close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Глава 23. ВИЧ1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия

код для вставкиСкачать
Данный документ переведен и адаптирован
Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при поддержке Агентства США по международному развитию (АМР
США). Настоящий документ входит в Библиотеку Инфосети «Здоровье Евразии»
www.eurasiahealth.org/.
Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно
и могут свободно распространяться. Электронную версию
настоящего документа можно размещать на других сайтах только для некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника, уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org и
включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам «Здоровья Евразии» запрещается.
АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в данном документе. Ответственность за интерпретацию и использование этого материала всецело
лежит на читателе. АМСЗ и «Здоровье Евразии» не несут
ответственности за какие бы то ни было ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.
Перевод осуществлён компанией EnRus
(http://www.enrus.ru/), Москва, 2005 г.
Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
ВИЧ-энцефалопатия
23-1
23. ВИЧ-1-ассоциированные
энцефалопатия и миелопатия
Кристиан Эггерс и Торстен Розенкранц
ВИЧ-энцефалопатия
ВИЧ-энцефалопатия развивается в результате действия ВИЧ на ЦНС. В отсутствие антиретровирусной терапии ВИЧ-энцефалопатия возникает 15—20%
ВИЧ-инфицированных. С появлением высокоактивной антиретровирусной
терапии (ВААРТ) частота этого осложнения сократилась. Такие термины, как
СПИД-дементный комплекс, СПИД-дементный синдром, СПИД-деменция и
ВИЧ-ассоциированный когнитивно-моторный комплекс по сути являются синонимами ВИЧ-энцефалопатии. ВИЧ-энцефалопатия развивается только на
поздней стадии ВИЧ-инфекции, на фоне глубокого иммунодефицита (при
числе лимфоцитов CD4 менее 200 мкл–1). Ожидается, что в развивающихся
странах в связи с продлением ожидаемой продолжительности жизни заболеваемость ВИЧ-энцефалопатией будет расти (Valcour, 2004).
При ВИЧ-энцефалопатии происходит активная репликация ВИЧ в макрофагах
и клетках микроглии головного мозга. В нейронах вирус не обнаруживается,
однако в результате различных иммунопатологических механизмов они претерпевают функциональные и структурные изменения. В отношении репликации вируса и образования его новых штаммов ЦНС частично обособлена от
гематолимфатической системы (Eggers, 2003). Вирусная нагрузка при ВИЧэнцефалопатии в паренхиме головного мозга и спинномозговой жидкости высокая, но слабо коррелирует с тяжестью заболевания.
Клиническая картина
ВИЧ-энцефалопатия представляет собой подкорковую деменцию, которая
обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев. Острая симптоматика указывает на другую этиологию энцефалопатии. Лихорадка, истощение, действие транквилизаторов, а также плохое физическое состояние, например при оппортунистической инфекции, могут сопровождаться картиной
деменции. В этих случаях диагноз ВИЧ-энцефалопатии можно поставить
только после повторных осмотров, после того состояние будет оценено в динамике.
Иногда проявления энцефалопатии сначала замечают родственники, а не сам
пациент, поэтому расспросить их очень важно. Обычные жалобы — замедленность мышления, забывчивость, затруднение концентрации внимания, недостаток мотиваций, легкие симптомы депрессии, эмоциональная холодность.
Жалобы и симптомы перечислены в табл. 1 и 2.
23-2
ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия
Таблица 1. Симптомы ВИЧ-энцефалопатии, включая данные анамнеза, собранные со
слов близких пациента
Когнитивные
Забывчивость, затруднение концентрации внимания, замедленность мышления (восприятия, обработки информации).
Эмоциональные
Утрата мотиваций, безынициативность, отстранение от общества,
неспособность распоряжаться своими финансами и организовывать свою жизнь, подавленность, эмоциональная холодность.
Двигательные
Замедленность и нарушение тонких движений (например, письма,
застегивания пуговиц), нарушения походки.
Вегетативные
Нарушения мочеиспускания (императивные позывы), утрата полового влечения, эректильная дисфункция.
Таблица 2. Проявления ВИЧ-энцефалопатии
Неврологические На ранней стадии: нарушения походки, замедление быстро чересимптомы
дующихся движений, гипомимия; возможны также тремор и старческая походка маленькими шажками.
На поздней стадии: усиление сухожильных рефлексов, симптом
Бабинского, замедление саккад, нарушения функции сфинктеров,
включая недержание мочи и кала. Ладонно-подбородочный, хватательный и глабеллярный рефлексы. Возможна сопутствующая полинейропатия.
В терминальной стадии: спастическая тетраплегия и недержание
мочи и кала.
Психоневрологические
симптомы
Замедление психомоторики (например, перечисления месяцев в
обратном порядке), нарушение кратковременной памяти (затруднено воспроизведение на слух перечисленных предметов, чисел),
нарушение гибкости мышления (затруднено произношение по буквам простых слов в обратном порядке).
Психиатрические На ранней стадии: эмоциональная холодность, утрата сильных
симптомы
личностных черт, повышенная отвлекаемость, безынициативность.
На поздней стадии: затруднено перечисление событий в прямом
порядке, дезориентация во времени, пространстве и ситуации. В
терминальной стадии: мутизм.
Нарушения сознания, ригидность затылочных мышц, очаговые и асимметричные неврологические симптомы (например, гемипарез, афазия) для ВИЧэнцефалопатии не характерны. Психотические симптомы без когнитивных
или двигательных нарушений опровергают диагноз ВИЧ-энцефалопатии.
Психоз и ВИЧ-энцефалопатия редко развиваются одновременно. Редко бывают проявлением ВИЧ-энцефалопатии и парциальные и генерализованные
эпилептические припадки.
ВИЧ-энцефалопатия
23-3
Для градации ВИЧ-энцефалопатии по степени функциональных нарушений
можно использовать классификацию Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга (Price, 1988).
Классификация ВИЧ-энцефалопатии по степени тяжести
Стадия 0
(Норма). Нормальные психические и двигательные функции.
Стадия 0,5
(Сомнительная/субклиническая энцефалопатия). Нет нарушений
работоспособности и повседневной активности; нормальная походка; возможны замедление движений глаз и конечностей.
Стадия 1
(Легкая энцефалопатия). Работоспособность и повседневная активность сохранны, за исключением трудных задач, однако имеются несомненные признаки функциональных, интеллектуальных или
двигательных нарушений; ходьба без посторонней помощи возможна.
Стадия 2
(Умеренная энцефалопатия). Способность к самообслуживанию
сохранна, но выполнение более сложных бытовых задач затруднено; для ходьбы может требоваться трость.
Стадия 3
(Тяжелая энцефалопатия). Серьезные нарушения интеллекта
(больной не способен следить за новостями и запоминать события, касающиеся его лично, не может поддерживать разговор,
имеется выраженная заторможенность); двигательные нарушения
(не может ходить без посторонней помощи, обычно замедляются
движения рук и появляется скованность рук.
Стадия 4
(Терминальная стадия). Состояние, близкое к мутизму. Интеллектуальные и социальные навыки на рудиментарном уровне; речь
почти или полностью отсутствует; парапарез или параплегия с недержанием мочи и кала.
Диагностика
Диагноз ВИЧ-энцефалопатии ставится на основании клинической картины и
результатов лабораторных исследований. Какого-либо лабораторного исследования, достаточного для постановки диагноза ВИЧ-энцефалопатии, не существует: диагноз по большей части ставится методом исключения (табл. 3).
В клинической картине когнитивные и психические нарушения всегда сочетаются с двигательными, хотя последние могут быть слабыми (см. табл. 2).
Для выявления и оценки тяжести когнитивных нарушений при ВИЧэнцефалопатии удобно пользоваться шкалой ВИЧ-деменции (Power, 1995).
Лабораторные и инструментальные исследования направлены в основном на
исключение других причин неврологических нарушений. МРТ предпочтительнее, чем КТ; нередко она выявляет очаговые диффузные изменения повышенной плотности в белом веществе головного мозга. Эти изменения указывают на лейкоэнцефалопатию.
Кроме того, иногда наблюдаются атрофия вещества мозга с расширением
желудочков и борозд мозга. Однако ни один из этих симптомов не специфичен для ВИЧ-энцефалопатии. Кроме того, иногда МРТ при ВИЧ-
23-4
ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия
энцефалопатии никаких изменений не выявляет. В отличие от прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии очаги в белом веществе не распространяются на корковые U-волокна, т.е. не достигают коры. Отек, сдавление тканей и усиление контраста для ВИЧ-энцефалопатии не характерны и
должны навести на мысль о других заболеваниях.
При исследовании СМЖ обнаруживается нормальное или сниженное число
лейкоцитов. Общий белок и уровень альбумина могут быть немного повышены (вследствие повреждения гематоэнцефалического барьера). Олигоклональные иммуноглобулины и повышенный индекс IgG свидетельствуют об
аутохтонном образовании иммуноглобулинов в ЦНС. Однако эти симптомы
не специфичны и часто обнаруживаются на бессимптомной стадии ВИЧинфекции.
Хотя существует статистически значимая связь между высокой вирусной нагрузкой в СМЖ и ВИЧ-энцефалопатией, диагностического значения в каждом
конкретном случае она почти не имеет. На электроэнцефалограмме отклонений нет или обнаруживаются лишь легкие признаки генерализованного замедления электрической активности. Умеренное или сильное генерализованное замедление активности, а также очаговые неправильные дельта-волны для
ВИЧ-энцефалопатии не характерны.
Лечение
Учитывая патогенез ВИЧ-энцефалопатии, лечение должно быть направлено
на подавление репликации вируса в ЦНС. Необходимость проникновения
противовирусных средств в СМЖ пока не доказана. Ряд клинических (Letendre, 2004), вирусологических (de Luca, 2002), патологоанатомических и электрофизиологических исследований показал, что препараты, достигающие в
СМЖ высоких концентраций, более эффективны. Однако авторы не обнаружили связи между числом препаратов, проникающих в СМЖ, и их концентрацией в СМЖ со степенью подавления вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers,
2003). Неврологическое и когнитивное улучшение на фоне ВААРТ сильнее
зависит от подавления вирусной нагрузки в СМЖ, чем в плазме (Marra, 2003).
За отсутствием проспективных контролируемых клинических испытаний авторы считают, что у больных с ВИЧ-энцефалопатией очень важно включать в
антиретровирусную схему как можно больше препаратов, проникающих в
ЦНС. Авторы предлагают любой из следующих препаратов: зидовудин, ламивудин (достигает высоких концентраций в СМЖ в желудочках головного
мозга; неопубликованные данные), невирапин и индинавир.
ВИЧ-энцефалопатия
23-5
Таблица 3. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и методы обследования
Заболевание
Метод диагностики и комментарии
Нейросифилис
Исследование на антитела и исследование СМЖ (плеоцитоз >45/3).
(серологические данные могут быть нетипичными для активного нейросифилиса).
Цитомегаловирусный энцефалит
СМЖ (плеоцитоз, иногда нейтрофильный; снижен уровень глюкозы, повышен уровень общего белка).
Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус, выявление антигена цитомегаловируса (pp65) в крови.
Исследование крови и СМЖ на антитела (уровень и индекс IgG могут
быть повышены).
МРТ (возможно субэпендимальное усиление плотности и накопление контраста).
Развивается в основном на фоне поражения других органов (ретинита,
колита, пневмонии, эзофагита).
Токсоплазмоз
КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего в области базальных
ядер или таламуса, давление на соседние ткани, отек, нередко усиление
контраста (очаговое или кольцевидное).
Специфичные к токсоплазме IgG в крови и СМЖ (полное отсутствие антител бывает редко).
(Иногда токсоплазмоз протекает как диффузный микроглиальный узловой
энцефалит).
Первичная лимфома ЦНС
КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего рядом с желудочками,
объемное образование, отек, почти всегда усиление контраста (чаще очаговое, чем кольцевидное).
Цитологическое исследование СМЖ.
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус Эпштейна—Барр (ВИЧассоциированная лимфома ЦНС, вызванная вирусом Эпштейна—Барр).
Позитронно-эмиссионная томография или однофотонная эмиссионная
томография (очаговое накопление изотопа).
Энцефалит, вызванный
вирусом varicella-zoster
СМЖ (выраженные признаки воспаления).
IgG, специфичные к вирусу varicella-zoster, в крови и СМЖ (IgM могут отсутствовать).
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус varicella-zoster.
У большинства больных имеется опоясывающий лишай (в настоящее
время или в анамнезе).
Криптококковый менингит
СМЖ (давление нередко повышено, число клеток и уровень белка могут
быть нормальными), контрастирование мазка тушью.
Выявление криптококкового антигена в крови и СМЖ, посев на среды для
грибов.
Туберкулезный менингит
и другие бактериальные
инфекции
СМЖ, посев, ПЦР на микобактерии.
Исследования в зависимости от ситуации.
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
МРТ (один или несколько очагов в белом веществе, объемного образования нет, отека нет, усиления контраста нет).
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус JC.
Интоксикация
Определение уровней препаратов в крови/скрининг на наркотики.
Метаболическая энцефалопатия и плохое общее
состояние
Определение уровней электролитов, показателей функции почек и печени, гормонов (щитовидной железы, кортизола), анализ крови.
Гипоксемия? (газы крови).
Плохое общее состояние? (постельный режим, истощение, гипертермия).
Депрессия с псевдодеменцией
Психиатрическое обследование.
Другие формы подкорковой деменции
Нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм, другие нейродегенеративные состояния, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия.
23-6
ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия
В нескольких небольших исследованиях при ВИЧ-энцефалопатии изучалось
применение селегелина, нимодипина, лексипафанта и антиоксидантного средства CPI-1189. Эти препараты действуют на молекулярные механизмы патогенеза ВИЧ-энцефалопатии и используются в сочетании с антиретровирусной
терапией. На фоне некоторых из этих препаратов отмечена тенденция к клиническому и нейропсихическому улучшению, однако ни один из них пока
нельзя рекомендовать для всех больных.
Прогноз
Правильно подобранная ВААРТ может привести к значительному клиническому улучшению у больных с ВИЧ-энцефалопатией. Улучшение может проявляться восстановлением работоспособности у больных, которые до лечения
не могли обходиться без посторонней помощи. Авторы наблюдали такой эффект в течение всего периода наблюдения (четыре года), параллельно с сохранением достаточно низкой виремии в плазме. В первые месяцы лечения
рентгенологические признаки лейкоэнцефалопатии могут усиливаться, однако со временем, в течение одного-двух лет постепенно уменьшаются.
В то же время данные аутопсий и клинический опыт показывают, что у некоторых больных развивается клинически выраженное поражение ЦНС несмотря на эффективную ВААРТ и снижение вирусной нагрузки в крови (Brew,
2002; одно неопубликованное наблюдение). Даже при быстром снижении вирусной нагрузки на фоне ВААРТ у многих больных с ВИЧ-энцефалопатией
отмечается очень медленное снижение вирусной нагрузки в СМЖ (Eggers,
2003). Исходя из этого, мы рекомендуем у больных с ВИЧ-энцефалопатией в
течение первого-второго года ВААРТ измерять вирусную нагрузку в СМЖ.
Если на фоне полного подавления вирусной нагрузки в крови репликация вируса в ЦНС будет сохраняться, следует подумать о пересмотре схемы антиретровирусной терапии.
ВИЧ-миелопатия
Клиническая картина
У ВИЧ-инфицированных может развиться миелопатия без неврологических и
психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. Такой синдром
называют ВИЧ-миелопатией. Характерный гистологический признак — вакуоли, наиболее выраженные в шейном и грудном отделах спинного мозга, а
также заполненные липидами макрофаги, в связи с чем появился термин «вакуолярная миелопатия» (Petito, 1985). Эти изменения напоминают тяжелые
комбинированные виды дегенерации спинного мозга и иногда встречаются и
у ВИЧ-отрицательных больных. Поскольку в патологических очагах продукты ВИЧ обнаруживаются не всегда, роль вируса в развитии данного заболевания остается не ясной. В качестве патогенетического механизма предполагается нарушение витамин-B12-зависимого переноса метильной группы. Так же,
как и ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия развивается в основном у больных с глубоким иммунодефицитом. В большинстве случаев обнаруженная
ВИЧ-миелопатия
23-7
при аутопсии вакуолярная миелопатия при жизни никак не проявлялась (dal
Pan, 1994).
Диагностика
Заподозрить ВИЧ-миелопатию можно по таким симптомам, как нарушения
походки (спастичность, атаксия), гиперрефлексия с положительным
симптомом Бабинского, нарушения функции сфинктеров, эректильная
дисфункция и небольшие нарушения чувствительности по типу носков и
перчаток. Диагноз изолированной ВИЧ-миелопатии можно ставить только в
том случае, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены
значительно слабее симптомов миелопатии.
Таблица 4. Дифференциальный диагноз ВИЧ-миелопатии и методы обследования
Заболевание
Методы диагностики и комментарии
Механическое сдавление
спинного мозга (шейная
миелопатия, грыжа межпозвоночного диска)
Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника.
МРТ выявляет уменьшение ликворных пространств вокруг
спинного мозга и очаги повышенной плотности в паренхиме
спинного мозга.
Нейросифилис
Исследование на антитела и анализ СМЖ (плеоцитоз
>45/3).
(при активном нейросифилисе серологические данные могут быть нетипичными).
Цитомегаловирусная миелопатия
СМЖ (признаки воспаления).
Исследование СМЖ методом ПЦР на цитомегаловирус.
Исследование крови и СМЖ на антитела (уровень и индекс
IgG могут быть повышены).
Токсоплазмоз
МРТ: очаг в спинном мозге с накоплением контраста.
Миелит, вызванный вирусом varicella-zoster
СМЖ (выраженные признаки воспаления).
Выявление IgG к вирусу varicella-zoster в крови и СМЖ (IgM
может не быть).
Выявление вируса varicella-zoster в СМЖ методом ПЦР.
У большинства больных имеется опоясывающий лишай (в
настоящее время или в анамнезе).
Герпетический миелит
СМЖ (признаков воспаления может не быть).
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус простого герпеса.
HTLV-1
(тропический
спастический парапарез)
Анамнез (поездки на Карибские острова, в Западную Африку или Восточную Азию).
Медленное развитие симптоматики, дисфункция мочевого
пузыря, признаки воспаления в СМЖ, антитела к HTLV-1.
Тяжелое комбинированное дегенеративное заболевание
Уровни витамина B12, повышенный эритроцитарный объем.
Наследственные дегенеративные заболевания
(семейная спастическая
параплегия, адренолейкодистрофия, атаксия Фридрейха и др.)
Исследования в зависимости от ситуации.
23-8
ВИЧ-1-ассоциированные энцефалопатия и миелопатия
В пользу диагноза ВИЧ-энцефалопатии свидетельствуют такие данные электрофизиологических исследований как увеличение латентного периода соматосенсорных вызванных потенциалов и двигательных вызванных потенциалов
при транскраниальной магнитной стимуляции. Анализ СМЖ, микробиологические исследования и методы визуализации или дают мало информации, или
неспецифичны, поэтому их роль ограничена в основном дифференциальной
диагностикой (табл. 4). Методы визуализации спинного мозга включают МРТ
шейного и, возможно, грудного отдела позвоночника.
Лечение
Уже при появлении монотерапии зидовудином у больных было отмечено значительное улучшение (Oksenhendler, 1990), а ВААРТ подкрепила достигнутые
успехи. Поэтому всем больным с ВИЧ-миелопатией следует предлагать ВААРТ. Контролируемое испытание L-метионина показало, что он приводит к
улучшению электрофизиологических показателей, но на клиническое состояние не влияет.
Литература
1.
Brew B, Fulham M, Garsia R. Factors Associated with AIDS Dementia Complex. 9th CROI 2002, Seattle. http://www.retroconference.org/2002/Abstract/13381.htm
2.
dal Pan GJ, Glass JD, McArthur JC. Clinicopathologic correlations of HIV-1-associated vacuolar myelopathy: an autopsy-based case-control study. Neurology 1994; 44:2159-2164.
http://amedeo.com/lit.php?id=7969977
3.
de Luca A, Ciancio BC, Larussa D, et al. Correlates of independent HIV-1 replication in the CNS and
of its control by antiretrovirals. Neurology 2002; 59:342-347. http://amedeo.com/lit.php?id=12177366
4.
Eggers C, Hertogs K, Stuerenburg HJ, van Lunzen J, Stellbrink HJ. Delayed CNS virus suppression
during HAART is associated with HIV encephalopathy, but not with viral drug resistance or poor CNS
drug penetration. AIDS 2003; 17:1897-1906. http://amedeo.com/lit.php?id=12960822
5.
Letendre SL, McCutchan JA, Childers ME, Woods SP, Lazzaretto D, Heaton RK, Grant I, Ellis RJ.
Enhancing antiretroviral therapy for human immunodeficiency virus cognitive disorders. Annals of
Neurology 2004;56:416-423. http://amedeo.com/lit.php?id=15349869
6.
Marra CM, Lockhart D, Zunt JR, Perrin M, Coombs RW, Collier AC. Changes in CSF and plasma
HIV-1 RNA and cognition after starting potent antiretroviral therapy. Neurology 2003;60:1388-1390.
http://amedeo.com/lit.php?id=12707454
7.
Oksenhendler E, Ferchal F, Cadranel J, Sauvageon-Martre H, Clauvel JP. Zidovudine for HIV-related
myelopathy [letter]. Am J Med 1990; 88:65N-66N
8.
Petito CK, Navia BA, Cho ES, Jordan BD, George DC, Price RW. Vacuolar myelopathy pathologically
resembling subacute combined degeneration in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. NEJM 1985; 312:874-849. http://amedeo.com/lit.php?id=3974673
9.
Power C, Selnes OA, Grim JA, McArthur JC. HIV-dementia scale: a rapid screening test. J AIDS Hum
Retrovirol 1995, 8:273-278. http://amedeo.com/lit.php?id=7859139
10.
Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Infect Dis 1988; 158:1079-1083.
http://amedeo.com/lit.php?id=3053922
11.
Valcour V, Shikuma C et al. Higher frequency of dementia in older HIV-1 individuals: the Hawaii Aging with HIV-1 Cohort. Neurology 2004;63:822-827. http://amedeo.com/lit.php?id=15365130
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
166
Размер файла
320 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа