close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Диссертация - Самарский государственный медицинский

код для вставкиСкачать
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Самарский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Насибян Армен Бабкенович
Выбор способа операции у больных с рецидивной паховой
грыжей после аутопластических и протезирующих грыжесечений
14.01.17 – хирургия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор В.И. Белоконев
Самара 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
Список сокращений...……………………………………………………….4
Введение………………………………………………………………………5
ГЛАВА 1. Обзор литературы……………………………………………..12
1.1. Частота и причины образования рецидивных паховых грыж………............12
1.2.
Классификация
и
особенности
диагностики
рецидивной
паховой
грыжи………………………………………………………………………………..20
1.3. Тактика и способы хирургического лечения рецидивных паховых
грыж…………………………………………………………………………………27
1.3.1. Способы грыжесечений у больных паховой грыжей с использованием
синтетических протезов……………………………………………………………31
1.3.2. Влияние протезирующей пластики на морфофункциональные изменения
в семенном канатике и репродуктивную функцию яичка……………………….36
1.4. Осложнения у больных после различных способов операций по поводу
рецидивной паховой грыжи..………………………………………………………38
1.4.1. Отдалённые результаты лечения больных с рецидивной паховой
грыжей………………………………………………………………………………42
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования…………………….......45
2.1. Общая характеристика больных………………………………………….......45
2.2. Методы диагностики рецидивной паховой грыжи………………………….47
2.3. Способы хирургического лечения больных с рецидивной паховой
грыжей………………………………………………………………………………51
2.4. Морфологические исследования.……………………………………………..62
2.5. Методы статистической обработки ………………………………………….63
ГЛАВА 3. Особенности техники и результаты грыжесечений у
больных с рецидивной паховой грыжей при выполнении операций
натяжными способами с использованием местных тканей…………………65
3.1. Макроскопические изменения тканей в зоне операции после натяжных
способов пластики у больных с рецидивной паховой грыжей………………….67
3
3.2. Особенности герниопластики у больных с рецидивной паховой грыжей,
оперированных натяжными способами…………………………………………...68
ГЛАВА 4. Особенности техники и результаты грыжесечений у
больных с рецидивной паховой грыжей при ненатяжных способах с
использованием синтетических протезов………………………………….......85
4.1. Техника операций у больных с рецидивной паховой грыжей после пластики
местными
тканями
и
пластики
с
использованием
синтетических
протезов……………………………………………………………………………..95
4.2. Морфологическая картина биоптатов………………………………………102
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений и
результатов лечения больных с рецидивной паховой грыжей, натяжными
и ненатяжными способами пластики…………………………………………107
5.1. Оценка артериального кровотока в яичке после различных способов
протезирующей
пластики
пахового
канала
у
больных
с
паховой
грыжей……………………………………………………………………………..111
5.2. Сравнение и оценка результатов операций у пациентов с рецидивной
паховой грыжей после натяжной и ненатяжной пластики с позиции
доказательной медицины…………………………………………………………119
ГЛАВА 6. Обсуждение……………………………………………………124
6.1. Патогенез рецидивной паховой грыжи……………………………………..124
6.2. Техника повторных вмешательств у больных с рецидивной паховой грыжей
после аутопластических герниопластик…………………………………………130
6.3. Техника повторных вмешательств у больных с рецидивной паховой грыжей
после протезирующих герниопластик…………………………………………...134
Выводы……………………………………………………………………..142
Практические рекомендации……………………………………………143
Список литературы……………………………………………………….144
Приложения………………………………………………………………..176
4
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ПГ – паховая грыжа
РПГ – рецидивная паховая грыжа
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
ЦДК – цветное доплеровское картирование
КТ – компьютерная томография
ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения
ЦБГ и Р – центральная больница города и района
НКМЖ – наружная косая мышца живота
ВКМЖ – внутренняя косая мышца живота
ПМЖ – поперечная мышца живота
ТАПП – трансабдоминальная преперитонеальная пластика
ТЭП – тотальная экстраперитонеальная пластика
ЛГП – лапароскопическая герниопластика
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
КС + ППСА – комбинированный способ + пластика паховой связки аутотканью
КС + ППССП – комбинированный способ + пластика паховой связки
синтетическим протезом
НВО – новый вариант операции
ДСТ – дисплазия соединительной ткани
ЭВХ – эндовидеохирургия
ЭТН – эндотрахеальный наркоз
ИМТ – индекс массы тела
ПГС – проленовая герниосистема (PHS – prolen hernia system)
ММП – матричная металлопротеиназа
5
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования
Наружные грыжи живота встречаются у 3-4 % населения, а среди лиц
пожилого и старческого возраста – у 15-17% (Егиев В.А., 2007; Тимошин А.Д.,
2007; Власов В.В., Бабий И.В., 2012). В России ежегодно у больных
выполняется от 100 до 200 тысяч операций по поводу грыж, в США
зафиксировано свыше 700 тысяч больных с общими затратами на повторное
лечение рецидивов до 30 млн долларов (Мясников А.Д., Колесников С.А., 2005;
Винник Ю.С. с соавт., 2013; Holzheimer R.G., 2005). Среди пациентов с
наружными грыжами живота паховые грыжи составляют примерно 80%
(Плотник А.В., Апостолов В.С., 2011). Для их лечения используют различные
способы операций, количество которых постоянно увеличивается. Если в 1939
году М.В. Дунье описал 150 способов грыжесечения, в 1966 году А.И. Барышников
– 300, в 2002 году В.В. Воробьев – 660 способов, то к 2005 году их число достигло
1000 (Мясников А.Д., Колесников С.А., 2005).
Настоящий период развития герниологии характеризуется пересмотром
принципов хирургического лечения больных с грыжами. Это выражается в
отказе от использования натяжных и в переходе на ненатяжные способы
пластики с использованием тканей и различных материалов в качестве вставки
(Столяров Е.А. с соавт., 2000; Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Корымасов Е.А.,
Горбунов Ю.В., 2004; Адамян А.А. с соавт., 2007; Жебровский В.В. с соавт.,
2007; Паршиков В.В. с соавт., 2009, 2013; Протасов А.В. с соавт., 2010;
Островский В.К., Филимончев И.Е., 2010; Гогия Б.Ш. с соавт., 2011; Ботезату А.А.,
2012; Кривощеков Е.П., 2014; Amid P.K., 2009; Koning G. G. 2011).
Такой
принцип
Экспериментальные
лечения
обоснован
исследования
В.И.
не
только
Белоконева
с
клинически.
соавт.
(2010)
подтверждают биомеханическую концепцию патогенеза не только вентральных
послеоперационных
грыж,
но
и
паховых.
К
настоящему
времени
проанализированы результаты лечения больных как аутопластическими, так и
6
протезирующими способами пластики, сформулированы их недостатки и
преимущества. В России период широкого использования протезирующих
герниопластик составляет около 15 лет. Накопленный опыт показал, что
использование современных синтетических протезов позволило расширить
показания к лечению больных со сложными и гигантскими грыжами, при
грубых морфологических изменениях в тканях брюшной стенки, что является
безусловным преимуществом (Жуковский В.А., 2011; Белоконев В.И. с соав., 2012;
Аболмасов А.В., 2012; Бондарев В.А., 2012; Amid P.K., 2009; Berrevoet F.,
2010). В то же время у больных и после протезирующей герниопластики
развиваются осложнения и рецидивы, которые обусловлены материалами, из
которых они изготовлены, меняющимися физико-химическими свойствами
протеза, хроническим воспалением в зоне фиксации протеза к тканям,
техническими ошибками, допущенными при выполнении операции (Тимошин А.Д.,
Шестаков А.Л., 2003; Белоконев В.И., 2006; Никольский В.И. с соавт., 2009;
Жуковский В.А., 2011; Junge K., 2009; Hallen M., 2011).
Послеоперационное осложнение в виде рецидива паховой грыжи в
зависимости от вида пластики в среднем отмечается от 1 до 15% и особенно
часто у лиц старшей возрастной группы, у которых возврат болезни составляет
от 8 до 30 % (Мамедов Р.А. с соав., 2009; Тутченко Н.И. с соавт., 2011;
Жуковский В.А., 2011; С.Г. Григорьев с соавт., 2013). Несмотря на детальное
изучение анатомии и физиологии пахового канала, этиологии, патогенеза и
лечения паховых грыж, и особенно рецидивных, проблема улучшения
отдаленных
результатов
продолжает
оставаться
весьма
актуальной
(Шаповальянц С.Г. с соавт., 2009; Иноятов А., Курбонов К.М., 2009;
Островский В.К., Филимончев И.Е., 2010; Паршиков В.В. с соавт., 2013).
Кроме вероятности рецидива, после грыжесечения возможно нарушение
кровообращения
в
яичке,
что
приводит
к
достоверному
нарушению
сперматогенной и гормональной функций половой железы. Разработка
способов профилактики данного осложнения имеет важное практическое
7
значение (Дубова Е.А. с соавт., 2007; Соловьев А. А., 2009; Протасов А.В. с
соавт., 2010, 2012; Паршиков В.В. с соавт., 2013; Бабурин А.Б., 2014; Shin D. et
al., 2005; Witkowski P., Trabucco E.E., 2007; Junge K., 2009; Bendavid R., 2009;
Zollinger R.M., 2009; Skawran S., 2009; Hallen M., 2011).
Согласно классификации L.M. Nyhus, рецидивная паховая грыжа
отнесена к IV типу (Абоев А.С., 2013). Однако для систематизации тактики
лечения в рамках данной классификации из-за многообразия изменений в
паховом канале, особенностей строения его задней стенки, необходимо
выделение
анатомических
форм
заболевания,
что
позволит
индивидуализировать операцию и улучшить результаты лечения.
Таким образом, изучение причин образования РПГ после протезирующих
способов
пластики,
разработка
мероприятий
по
их
профилактике
и
усовершенствование техники операций для их лечения, имеют важное
практическое значение (Белоконев В.И. с соавт., 2013; Ботезату А.А., 2013;
Koning G. G., 2012).
Мало разработанным остается вопрос о технике выполнения операций у
больных с рецидивами грыжи после протезирующей герниопластики, частота
развития осложнений и рецидивов после которых остается высокой. Анализ
литературы свидетельствует о недостаточности таких исследований.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных с рецидивной паховой грыжей
после
аутопластических
и
протезирующих
грыжесечений
путем
совершенствования техники и выбора способа оперативных вмешательств.
Задачи исследования
1. Изучить частоту неудовлетворительных результатов после применения
различных способов аутопластических и протезирующих пластик у больных с
рецидивной паховой грыжей.
2. Выявить особенности патогенеза рецидивной паховой грыжи у больных
после аутопластических и протезирующих способов пластики.
8
3. Усовершенствовать технику операции у больных с рецидивной паховой
грыжей после аутопластических и протезирующих пластик.
4. Оценить у больных с паховой грыжей влияние различных способов
ненатяжной протезирующей пластики на характер и частоту осложнений, а
также на артериальный кровоток в яичке.
5. Изучить
эффективность
предложенного
способа
протезирующей
пластики у больных с рецидивной паховой грыжей с позиции доказательной
медицины.
Научная новизна
Описана структура и выявлены причины рецидивов паховой грыжи после
аутопластических и протезирующих способов пластик.
Выявлены клинико-анатомические и морфологические особенности
рецидивной паховой грыжи после аутопластических и протезирующих
способов пластики.
Впервые предложен новый способ герниопластики у больных с
рецидивной паховой грыжей (Патент РФ на изобретение № 2473315 от
27.01.2013).
Впервые предложен и применен способ образования паховой связки из
синтетического материала при ее разрушении (Патент РФ на изобретение №
2460475 от 10.09.2012) и способ образования паховой связки при ее атрофии и
разволокнении (удостоверение на рационализаторское предложение № 197 от
16.05.2012).
Разработаны критерии оценки изменений между окружающими тканями
и семенным канатиком у больных, оперированных по поводу рецидивной
паховой грыжи (удостоверение на рационализаторское предложение № 220 от
03.10.2012).
Предложена рабочая клинико-анатомическая классификация рецидивных
паховых грыж (удостоверение на рационализаторское предложение № 196 от
9
16.05.2012) и обоснован выбор способа герниопластики в зависимости от ранее
выполненной операции.
Установлена зависимость нарушения артериального кровотока в яичке от
способа протезирующей пластики.
Практическая значимость
Выявленные различия в причинах образования рецидива грыж после
предшествующих аутопластических и протезирующих пластик позволяют
дифференцировано подходить к выбору способа операции.
Разработанные принципы выполнения повторных операций у больных с
рецидивами грыж после протезирующей ненатяжной пластики позволяют
выполнить вмешательство вне зоны первичной пластики.
Предложенная техника операций у больных с рецидивной паховой
грыжей при разрушении тканей в зоне пахового канала, позволяет снизить
частоту послеоперационных осложнений.
Предложенный алгоритм выбора способа герниопластики у больных с
рецидивной паховой грыжей в зависимости от варианта ранее выполненной
операции, способствует улучшению результатов лечения в отдаленном
периоде.
Предложенный
модифицированный
способ
оценки
результатов
хирургического лечения больных с рецидивной паховой грыжей позволяет
объективизировать качество проведенного лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую
работу хирургических отделений №6 и №7 ГБУЗ СО «Самарская городская
клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова», хирургических отделений ГБУЗ
СО «Кинельская ЦБГ и Р» и «Нефтегорская ЦРБ». Материалы исследования
используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней №2
10
ГБОУ
ВПО
«Самарский
государственный
медицинский
университет»
Минздрава России.
Апробация работы
Результаты диссертационного исследования доложены на международной
конференции хирургов «Инновационные медицинские технологии марки
TRICOMED» (Егорьевск, 2011); на Международных и межрегиональных VIII,
IX и Х конференциях «Актуальные проблемы герниологии» (Москва, 2011,
2012, 2013); на V Межрегиональной научно практической конференции
«Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара» (Тольятти,
2012).
Публикации
По
материалам диссертационного исследования
опубликовано 13
научных работ, из них 3 – в журналах рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ
для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Получено
2
Патента
РФ
на
изобретение
и
4
удостоверения
на
рационализаторские предложения, выданные БРИЗ СамГМУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит
из
введения,
обсуждения,
обзора
выводов,
литературы,
практических
4
глав
собственных
рекомендаций,
исследований,
библиографического
указателя. Библиографический указатель включает 285 источников, в том числе
207 отечественных и 78 зарубежных. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 57
рисунками.
Положения, выносимые на защиту
1.
возникает
Рецидив паховой грыжи после аутопластической герниопластики
вследствие
разрушения
тканей,
а
после
протезирующей
герниопластики – в результате смещения, отрыва синтетического протеза от
точек фиксации.
11
2.
У больных с рецидивной паховой грыжей после пластики местными
тканями показано грыжесечение с выделением семенного канатика и
укреплением задней стенки пахового канала с использованием синтетического
материала.
3.
У
больных
с
рецидивом паховой
грыжи
после
открытой
протезирующей герниопластики, повторное укрепление задней стенки пахового
канала должно проводиться синтетическим протезом, который размещается и
фиксируется к тканям под ранее установленным материалом.
12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Современное состояние проблемы лечения больных с рецидивной паховой
грыжей
Среди грыженосителей пациенты с паховой грыжей занимают первое
место (Тимошин А.Д. с соавт., 2003; Жебровский В.В. с соавт., 2007; Абоев С.А.,
2011; Ботезату А.А., 2012; Протасов А.В. с соавт., 2012; Campanelli G. Р. et al.,
2006; Simons M. P. et al., 2009; Junge K., 2011; К.Е. LeBlanc et al., 2013).
Паховые грыжи встречаются у 73,5% мужчин и у 26,5% женщин с брахи- и
мезоморфным типом телосложения (Лаврова Т.Ф., 1979; Власов В.В., Бабий
И.В., 2012). Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. грыжесечений, что
составляет от 10 до 15% всех оперативных вмешательств на органах брюшной
полости. За последние 15 лет существенно изменились подходы к лечению
пациентов с паховой грыжей. На смену пластик пахового канала местными
тканями пришли способы с использованием синтетических протезов. При этом
ежегодно имплантируется более 1 млн протезов (Федоров В.Д. с соавт., 2000;
Курдо С.А. с соавт., 2011; Жуковский В.А., 2011; Schumpelick V. et al., 1999).
К настоящему времени известно свыше 300 способов пластики пахового
канала, при этом ни при одном из них врач не может исключить возможность
развития рецидива в послеоперационном периоде (Митин С.Е., 2002; Бекоев
В.Д. с соавт., 2003; Юрасов А.В. с соавт., 2006; Тимошин А.Д. с соавт., 2006).
Вопросам рецидива грыж после различных способов герниопластики,
которые по статистике наблюдаются у каждого 8–10-ого оперированного
больного, уделялось и уделяется большое внимание (Жебровский В.В.,
Мохаммед Т.Э., 2002; Cаенко В.Ф., Белянский Л.С., 2003; Chevrel J.P., Rath A.M.,
2000; Burcharth.J et al., 2014).
1.1.
Частота и причины образования рецидивных паховых грыж
Установлено, что после классических способов грыжесечения местными
тканями, разработанными в конце ХIХ и первой половине ХХ столетия Е. Bassini,
13
Р.Е. Postemski, Е.Е. Shouldice (для лечения прямых), С.И. Спасокукоцким,
А.П. Крымовым, Н. И. Кукуджановым (для лечения косых грыж), рецидивы
возникают у 12-42,5% пациентов. Лишь в отдельных клиниках, специально
занимающихся вопросами хирургии грыж, показатель рецидивов был снижен
до 1-2% (Жебровский В.В. с соавт., 1995; Юрасов А.В. с соавт., 2006; Адамян А.А. с
соавт., 2007; Жуковский В.А., 2011; Amid P.K., 1997).
С 40-вых годов ХХ столетия, благодаря хорошим отдаленным
результатам, в США «золотым стандартом» лечения паховых грыж была
признана операция по способу E. E.Shouldice, при которой «в руках автора»
рецидив грыжи составлял менее 1% (Shouldice E. B., 2003). Однако дальнейшие
исследования показали, что при широком использовании способа рецидивы
достигали 6-15,5% (Кучерявый А.Е. с соавт., 2006; Acquaviva D. E. et al., 1949;
Warlamont C.R., 1982).
В.Д. Бекоев с соавт. (2003) анализируя причины рецидивов паховой
грыжи у 130 пациентов выявили, что после операции традиционными
способами повторный рецидив через один год возник у 22%, а через 3 года и
более – у 58%, при этом лица пожилого и старческого возраста составили 80%.
По данным ВОЗ частота рецидива при прямой паховой грыже достигает 10%
(Ждановский В.В. с соавт., 2007). Повторные рецидивы паховых грыж после
ранее выполненной пластики пахового канала традиционными способами по
поводу рецидивной грыжи составляют 25-30% (Воскресенский Л.В., Горелик
С.Л., 1965; Кукуджанов Н.И., 1969; Горелик М.М., 1983; Тоскин К.Д.,
Жебровский В.В., 1990; Франтзайдес К.T., 2000; Жуковский В.А., 2011; Nyhus L.M.
et al., 1991).
В структуре герниологических больных, сложные паховые грыжи
(прямые, гигантские, косые с прямым каналом, скользящие, комбинированные,
рецидивные, многократно рецидивные) составляют от 4 до 8%. Среди больных
с грыжами однократный рецидив отмечается у 87% больных, многократный – у
13% (Ботезату А.А., 2012). К «группе риска» в отношении послеоперационного
14
рецидива заболевания относятся пациенты с двусторонней паховой грыжей
(Гордеев С.А. с соавт., 2007). После устранения двусторонней паховой грыжи рецидивы возникают у 15 – 35% больных (Землянкин А.А., 1991; Мариев А.И.,
Ушаков Н.Д., 1998). Особенностью рецидивных паховых грыж является
достаточно редкое их ущемление (Нестеренко Ю.А., Джафаров Э.Т., 2004).
Неудовлетворительные
результаты
лечения
больных
с
паховыми
грыжами традиционными способами, послужили причиной для разработки
новых способов пластики пахового канала с использованием протезов. Среди
них способ И.Лихтенштейна, при использовании которого были получены
самые низкие показатели послеоперационных осложнений и рецидивов (0,7 –
1,5%), занял ведущее место (Henry J., Andrew M.R., 1997; Amid P.K.,
Lichtenstein I.L., 1999).
Анализируя результаты герниопластики у больных, оперированных
разными методами, рецидив заболевания по данным Г.Р. Аскерханова с соавт.
(2011) после натяжной пластики отмечен у 12,5% больных, после операции
Лихтенштейна - у 2,4%, после ЛГП - у 2,2%. По данным Ф.К. Хачмамук с соавт.
(2009) на 324 пластики по способу Лихтенштейна было выявлено 8 (2,5%)
случаев рецидива паховой грыжи, которые возникли в сроки от нескольких
месяцев до 1 года. Сравнение результатов герниопластики у больных,
оперированных способами Десарда и Лихтенштейна показало, что частота
рецидивов составила 3,7% и 1,2% соответственно. А при использовании
способа Десарда при рецидивных паховых грыжах привело к повторному
рецидиву у всех пациентов (Вакулин Г.В. с соавт., 2011). По данным
И.М. Тодурова, Л.С. Белянского (2010), A.G. Shulman et al. (1990), общее число
рецидивов с учётом рутинной и протезной пластики паховой грыжи в
настоящее время составляет от 0,2 до 10% .
Для
закрытия
грыжевых
ворот
L.M.
Nyhus
(1988)
предложил
внебрюшинный доступ к задней стенке пахового канала, оставляя интактной
рубцово-измененную переднюю стенку пахового канала. Его принцип
15
операции
лег
в
основу
лапароскопических
способов
выполнения
герниопластики. По сведениям автора при изучении отдаленных результатов
частота рецидивов составила около 6%, а по данным других исследователей от 0,3% до 12,5% (Митин С.Е. с соавт., 2002; Пришвин А.П., Сингаевский С.Б.,
2002; Тимошин А.Д. с соавт., 2002; Пришвин А.П. с соавт., 2003; Рутенбург Г.М.,
2004; Wilson M.S. et al., 1995).
V. Brough et al. (1995) привел сведения по лечению 131 пациента с
рецидивной паховой грыжей. После лапароскопической герниопластики в
среднем через 18 месяцев после операции рецидивы возникли у 13 (9,9%).
Я.С. Березницкий с соавт. (2009) используя технологию ТАПП у 123 больных с
неосложнённой паховой грыжей, рецидивы выявил у 2 (1,63%). По мнению
А.Д. Тимошина с соавт. (2000), А.В. Юрасова с соавт. (2001), P.K. Amid et al.
(1996) применение ТАПП в лечении двусторонних паховых грыж может
снизить частоту рецидивов до 0,1%. Установлено, что рецидивы после
двусторонних лапароскопических герниопластик возникают у 0,6% - 3%
больных (Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Berndsen F. et al., 2001; Szymanski J.,
Voitk A., 2001). Однако необходимо отметить: лапароскопические способы
пластики являются технически сложными; требуют специальной подготовки;
хотя осложнения редки, но весьма серьезны; метод дорогой и требует общего
обезболивания (Тимошин А.Д. с соавт., 2003).
Если этиология и патогенез рецидива первичной паховой грыжи
достаточно полно изучены, то причины повторных рецидивов остаются
малоизученной проблемой, о чем впервые написал V. Schumpelic в 1990 году
(Жебровский В.В. с соавт., 2007). Причины рецидивов паховых грыж
многообразны. К ним относят неопытность хирурга и технические ошибки
(Бобров А.А., 1901; Нестеренко Ю.А., Салов Ю.Б., 1980; Мариев А.И., Ушаков
Н.Д., 1998; Шиленок В.Н. с соавт., 2012; Шутова О. А., Новиков С. В., 2013; Dion
Y.M. et al., 1994), применение при первичной аутопластике способов
грыжесечения без реконструкции задней стенки пахового канала (Лаврова Т.Ф.,
16
1979; Коган А.С. с соавт., 1985; Федоров В.Д. с соавт., 1991; Антонов А.М. с
соавт., 2001; Филимончев И.Е., 2012; Капустин Б.Б. с соавт., 2012; Kingsnorth A.N.,
1996), возрастные изменения в тканевых элементах пахового канала в
сочетании с вышеуказанными факторами (Иоффе И.Л., 1968; Паршиков В.В. с
соавт., 2010; Островский В.К., Филимончев И.Е., 2011; Ботезату А.А., 2012;
Laws H.L., 1995; Burcharth J., 2014).
Техническими
причинами
рецидива
при
традиционных
способах
передним доступом являются: натяжение тканей (Федоров В.Д. с соавт., 2000;
Егиев В.Н., 2002; Абоев А.С., 2009; Lichtenstein I.L. et al., 1989), незамеченные
грыжевые ворота (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Liem M.S. et al., 1996; Felix E. et al.,
1998). По данным С.Д. Тарбаева (1999) атрофия и растяжение поперечной
фасции,
возникновение
в
ней
дефектов
являются
предпосылками
формирования паховых грыж. В.Н. Егиев с соавт. (2003) причинами рецидива
считает небольшие дефекты в задней стенке, реже полное разрушение задней
стенки пахового канала. Причиной рецидива грыж является сшивание с
натяжением
разнородных
тканей,
что
противоречит
биологическим
закономерностям заживления ран (Протасов А.В. с соавт., 2006; Жуковский
В.А., 2011). Ранняя активизация больных после оперативного лечения
различных форм паховых грыж приводит к возникновению болевых ощущений
в области послеоперационной раны, что в сочетании с воспалительными
осложнениями может привести к ее рецидиву (Тодуров И.М., Белянский Л.С.,
2010; Зурнаджьянц В.А. с соавт., 2011). В.А. Ступин с соавт. (2006) считают,
что рецидивные паховые грыжи, возникающие в течение первого года после
операции, обусловлены ошибками хирурга, а при сроках 5 и более лет –
слабостью соединительной ткани и сопутствующими заболеваниями (запоры,
аденома предстательной железы, патология дыхательных путей). К факторам
риска развития рецидива паховой грыжи относят нарушение обмена веществ у
пациентов, страдающих сахарным диабетом или алкоголизмом, генетически
обусловленную системную слабость соединительной ткани (Жебровский В.В. с
17
соавт. 2007; Шаповальянц С.Г. с соавт., 2009; Peacock E.E., Madden J.W., 1974;
Read R.C., 1992). Грыжи, рецидивирующие через 10 лет после операции,
связаны с возрастной инволюцией тканей пахового канала. Такие грыжи
согласно резолюции ХХVI съезда герниологов Европы относят к новой грыже
(Нестеренко Ю.А., Джафаров Э.Т., 2004; Курбонов К.М., Раждабов А.М., 2008).
Причинами рецидива
грыжи передней брюшной
стенки
может быть
неполноценная подготовка ЖКТ перед плановой операцией (Джафаров Ч.М.,
Гасымов Э.М., 2004), атрофия участков мышц, вследствие повреждения
подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов при первичном и
последующем грыжесечениях (Зусман А.Г., 1978; Корымасов Е.А., Горбунов
Ю.В., 2004), смещение элементов семенного канатика после первичной
герниопластики (Баулин В.А., 2011). Существует гипотеза о том, что изменения
во «внеклеточном матриксе» биологических тканей грыженосителей, играют
существенную роль при развитии рецидивной грыжи, особенно в отдаленные
сроки (Hutchinson R.W. et al., 2004; Klosterhalfen B. et al., 2005).
Причинами
рецидива
паховой
грыжи
после
протезирующей
герниопластики может быть миграция протеза вследствие потери связи с
мышечно-апоневротическими
и
надкостнично-связочными
структурами
пахового канала. Доказательствами служат результаты операции по способу
Lichtenstein: у 47% возникает отрыв протеза от лонного бугорка, у 40% – в зоне
глубокого пахового кольца, у 13% – выпячивание задней стенки пахового
канала (Белоконев В.И. с соавт., 2006; Бондарев В.А., 2011; Капустин Б.Б. с соавт.,
2012; Lichtenstein I.L., Shulman А.G., 1990). В.И. Белоконев с соавт. (2006)
установили, что при рецидиве паховой грыжи после пластики по Лихтенштейну
происходит миграция сетки книзу от внутренней косой мышцы живота и
кверху от паховой связки.
При изучении причин повторного возникновения грыжи, ученые
обратили внимание на изменение метаболизма коллагена, образование и
разрушение которого в норме находится в постоянном равновесии. Выделяют
18
несколько типов коллагена. Снижение соотношения коллагена I типа к III (в
норме оно должно быть не менее 3,5) приводит к снижению предела прочности
ткани, вызывает мышечно-апоневротическую дисфункцию и является одной из
причин формирования паховых грыж (Шаповальянц С.Г. с соавт., 2009;
Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., 2012). В.М. Седов с соавт. (2009) при
сравнении экспрессии генов коллагена I и III типа в периферической крови и
апоневрозе у больных с клиническими признаками неспецифической дисплазии
соединительной ткани (варикозная болезнь вен, геморрой, плоскостопие,
гипермобильность суставов) установили достоверное усиление экспрессии гена
коллагена III типа и соотношения коллагенов III/I по сравнению с контролем, а
также
достоверное
увеличение
продукции
ММП
1
(матричная
металлопротеиназа). В.В. Володькин с соавт. (2006) изучая состояние коллагена
в тканях паховой зоны у больных с РПГ, отметили хаотичное, бесструктурное
его расположение и обозначили данное явление как коллагенолиз. Таким
образом, выявленные нарушения обмена внеклеточного матрикса у больных с
неспецифической дисплазией соединительной ткани являются фактором риска
образования и рецидива грыж (Федосеев А.В. с соавт., 2009). А.С. Пискунов с
соавт.
(2009)
выявили
достоверное
наличие
маркеров
дисплазии
соединительной ткани (ДСТ) у больных с двусторонними паховыми и
рецидивными грыжами. В причине грыжеобразования и рецидива грыж
рассматривается и магний зависимая диспластическая теория, так как по
уровню магния в крови можно судить о процессах коллагенообразования в
организме (Борисова И.Ю. с соавт., 2013; Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., 2013).
Среди причин рецидива после операции Лихтенштейна следует особенно
выделить технические, обусловленные неадекватным подбором размера сетки и
ее натяжением при фиксации, сохранение неприкрытым лонного бугорка,
неправильное формирование окна Кукса (Белоконев В.И. с соавт., 2006;
Хачмамук Ф.К. с соавт., 2009; Бондарев В.А., 2011, 2012). Другой причиной
является усадка протеза в процессе биоинтеграции, площадь которого, по
19
сравнению с изначальным, может уменьшаться в размерах на 15-20%, а по
данным У. Клише с соавт. (2002) даже до 30% в течение года. По мнению
В.А. Жуковского (2011), А.А. Нетяги с соавт. (2011), А.Л. Шестакова с соавт.
(2011) важным является качество имплантированного протеза. Так, при
имплантации протеза унифлекс стандартные размеры уменьшаются на - 1,3%
от исходного, эсфила - на 4,3%, пролена - на 26,7% соответственно. Авторами
установлено, что при вшивании полипропиленового протеза доля фиброзной
ткани увеличивается на 33,2%, а мышечной уменьшается на 37,1%, при
использовании
поливинилиденфторидного
протеза
эти
показатели
соответственно составили 6,3% и 11,1%. При имплантации синтетических
протезов, в тканях развивается хроническое воспаление по типу реакции на
инородное тело, в результате которого развивается болевой синдром,
появляется подвижность протеза и, наконец, рецидив грыжи (Klinge U. et al.,
1998; Leber G.E. et al., 1998; Amato G. et al., 2013). Развитие рубцового процесса
при протезирующей пластике нарушает нервную трофику мышц паховой
области и их функцию, что приводит к возникновению слабых мест в точках
соединения протеза с тканями, следствием чего может быть рецидив грыжи
(Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2004). Изучение физико-химических свойств
протезов показало, что через 3 месяца после их имплантации прочность,
растяжимость и жесткость определяются свойствами сформированной на них
капсулы (Жуковский В.А., 2011).
Причиной
рецидива
паховых
грыж
после
лапароскопической
герниопластики, по мнению С.И. Емельянова с соавт. (2000) является
неправильная фиксация протеза к брюшной стенке и последующее его
смещение. E. Schippers и V. Shampelick (1995) считают причиной рецидива
грыж после ЛГП недостаточные размеры протеза. Хотя ЛГП применяется для
герниопластики у больных с паховой грыжей, доступы через которые
проводится операция, являются причиной формирования троакарных грыж у
6,6% больных, а у пациентов с избыточной массой тела (ИМТ более 30кг/м²)
20
частота доходит до 12% (Галимов О.В. с соавт., 2011, 2012; Ботезату А.А.,
2012). В 2007 году В.В. Жебровский с соавт. обобщили причины рецидивов
паховой грыжи (табл.1) в зависимости от тактических и технических ошибок,
от течения грыжевой болезни и осложнений, которые дали основу для
дальнейших исследований.
Таблица 1
Основные причины рецидива грыж
Тактические и технические
ошибки хирургов
Необоснованный способ операции
Травматизация n. ilioinguinalis и другие дефекты
хирургической техники
Особенности конституции
Грыжевая болезнь
Гипоплазия соединительной ткани и
нарушение метаболизма коллагена
Инволюция соединительной и мышечной ткани у
больных пожилого возраста
Нагноение
Ранние послеоперационные
осложнения
Инфильтрат
Серома
1.2.
Классификация и особенности диагностики рецидивной паховой
грыжи
Исторически по классификациям грыж можно проследить меняющиеся
подходы, используемые при их лечении (Ермолов А.С. с соавт., 2006).
Традиционно паховые грыжи делят на косые и прямые, первичные и
рецидивные (Адамян А.А. с соавт., 2006). Деление паховых грыж на простые и
сложные формы, разграничение их по месту выхода отчасти удовлетворяют
хирургов при выборе способа операции (Олейников П.Н. с соавт., 2006). В 2006
году на V международной конференции по «Эффективному применению
полимерных протезов» для характеристики больных с паховой грыжей была
21
принята и рекомендована к применению классификация паховых грыж Л. М.
Нихуса (Адамян А.А. с соавт., 2006; Абоев А.С., 2009).
Классификация паховых грыж по L. М. Nyhus (1993)
I тип – косые грыжи с внутренним паховым кольцом нормального
размера. Задняя стенка в проекции медиальной ямки интактна, грыжевой
мешок находится внутри пахового канала.
II тип – косые грыжи, имеющие расширенное и смещенное внутреннее
паховое кольцо без выпячивания задней стенки пахового канала. Грыжевой
мешок в мошонку не опускается.
III тип – делится на подгруппы:
III А – прямые грыжи;
III В – косые грыжи с расширенным внутренним паховым кольцом.
Грыжевой мешок часто находится в мошонке. Сюда же относятся пантолонные
(комбинированные) и скользящие грыжи;
III С – бедренные грыжи.
IV тип – все рецидивные грыжи:
IV А – прямые;
IV В – косые;
IV С – бедренные;
IV D – сочетания рецидивных грыж.
В 1998 году Р. Стоппа модифицировал классификацию Нихуса, дополнив
ее отягощающими факторами (ожирение, заболевания в зоне пахового канала,
коллагенозы).
В.М. Седов с соавт. (1995) и А.Б. Гуслев (1996) предложили
классификацию
паховой
грыжи
применительно
к
лапароскопической
герниопластике:
Тип 1 – косая паховая грыжа с нерасширенным внутренним паховым
кольцом (так называемые педиатрические грыжи).
22
Тип 2 – косая паховая грыжа с незначительно расширенным внутренним
паховым кольцом; задняя стенка пахового канала интактна.
Тип 3 – косая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки
пахового канала (диаметр внутреннего пахового кольца более 3 см).
Тип 4 – прямая паховая грыжа без несостоятельности задней стенки пахового канала.
Тип 5 – прямая паховая грыжа с несостоятельностью задней стенки
пахового канала (диаметр грыжевых ворот более 3 см).
Тип 6 – рецидивы грыжи: прямые, косые, комбинированные; рецидивы
грыжи после выполненной ранее ЭВХ – герниопластики.
В
интраоперационной
классификации
Жильберта-Руткова
(1999),
модифицированной для двусторонних паховых грыж, есть указания на
рецидивные грыжи (Тодуров И.М. с соавт., 2007).
Классификация двусторонних паховых грыж
по A.I. Gilbert-I.M. Rutkow (1993)
1. Двусторонняя косая паховая грыжа:
I тип – косая грыжа с нерасширенным внутренним кольцом;
II тип – косая грыжа с расширенным внутренним кольцом;
III тип – косая или мошоночная грыжа с разрушенным внутренним
кольцом.
2. Двусторонняя прямая паховая грыжа:
IV тип – прямая грыжа с большим дефектом задней стенки (>1/2 дна); V
тип – прямая грыжа с небольшим дефектом задней стенки (<1/2 дна);
VI тип – комбинация косой и прямой грыж.
3. Двусторонняя комбинированная паховая грыжа:
Комбинация I – III типа с одной стороны с IV – VI типом другой.
4. Двусторонняя рецидивная паховая грыжа:
Рецидивная грыжа с одной стороны и I –VI тип с другой;
Рецидив грыжи с обеих сторон (R – R).
23
В Сургуте в 2004 году для оценки качества лечения, правильности
применения традиционных и ненатяжных способов лечения паховых грыж
была
принята
интраоперационная
классификация
по
В.
Шумпелик,
включающая и рецидивные паховые грыжи (Ждановский В.В., с соавт., 2007;
V. Schumpelick 2000).
Интраоперационная классификация паховой грыжи
по V. Schumpelick (2000)
1. Локализация грыжевых ворот:
L латеральная – непрямая паховая грыжа;
M медиальная – прямая паховая грыжа;
F бедренная – бедренная грыжа;
ML комбинированная – косая с прямым ходом;
Rx рецидивная – х – число рецидивов.
2. Размер грыжевых ворот: W1 – до 1,5 см, W2 – 1,5 – 3 см, W3 – больше
3см.
По величине площади пахового промежутка (ППП) А.О. Османов и Р.М.
Газиев (2004) делят рецидивные паховые грыжи на: малые – ППП не
превышает 860 мм²; средние – ППП 1182 мм²; большие – ППП 1665 мм².
В.В. Жебровским (2005) предложена классификация РПГ, основанная на
месте выхода грыжевого мешка. Согласно этой классификации имеются
следующие типы рецидивов паховой грыжи.
1. Рецидивная косая паховая грыжа. Повторяет ход косой паховой грыжи
и окружена элементами семенного канатика.
2. Медиальный рецидив наблюдается после операции по поводу прямой
паховой грыжи. Появляется в медиальной части пахового промежутка.
3. Надлобковый рецидив локализуется в медиальной части пахового
промежутка.
4. Промежуточный рецидив располагается в средней части треугольника
Гессельбаха. Грыжа имеет форму гриба.
24
5. Полный рецидив, когда задняя стенка пахового канала полностью
разрушена и паховый промежуток выполнен грыжевым выпячиванием больших
размеров.
6. Ложный рецидив – возникновение паховой или бедренной грыжи,
которая не была обнаружена во время первой операции.
Позднее В.В. Жебровский с соавт. (2007) предложили классификацию
рецидивной паховой грыжи по степени сложности (табл. 2).
Таблица 2
Классификация рецидивной паховой грыжи по степени сложности
Степень сложности рецидивных паховых грыж
Параметры измерений
Объём грыжи (см³)
Сохранность передней
стенки пахового канала
Сохранность задней
стенки пахового канала
I
II
III
IV
от 110 до 200
от 200 до 300
от 300 до 400
свыше 400
70% и более
менее 70%
менее 50%
менее 20%
60% и более
менее 60%
менее 40%
менее 10%
В 2009 году Европейской ассоциацией герниологов (ЕАГ) была принята
классификация паховых грыж, основанная на типе грыжи и размере
внутреннего пахового кольца.
Классификация паховых грыж предложенная ЕАГ (2009)
0
1
2
3
X
L
M
F
P = primary hernia (первичная грыжа); R = recurrent hernia (рецидивная
грыжа) 0 = no hernia detectable (грыжа не обнаружена); 1 = < 1,5 sm (one finger –
один палец); 2 = < 3 sm (two fingers – два пальца); 3 = > 3 sm (more than two
fingers – более чем два пальца); X = not investigated (не исследовались); L =
25
lateral (indirect hernia) – косая грыжа; M = medial (direct hernia) – прямая грыжа;
F = femoral hernia – бедренная грыжа
В 2010 году В.И. Белоконевым и О.Н. Мелентьевой были описаны и
классифицированы эхографические признаки рецидивной грыжи у пациентов
после протезирующей пластики:
1.
Полный рецидив грыжи – протез смещается от грыжевых ворот
более чем на ½ их периметра и является одной из стенок грыжевого мешка или
отходит от грыжевых ворот полностью.
2.
Частичный рецидив – вследствие сокращения протеза на одной из
стенок его фиксации образуется дефект, через который выходит грыжевой
мешок, то есть протез является только одной из стенок грыжевых ворот.
3.
Ложный рецидив – протез остается фиксированным к тканям (чаще
к апоневрозу), а грыжевой мешок вследствие несостоятельности швов на
апоневрозе (после натяжной пластики) выходит за него под имплантат по типу
«запонки».
В.К. Островский и И.Е. Филимончев (2010) выделяют 5 видов
рецидивных паховых грыж: 1. Латеральные 2. Срединные 3. Медиальные 4.
Тотальные 5. Ложные.
G.Р. Campanelli et al. (2006) выделили три типа рецидивной паховой
грыжи: R1 – первый рецидив «высокой» косой наружной вправимой грыжи с
малым (< 2cм) дефектом, у больного без ожирения после простой или сеточной
пластики; R2 – первый рецидив «низкой» прямой вправимой грыжи с малым (<
2cм) дефектом у больного без ожирения после простой или сеточной пластики;
R3 – все остальные рецидивы, включая рецидив бедренной грыжи.
Диагноз паховая грыжа, особых затруднений не вызывает и основан на
жалобах, анамнезе, осмотре и пальпации (Курбонов К.М., 2005; Пришвин А.П. с
соавт., 2006). Течение рецидивной грыжи имеет особенности. Больные
отмечают сильные тянущие боли в области грыжевого выпячивания,
усиливающиеся при ходьбе и подъеме тяжести, дизурические явления (Тоскин
26
К.Д., Жебровский В.В., 1982, 1990; Жебровский В.В. с соавт., 2007). Однако по
данным Д.В. Усова и соавт. (1985) при определении вида и формы паховой
грыжи диагностические ошибки встречаются в 30% случаев. Если изменения
носят двусторонний характер, то частота дооперационных ошибок возрастает
до 50 – 60% (Pollak R. et al., 1983).
Перед выполнением операции необходима информация о типе грыжи и
предшествующей операции. Важно также выявить состояние опорных структур
паховой области: апоневроза наружной косой мышцы живота; соединенного
сухожилия внутренней косой и поперечной мышц живота; поперечной фасции,
паховой связки, лонно-подвздошного тяжа, связки Купера (Жебровский В.В. с
соавт., 2007). Эти сведения позволяет получить УЗИ паховых областей,
ультразвуковая и рентгенконтрастная герниография, контрастная цистография,
компьютерная томография (Курбонов К.М., 2005; Кюн Л.В., Филенко Б.П.,
2006; Жебровский В.В. с соавт., 2007; Цицюра А.П., 2008; Курочкина В.Г.,
Цицюра А.П., 2008). Для детального изучения паховой грыжи и структур
пахового канала, а также дальнейшего планирования операции В.П. Земляной с
соавт. (2008) при выполнении УЗИ определяли высоту пахового промежутка,
размеры внутреннего и наружного паховых колец, тип грыжи по современной
классификации; оценивали содержимое пахового канала для выявления
сопутствующих заболеваний (кисты, липомы семенного канатика). Кроме
указанной выше информации, УЗИ позволяет оценить состояние передней и
задней
стенок
пахового
канала,
состояние
мышц
брюшной
диагностировать скользящую грыжу, определить положение
канатика
и
сохранность
в
нем
кровотока,
определить
стенки,
семенного
характер
предшествующей операции (Блажнова Е.М., Белоконев В.И., 2010). УЗИ
пахово-бедренной области у больных, страдающих болевым синдромом
неясной этиологии, а также с подозрением на наличие паховых и бедренных
грыж или их рецидив, позволяет диагностировать вид и форму грыжи,
27
исключить наличие рецидива, уточнить причину болевого синдрома в этой
области и определить лечебную тактику (Курочкина В.Г., Цицюра А.П., 2008).
Компьютерная томография показана пациентам с гигантскими грыжами и
позволяет оценить характер грыжевого содержимого, уточнить топографию
грыжевого
дефекта,
диагностировать
скользящую
грыжу,
исключить
онкопатологию (Жебровский В.В. с соавт., 2007; Заводчиков Д.А., 2008).
В настоящее время рентгенологическое исследование у больных с
паховой грыжей используется сравнительно редко. Однако рентгенконтрастная
герниография в 93% позволяет установить рецидив после операций по поводу
паховой и бедренной грыжи, уточнить его характер – истинный или ложный
(Цицюра А.П., 2008).
К неинвазивному методу диагностики, который в настоящее время
активно внедряется у больных грыжами, относится инфракрасная термометрия,
позволяющая объективно оценить состояние тканей паховой области и
прогнозировать
развитие
осложнений
после
операции,
своевременно
корректировать хирургическую тактику (Паршиков В.В. с соавт., 2011).
Среди методов интраоперационной диагностики, направленных на
профилактику осложнений во время грыжесечения, не потеряло своего
значения
контрастирование
метиленовым
синим
нервных
стволов
на
протяжении. Контраст вводят в периневрий крупного ствола, по которому
краситель распространяется по ходу нервов, расположенных в том числе в
рубце. Визуализация нервных стволов в ране позволяет избежать их
повреждения при выполнении операции (Милюков В.Е., Кисленко А.М., 2004).
1.3. Тактика и способы хирургического лечения рецидивных паховых
грыж
При лечении пациентов как с прямой, так и косой паховой грыжей, в
настоящее время, патогенетически обоснованной считается пластика задней
стенки пахового канала и глубокого пахового кольца (Новиков К.В., 2001;
28
Аутлев К.М. с соавт., 2006; Власов В.В. с соавт., 2006; Жебровский В.В. с
соавт., 2007; Ботезату А.А. с соавт., 2008, 2012). Причем реализация такого
подхода должна быть обеспечена использованием способов, позволяющих
выполнить операцию без натяжения тканей (Рутенбург Г.М. с соавт., 2005).
У больных с паховой грыжей предоперационную подготовку проводят
по-разному. К.М. Курбонов и А.М. Раджабов (2007) придерживаются
следующих правил: выявление и коррекция сопутствующей терапевтической
патологии; выявление хирургических заболеваний, требующих одномоментной
коррекции; подготовка кожи передней брюшной стенки к операции. Больным с
рецидивной паховой грыжей, в том числе и после герниопластики по
Лихтенштейну, до либо во время операции проводят антибиотикопрофилактику
(однократное внутривенное введение цефалоспоринов), а внутримышечно
вводят диклофенак для уменьшения реакции тканей на имплантацию сетки
(Славин Д.А. с соавт., 2004; Тутченко Н.И. с соавт., 2009).
Существует
и
другая
точка
зрения,
если
нет
показаний,
то
антибиотикопрофилактика при операции по способу Лихтенштейна не
оправдана (Носов В.Г. с соавт., 2009).
Сложности
у
больных
с
рецидивными
паховыми
грыжами,
обусловленные измененной анатомией, рубцовыми процессами в тканях,
образование скользящих форм грыжи, опасность повреждения n. ilioinguinalis и
репродуктивной зоны, требуют разработки особой техники выполнения
операций (Жебровский В.В. с соавт., 2007; Григорьев С.Г. с соавт., 2011). При
гипертрофированном
семенном
канатике
у
пациентов
с
косой
грыжей С.И. Велькер (2009) рекомендует придерживаться тактики «пробки и
заплаты» (plug and patch).
В.И. Белоконев с соавт. (2006) и Н.В. Мерзликин с соавт. (2011)
выполняют закрытие дефектов в брюшной стенке у больных с рецидивной
паховой грыжей с использованием синтетических протезов и обязательным
дренированием раны с активной аспирацией. К.В. Новиков и В.В. Воробьев
29
(2004) считают, что рекомендации о проведении протезирующей пластики у
всех больных с рецидивными паховыми грыжами, относящимися к сложным
формам заболевания, могут привести к неоправданным шаблонам.
Подходы лечения больных зависят от числа рецидивов грыжи. Если при
первом рецидиве паховой грыжи предпочтительнее операция с использованием
протезирующих
материалов,
то
при
многократных
рецидивах
после
«открытых» операций хорошей альтернативой является ЛГП. Это связано с
тем, что ко времени второй операции протез приобретает свойства собственной
ткани больного, являясь пластическим материалом, поэтому его (при
отсутствии инфицирования) следует сохранить, укладывая новый поверх
предыдущего.
Лечение
грыж
паховой
локализации
с
использованием
лапароскопической техники в последние десятилетия приобрело большую
популярность (Гордеев С.А. с соавт., 2007). При рецидиве паховой грыжи после
лапароскопической пластики, предпочтение следует отдать пластике по
Лихтенштейну и наоборот, при рецидиве после пластики по Лихтенштейну
можно выполнить лапароскопическую пластику (Егиев В.Н. с соавт., 2003;
Simons M. P. et al., 2009). На современном этапе развития лапароскопических
технологий эндовидеохирургическая герниопластика рецидивных паховых
грыж является доступной и эффективной операцией. Она позволяет укрепить
заднюю стенку пахового канала без натяжения, обеспечивая в короткие сроки
медико-социальную и трудовую реабилитацию больного (Нечитайло М.Е. с
соавт., 2004). Однако эндоскопическая пластика при сложных формах паховой
грыжи требует бережной препаровки тканей с применением современных
высокотехнологичных способов диссекции и коагуляции (Совцов С.А., Пряхин
А.Н., 2007). Одним из преимуществ ЛГП следует считать возможность
выполнения симультанных операций (Бусырев Ю.Б. с соавт., 2009).
Еще
одним
вариантом
лечения
рецидивной
паховой
грыжи
лапароскопическим путем, является тотальная экстраперитонеальная пластика
(TЭП). Она показана пациентам с рецидивами заболевания, но ранее
30
перенесших операции на нижнем этаже брюшной полости, а также с высоким
риском наложения пневмоперитонеума (Нечитайло М.Е. с соавт., 2009).
Положительным аспектом предбрюшинной пластики паховой грыжи является
доступность всех ключевых анатомических образований задней стенки
пахового канала и полное исключение травмы семенного канатика (Столяров
Е.А. с соавт., 2000).
Для снижения осложнений после грыжесечений существуют разные
подходы. Так, использование лазерных технологий (ИК-лазер до операции,
диодный лазер интраоперационно) при оперативном лечении гериатрических
больных с паховыми грыжами позволило снизить число послеоперационных
осложнений – сером, гематом, инфильтратов, лигатурных свищей, нагноений
(Жерепа С.И с соавт., 2010). При нагноении ран общепринятые методы лечения
следует дополнить ГБО – (гипербарооксигенотерапия), лаважом раны
озонированным физиологическим раствором (Касумян С.А. с соавт., 2009).
Тактику хирургического лечения рецидивных паховых грыж можно
изложить в следующих положениях (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Жебровский
В.В. с соавт., 2007; Жуковский В.А., 2011):
1. Плановые операции у больных с паховой грыжей необходимо
выполнять после санации мацераций, инфильтратов и лигатурных свищей в
области послеоперационного рубца.
2. Арсенал способов (натяжных и ненатяжных) хирургического лечения
рецидивных паховых грыж включает аутопластические и протезирующие
способы.
3. Отличительной особенностью операций резерва является большая
травматичность, опасность повреждения мочевого пузыря, крупных сосудов,
стенок
скользящих
органов,
высокий
риск
развития
воспалительных
осложнений.
4. При лечении пациентов с РПГ следует использовать следующие
материалы:
а)
изготовленные
из
биосовместимых
и
биорезистентных
31
мононитей;
б)
имеющие
сетчатую
структуру с
вязаной
основой
из
монофиламентных некапиллярных нитей; в) обладающие минимальной
материалоемкостью; г) имеющие прочную нераспускающуюся структуру; д)
сохраняющие эксплуатационные свойства при стерилизации; е) доступные по
цене. Сравнительная оценка медико-биологических свойств показала, что
легкие сетки в адекватных хирургических ситуациях вызывают меньше
осложнений и рецидивов.
1.3.1. Способы грыжесечений у больных паховой грыжей с использованием
синтетических протезов
В клинической практике для герниопластики наиболее часто используют
протезы
из
трех
синтетических
материалов
–
это
полипропилен,
политетрафторэтилен, полиэстер (Емельянов С.И. с соавт., 2000; Егиев В.Н. с
соавт., 2003; Amid P.K. et al., 1997). По классификации операционных доступов
при паховых грыжах R. Stoppa et al., (1998) выделяют следующие способы.
Предбрюшинный способ из атипичного доступа. Для его выполнения
L.M. Nyhus с соавт. (1988) используют задний внебрюшинный подход. Для этого
проводят поперечный разрез кожи на 2 пальца выше симфиза, после рассечения
элементов брюшной стенки, выкроенный протез размещают предбрюшинно,
прикрывая грыжевые ворота, укладывая его в виде плаща и фиксируя к связке
Купера и поперечной фасции.
Способ Ринульта: через доступ по Пфаненштилю вначале устраняется
грыжа путем ушивания грыжевого мешка. Семенной канатик проводят через
специальный разрез в сетке (keyhole defect). По мнению автора, для этой
операции предпочтителен материал из полиэстера, так как он обладает хорошей
гибкостью и прорастаемостью соединительной тканью. Швы для фиксации
сетки по мнению автора не требуются (Rignault D.P., 1986).
Техника операции Стоппа схожа с операцией Ринульта. Авторы не
ушивают грыжевой дефект, а укладывают протез размером 15 х 15 см
предбрюшинно, прикрывая им все слабые места брюшной стенки. При этом
32
сетка либо разрезается для проведения семенного канатика, либо укладывается
на канатик. Сетка фиксируется единственным швом по срединной линии в
области пупка (Stoppa R. et al., 1984, 1998). В России предбрюшинный способ
герниопластики синтетическими сетками широко применяется в клинике
факультетской хирургии Санкт–Петербургского медицинского Университета
(Седов В.М., Тарбаев С.Д., 2002).
Предбрюшинный способ из типичного доступа. Способ пластики по
Ривс применяется для лечения паховых и бедренных грыж. Типичным паховым
доступом выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Широко от брюшины
отслаивают и вскрывают поперечную фасцию. Протез размером 10 х 15 см
прошивают несколькими швами, отступя от его средней части, и фиксируют к
связке Купера. В латеральный шов захватывают футляр бедренных сосудов. В
латеральной части протез надсекают, чтобы пропустить семенной канатик.
Нижнюю часть протеза заворачивают позади Куперовой связки, а верхнюю
заводят под поперечную фасцию и фиксируют трансмускулярными Побразными швами (Rives J., 1967).
Способ Морана сочетает принцип ненатяжной и многослойной пластики.
Сетку размещают под рассеченную поперечную фасцию располагая ее
дистально и ниже лонной кости, проксимальнее и выше глубокого кольца.
Непрерывным швом сетку фиксируют к основанию латерального листка
поперечной фасции. Затем листок фасции укладывают на протез и его
медиальный край фиксируют к основанию медиального листка фасции. Второй
слой накладывают от сформированного глубокого кольца до лонного бугорка с
захватом в шов подвздошно-лонного тяжа. Таким образом, формируют дупликатуру
поперечной фасции (Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Абоев С.А., 2011).
Способ Plug and Patch (пробки и заплаты), предложенный Рутковым и
Робинсом. Особенностью операции является небольшой типичный доступ (4-5
см) над глубоким паховым кольцом, выделение и высокая перевязка грыжевого
мешка с последующим размещением и фиксацией к мышце протеза
33
моделированной в виде волана
или спирали. Затем под семенной канатик
устанавливают сетку по аналогии с операцией Лихтенштейна, но фиксируют
только одним швом, путем сшивания разреза на заплате вокруг канатика
(Ильин В.А., 2006; Rutkow I.M., Robbins A.W., 1993).
Способ пластики с использованием PHS (prolen hernia system) является
разработкой
соединенные
фирмы
Ethicon.
цилиндром.
Протез
Операция
представляет
собой
предусматривает
2
пластины
введение
в
предбрюшинное пространство задней пластины PHS через дефект поперечной
фасции. Далее в латеральном отделе переднего листка протеза делают разрез,
через который пропускают семенной канатик. Фиксация переднего листка
системы PHS аналогична операции Лихтенштейна (Егиев В.Н. с соавт., 2003;
Аутлев К.М. с соавт., 2006).
В 1989 году в странах Западной Европы и Северной Америки стала
широко пропагандироваться «ненатяжная», бесшовная пластика пахового
канала по способу Tрабукко. После типичных манипуляций грыжевой мешок
без вскрытия выделяют и погружают в брюшную полость. Затем в проекции
глубокого кольца тупым путем или (по рекомендации автора) катетером
Фоллея, создается предбрюшинное пространство, где размещается круглый
протез диаметром 5 см, надетый на семенной канатик, а свободные концы
протеза фиксируют между собой полипропиленовыми швами. Далее на задней
стенке пахового канала размещают второй протез размерами 4,5 х 10 см без
фиксации к тканям. Переднюю стенку пахового канала ушивают непрерывно
под семенным канатиком (Ярема И.В. с соавт., 2008; Trabucco E.E., 1994).
Пластика задней стенки пахового канала из типичного доступа. Во
второй половине ХХ века сотрудниками Lichtenstein Hernia Institute была
разработана концепция «tension-free» герниопластики, известная как операция
Лихтенштейна. Типичным паховым доступом вскрывают паховый канал,
мобилизуют грыжевой мешок и через глубокое кольцо инвагинируют в
брюшную полость без вскрытия. По форме задней стенки моделируют протез,
34
который фиксируют к надкостнице лонной кости и паховой связке
непрерывным швом. Отдельными швами протез фиксируют к внутренней косой
мышце в 3-4 местах. В окно сетки помещают семенной канатик и за ним края
сетки сшивают с фиксацией к внутренней косой мышце. Над семенным
канатиком край в край ушивают листки передней стенки пахового канала
(Lichtenstein I.L., 1986).
Ненатяжная пластика двухслойной пластиной. Способ аналогичен
пластике системой PHS, однако задний листок пластины укладывают и
фиксируют
между
рассеченной
поперечной
фасцией
(фасцию
не
восстанавливают) и поперечной мышцей живота (Егиев В.Н. с соавт., 2003).
Известен также способ Т.К. Гвенетадзе (2004), при котором в отличие от
операции Лихтенштейна апоневроз наружной косой мышцы ушивают над
протезом, чем достигается полная изоляция семенного канатика от сетки.
Пластику задней стенки пахового канала местными тканями предложили
Е.С. Петров и В.И.Кошев. Авторы после рассечения поперечной фасции
погружали семенной канатик в предбрюшинное пространство, а фасцию
ушивали над ним. Далее использовали элементы операции по способам
Бассини и Лихтенштейна (Петров Е.С., с соавт., 2009).
Способ С.В. Шалашова с соавт. (2007) отличается от операции
Лихтенштейна тем, что в непрерывный шов от лонного бугорка захватывают не
только паховую связку, но и на всю ширину латеральный лоскут апоневроза
наружной косой мышцы живота. Протез прошивают по линии выше его
нижнего края на 0,7-1 см, отворачивая этот край кпереди. Переднюю стенку
пахового
канала
восстанавливают
без
натяжения,
путем
сшивания
непрерывным швом нижнего края протеза с медиальным лоскутом апоневроза
наружной косой мышцы живота. При такой технике формируется плотный
ригидный соединительнотканный тяж, а протез фиксируется значительно
прочнее.
35
Способ видеоассистированной ненатяжной пластики по A. Дарзи. Через
мини-доступ (2 см) в проекции глубокого пахового кольца выделяют семенной
канатик,
обрабатывают
грыжевой
мешок.
Затем
в
паховый
канал
устанавливают протез 8 х 13 см, который фиксируют герниостеплером. Точки
фиксации аналогичны таковым при пластике по Лихтенштейну. Операцию
проводят под контролем 5-мм лапароскопа (Григорьев С.Г. с соавт., 2004, 2013;
Darzi A. et al., 1994).
Лапароскопический способ пластики. Существуют два основных
способа эндоскопической пластики, один из которых производится через
брюшную полость – TAПП, другой выполняется без входа в брюшную полость
– TЭП. При способе TAПП возможна пластика с использованием швов,
протезов, а также комбинацией последних. Точками фиксации протеза
являются: куперова связка, прямая мышца живота, поперечная фасция,
подвздошно-гребешковая
связка.
При
способе
TЭП
все
манипуляции
выполняют в предбрюшинном пространстве, после отслойки париетальной
брюшины в нижнем этаже брюшной полости. Пластику осуществляют как с
раскроенной сеткой, так и без раскроя (Емельянов С.И. с соавт., 2000; Егиев В.Н.
с соавт., 2003; MacKernan J.B. et al., 1992; Сorbit J.D., 1994; Rosser J., 1994;
Fitzgibbons R.J. et al., 1995).
При решении вопроса о выборе способа герниопластики у мужчин
репродуктивного
возраста
следует
учитывать
преимущества
эндохирургической техники. Это позволяет избежать возможных осложнений
со стороны органов половой системы, включая нарушение фертильности
эякулята и снижение андрогенной насыщенности организма (Емельянов С.И. с
соавт., 2000; Иноятов А. с соавт., 2009). В то же время разработку методики
ЛГП нельзя считать окончательной, поскольку во избежание осложнений
рекомендуется тщательный отбор больных на операцию (Нечитайло М.Е.,
Булик И.И., 2011).
36
1.3.2. Влияние протезирующей пластики на морфофункциональные
изменения в семенном канатике и репродуктивную функцию яичка
Одним из осложнений грыжесечения является нарушение половой
функции
у
мужчин
репродуктивного
возраста,
так
как
длительно
существующая паховая грыжа (пахово-мошоночная и тестикулярная ее формы),
а также рецидив грыжи – это факторы, влияющие на сперматогенез (Васильев
В.И., 1990; Кириллов Ю.Б. с соавт., 2003; Федосеев А.В. с соавт., 2011;
Григорьев С.Г. с соавт., 2011; Бабурин А.Б., 2014; Junge K. et al., 2008; Skawran
S. еt al., 2009; Hallen M., 2011). Любые способы герниопластики в большей или
меньшей степени сопровождаются травмой семенного канатика, что может
привести к мужскому бесплодию. Результаты пластики по Лихтенштейну
показали достоверное снижение у больных уровня тестостерона, количества и
подвижности сперматозоидов по сравнению с дооперационным. После
операции по данным УЗДГ сосудов яичка отмечено снижение кровотока и
облитерация просвета семявыносящего протока (Десяткин В.Б. с соавт., 2011;
Hallen M., 2011; Паршиков В.В. с соав., 2013). Редукция диаметра
семявыносящего протока может достигать от 50% до 75% (Junge K., 2011).
Повышение внутрибрюшного давления, нарушение кровообращения,
повреждение семявыносящего протока во время операции приводят к гипоксии
яичка и влекут за собой стойкие нарушения функции с атрофией или фиброзом
железы. Гипоксия приводит к соединительнотканной пролиферации и
нарушению терморегуляции в яичке, что отрицательно влияет на количество и
подвижность сперматозоидов, приводя к стерильности (Кондаков В.Г. с соавт.,
2000; Першуков А.И., 2002; Иноятов А. с соавт., 2009; Turkcapar A.K. et al.,
1998).
Зависимость кровотока в сосудах семенного канатика от типа грыжи и
срока грыженосительства до и после операции отмечена при УЗИ. По данным
УЗДГ средняя скорость артериального кровотока на стороне поражения на 2,78
см/с ниже, чем на здоровой (р ≤ 0,05). Причем отмечено постепенное убывание
37
скорости артериального кровотока от 12 см/с при I типе, до 9см/с при IV
(Федосеев А.В. с соавт., 2011). В.А. Баулин с соавт. (2011) после грыжесечения
по данным УЗИ отметили уменьшение пульсационного индекса и индекса
резистентности. Значимых ультразвуковых изменений в венозной системе
семенного канатика как до, так и после операции не отмечено (Федосеев А.В.,
2011; Баулин В.А., 2011).
Имеются сведения о том, что от количества полипропилена может
зависеть выраженность фиброза в зоне имплантации, в связи с чем, может
возникнуть ухудшение биомеханики передней брюшной стенки (Сурков Н.А. с
соавт., 2004).
Экспериментальные
и
клинические
исследования
показали,
что
полипропилен несовершенный материал, так как вызывает в тканях воспаление
с формированием плотной рубцовой ткани, искажающей протез, способствует
образованию сером и свищей. После операции Лихтенштейна в сроки от 10
дней до 1,5 месяцев у 10% пациентов образуется плотный инфильтрат по ходу
семенного канатика (Протасов А.В. с соавт., 2006, 2009). По данным Е.А.
Дубова с соавт. (2007) имплантация протеза пролен, покрытого фибробластами
по сравнению с интактной сеткой, сопровождается менее выраженной
воспалительной реакцией и более ранней интеграцией его в окружающие ткани.
Изучению отдаленных результатов грыжесечения у мужчин и развитию у
них мужского бесплодия не уделяется должного внимания. Между тем
проводимые экспериментальные исследования доказывают негативное влияние
протезирующей пластики пахового канала на репродуктивную систему с
увеличением частоты протез-ассоциированных осложнений на 22% (Демидов
Д.Г., Вальков С.В., 2008; Яковлев А.В., 2010; Протасов А. В. с соавт., 2010, 2012).
В своем исследовании, проведенном в различных госпиталях, D. Shin et
al. (2005) описали риск повреждения сосудов семенных протоков после
герниопластики без натяжения. Причину этого авторы видят в интенсивном
фибробластическом процессе, имеющем место
вокруг
сетки, который
38
закупоривает и повреждает сосуды семенного протока. При операции
Лихтенштейна семенной канатик не изолирован от сетки, что ведет к
прогрессивно-нарастающему
фиброзному
изменению
канатика,
потере
функции семявыносящего протока, дезэякуляции, олигоспермии, развитию
мужского бесплодия (Яковлев А.В., 2010; Gvenetadze T., 2009; Kiladze M.,
2009).
Экспериментально показано, что рубцово-спаечный процесс наименее
выражен после имплантации реперена и поливинилиденфторида в качестве
материалов для пластики пахового канала (Паршиков В.В. с соавт., 2011).
Поэтому авторы считают, что пластика по Лихтенштейну с применением
полипропиленовой
сетки
не
может
быть
рекомендована
у
мужчин
репродуктивного возраста и категорически противопоказана при двусторонней
паховой грыже.
Общими
требованиями,
предъявляемыми
к
протезам,
являются:
биосовместимость, биорезистентность, устойчивость к инфекции, способность
быстро
прорастать
тканями,
механическая
прочность,
ограниченная
растяжимость во всех направлениях, устойчивость к распусканию и осыпанию
краев, мягкость, хорошая моделируемость, минимальная материалоемкость,
сохранение свойств после стерилизации (Жуковский В.А., 2003; Zhukovsky V.
et al., 2002; Klosterhalfen B. et al., 2005).
Процессы
окклюзии
сосудов,
являющиеся
следствием
фибробластического воспаления вокруг сетки, до конца не изучены, а поэтому
нуждаются в дальнейшем исследовании (Григорьев С.Г. с соавт., 2011; Бабурин А. Б.
с соавт., 2012; Witkowski P., Trabucco E., 2007).
1.4. Осложнения у больных после различных способов операций по
поводу рецидивной паховой грыжи
Наиболее частыми осложнениями пахового грыжесечения являются
инфекция, гематомы, невралгия, ишемический орхоэпидидимит, рецидив
39
заболевания
(Митин
традиционных
С.Е.,
способов
2002).
Высокий
герниопластики
уровень
рецидивов
способствовал
после
разработке
и
внедрению протезирующих способов пластики. Однако при их широком
применении полностью избежать осложнений не удалось, что потребовало
разработки
Евтушенко
материалов
Н.Г.,
с
антимикробными
2012).
Известные
свойствами
варианты
(Мохов
сетчатых
Е.М.,
протезов
разрабатываются с учетом их биосовместимости и возможности интеграции в
ткани организма (Жуковский В.А., 2011; Крайник И.В. с соавт., 2012). Сетчатые
материалы, покрытые аутологичным, содержащим тромбоциты белком, лучше
интегрируются в ткани организма (Крайник И.В. с соавт., 2012). Ненатяжные
способы пластики лечения паховых грыж уменьшили число рецидивов и
осложнений.
По
данным
Г.Р.
Аскерханова
с
соавт.
(2011)
частота
послеоперационных осложнений возрастает с увеличением возраста больных,
имеет прямую связь с типом грыжи и зависит от способа пластики. По данным
литературы болевой синдром, связанный с травматизацией нервов, после
операции Лихтенштейна наблюдается у 5 – 12% больных (Туркина Н.В. с
соавт., 2006; Егиев В.Н., Шрайнер И.В., 2012). Международная ассоциация по
изучению боли (International Association of the Study of Pain - IASP) определила
хроническую послеоперационную боль, как любую боль, возникшую после
операции и продолжающуюся более трех месяцев. Причинами хронической
боли после ЛГП является повреждение нервов при фиксации скрепками
сетчатого протеза, захватывание нервов и надкостницы лонного бугорка в шов,
натяжение тканей, механическое воздействие на брюшину (Жерепа С.И с
соавт., 2010; Егиев В.Н., Шрайнер И.В., 2012). По данным П.Г. Дунаева (2012)
синдром хронической паховой боли чаще наблюдается после операции по
способу
Лихтенштейна,
а
рецидивы
-
после
видеоэндоскопических
предбрюшинных герниопластик. В связи с указанным, актуальным является
использование клеевой фиксации протеза (сульфакрилатный, фибриновый), что
позволяет избежать этих повреждений (Егиев В.Н., Шрайнер И.В., 2012; Phillips
40
A.W. et al., 2014). У больных с рецидивной паховой грыжей после операции по
способу Шоулдиса нагноение ран развивается у 3,9%, по Лихтенштейну – у
7,2%, серомы и гематома – у 2,6% и 5,2% соответственно. (Османов А.О.,
Газиев Р.М., 2004). Ранение сосудов и нервов семенного канатика, повреждение
семявыносящего протока встречается у 3% (Шевченко Ю.Л. с соавт.,
2004). По данным М.Е. Ильина с соавт. (2010) частота послеоперационных
осложнений после аутопластики составляет 30%, после пластики по
Лихтенштейну – 23%, после комбинированной пластики – 13%. Г.В. Вакулин с
соавт., (2011) осложнения после герниопластики по Десарду отметили у 34,4%
пациентов, Лихтенштейну - 32% соответственно. Сравнительная оценка
грыжесечений по способу Лихтенштейна и Постемпски представлена в таблице
3 (Адамян А.А. с соавт., 2005).
Таблица 3
Характер ранних осложнений в сравнительном аспекте
Герниопластика
Осложнения
по Лихтенштейну n=258
по Постемпски n=87
Подкожная гематома
14 (5,4%)
21 (25%)
Водянка яичка
3 (1,2%)
0
Серома
4 (1,6%)
6 (7%)
5 (1,9%)
8 (9%)
Отек яичка и семенного канатика
С.Б. Травкин с соавт. (2009) выделили 4 группы осложнений после
разных способов пластик (рис.1) у больных с паховой грыжей: раневые,
компрессионно-ишемические,
повреждение
органов,
функциональные
нарушения. Анализируя послеоперационные осложнения (инфильтрации,
серомы, гематомы) у 91 пациента с IV типом паховой грыжи, авторы выявили
осложнения у – 85 (93,4%).
41
40%
30%
20%
36%
29%
10%
0%
по Жирару
21%
по Постемпски
по Бассини
14%
по Лихтенштейну
Рис 1. Распределение частоты осложнений при различных способах пластики пахового
канала
Наименьшее количество осложнений отмечено в группе больных до 30
лет (18,4%), наибольшее у лиц старше 50 лет (31%).
Частота интраоперационных и послеоперационных осложнений после
лапароскопических герниопластик составляет от 0,57% до 17,5% (Грубник В.В. с
соавт., 2001; Тимошин А.Д. с соавт., 2002; Митин С.Е. с соавт., 2002; Пришвин
А.П., Сингевский С.Б., 2002; Андреев А.Л., Лукьянчук Р.М., 2005; Белов И.Н.,
Лебедев Р.В., 2005; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2005; Wilson M.S. et al., 1995;
Ridings P., Evans D.S., 2000; Chen X. et al., 2013). По данным А.В. Аболмасова
(2012) после ЛГП пахово-мошоночных грыж серомы возникли у 19%, после
операции Лихтенштейна - у 21%. Серомы после ЛГП в предбрюшинном
пространстве
и
ложе
грыжевого
мешка,
требующие
пункций
в
послеоперационном периоде, наблюдаются у 3,7% - 10% больных (Бусырев Ю.Б. с
соавт., 2011; Таргон Р.И., Боур А.В., 2012).
Анализ лечения больных с пахово-мошоночными грыжами после ЛГП
показал, что в тех случаях, когда не проводится обработка грыжевого мешка,
частота жидкостных скоплений может быть до 90% (Орехов Г.И., 2011).
Все осложнения ЛГП сложных и рецидивных паховых грыж можно
разделить на интраоперационые и послеоперационные, а их в свою очередь на
малые и большие. Большими считаются те осложнения, которые требуют
конверсии,
повторного
оперативного
вмешательства
или
повторной
госпитализации. Из малых (оперировано 18 пациентов с рецидивной грыжей)
42
следует отметить гематому паховой области – у 1 (5,5%), невралгии и
парестезии на стороне операции – у 1 (5,5%), рецидив грыжи (Нечитайло М.Е. с
соавт., 2004, 2009).
Частота
ранних
послеоперационных
осложнений
после
пахового
грыжесечения по данным разных авторов выраженная в процентном
соотношении приведена в таблице 4.
Таблица 4
Сводные данные по частоте ранних осложнений
Авторы
Общая частота осложнений (%)
Еряшев Ф.А., 2009
12
Саенко В.Ф. с соавт., 2007
3
Нестеренко Ю.А., Джафаров Э.Т., 2004
9,8
Фелештинский Я.П. с соавт., 2006
4,5
Зурнаджьянц В.А. с соавт., 2011
33
Совцов С.А., Пряхин А.Н., 2007
2,4
Емельянов С.И. с соавт., 2000
5,3
Таким образом, как видно из литературных данных частота осложнений
зависит от типа грыжи, методики герниопластики, техники ее выполнения.
1.4.1. Отдаленные результаты лечения больных с рецидивной
паховой грыжей
Несмотря на вековую историю хирургии паховых грыж, проблема
улучшения отдаленных результатов лечения продолжает оставаться актуальной
(Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Иноятов А., Курбонов К.М., 2009).
Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы
позволяют добиться при лечении грыж, в том числе и рецидивирующих,
хороших результатов (Кузин Н.М., Далгатов К.Д., 2002; Тимошин А.Д. с соавт.,
2003; Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., 2004; Касумьян С.А. с соавт., 2009;
Жуковский В.А., 2011; Meakins J.L., Barkun J.S., 1997). В тоже время широкое
43
внедрение пластики паховых грыж синтетическими сетками, привело к ряду
специфических осложнений (ощущение инородного тела, хронический болевой
синдром, онемение и парестезии, сексуальные нарушения, гидроцеле – которые
и определяют качество жизни больного), как правило появляющихся в поздние
сроки и по данным литературы встречающихся у 20 – 33% пациентов (Егиев
В.Н., Чижов Д.В., 2004; Милюков В.Е. с соавт., 2005, 2007; Ботезату А.А. с
соавт., 2009; Петров В.В. с соавт., 2009; Нетяга А.А. с соавт., 2011).
Так, А. Иноятов с соавт. (2009) изучая отдаленные результаты пахового
грыжесечения у 85 мужчин в возрасте от 18 до 37 лет состоящих в бесплодном
браке 2 года и более, сексуальные расстройства выявили у 62(53%). При этом у
46,3% наблюдали нарушение эрекции, а у 33,7% - эякуляции. Нормозооспермия
выявлена лишь у 23,2%. При УЗИ и доплерографии сосудов яичка у 29
пациентов выявлена атрофия придатков яичек и значительное снижение
кровотока в ее сосудах. Изучая влияние натяжной герниопластики на скорость
артериального кровотока (по данным ультразвукового исследования) в
семенном канатике, А.В. Федосеев с соавт. (2011) выявили значительное его
снижение и через несколько лет после операции. Причиной изменений
гемодинамики
в тестикулах
может быть как
непосредственно
метод
герниопластики, так и сам факт хирургического вмешательства, а также
нейрогуморальный ответ на хирургическую травму (Поветкин А.П., с соавт.,
2012).
Поздние осложнения в сроки от 6 месяцев до 5 лет отмечены у 9%
больных после комбинированной пластики (семенной канатик отводится
латерально, а мышцы подшиваются медиальнее к паховой связке – создается
мышечная муфта, устанавливается протез, семенной канатик выводится в п/к) и
у 20% после пластики по Лихтенштейну (Ильин М.Е. с соавт., 2010).
По литературным данным частота рецидива паховых грыж в зависимости
от способа выполненной пластики приведена в таблице 5.
44
Таблица 5
Сводные данные по частоте рецидива после пластики пахового канала
Рецидив
Авторы
Способ пластики
Жебровский В.В. с соавт., 2007
аутопластика, протезирование
1,88
Кучерявый А.Е. с соавт., 2006
по Shouldice
6
Саенко В.Ф. с соавт., 2007
преперитонеальная пластика
2
Протасов А.В. с соавт., 2006
лапароскопическая пластика
0,87
Подергин А.В., Хальзов В.Л, 2007
протезирующая пластика
7,7
(%)
Таким образом, несмотря на имеющиеся осложнения в позднем
послеоперационном периоде необходимо продолжить разработку и внедрение
ненатяжных методик в широкую клиническую практику с постоянным их
совершенствованием (Протасов А.В. с соавт., 2006).
Обзор литературы, посвященный РПГ у больных после протезирующей
герниопластики, определил вопросы требующие дальнейшего исследования и
решения. Так до конца не изучены и не систематизированы причины рецидивов
грыжи после протезирующей герниопластики. Не разработана классификация
РПГ после операций с использованием синтетических протезов. Не определена
связь рецидива грыжи с расположением протеза по отношению к семенному
канатику и влияние протеза на морфофункциональные изменения в семенном
канатике и репродуктивную функцию яичка. Не разработана техника операции
у больных с РПГ, при разрушенной паховой связке. Отсутствуют сведения по
сравнительной оценке результатов различных способов реконструктивных
операций у пациентов с РПГ. Не определена тактика лечения больных с
двусторонними рецидивными паховыми грыжами. Решению некоторых из
перечисленных вопросов и посвящено данное диссертационное исследование.
45
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
Работа основана на анализе 175 больных с рецидивной паховой грыжей
(РПГ), лечение которых проводили в ГБУЗ СО «Городская клиническая
больница №1 им. Н.И. Пирогова» – базе кафедры хирургических болезней №2 и
в ГБУЗ СО «Кинельская ЦБГ и Р» и «Нефтегорская ЦРБ» за период с 2000 по
2013 годы. Мужчин было 170 (97,1%), женщин – 5 (2,9%). Для решения задач
исследования больные с РПГ разделены на две группы. В контрольную группу
вошли 103 пациента, оперированные традиционными натяжными способами
пластики. В основную группу 72 пациента, у которых применены ненатяжные
способы пластики. Возраст пациентов колебался от 18 до 83 лет, при этом как
видно из таблицы 6, наиболее часто заболевание встречается у больных в
возрасте старше 40 лет. Критерием исключения больных в настоящем
исследовании, был их возраст до 18 лет и некурабельные пациенты.
Таблица 6
Распределение больных с РПГ по полу и возрасту
Возраст
Мужчины
Абс.
%
Женщины
Абс.
%
Всего больных
Абс.
%
До 20
1
0,58
-
-
1
0,57
21–30
3
1,7
1
0,57
4
2,28
31–40
7
4
1
0,57
8
4,5
41–50
23
13,2
-
-
23
13,2
51–60
68
40
2
1,15
70
40
61–70
51
30
-
-
51
29,15
71–80
14
8,2
1
0,57
15
8,6
> 80
3
1,7
-
-
3
1,7
Итого
170
97,14
5
2,86
175
100
Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза и физикального
обследования, применения инструментальных и лабораторных методов
46
исследования. По показаниям больные были консультированы узкими
специалистами (гинекологом, урологом, кардиологом).
Статистически значимых различий в сравниваемых группах больных не
выявлено р>0,05 (табл. 7)
Таблица 7
Сравнительная оценка групп больных по основному заболеванию
Критерии сравнения
Контрольная n=103
Основная n=72
р
Невправимая РПГ
Скользящая РПГ
Двусторонняя РПГ
Ущемленная РПГ
Первый рецидив
Многократный рецидив
12
15
4
5
101
2
9
10
3
2
68
4
0,947
0,925
0,766
0,766
0,384
0,384
Сопутствующие
заболевания,
выявленные
у
больных
с
РПГ,
представлены в таблице 8, из которой следует, что заболевания сердечнососудистой системы были – у 94 (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз,
венозная патология), простаты – у 31 (ДГПЖ, аденома, простатит), опорнодвигательной системы – у 24 (остеохондроз, артрозы, отсутствие конечности),
дыхательной системы – у 24 (пневмосклероз, бронхит, туберкулез).
Таблица 8
Сопутствующие заболевания у больных с рецидивной паховой грыжей
Характер заболевания
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Заболевания простаты
Заболевания опорно-двигательной системы
Заболевания дыхательной системы
Иные грыжи
Спаечная болезнь брюшной полости
Заболевания сосудов
Ожирение
Заболевания мочеполовой системы
Гидроцеле
Всего больных
n = 175 (100%)
Абс.
%
51
29,1
32
18,2
31
17,7
24
13,7
24
13,7
19
10,8
12
6,8
11
6,2
10
5,7
6
3,4
5
2,8
47
При изучении историй болезни пациентов, оперированных по поводу
РПГ, на каждого пациента заполняли индивидуальную регистрационную карту
(приложение
1), а
отдаленные
результаты
лечения
оценивали
путем
непосредственного осмотра или анкетирования пациентов (приложение 2).
Диссертационная работа проведена на основе согласия больных,
информированных врачем о способах выполняемых операций в соответствии с
декларацией о соблюдении международных и Российских этических принципов
и норм (выписка из протокола №99 заседания Комитета по биоэтике при
СамГМУ Минздрава РФ от 24.11.2010).
2.2. Методы диагностики рецидивной паховой грыжи
У больных с рецидивной паховой грыжей трудностей при постановке
диагноза не было. С учетом анамнеза и жалоб при осмотре и пальпации
паховой области, брюшной стенки, мошонки определяли дефект в зоне
предшествующей пластики и грыжевое выпячивание, если оно было
значительных размеров. Особенности диагностики рецидивной паховой грыжи,
были
у пациентов с
грыжами
малых
размеров и ожирением. Для
подтверждения диагноза проводили ультразвуковое исследование (рис. 2, 3).
Рис. 2. УЗИ больного А., 57 лет, и/б №
5629/248. РПГ после
пластики по Лихтенштейну. Показан
протез, под апоневрозом НКМЖ
Так,
при
грыжах
малых
Рис. 3. УЗИ больного А., 57 лет, и/б №
5629/248. Показан дефект протеза, в зоне
выхода семенного канатика через окно
Кукса
размеров,
которые
встречались
после
протезирующей пластики, выявить дефект в апоневрозе удавалось не всегда,
48
хотя больные жаловались на постоянные или периодические боли в зоне
предшествующей пластики пахового канала. У пациентов с ожирением из-за
выраженности подкожной клетчатки определить расширение наружного
отверстия пахового канала, симптом кашлевого толчка удавалось не всегда.
УЗИ выполняли на аппарате Aloka SSD-1700. Метод позволял выявить
грыжевой мешок, его содержимое, определить вправимость грыжи, ее
скользящий характер, оценить состояние задней стенки пахового канала,
высоту пахового промежутка, диаметр глубокого пахового кольца (рис. 4, 5).
При УЗИ проводили дифференциальный диагноз грыжи с водянкой, опухолью
яичка, паховым лимфаденитом.
Рис. 4. УЗИ больного А., 57 лет, и/б №
5629/248 с РПГ.
Показан выпот в грыжевом мешке
Рис. 5. УЗИ больного А., 57 лет, и/б №
5629/248 с РПГ. Содержимое грыжевого
мешка – петли тонкой кишки
До операции у больных проводили оценку скорости артериального
кровотока в яичке, пульсационного индекса и индекса резистентности с
помощью УЗИ с цветным доплеровским картированием на аппарате LOGIQ–5,
датчиком с частотой 9 МHz. Повторно ультразвуковое исследование у тех же
пациентов выполняли через 3 месяца и проводили сравнение полученных
результатов. Рентгенологическое исследование проводили у пациентов с
ущемленной РПГ и при спаечной болезни брюшной полости. Обзорную
рентгенографию выполняли на аппарате КРД-СМ 50/125 «Спектр АП».
49
Для оценки состояния паховой области у больных с гигантскими и
многократно рецидивирующими грыжами, при подозрении на онкопатологию в
брюшной полости и паховой области больным проводили компьютерную
томографию.
Клиническими
примерами,
подтверждающими
необходимость
выполнения больным компьютерной томографии, и преследующими прежде
всего дифференциально-диагностическую цель, а также определение объема
операции, являются наблюдения за пациентами представленными на рисунках
6 (а, б), 7 (а, б), 8 (а, б, в).
Рис. 6. Больной П., 50 лет, и/б № 27527/1878. Диагноз правосторонняя многократно
рецидивная гигантская пахово-мошоночная грыжа, гигантская водянка яичка
(подтвержденная на КТ):
а - вид пахово-мошоночной области до операции;
б - макропрепарат: удаленный грыжевой мешок с яичком и его оболочками
50
Рис. 7. Больной В., 20 лет и/б № 15675/458. Направительный диагноз правосторонняя
рецидивная паховая грыжа:
а – внешний вид пахово-бедренной области
б – на КТ гемангиома таза с выходом ее на переднюю поверхность бедра через мышечную
лакуну (показано стрелкой)
Рис. 8. Больная Р., 47 лет, и/б № 19753/1368. Направительный диагноз правосторонняя
рецидивная бедренная грыжа:
а - внешний вид образования в паховой области с переходом на промежность
б - этап мобилизации опухоли по типу «песочных часов» с выходом через запирательный
канал на промежность, выявленной на КТ;
в - на микропрепарате мезенхимома предбрюшинного пространства (окраска гематоксилинэозин, увеличение х 40)
51
2.3. Способы хирургического лечения больных с рецидивной паховой
грыжей
Настоящее исследование охватывает период с 2000 по 2013 годы. 32
пациента с РПГ были пролечены в ГБУЗ СО «Нефтегорская ЦРБ», где до 2004
года выполняли только натяжные способы грыжесечения по Мартынову,
Постемпски, Бассини и Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.
Ненатяжная
пластика
комбинированным
паховых
способом
грыж
(Патент
по
РФ
способу
на
Лихтенштейна
изобретение
и
№2365340),
разработанным на кафедре хирургических болезней № 2, стала применяться с
2005 года, при этом рецидивов грыж не отмечено.
Наиболее полные сведения о больных с паховой грыжей удалось
получить при анализе работы хирургического отделения ГБУЗ СО «Кинельской
ЦБГ и Р», что позволило выяснить частоту первичного рецидива заболевания
после натяжных способов пластики. Так, с 2000 по 2009 годы классическими
натяжными
способами
(Постемпски,
Жирару-Спасокукоцкому,
Бассини,
Мартынову) было оперировано 656 пациентов. Среди них, рецидив грыжи
наступил у 51(7,8%) больного. Герниопластику по способу Лихтенштейна и
комбинированным способом стали применять с 2008 года. С 2008 по 2013 год
ненатяжнами способами оперировано 330 больных. Рецидивы отмечены у 2
(0,6%) пациентов после пластики по способу Лихтенштейна.
В отделениях ГБУЗ СО «Самарская городская клиническая больница №1
им. Н.И. Пирогова» ненатяжную пластику пахового канала по Лихтенштейну и
комбинированным способом стали использовать с 2000 года. Однако
представить сведения о частоте рецидивов после каждого конкретного способа
ненатяжной пластики не удалось, так как больные с РПГ направлялись на
оперативное лечение в герниологический центр из других лечебных
учреждений. За период с 2000 по 2013 годы было оперировано 92 пациента с
РПГ.
52
Операции, повторно выполненные у больных с РПГ, представлены в
таблице 9, из которой следует, что 103 пациента повтороно оперированы
натяжными способами, а 72 – ненатяжными. При этом в основной группе
применены способы пластики паховой связки как аутотканью, так и
синтетическим протезом.
Таблица 9
Распределение больных с РПГ по способам повторных операций
Контрольная группа
Способы
(натяжные)
По Мартынову
По Жирару–
Спасокукоцкому
со швами
Кимбаровского
Основная группа
Число больных
Абс.
9
27
%
8,7
26,2
Способы
(ненатяжные)
Число больных
Абс.
33
%
45,8
КС + ППССП
7
9,7
КС + ППСА
3
4,2
КС
По Бассини
9
8,7
НВО
24
33,3
По Постемпски
38
36,9
НВО + ППССП
3
4,2
Не установлен
Итого
20
19,5
НВО + ППСА
103
100
2
72
2,8
100
Сравнение больных в группах проводили по частоте интраоперационных
(повреждение органов брюшной полости, семенного канатика с одновременной
орхэктомией, повреждение n. ilioinguinalis), и послеоперационных (гематома,
инфильтрат и нагноение раны, отек яичка, орхоэпидидимит) осложнений.
Отдаленные результаты оценивали по наличию болевого синдрома, нарушений
половой функции, атрофии яичка, рецидива грыжи.
Оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с
рецидивной
грыжей
проводили
представленным в таблице 10.
по
модифицированным
критериям,
53
Таблица 10
Критерии оценки результатов лечения больных с РПГ
Результат
Хороший
Удовлетворительный
Плохой
Критерии
Ранний период
Поздний период
жалоб нет, рана зажила первичным рецидива грыжи нет,
натяжением
функция не нарушена
половая
чувство
инородного
тела,
хронический
болевой
синдром,
инфильтрат, отек мошонки и яичка, половая функция снижена, снижение
гематома
раны
и
мошонки, систолической
скорости
орхоэпидидимит
артериального кровотока в яичке
более чем на 2 см/с, лигатурный
свищ
повреждение
органов
полости, нагноение раны,
повреждение нерва
брюшной
орхэктомия,
рецидив грыжи, атрофия яичка
При анализе пациентов с РПГ изучали частоту, причины и механизм
(патогенез) развития рецидива; сроки наступления рецидива, особенности
клинического проявления, зависимость рецидива от способа операции;
морфологические изменения вовлеченных в зону рецидива тканей брюшной
стенки. Для оценки изменений (табл. 11) характеризующих степень спаечного процесса
семенного канатика с окружающими тканями у больных с РПГ (рац. предложение
Таблица 11
Критерии оценки спаечного процесса между семенным канатиком и тканями
Степень
Критерии изменений
I степень
Семенной канатик спаян с окружающими тканями рыхлыми сращениями,
не препятствующими его выделению
II степень
Семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на
ограниченных участках, не препятствующими его выделению
III степень
Семенной канатик спаян с окружающими тканями грубыми сращениями на
всем протяжении, препятствующими его выделению без повреждений
IV cтепень
Попытка мобилизации семенного канатика от протеза приводит к его
повреждению и последующей орхэктомии
54
№220),
разработаны
критерии,
которые
отражают
выраженность
и
протяженность спаечного процесса вокруг семенного канатика, а также
возможность его выделения во время операции.
Так, спаечный процесс семенного канатика III степени представлен на
рисунке 9, IV степени – на рисунке 10.
Рис.9. В проекции средней трети пахового канала рубцово-спаечный процесс III степени
(показан стрелками) между листками апоневроза и семенным канатиком
Рис. 10. Стрелкой отмечен рубцовый процесс IV степени
55
Техника операции у больных с РПГ включала следующие этапы: доступ к
паховому каналу и его вскрытие; выделение грыжевого мешка от элементов
семенного канатика и его обработка; пластика пахового канала.
Операцию выполнили под местной анестезией у 33 (0,25% раствором
новокаина), под перидуральной и спинальной анестезией у – 78, под
внутривенным обезболиванием и эндотрахеальным наркозом у – 64. Для
профилактики
инфекционных
осложнений
у
85
проведена
антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III и IV поколения) путем в/м
инъекции препарата в дозе 2 г за 1 час до операции, у 45 антибиотикотерапия
продолжительностью до 5 дней.
Если способ ранее выполненной операции был известен, то после
маркировки доступ осуществляли вне зоны локализации семенного канатика.
При этом кожу рассекали с иссечением прежнего послеоперационного рубца.
Причем длину разреза рассчитывали так, чтобы она была на 3 см латеральнее и
на 2см медиальнее от краев прежнего доступа (рис. 11).
Рис. 11. Маркировка операционного доступа у больного с РПГ
Во время операции, гемостаз осуществляли электрокоагуляцией и
перевязкой a. et v. epigastrica superficialis, диаметр которых порой достигал 3 мм
и более (рис. 12).
56
Рис.12. Выделение a.epigastrica superficialis (Ø 3 мм) для последующей ее перевязки
До вскрытия передней стенки пахового канала, выделяли и брали на
держалку семенной канатик. Это позволяло исключить его фрагментацию (рис.
13).
Рис.13. Больной Н., 59 лет, и/б №2006. Дважды рецидивная грыжа после операции по
Бассини и Постемпски. Семенной канатик отделен от апоневроза и взят на держалку
Мобилизацию и обработку грыжевого мешка выполняли традиционными
приемами. После выделения грыжевого мешка при косой паховой грыже его
вскрывали, при прямой – не вскрывали, а погружали в предбрюшинное
пространство и приступали к ушиванию поперечной фасции (рис. 14).
Рис. 14. Ушивание (пластика) нитью викрил № 3.0 поперечной фасции
57
В контрольной группе повторная пластика у больных проведена
способами по Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского,
Бассини
и
Постемпски.
В
основной
группе
пластику
выполняли
комбинированным и новым способом операции при рецидивных паховых
грыжах. Техника и выбор способа операции при РПГ зависела от
вида
предшествующей пластики пахового канала.
Комбинированный способ пластики (рис. 15 а, б) пахового канала –
модификация способа пластики по Лихтенштейну, был предложен в 2000 году
(Патент РФ на изобретение № 2365340 от 27.08.2009 «Способ проведения
грыжесечения при сложных паховых грыжах», авторы В.И. Белоконев, О.А. Пономарев,
А.С. Пономарев, К.Ю.Чухров, З.В.Ковалева, Д.А. Заводчиков, Р.Ф. Подгорнова».
Его отличия от классического способа протезирующей пластики по
Лихтенштейну состоят в том, что на заключительном этапе пластики
синтетический протез по верхнему контуру подшиваем изнутри к апоневрозу
наружной косой мышцы живота (при операции по Лихтенштейну протез
фиксируется к внутренней косой мышце живота). Следующее отличие состояло
в том, что над протезом сшивали края апоневроза, а семенной канатик
располагали в подкожной клетчатке как при операции по способу Постемпски.
Это отличие имеет принципиальное значение, так как семенной канатик
контактирует с протезом только на толщину протеза. При операции по способу
Лихтенштейна семенной канатик контактирует с протезом по всей длине
пахового канала и в итоге прирастает к протезу на всем протяжении со всеми
вытекающими последствиями.
Комбинированный способ пластики при первичной паховой грыже
успешно применяется с 2000 года, а с 2006 и у пациентов с рецидивными
грыжами после аутопластики.
58
Рис. 15. Верхний контур протеза фиксирован к внутренней поверхности медиального листка
апоневроза наружной косой мышцы живота (а). Семенной канатик выведен в подкожную
клетчатку и через контрапертуру подведен дренаж (б)
Новый вариант операции у больных с рецидивной паховой грыжей
(Патент РФ на изобретение № 2473315) подразумевает устранение рецидива
как после классических способов пластики, так и после протезирования
пахового канала, и имеет следующие отличия:
1.
разрез кожи и подкожной клетчатки проводили вне зоны
локализации семенного канатика;
2.
далее рассекали апоневроз НКМЖ, лежащий под ним протез (рис.
16), а затем тупым путем разводили волокна ВКМЖ и ПМЖ (рис. 17).
Рис. 16. На зажимы взяты лоскуты рассеченного апоневроза НКМЖ и протеза
Рис. 17. Между разведенными волокнами мышц визуализируется
грыжевой мешок малых размеров
59
3.
на следующем этапе операции моделировали полипропиленовый
протез, формировали окно Кукса, укладывали протез в паховом промежутке и
фиксировали его нижний контур к паховой связке нитью викрил 3.0. Створки
протеза, после того как они охватывали семенной канатик ушивали нитью
пролен 3.0. Верхний край протеза фиксировали трансмускулярными швами к
медиальному листку апоневроза НКМЖ, а медиальную часть протеза к
апоневрозу влагалища прямой мышцы живота (рис. 18).
4.
после
пластики
поперечной
фасции
операцию
завершали
ушиванием край в край листков апоневроза НКМЖ, либо листков рассеченного
протеза (если рецидив был после протезирования рис. 19).
Рис. 18. Протез фиксирован в
паховом промежутке
Рис. 19. Ушиты края
рассеченного протеза нитью
пролен 2.0
Схематическое изображение предложенного нового варианта операции
(НВО) представлено на рисунке 20.
Рис. 20. Новый вариант операции (НВО): 1 - апоневроз НКМЖ; 2-ВКМЖ; 3-ПМЖ; 4трансмускулярный П-образный шов; 5-вновь установленный протез; 6 -ранее установленный
протез; 7- семенной канатик; 8-паховая связка
60
Оперируя больных с паховой грыжей (в том числе первичной),
неоднократно сталкивались с тем, что в результате атрофии и разволокнения
паховой связки, использовать последнюю в качестве опорной структуры для
фиксации к ней как аутоткани, так и протеза не представлялось возможным.
В связи с этим во время операции применили способы образования
паховой связки. Один из них направлен на образование связки из аутоткани
(рационализаторское предложение № 197), при втором способе паховую связку
формировали из синтетического материала (Патент РФ на изобретение №
2460475). Во время операций вышеуказанную технику образования паховой
связки сочетали с комбинированным и новым вариантом операции.
Рис. 21. Показана схема наложения
непрерывного шва, который проходит
через паховую связку – 3; среднюю
часть латерального лоскута апоневроза
НКМЖ – 2; далее через край
латерального лоскута апоневроза
НКМЖ – 1
Рис. 22. Паховая связка сформированная
из аутоткани
Суть образования паховой связки из аутоткани сводится к следующему.
После выполнения разреза, переднюю стенку пахового канала вскрывали таким
образом, чтобы 1/4 составляла ширина латерального лоскута, а 3/4
соответственно медиального. После обработки грыжевого мешка, между
разволокненной паховой связкой и латеральным лоскутом апоневроза НКМЖ
накладывали непрерывный гофрирующий шов. В результате наложения такого
шва указанные элементы «собираясь» в единый тяж формировали новую
структуру – паховую связку (рис. 21, 22).
61
При втором способе, паховую связку получали из синтетического
материала, который представлял собой ленту из полипропилена шириной
примерно 2 см, длиной 15 см (± 2см). Латеральный край протеза фиксировали к
передней верхней ости подвздошной кости. Медиальный край рассекали
посередине практически до 1/2 его длины и получали таким образом две
створки. Далее одну из створок фиксировали к верхней ветви лонной кости
(связке Купера), а конец второй створки к лонному бугорку. Следующим
этапом обе створки протеза прошивали лигатурой, и завязывая ее подтягивали
створки друг к другу. Такая фиксация краев протеза-ленты в трех точках,
позволяет избежать эффекта баллотирования и прочно удерживать подшитый к
нему протез.
Указанный способ образования паховой связки демонстрирован на
рисунках 23 и 24.
Рис. 23. Схема операции при разрушенной паховой связке, формирование которой
проводили из синтетического материала: 1 – фиксация латерального края протеза к передней
верхней ости подвздошной кости; 2 – протез, раскроенный от медильного конца до середины
его длины; 3 – фиксация латеральной створки к верхней ветви лонной кости (связке Купера);
4 – фиксация медиальной створки к лонному бугорку; 5 – бедренные сосуды
62
Рис. 24. Схема операции при разрушенной паховой связке, формирование которой
проводили из синтетического материала: 1 – фиксация латерального края протеза к передней
верхней ости подвздощной кости; 2 – протез, раскроенный от медильного конца до середины
его длины; 3 – фиксация латеральной створки к верхней ветви ланной кости (связке Купера);
4 – фиксация медиальной створки к лонному бугорку; бедренные сосуды – 5; 6 – лигатура,
наложенная на створки протеза
2.4. Морфологические исследования
Для оценки изменений в тканях брюшной стенки в зоне пластики
пахового канала у пациентов с РПГ во время повторных операций проводили
забор фрагментов мышц, апоневроза, протеза проросшего в ткани размером 3 х
4 мм, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. В
условиях лаборатории проводили обезвоживание фиксированных тканей, после
чего заливали в парафин. Срезы толщиной 5-6 мкм изготавливали на микротоме
Sakura
Accu-Cut
гематоксилином
и
SRM200
(Sakura,
Finetek,
эозином,
пикрофуксином
по
Япония),
Ван
окрашивали
Гизон
согласно
стандартным методикам. Просмотр и фотосъемку препаратов производили с
63
помощью аппаратурного комплекса «Видеотест» с программным обеспечением
«Морфология 5.2». (ООО «Видеотест», Санкт-Петербург, Россия).
Морфологические исследования проведены совместно со старшим
научным
сотрудником
института
экспериментальной
медицины
и
биотехнологий (ИЭМБ – директор профессор Л.Т. Волова) при СамГМУ,
кандидатом медицинских наук Ю.В. Пономаревой.
2.5. Методы статистической обработки
Статистический анализ данных выполняли в среде пакетов Excell и
Statistica 6.1. Для оценки эффекта вмешательства составляли таблицу
сопряженности, в которой в строках представлено число больных с новым и
традиционным подходом к лечению (натяжная и ненатяжная пластика,
соответственно), а в столбцах: сколько было случаев с осложнениями и без
осложнений.
Методика
Ненатяжная
пластика (основная
группа)
Натяжная пластика
(группа контроля)
Всего
Осложнения Осложнений
были
не было
Всего
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
Показатели, характеризующие эффект вмешательства, рассчитывали по
рекомендациям Г.П. Котельникова, А.С. Шпигеля (2000, 2012 г).
ЧИЛ — частота исходов в группе лечения.
ЧИЛ = а/(a+b).
ЧИК — частота исходов в контрольной группе.
ЧИК = c/(c+d).
Для ЧИЛ и ЧИК в работе приведены 95% доверительные интервалы (95%
ДИ), рассчитанные по методу Вилсона (Wilson E.B., 1927; Newcombe R.G., 1998).
64
СОР (снижение относительного риска) — относительное уменьшение
частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с
контрольной группой.
СОР = (ЧИК – ЧИЛ)/ЧИК или СОР=ОР–1,
где ОР — относительный риск = ЧИЛ/ЧИК.
Расчёт 95% доверительных интервалов проводили по методу M. J. Gardner и
D.G. Altman для относительного риска (1994).
САР (снижение абсолютного риска) — арифметическая разница в частоте
неблагоприятных исходов между группами контроля и лечения.
САР = ЧИК – ЧИЛ.
ЧБНЛ — число больных, которых необходимо лечить определенным
методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить определенный
неблагоприятный исход у одного больного; приведён вместе с 95% ДИ.
ЧБНЛ= 1/САР или 1/ПАП.
Доверительные интервалы для ПАП и ЧБНЛ (обратные величины)
рассчитывали по L.M. Bjerre и J. LeLorier (2000).
ОШ — отношение шансов события (осложенения) в группе нового
лечения ненатяжным способом к шансам события в группе с традиционным
лечением.
ОШ = a/b : c/d.
Доверительные интервалы для ОШ рассчитывали по J.M. Bland и D.G. Altman
(2000). Для сравнения долей рассчитывали статистику хи-квадрат, если
размерность таблицы сопряженности была 2×2, то использовали поправку
Йетса. При сравнении количественных показателей применяли однофакторный
дисперсионный анализ (несколько групп сравниваются) или критерий t
Стьюдента (две группы). Предварительно проверяли соответствие закона
распределения изучаемых показателей нормальному закону. Результаты
представлены в виде среднего и его ошибки (M±m). Критическое значение
уровня значимости (р) принимали равным 0,05.
65
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ
ГРЫЖЕЙ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ОПЕРАЦИЙ НАТЯЖНЫМИ
СПОСОБАМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕСТНЫХ ТКАНЕЙ
Из 103 пациентов контрольной группы с рецидивной паховой грыжей
мужчин было 98 (95,2%), женщин – 5 (4,8%). Возраст больных колебался от 18
до 82 лет (табл. 12). Средний возраст больных составил 53,7 года. 98 (95,2%)
пациентов были госпитализированы и оперированы в плановом порядке, 5
(4,8%) – в экстренном порядке с клиникой ущемления. У 2 (1,9%) пациентов из
103, грыжа носила многократно рецидивный характер.
Таблица 12
Распределение больных контрольной группы по полу и возрасту
Пол
Возраст
М
Всего
Ж
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
До 20
1
0,9
-
-
1
0,95
21–30
3
2,9
1
0,97
4
3,9
31–40
4
3,9
1
0,97
5
4,8
41–50
13
12,6
-
-
13
12,6
51–60
37
36
2
1,94
39
37,8
61–70
29
28,1
-
-
29
28,2
71–80
9
8,7
1
0,97
10
9,7
> 80
2
1,94
-
-
2
1,9
Итого
98
95,15
4,85
103
100
5
При обследовании больных с РПГ контрольной группы выявлены
сопутствующие заболевания, характер которых представлен в таблице 13.
Среди них заболевания сердечно-сосудистой системы выявлены (ИБС,
гипертоническая болезнь, атеросклероз) – у 48 (46,6 %), предстательной железы
(ДГПЖ, аденома, простатит) – у 16 (15,5%), опорно-двигательной системы
66
(остеохондроз, артрит, отсутствие конечности) – у 11(10,6%), дыхательной
системы (пневмосклероз, бронхит, туберкулез, онко-патология) – у 12 (11,6%).
Таблица 13
Сопутствующие заболевания у пациентов контрольной группы
Характер заболевания
Ишемическая болезнь сердца
Гипертоническая болезнь
Заболевания простаты
Заболевания дыхательной системы
Заболевания опорно-двигательной системы
Спаечная болезнь брюшной полости
Заболевания сосудов
Ожирение
Заболевания мочеполовой системы
Иные грыжи
Гидроцеле
Всего больных
n = 103 (100%)
Абс.
%
26
25
17
16,5
16
15,5
12
11,6
11
10,6
7
6,7
5
4,8
4
3,9
3
2,9
2
1,9
2
1,9
У пациентов с РПГ число и способы предшествующих операций
представлены в таблице 14. Из 103 больных способы повторных операций
удалось установить у 83 (80,5%), а способ первичной операции у 70 (68%).
Таблица 14
Способы операций у больных с РПГ в анамнезе
Способы операции
Не установлен
По Жирару–Спасокукоцкому
По Мартынову
По Постемпски
По Бассини
Итого
Число больных
Абс.
%
33
32
26
25,3
23
22,3
14
13,6
7
6,8
103
100
Для выяснения причин рецидивов грыж после натяжных способов
пластики проведен подробный анализ протоколов операций, в которых было
дано макроскопическое описание тканей в зоне после пластики, выполненной
67
во время предшествующего вмешательства. Таким образом, выделены варианта
морфологических изменений в тканях у 23 больных после операции по способу
Мартынова, у 26 – способа Жирара-Спасокукоцкого, у 7 – способа Бассини, у
14 – способа Постемпски.
3.1. Макроскопические изменения тканей в зоне операции
после натяжных способов пластики у больных с рецидивной паховой
грыжей
У пациентов, оперированных способом Жирара–Спасокукоцкого со
швами Кимбаровского отмечено значительное утолщение линии шва, что было
связано с удвоением апоневротических пластин. После операции по способу
Жирара–Спасокукоцкого со швами Кимбаровского отделение латерального
лоскута от медиального лоскута апоневроза, образующих дупликатуру, было не
всегда возможно из-за выраженного рубцового процесса. Вскрытие же
передней стенки пахового канала по дупликатуре приводило к тому, что
медиальный лоскут апоневроза располагался высоко над паховой связкой.
Особенно травматичным при рецидивной паховой грыже был этап выявления и
мобилизации
грыжевого
мешка
из
элементов
семенного
канатика.
Манипуляции в рубцово-измененных тканях сопровождались выраженной их
кровоточивостью, что осложняло поиск семявыносящего протока, aртерии
яичка, и повышало риск их повреждения.
У больных с рецидивом грыжи после операции по способу Мартынова n.
ilioinguinalis часто был сращен с медиальным лоскутом наружной косой
мышцы живота. Практически у всех пациентов обращал на себя внимание
высокий паховый промежуток, что следует рассматривать как следствие
атрофии и слабости поперечной фасции.
При первичной пластике по способу Бассини после рассечения передней
стенки пахового канала обращала на себя внимание выраженная атрофия и
разволокнение волокон внутренней косой и поперечной мышц живота
подшитых к паховой связке. В тканях были расположены свободно лежащие
68
лигатуры, которые прорезали их на значительном протяжении. Грыжевое
выпячивание выходило как в проекции расширенного глубокого пахового
кольца при косой грыже, так и через дефекты в истонченной и растянутой
поперечной фасции. Выделение и обработка грыжевого мешка были
затруднены за счет рубцовых изменений, что привело у 1 больного к
повреждению семенного канатика и последующей орхэктомии, а у 1 – к
повреждению сигмовидной кишки.
Определенный
интерес
представляет
РПГ
после
пластики
по
Постемпски. Особенность изменений в зоне пахового канала состояла в том,
что после пластики по Постемпски в подкожной клетчатке располагался
семенной канатик. Это требовало особого внимания при манипуляциях,
начиная с рассечения кожи и подкожной клетчатки. Проекции глубокого и
поверхностного колец были практически в одной плоскости, а грыжевой мешок
имел прямой ход. Мобилизацию семенного канатика от подкожной жировой
клетчатки проводили без его повреждения.У значительного числа пациентов
при замерах паховый промежуток составлял 3 и более см.
3.2. Особенности герниопластики у больных с рецидивной паховой
грыжей, оперированных натяжными способами
Способом Мартынова было оперировано 9 (8,7%) пациентов, по
Жирару-Кимбаровскому – 27 (26,2%), по Бассини – 9 (8,7%), по Постемпски –
38 (36,9%). Не ясным способ операции остался у 20 больных (табл. 15).
Таблица 15
Способы повторной натяжной пластики у больных с РПГ
Способы операции
По Постемпски
По Жирару–Спасокукоцкому
Не установлен
По Мартынову
По Бассини
Итого
Число больных
Абс.
%
38
36,9
27
26,2
20
19,5
9
8,7
9
8,7
103
100
69
Способом Мартынова было пролечено 9 (8,7%) пациентов с РПГ,
средний возраст которых составил 48,3 года. Мужчин было 7, женщин – 2. У 8
больных была косая и у 1 прямая паховая грыжа в разных возрастных группах
(табл. 16). Из 9 пациентов с РПГ в анамнезе была использована пластика по
Бассини у 2, у 6 больных способ исходной операции был не известен, у 1 – по
Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.
Таблица 16
Характеристика больных, оперированных способом Мартынова
Возраст
21–30
31–40
41–50
51–60
Итого
Вид грыжи
Пол
М
Ж
Число больных (n=9)
Прямая
-
-
-
Косая
1
1
2
Прямая
-
-
-
Косая
1
-
1
Прямая
-
-
-
Косая
2
-
2
Прямая
1
-
1
Косая
1
1
2
Прямая
1
-
1
Косая
6
2
8
Техника операции по способу Мартынова включала рассечение
кожи и подкожной клетчатки до рубцово-измененного апоневроза наружной
косой мышцы живота. Его рассекали на зонде Кохера (рис. 25), для вскрытия
передней стенки пахового канала, избегая при этом травматизации n.
ilioinguinalis.
Из элементов пахового канала выделяли семенной канатик и брали на
держалку, что предотвращало его фрагментацию, при этом старались
визуализировать и выделять пахово-подвздошный нерв (рис. 26).
70
Рис.25. Этап операции. Под рубцово-измененный апоневроз подведен зонд Кохера, по
которому вскрывали переднюю стенку пахового канала
Рис. 26. Этап визуализации и выделения пахово-подвздошного нерва
Спаечный процесс семенного канатика с окружающими тканями I
степени был у 6 пациентов, II – у 1. Обращала также внимание разволокненная
паховая связка. У больных с РПГ наиболее сложным этапом было обнаружение
и выделение грыжевого мешка. У 7 больных грыжевой мешок пролабировал в
проекции глубокого пахового кольца. У 2 после первичной пластики по
Бассини он выходил между атрофированными волокнами подшитых к паховой
связке мышц. При косой грыже, грыжевой мешок вскрывали и после ревизии
прошивали и перевязывали у шейки, а избыток отсекали. Для пластики по
Мартынову широко мобилизовали верхний край апоневроза наружной косой
мышцы живота. Семенной канатик укладывали на поперечную фасцию, а затем
кпереди от него подшивали верхний лоскут апоневроза к паховой связке, а
нижний к верхнему лоскуту по типу дупликатуры. Семенной канатик выводили
наружу в проекции медиальной ямки. В качестве шовного материала в тот
период использовали капрон № 4. Среди больных, оперированных данным
способом трудностей не было. Однако у 5 пациентов с паховым промежутком >
3 см в условиях рубцово-измененных тканей в зоне пахового каналапри
71
сшивании апоневроза было отмечено натяжение тканей, потребовавшее
повторного их прошивания.
Осложнения после операции Мартынова были у 3: отек мошонки и
яичка – у 2, нагноение раны – у 1. Среднее пребывание больного составило 8,7
дней. Анализ причин осложнений показал, что в ходе операции не проведен
тщательный гемостаз, и не установлен дренаж в подкожной клетчатке у
пациентов с ожирением, гипертонической болезнью, у которых (судя по
протоколам) интраоперационно отмечалась диффузная кровоточивость тканей.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 5 лет изучены у 5(55,5%)
пациентов. Боль в зоне операции отмечена у 2, лигатурный свищ возник у 1,
нарушение половой функции отмечено у 2. У 2 пациентов возник рецидив
грыжи через 1,5 года и 2,8 лет соответственно (результат лечения признан
плохим). Сводные данные по результатам лечения больных с РПГ, которые
оперированы с использованием способа Мартынова, представлены в таблице
17.
Таблица 17
Результаты лечения больных с РПГ способом Мартынова
Осложнения
Способ пластики
в анамнезе
ранние
По Бассини - 2
Отек мошонки
По Жирару–
и яичка - 2
Спасокукоцкому - 1
Нагноение - 1
Не установлен - 6
поздние
Рецидив
Лигатурный свищ - 1
Боль в зоне
операции - 2
2
Нарушение половой
функции - 2
Способом Жирарa–Спасокукоцкого со швами Кимбаровского было
оперировано 27 (26,2%) пациентов. Средний возраст пациентов составил 54,3
года. Мужчин было 24, женщин – 3. Операции были выполнены у 21 больного с
рецидивной косой, у 6 с прямой паховой грыжей. У 7 пациентов способ
72
первичной пластики не установлен, у 7 выполнялась пластика по Мартынову, у
6 – по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, у 7 – по Постемпски.
Характеристика
больных,
оперированных
по
способу
Жирарa
–
Спасокукоцкого со швами Кимбаровского представлена в таблице 18.
Таблица 18
Характеристика больных, оперированных способом Жирарa–Спасокукоцкого
со швами Кимбаровского
Пол
Возраст
21–30
31–40
41–50
51–60
61–70
71–80
Итого
Для
пластики
Число больных
Вид грыжи
М
Ж
(n=27)
Прямая
-
-
-
Косая
2
-
2
Прямая
-
-
-
Косая
3
-
3
Прямая
2
-
2
Косая
4
1
5
Прямая
3
-
3
Косая
5
2
7
Прямая
1
-
1
Косая
3
-
3
Прямая
-
-
-
Косая
1
-
1
Прямая
6
-
6
Косая
18
3
21
пахового
канала
этапы
операции
выполнялись
традиционно. Пластику по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского
начинали с наложения швов в верхнем углу послеоперационной раны. Для
этого на расстоянии 1 см круглой иглой прокалывали апоневроз и подлежащие
мышцы. Затем иглу выкалывали сзади наперед у самого наружного края
73
внутренней пластинки апоневроза, после чего прошивали паховую связку над
семенным канатиком (рис. 27).
Рис. 27. Герниопластика по способу Жирара-Спасокукоцкого со швами Кимбаровского. Этап
наложения шва Кимбаровского
При затягивании швов мышечно-апоневротический лоскут подтягивали
к паховой связке, формируя таким образом переднюю стенку пахового канала.
Затем наружный листок апоневроза наружной косой мышцы в виде
дупликатуры подшивали к внутреннему листку узловыми швами нитями
капрон № 4, 5. Операции данным способом не вызвали трудностей только у
женщин. Следует отметить, что в силу относительно меньших нарушений
анатомии тканей после пластики по способу Мартынова (по сравнению с
другими способами натяжной пластики), выполнить грыжесечение рецидивной
паховой
грыжи
с
пластикой
по
Жирару-Спасокукоцкому
со
швами
Кимбаровского было проще, чем после других способов. Особые трудности
были у пациентов с избыточной массой тела. Они были обусловлены с одной
стороны фрагментацией семенного канатика после обработки грыжевого
мешка. С другой стороны у ряда больных семенной канатик был утолщен
вследствие того, что был окружен вывернутыми наизнанку оболочками
грыжевого мешка, сшитыми вокруг семенного канатика при первичной
пластике врожденной грыжи, а также при выполнении операции БергманаВинкельмана
при
водянке
яичка.
Это
приводило
к
необходимости
формирования наружного отверстия пахового канала больших размеров.
74
Спаечный процесс семенного канатика I степени был у 8 пациентов, у 13 – II
степени, у 3 – III степени. Затягивая фиксирующие швы, наложенные между
медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота и паховой
связкой, ощущали значительное напряжение и ригидность тканей, что могло
предрасполагать к рецидиву грыжи. Как правило, операцию завершали
наложением глухого шва на кожу. Дренирование раны не проводили. Во время
операций повреждение n. ilioinguinalis отмечено у 3 (11,1%) пациентов. После
операции осложнения отмечены у 11 пациентов: отек мошонки и яичка – у 5,
орхоэпидидимит – у 2, гематома в ране и мошонке – у 1, нагноение раны – у 2;
инфильтрат послеоперационной раны – у 1. Средний койко - день пребывания в
стационаре составил 9,5 дней. Отдаленные результаты изучены у 17 (63%)
пациентов. Лигатурный свищ возник у 1 (5,8%) пациента, боль в зоне операции
у – 7 (41%), нарушение половой функции у – 1(5,8%), атрофия яичка у –
1(5,8%), рецидив грыжи – у 2(11,7%).
Характеристика
больных
оперированных
по
способу
Жирарa–
Спасокукоцкого со швами Кимбаровского представлена в таблице 19.
Таблица 19
Результаты лечения больных с РПГ оперированных способом Жирарa–
Спасокукоцкого со швами Кимбаровского
Осложнения
Способ пластики
в анамнезе
интраоперационные, ранние
поздние
Рецидив
Повреждение
n. ilioinguinalis - 3
По Мартынову - 7
По Жирару–
Отек мошонки и яичка - 5
Орхоэпидидимит - 2
Спасокукоцкому - 6
Гематома в ране и
По Постемпски - 7
мошонке - 1
Не установлен - 7
Нагноение раны - 2
Инфильтрат - 1
Лигатурный свищ - 1
Боль в зоне операции - 7
Нарушение половой
функции - 1
Атрофия яичка - 1
2
75
Анализ осложнений после операции по Жирару–Спасокукоцкому со
швами Кимбаровского, позволил установить их причины. В исследовании Д.А.
Заводчикова (2008) было показано, что в зависимости от конституциональных
особенностей больного, длина мышечного участка нити при его наложении по
способу Кимбаровского составляет не менее 15 мм. Именно на таком участке
мышцы будут прорезаны лигатурой в ближайшем послеоперационном периоде.
Результатом этого является ослабление прилегания тканей, их травматизация с
кровоизлияниями в зоне операции с последующим образованием серомы,
инфильтрата, инфицирования раны, формирование лигатурных свищей.
Способ Бассини был применен при лечении РПГ у 9 (8,7%) пациентов
мужского пола. Средний возраст пациентов составил 62,5 лет. Операции
выполнены у 4 больных с косой и у 5 с прямой паховой грыжей (табл. 20).
Таблица 20
Характеристика больных, оперированных способом Бассини
Возраст
До 20
41–50
51–60
61–70
71–80
> 80
Итого
Вид грыжи
Число больных (n=9)
Прямая
-
Косая
1
Прямая
1
Косая
-
Прямая
1
Косая
1
Прямая
2
Косая
1
Прямая
1
Косая
-
Прямая
-
Косая
1
Прямая
5
Косая
4
76
Рецидив грыжи у 6 больных наступил после пластики по Мартынову, у 1
– по Бассини, у 2 – способ операции не установлен. Технические сложности,
обусловленные предшествующими операциями описаны выше, кроме того они
были связаны с выраженной подкожной клетчаткой. У 6 пациентов спаечный
процесс семенного канатика с тканями был II степени, у 3 – III степени. Именно
с этим была связана травматичность и диффузная кровоточивость тканей на
этапе выделения и обработки грыжевого мешка.
Относительно «легко» рецидив грыжи удавалось устранить после
пластики по Мартынову, поскольку рубцовый процесс охватывал только
переднюю стенку пахового канала, которая была представлена рубцовой
дупликатурой из листков апоневроза наружной косой мышцы живота. У всех
пациентов грыжевой мешок выходил через глубокое паховое кольцо, кроме
того были дефекты в истонченном апоневрозе. Паховая связка была
представлена
разволокненными
рубцовыми
соединительнотканными
волокнами. Пластику по Бассини выполняли путем захвата иглой порции
мышцы с поперечной фасцией, а паховую связку прошивали на разных
участках. Манипуляции в зоне глубокого пахового кольца выполнялись крайне
осторожно,
под
постоянным
визуальным
контролем,
чтобы
избежать
повреждения нижней эпигастральной артерии. Одним или двумя швами
глубокий листок влалища прямой мышцы живота фиксировали к связке купера.
Переднюю стенку пахового канала (рубцовые края апоневроза) сшивали край в
край над семенным канатиком.
После операций осложнения развились у 6 больных: у 3 – гематома в
ране и мошонке, у 2 – орхоэпидидимит, инфильтрат послеоперационной раны –
у 1. Пребывание больного на койке составило 8,8 дня. Отдаленные результаты
изучены у 5 из 9 пациентов. У 2 результат признан хорошим, у 1 –
удовлетворительным (беспокоили боли в области послеоперационного рубца),
у 1 – атрофия яичка, у 1 – возник рецидив грыжи (результат лечения плохой).
77
Характеристика больных, оперированных по способу Бассини дана в
таблице 21.
Таблица 21
Результаты лечения больных РПГ с пластикой по способу Бассини
Способ
пластики в
анамнезе
Послеоперационные осложнения
интраоперационные,
ранние
поздние
Рецидив
Повреждение
сигмовидной кишки - 1
По Мартынову
-6
По Бассини - 1
Не установлен
-2
Повреждение
семенного канатика +
орхэктомия - 1
Гематома в ране и
мошонке - 3
Атрофия
яичка - 1
Боль в зоне
операции - 1
1
Орхоэпидидимит - 2
Инфильтрат - 3
Способ Постемпски был применен у 38 (36,8%) пациентов мужского
пола с РПГ, средний возраст которых составил 59,7 лет. Возраст больных: от 41
– до 50 лет был - у 1, от 51 – до 60 - у 18, от 61 – до 70 - у 14, от 71 – до 80 - у 5.
Деление больных по локализации грыжи (прямая или косая) при рецидиве
после пластики по способу Постемпски нецелесообразно, так как у всех
пациентов грыжевой мешок выходил через вновь сформированное отверстие
пахового канала в прекции глубокого пахового кольца. Рецидив ПГ у 15
пациентов развился после пластики по Жирару–Спасокукоцкому со швами
Кимбаровского, у 6 – по Мартынову, у 3 – по Постемпски, у 2 – по Бассини, у
12 способ операции не установлен. Характеристика больных с РПГ,
оперированных способом Постемпски, представлена в таблице 22.
78
Таблица 22
Характеристика больных с РПГ, оперированных по способу Постемпски
Возраст
Число больных
(n=38)
41–50
1
51–60
18
61–70
14
71–80
5
Итого
38
Пластику по способу Постемпски выполняли с использованием нитей
капрон № 4 и 5. Во время операций по поводу РПГ установлено, что у
подавляющего большинства пациентов при прямой паховой грыже вскрывался
грыжевой мешок.
Трудности операции отмечены у больных с ожирением, особенно на
этапе сужения глубокого пахового кольца. Спаечный процесс семенного
канатика с тканями I степени был у 6 пациентов, II степени – у 27, III степени –
у 5.
Интраоперационные осложнения возникли у 4 больных: ранение стенки
мочевого пузыря – у 1(2,6%) пациента, что потребовало наложения
эпицистостомы, повреждение сигмовидной кишки – у 1(2,6%), повреждение
семенного канатика с орхэктомией – у 2(5,2%). Послеоперационные
осложнения были у 25(65,7%) больных: отек мошонки и яичка – у 13(52%),
гематома раны и мошонки – у 5(20%), нагноение раны – у 3(12%),
орхоэпидидимит – у 4(16%). Пребывание больных на койке составило 10 к/д.
Отдаленные результаты изучены у 23(60,5%) пациентов. У 10 результат
был признан хорошим, у 8 – удовлетворительным (у 5 – были боли в области
послеоперационного рубца, у 2 – снижение половой функции, у 1 – лигатурный
свищ. Результат лечения признан плохим у 5 пациентов, из которых у 2
79
развилась атрофия яичка, у 3(13%) – рецидив грыжи. Характеристика больных,
оперированных по способу Постемпски, приведена в таблице 23.
Таблица 23
Результаты лечения больных с РПГ по способу Постемпски
Способ пластики в
Послеоперационные осложнения
анамнезе
интраоперационные,
ранние
поздние
По Мартынову - 6
Повреждение сигмовидной
кишки - 1
Повреждение стенки
мочевого пузыря - 1
Повреждение семенного
канатика + орхэктомия - 2
Отек яичка и мошонки - 13
Гематома в ране и мошонке - 5
Орхоэпидидимит - 4
Нагноение раны - 3
Атрофия
яичка - 2
Лигатурный
свищ - 1
Боль в зоне
операции - 5
Снижение
половой
функции - 2
По Бассини - 2
По Жирару–
Спасокукоцкому - 15
По Постемпски - 3
Не установлен - 12
Рецидив
3
Пластику по способу Постемпски осуществляли путем наложения
дополнительных узловых швов на апоневроз, сужая таким образом наружное
отверстие пахового кольца. После рассечения кожи с иссечением прежнего
послеоперационного рубца визуализировали семенной канатик, обходили
диссектором и брали на держалку, потягивая за которую его отделяли от
дупликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота, являющейся
передней стенкой пахового канала. Подойдя к наружному отверстию пахового
канала расположенному практически в проекции глубокого пахового кольца,
острым и тупым путем семенной канатик выделяли по всей окружности,
одновременно оценивая характер рецидива, размеры грыжевого мешка и
состояние окружающих тканей. Далее из элементов семенного канатика
выделяли грыжевой мешок. При малых размерах грыжевого мешка его не
вскрывали, заправляя в предбрюшинное пространство. При больших размерах
грыжевого мешка, чтобы освободить глубокое паховое кольцо (грыжевые
ворота) в медиальном направлении от семенного канатика рассекали
80
дупликатуру передней стенки пахового канала. После выделения грыжевого
мешка его вскрывали и после перевязки у шейки резецировали. Пластику
проводили путем наложения швов на апоневроз наружной косой мышцы
живота край в край или путем создания дупликатуры, располагая семенной
канатик в подкожной клетчатке. Операцию заканчивали наложением швов на
кожу без дренирования раны.
Способ пластики РПГ у 20 (19,6%) пациентов мужского пола выяснить
не удалось. Средний возраст больных составил 60,3 года. У 13(65%) больных
была рецидивная косая паховая грыжа, у 7 (35%) – прямая. Характеристика
больных с РПГ с неустановленным способом пластики представлена в таблице 24.
Таблица 24
Характеристика больных с неустановленным способом пластики
Возраст
31–40
41–50
51–60
61–70
71–80
> 80
Итого
Вид грыжи
Число больных (n=20)
Прямая
1
Косая
-
Прямая
-
Косая
2
Прямая
1
Косая
5
Прямая
2
Косая
4
Прямая
2
Косая
2
Прямая
1
Косая
-
Прямая
7
Косая
13
81
В протоколах операций, в графе – название операции встречали
следующие формулировки: пластика пахового канала; пластика пахового
канала местными тканями; пластика пахового кольца; пластика задней стенки.
У 6 пациентов способ предшествующей пластики не установлен, 2 были
оперированы по Бассини, 4 – по способу Жирара – Спасокукоцкого со швами
Кимбаровского, 4 – по Мартынову, 4 – по Постемпски.
У пациентов данной группы в протоколах отмечены сложности
обработки грыжевого мешка в условиях рубцово-измененных тканей, вокруг
семенного канатика. Спаечный процесс у 14 был II степени, у 6 – III степени. У
3
больных
интраоперационно
был
поврежден
n.
ilioinguinalis.
Послеоперационные осложнения возникли у 8 пациентов. У 2 возник отек
мошонки и яичка, у 2 – гематома мошонки; у 1 – нагноение послеоперационной
раны; у 1 – инфильтрат; у 2 – орхоэпидидимит. Среднее пребывание больных
на койке составило 8,9 дня. Отдаленные результаты операции в сроки от 1,5 до
5
лет
изучены
у
10
больных.
Результаты
лечения
больных
РПГ
неустановленным способом пластики представлены в таблице 25.
Таблица 25
Результаты лечения больных с РПГ неустановленным способом пластики
Способ пластики в
анамнезе
По Бассини – 2
Послеоперационные осложнения
интраоперационные, ранние
Повреждение n.
ilioinguinalis – 3
По Жирару–
Спасокукоцкому - 4
Отек мошонки и яичка - 2
По Мартынову - 4
Гематома мошонки - 2
По Постемпски - 4
Инфильтрат - 1
Не установлен - 6
Нагноение раны - 1
Орхоэпидидимит - 2
поздние
Рецидив
Боль в зоне
операции - 3
Атрофия
яичка - 1
Снижение
половой
функции - 1
2
82
Хороший результат операции признан у 3 пациентов. Трое пациентов
предъявляли жалобы на боль в зоне операции, 1 – на снижение половой
функции. У 1 развилась атрофия яичка, а через 3 года после операции, у 2
больных возник рецидив грыжи (результат признан плохим).
Сводные данные натяжными способами пластики больных с РПГ по
числу, интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, а также
поздних осложнениях (результатах) представлены в таблицах 26 и 27.
Таблица 26
Сводные данные пластики больных с РПГ натяжными способами по частоте
интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений
Интраоперационные
Способы герниопластики
Мартынова
Ж-СК
Бассини
Постемпски
Не ясен
Всего
n=9
n=27
n=9
n=38
n = 20
n=103
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
-
3
-
-
3
6
-
-
-
1
-
1
-
-
1
1
-
2
-
-
1
2
-
3
Отек мошонки и яичка
2
5
-
13
2
22
Гематома раны
-
1
3
5
2
13
Инфильтрат
-
1
3
-
1
5
Нагноение раны
1
2
-
3
1
7
Орхоэпидидимит
-
2
2
4
2
10
Средний койко-день
8,7±0,8
9,5±0,7
8,8±0,9
10±0,5
8,9±0,7
9,44±0,38
осложнения
Повреждение нерва
Повреждение
мочевого пузыря
Повреждение
сигмовидной кишки
Орхэктомия
Ранние
послеоперационные
осложнения
Примечание *так как численность больных в группах была разная, то был рассчитан
средневзвешенный показатель койко-дней
83
Таблица 27
Сводные данные натяжных способов пластики у больных с РПГ по числу и
поздним осложнениям (результатам)
Мартынова
Ж-СК
Бассини
Постемпски
Не ясен
Всего
Поздние осложнения
n=5
n=17
n=5
n=23
n=10
n=60
(результаты)
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Абс.
Лигатурный свищ
1
1
-
1
-
3
5
Боль в зоне операции
2
7
1
5
3
18
30
2
1
-
2
1
6
10
Атрофия яичка
-
1
1
2
1
5
8,3
Рецидив грыжи
2
2
1
3
2
10
16,7
Нарушение половой
функции
Абс. %
Как видно из таблицы 26, частота рецидива после пластики РПГ
натяжными способами составила 16,7%. Ответ на объяснение причин
осложнений кроме атрофии тканей, хронического воспалительного процесса в
зоне пластики, типа и размера грыжи, технических дефектов операции, дает
также оценка степени выраженности спаечного процесса между семенным
канатиком и окружающими тканями III степени у 17,3% больных с РПГ
контрольной группы. Распределение пациентов контрольной группы по
способам натяжной пластики и степени спаечного процесса представлено в
таблице 28.
Таблица 28
Степень выраженности спаечного процесса семенного канатика с
окружающими тканями при различных способах натяжной герниопластики
Способ операции
Степень
спаечного
По
По
По
По
Не
процесса
Мартынову ЖС-К Бассини Постемпски установлен
I
6
8
6
II
1
13
6
27
14
III
3
3
5
6
Итого
7
24
9
38
20
Примечание* общее число наблюдений равно 98, исключены 5 женщин
Всего
Абс.
%
20
61
17
98
20,4
62,3
17,3
100
84
Анализ таблицы 28 показывает, что при натяжных способах пластики у
больных преобладает II степень (62,3%) спаечного процесса семенного
канатика с окружающими тканями. Эта особенность у больных с РПГ после
аутопластики позволяет выделить семенной канатик без его фрагментации и
повреждения на всем протяжении.
85
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ
ГРЫЖЕЙ ПРИ НЕНАТЯЖНЫХ СПОСОБАХ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИНТЕТИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ
У 72 пациентов мужского пола (основная группа) с рецидивной паховой
грыжей при лечении применены ненатяжные способы герниопластики с
использованием синтетических протезов. 69 (96%) больных поступили на
лечение после операций, выполненных в других больницах, 3 (4%) – после
вмешательств выполненных в базовых лечебных учреждениях. У 70 (97,2%)
пациентов операции выполнены в плановом порядке, у 2 (2,8%) – в экстренном
по поводу ущемленной РПГ. Характеристика больных основной группы
приведена в таблице 29. Возраст больных колебался от 31 до 83 лет, а средний
возраст пациентов составил 59,5 лет.
Таблица 29
Характеристика больных с РПГ основной группы
Возраст
31–40
41–50
51–60
61–70
71–80
> 80
Итого
Вид
грыжи
прямая
косая
прямая
косая
прямая
косая
прямая
косая
прямая
косая
прямая
косая
прямая
косая
Всего n=72 (100%)
Абс.
%
2
2,8
1
1,4
4
5,6
6
8,4
16
22,2
15
20,8
8
11
14
19,4
2
2,8
3
4,2
1
1,4
32
44,5
40
55,5
86
Следует отметить, что среди пациентов основной группы, оперированных
с использованием синтетических протезов, были больные как после натяжной
пластики традиционными способами – 48 (66,6%) человек, так и после
ненатяжной (в том числе лапароскопической) – 24 (33,4%) человека. Способы
герниопластики у больных основной группы, после которых наступил рецидив
грыжи, представлен в таблице 30.
Таблица 30
Способы предшествующих герниопластик у больных с РПГ основной группы
Способ пластики
По Постемпски
По Лихтенштейну
По Бассини
Способ не установлен
По Жирару–Спасокукоцкому со швами
Кимбаровского
По Мартынову
Не установлен, затем по Постемпски
Дважды не установлен
По Бассини, затем по Лихтенштейну
По Постемпски, затем лапароскопически
Комбинированный способ
Трижды не установлен, затем по Постемпски
Лапароскопическая герниопластика
Не установлен, затем по Лихтенштейну
По Мартынову, затем по Постемпски
По Постемпски, затем углеродной сеткой,
затем по Лихтенштейну
Не установлен, затем по Постемпски и
комбинированным способом
Итого
Число больных
Абс.
%
12
16,7
12
16,7
11
15,2
9
12,5
7
9,7
4
3
2
2
2
2
1
1
1
5,5
4,1
2,8
2,8
2,8
2,8
1,4
1,4
1,4
1
1,4
1
1,4
1
1,4
72
100
По способу Мартынова было оперировано 4 пациента, Жирара–
Спасокукоцкого со швами Кимбаровского – 7, Бассини – 11, Постемпски – 15,
Лихтенштейну – 16, комбинированному способу – 3. Лапароскопическая
(TAПП) пластика была выполнена у – 5, не ясным способ операции был у – 11
87
больных. Способы ненатяжной герниопластики, использованные при лечении
больных с РПГ основной группы, представлены в таблице 31.
Таблица 31
Способы ненатяжной герниопластики у больных с РПГ основной группы
Вид пластики
Комбинированный способ (КС)
Комбинированный способ с образованием паховой связки из
синтетического протеза (КС+ППССП)
Комбинированный способ с образованием паховой связки из
аутоткани (КС+ППСА)
Новый вариант операции (НВО)
Новый вариант операции с образованием паховой связки из
синтетического протеза (НВО+ППССП)
Новый вариант операции с образованием паховой связки из
аутоткани (НВО+ППСА)
Итого
Число больных
Абс.
%
33
45,8
7
9,7
3
4,2
24
33,3
3
4,2
2
2,8
72
100
У 72 пациентов основной группы было выявлено 120 сопутствующих
заболеваний (табл. 32).
Таблица 32
Сопутствующие заболевания у больных с РПГ основной группы
Нозология
Ишемическая болезнь сердца
Иные грыжи
Гипертоническая болезнь
Заболевания простаты
Заболевания опорно-двигательной системы
Заболевания дыхательной системы
Заболевания сосудов
Ожирение
Спаечная болезнь брюшной полости
Заболевания мочеполовой системы
Гидроцеле
Всего больных n=72
Абс.
%
25
34,7
17
23,6
15
20,8
15
20,8
13
18
12
16,7
6
8,3
6
8,3
5
6,9
3
4,2
3
4,2
88
Причем у 17(23,6%) больных, кроме РПГ, были грыжи других
локализаций: у 7 были контралатеральные паховые грыжи, у 3 больных
рецидивы грыж были с двух сторон, у 1 – бедренная грыжа, у 2 –
послеоперационные вентральные грыжи, у – 4 пупочные. Пациентам с
множественными грыжами выполняли одномоментные операции.
У
пациентов
основной
группы
интраоперационные
особенности
рецидивных паховых грыж после натяжных способов пластики были
аналогичны контрольной группе. Однако в основную группу вошли также
пациенты с РПГ после ненатяжной протезирующей герниопластики по способу
Лихтенштейна, комбинированного способа и лапароскопической пластики.
Изменения в тканях паховой области после этих операций имели существенные
отличия.
Так, после рассечения кожи и рубцово-измененной подкожной клетчатки
в ней располагался грыжевой мешок, частично прикрытый полипропиленовой
сеткой либо по верхнему, либо по нижнему контуру. При этом грыжевые
ворота были образованы разошедшимися краями апоневроза, сшитыми между
собой во время предшествующей пластики. После рассечения апоневроза
наружной косой мышцы живота латеральнее наружного отверстия пахового
канала, отмечали миграцию нижнего края протеза от паховой связки, которая
была атрофирована и разволокнена. Миграция нижнего края протеза от паховой
связки была и при рецидиве паховой грыжи после комбинированного способа
герниопластики. У 1 больного отмечено отхождение «хвоста ласточки» от
мышцы, у 2 – грыжевой мешок выходил между створками протеза через окно
Кукса. При ревизии, под протезом выявляли и прямую рецидивную грыжу, при
которой грыжевой мешок пролабировал через дефект в поперечной фасции.
После широкого раскрытия пахового канала, обращало на себя внимание,
что после пластики по Лихтенштейну протез на всем протяжении был спаян с
семенным канатиком. Выраженность спаечного процесса семенного канатика
была III и IV степени. Отделение семенного канатика от полипропиленового
89
протеза сопровождалось значительной травмой m. сremaster и других элементов
семенного канатика. У больного после комбинированного способа пластики,
спаечный процесс был II степени. Так как семенной канатик был расположен в
подкожной клетчатке, выделение его не было травматичным. Причиной РПГ
после комбинированного способа было расширение внутреннего пахового
кольца, через которое выходил грыжевой мешок, расположенный под
апоневрозом – РПГ по типу запонки. Визуализация n. ilioinguinalis и
семявыносящего протока в рубцовых тканях была сложной. У 1 больного
повреждение семенного канатика потребовало выполнения орхэктомии, у
остальных – яичко было сохранено. Однако травматизация семенного канатика
при
его
выделении
во
время
операции
сказалась
на
течении
послеоперационного периода. Приводим клинический пример.
Больной А., 1955 г.р., история болезни № 447, находился на лечении в х/о
с 12.03 по 27.03. 2009 г. с диагнозом: рецидивная паховая грыжа справа.
Сопутствующие заболевания: ИБС, гипертоническая болезнь. Из анамнеза
установлено, что в 2008 году был оперирован по поводу косой паховомошоночной грыжи по способу Лихтенштейна. Объективно: в правой паховой
области определяется образование мягко-эластичной консистенции, округлой
формы 5 х 5 см. В горизонтальном положении образование вправляется в
брюшную полость. 12.03. 2009 г. под в/в наркозом произведена операция –
грыжесечение с повторной пластикой по Лихтенштейну. При ревизии
грыжевые ворота до 2,5 см в диаметре. Паховый канал вскрыт, вокруг
семенного канатика на всем его протяжении отмечается спаечный процесс IV
степени. Грыжевой мешок мобилизован, однако при его выделении из
элементов
семенного
канатика,
последний
травмирован,
диффузная
кровоточивость тканей. Гемостаз! После обработки и погружения грыжевого
мешка в брюшную полость без его вскрытия, выполнено ушивание поперечной
фасции и краев рассеченного протеза под семенным канатиком, над которым
край в край ушиты листки апоневроза НКМЖ. В сливной точке мошонка
90
дренирована резиновым выпускником (рис. 28). Через сутки больной
активизирован. В течение 3 суток в/м получал трамадол по 2 мл х 2 раза в день
при болях, цефотаксим по 1,0 г в/м х 1 раз в день. Послеоперационный период
осложнился образованием инфильтрата раны, массивной гематомой мошонки и
гнойным орхоэпидидимитом, что потребовало после консультации уролога
(17.03) удаления яичка. Выписан на 15 сутки. Через два года после операции
периодически беспокоит боль в зоне рубца. Рецидива грыжи нет.
Рис. 28. Больной А., 1955 г.р., и/б № 447, диагноз: рецидивная паховая грыжа справа,
состояние после пластики по способу Лихтенштейна. Вид области операции, осложнившейся
инфильтратом п/о раны, гематомой мошонки, орхоэпидидимитом
Технически особенно сложно протекали операции у пациентов с
многократно рецидивными паховыми грыжами в сочетании с фуникулоцеле, с
плотным инфильтратом семенного канатика и водянкой яичка. Примечательно
то, что после первой операции пациенты указывали на отсутствие у них
грыжеподобного выпячивания в пахово-мошоночной области, либо оно было
незначительным, и лишь со временем стали отмечать наличие в паховой
области и мошонке образования с тенденцией к увеличению. Анализ
особенностей, выявленный у этих больных, объяснял вышеуказанную клиникоанатомическую картину. Фуникулоцеле и инфильтрат, как правило, было
следствием сохранения дистальной части грыжевого мешка у больных с
пахово-мошоночной грыжей, а также результатом интраоперационной травмы
91
семенного канатика, недостаточного гемостаза с образованием гематомы в зоне
операции, отказ от дренирования раны.
При многократно рецидивирующих паховых грыжах изменения в зоне
пахового канала наслаиваются. При этом дооперационная их диагностика
сложна и требует применения дополнительных инструментальных методов.
Однако и при их использовании могут быть дооперационные ошибки, которые
окончательно можно установить только при выполнении операции. Приводим
клинический пример.
Больной П., 1962 г.р., история болезни № 27527/1878, находился на
лечении в хирургическом отделении с 13.12.2011 по 20.12. 2011 г. с диагнозом:
правосторонняя (многократно–рецидивная) пахово-мошоночная гигантская
грыжа справа, IV тип по Нихусу, двухсторонняя водянка яичек (рис. 29).
Сопутствующие заболевания: ДГПЖ II степени. Из анамнеза установлено, что
многократно (5 раз) оперирован по поводу правосторонней паховой грыжи
натяжными способами. Объективно: в правой пахово-мошоночной области
определяется
мягко-эластичной
консистенции,
безболезненное
и
невправляемое в брюшную полость образование, 20 х 30 см. Под спинальной
анестезией 14.12. 2011 г. выполнена герниопластика комбинированным
способом справа, удаление двухсторонней водянки яичка. Разрезом длиной 25
см рассечена кожа и подкожная клетчатка с иссечением прежнего рубца. Из
мошонки с большими техническими трудностями от окружающих тканей
выделена размерами 25 х 30 см (рис. 30) водянка правого яичка, при этом левое
яичко также оказалось в составе оболочек. Путем последовательной
мобилизации тканей водянка была переведена в область грыжевых ворот, через
который выходил грыжевой мешок размерами 8 х 8 х 8 см (рис. 31). После
рассечения
передней
стенки
пахового
канала,
грыжевой
мешок
был
мобилизован, вскрыт и перемещен под мышцу по Баркеру. Так как
распластанные по поверхности гигантской водянки элементы семенных
канатиков не дифференцировались, а удалить водянку с сохранением питания
92
яичек технически было невыполнимо, принято решение (в консилиуме с
урологом) об удалении образования единым блоком (en bloc). Далее выполнена
пластика
пахового
канала
комбинированным
способом,
со
сквозным
дренированием раны через мошонку. В течение суток в/м получал трамадол по
2 мл х 1 раз в день при болях. Заживление раны первичным натяжением.
Выписан через 7 суток.
Рис. 29. Больной П., 1962 г.р., и/б № 27527/1878. Вид пахово-мошоночной области. Диагноз
многократно-рецидивная паховая грыжа в сочетании с гигантским гидроцеле (25 х 30 см)
Рис. 30. Этап выделения грыжевого мешка и гигантской водянки. Отмечается фрагментация
семенного канатика (фрагменты взяты на зажимы)
93
Рис. 31. Этап выделения грыжевого мешка размерами 8 х 8 х 8 см
У больных пожилого возраста с многократными рецидивами, при
гигантских пахово-мошоночных грыжах, отмечаются значительные разрушения
тканей в зоне пахового канала. Выделение грыжевого мешка из элементов
семенного канатика при этом, оказывается весьма травматичным. При такой
ситуации кровоснабжение яичка может быть нарушено не только прямым
повреждением сосудов, но и тем, что семенной канатик фрагментируется и
удлиняется до таких размеров, что возможна его деформация при размещении в
паховом канале и мошонке. Так как это приводит к нарушению кровотока в
яичке, то в вышеуказанных случаях орхэктомия не только оправдана, но и
целесообразна. К вынужденной орхэктомии приходиться прибегать и в тех
случаях, когда вследствие оставления дистальной части грыжевого мешка
формируется фуникулоцеле, удаление которого без повреждения семенного
канатика технически невозможно (рис. 32, 33, 34, 35).
Рис. 32. Больной Р., 63 лет, и/б № 2061.
При пластике по Лихтенштейну, неудалена
дистальная часть семенного канатика
грыжевого мешка, что привело кводянке
семенного канатика через 4месяца после
операции
Рис. 33. Этап выделения фиброзной
кисты
94
Рис. 34. Стрелкой 1 указан
остаток грыжевого мешка,
стрелкой 2 – рубцовый
перипроцесс вокруг семенного
канатика
Рис.35.Удаленный макропрепарат
При определении показаний к орхэктомиии мы придерживались
следующих принципов: 1) орхэктомия возможна при согласии больного и о
возможностях такого исхода пациент должен быть информирован до операции;
2) принятие решения об орхэктомии должно быть коллегиальным, с участием
врача – уролога; 3) орхэктомия абсолютно показана при неизбежности развития
ишемии в яичке, а также высоком риске развития рецидива из-за разрушения
тканей даже при условии проведения протезирующей герниопластики.
У пациентов с РПГ, после лапароскопической герниопластики шейка
грыжевого мешка располагалась между протезом и поперечной фасцией, а сам
мешок уходил в дефект апоневроза в проекции глубокого пахового кольца.
Технические сложности при открытой операции были у 2 из 5 пациентов, у
которых ЛГП была выполнена после пластики по способу Постемпски. Они
были обусловлены грубыми фиброзными изменениями в поперечной фасции не
позволяющими выполнить ее пластику. Изменения тканей в зоне операции при
рецидиве
паховой
грыжи
после
герниопластики
по
Лихтенштейну,
комбинированным способом и ЛГП, стали основой для разработки техники
выполнения операции у данной категории больных.
У
43(59,7%)
пациентов
основной
группы
был
использован
комбинированный способ пластики, при этом у 3 пациентов в сочетании с
пластикой паховой связки аутотканью (ППСА), у 7 – пластикой паховой связки
95
синтетическим протезом (ППССП). 29(40,3%) пациентов было оперировано
новым способом, причем у 3 с ППССП, у 2 – с ППСА.
4.1.Техника операций у больных с рецидивной паховой грыжей после
пластики местными тканями и пластики с использованием синтетических
протезов
Формирование паховой связки у 5 пациентов проведено из нижнего
листка апоневроза наружной косой мышцы живота, у 10 из синтетического
материала (полипропилена).
Клинический пример грыжесечения у больного с РПГ комбинированным
способом в сочетании с ППСА.
Больной Т., 1956 г.р., и/б № 447/60915, находился на лечении в х/о с
09.01.13 по 16.01. 2013 г. с диагнозом: двухсторонняя рецидивная паховая
грыжа, пупочная грыжа малых размеров (рис. 36). Из анамнеза известно, что в
2005 и 2008 гг. был оперирован по поводу пахово-мошоночных грыж.
Рис.36. Больной Т., 1956 г.р., и/б № 447/60915. Внешний вид паховой области больного Т.
Диагноз: двухсторонняя дважды рецидивная паховая грыжа справа, IVв тип слева, IVа тип
справа по Нихусу, пупочная грыжа малых размеров
09.01. 2013 произведена операция под в/в наркозом: грыжесечение
комбинированным способом справа, комбинированным способом с пластикой
паховой связки аутотканью слева, аутопластика пупочной грыжи. После
маркировки операционного доступа, разрезом длиной 13 см рассечена кожа с
иссечением прежнего рубца. На держалку взят семенной канатик, острым и
тупым путем широко вскрыт паховый канал. На всем протяжении без
96
повреждения выделен семенной канатик, вокруг которого спаечный процесс IIIII степени. Грыжевые ворота диаметром до 3,5 см, слева грыжевой мешок
расположен латеральнее от семенного канатика, справа – медиальнее. После
мобилизации и вскрытия грыжевого мешка слева, содержимым оказалась прядь
большого сальника, которая вправлена в брюшную полость. Далее проводили
обработку грыжевого мешка. Справа грыжевой мешок не вскрывали. Затем
выполняли пластику поперечной фасции. В связи с атрофией и разволокнением
паховой связки, слева последняя сформирована из аутоткани, к которой затем
подшит синтетический протез. Этапы операции представлены на рисунках 37,
38 (а, б) и 39.
Рис.37. Выделен семенной канатик, вокруг которого спаечный процесс II-III степени
Рис. 38. Этапы операции
а - этап обработки грыжевого мешка;
б - этап укрепления задней стенки пахового канала, путем подшивания протеза к
сформированной паховой связке, апоневрозу НКМЖ, и моделирования окна Кукса
97
Рис. 39. Завершающий этап операции: край медиального лоскута апоневроза НКМЖ
подшивается под семенным канатиком к сформированной паховой связке
Примером выполнения герниопластики у больных с РПГ новым
вариантом в сочетании с пластикой паховой связки аутотканью является
следующее наблюдение. Больной Л., 1958 г.р., и/б № 103, находился на лечении
в х/о с 09.01.10 по 16.01. 2010 г. Из анамнеза известно, что в 2008 году
выполнена пластика по Бассини, а в 2009 – по Постемпски. Диагноз при
госпитализации: дважды рецидивная паховая грыжа справа (рис. 40).
Рис. 40. Больной Л., 1958 г.р., и/б № 103. Внешний вид паховой области у больного Л. 1958
г.р., и/б № 103. Диагноз: рецидивная паховая грыжа справа, IVв тип по Нихусу
Под в/в наркозом произведена 09.01. 2010 операция грыжесечение новым
способом в сочетании с ППСА. Разрезом длиной 13 см на 3 см выше и
параллельно правой паховой складке с иссечением п/о рубцов рассечена кожа и
подкожная клетчатка. Выделен и взят на держалку сегмент семенного канатика
на уровне входа в мошонку. Острым и тупым путем рассечен апоневроз
наружной косой мышцы живота, в зоне глубокого пахового кольца разведены
волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Визуализирован,
98
мобилизован и обработан грыжевой мешок, культя которого смещена под
мышцу. В связи с подозрением на формирующуюся бедренную грыжу, у данного
пациента в медиальном углу пахового промежутка рассечена поперечная
фасция, для адекватной ревизии илеопектинеального угла. После ревизии
поперечная фасция ушита. Далее была выполнена пластика паховой связки из
аутоткани, к которой подшит нижний контур протеза. Следующим этапом в
протезе выкроено окно, створки которого проведены вокруг семенного
канатика и сшиты проленом 3.0. Верхний контур протеза фиксирован
трансмускулярными
П-образными
швами.
Рубцово-измененные
листки
апоневроза наружной косой мышцы живота ушиты край в край под семенным
канатиком. Через контрапертуру в сливной точке дренирована подкожная
клетчатка, послойно ушита рана. Этапы операции у больного Л., 1958 г.р.
представлены на рисунках 41, 42, 43.
Рис. 41. Этап обработки грыжевого мешка. На держалке сегмент семенного канатика
расположенного дистальнее наружного пахового кольца
Рис. 42. Этап ревизии в зоне связки Купера, для исключения бедренной грыжи: после
рассечения поперечной фасции стрелками указаны связка Купера и отведенные крючком
Фарабефа бедренные сосуды
99
Рис. 43. Протез фиксирован в паховом промежутке. Стрелкой показан рубцовый процесс III
степени после отделения апоневротической дупликатуры от семенного канатика в зоне
глубокого пахового кольца
Грыжесечение комбинированным способом с пластикой паховой связки
из синтетического материала (ППССП) при гигантской пахово-мошоночной
грыже демонстрирует следующий клинический пример.
Больной К., 1950 г.р., и/б № 1255, находился на лечении в х/о с 13.09.2011
по 19.09.2011 г. с диагнозом гигантская левосторонняя пахово- мошоночная
грыжа, IV в тип по Нихусу (рис. 44 а, б). 13.09. 2011 под ЭТН произведена
операция – грыжесечение комбинированным способом с ППСП.
Рис. 44.Больной К., 1950 г.р., и/б № 1255. Внешний вид паховой области больного. Диагноз:
гигантская левосторонняя пахово – мошоночная грыжа, IV в тип по Нихусу.
а – до операции; б – после операции
Разрезом длиной 15 см выше и параллельно левой паховой складке
рассечена кожа и подкожная клетчатка, апоневроз наружной косой мышцы
живота. Тупым и острым путем поэтапно от элементов семенного канатика
отделен грыжевой мешок, ушит изнутри по Ценкеру (рис. 45).
100
Рис. 45. Этап обработки грыжевого мешка, путем его прошивания изнутри
Дальнейшие этапы герниопластики представлены на рисунках 46, 47 (а, б,
в) и 48.
Рис. 46. Этап выделения передней верхней ости подвздошной кости
101
Рис. 47.Формирование паховой связки из синтетического протеза:
а - этап фиксации латерального края протеза к передней верхней ости подвздошной кости;
б - фиксация створок протеза к лонному бугорку (обозначено стрелкой 1) и верхней ветви
лонной кости (обозначено стрелкой 2);
в - лигатура, наложенная на створки протеза
Рис. 48. Завершенный этап фиксации протеза к сформированной из синтетического
материала паховой связке и апоневрозу НКМЖ. На лигатуру взят паховоподвздошный нерв
Интраоперационно у пациентов с РПГ после протезирующей пластики
пахового канала выявлено, что:
1) грыжевой мешок частично укрыт протезом;
2) спаечный процесс вокруг семенного канатика с окружающими тканями
после операции по способу Лихтенштейна был чаще IV степени, после
комбинированного способа – II степени;
3) во всех наблюдениях при формировании косой РПГ, отмечено
расширение внутреннего пахового кольца, при этом идентификация элементов
семенного канатика и n. ilioinguinalis сложна.
Особенностью рецидивных паховых грыж после протезирующих пластик
был выраженный рубцовый процесс в зоне операции, особенно между протезом
102
и семенным канатиком, протезом и поперечной фасцией. Это затрудняло
выполнение
повторной
операции,
требующей
как
правило
выделения
грыжевого мешка и повторного укрепления задней стенки пахового канала.
Вероятность повреждения элементов семенного канатика при рецидиве грыжи
после операции Лихтенштейна была выше, чем после операций, при которых
семенной канатик изолирован от протеза. Эти макроскопические данные
подтверждают и микроскопические исследования.
4.2. Морфологическая картина биоптатов
При морфологическом исследовании тканей, взятых у пациентов,
оперированных по поводу РПГ после протезирующей пластики пахового
канала, были обнаружены следующие изменения. При микроскопии тканей,
забранных
на
границе
апоневроза
наружной
косой
мышцы
живота,
прилегающего к нему протеза, внутренней косой мышцы живота обнаружено,
что сформированный регенерат неплотно прилегал к волокнам протеза (рис.
49).
Рис. 49. Гистологическая структура регенерата и имплантированного протеза (стрелками
обозначены ячейки протеза). Окраска пикрофуксин по Ван Гизон. Ув. 100
Между этими структурами находилось незначительное количество
клеточно-тканевого детрита, встречались очаги кровоизлияний. Окружающая
волокна протеза ткань представлена в меньшей степени оформленной
103
соединительной тканью, с циркулярно-ориентированными коллагеновыми
волокнами и явлениями выраженного фиброза, и в большей степени
грануляционной
тканью
с
преобладанием
следующих
клеточных
составляющих: значительное число макрофагов, гигантских клеток инородных
тел, содержащих до 28 ядер в одной плоскости гистологического среза,
активированные фибробласты (рис. 50).
Рис. 50. Грануляционная ткань в зоне волокна протеза (укано стрелкой). Окраска
гематоксилин и эозин. Ув. 400
Сосудистый
компонент
грануляционной
ткани
в
основном
был
расположен на ее периферии вдали от волокон протеза. В нем обнаружены
признаки нарушения гемодинамики в виде сладжа и стаза эритроцитов, с
множественными периваскулярными диффузно-очаговыми лимфоцитарными
инфильтратами.
сформированные
На
периферии
муфты
из
грануляционной
оформленной
ткани
соединительной
выявляли
ткани,
представленной продольно ориентированными коллагеновыми волокнами,
резко утолщенными с явлениями фиброза (рис. 51).
Рис. 51. Зона рецидива грыжи. Формирование грануляционной ткани (указано стрелкой)
на месте разрыва фиброзно-измененного рубца. Окраска гематоксилин и эозин. Ув. 600
104
Патоморфологическое состояние мышечной ткани различно. От явлений
выраженной дистрофии с потерей поперечно-полосатой исчерченности и
тинкториальных свойств мышечных волокон до явлений ее некробиоза и/или
некроза с явлениями кариопикноза и кариолизиса ядер, а также гомогенизацией
волокон формирующих эндомизий, что сопровождается явлениями воспаления
в
виде
периваскулярной
инфильтрацией
на
фоне
и
незначительной
встречающихся
тканевой
единичных
лейкоцитарной
макрофагов.
При
микроскопической оценке участка тканей из зоны пахового промежутка, можно
выделить два типа тканей: жировую и соединительную. Жировая ткань,
представлена адипоцитами с признаками кариопикноза, кариолизиса на фоне
развившегося выраженного отека. Многочисленные локусы клеточно-тканевого
детрита. Полнокровие и плазматизация стенок сосудов с периваскулярной
инфильтрацией окружающей ткани лейкоцитами, макрофагами. В просветах
сосудов явления полнокровия со стазом эритроцитов, тромбы (рис. 52).
Прилежащий
соединительнотканный
рубец
на
фоне
его
фиброзной
трансформации с признаками деструкции и воспаления.
Рис. 52. Фрагмент жировой ткани зоны пахового промежутка. Отмечается тромбоз сосудов
(указано стрелками). Окраска гематоксилин и эозин. Ув. 100
В целом, описанные изменения показывают, что после имплантации
синтетического протеза в ткани паховой области, возникают процессы, которые
предрасполагают к развитию возможного рецидива грыжи.
105
Сводные данные непосредственных и отдаленных результатов лечения
рецидивной паховой грыжи ненатяжными способами представлены в таблицах
33 и 34.
Таблица 33
Результаты лечения больных с рецидивной паховой грыжей ненатяжными
способами пластики
Способ пластики n=72
Осложнения
КС
n=33
Повреждение
n.ilioinguinalis
Орхэктомия
Гематома в ране
и мошонки
Орхоэпидидимит
Инфильтрат
Отек мошонки и
яичка
Итого
КС
n=43
КС+
ППСА
n=3
Абс.
КС+
ППССП
n=7
НВО
n=24
НВО
n=29
НВО+
ППСА
n=2
Абс.
2
-
1
-
-
1
1
1
-
2
1
7(16,3%)
2(6,9%)
НВО+
ППСА
n=3
p<0,05
При анализе таблицы 33 следует, что при выполнении ненатяжной
пластики комбинированным способом (КС) и ее сочетании с различными
вариантами пластики паховой связки у 43 пациентов с рецидивами после
натяжных способов, осложнения возникли у 7 больных. Новый вариант
операции (НВО) применен у 29 больных с РПГ, среди которых 24 пациента
были
после
протезирующей
пластики
(после
операции
по
способу
Лихтенштейна 16, комбинированного способа – 3, лапароскопической
протезирующей герниопластики – 5), а 5 пациентов были после натяжной
пластики местными тканями, у которых применены принципы, заложенные в
НВО. Осложнения возникли у 2. Таким образом, при применении КС
осложнения возникли у 16,3%, а при новом варианте операции у – 6,9%.
Различия в количестве осложнений в группах больных были связаны с тем, что
106
рецидивные грыжи после пластики местными тканями были большего размера
(тестикулярная,
пахово-мошоночная
формы),
чем
у
больных
после
протезирующих способов пластики. Выделение грыжевого мешка у больных с
РПГ после пластики местными тканями происходило более травматично, о чем
свидетельствует и характер осложнений (орхэктомия, отек мошонки и яичка,
инфильтрат, орхоэпидидимит) возникший у данной группы больных.
Принципы же, заложенные в новом варианте операции, позволили у
более сложной категории больных (рецидивные паховые грыжи после
протезирования пахового канала) снизить число осложнений с 16,3% до 6,9%.
Таблица 34
Результаты лечения больных с РПГ ненатяжными способами герниопластики
по числу осложнений в отдаленном периоде
Поздние
осложнения
(результаты)
Боль в зоне
операции
Нарушение
половой функции
Атрофия яичка
Способ пластики
КС+
НВО+
НВО
ППССП
ППСА
n=24
n=7
n=2
КС
n=21
КС+
ППСА
n=3
НВО+
ППССП
n=3
Всего
n=60
2
-
-
-
-
-
2
1
-
-
-
-
-
1
1
-
-
-
-
-
1
При анализе отдаленных результатов, осложнения были выявлены у
4(12,9%) больных из 31, которые были оперированы КС. Примечательно то, что
у этих 4 пациентов рецидив грыжи наступил после пластики местными тканями
и у них же в раннем послеоперационном периоде наблюдали орхоэпидидимит,
отек мошонки и яичка, инфильтрат в области послеоперационной раны.
Осложнений в отдаленном периоде после НВО мы не наблюдали.
107
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЦИДИВНОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕЙ,
НАТЯЖНЫМИ И НЕНАТЯЖНЫМИ СПОСОБАМИ
ПЛАСТИКИ
Осложнения и результаты операций у больных с РПГ, у которых
использованы натяжные (контрольная группа) и ненатяжные (основная группа)
способы герниопластики представлены в таблице 35.
Таблица 35
Сводные данные результатов операций при рецидивной паховой грыже
натяжными и ненатяжными способами
Показатели
Интраоперационные
осложнения
Повреждение n.ilioinguinalis
Орхэктомия*
Повреждение мочевого пузыря
Повреждение
сигмовидной кишки
Способ пластики
Натяжная пластика n=103
Ненатяжная пластика n=72
абс
%
абс
%
6
5,8
2
2,7
3
3*
1
1,3
1
0,9
–
–
2
1,9
–
–
13
7
10
5
22
12,6
6,7
10,2*
4,8
22,4*
1
–
1
1
3
1,3
–
1,3
1,3
4,1
Ранние п/о осложнения
Гематома в ране и мошонке
Нагноение раны
Орхоэпидидимит*
Инфильтрат
Отек мошонки и яичка*
Средний койко-день
Поздние осложнения
Боль в зоне операции
Нарушение половой функции
Лигатурный свищ
Атрофия яичка
Рецидив грыжи
9,44±0,38
7,35±0,42
Натяжная пластика n=60
Ненатяжная пластика n=60
абс
18
6
3
5
10
%
30
10
5
8,3
16,7
абс
2
1
–
1
–
%
3,3
1,6
–
1,6
–
Примечание*данные рассчитаны с учетом исключения 5 женщин контрольной
группы.
108
У 103 больных контрольной группы интраоперационные осложнения
были у 12 (11,6%): у 6 (5,8%) повреждение n. ilioinguinalis, у 1 (0,9%) –
повреждение стенки мочевого пузыря, у 2 (1,9%) – повреждение сигмовидной
ободочной кишки, у 3 (3%) – орхэктомия при повреждении семенного канатика.
Ранние послеоперационные осложнения возникли у 57 (55,3%): отек мошонки и
яичка – у 22(22,4%) больных; гематома в ране и мошонке – у 13(12,6%);
орхоэпидидимит – у 10(10,4%); нагноение раны – у 7(6,7%); инфильтрат – у
5(4,8%). Среднее пребывание больного на койке составило 9,44±0,38 к/д.
Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 5 лет изучены у 60 больных
мужского пола. Так, лигатурные свищи образовались у 3(5%); боль в зоне
операции – у 18(30%); нарушение половой функции у 6(10%); атрофия яичка –
у 5(8,3%); рецидив – у 10(16,7%). Таким образом, хороший результат получен у
18(30%), удовлетворительный – у 27(45%), плохой – у 15(25%). Соотношение
частоты рецидива в зависимости от натяжного способа пластики, отражено в
таблице 36.
Таблица 36
Соотношение частоты повторного рецидива у больных после пластикипахового
канала классическими натяжными способами
Способ пластики
Общее количество
наблюдаемых больных
(n=60)
Число больных с Абс.
n=10
повторными
рецидивами
%
Соотношения
По
Мартынову
По
Ж-СК
По
Бассини
По
Постемпски
Не
установлен
5
17
5
23
10
2
2
1
3
2
40
11,7
20
13
4 : 1,2 : 2 : 1,3 : 2
20
У 72 больных основной группы интраоперационные осложнения
возникли у 3(4,1%): у 2 – повреждение n. ilioinguinalis, у 1 (1,3%) – орхэктомия
(при
повреждении
семенного
канатика).
Ранние
послеоперационные
осложнения возникли у 6(8,3%) больных: у 3 – отек мошонки и яичка, у 1 –
инфильтрат, у 1 – гематома в ране и мошонки, у 1 – орхоэпидидимит. Среднее
109
пребывание больного на койке составило 7,35±0,42 к/д. Отдаленные результаты
в сроки от 1 года до 5 лет изучены у 60 пациентов. Хороший результат отмечен
у 56 (93,4%) пациентов, удовлетворительный – у 3 (5%) (у 2 – боль в зоне
операции, у 1 – нарушение половой функции), плохой – у 1(1,6%) больного с
атрофией яичка. Рецидивов грыж не выявлено. Сравнительная оценка
осложнений при лечении РПГ натяжными и ненатяжными способами с позиции
доказательной медицины представлена в таблице 37, из которой следует, что
интраоперационные осложнения были достаточно редкими при всех способах
лечения. Статистически значимых различий не установлено, и соответственно
доверительные интервалы (ДИ) показателей эффективности лечения широкие,
у САР и СОР включают ноль, а у ОР и ОШ - единицу. Однако анализ ранних и
поздних осложнений показал наличие достоверных отличий. Так, при
сравнении частоты осложнений в контрольной и основной группах значимые
различия в раннем послеоперационном периоде имели место при образовании
гематомы в ране и мошонке (12,62% и 1,39%, р<0,016), отеке мошонки и яичка
(21,36% и 4,17%, p<0,003), а также орхоэпидидимите (9,71% и 1,39%, p<0,05).
Статистически значимые различия в группах отмечены и при оценке
проведенных койко-дней соответственно 9,44±0,38 и 7,35±0,42 (р<0,001). В
отдаленном периоде статистически значимыми оказались отличия по частоте
боли в зоне операции (30% и 3,3%, p<0,001) и частоте рецидива грыжи (16,7% и
0%, p=0,003).
Оценка результатов лечения показала, что использование ненатяжных
способов герниопластики в разных вариантах у пациентов основной группы в
сравнении с натяжными способами у пациентов контрольной, позволила
снизить
число
интраоперационных
осложнений
в
4
раза,
ранних
послеоперационных – в 9,5 раз, поздних – в 8 раз, а частоту рецидивов
заболевания – на 16,7%.
110
Таблица 37
Оценка эффективности лечения больных с РПГ по осложнениям с позиции
доказательной медицины
Осложнения
Интраоперационные
ЧИЛ, %
ЧИК, %
Повреждение
n.ilioinguinalis
2,78
(0,77–9,57)
5,83
(2,70–
12,13)
Орхэктомия*
1,39
(0,25–7,46)
Повреждение
мочевого
пузыря
Повреждение
сигмовидной
кишки
Ранние
Гематома
в ране
и мошонки
0,00
(0,00–5,07)
0,00
(0,00–5,07)
1,39
(0,25–7,46)
Нагноение
раны
0,00
(0,00–5,07)
Орхоэпидидимит*
1,39
(0,25–7,46)
Инфильтрат
1,39
(0,25–7,46)
Отек мошонки
и яичка*
4,17
(1,43–11,55)
Поздние
Боль в зоне
операции
3,33
(0,92–11,36)
Нарушение
половой
функции
1,67
(0,29–8,86)
Лигатурный
свищ
0,0
(0,00–6,02)
Атрофия
яичка
1,67
(0,29–8,86)
Рецидив
грыжи
0,0
(0,00–6,02)
Показатели (95% доверительные интервалы)
СОР, %
САР, %
ЧБНЛ
ОР
ОШ
χ2
0,46
(0,091–
0,34
2,36)
0,469
66
3,06*
52,3
1,5
0,48
(0,048–
0,02
(1,00–8,22) (-350,5…95) (-4,8...6,9) (14…+∝) (0,05–4,51)
4,61)
0,71
362
0,97
28,5
0,3
0,72
(0,02..21,5 0,41
(0,17–5,30) (-2012…97,6) (-5,4…4,6) (22…+∝) (0,02…21,1)
5)
0,001
80
0,00
1,94
64,2
1,2
(0,00…+ 0,001
(0,53–6,81) (-684…98,4) (-4,5…6,2) (16…+∝) (0,00…+∝)
∝)
12,62
(7,53–
20,40)
6,80
(3,33–
13,37)
10,2*
(5,36–
16,96)
4,85
(2,09–
10,86)
22,34*
(14,55–
30,23)
30,00
(19,90–
42,51)
10,00
(4,66–
20,15)
5,00
(1,71–
13,70)
8,33
(3,61–
18,07)
16,67
(9,31–
28,03)
52,3
3,0
(-130,0…90,1) (-4,4...9,7)
89,0
(17,5–98,5)
11,2
(3,3–19,1)
33
(10…+∝)
0,48
(0,10–2,30)
9
(5–30)
0,11
(0,01–0,82)
89,8
6,1
(-77,8…99,4) (-0,5...12,7)
16
(8…+∝)
0,10
(0,01–1,78)
85,7
(-9,6…98,1)
12
(6–117)
0,14
(0,02–1,10)
8,3
(0,9–15,7)
29
71,4
3,5
(-140,4…96,6) (-3,2…9,6) (10…+∝)
0,29
(0,03–2,40)
80,5
(37,2–93,9)
17,2
(7,1–26,5)
6
(4–14)
0,20
(0,06–0,63)
88,9
(54,1–97,3)
26,7
(13,8–39,4)
4
(3–7)
0,11
(0,03–0,46)
83,3
(-34,6..97,9)
8,3
(-0,6..18,6)
12
(5..+∝)
0,17
(0,02–1,35)
83,3
(-226,8..99,2)
4,2
(-3,3..12,9)
24
(8..+∝)
0,17
(0,01–3,27)
80,0
6,7
(-66,6…97,6) (-1,9..16,5)
15
(6..+∝)
0,20
(0,02–1,67)
95,0
(16,0…99,7)
6
(4–17)
0,05
(0,00–0,84)
15,8
(5,9–27,2)
0,098
(0,01–
0,76)
0,10
(0,01–
1,72)
0,13
(0,02–
1,05)
0,28
(0,03–
2,41)
0,16
(0,05–
0,56)
0,08
(0,02–
0,37)
0,15
(0,02–
1,31)
0,16
(0,01–
3,26)
0,19
(0,02–
1,65)
0,04
(0,00–
0,74)
p
0,561
0,881
0,523
0,970
5,82
<0,016
2,50
0,114
3,67
0,05
0,67
0,414
8,87
<0,003
13,5
<0,001
2,43
0,119
0,66
0,416
1,58
0,209
7,54
0,003
Примечание*данные рассчитаны с учетом исключения 5 женщин контрольной группы.
111
5.1. Оценка артериального кровотока в яичке после различных
способов протезирующей пластики пахового канала у больных с паховой
грыжей
Среди пролеченных пациентов с РПГ способами ненатяжной и натяжной
пластики, после операций частота орхэктомии составила соответственно 1,3 3%, атрофия яичка развилась – у 1,6 - 8,3%, нарушение половой функции
выявлено – у 1,6 - 10% больных. Данные осложнения, прежде всего,
обусловлены нарушениями артериального кровотока в яичке, что в свою
очередь зависит от техники выделения и обработки грыжевого мешка,
послеоперационного отека мошонки и яичка, гематомы в ране и мошонке,
развития орхоэпидидимита.
У 25 больных с паховой грыжей, в возрасте от 20 до 80 лет с
длительностью грыженосительства до 1 года – у 15, до 3 лет – у 5, более 5 лет –
у 5, проведено ультразвуковое исследование органов мошонки. При этом у 4
пациентов обнаружены кисты придатков яичка, варикоцеле I и II степени – у 3,
гидроцеле – у 5, киста яичка – у 3 (табл. 38).
Таблица 38
Сопутствующие заболевания, выявленные при УЗИ органов мошонки у
больных с паховой грыжей
Характер нозологии
Киста придатка яичка
Варикоцеле I, II степени
Водянк яичка
Киста яичка
Итого
Всего больных n = 25
4
3
5
3
15
В зависимости от способа пластики больные были разделены на 3
группы. В первую группу вошли пациенты после ненатяжной пластики по
Лихтенштейну;
во
вторую
–
после
ненатяжной
герниопластики
комбинированным способом; в третью – больные после выполнения
герниопластики новым вариантом (табл. 39).
112
Таблица 39
Распределение больных с паховой грыжей в зависимости от способа
ненатяжной пластики
Способ Лихтенштейна
Группы
больных
I
Всего больных
n = 25
13
Комбинированный способ
Новый вариант операции
II
III
6
6
Способы ненатяжной герниопластики
У пациентов в первой и второй группах были первичные паховые грыжи,
в третьей группе – больные с рецидивными и многократно рецидивными
паховыми грыжами. Распределение больных по типам грыжи проведено по
классификации Л.M. Нихуса: II тип отмечен – у 5; IIIа – у 6, IIIв – у 8; IVа – у 1,
IVв – у 4, IVd – у 1(таблица 40).
Таблица 40
Распределение больных с паховой грыжей в соответствии с классификацией
L.M. Nyhus (1993)
Тип грыжи
II
III
IV
Число больных
n = 25
5
III А
6
III В
8
IV A
1
IV B
4
IV D
1
При проведении ультразвукового исследования с цветным доплеровским
картированием в паренхиме яичка, как на стороне операции, так и с
противоположной стороны выявляли значения максимальной систолической
113
скорости артериального кровотока (V макс) в яичке, пульсационного индекса
(Pi) и индекса резистентности (Ri). Получены следующие данные (табл.41).
Таблица 41
Распределение больных по способу пластики и УЗДГ показателям кровотока в
яичке до и через 3 месяца после операции
Способ
пластики
По
Лихтенштейну
КС
НВО
Показатели артериального кровотока в яичке
Кол-во
До операции
После операции
больных
V макс
V макс
n=25
Pi
Ri
Pi
Ri
см/с
см/с
18
2,6
0,95
14
2,68
0,65
16
2,6
0,76
12
2,67
0,66
17
3,6
0,86
12
2,6
0,66
15
2,56
1,0
11
2,5
1,0
17
2,8
0,99
12
1,8
0,69
15
2,6
0,79
10
2,3
0,69
13
16
1,0
0,65
11
1,3
0,55
17
1,0
0,75
12
1,3
0,55
18
3,6
0,9
13
2,6
0,79
15
3,6
0,9
10
2,6
0,69
10
2,56
1,0
5
1,56
0,7
18
3,6
0,9
13
1,6
0,7
16
2,56
1,0
10
1,56
0,7
16
2,59
0,96
14
2,59
0,96
17,5
2,5
0,9
15
2,5
0,9
15
1,03
0,75
13
1,0
0,75
6
20
1,9
1,02
18
1,8
1,0
8
1,59
0,7
7
1,3
0,6
17
2,15
0,9
15
2,1
0,9
7
1,6
0,6
6
1,6
0,6
8
1,6
0,62
7
1,5
0,6
8
1,7
0,9
7
1,2
0,9
6
7
1,6
0,9
7
1,5
0,9
8
2,2
0,7
7
2,0
0,7
12
1,56
1,0
11
1,55
0,7
Для проведения последующего анализа и оценки УЗДГ показателей
кровотока в яичке с позиции докательной медицины, мы рассчитали средние их
значения, представленные в таблице 42.
114
Таблица 42
Показатели артериального кровотока в яичке при различных способах пластики
с позиции доказательной медицины
Статистическая
значимость изменений
в результате
операции
Показатели артериального кровотока в яичке
Способ
До операции
После операции
V макс
см/с
Pi
Ri
V макс
см/с
Pi
Ri
рV
макс
По
Лихтенштейну
(1)
16,00±0,5
2,67±0,24
0,88±0,03
11,15±0,62
2,08±0,16
0,69±0,03
<0,001
0,011 <0,001
КС (2)
15,58±1,6
1,96±0,24
0,87±0,05
13,67±1,50
1,88±0,26
0,85±0,06
<0,001
0,142
0,275
НВО (3)
8,33±0,76
1,71±0,10
0,79±0,07
7,50±0,72
1,56±0,11
0,73±0,06
<0,004
0,102
0,33
р1-2
р1-3
р2-3
Статистическая значимость отличий между подгруппами
0,964
0,034
0,894
0,030
0,332
0,001
0,017
0,230
0,010
0,048
0,011
0,42
0,288
0,013
0,336
p Pi
p Ri
0,047
0,477
0,139
Анализ таблицы 42 показывает, что у больных, которым выполнена
пластика пахового канала по способу Лихтенштейна, до операции среднее
значение максимальной систолической скорости кровотока (V макс) в яичке на
стороне грыжи составило 16±0,5 см/с, пульсационного индекса (Pi) –2,67±0,24, а
индекса резистентности (Ri) – 0,88±0,03. Аналогичные значения после операции
составили соответственно V макс 11,15±0,62 см/с, Pi – 2,08±0,16, а Ri – 0,69±0,03.
При этом разница значений между V макс до и после операции составила 5
см/с, Pi – 0,7, а Ri – 0,18.
У пациентов, для лечения которых примененен комбинированный способ
пластики, показатели средних значений УЗДГ до операции составили: V макс –
15,58±1,6 см/с, Pi – 1,96±0,24, Ri – 0,87±0,05, а после операции соответственно V
макс 13,67±1,50 см/с, Pi – 1,88±0,26, а Ri – 0,85±0,06. При этом разница значения V
макс до и после операции составила 2 см/с, Pi – 0,08, а Ri – 0,02.
115
При применении нового способа операции у больных с РПГ, аналогичные
показатели до операции составили V макс – 8,33±0,76 см/с, Pi – 1,71±0,10, Ri –
0,79±0,07, а после операции соответственно V макс 7,50±0,72 см/с, Pi – 1,56±0,11, а
Ri – 0,73±0,06. Разница значения V макс составила 0,8 см/с, Pi – 0,21, а Ri – 0,05.
Соотношения V макс полученные после операции по способу Лихтенштейна,
комбинированного способа и нового варианта операции при РПГ составили
соответственно 5: 2: 0,8 см/с. Из полученных результатов и основываясь, на
таких показателях УЗДГ как максимальная систолическая скорость кровотока
(V макс), Pi, Ri следует, что наличие паховой грыжи является фактором
ухудшающим кровоток в паренхиме яичка. На него оказывает влияние также
длительность заболевания и тип грыжи.
Средние значения показателей УЗДГ выявленные с контралатеральной
«здоровой» стороны как до, так и после операции были идентичны и составили
соответственно: после пластики по способу Лихтенштейна - V макс – 19±1,3
см/с, Pi – 2,5±0,10, Ri – 0,86±0,06; комбинированного способа - V макс – 19,3±0,6
см/с, Pi – 2,19±0,26, Ri – 0,95±0,03; нового варианта операции - V макс – 16±1,6
см/с, Pi – 2,43±0,24, Ri – 0,9±0,06.
А.Р. Зубарев с соавт. (1999) указывают, что систолическая скорость
кровотока во внутрияичковых артериях в норме колеблется от 8 до 26 см/с, со
средним значением 12 см/с. Высокие цифры V макс (более 12см/с) при УЗДГ
нами были получены у больных с грыжами II типа и продолжительностью
заболевания до 1 года. Анализ же данных у пациентов с рецидивной паховой
грыжей показал, что V макс у них было 7 см/с (± 1см/с), что обусловлено
количеством герниопластик в анамнезе, а также техническими аспектами
выполнения этих операций.
Среди представленных способов операций, наибольшее уменьшение V
макс мы выявили у больных после выполнения пластики по способу
Лихтенштейна. Снижение V макс в паренхиме яичка у больного с паховой
грыжей до и через 3 месяца после операции по Лихтенштейну отражают УЗДГ,
116
представленные на рисунках 53 и 54. Из них следует, что показатель
систолической скорости артериального кровотока в паренхиме яичка снизился
с 10,7 см/с до 5,5 см/с.
Рис. 53. Больной Н., 38 лет, и/б № 762. УЗДГ яичка на стороне грыжи до операции
Рис. 54. Больной Н., 38 лет, и/б № 762. УЗДГ, через 3 месяца после операции по
Лихтенштейну
Разность
значений
V
макс
в
паренхиме
яичка
у
больных,
оперированных комбинированным способом, составила 2 см/с (рис. 55 а, б), что
можно объяснить сложностью выполнения операции у пациентов с паховыми
грыжами III типа, по сравнению с больными, у которых были грыжи II типа.
117
а
б
Рис. 55. Больной Г., 53 лет, и/б №68. УЗДГ яичка: (а) до, (б) через 3 месяца после операции КС
После герниопластики новым способом, которым были оперированы
пациенты с IV типом грыжи, разность значения V макс оказалась минимальной
и составила до 1 см/с (рис. 56 а, б). Хотя рецидивную паховую грыжу
оперировать сложнее, чем первичную, тем не менее, результат операции
оказался лучше. Такой результат можно объяснить особенностями техники
нового варианта операции, который позволяет выполнить протезирующую
герниопластику, не затрагивая семенной канатик практически на всем его
протяжении.
а
118
б
Рис. 56. Больной В., 44 лет, и/б № 561. УЗДГ яичка: (а) до, (б) через 3 месяца после НВО
Анализ полученных результатов, выраженный в процентах, с позиции
доказательной медицины приведен в таблице 43.
Таблица 43
Оценка УЗДГ показателей при различных способах пластики с позиции
доказательной медицины выраженная в процентах
Варианты
пластик
Число
больных
n=25
По
Лихтенштейну
13
КС
6
НВО
6
Показатели
кровотока
Дельта±
ошибка
%
р
V макс см/с
Pi
Ri
V макс см/с
Pi
Ri
V макс см/с
Pi
Ri
4,85±0,15
0,59±0,19
0,19±0,03
1,92±0,20
0,08±0,04
0,02±0,02
0,83±0,17
0,15±0,08
0,05±0,05
30,3
21,9
21,1
12,3
4
2,3
10
8,9
6,8
0,001
0,011
0,001
0,001
0,142
0,275
0,004
0,102
0,330
Анализ таблицы 42 и 43 показывает, что снижение артериальной
скорости кровотока во всех 3 подгруппах оказалось значимым (р<0,05).
Статистически значимым оказались изменения Pi и Ri только у больных,
оперированных по способу Лихтенштейна (р<0,05), в то время как у больных
оперированных комбинированным и новым способом, изменения были
статистически не значимыми (р>0,05).
119
Снижение скорости V макс от исходного после операции по способу
Лихтенштейна,
комбинированного
способа,
нового
варианта
операции
выраженное в процентном соотношении составило соответственно 30,3% :
12,3% : 10%; пульсационного индекса 21,9% : 4% : 8,9%; индекса
резистентности 21,1% : 2,3% : 6,8%.
Таким
образом,
сравнение
различных
ненатяжных
способов
герниопластики у больных с паховой грыжей и рецидивной в частности
показало, что операции, при которых исключается контакт семенного канатика
с протезом, уменьшают риск нарушений кровотока в яичке и как следствие ее
репродуктивной функции.
5.2. Сравнение и оценка результатов операций у пациентов с
рецидивной паховой грыжей после натяжной и ненатяжной пластики с
позиции доказательной медицины
Для оценки сопоставимости групп больных, сформированы таблицы
сопряженности и проведено сравнение показателей по полу, особенностям
поступления в стационар, возрасту (табл. 44) и сопутствующим заболеваниям
(табл. 45).
Таблица 44
Распределение больных с РПГ и оценка их сопоставимости по показателям
доказательной медицины
Признаки
Пол
М
Ж
Плановое
поступление
Экстренное
поступление
Возраст
Группы больных
Контрольная
Основная
98 (95,2%)
72 (100%)
5 (4,8%)
0 (0%)
2
χ =2,0, р=0,155
98 (95,2%)
70 (97,2%)
5 (4,8%)
2(2,8%)
χ2=0,08, р=0,785
53,7±2,1
59,5±2,4
р > 0,05
120
Таблица 45
Распределение групп больных с РПГ по сопутствующей патологии и оценка их
сопоставимости по показателям доказательной медицины
Характер заболевания
Ишемическая болезнь
сердца
Иные грыжи
Гипертоническая болезнь
Заболевания простаты
Заболевания опорнодвигательной системы
Заболевания дыхательной
системы
Заболевания сосудов
Ожирение
Спаечная болезнь
брюшной полости
Заболевания мочеполовой
системы
Гидроцеле
Контрольная
n = 103 (100%)
Абс.
%
Основная
n = 72 (100%)
Абс.
%
р
26
25
25
34,7
0,222
2
17
16
1,9
16,5
15,5
17
15
15
23,6
20,8
20,8
<0,001
0,599
0,482
11
10,6
13
18
0,238
12
11,6
12
16,7
0,458
5
4
4,8
3,9
6
6
8,3
8,3
0,532
0,366
7
6,7
5
6,9
0,800
3
2,9
3
4,2
0,966
2
1,9
3
4,2
0,661
Из таблиц 44 и 45 видно, что значения р по всем признакам были больше
0,05 и следовательно статистически значимых различий долей в основной и
контрольной группах нет. Таким образом, группы больных сопоставимы по
полу, особенностям поступления в стационар, возрасту и сопутствующим
заболеваниям. В тоже время в основной группе больных, где в виде
сопутствующей патологии представлены грыжи иной локализации, значение р
составило <0,001, что свидетельствует о более сложном контингенте этой
группы больных, поскольку кроме операции по поводу РПГ им проводилась
одномоментная
коррекция
иных
грыж.
Сводные
итоговые
данные
121
непосредственных и отдаленных результатов операции у пациентов с РПГ
представлены в таблицах 46 и 47, а их оценка в таблице 48.
Таблица 46
Частота осложнений у больных с РПГ после грыжесечений
Показатели
Интраоперационные осложнения
Ранние осложнения
Натяжная пластика
n = 103
Абс.
%
12
11,7
57
55,3
Ненатяжная пластика
n = 72
Абс.
%
3
4,2
6
8,3
Таблица 47
Отдаленные результаты операций у пациентов с РПГ
Показатели
Поздние осложнения
Рецидив грыжи
Натяжная пластика
n = 60
Абс.
%
32
53,3
10
16,7
Ненатяжная пластика
n = 60
Абс.
%
4
6,7
–
–
Таблица 48
Оценка результата лечения больных с рецидивной паховой грыжей
Оценка результата
Методика пластики
Период
Показатели
Хороший
Удовл.
Неудовл.
34 (33%)
50 (48,5%)
19 (18,5%)
Ненатяжная n=72
63 (87,5%)
6 (8,3%)
3 (4,2%)
Натяжная n=60
18 (30%)
27 (45%)
15 (25%)
56 (93,4%)
3 (5%)
1 (1,6%)
Натяжная n=103
Ранний
Поздний
Ненатяжная n=60
доказательной
медицины
χ2=51,0,
р <0,001
χ2=50,9,
p <0,001
Снижение частоты неудовлетворительных результатов по отношению к
удовлетворительным и хорошим с позиции доказательной медицины приведено
в таблице 49.
122
Таблица 49
Оценка результатов лечения больных с рецидивной паховой грыжей в раннем и
позднем послеоперационном периоде с позиции доказательной медицины
Показатель
эффективности
вмешательства
ЧИЛ, %
ЧИК, %
СОР, %
САР, %
ЧБНЛ
ОР
ОШ
χ2
р
У
Ранние результаты: значение (95%
ДИ)
Неуд. по
Неуд. + удовл. по
сравнению с
сравнению с
хорошими и
хорошими
удовл.
4,17 (1,43–11,55)
12,50 (6,72–
22,08)
18,45 (12,14–
66,99 (57,44–
27,02)
75,32)
77,4 (26,4–93,1)
81,3 (65,1–90,0)
14,3 (4,6–23,3)
54,5 (41,0–64,6)
7 (4–22)
2 (2–2)
0,23 (0,07–0,74)
0,19 (0,10–0,35)
0,19 (0,05–0,68)
0,07 (0,03–0,16)
6,62
48,75
0,010
<0,001
больных
с
РПГ,
Поздние результаты: значение (95%
ДИ)
Неуд. по
Неуд. + удовл. по
сравнению с
сравнению с
хорошими и
хорошими
удовл.
1,67 (0,29–8,86) 6,67 (2,62–15,93)
25,00 (15,78–
37,23)
93,3 (51,0–99,1)
23,3 (11,6–35,6)
4 (3–9)
0,07 (0,01–0,49)
0,05 (0,01–0,40)
12,19
<0,001
оперированных
70,00 (57,49–
80,10)
90,5 (75,1–96,4)
63,3 (47,8–74,2)
2 (1–2)
0,10 (0,04–0,25)
0,03 (0,01–0,10)
48,26
<0,001
натяжными
способами,
интраоперационные осложнения были у 11,7%, ранние послеоперационные – у
55,3%. Поздние осложнения выявлены у 53,3%, рецидивы – у 16,7%. Хорошие
результаты были отмечены у 18(30%) пациентов, удовлетворительные – у
27(45%), плохие – у 15(25%).
У больных с рецидивной паховой грыжей, оперированных ненатяжными
способами, интраоперационные осложнения были у 3 (4,2%), ранние
послеоперационные – у 6(8,3%). Хорошие отдаленные результаты получены у
56(93,4%), удовлетворительные – у 3(5%), плохой – у 1(1,6%).
Оценка эффективности оперативных вмешательств по показателям
доказательной медицины показала, что по интраоперационным осложнениям
достоверно значимых различий отмечено не было (р = 0,143). Однако анализ
ранних и поздних послеоперационных осложнений в группах сравнения,
показал статистически и достоверно значимые различия (табл. 50).
123
Таблица 50
Оценка результативности вмешательств с позиции доказательной медицины
Показатель
эффективности
вмешательства
ЧИЛ, %
ЧИК, %
СОР, %
САР, %
ЧБНЛ
ОР
ОШ
χ2
р
Значение (95% ДИ)
Ранние
послеоперационные
осложнения
5,56 (2,18–13,43)
55,34 (45,72–64,58)
90,0 (73,5–96,2)
49,8 (37,4–59,6)
2 (2–3)
0,10 (0,04–0,26)
0,05 (0,02–0,14)
44,09
<0,001
Поздние
послеоперационные
осложнения
6,67 (2,62–15,93)
53,33 (40,89–65,37)
87,5 (66,8–95,3)
46,7 (31,2–59,4)
2 (2–3)
0,13 (0,05–0,33)
0,06 (0,02–0,19)
28,93
<0,001
При сравнении числа рецидивов грыж в контрольной и основной группах,
и их анализе с позиции доказательной медицины, также выявлены
статистически значимые различия (табл. 51).
Таблица 51
Оценка частоты рецидива в сравниваемых группах по показателям
доказательной медицины
Показатель
эффективности
вмешательства
ЧИЛ, %
ЧИК, %
СОР, %
САР, %
ЧБНЛ
ОР
ОШ
χ2
р
Значение (95% ДИ)
0,00 (0,00–6,02)
16,67 (9,31–28,03)
95,0 (16,0–99,7)
15,8 (5,9–27,2)
6 (4–17)
0,05 (0,00–0,84)
0,04 (0,00–0,74)
7,54
0,006
124
ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ
На обсуждение нами вынесены следующие положения
6.1. Патогенез рецидивной паховой грыжи
Ограничение и отказ от применения аутопластических и переход на
протезирующие способы пластик дефектов при паховой грыже в конце ХХ
века, был продиктован высокой частотой рецидивов заболевания и снижением
качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Частота рецидивов
грыжи при использовании традиционных способов герниопластики колеблется
от 5% до 28,5%, а у лиц пожилого и старческого возраста она доходит до 30% и
более (Франтзайдес К.T., 2000; Нестеренко Ю.А., 2005; Соломевич С.И. с соавт.,
2009; Жуковский В.А., 2011). В этой связи переход на способы пластик с
использованием протезов создавал условия для решения именно этой
проблемы. Об этом свидетельствовали первые результаты широкого их
использования (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Жебровский В.В. с соавт., 2007;
Аверьянов М.Ю. с соавт., 2011; Винник Ю.С. с соавт., 2011). Основной
операцией при лечении больных с паховой грыжей стал способ разработанный
Лихтенштейном, а результаты пластики впервые были опубликованы в 1989
году. По мере накопления опыта протезирующей пластики брюшной стенки
восторг от результатов первых операций исчез. Появились новые проблемы,
которые хирурги обсуждают уже без прежнего энтузиазма. Увеличение числа
наблюдений за больными показало, что если у автора операции частота
рецидивов грыжи составляла 0,2%, то за 15 – летний период использования
операции другими исследователями появились сообщения, что после нее
рецидивы возможны у 1,2-7,7% больных, а осложнения более чем у 30%
(Подергин А.В., Хальзов В.Л., 2007; Хачмамук Ф.К. с соавт., 2009; Тодуров И.М.,
Белянский Л.С., 2010; Вакулин Г.В. с соавт., 2011; Аскерханов Г.Р. с соавт.,
2011; Курдо С.А. с соавт., 2011; Бондарев В.А., 2011; Delikoukos S. et al., 2008;
Eker H. Н. et al., 2009; Malik A., 2009). Так, описаны феномен хронической боли
и чувство инородного тела и скованности (stiff-man syndrome), атрофия яичка и
125
нарушения эякуляции, ассоциированные с имплантацией сетки (Протасов А.В.
с соавт., 2011, 2012; Паршиков В.В. с соавт., 2013; Dickinson K.J. et al., 2008;
Junge K., 2009).
Сравнение причин рецидивов при пластике паховой грыжи показало, что
если после аутопластических операций в развитии рецидива основное значение
имеет натяжение тканей, то после протезирующих способов – миграция сетки
(Белоконев В.И. с соавт., 2006; 2011).
Для объяснения причины рецидива паховой грыжи после первичной
операции, важное значение имеет принцип, заложенный в технику ее
выполнения.
Работами В.И. Белоконева с соавт. (2008), Д.А. Заводчикова (2008)
установлено, что подобно послеоперационной вентральной грыже, нарушение
биомеханики работы мышц брюшной стенки является ведущим фактором
патогенеза
образования
морфофункциональным
паховой
изменениям
грыжи.
в
Его
мышцах
суть
сводится
брюшной
к
стенки,
учавствующих в формировании пахового канала. По мере увеличения размера
паховой грыжи и расширения пахового промежутка происходит смещение
точек фиксации внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота.
Следствием этих изменений является соединительнотканное и жировое
перерождение мышц (Заводчиков Д.А., 2008). Из биомеханической концепции
патогенеза паховой грыжи следует вывод показывающий, что использование
для закрытия грыжевого дефекта местных тканей следует ограничивать по мере
увеличения размеров пахового промежутка.
Роль патоморфологических изменений в мышцах паховой области, как
причины образования приобретенной паховой грыжи, убедительно показана и в
исследованиях А.С. Абоева (2011). Автор установил, что во внутренней косой и
поперечной мышцах живота изменения были в 93% наблюдений. Это
подтверждает высказывания Н.К. Лысенкова (1901) о роли мышечной защиты в
паховой области: «Где есть мышца, там грыжа не выходит». Исследованиями
126
А.С. Ермолова с соавт. (2010) показано, что дегенеративные изменения
брюшной стенки в виде атрофии, жировой дистрофии и рубцовых изменений
находятся в прямой зависимости от сроков грыженосительства и величины
грыжи. Такие изменения наблюдаются у 100% пациентов с грыжами свыше 10
лет. В основе формирования грыж U. Klinge et al. (2006) также указывают на
коллагенопатию и нарушения биомеханики брюшной стенки, которые порой
сложно устранить.
Проведенный нами анализ больных с рецидивной паховой грыжей
показал, что среди них преобладали пациенты, у которых первичная пластика
пахового канала была выполнена натяжными способами. Проведенное нами
исследование показало, что если повторная пластика выполняется натяжными
способами по Мартынову, Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского,
Бассини, Постемпски, то частота рецидивов достигает 16,7%. Этому
предшествует высокий процент интраоперационных, ранних и поздних
послеоперационных осложнений. Так, повреждение n. ilioinguinalis, внутренних
органов и семенного канатика с последующей орхэктомией были у 12(11,6%),
ранние послеоперационные осложнения – у 57(55,3%) больных, поздние – у
32(53,3%) больных. Оценка результатов в отдаленном периоде показала, что
хорошие
результаты
были
отмечены
только
у
18(30%)
пациентов,
удовлетворительные у – 27 (45%), а плохие у – 15 (25%).
Попытки снизить число рецидивов у пациентов с паховой грыжей при
использовании местных тканей предпринимали Н.И. Кукуджанов (1938), Ю.А.
Нестеренко и Ю.Б. Салов (1980), Ю.А. Нестеренко и Э.Т. Джафаров (2004),
А.С. Абоев с соавт. (2004), А.С. Абоев (2005, 2011). У больных с паховой
грыжей больших размеров предлагаемые ими способы при тщательном
соблюдении техники их выполнения, позволяли снизить процент рецидивов до
5%. Однако при внедрении способов в широкую практику добиться таких
результатов удается далеко не всегда.
127
С учетом литературных данных и результатов собственных исследований
патогенез рецидивной паховой грыжи после операций с использованием
собственных тканей можно представить следующим образом.
Рецидив грыжи при использовании натяжных способов пластики
изначально заложен в технике выполнения операции. При способах пластики
по Жирару-Спасокукоцкому со швами Кимбаровского, по Мартынову, Бассини
и Постемпски завязывание лигатур неизбежно сопряжено с натяжением тканей
из-за ригидности мышц брюшной стенки. Последствиями таких приемов
являются осложнения в послеоперационном периоде: болевой синдром;
ишемия тканей; развитие инфекции в ране; прорезывание тканей наложенными
лигатурами; микрокровоизлияния и воспаление в зоне их расположения,
следствием чего является расхождение тканей и развитие рецидива грыжи
(Заводчиков Д.А., 2008; Ермолов А.С. с соавт., 2010; Абоев А.С., 2011).
Неудовлетворительные и плохие результаты лечения больных с паховой
грыжей натяжными способами пластики, служили основой для разработки
новых операций. Этим и объясняется, что доступный в освоении способ
протезирующей пластики по Лихтенштейну очень быстро нашел своих
сторонников (Мамедов Р.А. с соав., 2009; Соломевич С.И. с соавт., 2009; Гогия
Б.Ш. с соавт., 2011; Шалашов С.В., 2011; Langeveld H.R., 2010; Eker H.H., 2012).
Однако по мере внедрения способа в широкую практику повторно стали
обращаться больные с рецидивами грыжи. В отличие от пластики местными
тканями технически фактор натяжения при этих операциях исключен. В этой
связи возникает вопрос, а каковы причины рецидива заболевания при
использовании ненатяжной протезирующей пластики?
Из числа больных с РПГ основной группы (72), у 24(33,3%) повторно
оперированных, в анамнезе рецидив наступил после протезирующих пластик.
При сборе анамнеза нам удалось установить, что из этих 24 пациентов,
рецидивы в течение первого года после операции возникли у 16(66,7%), после
второго года у – 6(25%), у 2(8,3%) после третьего.
128
Влияние внешних факторов (ранняя физическая нагрузка) на рецидив
грыжи у всех больных было исключено. При оценке внутренних факторов
удалось установить, что у 15 пациентов после протезирующей герниопластики
был инфильтрат в зоне операции в паховой области, у 3 – гематома с
распространением на мошонку, у 5 – серома. Причем из 5 пациентов с серомой,
у 2 возникла фиброзная киста семенного канатика через 3 месяца после
операции. Во всех выше указанных наблюдениях рана у больных во время
операции грыжесечения не дренировалась.
Наиболее значимые сведения, раскрывающие патогенез рецидивов грыжи
после протезирующей герниопластики, нами были получены при выполнении
повторных операций.
Из 24 больных, у 5 был обнаружен отрыв протеза по верхнему, у 6 по
нижнему контуру его фиксации, а у 2 было их сочетание. У 3 пациентов после
пластики комбинированным способом рецидив наступил вследствие миграции
протеза по нижнему контуру. У 3 больных обнаружен выход грыжевого мешка
в зоне окна Кукса. После ЛГП у 5 пациентов рецидивный грыжевой мешок
располагался между поперечной фасцией и сморщенным протезом, а далее
уходил в дефект апоневроза.
Анализ причин отрыва протеза показал, что этому способствовали его
малые
размеры,
нарушение
техники
фиксации
и
перипротезный
воспалительный процесс.
Морфологическими
предпосылками
для
смещения
протеза,
расположенного в паховой области, являются очаги хронического воспаления
вокруг синтетических волокон с выраженным сосудистым компонентом с
явлениями сладжа и стаза в них эритроцитов. Эти изменения имеются как в
соединительной, так и мышечной ткани, что в значительной степени уменьшает
их прочность в условиях постоянной нагрузки. Аналогичные причины
рецидивов после протезирующей пластики паховой грыжи, рассматривают В.А. Баулин
129
с соавт. (2009), Ю.С. Винник с соавт. (2009), В.А. Бондарев (2011), A. Malik
(2009).
Авторы подчеркивают, что после протезирующих пластик слабыми
местами являются медиальный угол, отверстие в протезе для семенного
канатика и фиксация протеза по верхнему контуру к мышцам, следствием чего
является его «сползание». Для профилактики возможных осложнений авторы
особое внимание уделяют фиксации сетки в медиальном углу, у верхнего края
протеза к апоневрозу наружной косой мышцы живота, а также сшиванию
протеза вокруг окна для семенного канатика.
Ю.С. Винник с соавт. (2009) отверстие для семенного канатика в отличие
от операции Лихтенштейна формируют по верхнему краю протеза. В.В. Паршиков с
соавт. (2009) для исключения смещения протеза при паховом грыжесечении
предложили герниосистему из реперена, которая обладает жесткостью и не
требует фиксации к окружающим тканям. При выполнении пластики пахового
канала комбинированным способом, формирование окна Кукса мы также
проводим по верхнему краю протеза. Кроме того, после установки семенного
канатика, створки протеза в обязательном порядке сшиваем нитью пролен 2.0
или 3.0. При этом мы с одной стороны соблюдаем принцип: одноименное
должно соединяться с одноименным, а с другой, исключается образование
дефекта в окне Кукса, так как непрерывный полипропиленовый шов,
наложенный на края створок протеза, охватывает линию раскроя на всем ее
протяжении.
Анализ информации оперированных больных с рецидивами грыж после
протезирующих герниопластик выявил некоторые особенности и различия в
причинах рецидива, при использовании разных способов. Так, при рецидиве
после пластики по способу Лихтенштейна характерны: а) отрыв протеза по его
верхнему и/или нижнему контурам; б) отрыв «хвоста ласточки» от внутренней
косой мышцы живота; в) разволокнение протеза в «окне» для семенного
канатика;
расхождение
наружных
ножек
апоневроза
под
давлением
130
содержимого грыжевого мешка; г) выход грыжевого мешка между протезом и
поперечной фасцией по типу «запонки»; д) спаечный процесс семенного
канатика с окружающими тканями IV степени; е) разволокнение, либо
разрушение паховой связки с несостоятельностью наложенных на нее швов.
Причинами рецидивов паховой грыжи после пластики комбинированным
способом были: а) смещение и скручивание протеза по нижнему контуру; б)
спаечный процесс семенного канатика с окружающими тканями II степени; в)
формирование грыжи в проекции глубокого пахового канала латеральнее
сформированного окна в апоневрозе вследствие недостаточного размера
протеза по его длине.
Таким образом, проведенный анализ больных с рецидивами паховой
грыжи после пластик местными тканями и с использованием протезов,
подтвердил различия в патогенезе их образования, что следует учитывать при
выполнении повторной операции.
6.2. Техника повторных вмешательств у больных с рецидивной паховой
грыжей после аутопластических герниопластик
Особенностью
рецидивных
паховых
грыж
является
выраженный
рубцовый процесс в зоне операции. Это затрудняет выполнение повторной
операции, требующей, как правило, выделения грыжевого мешка и повторного
укрепления задней стенки пахового канала. Наши наблюдения показали, что
при операции по поводу РПГ после пластик местными тканями, выделение и
мобилизация семенного канатика осуществима, и прежде всего потому, что
спаечный процесс семенного канатика с окружающими тканями чаще всего
бывает II и реже III степени.
При этом повторная операция при рецидивной паховой грыже, по
мнению ряда авторов осуществима как собственными тканями, так и с
применением синтетических материалов. По данным Ю.А. Нестеренко и Э.Т. Джафарова
(2004) при минимальных изменениях структур пахового канала, когда рецидив
грыжи обусловлен дефектом в области внутреннего пахового кольца, показана
131
пластика по Marcy; при сохранности поперечной фасции – пластика по
Shouldice; при разрушении поперечной фасции и сохранности других
апоневротических тканей – однослойная пластика задней стенки; при
значительном разрушении сухожильных структур – пластика по Постемпски и
Циммерману; при практически полном разрушении, атрофии структур пахового
канала, и невозможности выполнения пластики местными тканями – пластика
по Лихтенштейну, Морану либо лапароскопическая пластика.
Если апоневроз сохранен при высоте пахового промежутка до 3 см, то его
перемещение после мобилизации каких-либо затруднений не вызывает. Если
паховый промежуток более 3 см вероятность разволокнения апоневроза и
рецидива грыжи возрастает. Эти характеристики следует учитывать при
пластике по Десарду и модифицированных аутопластиках (Середин С.А. с
соавт., 2011; Абоев А.С., 2011).
По мнению В.А. Ступина с соавт. (2006) в арсенале хирурга, при
операции по поводу рецидивной паховой грыжи, должно быть 3 типа
вмешательств: 1) однослойная пластика – у лиц молодого и среднего возраста
при сохранной поперечной фасции; 2) операция Shouldice – у лиц среднего и
пожилого возраста при сохраненных паховых структурах; 3) операция
Лихтенштейна или Морана – у лиц пожилого и старческого возраста при
разрушении всей задней стенки.
Если передняя стенка пахового канала представлена разволокненным
апоневрозом, а паховая связка дряблая и непрочная, это может привести к
рецидиву. В связи с этим А.Б. Бабурин с соавт. (2010) рекомендуют укрепление
сетчатым протезом как задней, так и передней стенки пахового канала.
Е.А. Ширяев с соавт. (2006) у пациентов с рецидивной паховой грыжей,
использовали: операцию Лихтенштейна – при наличии высокого пахового
промежутка (не менее 8 см); полную реконструктивную обтурационную
паховую герниопластику – после ранее выполненной пластики передней стенки
пахового канала с сохранением его анатомических структур; частичную
132
обтурационную герниопластику – после пластики задней стенки с небольшими
грыжевыми воротами.
При высоте пахового промежутка до, и более 4 см и сохраненной
поперечной фасции А.С. Абоев (2011) рекомендует применять модификацию
пластики по способу Нестеренко-Салова и Кукуджанова. Если высота пахового
промежутка до 3 см, либо более 4 см, а поперечная фасция разрушена, автор
рекомендует пластику по способу Нестеренко-Салова, Кукуджанова и Мак Вея.
Результаты
патогенеза
настоящего
развития
аутопластических
исследования
осложнений
способов
и
показали
направленные
рецидива
паховой
на
изучение
грыжи
нецелесообразность
после
выполнения
повторных операций натяжными способами с использованием местных тканей.
Для соблюдения принципа ненатяжной пластики, стали применять способы
герниопластики с применением синтетических протезов, которые, однако,
потребовали их усовершенствования.
При классическом способе Лихтенштейна, фиксация верхнего края
синтетического протеза предусматривает его подшивание узловыми швами к
внутренней косой мышце живота, а нижнего края непрерывным швом к
паховой связке на всем ее протяжении. С учетом процесса фиброза и
биологической
усадки
протеза,
соединительнотканного
и
жирового
перерождения мышц, такой вариант фиксации нарушает функцию пахового
промежутка, что при кашле, подъеме тяжести, сгибании и разгибании,
вызывает напряжение в точках фиксации протеза. Как следует из проведенного
исследования, сочетание атрофических процессов в тканях, погрешность в
технике выполнения операции, послеоперационные осложнения (гематома,
инфильтрат, нагноение раны), ранняя физическая нагрузка и особенности
конституции могут способствовать развитию несостоятельности швов и
рецидиву грыжи.
С 2000 года на кафедре хирургических болезней № 2 СамГМУ был
разработан
и
стал
применяться
модифицированный
способ
операции
133
Лихтенштейна,
получивший
название
комбинированного.
Способ
был
запатентован в 2009 году (Патент РФ на изобретение №2365340 от 27.08.2009
«Способ проведения грыжесечения при сложных паховых грыжах», авторы
В.И. Белоконев, О.А. Пономарев, А.С. Пономарев, К.Ю. Чухров, З.В. Ковалева,
Д.А. Заводчиков, Р.Ф. Подгорнова). По данным авторов на 420 грыжесечений (с
III и IV типом паховых грыж по Л.M. Нихусу) при применении данного способа
рецидив грыжи фиксирован всего лишь у 3(0,7%) пациентов. Отличие от
пластики по Лихтенштейну заключается в том, что верхний край протеза
подшивается к верхнему листку апоневроза наружной косой мышцы живота, а
края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота край в край
сшиваются под семенным канатиком, который располагают в подкожной
клетчатке.
Комбинированный способ герниопластики у больных с РПГ, приводит к
минимальному контакту протеза с семенным канатиком и соприкасается с ним
лишь при прохождении последнего в окне Кукса. При положении семенного
канатика на апоневрозе он в меньшей степени вовлекается в процесс фиброза,
что уменьшает риск нарушения репродуктивной функции яичка на стороне
операции. О патологических изменениях в семенном канатике и яичке на
стороне грыжи после грыжесечения указывают многочисленные авторы
(Внуков П.В., 2007; Михалева Л.М. с соавт., 2009; Протасов А.В. с соавт., 2010;
Паршиков В.В. с соавт., 2013; Junge K., 2008; Bendavid R., 2009).
Технически повторная операция у пациентов с РПГ затруднена при
разволокнении и полном разрушении пупартовой связки. С 2008 года
комбинированный способ герниопластики мы стали сочетать с пластикой
паховой связки из аутоткани (ППСА) и с пластикой паховой связки из
синтетического протеза (ППССП), что позволило существенно улучшить
результаты лечения данной категории больных.
134
6.3. Техника повторных вмешательств у больных с рецидивной
паховой грыжей после протезирующих герниопластик
Лечение больных с рецидивными паховыми грыжами является сложной
проблемой в герниологии (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Белоконев В.И. с соавт.,
2006). Как показала практика, больные с РПГ требуют иных подходов при
выборе способа операции, чем пациенты с первичными грыжами (Шевченко
Ю.Л. с соавт., 2004). Применение протезирующих способов пластики пахового
канала у больных с первичными грыжами дало положительные результаты.
Число рецидивов заболевания значительно уменьшилось. Однако появились и
проблемы. Среди них нарушение репродуктивной функции у лиц молодого и
среднего возраста (Кириллов Ю.Б. с соавт., 2003; Иноятов А., Курбонов К.М.,
2009; Белоконев В.И. с соавт., 2012; Протасов А.В. с соавт., 2012; Поветкин
А.П. с соав.. 2012; Паршиков В.В. с соавт., 2011, 2013; Shin D. et al., 2005; Junge
K., 2008; Hallen M., 2011), а также рецидивы грыж, имеющие существенные
отличия от рецидивов после аутопластических операций. При этом вероятность
повреждения элементов семенного канатика при повторной операции у
больных с РПГ после протезирующей пластики значительно выше.
По мнению А.О. Османова с соавт. (2004), Е.А. Ширяева (2006), А.С. Пискунова
с соавт. (2009), А.С. Абоева (2011) тактика и выбор способа операции у
больных с рецидивной паховой грыжей, должна строиться с учетом вида
первичной пластики, количества операций выполненных ранее, степени
разрушения задней стенки пахового канала, площади и высоты пахового
промежутка,
интраоперационной
оценки
(размеры
грыжи,
локализация
грыжевых ворот, состояние тканей в области грыжевых ворот). Точки зрения на
подходы грыжесечений у больных с РПГ подчас носят полярный характер.
А.В. Аболмасов с соавт. (2006, 2013) оптимальным методом коррекции
паховых грыж при IV типе, у пациентов моложе 60 лет, без тяжелой
сопутствующей
патологии,
ведущих
активный
образ
жизни,
считает
лапароскопическую герниопластику. В.Ф. Саенко с соавт. (2007) при грыжах
135
R1 в соответствии с классификацией РПГ предложенной Кампанелли,
рекомендуют заглушку глубокого кольца пахового канала по методике
Жильбера; при R2 – преперитонеальную пластику Вонтз либо ее модификацию;
при R3 – преперитонеальную пластику по Стоппа либо лапароскопическую
ТАПП.
А.Д
Тимошин
с
соавт.
(2003)
при
рецидиве
после
операции
Лихтенштейна предлагают следующую технику операции. Применяя типичный
доступ с иссечением прежнего рубца, выделяют наружное паховое кольцо и
рассекают апоневроз НКМЖ. После выделения грыжевого мешка, его
рассечения и вправления содержимого в брюшную полость, рассекают протез в
зоне глубокого кольца, а грыжевой мешок прошивают у шейки, перевязывают и
отсекают. Выделенный из рубцов семенной канатик размещают в латеральном
углу и далее разрез ушивают до семенного канатика так, чтобы не было его
сдавления. Над семенным канатиком ушивают края рассеченного апоневроза.
L.M. Nyhus еt al. (1988) предложили способ преперитонеальной пластики,
который позволяет выполнить операцию, оставляя незатронутой
зону
первичного вмешательства, и в этом положительный смысл операции. Однако
последняя подразумевает манипуляции в глубоких слоях паховой области и
поэтому должна проводиться в ЛПУ, имеющих опыт выполнения данной
операции. Повсеместное применение указанного способа весьма ограничено.
Европейская ассоциация герниологов при РПГ после операции по
Лихтенштейну предлагает выполнять ЛГП, и наоборот, при РПГ после ЛГП –
операцию Лихтенштейна (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Simons М.Р. еt al., 2009).
Улучшение результатов хирургического лечения больных с рецидивными
паховыми
грыжами,
дифференцированного
возможно
подхода
за
к
счет
выбору
индивидуального
способа
операции
и
и
совершенствования способов паховой герниопластики синтетическим протезом
(Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990; Рутенбург Г.М. с соавт., 2005; Ступин В.А.
136
с соавт., 2006; Фелештинский Я.П. с соавт., 2006; Соломевич С.И. с соавт.,
2009).
По данным А.А. Вальчук (2011), при слабости пахового промежутка
возникает необходимость укрепления
задней
стенки пахового
канала,
поскольку общепринятые методики пластики сопровождаются сравнительно
большим процентом рецидивов и сроками потери нетрудоспособности.
Наряду
с
укреплением
задней
стенки
(протез
располагается
предбрюшинно), автор укрепляет и глубокое паховое кольцо, устанавливая в
него протез, моделированный в виде волана.
Дифференцированный подход хирургического лечения рецидивных
паховых грыж можно изложить в следующих положениях (Тимошин А.Д., с
соавт., 2003; Егиев В.Н. с соавт., 2003; Жебровский В.В. с соавт., 2007):
1. При I и II степени рецидивных грыж, в условиях слабо выраженных
структурных изменений показана аутопластика задней стенки пахового канала
(способы Кукуджанова, Шолдиса, Нихуса), или пластика синтетическим
протезом (I, II способы Лихтенштейна). При III и IV степени грыж и резко
выраженных рубцово-атрофических процессах, а также у всех больных с
многократно рецидивными паховыми грыжами показаны способы Стоппа,
Ривс, пластика двухслойной пластиной, проленовой герниосистемой.
2. Универсальным способом лечения РПГ после пластики местными тканями
являются аутопластический способ Нихуса, а также лапароскопическая
герниопластика, важнейшим преимуществом которых является возможность
оперировать в зоне неповрежденных тканей.
При выборе способа хирургического лечения рецидивной паховой грыжи,
особые сложности возникают у больных с разрушенной паховой связкой, а
также повторная операция при рецидиве грыжи после операции по способу
Лихтенштейна. В литературе описаны некоторые технические аспекты решения
указанных проблем.
137
Так: в качестве опорной структуры вместо паховой связки используют
лонно-подвздошный тяж и связку Купера (Жебровский В.В. с соавт., 2007);
паховую связку восстанавливают с помощью полипропиленовой сетки,
которую фиксируют к связке Купера и надкостнице крыла подвздошной кости
(Фелештинский Я.П. с соавт., 2006); J – пластику (Шалашов С.В., 2007, 2011);
при латеральном рецидиве протез рассекают в области окна Кукса,
обрабатывают грыжевой мешок, а затем сшивают рассеченные участки протеза
(Тимошин А.Д. с соавт., 2003); применение преперитонеальной пластики из
надпахового доступа и ЛГП (Егиев В.Н. с соавт., 2003; Седов В.М. с соавт.,
2010; Тодуров И.М., Белянский Л.С., 2010; Протасов А.В. с соавт., 2011; Nyhus
L.M., 1988; Simons М.Р. et al., 2009); применение пластики, при которой
натяжной компонент операции с зоны пахового канала переносится в зону
прямых мышц живота (Любых Е.Н. с соавт., 2011).
Анализ этих вариантов операций показывает, что они так или иначе
осуществляются через этапы, которые затрагивают семенной канатик.
Накопленный нами опыт показал, что попытки отделения семенного канатика
от протеза в условиях рубцового изменения тканей неизбежно приводят к его
повреждению с последующим удалением яичка.
При лечении больных с рецидивной паховой грыжей после открытых
протезирующих способов, а также лапароскопических операций нами с
успехом был применен комбинированный
способ пластики. Для
его
использования важное значение имеет сохранность паховой связки. Однако она
нередко бывает либо разволокнена, либо полностью разрушена.
У больных с такими разрушениями тканей в зоне пахового канала
применим разработанный способ пластики паховой связки из остатков
аутоткани, а при ее полном разрушении – из синтетического материала (рац.
предложение №197 от 25.04.2012 «Способ образования паховой связки из
аутоткани», авторы А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин; Патент РФ на
изобретение № 2460475 от 10.09.2012 «Способ образования паховой связки»,
138
авторы В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, О.Н. Ревин, А.Г. Нагога). При таком же
подходе у пациентов с РПГ после протезирующих способов (по Лихтенштейну,
комбинированным
способом)
герниопластики,
из
16
пациентов,
у
1
потребовалось выполнение орхэктомии вследствие травмы семенного канатика
при его отделении от протеза.
В связи с этим Е.А. Столяров с соавт. (2000), С.А. Колесников с соавт.
(2012) считают, что у больных с РПГ повторное вмешательство вне зоны
первичной
операции,
предотвращает
многие
интраоперационные
и
послеоперационные осложнения.
Этот недостаток был устранен, поскольку в основу разрабатываемых
способов лечения больных с РПГ после протезирующих пластик, был заложен
именно этот подход. Предложен и применен новый способ пластики пахового
канала (Патент РФ на изобретение № 2473315 от 27.01.2013 «Способ лечения
рецидивных паховых грыж», авторы В.И. Белоконев, А.Б. Насибян, О.Н. Ревин).
Использование такого варианта ненатяжной протезирующей пластики
позволило
значительно
улучшить
результаты
операций.
Так,
интраоперационные осложнения были только у 3(4,2%) больных из 72, ранние
послеоперационные осложнения – у 6 (8,3%) из 72 (р<0,001).
В отдаленные сроки из 60 пациентов хорошие результаты (р<0,001)
отмечены у 56(93,4%), удовлетворительные – у 3(5%), плохие – у 1(1,6%).
Рецидивов грыж не выявлено.
У больных с РПГ на основании изучения различных вариантов ее
течения, для определения тактики и способа хирургического лечения нами (рац.
предложение №196 от 16.05.2012, авторы А.Б. Насибян, В.И. Белоконев, О.Н. Ревин)
разработана
рабочая
классификация
представленная ниже (рис.57).
рецидивной
паховой
грыжи
139
Рис. 57. Клинико – анатомическая классификация паховых грыж
*Примечание под сопутствующими заболеваниями в зоне пахового канала следует понимать
фуникулит, фуникулоцеле, гидроцеле, липома семенного канатика
Пример диагноза: Правосторонняя R
1,2,3
рецидивная, невправимая
паховая грыжа с разрушением паховой связки, IV тип по Нихусу, состояние
после герниопластики по способу Лихтенштейна, индуративный фуникулит,
гигантское гидроцеле, ожирение II степени.
Исходя из приведенной классификации тактика и выбор способа
операции у больных с рецидивной паховой грыжей нам представляется
следующим образом:
1.
У больных с рецидивной паховой грыжей независимо от кратности и
способа
предшествующего
вмешательства
реконструктивную
операцию
следует выполнять с применением синтетического протеза.
2.
При рецидивной паховой грыже после аутопластики показана открытая
операция комбинированным способом через передний доступ.
140
3.
При рецидивной паховой грыже, возникшей после протезирующей
открытой или лапароскопической герниопластики, целесообразна открытая
предбрюшинная герниопластика задним доступом.
4.
Лапароскопическая герниопластика возможна у больных в ситуациях
описанных в пунктах 1-3, в учреждениях имеющих опыт выполнения подобных
операций.
5.
При выборе способа герниопластики у больных с рецидивной паховой
грыжей открытым или лапароскопическим способом, одним из доминирующих
факторов является вправимость грыжи. При невправимой и ущемленной грыже
целесообразность лапароскопической герниопластики сомнительна.
6.
При локализации семенного канатика в подкожной клетчатке, под
поперечной фасцией и под апоневрозом возможен типичный передний доступ,
позволяющий выделить его без существенных повреждений. При рецидиве
после
протезирования,
целесообразно
когда
использование
семенной
способов
канатик
пластики,
уложен
которые
на
протез,
позволяют
устранить грыжу из заднего предбрюшинного подхода. В данном случае, при
вправимой грыже, может быть применена и лапароскопическая пластика.
7.
При разволокнении паховой связки, вышеуказанную тактику лечения
необходимо сочетать с пластикой паховой связки из аутоткани, а при ее
разрушении из синтетического материала, что позволяет выполнить пластику
пахового канала, соблюдая принцип ненатяжной пластики.
8.
Диагноз «паховая грыжа» у больных с ожирением должен быть
подтвержден данными УЗИ, что позволит рационально определить проекцию и
длину доступа. Лапароскопическая пластика у больных с ожирением возможна,
при условии использования способов профилактики у них троакарных грыж.
9.
Сопутствующие заболевания необходимо учитывать по следующим
соображениям.
Лапароскопическая
герниопластика
противопоказана
у
пациентов с тяжелой терапевтической патологией, выраженным спаечным
процессом в брюшной полости. При кисте семенного канатика, водянке и
141
атрофии яичка считаем необходимым коллегиальное (совместно с урологом)
принятие решения о необходимости удаления семенного канатика с яичком.
Резюме
Патогенез
рецидива
паховой
грыжи
после
аутопластических
и
протезирующих герниопластик различен. Особенность изменений в тканях
паховой области после протезирующей пластики по способу Лихтенштейна
состоит в прорастании элементов семенного канатика в синтетический протез,
что влияет как на репродуктивную функцию яичка, так и затрудняет
выполнение повторной операции при развившемся рецидиве.
На основании результатов проведенного исследования можно сделать
следующее заключение.
Только строгое соблюдение разработанных принципов выполнения
операции у больных с РПГ позволяет улучшить непосредственные и
отдаленные результаты повторной операции.
142
ВЫВОДЫ
1.
Частота рецидива заболевания у больных с паховой грыжей,
оперированных натяжными способами пластики, составляет 7,8%, а частота
повторного рецидива – 16,7%. При ненатяжных способах соответственно 0,7%.
После натяжных способов пластики рецидив возникает чаще (86,2%) чем после
ненатяжных (13,8%).
2.
Патогенез рецидива паховой грыжи после аутопластических и
протезирующих пластик различен. Разрушение пластики, выполненной
местными тканями, происходит вследствие их прорезывания лигатурами,
наложенными с натяжением, после протезирующей герниопластики – из-за
смещения или отрыва синтетического протеза от точек фиксации.
3.
Разработанный способ пластики, выполняемый у больных с
рецидивными паховыми грыжами (Патент РФ на изобретение № 2473315),
заключается в исключении контакта с семенным канатиком, что позволяет
избежать его повреждения.
4.
У больных с рецидивом паховой грыжи после протезирующей
пластики комбинированным способом частота осложнений составляет 16,3%, а
после пластики новым вариантом – 6,9%. Протезирующая пластика пахового
канала сопровождается уменьшением максимальной скорости артериального
кровотока, которое наименее выражено после нового варианта операции.
5.
Предложенные
ненатяжные
способы
пластики
при
лечении
больных с рецидивными паховыми грыжами обладают достаточно высокой
эффективностью
с
послеоперационном
позиции
периоде
доказательной
частоту
медицины.
В
отдаленном
неудовлетворительных
результатов
удалось снизить с 25% до 1,6% (снижение относительного риска 93 %).
143
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При повторной операции у больных с рецидивной паховой грыжей
следует выяснить данные о способе предшествующей пластики и характере
используемого при этом пластического материала.
2.
При рецидиве паховой грыжи как после натяжной пластики так и
ненатяжной
протезирующей
ненатяжную
пластики
протезирующую
следует
пластику,
выполнить
минимизирующую
повторную
контакт
синтетического материала с семенным канатиком.
3.
Во время операции у больных с рецидивной паховой грыжей доступ
к задней стенке пахового канала должен выполняться путем рассечения
апоневроза вне зоны расположения семенного канатика, что исключает его
повреждение. В случае атрофии и разволокнения паховой связки ее
восстановление возможно из аутоткани, а при полном разрушении – путем ее
создания из синтетического материала.
4.
В протоколе операции у больных с рецидивной паховой грыжей для
объективной оценки сложности ее выполнения следует указывать степень
спаечного процесса между семенным канатиком и окружающими его тканями,
что
позволит
обосновать
необходимость
выполнения
орхэктомии
и
прогнозировать возможные осложнения после операции.
5.
Для оценки ранних и поздних результатов лечения больных с
рецидивными паховыми грыжами можно рекомендовать использование
критериев, основанных на жалобах, возникших осложнениях и показателях
артериального кровотока в яичке по данным ультразвукового исследования.
144
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абоев, А.С. Классификация паховых грыж и выбор способа операции
[Текст] / А.С. Абоев // Ургентная и реконструктивно-восстановительная
хирургия. Сб. науч. тр. – Самара, 2009. – Вып. 4. – С. 109–115.
2.
Абоев, С.А. Реконструкция брюшной стенки при грыжах паховой
области [Текст] / С.А. Абоев. – Владикавказ, 2011. – 156 с.
3.
Аболмасов, А.В. Выбор оптимального метода коррекции паховомошоночных грыж [Текст] / А.В. Аболмасов // Материалы междунар.
конф. Трудные грыжи. – М., 2012. – С. 9–10.
4.
Аверьянов, М.Ю. Сравнительный анализ применения ненатяжных и
традиционных способов герниопластики при грыжах живота [Текст] /
М.Ю. Аверьянов, Е.В. Гаар, В.Н. Горохов // Соврем. технол. мед. – 2011.
– № 3. – С. 39–43.
5.
Аллопластика как метод выбора при операциях по поводу грыж передней
брюшной стенки [Текст] / Н.В. Мерзликин, В.Ф. Цхай, И.Ю. Клиновицкий [и
др.] // Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. –
Волгоград, 2011. – С. 229–230.
6.
Андреев, А.Л. Сравнительный анализ результатов оперативного лечения
больных с паховой грыжей [Текст] / А.Л. Андреев, Р.М. Лукьянчук //
Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый
конгресс московских хирургов. Тез. докл. – М. : ГЕОС, 2005. – С. 245.
7.
Антибиотикопрофилактика при аллогерниопластике паховых грыж
[Текст] / В.Г. Носов, Е.В. Лишов, С.А. Усов [и др.] // Герниология. –
2009. – № 3(23). – С. 30.
8.
Асимов,
А.С.
Нарушение
сперматогенной
функции
яичек
при
гидроцеле, сперматоцеле и после грыжесечения [Текст] / А.С. Асимов, И.Б.
Насури // Проблемы сексопатологии и бесплодия: Материалы II Респуб.
конф. сексопатологов. Ворошиловград 7–8 декабря 1972. – К. : Здоров'
я, 1973. – С. 198–203.
145
9.
Аутлев, К.М. Наш опыт герниопластики системой PHS [Текст] / К.М. Аутлев,
В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 9.
10. Аутлев, К.М. Тактика лечения паховых грыж [Текст] / К.М. Аутлев,
В.В. Иванов, Е.В. Кручинин // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 9–10.
11. Бабурин, А.Б. Новый способ пластики пахового канала сетчатым
эндопротезом [Текст] / А.Б. Бабурин, А.В. Самсонов, В.В. Паршиков //
Материалы II Междунар. конф. – М., 2010. – С. 132–133.
12. Бабурин, А.Б. Выбор метода пластики при паховых грыжах у мужчин
молодого возраста (клинико-экспериментальное исследование [Текст] :
автореф. дис. … канд. мед. наук / А.Б. Бабурин. – Нижний Новгород, 2014. – 23 с.
13. Баулин, А.В. Сравнительная оценка способов герниопластики у
больных паховыми грыжами [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук /
А.В. Баулин. – Пенза, 2009. – 21 с.
14. Баулин,
В.А.
Модифицированная
герниопластика
как
способ
профилактики рецидивов паховых грыж у мужчин [Текст] : дис. …
канд. мед. наук / В.А. Баулин. – Пенза, 2011. – 138 с.
15. Белково-тромбоцитарные
покрытия
для
сетчатых
материалов
в
герниопластике [Текст] / И.В. Крайник, А.С. Ремизов, В.В. Михайлов [и
др.] // Материалы междунар. конф. Трудные грыжи. – М., 2012. – С. 30.
16. Белов, И.Н. Раневые осложнения после грыжесечений с применением
аллотрансплантата и без него [Текст] / И.Н. Белов, Р.В. Лебедев //
Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый
конгресс московских хирургов. Тез. докл. – М. : ГЕОС, 2005. – С. 246–
247.
17. Белоконев, В.И. Варианты рецидивных грыж после грыжесечения с
использованием сетчатых имплантатов [Текст] / В.И. Белоконев, О.Н. Мелентьева //
Материалы II Междунар. конф. – М., 2010. – С. 180–181.
146
18. Березницкий, Я.С. Опыт лечения паховых грыж с применением
малоинвазивных технологий [Текст] / Я.С. Березницкий, Г.В. Астахов,
М.А. Кутовой [и др.] // Украинский журнал хирургии. – 2009. – № 4. –
С. 11–13.
19. Биомеханическая концепция патогенеза паховой грыжи [Текст] / В.И. Белоконев,
Т.А. Федорина, Д.А. Заводчиков [и др.] // Альманах Института хирургии
имени А.В. Вишневского. – 2008. – Т. 3, № 2(1). – С. 87–88.
20. Блажнова, Е.М. Ультрасонографическая картина двусторонней паховой
грыжи [Текст] / Е.М. Блажнова, В.И. Белоконев // Материалы II
Междунар. конф. – М., 2010. – С. 123–124.
21. Бондарев, В.А. Проблема возврата заболевания после протезирующей
герниопластики [Текст] / В.А. Бондарев // Актуальные вопросы
герниологии. Матер. конф. – М., 2011. – С. 31–33.
22. Бондарев, В.А. Рецидивы протезирующей герниопластики [Текст] / В.А.
Бондарев // Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. – М., 2012.
– С. 43–45.
23. Ботезату, А.А. Выбор способа герниопластики первичных и рецидивных
паховых грыж [Текст] / А.А. Ботезату, С.Г. Грудко, А.М. Коцюруба //
Вестник герниологии (сборник научных статей). – М., 2008. – Вып. III. –
С. 25–33.
24. Ботезату, А.А. Качество жизни больных после герниопластики паховых
грыж комбинированными способами [Текст] / А.А. Ботезату,
А.М. Коцюруба, Р.Г. Ангел // Герниология. – 2009. – № 3(23). – С. 8–9.
25. Ботезату, А.А. Комбинированная пластика грыж передней брюшной
стенки с использованием аутодермального трансплантата [Текст] :
автореф. дис. … д–ра мед. наук / А.А. Ботезату. – М., 2012. – 37 с.
147
26. Бусырев, Ю.Б. Использование дренажной системы «UNOVAC» для
профилактики развития сером при лапароскопической герниопластике
паховых грыж [Текст] / Ю.Б. Бусырев, В.А. Самарцев, С.И. Зинец //
Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград,
2011. – С. 64–65.
27. Вальчук, А.А. Новый способ ненатяжной герниопластики косой
паховой грыжи [Текст] / А.А. Вальчук // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 70.
28. Вариант операции Лихтенштейна при рецидивных и ререцидивных
паховых грыжах [Текст] / В.Н. Шиленок, Э.Я. Зельдин, Л.А. Ковалева [и
др.] // Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. – М., 2012. – С.
229–230.
29. Васильев, В.И. Грыжесение как одна из причин мужского бесплодия
[Текст] / В.И. Васильев // Хирургия. – 1990. – № 8. – С. 70–74.
30. Велькер, С.И. Метод завершения пластики при косой паховой грыже
[Текст] / С.И. Велькер // Герниология. – 2009. – № 3(23). – С. 12.
31. Взгляд на этиологию и патогенез грыжеобразования в ХХI веке [Текст] /
А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев, А.А. Чекушин [и др.] // Герниология. –
2009. – № 1(22). – С. 8–13.
32. Винник, Ю.С. Применение герниопластики по Лихтенштейну в
оперативном лечении ущемленных паховых грыж [Текст] / Ю.С. Винник,
С.И. Петрушко, Ю.А. Назарьянц // Сб. материалов Всерос. пленума
проблемной комиссии «Неотложная хирургия». Межведомственного
научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всерос.
конф. хирургов. – Н. Новгород, 2009. – С. 9.
33. Власов, В.В. Антропометрическое исследование больных с паховой
грыжей оперированных после предбрюшинной аллопластики [Текст] /
В.В. Власов, И.В. Бабий // Материалы междунар. конф. Трудные грыжи.
– М., 2012. – С. 24–25.
148
34. Власов, В.В. Введение в доказательную медицину [Текст] / В.В. Власов. –
М. : Медиа Сфера, 2001. – 392 с.
35. Влияние вида и размера эндопротеза на морфофункциональное
состояние брюшной стенки в эксперименте [Текст] / А.А. Нетяга,
А.И. Бежин, А.О. Парфенов [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 245–246.
36. Влияние пахового грыженосительства на гемодинимику в тестикулах у
герниологических больных [Текст] / А.П. Поветкин, А.И. Черепанин,
Л.П. Довгая [и др.] // Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. –
М., 2012. – С. 165–167.
37. Влияние сетчатого имплантата на репродуктивную функцию при
паховой герниопластике (экспериментальное исследование) [Текст] /
А.В. Протасов, Г.А. Кривцов, Л.М. Михалева [и др.] // Хирургия. – 2010.
– № 8. – С. 28–32.
38. Возможность и технология протезирования сеткой грыжевых ворот в
паховой области с фиксацией по А.А. Баулину при ущемленной грыже
[Текст] / В.А. Баулин, С.А. Середин, Е.А. Баулина [и др.] // Сб.
материалов Всерос. пленума проблемной комиссии «Неотложная
хирургия».
Межведомственного
научного
совета
по
хирургии
Минздравсоцразвития и РАМН и Всерос. конф. хирургов. – Н.
Новгород, 2009. – С. 5–6.
39. Володькин, В.В. Макромикроскопические особенности паховой
области и
возможные
причины
рецидива
паховых
грыж
[Текст] / В.В. Володькин, О.Д. Мяделец, Н.Г. Харкевич // Новости
хирургии. – 2006. – № 2(14). – С. 7–12.
40. Воскресенский, Л.В. Хирургия грыж брюшной стенки [Текст]
/ Л.В. Воскресенский, С.Л. Горелик. – М., 1965. – 365 с.
149
41. Выбор метода герниопластики при различных типах паховых грыж
[Текст] / Г.М. Рутенбург, А.В. Самойлов, А.Н. Овчарников //
Герниология. – 2005. – № 1. – С. 3–7.
42. Выбор метода хирургического лечения больных с паховыми грыжами
[Текст] / С.И. Соломевич, Ю.М. Гаин, Н.Н. Дорох [и др.] // Герниология.
– 2009. – № 1(21). – С. 38–39.
43. Выбор оптимального метода оперативного лечения паховых грыж
[Текст] / А.В. Аболмасов, Е.И. Свешников, В.А. Аболмасов [и др.] //
Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 6–7.
44. Гвенетадзе, Т.К. Ненатяжная герниопластика по Гвенетадзе в лечении
паховых грыж [Текст] / Т.К. Гвенетадзе, Н.Г. Григолия // Герниология. –
2004. – № 3. – С. 10–11.
45. Герниопластика по Лихтенштейн при рецидивных паховых грыжах
[Текст] / Д.А. Славин, Л.Е. Славин, И.В. Федоров [и др.] // Герниология.
– 2004. – № 3. – С. 43–44.
46. Герниопластика с использованием эндопротезов PHS И UHS у больных
паховыми грыжами [Текст] / Б.Ш. Гогия, А.А. Адамян, Р.Р. Аляутдинов
[и др.] // VIII конф. Актуальные вопросы герниологии. – М., 2011. – С.
56–57.
47. Глубокая паховая аутобрюшинная герниопластика [Текст] / А.М. Антонов,
З.Х. Хаматзянов, Н.Н. Гриненко [и др.]. – СПб. : Эскулап, 2001. – 102 с.
48. Гордеев, С.А. Хирургическое лечение больных с двусторонними
грыжами паховой локализации [Текст] / С.А. Гордеев, О.Э. Луцевич,
Ю.А. Прохоров // Герниология. – 2007. – № 1(13). – С. 5–17.
49. Горелик, М.М. К вопросу о механических свойствах рубца между
мышцей и апоневрозом [Текст] / М.М. Горелик // Макро- и
микроморфология. Межвуз. науч.-темат. сб. – Саратов, 1983. – С. 70–74.
150
50. Григорьев, С.Г. Особенности пахового грыжесечения у мужчин [Текст] /
С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, Т.С. Григорьева // Ургентная и
реконструктивно-восстановительная хирургия. Сб. науч. тр. – Самара,
2011. – С. 212–219.
51. Гуслев, А.Б. Совершенствование технологии и оценка эффективности
разных видов эндовидеохирургической герниопластики в лечении
больных паховыми грыжами [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук /
А.Б. Гуслев. – СПб., 1996. – 28 с.
52. Демидов, Д.Г. Способ предбрюшинной герниопластики паховых грыж
сетчатым эксплантом [Текст] / Д.Г. Демидов, С.В. Вальков // Вестник
герниологии. – 2008. – Вып. III. – С. 62–65.
53. Джафаров, Ч.М. Подготовка желудочно-кишечного тракта у больных с
рецидивными грыжами передней брюшной стенки [Текст] / Ч.М. Джафаров,
Э.М. Гасымов // Герниология. – 2004. – № 3. – С. 12.
54. Дунаев, П.Г. Сравнительная характеристика результатов герниопластик
по Лихтенштейну и ТАРР при паховых грыжах в отдаленном периоде
[Текст] / П.Г. Дунаев // Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф.
– М., 2012. – С. 75–76.
55. Дунье, М.В. Оценка некоторых способов грыжесечений [Текст] / М.В. Дунье. –
Витебск, 1939. – 178 с.
56. Егиев, В.Н. Атлас оперативной хирургии грыж [Текст] / В.Н. Егиев,
К.В. Лядов, П.К. Воскресенский. – М. : Медпрактика-М, 2003. – 228 с.
57. Егиев,
В.Н.
Варианты
фиксации
сетчатого
протеза
при
лапароскопической преперитонеальной пластике паховых грыж [Текст]
/ В.Н. Егиев, И.В. Шрайнер // Материалы междунар. конф. Трудные
грыжи. – М., 2012. – С. 32–33.
58. Емельянов, С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж [Текст] /
С.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенбург. – СПб. : Фолиант, 2000.
– 161 с.
151
59. Ермолов, А.С. О современной классификации послеоперационных грыж
живота [Текст] / А.С. Ермолов, А.В. Упырев, В.А. Ильичев //
Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 16–17.
60. Еряшев, Ф.А. Современные технологии диагностики, профилактики и
лечения осложнений пахового грыжесечения [Текст] : дис. … канд. мед.
наук / Ф.А. Еряшев. – Тверь, 2009. – 144 с.
61. Жебровский, В.В. Атлас операций при грыжах живота [Текст] / В.В. Жебровский,
Ф.Н. Ильченко. – Симферополь : Изд. Центр КГМУ, 2004. – 315 с.
62. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота [Текст] / В.В. Жебровский. –
М. : МИА, 2005. – 384 с.
63. Жебровский, В.В. Хирургия грыж живота и эвентерации «Бизнес –
Информ» [Текст] / В.В. Жебровский, Т.Э. Мохаммед. – Симферополь,
2002. – 438 с.
64. Жерепа, С.И. Уменьшение осложнений после паховой гернипластики в
амбулаторных условиях у гериатрических больных [Текст] / С.И. Жерепа,
В.П. Курочкин, Л.Г. Жерепа // Материалы II Междунар. конф. – М.,
2010. – С. 134–135.
65. Жуковский, В.А. Отечественные сетчатые эндопротезы для пластики
опорных мягких тканей [Текст] / В.А. Жуковский // Мед. техника. –
2003. – № 1. – С. 8–11.
66. Жуковский, В.А. Полимерные эндопротезы для герниопластики [Текст]
/ В.А. Жуковский. – СПб., 2011. – 98 с.
67. Землянкин, А.А. Отдаленные результаты грыжесечения [Текст] / А.А. Землянкин //
Клиническая хирургия. – 1991. – № 2. – С. 15–16.
68. Земляной, В.П. Современные аспекты патогенеза и диагностики
паховых грыж у пациентов-мужчин старших возрастных групп [Текст] /
В.П. Земляной, Н.М. Хмельницкая, К.Л. Старосельцев // Сибирский мед.
журнал. – 2008. – № 3. – С. 40–42.
152
69. Зусман, А.Г. Поражение илиоингвинального нерва при грыжесечении
[Текст] / А.Г. Зусман // Хирургия. – 1978. – № 3. – С. 100–102.
70. ИК-термография в герниологической практике [Текст] / В.В. Паршиков,
А.Б. Бабурин, В.А. Ходак [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 265.
71. Ильин, В.А. Первый опыт применения малоинвазивного лечения грыж
методом plug and patch [Текст] / В.А. Ильин // Герниология. – 2006. – №
3(11). – С. 21–22.
72. Иноятов, А. Отдаленные результаты пахового грыжесечения у мужчин
[Текст] / А. Иноятов, К.М. Курбонов // Герниология. – 2009. – № 1(21). –
С. 11.
73. К вопросу о влиянии пластики по I.L.LICHTENSTEIN на систему
мужской репродукции (экспериментальное исследование) [Текст] /
В.В. Паршиков, Л.Б. Снопова, А.Б. Бабурин [и др.] // Актуальные
вопросы герниологии. Матер. Х конф. – М., 2013. – С. 112–114.
74. К вопросу о рецидиве паховой грыжи [Текст] / В.А. Ступин, Ю.А. Нестеренко,
О.М. Раджабов [и др.] // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 39–40.
75. Касумьян, С.А. Технические и тактические аспекты герниопластики
[Текст] / С.А. Касумьян, А.Ю. Некрасов, А.В. Сергеев // Герниология. –
2009. – № 1(21). – С. 11–12.
76. Качество жизни больных, перенесших грыжесечение [Текст] / В.А. Зурнаджьянц,
В.А. Бондарев, М.А. Сердюков [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 133.
77. Кириллов, Ю.Б. Морфологические изменения яичка при паховых
грыжах [Текст] / Ю.Б. Кириллов, А.Ф. Астраханцев, И.В. Зотов //
Хирургия. – 2003. – № 2. – С. 65–67.
78. Классификация паховых грыж [Текст] / А.А. Адамян, А.В. Федоров,
Б.Ш. Гогия [и др.] // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 7.
153
79. Клинический опыт хирургического лечения вентральных грыж у
больных с избыточной массой тела и ожирением [Текст] / О.В. Галимов,
В.О. Ханов, А.В. Шкундин [и др.] // Материалы междунар. конф.
Трудные грыжи. – М., 2012. – С. 1–2.
80. Клише, У. Сморщивание полипропиленовых сеток после имплантации
(экспериментальное исследование) [Текст] / У. Клише, И. Конце, М. Ануров
// Матер. конф. Актуальные вопросы герниологии. – М., 2002. – С. 21.
81. Комбинированная пластика при паховых грыжах [Текст] / А.А. Адамян,
Р.Х. Магомадов, А.А. Кутин [и др.] // Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии. – 2007. – № 2. – С. 74–79.
82. Корымасов, Е.А. Пути профилактики рецидивов паховых грыж при
аутопластике и аллопластике [Текст] / Е.А. Корымасов, Ю.В. Горбунов //
Герниология. – 2004. – № 3. – С. 26–27.
83. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная
медицинская практика [Текст] / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. –
Самара : СамГМУ, 2000. – 116 с.
84. Котельников, Г.П. Доказательная медицина. Научно обоснованная
медицинская практика [Текст] : монография / Г.П. Котельников, А.С. Шпигель. –
изд. 2-е перераб. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 242 с.
85. Кривощеков, Е.П. Хирургия вентральных грыж [Текст] / Е.П. Кривощеков. –
Самара : «СамЛюксПринт», 2014. – 152 с.
86. Кузин, Н.М. Современные методы лечения паховых грыж [Текст] / Н.М. Кузин,
К.Д. Далгатов // Вестник хирургии. – 2002. – Т. 161, № 5. – С. 107–110.
87. Курбонов, К.М. Комплексная профилактика рецидивов грыж живота
[Текст] / К.М. Курбонов, А. Раджабов // Герниология. – 2007. – № 2(14).
– С. 19–21.
88. Курбонов, К.М. Оптимизация диагностики и хирургического лечения
паховых грыж [Текст] / К.М. Курбонов // Герниология. – 2005. – № 1. –
С. 27–29.
154
89. Курбонов, К.М. Ущемленная грыжа [Текст] / К.М. Курбонов,
А.М. Раджабов. – Душамбе, 2008. – 227–262 с.
90. Курочкина, В.Г. УЗИ диагностика при болевом синдроме паховобедренной области неясной этиологии, паховых и бедренных грыжах
[Текст] / В.Г. Курочкина, А.П. Цицюра // Вестник РГМУ. – 2008. – №
2/61. – С. 123.
91. Кюн, Л.В. Хирургическое лечение двусторонних паховых и бедренных
грыж [Текст] / Л.В. Кюн, Б.П. Филенко // Вестник СПб. Универ. – 2006.
– Сер. 11, вып. 4. – С. 65–71.
92. Лаврова, Т.Ф. Клиническая анатомия и грыжи передней брюшной
стенки [Текст] / Т.Ф. Лаврова. – М. : Медицина, 1979. – 104 с.
93. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная пластика
[Текст] / Г.Р. Аскерханов, И.Ш. Омаров, И.С. Абдуллаев [и др.] //
Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград,
2011. – С. 23–24.
94. Лапароскопическая герниопластика при паховых и бедренных грыжах
[Текст] / В.М. Седов, А.Б. Гуслев, Г.М. Рутенбург [и др.]. – СПб., 1995.
– 52 с.
95. Лапароскопическая
герниопластика
в
лечении
больных
с
послеоперационными вентральными грыжами [Текст] / Ю.С. Винник,
С.И. Петрушко, Ю.А. Назарьянц // Актуальные вопросы герниологии.
Матер. Х конф. – М., 2013. – С. 36–37.
96. Лечение паховых грыж в амбулаторных условиях [Текст] / М.Е. Ильин,
Р.Х. Магомадов, Ф.К. Хачмамук [и др.] // Материалы II Междунар.
конф. – М., 2010. – С. 129–131.
97. Лечение паховых грыж. Опосредованная пластика [Текст] / Е.Н. Любых,
О.В. Стрыгин, П.В. Трушин [и др.] // Матер. ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 216.
155
98. Лечение паховых грыж: поиск оптимальных путей решения проблемы
[Текст] / В.В. Ждановский, В.Г. Шаляпин, Н.И. Понамарев [и др.] //
Герниология. – 2007. – № 4(16). – С. 31–34.
99. Малоинвазивное лечение рецидивных паховых грыж [Текст] / С.А. Колесников,
А.А. Копылов, Д.В. Волков [и др.] // Актуальные вопросы герниологии.
Матер. конф. – М., 2012. – С. 101–103.
100. Мариев, А.И. Наружные грыжи живота [Текст] / А.И. Мариев, Н.Д. Ушаков. –
Петрозаводск, 1998. – 195 с.
101. Методики хирургического лечения паховых грыж [Текст] : метод.
реком. / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков [и др.] // Хирургия.
– 2006. – № 9. – С. 40–50.
102. Милюков,
В.Е.
Использование
метода
внутристволового
контрастирования нервных стволов в оперативном лечении рецидивных
паховых грыж [Текст] / В.Е. Милюков, А.М. Кисленко // Герниология. –
2004. – № 3. – С. 34–35.
103. Милюков, В.Е. Качество жизни больных при хирургическом лечении
паховых грыж традиционными методами [Текст] / В.Е. Милюков,
А.М. Кисленко // Герниология. – 2005. – № 1. – С. 33–35.
104. Митин, С.Е. Дифференцированный подход к применению новых
технологий при оперативном лечении паховых грыж [Текст] : дис. …
канд. мед. наук / С.Е. Митин. – СПб., 2002. – 127 с.
105. Михалева,
Л.М.
Морфофункциональная
характеристика
репродуктивных органов после проведения операции моделирования
герниопластики в эксперименте [Текст] / Л.М. Михалева, А.В. Протасов,
А.В. Табуйка // Успехи современного естествознания. – 2009. – № 7. – С.
78–79.
106. Модификация герниопластики по Лихтенштейну [Текст] / Н.В. Туркина,
С.М. Лазарев, В.В. Жолтиков [и др.] // Герниология. – 2006. – № 3(11). –
С. 43.
156
107. Морфологическая характеристика половых органов крыс самцов после
аллотрансплантации при моделировании операции герниопластики в
эксперименте [Текст] / А.В. Протасов, А.В. Табуйка, Ф.К. Хачмамук [и
др.] // Герниология. – 2009. – № 1(21). – С. 30–31.
108. Мохов, Е.М. Применение биологически активного (антимикробного)
шовного материала для профилактики раневых осложнений при
герниопластике [Текст] / Е.М. Мохов, Н.Г. Евтушенко // Материалы
междунар. конф. Трудные грыжи. – М., 2012. – С. 28–29.
109. Мясников, А.Д. Герниология [Текст] / А.Д. Мясников, С.А. Колесников. –
Белгород, 2005. – 338 с.
110. Нарушение обмена компонентов внеклеточного матрикса у больных с
неспецифической дисплазией соединительной ткани как фактор
развития и рецидива послеоперационных вентральных грыж [Текст] /
В.М. Седов, А.А. Гостевской, А.С. Тарбаев [и др.] // Герниология. –
2009. – № 1(21). – С. 35–36.
111. Нестеренко, Ю.А. Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки
пахового канала [Текст] / Ю.А. Нестеренко, Р.М. Газиев. – М. : БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2005. – 144 с.
112. Нестеренко, Ю.А. Хирургическое лечение и профилактика рецидивных
паховых грыж [Текст] / Ю.А. Нестеренко, Э.Т. Джафаров //
Герниология. – 2004. – № 3. – С. 36–37.
113. Нечитайло, М.Е. Лапароскопическая герниопластика в лечении сложных
и рецидивных паховых грыж [Текст] / М.Е. Нечитайло, И.И. Булик //
Украинский журнал хирургии. – 2011. – № 2(11). – С. 57–59.
114. Нечитайло,
М.Е.
Опыт
лапароскопической
герниопластики
при
рецидивных паховых грыжах [Текст] / М.Е. Нечитайло, А.П. Кондратюк,
И.И. Булик // Герниология. – 2004. – № 3. – С. 38.
157
115. Нечитайло, М.Е. Осложнения при лапароскопической герниопластике
сложных и рецидивных паховых грыж [Текст] / М.Е. Нечитайло, И.И. Булик
// Герниология. – 2009. – № 1(21). – С. 23–24.
116. Новиков, К.В. К вопросу о лечении больных с паховыми грыжами
[Текст] / К.В. Новиков // Вестник хирургии. – 2001. – № 2. – С. 63–66.
117. Новиков, К.В. Методические подходы к лечению рецидивных паховых
грыж [Текст] / К.В. Новиков, В.В. Воробьев // Герниология. – 2004. – №
3. – С. 38–39.
118. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж
[Текст] / В.В. Жебровский, К.Д. Тоскин, А.А. Бабанин [и др.] // Вестник
хирургии. – 1995. – Т. 154, № 3. – С. 81–85.
119. О причинах рецидива паховых грыж после герниопластики способом
Лихтенштейна [Текст] / Б.Б. Капустин, Г.Ф. Мингазова, И.В. Елхов [и
др.] // Материалы междунар. конф. Трудные грыжи. – М., 2012. – С. 14–
15.
120. Обоснование профилактического подхода в лечении паховых грыж
[Текст] / А.П. Пришвин, С.Б. Сингаевский, С.Д. Трухманов [и др.] //
Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 33–34.
121. Обоснованность применения атензионного способа пластики пахового
канала с использованием собственных тканей [Текст] / Г.В. Вакулин,
Т.К. Калантаров, М.С. Бегун [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 69–70.
122. Олейников, П.Н. К вопросу о классификации паховых грыж [Текст] /
П.Н. Олейников, Г.С. Михайлянц, О.Н. Баранов // Герниология. – 2006.
– № 4. – С. 23–25.
123. Оперативная хирургия наружных брюшных грыж [Текст] / Е.А. Столяров,
Б.Д. Грачев, В.Н. Рогачев. – М., 2000. – 121 с.
158
124. Операция Лихтенштейна или лапароскопическая герниопластика – что
проще, безопаснее и надежнее, что лучше? [Текст] / С.Е. Митин, С.И. Пешехонов,
Д.Б. Чистяков // Актуальные вопросы герниологии. – Матер. конф. – М.,
2002. – С. 38–40.
125. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки [Текст] :
монография. – В 2 т. Т. I Паховые и бедренные грыжи / Ю.С. Винник,
С.И. Петрушко, С.В. Миллер [и др.]. – Красноярск, 2011. – 260 с.
126. Опыт применения различных аллопластических методик в лечении
паховых грыж [Текст] / С.А. Курдо, В.А. Иванюгин, П.П. Ким [и др.] //
Матер. ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. –
С. 193–194.
127. Орехов, Г.И. Лапароскопическая герниопластика пахово-мошоночных
грыж [Текст] / Г.И. Орехов // Материалы ХI съезда хирургов Российской
Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 256.
128. Оригинальный метод открытой пластики двусторонней паховой грыжи
[Текст] / И.М. Тодуров, Л.С. Белянский, Н.В. Манойло [и др.] //
Герниология. – 2007. – № 4(16). – С. 18–21.
129. Оригинальный способ паховой герниопластики [Текст] / С.В. Шалашов,
Л.К. Куликов, Ю.К. Усольцев [и др.] // Герниология. – 2007. – № 1(13). –
С. 41–43.
130. Османов, А.О. Выбор способа пластики при ущемленных и рецидивных
паховых грыжах [Текст] / А.О. Османов, Р.М. Газиев // Герниология. –
2004. – № 3. – С. 40–41.
131. Островский, В.К. Возрастные аспекты рецидивов паховых грыж [Текст]
/ В.К. Островский, И.Е. Филимончев // Саратовский научно –
медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 1. – С. 158–159.
132. Островский, В.К. Факторы риска рецидивов паховых грыж [Текст] /
В.К. Островский, И.Е. Филимончев // Хирургия. – 2010. – № 3. – С. 45–
48.
159
133. Оценка
частоты
рецидивов
после
операций
грыжесечения
в
зависимости от индивидуальных особенностей соединительной ткани
пациентов [Текст] / И.Ю. Борисова, Л.Е. Славин, Р.Р. Алиуллова [и др.]
// Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. – М., 2013. – С. 25–
26.
134. Оценка эффективности современных методов оперативного лечения
рецидивных и многократно рецидивирующих паховых грыж [Текст] /
В.В. Жебровский, Вали Абдул, А.Г. Лунин // Герниология. – 2007. – № 2
(14). – С. 3–7.
135. Паховые грыжи [Текст] / С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, С.А. Иванов,
Т.С. Григорьева // – Самара. ГБОУ ВПО «СамГМУ» Минздрава России,
ИПО, АТН РФ. ООО «Книга» 2013. – 160 с.
136. Перспективы применения операции Desarda при паховой грыже [Текст]
/ С.А. Середин, А.В. Баулин, А.Е. Квасов, В.А. Баулин // Материалы ХI
съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 308–
309.
137. Першуков, А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия
[Текст] / А.И. Першуков. – К. : Спутник–1, 2002. – 255 с.
138. Петров,
В.В.
Качество
жизни
после
ненатяжной
пластики
синтетическими эндопротезами [Текст] / В.В. Петров, В.В. Паршиков,
Р.В. Романов // Герниология. – 2009. – № 3(23). – С. 34.
139. Петров,
Е.С.
Послеоперационные
и
ближайшие
результаты
оперативного лечения паховых грыж по Петрову-Кошеву [Текст] /
Е.С. Петров, В.И. Кошев, В.Д. Антипов // Герниология. – 2009. – №
1(21). – С. 26–27.
140. Пискунов, А.С. Рецидивные и двухсторонние паховые грыжи как
проявление дисплазии соединительной ткани [Текст] / А.С. Пискунов,
В.Н. Репин, И.М. Ткаченко // Герниология. – 2009. – № 3(23). – С. 35–36.
160
141. Пластика пахового канала у мужчин молодого возраста как проблема в
герниологии [Текст] / В.В. Паршиков, А.Б. Бабурин, В.А. Ходак [и др.]
// Материалы ХI съезда хирургов Российской Федерации. – Волгоград,
2011. – С. 265–266.
142. Плотник, А.В. Выбор способа пластики при паховых грыжах [Текст] /
А.В. Плотник, В.С. Апостолов // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 277–278.
143. Подергин, А.В. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой
сеткой [Текст] / А.В. Подергин, В.Л. Хальзов // Герниология. – 2007. –
№ 2(14). – С. 22–24.
144. Предварительные результаты экспериментального изучения тканевой
реакции в зоне имплантации композиционного сетчатого эндопротеза
«Ультрапро» [Текст] / Н.А. Сурков, Е.Н. Борхунова, С.А. Заринская [и
др.] // Герниология. – 2004. – № 3. – С. 47–48.
145. Предупреждение
образования
троакарных
грыж
после
лапароскопических операций [Текст] / О.В. Галимов, В.О. Ханов, Р.А.
Зиангиров [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов Российской
Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 82.
146. Применение герниосистем из реперена при ущемленных паховых
грыжах [Текст] / В.В. Паршиков, Р.В. Романов, А.А. Самсонов [и др.] //
Сб. матер. Всерос. пленума проблемной комиссии «Неотложная
хирургия».
Межведомственного
научного
совета
по
хирургии
Минздравсоцразвития и РАМН и Всерос. конф. хирургов. – Н.
Новгород, 2009. – С. 25–26.
147. Применение ненатяжных способов пластики при рецидивных паховых
грыжах [Текст] / В.И. Белоконев, Д.А. Заводчиков, З.В. Ковалева //
Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 10–11.
148. Причины рецидивов паховых грыж [Текст] / В.К. Хачмамук, Д.Ю. Титаров,
Д.П. Григоров [и др.] // Герниология. – 2009. – № 1(21). – С. 48–49.
161
149. Причины рецидивов после ненатяжной пластики брюшной стенки
[Текст] / В.В. Паршиков, В.П. Градусов, С.А. Теремов [и др.] //
Материалы II Междунар. конф. – М., 2010. – С. 172–173.
150. Пришвин,
А.П.
Оптимизация
методики
лапароскопической
герниопластики [Текст] / А.П. Пришвин, Н.А. Майстренко, С.Б. Сингаевский
// Вестник хирургии. – 2003. – Т. 162, № 6. – С. 71–75.
151. Пришвин, А.П. Результаты лапароскопической герниопластики [Текст] /
А.П. Пришвин, С.Б. Сингаевский // Актуальные вопросы герниологии.
Матер. конф. – М., 2002. – С. 45–46.
152. Протасов,
А.В.
Влияние
материала
имплантата
при
паховой
герниопластике на репродуктивную функцию мужчин [Текст] / А.В. Протасов,
И.В. Виноградов, А.В. Блохин // Актуальные вопросы герниологии.
Матер. конф. – М., 2012. – С. 175–176.
153. Протасов, А.В. Отдаленные результаты применения безнатяжной
герниопластики в хирургии паховых грыж [Текст] / А.В. Протасов,
Д.Ю. Богданов, Д.Л. Титаров // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 34.
154. Пути профилактики пахово-генитальной невралгии при устранении
паховых грыж [Текст] / В.Е. Милюков, Т.К. Калантаров, С.В. Комаров
[и др.] // Герниология. – 2007. – № 3(15). – С. 43–44.
155. Раневой
процесс
брюшной
стенки,
протезированной
сетчатым
полипропиленовым имплантатом: клиническое исследование [Текст] /
А.С. Ермолов, А.В. Упырев, Д.М. Верещагин [и др.] // VII конф.
Актуальные вопросы герниологии. – М., 2010. – С. 111–113.
156. Реализация
концепции
мини-инвазивной
хирургии
при
паховой
герниопластике [Текст] / С.Г. Григорьев, Е.П. Кривощеков, Е.А. Корымасов
// Герниология. – 2004. – № 4. – С. 25–27.
157. Результаты лапароскопической герниопластики [Текст] / А.В. Юрасов,
Я.П. Кулик, А.Ю. Хижняк [и др.] // Анналы хирургии. – 2001. – № 2. –
С. 33–39.
162
158. Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения) [Текст]
/ В.Д. Бекоев, В.А. Криль, А.А. Троянов [и др.] // Хирургия. – 2003. – №
2. – С. 45–48.
159. Рутенбург, Г.М. Эндовидеохирургия в лечении паховых и бедренных
грыж
[Текст]
/
Г.М.
Рутенбург
//
Избранные
лекции
по
эндовидеохирургии / под ред. акад. В.Д. Федорова. – СПб. : Фирма
Коста, 2004. – 216 с.
160. Саенко, В.Ф. Актуальные проблемы современной герниологии [Текст] /
В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский // Клиническая хирургия. – 2003. – № 11. –
С. 3–5.
161. Седов, В.М. Варианты оперативного лечения рецидивов паховых грыж
после операции Лихтенштейна [Текст] / В.М. Седов, С.Д. Тарбаев,
А.С. Горедов // Актуальные вопросы герниологии. Матер. VII конф. –
М., 2010. – С. 211–212.
162. Седов, В.М. Современные подходы к хирургическому лечению
сложных форм паховых грыж [Текст] / В.М. Седов, С.Д. Тарбаев //
Амбулаторная хирургия. Стационарзамещающие технологии. – 2002. –
№ 1(5). – С. 32–35.
163. Снижение порога болевого синдрома при ненатяжной паховой
герниопластике в амбулаторных условиях [Текст] / С.И. Жерепа, Л.Г. Жерепа,
М.П. Курочкин [и др.] // Материалы II Междунар. конф. – М., 2010. – С.
133–134.
164. Современные методы лечения брюшных грыж [Текст] / В.В. Грубник,
А.А. Лосев, Н.Р. Баязитов. – К. : Здоровье, 2001. – 280 с.
165. Современные подходы к выбору метода пластики рецидивной паховой
грыжи [Текст] / В.Ф. Саенко, Л.С. Белянский, А.С. Лаврик [и др.] //
Герниология. – 2007. – № 3(15). – С. 38–40.
163
166. Современные подходы к лечению паховых грыж [Текст] / А.В. Юрасов,
А.Л. Шестаков, Д.А. Федоров [и др.] // Хирургия. – 2006. – № 9. – С. 18–
21.
167. Современные подходы к лечению паховых грыж [Текст] / А.Д. Тимошин,
А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков [и др.] // Анналы хир. – 2000. – № 5. – С.
13–16.
168. Современные подходы к хирургическому лечению рецидивных паховых
грыж [Текст] / Р.А. Мамедов, Э.М. Гасымов, А.Х. Мамедов [и др.] //
Герниология. – 2009. – № 1(21). – С. 19–20.
169. Совцов,
С.А.
Профилактика
осложнений
и
рецидивов
при
эндоскопической герниопластике сложных форм паховых грыж [Текст]
/ С.А. Совцов, А.Н. Пряхин // Герниология. – 2007. – № 3(15). – С. 35–
37.
170. Соловьев, А.А. Особенности гемодинамики яичек у больных с
паховыми грыжами [Текст] / А.А. Соловьев // Андрология и генитальная
хирургия. – 2009. – № 1. – С. 33–38.
171. Сравнительная оценка способов Shouldice и Lichtenstein в хирургии
паховых грыж [Текст] / А.Е. Кучерявый, А.Е. Климов, Ю.Ф. Пауткин [и
др.] // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 27.
172. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения
паховой грыжи [Текст] / В.В. Власов, А.И. Суходоля, А.А. Грешило [и
др.] // Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 11–12.
173. Сравнительный анализ результатов лечения больных с паховыми
грыжами различными способами герниопластики [Текст] / В.Б. Десяткин,
В.В. Павленко, С.Б. Старченков [и др.] // Материалы ХI съезда хирургов
Российской Федерации. – Волгоград, 2011. – С. 100–101.
174. Структура, частота и причины образования рецидивных грыж живота
[Текст] / В.И. Белоконев, С.Ю. Пушкин, К.Е. Клюев [и др.] // VIII конф.
Актуальные вопросы герниологии. – М., 2011. – С. 24–25.
164
175. Тактика лечения паховых грыж в общехирургическом стационаре
[Текст] / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков [и др.] //
Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. – М., 2002. – С. 66–67.
176. Тарбаев,
С.Д.
Реконструкция
передней
брюшной
стенки
при
хирургическом лечении паховых и бедренных грыж [Текст] : дис. … д–
ра мед. наук / С.Д. Тарбаев. – СПб., 1999. – 305 с.
177. Таргон,
Р.И.
Опыт
использования
лапароскопической
трансперитонеальной предбрюшинной герниопластики (ТАРР) при
лечении паховых грыж [Текст] / Р.И. Таргон, А.В. Боур // Материалы
междунар. конф. Трудные грыжи. – М., 2012. – С. 7–8.
178. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных
грыж брюшной стенки [Текст] / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л.
Шестаков. – М. : Триада-Х, 2003. – 144 с.
179. Тодуров, И.М. Современные подходы к выбору метода пластики
рецидивной паховой грыжи [Текст] / И.М. Тодуров, Л.С. Белянский //
Актуальные вопросы герниологии. Матер. VII конф. – М., 2010. – С.
238–240.
180. Тоскин, К.Д. Грыжи брюшной стенки [Текст] / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский.
– М., 1990. – 270 с.
181. Травкин, С.Б. Хирургические методы лечения паховой грыжи и их
влияние на качество жизни [Текст] / С.Б. Травкин. – Тверь, 2009. – 24 с.
182. Трансабдоминальная лапароскопическая герниопластика паховых грыж
[Текст] / Ю.Б. Бусырев, В.А. Самарцев, В.М. Субботин [и др.] //
Герниология. – 2009. – № 3(23). – С. 10–11.
183. Тутченко,
Н.И.
Течение
послеоперационного
периода
после
аллогерниопластики в зависимости от использованного имплантата
[Текст] / Н.И. Тутченко, С.Н. Пиотрович // Герниология. – 2009. – №
1(21). – С. 45.
165
184. Ультразвуковая диагностика заболеваний наружных половых органов у
мужчин [Текст] / А.Р. Зубарев, М.Д. Митькова, М.В. Корякин, В.В. Митьков //.
Москва, «Видар». – 1999. – С. 62.
185. Усов, Д.В. Профилактика рецидивных паховых грыж [Текст] / Д.В. Усов //
Хирургия. – 1985. – № 1. – С. 23–26.
186. Федоров, В.Д. Лечение больших и гигантских послеоперационных
вентральных грыж [Текст] / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогия //
Хирургия. – 2000. – № 1. – С. 11–14.
187. Федоров, В.Д. Принципы хирургического лечения паховых грыж
[Текст] / В.Д. Федоров, С.Д. Андреев, А.А. Адамян // Хирургия. – 1991.
– № 1. – С. 59–64.
188. Федоров, В.Д. Эволюция лечения паховых грыж [Текст] / В.Д. Федоров,
А.А. Адамян, В.Ш. Гогия // Хирургия. – 2000. – № 3. – С. 51–53.
189. Федосеев,
А.В.
Магний
зависимая
диспластическая
теория
грыжеобразования: Совпадение или реальность? [Текст] / А.В. Федосеев,
С.Ю.
Муравьев
//
Материалы
Х
конф.
Актуальные
вопросы
герниологии. – М., 2013. – С. 163–165.
190. Федосеев, А.В. Основные принципы безрецидивной хирургии грыж
[Текст] / А.В. Федосеев, С.Ю. Муравьев // Актуальные вопросы
герниологии. Матер. конф. – М., 2012. – С. 206–208.
191. Федосеев, А.В. Состояние кровотока в семенном канатике у пациентов с
паховыми грыжами до и после грыжесечения [Текст] / А.В. Федосеев,
С.Ю. Муравьев, И.И. Успенский // Материалы VIII конф. Актуальные
вопросы герниологии. – М., 2011. – С. 209–211.
192. Фелештинский, Я.П. Пути улучшения хирургического лечения сложных
паховых грыж [Текст] / Я.П. Фелештинский, О.В. Чиньба, М.С. Филипп
// Герниология. – 2006. – № 3(11). – С. 47.
166
193. Филимончев, И.Е. Оптимизация профилактики и лечения рецидивной
паховой грыжи [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук / И.Е. Филимончев. –
Ульяновск, 2012. – 22 с.
194. Франтзайдес, К.T. Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия
[Текст] / К.T. Франтзайдес // Пер. с англ. – М. – СПб.: «Издательство
БИНОМ» — «Невский Диалект», 2000. – Р. 91–105 .
195. Характер и патогенез морфологических изменений в тканях передней
брюшной стенки у больных с паховой грыжей [Текст] / В.И. Белоконев,
Т.А. Федорина, Д.А. Заводчиков [и др.] // Вестник Самарского
государственного университета. – Самара, 2008. – С. 258–271.
196. Хирургическое лечение рецидивных паховых грыж [Текст] / Б.Б. Капустин,
Г.Ф. Мингазова, А.В. Анисимов [и др.] // Актуальные вопросы
герниологии. Матер. конф. – М., 2012. – С. 99–101.
197. Цицюра, А.П. Оптимизация диагностики причин хронической боли
пахово-бедренной области [Текст] / А.П. Цицюра // Вестник РГМУ. –
2008. – № 2/61. – С. 142.
198. Шалашов, С.В. J-пластика при паховых грыжах из мини доступа [Текст]
/ С.В. Шалашов // Анналы пластической, реконструктивной и
эстетической хирургии. – 2011. – № 1. – С. 63–67.
199. Шалашов, С.В. Паховые грыжи у взрослых [Текст] / С.В. Шалашов. –
Новосибирск : Наука, 2011. – 136 с.
200. Шаповальянц, С.Г. Рецидивные паховые грыжи в свете нарушений
коллагенового обмена [Текст] / С.Г. Шаповальянц, А.П. Эттингер,
С.В. Вольный // Герниология. – 2009. – № 1(21). – С. 51–52.
201. Шевченко, Ю.Л. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения
паховых грыж [Текст] / Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов, Ю.М. Стойко // Неотложная
и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс
московских хирургов. Тез. докл. – М. : ГЕОС, 2005. – С. 273.
167
202. Шестаков, А.Л. Сравнительная морфологическая оценка результатов
применения
различных
протезов
для
герниопластики
(экпериментальное исследование) [Текст] / А.Л. Шестаков, Д.Н. Федоров,
И.Я. Иванчик // Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. – М.,
2011. – С. 230–231.
203. Ширяев,
Е.А.
Выбор
метода
паховой
аллогерниопластики
при
рецидивных паховых грыжах [Текст] / Е.А. Ширяев // Герниология. –
2006. – № 3(11). – С. 50.
204. Шутова,
О.А.
Зависимость
частоты
рецидивирования
грыж
от
субъективного фактора [Текст] / О.А. Шутова, С.В. Новиков //
Актуальные вопросы герниологии. Матер. конф. – М., 2013. – С. 182–
183.
205. Экспериментальное изучение динамики тканевой реакции в зоне
имплантации полипропиленовых сетчатых эндопротезов, покрытых
фибробластами [Текст] / Е.А. Дубова, А.И. Щеголев, В.Н. Егиев [и др.]
// Герниология. – 2007. – № 4(16). – С. 35–39.
206. Яковлев, А.В. Хирургическое лечение паховых грыж с применением
полигидроксиалканоатов [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук /
А.В. Яковлев. – Красноярск, 2010. – 27 с.
207. Ярема, И.В. Пластика пахового канала по Трабукко (первый опыт)
[Текст] / И.В. Ярема, Б.С. Корняк, И.В. Сухинина // Вестник
герниологии. – 2008. – Вып. III. – С. 135–139.
208. Acquaviva, D.E. Consideration sur 1 ”employ de nylon comme materiel de
plastic parietale [Text] / D.E. Acquaviva, P. Bourret, F. Corti // 52-e Congres
Francais de Chirurgie. – 1949. – P. 453–457.
209. Amid, P.K. Classification of biomaterials and their related complications in
abdominal wall hernia surgery [Text] / P.K. Amid // Hernia. – 1997. – № 1. –
P. 15–21.
168
210. Amid, P.K. Long term result and current status of the Lichtenstein open
tension-free hernioplasty [Text] / P.K. Amid, I.L. Lichtenstein // Journal
Hernia. – 1999. – Vol. 2. – P. 89–94.
211. Amid, P.K. Only Lichtenstein - what else? [Text] / P.K. Amid // Hernia. –
2009. – № 1(13). – P. 1.
212. Bendavid, R. Dysejaculation [Text] / R. Bendavid // Hernia. – 2009. – № 1. –
Р. 24.
213. Berndsen, F. Endoscopic repair of bilateral inguinal hernias – short and late
outcome [Text] / F. Berndsen, U. Petersson, A. Montgomery // Hernia. –
2001. – Vol. 5, № 4. – Р. 192–195.
214. Berrevoet, F. Transinguinal preperitoneal memory ring patch versus
Lichtenstein repair for unilateral inguinal hernias [Text] / F. Berrevoet //
Langenbecks Arch. Surg. – 2010. – № 5. – P. 557–562.
215. Burcharth, J. The epidemiology and risk factors for recurrence after inguinal
hernia surgery [Text] / J.Burcharth // Dan. Med. J. – 2014. – Vol. 61(5). – Р.
46–48.
216. Bjerre, L.M. Expressing the magnitude of adverse effects in case-control
studies: “the number of patients needed to be treated for one additional
patient to be harmed” [Text] / L.M. Bjerre, J. LeLorier // B.M.J. – 2000. –
Vol. 320. – P. 503–506.
217. Bland, J.M. Statistics Notes: The odds ratio [Text] / J.M. Bland, D.G. Altman
// B.M.J. – 2000. – Vol. 320. – Р. 1468.
218. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty (A multicenter study)
[Text] / E. Felix, S. Scott, B. Crafton [et al.] // Surg. Endosc. – 1998. – Vol.
12, № 3. – Р. 226–231.
219. Chevrel, J.P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall [Text]
/ J.P. Chevrel, A.M. Rath // Hernia. – 2000. – Vol. 1. – Р. 1–7.
220. Corbit, J.D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy [Text] / J.D. Сorbit //
Surg. Laparos. Endosc. – 1994. – Vol. 4. – P. 410.
169
221. Darzi, A. Endoscopic guided surface repair of inguinal hernia: mini hernia
repair [Text] / A. Darzi, C. Nduka // Laparoscopic inguinal repair. ISIS.
Medical Media. – Oxford, 1994. – P. 115–124.
222. Delikoukos, S. Reoperation due to severe late-onset persisting groin pain
following anterior inguinal hernia repair with mesh [Text] / S. Delikoukos,
F. Fafoulakis, G. Christodoulidis // Hernia. – 2008. – Vol. 12. – Р. 593–595.
223. Dickinson,
K.J.
Predicting
chronic
post-operative
pain
following
laparoscopic inguinal hernia repair [Text] / K.J. Dickinson, M. Thomas,
A.S. Fawole // Hernia. – 2008. – Vol. 12. – Р. 597–601.
224. Dion, Y.M. Evaluation of the bursting strength of an experimental hernia
repair using prolen mesh fixed to tissue either with staples or with O- prolene
sutures [Text] / Y.M. Dion, J. Charara, R. Guidoin // Surg. Laparosc. Endosc.
– 1994. – Vol. 4, № 5. – Р. 415.
225. Eker, H.H. Randomized clinical trial of total extraperitoneal inguinal
hernioplasty vs Lichtenstein repair: a long-term follow-up study [Text] /
H.H. Eker // Arch. Surg. – 2012. – Vol. 3. – P. 256–260.
226. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in
adult patients [Text] / M.P. Simons, T. Aufenacker, M. Bay-Nielsen [et al.] //
Hernia. – 2009. – Vol. 13. – Р. 343–403.
227. Gardner, M.J. Statisitics with confidence [Text] / M.J. Gardner, D.G. Altman //
B.M.J. – 1994. – Pub. Rep. – P. 51–52.
228. Hallen, M. Male infertility after mesh hernia repair. A prospective study
[Text] / M. Hallen // Surgery. – 2011. – № 2. – P. 179–184.
229. Henry, J. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice
[Text] / J. Henry, M.R. Andrew // Ann. Intern. Medicine. – 1997. – Vol. 126.
– P. 712–720.
230. Hernia of the abdominal wall [Text] / R. Stoppa, P. Amid, R. Bendavid [et
al.] // Hernias and Surgery of the Abdominal wall / ed. J.P. Chevrel. – 2–nd
edn. – Berlin, Heidelberg : Springer–Verlag, 1998. – Р. 171–177.
170
231. Hernia recurrence as a problem of biology and collagen [Text] / U. Klinge,
M. Binnebosel, R. Rosch [et al.] // J. Minim Access. Surg. – 2006. – Vol. 2. –
Р. 151–154.
232. Herniorrhaphy with polipropilene mesh causing inguinal vassal obstruction a
preventable cause of obstructive azoospermia [Text] / D. Shin, L.I. Lipshultz,
M. Goldstein [et al.] // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241. – Р. 553–559.
233. Histological findings in direct inguinal hernia : investigating the histological
changes of the herniated groin looking forward to ascertain the pathogenesis
of hernia disease [Text] / G. Amato, A. Agrusa, G. Romano, G. Salamone, G.
Cocorullo, S.A. Mularo, S Marasa, G. Gulotta // Hernia. – 2013– Vol. 17(6).
– P.757–763.
234. Holzheimer, R.G. Inguinal Hernia: Classification, Diagnosis and Treatment
Classic, Traumatic and Sportmen's Hernia [Text] / R.G. Holzheimer // Eur. J.
Med. Res. – 2005. – Vol. 10. – Р. 121–134.
235. Hutchinson, R.W. Pre-clinical Abdominal Adhesion Studies with Surgical
Mesh [Text] / R.W. Hutchinson, M. Chagnon, L.T. Divilon // Busines
briefing: Global surgery. – 2004. – P. 29–33.
236. Inguinal hernia recurrence: classification and approach [Text] / G. Campanelli,
D. Pettinari, F.M. Nicolosi [et al.] // Hernia. – 2006. – Vol. 10, № 2. – Р.
159–161.
237. Junge, K. Damage to the spermatic cord by the Lichtenstein and TAPP
procedures in a pig model [Text] / K. Junge // Surg. Endosc. – 2011. – № 1. –
P. 146–152.
238. Junge, K. Influence of mesh materials on the integrity of the vas deferens
following Lichtenstein hernioplasty: an experimental model [Text] / K. Junge //
Hernia. – 2008. – № 12. – P. 621–626.
239. Junge, K. Pain and stiff man syndrome [Text] / K. Junge // Hernia. – 2009. –
№ 1. – Р. 45.
171
240. Kingsnorth, A.N. Laparoscopic versus open repair of inguinal hernia. Hernia
repair should be individualized to the patient [Text] / A.N. Kingsnorth // B.M.J. –
1996. – Vol. 312 (7026). – Р. 310.
241. Klosterhalfen, B. The lightweight and large porous mesh concept for hernia
repair [Text] / B. Klosterhalfen, K. Junge, U. Klinge // Expert Rev. Med.
Devices. – 2005. – Vol. 2, № 1. – Р. 103–117.
242. Koning, G.G. The transrectus sheath preperitoneal mesh repair for inguinal
hernia: technique, rationale, and results of the first 50 cases [Text] / G.G. Koning //
Hernia. – 2012. – № 3. – P. 295–299.
243. Langeveld, H.R. Total extraperitoneal inguinal hernia repair compared with
Lichtenstein (the LEVEL-Trial): a randomized controlled trial [Text] / H.R.
Langeveld // Ann. Surg. – 2010. – Vol. 5. – P. 819–824.
244. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: Results of a multicenter trial [Text] /
R.J. Fitzgibbons, J. Camps, D.A. Cornet [et al.] // Ann. Surg. – 1995. – Vol.
221(1). – Р. 3–13.
245. Laws, H.L. Groin hernia: a current [Text] / H.L. Laws // Alabama Medicine.
– 1995. – Vol. 64(12). – Р. 15–17.
246. LeBlanc, K.E., LeBlanc, L.L., LeBlanc, K.A. Inguinal hernias: diagnosis and
management [Text] / K.E. LeBlanc, L.L. LeBlanc, K.A. LeBlanc //Am. Fam.
Physician. – 2013. – Vol. 87(12) – P. 844–848.
247. Lichtenstein, I.L. Ambulatory outpatient hernia surgery including a new
concept introducing tension-free repair [Text] / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman //
Int. Surg. – 1986. – № 71. – Р. 1–4.
248. Long-term complications associated with prosthetic repair of incisional
hernias [Text] / G.E. Leber, J.L. Garb, A.I. Alexander [et al.] // Arch. Surg. –
1998. – Vol. 133. – P. 378–382.
249. MacKernan, J.B. Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal
hernias [Text] / J.B. MacKernan, H.L. Laws // Surg. Rounds. – 1992. – Vol.
15. – P. 579–610.
172
250. Malik, A. Mesh related complications and associated morbidity in hernia
surgery [Text] / A. Malik // Hernia. – 2009. – № 1. – Р. 26.
251. Meakins, J.L. Old and new ways to repair inguinal hernias [Text] / J.L. Meakins,
J.S. Barkun // New Engl. J. Ved. – 1997. – Vol. 336, № 22. – Р. 1596–1597.
252. Meshes in der Bauchwand [Text] / V. Schumpelick, U. Klinge, G. Welty [et
al.] // Chirurg. – 1999. – Vol. 70. – P. 876–887.
253. Newcombe, R.G. Two-sided confidence intervals for the single proportion:
comparison of seven methods [Text] / R.G. Newcombe // Statistics in
medicine. – 1998. – № 17. – P. 857–872.
254. Nyhus, L.M. Individualization of hernia repair: a new era [Text] / L.M. Nyhus //
Surgery. – 1993. – Vol. 114. – Р. 102.
255. Nyhus, L.M. Inguinal hernia [Text] / L.M. Nyhus, M.S. Klein, F.B. Roger //
Curent surgical problems. – St. louis : Mosby Year Book, 1991. – Р. 417–
419.
256. Peacock, E.E. Stadies on the biology and treatment of recurrent inguinal
hernia. II. Morphological changes [Text] / E.E. Peacock, J.W. Madden //
Ann. Surg. – 1974. – Vol. 179. – Р. 567–571.
257. Pollak, R. Complications of Groin Hernia Repair [Text] / R. Pollak, L. Nyhus,
R. Condon // Surg. Clin. North Amer. – 1983. – Vol. 63, № 6. – Р. 1363–
1371.
258. Prevention of adhesions to polypropylene mesh in a traumatized bowel model
[Text] / R.C. Dinsmore, Jr.W.C. Calton, S.B. Harvey [et al.] // J. Amer. Coll.
Surg. – 2000. – Vol. 191. – P. 131–136.
259. Read, R.C. A review: the role of protease – antiprotease imbalance in the
pathogenesis of herniation in certain smokers [Text] / R.C. Read // Postgrad
Genet Surg. – 1992. – Vol. 4. – Р. 161–165.
173
260. Recurrence patterns of direct and indirect inguinal hernias in a nationwide
population in Denmark [Text] / J. Burcharth K. Andresen, H.C.
Pommergaard, T. Bisgaard, J. Rosenberg // Surg. – 2014. – Vol. 155(1). –
P.173–177.
261. Ridings, P. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair:
a trip along the learning curve [Text] / P. Ridings, D.S. Evans // J. R. Coll.
Surg. Edinb. – 2000. – Vol. 45. – Р. 29–32.
262. Rignault, D.P. Preperitoneal prosthetic inguinal hernioplasty through a
Pfannenstiel approach [Text] / D.P. Rignault // Surg. Gynec. Obstet. – 1986.
– Vol. 163. – Р. 465.
263. Rives, J.L. Surgical treatment of the inguinal hernia with Dacron patch.
Principles, indications, technic and results [Text] / J.L. Rives // Int. Surg. –
1967. – Vol. 47. – Р. 360–361.
264. Rosser, J. The anatomical basis for laparoscopic hernia repair revisited [Text]
/ J. Rosser // Surg. Laparos. Endosc. – 1994. – Vol. 4. – P. 36–44.
265. Rutkow, I.M. Demographic, classificatory and socioeconomic aspects of
hernia repair in the United States [Text] / I.M. Rutkow, A.W. Robbins //
Surg. Clin. N. Amer. – 1993. – Vol. 73. – Р. 413–426.
266. Shouldice, E.B. The Shouldice repair for groin hernias [Text] / E.B. Shouldice //
Surg. Clin. N. Am. – 2003. – Vol. 83. – Р. 1163–1187.
267. Shrinking of polypropylene mesh in vivo: an experimental study in dogs
[Text] / U. Klinge, B. Klosterhalfen, M. Muller [et al.] // Eur. J. Surg. – 1998.
– Vol. 164. – P. 965–969.
268. Shulman, A.G. The “Plug” Repair of 1402 Reccurent Inguinal Hernias; 20
Year Experience [Text] / A.G. Shulman, P.K. Amid, I.L. Lichtenstein // Arch
Surg. – 1990. – № 125. – Р. 265–267.
269. Skawran, S. Obstructive azoospermia after bilateral endoscopic total
extraperitoneal inguinal hernia repair – the role of surgeon [Text] / S. Skawran //
Hernia. – 2009. – № 1(13). – Р. 25.
174
270. Stoppa, R. The use of Dacron in the repair of hernias of the groin [Text] /
R. Stoppa, J.L. Rives, C.R. Warlamont // Surg. Clin. N. Amer. – 1984. – Vol.
64. – Р. 269.
271. Szymanski, J. Laparoscopic repair of inguinal hernias with higher risk for
recurrence: independent assessment of results from 121 repairs [Text] / J. Szymanski,
A. Voitk // Am. Surg. – 2001. – Vol. 67, Vol. 2. – Р. 155–158.
272. TEP inguinal hernia repair compared with Lichtenstein (the LEVEL trial):
more than 30% complications in a randomized controlled trial [Text] / H. Eker [et
al.] // Hernia. – 2009. – Vol. 1. – Р. 8.
273. The development and manufacturing of polymeric endoprostetic meshes for
the surgery of soft tissues [Text] / V. Zhukovsky, L. Rovinskaya, T. Vinokurova [et al.] //
IV International Textile conference «Medtex 2002». – Lodz, 2002. – P. 81–
85.
274. The first 1000 laparoscopic hernia repairs [Text] / V. Brough, G. Deans, H. Sedman [et
al.] // Minimally Invasive Therapy. – 1995. – Vol. 4(1). – Р. 29.
275. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic hernia repair
[Text] / M.S. Liem, C.J. van Steensel, R.U. Boelhouwer [et al.] // Am. J.
Surg. – 1996. – Vol. 171(2). – Р. 281–285.
276. The preperitoneal approach and prosthetic buttress repair for recurrent hernia
[Text] / L.M. Nyhus, R. Pollak, C.T. Bombeck [et al.] // Ann. Surg. – 1988. –
Vol. 203. – Р. 722–727.
277. The tension free hernioplasty [Text] / I.L. Lichtenstein, A.G. Shulman,
P.K. Amid [et al.] // Am. J. Surg. – 1989. – Vol. 157. – Р. 188–193.
278. The surgical strategy for laparoscopic approach in recurrent inguinal
hernia repair (213 cases report) [Text] / X. Chen, J.W Li, Y. Zhang, J. Sun,
M.H Zheng, F. Dong // Wai. Ke. Za. Zhi. Zhonghua. – 2013. – Vol. 51(9) –
P. 792–795.
175
279. Trabucco, E.E. Femoral and pre-peritoneal plug. In Bendavid R, ed.
Prostheses and abdominal wall hernias [Text] / E.E. Trabucco // Austin.
Landes. – 1994. – Р. 411–412, 446–449.
280. Turkcapar, A.K. Repair of medline incisinal hernias using [Text] / A.K. Turkcapar,
K. Aydinuraz // Polypropylene grafts Today. – 1998. – Vol. 2. – Р. 59–63.
281. Use of fibrin glue for fixation of mesh and approximation of Peritoneum in
Transabdominal
Preperitoneal
(TAPP)inguinal
hernia repair: technical
feasibility and early surgical outcomes [Text] / A.W. Phillips , Y. K.
Viswanath, J.K. Burns, C. E. Hall, A.F. Horgan // Surg. Laparosc. Endosc.
Percutan Tech. – 2014 – Vol. 24(2). – Р. 43–45.
282. Warlamont, C.R. Les hernies de l′ aine. Place des protheses en tulle de
Dacron dans leur triatement. (A propos de 1236 hernies operees) [Text] /
C.R. Warlamont // These Medecine Amiens. – 1982. – P. 127.
283. Wilson, E.B. Probable inference, the law of succession, and statistical
inference [Text] / E.B. Wilson // J. Am. Stat Assoc. – 1927. – № 22. – Р.
209–212.
284. Wilson, M.S. Prospective trial compaing Lichtenstein with laparoscopic
tension-free mesh repair of inguinal hernia [Text] / M.S. Wilson, G.T. Deans,
W.A. Brough // Brit. J. Surg. – 1995. – Vol. 82. – Р. 274–277.
285. Witkowski, P. Trabucco E.E. Is there an increased risk of the vas deferens
occlusion after mesh inguinal hernioplasty and what can we do about it?
[Text] / P. Witkowski, E.E. Trabucco //Ann. surg. Jan. – 2007. – Vol. 245,
(1). – P. 153–154.
176
ПРИЛОЖЕНИЯ
Индивидуальная регистрационная карта случая
Ф.И.О. пациента______________________________________________________
Дата рождения, пол___________________________________________________
Адрес_______________________________________________________________
Телефон_____________________________________________________________
Место работы, профессия______________________________________________
История болезни №___________________________________________________
Дата поступления ____________________________________________________
Дата выписки________________________________________________________
Койко-день__________________________________________________________
Дата операции________________________________________________________
Клинический диагноз__________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания___________________________________________
Анамнез_____________________________________________________________
Данные объективного осмотра__________________________________________
Длительность грыженосительства_______________________________________
Способ пластики в анамнезе____________________________________________
Способ повторной пластики____________________________________________
Особенности операции_________________________________________________
____________________________________________________________________
Метод анестезии______________________________________________________
Способ дренирования:
без дренирования________________________________________________
вакуум_________________________________________________________
перчаточная резина_______________________________________________
Осложнения после операции____________________________________________
Особенности п/о ведения_______________________________________________
Осложнения в отдаленные сроки:
лигатурный свищ________________________________________________
снижение половой функции_______________________________________
атрофия яичка___________________________________________________
боль в зоне операции_____________________________________________
рецидив (указать кол-во; давность)_________________________________
Примечания__________________________________________________________
Аспирант кафедры
хирургических болезней № 2
А. Б. Насибян
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор
В.И. Белоконев
177
АНКЕТА
1. Через какой период времени после первой операции у Вас вновь появилась
паховая грыжа?
а) до одного года
б) 1 – 3 года
в) 3 – 5 лет
г) 5 – 10 лет
д) более 10 лет
2. С чем Вы связываете причину образования повторной грыжи?
а) ранняя физическая нагрузка после операции
б) длительное заживление раны
в) затрудняюсь ответить
г) Ваши аргументы (поясните)_____________________________________
____________________________________________________________________
3. Страдаете ли Вы такими заболеваниями как:
а) варикозная болезнь
б) плоскостопие, гипермобильность (чрезмерная подвижность) в суставах
в) геморрой
г) миопия (близорукость)
д) грыжи других локализаций
4. Как повлияла операция на потенцию?
а) ухудшила
б) улучшила
в) не повлияла
5. Как изменилось яичко на стороне операции?
а) уменьшилось
б) не изменилось
в) увеличилось
6). Как Вы оцениваете состояние здоровья после повторной операции?
а) хорошо
б) удовлетворительно (ограничиваете физическую нагрузку, сменили
профессию, часто беспокоит боль в зоне операции, свищ в послеоперационном
рубце)
в) плохо (вновь появилась грыжа)
7). Образовалась ли на другой стороне после повторной операции паховая
грыжа: а) да б) нет
178
179
180
181
182
183
184
185
Документ
Категория
Медицинские науки
Просмотров
269
Размер файла
9 230 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа