close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Современные методы диагностики и лечения миомы матки

код для вставкиСкачать
Современные методы диагностики и лечения миомы матки
Современной
тенденцией
в
оперативной
гинекологии
является
использование органсберегающих, щадящих, малоинвазивных методов
лечения у пациенток с миомой матки. Данная тактика оправдана тем, что
позволяет избежать тяжелых интра- и послеоперационных осложнений,
присущих гистерэктомии особенно у соматически отягощенных больных,
побочных эффектов и осложнений при длительной гормонотерапии. У
женщин репродуктивного и пременопаузадьного возраста сохранение матки
является благоприятным моментом, поскольку не нарушается функция
яичников, отсутствует психотравмирующая ситуация, связанная с
восприятием гистерэктомии как калечащей операции. Электрохирургическая
миомрезекция, ЭМА, ФУЗ аблация миомы позволяют сохранить
репродуктивную функцию у молодых женщин с миомой матки, которые до
внедрения данных методов нередко подвергались гистерэктомии.
Алгоритм диагностического обследования при миоме матке включает УЗИ,
ГСГ, МРТ, ангиографию.
Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных
датчиков остается ведущим методом исследования миомы. Особенно важным
для выбора операционного доступа при миомэктомии является топическая
диагностика узлов, которая с появлением 3Д ультразвуковой томографии
переходит на качественно новый уровень. Полученные нами данные
позволяют утверждать, что компьютерное ремоделирование помогает даже
при множественных узлах оценивать состояние полости матки: ее степень
деформации субмукозной миомой, а также наличие изменений в структуре
эндометрия.
При
3Д
изображении
улучшается
визуализация
интерстициальных и интерстициальносубсерозных узлов.
Рис. УЗИ 3D изображение интерстициальная миома матки
Гидросонография (ГСГ) широко используется перед проведением
механической миомэктомией и трансцервикальной резекции миоматозных
узлов, поскольку дает важную информацию и позволяет минимизировать
операционные риски. При ГСГ четко определяется тип субмукозного узла,
его локализация относительно внутреннего зева и маточных углов,
оценивается толщина миометрия до серозного покрова матки. Качество
визуальной оценки патологии повышается за счет создания эффекта
‘’акустического окна’’ в полости матки. Чувствительность гидросонографии
для диагностики миомы матки достигает 100%.
Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной
диагностики остаются актуальными эндоскопическое обследование полости
матки при гистероскопии. Классификация субмукозной миомы матки была
разработана на основании визуальной оценки степени деформации полости
матки при гистероскопии.
Для выявления гистотипа опухоли оцениваются количественные параметры
кровообращения при проведении допплерографии (ДГ) Скорость кровотока
(Vmax) в пролиферирующей и простой миоме невысокая и составляет от 0,12
до 0,25 см3/cек, а индекс резистентности (RI)- 0,50-0,56(± 0,86) – 0,580,69(±0,34). Подозрение на саркому матки возникает при высокой скорости
артериального кровотока (Vmax ≥ 0,40 см3/сек) в совокупности с низким
индексом резистентности (ИР ≤ 0,40см3/сек). Показатели кровообращения
должны оцениваться вместе с эхографической картиной структуры
миоматозных узлов. Эта информация особенно важна при использовании
безоперационных методов лечения миомы матки не предполагающих
получение ткани для ее гистологиеской вериыекации. (ЭМА и ФУЗ аблацио
миомы).
Методом визуальной оценки кровотока в матке и миоматозных узлах
является ангиография. Этот метод до настоящего времени не находил
широкого применения, однако с началом эндоваскулярных вмешательств на
матке, его использование является обязательным перед проведением ЭМА.
Ангиография позволяет оценить особенности кровоснабжения органов
малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным
ангиографии миома матки имеет терминальный тип ветвления сосудов, а
саркома - патологический дихотомический тип кровоснабжения с
беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными
скоплениями контрастированной крови. Все эндоваскулярные вмешательства
на матки осуществляются под контролем ангиографии.
Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при
гигантских миомах матки, а также для контроля за эффективностью ЭМА все
более широко применяется МРТ. На основании меняющейся интенсивности
магнитно-резонансного сигнала можно оценивать структуру миоматозных
узлов, их плотность, наличие дегенеративных изменений и кровоизлияний.
Эта информация особенно учитывается перед проведением другого
неинвазивного метода лечения - ФУЗ аблации миомы матки.
Лечение
Для создания оптимальных условий к проведению миомэктомий,
выполняемых
различными
доступами,
используют
гормональную
подготовку, клеммирование маточных сосудов лапароскопическим доступом,
а также эмболизацию маточных артерий.
Использование антигонадотропинов, имеющих стероидную структуру (
даназол, гестринон) и агонистов гонадолиберинов (золадекс, диферелин,
бусерелин и др.) позволяет получить определенный эффект в динамике роста
узла. При этом значительно снижается кровоток в узле, что способствует
уменьшению его размера и облегчает в последующем вылущивание миомы.
Наряду с положительными моментами известны и недостатки
предоперационной гормональной подготовки агонистами ГнРГ: изменение
локализации миоматозных узлов, что может повлечь за собой смену
оперативного доступа, или чрезмерное уменьшение размеров небольших
интерстициальных узлов (самопроизвольное маскировка), что может
затруднить их визуализацию и полноценность выполнения операции
Побочные эффекты агонистов ГнРГ в виде симптомов индуцированной
постменопаузы (приливы, потливость, раздражительность, повышение
артериального давления, дизурия, сухость влагалища, снижение либидо,
снижение памяти, внимания, головные боли и др.) также могут ограничивать
их применение.
Эффект редукции артериального кровотока в миоме может быть достигнут
также без использования гормональных препаратов. Для этой цели мы
производили эндоскопическое билатеральное лигирование маточных
артерий, после чего практически бескровно осуществлялась миомэктомия.
Применение этого подготовительного этапа оправдано тогда, когда имеются
миоматозные узлы значительных размеров с локализацией на боковой стенке
матки. Ограничения для использования этого доступа представлены на
слайде.
По существу, лапароскопический доступ для миомэктомии субсерозных
узлов стал методом выбора во всех гинекологических стационарах Москвы,
так как при этом возможна более деликатная энуклеация узла, меньшая
кровопотеря, более быстрая реабилитация больных. Во время лапароскопии
энуклеация миоматозного узла осуществляется, как правило, при помощи
коагуляции с последующим наложением викриловых швов, что возможно
только при небольшом размере ложа узла.
Чрезвычайно важным является вопрос полноценности рубца на матке после
лапароскопической миомэктомии.Полученные данные в отношении
миомэктомии лапароскопическим доступом оценивались как весьма
положительные, и он был широко внедрен в практику учреждений города
Москвы. Но с 2005 по 2008года стало известно о 21 разрыве матки в родах по
рубцу после лапароскопических миомэктомий, произведенных в различных
московских стационарах. При этом нарушение состоятельности рубца
происходило еще до начала регулярной родовой деятельности. Клиническая
картина была стертой. Четко симптомы проявлялись только после того, как
разрыв становился полным
С целью наиболее адекватного выбора хирургического доступа для удаления
миомы матки с субсерозной локализацией узлов нами предложено
использовать классификацию субсерозных узлов по аналогии с
субмукозными по величине интерстициального компонента.
В настоящее время при наличии у пациентки миомы матки с субмукозным
расположением узлов и имеющихся условий для их удаления
трансцервикальным
доступом,
методом
выбора
являются
органосохраняющие операции. Характер субмукозных узлов определяется в
соответствии с предложенной классификацией Wamsteker & de Blok
(1995год)
Наличие противопоказаний к проведению миомэктомии гистероскопическим
или лапароскопическим доступом ранее не оставляло выбора в тактике и
большинство пациенток подвергалось гистерэктомии
С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и
возможности проведение эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с
миомой матки появился новый безоперационный органосохраняющий метод
лечения.
ЭМА выполняется в условиях рентгеноперационной под контролем
ангиографии, по стандартной методике. Чаще для ЭМА используется доступ
через правую общую бедренную артерию. После пункции и катетеризации
бедренной артерии катетер проводят до уровня бифуркации аорты, далее в
контрлатеральную
общую
подвздошную
артерию,
внутреннюю
подвздошную артерию и устье маточной артерии.
После эмболизации контрлатеральной маточной артерии в аорте формируют
петлю и катетер низводят до ипсилатеральной маточной артерии после чего
также проводят ее эмболизацию. В качестве эмболизирующего вещества для
ЭМА применяется синтетический материал поливинилалкоголь PVA (COOK)
и TruFill ä (Cordis,J&J), сферический препарат Contour, или Bead Block.
Размер частиц варьирует от 300-500, 500-700мкн.
Лечебный эффект эмболизации маточных артерий у пациенток с миомой
матки обусловлен прекращением артериального кровотока в сосудах
перифиброидного сплетения в момент введении эмболов и как следствие возникновению асептического некроза миоматозных узлов. Радиальные и
дугообразные ветви, формирующие перифиброидное сплетение и питающие
миому, имеют терминальный тип ветвления и при попадании в них с током
крови эмболов накапливают их. Это вызывает артериальный стаз, а в
последующем и тромбоз артерий, питающих миому. По мере закупорки
ветвей, питающих миоматозный узел, и соответствующего возрастания в них
сосудистого сопротивления, возможно попадание незначительного
количества частиц ПВА в сосудистую сеть миометрия. Однако, учитывая
большое количество внутренних анастомозов «чудесной» сети матки,
полного прекращения кровообращения в миометрии не возникает.
Нарастание периферического сопротивление в бассейне маточной артерии
максимально снижает кровоток, что приводит в конечном итоге к
ангиографической картине конечной точки эмболизации, и формированию
тромбоза восходящего ствола маточной артерии.
Артериальный стаз в миоматозных узла и резкое снижение объемной
скорости кровотока в бассейне маточных артерий к ряду анатомотопографических изменений. Объем матки и миоматозных узлов к году
наблюдения сокращаются – в 2,8 и 3 раза соответственно.
Клиническая эффективность ЭМА для миомы матки различной локализации
и для субмукозной миомы в частности выражается прежде всего в
нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента
проведения ЭМА, объем кровопотери во время менструации уменьшается в 3
– 4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной
крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых мы выделили
снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза уже на 1
сутки после ЭМА. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует
восстановление сократительной способности миометрия вследствие
уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление
анатомических параметров полости матки после выделения из нее
субмукозных узлов. Клинические проявления, обусловленные большим
объемом матки и миоматозных интерстициально-субсерозных узлов (боли
диспареуния, дизурические проявления, меноррагии и др.) купируются у
большинства в сроки от 3 до 6 месяцев.
У пациенток с большим размером миомы, соответствующей 24-32 неделям
беременности, ЭМА может использоваться в качестве предоперационной
подготовки перед миомэктомиями. Сроки выполнения миомэктоми
лапаротомным доступом после ЭМА различны. Возможно выполнение
миомэктомии непосредственно после ЭМА - такая тактика позволяет
минимизировать уровень интраоперационной кровопотери, миоматозные
узлы вследствие сокращения матки становяться более доступными для
энуклеации из мышечного ложа. Выполнение второго этапа в отсроченный
период (через 6-9 месяцев) имеет свои преимущества: миоматозные узлы
уменьшаются в размерах практически в 2 раза, увеличивается масса
здорового миометрия – это позволяет минимизировать хирургическую
травму и уменьшить рубцовую трансформацию.
Удаление миоматозных узлов лапароскопическим доступом после ЭМА было
возможно лишь при 0 типе узла или 1 типе, когда имелся невыраженный
межмышечный компонент узла. Двухэтапное лечение с использованием
ЭМА и лапароскопической миомэктомии при 0 типе узлов целесообразно
лишь при множественной миоме матки. Единичные субсерозные узлы 0 типа
являются показанием для лапароскопической миомэктомии и не требуют
предварительной подготовки (ЭМА, лигирование маточных артерий,
гормоны).
ЭМА весьма эффективна в лечениии субмукозных узлов. Возможны
несколько вариантов исхода: самопроизвольная экспульсия миоматозных
узлов, выделение узлов в виде фрагментов некротизированной ткани или
некротизированого детрита. У некоторых больных, выделившиеся в полость
матки миоматозные узлы, становятся доступными для трансцервикальной
миомэктомии под контролем гистероскопии или УЗИ. Максимальный размер
субмукозного узла был 14 см в диаметре, минимальный – 3 см в диаметре.
Узлы 0 и 1 типы могут быть удалены механическим способом (методом
откручивания и кускования).
Миомэктомия узлов II типа может быть осуществлена при помощи
биполярной резекции. Исходные размеры узлов бывают до 10- 12 см в
диаметре. В течение 6 - 12 месяцев с момента ЭМА достигаются
оптимальные условия для выполнения гистерорезекции: объем узлов
уменьшается на 50-65%, мышечное ложе соответственно сокращается,
значительно снижается интраоперационная кровопотеря.
Важным следует считать, что у пациенток с миомой матки, имеющих другие
факторы бесплодия, после эффективной ЭМА возможно сохранение
репродуктивной функции.
ФУЗ аблация миомы под контролем МРТ. При всех положительных факторах
использования данного метода: малую инвазивность и вследствие этого
ограниченный спектр осложнений, компьютерный контроль, дистанционную
деструкцию узлов, отсутствие необходимости наркоза и др. – есть ряд
противопоказаний, которые ограничивают применение данного метода.
Таким образом, в настоящее время имеется стойкая тенденция к внедрению
новых технологий, которые позволяют расширить возможности применения
органосохраняющего лечения при миоме матки. Выбор метода лечения
должен определяться взвешенным подходом к оценке всех возможных
нюансов хирургического или альтернативного вмешательства и преследовать
основную цель - сохранение здоровья женщины.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
104
Размер файла
648 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа