close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

спермограмма направление

код для вставкиСкачать
Москва, Кировоградская улица, 38, к.1
Телефон/факс: (495) 388-33-22,387-47-77
Служба выезда на дом и в офис
Телефон/факс: (495) 388-33-22, 960-97-06
info@ditrix.ru
www.ditrix.ru
Пациент Ф.И.О.
Дата рождения:
Пол:
Заказчик :
Дополнительная информация/ e-mail :
врач
Правила подготовки к сдаче эякулята на спермограмму изложены в методических рекомендациях
для пациентов. Предоставление данной информации пациенту до сбора материала на спермограмму ОБЯЗАТЕЛЬНО!
Исследование спермы:
di2305*
Спермограмма комплексная (физико-химические свойства, автоматический анализ)
di2306*
Спермограмма комплексная
(физико-химические свойства, автоматический анализ + видеофиксация на диск )
di2307*
Жизнеспособность сперматозоидов (суправитальная окраска,микроскопия)
di2305+
di2307
di2306+
di2307
Расширенное обследование:
di2305Спермограмма комплексная (физико-химические свойства, автоматический анализ)
+di2307 Жизнеспособность сперматозоидов (суправитальная окраска,микроскопия)
Расширенное обследование(видеофиксация):
di2305Спермограмма комплексная (физико-химические свойства, автоматический анализ)
+di2307 Жизнеспособность сперматозоидов (суправитальная окраска,микроскопия)
* Примечание : для услуг di2305, di2306, di2307 требуется заполнить анкету на данном бланке направления (см.ниже)
Дополнительные исследования спермы:
di2301
Антиспермальные антитела (сперма)
ds0662
Chlamydia trachomatis IgA (сперма)/количественный тест
db01
Полный микробиологический скрининг с антибиограммой, без анаэробов (материал — любой, кроме крови,
мочи, кала) микроскопия образца включена
db1419
Посев на микоплазма / уреаплазма (с определением титра и подбором антибиотиков)
db11
Посев на индивидуальную культуру
* Для услуг di2305, di2306, di2307 требуется ОБЯЗАТЕЛЬНО заполнить следующую форму:
1.
Точное время получения эякулята :
ДАТА:
ВРЕМЯ: час, минуты
2.
Количество дней полового воздержания:
3.
Эякулят собран полностью:
ДА
НЕТ
Часть эякулята утрачена при сборе материала:
ДА
НЕТ
4.
5.
Температурный режим соблюдался при доставке спермы до лаборатории/ передаче курьеру лаборатории:
не было нагревания болше 40° С, не было охлаждения ниже 20°С
ДА
НЕТ
Клинический дагноз ( операции, травмы и др.факторы , влияющие на качество спермы):
С правилами подготовки к исследованию и получения эякулята на спермограмму ознакомлен. Правила не нарушались.
Подпись/расшифровка:
Документ
Категория
ГОСТ Р
Просмотров
202
Размер файла
107 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа