, язвенной болезнью желудка;
* аспирин (ацетилсалициловая кислота) — см. НПВП;
158
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
* никотиновая кислота — см. витамин РР;
* рутин — см. витамин Р;
* аскорбиновая кислота — см. витамин С;
* трентал (пентоксифиллин) — оказывает сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение тканей кислородом,
реологические свойства крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Назначают препарат внутрь (после еды), начиная
с 0,2 г 3 раза в день. Через 1–2 недели дозу уменьшают до
0,1 г 3 раза в день. Курс лечения — 2–3 недели. Эффективно
введение препарата методом электрофореза, фонофореза.
Побочные явления: возможны диспептические явления,
тошнота, головокружение, покраснение лица.
Противопоказания: выраженный склероз коронарных сосудов и сосудов мозга, массивные кровотечения, беременность.
9.3.4. Сорбенты
В пародонтологии применяют различные виды сорбции
(гемосорбция, энтеросорбция, аппликационная сорбция).
При этом используют углеродные сорбенты (гранулированные, волокнистые), гелевые сорбенты, кремнийорганические
сорбенты и др., а также лекарственные композиции на их основе, сорбенты с иммобилизованными на их поверхности лекарственными веществами (серебро, антибактериальные препараты, ферменты, димексид и др.). Сорбенты избирательно
извлекают из тканей и выводят из организма микробные клетки, продукты распада тканей, токсины, оказывая тем самым
противовоспалительное, противоотечное, дезинтоксикационное действие. Даже при местном применении, препятствуя
проникновению микроорганизмов, биологически активных
веществ, токсинов, продуктов распада тканей в кровь, способствуя элиминации этих компонентов воспаления из очага
поражения, они оказывают дезинтоксикационное действие,
повышают функциональную активность Т- и В-лимфоцитов,
поддерживают в тканях, окружающих очаг воспаления, стационарный уровень перекисного окисления липидов, способствуют сохранению тканями защитных антиоксидантных
свойств. Сорбенты сочетаются с другими лекарственными веществами, хорошо переносятся окружающими тканями, не
вызывают аллергических реакций.
159
Раздел II
Показания: воспалительные заболевания пародонта (гингивиты, в том числе и гипертрофический, и пародонтит различной степени тяжести). Возможно применение сорбентов
даже у лиц с аллергическими реакциями на другие препараты.
Способы применения: энтеросорбенты назначают внутрь
в промежутках между приемами пищи; аппликационные сорбенты накладывают на десну или вводят в пародонтальные
карманы (чаще — под защитную повязку из парафина, каппу).
Используемые препараты:
* энтеросорбент СКН — взрослым внутрь по 10 г 3 раза в день в течение 3–15 дней (в зависимости от показаний);
* полифепан — внутрь по 1–1,5 столовые ложки в 100 мл
воды за 1 час до приема пищи. Продолжительность курса энтеросорбции — 7–10 дней;
* гелевин — гелевой сорбент, «сшитый» поливиниловый
спирт, при взаимодействии с жидкой средой превращается
в гель. Вводят в пародонтальные карманы и накладывают на
десну на 10 мин (при этом необходима изоляция от слюны);
курс лечения — 5–10 сеансов;
* активированный углеродоволокнистый материал
(АУВМ) Днепр-МН — вводят в пародонтальные карманы под
повязку из парафина на 2–3 часа. Курс лечения — 5–10 сеансов;
* дигиспон — комбинированный препарат, состоящий из
комбутека (стимулирует репаративные процессы), диоксидина (антибактериальный препарат широкого спектра действия), гелевина (см. выше). Небольшое количество препарата вводят в пародонтальные карманы под повязку из парафина, которую через 2–3 часа удаляют. Дигиспон можно не извлекать, т. к. он рассасывается.
Противопоказания для аппликационных сорбентов не установлены. Для энтеросорбента СКН — язвенные поражения
желудочно-кишечного тракта, желудочные кровотечения.
Побочные действия у аппликационных сорбентов не выявлены. Для энтеросорбентов — возможны запоры или поносы, обеднение организма витаминами, гормонами, белками.
9.3.5. Антисептические и дезинфицирующие средства
Антисептики — вещества с малым избирательным действием, которые, взаимодействуя с белками микробных клеток, вызывают их коагуляцию и другие грубые нарушения,
160
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
приводя к гибели или остановке роста микроорганизмов. Широкое применение ряда антисептиков (например, риванола,
перекиси водорода, фурацилина, хлорамина и др.) не всегда
оправдано, т. к. они не обладают высокой антибактериальной
активностью в отношении большинства представителей микрофлоры пародонтальных карманов. Кроме того, как показали исследования Н.С.Левченковой (1996), некоторые из них
(фурацилин, перекись водорода) оказывают угнетающее воздействие на электрокинетические свойства ядер клеток буккального эпителия, которые отражают функциональное состояние последних.
Показания: антисептики применяют при всех воспалительных заболеваниях пародонта. Формы применения: полоскания, промывания, аппликации, введение в пародонтальные карманы на турундах.
Антисептические средства следующих групп наиболее
часто используют в пародонтологии.
Галогенсодержащие вещества
* хлорамин Б — применяют 0,5% раствор для обработки
пародонтальных карманов, орошения слизистой оболочки
рта;
* йодинол — используют 1% водный раствор; в пародонтальные карманы вводят на турундах или из шприца;
* хлорид йода — проводят инстилляции или вводят в пародонтальные карманы на турундах (0,5–1% раствор).
Противопоказания: индивидуальная непереносимость.
Побочное действие: могут наблюдаться явления йодизма;
при применении раствора хлорида йода может также возникнуть чувство жжения и даже ожог десен при передозировке
по времени (более 5 мин).
Окислители
Антисептическое действие их связано с выделением атомарного кислорода. Они используются в малых концентрациях, так как концентрированные растворы этих веществ обладают прижигающим действием и угнетают фагоцитарную активность лейкоцитов. Применяют:
* перекись водорода — для обработки слизистой оболочки рта и пародонтальных карманов (в виде 0,5–1% раствора);
161
Раздел II
* гидроперит — для получения раствора, соответствующего приблизительно 1% раствору перекиси водорода, 2 таблетки гидроперита растворяют в 100 мл воды;
* калия перманганат — используют 0,1% водный раствор.
Кислоты и щелочи
* натрия тетраборат (бура) — используют чаще в виде 20% раствора в глицерине при грибковых поражениях пародонта;
* натрия гидрокарбонат (сода пищевая) — для полосканий рта при грибковых поражениях (применяют 2% водный
раствор, для чего 1 чайную ложку соды растворяют в 200 мл
воды).
Красители
* метиленовый синий — используют 1% водный раствор
для смазывания десен и обработки пародонтальных карманов;
* этакридина лактат (риванол) — для полоскания назначают 0,05; 0,1; 0,2% водные растворы; для смазывания
слизистой оболочки десен и введения в пародонтальные карманы используют 1% водный раствор.
Детергенты
Эти препараты (этоний, хлоргексидина биглюконат, роккал, декаметоксин) в водных растворах устойчивы, обладают
низким поверхностным натяжением. Вследствие денатурации белковых фракций бактерий они оказывают антисептическое, бактерицидное и фунгицидное действие даже на антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Из веществ
этой группы применяют:
* декаметоксин — в виде 0,025% водного раствора для
10–15-минутных аппликаций, полосканий, ирригаций пародонтальных карманов. При язвенном гингивите используют
полоскания полости рта 0,01–0,02% водным раствором 4 раза
в сутки в течение 5–10 дней;
* этоний — в виде 0,02–1% растворов применяют для купирования серозной стадии воспаления. Раствор готовят на
изотоническом растворе натрия хлорида;
* биглюконат хлоргексидина (ХГБ) — используют
0,05% раствор; 0,2% мазь на гидрофильной основе метилцел162
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
люлозы. ХГБ входит в состав клеевой композиции МК-14И,
препаратов «Perio Chip» (пролонгированного действия), «Себидин», «Элюдрил», ополаскивателя «Корсодил» (0,2% раствор хлоргексидина биглюконата).
* мирамистин — активен в отношении грам-положительных бактерий; применяют местно в виде 0,01% раствора.
Противопоказано применение детергентов при аллергических заболеваниях.
Побочное действие: возможны аллергические реакции;
при длительном использовании ХГБ иногда развивается десквамация эпителия, изменение цвета зубов.
Производные нитрофурана
Они эффективны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых групп вирусов, трихомонад, лямблий. В ряде случаев они задерживают рост микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам и антибиотикам. В зависимости от химического строения нитрофураны
несколько различаются по спектру действия:
* фурацилин — назначают в виде 0,02% водного раствора
(1:5000) для полоскания полости рта, промывания пародонтальных карманов. Фурацилин входит в состав мазей «Фастин1» и «Фастин-II», которые используются для лечения язвенного гингивита, введения в пародонтальные карманы при пародонтите, в состав комбинированного препарата «Альгипор»;
* фуразолидон — более активен в отношении грамотрицательных бактерий, менее токсичен. Применяют в виде раствора 1:25000 и внутрь по 0,1 г 3–4 раза в день после еды в течение 5–10 дней;
* фурагин — используют в виде раствора 1:13000. Разработаны и апробированы олеогели фуразолидона и фурагина,
которые обладают пролонгированным антимикробным действием;
* фурагин растворимый (солафур) — применяют 1%
раствор. Л.Г.Щербина и соавт. рекомендуют применять его
в виде пасты в сочетании с раствором уснината натрия.
Побочное действие: возможно развитие аллергических
реакций, тетурамоподобное действие.
Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к препаратам, хронические аллергические дерматозы.
163
Раздел II
Растительные средства
Широкое применение в стоматологии при лечении заболеваний слизистой оболочки и пародонта нашли лекарственные травы и препараты на их основе. Применяют экстракты,
отвары, настои ромашки, календулы, зверобоя, подорожника,
коланхое, алоэ, эвкалипта, крапивы, калины, мать-и-мачехи,
тысячалистника, шалфея, аира и др. Используют и сборы различных лекарственных трав, лекарственные препараты, содержащие их. Для ротовых ванночек и аппликаций спиртовые
растворы разводят кипяченой или дистиллированной водой
из расчета 1 чайная ложка на 1 стакан воды. Большинство фитопрепаратов обладают различными свойствами: противовоспалительными, десенсибилизирующими, антисептическими,
болеутоляющими, гемостатическими, эпителизирующими.
На них редко развиваются аллергические реакции. Из препаратов применяют:
* фурин М — на основе трав, в состав которого введен
метронидазол;
* юглон — в состав которого входит компонент из зеленой кожуры грецкого ореха;
* сальвин — препарат из шалфея;
* новоиманин — из зверобоя;
* хлорофиллипт — содержит вытяжку из листьев эвкалипта;
* сангвинарин — вытяжку из хохлатки Северцева;
* ромазулан — из ромашки;
* ротокан — смесь жидких экстрактов (на 40% этиловом
спирте): цветков ромашки аптечной, цветков календулы лекарственной, травы тысячелистника — в соотношении
2:1:1 — 50 мл во флаконе.
* стоматофит;
* пластины «ЦМ» — содержат растительные экстракты,
оказывают пролонгированное действие;
* мараславин — содержит комплекс лекарственных трав
(полынь, гвоздика, черный перец и др.)
Применяя мараславин, надо помнить, что некоторые исследователи отмечают его декальцинирующий эффект;
* инсадол — на основе неомыляемой фракции из початков кукурузы (остеотропное действие). При гингивите назначают внутрь по 2 таблетки 3 раза в день в течение 3 недель
164
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
или в суточной дозе 1 чайная ложка раствора; при пародонтите препарат применяют по той же схеме 4 недели. Для поддерживающей терапии инсадол назначают по 1/2 чайной ложки или 3 таблетки в сутки в течение 2-х месяцев и более.
9.3.6. Антибактериальные химиотерапевтические
средства
Антибиотики
Существует довольно большое количество групп антибиотиков (группа пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). В пародонтологии предпочтение должно отдаваться антибиотикам широкого спектра действия, пероральному или парентеральному их введению, сочетанию с другими лекарственными веществами (сульфаниламидами, противовоспалительными препаратами и т. д.). Местное применение антибиотиков мало эффективно и нецелесообразно. Связано это с наличием в пародонтальных карманах устойчивых
к антибиотикам форм бактерий и невозможностью соблюдения при этом всех принципов антибиотикотерапии.
Применяют антибиотики в пародонтологии по строгим
показаниям: заболевания пародонта с выраженным воспалительным компонентом (абсцедирование, гноетечение из пародонтальных карманов) особенно на фоне выраженной соматической патологии; перед проведением и после оперативных
вмешательств на пародонте у этой категории больных.
Наиболее эффективны при лечении заболеваний пародонта следующие антибиотики:
* эритромицин — антибиотик из группы макролидов.
Применяют местно в виде мази для аппликаций на десну, введения в пародонтальные карманы и внутрь в виде таблеток
или капсул. Суточная доза для взрослых — 2 г; препарат назначают равными дозами каждые 4–6 часов, за 1,5–2 часа до
еды;
* грамицидин — используют только местно. Таблетки, содержащие 1,5 г препарата, предназначены для защечного применения. Применяют по 2 таблетки последовательно в течение 20–30 мин. 4 раза в день. Всего на курс — 10–20 таблеток;
* линкомицина гидрохлорид — назначают внутрь по
0,5 г 2–3 раза в день за 1–2 часа до или через 2–3 часа после
165
Раздел II
еды. При парентеральном введении суточная доза составляет
1,8–2,4 г, разовая — 0,6 г. Длительность лечения —
7–14 дней;
* клиндамицин назначают внутрь по 150–450 мг препарата 4 раза в сутки. Продолжительность курса лечения составляет 10–14 дней.
* тетрациклин, тетрациклина гидрохлорид — назначают внутрь в таблетках во время или сразу после еды по
0,2–0,25 г 3–4 раза в день. Курс лечения — 5–7 дней;
* метациклина гидрохлорид (рондомицин) — применяют внутрь по 0,3 г 2 раза в день во время еды или непосредственно после нее. Курс лечения — 7–10 дней;
* доксициклина гидрохлорид (вибрамицин) — назначают
внутрь; суточная доза для взрослых составляет в 1-й день лечения — 0,2 г (одномоментно или по 0,1 г через 12 часов),
в последующие дни принимают в суточной дозе 0,1 г 1 раз
в день после еды, запивая большим количеством воды. Курс
лечения — 7–10 дней;
* амоксициллин — по 0,5–1 г 3 раза в сутки в течение
5 дней;
* амоксициллин с клавуланатом (амоксиклав, аугментин) — по 250–500 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней;
* азитромицин принимают 1 раз в день по 500 мг в 1-й
день, затем — по 250 мг со 2-го по 5-й день. При острых
одонтогенных инфекциях имеется опыт назначения в течение
3 дней в суточной дозе 500 мг. Лечебный эффект сохраняется
в течение 5–7 дней после отмены препарата;
* мидекамицин принимают по 400 мг 3 раза в сутки. Курс
лечения составляет 1 0 дней;
* рокситромицин назначают внутрь 2 раза в сутки по
150 мг. Курс лечения — 10 дней;
* кларитромицин назначают 2 раза в сутки по 250 мг.
Курс лечения 10 дней;
* фузидин-натрий — как и линкомицин, способен проникать и накапливаться в костной ткани. Назначают внутрь
по 0,5 г 3 раза в сутки с жидкой пищей или молоком в течение 7–14 дней. Сочетание фузидина с другими антибиотиками потенцирует антибактериальный эффект.
В составе лечебных паст (под повязку из парафина) или
в качестве лечебно-защитных повязок после оперативных
166
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
вмешательств на пародонте могут использоваться комбинированные препараты, в состав которых входят антибиотики:
аэрозоли «Оксициклозоль» (содержит окситетрациклина гидрохлорид); «Неотизоль» (содержит неомицина сульфат); «Левовинизоль» (левомицетин); мази: «Ируксол» (левомицетин),
«Фастин I» (синтомицин).
При применении антибиотиков обязательно строго
соблюдать длительность курса, дозу и кратность их применения.
Побочное действие: аллергические реакции, дисбактериоз, грибковые поражения кожи и слизистых оболочек; возможны нарушения в кроветворной системе; некоторые антибиотики обладают ототоксическим и нефротоксическим действием.
Противопоказания: не рекомендуются при склонности
к аллергическим реакциям, нарушении функции печени, почек. Большинство антибиотиков противопоказаны при беременности. Препараты тетрациклинового ряда не применяют
у детей до 8 лет.
Сульфаниламидные препараты
Они обладают химиотерапевтической активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших и хламидий. Действие их связано с нарушением образования микроорганизмами необходимых для их развития ростовых факторов — фолиевой, дигидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых
входит пара-аминобензойная кислота (ПАБК). Сульфаниламиды оказывают бактериостатическое действие. Прием этих
препаратов в недостаточных дозах или слишком раннее прекращение лечения ими может привести к появлению устойчивых штаммов возбудителей, не поддающихся в дальнейшем
действию сульфаниламидов. Назначая препараты этой группы, необходимо помнить, что лекарства, в молекулу которых
входит остаток ПАБК (например, новокаин), могут оказывать
выраженное антисульфаниламидное действие. Таблетки рекомендуется запивать щелочными жидкостями. Формы применения: в пародонтологии сульфаниламиды применяют как
внутрь (таблетки), так и местно в виде суспензий, мазей, в составе десневых повязок. Применяют также электрофорез (на167
Раздел II
пример, сульфацила натрия), полимерные лекарственные
пленки (с сульфапиридазин-натрием).
Показания: язвенный гингивит, обострение хронического
пародонтита, до и после оперативных вмешательств на пародонте. Наиболее часто применяют:
* сульфапиридазин — назначают внутрь в таблетках. Суточную дозу дают в один прием. В первый день в зависимости от тяжести болезни — 1–2 г, в последующие дни — по
0,5–1 г. Средняя продолжительность лечения — 5–7 дней;
* сульфадиметоксин — внутрь в таблетках, с интервалом 24 часа. В первый день — 1–2 г, в последующие — по
0,5–1 г;
* сульфален — в таблетках. При ежедневном применении
в первый день — 1 г, затем — по 0,2 г в день за 30 минут до
еды. Продолжительность лечения — 7–14 дней;
* бактрим (бисептол, септрин) — комбинированный
препарат, содержащий сульфаметоксазол и триметоприм в соотношении 5:1. Назначают взрослым по 2 таблетки, содержащих 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг триметоприма, 2 раза
в день после еды. Курс лечения — 5–14 дней;
* сульфацил-натрий — применяют в виде присыпки по
5–6 раз в день, в виде 30% раствора — для промывания пародонтальных карманов, электрофореза;
* ингалипт — комбинированный препарат в аэрозольной
упаковке, в состав которого входит стрептоцид. Используют
при язвенном гингивите, пародонтите. Орошения производят
3–4 раза в сутки, удерживая препарат в полости рта 5–7 минут.
Побочное действие: аллергические реакции, диспептические явления, дерматиты, лейкопения, нарушение функции
почек.
Противопоказания: при токсико-аллергических реакциях
на какой-либо сульфаниламидный препарат назначение других сульфаниламидов также противопоказано. Противопоказано их применение и при заболеваниях кроветворной системы, почек, печени, декомпенсации сердечной деятельности,
беременности.
Производные хиноксалина
Они обладают значительной антибактериальной активностью, эффективны при поражениях, вызванных стафилокок168
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
ками, стрептококками, анаэробами, протеем, палочкой сине-зеленого гноя. Наиболее широко используют:
* диоксидин — растворы препарата (от 0,1 до 1%)
для промывания пародонтальных карманов, аппликаций. Диоксидин и оротовая кислота входят в состав повязки на основе цианакрилатной композиции СК-1. Комплексный препарат
дигиспон также содержит диоксидин. Дигиспон вводится
в пародонтальные карманы под повязку из парафина, которую через 2–3 часа удаляют.
Побочное действие: аллергическая реакция.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость,
наличие в анамнезе недостаточности функции надпочечников, беременность. Применяют препарат только у взрослых.
Производные фторхинолона
Препараты широкого спектра действия. Механизм действия их связан с влиянием на метаболизм ДНК и РНК бактерий, нарушением в итоге процессов биосинтеза структурных белков и ферментов микробной клетки. Хинолоны сильно действуют на аэробные грамотрицательные бактерии.
Большинство штаммов стафилококков чувствительны к препаратам этой группы; стрептококки более устойчивы.
В отношении анаэробных бактерий фторхинолоны малоэффективны.
Учитывая, что характерным для состава микрофлоры пародонтальных карманов является доминирование облигатноанаэробных бактерий, А.Е.Романов и соавт. (1996) предлагают использовать норфлоксацин и ципрофлоксацин в качестве
препаратов выбора, а применение офлоксацина (таривида)
и пефлоксацина (абактала) считают менее оправданным при
лечении пародонтита. Применяют их следующим образом:
* пефлоксацин (абактал) — назначают взрослым по
1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день во время еды. Длительность
лечения обычно 7–14 дней;
* офлоксацин (таривид) — по 1 таблетке (0,2 г) 2 раза
в день до или после еды, запивая небольшим количеством воды. Средний курс лечения — 7–10 дней;
* ципрофлоксацин (квинтор, ципролет, цифран) — по
0,125–0,5 г 2 раза в день, лучше натощак в течение 5–15 дней;
* норфлоксацин (нолицин) — внутрь по 0,4 г 2 раза
в день в течение 7–10 дней.
169
Раздел II
Побочные действия: возможны аллергические реакции,
головная боль, нарушение сна, парестезии, диспептические
явления, боли в суставах и мышцах, лейкопения. Возможны
побочные явления, связанные с фотосенсибилизацией и усиление побочных эффектов от теофиллина.
Противопоказания: все производные фторхинолона противопоказаны в детском возрасте (до 15 лет), при незавершенном росте скелета, беременности, лактации, эпилепсии,
индивидуальной непереносимости. С осторожностью назначают препараты при нарушении функции печени и почек. Не
следует применять их одновременно с антацидными препаратами (в том числе со щелочными водами) во избежание снижения эффективности.
Противопротозойные средства
Эти препараты (метронидазол, нитазол) обладают широким спектром действия в отношении простейших. Показано
их применение при язвенном гингивите, пародонтите (особенно при абсцедировании и гноетечении из пародонтальных
карманов). В пародонтологии применяются:
* метронидазол (клион, трихопол) — назначают внутрь
по 0,25–0,5 г 2–3 раза в день в течение 7–10 дней во время или
после еды. Местно вводят в пародонтальные карманы.
Для этого таблетку метронидазола растирают и растворяют
в небольшом количестве дистиллированной воды или
0,05–0,3% растворе хлоргексидина. Предлагается также использовать взвесь метронидазола в 10–20% растворе димексида или 0,06% растворе хлоргексидина, а также пленки
(«Диплен») и гель («Метрогил дента», «Elyzol»), содержащие
данный препарат. Метронидазол хорошо сочетается с сульфаниламидами. Его можно вводить в пародонтальные карманы
под повязку из парафина или включать в состав лечебных повязок;
* тинидазол — принимают внутрь по 2 г (4 таблетки)
1 раз в день. Его терапевтическая концентрация в крови сохраняется в течение 72 часов, что достаточно для санации
тканей пародонта;
* нитазол — в пародонтологии его используют местно,
вводя в пародонтальные карманы. Т.В.Ушакова (1992) предлагает гель, включающий нитазол, поливинилпирролидон
и димексид.
170
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
9.3.7. Противовоспалительные средства
Современная фармакология располагает широким арсеналом медикаментозных средств, которые влияют на различные патофизиологические звенья воспалительной реакции
и приводят либо к снижению ее интенсивности, либо к ее
прекращению. Выделяют стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.
Стероидные противовоспалительные препараты (СПВП)
Глюкокортикоиды являются синтетическими аналогами
гормонов коры надпочечников. Они оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, антиаллергическое действие, обладают антитоксическими и иммунодепрессивными
свойствами. В связи с возможным побочным действием применение глюкокортикоидов должно производиться только при наличии четких показаний и под тщательным врачебным контролем. Учитывая, что большинство побочных эффектов и осложнений проявляется при системном применении, в пародонтологии глюкокортикоиды применяют, в основном, местно.
Наиболее показано их применение в острых стадиях воспаления с преобладанием гиперергической реакции. Назначают глюкокортикоидные гормоны и при гипертрофическом
гингивите из-за их способности угнетать пролиферативные
процессы. При вялом течении процесса, при абсцедировании
и гноетечении из пародонтальных карманов применять препараты данной группы нецелесообразно.
Предпочтение отдают мазям, содержащим глюкокортикоиды (1% гидрокортизоновая, 0,5% преднизолоновая) и официнальным препаратам, в состав которых входят гормоны
(«Фторокорт», «Лоринден», «Деперзолон», «Гиоксизон»
и др.). Мази тонким слоем наносят на десну, вводят в пародонтальные карманы 1–2 раза в день, используют при приготовлении лечебных повязок при пародонтите и гипертрофическом гингивите. В последнем варианте как противоотечное
средство также применяют суспензию гидрокортизона (25%)
или суспензию гидрокортизона ацетата 2,5% для инъекций,
вводя их в десневые сосочки по 0,1–0,2 мл.
Противопоказания: мази, содержащие глюкокортикоиды,
противопоказаны при туберкулезных, вирусных, грибковых
заболеваниях, язвенных поражениях и ранах, беременности.
171
Раздел II
Побочное действие: при внезапном прекращении применения глюкокортикоидов возможно обострение процесса.
Фторированные глюкокортикоиды могут вызывать атрофию
кожи и слизистых. Большинство же побочных эффектов (повышение артериального давления, задержка в организме натрия и воды, гипергликемия, остеопороз, замедление регенерации, повышение свертывания крови и др.) связано с системным и длительным применением гормонов.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
Данная группа лекарственных средств довольно широко
применяется в медицине, в том числе и в пародонтологии.
Механизм действия НПВП весьма сложен. Противовоспалительный эффект их связан с влиянием на разные звенья регуляции гомеостаза. Одним из основных элементов их действия
является нормализация проницаемости капилляров и процессов микроциркуляции. Они тормозят также активность некоторых ферментов, участвующих в образовании медиаторов
воспаления, оказывают стабилизирующее влияние на мембраны лизосом и цитостатическое действие.
Показано применение НПВП при лечении гингивита (катарального, язвенного, гипертрофического (отечная форма)),
пародонтита. Используют НПВП в пародонтологии чаще всего местно в виде аппликаций, лечебных повязок с НПВП, путем введения паст и мазей в пародонтальные карманы, внутрь
на первых этапах лечения и после проведения операций на
пародонте.
Назначают следующие НПВП:
* ацетилсалициловая кислота — внутрь по 0,25–1,0 г
3–4 раза в день после еды. Т.И.Лемецкой (1980) предложена
и с успехом используется 3% мазь ацетилсалициловой кислоты, которую накладывают на десну, вводят в пародонтальные
карманы, используют в качестве лечебной повязки;
* парацетамол — назначают внутрь по 0,2–0,5 г до 4 раз
в сутки как жаропонижающее и обезболивающее средство;
* бутадион — внутрь принимают во время или после еды
по 0,1–0,15 г 3–4 раза в день. Местно используют 5% бутадионовую мазь, которую вводят ежедневно в пародонтальные
карманы на 20 минут или под повязку из парафина на 3–4 часа до ликвидации экссудативных явлений;
172
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
* индометацин (метиндол) — внутрь назначают после
еды 2–3 раза в день по 0,025 г. Местно используют 10% индометациновую мазь (аппликации на десну, введение в пародонтальные карманы, в составе лечебной повязки). Н.Н.Гаража
и соавт. (1992) предлагают использовать индометацин, иммобилизованный на 3% взвеси полисорба (в виде аппликаций
и введения в пародонтальные карманы на турундах);
* диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) — менее
токсичен. Используется эндогенно и местно при воспалительных заболеваниях тканей пародонта. Выпускается в таблетках по 0,025; 0,05; 0,1 г и растворе в ампулах по 3 мл
(1 мл — 0,025 г). Назначают внутрь по 0,025–0,05 г 2–3 раза
в сутки. Для местного применения используется 1% эмульгель вольтарена;
* мелоксикам (мовалис) — имеет выраженное противовоспалительное действие, но реже вызывает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Режим приема — 1 раз в сутки, по 7,5–15 мг;
* кеторолак (кеторол) — назначают по 10 мг каждые 4–6
часов при сильной боли в послеоперационном периоде;
* димексид (диметилсульфоксид, ДМСО) — обладает
противовоспалительным, анальгетическим, антисептическим, фибринолитическим действием, способен проникать через биологические мембраны и облегчает проникновение через них других, в том числе и растворимых только в ДМСО,
лекарственных веществ. Используется для разведения других
лекарственных средств, промывания пародонтальных карманов (1% раствор), введения на турундах (2% раствор);
* мефенамина натриевая соль — оказывает противовоспалительное, анестезирующее действие, стимулирует эпителизацию поврежденной слизистой оболочки, обладает антитрихомонадной активностью. Используют в виде 0,1–0,2%
водного раствора или 1% пасты, которую вводят в пародонтальные карманы через 1–2 дня (на курс — 6–8 сенсов). Раствор и пасту готовят ex tempore. Для приготовления пасты используют изотонический раствор хлорида натрия и белую
глину.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
При приеме внутрь может проявляться ульцерогенное действие, развитие анемии, лейкопении, геморрагий.
173
Раздел II
Противопоказания: индивидуальная непереносимость,
беременность (1 триместр); внутрь не назначают при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; с осторожностью применяют при заболеваниях печени и почек, заболевании кроветворных органов, недостаточности кровообращения.
9.3.8. Препараты, влияющие на процессы
регенерации
Витамины и их аналоги
Витаминотерапия является важной составной частью
комплексного лечения заболеваний пародонта. Витамины
участвуют в регуляции жизненно важных функций, нормализации реактивности организма. В пародонтологии наиболее
эффективно их применение на начальных стадиях патологического процесса. Чаще всего используют витамины А, С, Р,
Е , группы В и комплексы витаминов («Ревит», «Ундевит»,
«Декамевит», «Аевит», «Пангексавит», «Компливит», «Тетравит», «Витрум» и др.), комбинированные препараты, содержащие витамины и другие вещества («Олазоль», «Аекол», каротолин, эссенциале, масло шиповника и облепихи).
Используют:
* витамин А (ретинол) — играет важную роль в нормализации функции эпителиальной ткани, влияет на гемопоэз
и костеобразование, повышает сопротивляемость организма
к инфекциям, воздействует на белковый и углеводный обмен.
Наиболее показан витамин А при дискератозе слизистой оболочки десны, дистрофических процессах в пародонте, язвенном гингивите.
Способ применения: назначают местно и внутрь. При назначении с лечебной целью разовая доза не должна превышать 50000 МЕ для взрослых (10 капель 3,44% раствора ретинола ацетата). Принимают витамин А через 10–15 минут после еды. Местно используют в виде аппликаций на десну по
10–15 минут или вводят в состав лечебных повязок.
Побочное действие связано с гипервитаминозом, который проявляется головной болью, повышением внутричерепного давления, сонливостью, диспептическими расстройствами, нарушением функции печени и почек.
174
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Противопоказания: с осторожностью назначают больным с заболеваниями почек, при декомпенсации сердечной
деятельности, при желчно-каменной болезни и панкреатите.
В первые 3 месяца беременности не рекомендуется применять препараты витамина А из-за возможного тератогенного
действия;
* витамин Е (a-токоферола ацетат) — является природным антиоксидантом, участвует в биосинтезе белков, тканевом
дыхании, уменьшает проницаемость и ломкость капилляров.
Показан при воспалительных заболеваниях пародонта, развивающихся на фоне эндокринного дисбаланса, ишемической
болезни сердца, хронических расстройств кровообращения.
Способ применения: витамин Е назначают местно в виде
аппликаций и в составе лечебных повязок. Внутрь — по
50–100 мг в сутки в течение 2–3 недель.
Побочное действие: возможно появление аллергических
реакций.
Противопоказания: с осторожностью применяют у больных с тяжелым кардиосклерозом и при инфаркте миокарда;
* витамин Р — к этой группе относится ряд веществ —
флавоноидов, обладающих способностью (особенно в сочетании с аскорбиновой кислотой) уменьшать проницаемость
и ломкость капилляров. Совместно с витамином С они участвуют в окислительно-восстановительных процессах, стимулируют тканевое дыхание. Они обладают также антиоксидантными свойствами, предохраняя от окисления аскорбиновую
кислоту и адреналин. Показан при лечении гингивитов (особенно катарального), пародонтита, пародонтоза. В качестве
лекарственных средств применяют «Рутин» и «Кверцетин».
Назначают по 0,02–0,05 г 2–3 раза в сутки. Одновременно с препаратами витамина Р рекомендуется назначать аскорбиновую кислоту. Комплексный препарат, содержащий рутин,
аскорбиновую кислоту и глюкозу, называется «Аскорутин».
Побочное действие, противопоказания: витамин Р обычно хорошо переносится;
* витамин С (аскорбиновая кислота) — участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов, углеводного обмена, свертываемости крови, регенерации тканей,
синтезе коллагена, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, сопротивляемость организма к инфекции, интокси175
Раздел II
кации химическими веществами. Показан при лечении гингивитов, пародонтита, особенно протекающих на фоне анемий,
лучевой болезни, васкулитов, при инфекционных заболеваниях и интоксикациях.
Способ применения: назначают внутрь (после еды): в профилактических целях — по 0,05–0,1 г в сутки, в лечебных —
по 0,05–0,1 г 3–5 раз в день; внутримышечно — по 1–3 мл 5%
раствора; проводят также инъекции в подслизистый слой переходной складки — по 1 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты через день; на курс — 15–20 инъекций. Хороший эффект дает электрофорез 5% раствора аскорбиновой кислоты,
1% раствора галаскорбина на десны; всего — 10–12 сеансов
через день. Раствор галаскорбина (1%) назначают также для
полосканий, аппликаций, орошений.
Побочное действие: при гипервитаминозе возможно угнетение функции инсулярного аппарата, повышение возбудимости ЦНС, сенсибилизация организма к различным антигенам.
Противопоказания: большие дозы витамина С не следует
назначать больным с повышенной свертываемостью крови,
тромбофлебитами, склонностью к тромбозам и сахарном диабете;
* витамин РР (никотиновая кислота) — участвует в тканевом дыхании, влияет на углеводный, жировой, белковый
обмены, оказывает антитромботическое действие, расширяет
периферические мелкие сосуды. Показан витамин РР при заболеваниях пародонта как сосудорасширяющее и антитромботическое средство. Назначают внутрь (после еды). Для профилактических целей суточная доза для взрослых составляет
0,015–0,025 г; с лечебной целью назначают по 0,02–0,05 г (до
0,1 г) 2–3 раза в день в течение 10–15 дней. В.Н.Трезубов
и соавт. (1995) рекомендуют назначать никотиновую кислоту
при заболеваниях пародонта по следующей схеме: по 0,125 г
ежедневно в течение первой недели; по 0,025 г через два
дня — в течение второй недели, затем в той же дозировке через день — не менее 2–3 месяцев.
Побочное действие: возможно покраснение лица и верхней половины туловища, чувство прилива крови к голове, головокружение, парестезии, гипотония, кожные аллегические
реакции.
176
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Противопоказания: при тяжелых формах гипертонической болезни и атеросклерозе противопоказаны внутримышечные инъекции никотиновой кислоты;
* витамин В1 (тиамин) — участвует в регуляции углеводного обмена, необходим для нормальной деятельности
центральной и периферической нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Показан при заболеваниях пародонта, особенно протекающих на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, диабета, поражений центральной и периферической нервной систем, на фоне терапии антибиотиками и сульфаниламидами.
Способ применения: назначают витамин В1 (чаще в виде
тиамина хлорида) внутрь (после еды) по 0,01 г 3 раза в день
в течение 10–30 дней. Проводят также электрофорез 3–5% тиамина хлорида (с анода) в течение 10 минут, через день. Курс
лечения — 10–12 сеансов.
Побочное действие: возможны аллергические реакции.
Противопоказания: аллергические заболевания и лекарственная непереносимость в анамнезе;
* витамин В2 (рибофлавин) — участвует в тканевом дыхании, белковом, углеводном, жировом обменах, стимулирует
кроветворение, улучшает состояние кожи и слизистых оболочек. Рибофлавин при заболеваниях пародонта применяют реже, чем тиамин.
Способ применения: назначают его внутрь по 0,005–0,01 г
1–3 раза в день в течение 1 месяца.
Побочное действие и противопоказания при соблюдении
терапевтических доз фактически отсутствуют;
* витамин В6 (пиридоксин) — участвует в обмене аминокислот, жиров, углеводов, улучшает усвоение организмом ненасыщенных жирных кислот, стимулирует кроветворение. Показан пиридоксин при заболеваниях пародонта, протекающих
на фоне диабета, анемии, атеросклероза, заболеваний ЦНС.
Способ применения: назначают витамин В6 внутрь по
0,02–0,03 г 1–2 раза в день в течение 1–2 месяцев.
Побочное действие: возможны аллергические реакции,
повышение кислотности желудочного сока и обострение язвенной болезни.
Противопоказания: пиридоксин с осторожностью следует назначать больным язвенной болезнью желудка и двенад177
Раздел II
цатиперстной кишки, гиперацидным гастритом, при тяжелых
поражениях печени и ишемической болезни сердца;
* витамин В12 (цианокобаламин) — необходим для нормального кроветворения, благотворно влияет на жировой обмен в печени, функцию нервной системы. Показан он при заболеваниях пародонта, протекающих на фоне анемии, диабета, заболеваниях печени, лучевой болезни, неврологической
патологии, при гиперестезии шеек зубов.
Способ применения: так как при приеме внутрь всасывается плохо, то чаще назначают парентерально (подкожно,
внутримышечно) по 1 мл 0,01% раствора через день;
на курс — 10–12 инъекций.
Побочное действие: возможны аллергические реакции,
боли в области сердца, тахикардия.
Противопоказания: острая тромбоэмболия, эритремия,
эритроцитоз. С осторожностью применяют у лиц со склонностью к тромбообразованию. Во время лечения необходимо
контролировать свертываемость крови;
* витамин В15 (кальция пангамат) — улучшает липидный обмен, устраняет явления гипоксии, повышает усвоение
кислорода тканями. Показан при лечении заболеваний пародонта у больных атеросклерозом, диабетом, сосудистыми
заболеваниями.
Способ применения: назначают внутрь по 0,05–0,1 г 3 раза в день в течение 20–40 дней.
Побочное действие: препарат обычно хорошо переносится,
но возможно некоторое повышение артериального давления.
Противопоказания: с осторожностью применяют при
значительном повышении артериального давления.
Антиоксиданты и антигипоксанты
Использование антиоксидантов и антигипоксантов в комплексном лечении пародонтита является патогенетически обоснованным. Препараты, относящиеся к этой группе (альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, дибунол, олифен), ингибируют
перекиси и промежуточные продукты свободно-радикального
окисления липидов, оказывают противовоспалительное и противоотечное действие, усиливают процессы регенерации.
Наиболее эффективно применение антиоксидантов и антигипоксантов на начальных стадиях воспалительно-дистрофических поражений пародонта, при обострении процесса:
178
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
* дибунол — применяют в виде 1% эмульсии. Ее вводят
в пародонтальные карманы из шприца под повязку. Назначают также фонофорез дибунола;
* оксибутират натрия — используют 5% водный раствор для электрофореза;
* олифен — применяют для аппликаций (по 10–15 минут) и введения в пародонтальные карманы на турундах.
Побочное действие: при применении дибунола возможно
появление зуда.
Противопоказания: не отмечено.
* мексидол — антиоксидант, но оказывает выраженное
антигипоксическое действие, более длительное и более выраженное, чем у дибунола. Выпускается в ампулах по 2мл 5%
раствора.
Противопоказания: выраженные нарушения функции печени и почек, беременность, наличие в анамнезе аллергии
к пиридоксину.
Биостимуляторы
* ацемин — применяют 5% мазь или 25% раствор для аппликаций и введения в пародонтальные карманы.
Противопоказано применение ацемина при беременности и гноетечении из пародонтальных карманов;
* «Пропосол» — аэрозольный препарат, содержащий
прополис. Пораженные участки орошают 1–3 раза в день;
* мазь «Пропоцеум» — содержит 10% экстракт прополиса. Используют мазь 1–2 раза в сутки в течение 2 недель;
* мазь «Вулнузан» — наносят на пораженную поверхность 1 раз в день;
* солкосерил — мазь и желе применяют также для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей,
используют 1 раз в день для аппликаций на десну.
Иммуностимуляторы
Показано применение стимулирующих средств при вялотекущих воспалительных и дистрофических процессах в пародонте на фоне снижения иммунологической реактивности
организма и неспецифических факторов защиты. Наиболее
целесообразно включать их в комплекс лечения на начальных
стадиях заболеваний, в период ремиссии, после устранения
острых воспалительных явлений, пародонтальных карманов.
179
Раздел II
Стимулирующие препараты ускоряют процессы клеточной регенерации, заживление ран, стимулируют клеточные
и гуморальные факторы защиты, оказывают также противовоспалительное действие.
Абсолютными противопоказаниями к применению стимулирующих средств служат новообразования и перенесенные в связи с ними операции, гормональные расстройства,
аллергические реакции, декомпенсированные заболевания
внутренних органов, беременность.
Не следует также использовать стимуляторы при активном течении патологических процессов в пародонте (гноетечение, абсцедирование, быстро прогрессирующая деструкция костной ткани альвеолярного отростка).
* нуклеинат натрия — назначают внутрь (после еды)
по 0,25–0,5 г 3–4 раза в день. Курс лечения — в среднем
10–30 дней (до 3 месяцев). Рекомендуется одновременно с нуклеинатом натрия назначать витамины и препараты кальция;
* левамизол (декарис) — применяют лишь при доказанном снижении активности системы Т-иммунитета, под контролем гемограммы. Назначают внутрь, в среднем по 150 мг
1 раз в день (2–2,5 мг/кг в сутки) в течение 3 дней. Всего проводят 2–4 курса с интервалами 5–6 дней.
Побочное действие: возможны диспептические явления,
повышение температуры тела, артериального давления, лейкопения, агранулоцитоз;
* миелопид — восстанавливает показатели В- и Т-систем
иммунитета, стимулирует выработку антител, поэтому эффективен не только в период ремиссии, но и при обострении
процесса (в т.ч. и при абсцедировании). Вводят подкожно по
3–6 мг ежедневно или через день; на курс — 3–5 инъекций.
Другие стимуляторы регенерации
* метилурацил (метацил) — применяют местно
и внутрь. Внутрь назначают в виде таблеток (во время или
после еды) по 0,5 г 4 раза в день. Курс лечения — обычно до
30 дней. Местно применяют 5–10% метилурациловую мазь
(для аппликаций, введения в пародонтальные карманы, включают в состав лечебных паст и повязок). Метилурацил чаще
применяют в сочетании с другими препаратами (антибиотики, сульфаниламиды, унитиол, нуклеинат натрия и др.). Метилурацил входит в состав мазей «Левомеколь» и «Левосин».
180
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Побочное действие: возможны кожные аллергические реакции, головная боль, головокружение. В.Е.Крекшина отмечает раздражающее действие метилурацила при местном
применении (появление гиперемии, отечности десны), что
связывает с плохой растворимостью препарата.
Противопоказания: острые и хронические лейкемические формы лейкоза, лимфогрануломатоз, злокачественные заболевания костного мозга;
* пентоксил — по фармакологическим свойствам сходен
с метилурацилом. Назначают внутрь после еды по 0,2–0,3 г
3–4 раза в день в течение 15–20 дней (до 1,5 месяцев).
Побочное действие: возможны диспептические явления.
В связи с раздражающим действием местно не применяют.
Противопоказания: см. метилурацил;
* калия оротат — применяют внутрь (за 1 час до еды
или через 4 часа после нее) по 0,25–0,3 г 2–3 раза в день в течение 20–40 дней.
Побочное действие: возможны диспептические явления,
аллергические дерматозы.
9.3.9. Противоаллергические средства
В патогенезе заболеваний пародонта имеет место аллергический компонент. Поэтому в комплексную терапию включают десенсибилизирующие и антиаллергические средства
(антигистаминные препараты, гистаглобулин, кортикостероиды и т. д.). Специфическую десенсибилизацию в пародонтологии применяют редко (поливалентная поливакцина, приготовленная из «преобладающей» флоры пародонтального кармана, аутосыворотка, стафилококковый анатоксин и др.).
Антигистаминные препараты
Большинство препаратов этой группы (димедрол, фенкарол, дипразин, диазолин, тавегил) относятся к блокаторам
Н1-рецепторов. Они уменьшают реакцию организма на гистамин; снимают вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей.
Под влиянием этих препаратов снижается токсичность гистамина. Кроме противогистаминного действия, некоторые из
них оказывают седативное действие, тормозят проведение
181
Раздел II
нервного импульса в вегетативных ганглиях, обладают центральным холинолитическим действием, противовоспалительными свойствами. Наличие седативного эффекта у ряда препаратов этой группы ограничивает возможность применения
их на амбулаторном приеме у больных, профессия которых
требует быстрой психической и физической реакции. Кроме
этого надо иметь в виду, что обычно эти препараты снимают
лишь острые явления аллергии. Учитывая, что антигистаминные препараты сами могут стать причиной развития аллергических реакций, их назначают на срок не более 7–10 дней:
* фенкарол — в отличие от димедрола не оказывает
сколько-нибудь выраженного седативного и снотворного эффекта. Назначают его внутрь (после еды) по 0,025–0,05 г 3–4
раза в день.
Побочное действие: возможна сухость во рту, диспепсия,
головная боль.
Противопоказания: с осторожностью следует назначать
больным с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта, печени. Не рекомендуется назначать женщинам в первом триместре беременности;
* дипразин (пипольфен) — назначают внутрь (после еды)
по 0,025 г 2–3 раза в день; внутримышечно — по 1–2 мл 2,5%
раствора.
Побочное действие: сухость во рту, тошнота, при внутримышечном введении — возникновение болезненных инфильтратов.
Противопоказания: не назначают лицам, профессия которых требует быстрой реакции. С осторожностью применяют
у лиц с нарушением функции печени, почек; во время лечения дипразином запрещается употреблять спиртные напитки;
* димебон — оказывает выраженное противогистаминное и частичное антисеротониновое действие. Назначают
внутрь (независимо от времени приема пищи) по 0,01–0,02 г
2–3 раза в день.
Побочное действие: сухость во рту, чувство «онемения»
слизистой оболочки рта, седативный эффект.
Противопоказания: возможны головокружение, головная
боль, сухость во рту, кратковременное «онемение» слизистой
оболочки рта, тошнота, сонливость, общая слабость.
182
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
* диазолин — не оказывает седативного эффекта. Назначают внутрь (после еды) 0,05–0,1–0,2 г 1–2 раза в день.
Побочное действие: возможна тошнота, боль в эпигастральной области, рвота.
Противопоказан при воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
* супрастин — назначают внутрь во время еды по 0,025 г
2–3 раза в день.
Побочное действие: сонливость, общая слабость, желудочно-кишечные расстройства;
* тавегил (клемастин) — обладает большей активностью
и действует более продолжительно (8–12 часов после однократного приема), чем димедрол. Седативный эффект выражен умеренно. Назначают внутрь по 0,001 г утром и вечером.
Побочное действие: возможны головная боль, тошнота,
сухость во рту, запоры.
Противопоказания: нельзя назначать препарат при беременности и кормлении грудью, с осторожностью применяют
тавегил при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях. В процессе лечения нельзя употреблять алкоголь. С осторожностью назначают лицам, работа которых требует напряженной физической
и психической деятельности;
* лоратадин (кларитин) — назначают по 0,01 г 1 раз
в сутки, не вызывает сонливости.
Гистаглобулин
* гистаглобулин (гистаглобин) — препарат, содержащий
в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида 0,1 мкг гистамина гидрохлорида и 0,006 г гамма-глобулина из крови человека; гистаглобулин способствует выработке организмом антител и повышению способности сыворотки инактивировать
свободный гистамин.
Способ применения: вводят подкожно. Взрослым назначают, начиная с 1 мл, постепенно повышая дозу до 3 мл, с интервалами в 2–4 дня. Курс лечения — 4–10 инъекций. При необходимости курсы лечения повторяют с перерывами 1–2 месяца.
Побочное действие: возможно головокружение, гиперемия в месте инъекции.
183
Раздел II
Противопоказания: не следует применять препарат при
менструации, лечении кортикостероидами, при лихорадочных состояниях.
Препараты кальция
Ионы кальция необходимы для осуществления процесса
передачи нервных импульсов, сокращения скелетных и гладких мышц, формирования костной ткани и твердых тканей зубов и т. д. Механизм антиаллергического действия препаратов кальция неясен, однако, отмечено, что при внутривенном
введении солей кальция происходит возбуждение симпатической нервной системы и усиление выделения надпочечниками адреналина.
Применяют препараты кальция при заболеваниях пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз) как десенсибилизирующее, антиэкссудативное, уменьшающее проницаемость
средство, для профилактики и остановки послеоперационных
кровотечений, для профилактики и лечения некариозных поражений твердых тканей зубов (например, гиперестезии в области обнаженных шеек зубов при пародонтозе).
* кальция хлорид — назначают внутрь (после еды)
по 10–15 мл (десертная или столовая ложка) 5–10% раствора
2–3 раза в день; внутривенно (медленно, в течение 3–5 минут) 5 мл 10% раствора; аппликации или электрофорез 10%
раствора на область десен по 15–20 сеансов по 20 минут.
Побочное действие: при попадании раствора хлорида кальция под кожу или в мышцы возникает сильное раздражение
и некроз тканей; при внутривенном введении — появление чувства жара в полости рта и во всем теле, брадикардия; при приеме внутрь — возможны боли в подложечной области, изжога.
Противопоказания: склонность к тромбозам, выраженный атеросклероз, повышенное содержание кальция в крови;
* кальция глюконат — в пародонтологии чаще применяют местно и внутрь. Внутрь назначают перед едой 2–3 раза
в день по 1–3 г (2–6 таблеток). Местно применяют 10% раствор для аппликаций на десны (по 15–20 минут, со сменой
раствора каждые 5 минут; всего — 10–20 сеансов на курс)
или для электрофореза (длительность процедуры 15–20 минут, всего 15–20 сеансов).
Побочное действие менее выражено, так как оказывает
меньшее местное раздражающее действие.
184
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Противопоказания: острые заболевания печени, почек,
хроническая почечная недостаточность, гиперкальциемия,
повышенная свертываемость крови;
* кальция лактат — назначают внутрь по 0,5–1 г 2–3 раза в день в течение 1 месяца. При пероральном применении
более эффективен, чем глюконат кальция, так как содержит
больший процент кальция (13%) и лучше переносится, так
как не раздражает слизистую оболочку.
9.3.10. Побочное действие лекаpственных пpепаpатов
Побочное действие лекаpственных сpедств является весьма актуальной пpоблемой. Патогенез побочных pеакций на
медикаменты сложен. Они могут pазвиться вследствие:
1) кумуляции;
2) наpушения метаболизма и элиминации;
3) энзимных дефектов;
4) аллеpгии и идиосинкpазии (индивидуальной непеpеносимости);
5) дисбактеpиоза;
6) в связи с абсолютной пеpедозиpовкой;
7) в связи с относительной пеpедозиpовкой из-за недоучета возpаста пациентов, массы тела, функции печени и почек, наличия сопутствующих заболеваний, лекаpственного взаимодействия (физического, химического и фаpмакокинетического) [Баpышникова Г.А.,
1994].
Hеудачи в лечении антибактеpиальными пpепаpатами могут быть связаны с лекаpственной устойчивостью микpооpганизма, методом введения или пpименения, слишком малой
дозой и большими интеpвалами между пpиемами, непpодолжительным куpсом, снижением защитных сил оpганизма, лечением иммунодепpессантами и т. д.
Паpодонтолог должен помнить о таких дефектах фаpмакотеpапии как: назначение лекаpственных сpедств без обоснованной необходимости (особенно на стадии обследования
больного), использование малоэффективных и неэффективных пpепаpатов, большое количество медикаментов и большая частота их пpиема, пpименение недостаточных доз и концентpаций, плохая пеpеносимость лечения, неадекватная
пpодолжительность медикаментозного лечения, отсутствие
185
Раздел II
видимого эффекта лечения, неpациональные комбинации лекаpственных сpедств, высокая стоимость лекаpств.
Бесспоpно, витамины незаменимы пpи гипо- и авитаминозах, пpодолжительном пpиеме сульфаниламидов, тетpациклина, левомицетина и в pяде дpугих случаев. Многие фактоpы огpаничивают диапазон пpименения витаминов: мощное аллеpгизиpующее действие (витамины В1 и В2); влияние
на углеводный обмен никотиновой кислоты и высоких доз
(более 1,0–1,5 г/сут) аскоpбиновой кислоты; воздействие на
иммунитет — иммуностимуляция (витамины В1, В12, А, Е)
или иммунодепpессия (аскоpбиновая кислота в больших дозах, витамины РР и К); возможность дpугих иммунологических сдвигов (Игнатьев В.С., Бажанов H.О., 1990).
В.С.Иванов (1989) пpедостеpегает от увлечения иммуномодулятоpом левамизолом (декаpисом), котоpый может усиливать воспаление тканей паpодонта и пpивести к агpанулоцитозу, а также от пpименения таких пpепаpатов как диуцифон, батpиден, тималин, сальмозан и дpугих иммунокоppигиpующих (иммуномодулиpующих) пpепаpатов без
консультации с иммунологом.
Hами установлен факт выpаженного негативного влияния
на функциональное состояние и даже pазpушения клеток эпителия слизистой оболочки pта пpи полоскании последнего
pаствоpом гидpокаpбоната натpия (питьевой соды), что позволяет ставить вопpос об огpаничении пpименения его
с этой целью в стоматологической пpактике.
К числу небезопасных стеpеотипов фаpмакотеpапии следует отнести паpентеpальный способ введения лекаpственных пpепаpатов без остpой необходимости в нем. Такое «увлечение» пpиводит к pосту постинъекционных гнойных осложнений, сывоpоточного гепатита, СПИДа. Полифаpмакотеpапия (полипpагмазия — одновpеменное, неpедко необоснованное назначение множества лекаpственных сpедств), как
пpавило, — следствие пpиблизительности наших пpедставлений и о генеpализованном паpодонтите, и о лекаpствах,
а также симптоматического подхода к лечению (кстати, к последнему следует пpибегать только пpи невозможности или
недостаточной эффективности этиологического или патогенетического лечения). Иногда вpач испытывает недовеpие
к возможности моно- или олиготеpапии, имеет желание ис186
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
пользовать новые сpедства, не считаясь с их стоимостью. Такое некpитическое, непpицельное пpименение многих медикаментов имеет pяд неблагопpиятных (кpоме упоминавшихся выше) последствий: увеличивает веpоятность и частоту
побочных pеакций, т. е. pиск лечения; уменьшает надежду на
выполнение пациентом сделанных вpачом-стоматологом
(паpодонтологом) назначений, особенно пpи наличии
у паpодонтологического больного соматических заболеваний. В свою очеpедь, лечение последних теpапевтом-интеpнистом может пpоводиться без учета назначений, сделанных стоматологом. И, наконец, стоматолог пpактически не
согласует свои назначения с лечением соматических заболеваний интеpнистом.
Знание побочных эффектов, нежелательного лекаpственного взаимодействия будет способствовать pаннему их выявлению, пpавильной оценке пpичин неэффективности пpоводимой теpапии и ее оптимизации. Более подpобно с осложнениями фаpмакотеpапии можно ознакомиться в некотоpых изданиях (Чекман И.С., 1980; Дюкс М.H.Г., 1983).
9.4. Физиотерапия в комплексном лечении
заболеваний пародонта
По современным представлениям, действие физических
факторов на организм определяется совокупностью вызываемых ими изменений физико-химических свойств клеток
и протекающих в них обменных процессов, а также общими
реакциями, которые возникают в физиологических функциональных системах под влиянием их воздействия и имеют
нервно-рефлекторную и гуморальную природу (Обросов А.Е., Ясногородский В.Г., 1985).
Лечебные возможности современной физиотерапии велики. Необходимо отметить, что эффективность комплексной
терапии любого заболевания (в том числе и заболеваний пародонта) повышается при соблюдении следующих 10 общих
принципов лечебно-профилактического использования физических факторов (Улащик В.С., 1992):
1) диалектического единства теории и практики (глубокого знания патогенетических аспектов болезни, с од187
Раздел II
ной стороны, и механизмов действия физических факторов — с другой);
2) универсальности, основанной на едином (рефлекторном) механизме действия всех лечебных физических
факторов и универсальном характере процессов саногенеза (механизмов восстановления нарушенной саморегуляции организма на протяжении болезни);
3) единства этиотропного, патогенетического и симптоматического подходов (назначение такого метода, который бы одновременно ослаблял или устранял влияние этиологического фактора, воздействовал бы на основные патогенетические звенья и важнейшие симптомы заболевания);
4) малых дозировок, способных стимулировать собственные защитные силы организма, оказывать преимущественно регуляторное и тонизирующее влияние
на различные системы, вызывать гомеостатический
эффект;
5) адекватности воздействий, по которой время, методика применения и основные параметры физического
фактора должны соответствовать характеру, остроте
и фазе патологического процесса;
6) индивидуализации физиотерапии (т. е. лечения конкретной болезни у данного больного; проведения процедур с учетом биоритмов больного);
7) динамизма лечения (учета состояния больного в каждый данный момент и динамики самого патологического процесса);
8) комплексности воздействия (с учетом сложившихся
представлений о патологической системе как основе
болезни) на детерминанту у этой патологической системы, особо важного при хронических заболеваниях
и полипатиях;
9) варьирования параметров воздействия (изменения
в процессе курсового лечения условий проведения физиотерапевтических процедур, дозиметрических характеристик);
10) преемственности (строгого учета всего спектра предшествующего лечения у больного, получавшего физиотерапию).
188
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
Физические факторы используются в комплексной терапии заболеваний пародонта при любой форме, степени тяжести, как при хроническом течении, так и в период обострения,
во всех случаях — при отсутствии противопоказаний, обусловленных общим состоянием организма. Такими противопоказаниями к назначению физических методов лечения являются: тяжелое состояние организма, резкое истощение, наклонность к кровотечениям, злокачественные новообразования, болезни крови, резко выраженная сердечно-сосудистая
и дыхательная недостаточность, а также нарушения функции
печени и почек.
Физиотерапевтические процедуры оказывают многообразное действие на организм человека в целом и на пародонт
в частности.
В результате их применения исчезают болевые синдромы,
уменьшается активность воспалительных процессов, улучшается трофика тканей, усиливаются репаративные процессы.
Большую роль играют вопросы совместимости и последовательности проведения процедур. В течение одного дня
следует выполнять не более двух процедур. Нельзя назначать
одновременно физиотерапевтические факторы антагонистического действия. Следовательно, физиотерапия требует квалифицированного и осторожного подхода.
9.4.1. Лекарственный электрофорез
Наибольшее распространение среди физических методов
лечения получил электрофорез лекарственных веществ, так
как он имеет ряд особенностей и преимуществ, выгодно отличающих его от других способов введения лекарственных
веществ в организм:
1) вводится небольшое количество вещества (экономия
последнего, менее выраженное общее воздействие на
организм);
2) осуществляется медленное введение и выведение лекарственного вещества из организма, т. е. имеет место
более продолжительное пребывание его в организме
и более длительное терапевтическое действие;
3) создается депо действующего препарата;
4) введение лекарственного вещества производится в наиболее активной (ионной) форме;
189
Раздел II
5) имеет место сочетанное действие постоянного электрического тока и активной формы лекарственного вещества непосредственно в очаге поражения («электрофармакологический лечебный комплекс»);
6) повышается физиологическая активность тканей, что
рассматривается как один из механизмов биостимулирующего действия гальванизации;
7) лекарства, вводимые в организм электрофорезом, значительно реже вызывают аллергические явления и побочные реакции, чем применяемые внутрь и парентерально (Улащик В.С., 1993).
Лекарственный электрофорез — сочетанное действие постоянного тока низкого напряжения (30–80 В) и небольшой
силы (до 50 мА), и лекарственного вещества, введенного с его
помощью в ткани.
Терапевтический эффект заключается в улучшении кровообращения, стимуляции лимфообращения, активации трофических процессов, увеличении в тканях АТФ и напряжения
кислорода, повышении фагоцитарной активности лейкоцитов, активации ретикулоэндотелиальной системы, усилении
выработки антител, повышении в крови свободных форм гормонов и усиленной их утилизации тканями, противовоспалительном и рассасывающем действии. Для проведения лекарственного электрофореза используются аппараты: Поток-1,
ГР-2, ГЭ-5-03, АГН-32, АГП-33. Показанием к назначению
лекарственного электрофореза служат практически все заболевания пародонта (кроме идиопатических и пародонтом).
Противопоказан лекарственный электрофорез при наличии новообразований, острых воспалительных и гнойных
процессах (при отсутствии оттока экссудата и гноя), системных заболеваний крови, декомпенсации сердечно-сосудистой
деятельности, резко выраженном атеросклерозе, нарушении
целостности кожного покрова и слизистой оболочки рта, расстройстве чувствительности кожного покрова, индивидуальной непереносимости тока, токсических состояниях.
Для оказания рассасывающего, противовоспалительного
и трофического действия при лечении катарального гингивита
назначают электрофорез глюконата кальция, витаминов С и РР
(1% растворы, методика поперечная; продолжительность —
20 мин; курс лечения — 10–15 процедур; сила тока 3–5 мА).
190
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
С целью оказания склерозирующего действия при гипертрофическом гингивите используют электрофорез гепарина,
а также кальция и хлора из 10% раствора хлорида кальция.
При хроническом генерализованном пародонтите с целью
оказания противовоспалительного эффекта рационально назначать электрофорез 25% раствора террилитина, лизоцима
(25 мг последнего растворяют в 15–20 мл физиологического
раствора), ацетилсалициловой кислоты (10% водный раствор
с добавлением 10% водного раствора бикарбоната натрия).
При этом используют десневые электроды, поперечную методику, силу тока — до 5 мА, длительность воздействия —
20 мин, курс лечения — 10–12 процедур. Препарат вводится
с анода.
Электрофорез витамина С способствует нормализации
проницаемости капилляров, улучшению физиологической
деятельности системы соединительной ткани, витамина Р —
уменьшению проницаемости сосудов, торможению действия
гиалуронидазы, повышению прочности стенок капилляров,
предотвращению разрушения аскорбиновой кислоты. Поэтому аскорбиновую кислоту и витамин Р вводят одновременно
с катода.
Тиамин бромид улучшает периферическую иннервацию
десны и стимулирует трофические процессы. Используется
2% раствор его с добавлением 1% раствора тримекаина; вводится с анода.
Витамин В12 способствует регуляции белкового обмена
при наличии сопутствующих заболеваний (язвенная болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гепатит,
атеросклероз коронарных сосудов, заболевания ЦНС).
100–200 мкг препарата растворяют в 2 мл дистиллированной
воды; вводят с катода.
Рассасывающее действие оказывает электрофорез лидазы (ронидазы). Применяются десневые электроды, методика — поперечная. Курс лечения 5–10 процедур; 0,1 г лидазы
или 0,5 г ронидазы растворяют в 30 мл растворителя. Растворителем служит ацетатный буфер (рH — 5,2); вводится
с анода.
Применяется электрофорез вазоактивных препаратов.
Так, гливенол способствует повышению тонуса кровеносных
сосудов, оказывает противовоспалительное действие, снижа191
Раздел II
ет проницаемость кровеносных сосудов; используется 2%
раствор. Содержимое одной капсулы (400 мг) растворяют
в 20 мл 25% раствора димексида (16 мл димексида + 4 мл дистиллированной воды); вводится с анода. Курс лечения —
10–12 процедур.
Для активации местного кровообращения используется
2% раствор трентала; вводится с катода; курс лечения —
10–12 процедур.
Электрофорез гепарина способствует нормализации тканевого газообмена, улучшению микроциркуляции, снижению
активности гиалуронидазы; он оказывает антикоагулянтное,
противогипоксическое, противоотечное, противовоспалительное действие, ускоряет репаративные процессы (1 флакон гепарина, с активностью 10000 ЕД растворяют в 30 мл
дистиллированной воды; на 1 процедуру берут 5000 ЕД раствора; вводят с катода).
С целью гемостаза и ликвидации симптомов кровоточивости назначают электрофорез препаратов антифибринолитического действия: контрикала, трасилола, 6-аминокапроновой кислоты, 0,5 мл 5% раствора которой смешивают с 2 мл
изотонического раствора хлорида натрия; вводят с анода.
Курс лечения — 10 процедур.
Для стимуляции репаративных процессов используют 5%
раствор хонсурида (1 флакон препарата растворяют в 1 мл
20% раствора димексида). Курс лечения — 10–12 процедур.
9.4.2. Дарсонвализация
Действующим фактором является резко затухающий заряд импульсного высокочастотного переменного тока малой
силы и высокого напряжения. Используются аппараты «Искра-1» и «Искра-2». Под влиянием дарсонвализации проявляются вазомоторные реакции: повышается тонус капилляров,
артериол и венул, увеличивается циркуляция в артериальном
и венозном руслах, появляется активная гиперемия, снимается спазм сосудов, улучшается трофика тканей, стимулируются тканевой обмен и неспецифические факторы защиты. Благодаря тонизирующему сосуды действию дарсонвализацию
называют электромассажем. Токи д'Арсонваля оказывают болеутоляющее, противозудное действие, стимулируют репаративные процессы.
192
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
С целью улучшения кровообращения, местной резистентности при катаральном гингивите, хроническом генерализованном пародонтите всех степеней тяжести в стадии ремиссии, пародонтозе воздействуют тихим разрядом в течение
10 минут на каждую челюсть. При этом вакуумный электрод
плавно передвигают вдоль альвеолярных отростков челюстей, не касаясь зубов. Процедуры назначаются ежедневно,
курс лечения — 10–12 сеансов. При гипертрофическом гингивите (фиброзная форма), с целью оказания прижигающего
действия воздействуют короткой искрой (кончик электрода
располагают на расстоянии 0,5 см от слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей) на 3–4 сосочка в одно посещение. Курс лечения до 10 процедур.
Противопоказанием к назначению процедур служат злокачественные новообразования, недостаточность сердечно-сосудистой системы, наклонность к кровотечениям, активный туберкулезный процесс.
9.4.3. Ультратонтерапия
Применение с лечебной целью переменного синусоидального тока высокой частоты (22 кГц), высокого напряжения (4–5 кВ) и мощностью до 10 Вт. Используется аппарат
«Ультратон ТНЧ-10». При проведении процедур повышается
местная температура тканей, улучшаются крово- и лимфообращение, нейротрофические и обменные процессы, увеличивается проницаемость клеточных мембран.
Благодаря ультратонтерапии уменьшается спазм и увеличивается проницаемость сосудов, активируется гемодинамика и фагоцитоз, уменьшается болевая чувствительность при
воспалительных реакциях, снимается зуд.
Ультратонтерапия показана при хроническом катаральном гингивите и пародонтите в стадии обострения, в том числе при абсцедировании. Противопоказания те же, что и при
проведении дарсонвализации. Воздействуют десневым электродом, мощность — до 2 Вт; длительность — 10 минут; курс
лечения — 10–12 процедур.
9.4.4. Флюктуоризация
Флюктуоризация — применение с лечебной целью синусоидального переменного тока, беспорядочно меняющегося
193
Раздел II
по амплитуде и частоте в пределах от 100 до 2000 Гц. Аппарат АСБ-2 дает возможность использовать три вида флюктуирующих токов:
1) двуполярный переменный флюктуирующий ток;
2) двуполярный переменный ток с преобладанием одной
полярности;
3) однополярный флюктуирующий ток прямого направления.
Хаотически сменяющиеся импульсы вызывают изменения концентраций ионов на полупроницаемых мембранах,
возникновение в нервных волокнах асинхронной пульсации
приводит к «гашению» болевых импульсов. Развивается гиперемия, усиливаются фагоцитоз, митотическая активность,
пролиферация ретикуло-эндотелиальных клеток.
Процедура оказывает противовоспалительный, болеутоляющий, рассасывающий, регенерирующий эффект.
Показана флюктуоризация при обострении хронического
генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени
с гноетечением из пародонтальных карманов.
Противопоказаны процедуры при наличии новообразований, заболеваниях сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, инфаркте, инсульте (в течение одного года),
кровотечениях, болезни Меньера.
Дозируют процедуры по плотности тока (мА/см2), по количеству процедур (от 6–8 до 15). Продолжительность процедур до 15 мин. Флюктуоризация совместима с УВЧ-терапией,
УФО, СВЧ-терапией.
9.4.5. Диатермокоагуляция и диатермотомия
Это — применение с лечебной целью переменного электрического тока высокой частоты (1–2 МГц), небольшого напряжения (150–200 В), большой силы (2 А) и плотности 6–10 мА/мм2
(диатермокоагуляция) и 40 мА/мм2 (диатермотомия). При этом
в тканях на месте контакта с электродом происходит нагревание
до 60–80°С, что приводит к свертыванию белков. Просвет сосудов закрывается, коагулируются микрососуды, разрушаются
нервные рецепторы. В стоматологии используются аппараты
ДКС-2М и ЭС-30. Коагуляция осуществляется под анестезией.
Диатермокоагуляцию десневых сосочков целесообразно
применять при гипертрофическом гингивите. Гингивотомия
194
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
проводится с помощью «электроножа». В одно посещение иссекают 3–4 сосочка. Можно проводить точечную диатермокоагуляцию корневой иглой, которую вводят в ткань сосочка на глубину 3–5 мм на 2–3 сек. Существует методика диатермокоагуляции грануляций в пародонтальных карманах при хроническом
генерализованном пародонтите. Однако при проведении этой
процедуры теряется основной смысл кюретажа (не образуется
кровяного сгустка). Противопоказанием для назначения диатермокоагуляции служат недостаточность сердечно-сосудистой системы и индивидуальная непереносимость электрического тока.
9.4.6. Ультразвук
Ультразвук — механические колебания частиц среды,
распространяющиеся в виде волн в неслышном акустическом
диапазоне частот, т. е. выше 20 КГц. Ультразвук низкой частоты используется с целью удаления твердых «зубных» отложений (аппараты «Ультрастом», «Пьезон-Мастер 400»). Ультразвук высокой частоты оказывает противовоспалительное,
обезболивающее, рассасывающее, десенсибилизирующее
действие. С помощью аппаратов УЗ-Т5,УЗТ-102 можно вводить в ткани лекарственные вещества (ультрафонофорез).
Для ультрафонофореза используются водные и масляные растворы лекарственных веществ.
При лечении заболеваний пародонта на вибратор и слизистую оболочку альвеолярного отростка наносят контактную
среду — глицерин, при фонофорезе — масляный раствор гливенола, лидазы, 1% гепариновую мазь, 5% бутадионовую
мазь, 10% линимент дибунола, видехол. Применяют подвижную методику в виде скользящих спиралевидных движений
по десне в импульсном режиме; время воздействия — 5 минут на каждую челюсть; курс лечения — 10–12 процедур, которые проводят через день.
9.4.7. Светолечение
С лечебной целью применяют весь электромагнитный
световой поток.
Ультрафиолетовое излучение
Ультрафиолетовые лучи проникают в ткани на глубину до
0,6–1 мм и поглощаются преимущественно эпидермисом не195
Раздел II
поврежденной кожи. Вследствие большой энергии их квантов
в тканях происходит активизация и переход атомов на более
высокий уровень, чем объясняется выраженный фотохимический эффект УФ-лучей.
Для непосредственного воздействия на патогенную микрофлору клинических карманов проводят УФ-облучение десен. Лучше применять короткие УФ-лучи, которые обладают
более выраженным действием. Облучение начинают с 1 биодозы и, увеличивая на 1 биодозу каждое последующее облучение, доводят до 4 биодоз к концу курса лечения. На курс лечения назначают 4–6 облучений, которые проводят через
день.
УФ-облучение десен проводят либо с помощью специального тубуса аппаратами ОН-7, ОКУФ-5М, либо переносимым
облучателем при широком обнажении десен с помощью зеркал-расширителей. На курс лечения назначают 5–10 воздействий, проводимых ежедневно или через день.
Лазерное излучение
Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера
(ИГНЛ) оказывает противовоспалительное, противоотечное,
нормализующее микроциркуляцию, стимулирующее обменные процессы, обезболивающее действие. Применяют ИГНЛ
в комплексе с хирургическими методами лечения пародонтита (кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия и др.). Облучение
проводят сразу после операции, используя параметры ИГНЛ,
оказывающие противовоспалительное действие.
При пародонтозе используют плотность мощности ИГНЛ
90 мВт/см2 для стимуляции метаболизма костной ткани челюсти. С внедрением в стоматологию высокоинтенсивного лазерного излучения (хирургические установки «Скальпель-1»,
«Ромашка-1» и др.) появилась возможность применять комбинированные способы лечения заболеваний пародонта, используя хирургические методы, ИГНЛ и СО2-лазеры.
Лечение легких и средних форм гипертрофического гингивита начинают с применения ингибирующих параметров
ИГНЛ (250–350 мВт/см2) и предварительной фотосенсибилизации путем смазывания десны 2% раствором метиленового
синего. При стойких формах гипертрофического гингивита
применяют расфокусированное излучение СО2-лазера.
При возникновении воспалительной реакции показано при196
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
менение ИГНЛ с использованием противовоспалительных
параметров.
Противопоказания к применению ИГНЛ:
1) тяжело протекающие заболевания сердечно-сосудистой системы: нарушения сердечного ритма, атеросклеротический кардиосклероз с выраженным нарушением коронарного кровообращения, церебральный склероз с нарушением мозгового кровообращения, аневризма аорты, недостаточность кровообращения II-III
степени;
2) заболевания нервной системы с резко повышенной
возбудимостью;
3) заболевания крови;
4) гипертиреоз;
5) выраженная и тяжелая стадия эмфиземы легких;
6) функциональная недостаточность почек;
7) злокачественные опухоли;
8) тяжелая степень сахарного диабета в некомпенсированном состоянии или при неустойчивой компенсации;
9) для женщин необходимо заключение гинеколога об отсутствии противопоказаний к применению физиотерапевтических методов.
С помощью лазерного полупроводникового физиотерапевтического аппарата «Оптодан» достигается выраженное
противовоспалительное и противоотечное действие, стимуляция микроциркуляции, нормализация проницаемости сосудистых стенок, тромболитическое действие, стимуляция обмена и повышение содержания кислорода в тканях, ускорение регенерации, нейротропное и аналгезирующее действие,
стимуляция системы иммунологической защиты, десенсибилизирующий эффект, снижение патогенности микрофлоры.
Его можно использовать на рабочем месте пародонтолога
(стоматолога), в физиотерапевтических отделениях (кабинетах) для лечения гингивита, пародонтита, пародонтоза.
Хороший эффект достигается при непосредственном подведении излучения магнито-инфракрасно-лазерного терапевтического аппарата «Милта» с помощью оптической насадки
№ 2. Частота 1 кГц, экспозиция — 5 мин. Курс лечения —
7–10 сеансов.
197
Раздел II
Для лечения хронического генерализованного пародонтита с целью повышения эффективности применяют новый физико-фармакологический метод — фотофорез геля «Метрогил-Дента». Воздействуют лазером (аппарат «Скаляр» ЗАО
«Панатрон») с длиной волны 0,85–0,95 мкм выходной мощностью 5–6 Вт в импульсном режиме с частотой 1,5–4,0 кГц
и препаратом «Метрогил Дента», нанесенным предварительно на вестибулярную и оральную поверхность альвеолярного
отростка. Процедуру проводят по 2–5 минут на одно поле.
Курс лечения — от 7 до 10 процедур, проводимых ежедневно
или через день.
Расфокусированный плазменный поток аргона
Расфокусированный плазменный поток аргона (ППА)
представляет собой поток ионизированного газа, содержащий
озон, ультрафиолетовое и тепловое излучение, а также другие
компоненты. ППА оказывает противовоспалительное, противоотечное, бактерицидное и бактериостатическое, нормализующее микроциркуляцию, повышающее рО2 в тканях действие. Облучение десен расфокусированным плазменным потоком аргона в комплексной терапии хронического катарального гингивита и хронического генерализованного пародонтита рекомендуется осуществлять следующим образом: после снятия назубных отложений и антисептической обработки
рта, десны ежедневно облучают расфокусированным низкотемпературным плазменным потоком аргона (сила тока —
30 А, напряжение 20 В, избыточное давление газа —
0,02–0,04 атм., экспозиция 3 минуты, расстояние от сопла
плазмотрона до облучаемой поверхности десен — 15 см,
на курс лечения — 5–6 процедур.
9.4.8. Массаж
Применение массажа при патологии пародонта рассчитано на улучшение циркуляции крови и лимфы, активацию обмена веществ, улучшение трофики тканей, уменьшение атрофии, снижение отечности, застоя в мягких тканях пародонта.
В комплексном лечении заболеваний пародонта могут быть
использованы все виды массажа: вакуумный, вибрационный,
аутомассаж, гидромассаж. Массаж показан при хронических
воспалительных заболеваниях пародонта, пародонтозе. Про198
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
тивопоказаниями служат острые воспалительные явления,
особенно при наличии гнойного отделяемого из пародонтальных карманов.
Вакуумный массаж
Для вакуумной терапии используется аппарат АЛП-01.
В очаге воздействия создается пониженное давление (до
730 мм рт. ст.), под влиянием которого происходит повышение проницаемости сосудов и их разрыв с образованием гематом.
Лечебное действие вакуум-гематом связано с механическим раздражением, кровоизлияниями и появлением активных
продуктов тканевого распада. Вакуум-терапия активирует
функцию ретикулоэндотелия, способствует обновлению сети
венозных, артериальных и лимфатических капилляров.
Вакуумную терапию применяют в виде легкого массажа,
для образования гематом; вакуумного кюретажа десневых
карманов. Перед проведением вакуумного массажа полость
рта больного обрабатывают растворами антисептиков. К слизистой оболочке альвеолярного отростка по переходной
складке прикладывают стерильный стеклянный наконечник.
С помощью аппарата создают вакуум до 300–400 мм рт. ст.
Наконечник плавно перемещают вдоль всего альвеолярного
отростка верхней, а затем нижней челюсти. Продолжительность процедуры 8–10 минут на обе челюсти, ежедневно или
через день; на курс — 15–20 процедур.
Вибрационный массаж
Вибрационный массаж назначают при атрофическом гингивите, пародонтозе. Сущность его заключается в воздействии механическими колебаниями невысоких частот на процессы микроциркуляции в тканях. Происходит расширение
просвета капилляров, усиление кровотока в них, повышение
температуры тканей. Уменьшаются болевые ощущения и подвижность зубов, улучшается тонус гладкой мускулатуры, окраска десен становится розовой. Вибрационный массаж осуществляется с помощью специальных аппаратов (ЭМП-2,
«Вибромассаж») с вибраторами, приспособленными для вибромассажа десен. Производят гигиеническое орошение или
полоскание полости рта. Больному в правую руку дают аппарат вибромассажа, подбирают нужную частоту вибрации
199
Раздел II
и аппарат включают в сеть. Устанавливают головку вибратора на переходную складку преддверия полости рта и перемещают ее в вертикальной плоскости. Рот больного полуоткрыт.
Слюну при отсутствии слюноотсоса можно сплевывать. Воздействия начинают с 1–2 мин, постепенно увеличивая до
5 мин на каждую челюсть. На курс лечения назначают до
20 процедур, которые проводят ежедневно или через день.
В год можно проводить 2 курса с перерывом 4–6 мес.
Аутомассаж
Аутомассаж показан при всех формах и стадиях заболеваний пародонта, за исключением случаев изъязвления слизистой оболочки или абсцедирования, обильного гноетечения из
пародонтальных карманов. Пальцевой самомассаж лучше
проводить утром после чистки зубов и полоскания полости
рта. Его выполняют большим и указательным пальцами попеременно правой и левой руки. Пальцы перемещают в вертикальном направлении скользящими движениями, после чего
совершают круговые движения и горизонтальные перемещения вдоль альвеолярного отростка.
Силу нажатия регулируют индивидуально, но целесообразно ее постепенно увеличивать. Для улучшения скольжения
пальцы можно смазывать глицерином. Время воздействия —
3–5 мин на каждой челюсти, ежедневно во время гигиенических процедур в полости рта. После массажа рот прополаскивают теплой водой.
Гидротерапия
В стоматологической практике используют три фактора
гидротерапии: температуру, давление, химические добавки,
которые оказывают физиологическое действие. Для химического воздействия на слизистую оболочку рта применяют минеральные воды (сульфидные, углекислые, щелочные) и искусственное насыщение воды углекислым газом, кислородом,
радоном и лекарственными веществами (отвары шалфея, зверобоя, ромашки, эвкалипта, 1–2% раствором цитраля, ромазулона, антисептиков).
При воспалительных явлениях применяют индифферентную температуру и малое давление (0,3–1 атм), при подостром
и хроническом воспалении — повышенную температуру
(38–40°C) и давлении 2–3 атм, с постепенным понижением
200
Фармакотерапия и химиотерапия заболеваний пародонта
температуры до 25–20°C. Для тренировки сосудов десны используют контрастные температуры с постепенным увеличением их разности. Длительность орошения 5–7 мин на каждую
челюсть. Применяют установки: АГМС, АН-6,-7,-8,-9, ИЭ-4.
9.4.9. Ошибки и осложнения при физиотерапии
заболеваний пародонта
Наиболее часто встречающиеся ошибки и погрешности
физиотерапии В.С.Улащик (1995) классифицирует следующим образом:
1) применение физиотерапевтических методов при наличии противопоказаний;
2) физиотерапевтическая полипрагмазия;
3) нарушение техники и методики проведения процедур;
4) неоптимальное и нерациональное комбинирование лечебных физических факторов;
5) статичность физиотерапевтических назначений;
6) несвоевременное (раннее или позднее) назначение физиотерапевтических процедур;
7) недооценка сопутствующих болезней, синтропий;
8) недостаточное использование физических факторов
в комплексной терапии больных.
При назначении больному с патологией пародонта физических методов лечения должны учитываться показания
и противопоказания к тому или иному методу с обязательным
учетом сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистой системы.
Некоторые осложнения при проведении физиотерапевтических процедур могут возникнуть из-за нарушения техники безопасности (поражение электрическим током, ожог и т. д.). Иногда при проведении гальванизации и лекарственного электрофореза возможны изменения показателей гемодинамики (артериального давления, частоты сердечных сокращений и т. д.).
Мы считаем, что применение физических воздействий,
приводящих к активной гиперемии (диатермия, УВЧ), должно
быть ограничено, так как она может вызвать обострение воспалительного процесса в пародонте, активацию «васкулярной»
резорбции костной ткани. Поэтому при острых воспалительных заболеваниях пародонта показаны холодовые процедуры
(гипотермия) с помощью аппаратов «Гипоспаст», «Ятрань».
201
Глава 10. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕHИИ
ЗАБОЛЕВАHИЙ ПАРОДОHТА
Термин «пародонтальная хирургия» используется для
описания хирургических манипуляций на мягких тканях пародонта и на кости челюсти. Задачами таких вмешательств
являются: 1) создание оптимальных функциональных условий для пародонта; 2) обеспечение благоприятных местных
условий для улучшения гигиенического состояния полости
рта; 3) ликвидация пародонтальных карманов; 4) стимуляция
регенерации тканей пародонта.
Хирургический и другие методы (медикаментозный, ортопедический, физиотерапевтический) не должны быть конкурирующими или исключающими друг друга. Их нужно
рассматривать как взаимодополняющие компоненты комплексной терапии, хотя при некоторых условиях (наличие пародонтального кармана, короткая уздечка, мелкое преддверие) только хирургический метод позволяет решить конкретную задачу.
Врач-стоматолог должен знать основные методы хирургического лечения заболеваний пародонта, применять их по
строгим показаниям с учетом общего состояния больного,
клинических, рентгенологических и лабораторных критериев.
10.1. Пpедопеpационная подготовка
Проведение непосредственной предоперационной подготовки при всех типах вмешательства на тканях пародонтального комплекса однотипно. Независимо от применения хирургического вмешательства и его объема исход лечения во
многом будет зависеть от правильного ведения предоперационного и послеоперационного периодов.
К оперативным вмешательствам приступают лишь после
того, как будут выполнены следующие мероприятия.
1. Обучение пациента гигиене полости рта с контролируемой чисткой зубов. При плохой гигиене рта оперативное вмешательство на пародонте проводить не следует.
2. Профессиональная чистка зубов.
202
Хирургические методы лечения
3. Лечение кариеса и его осложнений.
4. Местная противовоспалительная терапия.
5. Избирательное пришлифовывание зубов и устранение
травматической окклюзии.
6. Удаление зубов при подвижности последних II-III степени. Вопрос об удалении зубов решается в каждом
случае индивидуально. Иногда зубы удаляются в процессе предоперационной подготовки, а в ряде случаев — в процессе проведения операций на пародонте.
5. Изготовление иммедиат-протезов при множественном
удалении зубов (в том числе иммедиат-протезов шинирующего типа).
7. Депульпирование зубов при наличии подвижности их
из-за выраженного деструктивного процесса и подозрения на обнажение сосудисто-нервного пучка.
8. Психологическая подготовка, а непосредственно
в день операции и медикаментозная (премедикация)
седативными и обезболивающими средствами.
9. Обработка полости рта слабыми растворами антисептиков: перекиси водорода, хлоргексидина биглюконата, фурацилина, мирамистина и др.
10. Инфильтрационная или проводниковая анестезия
(растворами лидокаина, артикаина).
3алогом успешного выполнения необходимых приемов
хирургического вмешательства, по всеобщему мнению, является (кроме скрупулезной хирургической техники) адекватное обезболивание.
10.2. Методы хирургических вмешательств
При решении вопроса о хирургической операции при заболеваниях пародонта стоматолог должен определить:
1) необходимо ли это вмешательство; 2) объем и характер
манипуляции; 3) очередность (если таких вмешательств планируется несколько) основных и вспомогательных хирургических вмешательств.
Разработано много методов хирургических операций на
пародонте. Часть из них проводится в обычных условиях пародонтологического кабинета, часть — в операционных больниц или поликлиник.
203
Раздел II
грануляции (а)
вросший в карман
ротовой эпителий (б)
поддесневые назубные отложения (в)
инфицированный
цемент корня (г)
Рис.55. Ткани, удаляемые в процессе хирургического устранения пародонтального кармана (схема)
Все виды оперативных вмешательств на пародонте можно разделить на две группы.
Первая группа — оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию пародонтального кармана.
Для решения этой задачи применяют четыре основные
вида хирургических вмешательств: кюретаж, «открытый»
кюретаж, лоскутные операции, в том числе с применением
средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте, и операция удаления зуба.
Следует отметить, что и при «закрытом» кюретаже,
и при «открытом» кюретаже, и при лоскутной операции удаляются одни и те же ткани: грануляции (рис. 55 а), вросший
в карман ротовой эпителий (рис. 55 б), поддесневые назубные отложения (рис. 55 в), и пораженный, инфицированный
цемент корня зуба (рис. 55 г). Отличаются эти операции
только оперативным доступом к содержимому пародонтального кармана.
В настоящее время хирургическое устранение пародонтального кармана считается обязательным компонентом лечения хронического генерализованного пародонтита.
204
Хирургические методы лечения
Вторая группа — оперативные вмешательства, направленные либо на устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта (пластика короткой уздечки губы, углубление мелкого преддверия и т. д.), либо на
ликвидацию отдельных симптомов заболевания (гингивотомия при пародонтальном абсцессе, гингивэктомия при гипертрофии десневого края и т. д.).
Хирургические операции на пародонте могут выполняться традиционным хирургическим приемом или с использованием низких (криодеструкция) и высоких (диатермокоагуляция) температур.
10.2.1. Оперативные вмешательства, направленные на
ликвидацию пародонтального кармана
Кюретаж («закрытый» кюретаж)
Целью такого кюретажа является удаление из пародонтального кармана грануляций, вегетирующего эпителия, распавшейся ткани, поддесневого «зубного камня», пораженного
цемента.
Показания: пародонтит легкой и средней степени тяжести
при глубине пародонтальных карманов до 3,5–4 мм; отсутствие костных карманов; плотная десна.
Противопоказания: выделение гноя из кармана; наличие
абсцесса; костные карманы; глубина пародонтальных карманов более 5 мм; истонченная и фиброзно измененная десна;
острые инфекционные заболевания слизистой оболочки рта
и общие заболевания; подвижность зуба III степени.
Недостаток «закрытого» кюретажа — работа без визуального контроля за стенками и дном кармана во время операции; отсутствие возможности полного удаления вросшего
в карман эпителия и имеющихся в нем грануляций.
Мы разделяем мнение В.Е.Крекшиной (1973, 1983),
В.С. Иванова (1989) и других клиницистов о том, что методика кюретажа не сложна, но требует от врача скрупулезной работы, бережного отношения к тканям. Одномоментно эту
операцию проводят в области 5–6 зубов.
Техника проведения кюретажа.
После антисептической обработки и обезболивания,
скейлерами и кюретами удаляют назубные отложения и пато205
Раздел II
логически измененный цемент
корня. Инструмент при этом фиксируют у основания отложений
и плавным рычагообразным движением направляют его от верхушки корня к коронке зуба. Последовательно обрабатывают все
поверхности зуба (вестибулярную, контактные, оральную).
После этого полируют поверхность корня кюретами или пародонтологическими борами.
Затем проводят обработку дна
кармана. При этом экскаватором
или рашпилем осторожно соскабРис. 56. Выскабливаливают поверхностный размягние грануляченный слой края альвеолярного
ций и вросшего в паотростка и межальвеолярной перодонтальный карман
регородки. Потом кюретажной
эпителия при кюреталожкой выскабливают грануляже (схема)
ции и вросший в карман ротовой
эпителий (рис. 56). Все манипуляции выполняются очень осторожно, потому что грубый кюретаж может привести к задержке
заживления и развитию осложнений.
В заключение карман промывают растворами антисептиков. Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения принимаются меры к сохранению кровяного сгустка, который должен заполнить «бывший» пародонтальный карман.
Десну прижимают к зубу и накладывают защитную десневую
повязку.
О.В.Ковалева (2007) на операционную рану при проведении кюретажа с целью оптимизации репаративной регенерации рекомендует наносить стерильный раствор гиалуроната
цинка (куриозин) из расчета одна капля на область двух зубов.
Пациенту рекомендуют в течение двух-трех дней воздержаться от употребления грубой и раздражающей пищи, дают
указания по гигиене полости рта («щадящая» чистка зубов,
антисептические полоскания и ротовые ванночки).
206
Хирургические методы лечения
Кровотечение, гноетечение из кармана, ретроградный
пульпит — осложнения «закрытого» кюретажа, следствие
грубого вмешательства на пародонте.
Об эффективности кюретажа можно судить через 2–3 недели, когда сформируется соединительнотканный рубец.
Вакуум-ккюретаж
Некоторые авторы (Иванов В.С., 1989) относят его к комбинированным методам, при которых сочетаются приемы
обычного («закрытого») кюретажа и работа кюретками, соединенными с аппаратом, создающем вакуум (Данилевский
Н.Ф. и соавт., 1993). Вакуум-кюретажу присущи те же недостатки, что и «закрытому» — невозможность визуального
контроля, неполное удаление грануляций и вросшего в пародонтальный карман ротового эпителия.
«Открытый» кюретаж (операция по созданию частично мобилизованного лоскута)
Впервые различные модификации «открытого» кюретажа
были предложены Kirkland и Ramfjord. В отечественной литературе эта методика была описана Т.И.Лемецкой и соавторами в 1982 году.
Цель данной операции — та же, что и при «закрытом» кюретаже — устранение пародонтального кармана, удаление
грануляций, вросшего в карман эпителия, поддесневых назубных отложений и пораженного, инфицированного цемента
корня зуба.
Показания: глубина пародонтального кармана до 5 мм
(преимущественно в межзубном промежутке); значительное
разрастание грануляций и связанная с этим деформация межзубных сосочков; неплотное прилегание десневого края к зубу.
Противопоказания: глубина кармана более 5 мм; резкое
истончение десны; некроз десневого края; гноетечение; абсцедирование; острые воспалительные заболевания слизистой оболочки рта.
Методика проведения «открытого» кюретажа (рис. 57).
После антисептической обработки полости рта и анестезии проводят разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез) (рис. 57 а), тупым путем
отслаивают вестибулярные и оральные участки межзубной
десны. Слизистый лоскут при данной операции отслаивается
207
Раздел II
глубина карманов
а
б
в
г
д
е
Рис. 57. «Открытый» кюретаж (схема). Пояснения в тексте
только на глубину карманов, т. е. до альвеолярной кости
(рис. 57 б). Затем скейлерами, кюретами и мотыгами удаляют
назубные отложения и патологически измененный цемент
корня. Поверхности корней полируют пародонтологическими
борами (рис. 57 в).
После обработки зубов ножницами, скальпелем или кюретажной ложкой иссекают грануляции и вросший эпителий
208
Хирургические методы лечения
с внутренней поверхности десневых сосочков (рис. 57 г).
При значительной деформации десневого края рекомендуется удалять измененную (шириной 1–1,5 мм) часть десны.
В заключение операционное поле промывают растворами
антисептиков, межзубные сосочки укладывают на место
и фиксируют кетгутовыми швами (рис. 57 д). На десну накладывают лечебно-защитную повязку на основе противовоспалительных препаратов (рис. 57 е). Иногда, например,
при сильной кровоточивости, чтобы избежать образования
гематомы, десневую повязку не накладывают.
Пациенту рекомендуют в течение двух суток прикладывать к коже в области послеоперационной раны холод. В первое время после операции пациенту следует воздерживаться
от употребления грубой и раздражающей пищи. Чистку зубов
следует проводить как обычно, только в области послеоперационной раны она должна быть «щадящей». После еды рот
следует тщательно прополаскивать растворами антисептиков
или отварами трав.
Лоскутные операции (операции по созданию полностью мобилизованного лоскута)
В основе этих хирургических вмешательств лежит «радикальная операция пародонтоза» Цешинского-Видмана-Неймана, сущность которой заключается в выкраивании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута с последующей
тщательной обработкой поверхностей корней зубов, костных
карманов, внутренней части лоскута. К настоящему времени
отечественными и зарубежными авторами предложено несколько десятков модификаций этой операции, и поскольку
все они в основе своей предусматривают образование слизистого, слизисто-надкостничного, слизисто-надкостнично-костного лоскута, называют их одним термином — «лоскутные
операции». Преимуществом этих операций является полное
удаление патологически измененных тканей под визуальным
контролем, обеспечение более длительной стабилизации процесса в пародонте. Но им присущи и недостатки: обнажение
шеек зубов, некоторая травматичность, снижение высоты
альвеолярного отростка, увеличение подвижности зубов, гиперестезия дентина, эстетический дефект.
Как указывает В.Е.Крекшина (1983), при проведении
этих пародонтальных операций необходимо соблюдать опре209
Раздел II
деленные принципы: 1) экономное иссечение мягких тканей;
2) отказ от нивелировки костной ткани и осторожное манипулирование на последней; 3) бережное отношение к надкостнице.
Показания: пародонтит средней и тяжелой степени с пародонтальными карманами глубиной 5–8 мм, резорбцией костной ткани на половину длины корня. В случае использования трансплантационных материалов допускается проведение лоскутной операции при резорбции костной ткани на две
трети длины корня.
Противопоказания: резорбция альвеолярного отростка
больше, чем на половину длины корня; наличие значительного очага резорбции костной ткани в области бифуркации многокорневого зуба; тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Методика проведения лоскутной операции.
После антисептической обработки и анестезии проводят
два вертикальных разреза от переходной складки до края десны (рис. 58 а) (хотя некоторые пародонтологи делать эти разрезы не рекомендуют). Затем производят два горизонтальных
разреза с вестибулярной и оральной сторон, отступив от края
десны на 2–2,5 мм (парамаргинальный горизонтальный разрез) (рис. 58 б). Отсеченную полоску десны удаляют. При незначительных патологических изменениях маргинальной
десны для уменьшения потери мягких тканей допустимо сделать разрез по вершинам межзубных сосочков (маргинальный горизонтальный разрез) (рис. 58 в).
Затем отслаивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут. При данной операции лоскут отслаивают до подвижной слизистой оболочки, т. е. до переходной складки
(рис. 58 г). Тщательно удаляют назубные отложения и инфицированный цемент корня. Поверхности корней полируют
пародонтологическими рашпилями и борами (рис. 58 д).
После обработки зубов, с внутренней поверхности слизисто-надкостничного лоскута удаляют грануляционную ткань
и тяжи вросшего эпителия. Проводят обработку остеопорозно измененного альвеолярного отростка (рис. 58 е).
В заключение раневую поверхность промывают растворами антисептиков. Костные дефекты можно заполнить трансплантационным материалом (лучше — на основе гидроксиа210
Хирургические методы лечения
переходная складка
а
2,2-2,5 мм
глубина карманов
б
в
г
д
е
з
ж
Рис. 58. Лоскутная операция
(схема). Пояснения в тексте
и
211
Раздел II
патита и коллагена) (рис. 58 ж). Лоскуты укладывают на место, «подтягивают» к шейкам зубов и фиксируют в каждом
межзубном промежутке кетгутовыми швами (рис. 58 з). Накладывают лечебно-защитную десневую повязку (рис. 58 и).
Послеоперационное ведение — такое же, как и после «открытого» кюретажа (см. выше).
Обращаем внимание на то, что зондировать промежуток
между десной и зубом не рекомендуется в течение месяца
после операции. Кроме того, после «открытого» кюретажа
и лоскутной операции происходит ретракция десны с обнажением и гиперестезией шеек зубов. Об этом пациент должен
быть предупрежден заранее, при планировании комплексного
лечения пародонтита. Для лечения повышенной чувствительности шеек зубов используют специальные зубные пасты
и эликсиры («для чувствительных зубов»), реминерализующие препараты, покрытие шеек зубов специальными препаратами (например, «Gluma Desensitizer», Heraeus Kulzer) или
адгезивными системами (например, «Single Bond», 3M Espe).
Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край
десны, улучшать косметические результаты в области фронтальных зубов, восстанавливать естественную физиологическую форму края десны (методики Калми, Москора, Горанова,
Норберга, Гольбрайха В.Р., Лукьяненко В.И. и др.). К недостаткам таких операций следует отнести приживление смещенного на область обнаженных шеек зубов лоскута только
на костном основании, возможность частичного краевого некроза лоскута за счет травмы при рассечении надкостницы
и сильном его натяжении. Некоторые операции технически
сложны.
Гингивопластика
Устранение дефекта десны — гингивопластика — предназначена для получения хорошего эстетического эффекта
при лоскутных операциях, а также при оголении шеек зубов
из-за рецессии десны. Технически легко выполнима операция
по Гроуп. После деэпителизации краев дефекта формируют
слизистый лоскут с соседнего участка, раневая поверхность
на котором заживает вторичным натяжением под йодоформной турундой. Для замещения дефектов десны могут быть использованы свободные аутотрансплантаты из слизистой оболочки.
212
Хирургические методы лечения
Мукогингивоостеопластика
Деструкция костной ткани до 2/3 длины корня с обнажением его, наличие пародонтального кармана глубиной более
4–5 мм, аномалийное расположение мягких тканей преддверия полости рта (укорочение уздечки, щечные тяжи, мелкое
преддверие), по мнению А.П.Безруковой (1987) и других пародонтологов, являются показаниями к мукогингивоостеопластике — операции, включающей в себя устранение дефекта десны — гингивопластику, улучшение репаративной регенерации костной ткани — остеопластику, устранение аномалийного расположения уздечки губы, преддверия рта — френуло- и вестибулопластику.
После выполнения основных элементов лоскутной операции, декортикации альвеолярного отростка, «освежения» цемента корня финирами и обработки его 5% раствором лимонной кислоты на подготовленную таким образом поверхность
альвеолярного отростка укладывают смоделированный аллогенный трансплантат и коллагеновую композицию, которые
перекрывают на уровне шеек зубов слизисто-надкостничным
лоскутом. Рану ушивают без натяжения. Укороченную уздечку нижней губы иссекают, мелкое преддверие углубляют путем формирования и перемещения фигур встречных треугольных лоскутов.
Лоскутные операции с применением средств,
стимулирующих репаративные процессы в пародонте
По своему происхождению все материалы для костной
пластики можно разделить на: 1) искусственные; 2) биологические; 3) композиционные.
Искусственные (синтетические) материалы
К ним относятся синтетические материалы на основе
E-трикальций фосфата, гидроксиапатита (ГА), различные типы керамики, сульфат кальция. Зарубежные исследователи
и некоторые отечественные ученые (Воложин А.И. и соавт.,
1993) приемлемым для пародонтальной хирургии считают
гидроксиапатит. Последний в смеси с коллагеном биологически совместим с тканями организма, так как кристаллический
ГА наряду с аморфным фосфатом кальция составляет минеральный матрикс костной ткани и, стимулируя костеобразовательный процесс, способствует восстановлению тканей пародонта.
213
Раздел II
В настоящее время в России создан ряд материалов на основе гидроксиапатита («Гидроксиапол», «Остим-100»), которые хорошо зарекомендовали себя при хирургическом лечении заболеваний пародонта (Леонтьев В.К, Воложин А.И.,
1995). При этом отмечено уменьшение рецессии тканей после гингивоостеопластических операций. Материал «Остим100» является 30% пастой гидроксиапатита.
Биологические материалы
Биологические материалы готовятся из собственной кости пациента, при этом полностью исключаются основные
иммунологические и большинство инфекционных осложнений. К ним относятся материалы, полученные из тканей различных животных (ксеноматериалы), человека (ауто- и алломатериалы) и биологически активные молекулы. Эти изделия, как правило, получают путем обработки различных видов соединительной ткани: кожи, сухожилий, костей, хряща
и твердой мозговой оболочки, обладающих свойствами факторов роста. Наиболее хорошо изученным и широко применяемым в практической медицине является коллаген. Препарат Bio-Oss представляет собой минеральный компонент,
выделенный из кости быка. Материал выпускается в виде
блоков, гранул или небольших кусочков, содержащих 10%
коллагена.
Препарат «Коллапол» (коллагеновая губка, в состав которой введен ГА) обладает гемостатическим, противовоспалительным действием, а также стимулирующим репаративные
процессы эффектом. Может быть применен при геморрагиях
после удаления назубных отложений, после кюретажа пародонтальных карманов.
Композиционные материалы
Материалы представляют собой сочетание аллогенной
деминерализованной кости и морфогенетических белков.
Удаление зубов
Показаниями к этой операции при пародонтите являются:
резорбция альвеолярного отростка больше, чем на половину
длины корня; подвижность зубов II-III степени; глубокие пародонтальные карманы с частыми обострениями воспаления
и абсцедированием; тяжелая сопутствующая соматическая
патология (особенно у лиц с очаговообусловленными заболеваниями); подготовка к ортопедическому лечению.
214
Хирургические методы лечения
Противопоказания при указанных ситуациях — относительные.
Техника этой операции подробно описана в учебниках
и пособиях по хирургической стоматологии.
10.2.2. Оперативные вмешательства, направленные на
устранение факторов, предрасполагающих
к развитию патологии пародонта и ликвидацию
отдельных симптомов заболевания
Гингивотомия
В отличие от «закрытого» кюретажа гингивотомия обеспечивает более свободный и визуально контролируемый доступ к очагу поражения. Вместе с тем, по мнению большинства пародонтологов, как хирургический метод, она имеет
значение только для вскрытия пародонтального абсцесса
или для открытого кюретажа под визуальным контролем.
Форма разрезов различная: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные
и др. На разрез после проведения необходимых манипуляций (удаление грануляций, деэпителизация) накладывают
швы и десневую повязку. При вскрытии абсцессов швы не
накладывают.
К недостаткам гингивотомии можно отнести ретракцию
десны.
Гингивэктомия
Различают несколько разновидностей указанной операции: простую, радикальную и «частичную» (или «щадящую»). Большее практическое значение имеет простая гингивэктомия, которая проводится при гипертрофическом гингивите, когда отсутствуют истинные пародонтальные карманы, и как этап лоскутных операций (рис. 59).
Иссечение гипертрофированной десны осуществляют
разрезом, который начинается у переходной складки, косо
идет к десневому краю. Иссекается лишь наружная часть гипертрофированной десны. Сразу после иссечения тканей
и остановки кровотечения раневая поверхность закрывается
на 2–3 суток лечебно-защитной повязкой любого состава.
У беременных к такой операции прибегают после родов, если
215
Раздел II
1
2
Рис. 59. Линия правильного Рис. 60. Обратный косой раз(1) и неправильного (2) разререз
зов при гингивэктомии
консервативная терапия гипертрофического гингивита оказалась безуспешной.
В интересах сохранения наружной стенки кармана Л.Шугар и соавт. (1980) рекомендуют обратный косой разрез
(рис. 60), при котором скальпель держат под углом 45° к поверхности десны, но в направлении, обратном тому, какое используется при разрезе, проводимом при простой гингивэктомии. Разрез идет от края десен до альвеолярного отростка.
Обращенную в сторону зуба часть кармана удаляют, а расположенную под ней грануляционную ткань выскабливают. Сохранившуюся часть собственной оболочки десны интердентально пришивают к сосочку, расположенному на другой стороне зуба.
Внутренняя гингивэктомия
Методика предлагаемой операции сходна с предыдущей
и в изложении А.А.Матулян (1992) состоит в следующем. Отступив на 2 мм от края десны проводятся 2 вертикальных раз216
Хирургические методы лечения
реза под углом 30–35° к гребню альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной (небной) поверхностей, иссекая внутреннюю стенку пародонтального кармана с грануляциями.
Тонкие полоски вестибулярной и язычной (небной) десны, соединенные межзубным сосочком, удаляют единым
лоскутом при помощи широкого крючка. Под визуальным
контролем удаляют поддесневые назубные отложения, обрабатывают дно пародонтального кармана, стараясь не травмировать альвеолярный отросток. По ходу операции проводится гемостаз, карманы промываются теплой смесью дистиллированной воды и 3% раствора перекиси водорода (1:1),
высушивают марлевым тампоном, проводят повторную ревизию операционного поля и удаляют оставшиеся грануляции. Десну плотно прижимают к зубам, накладывают швы
(диаметром 0,12–0,15 мм); десневые защитные повязки не
накладывают.
Локализованные поражения пародонта, как известно, могут быть обусловлены анатомическими нарушениями (укорочение уздечек губ и языка, мелкое преддверие полости рта,
щечные тяжи). Постоянная травма, оттягивание края десны
способствуют образованию патологического кармана, резорбции костной ткани альвеолярного отростка, диастемы.
Для устранения этих нежелательных воздействий многими
авторами рекомендуется ряд хирургических вмешательств на
уздечках и преддверии полости рта. Существует много методик проведения операций по углублению преддверия полости
рта и перемещения уздечки.
Френулотомия
Эта операция — самый простой вид вмешательства на уздечке губы. После антисептической обработки и анестезии
осуществляют поперечное рассечение уздечки на границе 1/3
части уздечки, расположенной ближе к зубному ряду, и остальными 2/3 длины ее. После рассечения слизистой рассекают тяжи в области образовавшейся раны, оттягивают губу,
стягивают боковые края слизистой оболочки в области разреза и, сближая, накладывают швы вначале на середине, а затем
через каждые 3–4 мм (рис. 61).
Послеоперационное ведение — обычное, однако при неправильном выполнении операции и образовании послеоперационных массивных рубцовых изменений возможны реци217
Раздел II
А
Б
В
Г
Рис. 61. Схема рассечения уздечки (френулотомии).
А — длина уздечки до рассечения.
Б — место рассечения уздечки.
В — растягивание краев раны.
Г — наложение швов
дивы. В связи с этим рекомендуется оставлять формирующую удерживающую пластину на 2–3 недели, которая фиксирует марлевый тампон, пропитанный лекарственными веществами, способствующими эпителизации. Ежедневно пластинку снимают и обрабатывают её антисептиками.
Френулэктомия
Указанная операция по иссечению уздечки более сложная, чем предыдущая. Способ осуществляется следующим
образом. После антисептической обработки и анестезии вертикально оттягивают губу, на середину уздечки накладывают
зажим, и ассистент удерживает его таким образом, чтобы хирург при помощи ножниц мог сделать два сходящихся разреза по обе стороны зажима (рис. 62, 63). Края образовавшейся
раны по всему периметру отслаиваются на 1–3 мм для удобства стягивания краев и наложения швов (сначала — рядом
с зубами, а затем через 3–4 мм — в сторону губы). Ведение
в послеоперационном периоде такое же, как и после френулотомии.
При мелком преддверии полости рта и короткой уздечке
нижней губы и невозможности сближения краев раны произ218
Хирургические методы лечения
А
Б
В
Г
Рис. 62. Схема иссечения уздечки (френулэктомии).
А — иссечение ткани вокруг наложенного на уздечку зажима.
Б — оттягивание губы и растягивание краев раны.
В — сближение краев раны и наложение швов.
Г — увеличение расстояния в области уздечки
А
Б
Рис. 63. Схема френулэктомии.
А — иссечение массивной уздечки двумя встречными полулунными разрезами.
Б — наложение швов
водят пластику дефекта встречными фигурами слизисто-надкостничных треугольных лоскутов по Лимбергу (рис. 64).
При мелком преддверии рта и короткой уздечке верхней
губы проводят одновременно иссечение уздечки и углубление
преддверия рта. Для этого после иссечения уздечки в виде
треугольника делают два дополнительных разреза по обе стороны от основания треугольника, отслаивают слизистую
219
Раздел II
А
Б
Рис. 64. Схема френулэктомии с перемещением встречных
фигур треугольных лоскутов слизистой.
А — иссечение уздечки, выкраивание лоскутов.
Б — наложение швов
А
Б
Рис. 65. Схема иссечения массивной уздечки верхней губы.
А — иссечение уздечки треугольным разрезом.
Б — наложение швов
и надкостницу в апикальном направлении. Образовавшаяся
фигура после наложения швов напоминает латинскую букву
Y (рис. 65).
Вестибулопластика
Наибольшее распространение получила методика углубления преддверия полости рта по Кларку (рис. 66). После антисептической обработки и обезболивания проводят разрез по
переходной складке через уздечку до надкостницы; затем отслаивают на губе слизистый лоскут длиной до 10 мм. На такое
же расстояние углубляют преддверие и у свода образованного
таким образом «нового» преддверия подшивают слизистый
лоскут к надкостнице. Раневую поверхность прикрывают йодоформной турундой.
220
Хирургические методы лечения
Рис. 66. Cхема углубления преддверия полости рта (по Кларку)
Рис. 67. Схема углубления преддверия полости рта с одноименным перемещением уздечки губы (по В.С.Иванову, 1989)
В.С.Иванов (1989) френулопластику предлагает проводить с одновременным углублением преддверия полости рта
при помощи расщепленного лоскута (рис. 67). После анестезии двумя сходящимися разрезами до надкостницы в месте
прикрепления уздечки формируется лоскут. Слизистую оболочку отсепаровывают в апикальном направлении, накладывают 1–2 направляющих шва. Отсеченные от надкостницы
мышцы губы вместе со слизистой перемещают и подшивают
к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия.
Заживление происходит под йодоформной турундой.
221
Раздел II
Следует отметить, что в процессе заживления надкостницы вторичным натяжением глубина вновь сформированного
преддверия может уменьшиться, в связи с чем предлагается
обнаженную надкостницу закрывать путем свободной трансплантации слизистой оболочки.
А.С.Артюшкевич (1982) для углубления преддверия полости рта предложил использовать слизистую оболочку боковых отделов нижней губы, где она более подвижна.
В руководстве для врачей-стоматологов под редакцией
А.С.Артюшкевича (2006) подробно описаны и другие, в том
числе «открытые» и «закрытые» методики вестибулопластики.
10.2.3. Применение физических факторов
в хирургической пародонтологии
Электрохирургические методы лечения
Использование токов высокой частоты (диатермокоагуляция) неоднозначно оценивается пародонтологами (см. 9.4.5.).
Наряду с преимуществами перед обычным хирургическим
вмешательством (бактерицидность, бескровность, хороший
обзор) этот метод имеет и недостатки (опасность подвергнуть
коагуляции не только грануляции, но и здоровые участки слизистой оболочки). Мы полагаем, что расширять показания
к использованию диатермокоагуляции (кроме гингивотомии
при пародонтальных абсцессах и гингивэктомии при гипертрофическом гингивите или фиброматозе десен) оснований нет.
Криохирургия
Холодовая деструкция ткани (криохирургия) не нашла
широкого применения в пародонтологии. Несмотря на кажущуюся простоту, отсутствие кровотечения, методу присущи
и недостатки (более длительный срок заживления). Некоторые авторы (Иванов В.С., 1989) рекомендуют его для удаления эпулидов, лечения гипертрофического (гиперпластического) гингивита.
Лазерная коагуляция
А.П.Безрукова (1987) рекомендует использовать лазерный «Скальпель-1» при гингивэктомии, лоскутных операциях для деэпителизации лоскутов и обработки раневой поверхности, так как одновременно с рассечением и иссечением тка222
Хирургические методы лечения
ни обеспечивается коагуляционный эффект, асептичность манипуляций. А.А.Прохончуков и Н.А.Жижина (1986) считают
более эффективным комбинированное хирургическое лечение с применением ИГНЛ и СО2-лазера. ИГНЛ, стимулируя
процессы клеточной пролиферации, ускоряет заживление
операционных ран, а также эпителизацию десневого края
после воздействия СО2-лазера.
10.3. Ведение послеоперационного периода.
защитные десневые повязки
Лечебно-з
Трудности пародонтальной хирургии связаны с устранением последствий деструкции костной ткани и недостатком
мягких тканей из-за атрофии и рецессии десны, нарушением
прикрепления уздечек. Кроме того, при хирургическом лечении заболеваний пародонта, являющемся, по существу, агрессивным методом воздействия на ткани, имеют место: операционная травма, ухудшение функционального состояния, нарушения постравматической регенерации (до 6 недель после
действия операционной травмы продолжают ухудшаться качественные и количественные показатели остеогенеза), нарастание гипоксии и снижение резистентности ткани к неблагоприятным воздействиям. Кроме того, основным препятствием к заживлению раны является постоянное инфицирование пародонтального кармана, травма кровяного сгустка,
вероятность повторного врастания ротового эпителия в карман (миграция последнего в апикальном направлении).
Возникшие в результате операционной травмы нарушения
требуют в свою очередь дополнительных лечебных воздействий
для их коррекции и купирования. В этом плане ведутся интенсивные поиски по совершенствованию как хирургических методов лечения, так и изыскание средств и способов стимуляции репаративных процессов в костной ткани и пародонте в целом, защите пародонтального комплекса от бактериальной агрессии.
Перспективными считаются биологические материалы на
основе гидроксиапатита и коллагена (см. выше), а также т. н.
направленная (управляемая) регенерация тканей пародонта (НРТП).
Суть последней состоит в создании барьера между слизисто-надкостничным лоскутом, поверхностью кости и цемен223
Раздел II
том корня зуба с помощью полупроницаемых мембран. В настоящее время существует два типа барьерных мембран: нерезорбируемые (нерассасывающиеся, отвечающие всем требованиям практической пародонтологии, но имеющие существенные недостатки — они требуют повторной операции для
удаления и дороговизна изделий. Мембраны Gore-Tex считаются «золотым стандартом» для нерезорбируемых мембран)
и резорбируемые (рассасывающиеся). Все рассасывающиеся
материалы, из которых изготавливаются мембраны, делятся
на две группы — природные (обычно — из коллагена) и синтетические (мембраны Resolut, Atrisorb). Одним из достоинств резорбируемых мембран является возможность включения в их состав препаратов, влияющих на остеогенез, противовоспалительных и антибактериальных средств (Грудянов
А.И., Чупахин П.В., 2007). В изложении указанных авторов
методика проведения операций по НТРП состоит в следующем:
1) первый этап — отслаивание слизисто-надкостничного
лоскута, обработка пародонтальных дефектов, определение их размеров и формы (т. е. первый этап проводится по схеме лоскутных операций);
2) подбор соответствующей мембраны, формирование её
краев;
3) фиксация краев мембраны (винтами, пинами, шовным
материалом). Если используют эластичную мембрану,
то перед фиксацией в ней создают отверстие и надевают на зуб по принципу коффердама;
4) до и после наложения мембраны под нее в области костных дефектов укладывают остеотропный материал;
5) мембрану закрывают слизисто-надкостничным лоскутом, который затем ушивают;
6) фиксирующий лоскут шовный материал удаляют на
9–12 сутки после операции;
7) нерезорбируемую мембрану удаляют не ранее 6–8 недель после операции. При использовании резорбируемых мембран осуществляют динамическое наблюдение.
К сожалению, при использовании мембран направленной
тканевой регенерации могут иметь место осложнения (отек
тканей десны; нагноение раны с образованием абсцесса; разрастание грануляций в области мембраны). А.С.Артюшкевич
224
Хирургические методы лечения
и соавт. (2006) указывают, что нагноение раны после операции встречается у 11% больных; обнажение края мембраны
фиксируется у 66% больных.
К использованию десневых лечебно-защитных повязок
следует подходить дифференцированно. Они должны отвечать
современным требованиям. Антибактериальные добавки к повязкам не оказывают своего действия, если материал для повязки пористый и не обладает достаточной адгезивной способностью. Повязки на основе клеевых композиций (МК-14И,
СК-1) обеспечивают пролонгированное действие входящих
в них противомикробных препаратов (в состав СК-1 входит
диоксидин и оротовая кислота; МК-14И содержит хлоргексидина биглюконат), создают депо лекарственных средств, обладают выраженным противовоспалительным действием.
Мы наряду с вышеуказанными композициями рекомендуем в качестве пародонтальных повязок после открытого кюретажа для бесшовной фиксации тканей, герметизации швов,
для удержания коллагеновых препаратов использовать медицинский полиуретановый клей КЛ-3, образующий высокоэластичную пленку, сохраняющую свои защитные свойства
на протяжении 2–5 суток, и «Статизоль», который содержит
сополимер, облепиховое масло, обладает анестезирующими
свойствами, защищает десну, стимулирует процесс заживления. Оптимальный срок присутствия десневой повязки после
хирургического вмешательства на пародонте — до 7 дней.
В качестве повязок также используют адгезивные стоматологические пленки «Диплен-Дента» (НОРД-ОСТ, Россия), стоматологические материалы «Repin» («Spofa-Dental», Чехия),
«Septo-pack» («Septodont», Франция), «COE-PAK» («GC
AMERICA INC.», США), «Periocare» («Pulpdent», США).
По показаниям сразу после операции больной освобождается
от работы на 3–5 дней.
Совершенно очевидно, что результативность хирургического лечения заболеваний пародонта во многом зависит также от послеоперационного ухода, от выполнения больным
правил соблюдения гигиены полости рта. Отсутствие наблюдения за больным в послеоперационном периоде может привести лишь к кратковременной стабилизации процесса,
а в дальнейшем даже ускорить прогрессирование патологических изменений в пародонтальном комплексе.
225
Раздел II
После хирургического вмешательства на пародонте больного берут на диспансерное наблюдение, а кратность активных вызовов устанавливают с учетом характера патологии, её
давности, наличия фоновых заболеваний. С учетом этих обстоятельств назначают и т. н. поддерживающую медикаментозную терапию.
В заключение необходимо ещё раз подчеркнуть, что хирургические вмешательства — только необходимый этап, составное звено в комплексном лечении, игнорирование или неадекватное проведение которых значительно снижает положительный конечный результат. По данным Е.В.Боровского
и соавт. (1984), ремиссия заболевания после «закрытого» кюретажа сохраняется в течение 2–3 лет, после «открытого» —
3–4 года, а после лоскутных операций — 5–6 лет.
226
Глава 11. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕHИИ
3АБОЛЕВАHИЙ ПАРОДОHТА
Важная роль в развитии и прогрессировании воспалительно-дистрофических заболеваний пародонта принадлежит
функциональной перегрузке опорного аппарата зубов и травматической окклюзии, которые невозможно устранить ни терапевтическими, ни хирургическими методами. Поэтому ортопедическое лечение является обязательным компонентом
комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.
Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка пародонта, называется травматической. При этих условиях даже действующая на зубы обычная нагрузка превышает способности окружающих зуб тканей амортизировать
ее и превращается в травмирующий фактор.
Целью ортопедического лечения при заболеваниях пародонта является профилактика, устранение или ослабление
функциональной перегрузки пародонта, которая на определённой стадии патологического процесса является одним из
основных патогенетических факторов.
По нашему глубокому убеждению, каждый пациент
с хроническим генерализованным пародонтитом должен
получать консультацию и, при необходимости, — специализированное лечение у врача-стоматолога-ортопеда.
Выбор метода ортопедического лечения при пародонтите зависит от тяжести поражения, вида прикуса, числа отсутствующих зубов, топографии дефектов, степени уменьшения межальвеолярной высоты, состояния краевого пародонта
сохранившихся зубов и др. Многообразие клинической картины предполагает индивидуальный подход к выбору метода
ортопедической терапии. Только тщательный учет клинических и рентгенологических данных позволяет составить рациональный план лечения.
Ортопедическое лечение следует начинать одновременно
с терапевтическим, но после того, как будут проведены предварительные санационные процедуры, которые включают:
удаление назубных отложений, пломбирование зубов, пора227
Раздел II
женных кариесом, удаление разрушенных зубов и корней, купирование воспалительного процесса в пародонте.
Чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонту выполнение его функции, необходимо решить следующие задачи:
1) вернуть зубочелюстной системе утраченное единство
и превратить зубы из отдельно функционирующих
элементов в неразрывное целое;
2) предохранить пародонт от травмирующего действия
горизонтальной перегрузки;
3) при дефектах зубных рядов, кроме того, необходимо
протезирование, в том числе непосредственное.
Для лечения болезней пародонта в ортопедической стоматологии применяются специальные методы:
1) избирательное пришлифовывание зубов;
2) временное шинирование;
3) непосредственное протезирование;
4) ортодонтическое лечение;
5) постоянное шинирование и протезирование.
11.1. Избирательное пришлифовывание зубов
Избирательное пришлифовывание зубов — один из самых распространенных методов в системе комплексной терапии заболеваний пародонта, который применяется как в начальной, так и в развившейся стадии процесса. По данным
Т.В.Никитиной (1982), Н.Н.Аболмасова (2004) в нем нуждаются 90–98% пациентов с заболеваниями пародонта.
Показания к проведению избирательного пришлифовывания зубов:
1. Заболевания пародонта, когда нарушения окклюзии
развиваются вследствие смещения зубов из-за поражения их
опорного аппарата. При пародонтите терапевтическое лечение и пришлифовывание проводятся одновременно. Однако
у больных с выраженными симптомами обострения воспалительных явлений в пародонте избирательное пришлифовывание лучше проводить после их устранения. Если в клинической картине заболевания пародонта преобладает симптоматика деструкции костной ткани с образованием карманов, то
пришлифовывание проводится до хирургических операций
228
Избирательное пришлифовывание зубов
по их устранению. При выраженной патологической подвижности зубов, когда супраконтакты зубов являются отягощающим фактором, пришлифовывание проводят или в процессе
противовоспалительного лечения, или перед ним.
2. Профилактика заболеваний пародонта у лиц с задержкой или отсутствием естественного стирания твердых тканей
зубов, что может затруднять движения нижней челюсти и вызывать функциональную перегрузку.
3. Проведение избирательного пришлифовывания в рамках вторичной профилактики в начальных стадиях генерализованного заболевания пародонта при интактных зубных рядах, когда отсутствует клинически выраженная атрофия альвеолярного отростка у большинства зубов, или выявляется
лишь с небной стороны шестых верхних зубов в виде ретракции десны и незначительного обнажения шеек.
4. Деформации зубных рядов. Смещение зубов при утрате антагонирующих или рядом стоящих также ведет к нарушениям окклюзии в виде появления преждевременных контактов (супраконтактов).
5. Избирательное пришлифовывание зубов показано перед коррекцией окклюзионной поверхности зубов с помощью
пломб, вкладок, искусственных коронок, мостовидных или
съемных протезов.
6. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, когда окклюзионные препятствия могут нарушать координированные сокращения этих мышц и быть
причиной мышечно-суставной дисфункции.
7. Аномалии зубочелюстной системы. Коррекция окклюзии необходима после завершения активного ортодонтического лечения аномалий, в ретенционном периоде для предупреждения развития патологии жевательных мышц и суставов.
8. Ортопедическое лечение с применением имплантатов
требует весьма тщательной коррекции окклюзии, так как появление супраконтактов на протезах создает функциональную перегрузку и может быть причиной отторжения имплантата.
Противопоказания к проведению избирательного пришлифовывания зубов:
1. Выраженное воспаление пародонта. В такой ситуации
перед пришлифовыванием необходимо провести подготови229
Раздел II
тельные терапевтические мероприятия: удалить назубные отложения, провести курс противовоспалительной пародонтальной терапии. Однако, следует иметь в виду, что преждевременные окклюзионные контакты могут поддерживать воспалительную реакцию. В этих случаях оба вида лечения следует проводить одновременно.
2. Резко выраженные аномалии и деформации зубочелюстной системы, подлежащие ортодонтическому, ортопедическому, хирургическому или комбинированному лечению.
3. Острые и хронические заболевания височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), сопровождающиеся болевым синдромом мышечно-суставной дисфункции. Таким пациентам избирательное пришлифовывание показано в стадии ремиссии.
Методика избирательного пришлифовывания.
Избирательное сошлифовывание зубов предполагает коррекцию окклюзии и артикуляции путем устранения выявленных
супраконтактов на естественных и искусственных зубах. К сошлифовыванию можно приступать только после тщательного
обследования пациента, анализа функции зубочелюстной системы, постановки диагноза, составления плана лечения, в сложных случаях с предварительным диагностическим сошлифовыванием зубов на моделях, установленных в артикулятор.
Избирательное пришлифовывание проводят не одномоментно, а с целью адаптации в несколько сеансов, обычно
3–5, с интервалом в 5–7 дней. Каждый из них не должен превышать 30 минут. В первое посещение тщательно изучают
окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения с обязательной их регистрацией в динамике различными способами:
на диагностических моделях, желательно с установкой в артикуляторе, фольге, воске, бумаге и фотобумаге. В последнее
время многие клиницисты используют для этих целей специальную копировальную бумагу разной формы, толщины
(8–200 мкм), цветов (один цвет для маркировки контактов
в центральной окклюзии (ЦО), другой — для остальных видов окклюзии). В это же посещение по возможности устраняются супраконтакты при центральной и задней окклюзиях.
Во второе посещение исправляются супраконтакты при передней и боковых окклюзиях. В третье и при каждом повторном
посещении необходим тщательный контрольный осмотр ранее пришлифованных зубов, для выявления и устранения ос230
Избирательное пришлифовывание зубов
таточных преждевременных контактов. Полирование сошлифованных поверхностей твердых тканей зубов следует проводить во время каждого посещения, а сошлифованные поверхности зубов полезно обрабатывать средствами, снижающими
чувствительность зубов.
После окончательной коррекции окклюзионной поверхности через 10–14 дней проводят контрольный осмотр пациента, далее — через 6 месяцев.
Предварительное пришлифовывание, или подготовительный период.
Предварительным пришлифовыванием устраняется значительная неровность жевательной поверхности зубов. Его
нужно проводить таким образом, чтобы сохранить первоначальную форму жевательной поверхности, ее контур, учитывая эстетические требования. Если необходимо значительное
укорочение зубов, показано их депульпирование.
Возможные варианты предварительного пришлифовывания представлены на рисунке 68.
Для проведения окончательного пришлифовывания необходимо знание супраконтактов по классификации Jankelson
(рис. 69). Пришлифовывание следует начинать с коррекции
в положении задней окклюзии, при котором устраняют преждевременные контакты на мезиальных склонах вестибулярных скатов небных бугров верхних моляров и премоляров
(рис. 70 — 3), а также дистальных склонов оральных скатов
щечных бугров нижних премоляров и моляров (рис. 70 — 6),
что соответствует III и III а классам no Jankelson (рис. 69), так
как именно на этих участках наиболее часто наблюдаются
преждевременные контакты. В сокращенном виде это правило в стоматологической литературе обозначают латинскими
буквами MODU (mesial, ober, distal, unter), что означает мезиальные, верхние, дистальные, нижние.
Затем необходимо устранить преждевременные контакты
в положении центральной окклюзии. Вопрос о том сошлифовывать бугор или же углублять борозду противостоящего зуба при ЦО решает положение соприкасающихся точек этих
же зубов при боковой окклюзии. Здесь возможны 3 варианта:
а) если и при ЦО, и при боковой окклюзии наблюдается
преждевременный контакт на одном и том же бугре, то он
и сошлифовывается (рис. 71 а);
231
Раздел II
а
б
в
г
д
е
Рис. 68. Фаза предварительного сошлифовывания, устранение грубой окклюзионной дисгармонии (Жулев Е.Н., 2003):
а — незначительная коррекция путем сошлифовывания контактных (апроксимальных) поверхностей нижних передних зубов,
что может способствовать устранению их скученности; б — неправильное положение боковых зубов приводит к образованию ретенционных пунктов; в — перед замещением дефекта зубного ряда необходимо удлиненный моляр верхней челюсти сошлифовать по
уровню окклюзионной поверхности; г — удлиненный зуб в конце
зубного ряда, не имеющий антагониста, необходимо сошлифовать,
так как он препятствует артикуляции; д — укорочение дистального
бугра верхнего моляра позволяет нижнему зубу выровняться; е —
укорочение отдельных сместившихся зубов
232
Избирательное пришлифовывание зубов
Рис. 69. Классификация преждевременных контактов (супраконтактов) зубов по Jankelson
Рис. 70. Обозначение рельефа окклюзионной поверхности боковых зубов, необходимое для маркировки преждевременных контактов в соответствии с правилом MODU: mesial, ober, distal, unter:
1 — оральный скат язычных и небных бугров;
2 — вестибулярный скат щечных бугров;
3 — мезиальный склон вестибулярных скатов язычных и небных бугров;
4 — мезиальный склон оральных скатов щечных бугров;
5 — дистальный склон вестибулярных скатов язычных и небных бугров;
6 — дистальный склон оральных скатов щечных бугров
233
Раздел II
а
б
в
Рис. 71. Пришлифовывание боковых зубов при центральной окклюзии
б) если при ЦО один бугор соприкасается раньше, а при
боковой — оба бугра соприкасаются одновременно, то углубляется борозда антагониста, так как иначе при боковой окклюзии вообще не будет контакта (рис. 71 б);
в) если при ЦО один бугор соприкасается раньше, а при
боковой вообще нет контакта с антагонистом, тогда тоже нужно углублять борозду, так как в противном случае щель при
боковой окклюзии будет еще больше (рис. 71 в).
В это посещение проводится также устранение супраконтактов II и III классов. При необходимости более значительного объема сошлифовывания зубов, чтобы предупредить появление повышенной чувствительности, можно частично сошлифовывать противостоящие им скаты зубов-антагонистов
(подклассы IIа и IIIa) (рис. 69). Не следует чрезмерно сошлифовывать небные бугры зубов верхней челюсти и щечные бугры их антагонистов, так как они удерживают межальвеолярную высоту. Её снижение в процессе избирательного пришлифовывания недопустимо.
Преждевременные контакты при центральной окклюзии
могут быть выявлены и на передних зубах. Для определения
участка сошлифовывания проводят следующий тест. Если
234
Избирательное пришлифовывание зубов
а
б
Рис. 72. Исправление супраконтактов на передних зубах при центральной окклюзии (объяснение в тексте)
при выдвижении нижней челюсти сохраняется преждевременный контакт между передними зубами, укорочению подлежат нижние резцы, поскольку их режущий край, скользящий по небной поверхности верхних зубов, является причиной нарушения окклюзии (рис. 72 а). Если при перемещении
нижней челюсти вперед преждевременный контакт между
антагонирующими зубами исчезает, то это является показанием для исправления небной поверхности верхних резцов
(рис. 72 б). В этом случае причиной образования преждевременного контакта является зуб верхней челюсти. Укорочение в этом случае нижнего резца недопустимо, так как это
вновь может привести к формированию преждевременного
контакта в результате последующего его вторичного перемещения.
После сошлифовывания множественный контакт передних зубов должен быть восстановлен.
После правильно выполненного избирательного пришлифовывания зубов в центральной окклюзии восстанавливается
одновременный, двусторонний множественный контакт зубных рядов верхней и нижней челюсти (рис. 73).
Затем приступают к пришлифовыванию в положении передней окклюзии, при этом возможны различные варианты
(Motsch, 1987). Для решения вопроса о точках пришлифовы235
Раздел II
Рис. 73. Точки смыкания при идеальной окклюзии ортогнатического прикуса: двух- и трехточечные контакты на опорных буграх зубов нижней челюсти и противостоящих им антагонистах; двух- и трехточечные контакты на опорных буграх зубов верхней челюсти (Motsch, 1987)
вания нижняя челюсть смещается в положение центральной
окклюзии. Если в таком положении контактирует режущий
край нижнего переднего зуба — сошлифовывается режущий
край верхнего резца (рис. 74 а). Если в центральной окклюзии
контактирует губная поверхность нижнего переднего зуба —
сошлифовываются режущие края верхних и нижних резцов
(ЦО при этом не страдает) (рис. 74 б). Если в центральной окклюзии контактирует режущий край верхнего переднего зуба — сошлифовывается режущий край нижнего резца
(рис. 74 в).
Проводится также устранение преждевременных контактов при боковой окклюзии. В первую очередь устраняют
преждевременные контакты на балансирующей стороне (так
называемые гипербалансирующие контакты) (рис. 75), препятствующие смыканию зубов рабочей стороны. Только затем можно перейти к оценке и коррекции смыкания зубов на
рабочей стороне.
236
Избирательное пришлифовывание зубов
а
б
в
Рис. 74. Возможные варианты коррекции при наличии преждевременных контактов фронтальных зубов в передней окклюзии (Motsch, 1987)
рабочая
сторона
балансирующая
сторона
Рис. 75. Гипербалансирующий контакт
Одним из основных правил сошлифовывания моляров
и премоляров при боковой окклюзии на рабочей стороне является правило BOLU: «buccal ober — lingual unter» — должны coшлифовываться верхние щечные и нижние язычные бугры. В случае раннего соприкосновения сначала сошлифовываются щечный бугор верхнего зуба и язычный бугор нижнего зуба (рис. 76 а), затем сужаются жевательные поверхности
коронок зубов (рис. 76 б). В результате форма коронок зубов
приближается к правильной (рис. 76 в).
237
Раздел II
Lingualis
Buccalis
а
б
в
Рис. 76. Сошлифовывание жевательных зубов при боковой окклюзии:
а — сошлифовывание щечного бугра верхнего зуба и язычного
бугра нижнего зуба; б — сужение жевательных поверхностей коронок зубов; в — вид зубов после сошлифовывания
После того, как устранены все супраконтакты, целесообразно провести дополнительный тест-контроль в различных
положениях. Важно помнить, что результатом пришлифовывания должно быть достижение равномерного двух-, трехпунктного контакта, независимо от использованных методов
(рис. 73).
При несоблюдении правил и рекомендаций по проведению избирательного пришлифовывания зубов возможны следующие нежелательные последствия и осложнения:
- снижение межальвеолярной высоты;
- смещение зубов;
- гиперестезия твердых тканей;
- чрезмерная нагрузка на пародонт после уплощения бугров зубов;
- выведение из окклюзионного контакта одних зубов
и перегрузка пародонта других.
Поэтому избирательное пришлифовывание должен проводить врач-стоматолог, прошедший специальную подготовку и имеющий соответствующую квалификацию.
Описанная методика избирательного пришлифовывания
в полном объеме в большей степени показана пациентам с ортогнатическим и другими близкими к нему формами физиологических прикусов.
238
Избирательное пришлифовывание зубов
Однако при других видах прикусов (глубокий, прогения,
прогнатия, макро- и микрогнатии глубокое резцовое перекрытие) избирательное пришлифовывание рекомендуется проводить в центральной, передней и задней окклюзии, так как боковые окклюзии практически отсутствуют. При перекрестном
прикусе, сужении зубных рядов, обратном взаимоотношении
боковых зубов в трансверзальной плоскости, преимущественными положениями для регистрации и устранения супраконтактов являются центральная и боковые окклюзии.
В развившихся стадиях заболеваний пародонта, при выраженной подвижности зубов, их перемещениях, дефектах
и деформациях зубных рядов избирательному пришлифовыванию должно предшествовать устранение патологической
подвижности путем временного шинирования. В противном
случае пришлифованные, но подвижные зубы будут вновь перемещаться, приводя к образованию новых супраконтактов.
После ортодонтического лечения и временного шинирования
избирательное пришлифовывание проводится по описанной
выше схеме и должно заканчиваться постоянным шинированием и протезированием, что будет способствовать стабилизации процесса и закреплять полученный результат лечения.
11.2. Ортодонтическое лечение
Ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий и деформаций имеет наибольшее значение в профилактике и терапии начальных стадий воспалительных заболеваний пародонта, поэтому должно проводиться преимущественно у детей.
В отношении ортодонтического лечения при хроническом генерализованном пародонтите у взрослых подход должен быть очень осторожным, кроме того при пародонтите нередко наблюдаются деформации зубных рядов и перемещения отдельных зубов.
Мы считаем, что пораженный пародонт не следует подвергать дополнительной перегрузке, обусловленной действием аппаратов, т. к. при данной патологии процессы регенерации кости снижены, и поэтому, перемещенные в новое положение зубы не будут закрепляться. Возможно, ортодонтическое перемещение зубов следует проводить лишь на ранних
239
Раздел II
стадиях пародонтоза и пародонтита при слабых силах ортодонтического аппарата.
При этом ортодонтические силы, прилагаемые к зубам,
должны быть минимальны. Это достигается применением
съемных аппаратов с активными элементами из ортодонтической проволоки диаметром 0,6 мм. Целесообразно и эффективно применение у пациентов с заболеваниями пародонта
несъемных аппаратов с элементами эджуайс-техники (несъемные ортодонтические аппараты с использованием брекетов и техникой прямой дуги).
Обобщая вышесказанное, следует отметить следующее:
1. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов с заболеваниями пародонта возможно только в период ремиссии
при начальной стадии патологического процесса.
2. При комплексном лечении пациентов с пародонтитом
легкой и средней степени тяжести показано временное шинирование зубов до и после проведения ортодонтических вмешательств.
3. Ортодонтическое лечение пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта должно завершаться протезированием и постоянным шинированием зубных рядов во избежание рецидива.
11.3. Шинирование
Шинирование — соединение отдельных зубов в единый
блок для ограничения их подвижности и перераспределения
функциональной нагрузки.
При проведении шинирования необходимо руководствоваться следующими принципами:
1) ограничение подвижности зубов за счет жесткости
шины, что благоприятно действует на пародонт, зубы
могут совершать движения лишь вместе с шиной
и в одном с ней направлении, причем амплитуда колебаний шины намного меньше таковой у отдельных зубов;
2) разгрузка пародонта за счет нормализации распределения жевательного давления. Этот эффект возрастает
при увеличении количества шинируемых зубов
(рис. 77);
240
Избирательное пришлифовывание зубов
а
б
Рис. 77. Распределение жевательного давления при откусывании пищи: а — давление распределяется на две пары передних зубов; б — после шинирования давление распределяется на всю группу зубов, включенных в шину
3) нагрузка в шинируемом блоке прежде всего воспринимается наименее подвижными зубами, тем самым разгружая зубы с наибольшим поражением его опорного
аппарата;
4) шинирующая конструкция, расположенная по дуге,
является самой жесткой за счет аркообразности и взаимного пересечения векторов подвижности включенных в шину зубов;
5) при линейном расположении шин в боковых отделах,
их надо соединить поперечно при помощи дугового
протеза для уменьшения вредных трансверзальных
воздействий.
Первые же признаки патологической подвижности зубов
являются показанием к их шинированию. Шинирование может быть временным и постоянным, а конструкции — съемными и несъемными. Кроме того, выделяют шины для передних и для боковых зубов.
Требования, предъявляемые к шинам:
1) создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая
их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и мезиодистальном;
2) быть жесткой и прочно фиксированной на зубах;
3) не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти;
241
Раздел II
4) не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи
и зубного налета;
5) не препятствовать проведению профессиональной
и индивидуальной гигиены полости рта;
6) не оказывать раздражающего действия на маргинальный пародонт;
7) не препятствовать медикаментозным и хирургическим
воздействиям на пародонтальный карман;
8) не нарушать речи больного;
9) не вызывать грубых нарушений внешнего вида больного;
10) создание шины не должно быть связано с удалением
большого слоя твердых тканей коронок зубов.
В зависимости от того, в каком направлении иммобилизируются зубы при шинировании, выделяют следующие типы
стабилизации.
Основные виды иммобилизации зубов.
Направление патологической подвижности любого зуба
всегда определенно и зависит от расположения его в зубной
дуге. Для одних зубов (моляры и премоляры) (рис. 78) линии
их подвижности лежат почти в параллельных плоскостях,
для других (резцы и клыки) — в плоскостях, расположенных
под углом друг к другу. Наилучший результат при шинировании достигается, если шина объединяет зубы, линии подвижности которых лежат в пересекающихся плоскостях. Для передней группы зубов хорошая устойчивость шинируемого
блока достигается, если шина объединяет резцы и клыки. Такая иммобилизация зубов называется передней (фронтальной).
Иммобилизация зубов, при которой шина располагается
в передне-заднем направлении, называется боковой (сагиттальной). Под этим понимают стабилизацию малых и больших коренных зубов, также имеющих одинаковую функцию.
Боковая иммобилизация позволяет создать блок зубов, устойчивый к усилиям, развивающимся в вертикальном, поперечном и передне-заднем направлениях. При непрерывности
зубной дуги боковую иммобилизацию можно усилить, включив в шину передние зубы. Шина в этом случае принимает
дугообразную форму, отчего ее устойчивость к боковым воздействиям намного увеличивается. Однако с повышением ус242
Избирательное пришлифовывание зубов
Рис. 78. Зубная дуга верхней и нижней челюстей. Стрелки указывают направление патологической подвижности зубов в щечно-губном (небном) направлении
тойчивости возрастают трудности при наложении несъемных
шин. Только при строгой параллельности зубов аппарат может быть монолитным, хотя и собранным из различных по
конструкции шин. В таком случае применяют шины, состоящие из двух и более звеньев, соединенных между собой кламмерами. Последние располагаются на границе передней и боковой групп зубов (рис. 79).
Многозвеньевые шины по своим фиксирующим свойствам уступают сплошным (монолитным) шинирующим аппаратам. Кламмерное соединение, делая шину более устойчивой к боковым усилиям, возникающим при жевании, в то же
время не препятствует отдельному звену шины совершать самостоятельные вертикальные экскурсии. Это не исключается
даже в том случае, когда сочленение звеньев осуществляется
при помощи опорно-удерживающих кламмеров. Лучше в подобных условиях применять круговые съемные шины.
В зубной дуге с включенными дефектами в боковых отделах ее сагиттальная стабилизация может быть усилена попе243
Раздел II
б
а
в
а
1
2
4
3
5
Рис. 79. Виды стабилизации. 1: а — сагиттальная (боковая), б — передняя; 2 — переднебоковая стабилизация из двух шин, в — соединительная коронка; 3 — круговая стабилизация из трех шин; 4 — поперечная; 5 — круговая стабилизация единой шиной
речной, т. е. идущей перпендикулярно небному шву. Обычно
подобная стабилизация достигается дуговым протезом.
При подобной системе шинирования боковая нагрузка, возникающая на одной стороне, частично распространяется и на
противоположную, чем достигается разгрузка рабочей стороны. При вертикальном усилии рабочая сторона действует самостоятельно, не получая поддержки от симметрично расположенного блока зубов.
Кроме описанных, применяется еще один метод шинирования, получивший название кругового. Он заключается
в том, что все зубы объединяются в блок непрерывной или
многозвеньевой шиной. Монолитная несъемная шина, как отмечалось, наряду с преимуществами имеет и недостатки, что
ограничивает ее использование. При отсутствии параллельности зубов шину наложить трудно. При осложнении заболевания пародонта и удалении в связи с этим зубов удобнее за244
Избирательное пришлифовывание зубов
менить одно звено, чем снять и вновь изготовить монолитную
круговую шину. По этой причине предпочтение следует отдать единой для всего зубного ряда съемной шине.
Временное шинирование
Временные шины применяются на срок от нескольких недель до нескольких месяцев.
Временное шинирование чаще всего осуществляется на
период активного проведения консервативных и хирургических манипуляций и содействует закреплению лечебного эффекта. Необходимость такого раннего шинирования диктуется тем, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек,
увеличивающий уже существующую патологическую подвижность зубов. Шины позволяют ослабить негативное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте.
Временное шинирование показано также, если после консервативной терапии пародонтита трудно сразу составить
прогноз для отдельных групп зубов с выраженной подвижностью.
Этот вид шинирования показан также после удаления зубов на время заживления лунки зуба. Наложение постоянной
шины-протеза должно производиться только после восстановления костной ткани и эпителизации раны (не раньше,
чем через 2,5–3 месяца).
Временные шины могут также применяться как ретенционные аппараты, позволяющие удерживать зубы в новом положении после их перемещения ортодонтическими аппаратами.
Неотъемлемой частью санации полости рта пациентов
с заболеваниями пародонта следует считать непосредственное протезирование. Иммедиат-протезы разгружают оставшиеся зубы от чрезмерной нагрузки. Шинирующие элементы
таких протезов обеспечивают достаточную иммобилизацию
подвижных зубов и повышают эффективность терапевтического лечения. Иммедиат-протезы способствуют заживлению
раны после удаления зубов, обеспечивая формирования альвеолярного отростка округлой формы, благоприятной для последующего отдаленного протезирования. Восстанавливая
непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение
и наклон соседних с дефектом зубов.
245
Раздел II
В качестве непосредственных протезов могут быть использованы несъемные и съемные конструкции. Из несъемных наибольшее распространение получили мостовидные
протезы из пластмасс (акриловых и композиционных). Последним при заболеваниях пародонта следует отдавать предпочтение. Их изготовление возможно как прямым методом —
непосредственно в полости рта (Prevision — Heraeus Kulcer,
Protemp 3M ESPE), так и непрямым с изготовлением в лаборатории. И в том, и в другом случае препарирование опорных
зубов проводится до удаления подвижных зубов. Число опорных зубов должно согласовываться с учетом их резервных
сил. Данный вид непосредственного протеза можно применять в том случае, если впоследствии планируется изготовление несъемного шинирующего протеза с включением в него
в качестве опорных зубов ранее использованных в непосредственном протезе.
В случае изготовления съемных иммедиат-протезов в их
конструкции необходимо включать шинирующие элементы.
Срок пользования непосредственным протезом составляет до 4
месяцев, после чего необходимо провести его замену на постоянную съемную или несъемную шинирующую конструкцию.
В качестве временных шин можно использовать лигатурное связывание зубов (рис. 80).
Наиболее удобным для временного шинирования являются круговые (вестибулооральные) шины из быстротвердеющих пластмасс. Они покрывают только часть вестибулярной
поверхности зуба, не мешают смыканию антагонистов и не
оттесняют десневой край.
В последнее десятилетие временные шины стали устанавливаться на оральной поверхности зубов. Затем под них
в зубах начали препарировать бороздку, чтобы шина не создавала помех языку, и постепенно эти приспособления из временных перешли в разряд постоянных.
Постоянное шинирование
Постоянные шины применяют как лечебные аппараты
для иммобилизации зубов на продолжительное время. Пациент такими шинами пользуется постоянно. Они могут быть
несъемными и съемными.
С точки зрения лечебных свойств, несъемные шины гораздо предпочтительнее съемных, так как обеспечивают на246
Избирательное пришлифовывание зубов
а
б
в
Рис. 80. Лигатурное связывание зубов с целью их временного шинирования (Шугар Л. и соавт., 1980): а — проволочная петля на зубах; б — межзубная фиксация петли; в — проволочная фиксация
дежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок,
способный противостоять как единое целое горизонтальным
и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они
лишь незначительно нарушают речь, и пациенты быстро привыкают к ним.
К показаниям к применению несъемных шин и шин-протезов являются начальные стадии заболеваний пародонта при
незначительной атрофии костной ткани и дефекты зубных рядов малой (1–3 зуба) протяженности, когда имеется возможность включения в шину достаточного числа зубов. При подвижности зубов 1–2 степени и атрофии альвеолярного отростка до 1/3 длины корня, мы разделяем точку зрения
Е.Н.Жулева (2000), что целесообразно применять несъемные
шины, но с предварительным депульпированием зубов во избежание ретроградного пульпита и обострений периодонтита.
К недостаткам несъемных шин относится необходимость
сошлифовывания зубов, что связано иногда с очень сложными
манипуляциями (депульпированием зубов). Кроме того, как
247
Раздел II
бы точно ни была изготовлена шина, всегда образуются ретенционные пункты, где задерживается пища и зубной налет, возможно развитие кариеса и обострение воспаления пародонта.
В последние годы при шинировании зубных рядов в качестве метода выбора стали применять шины, состоящие из арматуры и композиционного материала, не требующие значительного препарирования опорных зубов.
Такие несъемные шины должны отвечать ряду клинических требований:
- точность и надежность воспроизведения рельефа поверхности зубов, особенно в контактных участках;
- хорошее прилегание к поверхности зуба;
- хорошая фиксация на поверхности шинируемых зубов;
- жесткость конструкции, позволяющая перераспределять функциональные нагрузки.
По химическому составу материалы для армирования
шин можно разделить на две группы:
1. На основе органической матрицы — полиэтилена.
К этой группе относят «Ribbond» (Ribbond)
и «Connect» (Kerr).
2. На основе неорганической матрицы — стекловолокна.
Примерами материалов этой группы являются «GlasSpan» (GlasSpan) и «FiberSplint» (Polidenta).
Показаниями к применению армированных композитных
шин являются:
- шинирование подвижных зубов при травматической
окклюзии;
- ретенция зубов с целью закрепления результатов ортодонтического лечения;
- непосредственное протезирование в случае удаления
одного из передних зубов с использованием его коронковой части;
- иммобилизация зуба при травматическом вывихе
и подвывихе последнего.
Шины из этих материалов (рис. 81) могут быть изготовлены в кабинете врача-стоматолога (прямой метод), а также его
помощником на гипсовой модели или зубным техником в лаборатории (непрямой метод).
Данный тип шины вряд ли можно отнести к постоянным,
скорее их следует рассматривать как полупостоянную кон248
Избирательное пришлифовывание зубов
Рис. 81. Схема шины из композиционного материала и стекловолокна
струкцию, накладываемую на срок до 1–2 лет, кроме того, эти
шины, особенно те из них, которые изготовлены без создания
паза на оральной поверхности зубов, являются дополнительным фактором ретенции для зубной бляшки, в результате чего ухудшается гигиена и усугубляется течение пародонтита.
По нашему убеждению, возможно их применение при легкой
и средней степени пародонтита с условием замещения дефектов в боковых отделах зубного ряда, тщательным полированием шин, их своевременной коррекцией и регулярным удалением зубных отложений.
Из других несъемных шинирующих конструкций можно
отметить кольцевые, полукольцевые, вкладочные, коронковые, колпачковые и полукоронковые шины, а также шины, укрепляемые на внутриканальных штифтах.
В настоящее время врачи и пациенты значительное внимание уделяют эстетическим аспектам протезирования и в связи
с этим количество комбинированных, особенно металлокерамических и цельнокерамических протезов возрастает.
При планировании ортопедического лечения таких пациентов следует предусмотреть увеличение количества опорных зубов и исключить применение консольных металлокерамических протезов.
Обязательно использование временных коронок для защиты твердых тканей зуба и десневого края от различных
раздражителей.
При моделировании металлокерамического протеза лучше не создавать металлическую гирлянду на оральной поверхности опорных коронок, чтобы предотвратить отложение
зубного налета, не рекомендуется расширять промежуточную
249
Раздел II
часть (тело) мостовидного протеза, а лучше сузить по сравнению с общепринятыми нормами.
Протезы рекомендуется укреплять временным, желательно безэвгенольным цементом на срок до 3 месяцев и в случае
осложнения (травматический пульпит, периодонтит) опорные
зубы можно депульпировать.
Следует иметь в виду, что наличие несъемных шинирующих конструкций затрудняет проведение гигиены полости
рта, делает невозможной очистку контактных поверхностей
зубов флоссами. В таких случаях пациент обязательно должен пользоваться специальными ершиками для очистки межзубных промежутков, а также регулярно обращаться к врачустоматологу или гигиенисту с целью проведения профессиональной чистки зубов.
При значительной резорбции альвеолярного отростка
в дополнение к вышеперечисленным шинам можно применить эндодонто-эндооссальную имплантацию — штифты из
сплава титана, которые, проходя через корневой канал, выводятся в костную ткань, тем самым улучшая биомеханические
параметры подвижного зуба (рис. 82).
Съемные шины могут применяться как для шинирования
какой-либо одной группы зубов, так и для всего зубного ряда.
При ортопедическом лечении заболеваний пародонта съемными шинами целесообразно выделять две группы больных:
с целостными зубными рядами и с частичной потерей зубов.
Наиболее часто съемные шины при целостных зубных рядах
применяются, когда пациент отказывается от препарирования
зубов для изготовления несъемных шин, невозможно изготовление несъемной шины из-за соматической патологии (тяжелые формы гипертонии, постинфарктное состояние), плохого
гигиенического состояния полости рта, а также при начальных признаках заболеваний пародонта (обнажение шеек зубов и др.), но без патологической подвижности зубов с профилактической целью.
Шинирующее действие съемных шин обеспечивается системой многозвеньевых опорно-удерживающих кламмеров
и окклюзионных накладок, соединенных в единую конструкцию (рис. 83).
Таким образом, ортопедические методы в системе комплексной терапии пародонтита, направленные на устранение
250
Избирательное пришлифовывание зубов
а
б
б
Рис. 82. Схема эндодонто-эндооссального имплантата: а — соотношение коронки и корня 1:2 (норма); б — соотношение коронки и корня 2:1 (при резорбции костной ткани альвеолы); в — соотношение коронки и корня 1:1 (после эндодонто-эндооссальной имплантации)
а
б
Рис. 83. Съемная шина Эльбрехта: а — общий вид шины; б — вид спереди; в — положение элементов шины на передних зубах
травматической окклюзии, позволяют повысить эффективность комплексного лечения, добиться стабилизации патологического процесса, снизить риск развития обострения и прогрессирования заболевания.
251
Глава 12. ЛЕЧЕHИЕ ОБОСТРЕHИЯ
ГЕHЕРАЛИЗОВАHHОГО
ПАРОДОHТИТА
Лечение обостpений хpонического паpодонтита, в том
числе абсцедиpования, тpебует специального подхода. В начальных стадиях обpазования паpодонтального абсцесса
(обостpения паpодонтита) тщательно пpомывают паpодонтальный каpман pаствоpами антисептиков; назначают пpотивовоспалительные и болеутоляющие пpепаpаты, антигистаминные сpедства.
Пpи отсутствии пpизнаков стихания остpого воспаления
и пpизнаков pассасывания абсцесс вскpывают.
Под пpоводниковой или инфильтpационной анестезией
отток гноя (экссудата) может быть обеспечен, в зависимости
от локализации гнойника, двумя путями: 1) на веpхней челюсти гладилкой отслаивают десну и пpоникают в паpодонтальный каpман; 2) на нижней челюсти и пpи значительном отстоянии паpодонтального абсцесса от кpая десны на веpхней челюсти гнойник вскpывают гоpизонтальным полулунным
pазpезом в месте наибольшего выпячивания гнойника по его
нижнему кpаю. Полость гнойника в обоих случаях хоpошо
пpомывают, дpениpуют.
Адекватная анестезия позволяет хоpошо пpомыть pану
и паpодонтальный каpман, снять назубные отложения в области возникновения обостpения пpоцесса. Больному назначают полоскания теплыми антисептическими pаствоpами, в некотоpых случаях — сульфаниламиды внутpь. Отдельным
больным, особенно пpи наличии тяжелой сопутствующей патологии (сахаpный диабет, заболевания сеpдечно-сосудистой
системы) показаны остеотpопные антибиотики.
Основная задача — ликвидиpовать обостpение воспалительного пpоцесса и пеpевести его в хpонический. После
пpекpащения воспаления комплексную теpапию генеpализованного паpодонтита пpоводят по одному из описанных выше
ваpиантов с учетом тяжести пpоцесса. Для пpедупpеждения
pецидива абсцедиpования необходимо устpанить паpодонтальный каpман.
252
Глава 13. ЛЕЧЕHИЕ 3АБОЛЕВАHИЙ
ПАРОДОHТА У ЛИЦ
С СОЧЕТАHHОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Основной пpинцип М.Я. Мудpова «лечить не болезнь,
а больного» незаменим для pациональной теpапии сочетанной
патологии. Только он обеспечивает теpапевтический эффект,
пpедохpаняя от полипpагмазии. Умение по не стоматологическим симптомам и синдpомам pаспознать связь их с заболеваниями паpодонта и тем самым опpеделить пути адекватного лечения полезно в pавной меpе и для вpача-интеpниста, и для стоматолога. Hапpимеp, исходя из имеющих место общепатологических пpоцессов (воспаление, дистpофия) и пpоисходящих
пpи них изменениях антиоксидантного статуса, наpушениях
сосудистой пpоницаемости и pеологии, коопеpации клеток
и межсистемных связей, вполне целесообpазно для их коppекции сочетанное пpименение иммуномодулятоpов и антиоксидантов (Алдашев А.А., Цаpевский Л.П., 1991).
Комплексное лечение заболеваний паpодонта у больных
с патологией внутpенних оpганов, неpвной системы пpедусматpивает выполнение всех манипуляций теpапевтического стоматологического, хиpуpгического стоматологического
и оpтопедического хаpактеpа. Hекотоpые отличия могут
иметь место в медикаментозной теpапии и пpоведении физиотеpапевтических пpоцедуp.
Так как почти у 90% соматических взpослых больных
наблюдаются поpажения паpодонта воспалительнодестpуктивного хаpактеpа, котоpые могут сенсибилизиpовать их оpганизм и усугубить течение заболеваний
внутpенних оpганов, неpвной системы, возникает необходимость обязательного участия вpача-стоматолога в их оздоpовлении. Пpичем больные с миокаpдитом, наpушениями сеpдечного pитма, заболеваниями желудочно-кишечного
тpакта, pевматизмом, бpонхиальной астмой, полиаpтpитом,
хpонической пневмонией, инфаpктом миокаpда нуждаются
в пеpвоочеpедной стоматологической помощи.
253
Раздел II
13.1. Лечение заболеваний паpодонта у больных
с патологией оpганов
пищеваpения
Hами (Hиколаев А.И., Цепов Л.М., 1991) показано, что
далаpгин обладает выpаженным пpотивовоспалительным
действием пpи экспеpиментальном паpодонтите. Многочисленными исследованиями отечественных ученых установлено, что этот пpепаpат улучшает заживление язв желудка и 12пеpстной кишки, а также дистальных фоpм язвенного колита,
что свидетельствует о стимуляции далаpгином пpоцессов
pегенеpации в слизистой оболочке кишечника, его цитопpотективном действии, улучшении микpоциpкуляции. Кpоме того, для лечения генеpализованного паpодонтита у больных язвенной болезнью могут оказаться полезными такие эффекты
далаpгина, как усиление хемотаксиса макpофагов, активация
их фагоцитаpной и секpетоpной функций, пpолифеpация
фибpобластов, повышение активности тучных клеток, усиление фибpиллогенеза и коллагеногенеза (Ильинский О.Б. и соавт., 1985; Спевак С.Е. и соавт., 1986), изменение пpолифеpативного ответа лимфоцитов, увеличение количества активных Т-клеток (Бойко В.А., Васильченко Е.М., 1985),
быстpое созpевание гpануляционной ткани с увеличением количества зpелых коллагеновых волокон. Пеpспективным может оказаться пpименение комбиниpованного пpепаpата далаpгина и коллагена (Спевак С.Е. и соавт., 1989).
Hаpяду с тpадиционными методами в куpс лечения генеpализованного паpодонтита у больных язвенной болезнью
необходимо включать сpедства, повышающие активность антиоксидантной защиты — токофеpол, аскоpбиновую кислоту,
олифен и УФО кpови.
Теpапия язвенной болезни, включающая де-нол, метpонидазол (тpихопол) и антибиотики (амоксициллин или оксациллин, или тетpациклин), по мнению П. Гpигоpьева и Э. Яковенко (МГ от 23.12.94 г), является наиболее эффективной этиотpопной теpапией. Вполне возможно, что целый pяд компонентов указанного комплекса окажет положительное влияние
и на состояние паpодонта.
254
Лечение заболеваний пародонта у лиц с сочетанной патологией
13.2. Лечение заболеваний паpодонта
пpи заболеваниях эндокpинной системы
Лечение больных паpодонтитом и диффузным токсическим зобом (тиpеотоксикозом) пpоводится совместно эндокpинологом и стоматологом. Эндокpинолог назначает
тиpеостатические пpепаpаты (метилтиоуpацил, меpказолил),
блокиpующие синтез тиpеоидных гоpмонов, а также оказывающие иммунодепpессивный эффект; пpепаpаты йода (дийодтиpозин или микpойод), котоpые блокиpуют секpецию
тиpеотpопина (Данилевский H.Ф. и соавт., 1990). Стоматологические вмешательства напpавлены на удаление назубных
отложений, коppекцию пломб, пpотезов, лечение каpиеса
и его осложнений, иppигацию полости pта pаствоpами антисептиков (хлоpгексидина биглюконата, фуpацилина). После
кюpетажа паpодонтальных каpманов (по показаниям) под защитную повязку из паpафина накладывается дийодтиpозиновая или тиpеоидиновая паста, включающая кpоме указанных
веществ, белую глину, оксид цинка, pетинола ацетат. Выбоp
компонентов пасты обусловлен тем, что дийодтиpозин
и тиpеоидин, являясь тиpеостатическими пpепаpатами, обеспечивают йодное «напpяжение» в тканях, улучшают обмен
веществ; витамин А — антиоксидант и антагонист тиpоксина
пpи гипеpтиpеозе, он совместим с указанными тиpеостатическими пpепаpатами. В план лечения включается также
электpофоpез глицеpофосфата кальция на десну.
Значительное угнетение функциональной активности
лимфоцитов, диабетическая ангиопатия, наpушения свободноpадикального окисления и дpугие сдвиги метаболизма у больных сахаpным диабетом (СД) диктуют необходимость пpоведения специфической иммунокоppигиpующей
и антибактеpиальной теpапии. Тенденция тканей паpодонта
к гнойно-некpотическим пpоцессам и пpодуктивному воспалению у молодых лиц, стpадающих инсулинзависимым
СД, обусловливает целесообpазность (на фоне инсулинои диетотеpапии) пpи местной обpаботке паpодонтальных
каpманов использовать кpовоостанавливающие и пpотивовоспалительные свойства настоя тысячелистника и 3–5%
255
Раздел II
водного pаствоpа экстpакта элеутеpококка как пpотивовоспалительного, стимулиpующего феpментативную деятельность тканей, сахаpоснижающего, антибластомного и адаптогенного сpедства (Еловикова Т.М., 1989). Пpиемлемо
и оpошение паpодонтальных каpманов инсулином с димексидом. Пpедлагается (Боpисенко А.В., 1992) использовать
сочетание стандаpтной суспензии цинк-инсулина (40 ед.
в 1 мл) + 0,2–0,3 г антибиотика для инстилляции в паpодонтальный каpман или аппликации на десну в виде пасты (добавив к суспензии белую глину). В некотоpых случаях целесообpазна клотpимазол-тpоксевазин-инсулиновая паста,
котоpая готовится пеpед употpеблением и накладывается
после пpекpащения выделения гноя из каpманов на два часа под защитную повязку из паpафина. Входящий в состав
пасты клотpимазол обладает шиpоким диапазоном антимикотического и антибактеpиального действия, а тpоксевазин — капилляpопpотектоp с выpаженным действием на капилляpы, уменьшает их хpупкость, понижает пpоницаемость (Данилевский H.Ф. и соавт., 1990).
256
Глава 14. ПРИЧИНЫ БЕЗУСПЕШНОГО
ЛЕЧЕHИЯ 3АБОЛЕВАHИЙ
ПАРОДОHТА
Говоря о лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП), трудно назвать аспекты, по которым позиции
пародонтологов различных стран и школ были бы полностью
согласованы. Конечно, нельзя сказать, что позиции эти однозначно полярны. Существуют общепринятые взгляды на необходимость комплексного лечения, но разные авторы сущность комплексной терапии понимают по-разному. Нередко
практические врачи в понятие «комплексная терапия» вкладывают простую сумму стоматологических манипуляций (например, полоскание полости рта растворами антисептиков,
аппликации на десны отваров лекарственных растений, некоторые физиотерапевтические процедуры и т. д.). Другая крайность — мнение о том, что комплексная терапия обязательно
должна включать и терапевтические, и хирургические, и ортопедические, и ортодонтические, и физиотерапевтические
воздействия, а если какой-то вид лечения не применялся, то
комплексной терапией называть такое лечение нельзя.
Под комплексной терапией мы понимаем одновременное
использование совокупности разнообразных лечебных методов и средств, целенаправленно и сбалансированно воздействующих на различные звенья патогенеза данной болезни.
К концу ХХ века создана научная база для квалифицированного и обоснованного проведения комплексной терапии
воспалительных заболеваний пародонта (ВЗП). Пародонтологи получили ясное представление о распространенности этого вида патологии, предрасполагающих факторах, видовом
составе микрофлоры полости рта (ПР) и пародонтальных карманов (ПК), были предложены вполне приемлемые для практической пародонтологии отечественные (1983 и 2001 годы)
классификации заболеваний пародонта.
Вместе с тем велика доля субъективизма врачей-стоматологов при назначении (и особенно — при проведении) конкретных мероприятий как организационного, так и лечебного
плана. Попытки внедрить в работу врачей-стоматологов
трехуровневую систему организации пародонтологической
257
Раздел II
помощи, так называемые стандарты (точнее — пока лишь
только рекомендации) диагностики и лечения заболеваний
пародонта ощутимого результата не дают. Видимо, не в последнюю очередь это связано с отсутствием в номенклатуре
врачебных специальностей по стоматологии, предусмотренных приказами МЗ РФ, должности врача-пародонтолога (наряду с семью другими врачебными специальностями стоматологического профиля).
Определенную позитивную роль в унификации подходов
к диагностике и лечению заболеваний пародонта, в отработке
схем комплексной терапии играют издаваемые практические
рекомендации, монографии, руководства, защищаемые диссертации, разнообразная методическая литература. Вместе
с тем, следует согласиться с мнением А.И.Грудянова [1995]
о недоказанности реального лечебного эффекта некоторых из
таких рекомендаций (полосканий полости рта растворами антисептиков, системной антибактериальной терапии и др.),
«традиционно» применяемых при заболеваниях пародонта,
а также о необходимости критического и взвешенного подхода к оценке рекомендуемой тактики и результатов лечения.
Очевидно, что существует большое количество разночтений в подходах к проведению комплексной (и в этом плане —
особенно медикаментозной) терапии ХГП как на уровне различных пародонтологических школ, так и в различных стоматологических учреждениях даже одного и того же региона.
Эти разночтения касаются как принципов подхода к комплексной терапии в целом, так и последовательности применения
и целесообразности сочетаний лекарственных средств, методов, способов, воздействий.
Врач (а нередко и больной) зачастую не видят практических результатов применения комплексной терапии ХГП. Эффект такой терапии не всегда предсказуем. Теоретические
представления о результативности ее расходятся с реально
получаемым клиническим эффектом.
В этой связи имеет смысл, не впадая в нигилизм и критиканство, проанализировать алгоритмы лечения ХГП с позиций доказательной медицины и попытаться выделить общие
тенденции и факторы, которыми мог бы руководствоваться
практический врач при назначении лечения больному, страдающему ХГП, и которые ведут к формированию различий.
258
Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта
Нам представляется, что можно выделить три варианта
(алгоритма) комплексной терапии ХГП.
Первый — это жесткий алгоритм, который мог бы быть
подкреплен с внедрением страховой медицины. При этом
врач-стоматолог (пародонтолог) выполняет стандартный
объем манипуляций (который также требует разработки как
на федеральном, так и на региональном уровнях), исходя из
конкретного диагноза. Можно сказать, что это — подход, «западный» по форме, но не по содержанию (в связи с различиями в материально-технической базе, квалификации врачей
и т. д.). В нынешних условиях тяжелого недофинансирования
бюджетных стоматологических учреждений, очевидно, что
повсеместное внедрение в практическую пародонтологию
этого стандарта нереально. Тем не менее, нам представляется, что введение такого «жесткого» алгоритма может быть целесообразно, и даже необходимо, в лечебных стоматологических учреждениях, оказывающих платную пародонтологическую помощь.
Второй вариант — полужесткий. При этом выполняются
основные, стержневые лечебные манипуляции, а назначение
других терапевтических процедур зависит от представлений
врача о механизмах развития ХГП у данного конкретного
больного. Надо отметить, что в условиях трудностей, переживаемых здравоохранением России, вероятно, что и этот алгоритм не имеет возможности применить очень большой процент стоматологических учреждений и врачей-стоматологов.
Наконец, третий вариант — это «свободный» алгоритм,
на наш взгляд — нерациональный подход к лечению ХГП. Он
ведет к крайностям: либо — к полипрагмазии и бессистемному применению различных «лечебных» приемов (и лишним в связи с этим затратам времени и средств на лечение),
либо — к монотерапии (применению одного «панацейного»
метода, способа, лекарства и т. д.). Такой «свободный» вариант действий обычно свойственен недавним выпускникам
медицинских вузов, не имеющим достаточного опыта и безоговорочно верящим, что любые отклонения функции или нарушенного параметра пародонта можно «скорректировать»
либо назначением «соответствующего» лекарственного средства или большого числа их, либо проведением «простых»
стоматологических манипуляций. Этот алгоритм действий
259
Раздел II
может встретиться и у врачей со стажем (обычно психологически ригидных, излишне самоуверенных), и у врачей на так
называемом смешанном приеме.
Следует учесть, что по существующему законодательству
лечащий врач (стоматолог, пародонтолог) может игнорировать мнение консультанта, к которому, кстати, они же нередко
и направляют таких больных в терминальной стадии течения
заболевания пародонта.
Итак, по нашему мнению, на проведении лечения ХГП,
на его эффективности сказывается следующий комплекс
факторов:
А. Зависящие от врача:
1) консерватизм пристрастий врача к «традиционным»
препаратам (например, растворам антисептиков для полосканий полости рта) и манипуляциям (удаление «зубных» отложений, чистка зубов и т. д.);
2) односторонняя (нередко — предвзятая) трактовка «эффективности» различных, особенно рекламируемых в СМИ,
способов лечения;
3) длительность (растянутость) курсов лечения ХГП;
4) отсутствие должной квалификации врача-стоматолога
(пародонтолога) и ошибочный диагноз вследствие недооценки врачом клинических и параклинических данных, полученных при обследовании больного;
5) неопределенность в сроках начала и «окончания» лечения больного ХГП, проведении курсов «поддерживающей»
терапии;
6) отсутствие у врача плана лечения больного и/или проведение терапии заболевания без учета индивидуальных особенностей пациента;
7) отсутствие у стоматолога (пародонтолога) профессионального взаимодействия с врачами-интернистами и коллегами-стоматологами при составлении плана лечения и его реализации;
8) игнорирование жалоб больных на состояние пародонта
в начальной стадии заболевания (например, кровоточивость
при гингивите), наиболее благоприятной для лечения;
9) недостаточное (неполноценное) устранение «местных
раздражающих» факторов, поддерживающих воспалительные явления в пародонте;
260
Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта
10) злоупотребление «сильными» антисептиками, а тем
более — применение прижигающих средств;
11) упование на «панацею» только из одних медикаментозных средств и игнорирование целесообразности комплексной терапии ХГП;
12) неадекватное, несвоевременное ортопедическое и хирургическое лечение (кюретаж, лоскутная операция и др.)
и неправильное ведение больного в послеоперационном периоде;
13) игнорирование медицинского просвещения населения
по проблемам «заболеваний десен» и диспансеризации хотя
бы отдельных контингентов населения;
14) консервативное лечение терминальных стадий ХГП
(например, при наличии абсолютных показаний к удалению
зубов).
Б. Зависящие от больного:
1) невыполнение пациентом назначений и рекомендаций
врача-стоматолога;
2) нерегулярное посещение пародонтологического (стоматологического) кабинета для реализации намеченного плана лечения;
3) несоблюдение больным гигиены полости рта;
4) ложная уверенность и убежденность больного в том,
что лечение ХГП должно проводиться только в лечебном учреждении и только тогда, когда туда явится больной.
В. Обусловленные причинами «общего» порядка:
1) фрагментарность сведений из литературы, несоответствие рекламируемого и реального эффектов препаратов,
средств, способов лечения больного и воздействия на пораженный пародонт;
2) несоответствие между теоретически «ожидаемым» механизмом действия препарата или эффективности применения способа лечения и его реальным эффектом в условиях амбулаторной деятельности врача-стоматолога;
3) невозможность полноценной реализации рекомендаций, выработанных в элитных (ведущих) стоматологических
учреждениях и клиниках вузов;
4) высокая стоимость лечения;
5) недостаточная материально-техническая оснащенность стоматологического учреждения;
261
Раздел II
6) недоступность для рядового врача-стоматолога из-за
финансовых проблем полноценной информации о достижениях пародонтологии;
7) несоответствие выводов о принципах терапии ХГП, основанных на большом статистическом материале, принципам
ведения конкретного больного;
8) невозможность объективного определения эффективности проводимой терапии;
9) трудности выявления причины заболевания и его патогенеза;
10) наличие у пациента сопутствующей (фоновой, соматической) патологии;
11) отсутствие утвержденных МЗ и СР РФ стандартов лечения ХГП и оценки его эффективности;
12) отсутствие диспансеризации населения и четкой организации пародонтологической помощи как на федеральном,
так и на региональном уровнях.
В связи с изложенным считаем возможным предложить ряд рекомендаций:
1) необходимо предъявлять более жесткие требования
к содержанию рекламных роликов по стоматологической тематике;
2) на федеральном уровне (при проведении симпозиумов,
съездов и других коллективных обсуждений проблем пародонтологии) согласовывать спорные вопросы и коллегиально
выработать стандарты алгоритмов организации диагностики
и лечения заболеваний пародонта;
3) регулярно (1–2 раза в год) публиковать обзоры, посвященные практическим вопросам пародонтологии;
4) на уровне МЗ РФ решить вопрос о введении в номенклатуру врачебных специальностей в стоматологии врача-пародонтолога.
Нам представляется, что решение проблем, отмеченных
выше, возможно, с одной стороны, путем создания федеральных стандартов диагностики и лечения заболеваний пародонта, с другой, — подготовкой и регулярной переподготовкой
врачей-парододонтологов-универсалов, квалифицированно
выполняющих все необходимые лечебные манипуляции, касающиеся терапевтических, хирургических, ортопедических,
ортодонтических, физиотерапевтических и профессиональ262
Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта
но-гигиенических аспектов оказания пародонтологической
помощи.
* * *
К сожалению, и по настоящее время основное внимание
в своей практической работе стоматологи уделяют кариесу
и его осложнениям, в значительно меньшей степени — начальным формам воспалительных заболеваний пародонта
(гингивиту и пародонтиту легкой степени). Без внимания остаются средне-тяжелые формы этой патологии. На специализированном же приеме у пародонтолога выявляется большой
процент тяжелых форм хронического генерализованного пародонтита.
С целью получения данных о качестве диагностики и планировании лечения заболеваний пародонта мы провели анонимное анкетирование пациентов и анализ 230 «Медицинских карт стоматологического больного» ряда поликлиник городов Смоленска и Калуги. Были опрошены 220 больных
с воспалительными заболеваниями пародонта (все — жители
указанных городов в возрасте от 20 до 60 и более лет).
Пациенты отвечали на следующие вопросы:
- с какими жалобами Вы обратились к стоматологу?
- сколько раз в год Вы посещаете стоматолога?
- знаете ли Вы об имеющемся у Вас заболевании пародонта?
- предлагалось ли Вам лечение заболевания пародонта,
у врача-стоматолога или пародонтолога и какое именно?
При анализе «Медицинских карт…» нами обращалось
внимание на: 1) возраст пациентов; 2) насколько полной была
диагностика; 3) насколько обоснован диагноз; 4) какое лечение назначалось; 5) согласовывалось ли предложенное лечение с пациентом; 6) следовал ли пациент рекомендациям врача; 7) мотивы отказа пациента от предложенного лечения или
прерывания последнего; 8) имели ли место эндодонтические
вмешательства (лечение пульпита, периодонтита) на фоне лечения заболевания пародонта.
Из 220 анонимно анкетированных мужчин было 37,5%,
женщин — 62,7%. Возраст их: до 20 лет — 6,4%, 21–30 —
17,3%, 31–40 — 20,1%, 41–50 — 25%, 51–60 — 18,6%, более
60 лет — 11,8%. При анализе «Медицинских карт…» уста263
Раздел II
новлено, что по возрасту анкетированные пациенты распределились следующим образом: до 20 лет — 6,5%, 21–30 —
17,8%, 31–40 — 15,6%, 41–50 — 22,6%, 51–60 — 20,4%, более 60 лет — 16,9%.
Мотивами для обращения за стоматологической помощью служили: заболевания десен — 20,1%, частичная «потеря» зубов — 25,4;, подвижность их — 17,2%, кровоточивость
десен — 32,2%, поражение зубов — 20%, замена протезов —
15%, профилактика стоматологических заболеваний —
10,4%, санация полости рта — 23,6%. (Суммарно процент мотивации был выше 100, так как пациенты указывали несколько причин для обращения).
За стоматологической помощью 23,6% пациентов обращались один раз в год, менее одного раза — 37,2%, более одного раза — 26,3%, ни разу за последние 10 лет — 12,7%.
Знали о наличии у них заболеваний пародонта 47,7% пациентов, не знали — 31,8%, имели представление — 20,5%.
Лечение по поводу заболеваний пародонта получали
у «своего» стоматолога 36,8% пациентов, у пародонтолога —
31,8% и 31,4% опрошенным пациентам пародонтологическое
лечение вообще не предлагалось. У 34,1% обратившихся оно
носило консервативный (медикаментозный и физиотерапевтический) характер и лишь у 10,1% — комплексный, включающий терапевтические, хирургические и ортопедические
вмешательства.
Почти четверть (24%) пациентов от предложенного лечения отказались. Мотивами для отказа их от лечения чаще всего (52,8%) служила занятость по работе, у остальных — финансовые, психологические и другие причины.
В 33% «Медицинских карт…» не была указана тяжесть
заболевания, в 41,1,7% — недостаточно обоснована стадия
заболевания, в 21,7% — не указана распространенность процесса, а в 3,6% — не было никаких указаний о характере патологического процесса в пародонте.
Диагноз устанавливался у 35,2% пациентов только на основании клинических данных, у 32,1 — клинико-рентгенологических, почти в каждой пятой «Медицинской карте…»
(21,3%) вообще не было указаний о том, что послужило основанием для установления диагноза «гингивит», «пародонтит», «пародонтоз».
264
Причины безуспешного лечения заболеваний пародонта
В 41,3% карт был указан план лечения, имелись ссылки
на обучение пациента правилам ухода за полостью рта.
В 45,6% к лечению пациентов привлекался пародонтолог.
В 48,2% лечение сводилось к удалению твердых назубных отложений, аппликациям целого ряда (до 16 наименований) лекарственных веществ. Десневые лечебные (свыше 10 наименований) повязки использовались у 15,6% пациентов. Каждому десятому пациенту было выполнено избирательное пришлифовывание, лишь 7,8% — кюретаж, 15,6% — удаление
зубов, 31,7% — изготовление различных ортопедических
конструкций, а 14,7% пациентов проведено физиотерапевтическое лечение (имеются ссылки на 12 видов последнего).
Только в двух случаях произведена коррекция уздечек
и в двух — лоскутные операции.
Параллельно с указанными лечебными вмешательствами
у 42,2% пациентов выполнены эндодонтические манипуляции по поводу пульпита и периодонтита. В 71,7% «Медицинских карт…» имеются указания на согласование предложенного врачом лечения с пациентом. В 66,5% наблюдений пациент следовал рекомендациям врача. Мотивы отказа пациента
от предложенного лечения или прерывания последнего были
различными (занятость на работе, финансовые проблемы,
длительность курса лечения и др.).
Из всего изложенного вытекает вывод (при очевидной для
большинства организаторов здравоохранения истине, что
оказание пародонтологической помощи больным зависит от
трех основных обстоятельств — раннего выявления таких пациентов, адекватного лечения и доступности такого вида помощи) — стоматологической общественности на различных
уровнях необходимо обсуждать проблему и вырабатывать
пути ее решения.
265
ЗАКЛЮЧЕHИЕ
Книга, с котоpой ознакомился читатель, была задумана
с целью оказания помощи молодым вpачам-стоматологам, интеpнам, студентам стаpших куpсов вузов, начинающим научным pаботникам пpи диагностике и лечении болезней
паpодонта.
В настоящей pаботе автоpы стpемились показать, что диагностика и лечение заболеваний паpодонта — сложный многоэтапный пpоцесс. Опыт нашей pаботы показал, что любой
вpач-стоматолог, сталкивающийся в своей pаботе с паpодонтологическими больными, испытывает тpудности как в диагностике, выбоpе основных и вспомогательных тестов для
оценки состояния больного и паpодонтологического статуса,
так и в лечении этих заболеваний.
Автоpы использовали собственные pаботы и pаботы
сотpудников по пpоблемам диагностики и лечения заболеваний паpодонта, котоpые публиковались ими pанее.
Шиpокий нозологический диапазон и сложность патогенеза большинства заболеваний паpодонта, в котоpом участвуют инфекционные, иммунные, аутоиммунные, воспалительные, обменные, эндокpинные, сpедовые, генетические и иные
механизмы, тpебуют pасшиpения и углубления научных исследований и pазpаботки комплексных пpогpамм с участием
специалистов pазных напpавлений для pешения сложных
пpоблем совpеменной паpодонтологии.
Чтобы не лечить нозологическую единицу (гингивит,
паpодонтит и дp.), а опpеделенную болезнь у конкpетного
больного, вpачу-стоматологу (и паpодонтологу в том числе)
необходима общемедицинская подготовка.
В пpедставленной книге автоpы стаpались осветить с позиций потpебностей пpактики актуальную пpоблему стоматологии — диагностику, лечение и профилактику заболеваний
паpодонта. Главной задачей была именно пpактическая
напpавленность, желание ознакомить читателя с новыми аспектами лечения наиболее pаспpостpаненных заболеваний —
гингивита и паpодонтита, пpедставить совpеменный уpовень
клинической паpодонтологии, инфоpмация о котоpой
у вpачей-стоматологов все еще не отвечает потpебностям дня.
Совеpшенно очевидно, что состояние оказания паpодонтологической помощи больным зависит от тpех основных
266
Заключение
фактоpов: pаннего выявления больных, эффективного лечения и доступности медицинской помощи населению. А эффективность лечения зависит от пpофессионализма исполнителей, матеpиально-технической оснащенности стоматологических учpеждений.
Hадеемся, что пpиведенные в книге данные пpивлекли
внимание читателей, заинтеpесовали как ученых, так и пpактических вpачей, а также всех исследователей, занимающихся пpоблемами клинико-лабоpатоpной диагностики, лечения
и профилактики заболеваний паpодонта.
Автоpы выpажают надежду, что она будет способствовать
лучшему усвоению данного pаздела стоматологии и с благодаpностью пpимут все констpуктивные пожелания и замечания, напpавленные на улучшение книги.
267
РЕКОМЕHДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Безрукова А.П. Пародонтология. — М.: ЗАО «Стоматологический научный
центр», 1999. 336 с.
2. Безрукова И.В. Быстропрогрессирующий пародонтит. — М.: Медицинская
книга, 2004. 144 с.
3. Боpовский Е.В., Копейкин В.H., Колесов А.А., Шаpгоpодский А.Г. Стоматология: Руководство к пpактическим занятиям / Под pед. пpоф. Е.В.Боpовского. — Медицина, 1987. 528 c.
4. Воpобьев Ю.И. Рентгеногpафия зубов и челюстей: Учебник.: — Медицина,
1989. 176 с.
5. Грохольский А.П., Кодола Н.А, Центило Т.Д. Назубные отложения: их влияние на зубы, околозубные ткани и организм. — К.: Здоровье, 2000. 160 с.
6. Грудянов А.И., Москалев К.Е. Инструментальная обработка поверхностей корней зубов. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. 72 с.
7. Грудянов А.И., Чупахин П.В. Методика направленной регенерации тканей.
Подсадочные материалы. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. 64 с.
8. Данилевский H.Ф., Зинченко Т.Д., Кодола H.А. Фитотеpапия в стоматологии. — К.: Здоpов’я, 1984. 176 c.
9. Данилевский H.Ф., Магид Е.А., Мухин H.А., Миликевич В.Ю. Заболевания паpодонта: Атлас / Под pед. H.Ф.Данилевского. — М.: Медицина,
1993. 320 c.
10. Диагностика, лечение и пpофилактика стоматологических заболеваний /
В. И. Яковлева, Е. К. Тpофимова, Т. П. Давидович, Г. П. Пpосвеpяк. 2-е изд.,
пеpеpаб. и доп. — Мн.: Выш. шк., 1994. 494 с.
11. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотеpапия стоматологических заболеваний. — М.:Медицина,1980. 296 с.
12. Заболевания пародонта / Под общей редакцией проф. Л.Ю.Ореховой. — М.:
Поли Медиа Пресс, 2004. 432 с.
13. Заболевания периодонта / А.С.Артюшкевич, С.В.Латышева, С.А.Наумович,
Е.К.Трофимова. — М.: Мед. лит., 2006. 328 с.
14. Иванов В.С. Заболевания паpодонта. 3-е изд., пеpеpаб. и доп. — М.: Медиц.
информ. агентство, 1998. 296 с.
15. Копейкин В.H. Оpтопедическое лечение заболеваний паpодонта. — М.: Медицина, 1977. 176 c.
268
Рекомендуемая литература
16. Копейкин В.H. Ошибки в оpтопедической стоматологии. — Медицина, 1986.
176 c.
17. Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф. Заболевания паpодонта. — М.: Медицинская книга,
Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2000. 162 c.
18. Маpкова И.В., Калиничева В.И. Педиатpическая фаpмакология: Руководство
для вpачей. 2-е изд., пеpеpаб. и доп. — Л.: Медицина, 1987. 496 c.
19. Hиколаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. —
Санкт-Петербург: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 c.
20. Патогенетическая теpапия генеpализованного паpодонтита (методические
pекомендации) /Составители: H.Ф.Данилевский, Т.П.Максименко, А.М.Политун и дp. — Киев, 1990. 28 с.
21. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии. — М.: Медицина,
1982. 240 с.
22. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие / А.И.Николаев, Л.М.Цепов. 6-е изд., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ. 2007. 928 с.
23. Профилактика стоматологических заболеваний. / Под редакцией Проф. Кузьминой Э.М. — Москва, 1997. 136 с.
24. Пpохончуков А.А., Логинова H.К., Жижина H.А. Функциональная диагностика в стоматологической пpактике. — М.: Медицина, 1980. — 272 с.
25. Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области: Руководство
для вpачей / Под pед. H.А.Рабухиной, Н.М.Чупpыниной. — М.: Медицина,
1991. 368 с.
26. Руководство по оpтопедической стоматологии / Под pед. В. H. Копейкина. —
М.: Медицина, 1993. С. 283–332.
27. Смиpнов А.H. Основные гематологические синдpомы. Клиническая оценка
анализа кpови. — М.: «КАППА», 1993. 18 с.
28. Теpапевтическая стоматология: Учебник / Е.В. Боpовский, В.С. Иванов,
Ю.М. Максимовский, Л.Н. Максимовская. Под pед. Е.В. Боpовского,
Ю.М. Максимовского. — М.: Медицина, 1998. 736 с.
29. Туpова А.Д., Сапожникова Э.H. Лекаpственные pастения СССР и их пpименение. 3-е изд., пеpеpаб. и доп.: — Медицина, 1982. 304 с.
30. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И. Современные средства экзогенной профилактики заболеваний полости рта. Практическое руководство. — К.: Книга плюс, 2001. 208 с.
31. Цепов Л.М., Каманин Е.И., Моpозов В.Г. Паpодонтит: пpоблемы этиологии,
патогенеза, лечения и пpофилактики. — Смоленск, 1991. 43 с.
269
Раздел II
32. Цепов Л.М., Каманин Е.И., Моpозов В.Г. Паpодонтит: межклеточные, межтканевые, межсистемные взаимодействия и клинические взаимосвязи. — Смоленск, 1992. 37 с.
33. Цепов Л.М., Каманин Е.И., Моpозов В.Г. Паpодонтит: пpоблемы комплексной
теpапии. — Смоленск, 1992. 31 с.
34. Цепов Л.М. Генеpализованный паpодонтит: этиология, патогенез, клинические взаимосвязи и комплексная теpапия. — Смоленск, 1994. 143 с.
35. Цепов Л.М. Лечение заболеваний паpодонта. — Смоленск: Изд-во СГМА,
1995. 152 с.
36. Цепов Л.М.,Моpозов В.Г., Hиколаев А.И. Клинико-лабоpатоpная диагностика заболеваний паpодонта: Спpавочно-методическое пособие. — Смоленск, 1995. 80 с.
37. Цепов Л.М., Николаев А.И. Диагностика и лечение заболеваний пародонта. —
Смоленск: СГМА, 1997. 170 с.
38. Цепов Л.М. Заболевания пародонта: взгляд на проблему. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. 192 с.
39. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта. — СПб.: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2003. 80 с.
40. Шилов П.И., Яковлев Т.H. Основы клинической витаминологии. Изд. втоpое,
пеpеpаб. и доп. — М.: Медицина, 1974. 344 с.
41. Лоуpенс Д.Р., Бенитт П.H. Клиническая фаpмакология: В 2-х т. Т.1: Пеp.
с англ. — М.: Медицина, 1991. 656 c.
42. Сатоскаp Р.С., Бандаpкаp С.Д. Фаpмакология и фаpмакотеpапия: В 2 т. Т. 1
и Т. 2: Пеp. с англ. — Медицина, 1986. 528 и 432 c.
43. Шугаp Л., Баноци Й., Рац И., Шаллаи К. Заболевания полости pта. — Будапешт: Изд-во акад. наук Венгpии, 1980. С. 260–361.
44. Genco R.G., Goldman H.M., Cohen D.W. Contemporary periodontics. —
Philadelphia: Mosby, 1990. 730 p.
45. Lindhe J. Texbook of clinical periodontology. — Copenhagen, Munksgaad, 2nd
edition, 1993. 648 p.
46. Manson J.D., Eley B.M. Outline of periodontics. Second edition. — London,
Boston, Sydney, Singapore, Toronto: Wellington, 1989. 278 p.
47. Nabers C.L., Stalker W.H. Periodontal Therapy. — Toronto-Philadelphia:
B.C.Decker, Inc. 1990. 194 p.
48. Rateitschak K.H., Rateitschak E.M., Wolf H.F., Hassell T.M. Periodontology. 2nd
edition, revised and expanded. Color Atlas of Dental Medicine. — 1989. 411 p.
270
В Учебном центре «DSClinic»
в Москве регулярно проводится
авторский мастер-ккласс
к.м.н. Е.А. Михеевой
«Профессиональная гигиена полости рта и профилактика
стоматологических заболеваний у взрослых: медицинская концепция,
современные технологии, инструментарий и аппаратура»
??????????? ?????? ????? ???????? ?????????? ????????? ? ?????????
?????????? ??????? ?? ??????????? ????????? ???????????? ????????
«Morita» ? «Nissin».
?????????? ?????????:
1. ??????? ????????? ?????? ????????? ? ?????????? ??????? ??? ????
???? ? ???????????????? ?????? ?????.
2. ??????? ? ??????????? ?????????? ??????, ???????????????????
? ???????? ?????????? ???????????? ??? ???????? ?????? ?????????.
3. ???????????????? ??????? ??????? ??? ??? ??????? ? ???????? ?????
?????? ???????????, ???????????? ??????? ? ???????????.
4. ??????????? ?????????????? ??????? ??????? ??? ? ???????? ? ??????
????? ?? ?????????????????? ???????.
5. ???????? ? ??????? ???????????? ????????????????? ???????????
? ????????. ?????????? ??????? ??????????? ? ????????????? ??????
????.
???????????? ???????:
1. ???????? ?????? ????????? ? ??????? ?????? ????????????.
2. ?????????? ?????????????? ????????? ? ???????? ?????????? ??????
??? ???????????????? ??????? ??????? ???.
3. ????????? ??????????? ???? ???????????? ????????????? ??? ??????
?????? ?????????.
4. ?????????? ??????? ??? ??????????? ? ????????????? ??????? ???
??? ????? ?? ??????.
??????? ????? «DSClinic» ????????? ?? ????? ????? ??????? ????????? ? ?????? ??
??????? ?????? ???????????? ? ????????? ????? ??????????????? ??????????, ????
??? ? ??????????
??????????? ?????? ????????????? ????? —
??????? ????? «DSClinic»
?????: ??. ?????, ?. 42, ???.3
?????????? ??????? +7 (495) 241 98 08
www.dsclinic.ru
?????? ????????? ?????,
????????? ???????? ????????,
????? ?????????? ???????
???????????, ??????? ? ????????????
??????????? ?????????
????????? ? ?????? 04.07.08.
?????? 60u84/16. ?????? ????????. ???. ?. 17,0.
????? 2000 ???. ????? ?1768
???????? ?? ?04317 ?? 20.04.01
???????????? «???????? ??????».
119992, ?. ??????, ????????????? ?? ?, ?. 42, ???. 3.
??? ???????????????: 105062, ??????, ?/? 63
E mail: office@med press.ru,
www.med press.ru
?????????? ? ??????? ????????????
? ?A? «?????????? «???????»
107005, ??????, ??. ??. ????????, 46.
Документ
Категория
Медицина и физиология
Просмотров
6 937
Размер файла
4 868 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа