close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Гепатолиенальный и ренальный кандидоз в детской гематологии

код для вставкиСкачать
Гематология
Гепатолиенальный и ренальный кандидоз
в детской гематологии
Л.В.Харазова1, Г.О.Бронин1, А.М.Тимаков1, Т.А.Высоцкая2, К.Л.Кондратчик1, 3, З.А.Закаева2
НИИ детской гематологии Министерства здравоохранения РФ, Москва;
Российский государственный медицинский университет, Москва;
3
Морозовская детская городская клиническая больница, Москва
1
2
Гепатолиенальный и ренальный кандидоз являются тяжелым инфекционным осложнением современной терапии онкогематологических заболеваний. В связи с отсутствием достоверных методов микологической диагностики интерпретация
появления очагов в паренхиматозных органах у больных с миелосупрессией остается серьезной проблемой. В статье приводится обзор данных литературы, раскрывающий современные представления о патогенезе, возможностях диагностики
и терапии больных микозом паренхиматозных органов. Целью нашего исследования явилась оценка возможностей диагностики и терапии грибкового поражения паренхиматозных органов у детей с миелосупрессией. Из 379 больных гемобластозами и апластической анемией, проходивших лечение в гематологическом отделении Морозовской детской городской клинической больнцы в 1998–2002 гг., у 11 выявлены очаги в паренхиматозных органах (у 5 детей в печени, у 2 – в
селезенке, у 2 – в почках, у 2 – в печени и селезенке). Появлению грибковых очагов в паренхиматозных органах в большинстве случаев предшествовали длительные периоды фебрильной аплазии. В статье рассматриваются особенности
клинико-лабораторных данных и оцениваются результаты терапии больных c кандидозом паренхиматозных органов.
Ключевые слова: грибковая инфекция, очаги в печени, селезенке, почках, гемобластозы, апластическая анемия
Hepatolienal and renal candidiasis in children's hematology
L.V.Kharazova1, G.O.Bronin1, A.M.Timakov1, T.A.Vysotskaya2, K.L.Kondratchik1,3, Z.A.Zakaeva2
Research Institute of Children's Hematology, Ministry of Public Health of the Russian Federation;
Russian State Medical University;
3
Morozov Children's Municipal Hospital, Moscow
1
2
Hepatolienal and renal candidiasis are severe infectious complications of modern therapy of oncohematological diseases. Since
reliable mycological diagnostic methods are absent, the interpretation of appearance of foci in the parenchymatous organs in
patients with myelosuppression remains a serious problem. The article reviews literature on modern ideas of pathogenesis,
diagnostic possibilities and therapy of patients with mycosis of parenchymatous organs. The purpose of this investigation was
to evaluate possibilities of diagnosing and dealing with mycotic lesion of parenchymatous organs in children with myelosuppression. In 11 of 379 patients with hemoblastosis and aplastic anemia, who underwent treatment in the department in
1998–2002, foci in the parenchymatous organs were revealed (5 children had them in the liver, 2 – in the spleen, 2 – in the kidneys, 2 – in both the liver and spleen). In the majority of cases, the appearance of mycotic foci in the parenchymatous organs
followed prolonged periods of febrile aplasia. The article discusses specific features of clinical and laboratory data and evaluates the therapeutic results obtained in patients with candidiasis of parenchymatous organs.
Key words: mycotic infection, foci in the liver, spleen, kidneys, hemoblastoses, aplastic anemia
Г
лубокий, или висцеральный, кандидоз относится к числу
оппортунистических микозов, вызываемых грибами рода Candida, и развивается в исходно ослабленном фоновым
заболеванием организме [1]. К группам риска развития висцерального кандидоза (и микоза вообще) относятся больные
с гемобластозами и другими опухолями, получающие полихимиотерапию (они составляют подавляющее большинство пациентов), с иммунодефицитами, с сахарным диабетом, ново-
Для корреспонденции:
Харазова Лела Венизелосиевна, научный сотрудник отделения
неотложной гематологии НИИ детской гематологии
Министерства здравоохранения РФ
Адрес: 117513, Москва, Ленинский проспект, 117
Телефон: (095) 237-4414
E-mail: tsagvery@mtu-net.ru
Статья поступила 05.06.2003 г., принята к печати 29.09.2003 г.
40
рожденные с низкой массой тела, инъекционные наркоманы
[1, 2]. Актуальность проблемы обусловлена непрерывным
ростом частоты этих осложнений и сохраняющейся высокой
летальностью [3–5]. При висцеральном кандидозе может поражаться практически любой орган, но в настоящей работе мы
рассмотрим лишь гепатолиенальный и ренальный кандидоз.
Гепатолиенальный кандидоз, или хронический диссеминированный кандидоз, возникает, как правило, в результате эндогенного инфицирования иммунокомпрометированного
больного (рис. 1) [1]. Основными предрасполагающими факторами являются: 1) повреждение слизистой кишечника и нарушение ее репарации при лечении цитостатиками; 2) глубокая и длительная нейтропения, нарушении функции фагоцитов; 3) длительная антибиотикотерапия; 4) гиперколонизация
слизистых желудочно-кишечного тракта грибами рода
Candida [1, 3, 6]. Перечисленные факторы способствуют гриб-
ÉÂÔ‡ÚÓÎËÂ̇θÌ˚È Ë Â̇θÌ˚È Í‡Ì‰Ë‰ÓÁ ‚ ‰ÂÚÒÍÓÈ „ÂχÚÓÎÓ„ËË
Антибиотики
дизбиоз кишечника
Цитостатики,
кортикостероиды
Колонизация
слизистых
Повреждения
слизистых
Инвазия
кишечной стенки
Снижение числа
макрофагов,
агранулоцитоз,
нарушение функции
фагоцитов
и T-лимфоцитов
Диссеминация
по системе
воротной вены
Центральный
венозный катетер
Гематогенная
диссеминация
в различные органы
Гепатолиенальный
кандидоз
Ренальный
кандидоз
Обструктивные
уропатии
Восходящая
кандидаинфекция
Мочевой
катетер
Колонизация
мочевыводящих
путей
Рис. 1. Схема патогенеза диссеминированного кандидоза.
ковой инвазии слизистых оболочек, а затем проникновению в
кровеносное русло и диссеминации в различные органы.
В связи с тем что основным местом колонизации является кишечник, диссеминация возбудителя происходит в систему воротной вены и носит ограниченный характер, поражая печень
и селезенку. Диссеминация за пределы этих органов в большой круг кровообращения отмечается редко [1]. От 7 до 14%
всех больных лейкозом страдают хроническим диссеминированным кандидозом [1, 7]. Возможен и экзогенный путь инфицирования грибами рода Candida – при массивном поступлении возбудителя через кровь извне (через центральный венозный катетер, при использовании загрязненных средств
для парентерального питания). В этом случае развивается
острый диссеминированный кандидоз, характеризующийся
острым течением с признаками сепсиса и развитием множественных абсцессов в различных органах [1]. При кандидемии частота поражения печени и/или селезенки составляет
50–75% [8, 9].
Клинико-лабораторные проявления гепатолиенального
кандидоза неспецифичны и включают: 1) стойкую резистентную к антибиотикам лихорадку, сохраняющуюся после выхода из нейтропении; 2) боли в животе; 3) гепатоспленомегалию; 4) поверхностный грибковый мукозит; 5) повышение в
крови уровней щелочной фосфатазы (ЩФ) и γ-глутамилтрансферазы (γ-ГТФ), что является ранним маркером вовлечения печени в патологический процесс и часто появляется
уже в период аплазии кроветворения; 6) реактивный лейкоцитоз; 7) более чем в 50% случаев негативную гемокультуру
[3, 10–14].
Диагностика гепатолиенального кандидоза основана на
выявлении в печени и селезенке микроабсцессов в виде гипоэхогенных очагов при ультразвуковом исследовании (УЗИ),
компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Сонографическая картина, согласно данным
многих авторов, следующая: на фоне гепато- или гепатоспленомегалии в паренхиме определяются множественные округлые гипоэхогенные очаги диаметром до 2–3 см, некоторые из
них описываются как «мишеневидные», «колесо в колесе»,
«бычий глаз», с центральной областью повышенной эхогенности [9, 12, 15–20]. Как характерную особенность следует отметить, что в большинстве случаев глубоких нейтропений в
начале эти очаги визуализировать не удается даже с
применением различных способов (УЗИ, КТ, МРТ), а затем,
после восстановления количества нейтрофилов, они появляются в среднем через 1–4 нед [11, 15, 16, 18, 21]. При наблюдении в динамике также описано уменьшение размеров или
полное исчезновение этих очагов при последующих эпизодах
индуцированных химиотерапией нейтропений и их появление
или увеличение размеров при выходе из аплазии кроветворения. Этот факт важно иметь в виду при терапии хронического
диссеминированного кандидоза, т.е. ее прекращение не
должно основываться только на отсутствии радиологических
находок [22–24]. Сравнительная оценка различных методов
визуализации очагов в печени и селезенке показала, что
предпочтение следует отдавать МРТ. Чувствительность МРТ
составляет 95–100%, КТ – 57%, а УЗИ, по некоторым данным,
– 33% [25, 26]. Тем не менее УЗИ остается наиболее часто
применяемым методом диагностики благодаря доступности,
легкости выполнения, дешевизне исследования и отсутствию
противопоказаний. При выполнении серии УЗИ у больных с
подозрением на диссеминированный кандидоз можно выявить первые признаки поражения печени еще до развития
гипоэхогенных очагов в виде изменения эхоструктуры печени
– появления мелкозернистости и неоднородности [7].
Однако выявления очагов в печени и селезенке у больных
с резистентной к антибиотикам лихорадкой недостаточно для
диагностики диссеминированного кандидоза. Подобные изменения описаны у больных с иной этиологией очагового процесса в паренхиматозных органах. Сходство с кандидозным
поражением имеют очаги, вызванные грибами рода
Aspergillus [27], Mycobacterium tuberculosis [28], Blastomyces
dermatitidis [14], Staphylococcus aureus при стафилококковом
сепсисе [29]. Кроме того, эти очаги могут быть проявлением
основного заболевания (лейкоз, лимфома). Для подтверждения кандидозной этиологии процесса достаточно хотя бы одной положительной гемокультуры у больных из группы риска,
однако возбудитель удается высеять из крови менее чем в
50% случаев [8, 30, 31]. При отрицательных результатах культуры из крови для уточнения диагноза прибегают к биопсии
очагов, при этом лапароскопическая биопсия имеет преимущества перед чрескожной игольной под контролем УЗИ или
КТ как более информативная и перед открытой биопсией как
менее инвазивная [32]. Ценность лапароскопической биопсии
возрастает при соблюдении двух условий: 1) проведение исследования вскоре после выхода из нейтропении; 2) выполнение прицельной биопсии макроскопических очагов – белых
узелков, а не рубцов или вслепую. Но и в биоптате результат
культуры грибов часто оказывается отрицательным, особен-
41
ã.Ç.ÁÓ‚‡ Ë ‰. // ÇÓÔÓÒ˚ „ÂχÚÓÎÓ„ËË/ÓÌÍÓÎÓ„ËË Ë ËÏÏÛÌÓÔ‡ÚÓÎÓ„ËË ‚ Ô‰ˇÚËË, 2003, Ú. 2, ‹4, Ò. 40–45
Таблица 1. Общие сведения о пациентах
Пациенты
Возраст, годы
Диагноз
П.
3
ОЛЛ
Common
Д.
14
ОБЛ
Common
О.
7
ОЛЛ
Common
Б.
10
ОЛЛ
Common
П.
12
ОНЛЛ
М4 без эозинофилии
Б.
8
Апластическая анемия
З.
2
ОНЛЛ
М2 t(8;21)
О.
7
ОЛЛ
Common
М.
7
ОЛЛ
Common
М.
4
ОЛЛ
Common
К.
4
ОЛЛ
Common
Программа терапии основного заболевания
ALL-МВ-91
Индукция
Непрограммное
Поддерживающая терапия
ALL-BFM-90
Поддерживающая терапия
ALL-BFM-90
II фаза I протокола
ОМЛ-2000
I консолидация
Аплазия-99
АТГ №1
ОМЛ-2000
II консолидация
ALL-BFM-90
II фаза II протокол
ALL-MDB-99
Реиндукция
ALL-MB-91
Индукция
ALL-BFM-90
Протокол II
но если больному уже проводилась противогрибковая терапия [12, 18, 33]. Выявление в биоптате некротических участков с бластоконидиями, псевдогифами и нередко туберкулоподобных гранулем является подтверждением диагноза [12,
18]. Среди серологических тестов наиболее информативным
является определение антигена грибов рода Candida в крови
(латекс-тест или более чувствительный метод – иммуноферментный анализ), но из-за транзиторного характера антигенемии требуются повторные исследования [1, 34].
Основным препаратом при лечении хронического диссеминированного кандидоза является амфотерицин В, однако в
связи с токсичностью и необходимостью длительного введения, а также плохим распределением в печени и селезенке
обычного парентерального раствора амфотерицина В предпочтительнее использовать липосомальные формы препарата (3 мг/кг/сут), продолжительность терапии при этом составляет не менее 2 нед [1]. В литературе описаны случаи успешного лечения флуконазолом [3, 30]. На месте бывших очагов
появляются кальцификаты, рубцы, развивается спаечный
процесс [35, 36]. Летальность при висцеральном кандидозе
достигает 50% [3, 31].
Ренальный кандидоз развивается по одному из двух возможных механизмов: в результате восходящей инфекции из
нижних мочевых путей с предшествующей колонизацией
или инфицированием через мочевой катетер или нисходящей инфекции при гематогенном распространении возбудителя [1]. В развитии ренального микоза, кроме факторов риска, характерных для диссеминированного кандидоза, важную роль играет наличие сопутствующей почечной патологии с нарушением уродинамики, нейрогенного мочевого пузыря, пузырно-мочеточникового рефлюкса, катетеризации
мочевого пузыря [1, 5]. При восходящей инфекции (очень
редко при гематогенном распространении) образуются скопления грибов – грибные «шары» в собирательной системе
почек, наиболее часто локализующиеся в почечных лоханках и нередко вызывающие обструкцию тока мочи с развитием гидронефроза [37]. При диссеминированном кандидозе
почки поражаются в большинстве случаев (до 90%), в основном из-за наибольшего объема крови, проходящего через
этот орган, при этом образуются микроабсцессы преимущественно в корковом веществе, может развиться некроз сосочков [1, 37]. В клинической картине наблюдаются лихорадка с ознобом, боли в животе и боку, дизурия, кандидурия,
возможна анурия, почечная колика. При УЗИ или КТ выявляются: 1) округлые, подвижные с четкими контурами эхогенные образования в лоханках почек без акустической тени –
«шары», или «грибные тела», на фоне умеренного расшире-
42
Катамнез
Ремиссия
Ремиссия
Рецидив
Рецидив
Ремиссия
Летальный исход
Ремиссия
Рецидив
Летальный исход
Ремиссия
Ремиссия
ния чашечно-лоханочной системы и увеличения размеров
почек; 2) множественные гипоэхогенные очаги в корковом
веществе (микроабсцессы) [37–40]. Подходы к терапии такие же, как и при хроническом диссеминированном кандидозе. В случае развития обструктивных уропатий проводится
хирургическое вмешательство [41].
Целью настоящего исследования явилась оценка возможностей диагностики и терапии больных детей с грибковым поражением паренхиматозных органов и миелосупрессией.
Пациенты и методы
Были проанализированы истории болезни 379 больных в
возрасте от 1 года до 14 лет, проходивших лечение в гематологическом отделении Морозовской детской городской клинической больницы в 1998–2002 гг. У 11 детей при УЗИ были
обнаружены очаговые изменения в паренхиматозных органах на фоне лечения основного заболевания (у 5 детей в печени, у 2 – в селезенке, у 2 – в почках, у 2 – в печени и селезенке). Пациенты получали терапию по различным протоколам: 2 ребенка – индукции острого лимфобластного лейкоза
(ОЛЛ), 3 – консолидации ОЛЛ, 2 – консолидации острого нелимфобластного лейкоза (ОНЛЛ), 1 – поддерживающей терапии ОЛЛ, 1 – реиндукции рецидива ОЛЛ. Одному больному проводили поддерживающую непрограммную терапию
острого бифенотипического лейкоза (ОБЛ) при синдроме
Ниймиген. Один больной апластической анемией (АА) наблюдался после 1 курса терапии антитимоцитарным глобулином (АТГ) (табл. 1).
Результаты исследования и их обсуждение
Несмотря на различие заболеваний и программ лечения,
была отмечена общая тенденция к появлению очагов на
поздних сроках от начала терапевтического протокола. Очаги появлялись на 10–70-й день от начала терапии, в среднем
на 37-й день (медиана 40 дней).
У 8 из 11 больных появлению очагов предшествовали
длительные периоды глубокой аплазии кроветворения
(< 100 гранулоцитов в 1 мкл). Продолжительность периодов
аплазии составила от 20 до 70 дней, в среднем 34 дня (медиана 45 дней) (табл. 2). У 7 из этих 8 пациентов отмечалось
восстановление кроветворения к моменту диагностики поражения паренхиматозных органов. Выход из аплазии в
среднем на 6 дней (от 2 до 15) предшествовал обнаружению
очагов. У 1 ребенка с АА поражения селезенки и печени возникли на фоне аплазии кроветворения, а в дальнейшем, в
ÉÂÔ‡ÚÓÎËÂ̇θÌ˚È Ë Â̇θÌ˚È Í‡Ì‰Ë‰ÓÁ ‚ ‰ÂÚÒÍÓÈ „ÂχÚÓÎÓ„ËË
Таблица 2. Сведения о грибковых поражениях паренхиматозных органов
Пациенты Возраст, Длительность аплазии Деконтаминация
Пораженные
годы
к моменту выявления
органы
очагов, дни
П.
3
25
Нет
Печень
Д.
14
34
Итраконазол
Печень
О.
7
Нет аплазии
Нет
Печень
Б.
10
20
Нет
Селезенка
П.
12
45
Итраконазол
Селезенка
Б.
8
70
Нет
Печень и селезенка
З.
2
25
Итраконазол Печень и селезенка
О.
7
21
Нет
Печень
М.
7
Нет аплазии
Нет
Печень
М.
4
32
Итраконазол
Почки
К.
4
1
Нет
Почки
отсутствие ответа на терапию основного заболевания, отмечалось увеличение размеров очагов и появление аналогичных очагов в легких.
У всех пациентов отмечались эпизоды подъемов температуры до фебрильных цифр. У 6 из 11 больных появлению очагов предшествовала лихорадка длительностью более 3 нед
(от 22 до 70 дней). У 5 пациентов отмечались менее продолжительные фебрильные эпизоды (от 2 до 8 дней). В среднем
длительность лихорадки составила 24 дня. 5 детей к моменту
обнаружения очагов были афебрильны. Поражения органов у
этих больных визуализировались на 4–8-й день после нормализации температуры. У 5 детей к моменту визуализации сохранялась лихорадка (у 3 – субфебрильная, у 2 – фебрильная). У 4 из этих 5 пациентов температура нормализовалась в
течение 1–7 дней при сохранявшихся очаговых поражениях.
У упомянутого выше больного АА фебрильная лихорадка продолжалась в общем 240 сут.
Учитывая наличие аплазии и лихорадки у детей данной
группы, появление очагов в паренхиматозных органах связывали с течением системного инфекционного процесса. Несмотря на то что результаты посевов крови у всех больных
были отрицательными, согласно общепринятым рекомендациям состояние было расценено как возможный микоз [42].
9 больным проводилась эмпирическая терапия системными
антимикотиками. 7 больных получили лечение различными
препаратами амфотерицина В от 11 до 60 дней, 2 – препаратами флуконазола (внутривенно) 4 и 7 дней. Эффект от терапии был получен у 8 из 9 пациентов, у которых отмечалось исчезновение очагов в паренхиматозных органах (см. табл. 2).
Специфическая противогрибковая деконтаминация кишечника препаратом Итраконазол (орунгал, капсулы по 0,1 г) проводилась 4 больным. Не отмечалось различия в развитии очагов в паренхиматозных органах у детей, получавших деконтаминацию, по сравнению с пациентами, ее не получавшими.
У пациентов, не получавших системную противогрибковую
терапию амфотерицином В, после возникновения рецидива
основного заболевания отмечались клинически более тяжелые и продолжительные эпизоды грибковой инфекции. Новых
очагов в паренхиматозных органах не обнаружено ни у одного из этих детей.
У 5 больных развился абдоминальный синдром, проявлявшийся болями и болезненностью при пальпации в эпигастральной области. Абдоминальный синдром у всех больных
был непродолжительным (от 2 до 9 дней) и, кроме того, отмечался до визуализации очагов. В одном случае эпизод болезненной при пальпации печени отмечался за 2 мес до выявле-
и результатах их лечения
Характеристика
Лечение микоза
очагов
Единичные
Множественные
Множественные
Множественные
Множественные
Единичные
Множественные
Множественные
Единичные
Единичные
Единичные
Амфотерицин В
Амфотерицин В
Без лечения
Амфотерицин В
Амфотерицин В
Амфотерицин В
Флуконазол + итраконазол
Без лечения
Флуконазол
Амфотерицин В
Амфотерицин В
Результат лечения
Исчезновение очагов
Исчезновение очагов
Исчезновение очагов
Исчезновение очагов
Исчезновение очагов
Сохранение очагов
Исчезновение очагов
Сохранение очагов
Сохранение очагов
Исчезновение очагов
Исчезновение очагов
ния очагов на фоне аплазии кроветворения, фебрильной лихорадки, отсутствия данных, свидетельствующих об опухолевой активности и гепатите. Ретроспективно эпизоды абдоминальных болей можно было связать с наличием у этих пациентов очагов в печени и селезенке. Однако, учитывая раннюю
манифестацию симптомов, на момент их появления проводился дифференциальный диагноз с нейтропеническим энтероколитом и дискинезией желчевыводящих путей. У большинства пациентов к моменту визуализации очагов клинические проявления абдоминального синдрома отсутствовали.
У 4 из 7 больных, у которых были выявлены очаги в печени, уровень трансаминаз сыворотки был повышен в 2–17 раз.
У 1 больного ферментемия связывалась с течением хронического активного гепатита В. У 3 пациентов изменения в биохимическом анализе крови можно было объяснить только
лишь наличием грибкового процесса в печени. Следует отметить, что повышение уровней аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотрансферазы является поздним признаком микотического поражения органа. Высокий уровень трансаминаз сыворотки отмечался через 1–9 нед от момента выявления очагов и сохранялся в дальнейшем 1–9 нед. Из 7 больных
с очагами в печени повышенный уровень ЩФ выявлен лишь
у 2. У этих детей отсутствовали другие явные причины повышения уровня данного фермента. Таким образом, в нашем
наблюдении ферментемия явилась непостоянным и поздним
маркером кандидоза печени, что противоречит данным литературы [3, 10–14]. Однако при этом нельзя не отметить ее значение для определения активности течения процесса в печени, что важно для выбора тактики терапии.
У больных с очагами в почках также выявлены изменения
в биохимическом анализе крови (увеличение остаточного
азота, гипопротеинемия, дизэлектролитемия). Однако этим
детям проводилась терапия с использованием нефротоксичных препаратов, в первую очередь амфотерицина В, а также
ацикловира, ванкомицина, аминогликозидов. Таким образом,
у данных пациентов сложно говорить о специфических биохимических критериях грибкового поражения почек.
Ультразвуковая картина очагов в печени была также
различной. У 4 из 7 больных это были мелкие (от 2 до 5 мм)
гипоэхогенные включения, располагавшиеся диффузно в
паренхиме органа. У 3 пациентов очаги были также гипоэхогенными без четких контуров, однако более крупными
(от 12 до 39 мм) (см. табл. 2). Самой частой локализацией
таких очагов был IV сегмент печени (рис. 2).
У 3 из 4 пациентов с поражениями селезенки визуализировались солитарные гипоэхогенные очаги с размытыми конту-
43
ã.Ç.ÁÓ‚‡ Ë ‰. // ÇÓÔÓÒ˚ „ÂχÚÓÎÓ„ËË/ÓÌÍÓÎÓ„ËË Ë ËÏÏÛÌÓÔ‡ÚÓÎÓ„ËË ‚ Ô‰ˇÚËË, 2003, Ú. 2, ‹4, Ò. 40–45
Рис. 2. Ультразвуковая картина поражения печени у ребенка
2 лет, больного острым нелимфобластным лейкозом.
Множественные гипоэхогенные округлые очаги с нечеткими контурами размером до 12 мм, расположенные диффузно в паренхиме
печени.
рами размером от 7 до 16 мм в различных частях паренхимы
органа. У 1 ребенка выявлены множественные гипоэхогенные, диффузно расположенные очаги размером до 2 мм
(см. табл. 2). Селезенка была увеличена в 6 из 11 случаев,
в том числе у 3 из 4 пациентов с лиенальными очагами.
Очаги в почках также визуализировались при УЗИ как гипоэхогенные образования размером 6–14 мм с нечеткими
контурами и с односторонней локализацией.
У 5 больных одновременно с поражением паренхиматозных органов отмечалось поражение легких, у 3 из них поражение носило неспецифический характер. У этих детей наблюдалась клинико-рентгенологическая картина долевой
пневмонии.
У 1 ребенка поражение легкого возникло на фоне лечения
ОЛЛ по протоколу индукции ALL-BFM-90 (пациент М., 4 лет,
см. табл. 1 и 2). На серии рентгенограмм в язычковом сегменте левого легкого визуализировалась полость с четкими контурами. Период фебрильной аплазии составил 40 дней. На
фоне лечения ребенка комбинацией антибиотиков широкого
спектра действия и противогрибковых препаратов (амфотерицин B в дозе 1 мг/кг и итраконазол в дозе 200 мг/сут) положительной динамики не произошло. Однократно отмечался
эпизод легочного кровотечения, купированный консервативно. Через 1 нед после выхода из аплазии и нормализации
температуры при УЗИ в средней трети левой почки обнаружен гипоэхогенный очаг размером 16 мм с нечеткими контурами. После оперативного удаления патологического очага из
легкого при гистологическом исследовании препаратов был
поставлен диагноз аспергиллеза легких. Очаг в почках разрешился самостоятельно в течение 1 мес на фоне продолжения
противогрибковой терапии итраконазолом. Не вызывает сомнений грибковая природа поражения почек. Однако невозможно сделать окончательный вывод о кандидозной или аспергиллезной природе этого очага.
В другом клиническом наблюдении очаги в печени и селезенке у больного АА появились на 33-й день после проведения 1 курса АТГ (пациент Б., 8 лет, см. табл. 1 и 2). Ответа на
проводимую терапию основного заболевания (АТГ +
44
Рис. 3. Ультразвуковая картина поражения печени у ребенка
8 лет, больного апластической анемией.
циклоспорин А) не получено. Период фебрильной аплазии
составил 240 дней. Сопроводительная терапия (антибиотики
+ амбизом) положительного эффекта не дала. Отмечалось
прогрессирование очагов, расцениваемых как гепатолиенальный кандидоз. Поражение печени визуализировалось
как гипоэхогенный очаг с нечеткими контурами размером
39 мм с гиперэхогенными включениями в центре до 17 мм
(рис. 3), поражение селезенки – как гипоэхогенный очаг размером 14 мм, также с гиперэхогенным включением в центре.
За 1 мес до появления гепатолиенальных очагов у ребенка
наблюдалась клинико-рентгенологическая картина синусита. Через 5 мес после появления поражения печени и селезенки на рентгенограмме в нижней доле левого легкого отмечалось появление округлого образования с четкими контурами. После чего через 1 мес безуспешной терапии произошло легочное кровотечение, которое явилось причиной
летального исхода. Вскрытие ребенка не производилось по
религиозным мотивам.
У этого ребенка, учитывая специфическую картину поражения легкого, сочетание изменений в легком с синуситом,
отсутствие ответа на терапию амбизомом, эпизод легочного
кровотечения, также можно говорить о системном аспергиллезе, в том числе и об аспергиллезном поражении печени и
селезенки, учитывая типичную картину полости с элементами
распадающейся ткани на УЗИ. В данном случае можно предположить необычный дебют аспергиллеза с поражения печени и селезенки.
Выводы
1. Динамическое проведение УЗИ позволяет выявить очаги грибкового поражения и должно быть использовано при неясной лихорадке у больных после длительной аплазии. По
данным литературы, в диагностически неясных случаях необходимо проводить МРТ [25, 26].
2. Диссеминированный кандидоз проявляется очаговым
поражением паренхиматозных органов на фоне терапии гемобластоза или апластической анемии.
ÉÂÔ‡ÚÓÎËÂ̇θÌ˚È Ë Â̇θÌ˚È Í‡Ì‰Ë‰ÓÁ ‚ ‰ÂÚÒÍÓÈ „ÂχÚÓÎÓ„ËË
3. Появлению грибковых очагов в паренхиматозных органах
предшествуют в большинстве случаев длительные периоды
фебрильной аплазии. Однако появление самих очагов происходит в среднем через 1 нед после выхода из аплазии и нормализации температуры на фоне противогрибковой терапии.
4. Абдоминальный синдром является ранним неспецифическим признаком грибкового поражения паренхиматозных
органов брюшной полости.
5. Гепатолиенальный кандидоз требует радикальной терапии с использованием препаратов широкого спектра действия
(на основе амфотерицина В) с целью возможно более полной
эрадикации возбудителя, что обеспечит более гладкое течение последующих периодов связанной с терапией аплазии.
6. Для дифференциальной диагностики очаговых изменений паренхиматозных органов желательно проведение
биопсии.
Литература
1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии
и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: Триада-Х; 2000.
2. Oliveira R.D., Maffei C.M., Martinez R. Nosocomial urinary tract infections by Candida
species. Rev Assoc Med Bras 2001; 47(3): 231–5.
3. Flannery M.T., Simmons D.B., Saba H., et al. Fluconasole in the treatment of
hepatosplenic candidiasis. Arch Intern Med 1992; 152(2): 406–8.
4. Francis I.R., Glazer G.M., Amendola M.A., Trenkner S.W. Hepatic abscesses in the
immunocompromised patient: role of CT in detection, diagnosis, management, and
follow-up. Gastrointestinal Radiol 1986; 11(3): 257–62.
5. Krcmery S., Dubrava M., Krcmery V.J. Fungal urinary tract infections in patients at risk.
Int J Antimicrob 1999; 11(3,4): 289–91.
6. Cole G.T., Lynn K.T., Seshan K.R. Evaluation of a murine model of hepatic candidiasis.
J Clin Microbiol 1990; 28(8): 1828–41.
7. Karthaus M. Hepatic lesions of chronic disseminated systemic candidiasis in leukemia
patients may become visible during neutropenia: value of serial ultrasound examinations. Blood 1998; 91(8): 3087–9.
8. Lewis J.H., Patel H.R., Zimmerman H.J. The spectrum of hepatic candidiasis.
Hepatology 1982; 2(4): 479–87.
9. Miller J.H., Greenfield L.D., Wald B.R. Candidiasis of the liver and spleen in childhood.
Radiol 1982; 142(2): 375–80.
10. Ong S.T., Kueh Y.K. Hepatic candidiasis: persistent pyrexia in a patient with acute
myeloid leukaemia after recovery from consolidation therapy-induced neutropenia.
Ann Acad Med Singapore 1993; 22(2): 257–60.
11. Von Eiff M., Essink M., Roos N., et al. Hepatosplenic candidiasis, a late manifestation
of Candida septicemia in neutropenic patients with haematologic malignancies. Blut
1990; 60(4): 242–8.
12. Carstensen H., Widding E., Storm K., et al. Hepatosplenic candidiasis in children with
cancer. Three cases in leukemic children and a literature review. Pediatr Hematol Oncol
1990; 7(1): 3–12.
13. Johnson T.L., Barnett J.L., Appelman H.D., et al. Candida hepatitis. Histopathologic
diagnosis. Am J Surg Pathol 1988; 12(9): 716–20.
14. Johnson J.D., Raff M.J. Fungal splenic abscess. Arch Intern Med 1984; 144(10):
1987–93.
15. Gorg C., Weide R., Schwerk W.B., et al. Ultrasound evaluation of hepatic and splenic
microabscesses in the immunocompromised patient: sonographic patterns, differential diagnosis, and follow-up. J Clin Ultrasound 1994; 22(9): 525–9.
16. Von Eiff M., Fahrenkamp A., Roos N., et al. Hepatosplenic candidosis – a late manifestation of Candida septicemia. Mycoses 1990; 33(6): 283–90.
17. Pastakia B., Shawker T.H., Thaler M., et al. Hepatosplenic candidiasis: wheels within
wheels. Radiol 1988; 166(2): 417–21.
18. Thaler M., Pastakia B., Shawker T.H., et al. Hepatic candidiasis in cancer patients: the
evolving picture of the syndrome. Ann Intern Med 1988; 108(1): 88–100.
19. Schmidt H., Fischedick A.R., Peters P.E., et al. Candida abscesses in the liver and
spleen. The sonographic and computed tomographic morphology. Dtsch Med Wschr
1986; 111(21): 816–20.
20. Ho B., Cooperberg P.L., Li D.K., et al. Ultrasonography and computed tomography of
hepatic candidiasis in immunosuppressed patients. J Ultrasound Med 1982; 1(4):
157–9.
21. Meunier F., Gerard M., Richard V., et al. Hepatic candidosis in a patient with acute
leukemia. Mycoses 1989; 32(8): 421–6.
22. Sharland M., Hay R.J., Davies E.G. Liposomal amphotericin B in hepatic candidosis.
Arch Dis Child 1994; 70(6): 546–7.
23. Katayama K., Koizumi S., Yamagami M., et al. Successful peritransplant therapy in children with active hepatosplenic candidiasis. Int J Hematol 1994; 59(2): 125–30.
24. Pestallozzi C., et al. hepatic lesions of chronic disseminated systemic candidiasis may
become invisible during neutropenia. Blood 1997; 90(10): 3858–64.
25. Van Burik J.H., Leisenring W., Myerson D., et al. The effect of prophylactic fluconazole
on the clinical spectrum of fungal diseases in bone marrow transplant recipients with
special attention to hepatic candidiasis. An autopsy study of 355 patients. Medicine
(Baltimore) 1998; 77(4): 246–54.
26. Anttila V.J., Lamminen A.E., Bondestam S., et al. Magnetic resonance imaging is superior to computed tomography and ultrasonography in imaging infectious liver foci in
acute leukemia. Eur J Haematol 1996; 56(1-2): 82–7.
27. Trachana M., Roilides E., Gompakis N., et al. Case report. Hepatic abscesses due to
Aspergillus terreus in an immunodeficient child. Mycoses 2001; 44(9-10): 415–8.
28. Lee D.G., Choi J.H., Kim Y.J, et al. Hepatosplenic tuberculosis mimicking disseminated candidiasis in patients with acute leukemia. Int J Hematol 2001; 73(1): 119–21.
29. Verbanck J., Ponette J., Verbanck M., et al. Sonographic detection of multiple
Staphylococcus aureus hepatic microabscesses mimicking Candida abscesses. J Clin
Ultrasound 1999; 27(8): 478–81.
30. Propst T., Vogel W., Propst A., et al. Successful treatment of recurrent hepatic Candida
infection with fluconazole after chemotherapy for acute leukemia: a case report. Clin
Investig 1992; 70(1): 55–8.
31. Haron E., Feld R., Tuffnell P., et al. Hepatic candidiasis: an increasing problem in
immunocompromised patients. Am J Med 1987; 83(1): 17–26.
32. Phillips E.H., Carroll B.J., Chandra M., et al. Laparoscopic-guided biopsy for diagnosis
of hepatic candidiasis. J Laparoendosc Surg 1992; 2(1): 33–8.
33. Gordon S.C., Watts J.C., Veneri R.J., et al. Focal hepatic candidiasis with perihepatic
adhesions: laparoscopic and immunohistologic diagnosis. Gastroenterol 1990; 98(1):
214–7.
34. Клясова Г.А. Инвазивные микозы в онкогематологии: современное состояние
проблемы. Современная онкология 2002; 3(2): 61–5.
35. Shirkhoda A. CT findings in hepatosplenic and renal candidiasis. J Comput Assist
Tomogr 1987; 11(5): 795–8.
36. Itai Y., Yashiro N. Hepatic scar in a case of healed candidiasis showing prolonged
enhancement on CT. Radiat Med 1987; 5(4): 101–3.
37. Kale H., Narlawar R.S., Rathod K. Renal fungal ball: an unusual sonographic finding. J
Clin Ultrasound 2002; 30(3): 178–80.
38. Erden A., Fitoz S., Karagulle T., et al. Radiological findings in the diagnosis of genitourinary candidiasis. Pediatr Radiol 2000; 30(12): 875–7.
39. Stocker M., Caduff J.H., Spalinger J., et al. Successful treatment of bilateral renal fungal balls with liposomal amphotericin B and fluconazole in an extremely low birth
weight infant. Eur J Pediatr 2000; 159(9): 676–8.
40. Bryant K., Maxfield C., Rabalais G. Renal candidiasis in neonates with candiduria.
Pediatr Infect Dis J 1999; 18(11): 959–63.
41. Balogh L., Verebely T., Kis E. Renal candidiasis following treatment of infantile
osteomyelitis. Orv Hetil 1998; 139(36): 2141–3.
42. Prentice H.G., Kibbler C.C., Prentice A.G. Towards a targeted, risk-based, antifungal
strategy in neutropenic patients. Br J Haematol 2000; 110(2): 273–84.
45
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
171
Размер файла
152 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа