close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

(замене) страховой медицинской организации - РЕСО-Мед

код для вставкиСкачать
В
Страховую медицинскую компанию РЕСО-Мед
(наименование страховой медицинской организации)
от
(фамилия, имя, отчество гражданина)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (замене) страховой медицинской организации
Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве
лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации
Страховой медицинской компании РЕСО-Мед
в связи с
1. Выбором страховой медицинской организации
2. Заменой страховой медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в …течение
календарного года
3. Заменой страховой медицнской организации в связи со сменой места жительства
4. Заменой страховой медицинской организации в связи с прекращением действия договора ....о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования
С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен.
(подпись застрахованного лица или его представителя)
1. Сведения о застрахованном лице
1.1. Фамилия:
1.2. Имя:
1.3. Отчество:
1.4. Пол:
1.5. Дата рождения:
1.6. Гражданство:
1.7. Вид документа, удостоверяющего личность:
1.8. Серия:
1.11. Кем выдан:
1.9. Номер:
1.10. Дата выдачи:
1.12. Место рождения:
1.13. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации:
Дата регистрации:
а) Почтовый индекс:
б) Субъект РФ:
в) Район:
г) Город:
д) Нас.пункт:
е) Улица:
ж) Дом:
з) Корп.:
и) Кв.:
1.14. Адрес места пребывания:
б) Субъект РФ:
г) Город:
е) Улица:
и) Кв.:
а)
в)
д)
ж)
Почтовый индекс:
Район:
Нас.пункт:
Дом:
з) Корп.:
1.15. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС):
-
-
-
(страховое свидетельство государственного пенсионного страхования)
1.16. Номер ранее полученного
полиса единого образца
Отсутствует
1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание
на территории Российской Федерации (для иностранных граждан или лиц без гражданства):
с
по
(число, месяц, год)
(число, месяц, год)
1.18. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации:
а) Вид документа:
г) Кем и когда выдан:
б) Серия:
в) Номер:
1.19. Контактная информация:
Телефон (c кодом): Домашний
Служебный
Электронная почта:
1.20. В настоящее время:
работаю
не работаю
(нужное отметить знаком "V")
2. Сведения о представителе застрахованного лица
2.1. Фамилия:
2.2. Имя:
2.3. Отчество:
2.4. Вид документа, удостоверяющего личность:
2.5. Серия:
2.6. Номер:
2.8. Отношение к застрахованному лицу,
сведения о котором указаны в заявлении:
2.9. Контактная информация:
2.7. Дата выдачи:
мать
Телефон (c кодом): Домашний
отец
иное
(нужное отметить знаком "V")
Служебный
Адрес электронной почты:
3. Выдано временное свидетельство,
подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования
№
5. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю, с условиями обязательного медицинского
страхования ознакомлен, выбор амбулаторно-поликлинических медицинских организаций подтверждаю,
временное свидетельство получил:
/
(подпись застрахованного лица/его представителя)
(расшифровка подписи)
6. Заявление принял, временное свидетельство выдал:
/
(подпись представителя СМО)
Дата:
(расшифровка подписи)
М.П.
(число, месяц, год)
Документ
Категория
Журналы и газеты
Просмотров
70
Размер файла
108 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа