close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Металлокерамика или композит - ДентАрт

код для вставкиСкачать
Сергей РАДЛИНСКИЙ,
Украинская медицинская стоматологическая академия,
стоматологическая клиника-студия "Аполлония"
(г.Полтава, Украина)
??????????????? ??? ????????
В практической стоматологии с давних времен существует некое противостояние между прямой и непрямой реставрацией зубов, которое проявляется во
многих областях нашей профессии — от выбора показаний до взаимоотношений между людьми. Стоматологи, занимающиеся восстановлением формы и функции зубов, разделены на два лагеря прежде всего образом врачебного мышления, и это разделение закладывается разделенными кафедрами и государственными экзаменами, разделенным последипломным образованием и получением лицензии, разделенной структурой стоматологических медицинских учреждений… В
этом противопоставлении двух методов реставрации самой незащищенной стороной выступают наши пациенты, так как именно на их стоматологическом здоровье напрямую отражаются последствия сформировавшейся узкой специализации мышления в стоматологии. Но заключается ли проблема восстановления зубов в выборе метода реставрации?
Прямая реставрация зубов — это восстановление зубных тканей непосредственно в полости
рта, непрямая реставрация выполняется в лаборатории и фиксируется в полости рта, полупрямая
реставрация предусматривает оптимизацию формы
зуба под непрямую реставрацию непосредственно
в полости рта.6 Показания к выбору способа реставрации сейчас перекрываются (к примеру, виниры, коронки и мостовидные конструкции стали
обычными показаниями для прямой реставрации).
В настоящее время для всех видов реставрации
используется десятилетний срок службы, и различий между разными способами не установлено.7
В течение гарантийного срока и срока службы
реставрации (как стоматологического изделия) важно регулярно диагностировать ее состояние и при
необходимости проводить коррекцию, не допуская
полной замены реставрации. В стоматологии еще
предстоит разработать простые и достоверные методы диагностики состояния реставрации, но уже
сейчас можно утверждать, что гораздо проще обнаружить появление дефектов в реставрации прямой, чем в реставрации лабораторной.
Так же важна техническая возможность легкого, быстрого и надежного ремонта реставрации.
В прямой реставрации легче и надежнее проводить коррекцию, повторную герметизацию и устранение сколов.
Прямая реставрация является более щадящей к
зубным тканям и пульпе зуба, обеспечивает лучшую герметичность реставрации. В адгезивной технике реставрационные материалы склеиваются с
зубными тканями так же прочно, как и сами зубные ткани соединены между собой, и поэтому
прямая реставрация укрепляет опорные структуры
зуба, сохраняет оставшиеся зубные ткани даже де-
34
витальных зубов. Эластичность композитов позволяет реставрационной конструкции в окклюзии деформироваться вместе с зубными тканями, предупреждая нарушение герметичности реставрированного зуба и появление рассслоений между реставрацией и основой.
Непрямой метод обеспечивает лучшее качество
и цветостойкость поверхности реставрации. Непрямые реставрации обладают полной инертностью и хорошей биологической совместимостью, не
вызывают сенсибилизации. Однако контролировать
состояние непрямых реставраций намного сложнее, так как доступным для контроля является
только краевое прилегание реставрации. Наличие
непрозрачного металлического центра, покрытого
непрозрачным опаком, меняет опаковость всей реставрационной конструкции и снижает эстетическую эффективность металлокерамической реставрации в разных условиях освещения.
В безметалловой керамике хорошо сочетаются
свойства биологической совместимости металлокерамики и изменчивости внешнего вида композитов
в разных условиях освещения, однако и она не
является идеальным реставрационным материалом.
Решающим фактором в успехе любой реставрации является ее биологическая совместимость, и
ни вид реставрации, ни примененные реставрационные материалы не имеют такого решающего
значения, как успешность и добросовестность самого оператора. На пути к эстетичной и долговечной реставрации все реставрационные материалы проходят через руки врача-стоматолога (и техника), и от того, какие допуски по качеству заложены в технологический процесс в данной клинике, зависит, на сколько лет будет восстановлено здоровье зубов.
1`2002
???????????? ?????
????????? ???????? ????? ???????????
?? ?????????, ????????????? ? ???????? ?????????
?????? ? ????? ? ????????? ? ????????????
35
???????????? ?????
Клинический пример
ревизии непрямой реставрации
Непрямая реставрация зубов 13, 14
Два года назад нами была проведена реставрация передних
и боковых зубов композитом СпектрумТиПиЭйч. Верхние резцы
реставрированы с удлинением клинической коронки. Жалоб
нет. Но при плановом осмотре на фоне общего неплохого
состояния мы обратили внимание на явления хронического
гингивита в области зубов 13,14. Неплохие по внешнему виду металлокерамические коронки на зубы 13, 14 установлены 6 лет назад, канал зуба запломбирован серебрянным
штифтом, зуб 14 — витальный.
Распил металлокерамических коронок
Для щадящего удаления моноблока металлокерамических коронок выполнены с защитой десенного края продольные распилы: слоя керамики — препаровочным бором с алмазным
покрытием, слоя металла — твердосплавным бором с насечками Трансметалл. Резкий гнилостный запах, "ударивший" из
коронки зуба 14, подтвердил наихудшие опасения, основанные на наличии воспаленного десенного края: металлокерамическая коронка разгерметизирована и витальный зуб интенсивно разрушается.
Вид зубов 13, 14 после снятия коронок
Дентин девитального зуба 13 хотя и потемнел, но остался
плотным и может использоваться в качестве основы реставрации. Дентин витального зуба 14 рыхлый, легко снимается
пластами. Зонд легко проникает на глубину, где уже должна быть полость зуба. Зондирование безболезненно, так как
вмешательство проводится под терминальной анестезией. Нетрудно представить, какую угрозу для организма пациента
представляет собой такой очаг хронической одонтогенной
инфекции.
Экстирпация пульпы в зубе 14
Корневые каналы зуба 14 пройдены и сформированы ПроФайлами до размера 40. В ходе выполнения техники "от коронки вниз" удалены остатки пульпы в 2/3 корневых каналов.
После витальной экстирпации пульпы, учитывая разветвленность "пульпового дерева", мы никогда не обтурируем корневые каналы в тот же визит. На неделю в каналах оставлена
гидроокись кальция под герметичную повязку. Зуб 13 восстановлен композитом Эстет-Икс после перелечивания корневого
канала.
Обтурация корневых каналов зуба 14
Перед обтурацией Термафилом корневые каналы по пять минут обработаны 5% раствором гипохлорита и ручным спредером под ультразвуковой нагрузкой. Стержни Термафила срезаны бором Термакат на уровне устьев корневых каналов. Обратите внимание на отсутствие гуттаперчи. После формирования полостей под корневые вкладки в адгезивную поверхность
(поверхность, склеиваемая с реставрационным материалом посредством адгезива) будут включены только пластиковые стержни обтураторов.
36
1`2002
???????????? ?????
Металлокерамика
Корневые вкладки и оральная стенка
Внутренняя поверхность корневого дентина с направленной
полимеризацией проклеена оттенком В2 опаковый композита
ПризмаТиПиЭйч. Дентин по контактным поверхностям проклеен оттенком А3,5 опаковый композита СпектрумТиПиЭйч. Эти композиты имеют пластичную консистенцию, и их приклеивание легко проконтролировать.2 Основа бугорков, оральная стенка коронки выполнены композитом Эстет-Икс, имеющим скульптурную пластичность (оттенки В2 опаковый, В3, YE).
Вестибулярная стенка и контакты
Теми же оттенками композита Эстет-Икс с ориентацией на
соседние зубы выполнена вестибулярная стенка коронки, а
затем прозрачным оттенком пластичного композита СпектрумТиПиЭйч — контактные поверхности с контактными пунктами между вестибулярными буграми. Произвольный дефект
(был только корень с двумя устьями) переведен в дефект
класса I в соответствии с концепцией МОД-О.4 Обратите
внимание, как своими размерами коронка зуба 14 "вписывается" в зубной ряд.
Послойная реставрация по классу I
Последовательно с послойной полимеризацией (вестибулярная и оральная порции — по 5 с до получения твердой
поверхности, затем по оси зуба — 20 с до полной полимеризации слоя 2 мм) уложены оттенки композита Эстет-Икс:
на 1/3 высоты коронки — оттенок В2 опаковый для имитации парапульпарного дентина ("лампочка"), на 2/3 высоты
коронки — оттенок А4 опаковый для имитации дентина,
слоем 2 мм — оттенки В3 и YE для имитации основной и
поверхностной эмали.
Вид зубного ряда через месяц
Внешний вид реставрированных зубов через месяц демонстрирует хорошее состояние: внешний вид зубов соответствует внешнему виду соседних зубов (помните, что соседние зубы реставрированы композитом СпектрумТиПиЭйч, а зубы 13,
14 — композитом Эстет-Икс), десенный край обычного цвета. Прозрачный оттенок на вестибулярной поверхности зуба
13 придает внешнему виду коронки легкий голубоватый оттенок, что является характерным для композита Эстет-Икс
после реставрации.
Вид зубов 13, 14 через 4 месяца
Внешний вид зубов 13 и 14 соответствует ожидаемому. Голубоватый оттенок на вестибулярной поверхности зуба 13
практически отсутствует. Межзубной сосочек, отсутствовавший
из-за моноблочной конструкции 2 металлокерамических коронок, начал восстанавливаться, занимая созданное для него
пространство. Десенный край без изменений, что свидетельствует о биологической совместимости выполненных реставраций, хотя гигиеническое состояние реставрированных зубов
требует коррекции.
?????? ? ????? ? ????????? ? ????????????
37
???????????? ?????
Клинический пример
ревизии прямой реставрации
Вид зубов, реставрированных композитом
Реставрация композитом в стиле "Голливуд" (только оттенок
В1) с шинированием зубов (14-24, риббонд) выполнена пять
лет назад, и автор произведения стоматологического искусства уже давно практикует за океаном (замечание, допустимое
только для профессиональной литературы). Десенный край с
выраженным хроническим гингивитом обширного распространения свидетельствует (…кричит, посылает сигнал SOS!) о биологической несовместимости выполненной реставрации.
Нависание краев реставрации
Реставрацией и шинированием настолько увеличены размеры
зубов, что края реставрации нависают миллиметровым слоем
над десной, а для межзубных сосочков совершенно не оставлено никакого свободного пространства. Нависающие края реставрации создают идеальные условия для формирования зубной бляшки и бактериальной колонизации десенного желобка.
Можно только позавидовать пациентскому здоровью, могущему
выдержать на себе последствия такой прямой реставрации.
Вид зубов после препарирования
Препарирование реставрированных зубов представляет поэтапный процесс, с целью минимального повреждения естественных тканей. Выявить остатки реставрационного материала помогает высушивание препарируемой поверхности: зубные ткани имеют незначительный блеск, а реставрационный
материал — матовую поверхность. Состояние краевого пародонта очевидно и не требует комментариев. Завершается
препарирование ультразвуковым скайлингом поддесенной области каждого зуба.
Этап реставрации зуба 21
Реставрация зуба 21 выполняется композитом Эстет-Икс. На
этапе реставрации хорошо видна топография оттенков реставрационного материала: на глубине до 2 мм от поверхности в трапециевидной форме уложен оттенок В2 опаковый, далее находится оттенок тела В2, восстанавливая по
краю коронки элементы мамелонов, и оральная поверхность
коронки выполнена прозрачным эмалевым оттенком СЕ.
Оральная поверхность реставрации определяет положение
всей коронки в пространстве.
Реставрация зуба 21 в основном
После реставрации оттенком тела и прозрачной эмали вестибулярной поверхности коронки размеры реставрации должны
быть немного большими от запланированных для того, чтобы
иметь запас реставрационного материала для моделирования,
удаления тонкого поверхностного слоя и шлифовки. В процессе пластической отделки реставрации можно выполнить некоторые элементы дизайна вестибулярной поверхности, как "продавливание" углов коронки для получения необходимой объемности.
38
1`2002
???????????? ?????
Композит
Коронки зубов реставрированы в основном
Зубы реставрированы в основном, на что обычно уходит около 2,5 часов. Первый этап восстановления фронтальной
группы зубов завершен, и после дополнительной полимеризации поверхности реставраций можно снять раббердам для
получасового отдыха. Поперечный размер реставраций должен быть меньшим от конечного на 0,1-0,2 мм с каждой
стороны, учитывая высокую опаковость оттенков композита
Эстет-Икс в сравнении с прозрачным материалом для контактных поверхностей.
Построение контактных пунктов
После нового наложения раббердама и выполнения терминальной анестезии выполнены контактные поверхности сначала справа, затем слева, и последним — центральный контактный пункт. Позиционируя контактные пункты, следите,
чтобы у каждой коронки медиальный контакт был ниже латерального и вместе все контактные пункты представляли дугу, повторяющую по форме дугу, образованную режущими
краями коронок. Для центрального контакта необходима
максимально возможная симметрия.
Центральные резцы после полировки
Зубчатая форма режущих краев ("невинный режущий край")
является предметом дизайнерского выбора и необязательно
должна соответствовать реальному возрасту пациента (все хотят выглядеть моложе, и форма зубов является одним из
важнейших элементов дизайна лица). Как врачей, нас должно беспокоить устранение воспалительного процесса в краевом пародонте, и условия для быстрого восстановления десны обеспечит тщательное моделирование поддесенной области реставрированных зубов.3,5
Вид центральных резцов через 4 дня
Уже через несколько дней мы видим совершенно другое состояние десенного края. Не перестаю удивляться восстановительному потенциалу организма человека! Многие годы организм пациента безуспешно боролся с биологически несовместимой рукотворной реставрацией, и всего лишь замена реставрации на более совершенную и ликвидация бактериальной колонизации поддесенной поверхности зубов решили исход этой
борьбы в пользу человека… Хотя до полного восстановления
здоровья еще далеко.
Вид реставрированных зубов через 6 месяцев
Через полгода мы наблюдаем хорошее состояние реставрированных зубов и краевого пародонта. Полированная поверхность композита несколько утратила свой блеск, но со
временем шероховатость поверхности увеличивается на порядок от первоначальной, такое состояние поверхности считается клинически приемлемым и не требует дополнительной
полировки.1 Обратите внимание, что межзубные сосочки полностью заполнили пространство, созданное для них контактными поверхностями.
?????? ? ????? ? ????????? ? ????????????
39
???????????? ?????
Заключение
В обоих представленных клинических примерах
замена непрямой и прямой реставрации выполнена прямым, внелабораторным способом. Прямая
реставрация, как и непрямая, имеет свои плюсы
и минусы — идеального способа реставрации не
существует, по крайней мере, в настоящее время.
Композит или керамика как реставрационные материалы выступают в достижениях стоматолога-реставратора в сумме с равными возможностями. Если стоматолог допускает нависание на десну краев реставрации в принципе, то не важно, каким
способом реставрации он это сделает. Если стоматолог не следит за формой и размерами зубов,
то эта профессиональная небрежность одинаково
проявится и в реставрации металлокерамикой, и
в реставрации композитом.
Вопрос только в том, насколько стоматолог-реставратор владеет каждым из имеющихся способов
и конкретными материалами, так как главной характеристикой любой реставрации должна быть ее
биологическая совместимость.
Я против плохой, биологически несовместимой непрямой реставрации — и также против
плохой прямой реставрации!
Я за хорошую, демонстрирующую полную биологическую совместимость непрямую реставрацию — и также за хорошую прямую реставрацию!
Выбор между прямой и непрямой реставрацией должен диктоваться интересами стоматологического здоровья каждого пациента, постановкой и отдаленными результатами разных способов реставрации в каждой клинике. Выполненная реставрация должна обеспечить пациенту
восстановление и стабильное состояние стоматологического здоровья в течение как минимум
десяти лет.
Литература
1. ???????? ?. ?????????? ???????? ???????????????
????????? ????? ???//???????. –2000. –?3. –?.41 42.
5. ?????????? ?.?. ??????????? ????? ? ????
????//???????. –2001. –?3. –?.34 40.
2. ?????????? ?.?. ?????????? ??????? ?????????????
??????? ?????//???????. –1997. –?1. –?.23 31.
6. Decup F. Restauration semi directe au composite.
In: Quitessence du Congres 2000. –Paris:ADF,2000.
–P.114.
3. ?????????? ?.?. ???????? ??????? ????????
???//???????. –1998. –?4. –?.26 40.
4. ?????????? ?.?. ??????????? ??????? ?????: ????
????? ? ????????//???????. –1999. –?4. –?.30 40.
7. Hickel R., Manhart J. Longevity of Restorations
in Posterior Teeth and Reasons for Failure//J.Adhesive
Dent.–2001. –V.3. –?1. –?.45 64.
Предыдущие статьи С. Радлинского
?????? ?????
?????? ?????
????????? ?????
??????????? ?????
??????????? “?????????”:
?????????? ???????
1996
????????????????? ???????
? ?????? ??????
“?????????”
1997
?????????? ???????
????????????? ???????
?????
????????????? ?????
? ?????????? ???????
????????????? ???????
????
?????????? ?????????????
???????????????
???????????
1998
????????????? ?????,
?????????? ? ?????
?????????? ???????????
???????????
??????????? ????????
?????
???????? ???????
???????????
1999
????????????? ?????
?????????? ???????????
?????
??????????? ??????? ?????:
????????? ? ????????
2000
??????????? ???????
?????: ???????????
? ??????
2001
40
?????? ?????
???????????????
??????????? ?????????
? ???????? ?????
????????? ????????
???????????
???????????????
????????????
???????? ?????????
??????????? ?????
?????????? ????????
? ???????????????
???????????
??????????? ?????
? ????????
1`2002
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
170
Размер файла
1 104 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа