close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Полный текст

код для вставкиСкачать
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
ЛЕКЦИЯ
© С.С. ПЕТРИКОВ, В.В. КРЫЛОВ, 2009
НЕЙРОМОНИТОРИНГ У БОЛЬНЫХ
С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ.
Часть 1. Мониторинг внутричерепного давления,
церебральной оксигенации и метаболизма
С.С. Петриков, В.В. Крылов
1
Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, Москва
Проведение мультимодального нейромониторинга позволяет оперативно корригировать тактику лечения больного и формировать общую стратегию интенсивной терапии пациентов с внутричерепными
кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. В первой части представленного обзора на
основании данных литературы и многолетнего опыта отделения неотложной нейрохирургии НИИСП им.
Н.В.Склифосовского освещены методы мониторинга внутричерепного давления (ВЧД), церебральной оксигенации и метаболизма. Сформулированы показания для измерения внутричерепного давления, представлены
практические аспекты работы с различными мониторами ВЧД. Описаны методики контроля глобальной
(югулярная оксиметрия) и региональной (измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга,
церебральная оксиметрия) оксигенации головного мозга. Освещены теоретические основы и особенности
практического использования методики тканевого микродиализа, позволяющей определять биохимический
состав интерстициальной жидкости головного мозга.
Ключевые слова: внутричерепные кровоизлияния, нейромониторинг, внутричерепное давление, церебральная
оксигенация, церебральный метаболизм, тканевой микродиализ
Multimodal neuromonitoring allows to correct the patient treatment in «real-time mode» and to generate the
common strategy of intensive care for critically ill patients with intracranial hemorrhages. The methods of
intracranial pressure (ICP) monitoring, cerebral oxygenation and metabolism monitoring are presented in the
first part of this review according to literature data and our long-term experience at the base of emergency
neurosurgery department in Sklifosovsky Emergency Care Institute. The indications for intracranial pressure
measurement are stated and the practical aspects of work with various ICP monitoring devices are shown. Authors
describe control methods of global (jugular oxymetry) and local (measurement of oxygen tension in brain tissue,
cerebral oxymetry) brain oxygenation. In this review authors also elucidate theory and features of practical use
of tissue microdialysis which allows to determine the biochemistry composition of brain interstitial tissue.
Key words: intracranial hemorrhages, neuromonitoring, intracranial pressure, cerebral oxygenation, cerebral
metabolism, tissue microdialysis
Нейромониторинг — это совокупность специфических методов оценки состояния головного
мозга, включающая в себя определение внутричерепного давления, церебрального кровотока,
оксигенации, метаболизма и функции мозга.
Нейромониторинг является важной частью интенсивной терапии больных с острой церебральной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии [1, 5, 10, 17]. В настоящей статье
мы рассмотрели методы нейромониторинга, наиболее часто используемые в клинической практике. В первой части статьи представлены практические аспекты измерения внутричерепного
давления (ВЧД), оксигенации и метаболизма головного мозга.
Измерение внутричерепного давления
Внутричерепное давление (ВЧД) представляет
собой разницу между давлением в полости чере1
10
Россия, Москва, 129010, Б. Сухаревская пл., 3.
па и атмосферным давлением. Измерение ВЧД
позволяет выявить внутричерепную гипертензию,
оценить ее выраженность и рассчитать церебральное перфузионное давление. Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) вызывает увеличение сопротивления церебральному кровотоку, а также развитие
дислокационного синдрома и вклинения ствола
мозга. Наличие ВЧГ является жизнеугрожающим
состоянием, требующим немедленного лечения.
Нормальные значения внутричерепного давления зависят от возраста и положения тела.
Так, у взрослого человека в положении на спине
нормальные значения ВЧД составляют 7—15 мм
рт. ст., у новорожденных — 1,5—6 мм рт. ст., у
детей — 3—7 мм рт. ст. Показанием к терапии
как у детей, так и у взрослых является стойкое
увеличение ВЧД выше 20 мм рт. ст. (табл. 1). При
вертикальном положении тела могут отмечаться
отрицательные значения ВЧД.
Показаниями для мониторинга ВЧД у больных с черепно-мозговой травмой являются (2):
ЛЕКЦИЯ
• угнетение уровня бодрствования по шкале
комы Глазго (ШКГ) до 8 баллов и менее;
• изменения на КТ головного мозга в виде:
✥ гематомы;
✥ очагов ушибов;
✥ отека;
✥ аксиальной дислокации;
• при отсутствии изменений на КТ головного
мозга решение о начале мониторинга ВЧД
принимают при наличии двух или более факторов:
✥ возраст более 40 лет;
✥ появление одно- или двухсторонних позно-тонических реакций. Познотонические
реакции свидетельствуют о наличии функционального разобщения ствола и полушарий головного мозга и представляют собой
сгибательную или разгибательную реакцию
в конечностях (декортикационная и децеребрационная ригидность) в ответ на болевое раздражение;
✥ систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст.
Показанием для установки датчика измерения
ВЧД у больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями является угнетение
уровня бодрствования до 8 и менее баллов по
ШКГ.
Т а б л и ц а 1 / Ta b l e 1
няют измеряющую систему. Проводят калибровку датчика давления по атмосферному давлению,
после чего открывают вентрикулярный катетер и
начинают регистрацию ВЧД (см. рис. 1).
Для правильного измерения ВЧД датчик давления должен быть закреплен на уровне отверстия Монро (проецируется на середину расстояния между наружным отверстием наружного
слухового прохода и наружным углом глазницы).
Если датчик расположен ниже уровня отверстия
Монро, то значение ВЧД будет завышено, а если
выше, то занижено. Использование гидравлических систем имеет ряд недостатков. Основными
из них являются опасность развития гнойносептических осложнений и большая вероятность
блокирования катетера из-за нарастающей компрессии желудочков и обтурации его просвета
сгустком крови. Необходима периодическая калибровка внешнего измерительного устройства
из-за колебаний атмосферного давления. При
тяжелом поражении головного мозга установка
вентрикулярного катетера часто вообще невозможна из-за небольших размеров спавшихся желудочков. В настоящее время существуют одноразовые системы для одновременного измерения
2
Выраженность внутричерепной гипертензии в зависимости от уровня ВЧД / Evidence of intracranial hypertension
according to the level of intracranial pressure (ICP)
Выраженность внутричерепной
гипертензии
Уровень ВЧД
(мм рт. ст.)
Отсутствует
3—15
Слабая
16—20
Средняя
21—30
Выраженная
31—40
Очень выраженная
3
41 и более
1
Определение ВЧД проводят при помощи различных устройств.
Чаще всего используют мониторинг внутрижелудочкового давления (рис. 1). Преимуществом
использования данного метода является возможность одновременного измерения ВЧД и дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Существует несколько систем для внутрижелудочкового измерения ВЧД.
Гидравлическая система. Принцип работы гидравлической системы основан на передаче давления столба ЦСЖ на специальное измеряющее
устройство. После установки вентрикулярного
катетера к нему в стерильных условиях присоеди-
Рис. 1. Система для внутрижелудочкового измерения ВЧД и
контролируемого дренирования ЦСЖ: 1 — датчик для измерения давления; 2 — линейка для установки уровня сброса
ЦСЖ, градуированная в см водного и мм ртутного столба;
3 — колба для сбора ЦСЖ
Fig. 1. Device for intraventricular measurement of ICP and
controlled cerebrospinal fluid drainage: 1 — sensor for pressure
measurement; 2 — ruler (marked in mmHG and mmAq) for
adjustment level of cerebrospinal fluid (CSF) shunting; 3 — flask
for CSF gathering
11
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
2
3
1
Рис. 2. Схема внутрижелудочкового измерения внутричерепного
давления монитором Шпигельберга. Вентрикулярный катетер
с баллончиком на конце (1) установлен в передний рог бокового желудочка и подсоединен к монитору (2). Дополнительный
канал катетера позволяет дренировать ЦСЖ (3)
Fig. 2. Scheme of intraventricular measurement of ICP by Spiegelberg
monitor. Ventricular catheter with balloon at his tip (1) is inserted
in frontal horn of lateral ventricle and attached to monitor (2).
Additional catheter channel allows performing SCF drainage (3)
Рис. 3. Монитор внутричерепного давления и церебрального
комплайнса (монитор Шпигельберга)
Fig 3. Monitor showing intracranial pressure and cerebral compliance (Spiegelberg monitor)
а
б
Рис. 4. Датчик и прибор «Codman» для паренхиматозного
измерения внутричерепного давления (стрелкой указан микрочип, измеряющий ВЧД)
Fig. 4. Sensor and device «Codman» for intraparenchymatous
measurement of intracranial pressure (arrow shows microchip
measuring ICP)
12
внутричерепного давления и контролируемого
дренирования ЦСЖ (см. рис. 1). Использование
таких систем позволяет не только эффективно
контролировать ВЧД, но и уменьшать частоту
развития инфекционных осложнений, связанных
с вентрикулостомией.
Монитор Шпигельберга. Принцип работы монитора основан на установке в желудочек мозга
специального двухпросветного вентрикулярного
катетера (рис. 2). На конце катетера расположен баллончик, соединенный с измерительным
устройством. Второй канал катетера используется для дренирования ЦСЖ. После проведения
вентрикулостомии монитор заполняет баллончик воздухом и по степени давления ЦСЖ на
стенки баллончика определяет ВЧД. Разделение
каналов для регистрации ВЧД и дренирования
ЦСЖ позволяет измерять внутричерепное давление даже в условиях обтурации или дислокации
вентрикулярного катетера, что принципиально
невозможно при использовании гидравлических
систем. При использовании прибора не требуется
ручной калибровки измерительного устройства
по атмосферному давлению.
Помимо измерения ВЧД монитор Шпигельберга
позволяет определять церебральную податливость (комплайнс) (рис. 3). Для этого к каналу
катетера, по которому дренируют ЦСЖ, присоединяют гидравлический датчик давления.
Монитор нагнетает 0,2 мл воздуха в баллончик
и одновременно фиксирует изменение внутричерепного давления. Отношение введенного объема
к изменению ВЧД является податливостью, или
комплайнсом, мозга.
Возможно измерение ВЧД в субдуральном, субарахноидальном и эпидуральном пространствах.
Достоинствами такого измерения являются простота установки датчиков и низкая вероятность
травматизации вещества мозга. Однако применение данных устройств довольно часто не дает
необходимой точности. Показания датчика могут
искажаться при избыточном локальном давлении
на него, например, костных выступов.
Альтернативой внутрижелудочковому определению ВЧД является использование паренхиматозных датчиков (рис. 4, 5). Достоинствами
паренхиматозного измерения являются низкий
риск травматизации вещества мозга, гнойносептических осложнений, простота установки
и отсутствие необходимости в перекалибровке.
Существует несколько видов паренхиматозных
датчиков, однако в нашей стране распространены
только два из них.
Монитор Шпигельберга. Методика измерения
принципиально не отличается от внутрижелудочкового измерения ВЧД. В вещество мозга
устанавливают однопросветный катетер с баллончиком на конце. После установки катетера
монитор заполняет баллончик воздухом и по
степени давления ткани мозга на стенки баллончика определяет ВЧД.
Монитор «Codman» (рис. 4). Принцип работы датчика «Codman» основан на регистрации
ВЧД специальным измерительным устройством
ЛЕКЦИЯ
Рис. 5. Паренхиматозное измерение внутричерепного давления. Положение датчика
для измерения ВЧД отмечено пунктирной линией
Fig. 5. Intraparenchymatous measurement of intracranial pressure. Dotted line shows
position of sensors for ICP measurement
P2
P1
P2
P1
P3
а
P3
Рис. 6. Кривая внутричерепного давления: а — при нормальном комплайнсе
мозга (P1 > P2); б — при сниженном
комплайнсе мозга (Р1 < Р2).
Fig. 6. Intracranial pressure curve: а —
normal brain compliance (P1>P2); б —
decreased brain compliance (Р1<Р2)
б
(микрочип), расположенным на конце датчика.
Полученная с микрочипа информация выводится
на экран прикроватного монитора. Особенностью
монитора является необходимость в калибровке
на границе водной и воздушной сред перед установкой в вещество мозга.
В настоящее время в процессе исследования
находятся отоакустические методы измерения
ВЧД. Они основаны на изменении комплайнса
барабанной перепонки в ответ на изменения давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД.
При анализе внутричерепного давления оценивают кривую и паттерны ВЧД. На кривой ВЧД
выделяют три волны (рис. 6):
• P1 — перкуссионная волна. Обусловлена артериальной пульсацией;
• Р2 — дополнительная волна. Отражает венозную пульсацию и характеризует комплайнс
мозга (чем выше Р2, тем ниже комплайнс);
• Р3 — дикротическая волна. Возникает вследствие закрытия аортального клапана.
Существует три паттерна изменения внутричерепного давления (волны Лундберга) [14]:
• А-подъемы ВЧД до 80 мм рт. ст., продолжающиеся 15—20 мин (рис. 7). Указывают на
то, что состояние комплайнса мозга близко
к декомпенсации. Обусловлены дилатацией
сосудов мозга;
• В-подъемы ВЧД до 20—25 мм рт. ст. с интервалом 1—2 раза в минуту (рис. 8). Предшествуют появлению А-волн и являются
отражением циклического изменения тонуса
сосудов мозга;
• С-подъемы ВЧД до 20 мм рт. ст. один раз в
4—8 мин (рис. 9). Обусловлены изменениями
артериального давления.
ВЧД (мм рт. ст.)
80
60
40
Время
(мин)
20
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Рис. 7. Пример А-волн внутричерепного давления (отмечены
стрелками)
Fig.7. Example of А-waves of intracranial pressure (arrows)
ВЧД (мм рт. ст.)
40
20
Время
(мин)
1
2
3
4
5
6
7
8
Рис. 8. Пример В-волн внутричерепного давления (отмечены
стрелками)
Fig. 8. Example of B-waves of intracranial pressure (arrows)
ВЧД (мм рт. ст.)
20
Время
(мин)
1
2
3
4
5
6
7
8
Рис. 9. Пример С-волны внутричерепного давления (отмечена стрелкой)
Fig. 9. Example of C-wave of intracranial pressure (arrow)
13
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
Методы оценки оксигенации и метаболизма мозга
К методам оценки оксигенации и метаболизма
головного мозга относят: определение насыщения
гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани
мозга, церебральную оксиметрию и микродиализ
вещества головного мозга.
Югулярная оксиметрия (SvjO2). Метод основан
на определении насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей от головного мозга венозной
крови. Датчик для измерения SvjO2 устанавливают ретроградно в луковицу внутренней яремной
вены. Можно использовать как обычный катетер
для катетеризации центральных вен (рис. 10),
так и специальный фиброоптический катетер.
Установка центрального венозного катетера позволяет измерять SvjO2 дискретно в пробах крови,
забираемых несколько раз в сутки.
Фиброоптический катетер дает возможность
осуществлять постоянную югулярную оксиметрию, с периодической калибровкой по данным
SvjO2 в пробах венозной крови. Использование
постоянного мониторинга улучшает выявляемость
эпизодов ишемии и качество лечения больных.
После установки необходимо верифицировать
положение катетера при помощи рентгенографии
шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Кончик катетера должен проецироваться на
уровень сосцевидного отростка височной кости
(рис. 11). При смещении катетера результаты из-
Рис. 10. Центральный венозный катетер, установленный ретроградно в луковицу яремной вены для дискретной оценки
насыщения гемоглобина кислородом
Fig. 10. Central venous catheter placed retrograde into jugular
bulb for discrete evaluation of hemoglobin oxygenation
Рис. 11. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции. Правильное положение кончика катетера
указано стрелкой
Fig. 11. Cervical spine roentgenogram (lateral view). Arrow shows
the proper position of catheter tip
14
мерений искажаются из-за примеси экстрацеребральной крови.
Имеются данные о неравномерности венозного
оттока от головного мозга и отличии показателей
SvjO2 в правой и левой яремных венах. В связи с
этим существует три подхода к выбору стороны для
проведения югулярной оксиметрии [9, 11, 13, 15]:
1) катетер устанавливают в ипсилатеральную
основному поражению вену;
2) определяют доминантную яремную вену
либо при помощи допплерографии (определяют
диаметр левой и правой яремных вен — доминантной считается вена большего диаметра),
либо по изменению внутричерепного давления
при поочередном пережатии обеих яремных вен.
Катетер устанавливают на стороне большего увеличения внутричерепного давления. Если давление увеличивается одинаково с обеих сторон, то
катетеризируют правую яремную вену, так как в
подавляющем большинстве случаев она является
доминантной;
3) при невозможности проведения допплерографии и измерения внутричерепного давления
катетеризируют правую яремную вену.
Показатель SvjO2 отражает взаимоотношения
между доставкой и потреблением кислорода в
головном мозге. Нормальными считают показатели SvjO2, находящиеся в пределах 55—75% при
условии нормальной оксигенации артериальной
крови. Уровень SvjO2 ниже 55% считается проявлением ишемии головного мозга (рис. 12).
ЛЕКЦИЯ
Луковица
внутренней
яремной вены
C2
Внутренняя
яремная вена
Лицевая вена
Катетер
а
МК 60 мл/100 г/мин
SaO2
100%
1
SvjO2
75%
Потребление мозгом кислорода 3 мл / 100 г/мин
МК 30 мл/100 г/мин
SaO2
100%
2
SvjO2
50%
б
Рис. 12. a — схема установки катетера в луковицу яремной
вены; б — изменение SvjO2 при избыточном (гиперемия) (1)
и недостаточном (ишемия) (2) мозговом кровотоке в условиях неизменного потребления кислорода. При гиперемии
SvjO2 увеличивается, а при ишемии, наоборот, снижается.
(по L. Steiner и P. Andrews, BJА, 2006) [14]
Fig. 12. а — Scheme of catheter set into jugular bulb; б —
Change of SvjO2 under excessive (hyperemia) (1) and insufficient
(ischemia) (2) cerebral flow in conditions of permanent oxygen
demand. Under hyperemia SvjO2 is increasing and under ischemia
SvjO2 is decreasing. (по L. Steiner и P. Andrews, BJА, 2006) [14]
Наиболее частыми причинами эпизодов десатурации являются низкое церебральное перфузионное давление, гипервентиляция, вазоспазм,
анемия и гипоксемия. Увеличение SvjO2 выше
75% может свидетельствовать о развитии гиперемии головного мозга. Под гиперемией понимают
а
избыточный объемный мозговой кровоток (более
60 мл/100 г/мин) (феномен «роскошной перфузии»). Однако для более точной диагностики гиперемии необходимо в совокупности оценивать
уровень внутричерепного давления и объемную
скорость мозгового кровотока (при гиперемии будет отмечаться их возрастание). Необходимо учитывать, что SvjO2 может увеличиваться при наличии патологического артерио-венозного сброса
(например, при артериовенозных мальформациях
и травматическом каротидно-кавернозном соустье), значительном увеличении фракции кислорода во вдыхаемой смеси, выраженном ограничении кровотока в ишемизированных областях
головного мозга, смерти мозга [3].
Югулярная оксиметрия является методом оценки глобальной церебральной оксигенации и может
не отражать нарушений регионарной оксигенации
головного мозга. Необходимо помнить, что проведение югулярной оксиметрии может сопровождаться осложнениями, связанными с выполнением
пункции и катетеризации яремной вены. К ним
относят повреждение сонной артерии, нервных
стволов шейного сплетения, риск гнойно-септических осложнений и тромбоз яремной вены.
Прямое определение напряжения кислорода в
веществе головного мозга (РbrO2). Методика определения напряжения кислорода при помощи
специального
полярографического
электрода
Кларка непосредственно в веществе головного
мозга была впервые описана в 50-х годах прошлого столетия (рис. 13). Принцип полярографического метода основан на диффузии кислорода
через О2-проницаемую мембрану в электролитный раствор с последующим превращением его в
гидроксильные ионы. Указанная реакция приводит к появлению электрического тока, величина
которого прямо пропорциональна концентрации
кислорода в электролитном растворе.
Нормальные величины PbrO2 составляют 25—
35 мм рт. ст. при напряжении кислорода в артериальной крови 80—100 мм рт. ст. Критически низ-
б
Рис. 13. Измерение напряжения кислорода в веществе головного мозга при помощи прибора «Licox»: а — внешний вид
прибора; б — компьютерная томограмма головного мозга. Положение датчика для измерения PbrO2 указано стрелкой
Fig. 13. Intraparenchymatous measurement of oxygen tension in brain tissue using device «Licox»: а — device appearance; б — brain
CT-scan. Arrow shows the position of sensor for PbrO2 measurement.
15
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
б
а
кими значениями PbrO2 считают 8—15 мм рт. ст.
Эпизоды снижения PbrO2 ниже 10 мм рт. ст. у
больных с тяжелыми повреждениями головного
мозга значительно увеличивают риск развития
летального исхода [16].
Достоинствами методики являются высокая
точность и низкий риск гнойно-септических осложнений. Однако существуют факторы, ограничивающие ценность измерения PbrO2:
1) время, необходимое для «калибровки» датчика к условиям окружающей ткани, составляет
1—4 ч. Соответственно истинные данные PbrO2
могут быть получены не раньше чем через несколько часов после установки;
2) датчик может располагаться рядом с крупными артериальными сосудами, что может искажать данные в сторону завышения;
3) огромное влияние на показатели PbrO2 оказывает изменение фракции кислорода во вдыхаемой смеси. По нашим данным, уменьшение
FiO2 с 1 до 0,3 приводит к снижению PbrO2 с
46,8 11,8 мм рт. ст. до 19,6 4,4 мм рт. ст.;
4) напряжение кислорода отличается в различных участках головного мозга. При смещении
датчика к корковым отделам на 1 см PbrO2 может
увеличиваться на 10 мм рт. ст.
Наиболее важно добиваться мониторирования
PbrO2 в зоне, примыкающей к месту первичного
повреждения (penumbra), так как основной целью
интенсивной терапии является улучшение оксигенации именно этих отделов мозга. Определение
напряжения кислорода в веществе мозга имеет
важное значение в подборе уровня церебрального
перфузионного давления и определении резервов
ауторегуляции мозгового кровотока.
Следует учитывать, что методика является регионарной и полученные результаты необходимо
оценивать только в совокупности с данными о
глобальной оксигенации головного мозга, полученными при югулярной оксиметрии.
Церебральная оксиметрия (rSO2) является неинвазивным методом оценки регионарной оксигенации головного мозга. Принцип методики основан на детекции параинфракрасного излучения
16
Рис. 14. Измерение церебральной оксигенации при помощи одноканального
(а) (указан стрелкой) и двухканального
(б) церебральных оксиметров
Fig. 14. Cerebral oxygenation measurement
using single-channel (a) (arrow) and
double-channel (б) cerebral oxymeters
(длина волны 730 и 810 нм) двумя фотодиодами.
Этот специальный технический прием — разделение фотодиодов — используют для детекции
сигнала от мозга, не смешанного с сигналами от
экстрацеребральных тканей. Параинфракрасное
излучение поглощается гемоглобином и его восстановленной фракцией. Так как в корковых отделах головного мозга 70—80% крови является
венозной, то показания церебрального оксиметра отражают в основном насыщение кислородом гемоглобина венозной крови мозга. Датчик
церебрального оксиметра располагают на коже
лобной области на границе волосистой части
головы. После подключения датчика к прибору
на экран в постоянном режиме выводится показатель rSO2.
Используют как одноканальные, так и двухканальные церебральные оксиметры (рис. 14). Как
и для SvjO2, нормальные значения rSO2 находятся в пределах 55—75% при условии нормальной
оксигенации артериальной крови. Уровень rSO2
ниже 55% расценивают как проявление ишемии,
а выше 75% — как развитие гиперемии головного мозга. Однако, как и в случае с югулярной
оксиметрией, для точной установки диагноза гиперемии необходимо в совокупности оценивать
уровень внутричерепного давления и объемную
скорость мозгового кровотока. Следует учитывать, что показатели rSO2 также могут увеличиваться при наличии патологического артериовенозного сброса и увеличении фракции кислорода
во вдыхаемой смеси.
Основным преимуществом церебральной оксиметрии перед другими методами оценки церебральной оксигенации является неинвазивность.
Этот простой в использовании метод позволяет
осуществлять контроль за регионарной оксигенацией головного мозга при проведении различных
кратковременных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация трахеобронхиального
дерева, фибробронхоскопия). Однако использование методики ограничивает большое количество
артефактов из-за диспозиции датчиков и примеси
экстрацеребральной крови.
ЛЕКЦИЯ
Установку катетера в паренхиму мозга осуществляют либо через фрезевое отверстие, либо через специальное устройство для фиксации
датчиков «bolt», которое закрепляют во фрезевом
отверстии (рис. 16). У больных с субарахноидальным кровоизлиянием катетер устанавливают в
отделы мозга, находящиеся в зоне кровоснабжения пораженной артерии. У больных с тяжелыми ушибами мозга один катетер устанавливают
в зону, непосредственно прилежащую к очагу
ушиба, а второй помещают в неповрежденную
область мозга [4]. Катетеры для микродиализа
содержат золотой фрагмент в дистальном конце,
который легко идентифицируется при КТ мозга (см. рис. 16). Важно отметить, что не имеет
смысла проводить микродиализ непосредственно
в зоне ушиба или ишемическом очаге, так как
они представляют собой зону уже состоявшихся
некротических изменений.
При помощи микродиализа возможно определение концентрации глюкозы, глицерола,
глутамата и отношения лактат/пируват (табл. 2).
Глюкоза является основным субстратом, необходимым для нормального функционирования
головного мозга. В аэробных условиях глюкоза расщепляется до пирувата, который служит
субстратом для окислительного фосфорилирования и продукции АТФ в митохондриях. При
нарушении доставки кислорода метаболизм
глюкозы переключается на анаэробный путь,
который сопровождается синтезом лактата из
пирувата.
Тканевой микродиализ. В настоящее время
единственным методом оценки метаболизма головного мозга является тканевой микродиализ.
Методика основана на пассивной диффузии веществ, находящихся в интерстициальной жидкости головного мозга, через полупроницаемую
мембрану (рис. 15).
Для проведения микродиализа используют
специальные двуполостные катетеры, конечный
отдел которых представлен полупроницаемой
мембраной. Катетер устанавливают непосредственно в вещество головного мозга, а к его
внутреннему каналу подключают специальный
инфузионный насос с раствором, близким по
электролитному составу к тканевой жидкости.
Когда раствор достигает полупроницаемой мембраны, происходит диффузия метаболитов из
интерстициальной жидкости в полость катетера
по градиенту концентрации. После прохождения полупроницаемой мембраны перфузионный
раствор оттекает по наружной части катетера и
накапливается в микроампуле. Для накопления
достаточного количества диализата требуется
17—20 мин, после чего микропробирку помещают в специальный биохимический анализатор,
позволяющий определять концентрации интересующих метаболитов.
Тканевой микродиализ используют у больных
с внутричерепными нетравматическими кровоизлияниями и тяжелой черепно-мозговой травмой,
которым необходимо мониторирование внутричерепного давления [7].
1
4
2
5
3
а
г
б
в
Рис. 15. Аппаратура для проведения тканевого микродиализа:
а — портативный биохимический анализатор; б — катетер
для тканевого микродиализа (1 — полупроницаемая мембрана, 2 — порт для подсоединения инфузионного насоса, 3 —
место для подсоединения микропробирки, 4 — шприц для
перфузии, 5 — микропробирка); в — инфузионные насосы;
г — внешний вид больного с установленными катетерами
для тканевого микродиализа (стрелками отмечен инфузионный насос и место подсоединения микропробирки)
Fig. 15. Devices for tissue microdialysis handling: а — portable
biochemical analyzer; б — tissue microdialysis catheter (1 — semipermeable membrane, 2 — Port for attaching of infusion pump,
3 — Point for microtube attaching, 4 — Syringe for perfusion,
5.microtube); в — infusion pumps; г — appearance of patient with
inserted catheters for tissue microdialysis (arrows show infusion
pump and point for microtube attaching)
17
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 4, 2009
а
б
Рис. 16. Внешний вид устройства для фиксации датчиков «bolt» (а) и визуализация катетеров для тканевого микродиализа
на компьютерной томограмме головного мозга (отмечены стрелками) (б)
Fig. 16. Appearance of device for fixation of «bolt» sensors (a) and CT-visualization of catheters for tissue microdialysis (arrows) (б)
Т а б л и ц а 2 / Ta b l e 2
Нормальные значения показателей, определяемых при помощи тканевого микродиализа в интерстициальной жидкости
головного мозга [12] /
Normal values of measurements, determined using tissue
microdialysis in brain interstitial fluid [12]
Показатели
Норма при бодрствовании
Глюкоза, ммоль/л
1,7
0,9
Пируват, мкмоль/л
166
47
Лактат, ммоль/л
2,9
0,9
Отношение лактат/пируват
23
4
Глутамат, мкмоль/л
16
16
Глицерол, мкмоль/л
35
11
Отношение лактат/пируват позволяет выявить
соотношение между анаэробным и аэробным
метаболизмом в веществе мозга [8]. Увеличение
отношения лактат/пируват более 25 свидетельствует о преобладании анаэробного метаболизма
над аэробным.
Концентрация глицерола прямо коррелирует
со степенью повреждения клеточных мембран, а
глутамат является маркером эксайтотоксичности
и увеличение его концентрации также свидетельствует о выраженном клеточном повреждении [6].
Л И Т Е РА Т У РА
1. Лебедев В.В., Куксова Н.С., Крылов В.В., Мятчин М.Ю.
Информативность ЭЭГ в остром периоде субарахноидального кровоизлияния вследствие разрыва внутричерепных аневризм // Вопросы нейрохирургии — 1989. —
№ 5. — С. 44—49.
2. Bratton S.L., Chestnut R.M., Ghajar J. et al. Guidelines
for the management of severe traumatic brain injury //
Neurotrauma. — 2007. — 24. — Suppl. 1. — S. 1—106.
3. Dearden N.M. Jugular bulb venous oxygen saturation in the
management of severe head injury // Curr Opi Anaesth. —
1991. — Vol. 4. — P. 279—286.
18
4. Engstro m M., Polito A., Reinstrup et al. Intracerebral microdialysis in severe brain trauma — the importance of catheter
location // J. Neurosurg. — 2005. — Vol. 102. — № 3. —
P. 460—469.
5. Goodman J.C., Gopinath S.P., Valadka A.B. et al. Lactic acid
and amino acid fluctuations measured using microdialysis
reflect physiological derangements in head injury // Acta
Neurochir Suppl. — 1996. — Vol. 67. — P. 37—39.
6. Hillered L., Valtysson J., Enblad P., Persson L. Interstitial
glycerol as a marker for membrane phospholipid degradation
in the acutely injured human brain // J. Neurol Neurosurg
Psychiatry. — 1998. — Vol. 64. — № 4. — P. 486—491.
7. Hillman J., Аneman O., Andersson C. et al. A microdialysis
technique for routine measurement of macromolecules in the
injured human brain // Neurosurgery. — 2005. — Vol. 56. —
№ 6. — P. 1264—1268.
8. Hlatky R., Valadka A.B., Goodman J.C. et al. Patterns of
energy substrates during ischemia measured in the brain
by microdialysis // Neurotrauma. — 2004. — Vol. 21. —
№ 7. — P. 894—906.
9. Latronico N., Beindorf A.E., Rasulo F.A. et al. Limits of the
intermittent jugular bulb oxygen saturation monitoring in the
management of severe head trauma patients // Neurosurgery. —
2000. — Vol. 46. — № 5. — P. 1131—1138.
10. Nordstrom C.H. Assessment of critical thresholds for cerebral
perfusion pressure by performing bedside monitoring of cerebral energy metabolism // Neurosurg. Focus. — 2003. —
Vol. 15. — № 6. — P. E5.
11. Nylin G., Helund S., Regnstrom O. Cerebral circulation studied with labeled red cells in healthy males // Acta Radiol. —
1961. — Vol. 55. — P. 281—304.
12. Reinstrup P., Stahl N., Mellergard P. et al. Intracerebral
microdialysis in clinical practice: baseline values for chemical
markers during wakefulness, anesthesia, and neurosurgery //
Neurosurgery. — 2000. — Vol. 47. — № 3. — P. 701—709.
13. Robertson C.S., Narayan R.K., Gokaslan Z.L. et al. Cerebral
arteriovenous oxygen difference as an estimate of cerebral
blood flow in comatose patients // J. Neurosurg. — 1989. —
Vol. 70. — № 2. — P. 222—230.
14. Steiner L.A., Andrews P.J.D. Monitoring the injured brain:
ICP and CBF // Br. J. Anaesth. — 2006. — Vol. 97. —
№ 1. — P. 26—38.
15. Stocchetti N., Paparella A., Bridelli F. et al. Cerebral venous
oxygen saturation studied with bilateral samples in the internal jugular veins // Neurosurgery. — 1994. — Vol. 34. —
№ 1. — P. 38—43.
16. Valadka A.B., Gopinath S.P., Contant C.F. et al. Relationship
of brain tissue pO2 to outcome after severe head injury // Crit
Care Med. — 1998. — Vol. 26. — № 9. — P. 1576—1581.
Документ
Категория
Техническая литература
Просмотров
99
Размер файла
700 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа