close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Бронхиты и бронхиолиты. Острые обструктивные состояния

код для вставкиСкачать
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«АССОЦИАЦИЯ МОСКОВСКИХ ВУЗОВ»
РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
НАУЧНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
БРОНХИТЫ И БРОНХИОЛИТЫ. ОСТРЫЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Москва 2011 г.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ..………………………………………………………………….3
БРОНХИТЫ...……………………………………………………………..…..3
Острый бронхит…………………………………………………………...…..5
Бронхиты,вызванные внутриклеточными возбудителями………………..11
Острый обструктивный бронхит ……………………………….…..………31
Рецидивирующий бронхит…………………………………………………...35
Хронический бронхит…………………………………………………….…36
Дифференциальная диагностика бронхитов………………………………52
Терапия бронхитов …………………………………………………………55
Методы доставки лекарственных средств при бронхитах……………..…72
БРОНХИОЛИТ.……………………………………………………………....92
Классификации бронхиолитов…………………………………………….93
Принципы терапии бронхиолита……………………………………….…102
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ……………….....……………104
Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома……115
Принцыпы терапии бронхообструктивного синдрома………………….…. 138
ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВНЕГРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ… 146
Инородные тела гортани………………………………………….……...…146
Инородные тела трахеи……………………………………………………..152
Ожоги верхних дыхательных путей…………….…………………….…..156
Эпиглоттит……………………………………………………...…………..159
Острый стенозирующий ларинготрахеит……………………………..…172
Дифтерия зева и гортани……………………………………………..….. 185
2
Введение
Заболевания органов дыхания доминируют в патологии детского возраста, оказывая существенное влияние на детскую смертность и обусловливая
формирование стойких отклонений в состоянии здоровья детей. Высокий уровень распространенности острых респираторных инфекций среди детей - важная социальная проблема, решение которой является одной из основных задач
здравоохранения в педиатрии. Известно, что дети, часто болеющие острыми
респираторными инфекционными заболеваниями, составляют группы риска по
развитию острых бронхитов, бронхиолитов, формированию рецидивирующих
бронхитов, включая обструктивные формы, и хронической бронхолегочной патологии. Ежегодно в мире 4,5 млн. детей погибают от острых инфекций респираторного тракта. Считают, что более 30% детей, находящихся в стационаре, и
около 50% детей, которые принимают лечение амбулаторно, относятся к больным с различными формами респираторных заболеваний. По данным, приведенным в Государственном докладе о состоянии здоровья населения России,
заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет (55,6 на
100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5
до 9 лет).
Бронхиты
Бронхит - воспалительное заболевание бронхов различной этиологии
(инфекционной, аллергической, физико-химической и т.д.). Одним из распространенных заболеваний нижних дыхательных путей являются бронхиты, особенно среди детей в возрасте от одного года до 3 лет. Заболеваемость бронхитами, по данным ряда авторов, колеблется от 15 до 50%. Этот процент существенно выше (до 50–90%) среди детей, часто болеющих ОРИ, особенно в экологически неблагоприятных регионах, а также при пассивном курении. Согласно
классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, принятой в 2008 г., в группу острых и хронических инфекционно-воспалительных
заболеваний органов дыхания включены следующие формы бронхитов:
3
• острый бронхит (J20);
• острый обструктивный бронхит (J20);
• рецидивирующий бронхит (J40.0);
• хронический бронхит (J41).
Следует отметить, что до 1995 г. хронический бронхит (ХБ) у детей рассматривался как «ведущий симптом» различных бронхолегочных заболеваний.
Только в 1995 г. эта форма хронической патологии в детском возрасте была
признана самостоятельной нозологической единицей. При пересмотре классификации бронхолегочных заболеваний в 2008 г. диагноз «хронический бронхит» был сохранен, при этом подчеркивается необходимость исключения других хронических воспалительных заболеваний, протекающих с синдромом ХБ
(муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, пороки развития бронхолегочной системы, другие хронические заболевания легких). Развитие и течение
воспалительного процессав дыхательных путях достаточно хорошо изучены:
вначале происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением их проницаемости, экссудации, что приводит к отеку ткани, миграции клеток воспаления в участок повреждения с высвобождением медиаторов
воспаления (гистамина, серотонина, брадикинина, цитокинов, свободных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты и др.). Вследствие включения
вышеописанных механизмов при вирусных и бактериальных инфекциях запущенный каскад воспаления оказывает повреждающее действие на клетки слизистой оболочки дыхательных путей: развиваются дегенеративные и пролиферативные процессы, в частности, происходят гиперплазия бокаловидных клеток
и деструкция реснитчатого эпителия. Все это приводит к бронхиальной гиперсекреции, сужению просвета бронхов, нарушению мукоцилиарного клиренса.
При сохраненном балансе про- и противовоспалительных агентов по мере
уничтожения возбудителей происходит обратное развитие воспаления с восстановлением структуры и функции бронхов и легких, однако нередко этот баланс
нарушается, и повреждающее действие медиаторов может оказаться преобладающим.
4
Острый бронхит - острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, физическими или химическими факторами.
Этиология острого бронхита
Чаще всего этиологический фактор острого бронхита - различные вирусы,
реже бактерии. Ирритационные бронхиты возникают при воздействии токсических и химических веществ, физических факторов. Возможны аллергические
острые бронхиты. Бронхит нередко сопровождает дифтерию, коклюш. Этиология бронхитов и их клинические особенности нередко зависят от возраста детей. Причинами острого бронхита в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации и бактерии. Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.
Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3-й типы парагриппа, РСвирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, цитомегаловирус и др.
Причиной острого бронхита в большинстве случаев являются вирусы,
причем в разных возрастных группах возбудители неодинаковы
Возрастная 0–3 мес.
группа
Этиологиче- Цитомегалоский фактор вирус
0–6 мес.
Хламидии
от 6 мес. до 3 лет
Респираторносинцитиальный
вирус
Энтеровирус (Chl.trachoma Респираторноtis)
синцитиальный
вирус
Вирус герпеса
Вирус парагриппа
III типа
6–17лет
Хламидии
(Chl. pneumoni
ae)
Микоплазмы
(M.Pneumoniae
)
Во всех возрастных группах: аденовирус, риновирус, вирус гриппа, особенно в
холодное время года
5
Однако забывать об их этиологической значимости не следует. Возрастной и эпидемиологический аспекты играют в развитии бронхита немаловажную роль. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа
практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте. Здесь
наибольшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация: время года (преимущественно холодный период), «скученность» (проживание в общежитии,
частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т. д.), эпидемия и т. д. Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, в основном от 6 месяцев до 3
лет, что, видимо, связано с определенным тропизмом этого возбудителя. При
этом сезонность и «скученность» играют в развитии заболевания значительно
меньшую роль. Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на
характер поражения слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением
целых слоев. Для РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших
бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением
бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РСвирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный
бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и
отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции
дыхательных путей. Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни. По нашим данным, у детей старше 4 лет вирусные
бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев, но у детей от 14 дней до 4
лет менее чем в 10% случаев. Роль вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой возрастной группе оказалась невысока — до
15%. Как правило, они встречались в ассоциациях, чаще — с бактериями, реже
— с другими представителями микробного мира: грибами, простейшими. Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, также весьма разно6
образны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. Согласно результатам исследований, в ходе которых проводилось выявление актуальных возбудителей
острого бронхита (использовались культуральные, серологические, молекулярно-генетические и другие методы, в исследование включались пациенты без
сопутствующей легочной патологии
— верификация возбудителя удалась
лишь у небольшого количества больных (29% из 42 обследованных в одном исследовании и, соответственно, 16% при обследовании 113 пациентов в другом).
Установлено, что вирусы были самой частой идентифицируемой причиной возникновения острого бронхита. Существовавшая долгое время гипотеза об остром бактериальном бронхите, вызываемом, например, Streptococcus (Str.)
pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, Staphylococcus (S.) aureus, Moraxella
(Mor.) catarrhalis или даже грамотрицательными бактериями, не нашла подтверждения; исключение составляют больные, перенесшие хирургические манипуляции, например трахеотомию, либо подвергшиеся эндотрахеальной интубации. В тех случаях, когда у больных острым бронхитом вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций осуществляется микробиологическое и серологическое исследование, с разной частотой, но не более
чем в 5–10%, удается получить свидетельство участия в развитии заболевания
Bordatella (B.) pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma (M.) pneumoniae и
Chlamydophila (C.) pneumoniae. При микоплазменной этиологии заболевания в
его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или
субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит
коклюшеподобный характер. Наблюдения зарубежных авторов, свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся
внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита у детей в
настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в
первый год жизни и после 10 лет. Особенностью внутриклеточных возбудите7
лей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует затяжному и рецидивирующему течению
воспалительного процесса в бронхах. Определенную роль играет и тот факт,
что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение. M. pneumoniae — относительно часто
встречающаяся инфекция у молодых пациентов (16–40 лет), которая характеризуется фарингитом, конституциональными расстройствами в виде недомогания,
слабости, потливости и сопровождается длительным постоянным кашлем (от 4
до 6 нед). В случае остро развившегося кашля продолжительностью более 5
дней M. рneumoniae как верифицированный возбудитель возникшей инфекции
дыхательных путей был документирован менее чем в 1% случаев. По данным
серологической диагностики (доказанная M. рneumoniae-инфекция) количество
пациентов, заболевших ОБ, значительно превышает количество пациентов с
внебольничной пневмонией. C. pneumoniae выявляется у 5% молодых пациентов с диагнозом острый бронхит . В его клиническую картину входят фарингит,
ларингит и бронхит; пациенты наиболее часто отмечают хрипоту, осиплость
голоса, субфебрильную лихорадку, першение в горле. Возбудитель коклюша и
паракоклюша B. bordetella и B. parapertussis манифестирует с основной жалобы
пациентов на лающий кашель. Так, среди отобранных 153 взрослых пациентов
из Сан-Франциско с жалобами на кашель продолжительностью не менее 2 нед
было доказано, что у 12% больных оказался коклюш — и, что самое важное, в
ходе оценки клинической картины дифференциальный диагноз с коклюшем не
проводился ввиду отсутствия типичной клинической симптоматики.
Критерии диагностики:
Клиническая картина - имеют место признаки инфекционного токсикоза:
повышение температуры тела, ухудшение состояния ребенка, жалобы на головную боль, диспептические явления (у грудных детей) и др. Вторую группу со8
ставляют органоспецифические симптомы: кашель (сухой или влажный), отхаркивание мокроты (детьми старшего возраста), разнообразные по калибру и
звучанию хрипы, выслушиваемые на всем пространстве обоих легких. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание, удлиненный выдох. Хрипы выслушиваются с обеих сторон в разных отделах легких, при кашле изменяются.
В начале болезни хрипы сухие, а со временем появляются незвучные, влажные
мелко-, средне-, и крупонопузырчатые хрипы соответственно диаметра пораженных бронхов. В анализах периферической крови изменения или отсутствуют, или имеют характеристики, свойственные вирусной или бактериальной инфекции, послужившей причиной заболевания ребенка бронхитом. Длительность болезни в большинстве случаев не более 7–10.
Рентгенологическая картина характеризуется изменением легочного
рисунка и неспецифична. Инфильтративные и очаговые изменения в легочной
ткани отсутствуют. Показаниями для проведения рентгенологического исследования при жалобах на остро возникший кашель с целью исключения диагноза
пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента тахикардии, одышки,
или температуры тела > 38 °C, либо выслушивание при аускультации влажных
мелко- и крупнопузырчатых хрипов на вдохе и выдохе, а также крепитирующих хрипов на вдохе на стороне поражения (шум трения плевры). Недавно к
списку пациентов, нуждающихся в проведении рентгенологического обследования, были добавлены больные с клиническими признаками развития инфекции, проживающие в эпидемиологически неблагоприятных регионах в отношении тяжелого острого респираторного синдрома. Рентгенологическое исследование может оказаться необходимым и больным гриппом, а также пациентам
пожилого и старческого возраста. Обычно у пациентов с простудными заболеваниями в 3/4 случаев кашель исчезает за 14 дней. Длительный кашель у пациентов с диагностированным острым бронхитом может быть вызван развитием
вирусной инфекции, а также M. pneumoniae-, C. pneumoniae- или B. pertussisинфекцией. Но при жалобах на пароксизмы кашля с рвотой или без нее диагностический алгоритм обследования в первую очередь должен быть направлен на
9
исключение коклюша даже несмотря на наличие в анамнезе проведенной иммунизации. Диагностические процедуры, направленные на выявление M.
pneumoniae, предполагают определение микоплазмы культуральным методом
из фарингеальных смывов эпителиальных клеток носоглотки, а также увеличение титра иммуноглобулина M, обычно отмечаемое через 7 дней заболевания;
возможно выявление антигена с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦРдиагностики) и, наконец, определение титра антител в реакции холодовой агглютинации ≥ 1:64 (неспецифический титр). Стоит отметить, что до настоящего
времени ни один из приводимых выше тестов не был признан в качестве стандарта для диагностики микоплазменной инфекции в ходе проводившегося совещания экспертов Американского центра по контролю за заболеваемостью
(CDC). CDC определил следующие диагностические критерии C. рneumoniaeинфекции: ≥ 4 -кратное повышение титра в реакции микроиммунофлюо¬ресценции (MIF) (в исследовании используются образцы, полученные от
пациента при обращении и спустя ≥ 3 нед), или положительный результат ПЦРдиагностики, причем важным является использование реактивов во время проведения одного из четырех исследований — полностью приготовленных на
месте проведения исследования — без закупаемых реагентов. Диагностика коклюша базируется на культуральной методике с использованием образца откашливаемой мокроты, назофарингеальных аспиратов с последующим посевом
либо на результатах ПЦР-диагностики. Однако культуральная диагностика является относительно низкочувствительной методикой, а проведение ПЦРисследования доступно не всегда. К настоящему моменту существуют тесты
экспресс-диагностики вируса гриппа. Чувствительность этих тестов примерно
сопоставима с клинической диагностикой, основанной на выявлении при осмотре у больного лихорадки, «типичной симптоматики», знании эпидемиологической ситуации в регионе. Предлагаемые три тест-системы (средняя стоимость одного исследования — 10–15 у. е.) позволяют получить результат в интервале от 10 до 20 мин, при чувствительности методики 70%. В связи с вышесказанным на сегодняшний день довольно часто врачи сталкиваются с трудно10
стями в диагностике коклюша, микоплазмы, хламидии — как этиологических
агентов острого бонхита. Сходная ситуация наблюдается и в отношении вируса
гриппа. Культуральные исследования мокроты у пациентов в отсутствие рентгенологических признаков пневмонической инфильтрации не выполняются, так
как бактериальная флора не является патогенетически значимым агентом острого бронхита. Диагностические исследования с целью исключения постназального затека, астмы, эзофагогастрального рефлюкса следует проводить в тех
случаях, когда по результатам проведенного врачебного осмотра выявляются
особенности клинической картины заболевания либо при наличии у пациента
кашля продолжительностью более 15 дней.
Бронхиты, вызванные внутриклеточными возбудителями
С середины прошлого столетия одними из основных проблемных возбудителей стали считать представителей так называемых атипичных заболеваний
– микоплазмозов и хламидиозов. Термин “атипичный” появился впервые в
пульмонологии, а затем укоренился в других областях медицины. Им обозначали заболевания, протекающие без привычной клинической симптоматики (со
скудными клиническими, рентгенологическими, аускультативными и лабораторными показателями, без выраженного лейкоцитоза), не поддающиеся обычной терапии антибиотиками пенициллинового ряда. Определенную роль в изучении данных инфекций сыграли также многочисленные попытки выделить
возбудителей и опыты по заражению различных видов животных и эмбрионов,
а также посевы на известные среды, которые не давали положительных результатов. Поэтому вполне справедливо возникало предположение о вирусной природе этих возбудителей. Однако по мере пополнения и накопления сведений
были определены их структура и морфология, выявлены факторы патогенности, исследовано таксономическое положение, изучены клинические варианты
течения, принципы терапии. К таким заболеваниям в первую очередь относили
хламидиозы, микоплазмозы, легионеллезы, пневмоцистозы. Поэтому термин
“атипичные” в настоящее время постепенно уходит в прошлое в связи с накопленными научными данными, благодаря которым каждая из перечисленных
11
инфекций стала приобретать свойственные ей характерные черты и вполне типичную клиническую картину – свое “лицо”. Поскольку изучение “атипичных”
инфекций началось прежде всего с хламидий и микоплазм, вполне естественно,
что на сегодняшний день накопился огромный клинический опыт, освещены
основные этапы их диагностики и лечения. Оба возбудителя являются внутриклеточными и в прежние годы наиболее часто рассматривались в связи с их
способностью вызывать вялотекущее поражение урогенитального тракта, а
также верхних или нижних дыхательных путей. Сегодня хламидийная и микоплазменная инфекции прочно заняли второе и третье место в спектре возбудителей пневмоний после пневмококка, которые нередко имеют тенденцию к
хронизации (74%) и тяжелому течению с летальными исходами (12,9%). За
прошедшие 50 лет был накоплен огромный опыт по изучению хламидийной и
микоплазменной инфекций как у взрослых, так и у детей. Хламидиозы продолжают оставаться одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний. Так, по данным таких благополучных стран, как Германия и США, ежегодно регистрируется соответственно 3–4 и 0,3 млн новых клинически манифестированных случаев инфицирования хламидиями, и это без учета асимптоматических форм заболевания. Аналогичные популяционные исследования были
проведены в ряде стран (Япония, Дания, Германия, Финляндия) в отношении
микоплазменной инфекции. На долю микоплазменной инфекции среди заболеваний респираторного тракта приходится от 4,9 до 67% случаев. Более высокий
уровень заболевания отмечается у детей раннего возраста и лиц с ослабленным
иммунитетом старше 65 лет. Следует согласиться с мнением отечественных
экспертов, разработавших современную программу по респираторным заболеваниям у детей, что в России, впрочем, как и за рубежом, пока недостаточно
эпидемиологических данных, чтобы оценить частоту заболеваний дыхательных
путей, при которых внутриклеточные возбудители являются этиологически
значимыми. Наиболее реальным следует признать уровень инфицирования
хламидиями взрослых здоровых лиц в пределах 8–10%, микоплазмами – 2–6%.
Вероятность развития инфекций увеличивается в 2–3 раза при неблагоприят12
ных социально-экономических условиях, в 4–5 раз при циркуляции возбудителя в семье и рецидивирующем их течении.
Распространенность хламидийной и микоплазменной инфекций у детей с
бронхолегочной патологией значительно варьирует (от 6,2 до 50%). С данными
инфекциями в настоящее время связывается в первую очередь развитие респираторных форм заболеваний у детей (острые респираторные заболевания – ОРЗ,
круп, бронхообструктивный синдром, пневмония и бронхиальная астма). Смешанные варианты хламидийно-микоплазменной инфекции характеризуются
развитием более тяжелых форм респираторных заболеваний (деструктивные и
плевропневмонии) с функциональными расстройствами (синдром вегетативной
дистонии, дискинезия желчевыводящих путей, вертебробазилярная недостаточность и др.). В литературе практически отсутствуют сведения о летальных
исходах при внутриклеточных инфекциях.
Историческая справка и таксономическое положение
Хламидии. Возбудители хламидиозов были открыты Провачеком и Гальберштедтером в 1907 г. Определяющим критерием при выборе названия семейства новых микроорганизмов явился морфологический признак – наличие матрикса – “мантии” (Chlamys, греч.) вокруг элементарных телец при окраске по
Гимзе. Успехи в изучении хламидийной инфекции неразрывно связаны с достижениями микробиологии, лабораторной диагностики и геносистематики. По
современным представлениям, хламидии относятся к грамотрицательным микроорганизмам диаметром 0,25–1,5 мкм и занимают промежуточное положение
между бактериями и вирусами. Первоначально хламидии относили к вирусам
благодаря их способности размножаться в цитоплазме клетки-хозяина и длительно персистировать внутриклеточно. В настоящее время считают, что эти
организмы в большей степени принадлежат к бактериям, с которыми их сближает наличие нуклеиновых кислот ДНК и РНК и бактериальной оболочки, в состав которой входит мурамовая кислота, а также чувствительность к антибиотикам тетрациклинового ряда, макролидам, хинолонам . Все хламидии, по современным представлениям, имеют сходный цикл развития, одинаковый хими13
ческий состав, общий групповой, родоспецифический антиген – АГ (липолисахаридный комплекс, реактивной половиной которого является 2-кето-3дезоксиоктановая кислота), а также видоспецифические и типоспецифические
АГ. Хламидии имеют две формы существования: внеклеточную – элементарное
тельце (ЭТ) и внутриклеточную – ретикулярное, или инициальное, тельце (РТ).
ЭТ обладают инфекционными свойствами, антигеноактивны. Существование
хламидий в виде двух форм способствует развитию как острых, так и латентно
протекающих различных форм заболевания. В 1999 г. в связи с открытием новых микроорганизмов с характерным циклом развития, параллельно с изучением генома ранее известных представителей рода Chlamydia назрела необходимость пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlamydiales (табл.
1). Согласно новому определению, предложенному K.Everett, “порядок
Chlamydiales включает облигатных внутриклеточных бактерий, которые имеют
сходный с хламидийным цикл развития, характеризуются наличием грамположительных или грамотрицательных инфекционных ЭТ и обладают более 80%
уровнем гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов”. В соответствии с новыми критериями семейство Chlamydiaceae, которое ранее включало
только один род Chlamydia, разделено на два рода: Chlamydia и Chlamydophila.
Род Chlamydia теперь содержит три вида: Chlamydia trachomatis, Chlamydia
suis, Chlamydia muridarum. Сhlamydia trachomatis по-прежнему является типовым представителем рода. Два новых вида: C. suis и С. muridarum – гомологичны на 97% С. trachomatis. Согласно новой классификации С. trachomatis является исключительно паразитом человека и вызывает различные заболевания урогенитального тракта, трахому, артриты, конъюнктивиты, пневмонии. Род
Chlamydophila составляют уже известные типы Chlamydophila psittaci,
Chlamydophila pneumoniae и Chlamydophila pecorum, а также Chlamydophila
аbortus, Chlamydophila caviae, Chlamydophila felis, которые выделены в самостоятельные виды из Chlamydia psittaci. С. pneumoniae рассматривается в основном как респираторный возбудитель. Имеет 3 биовара: TWAR, коала (Koala)
и конский (Equine), названия которых произошли от источников. C. pecorum
14
является исключительно возбудителем заболевания животных. C. psittaci согласно новой классификации включает штаммы, для которых основными хозяевами являются птицы. Все эти штаммы могут передаваться человеку. C.
abortus распространена среди жвачных животных и колонизирует плаценту. C.
felis вызывает конъюнктивиты у домашних кошек. C. caviae вызывает инфекции половых органов у свиней.
Недавно описанные “хламидиеподобные” бактерии вошли в состав трех
новых семейств: ParaChlamydiaceae, Simkaniacaeae и Waddliaceae порядка
Chlamydiales. Как уже отмечено, наибольшее клиническое значение имеет инфицирование Chlamydophila pneumoniae и Сhlamydia trachomatis.
Таким образом, в соответствии с новой таксономией для обозначения
этих видов возбудителей более точным является использование термина не
“хламидийная”, а “хламидиальная” инфекция. Вместе с тем на практике продолжает применяться старый и более привычный термин “хламидийная инфекция”.
Таблица: Чувствительность и специфичность клинических симптомов диагностики внутриклеточных инфекций
Симптомы/синдромы Чувствительность, Специфичность,
%
%
Общие
астенический синдром 69
28
интоксикация
15
81
гипертермия
55
44
атопия
42
65
Респираторные
длительный кашель
61
38
одышка
46
35
ринит
38
66
ларингит (круп)
38
55
бронхит
85
28
бронхообструкция
32
65
Внелегочные
лимфаденопатия
28
58
конъюнктивит
15
76
15
артралгия
абдоминальный
дизурический
Лабораторные (кровь)
лейкоцитоз
эозинофилия
10
21
28
74
68
56
24
12
77
75
Таблица:
Классификация
респираторного
хламидиоза
(М.С.Савенкова, 2004)
Форма заболевания Тяжесть
Течение
Легочная
Легкая
Без осложнений
ОРЗ
Среднетяжелая
С осложнениями
обструктивный ларин- Тяжелая
Фаза инфекционного процесса
готрахеит (круп)
бронхит
Функциональные (по серологическим критериям)
нарушения
бронхиальная астма
дыхательная не- первичное инфицирование (острое
достаточность
течение)
пневмония
сердечная недос- хроническое течение (обострение,
ремиссия, персистирование) носитаточность
тельство
Микоплазмы. В 1942 г. Итону из мокроты больного удалось выделить агент
размерами 180–250 нм, который пассировался при инокуляции на куриных эмбрионах. В 1963 г. этот агент был признан микоплазмой (Мycoplasma
pneumoniae), принадлежит к грамотрицательным бактериям. По существующей
современной классификации микоплазмы относятся к микроорганизмам класса
Mollicutes, который подразделяется на три порядка, 4 семейства, 6 родов и
включает в себя около 100 видов. Наиболее изучено на сегодняшний день
семействo Mycoplasmatacae, которое включает 2 рода: род Ureаplasma и род
Mycoplasma. Человек является естественным хозяином по крайней мере 12 видов микоплазм. Все известные подвижные микоплазмы патогенны для человека
и животных. M. pneumoniae – возбудитель респираторного микоплазмоза, M.
incognitis – генерализованного мало исследованного инфекционного процесса,
16
M. fermentas играет определенную роль в развитии СПИДа, M. hominis, M.
urealyticum являются возбудителями воспалительных заболеваний урогенитального тракта. Способность мембраны микоплазм к тесному слиянию с мембраной клеток хозяина следует рассматривать как фактор патогенности, поскольку нарушается движение ресничек мерцательного эпителия, изменяется не
только нормальная физиология клетки, но и архитектоника мембран. Микоплазмы могут длительно размножаться и персистировать в макроорганизме,
изменять метаболизм инфицированных клеток, нарушать нормальные регуляторные механизмы стволовых, иммунокомпетентных и других клеток. Было
доказано, что микоплазмы могут размножаться не только внеклеточно, но и
внутриклеточно. Микоплазмы являются факультативными мембранными паразитами. Наиболее изученными с точки зрения эксперимента и клинической картины оказалась M. pneumoniae. В условиях эксперимента этот штамм вызывал
инаппарантную инфекцию дыхательного эпителия. Однако появились работы,
свидетельствующие о том, что штаммы M. pneumoniae были также обнаружены
в цервикальном канале у женщин и их сексуальных партнеров, что свидетельствовало о половом либо оральном пути передачи инфекции. Наибольшей степенью патогенности согласно С.В.Прозоровскому обладают штаммы, способные вызывать пневмонии с явлениями перибронхита и продуктивного васкулита. При исследовании секционного материала новорожденных, умерших от микоплазменной инфекции, была выявлена генерализованная инфекция с поражением жизненно важных органов: центральной нервной системы, перикарда, почек, легких. В последние годы у трех видов микоплазм (M. pneumoniae, M.
gallisepticum, M. laidlawii) выявлена самая высокая гемолитическая активность.
Гемолизины обладают повреждающим действием на ткани и клетки реснитчатого эпителия. Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их гемолиз, что может приводить к развитию нарушения микроциркуляции, васкулитам и тромбам. У M. pneumoniae и M. neurolyticum в культуральной жидкости
были обнаружены нейротоксины.
17
Патогенез микоплазменной и хламидийной инфекции имеет много схожих черт. Антитела (АТ), связываясь с гомологичными тканевыми антигенами,
образуют иммунные комплексы, присоединяют компоненты комплемента, обладая действием, повреждающим мембраны клеток, и вызывая местные и генерализованные иммунные реакции. Прикрепляясь к эритроцитам и вызывая их
гемолиз, микоплазма обнажает скрытые АГ, к которым синтезируются холодовые агглютинины. Агглютинация эритроцитов и гемолиз приводят к нарушениям микроциркуляции, образованию тромбов. В процессе участвуют также и
циркулирующие иммунные комплексы, прикрепляющиеся к стенкам сосудов.
При попадании хламидий внутрь организма происходит местная колонизация
возбудителя в конъюнктиве глаз, а также слизистых оболочках респираторного
(C. pneumoniae, C. psittaci) и урогенитального (C. trachomatis) трактов. Процесс
колонизации сопровождается развитием соответствующей клинической картины местного поражения органа-мишени. Дальнейшее распространение хламидий в организме происходит с помощью моноцитов крови. Последние поглощают возбудителя и переносят его в суставы, лимфатические узлы, сосуды,
сердце, легкие и другие отдаленные органы, где оседают в виде тканевых макрофагов, способных жить в течение нескольких месяцев. Осевшие микробоносящие макрофаги могут инициировать развитие гранулематозного процесса и в
конечном итоге приводить к фиброзно-склеротическому изменению тканей.
Распространение хламидий с помощью моноцитов-носителей обусловливает
системный характер инфицирования с развитием реактивных артритов, эндокардита, лимфаденита, васкулита и других патологических проявлений. При
этом возбудитель может уже не определяться в первоначальных входных воротах инфекции.
Инкубационный период может продолжаться от 3 до 14 дней, в некоторых случаях удлиняется до 21 дня. Патологическое действие хламидий обусловлено их размножением и разрушением клеток органов-мишеней, а также
способностью синтезировать токсины и патологические биополимеры. По этим
18
причинам считается, что все виды хламидии патогенны для человека и их присутствие в организме всегда рассматривается как инфекционный процесс.
Диагностика.
Благодаря многочисленным исследованиям, проведенным в течение последних десятилетий, удалось подробно изучить морфологию, антигенную
структуру, особенности цикла развития и патогенные свойства внутриклеточных возбудителей. Прорыв в исследованиях хламидийной и микоплазменной
инфекций произошел после внедрения в практику методов серологической диагностики, полимеразной цепной реакции (ПЦР) и гибридизации ДНК (дотгибридизации). К сожалению, на практике эти методы исследования нашли
свое применение преимущественно для диагностики урогенитального хламидиоза, передаваемого половым путем. Значительно реже, в первую очередь по
причине своей высокой стоимости, они применялись при бронхолегочной патологии у взрослых и еще реже – у детей. Прежде всего недоступностью для широкой педиатрической практики современных методов диагностики хламидийной инфекции может быть объяснена сложившаяся ситуация, при которой такие важные вопросы, как реальная распространенность и последствия респираторных внутриклеточных заболеваний у детей, остаются не до конца изученными, а исследования по этим важным проблемам имеют спекулятивный характер. На основании отечественного исследования, в котором были задействованы более 2,5 тыс. больных, выделены методы, наиболее информативные
для диагностики хламидиоза у детей. В результате проведенного исследования
в качестве основных следует считать выявление хламидийных АГ в материалах
из ротоглотки: ИФА (“Сhlamydiasime”, “Abbott, Labs.”, США), ПЦР (“Хлами
ампли
тест”,
“Ниармедик
Плюс”),
ДНК-гибридизации
(НИИ
физико-
химической медицины), а также родоспецифичных АТ в крови с помощью
ИФА тест-систем: IgG и IgM (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci), “Вектор-Бест” (Россия); IgG, IgM, IgA (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci),
“Medac” (Германия). Возможно применение видоспецифичных ИФА АТ тестсистем. Метод иммунофлюоресцентного анализа (ИФ), а также исследование
19
АГ методом ИФА или ПЦР в крови оказались неинформативными и соответственно не рекомендуются для диагностики хламидиоза у детей. На основании
проведенного анализа данных литературы, а также оценки чувствительности и
специфичности лабораторных тестов были определены в качестве основных
следующие диагностические критерии:
– наличие хламидийного (микоплазменного) АГ/ДНК (ИФА, ПЦР, ДНКгибридизация) в материале из ротоглотки;
– выявление IgM(A)-антител в диагностически значимых титрах (ИФА);
– сероконверсия с появлением IgM-, IgG-антител (ИФА);
– нарастание титров IgGі2 раза при парном исследовании (ИФА).
Диагностика микоплазменной инфекции проводилась с помощью реактивов ЗАО “Ниармедик-плюс” для M. hominis (“МикрогомоСкрин”) и M.
pneumoniae (“МикропневмоСкрин”). Положительными считали титры АТ
IgG1:200, IgM1:800. По клиническим симптомам определяется уровень поражения респираторной системы, острота и тяжесть заболевания, а также эффективность его лечения. Знание клиники заболевания необходимо для правильной
интерпретации результатов серологических исследований, в частности при
дифференциальной диагностике процессов реинфицирования и обострения
хронической инфекции. Для проведения серологической диагностики могут
быть рекомендованы как зарубежные (ИФА – IgG, IgM, IgA для C. trachomatis,
C. pneumoniae, C. psittaci, “Medac”, Германия), так и отечественные (ИФА – IgG
и IgM для C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci, “Вектор-Бест”) тестсистемы, которые, как показало настоящее исследование, в целом сопоставимы
по своему качеству. При проведении массовых сероэпидемиологических исследований возможно применение тест-систем, определяющих АТ IgG и IgM к
общим родовым АГ. В научных целях, а также для диагностики стадии заболевания и определения тактики лечения целесообразно определение видовых АТ
– IgG и IgM (C. trachomatis и C. pneumoniae).
Комплексное микробиологическое обследование детей позволило выявить различные комбинации хламидийных АГ в тканях и АТ в крови. Не вы20
зывала сложностей в трактовке комбинация отрицательных результатов выявления АГ и АТ, исключавшая наличие хламидийного инфицирования. Более
сложными в своей трактовке оказывались комбинации, при которых выявлялись высокие титры АТ на фоне отсутствия тканевых АГ и наличие тканевых
АГ при отсутствии АТ в крови. В этих случаях важное значение приобретал
анализ клинических данных и динамики исследовавшихся показателей при их
повторном исследовании через 2–3 нед. Приоритетное значение для подтверждения внутриклеточных инфекций имели серологические показатели, которые
отражали степень ответной реакции организма на инфицирование. Для диагностики стадии хламидийного и микоплазменного инфицирования важное значение имеет определение титров специфических АТ IgM (острое инфицирование,
реактивации или реинфицирование) и IgG (состояние после реконвалесценции,
обострение хронической инфекции). Особо важное значение приобретали серологические методы исследования в случаях комбинированного бактериальнохламидийного, в частности хламидийно-микоплазменного, инфицирования.
Наличие высоких титров хламидийных IgM и более чем четырехкратное повышение титров IgG или их нарастание при повторных исследованиях, так же как
и положительные результаты ПЦР в мазках, расценивались как показание к назначению антибактериальной терапии. И наконец, динамика титров АТ и показателей ПЦР являлась незаменимым средством контроля за эффективностью
лечения. Таким образом, в проведенном исследовании были получены более
чем убедительные доказательства необходимости более широкого внедрения в
педиатрическую практику современной серологической диагностики хламидийной и микоплазменной инфекций с целью выявления этиологии респираторных заболеваний, в частности бронхитов и проведения адекватного лечения.
Применение современного комплекса клинических, лабораторных и функциональных методов исследования позволило с высокой степенью достоверности
верифицировать хламидийную этиологию респираторных заболеваний и определить их реальную частоту в обследованных группах детей, которая составила
при ОРЗ 18,5%, крупе 15,4%, бронхите 17,3%, бронхиальной астме 27,4% и
21
пневмонии 31,7%. Дети младшего возраста были инфицированы преимущественно C. trachomatis, старшего – C. pneumoniae. Первично инфицированными с
острой формой заболевания в виде ОРЗ, крупа и острого бронхита были 39%
детей первых 6 лет жизни. С возрастом у детей растет число хронических форм
заболевания, которые протекают в виде обострения основного заболевания. К
группам риска развития респираторного хламидиоза отнесены дети часто болевшие, астенизированные, имевшие частые бытовые контакты с лицами, инфицированными хламидиями (родители и/или сибсы), а также дети, ранее часто
лечившиеся антибиотиками пенициллинового ряда. Последняя группа детей заслуживает особого внимания, так как частое и бесконтрольное применение антибиотиков в качестве фактора, способствующего развитию хламидийной инфекции, ранее не обсуждалось. Связь приема антибиотиков пенициллинового
ряда с хламидиозом может быть объяснена развивающимся дисбалансом в бактериальной флоре дыхательных путей (своеобразный “респираторный дисбактериоз”) и созданием благоприятных условий для инвазии и местной колонизации хламидий и других внутриклеточных возбудителей.
Клиническая картина хламидийной и микоплазменной инфекций зависит от формы заболевания. Наиболее изученными на сегодняшний день остаются респираторные формы заболевания. На основании проведенного комплексного обследования было сформулировано развернутое определение и
классификация респираторных форм хламидиоза. При формулировании диагноза респираторного хламидиоза целесообразно выделение его клинической
формы [ОРЗ, обструктивный ларинготрахеит (круп), бронхит, бронхиальная астма или пневмония] с указанием внелегочных проявлений; фаз инфекционного
процесса по серологическим критериям (первичное инфицирование, обострение хронического процесса или ремиссия, носительство); осложнений заболевания (плеврит, миокардит), а также степени функциональных нарушений со
стороны органов-мишеней (дыхательная, сердечная недостаточность и др.).
ОРЗ хламидийной этиологии протекало по варианту затянувшегося бронхита, с
сиптомами продолжительного кашля, сопровождавшегося лимфаденопатией,
22
конъюнктивитом, артралгиями, эозинофилией, а также самыми разнообразными функциональными расстройствами со стороны сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Хламидийная инфекция при ОРЗ часто была комбинированной с вирусными или бактериальными возбудителями. При
этом в 2–3 раза чаще развивались осложнения в виде крупа, пневмонии и бронхообструкции. По своей продолжительности заболевание существенно превышало ОРЗ вирусной этиологии и требовало проведения этиотропной антибактериальной терапии. При крупе у каждого шестого ребенка имелись признаки
хламидийного инфицирования С. trachomatis (53,3%) или C. pneumoniae
(46,7%). Как и в случаях с ОРЗ, при крупе имело место комбинированное хламидийно-бактериальное или хламидийно-вирусное инфицирование. Наличие
таких возбудителей, как Str. viridans, S. aureus, Branchamella catarrhalis, M.
pneumoniaе, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Е. cоli,
способствовало возникновению вторичных очагов инфекции и сенсибилизации
организма, а также продолжительной персистенции хламидий. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) у больных крупом детей старше 4 лет
отмечено выраженное изменение как объемных, так и скоростных показателей
ФВД, что отражало поражение не только гортани, но и бронхов с развитием
бронхообструкции. Последнее обстоятельство свидетельствовало о генерализованном характере поражения дыхательной системы при хламидийной инфекции и позволяло рассматривать круп в качестве своеобразного варианта “высокой” и обратимой бронхиальной астмы. Особого внимания заслуживают данные о том, что более 70% обследованных больных крупом детей проживали в
регионах с неблагоприятной экологической обстановкой и у подавляющего
большинства из них имелись признаки различной степени выраженности атопии. Важную роль в аллергизации детей сыграла хламидийная инфекция, на что
указывает значительно более выраженное повышение в крoви IgE именно у детей, инфицированных хламидиями. Высокая степень инфицированности хламидиями была выявлена у больных бронхитом (17,3%) и бронхиальной астмой
(27,7%). Дети раннего возраста с бронхитом были преимущественно инфици23
рованы C. trachomatis (57,2%), начиная с 9-летнего возраста вид C. trachomatis
практически не встречался. В клинической картине у детей, больных бронхитом, инфицированных хламидиями, преобладали обструктивный компонент (у
каждого второго ребенка) и рецидивирование болезни, что позволяет высказать
предположение об участии хламидийной инфекции в развитии этих осложнений. Так же как при ОРЗ и крупе, при бронхите и бронхиальной астме в большинстве случаев происходило смешанное хламидийно-бактериальное или хламидийно-вирусное инфицирование. В зеве более чем у 70% больных была выявлена патогенная микрофлора, представленная Str. pneumoniae, Str. viridans, S.
aureus, Candida, Branchamella catarrhalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aerogenosae и их комбинацией. Вирусный компонент инфицирования был представлен вирусами парагриппа, аденовирусами и гриппа. Патогенная микрофлора превалировала у детей с рецидивирующим течением и частыми обострениями. К моменту выписки из стационара она сохранялась у каждого третьего ребенка. Хроническое хламидийное инфицирование и длительная
персистенция возбудителя способствовали развитию лимфаденопатии, полиорганным морфологическим и функциональным нарушениям. Отсутствие адекватной этиотропной терапии приводило к формированию хламидийного носительства, рецидивированию и хронизации бронхита. Проведенный анализ 9
случаев смертельных исходов респираторных заболеваний показал, что к хламидийной инфекции, особенно у детей первых двух лет жизни и пубертатного
возраста, следует относиться более настороженно. Именно в эти возрастные
периоды происходят значительные гормональные сдвиги в организме ребенка и
снижение его иммунных резервов. В этих условиях увеличивается риск генерализации хламидийной, вторичной, особенно грамотрицательной, бактериальной
инфекции или присоединения острой вирулентной вирусной инфекции (гриппа)
с поражением легких, сердца, печени, суставов, почек, вплоть до летального
исхода. Всегда вовлекаются в патологический процесс все группы лимфатичестких узлов и сосуды. В одних случаях заболевание ограничилось развитием
двусторонней пневмонии, в других – поражением многих внутренних органов и
24
значительными нарушениями их функции. Для генерализации хламидиоза, как
правило, необходимы триггеры – пусковые факторы, в качестве которых выступают вирулентные вирусы гриппа либо другие инфекционные агенты. К
факторам риска неблагоприятного прогноза хламидиоза было отнесено: внутриутробное инфицирование плода; наличие хламидиоза у родителей; период
новорожденности, ранний детский и пубертатный возраст; тяжелая “фоновая”
патология, стигмы дисэмбриогенеза; отсутствие своевременной диагностики
заболевания и этиотропной терапии.
Клиническими признаками микоплазменного бронхита являются:
•
возраст (дошкольный и старше);
•
высокая температура без выраженного токсикоза;
•
обилие крепитирующих хрипов (как при бронхиолите у грудных
детей);
•
асимметрия хрипов;
•
неяркий «сухой» катар верхних дыхательных путей;
•
гиперемия конъюнктив («сухой конъюнктивит»);
•
локальное усиление бронхо-сосудистого рисунка на рентгенограм-
ме.
Бронхит хламидийной этиологии:
В одном из
исследований было показано, что значительное место в
структуре этиологических агентов респираторных инфекций принадлежит хламидиям. Иммунофлюоресцентный анализ использовали для выявление в назофарингеальных мазках антигена Ch. trachomatis и антигенов негриппозных респираторных вирусов. Иммуноферментныи методом определяли уровень антихламидийных IgA, IgM и IgG с помощью тест-систем фирмы «ВекторБест»
(Россия). Для диагностики хламидийной инфекции использовали также культуру клеток McCoy, инфицированную назофарингеальными смывами, полученными от больных с респираторной патологией. Далее анализировали только верифицированные одним из указанных методов случаи респираторного хламидиоза. Изучены особенности клинико-лабораторных данных у 49 серопозитив25
ных пациентов в возрасте от 8 месяцев до 15 лет с признаками поражения респираторного тракта. Среди обследованных 55% были в возрасте до 4-х лет. Не
получено достоверных различий в клинической манифестации респираторного
хламидиоза в зависимости от вида хламидий. Среди клинических форм инфекции преобладали комбинированные поражения дыхательных путей (35% наблюдений) в виде фаринготонзиллита, ларинготрахеита, бронхита, сопровождающиеся регионарным лимфаденитом. Кроме этого, у 29% пациентов этой
группы наблюдался острый средний отит. Все больные с признаками фарингита
хламидийной этиологии отмечали длительное першение в ротоглотке, часто
сопровождающееся чувством инородного тела в верхних дыхательных путях. У
6 детей диагностированы клинико-рентгенологические признаки бронхита.
Следует отметить, что в 3-х случаях заболевание установлено через месяц после появления признаков. При этом с увеличением его длительности рентгенологически отмечались более выраженные признаки интерстициального воспаления:
•
деформация рисунке по ячеисто-петлистому типу,
•
вздутие долек,
•
отек междольковых перегородок, бесструктурность и уплотнение
корней.
На втором месте оказалась группа детей с рецидивирующими ларинготрахеитами, которая составила 22% всех серопозитивных пациентов. Рецидивы
заболеваний отмечались на фоне нормальной или субфебрильной температуры
и отличались резистентностью к патогенетически обоснованной терапии. Обструктивный бронхит был также диагностирован у 22% инфицированных и отличался упорным сохранением бронхообструкции при адекватной лечебной
тактике. У 7 пациентов были выявлены клинико-лабораторные и рентгенологические признаки острой пневмонии. Заболевание начиналось остро с фебрильной температуры и появления навязчивого, коклюшеподобного кашля. Паренхиматозные изменения чаще были представлены альвеолярными инфильтратами. В 29% случаев в патологический процесс были вовлечены оба легких, чаще
26
отмечались локальные повреждения, преимущественно односторонние. У 5
больных инфильтраты локализовались в нижней доле, при этом у 4-х - слева.
Субсегментарное повреждение одной доли было выявлено у одного пациента.
Однако следует отметить, что специфических, характерных для хламидиоза,
рентгенологических признаков выявлено не было, что, вероятно, обусловлено
малым числом наблюдений. Сохранение лихорадки более 3-х дней при отсутствии выраженного катарального синдрома служило основанием для назначения
антибактериальной терапии. В качестве стартовых антибиотиков использовались полусинтетические пенициллины, чаще амоксициллин. При отсутствии
эффекта в течение 2-3-х дней производилась смена схемы антибактериальной
терапии на следующую группуβ -лактамов - цефалоспорины. Отсутствие эффекта и в данном случае служило основанием для госпитализации. Обследование 3-х детей школьного возраста с длительным (более 3-х месяцев) субфебрилитетом инфекционного генеза и объективными признаками фарингита также
позволило установить роль хламидий в генезе заболевания. В анамнезе имели
место неоднократные курсы эмпирической антибактериальной необоснованной
терапии. Следует отметить, что в 63% наблюдений респираторный хламидиоз
сопровождался субфебрильной температурой, а в 8% заболевание протекало
при нормальной температуре тела. Фебрилитет был зарегистрирован у 29%
больных, среди которых преобладали дети с острой пневмонией. Патогномоничным клиническим признаком респираторного хламидиоза являлся длительный сухой навязчивый кашель, который отмечался у 81,6% больных. Большинство обследованных жаловалось на увеличение интенсивности кашля в утреннее и дневное время. Коклюшеподобный приступообразный кашель встречался
у 18,4% пациентов, причем 3 из них поступили в клинику с диагнозом «коклюш». Все дети с данным признаком были старшего школьного возраста, что
требовало дифференциальной диагностики хламидиоза и коклюша. По длительности заболевания пациенты распределились следующим образом: до 14
дней - 12,2%, от 15 до 30 дней - 49%, более 30 дней признаки инфекции сохранялись у 5 человек. Кроме того, рецидивирующая форма встречалась в 22%
27
случаев, а затяжное (более 3-х месяцев) течение - в 3-х. Среди лабораторных
признаков следует отметить умеренный лейкоцитоз (8,0-12,0 × 109) у 26,5%
больных и эозинофилию - у 42,8%. Повышение СОЭ от 10 до 20 мм/ч регистрировалось в 40,8%, более 20 - в 30,6% случаев. Таким образом, полученные
данные позволяют рассматривать хламидийную инфекцию в качестве этиологического фактора различных клинических форм респираторных заболеваний у
детей. Патогномоничными клиническими признаками респираторного хламидиоза являются:
•
сухой навязчивый, часто коклюшеподобный кашель;
•
склонность к длительному, часто рецидивирующему течению;
•
отсутствие динамики на фоне адекватной патогенетической тера-
•
резистентность к стартовому антибактериальному лечению;
•
течение заболевания на фоне субфебрильной температуры.
пии;
Своевременная расшифровка этиологии респираторного заболевания позволяет назначить адекватную стартовую этиотропную терапию. Эффективность лечения респираторного хламидиоза в острую фазу значительно выше,
так как к основной группе этиотропных препаратов для детей - макролидам чувствительны только внутриклеточные формы возбудителя, которые находятся в стадии активного размножения.
Chlamidia pneumonia. В последние десятилетия роль этого возбудителя в
развитии болезней органов дыхания у детей стала вполне очевидной. У детей
грудного возраста этиологическое значение имеет Chl.trachomatis. Возбудитель
малотоксигенен, поэтому признаки тяжелого инфекционного токсикоза не характерны. Бронхит характеризуется длительным кашлем, продолжающимся несколько недель, нередко приступообразным, «коклюшеподобным», но без «реприз». В легких выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Как и при
микоплазменной инфекции, рентгенологически могут выявляться изменения,
характерные для пневмонии: усиление легочного рисунка и инфильтративноподобные тени. Инфицирование детей чаще происходит от матерей, имеющих
28
урогенитальный хламидиоз, что может быть использовано в этиологической
диагностике хламидийной инфекции у детей. У детей старшего возраста хламидийный бронхит также характеризуется длительным кашлевым периодом (до
нескольких месяцев), который обусловлен, однако, в большей степени, чем поражение бронхов, фарингитом. В ряде случаев отмечается бронхообструктивный компонент в клинической картине бронхита. У детей указанного возраста
этиологическое значение имеет Chl.pneumonia.
Острый бронхит, вызванный Chlamydia trachomatis
Диагностические критерии:
•
преимущественно у детей в возрасте 2-4 месяцев;
•
основной симптом кашель, постепенно усиливающийся, может
быть коклюшеподобным, на фоне мало нарушенного самочувствия и нормальной температуры;
•
аускультативно – мелко- и среднепузырчатые хрипы на фонежест-
кого дыхания;
•
Общий анализ крови – лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренное СОЭ.
Терапия бронхитов хламидийной и микоплазменной этиологии
Традиционными для лечения внутриклеточных инфекций у детей принято считать макролиды и линкозамиды. Многие антибактериальные препараты
по причине развития побочных осложнений (тетрациклин, хинолоны) либо недостаточной эффективности (эритромицин, сульфаниламиды) в настоящее время не применяются. Нами были выделены наиболее эффективные (84,6–95,5%)
для лечения антибактериальные препараты и определена оптимальная продолжительность лечения: кларитромицин, джозамицин, рокситромицин, азитромицин, мидекамицин, клиндамицин.
Кларитромицин – внутрь 7,5–15 мг/кг/сут в 2 приема;
Джозамицин
–
Рокситромицин
–
Азитромицин
–
Мидекамицин
–
внутрь
внутрь
внутрь
внутрь
30–50
5–8
10
30–50
мг/кг/сут
в
мг/кг/сут
мг/кг/сут
мг/кг/сут
в
3
приема.
в
2
приема.
в
1
прием.
2–3
приема.
29
Клиндамицин – внутрь 10–25 мг/кг/сут в 3 приема или внутривенно, внутримышечно 20–40 мг/кг/сут (не более 3 г/сут).
Антибиотики следует назначать в зависимости от остроты и тяжести инфицирования от 5 до 10 дней. При наличии инфицированных родителей или
сибсов, риск развития обострений заболевания через 1–3 мес после выписки из
стационара значительно увеличивается. Последнее обстоятельство делает необходимым в случае выявления инфекции у ребенка обязательное обследование и
лечение родителей. Лечение респираторных заболеваний без учета этиологии
приводит лишь к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического
течения болезни. Вопрос о продолжительности антибактериальной терапии
респираторного хламидиоза имеет принципиальное значение в связи с появившимися данными о терапевтической эффективности коротких курсов макролидов (5–10 мг/кг азитромицина в течение 1–3 дней) для лечения острых и осложненных форм инфекционных заболеваний. Такой подход может быть оправданным только у очень ограниченной группы детей с первичным инфицированием
хламидиями с локальной воспалительной реакцией в респираторном тракте.
Данную ситуацию нужно обязательно подтвердить с помощью соответствующих серологических исследований, которые на практике, как правило, не делаются. Наш опыт лечения свидетельствует о том, что в большинстве случаев мы
сталкиваемся с обострением хронической инфекции или реинфицированием на
фоне постоянного контакта больного с возбудителем. В этих ситуациях целесообразно применение более длительных, т.е. 10-дневных, курсов лечения с последующим проведением иммунокорригирующей терапии. Внутриклеточная
инфекция развивается на фоне дисфункции иммунной системы с достаточно
стойким
снижением
активности
клеточного
иммунитета.
Причинно-
следственные взаимоотношения этих процессов достаточно сложны и, несомненно, требуют своего дальнейшего углубленного изучения. Вместе с тем сохранение депрессии иммунологической защиты после этиотропной терапии как
при острой, так и при хронической хламидийной инфекции, обосновало необ30
ходимость ее коррекции с помощью дополнительного применения иммуномодулирующих препаратов. Наиболее выраженный терапевтический эффект был
выявлен у Т-активина. Положительные результаты лечения были отмечены при
назначении виферона и циклоферона. В группах детей, которым проводили
комбинированную терапию, отмечено в 2–2,5 раза меньше частоты рецидивов
заболевания. Несомненно, иммунокорригирующая терапия должна быть одним
из основных компонентов лечения внутриклеточных инфекций. Представляется, что в ближайшие годы перечень препаратов для этих целей значительно
расширится. Важное значение при лечении хламидийной и микоплазменной
инфекций имеет коррекция функциональных нарушений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. Очень часто хронизация инфекции приводит к развитию бронхообструктивного синдрома, нередко на начальных стадиях болезни протекающего бессимптомно, а впоследствии переходящего в
бронхиальную астму. По этой причине, как только становится методически
возможным (как правило, это дети старше 4 лет), показано исследование ФВД.
В случаях выявления признаков бронхообструкции необходимо восстановление
дренажной функции бронхов с помощью b-агонистов и снижение их гиперреактивности с помощью ингаляционных кортикостероидов.
Острый обструктивный бронхит
– острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной
обструкции ( J 20 ). Клинически определяется выраженная экспираторная
одышка, шумное свистящее дыхание на фоне ОРИ, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Встречается, в основном, у детей первых
4 лет жизни. По данным разных авторов примерно 20-25 % бронхитов у детей
протекают как острые обструктивные бронхиты (ООБ), что существенно выше,
чем у взрослых. При этом обструктивные состояния на фоне респираторной вирусной инфекции регистрируются у 10-30% младенцев. Особенно велика частота ООБ как проявления ОРВИ у детей раннего возраста (преимущественно до
4-х лет). Это обусловлено тем, что в первые полтора года жизни 80% всей по31
верхности легких приходится на мелкие бронхи (диаметром менее 2 мм), тогда
как у ребенка 6 лет — уже 20%. У взрослых лишь 20% сопротивления в дыхательных путях приходится на эти мелкие бронхи, тогда как у детей первых месяцев жизни 75%, снижаясь к 3 годам до 50% . ООБ инфекционного генеза могут вызвать самые разные респираторные вирусы, микоплазмы, хламидии, но у
детей раннего возраста RS-вирусная и парагриппозная III типа инфекции обусловливают большинство обструктивных форм бронхитов, остальные вирусы
(чаще цитомегаловирус и аденовирусы) вызывают не более 10-20% случаев .
Некоторые авторы считают одним из основных этиологических факторов острого обструктивного бронхита микоплазму , особенно у детей старшего возраста . Возрастает роль M. pneumoniae при рецидивирующем обструктивном бронхите . По данным Н. М. Назаренко и соавт. (2001) инфицирование этим возбудителем выявляется у 85% детей с рецидивирующим обструктивным бронхитом]. Комплекс механизмов обструкции бронхов у детей включает в себя в качестве ведущих и основных, прежде всего свойственную всем детям, особенно
мальчикам, узость дыхательных путей, отечность слизистых оболочек и гиперсекрецию бронхиальных желез и, в меньшей степени, спазм гладкой мускулатуры бронхов. При ООБ инфекционного генеза затруднение выдоха не является
следствием аллергического воспаления, а обусловлено как особенностями возрастной реактивности детей раннего возраста, так и биологическими особенностями инфекционного возбудителя. В частности, РС-вирус у детей одного и того же возраста может вызывать как острый бронхит без обструкции, так и
бронхиолит. Причина этого не ясна, хотя установлено, что при тяжелом течении РС-инфекции развивается гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и
бронхиол, что и приводит к бронхиолиту. В то же время, при парагриппе, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия эпителия дыхательных путей с отторжением целых слоев; аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом со слизистыми наложениями на эпителии, его разрыхлением и отторжением, крупноклеточными инфильтратами в
стенке бронхов. Какие из перечисленных нарушений имеют место при ООБ, за32
висит от генотипа и фенотипа ребенка, ибо ООБ развивается только у 1 ребенка
раннего возраста из 5 заболевших ОРВИ, а отсюда и гетерогенность индивидуального патогенеза обструкции бронхов.
Клиническая картина
Клиническая картина определяется в начале болезни симптомами респираторной вирусной инфекции — подъем температуры тела, катаральные изменения верхних дыхательных путей, нарушение общего состояния ребенка, их
выраженность, характер во многом варьируют в зависимости от того, какой
возбудитель привел к болезни. Признаки экспираторного затруднения дыхания
могут появиться как в первый день заболевания, так и в процессе течения вирусной инфекции (на 3-5-й дни болезни). Постепенно увеличивается частота
дыхания и продолжительность выдоха. Дыхание становится шумным и свистящим, что связано с тем, что по мере развития гиперсекреции, накопления секрета в просвете бронхов из-за одышки и лихорадки происходит изменение вязкостных свойств секрета — он «подсыхает», что и ведет к появлению жужжащих (низких) и свистящих (высоких) сухих хрипов. Поражение бронхов носит
распространенный характер, а потому жесткое дыхание с сухими свистящими и
жужжащими хрипами слышны одинаково над всей поверхностью грудной
клетки. Хрипы могут быть слышны на расстоянии. Чем младше ребенок, тем
чаще у него помимо сухих могут быть выслушаны и влажные среднепузырчатые хрипы. Начало такое же, как при ОРВИ, затем (при первом эпизоде на 2—
4-й день, при повторных — на 1—2-й) развиваются экспираторная одышка с
частотой дыхания 60—80 в минуту, кашель. Преобладание симптоматики поражения крупных бронхов (свистящее дыхание, сухие, часто музыкальные хрипы) характерно для обструктивного бронхита, более «влажная» картина (масса
разлитых мелкопузырчатых хрипов) типична для бронхиолита. При значительном учащении дыхания удлинение выдоха и свистящие звуки могут ослабевать
вплоть до полного исчезновения. Поэтому в оценке выраженности обструкции
следует ориентироваться на выраженность вздутия легких (перкуссия границ),
частоту дыхания и степень втяжения «податливых» мест грудной клетки, а
33
также на уровни Ро, и Рсо2- Выраженная обструкция держится 1—4 дня (при
бронхиолите дольше), полная нормализация состояния затягивается на 1—2
нед.
Рентгенологически определяются вздутие легких, смещение рисунка
крупных сосудов и бронхов к средостению, создающее картину «сочных корней».
Диагноз
На основании клинических данных нетруден. Следует дифференцировать
от бронхиальной астмы, наличие которой вероятно при возникновении типичных приступов, особенно в ответ на неинфекционные аллергены, вне связи с
ОРВИ; дифференцировать от шевмонии (внебольничной) несложно ввиду того,
что при пневмонии обструкция наблюдается редко.
Лечение
При остром эпизоде требуется облегчение дыхательной функции (покой,
отказ от излишних манипуляций, обильное питье), в тяжелых случаях — кислородотерапия. Антибактериальные средства не показаны, из этиотропных
средств применяют интерферон в ранние сроки инфекции. Активный в отношении PC-вируса рибавирин (виразол) применяют при подтвержденном диагнозе у детей групп риска (недоношенные, с легочной дисплазией) в виде аэрозоля под тентом (20 мг/мл) в течение 12—18 ч в сутки; курс 3—7 дней. Бронхоспазмолитические средства показаны при выраженной обструкции. Наиболее
эффективно применение симпатомиметиков внутрь (сальбутамол, или вентолин, по 0,1 мг/кг на прием), внутримышечно (раствор алупента по 0,2—0,3 мл
на введение) или в виде аэрозоля под тентом либо дозированного («Беротек»,
«Сальбутамол», «Астмопент» и др.), одного или в сочетании с ипратропиума
бромидом (дозированный аэрозоль «Беродуал»). Дозированные аэрозоли используют непосредственно (1 дозу направляют в рот ребенку в начале вдоха)
или через спейсер (его заменяет пластиковый флакон без дна, по 3—5 доз на 1
ингаляцию). Эффект наступает у половины детей с первым и у 80 % — с повторным обструктивным эпизодом. Применение эуфиллина внутрь или внутримышечно (разовая доза 4—7 мг/кг) хотя и менее эффективно, чем примене34
ние симпатомиметиков, и чаще сопровождается побочным эффектом, также успешно используется, особенно на этапе долечивания. Внутривенное введение
эуфиллина на высоте обструкции оправдано при неэффективности симпатомиметиков. Применение кортико-стероидных препаратов оправдано при отсутствии эффекта от вышеназванных средств; их разовая доза в , пересчете на преднизолон 2 мг/кг при приеме внутрь и 5 мг/кг при парентеральном введении. В
случаях тяжелой обструкции или ее прогрессировании оправдано введение в
начале лечения этих препаратов (лучше фторированных, например дексаметазона) с быстрой отменой через 1—3 дня после наступления эффекта.
Прогноз
Несмотря на тяжесть острого периода, благоприятный, последовательного развития пневмонии в отсутствие суперинфекции не наблюдается. У многих
детей, особенно с аллергической предрасположенностью и высоким (выше 100
КЕ/л) уровнем иммуноглобулина Е возможны повторные эпизоды обструктивного бронхита при ОРВИ. В таких случаях диагностируется рецидивирующий
обструктивный бронхит (до возраста 3 года); развитие бронхиальной астмы наблюдается у 20—30 % больных. Однако и при прекращении обструктивных
эпизодов у значительной части детей сохраняются признаки бронхиальной гиперреактивности и нарушения функции внешнего дыхания обструктивного типа.
Рецидивирующий бронхит
– бронхит (с обструкцией или без), эпизоды которого отличаются длительностью и повторяются в течение года 2-3 раза и более (Согласно МКБ-Х у
детей кодируется, как J 20 ). Строго говоря, термин рецидивирующий бронхит
не состоятелен, поскольку рецидивирование обусловлено особенностями не
бронхита, а пациента. Распространенность рецидивирующих бронхитов составляет 16,4 на 1000 детей. Среди часто болеющих детей (по обращаемости) рецидивирующий бронхит был установлен у 27% и рецидивирующий - обструктивный - у 17,2%. Поэтому важно в каждом конкретном случае установить лежащую в основе причину рецидивирования и истинный диагноз. Термин исполь35
зуется при диспансерном наблюдении больных до выяснения причины рецидивирования воспаления бронхов. Трансформация в бронхиальную астму от 2 до
5%. Фактор риска- скрытый бронхоспазм. . Болеют дети дошкольного возраста.
Заболевание характеризуется повторными бронхитами (3 и более в год), возникающими обычно на фоне ОРВИ; однообразие клинической картины при этом
позволяет говорить о наличии определенной предрасположенности к заболеванию. Часто очевидна роль аллергии (у 10—15 % больных отмечена трансформация в бронхиальную астму) и бронхиальной гиперреактивности (выявляется
у половины больных). В отличие от хронического бронхита взрослых в периоде
ремиссии слизистая оболочка бронхов Остается видимо нормальной. В периоде
обострения развивается катаральный или слизисто-гнойный эндобронхит.
Клиническая картина
Обострение протекает с характерными для ОРВИ симптомами, к которым
через 1—3 дня присоединяется обычно сухой кашель, более частый ночью. Как
кашель, так и хрипы (сухие или крупно- и среднепузырчатые) сохраняются
дольше, чем при остром бронхите, иногда до 3—4 нед. Симптомы, порядок их
появления и длительность имеют тенденцию повторяться при разных по этиологии ОРВИ. Выраженная обструкция не развивается, но часто выявляется
скрытый бронхоспазм.
Прогноз
В большинстве случаев заболевание прекращается к школьному возрасту,
но сохраняется бронхиальная гиперреактивность.
Хронический бронхит (J41)
- представляющий собой хроническое распространенное воспалительное
поражение бронхов, протекающее с повторными обострениями, в детском возрасте является обычно симптомом других хронических болезней легких. Распространенность ХБ, по офи-циальным данным, составляет 1625,4 на 100 тыс.
населения, но маловероятно, что эта цифра отражает истинную картину, т. к.
практикуется, с одной стороны, гиподиагностика хронических заболеваний
легких у детей в целом, а с другой – гипердиагностика отдельных нозологиче36
ских форм, в частности ХБ. В детском возрасте ХБ может быть первичным и
вторичным. Первичный ХБ выявляется редко, поскольку его основные причины –курение, профессиональные вредности – в детском возрасте не имеют такого значения, как у взрослых. Наиболее часто встречается вторичный ХБ, который сопровождает различные виды хронической бронхолегочной патологии.
Он является составной частью многих пороков развития легких и бронхов, синдрома цилиарной дискинезии, синдрома хронической аспирации пищи, хронического бронхиолита (с облитерацией), выявляется при локальном пневмосклерозе (хронической пневмонии), муковисцидозе и иммунодефицитных состояниях. Нередко ХБ развивается в связи с длительно существующей трахеостомой, после операциях на легких, а также у недоношенных новорожденных детей, длительное время находившихся на искусственной вентиляции легких
(бронхолегочная дисплазия). При этом именно наличие ХБ обусловливает манифестацию основных симптомов бронхолегочного процесса при указанных
заболеваниях. Отметим, что хронический аллергический бронхит лежит в основе бронхиальной астмы – самого частого хронического заболевания легких. У
детей хронический первичный бронхит возникает редко, в то же время вторичный хронический бронхит - облигатный признак почти всех хронических заболеваний лёгких, в том числе пороков развития и наследственных заболеваний.
В настоящее время проблема хронического бронхита - одна из наиболее сложных в пульмонологии и прежде всего пульмонологии детского возраста. Терапевты рассматривают хронический бронхит как фундаментальную проблему в
пульмонологии. Это объясняется высокой распространенностью бронхита, неуклонным ростом заболеваемости и смертности. На долю хронического бронхита в структуре хронических воспалительных заболеваний легких взрослых
приходится до 60%, а по некоторым данным, даже до 90% всех случаев. Определение хронического бронхита принято в 1958 г. на международном симпозиуме в Лондоне, организованном фирмой CIBA. Согласно этому определению,
под хроническим бронхитом понимают заболевание, проявляющееся продуктивным кашлем не менее 3 мес в году в течение 2 лет подряд, если этот кашель
37
не обусловлен иной причиной. С конца 50-х годов прошлого века хронический
бронхит наряду с бронхиальной астмой и эмфиземой легких был включен в
общую группу "хронических неспецифических заболеваний легких". В последующие годы проблема хронических неспецифических заболеваний легких
служила предметом специального рассмотрения на национальных и международных пульмонологических конгрессах. В одно и то же время в разных странах мира этот вопрос обсуждался на симпозиуме в Геттингене (Голландия,
1962), конгрессе американского торакального общества (1962) и 15-м Всесоюзном съезде терапевтов СССР (1962).Обобщенные эпидемиологические данные
свидетельствовали о высокой распространенности хронических неспецифических заболеваний легких. Объективная трудность, которая препятствовала истинной информации о частоте хронических легочных заболеваний, состояла в
том, что не были унифицированы вопросы терминологии. В Западной Европе
чаще пользовались термином «бронхит», которого придерживались в первую
очередь английские врачи; в США предпочтение отдавалось понятию «эмфизема легких», в странах Восточной Европы и в СССР доминировало представление о хронической пневмонии. В этот же период появился термин "хроническая
обструктивная болезнь легких", включающий хронический бронхит, бронхиальную астму, эмфизему легких. Вплоть до середины 80-х годов ХХ века отечественные терапевты использовали термин "хроническая пневмония" и придерживались диагностических критериев, рекомендованных минской (1964) и
тбилисской (1972) классификациями. Согласно этим классификациям, многие
хронические легочные заболевания рассматривались как стадии хронической
пневмонии. Этими "стадиями" по существу были поглощены конкретные формы хронической легочной патологии. Вместе с тем столь авторитетным ученым, как И.К. Есипова постоянно подчеркивалась ведущая роль бронхита в
формировании хронической патологии легких. В "Справочнике по пульмонологии" (1987) была опубликована классификация заболеваний и патологических
состояний бронхолегочной системы, где было дано определение хронического
бронхита как диффузного длительно текущего необратимого поражения брон38
хиального дерева, в большинстве случаев характеризующегося гиперсекрецией
и нарушением дренажной функции воздухоносных путей, нередко ведущего к
прогрессирующему нарушению бронхиальной проводимости и развитию "легочного сердца". С этого времени в отечественной терапевтической клинике
хронический бронхит как самостоятельная нозологическая форма занял важнейшее место среди заболеваний бронхолегочной системы. Н.Р. Палеев и В.А.
Ильченко (2000) определяют хронический бронхит как хроническое заболевание, характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с избыточной секрецией слизи в бронхиальном дереве.Существуют различные классификации хронического бронхита у взрослых. В классификации, предложенной А.Н. Кокосовым, варианты хронического бронхита рассматриваются в зависимости от патогенеза, функциональных проявлений, фазы заболевания, наличия осложнений. Н.Р. Палеев и В.А. Ильченко считают принципиально важным разделение хронического бронхита на обструктивный и необструктивный.
Сложность проблемы хронического бронхита нашла в определенной степени
свое отражение в Международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр ВОЗ, 1995), где значатся
разные наименования (варианты) хронического бронхита, которые клинически
трудно различимы. В отношении хронического бронхита у детей нет единой
точки зрения. Подвергается сомнению возможность перенесения на детей признаков, характерных для хронического бронхита взрослых. Считается, что диагноз хронического бронхита возможен лишь после исключения у ребенка всех
других заболеваний, протекающих с поражением бронхиального дерева, - муковисцидоза, синдрома "неподвижных ресничек", астмы, пороков развития и
др. В отечественной педиатрии, cогласно классификации С.П. Борисова, на
протяжении длительного времени различные формы хронических заболеваний
легких рассматривались как стадии хронической пневмонии: от бронхита к
бронхоэктазам. Таким образом, бронхит считался начальной стадией хронической пневмонии. Дальнейшие клинические наблюдения не подтвердили стадийного развития хронического воспалительного бронхолегочного процесса.
39
На симпозиуме педиатров-пульмонологов, проведенном в 1995 г. на базе НИИ
педиатрии РАМН, хронический бронхит как самостоятельная нозологическая
форма был включен в реестр хронических заболеваний легких у детей. Он был
определен как хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов, сопровождающееся продуктивным кашлем, постоянными разнокалиберными влажными хрипами в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии
2-3 обострений заболевания в год на протяжении 2 лет подряд. Как видно, это
понятие близко к определению, принятому терапевтами на симпозиуме в Лондоне (1958), что, несомненно, способствует сближению позиций педиатров и
терапевтов и имеет существенное значение при преемственном наблюдении
пульмонологических больных в различные возрастные периоды. Появились работы, свидетельствующие о значении и месте хронического бронхита у детей
как самостоятельной нозологической формы. Б.А. Гойхенберг при обследовании 415 детей, страдавших различными формами хронических бронхолегочных
заболеваний, у 93 из них диагностировал хронический бронхит как отдельную
нозологическую форму. У всех этих детей были исключены врожденные и наследственные заболевания бронхолегочной системы, протекающие с синдромом бронхита. Автор предложил рассматривать различные варианты хронического бронхита у детей в зависимости от их генеза (первичный и вторичный),
характера эндоскопических и морфологических изменений бронхов, функциональных нарушений, периода заболевания, наличия осложнений.Е.П. Антонова
наблюдала 100 детей, страдавших хроническим бронхитом, у которых были исключены наследственно детерминированные заболевания органов дыхания, пороки развития бронхов и легких, хроническая пневмония, врожденные иммунодефицитные состояния. Автор подчеркивает, что хронический бронхит как отдельное заболевание мало известно педиатрам. До поступления в клинику
только 12 пациентов наблюдались с диагнозом хронического бронхита. Однако
до настоящего времени нет единой точки зрения в отношении хронического
бронхита у детей. Сохраняется мнение, что хронический бронхит у детей лишь
синдром при других заболеваниях бронхолегочной системы, и дискуссии по
40
этой проблеме продолжаются. Диагноз хронического бронхита как самостоятельного заболевания предусматривает его дифференциацию от других форм
хронической патологии легких, протекающих с синдромом бронхита.Известно,
что хронический бронхит является постоянным спутником бронхоэктатической
болезни. По данным П.П. Захарова, бронхит - облигатный симптом бронхоэктазии. При этом отмечено, что цилиндрические бронхоэктазы сопровождаются
чаще локальными либо локально-диффузными эндобронхитами, в то время как
у всех больных со смешанными бронхоэктазами бронхит носил диффузный характер. Согласно имеющимся в литературе сведениям, проявления хронического бронхита наблюдаются при аплазии, гипоплазии легких, синдроме МуньеКуна, синдроме Вильмса-Кемпбелла, поликистозе легких, аномалии ветвления
бронхов. Порочность развития бронхолегочной системы, как правило, предрасполагает к формированию хронического бронхита. Хронический бронхит
считается облигатным признаком первичной цилиарной дискинезии и основной
ее формы - синдрома Картагенера. Это генетически детерминированное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Генетически детерминированный дефект строения ресничек мерцательного эпителия слизистой респираторного тракта приводит к их полной неподвижности или снижению активности биения, что нарушает мукоцилиарный транспорт. Последующее наслоение инфекции обусловливает формирование хронического воспалительного
процесса всего респираторного тракта. Хронический бронхит является одним
из проявлений муковисцидоза. Чрезмерная вязкость мокроты, вызывая резкое
нарушение мукоцилиарного клиренса, способствует бактериальному заселению
и воспалительному процессу бронхиального дерева. Показана связь хронического бронхита с недостаточностью a1-антитрипсина. При этом недостаточность a1-антитрипсина рассматривается как предрасполагающая, а не определяющая причина хронических воспалительных заболеваний легких, в том числе
хронического бронхита .Рецидивирующие и хронические воспалительные заболевания бронхолегочной системы с большим постоянством сопровождают первичную иммунную недостаточность. Наиболее часто воспалительные пораже41
ния бронхолегочной системы наблюдаются при недостаточности гуморального
иммунитета: болезни Брутона, идиопатической спорадической агаммаглобулинемии, дисгаммаглобулинемии, а также при сочетанных поражениях гуморального и клеточного иммунитета (синдром Луи-Бара, синдром ВискоттаОлдрича). Хронические воспалительные заболевания легких, в том числе хронические бронхиты, описаны при первичных нарушениях фагоцитарной функции. Таким образом, хронический бронхит у детей встречается или в виде отдельной нозологической формы, или как синдром при других респираторных
страданиях.Патогенез хронического бронхита сложен. В отличие от хронического бронхита взрослых, у которых в возникновении и развитии заболевания
существенную роль играют летучие поллютанты и неиндифферентные пыли, у
детей определяющее значение придается инфекционным факторам, в частности
вирусным инфекциям: РНК-вирусам, а именно ретикулосинцитиальному, парагриппа и гриппа А и В. Некоторыми авторами в формировании хронического
бронхита признана роль возбудителей кори, коклюша. При воздействии инфекционных агентов, в первую очередь вирусов, на незрелые тканевые структуры
развитие хронического воспаления в бронхах возможно уже в раннем детском
возрасте. Известна связь хронического воспалительного процесса, в том числе
бронхита, с перенесенным в первые 2 года жизни острым бронхиолитом. Имеются сообщения, что у 50-60% детей, перенесших бронхиолит с подтвержденной аденовирусной этиологией, в дальнейшем формируется хронический бронхолегочный процесс . Острые респираторные вирусные инфекции способствуют присоединению бактериального воспаления . При хроническом бронхите
чаще всего обнаруживают S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis.
Хроническому бронхиту свойственно диффузное поражение бронхиального дерева. Морфологически имеет место гиперплазия слизистых желез, увеличение
числа бокаловидных клеток, что приводит к гиперсекреции слизи. Уменьшается
число реснитчатых клеток, увеличивается количество ворсинок, утолщается базальная мембрана. Следствием этого является нарушение мукоцилиарного
очищения. М.Е. Березовский, Н.Н. Розинова выявили, что выраженность изме42
нений мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов отчетливо зависит
от активности эндобронхита. При гнойном эндобронхите резко уменьшается
число ресничек, наблюдается их укорочение. Поверхность клеток мерцательного эпителия, лишенная ресничек, покрыта микроворсинками. В развитии и поддержании воспаления в бронхолегочной системе определенное место занимают
простагландины и лейкотриены, способствующие повышению проницаемости
капилляров, гиперсекреции слизи, сокращению гладких мышц бронхов. Последние годы активно изучается роль хемокинов и цитокинов в патогенезе хронического бронхита, однако значение этих факторов до конца не установлено.
Клинико-генетические исследования нередко выявляют отягощенную наследственность у больных хроническим бронхитом.
Хронический бронхит рас-
сматривается как заболевание с мультифакторным типом наследования. Последнее время определенная роль в патогенезе хронических воспалительных
заболеваний отводится состоянию клеточного энергообмена. Высказываются
мнения, что устойчивость ребенка к различным неблагоприятным факторам зависит от индивидуальных особенностей метаболизма, в том числе митохондриального. Сниженный энергетический обмен может отрицательно сказаться на
формировании и течении многих заболеваний, включая болезни органов дыхания. Нарушения клеточного энергообмена обнаруживаются при воспалительных и аллергических поражениях бронхолегочной системы. В последние годы
подчеркивается связь хронических воспалительных заболеваний респираторной
системы у детей и хронического бронхита взрослых. Рядом авторов отмечено,
что хронический бронхит, начавшись в детском возрасте, как правило, продолжается при достижении больными зрелого возраста и нередко является причиной инвалидности. Таким образом, проблема хронического бронхита представляет интерес не только для педиатров, но и для терапевтов-пульмонологов.
Этиология и патогенез
Считают, что существенную роль в развитии первичного хронического
бронхита могут играть частые ОРВИ, вызывающие у некоторых детей глубокое
повреждение эпителия слизистой оболочки бронхов. Это нарушает мукоцили43
арный клиренс и способствует контаминации дыхательных путей микробной
флорой. Поддерживают воспалительный процесс очаги хронической инфекции
в носоглотке. Большое значение придают повторяющимся воздействиям факторов агрессии окружающей среды: пассивному курению, ксенобиотикам и поллютантам, неблагоприятным метеорологическим условиям.
Клиническая картина
Клинические проявления ХБ во многом зависят от того патологического
процесса, который является основой для его развития. Общими симптомами
являются кашель со слизистой или гнойной мокротой и постоянные разнокалиберные хрипы в легких. При бронхоскопическом исследовании выявляется
хронический эндобронхит (локальный или распространенный). Нарушения
функции внешнего дыхания и рентгенологические изменения также отражают
изменения в легких и зависят от основного заболевания. Подчеркнем, что диагноз “хронический бронхит” в детском возрасте должен быть поводом для углубленного обследования больного в специализированном пульмонологическом стационаре. Наиболее характерный признак хронического бронхита - длительный кашель, сухой в период ремиссии, влажный - при обострении. От 2-3 х
обострений в год, длительностью составляет 2-3 нед и более на протяжении 2х лет. Мокрота обычно слизисто-гнойного характера, количество её невелико,
дети с трудом её откашливают. Лихорадка непостоянная, невысокая. В лёгких
выслушивают распространённые сухие или влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы без чёткой локализации. Количество хрипов увеличивается при обострении, но они могут сохраняться в течение нескольких месяцев и в период
ремиссии.
Лабораторные и инструментальные исследования
В периферической крови при обострении хронического бронхита обнаруживают умеренный лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и увеличение СОЭ. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют умеренно выраженные обструктивные нарушения. На рентгенограммах органов грудной клетки лёгочный рисунок усилен как при обостре44
нии, так и в период ремиссии. Стенки бронхов утолщены. В отличие от хронической пневмонии, при хроническом бронхите отсутствуют признаки локального пневмосклероза. При бронхоскопии в период обострения определяют катаральный или катарально-гнойный распространённый эндобронхит без чёткой
локализации. На бронхограммах грубые деформации бронхиального дерева отсутствуют.
Диагностика
Для диагностики хронического бронхита используют следующие критерии.
•
Кашель с мокротой.
•
Постоянные хрипы в течение 3 мес и более.
•
Три и более обострения в год на протяжении двух последователь-
ных лет.
•
Исключение врождённых, генетически детерминированных заболе-
ваний, пороков развития бронхолёгочной системы, сопровождающихся хроническим бронхитом.
Лечение хронического бронхита
Принципы терапии ХБ зависят от причины, вызвавшей его развитие. Традиционным подходом при лечении ХБ, не связанного с бронхиальной астмой,
является назначение антибактериальных и муколитических препаратов, а также
использование методов, улучшающих эвакуацию мокроты из трахеобронхиального дерева. Лечение хронического бронхита включает антибактериальную терапию, применение муколитических средств, бронходилятаторов, методы лечебной
гимнастики
и
профилактики
обострений
заболевания.
45
Антибактериальная терапия проводится в период обострения заболевания. Основанием для назначения антибиотиков является наличие клинических и рентгенологических признаков активности бронхолегочного процесса, а также высев из мокроты патогенной микрофлоры в количестве более 106 микробных тел
в 1мл секрета. Наиболее часто выявляются Streptococcus рneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxеlla catarrhalis как в монокультуре, так и ассоциациях. В связи с этим выбор антибиотика обусловлен чувствительностью флоры
к антибиотикам и отсутствием аллергических реакций на препараты данной
группы. Наиболее эффективными антибиотиками против гемофильной палочки
являются: ампициллин, аугментин, аминогликозиды, азитромицин, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим. Против пневмококка - пенициллины, макролиды
и цефалоспорины. У подростков возможно использование фторхинолонов( левофлоксацин и другие) . Основной путь введения препаратов - системный
(внутрь, в/в, в/м). При обострении, особенно сопровождающемся гнойным эндобронхитом, лечение начинают с парентерального применения антибиотиков с
переходом на пероральные препараты по улучшении процесса. Длительность
курса составляет 2-3 недели, в тяжелых случаях больше. При гнойном эндобронхите полезно внутрибронхиальное введение антибиотика при бронхоскопии
(после промывания бронхов), в тяжелых случаях эту процедуру следует повто46
рить. Важным компонентом лечения является использование средств, способствующих снижению вязкости мокроты и, следовательно, улучшению ее отделения (экспекторации). Гиперсекреция является следствием морфологических и
воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве. Скопление вязкого
бронхиального секрета ухудшает вентиляцию легких, способствует колонизации бронхов патогенной микрофлорой, снижает эффективность защитных механизмов, таких как мукоцилиарный транспорт и кашель. Для улучшения дренажной функции легких используется ряд вмешательств, включающих достаточную гидратацию, кинезитерапию и применение лекарственных средств, способствующих снижению вязкости бронхиального секрета. Вязкость мокроты
зависит от соотношения ее золевой и гелевой фаз и определяется, в частности,
содержанием двух макромолекул – мукоидных гликопротеидов и дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Главным источником ДНК являются ядра распадающихся полиморфноядерных нейтрофилов, которые скапливаются в дыхательных путях при хронической бактериальной инфекции. Накопление чрезмерных количеств ДНК увеличивает вязкость слизи, существенно нарушая
дренаж бронхов и еще больше благоприятствуя развитию инфекции. Это способствует дополнительной аккумуляции ней-трофилов и дальнейшему нарастанию количества ДНК. Расщепление ДНК приводит к снижению вязкости мокроты. Существует ряд муколитических препаратов, которые широко применяются при лечении острых и хронических респираторных заболеваний, – бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин, дорназа альфа. Муколитики
обладают различными механизмами действия. Амброксол и бромгексин
уменьшают адгезию бронхиального секрета, в то же время их влияние на его
вязкость и эластичность менее отчетливо. Они также активизируют деятельность реснитчатого эпителия путем повышения содержания сурфактанта и
уменьшения вязкости слизи, усиливают скорость пассивной диффузии антибиотиков в легочную ткань. Ацетилцистеин разрушает дисульфидные связи
кислых мукополисахаридов, уменьшает вязкость и эластичность бронхиальной
слизи (даже если исходно они очень низки), обладает антиоксидантным эффек47
том. Карбоцистеин оказывает нормализующее действие на вязкость и эластичность слизи независимо от того, повышены они или снижены, оптимизирует
мукоцилиарный транспорт. Кроме того, он активирует реснитчатый эпителий,
уменьшает количество гиперплазированных бокаловидных клеток, стимулирует секрецию IgA, повышает количество SH-содержащих компонентов слизи.
Дорназа альфа (Пульмозим®) представляет собой очищенный раствор рекомбинантной человеческой дезоксирибонуклеазы-1, выраатываемой поджелудочной железой и другими тканями. В исследованиях in vitro установлено, что
дорназа альфа вызывает гидролиз внеклеточной ДНК в гнойной мокроте больных и значительно снижает ее вязкость. Начиная с 1992 г. проведен ряд клинических исследований этого препарата у взрослых и детей, страдающих муковисцидозом, в которых была продемонстрирована его высокая эффективность и
безопасность. Пульмозим рекомендован для длительного лечения больных муковисцидозом, а также для терапии ХБ и некоторых других состояний. В одном
из исследований по эффективности и переносимости Пульмозима у 38 детей в
возрасте от 6 до 16 лет с хроническими заболеваниями легких, протекающимис
ХБ препарат вводили ингаляционно в дозе 2,5 мг в течение10 дней. На фоне лечения у всех больных отмечена положительная клиническая динамика, которая
выражалась в облегчении откашливания мокроты за счет уменьшения ее вязкости, что в свою очередь приводило к эффективному дренажу трахеобронхиального дерева и сопровождалось улучшением общего состояния. У 10 больных до
ингаляции Пульмозимом, сразу после ингаляции, а также через четыре и восемь
часов исследовали реологические свойства мокроты с помощью метода ротационной вискозиметрии. При этом максимальное снижение вязкости мокроты с
104 до 103–102 мПа/сек отмечено через четыре часа после ингаляции. Далее
наблюдалось нарастание вязкости, и через восемь часов после ингаляции она
практически возвращалась к исходному уровню. У четверых пациентов изменение вязкости трахеобронхиального секрета оценивалось после десятидневного курса ингаляционного введения Пульмозима. У всех установлено снижение
вязкости секрета с 104 до 103 мПа/сек. Согласно полученным данным, показа48
тели ФВД улучшились у всех включенных в исследование пациентов, причем
ФЖЕЛ увеличилась на 18,2 %, ОФВ1 – на 22,4 %, МОС25 – на 38,9 %, что свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости и вентиляции легких.
Эффект Пульмозима у всех больных был расценен как хороший или очень хороший. Аллергических реакций на фоне терапии не наблюдалось. Побочное
действие в виде першения в горле отмечено у пятерых пациентов. Таким образом, применение препаратов, способствующих разжижению мокроты, является
важным компонентом комплексного лечения детей с ХБ. Скопление вязкого
секрета в периферических бронхах приводит к их закупорке, нарушению вентиляции соответствующих субсегментов легких и длительному, несмотря на
антибактериальную терапию, течению обострения бронхолегочного процесса.
В этой связи активация системы очищения бронхиального дерева играет существенную роль. Применение эффективных муколитических средств в сочетании
с энергичной кинезитерапией является одним из возможных решений данной
проблемы. Для уменьшения вязкости бронхиального секрета используют ингаляционное введение соляно-щелочных смесей, физиологического раствора, а
также муколитические препараты, которые назначают в ингаляциях или внутрь.
Курс ингаляций составляет обычно не более двух недель, после чего лечение
продолжается пероральным приемом муколитика. После каждой ингаляции
обязательно должны проводиться постуральный дренаж и вибромассаж грудной клетки.Одним из современных муколитиков является препарат дорназа
альфа (Пульмозим), который вводится ингаляционно через компрессорный ингалятор в дозе 2,5 мг один-два раза в день. Пульмозим может использоваться у
детей старше пяти лет. Курс лечения составляет две-три недели. При гнойных
эндобронхитах с упорным течением, например при муковисцидозе, возможно
длительное применение Пульмозима на протяжении нескольких месяцев или
лет. При неэффективности аэрозольных ингаляций и постурального дренажа
показана лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов физиологическим
раствором и муколитиками (ацетилцистеин, дорназа альфа). Муколитическая
терапия применяется широко и особенно показана в тех случаях, когда слизи49
сто-гнойная или гнойная мокрота отходит с трудом. В качестве муколитических средств используют в ингаляциях соляно-щелочные смеси, физраствор, а
также такие препараты как карбоцистеин, амброксол. Курс ингаляций составляет обычно не более 2 недель, после чего лечение продолжается приемом муколитика внутрь. После каждой ингаляции должны проводится постуральный
дренаж и вибромассаж грудной клетки. При гнойных эндобронхитах эффективны ацетилцистеин и дорназа альфа. Лечение бронхообструктивного синдрома
проводится бронхорасширяющими препаратами по общим правилам лечения
астмы. Преимущественно используются β2 -агонисты короткого и пролонгированного действия и метилксантины. При аллергических проявлениях у больного применяются антигистаминные препараты. Бронхоскопию используют как с
диагностической, так и лечебной целью. Методика заключается в аспирации
мокроты из бронхов и их промывании физраствором или растворами муколитиков с последующим местным введением антибиотиков. Обычно бывает достаточно 1-2 процедур. Лечебная физкультура и кинезитерапия также являются
важными элементами в комплексном лечении ХБ, направленными на стимуляцию отхождения мокроты, улучшение дыхательной функции легких и состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление дыхательной и скелетной мускулатуры, повышение физической работоспособности и эмоциального статуса
ребенка. Используются как классические методы ЛФК (позиционный дренаж,
вибромассаж грудной клетки, дыхательные упражнения и др.), так и специальные упражнения (аутогенный дренаж, активный цикл дыхания, упражнения с
помощью дыхательной аппаратуры). Однако надо отметим, что не медикаментозные методы элиминации мокроты, такие как лечебная гимнастика, дренаж,
массаж, у детей менее эффективны, чем у взрослых пациентов или подростков.
Это связано со сложностями выполнения детьми, особенно младшей возрастной группы, специальных дыхательных маневров.
Диспансерное наблюдение и профилактика
Поликлинический этап - наблюдение и лечение в периоде ремиссии, диагностика и лечение обострений на дому. Особое внимание уделяется режиму в
50
детском саду и школе, ЛФК и постуральному дренажу. Лечебная физкультура
(ЛФК) Позиционный дренаж и вибрационный массаж грудной клетки являются
основными и высоко эффективными методами ЛФК. Дренаж проводится в положении Квинке (головой вниз с поднятой тазовой областью) в течение 5-10
минут, когда больной производит кашлевые движения. Это положение обеспечивает отток секрета из наиболее часто поражаемых базальных сегментов легких. Эффективность дренажа возрастает при применении вибромассажа и дыхательных упражнений, сочетающихся с ритмическим сжатием грудной клетки.
Дренаж должен проводиться как в периоде обострения, так и в ремиссии. Детям
с хроническим бронхитом показаны занятия ЛФК, использование дыхательных
тренажеров, а также контролируемые занятия спортом, что улучшает их физическую и умственную работоспособность. Санаторное лечение имеет целью
закрепление результатов терапии обострения. Основными методами являются
проведения ЛФК, подвижных игр, прогулок и спортивных упражнений.Занятия
физкультурой в школе не противопоказаны, врач поликлиники осуществляет
контроль за ними, руководствуясь способностью больного переносить нагрузки. Необходимо осуществлять санацию очагов хронического воспаления в рото- и носоглотке.
В своей работе врач должен руководствоваться рекомендациями пульмонологического центра (специализированного отделения), где больной должен
состоять на диспансерном учете и периодически (1-2 раза в год) там осматриваться. При наличии районного (межполиклинического) детского пульмонолога, участковый врач должен работать в тесном взаимодействии с ним, проводя
периодическую консультацию больного. Профилактическими считаются социальные и медицинские мероприятия, способствующие профилактике ОРВИ.
Своевременная диагностика и удаление инородных тел бронхов, профилактика
их аспирации, а также раннее распознавание и лечение ателектазов различного
происхождения способны предотвратить развитие локальных пневмосклерозов
и вторичного хронического бронхита. Своевременная вакцинная против гриппа
и пневмококка снижает частоту обострений.
51
Дифференциальная диагностика бронхитов
Аспирационный синдром
Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех
случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом. Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный
неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель,
развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных
хрипов в легких после еды. Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.
Аспирация инородных тел
До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется. Поздняя
диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если
инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы
обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение. В диагностике помогают
анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.
Хроническая пневмония
Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном
или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в
бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как
результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи. Особенностью этого заболевания в
настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой бо52
лезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и
бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.
Хронический бронхиолит с облитерацией
Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего
сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный
случай данного заболевания. Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых
хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение. При наличии клинических данных и рентгенологических
признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение
легочного кровотока в пораженных отделах легких.
Синдром цилиарной дискинезии
Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и
хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием
бронхоэктазов. Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера,
когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов. В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки. Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании
функции цилиарного эпителия.
Врожденные пороки развития бронхов
53
Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов. Недоразвитие хрящей трахеи и
\или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая
поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания
возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии. В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие
хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном
возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии. На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации
(синдром Вильямса-Кемпбелла). Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения. Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и
на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании. Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут
приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне,
так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется
при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.
Муковисцидоз
Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное
заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ
(МВТР). Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно
важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочнокишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом. Особен54
ность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с
бронхиальной астмой.
Дифференциальная диагностика: наличие кишечного
синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.
Бронхолегочная дисплазия
Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких
при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто,
бронхиальная гиперреактивность. Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов. Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических
данных. Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре. Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а
также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в
специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в
дальнейшем.
Терапия бронхитов
Общие положения
•
обильное питьё (тёплый чай, морс, щелочные минеральные воды
без газа, компоты) – 100 мл/кг в сутки;
•
отхаркивающие средства – при малопродуктивном кашле;
•
муколитики – при вязкой, трудно отделяемой мокроте (внутрь или в
ингаляциях);
55
•
массаж и дренаж грудной клетки, активная стимуляция кашлевого
рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в период реконвалесценции.
Дополнительно при бронхитах (по показаниям) могут назначаться:
•
противовирусные препараты – при выраженных симптомах инток-
сикации;
•
фузафунгин («Биопарокс») – для снижения обилия пневмотропной
флоры при сочетании с фарингитом (в ингаляциях);
•
фенспирид («Эреспал») – при необходимости противовоспалитель-
ного лечения;
•
при выраженной обструкции назначают спазмолитическую тера-
пию, предпочтение отдаётся симпатомиметикам короткого действия, а также
ИГКС.
•
антибактериальная терапия по показаниям
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ПРИ РАЗВИТИИ БРОНХИТА У
ДЕТЕЙ:
•
дети первых месяцев жизни;
•
затяжные бронхиты;
•
дети с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в фазе декомпен-
сации;
•
бронхиолиты, облитерирующие бронхиолиты;
•
социальные показания.
Терапия кашля
Кашель – это рефлекс, направленный на восстановление проходимости
дыхательных путей, способствующий выведению из дыхательных путей чужеродных частиц, микроорганизмов или патологического бронхиального секрета,
что обеспечивает очищение бронхов. Лекарственные средства, влияющие на
кашель, можно условно подразделить на группы:
I. Противокашлевые препараты.
56
II. Отхаркивающие средства.
III. Муколитические препараты.
IV. Комбинированные средства.
Кашель может иметь различный характер в зависимости от причин, вызвавших его, поэтому для правильного выбора противокашлевого препарата
необходимо:
•
оценить давность возникновения кашля, его продуктивность и ин-
тенсивность, а также степень влияния на состояние больного;
•
оценить характер бронхиального секрета (слизистый или гнойный,
степень вязкости, наличие или отсутствие бронхоспазма;
•
оценить состояние различных органов и систем у данного пациента
и другие клинические и анамнестические данные.
Сухой кашель возникает в начале воспаления слизистых, когда ещё нет
мокроты в бронхах, зачастую носит мучительный, изнуряющий характер, приводящий к рвоте, нарушению сна и общему истощению пациента. Его наиболее
частые характеристики:
– интенсивный;
– непродуктивный или малопродуктивный;
– не приводит к эвакуации секрета;
–не освобождает рецепторы слизистой респираторного тракта от раздражающего воздействия;
– субъективно ощущается как навязчивый.
Сухой кашель в начале заболевания, когда ещё нет мокроты,является показанием для назначения противокашлевых средств. В педиатрической практике предпочтение отдаётся ненаркотическим препаратам периферического действия.
Противокашлевые препараты (в основе механизма действия – угнетение
кашлевого рефлекса):
1. Центрального действия:
57
– наркотические (кодеин, морфина хлорид, этилморфина гидрохлорид,
деморфан, гидрокодон);
– ненаркотические (глаувент, пакселадин, тусупрекс, синекод, седотуссин).
2. Периферического действия (либексин, гелицидин).
3. Комбинировааные противокашлевые препараты периферического действия (туссин плюс, стоптуссин, протиазин, бронхолитин).
В решении вопросов о необходимости и рациональном выборе противокашлевого лечения для ребенка участие врача-педиатра просто необходимо.
Более того, правильный выбор противокашлевой терапии всегда основан на хорошем знании механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом,
что также является прерогативой врача. Среди противокашлевых лекарственных средств можно выделить собственно противокашлевые препараты, препараты с опосредованным противокашлевым эффектом и комбинированные. Препараты противокашлевого действия принято делить на две основные группы:
средства центрального действия и средства периферического действия (афферентные, эфферентные и сочетанные). Среди средств периферического действия выделяют препараты растительного и синтетического происхождения. Противокашлевые препараты центрального действия призваны подавить функцию
кашлевого центра продолговатого мозга или связанных с ним других нервных
центров мозга. К ним относятся препараты с наркотическим эффектом (кодеин,
дионин, морфин, декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненаркотическое противокашлевое действие в сочетании с обезболивающим, успокаивающим и, как правило, слабым спазмолитическим эффектом. Это — глауцина
гидрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. К препаратам
центрального ненаркотического действия относится бронхолитин — комбинированный препарат, включающий глауцина гидрохлорид, эфедрин, эфирное
масло шалфея и лимонную кислоту. Препараты наркотического действия применяются в педиатрии крайне редко, только в условиях стационара и по особым
показаниям: в основном при онкологических заболеваниях дыхательного трак58
та (опийные препараты, декстрометорфан), для подавления кашлевого рефлекса
при проведении бронхографии, бронхоскопии и при других хирургических
вмешательствах. Препараты ненаркотического действия используются шире,
но, к сожалению, часто неправильно и необоснованно. Медицинским показанием к их назначению является настоятельная необходимость в подавлении кашля. В педиатрии такая необходимость встречается редко. У детей раннего возраста (в первые три года жизни) она возникает при коклюше и в случаях очень
интенсивного продуктивного кашля при излишне обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда появляется угроза аспирации. Необходимо
отметить, что у детей раннего возраста бронхоспазм тоже редкость. Обычно
обструктивный синдром и особенно выраженный обструктивный синдром в
этом возрасте обусловлены гиперплазией и инфекционно-воспалительным отеком слизистой бронхов, нарушением моторики бронхиол и снижением подвижности секрета из-за его повышенной вязкости и низкого уровня сурфактанта.
Поэтому противокашлевые препараты центрального действия здесь просто не
имеют точки приложения. Более того, подавляя кашлевый рефлекс, они замедляют освобождение ДП от секрета, ухудшают аэродинамику респираторного
тракта и процессы оксигенации легких, усугубляя дыхательную недостаточность. В старшем возрастном периоде эти препараты могут быть полезны в
случаях кашля, ассоциированного с умеренным бронхоспазмом. При этом они
применяются самостоятельно или как дополнение к бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллергическое или ирритативное воспаление. Группа противокашлевых ненаркотических средств центрального действия также показана
при кашле, связанном с раздражением слизистых верхних (надгортанных) отделов ДП вследствие инфекционного или ирритативного воспаления. В этих случаях их применение обычно оказывается более результативным в сочетании с
препаратами периферического действия с обволакивающим эффектом. Примером такого препарата, обладающего комбинированным воздействием, может
служить бронхолитин. Но его использование оправданно лишь при отсутствии
выраженных признаков бронхита, так как входящий в бронхолитин эфедрин
59
«подсушивает» слизистую бронхов, повышает вязкость бронхиального секрета,
замедляет мукоцилиарный транспорт. С другой стороны, эфедрин оказывает
возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон ребенка и способствует усилению непродуктивного кашля и одышки. Противокашлевые средства периферического действия оказывают влияние либо на афферентный, либо на эфферентный компоненты кашлевого рефлекса, или же имеют сочетанный эффект. Препараты с афферентным эффектом действуют как мягкие анальгетики или анестетики на слизистую оболочку дыхательных путей и уменьшают рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они изменяют образование
и вязкость секрета, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с
эфферентным действием повышают подвижность секрета, как бы улучшая его
«скольжение» по слизистой, уменьшают вязкость слизи или усиливают эффективность и силу самого кашлевого механизма. Одним из самых эффективных
афферентных противокашлевых средств периферического действия является
увлажнение слизистых. Для этого используются аэрозоли и паровые ингаляции,
которые уменьшают раздражение слизистой и снижают вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водного пара сами по себе или с добавлением медикаментов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат натрия, хлорид аммония,
растительные экстракты, такие как эвкалипт, эвкабал бальзам, бронхикум ингалят и др.) — самый простой, самый доступный и самый распространенный метод увлажнения. Наряду с этим может быть использовано обильное питье
(включая лечебные чаи и сборы, в которых сочетаются эфферентный и афферентный механизмы действия), а в тяжелых случаях (в условиях стационара) —
внутривенные инфузии жидкостей. Обволакивающие средства также относятся
к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Эти
препараты в основном применяются при кашле, возникающем вследствие раздражения слизистой верхних надгортанных отделов респираторного тракта.
Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляют собой таблетки для рассасывания
во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты. Местноанесте60
зирующие средства (бензокаин, циклаин, тертакаин) также являются средствами афферентного действия, но используются только в условиях стационара, по
показаниям, в частности для афферентного торможения кашлевого рефлекса
при проведении бронхоскопии или бронхографии.
Основные показания к выбору противокашлевых препаратов у детей
Ограничения к назнаОсновные показания к
Средства
чению и противопокаприменению
зания
Сухой навязчивый каРанний возраст ребенка
шель, сопровождающийЦентрального действия
Продуктивный кашель у
ся болевым синдромом
(либексин, бронхолитин
детей с поражением ЦНС
(сухой плеврит, коклюш
и др.)
Отек легких Инородные
и др.) Продуктивный катела Аспирация
шель
Сухой плеврит ИнородУвлажняющие
Непродуктивный кашель ные тела ДП. Аспирация
жидкостей Отек легких
Непродуктивный кашель
при острой респираторной инфекции, ангине,
Обволакивающие
Нет
обострении тонзиллита,
фарингита и т. д.
Проведение медицинских
Местноанестезирующие манипуляций на дыхаВсе другие ситуации
тельных путях
Заболевания верхних отделов дыхательных путей. Инфекционновоспалительные заболе- Продуктивный кашель
вания нижних отделов
Ранний возраст ребенка
дыхательных путей у де- Высокий риск развития
Отхаркивающие
тей старше трех лет. Ка- аспирации Бронхорея
шель, ассоциированный с любой этиологии Отек
бронхоспазмом (в соче- легких
тании с бронхолитиками
и противовоспалительными препаратами)
Кашель, обусловленный
трудностью отхождения В зависимости от препаМуколитики
вязкой, густой мокроты рата
из ДП
61
Препараты на основе
гвайфенезина (колдрекс
Те же
Возраст до трех лет
бронхо, туссин, робитуссин-микстура от
кашля)
Аллергический отек слиАнтигистаминные
зистой носо- и ротоглот- Все другие ситуации
ки, бронхорея
Острая респираторная
(респираторно-вирусная)
Непродуктивный кашель
инфекция с высокой темпри инфекционных и неКомбинированные пре- пературой и кашлем, выинфекционных заболевараженным ринитом, обупараты (Лорейн, Гекниях нижних отделов ДП
словленным раздраженисапневмин )
Отек легких Инородные
ем слизистых верхних
тела Аспирация
отделов ДП, и т. д. Бронхоспазм.
Комбинированные (
Бронхоспазм
Все другие ситуации
трисолван, солутан)
Мокрота – патологический секрет дыхательных путей, выделяемый при
кашле или отхаркивании. Возможные затруднения при отхождении мокроты
обусловлены особенностями детского возраста: образованием небольшого количества плотной слизи, покрывающей реснички; недостаточной активностью
мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол; нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву. Влажный кашель циклический, он
прекращается с удалением мокроты, что вызывает облегчение, может возобновляться при её накоплении. При воспалительных заболеваниях дыхательной
системы, когда происходит снижение эффективности мукоцилиарного транспорта – основного санационного механизма бронхиального дерева, одним из
первых и наиболее важных симптомов является кашель, с помощью которого
происходит удаление накапливающейся мокроты из дыхательных путей. Кашлевой рефлекс изначально выполняет защитную функцию. Эффективность
кашля и его интенсивность зависят от вязкости, эластичности и текучести
бронхиального секрета. Комплексное лечение больных с респираторными заболеваниями наряду с достаточной гидратацией включает препараты, способствующие снижению вязкости и эластичности мокроты, улучшающие «дренаж62
ную» функцию бронхиальных путей. У пациентов с острым бронхитом и продуктивным кашлем раннее назначение секретолитических и отхаркивающих
препаратов с целью восстановления мукоцилиарного клиренса является важной
мерой профилактики суперинфекции. Особое значение это имеет у детей. В последнее время появились новые возможности улучшения «дренажной» функции бронхиальных путей с помощью фармакологических средств. Ряд новых
лекарственных препаратов позволяет изменять реологические свойства мокроты и показатели адгезии, а также облегчать выведение мокроты физиологическим путем. В настоящее время препараты, применяемые для удаления мокроты, делят на две основные группы:
• стимулирующие отхаркивание (секретомоторные);
• муколитические (бронхосекретолитические).
Секретомоторные препараты усиливают физиологическую активность
мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, способствуя
продвижению мокроты из нижних отделов дыхательных путей в верхние и ее
выведению. Этот эффект обычно сочетается с усилением секреции бронхиальных желез и некоторым уменьшением вязкости мокроты. Условно препараты
этой группы делят на 2 подгруппы: рефлекторного и резорбтивного действия.
Средства рефлекторного действия (препараты термопсиса, истода, алтея и других лекарственных растений, натрия бензоат, терпингидрат и др.) при приеме
внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы слизистой
оболочки желудка и рефлекторно влияют на бронхи и бронхиальные железы.
Эффект некоторых препаратов связан также со стимулирующим воздействием
на рвотный и дыхательный центры (термопсис). К средствам рефлекторного
действия относятся также препараты с преобладающей рвотной активностью
(апоморфин, ликорин), оказывающие в малых дозах отхаркивающий эффект.
Ряд препаратов рефлекторного действия частично обладает также резорбтивным эффектом: содержащиеся в них эфирные масла и другие вещества выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение
мокроты. Препараты резорбтивного действия (йодид натрия и калия, аммония
63
хлорид, частично – натрия гидрокарбонат и др.) оказывают эффект в основном
при их выделении (после приема внутрь) слизистой оболочкой дыхательных
путей, стимулируют бронхиальные железы и вызывают непосредственное разжижение (гидратацию) мокроты; в определенной мере они стимулируют также
моторную функцию мерцательного эпителия и бронхиол. Особенно активно
влияют на вязкость мокроты препараты йода. Для стимуляции отхаркивания
при бронхолегочных заболеваниях издавна широко применяют не только лекарственные растения в виде отваров, настоев, микстур, «грудных сборов» и
т.д., но и некоторые выделенные из растений активные вещества. Однако муколитический и отхаркивающий эффект вышеуказанных групп препаратов недостаточен, и поиск новых эффективных средств, улучшающих отхождение мокроты, привел к созданию нового класса препаратов – муколитиков (секретолитиков). Первыми препаратами этой группы были протеолитические ферменты
(трипсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и др.). Однако их применение ограничивается не только высокой стоимостью, но и опасностью развития аллергических реакций и деструктивных процессов в легочной ткани. В связи с возможными осложнениями препараты используются крайне редко (по специальным показаниям). Определенным прорывом в разработке препаратов, влияющих на вязкость мокроты и обладающих мощным отхаркивающим действием,
было создание синтетических муколитиков (ацетилцистеина, карбоцистеина,
бромгексина, амброксола). В России наиболее часто используются ацетилцистеин, бромгексин и амброксол (Лазолван). Синтетические муколитики являются препаратами выбора при лечении кашля, вызванного заболеваниями нижних отделов дыхательных путей (трахеиты, бронхиты, пневмонии), в том числе
и у детей с пониженным синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное течение бронхита, пневмонии, муковисцидоз). Несмотря на
принадлежность к одному классу лекарственных препаратов муколитические
препараты различаются по механизму действия. Среди средств, стимулирующих отхаркивание, выделяют рефлекторно действующие препараты и препараты резорбтивного действия. Рефлекторно действующие препараты при приеме
64
внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка,
что возбуждает рвотный центр продолговатого мозга, рефлекторно усиливают
секрецию слюнных желез и слизистых желез бронхов. К этой группе относятся
препараты термопсиса, алтей, солодка, терпингидрат, эфирные масла и др. Действующим началом отхаркивающих средств растительного происхождения являются алкалоиды и сапонины, которые способствуют регидратации слизи за
счет увеличения транссудации плазмы, усилению моторной функции бронхов и
отхаркиванию за счет перистальтических сокращений бронхиальной проводимости, повышения активности мерцательного эпителия. Ко второй подгруппе
относят препараты резорбтивного действия: натрия и калия йодид, аммония
хлорид, натрия гидрокарбонат и другие солевые препараты, которые, всасываясь в желудочно-кишечном тракте, выделяются слизистой бронхов и, увеличивая бронхиальную секрецию, разжижают мокроту и облегчают отхаркивание.
Йодсодержащие препараты также стимулируют расщепление белков мокроты
при наличии лейкоцитарных протеаз. Однако при применении препаратов резорбтивного действия отмечается значительное увеличение объема мокроты.
Кроме того, эти препараты, как правило, неприятны на вкус (особенно йодиды).
Весьма эффективно увеличивает водную часть бронхиального секрета обильное
питье, наилучшими являются щелочные минеральные воды. При наличии респираторного заболевания полезно и увлажнение окружающего воздуха, особенно в зимний период в помещении с батареями центрального отопления. Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще
нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии,
при наличии сухого малопродуктивного кашля. Весьма эффективно их сочетание с муколитиками. Однако препараты данной группы не рекомендуется сочетать с антигистаминными, противокашлевыми и седативными средствами, а
также применять у детей с БОС. Средства, стимулирующие отхаркивание (преимущественно фитопрепараты), достаточно часто используются при лечении
заболеваний органов дыхания у детей, в том числе бронхообструктивных. Од65
нако это не всегда оправдано. Во-первых, действие этих препаратов непродолжительно, необходимы частые приемы малых доз (каждые 2–3 ч). Во-вторых,
повышение разовой дозы вызывает тошноту и в ряде случаев рвоту. В-третьих,
лекарственные средства этой группы могут значительно увеличить объем бронхиального секрета, который маленькие дети не в состоянии самостоятельно откашлять, что приводит к значительному нарушению дренажной функции легких и реинфицированию. В то же время необходимо отметить, что некоторые
фитопрепараты с успехом применяют у детей с бронхообструкцией. Так, препараты, содержащие экстракт плюща, обладают не только отхаркивающим и
муколитическим действием, но и эффективным бронхорасширяющим эффектом. Многочисленные исследования подтвердили высокую эффективность данных лекарственных средств при острых и хронических заболеваниях органов
дыхания, протекающих с бронхообструкцией.
Муколитические препараты
Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем
большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов
дыхания у детей. Муколитические препараты (бромгексин, амброксол, ацетилцистеин, месна, протеолитические ферменты и др.) воздействуют на гель-фазу
бронхиального секрета и эффективно разжижают мокроту, не увеличивая существенно ее количество. Некоторые из препаратов этой группы имеют несколько лекарственных форм, обеспечивающих различные способы доставки
лекарственного вещества (оральный, ингаляционный, эндобронхиальный и пр.),
что чрезвычайно важно в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей. Общепринятым при выборе муколитической терапии является характер
поражения респираторного тракта. Муколитики могут быть широко использованы в педиатрии при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, как
острых (трахеиты, бронхиты, пневмонии), так и хронических (хронический
бронхит, бронхиальная астма, врожденные и наследственные бронхолегочные
заболевания, в том числе муковисцидоз). Назначение муколитиков показано и
при болезнях ЛОР-органов, сопровождающихся выделением слизистого и сли66
зисто-гнойного секрета (риниты, синуситы). С другой стороны, при составлении программ терапии у детей существенное значение имеют возрастные особенности реагирования дыхательных путей на инфекционно-воспалительный
или аллергический процесс. В частности, в неонатальном периоде высокая частота, затяжное и осложненное течение респираторной патологии обусловлены
анатомо-физиологическими особенностями новорожденного. Одним из причинных факторов может явиться дефицит образования и выброса сурфактанта,
в том числе качественный его дефицит. Кроме того, отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни достаточно часто требует принудительного отсасывания слизи из верхних и нижних дыхательных путей, что может привести к травмированию и инфицированию слизистых. Особенностью
физиологических реакций детей первых трех лет жизни является выраженная
гиперпродукция и повышение вязкости слизи в сочетании с отеком слизистой
бронхов, что вторично нарушает мукоцилиарный транспорт, вызывает обструкцию бронхов, способствует развитию инфекционного воспаления. Таким
образом, при проведении комплексной терапии у детей с респираторной патологией необходимо учитывать возраст ребенка. Муколитики, безусловно, наиболее часто являются препаратами выбора у детей, в том числе и у детей первых трех лет жизни. В то же время механизм действия отдельных представителей этой группы различен, поэтому муколитики обладают разной эффективностью. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, РНКаза) уменьшают как вязкость, так и эластичность мокроты, обладают противоотечным и
противовоспалительным действием. Однако препараты этой группы практически не применяются в пульмонологии, так как могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная -ДНКаза, которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом. Ацетилцистеин является активным муколитическим препаратом. Механизм действия его основан на разрыве дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что способствует уменьшению вязкости слизи. Препарат
также способствует разжижению гноя. Помимо этого препарат способствует
67
синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно-радикального
окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. В то же время
отмечено, что при длительном приеме ацетилцистеина может снижаться продукция лизоцима и секреторного иммуноглобулина А . Препарат оказывается
эффективным при приеме внутрь, эндобронхиальном и сочетанном введениях.
Ингаляционные формы в настоящее время не используются, так как имеют запах сероводорода. Следует с осторожностью назначать препарат пациентам с
БОС, так как в 1/3 случаев отмечают усиление бронхоспазма. Показанием к
применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием
вязкой мокроты. Ацетилцистеин назначают 2–3 раза в сутки, детям до 5 лет 100
мг на прием, старше 5 лет – по 200 мг. Ацетилцистеин в дозе 600 мг пролонгированного действия назначают 1 раз в сутки, но только детям старше 12 лет.
Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет
при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2–3 нед. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. При проведении бронхоскопии возможно использование 10% раствора ацетилцистеина по 2–5 мл, парентерально применяют 3% раствор препарата. Месна оказывает аналогичное ацетилцистеину действие, однако обладает большей
эффективностью. Месна применяется исключительно для ингаляционного и
интратрахеального введения. Бромгексин представляет собой производное алкалоида визина и обладает муколитическим, мукокинетическим и отхаркивающим действием. Муколитический эффект препарата связан с деполимеризацией
кислых полисахаридов отделяемого бронхов и стимуляции секреторных клеток
слизистой бронхов, вырабатывающих секрет, содержащий нейтральные полисахариды. В результате деполимеризации мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон происходит уменьшение вязкости мокроты. Препарат оказывает и слабое противокашлевое действие. Практически все исследователи отмечают более низкий фармакологический эффект бромгексина по сравнению с
68
препаратом нового поколения, являющимся активным метаболитом бромгексина – амброксолом. Однако доступность бромгексина, его относительно невысокая стоимость, отсутствие побочных эффектов и удобство расфасовки объясняют достаточно широкое применение препарата. Применяют бромгексин при
острых и хронических бронхитах разной этиологии, острой пневмонии, хронических бронхообструктивных заболеваниях. Детям от 3 до 5 лет показано назначение по 4 мг 3 раза в день, от 6 до 12 лет – по 8 мг 3 раза в сутки, подросткам – по 12 мг 3 раза в сутки. Амброксол (амбробене, лазолван) ) относится к
муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической
практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения. Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в
альвеолярных пневмоцитах типа 2. Сурфактант является важнейшим фактором,
поддерживающим поверхностное натяжение легких и улучшающих их растяжимость. Являясь гидрофобным пограничным слоем, сурфактант облегчает обмен неполярных газов, оказывает противоотечное действие на мембраны альвеол. Он участвует в обеспечении транспорта чужеродных частиц из альвеол до
бронхиального отдела, где начинается мукоцилиарный транспорт. Оказывая
положительное влияние на сурфактант, амброксол опосредованно повышает
мукоцилиарный транспорт и в сочетании с усилением секреции гликопротеидов (мукокинетическое действие) дает выраженный отхаркивающий эффект.
Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать. Клинические исследования позволили доказать активность
69
препарата при профилактике респираторного дистресс-синдрома и пульмонального шока. По данным Morgenroth, амброксол нормализует функции измененных серозных и мукозных желез слизистой бронхов, способствует уменьшению кист слизистой и активирует продукцию серозного компонента. Улучшение функции слизистых желез особенно важно у больных с хроническими
заболеваниями легких, для которых характерны гипертрофия бронхиальных
желез с образованием кист и уменьшением числа серозных клеток. Таким образом, амброксол способствует продукции качественно измененного секрета.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K. Weissman и соавт.
показали статистически достоверное улучшение показателей функций
внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии
на фоне приема амброксола. Данные литературы свидетельствуют о противовоспалительном и иммуномодулирующем действии амброксола. Препарат усиливает местный иммунитет, активируя тканевые макрофаги и повышая продукцию секреторного IgА. Амброксол оказывает подавляющее действие на продукцию мононуклеарными клетками интерлейкина 1 и фактора некроза опухоли, являющихся одними из медиаторов воспаления, а также усиливает естественную защиту легких посредством увеличения макрофагальной активности.
Предполагают, что ингибирование синтеза провоспалительного цитокинеза
может улучшить течение лейкоцитобусловленного легочного повреждения. В
настоящее время является доказанным, что амброксол обладает противоотечным и противовоспалительным действием, эффективно способствует купированию обострению хронического бронхита и защищает против блеомицининдуцированного легочного токсина и фиброза. Stockley и соавт. сообщают, что
амброксол ингибирует хемотаксис нейтрофилов in vitro. Сочетание амброксола
с антибиотиками, безусловно, имеет преимущество над использованием одного
антибиотика, даже если доказана эффективность антибактериального препарата. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшало течение заболевания при бактериальных инфекциях легких. Применяют амброксол при острых и хрониче70
ских болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс-синдром у новорожденных. Можно
использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во II и III триместрах беременности.
К препаратам амброксола, наиболее часто используемых в педиатрии, относится амбробене. Амбробене имеет широкий выбор лекарственных форм: таблетки, раствор для приема внутрь, сироп, капсулы ретард, раствор для ингаляций и
эндобронхиального введения, раствор для инъекций. Доза препарата для детей
до 5 лет составляет 7,5 мг 2–3 раза в день, детям старше 5 лет – 15 мг 3 раза в
день. Пациентам старше 12 лет амбробене назначают по 30 мг 3 раза в сутки
или 1 капсулу ретард в сутки. Применение капсул ретард особенно оправданно
у больных с хроническими болезнями органов дыхания. Длительность курса
лечения составляет от 1 до 3–4 нед в зависимости от эффекта и характера процесса.
Мукорегуляторы
К мукорегуляторам относят препараты, регулирующие выработку секрета
железистыми клетками. В отличие от секретолитических препаратов, местом
приложения которых является патологический секрет, мукорегуляторы действуют непосредственно на железистую клетку, нормализуя ее секреторную
функцию. Мукорегуляторы, восстанавливая секреторную функцию бокаловидных клеток, нормализуют реологические параметры секрета, положительно
влияют на мукоцилиарный транспорт. Среди препаратов этой группы наиболее
известны средства на основе карбоцистеина. Они не только обладают муколитическим эффектом, но и восстанавливают нормальную активность секреторных клеток, т.е. обладают мукорегуляторным действием. Имеются данные о
повышении уровня секреторного IgA на фоне приема карбоцистеина. Однако
препарат может негативно влиять на слизистую оболочку желудка, на фоне
приема карбоцистеина у ребенка может появиться склонность к запорам. Препарат выпускается для приема внутрь (капсулы, сироп), в аэрозоле карбоцистеин не эффективен.
71
Комбинированные препараты
Необходимо особо остановиться на использовании комбинированных
препаратов в лечении заболеваний органов дыхания у детей. Эти препараты содержат два компонента и более, некоторые из них включают противокашлевой
препарат (стоптуссин, гексапневмин, лорейн), бронхолитик (солутан), жаропонижающие и/или антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Прием
комбинированных препаратов, содержащих в2-агонисты короткого действия
(аскорил), достаточно часто у детей может сопровождаться побочными эффектами (тахикардия, тремор, судороги). Это, безусловно, ограничивает их применение. Эти препараты отпускаются без рецепта, в то же время решить вопрос о
целесообразности
их
применения
может
только
врач.
Комбинированные препараты рекомендуется назначать только по строгим
показаниям, нередко они противопоказаны у детей раннего возраста. Кроме того, в некоторых комбинированных препаратах содержатся противоположные по
своему действию медикаментозные средства (коделак) или субоптимальные
концентрации действующих веществ, что снижает их эффективность. Но разумеется имеются и вполне оправданные комбинации лекарственных средств. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин,
солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного
жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом. Как уже отмечалось, использование антигистаминных препаратов I поколения и атропиноподобных средств, в том числе в комбинированных препаратах, нецелесообразно, так как эти средства обладают
“подсушивающим” слизистую оболочку эффектом, сгущают мокроту и затрудняют ее эвакуацию.
Методы доставки лекарственных средств при бронхитах
Эндобронхиальное введение муколитиков широко используется в комплексной терапии хронических заболеваний бронхолегочной системы, а также
при проведении лечебных и диагностических бронхоскопий у других категорий
больных.У детей старше 12 лет с хроническими заболеваниями легких эндоб72
ронхиальный и ингаляционный метод доставки муколитика целесообразно сочетать с приемом капсул-ретард, назначение которых 1 раз в сутки оказывается
достаточно эффективным у этой категории больных.
Ингаляционная терапия при бронхитах:
Ингаляции – это возможность непосредственного и быстрого воздействия
на зону воспаления в слизистых оболочках. Ингалируемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных действий на другие органы
и системы, как это бывает при приеме таблеток или инъекций. Это более дешевый способ добиться быстрого смягчения симптомов и выздоровления. Ингаляции через небулайзер один из методов аэрозольной терапии у детей до 5 лет,
а так же у многих пожилых пациентов. Есть возможность комбинирования лекарственных препаратов. Одним из действенных способов лечения заболеваний
верхних дыхательных путей и простудных заболеваний являются ингаляции, то
есть вдыхание лекарственных веществ. Преимущество ингаляционной терапии
перед другими методами заключается в более быстром всасывании лекарственных препаратов, увеличении активной поверхности лекарственного вещества,
депонировании его в подслизистом слое (богатом кровеносными и лимфатическими сосудами), создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения. Кроме того, минуя печень, лекарственные
вещества в неизмененном виде действуют при заболеваниях верхних дыхательных путей и легких более эффективно, чем при их пероральном применении. В
медицине аэрозоли подразделяют по размерам частиц на высоко-, средне- и
низкодисперсные. Чем мельче частицы аэрозоля, тем дольше они остаются в
потоке вдыхаемого воздуха и тем глубже проникают в дыхательные пути. Частицы диаметром 8-10 мкм обычно оседают в полости рта, 5-8 мкм — в глотке и
гортани, 3-5 мкм — в трахеях и бронхах, 1-3 мкм — в бронхиолах, 0,5-2 мкм —
в альвеолах. Механизм распространения аэрозоля в дыхательных путях следующий. В процессе распыления частицы приобретают скорость. Крупные частицы одновременно двигаются и быстро оседают под действием силы тяжести
на стенках верхних дыхательных путей. Мелкие частицы гораздо быстрее тор73
мозятся сопротивлением воздуха, скорость их движения снижается, они как бы
зависают в потоке вдыхаемого воздуха и движутся с этим потоком, медленно
оседая под действием силы тяжести. Скорость движения воздуха в верхних дыхательных путях выше, что препятствует оседанию мелких частиц. Лишь попав
в нижние отделы бронхов, поток воздуха замедляется и становится ламинарным, что способствует оседанию мелких частиц. Медленный глубокий вдох и
задержка дыхания в конце вдоха увеличивают массу аэрозоля, оседающего на
стенках мелких бронхов и альвеол. При заболеваниях верхних дыхательных путей воспалительный процесс развивается в слизистой оболочке. Именно здесь
происходит адгезия (прилипание) патогенных микроорганизмов, их размножение, что является пусковым механизмом развития воспалительной реакции.
Вначале возникает острый процесс, который длится в среднем около 1-2 недель. Если лечение недостаточно эффективно, воспалительный процесс переходит в подострый период, в дальнейшем может развиться и хроническая форма
воспаления. С помощью ингаляторов можно вводить антибиотики, антигистаминные, бронхорасширяющие и противовоспалительные препараты, биостимуляторы. Применяют также антисептические, вяжущие, муколитические,
гормональные, противогрибковые средства. Ингаляции антибиотиков рекомендуют после определения чувствительности к ним микрофлоры и отсутствия индивидуальной повышенной чувствительности. Однако у врача поликлиники
часто нет возможности быстро провести лабораторную диагностику и правильно определить природу инфекции: вирусную, бактериальную или смешанную.
Поэтому чаще проводят эмпирическую терапию, учитывая, что риниты, фарингиты, тонзиллиты, ларингиты имеют вирусную этиологию, а синуситы — бактериальную природу. Однако бывают и исключения. В частности, ангина может быть вызвана патогенным стрептококком. Кроме того, следует помнить и о
резко меняющейся структуре возбудителей инфекций верхних дыхательных
путей и об их возрастающей резистентности ко многим давно используемым во
врачебной практике антибиотикам и химиопрепаратам. Широкое применение в
медицине небулайзеры получили лишь в последние десятилетия. Если произ74
водство и применение ДАИ и ПИ строго регламентировано (хотя и существует
немало сложностей в их применении), то небулайзеры на рынке медицинского
оборудования, как правило, продаются отдельно от ингаляционных препаратов.
Доставка лекарственного препарата в легкие в десятки раз различается в зависимости от типа выбранного врачом (или больным) ингаляционного устройства. Наиболее часто для ингаляционной терапии используются современные
бронходилататоры (сальбутамол) и глюкокортикоиды (пульмикорт) при лечении обструктивных заболеваний легких , а также антибиотики (тобрамицин,
пентамидин) в терапии острых и хронических инфекций (муковисцидоз, бронхоэктазы и др.). Небулайзерная терапия - метод ингаляционной терапии, использующий эффект преобразования жидких форм лекарственных препаратов в
мелкодисперсный аэрозоль (в переводе с латинского "nebula" - туман или облако). Это может достигаться под действием газовой струи (воздух, кислород)
или путем увеличения кинетической энергии раствора (ультразвуковые кавитаторы). Небулайзер - устройство для продукции "небулы" (тумана) - впервые
был предложен J.Sales-Girons (Париж, 1859) для ингаляции паров смол и антисептиков для лечения больных туберкулезом. Современные небулайзеры не похожи на своих предшественников, однако надежно выполняют основную функцию - дозированную продукцию аэрозоля из раствора лекарственного препарата. В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость
в аэрозоль, различают три основных типа небулайзеров:
• компрессорные (струйные);
• ультразвуковые;
• электронно-сетчатые (пьезосетчатые).
Компрессорные небулайзеры отличаются друг от друга техническими характеристиками компрессора и строением небулайзерной камеры. Одной из последних
разработок
является
небулайзерная
камера
с
технологией
V.V.T.(технология виртуальных клапанов). Использование такой камеры исключает вероятность утери и деформации клапанов при многократной обработ75
ке, а также создает оптимальный воздушный поток компрессора для детей, ослабленных и пожилых людей. По мнению ряда авторов, компрессорные и ультразвуковые ингаляторы мало отличаются по характеристикам аэрозоля и потерям лекарственного препарата, хотя в каждом случае следует внимательно изучать информацию производителя и показания к применению, а также принимать во внимание постоянные исследования в этой области ведущих производителей и появлению новых видов небулайзеров, в частности - электронносетчатые небулайзеры с технологией V.M.T. (технология вибрирующей сетки),
которые имеют принципиальные отличия в работе и качестве продуцируемого
аэрозоля. Более того, применение электронно-сетчатых небулайзеров позволяет
распылять стероидные суспензии, сохраняя при этом стабильность лекарственных препаратов . Компактные размеры, закрытый тип небулайзерной камеры и
бесшумность в работе позволила эффективно применять их в педиатрической
практике и у пациентов ведущих активный образ жизни. Размер аэрозольных
частиц имеет принципиальное значение при их перемещении в пространстве .
Это можно продемонстрировать на примере воды. Известно, что большие частицы (например, капли дождя) падают с высокой скоростью, в то время как
мелкие частицы (туман) практически не движутся. Причина заключается в том,
что скорость движения частицы зависит от соотношения сил гравитации и сопротивления среды (воздуха). Последнее определяется площадью поверхности
частицы. Мелкие частицы характеризуются низким отношением площади поверхности к объему частицы, поэтому сила сопротивления воздуха для них будет больше, а скорость перемещения, соответственно, низкой. Следовательно,
чтобы оценить подвижность частиц ингаляционного аэрозоля в воздушной среде, должны быть тщательно изучены их размеры. Однако эта задача неимоверно сложна, во-первых, потому что сами частицы небольшие, а во-вторых, многие из них содержат летучие вещества (например, воду), благодаря которым
размеры частиц при перемещении изменяются. Например, если нажать на клапан дозированного ингалятора ДАИ, то в течение короткого времени будет заметно "облачко" аэрозоля, которое довольно быстро исчезнет. Для ПИ разнооб76
разие форм частиц еще больше осложняет оценку их истинных размеров. Облако аэрозоля характеризуется средним размером частиц (так называемый массмедианный аэродинамический диаметр - MMAD, то есть Mass Median
Aerodynamic Diameter) и стандартным отклонением (GSD - Geometric Standart
Deviation). Средний размер частиц у большинства как компрессорных, так и
ультразвуковых ингаляторов составляет 3-4 мкм . Показатель GSD отражает,
насколько размеры частиц отличаются от величины MMAD. Если облако аэрозоля содержит частицы, размеры которых варьируют от 1 до 10 мкм, то величина GSD будет высокой. Если же все частицы будут примерно одинакового размера, то GSD приближается к 1.0. Облако аэрозоля с GSD от 1.1 и менее определяется как монодисперстное. Если аэрозоль имеет частицы двух или более
доминирующих размеров, то их называют полидисперстными. Оценить количество продуцируемого небулайзером аэрозоля можно при помощи обыкновенного фильтра, на котором частицы осаждаются и изучаются химическими методами. Однако в этом случае не ясно, как эта масса вещества будет распределена среди частиц, поскольку несколько больших частиц могут иметь ту же
массу, что и миллионы маленьких. На характер распределения частиц аэрозоля
в легочной ткани влияют три главных фактора: размеры частиц, тип дыхания и
состояние (возраст) легочной ткани. Среди них легче всего контролировать
размеры частиц вдыхаемой смеси. Более крупные частицы аэрозоля (>5 мкм)
оседают в центральных дыхательных путях. Это свойство частиц используется,
например, при лечении больных грибковыми поражениями легких (доставка
амфотерицина). Более мелкие частицы (<5 мкм) оседают в периферических отделах дыхательных путей, что оказалось важно, например, для эффективного
лечения пневмоцистной пневмонии (доставка пентамидина) и др. Для оценки
размеров частиц в настоящее время используется несколько подходов. Самый
старый метод измерения размера частиц - аэродинамический - основан на
столкновении и задержке их на пластинах так называемого "каскадного импактора". Столкновение частиц определенного диаметра с соответствующей пластиной прибора зависит от скорости воздушного потока и изменения траекто77
рии их движения. С учетом этих параметров и моделируются приборы с разным
набором пластин (от 2-3 до 7-8), их особой геометрией, потоком рабочего газа,
точками (cutt-off point) разделения размеров частиц и т.д. "Золотым стандартом" считается каскадный импактор типа Andersen (ACI) с 8 пластинами в комбинации со стандартной трубкой (стандарт USP/EP), через которые подается
воздух потоком от 30 до 60 л/мин. Трубка моделирует верхние дыхательные
пути, имеет при этом изгиб в 90o и внутренний диаметр 17,3 мм. Все большие
частицы (>10 мкм) оседают в этой трубке по инерции. Более мелкие частицы
непосредственно поступают в каскадный импактор, состоящий из ряда пластин
с уменьшающимися эксцентрично расположенными отверстиями, так, что воздух следует в импакторе по изогнутой траектории. Известно, что поток воздуха
движется быстрее через меньшее отверстие. Скорость частиц аэрозоля увеличивается при прохождении каждого этапа, на пластинах последовательно осаждаются самые крупные из оставшихся частиц до тех пор, пока, наконец, не будут депонированы все исследуемые частицы. После прибор демонтируется и
содержание вещества на каждой из пластин измеряется методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) или хемилюминесценции. Большим преимуществом этого метода является то, что на каждой из пластин измеряется реальное содержание лекарственного препарата, хотя для этого и когда
требуется несколько часов. Следует отметить, что именно эта методика определения размеров частиц взята за основу Европейским стандартом по небулайзерной терапии (prEN 13544-1). Существуют и другие методы измерения частиц аэрозоля, например оптический. Результты измерений размера частиц
обычно представляются на графике интегрального и дифференцированного
распределения частиц аэрозоля (например, >5 мкм, 2-5 мкм, <2 мкм). Для врача
чрезвычайно важна информация, каким методом производилась оценка размеров частиц, поскольку на современном этапе она строго регламентирована (см.
раздел "Выбор небулайзеров"), а результаты разных методов не всегда соответствуют друг другу. Экстраполирование результатов лечения одной группы
больных на другую без четкого описания небулайзерной системы (тип небулай78
зера, величина остаточного объема, поток рабочего газа, время небулизации,
тип используемого интерфейса и др.) в настоящее время практически лишено
смысла. Без учета технических данных (около 10 параметров), предоставляемых производителем небулайзерной системы (в случае сертификации по CEN),
лечение может быть не только бесполезным (например, ультразвуковые небулайзеры не рекомендуются для ингаляции будесонида), но и потенциально
опасным (например, вследствие побочного действия сверхвысоких доз фармакологических препаратов и других причин).
Показания для применения небулайзеров:
• лекарственное вещество не может быть доставлено в дыхательные пути
при помощи других ингаляторов (например, Дорназа альфа (rhDNase) применяется
•
с
инспираторный
специальной
поток
(поток
небулайзерной
на
вдохе)
системой);
менее
30
л/мин;
• неспособность пациента задержать дыхание более 4 с;
• нарушение сознания;
•
необходимость
использования
большой
дозы
препарата;
• предпочтение пациента.
Выбор небулайзеров
Первое условие эффективности проводимой аэрозольной терапии с использованием небулайзеров связано с правильным выбором устройства. Основные требования к компрессорным небулайзерам изложены в Европейском
стандарте по небулайзерной терапии "prEN 13544-1" (2001 г.):
• 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее
5 мкм (так называемая "респирабельная фракция");
• остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции - не более
1,0 мл;
• время ингаляции - не более 15 мин при объеме раствора 5,0 мл;
• рекомендуемый поток - не более 10 л/мин, давление - 2-7 бар;
• производительность - не менее 0,2 мл/мин.;
79
• максимальную эффективность ингаляционной терапии обеспечивают
небулайзеры, активируемые вдохом пациента (в таких небулайзерах на пике
вдоха пациента при скорости инспираторного потока 30-100 л/мин доля частиц
с аэродинамическим размером менее 5 мкм достигает более 80%) и снабженные
прерывателем потока в фазе выдоха пациента;
• небулайзер должен быть протестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами "prEN 13544-1" (2001 г.) для небулайзеров (на
основе использования метода низкопоточной каскадной импакции, на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических частиц
аэрозоля).
Следует иметь в виду, что результаты тестирования приборов, согласно
протоколам Comite European de Normalisation (CEN), in vitro не всегда соответствует результатам, получаемым in vivo. Вторым условием эффективности использования небулайзера является правильная техника проведения ингаляции.
При ингаляции лекарственных веществ через небулайзер необходимо учитывать следующие особенности:
• оптимальный объем наполнения камеры небулайзера должен составлять
не менее 5,0 мл;
• для уменьшения потерь лекарственного препарата (оседания препарата
на стенках камеры небулайзера) в конце ингаляции в камеру можно добавить 1
мл физиологического раствора, после чего, встряхнув камеру небулайзера, продолжать ингаляцию;
• при использовании недорогих и доступных лекарственных препаратов
можно использовать все типы небулайзеров, но при использовании более дорогих лекарств наибольшую эффективность ингаляционной терапии обеспечивают небулайзеры, активируемые вдохом пациента (Вентури). Использование
данных небулайзеров обеспечивает максимальную эффективность ингаляционной терапии. Наибольшее распространение в клинической практике получили
компрессорные небулайзеры. Небулайзерная терапия бронходилататорами и
муколитиками занимает важное место во многих клинических ситуациях, со80
провождающихся нарушением дренажной функции легких с развитием обструкции дыхательных путей, например при выхаживании тяжелого больного
после операции. Указанные факторы являются пусковыми механизмами возникновения и развития острых или обострения хронических инфекционных
процессов в легких, резко утяжеляющих течение основного заболевания. Клинически трудные ситуации возникают при лечении лиц пожилого возраста, пациентов, находящихся в условиях длительного постельного режима, иммуносупрессивной терапии, нуждающихся в наркозе и искусственной вентиляции легких. Во многих из этих случаев показано проведение дополнительных исследований, которые с позиций доказательной медицины должны предшествовать их
широкому внедрению в практику. Доказана эффективность ингаляционных
препаратов в лечении пневмоцистной пневмонии (пентамидин), при грибковом
поражении легких (амфотерицин-В), в первые 3 мес после трансплантации легких (циклоспорин), при легочной гипертензии (простациклин). Менее эффективным оказалось использование опиатов при лечении одышки и в ряде других
клинических ситуаций. Обнадеживающие сообщения касаются перспектив ингаляционного применения инсулина у больных сахарным диабетом. Первый
опыт его использования (как в виде сухой пудры, так и аэрозоля) показал быстрое начало действия, высокую биодоступность препарата, относительно высокую абсорбцию у курильщиков, более высокий процент формирования антител к инсулину и полное отсутствие негативного влияния на функцию легких. В
настоящее время дана положительная оценка длительного (до 6 мес) применения ингаляционного инсулина в лечении больных сахарным диабетом. Появление и развитие современных клинических рекомендаций, а также создание специализированных координационных центров по изучению и оптимизации ингаляционной терапии (по рекомендации ERS) сделают этот вид лечения более
рациональным с точки зрения доказательной медицины и, соответственно, более приемлемым для терапевтической практики.
Препараты, используемые для ингаляций с помощью небулайзеров
(небулайзеры, сертифицированные в соответствии с Европейским стан81
дартом pr EN-13544-1: OMRON NE-C28, OMRON NE-C29, OMRON NEC30, OMRON Micro AIR U-22)
Название препарата Дозировка/объем го- Кратность введения
товой формы
Бронхолитики
Фенотерол в растворе 1 мг/1 мл (20 мл)
1-2 мл, длительность
действия 2-3 ч
Сальбутамол в рас- 1 мг/1 мл (2,5 мл)
творе
2,5-5,0 мл, длительность действия 4-6 ч
Фенотерол + ипра- (0,5 мг ф. + 0,25 мг и 2-4 мл, длительность
тропия бромид
пр.)/1,0 мл (20 мл)
действия 4 ч
(беродуал) в растворе
Ипратропия бромид в 0,25 мг/1 мл (20 мл) 2-4 мл, длительность
растворе
стабилизаторы мем- действия 4-6 ч
бран тучных клеток
Кромогексал в растворе
Глюкокортикостероиды
Будесонид суспензия 0,25 мг/1 мл (2,0 мл) 2-4 мл, длительность
в растворе
0,50 мг/1 мл (2 мл)
действия 12 ч
Муколитики
Амброксол в растворе 15 мг/2 мл (100 мл)
2-4 мл, длительность
действия 4-6 ч
Ацетилцистеин в рас- 300 мг/3 мл (3 мл)
творе
3-6 мл, длительность
действия 24 ч
Физиологический
раствор (NaCl 0,9%)
0,009 мг/1 мл (100 мл) 3 мл, длительность
действия 4-6 ч
Дорназа альфа в сус- 2,5 мг (2500 ЕД)/2,5 2,5 мл, длительность
пензии
мл (2,5 мл)
действия 24 ч
Антибактериальные средства
Ацетилцистеин + ти- 300 мг + 810 мг/1 мл 4 мл, длительность
амфеникол в растворе (4 мл)
действия 24 ч
Тобрамицин в растворе (0,3%)
Иммуномодуляторы
82
Интерферон человеческий лейкоцитарный
Противокашлевые средства
Лидокаин (2% рас- 0,02 мг/1 мл (2 мл)
твор)
2 мл, длительность
действия 12 ч
Легковыполнимая техника ингаляции, отсутствие необходимости в координации дыхания, непрерывная подача лекарственного вещества с помощью
компрессора, возможность использования высоких доз лекарственных препаратов и кислорода во время ингаляции, удобство применения методики, в том
числе с первых месяцев жизни (не требуется выполнение форсированного вдоха и синхронизация его с движениями руки, как при использовании индивидуальных дозирующих ингаляторов или спейсеров)
Противовоспалительная терапия
Наиболее эффективной схемой лечения является сочетание препаратов,
действие которых направлено на устранение причины заболевания и на механизмы его развития. Так, при ОРИ необходимо использовать не только средства, способствующие стимуляции иммунного ответа организма, быстрому
уменьшению отека и гиперемии слизистой оболочки дыхательных путей, но и
устраняющие кашель, регулирующие выработку и улучшающие отхождение
мокроты, а также препятствующие развитию гиперреактивности и необратимых изменений слизистой оболочки дыхательных путей. К числу таких препаратов относится, в частности, фенспирида гидрохлорид, оказывающий комплексное противовоспалительное воздействие на слизистую оболочку дыхательных путей. Противовоспалительный эффект фенспирида гидрохлорида отличается от эффектов нестероидных противовоспалительных средств и глюкокортикостероидов. Его действие заключается в том, что препарат блокирует
транспорт ионов кальция в клетку, благодаря чему замедляется каскад трансформации арахидоновой кислоты, а это, в свою очередь, приводит к уменьшению образования таких медиаторов воспаления, как простагландины, лейкот83
риены и тромбоксаны. Кроме того, фенспирида гидрохлорид является антагонистом гистаминовых H1-рецепторов и альфа1-адренорецепторов. На фоне
применения фенспирида гидрохлорида у детей отмечается уменьшение образования мокроты и одновременно ее более быстрое отхождение. Это особенно
важно в детском возрасте, поскольку мукоцилиарный клиренс, т.е. удаление
слизи из верхних дыхательных путей за счет нормальной работы реснитчатого
(мерцательного) эпителия, является основным механизмом очищения респираторного тракта. Фенспирида гидрохлорид избирательно оказывает противовоспалительное действие на верхние и нижние дыхательные пути, способствует
уменьшению гиперреактивности бронхов и препятствует нарушению их проходимости. Многочисленными клиническими исследованиями подтверждена эффективность препарата как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами. При этом, как показывает практика, более чем
в 70% случаев ОРИ у детей возможна монотерапия фенспирида гидрохлоридом. Так, применение фенспирида гидрохлорида при трахеите и бронхите при
ОРИ способствует сокращению продолжительности периодов сухого и влажного кашля у детей в среднем до 2-3 и 5 дней соответственно. На фоне использования фенспирида гидрохлорида сухой кашель быстро трансформируется во
влажный, кашель становится более продуктивным. Поэтому терапия фенспирида гидрохлоридом в подавляющем большинстве случаев позволяет избежать
назначения больным детям дополнительно муколитиков, мукокинетиков, бронхолитиков и антигистаминов. Эффект применения фенспирида гидрохлорида
отмечается буквально с первых дней терапии, достигая максимума к 9-му дню
лечения, причем проследить это можно на клеточном уровне. Об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного специалистами кафедры
поликлинической, социальной педиатрии и неонатологии Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. Исследователи проанализировали процентный состав и качество клеток на основе образцов,
взятых со слизистой оболочки зева детей, больных ОРИ, в начале и в конце лечения. Дети в одной группе принимали фенспирида гидрохлорид в форме сиро84
па (препарат Эреспал®), во второй - получали комплексную терапию, в т.ч. индукторы интерферона, муколитики, мукокинетики, мукорегуляторы и антибиотики. Особое внимание при проведении анализа исследователи обращали на
уровень содержания в слизи таких клеток иммунной системы, как нейтрофилы
и макрофаги, поскольку повышение этого уровня свидетельствует о наличии
воспалительной реакции в организме. Результаты анализа показали, что в первые же дни терапии у детей, принимавших Эреспал, число нейтрофилов на слизистой оболочке сократилось с 17,5 до 9,1%, а макрофагов - с 15,1 до 3,7%. При
этом у детей, не получавших данный препарат, уровень содержания данных
клеток, напротив, повысился, т.е. развитие воспалительного процесса продолжалось. К концу исследования в группе детей, принимавших фенспирида гидрохлорид, число нейтрофилов сократилось у 92%, макрофагов - у 84%. Это означает, что воспаление было подавлено, началось восстановление эпителиального барьера и, соответственно, мукоцилиарного клиренса. В то же время примерно у трети детей, не получавших препарат, число нейтрофилов за тот же период увеличилось. Особое значение для применения в педиатрии имеет безопасность лекарственных средств, поэтому фенспирида гидрохлорид, безусловно, является препаратом выбора при лечении заболеваний верхних и нижних
дыхательных путей даже у новорожденных детей. Исследования показывают,
что при лечении ОРИ у детей различного возраста побочные эффекты фенспирида гидрохлорида в отличие от других групп противовоспалительных средств
минимальны. Более того, учитывая все особенности и преимущества фенспирида гидрохлорида, препарат можно применять в ходе вакцинации детей,
склонных к аллергической реакции, например к бронхообструкции, за 7-10
дней до, во время и через 5-6 дней после введения вакцин.
Антибактериальная терапия
Несмотря на то, что приоритетность в выборе антимикробной терапии
при инфекционном воспалении принадлежит выявлению возбудителя и определению его антибактериальной чувствительности, врачам амбулаторной практики приходится начинать лечение больных детей чаще без перспектив на даль85
нейшую верификацию этиологического агента. Эффективность выбора стартовой антибактериальной терапии при этом во многом зависит от знаний врача об
эпидемиологической ситуации и вероятных потенциальных возбудителях, наиболее часто вызывающих инфекционные процессы различной локализации в
зависимости от возраста детей. Знание и понимание этих моментов позволит
повысить эффективность стартовой терапии. Эмпирический учет вышеперечисленных компонентов позволит уже на первом этапе лечения больного ребенка проводить целенаправленную антибактериальную терапию
Антибактериальную и противовирусную терапию назначают только по
строгим показаниям:
•
фебрильная лихорадка в течение 3 дней и более;
•
нарастание признаков инфекционного токсикоза и дыхательной не-
достаточности;
•
выраженная асимметрия физикальных данных;
•
воспалительные изменения в анализах периферической крови (ней-
трофильный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ).
При выборе стартового препарата необходимо учитывать возраст больного и спектр предполагаемых возбудителей. Преобладание среди них чувствительных к пенициллину штаммов пневмококка позволяет использовать для лечения внебольничных инфекций препараты пенициллина и макролиды. Разработаны и рекомендуются к применению стандарты антибактериальной терапии.
Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 1-6 мес.
Предполагаемые возбуди- Препараты выбора
Альтернативные претели
параты
Атипичные возбудители (при Макролиды (рокситро- Котримоксазол
этом температура тела <38 мицин)
°С): хламидии (часто) пневмоцисты (редко) микоплазмы
(редко)
Типичные возбудители (тем- Амоксициллин + клаву- Цефалоспорины
II-III
пература тела >38 "С, одыш- лановая кислота (амок- поколения (цефуроксим,
ка, токсикоз): кишечная фло- сиклав, аугментин)
зиннат, зинацеф)
86
ра (Е. coli и др.) редко - стафилококки,
Moraxella
catarrhalis
Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 6 мес-6
лет
Предполагаемые воз- Препараты выбора Альтернативные препараты
будители
Типичные возбудители Амоксициллин Мак- Амоксициллин+ клавула-новая
(часто): пневмококк, в ролиды
кислота (амоксиклав, аугментом числе в сочетании с
тин)
Н. influenzae типа b
Цефалоспорины
Атипичные возбудители Макролиды
Доксициклин
(редко): микоплазмы
Стандарты антибактериальной терапии для детей в возрасте 7-15 лет
Предполагаемые воз- Препараты выбора Альтернативные препараты
будители
Атипичные возбуди- Макролиды
Доксициклин
тели (часто): микоплазмы
Типичные возбудите- Амоксициллин
Амоксициллин + клавулановая
ли (редко): пневмо- Макролиды
кислота (амоксиклав, аугментин)
кокк
Цефалоспорины
В подавляющем большинстве случаев острый бронхит протекает не тяжело и не отягощает прогноз качества жизни. Однако при частых рецидивах
бронхита или тяжелом и затяжном его течении следует провести тщательное
обследование ребенка, поскольку такая характеристика бронхита может быть
связана с тяжелыми и сложными болезнями – муковисцидоз, пороки развития
бронхов, альфа1-антитрипсиновая недостаточность, синдром неподвижности
ресничек и др. Ряд проведенных исследований свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния
на исходы бронхита. Это ставит под сомнение необходимость ее применения.
Препаратом стартовой, превентивной терапии ОРИ с одновременной профилактикой бактериальных осложнений без дополнительных материальных затрат
является Умкалор экстракт из корней Pelargonium Sidoides. (Действующие вещества: Кумарины: 6,7,8-триоксикумарин, 6,7-диокси-7 метоксикумарин, 7ацетил-5,6-диметоксикумарин, умкалин, скополетин (7-окси-6-метокси кума87
рин), артелин (5,6,7,8-тетраметоксикумарин), умкалин-7-0-моногликозид, скополин и др. Флавониды: кверцетин, кемферол,(+)-катехин, (+)-афцелехин, (+)галлокатехин, галовая кислота, метиловый эфир галловой кислоты Органические кислоты: умкалиновая, хлорогеновая, кофейная и кремниевая [3]. Умкалор
обладает уникальным сочетанием доказанных свойств (противовирусное, антибактериальное, иммуномодулирующее, муколитическое, антиоксидантное и эубиотическое). Именно благодаря такому сочетанию его в Германии выделили в
отдельный "класс" - это фитобиотики. Поскольку антибиотики подавляют рост
как патогенной, так и нормальной флоры организма, а пробиотики стимулируют рост нормальной флоры, то фитобиотик - препарат растительного происхождения, который с одной стороны подавляет рост патогенной флоры, а с другой
- стимулирует рост нормальной флоры. Умкалор является единственным фитобиотиком на сегодня и самым рекомендуемым в группе противопростудных лекарственных средств в Германии. Поскольку основными возбудителями инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР органов являются грамм- негативные бактерии: Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus influenzae, E-coli; грампозитивные бактерии: бетагемолитический
стрептококк, Staphylo-coccus aureus, Streptococcus pneumoniae) нами применялся при неосложненном бронхите растительный антибиотик умкалор, действующий на данный спектр возбудителей. Была доказана высокая эффективность умкалора при лечении детей с острым бронхитом, его иммуностимулирующее и антиоксидантное действие. Ни у одного ребенка, получавшего умкалор не развился дисбиоз кишечника, не было аллергических реакций. С другой
стороны, заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет
(55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет). Наиболее распространенной причиной смерти является
пневмония - основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. В связи
с чем, показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов
в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации и дли88
тельной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста,
а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.
Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией. Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению
антибактериальной терапии. Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1999-2003 гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее . Микоплазменная
и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время
может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет. Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время
используются три группы препаратов - пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды . Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, - но легко разрушаются беталактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз
сульбактама и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и
моракселла катарралис. Да и по отношению к пневмококку они также более активны. Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз
кишечника и нередко вызывают аллергические реакции. Цефалоспорины для
89
орального применения (в основном 1 и 2 поколений) - цефалексин, цефаклор,
цефоруксим аксетил - имеют сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые
производные. Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий, цефаклор и
цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к ферментам
бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле
катарралис. Но они не действуют на микоплазмы и хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины высокоэффективны при
стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания. Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от цефалоспоринов. Эритромицин
воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и на
микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема,
что резко снижает т. н. комплаентность лечения, т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных
проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты,
диареи, болевого синдрома. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов
побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не
нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным
действием препаратов. Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 , а азитромицин - 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и саше). Частота побочных
проявлений не превышает 4-6% случаев. Кроме того, макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера. Слабой
стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает
90
возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания. Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной активностью. Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются
эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность
предшествующей терапии. Наиболее принятой практикой является назначение
при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация,
кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата
выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Хорошо зарекомендовал себя в педиатрии аугментин. Альтернативными препаратами (при
неэффективности в течение 48 - 72 ч терапии, непереносимости) могут стать
цефалоспорины и макролиды. При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении
бронхита препаратами выбора являются макролиды .
Обучение больного ребенка и его родителей.
Детям 10 лет и старше необходимо:
•
научиться откашливать (а не проглатывать) мокроту
•
не курить и избегать пребывания в накуренном помещении
•
избегать переохлаждения
Родителям:
•
ограждать ребенка от контакта с больными острыми респиратор-
ными инфекционными заболеваниями
•
не пренебрегать вакцинацией детей от респираторных инфекций
при угрозе эпидемической вспышки
91
•
не заниматься лечением заболевшего ребенка без осмотра его вра-
чом. особенно это касается применения антибиотиков и жаропонижающих
средств
•
одевать ребенка по погоде
•
при наличии у ребенка респираторной аллергии создать в жилище
гипоаллергенную среду
•
чаще проветривать помещение и увлажнять воздух
Бронхиолит
– это экссудативное и/или продуктивно–склеротическое воспаление
бронхиол, приводящее к частичной или полной их непроходимости и характеризующее развитием острой дыхательной недостаточности. Среди множества
обструктивных воспалительных заболеваний легких бронхиолит занимает одно
из ключевых мест. В последние 10 лет интерес к бронхиолитам значительно
возрос в основном в связи с внедрением в клиническую практику компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) – клинический прижизненный
диагноз бронхиолита стал реальностью. Наибольшее внимание бронхиолитам
стали уделять после публикации статьи G.R.Epler et al. (1985), заключения которой были основаны на анализе 2500 открытых биопсий легких, среди которых было обнаружено 67 наблюдений облитерирующего бронхиолита. Этиология бронхиолитов крайне разнообразна. Клиническая картина, данные функции
внешнего дыхания, КТВР, патогистологии различны при пролиферативных и
констриктивных бронхиолитах. Патогистологически выделяют острые (экссудативные) и хронические (продуктивносклеротические) варианты течения
бронхиолита, которые могут существовать как в виде отдельных форм, так и в
виде фаз одного процесса. Основой развития хронического бронхиолита является системный фиброз в зоне ацинуса.
Анатомия бронхиол
Ветви бронхиального дерева, входящие в состав функциональной единицы легкого дольки, носят название бронхиол. Бронхиолы имеют диаметр 2 и
менее мм, они отличаются по строению от бронхов тем, что в их стенке отсут92
ствуют хрящевые пластинки. Наибольшее число бронхиол с таким диаметром
приходится на 917 генерации бронхов, хотя первые бронхиолы диаметром 2 мм
появляются уже в 45 генерациях (Weibel T.R.,1963). Как правило, бронхиолы
лежат внутри долек и, хотя и лишены адвентиции как крупные бронхи, со всех
сторон прикреплены к эластической ткани альвеол, что обеспечивает их растяжение по всей окружности и предотвращает спадение на вдохе. На одну дольку
приходится от 3 до 7 терминальных бронхиол, общее же число бронхиол в легком человека достигает около 30000. В стенках бронхиол отсутствуют железы.
Эпителиальная выстилка имеет меньшую толщину, чем в хрящевых бронхах,
состоит из цилиндрических реснитчатых клеток и секреторных клеток, носящих название клеток Клара и характеризующихся высокой метаболической активностью. Под эпителием лежит тонкий слой собственной пластинки слизистой оболочки, затем мышечной и соединительнотканой оболочки, выполняющих опорную функцию. В стенках бронхиол имеется большое число тонкостенных сосудов, образующих на уровне респираторных бронхиол капиллярную сеть с тонкими сплетениями.
Классификации бронхиолитов
Клиническая классификация
Клиническая классификация бронхиолитов основана на этиологии заболевания (King T.E., 2000):
1.Постинфекционные острые бронхиолиты, воспалительные заболевания нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких
бронхов, развивающееся, как правило, у детей первого года жизни на фоне ОРИ
( J 21 ). Клинически характеризуется обилием диффузных мелких влажных и
крепитирующих хрипов, навязчивым кашлем, обычно выражена одышка и дыхательная недостаточность. вызванны респираторно-синцитиальным вирусом,
аденовирусом, вирусом парагриппа, Mycoplasma pneumoniaе. Такие бронхиолиты чаще возникают у детей.
93
2. Ингаляционные вызванные газами (CO, SO2, NO2, O3), парами кислот, органическими (зерновыми) и неорганическими пылями, курением, ингаляцией кокаина.
3. Лекарственноиндуцированные пеницилламин, препараты, содержащие золото, амиодарон, цефалоспорины, интерферон, блеомицин.
4. Идиопатические:
а) сочетающиеся с другими заболеваниями коллагеновые болезни, идиопатический легочный фиброз, респираторный дистресссиндром взрослых, язвенный колит, аспирационная пневмония, радиационный альвеолит, злокачественные гистиоцитоз и лимфома, трансплантация органов и тканей (костного
мозга, комплекса легкиесердце);
б) не сочетающиеся с другими заболеваниями криптогенный бронхиолит,
криптогенная организованная пневмония, респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких;
5. Облитерирующий бронхиолит ВИЧ-инфекция, вирус герпеса, цитомегаловирус, аспергилла, легионелла, пневмоциста, клебсиелла.
Патогистологическая классификация
С одной стороны, выделяют острые (экссудативные) и хронические
(продуктивносклеротические) бронхиолиты. В развитии экссудативного бронхиолита основную роль играют вирусы, бактерии, ингаляция токсических газов. При этом основные морфологические изменения связаны с некрозом эпителия, отеком стенки бронха, инфильтрацией ее полиморфноядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и небольшим числом лимфоцитов, которые превалируют при вирусном поражении . Клинические симптомы при таком бронхиолите появляются в первые 24 часа и могут сохраняться в течение 5 недель. К таким бронхиолитам относят псевдомембранозный или некротический, гранулематозный. Все
острые бронхиолиты в последующем, как правило, трансформируются в хронические или происходит инволюция экссудативного воспаления. Среди хронических бронхиолитов выделяют респираторный, фолликулярный и диффузный панбронхиолит. С другой стороны, одной из наиболее широко применяе94
мых в клинической практике патогистологических классификаций является
разделение хронических бронхиолитов на пролиферативные и констриктивные (Colby T.V., 1998). К пролиферативным относят облитерирующий
бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП) и криптогенную организующуюся пневмонию. К констриктивным респираторный бронхиолит (РБ),
фолликулярный бронхиолит (ФБ), диффузный панбронхиолит (ДПБ), облитерирующий бронхиолит (ОБ). Морфологической основой пролиферативных
бронхиолитов является продуктивное воспаление с повреждением эпителия,
разрастанием в респираторных бронхиолах и альвеолах грануляционной, а затем соединительной ткани, образование телец Массона. Патогистологические
изменения при констриктивном бронхиолите связаны с продуктивносклеротическим воспалением, приводящим к развитию фиброзной ткани между эпителиальной выстилкой и мышечной оболочкой бронхиол с последующим сужением просвета и повышением ригидности стенки (рис. 1г). В отдельных наблюдениях разрастание фиброзной ткани приводит к полному закрытию бронхиол.
Для пролиферативного бронхиолита характерен рестриктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и снижение диффузионной способности легких. При КТВР обнаруживают консолидированные воспалительные инфильтраты в легочной ткани. При констриктивном бронхиолите имеет место обструктивный тип нарушения функции внешнего дыхания и признаки гипервоздушности легких. При КТВР возможно наличие признаков эмфиземы.
Патогенез
Известно, что респираторные вирусы, бактерии, неорганические и токсические вещества имеют тропность к реснитчатым клеткам и клеткам Клара
(Popper H.H. et al. 1986; Mc Donough K.A., Kress Y. 1995; Mistchenko A.S et al.,
1998). Вирусы, повреждая клетки эпителия в поздней фазе воспаления, вызывают его деструкцию, клеточную пролиферацию и лимфоидную инфильтрацию. Для бактериальной инфекции характерно развитие экссудативного воспаления с преобладанием ПЯЛ. Выброс эластаз их этих клеток вызывает повреждение эпителия и соединительнотканого матрикса. До сих пор неизвестно, ка95
кие факторы приводят к прогрессированию фиброза в стенке и закрытию просветов бронхиол. Имеются сведения о том, что в данном процессе играет роль
накопление иммуноглобулинов G, A, M, фибронектина, фактора VII, X, фибриногена. В воспалительной реакции принимают участие ПЯЛ, эозинофилы, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки (Peyrol S. et al., 1990). Матрикс телец Массона состоит из коллагена III типа, фибронектина, проколлагена I. В просветах
части альвеол встречаются пенистые макрофаги. Высокие концентрации кислотных газов вызывают некроз эпителиальных и спазм мышечных клеток
(Popper Н.Н. et al. 1986). Эндогенные токсические вещества вначале повреждают эндотелиальные клетки, вызывая интерстициальный отек за счет увеличения
проницаемости сосудов стенки бронхиол, а в последующем за счет гипоксии
происходит повреждение эпителия и возникает интерстициальная пневмония и
бронхиолит (Popper Н.Н., 2000). В развитии бронхиолита большая роль принадлежит курению, особенно у молодых лиц.
Клинические проявления бронхиолитов
Постановка диагноза базируется на анамнезе, клинической картине,
функции внешнего дыхания, анализе газового состава артериальной крови,
также анализируется цитограмма бронхоальвеолярного смыва (БАС) для исключения другой патологии. Наиболее надежным методом диагностики является гистологическое исследование ткани легких при проведении открытой биопсии легкого (Авдеева О.Е. и соавт., 1998, King T.E., 2000). В клинике бронхиолита преобладает прогрессирующая одышка. Сначала одышка развивается
только при физической нагрузке, а в последующем она быстро прогрессирует.
Второй основной симптом при этой патологии непродуктивный кашель. На
ранних этапах болезни могут также отмечаться сухие свистящие хрипы в нижних отделах, затем появляется "писк" на вдохе. Клиническая картина часто носит "застывший" характер. Иногда болезнь развивается как бы скачкообразно
периоды ухудшения состояния чередуются со стабилизацией симптомов. На
поздних стадиях заболевания больные превращаются в "синих пыхтельщиков"
(Burke C.M. et. al., 1984). Рентгенологически легкие могут выглядеть неизме96
ненными, иногда видна гипервоздушность, может встречаться слабовыраженная очаговосетчатая диссеминация. Изменения при рентгенологическом исследовании обнаруживаются в легких в 50% наблюдений (Zompatory M. et al.,
1997). КТВР позволяет выявить изменения в легких в 90% случаев. При развитии перибронхиального воспаления и склероза, эндобронхиолярного разрастания грануляционной ткани стенки бронхиол утолщаются и могут быть видны
при КТВРисследовании. К прямым признакам бронхиолита относят мелкие
разветвленные затемнения и центролобулярные узелки. Однако такие признаки
можно обнаружить лишь в 1020% наблюдений (Muller N., Muller R., 1995).
Наиболее часто встречающиеся непрямые признаки наличие бронхоэктазов и
мозаичное снижение прозрачности на выдохе, при этом неизмененные бронхиолы более плотные, а пораженные участки более прозрачные. Иногда есть
признаки "псевдоматового стекла". При бронхиолитах отсутствуют признаки
дезорганизации и деструкции ткани легких, буллезная эмфизема, при пробах с
бронходилататорами "воздушная ловушка" не исчезает. При констриктивном
бронхиолите наблюдается обструктивный тип нарушений функции внешнего
дыхания: уплощение кривой "потокобъем", снижение скоростных потоковых
показателей, повышение статических легочных объемов. Обструкция носит необратимый характер. При пролиферативном бронхиолите иногда имеют место
умеренные признаки рестрикции. При анализе газового состави крови выявляют гипоксемию и гипокапнию. В литературе приводятся противоречивые данные о содержании оксида азота (NO) в выдыхаемом воздухе. Так, Lok S. et al.
(1997) не обнаружили изменений в концентрации NO при бронхиолите, тогда
как Verleden G.M. et al. (1997) выявили увеличение концентрации NO почти в
2,5 раза.
Патогистологические формы бронхиолитов
Острый клеточный бронхиолит
Для этого типа бронхиолита характерна нейтрофильная и/или лимфоидная инфильтрация в эпителии и стенке бронхиолы, обозначаемая как пан и мезобронхит (Есипова И.К., 1975; Есипова И.К., Алексеевских Ю.Г., 1994). В про97
светах бронхиол обнаруживают лейкоциты и клеточный детрит. Внутри этой
группы бронхиолитов выделяют:
а) псевдомембранозный или некротический бронхиолит (ПМБ);
б) гранулематозный бронхиолит (ГБ).
Псевдомембранозный и острый некротический бронхиолит. В основе
этого вида бронхиолита лежит некроз эпителия с поражением и без поражения
базальной мембраны. В клеточном инфильтрате преобладают лейкоциты или
лимфоциты или же их смесь (рис.1а). Лимфоциты, как правило, преобладают
при вирусной инфекции.
При гриппе, парагриппе, при действии вируса герпеса возникает истинный псевдомембранозный фибрин, который в сочетании с детритом покрывает
поверхность бронхиол. Кроме того, фибрин скапливается под базальной мембраной вокруг капилляров.
ПМБ в последующем трансформируется в хронический облитерирующий
бронхит с закрытием просветов бронхиол. Кроме того, ПМБ развивается при
вдыхании высоких концентраций SO2, NO2, O3 (Wang B. et al., 1999, Adamson
I.Y., et al., 1999). Такой же тип бронхиолита возникает при синдроме Мендельсона. При повреждении базальной мембраны бронхиол возможно развитие облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией.
Гранулематозный бронхиолит развитие туберкулезных и саркоидных
гранулем в стенке бронхиол с захватом эпителия и формированием стеноза
просвета на разных уровнях.
Облитерирующий бронхиолит
Облитерирующий бронхиолит возникает из острого, если некротический
процесс захватывает всю стенку бронхиолы или имеются очаги некроза стенки,
т.е. возникает пан или мезобронхит (Есипова И.К., 1975, Popper Н.Н., 2000).
Организация таких фокальных некрозов приводит к врастанию в просвет фиброзной ткани в виде полипов. При этом в составе таких полипов имеются макрофаги (часто "пигментированные"), лимфоциты, фибробласты и миофибробласты. У детей чаще связан с тяжелой инфекцией нижних дыхательных путей
98
(бронхиолитом). Морфологической основой является концентрическое сужение
или полная облитерация просвета бронхиол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах. Диагностика осуществляется на основании острой
обструктивной болезни дыхательных путей (острый бронхиолит) в анамнезе,
стойкой необратимой обструкциидыхательных путей (при физикальном обследовании и/или при функциональном тестировании), сохраняющейся более 6 недель после острого эпизода; характерных КТ-признаков (мозаичность за счет
множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки», возможны периферические цилиндрические бронхоэктазы) при исключении других хронических болезней легких,
сопровождающихся обструктивными нарушениями. Синдром одностороннего
сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный
случай данного заболевания. Объем поражения легочной ткани определяет тяжесть функциональных нарушений и прогноз болезни. P. R. Swyer и J. S. W.
James в 1953 г. описали однолегочную эмфизему, с характерным комплексом
симптомов: уменьшение размеров пораженного легкого, обеднение легочного
рисунка, распространенная облитерация артериол, эмфизематозное вздутие
альвеол. Годом позже W. M. Macleod опубликовал 9 наблюдений синдрома
«воздушной ловушки», также проявляющегося однолегочной эмфиземой. Первое описание однолегочной эмфиземы принадлежит R.M. Bruke (1937г.), который объяснял её формирование развитием в бронхах клапанного механизма. В
настоящее время синдром Свайра-Джеймса считают одним из заболеваний,
приводящих к формированию однолегочной эмфиземы. К причинам возникновения однолегочной эмфиземы также относят: простую гипоплазию легкого,
агенезию/гипоплазию легочной артерии, лобарную эмфизему, обструкцию
бронха опухолью или инородным телом, ингаляцию токсических веществ. По
данным большинства исследователей синдром, Свайра-Джеймса явля-ется
следствием перенесенной в раннем детском возрасте тяжелой пневмонии, осложнившейся констриктивным (облитерирующим) альвеолитом.
Наиболее
часто к формированию синдрома Свайра-Джеймса приводят бронхиолиты, вы99
званные респираторно-синцитиальным вирусом, вирусом параинфлюэнцы 1, 2,
3 типов, аденовирусом1, 2, 3, 5, 6, 7, 21 типов и Mycoplasma рneumoniaе. Присоединяющиеся впоследствии вторичные инфекции приводят к развитию бронхоэктазов. Патогенез процесса остается неясным. Возможно, механизм повреждения эпителия при всех облитерирующих бронхиолитах является общим и заключается в гипертрофии желез и разрастании грануляций на слизистой бронхиол, нейтрофильной инфильтрации и гиперплазии подслизистого слоя бронхиол споследующим перибронхиальным фиброзом. Развитие постинфекционных бронхиолитов в раннем детском возрасте происходит на стадии интенсивного развития альвеол из зародышевых терминальных и респираторных бронхиол, что и приводит к нарушению формирования легочной паренхимы. Легкое
остается воздушным благодаря коллатеральной вентиляции через неповрежденные дыхательные пути, поступлению воздуха через поры Кона. При гистологическом исследовании выявляют бронхиолит, некробиоз эпителия бронхов с
явлениями регенерации, обнаруживают зоны ателектазов и бронхоэктазы. Отмечаются разрывы истонченных альвеолярных перегородок, запустевание капиллярной сети и утолщение стенок сегментарных, субсегментарных и более
мелких ветвей легочной артерии. Клинически синдром Свайра-Джеймса проявляется деформацией грудной клетки (пораженная сторона уменьшена в объеме), ассиметрией дыхания, удлинением выдоха, сухими рассеянными хрипами
над пораженным легким, дыхательной недостаточностью по экспираторному
типу. У части пациентов отмечается акцент II тона над легочной артерией. Пациенты могут жаловаться на одышку. Возможна также минимальная выраженность симптомов или отсутствие клиники. В таких случаях синдром СвайраДжеймса выявляется как случайная находка при рентгенологическом исследовании, проведенном по поводу других заболеваний или в плановом порядке. К
рентгенологическим признакам синдрома Свайра-Джеймса относят одностороннее повышение легочной прозрачности, сочетающееся с уменьшением легкого в размерах, смещение органов средостения в пораженную сторону. Следует учитывать, что у трети пациентов при традиционной рентгенографии изме100
нения не выявляются. Оптимальным методом диагностики следует считать
рентгеновскую компьютерную томографию, при которой отмечают те же изменения. Дополнительно выявляют тонкостенные буллы и бронхоэктазы. Но наиболее специфичным признаком является выявление симптома «воздушной ловушки» при сравнении данных инспираторной и экспираторной КТ, как косвенного признака облитерирующего бронхиолита. При сцинтиграфии отмечается снижение легочного капиллярного кровотока в пораженном легком до 2156 % от должной величины; картина может напоминать изменения при тромбоэмболии легочной артерии. При ангиопульмонографии отмечается уменьшение
диаметра легочных артерий и вен, редукция или отсутствие капиллярной фазы.
При бронхографии выявляют «обрывы» на уровне бронхов 6-7 калибра. Дифференциальную диагностику синдрома Свайра-Джеймса проводят с другими
заболеваниями, характеризующимися развитием однолегочной эмфиземы.
Синдром Свайра-Джеймса обусловлен развитием облитерирующего бронхиолита у детей младше 8 лет, который на фоне рецидивирующих легочных инфекций приводит к формированию хронического бронхита и бронхоэктазов. По
совокупности признаков заболевание следует причислить к группе хронических
обструктивных болезней легких (ХОБЛ). Наиболее специфичным сочетанием
признаков синдрома Свайра-Джеймса является:
• поражение бронхов различного калибра, рентгенологически проявяющееся симптомом «воздушнойловушки» и бронхоэктазами (лучше всего визуализирующихся при МСКТ органов грудной клетки);
• уменьшение легкого в объеме в сочетании с повышенной прозрачностью;
• перенесенная в раннем детском возрасте тяжелая пневмония.
Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией
Начинается с терминальных бронхиол, впоследствии переходит на респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки. Повреждение альвеол
происходит в последнюю очередь, процесс никогда не начинается с межальвеолярных перегородок. Такой вариант бронхиолита характеризуется врастанием
101
грануляционной ткани в бронхиолы и альвеолы (рис. 1б). В альвеолах появляются тельца Массона, в части альвеол скапливаются пенистые макрофаги,
встречаются признаки интерстициального фиброза (фокальноузловая форма). В
то же время архитектоника респираторной ткани довольно долго сохраняется.
БООП может быть идиопатическим проявлением затяжной пневмонии, возникает при действии лекарств, при коллагеновых и аутоиммунных заболеваниях.
Респираторный бронхиолит
Считается, что РБ развивается у молодых людей курильщиков не старше
35 лет, начавших курить в возрасте 79 лет (Niewhner D. et al., 1974). Морфологической основой РБ является врастающая в респираторные бронхиолы грануляционная ткань при отсутствии некроза эпителия и стенки. Во врастающей в
просвет грануляционной ткани накапливаются "пигментированные" альвеолярные макрофаги.
Фолликулярный бронхиолит
Фолликулярный бронхиолит довольно часто развивается у детей (Kinane
B.T. et al., 1996) и характеризуется гиперплазией лимфоидной ткани в стенках
бронхиол вплоть до образования лимфоидных фолликулов (рис. 1д). Лимфоидная инфильтрация стенок бронхиол является основной причиной развития обструкции. По мнению S.A.Yousem et al.(1985), ФБ может являться составной
частью других бронхиолитов.
Диффузный панбронхиолит
Диффузный панбронхиолит (ДПБ) заболевание жителей тихоокеанского
региона. Характеризуется развитием иммунной реакции, связанной с человеческим лейкоцитарным антигеном HLABW54 или другими HLAгенами 6 хромосомы (Iwata M. et al., 1994, Sugiyama Y. et al., 1990). Бактериальная инфекция,
как правило, имеет место у всех пациентов с таким бронхиолитом. При ДПБ
неравномерно поражаются оба легких. Гистологически стенки бронхиол инфильтрированы
лимфоцитами,
плазматическими
клетками,
моноцита-
ми/макрофагами.
Принципы терапии бронхиолита
102
1. Госпитализация
2.Санация верхних дыхательных путей - дренажи: постуральный, вибрационный
3. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (40%) при насыщении
кислородом ниже 92% , с капиллярным контролем pCO2 каждые 2 часа, или 2-3
раза в сутки
4. Бронхолитическая терапия сальбутамол, фенотерол+ипратропия
бромид через небулайзер. Несмотря на то, что острый бронхиолит является
достаточно частым заболеванием у детей первого года жизни, эффективность
бронходилататоров в лечении этого заболевания остается до конца не доказанной. Большинство исследований, посвященных использованию бронходилататоров при данной патологии, включали небольшое число пациентов и изучали
только краткосрочные результаты, например, улучшение клинического состояния. В Австралии проведено многоцентровое, рандомизированное, двойное
слепое контролируемое исследование эффективности ингаляционного применения адреналина через небулайзер по сравнению с плацебо у детей до 1 года с
клиникой острого бронхиолита.В исследовании участвовало 194 ребёнка первого года жизни, поступивших в 4 больницы штата Квинсленд, Австралия, с диагнозом острый бронхиолит. Пациенты получали либо 3 ингаляции адреналина
через небулайзер через 4 часа, либо плацебо по такой же схеме. Оценка состояния проводилась при поступлении в стационар, непосредственно перед ингаляцией, через 30 минут и через 60 минут после каждой ингаляции. В качестве
первичных конечных точек изучались длительность госпитализации и время,
через которое пациент мог быть выписан из стационара. Вторичными конечными точками являлись степень изменения частоты дыхательных движений,
частоты сердечных сокращений и показателей внешнего дыхания, а также время, в течение которого пациент нуждался в оксигенотерапии. Как показали результаты исследования, статистически значимых различий между группами в
отношении длительности госпитализации (р=0,16) и времени, через которое пациент мог быть выписан из стационара (р=0,86), выявлено не было. Среди де103
тей, нуждавшихся в проведении оксигенотерапии и внутривенных введениях
лекарственных препаратов, время, через которое пациент мог быть выписан из
стационара, было значительно больше в группе лечения адреналином, чем в
группе плацебо (р=0,02). Необходимость в проведении окигенотерапии при поступлении являлась наиболее значительным фактором, влияющим на тяжесть
заболевания, длительность госпитализации и время, через которое пациент мог
быть выписан из стационара (р<0,001). Как в одной, так и в другой группе не
было отмечено значительных изменений частоты дыхания, артериального давления и показателей внешнего дыхания до и после лечения. Частота пульса
значительно увеличивалась после каждой ингаляции адреналина (р<0,001).
Анализируя результаты исследования, можно сделать вывод о том, что ингаляционное применение адреналина через небулайзер у детей первого года жизни
с диагнозом острого бронхиолита не ведет к уменьшению сроков госпитализации и времени, через которое пациент может быть выписан из стационара.
5. Противовоспалительная терапия (ИГКС - будесонид через небулайзер, глюкокортикостероиды парентерально- преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон-при выраженной дыхательной недостаточности)
6. Муколитическая терапия
7. Введение жидкости с целью нормализации кислотно-щелочного состояния крови, борьба с интоксикацией путем применения инфузионной терапии.
8.Антибиотикотерапия:
- цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон)
- полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксициллина клавулонат)
9. Противовирусные препараты в начале заболевания (арбидол, интерфероны, рибавирин).
10. Кардиотонические препараты при наличии выраженной тахикардии
(строфантин, коргликон).
11. Массаж грудной клетки, вибрационный массаж.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ
104
В настоящее время в педиатрической практике у детей с воспалительными заболеваниями органов дыхания чаще используется термин «бронхообструктивный синдром», который не может быть использован как самостоятельный диагноз. Суммарная распространенность всех обструктивных заболеваний
в отдельных регионах России составляет 12,2 на 1000 детей . Синдром бронхиальной обструкции наблюдается у 5-40 % детей, госпитализированных с ОРВИ.
Бронхообструктивный синдром чаще наблюдается у детей раннего возраста
(20,1%). При этом более чем у половины детей (57,5%) эпизоды обструкции повторяются 2 и более раз. Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета. БС нередко встречается у детей
раннего возраста. От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или
иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы
дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны. БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза. На возникновение
и развитие бронхообструктивного синдрома (БОС) у детей раннего возраста
оказывают влияние различные факторы. Так, большое значение имеет вирусная
инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром относят респираторно-синтициальный вирус (около 50%), затем вирус парагриппа, микоплазма пневмонии, хламидии, реже- вирусы гриппа и аденовирус. В развитие бронхиальной обструкции у детей определенную роль играют
возрастные особенности строения бронхиального дерева, свойственные детям
первых лет жизни. Несомненное влияние на нарушения функционирования органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более
длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни. Ранний детский возраст характеризуется несовершенством
многих иммунологических механизмов: значительно снижено образование интерферона в верхних дыхательных путях, уровень сывороточного иммуногло105
булина А (к концу первого года жизни составляет 28% от уровня взрослых), а
также секреторного иммуноглобулина А (максимальные значения определяются лишь к 10- 11 годам), снижена также функциональная активность Т-системы
иммунитета. Влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС признается большинством исследователей. Это- перинатальная патология, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофии, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное
респираторное заболевание в возрасте 6- 12 месяцев. Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома
особо важное значение придается пассивному курению в семье. Под влиянием
табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилеарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное
курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является
ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов
под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность.
При длительном воздействии табачным дым оказывает влияние на иммунную
систему: снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных
классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни. Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей, а именно- алкоголь
приводит к развитию алкогольной фетопатии. Доказано, что алкоголь уменьшает выведение патогенных микробов, вызывает атонию бронхов, тормозит развитие защитной воспалительной реакции. Другим важным неблагоприятным
фактором является загрязнение окружающей Среды. Таким образом, обструктивный синдром у детей раннего возраста принадлежит к числу мультифакторных заболеваний. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные механизмы- иммунные и неиммунные: а) дистония, б) гипертрофия мышечной ткани, в) гиперкриния г) дискриния, д) нарушение мукоцилеарного клиренса (мукоцилеарная недостаточность), е) отек, ж) воспалительная инфильтрация, з) гиперплазия и метаплазия слизистой оболочки, и) сдавление, обтурация, дефор106
мация бронхов, к) дефекты системного и местного иммунитета, дефекты макрофагальной системы. Дистония (нарушение мышечного тонуса бронхов) может развиваться по гипертоническому (бронхоспазм) или гипотоническому
(бронходилятация) типу. Бронхоспазм возникает как в условиях патологии, так
и при нормальной жизнедеятельности организма ребенка. В условиях нормыэто защитная реакция организма, направленная на осуществление многих физиологических процессов: эвакуация бронхиального секрета, кашлевой рефлекс, выделение слизи из бокаловидных клеток и др. Рядом с понятием бронхоспазм стоит понятие гиперреактивность бронхов. В основе гиперреактивности лежит дисбаланс между чувствительностью рецепторного аппарата симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы, смещенный в сторону превалирования последнего (парасимпатического). Подобный механизм наблюдается в 94- 97% случаев гиперреактивности. Наряду с
этим у части больных наклонность к бронхоспазму может быть обусловлена
высокой степенью чувствительности гистаминовых рецепторов. Гиперреактивность может быть первичного (наследственного) или вторичного (приобретенного) происхождения. Первичная гиперреактивность бронхов является одним
из фоновых состояний в развитии бронхиальной обструкции у детей раннего
возраста, однако проявляется она лишь при повторном или длительном воздействии различных факторов: пассивное курение, вирусные инфекции, холодовой
раздражитель, аэрополютанты и т.д. Первичную гиперреактивность бронхов
можно предполагать при раннем развитии клиники бронхоспазма (в течение
первого полугодия жизни), а подтвердить проведением бронхопровокационной
пробы с ацетилхолином (медиатором парасимпатической нервной системы) у
родителей. Вирусные инфекции, физические и химические агенты, переохлаждение, физическое напряжение и барометрические колебания принадлежат к
числу факторов, способных вызывать формирование неспецифической (вторичной) гиперреактивности бронхиального тракта. В основе ее при ОРВИ лежат многочисленные изменения, но основная роль принадлежит деструкции
бронхиального эпителия с последующим развитием повышенной чувствитель107
ности ирритативных рецепторов. Однако, следует отметить, что формирование
гиперреактивности при ОРВИ происходит далеко не у всех больных вирусными
заболеваниями и поэтому предполагается сугубо наследственный характер этого феномена. Способности к развитию бронхоспазма может также способствовать измененная реактивность клеток-мишеней ("состояние нестабильности
мембраны тучных клеток"). Этот феномен может быть сформирован под влиянием инфекционных агентов, веществ гистаминолибераторов, холодового раздражителя или наследственно обусловлен. В результате происходит выброс
биологически активных веществ без предшествующей иммунологической фазы
(псевдоаллергическая реакция). Таким образом, к факторам, способствующим
развитию бронхоспазма, относятся: инфекционные, аллергические, психогенные факторы, изменение концентрации физических и химических веществ в
выдыхаемом воздухе, гипервентилляция, физическая нагрузка, механическое
раздражение дыхательных путей, рефлексы внутренних органов. Следовательно, существует большое количество причин, которые разными путями могут
вызвать однотипную реакцию со стороны бронхиального дерева- бронхоспазм,
клинически реализующийся в виде обструктивного синдрома. Дети раннего
возраста, несмотря на слабое развитие гладкомышечной системы бронхов, могут давать типичный, клинически выраженный, бронхоспазм. В патологических
условиях может иметь место гипертрофия мышечной ткани бронхов, гиперплазия слизистой, которые в последующем способствуют развитию рецидивирующего бронхоспазма. Дистония по гипотоническому типу может возникнуть в
результате длительного течения бронхита или нагноительного процесса, также
при выраженной системной гипотонии. Нарушение бронхиальной секреции
(дискриния и гиперкриния) может быть одной из причин бронхиальной обструкции. Деятельность слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Слизь,
покрывающая эпителий дыхательных путей, осуществляет функцию защиты
бронхиального дерева от повреждающих агентов. Секреция слизи осуществляется железами трахеи и бронхов. В состав секрета входит целый ряд бактери108
цидных веществ: интерферон, трансферрин, сурфактант, иммуноглобулины.
Кроме того, в состав секрета входят экссудат и транссудат плазмы, продукты
дегенерации клеток и микроорганизмов, протеины, липиды, углеводы, ДНК. В
течение суток у здорового человека выделяется около 100 мл слизи, которую он
заглатывает. С трахеобронхеальным секретом осуществляется выделение из
респираторного тракта ингалированных частиц, продуктов обмена, бактерий и
вирусов. Все это обеспечивает защиту дыхательных путей от различных повреждающих факторов (бактерии, вирусы, физические и химические факторы). В
патологических условиях наблюдаются значительные количественные и качественные изменения трахеобронхиального секрета. Так, любое неблагоприятное воздействие на органы дыхания, в большинстве случаев, вызывает увеличение количества секрета и повышение его вязкости. Такая реакция носит защитный характер и имеет целью оградить тонкий покров цилеарного эпителия,
пресечь доступ повреждающего агента в более глубокие отделы бронхиального
дерева и вывести его из организма. Определенное значение имеет продолжительность экспозиции повреждающего фактора. Так, если действие его было
кратковременным, то гиперсекреция может носить обратимый характер. Если
же экспозиция была продолжительной или воздействие повреждающего фактора было большой силы, то повышенная активность секретирующей системы закрепляется и в дальнейшем не снижается до нормы. Процесс слизеобразования
в основном связан с функцией бокаловидных клеток, число и размеры которых
при этом значительно возрастают. При патологических состояниях может происходить трансформация некоторых клеток в бокаловидные, что также усиливает слизеобразование. При этом физиологические способы выведения трахеобронхиального секрета становятся недостаточными, что приводит к обструкции дыхательных путей скапливающейся слизью и развитию воспалительного
процесса. Накопление вязкой слизи может способствовать развитию инфекционного процесса в бронхиальном дереве (гнойный эндобронхит). Возникновение большого слоя секрета поверх эпителиальных клеток в резкой степени затрудняет осуществление защитной функции респираторного тракта, выполняе109
мых аппаратом реснитчатых клеток (мукоцилеарный клиренс). Движение слизи
осуществляется в основном благодаря движению ресничек эпителия бронхов и
трахеи. Клетка мерцательного эпителия имеет около 200 ресничек, которые
производят до 250 колебаний в минуту. Оптимальные условия функционирования мерцательного эпителия: Температура от 18 до 37 градусов, рН=7,5. Мукоцилеарный транспорт подвержен влиянию суточных ритмов, а также медиаторов вегетативной нервной системы. Под действием катехоламинов активность
ресничек повышается, под действием атропина- уменьшается. Первичная иммотильность (неподвижность) цилеарного аппарата может явиться причиной
хронических ринитов, синуситов, серозного отита, продуктивного кашля, а
также бронхита. Однако не всегда проявляется параллелизм между тяжестью
клинических проявлений и степенью нарушения цилеарного аппарата. Отрицательно влияет на функцию мерцательного эпителия, повышая вязкость слизи,
ингаляция целого ряда химических веществ (избыток кислорода, аммиак, протеолитические ферменты и др.). Повреждение мерцательного эпителия может
быть вызвано вирусами, бактериями, грибами. Так, поражение вирусами гриппа
вызывает тотальное слущивание бронхиального эпителия, вплоть до базальной
мембраны, что приводит к образованию "лысых пятен", часто значительных по
площади. Образующиеся при этом перерывы в эскалаторной лестнице способствуют появлению очагов мукостаза, "слизистых пробок". Отеки и гиперплазия
слизистой оболочки дыхательного тракта также являются одной из причин обструкции дыхательного тракта. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические
функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки- подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При
рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия. У детей раннего возраста нередко можно наблюдать сдавление, обтурацию и деформацию
бронхов. Предрасполагают к этому прежде всего анатомо- физиологические
110
особенности бронхиального дерева. Так например, относительно узкий и длинный среднедолевой бронх легко сдавливается увеличенными лимфатическими
узлами корня легкого. Определенное значение имеет обтурация бронхов слизью, инородными телами и др. Воспалительная инфильтрация является важным
фактором механической обструкции. Воспаление может быть вызвано аллергическими, инфекционными, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Активное участие в воспалительных реакциях принимают эозинофилы, макрофаги, нейтрофилы, тромбоциты, которые выделяют биологически
активные вещества (БАВ), в частности фактор агрегации тромбоцитов, индуцирующий агрегацию тромбоцитов, выделение серотонина, гистамина, что приводит к бронхоспазму, нарушению микроциркуляции, повышению проницаемости сосудов дыхательных путей, а отсюда к выходу плазмы, усиливает продукцию IgE, вызывает неспецифическую гиперреактивность бронхов. Воспалительная клеточная инфильтрация эозинофилами и нейтрофилами с последующим привлечением мононуклеаров часто бывает опосредована дегрануляцией
тучных клеток и возникает через несколько часов после выделения БАВ. Несомненно участие нервной системы в развитии воспаления. При повреждении
эпителия бронхов становятся доступными чувствительные нервные окончания,
при раздражении которых происходит выделение нейропептидов-медиаторов
нехолин- и неадренергической нервной системы, играющих важную роль в развитии нейрогенного воспаления. Местное воспаление в бронхах регулируется
также ЦНС. Моноциты выделяют интерлейкин-1, который, освобождаясь в
месте воспаления проникает в мозг. Воспаление является основной причиной
формирования бронхиальной гиперреактивности. Гиперреактивность бронхов
формируется независимо от того, какая причина вызвала воспаление бронхов.
Воспалительная инфильтрация является обратимым процессом. Дефекты местного и системного иммунитета могут лежать в основе БОС у детей, хотя бронхообструкция и не является строго специфичной для иммунодефицитных состояний. При иммунодефицитных состояниях по В-системе иммунитета, при
нарушении фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов, при дефиците
111
секреторных иммуноглобулинов генез бронхиальной обструкции обусловлен
эндобронхитом, развитием дискинезии и дискринии бронхиального дерева. Например, защитное действие секреторного иммуноглобулина А проявляется его
способностью препятствовать прилипанию бактерий к слизистой оболочке
бронхов, а также агглютинировать бактерии, нейтрализовать токсины и вирусы.
При дефекте данной линии защиты наблюдается развитие гнойного эндобронхита, сопровождающегося воспалительной инфильтрацией, дискринией, гиперплазией и метаплазией эпителия, дистонией. При склонности к повышенной
выработке иммуноглобулина Е, сочетающейся со снижением числа Тсупрессоров, наблюдается фиксация молекул иммуноглобулина Е на мембране
тучных клеток с последующей их дегрануляцией, выбросом БАВ и развитием
триады механизмов- спазм, гиперсекреция, отек- с превалированием бронхоспазма. Таким образом, были рассмотрены основные механизмы развития бронхиальной обструкции, причем удельный вес каждого из них зависит от причины, обуславливающей патологический процесс.
На основании данных литературы можно выделить следующие группы
заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции:
1. Заболевания органов дыхания:
1.1. Инфекционно-воспалительные заболевания (ОРЗ, бронхит, бронхиолит, пневмония)
1.2. Аллергические заболевания (астматический бронхит, бронхиальная
астма)
1.3. Бронхолегочная дисплазия
1.4. Пороки развития бронхолегочной системы
1.5. Опухоли трахеи и бронхов
2. Инородные тела трахеи, бронхов, пищевода
3. Заболевания аспирационного генеза (или аспирационный обструктивный бронхит)- гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки
развития желудочно- кишечного тракта, диафрагмальная грыжа
112
4. Заболевания сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера (ВПС с гипертензией малого круга кровообращения, аномалии
крупных сосудов, врожденные неревматические кардиты и др.)
5. Заболевания центральной и периферической нервной системы:
5.1. Черепно-спинальная травма
5.2. Детский церебральный паралич
5.3. Миопатии
5.4. Нейроинфекции (полиомиелит и др.)
5.5. Истерия, эпилепсия и др.
6. Наследственные аномалии обмена:
6.1. Муковисцидоз
6.2. Синдром мальабсорбции
6.3. Рахитоподобные заболевания
6.4. Мукополисахаридозы
6.5. Дефицит альфа-1-антитрипсина и др.
7. Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния
8. Редкие заболевания: синдром Пипера, синдром Лоуренса-Муна-БардеБидля, синдром Картагенера и др.
9. Прочие состояния:
9.1. Травмы и ожоги
9.2. Отравления
9.3. Воздействие различных физических и химических факторов внешней
среды
9.4. Сдавление трахеи и бронхов внелегочного происхождения
По течению бронхообструктивный синдром (БОС) может быть острым,
затяжным, рецидивирующим и непрерывно-рецидивирующим (в случае бронхолегочной дисплазии, облитерирующего бронхиолита и др.). По выраженности обструкции можно выделить: легкую степень обструкции (1 степень), среднетяжелую (2 степень), тяжелую (3 степень). Несмотря на разнообразие причин,
синдром бронхиальной обструкции характеризуется следующими наиболее ти113
пичными клиническими симптомами: удлиннение выдоха (в тяжелых случаях и
увеличение частоты дыхания), появление экспираторного шума (хрипящее,
шумное, пилящее, свистящее дыхание), у большинства детей ранего возраста участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Необходимо помнить,
что БОС не является самостоятельным диагнозом, а является синдромом какого-либо заболевания, нозологическую форму которого во всех случаях следует
уточнить с помощью клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов обследования (исследование периферической крови,
иммунологического статуса, аллергологические пробы, бронхоскопия, бронхография, рентгенография органов дыхания, исследование функции внешнего
дыхания, сцинтиграфия, ангиопульмонография, компьютерная томография и
др.) Обязательной госпитализации требуют тяжелые случаи бронхообструкции,
а также повторные случаи заболеваний, протекавших с этим синдромом для
уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогнозирования дальнейшего течения заболевания.
Клинические проявления
•
Удлинение выдоха
•
Появление экспираторного шума (свистящее шумное дыхание)
•
Приступы удушья
•
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
•
Малопродуктивный кашель
БОС у детей с ОРВИ протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита
Причины рецидивов БОС:
1.
Рецидивирующий бронхит, причиной которого чаще является нали-
чие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие перенесенной ОРВИ
нижних дыхательных путей
2.
наличие бронхиальной астмы, дебют которой у детей часто совпа-
дает с развитием итеркуррентного острого респираторного заболевания
114
3.
латентное течение хронического бронхолегочного заболевания
(напр., муковисцидоза, цилиарной дискинезии и др.)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА
БРОНХООБСТРУК-
ТИВНОГО СИНДРОМ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
Острый бронхообструктивный синдром часто имеет место у детей раннего возраста при вирусных и вирусно-бактериальных инфекциях дыхательных
путей (ОРЗ). В генезе бронхиальной обструкции при ОРЗ основное значение
имеет отек слизистой оболочки, воспалительная инфильтрация, гиперсекреция.
В меньшей степени выражен механизм бронхоспазма, который обусловлен либо повышенной чувствительностью интерорецептеров холинергического звена
ВНС (первичная или вторичная гиперреактивность), либо блокадой в2адренорецепторов. Отмечено отчетливое влияние ряда вирусов на повышение
уровня IgE и IgG, угнетение Т-супрессорной функции лимфоцитов. В мировой
литературе разделение острого обструктивного бронхита и бронхиолита признается не всеми пульмонологами. Однако в нашей стране в классификации
1981 года выделены в самостоятельные нозологические формы острый обструктивный бронхит и бронхиолит. Острый обструктивный бронхит могут вызывать любые вирусы, а также микоплазма пневмонии, хламидии. Клиническая
картина БОС не зависит от вида вирусов, однако при внедрении аденовируса,
микоплазмы пневмонии, хламидий, а также при наслоении бактериальной инфекции возможно затяжное течение бронхообструкции. В генезе обструкции
ведет отек, гиперсекреция, при бактериальном инфицировании характерно развитие гнойного эндобронхита. Явления бронхоспазма на фоне ОРЗ выражены
минимально и на клиническую картину влияния не оказывают. Острый обструктивный бронхит чаще развивается у детей раннего возраста, но может
быть у детей дошкольного и школьного возраста. Однако, чем старше ребенок,
тем чаще возникает необходимость дифференцированного подхода в оценке
БОС. У детей старшего возраста уже первый эпизод БОС может иметь в своей
основе аллергическую природу. В большинстве случаев для острого обструктивного бронхита характерно острое начало, повышение температуры тела до
115
фебрильных цифр, ринит слизистого характера, непродолжительный сухой кашель с быстрым переходом во влажный, наличие явлений интоксикации- отказ
от груди, снижение аппетита, плохой сон, ребенок становится вялым, капризным. На 2-4 день уже на фоне выраженных катаральных явлений и повышения
температуры тела развивается бронхообструктивный синдром: одышка экспираторного характера без выраженного тахипноэ (40- 60 дыханий в мин.), оральная крепитация, иногда дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего дыхания, коробочный оттенок звука, при аускультации- удлиненный выдох, сухие, гудящие хрипы, разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон. Бронхообструктивный синдром продолжается в течение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и исчезает постепенно параллельно стиханию
воспалительных изменений в бронхах. Основой лечения является терапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхов, которая включает в себя следующее: активная оральная регидратация, ингаляции с муколитиками
(2% раствор соды, 1% раствор соли, физилогический раствор, минеральные щелочные воды), отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны с постепенным повышением температуры с37 до 41 градуса в течение 10- 15 мин.,
горячие обертывания по Залманову, зональный баночный массаж, тепловые
процедуры с домашними средствами на грудную клетку (исключаются горчичники, пихтовое масло и другие средства, обладающие резким запахом), отхаркивающие средства (бромгексин и его аналоги, термопсис, терпингидрат, йодистый калий с 3- 4 дня болезни, травы и другие средства с муколитическим эффектом; исключаются противокашлевые препараты, например, глауцин, глаувент, либексин, стоптуссин, а также бронхолитин и солутан), массаж, постуральный дренаж, кашлевая гимнастика, электропроцедуры (при отсутствии эффекта от выше перечисленной терапии), дифференцированно могут быть применены противовоспалительные средства. Применение спазмолитических
средств (эуфиллин и его аналоги, но-шпа, адреномиметики) либо неэффективно
(в случаях, если в генезе БОС ведет гиперсекреция), либо дает небольшой эффект (при превалировании в генезе отека). При обструктивном бронхите у де116
тей с рахитом необходимо параллельно проводить лечение рахита. При выраженной дыхательной недостаточности- кислородотерапия. Антибиотикотерапия не является обязательной, Подход к назначению этих средств должен быть
строго индивидуален. Показаниями к назначению антибактериальных препаратов могут быть следующие признаки: длительная гипертермия, отсутствие эффекта от проводимой терапии, ниличие участков стойкой гиповентилляции в
легких и/или ассиметрия физикальных данных, нарастание токсикоза, признаки
гипоксии мозга, появление гнойной мокроты, неравномерное усиление легочного рисунка на рентгенограмме, а в анализах крови- лейкоцитоз, нейтрофилез,
увеличение СОЭ, сенсибилизация предшествующими частыми ОРЗ или перенесенным незадолго до настоящего эпизода заболеванием. Следует воздержаться в таких случаях от применения пенициллина, как антибиотика, обладающего высокой степенью сенсибилизирующей активности. Частые повторные ОРЗ или тяжелая однократно перенесенная инфекция (коклюш, микоплазменная, аденовирусная инфекция) приводят к патологической дискринии, гиперкринии, метаплазии эпителия, гнойному эндобронхиту, что способствует
персистированию бактериальной флоры и поддержанию длительного катарального и обструктивного синдрома в легких. В этом случае необходимо стационарное лечение и обследование с забором материала из бронхиального дерева
для оценки характера цитограммы, а также выявления причиннозначимой бактериальной флоры с определением чувствительности ее к антибиотикам. При
повторных эпизодах БОС на фоне ОРЗ следует дифференцированно подходить
к оценке причин рецидивирования бронхообструкции. У части детей после перенесенного однократно БОС последующие ОРЗ протекают с явлениями бронхообструкции, то есть БОС принимает рецидивирующее течение. Способствует
этому, как правило, в той или иной степени отягощенный преморбидный фон:
недоношенность, алкогольная фетопатия, рахит, дистрофия типа гипотрофии,
перинатальная энцефалопатия. В этих ситуациях к уже известным механизмам
обструкции присоединяется еще один механизм- дистония бронхиального дерева по гипотоническому типу. В случаях алкогольной фетопатии дискриния и
117
дискинезия носят врожденный характер. Лишь детальная коррекция нарушений, возникающих при этих заболеваниях может дать положительный эффект в
дальнейшем и способствовать прекращению рецидивов. У некоторых больных
повторные эпизоды БОС могут возникать не только при вирусной инфекции, но
и при воздействии некоторых неспецифических факторов, таких как холод, физическая нагрузка, гипервентиляция, резкие запахи и другие ирритантные факторы. В этом случае БОС обусловлен бронхоспазмом тонического типа, который связан с развитием неспецифической гиперреактивности бронхов. В литературе указывают различные сроки продолжительности этого феномена- от 7
дней до 3-8 месяцев. При этом лечение должно быть направлено на устранение
дисбаланса ВНС.
Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Чаще обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поражаются мелкие бронхи,
бронхиолы и альвеолярные ходы. Сужение просвета бронхов и бронхиол,
вследствие отека и клеточной инфильтрации слизистой оболочки, приводит к
развитию выраженной дыхательной недостаточности. Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта
от применения бронхоспазмолитических средств. Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ до60-80-100 дыханий в мин., с превалированием экспираторного компонента, "оральная" крепитация, втяжение уступчивых мест грудной
клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного типа; при аускультации- множество мелких влажных и крепитирующих
хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен,
при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность
с резко уменьшенным дыхательным объемом. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на
фоне ОРЗ и сопровождается резким ухудшеением состояния. При этом возникает кашель приступообразного характера, снижается аппетит, появляется бес118
покойство. Температура чаще фебрильная, иногда субфебрильная или нормальная. При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие
легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное
расположение ребер. Характерна цикличность (10-14 дней) и отсутствие повторных эпизодов. Однако при катамнестических наблюдениях установлено,
что значительная часть детей (по данным Рачинского С.В. и др. более 50%) выходят в последующем на бронхильную астму. Лечение острого бронхиолита
включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на борьбу с дыхательной недостаточностью. Обязательным методом терапии является оксигенотерапия в кислородной палатке. Для восполнения потери воды при гипервентиляции желательным является применение метода оральной регидратации, который считается менее инвазивным по сравнению с внутривенным капельным
вливанием и дает возможность проводить постоянную кислородотерапию.
Лучший препарат, используемый для этой цели,- регидрон. Для борьбы с вирусной инфекцией показано применение интерферона и его аналогов. Большинство современных авторов, несмотря на вирусную природу бронхиолита,
считает необходимым назначение антибактериальной терапии при наличии
симптомов тяжелой дыхательной недостаточности и трудностей в исключении
вторичной бактериальной инфекции. Показания к назначению антибиотикотерапии такие же как при обструктивном бронхите. Антигистаминные препараты
при бронхиолите лучше не применять с учетом их атропиноподобного эффекта.
Возможно применение в тяжелых случаях гормонональной терапии (первые 3-5
дней заболевания).
Облитерирующий бронхиолит отличается частым переходом в хроническое заболевание. Происходит распространенное поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией, а затем облитераций их просвета. Этиология облитерирующего бронхиолита преимущественно вирусная (аденовирус, вирус коклюша,кори и др.). Страдают в
основном дети первых лет жизни. Слизистая оболочка в бронхиолах и мелких
119
бронхах полностью разрушается, просвет их заполняется васкуляризованной
фиброзной тканью. Облитерация обычно захватывает терминальные бронхиолы, просвет бронхиол ниже места окклюзии часто быывает расширенным, развивается эндартериит с выраженным сужением ветвей легочной артерии. При
распространенной облитерации альвеолярная ткань находится в состоянии ателектатического склероза. Иногда сохраняется воздушность альвеолярной ткани.
Генез легочных изменений в этих случаях связан с вторичным нарушением капиллярного кровотока. Клиническая картина облитерирующего бронхиолита
протекает циклично. В первый (острый) период наблюдаются клинические признаки, характерные для течения острого бронхтолита, но с более выраженными
расстройствами. Кроме того, дыхательная недостаточность в этих случаях сохраняется длительно и даже нарастает в течение 2 недель, температура держится на фебрильных цифрах. На рентгенограммах определяются "ватные" тени.
Выраженные обструктивные явления имеют место и после нормализации температуры. Во втором периоде самочувствие ребенка улучшается, но остаются
выраженными явления обструкции, в легких выслушиваются разнокалиберные
влажные хрипы, свистящие хрипы на выдохе. Обструкция может периодически
усиливаться, иногда напоминая астматический приступ. Через 6- 8 недель у некоторых детей формируется феномен "сверхпрозрачного легкого". Возможно
диффузное поражение легких с проградиентным течением. Лечение облитерирующего бронхиолита представляет большие трудности в связи с отсутствием
этиотропных средств. Антибиотики в остром периоде не предотвращают стойкой облитерации бронхиол. Кортикостероидные препараты при уже текущем
склеротическом процессе неэффективны, поэтому можно рекомендовать их
применение на ранних сроках при особо тяжелом течение острого бронхиолита
(преднизолон из расчета 2-3 мг/кг). Во втором периоде доза преднизолона постепенно снижается, в период усиления обструкции назначают эуфиллин и
симпатомиметики, используют постуральный дренаж и вибрационный массаж.
БОС при острой пневмонии встречается редко и обусловлен развитием бронхита, по нашим данным лишь в 2,6% случаев. При этом картина бронхиальной об120
струкции типична и сочетается с клинико-рентгенологической картиной бронхопневмонии. По данным Таточенко В.К. и др. (1981) наличие обструктивного
синдрома в ранние сроки ОРВИ позволяет исключить пневмонию с вероятностью, превышающей 95%.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ АТОПИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
В настоящее время врачи все чаще сталкиваются с бронхобструкцией аллергического генеза, то есть с такими нозологическими единицами как бронхиальная астма и астматический бронхит. Данные формы респираторного аллергоза могут бытьдиагносцированы уже на первом году жизни. Обструкция при
этих заболеваниях обусловлена двумя основопологающими механизмами: гиперреактивность бронхиального дерева и воспаление слизистой оболочки.
Бронхоспазм, дающий клиническую симптоматику заболеванию, является
следствием этих двух процессов, так же как и отек, дискриния, гиперкриния,
которые выражены в меньшей степени. В настоящее время большинством исследователей признается гетерогенность бронхиальной астмы и астматического
бронхита. Этиологическими факторами могут быть различные аллергены: домашняя пыль, пыльца растений и деревьев, перхоть и шерсть животных, лекарства, пищевые продукты, сухой корм для аквариумных рыб и т.д. Провоцировать приступы могут и неспецифические факторы, такие как физическая нагрузка, охлаждение, резкие изменения метеоусловий, запахи, химические агенты, психические нагрузки. Влияние этих агентов связано с гиперреактивностью
рецепторного аппарата, обусловленной дисбалансом между адренергическим и
холинергическим звеньями ВНС. У детей раннего возраста гиперреактивность
чаще носит первичный характер. У ряда больных отмечена четкая инфекционная зависимость обострений (приступов) на фоне респираторных вирусных инфекций, что затрудняет диагностику обсуждаемых заболеваний. Значительные
трудности предсавляет дифференциальный диагноз между астматическим
бронхитом и обструктивным бронхитом инфекционного генеза.В пользу астматического бронхита свидетельствует отягощенная наследственность, отягощен121
ный собственно аллергологический анамнез (кожные проявления аллергии,
"малые" формы респираторного аллергоза- аллергический ринит, ларингит,
трахеит, бронхит, интестинальный аллергоз, наличие связи возникновения заболевания с причиннозначимым аллергеном и отсутствие такой связи с инфекцией, положительный эффект элиминации, рецидивирование приступов, однотипность их. Для клинической картины характерны следующие признаки: отсутствие явлений интоксикации, дистационные свистящие хрипы или "пилящий" характер дыхания, экспираторная одышка с участием вспомогательной
мускулатуры, в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы и немногочисленные влажные, количество которых увеличивается после купирования бронхоспазма. Приступ возникает, как правило, в первый день заболевания и ликвидируется в короткие сроки, в течение 1-3 дней. В пользу астматического бронхита также свидетельствует положителльный эффект на введение бронхоспазмолитиков (ксантины, адреномиметики и др.). Бронхиальная астма должна рассматриваться как хроническое воспалительное заболевание аллергического генеза. Характерным признаком бронхиальной астмы является приступ удушья,
который у детей раннего возраста проявляется резко выраженным беспокойством ребенка ("мечется", "не находит себе места"), вздутием грудной клетки,
фиксацией плечевого пояса в фазе вдоха, тахипноэ с незначительным преобладанием экспираторного компонента, нарушение проведения дыхания в базальных отделах легких, выраженным периоральным цианозом. В терапии бронхиальной астмы и астматического бронхита применяются два вида медицинских
препаратов: бронходиляторы и противовоспалительные средства. Теофиллины,
в2-агонисты обеспечивают только снятие бронхоспазма (прекращают спастическое сокращение мышц бронхиальных стенок) и не влияют на патологический
процесс, лежащий в основе заболевания--это препараты острого периода. Главенствующим в терапии должно быть лечение воспалительного процесса на
ранней стадии заболевания. Противовоспалительные препараты применяются
как базисные, профилактические средства, прерывающие развитие бронхиальных воспалительных процессов. К этим препаратам относятся--интал, дитек,
122
задитен, тайлед, ингаляционные кортикостерды. Терапия проводится длительно.
БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ (БЛД).
Бронхолегочная дисплазия - это форма хронического заболевания легких
у новорожденных и грудных детей. Она отчасти является ятрогенным заболеванием. В этиологии БЛД участвуют многие факторы: воздействие кислорода в
высоких концентрациях, ИВЛ, отек легких, шунт слева направо при открытом
артериальном протоке, повторные бактериальные пневмонии.
Высокая концентрация вдыхаемого кислорода приводит к гипертрофии
слизистой оболочки, слизисто-реснитчатой дисфункции, задержке секрета, что
приводит к обструкции воздухоносных путей с возможным выходом в последующем на ателектазы, кистозную эмфизему. Положительное давление в воздухоносных путях способствует разрыву дистальных воздухоносных путей,
приводящему к обструкции бронхов, а в дальнейшем и к перибронхиальному
фиброзу. Таким образом, у детей с БЛД трахеобронхиальные изменения следует рассматривать как причину персистирующих нарушений паренхимы легких.
У многих детей с БЛД отмечаются свистящие хрипы и цианоз в сочетании со
вздутием грудной клетки, видимом на рентгенограмме; признаки легочной гипертензии, как результат увеличения легочного сосудистого сопротивления в
следствие хронической гипоксии, низкого объема легких, облитерации легочного сосудистого русла; отставание в росте и массе; неврологические нарушения разной степени выраженности. Смертность детей, страдающих БЛД, в первые годы жизни колеблется от 30 до 50%. Причиной смерти является прогрессирующая гипоксемия, пневмония, пневмоторакс и сердечная недостаточность.
Среди отдаленных последствий БЛД могут наблюдаться обструкция и гиперреактивность дыхательных путей.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ.
Частота пороков развития у больных с хроническими заболеваниями легких колеблется от 1,4-10 до 20-50% по данным различных авторов. БОС при
123
пороках развития нередко выявляется уже на первом году жизни на фоне впервые возникшего инфекционного процесса в дыхательных путях. У части детей
обструктивный синдром может выявляться и без инфекционного поражения органов дыхания. Необходимо отметить, что пороки бронхолегочной системы характеризуются большим разнообразием, поэтому остановимся только на некоторых из них. Аномалии ветвления бронхов могут способствовать изменению
аэродинамических характеристик воздушного потока и трансформировать течение заболеваний органов дыхания. Стенозы трахеи могут быть связаны как с
врожденными дефектами ее стенки, так и со сдавлением извне. Сдавление трахеи могут вызвать аномалии развития аорты и ее ветвей, аномалии легочной
артерии, увеличенная вилочковая железа, врожденные кисты и опухоли средостения. При аномалии развития аорты или ее ветвей, сосуды, охватывая трахею
и пищевод, вызывают сужение их просвета. В случае значительного сужения
трахеи сосудистым кольцом, дети рано начинают болеть пневмонией, которая у
них принимает затяжное течение и сопровождается бронхообструктивным синдромом. Характерна поза ребенка - запрокинутая голова, что уменьшает давление на трахею. Для этих больных характерно сочетание бронхиальной обструкции и дисфагии. При сдавлении пищевода нарушается глотание и при приеме
пищи нарастает бронхиальная обструкция. В клинике стеноза трахеи на первый
план выступает экспираторный стридор, иногда смешанный, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы цианоза и асфиксии. Стридор
может усиливаться при физической нагрузке, беспокойстве, приеме пищи и
особенно при ОРЗ. Наблюдающееся шумное дыхание может иметь различный
характер: "хрипящее", "трещащее", "пилящее". В некоторых случаях наблюдается упорный "спастический" бронхит. Бронхолегочный процесс носит рецидивирующий или непрерывно-рецидивирующий характер. У части детей клиническую картину стеноза в последующем затушевывает хронический бронхолегочный процесс. У новорожденных клиника неотчетлива и может проявляться
симптомами недостаточности кровообращения или раздражения центральной
нервной системы. В дальнейшем симптомы врожденного стеноза впервые мо124
гут проявиться на фоне респираторного заболевания или аллергического набухания слизистой оболочки. Диагностика стеноза трахеи базируется на клиникорентгенологических и эндоскопических данных. Из рентгенологических методов используются томография, контрастная трахеобронхография, обязательным
является контрастное исседование пищевода, трахеобронхоскопия, в случае
аномалии аорты--аортография. Синдром Вильямса-Кембелла (СВК) проявляется генерализованными бронхоэктазами, обусловленными дефектом бронхиальных хрящей на уровне от 2 до 6-8 генераций. При СВК выявляют облитерирующий бронхиолит, являющийся следствием инфекции, наслоившейся на
врожденную основу. Клиническая картина СВК характеризуется наличием
бронхиальной обструкции и бронхолегочной инфекции. Клиническая симптоматикка проявляется чаще всего на первом году жизни. Заболеванию обычно
предшествует респираторная инфекция. Начало заболевания чаще всего острое
и сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью. Характерными
клиническими признаками являются: постоянная одышка, усиливающаяся на
физическую нагрузку, дистационные свистящие хрипы, кашель приступообразный с отхождением мокроты, центрально расположенная горбовидная деформация грудной клетки, "барабанные палочки", "часовые стекла", отставание в
физическом
развитии;
перкуторно--коробочный
звук;
аускультативно--
ослабленное повсеместно дыхание, сухие свистящие, жужжащие, разнокалиберные влажные хрипы. Рентгенологически--вздутие грудной клетки. Диагностика основана на бронхологическом исследовании. При бронхоскопии отмечается смыкание хрящевой и мембранной стенок крупных бронхов. При бронхографии находят распространенные расширения бронхов, начиная с субсегментарных. СВК необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой. Прогноз
при СВК неблагоприятный. Больные обычно погибают от прогрессирующей
легочно-сердечной недостаточности. Лечение консервативное. При обострении--антибактериальные средства и средства, способствующие улучшению
дренажной функции легких (ЛФК, постуральный дренаж, массаж, ингаляции с
бронхолитическими и муколитическими средствами). Врожденная лобарная
125
эмфизема (ВЛЭ) -порок развития, в основе которого лежит сужение бронха с
вентильным механизмом и развитием в результате этого эмфиземы соответствующего участка легкого. Нарушение бронхиальной проходимости обусловлено различными причинами: врожденный дефект бронхиальных хрящей, гипотрофия слизистой оболочки бронха с образованием складок и слизистых пробок, сдавление бронха извне бронхогенными кистами, опухолью, аномально
расположенными сосудами и т.д. Однако одной из причин может быть врожденная патология самой легочной паренхимы, заключающаяся в гипоплазии
эластических волокон. В результате этих изменений из доли легкого при выдохе удаляется меньше воздуха, чем поступает при вдохе, повышается внутрилегочное давление и паренхима пораженной доли перерастягивается. Возникает
типичная обструкция. Основным клиническим проявлением заболевания является дыхательная недостаточность. При декомпенсированной форме наблюдаются приступы удушья с цианозом, одышкой, тяжелой легочно- сердечной недостаточностью. Над патологически измененной долей легкого перкуторный
звук -коробочный, дыхание ослаблено или не прослушивается. Средостение
смещено в здоровую сторону. В диагностике решающее значение имеет рентгенологическое обследование, ангиопульмография. Бронхолегочное обследование при ВЛЭ не имеет большой информативности. Лечение хирургическое удаление пораженной доли - в основном при "синдроме напряжения". В компенсированных случаях лечение консервативное, "выжидательная тактика".
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ
СИНДРОМ
ПРИ
АСПИРАЦИИ
ИНОРОДНЫХ ТЕЛ.
Аспирация инородных тел в детском возрасте не редкое явление. Наибольшее число аспираций отмечается в возрасте от 1 года до 3 лет (54%). Распространение инородных тел в трахеобронхиальном дереве зависит от величины, формы инородного тела, характера его поверхности и возможности перемещения по трахеобронхиальному дереву. По данным литературы инородные
тела чаще локализованы в правом легком (от 54 до 70%). Осложнения, возникающие после аспирации инородных тел, могут появляться в различные сроки
126
и иметь разный характер. Так, пневмония регистрируется в 23-25% случаев,
трахеобронхит в 14%, ателектаз--в 11%, бронхоэктатическая болезнь с ателектазами в 3,2% и т.д. Успех в лечении этих осложнений зависит от своевременности эндоскопического удаления инородных тел. Симптоматика инородных
тел дыхательных путей в детском возрасте разнообразна и зависит от ряда факторов: общей реактивности организма и возраста больного, локализации и характера инородного тела, длительности пребывания аспирированного тела и
инфицированности. Несмотря на разнообразие клинических симптомов, из них
можно выделить наиболее характерные для определенной локализации инородного тела в дыхательных путях. Основными симптомами инородного тела в области гортани являются инспираторная одышка, осиплость голоса или афония,
развитие удушья. Помогает диагностике, помимо ларингоскопии, трахеоскопии, указание в анамнезе на внезапное развитие клиники заболевания на фоне
полного здоровья. Дети с измененной функцией гортани (дыхательной, голосообразующей) должны быть немедленно госпитализированы. Несколько чаще
встречаются инородные тела трахеи от 43 до66% (против 2,9-18% в случаях локализации в гортани). В этих случаях инородное тело может перемещаться между подскладочным пространством и бифуркацией трахеи. В момент аспирации возможен приступ удушья, отмечается приступообразный кашель. При локализации инородного тела в бронхах происходит рефлекторный спазм бронхиол, что клинически выражается внезапным появлением бронхиальной обструкции. Перкуторные и аускультативные данные, в отличие от бронхиальной
обструкции другого генеза, носят четкий ассиметричный характер ослабление
дыхания соответствует зоне, в которой инородное тело вызвало гиповентиляцию. Рентгенологически можно определить тень аспирированного предмета,
ателектаз, смещение средостения. Если инородное тело небольшое, проникло
через голосовую щель и фиксировалось в одном из бронхов, то дыхание становится свободным, ребенок успокаивается после приступа кашля. Развитие БОС
в этом случае может быть постепенным--локальный бронхит трансформируется
в диффузный, что осложняет диагностику. При полной обтурации бронха раз127
вивается ателектаз. Постановке диагноза помогает тщательно собранный анамнез. В этой связи особо необходимо отметить клинические признаки, характерные для инородных тел у детей раннего возраста:
1. Недоразвитие рефлексогенных зон гортани, ее высокое стояние, воронкообразная форма способствуют бессимптомному проникновению инородного
тела в дыхательные пути;
2. Одним из ярких симптомов является рвота, нередко многократная, что
может симулировать проглатывание инородного тела, а не его аспирацию;
3. Самостоятельный выход инородных тел крайне редок;
4. Характерно быстрое развитие бактериальных осложнений (от нескольких часов до 1-2 суток, особенно в случае аспирации инородных тел органического характера), которые протекают с выраженным гнойным эндобронхитом
на стороне поражения и последующим развитием пневмонии, принимающей
затяжное течение;
5. Частое развитие бронхообструктивного синдрома.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ АСПИРАЦИИ.
В основе бронхообструктивного синдрома аспирационного генеза могут
лежать различные заболевания и состояния: гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, пороки развития желудочно-кишечного тракта, диафрагмальная грыжа и др. В последнее время изучается синдром гастроэзофагального рефлюкса (ГЭР). ГЭР развивается в результате упорного и частого поступления содержимого желудка в пищевод или вследствие аспирации малых
количеств желудочного содержимого в дыхательные пути (хроническая микроаспирация) преимущественно во время сна. Главной причиной ГЭР считается
понихение тонуса и периодическая релаксация нижнего пищеводного сфинктера. Важную роль в развитие ГЭР играют вегетативные нарушения сфинктера, в
том числе в результате черепно-мозговой травмы. ГЭР может быть проявлением функциональных и органических поражений ЦНС. К проявлениям ГЭР относятся: 1) частое срыгивание в грудном возрасте; 2) периодически возникаю128
щие отрыжка, тошнота, неприятные ощущения за грудиной, рвота после кашля;
3) возникновение кашля или удушья преимущественно ночью; 4) усиление или
появление кашля в положении лежа; 5) длительное сохранение подкашливания
после приступа. Для диагностики ГЭР используется рентгенологическое контрастное исследование пищевода, внутрипищеводная РН-метрия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, бронхоскопия. Основу лечения бронхообструктивного
синдрома при ГЭР составляет антирефлюксная терапия. Эффект наступает на 23 день от начала лечения. Антирефлюксная терапия включает в себя следующие моменты. Режим питания-- последний прием пищи должен проводиться за
3 часа до сна. Исключаются продукты, усиливающие ГЭР: помидоры, кофе, какао, шоколад, свежие огурцы, цитрусовые, сладости, жирные и острые блюда.
Во время сна рекомендуется возвышенное положение под углом не менее 40
градусов, сон--на животе или правом боку. Назначается также щелочное питье
(1% раствор соды, минеральная вода), при повышенной кислотности желудочного сока--антациды, церукал из расчета 0,7-0,8 мг/кг в 4 приема после еды в
течение 10-14 дней, ферменты. Трахео- и бронхопищеводные свищи проявляются часто уже при первом же кормлении ребенка приступами удушья, кашля,
цианоза. Это наблюдается в случаях широкого сообщения пищевода с дыхательными путями. В дальнейшем быстро развивается либо аспирационный
бронхит, либо пневмония. Узкие свищи могут оставаться незамеченными длительное время, даже до дошкольного возраста. Для аспирационного бронхита
характерна стойкость физикальных изменений, , разлитой характер процесса,
частое развитие БОС, а также отхождение большого количества слизи. В основе
аспирационного бронхита может лежать и дисфагия, возникшая в результате
пареза глотательных мышц и нарушения координации акта глотания, что может
быть связано с родовой травмой или с системными заболеваниями нервномышечного аппарата. Одной из причин аспирационного бронхита может быть и
парез мягкого неба. Аспирация здесь имеет другой механизм: пища попадает в
носоглотку, а затем с током воздуха поступает в дыхательные пути. Кли ниче-
129
ски у таких детей молоко при кормлении вытекает из носа. Нарушение координации глотания нередко наблюдается у детей с врожденным стридором.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВРОЖДЕННОГО И ПРИОБРЕТЕННОГО ХАРАКТЕРА.
Генез бронхообструктивного синдрома при врожденных пороках сердца
может быть различным. Чаще БОС наблюдается при пороках сердца с обогащением малого круга кровообращения и обусловлен гемодинамическими нарушениями. К наиболее частым осложнениям пороков, сопровождающихся гиперволемией и легочной гипертензией, относятся повторные респираторные
инфекции и пневмонии, ателектазы, хроническая бронхолегочная патология.
Степень выраженности БОС при врожденном пороке сердца может быть различной, но на первый план в клинической картине заболевания выступают изменения сердечно-сосудистой системы, что облегчает трактовку механизма
БОС. Врожденные неревматические кардиты. Наиболее постоянным признаком
этой патологии следует считать сердечно-сосудистую недостаточность с преобладанием левожелудочковой недостаточности, которая появляется в первом
полугодии жизни. Одновременно с одышкой у 1/4 больных в легких выслушиваются разнокалиберные влажные и сухие свистящие хрипы, нередко трактуемые как "обструктивный синдром". Приобретенные кардиты (острый кардит).
Как правило, первые признаки заболевания проявляются на фоне ОРВИ или через 1-2 недели после нее. В самом начале острый кардит проявляется признаками левожелудочковой недостаточности: одышкой, иногда шумным хрипящим
дыханием, в связи с чем нередко ставится диагноз пневмонии с обструктивным
синдромом, астматический бронхит или врожденный стридор. Одновременно с
одышкой выявляются нарушения ритма сердца: тахикардия, бради- или тахиаритмия, кардиомегалия. Пороки развития легочных сосудов. Среди этих пороков наиболее часто встречается агенезия или гипоплазия легочной артерии и ее
ветвей, реже аномальное впадение легочных вен, артериовенозные аневризмы.
Агенезия и гипоплазия легочной артерии часто сочетается с поражением серд130
ца. Специфических клинических признаков этого порока нет. Характерны частые ОРЗ, преимущественно с бронхообструктивным синдромом. При осмотре
наблюдается уплощение грудной клетки на стороне поражения, там же ослабленное дыхание с непостоянными хрипами. Рентгенологически на стороне поражения отмечается сужение легочного поля, обеднение сосудистого рисунка, в
результате создается впечатление сверхпрозрачности. Бронхография без патологии; на сцинтиграммах--либо полное отсутствие легочного кровотока, либо
грубое нарушение его. Важным для диагностики этого порока является проведение ангиопульмонографии.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.
У детей с родовой травмой, поврежедиями ЦНС, гипертензионно- гидроцефальным синромом, при грубых пороках развития мозга может быть нарушена координация акта глотания и сосания, в результате которой возможна аспирация пищи, преимущественно жидкой с развитием БОС. Сосательный и
глотательный рефлекс чаще полностью восстанавливается в течение первых
недель или месяцев жизни, но иногда эти нарушения сохраняются годами. При
миопатиях (амиотрофия Верднига-Гоффмана, болезнь Оппенгейма) развивается
дисфагия, связанная с парезом глотательных мышц с последующим развитием
аспирационного бронхита. У этих детей в возрасте старше года часто снижен
глоточный рефлекс, что помогает в дифференциальной диагностике дисфагии.
Нарушение глотания при заболеваниях нервно-мышечного аппарата носят волнообразный характер: периоды улучшения сменяются усилением аспирационных процессов в основном на фоне ОРЗ. Учащение дыхания и прямое влияние
вирусной инфекции на нервно-мышечный аппарат могут усугублять нарушения
глотания. Развитие БОС при врожденных миопатиях, при нейроинфекциях (полиомиелит), при вялых формах ДЦП, у глубоконедоношенных детей, при алкогольной фетопатии может быть также связано с дискинезией бронхиального
дерева. У детей с перинатальной энцефалопатией (различные синдромы), алкогольной фетопатией часто может наблюдаться БОС, обусловленный выражен131
ной дискринией, которая наблюдается постоянно и значительно усиливается на
фоне ОРЗ.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ АНОМАЛИЯХ ОБМЕНА.
Бронхообструктивный синдром довольно часто возникает при наследственных аномалиях обмена, протекающих с поражением бронхолегочной системы. Генез обструкции сложен и обусловлен нарушением функции клеток и возникающими в связи с этим патологическими изменениями как со стороны органов дыхания, так и других органов и систем. Наиболее часто бронхообструктивный синдром возникает при муковисцидозе, синдроме мальабсорбции, рахитоподобных заболеваниях, реже при дефиците альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозе. Муковисцидоз самое частое моногенное заболевание с ранним
проявлением, тяжелым течением и серьезным прогнозом. Муковисцидоз передается по аутосомно-рецессивному типу, риск рождения в семье больного составляет 25% при каждой новой беременности. Частота гетерозиготных носителей гена муковисцидоза равняется 5%, в России их более 8 млн. Известно,
что муковисцидоз вызывается мутациями в гене (локализован в середине длинного плеча 7 хромосомы), ответственном за молекулярную структуру белка, который располагается в мембране железистых клеток, выстилающих выводные
протоки поджелудочной железы, кишечника, бронхолегочной системы, урогенитального тракта и регулирует электролитный (преимущественно хлоридный)
транспорт между этими клетками и межклеточной жидкостью. Дефектный белок разрушается в клетке, что ведет к дегидратации секретов, то есть выделению секретов повышенной вязкости и развитию клинических симптомов и синдромов со стороны вышеперечисленных органов и систем. В настоящее время
общее число мутаций превышает 500. Наиболее часто встречающаяся мутация
F-508, по России в 58% случаев. Выделяют смешанную легочно-кишечную
форму у 76,5%, преимущественно легочную у 21% и преимущественно кишечную у 2,5% больных. Бронхолегочные изменения доминируют в клинической
картине, определяют ее течение и прогноз у 90-95% больных муковисцидозом.
132
Респираторный синдром чаще всего начинает проявляться в возрасте от 2 месяцев до 1 года, либо независимо от кишечного синдрома, либо параллельно с
ним. Легочный синдром может начаться или с пневмонии, или с бронхообструктивного синдрома, или с их сочетания. Заболевание начинается с кашля, который носит характер непродуктивного, коклюшеподобного, мучительного.
Мокрота, слюна, слизь в носу у больных детей вязкая, липкая, густая. Генез
бронхиальной обструкции при муковисцидозе обусловлен нарушением мукоцилеарного клиренса в связи с явлениями дискринии, дискинезии, отеком и гиперпластическими процессами. Бронхообструктивный синдром сразу приобретает затяжной или рецидивирующий характер. Усиливает обструкцию гнойный
эндобронхит, развивающийся в результате наслоения инфекции. В процесс вовлекаются мелкие бронхи и бронхиолы. В результате стойкой обструкции дыхательных путей у больных детй развивается вздутие легких, которое является
ранним и постоянным признаком обструкции. В результате длительного течения бронхолегочного процесса формируются бронхоэктазы и пневмосклероз.
При муковисцидозе часто возникают ателектазы, которые могут быть множественными, "мигрирующими" (субсегментарные, сегментарные, долевые), длительно не расправляющимися. Большинство детей с муковисцидозом отстает в
физическом развитии. Отставание в физическом развитии обусловлено не
столько кишечным синдромом, который хорошо компенсируется ферментными
препаратами, сколько наличием хронической гипоксии и гнойной интоксикации вследствие бронхолегочных изменений. При осмотре обращает на себя
внимание деформация грудной клетки чаще в виде бочкообразной формы (за
счет вздутия), реже--за счет килевидной деформации. Появляется деформация
пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек", ногтей в виде "часовых стекол". При перкуссии легких определяется "пестрота" легочного звука, а именно
чередование участков укорочения легочного звука с участками коробочного
звука. Типичным для муковисцидлза является наличие постоянно выслушиваемых влажных разнокалиберных хрипов, однако у части детей, особенно в период обострения процесса, хрипы могут не выслушиваться, но определяется зна133
чительное ослабление дыхания преимущественно в базальных отделах легких
за счет скопления большого количества вязкой мокроты. У больных муковисцидозом нередко отмечаются обострения бронхолегочного процесса по бронхитическому или пневмоническому типу. При обострении бронхолегочного
процесса возникает или усиливается обструктивный синдром, появляется
одышка в покое, цианоз (периоральный, акроцианоз) тахикардия, хрипы либо
исчезают, либо увеличивается их количество. В ряде случаев усиление обструктивного синдрома происходит за счет развития выраженного бронхоспазма, который скорее всего обусловлен паторецепторными нарушениями и в меньшей
степени связан с аллергией (чаще лекарственной). При обостренни по пневмоническому типу характерно затяжное или рецидивирующее течение пневмонии
с абсцедированием, ранним развитием бронхоэктазов. Наличие массивных
верхнедолевых пневмоний у детей грудного возраста в большей степени характерно для муковисцидоза. Рентгенологически одним из наиболее постоянных
признаков муковисцидоза является вздутие легких, диффузность легочных изменений--выраженное утолщение стенок бронхов, смазанность мелких элементов бронхососудистого рисунка, общая мутность фона, расширение тени корней легких до периферических отделов, их деформация. По мере прогрессирования заболевания идет последовательная смена возбудителей инфекционного
процесса. Особенно выделяют больных с муковисцидозом с хронической синегнойной инфекцией. Синдром бронхиальной обструкции у этих больных выражен значительно и плохо поддается терапии, что связано с особенностью синегнойной палочки, выделяющей протеазы, повышающие вязкость мокроты и
усиливающей генный дефект. Наряду с бронхолегочной патологией у больных
с муковисцидозом нередко выделяются желудочно-кишечные нарушения, которые в ряде случаев предшествуют респираторным. Кишечные нарушения
проявляются в виде признаков панкреатической недостаточности, дистрофии,
диспептических нарушений (стул обильный, кашицеобразный, учащенный,
жирный на вид, со зловонным запахом, стеаторрея), на фоне повышенного аппетита. Диагностика муковисцидоза на основании клинических признаков за134
труднена из-за большого полиморфизма симптомов не только со стороны бронхолегочной системы, но и со стороны желудочно-кишечного тракта
Неотложная терапия бронхообструктивного синдрома у детей на догоспитальном этапе.
Основные лечебные мероприятия при синдроме острой бронхиальной обструкции на догоспитальном этапе у детей направлены на уменьшение или купирование инфекционно-воспалительного отека, бронхоспазма, а также обеспечение адекватной оксигенации крови. Цель терапии – разжижение и удаление
секрета из дыхательных путей с последующим восстановлением дренажной
функции бронхов . В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют b_2 агонисты короткого
действия, антихолинергические препараты, применяемые ингаляционно с использованием небулайзера. Физиологическая особенность детей раннего возраста (от 0 до 3 лет) состоит в наличии относительно небольшого количества
b2 адренорецепторов при высокой чувствительности Мхолинорецепторов.
Учитывая указанный факт, препаратом выбора для купирования бронхиальной
обструкции инфекционного генеза являлся комбинированный препарат Беродуал, сочетающий два механизма действия: стимуляцию b2 адренорецепторов и
блокаду Мхолинорецепторов. Беродуал содержит синергичные по действию
препараты ипатропиум бромид и фенотерол, но имеющие разные точки приложения и механизмы действия. Механизм действия фенотерола (b2 адреномиметик) связан с активацией сопряженной с рецептором аденилатциклазы, что
приводит к увеличению образования стимулирующего работу кальциевого насоса цАМФ. Эффективность фенотерола обусловлена расслаблением гладкой
мускулатуры бронхов и сосудов, предотвращением развития бронхоспастических реакций, блокадой высвобождения медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, увеличением мукоцилиарного клиренса . Ипатропиума бромид – блокатор Мхолинорецепторов – ослабляет влияние парасимпатической нервной системы, оказывает бронходилятирующий эффект и уменьшает секреторную деятельность слизистых желез. Предпочтение назначения
135
его в педиатрической практике определяется особенностями генеза бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, характеризующимися развитием отека и инфильтрацией слизистой оболочки бронхов, гиперсекрецией вязкой слизи, нарушениями мукоцилиарного клиренса. У детей первых трех лет в
меньшей степени выражен механизм бронхоспазма . Теофеллины короткого
действия, которые раньше широко использовали для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста, в настоящее время отнесены к
препаратам второй очереди в связи с большим количеством побочных эффектов. Основная причина, ограничивающая использование эуфиллина, его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической
концентраций), что требует обязательного определения его в плазме крови. Европейское респираторное общество рекомендует использовать препараты теофеллина у детей только при мониторировании его сывороточной концентрации.
Проведен сравнительный анализ применения ингаляционной небулайзерной
терапии БОС и парентерального введения эуфилина, который показал более
выраженную при терапии эуфиллином длительность сохранения симптомов
бронхиальной обструкции (приблизительно в 1,3 раза). Зарегистрирована высокая частота побочных эффектов при использовании эуфиллина: в 22% случаев
отмечены гастроинтестинальные, кардиоваскулярные нарушения или изменения со стороны ЦНС. Воспаление слизистой бронхов – основное звено патогенеза бронхиальной обструкции, развившейся на фоне респираторной инфекции,
поэтому среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей
требует назначения топических (ингаляционных) глюкокортикостероидов.
Один из механизмов, обеспечивающих выраженный терапевтический эффект
глюкокортикоидныхгормонов при лечении бронхиальной обструкции, связан с
их противовоспалительным действием, которое осуществляется путем торможения секреции БАВ эффекторными клетками бронхов и легких. Показано, что
ингаляционная терапия кортикостероидами снижает количество эозинофилов в
бронхоальвеолярном лаваже, что свидетельствует об уменьшении активности
воспаления. Алгоритм терапии БОС среднетяжелого и тяжелого течения, раз136
вившегося на фоне ОРВИ, одинаков для БОС любого генеза, в том числе и для
бронхиальной астмы. По данным литературы, хороший терапевтический эффект имеет ингаляционное сочетание препаратов. Комбинация Беродуала и Лазолвана позволяет быстрее купировать обусловленную БОС острую дыхательную недостаточность. За счет выраженного бронходилятирующего и противовоспалительного эффектов целесообразно назначение комбинации Беродуала и
Пульмикорта. Л.М. Огородова и Е.С. Куликов выполнили исследование эффективности небулизированной суспензии будесонида на догоспитальном этапе. Показано уменьшение числа повторных вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций в сравнении с группой пациентов, получавших другие
режимы терапии. Ранее проведенные популяционные исследования продемонстрировали, что применение иГКС снижает риск развития среднетяжелой и тяжелой бронхиальной обструкции в возрастной группе до 17 лет. (В рандомизированном исследовании The Childhood Asthma Management Program Research
Group зарегистрирована достоверно меньшая частота госпитализаций и повторных обращений за экстренной помощью среди детей 5–12 лет, получавших
ингаляционно будесонид, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Таким образом, рациональная стратегия терапии бронхообструктивных состояний, развившихся на фоне острых респираторных заболеваний как на догоспитальном этапе, так и при стационарном лечении, состоит в сочетании бронхолитической и противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, доставляемыми через небулайзер.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ С БОС, РАЗВИВШЕМСЯ НА ФОНЕ ОРВИ
1.
Неэффективность в течение 1-3 часов проведения лечения в домаш-
них условиях
2.
Выраженная тяжесть состояния больного
3.
Дети из группы высокого риска осложнений
4.
По социальным показаниям
137
5.
При необходимости установления природы и подбора средств тера-
пии при впервые возникших приступах удушья
Принцыпы терапии бронхообструктивного синдрома
1.
улучшение дренажной функции бронхов
•
активная оральная регидратация (щелочные минеральные воды, до-
полнительный суточный объем жидкости составляет около 50мл/кг веса ребенка)
•
отхаркивающие препараты (щелочное питье, фитопрепараты (при
отсутствии аллергии) – сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи)
•
муколитики (Амбробене, Лазолван, Амброгексал – по 7,5-15 мг 2-3
раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно, у детей первых 3-х
лет жизни АЦЦ по 50-100 мг 3 раза в сутки). У детей с бронхообструкцией при
наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать
ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков,
наилучшими из которых являются препараты амброксола (амбробене, лазолван,
амброгексал). Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии БОС у детей раннего возраста. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию,
практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при
респираторной инфекции назначают по 7,5–15 мг 2–3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.
•
При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех
лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеин, особенно
в первые дни респираторной инфекции, так как препарат обладает и антиоксидантным действием. В раннем возрасте назначают по 50–100 мг 3 раза в сутки.
У детей раннего возраста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время
как в более старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в трети
случаев. Ингаляционные формы ацетилцистеина в педиатрической практике не
используются, так как препарат имеет неприятный запах сероводорода.
138
•
Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мок-
роты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты детям с аллергией надо
назначать с осторожностью. Можно рекомендовать препараты, содержащие
экстракт плюща, сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств. Однако при тяжелом течении бронхообструкции муколитики и отхаркивающие в первые сутки не назначают.Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин
(бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом. При выраженной секреции можно
также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием.
Таким образом, муколитическую и отхаркивающую терапию у детей с
БОС необходимо проводить с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкретном случае, что должно способствовать
восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса и уменьшению обструкции. Программу муколитической терапии у пациентов с БОС необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей
течения заболевания, возраста ребенка, способов доставки и фармакологических свойств препарата.
•
массаж
•
постуральный дренаж
•
дыхательная гимнастика
2.
бронхолитическая терапия
•
b2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, феноте-
рол при ингаляционном введении дают эффект через 5-10 минут, назначают 3-4
раза в сутки, разовая доза сальбутамола через спейсер составляет 100-200
139
мкг(1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть значительно выше и составляет 2,5 мг).
•
b2-агонисты длительного действия (только кленбутерол)
•
антихолинергические препараты (Атровент – 2 дозы, или 400 мкг,
ингалируют, через небулайзер – 8-20 капель, или 100-250 мкг, 3-4 раза в сутки,
комбинированный препарат Беродул – 1капля/кг массы тела 3-4 раза в сутки
через небулайзер)
•
теофиллины короткого действия (эуфиллин – детям раннего возрас-
та в микстуре из расчета 5-10 мг/кг в сутки, разделенную на 4 приема, при тяжелой бронхообструкции в/в капельно в суточной дозе до 16-18 мг/кг разделенной на 4 введения)
3.
противовоспалительная терапия (фенспирид (Эреспал), пульми-
корт)
Одним из самых важных факторов патогенеза респираторных инфекций
является развитие воспаления как универсальной реакции на воздействие инфекционных агентов. Особенности развития воспаления определяют тяжесть и
прогноз респираторного заболевания, в том числе характер течения бронхиальной обструкции. В связи с этим в лечении ОРЗ у детей является актуальным
применение
целенаправленной
противовоспалительной
тера-
пии.Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития
респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект . Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения
топических или системных кортикостероидов. У детей раннего возраста наилучшем является ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта.
Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС,
эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней. В терапии респираторных инфекций, в том числе протекаю140
щих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой
оболочки дыхательных путей. По своему химическому строению и фармакологическим свойствам фенспирид, противовоспалительный препарат, не является
ни стероидом, ни “классическим” нестероидным противовоспалительным средством (НПВС). Фенспирид регулирует метаболизм арахидоновой кислоты, точкой его приложения является фосфолипаза А2, что на первый взгляд может
сближать его с глюкокортикостероидами ГКС. Однако фенспирид влияет непосредственно на поступление в клетку кальция, регулирующего активность фосфолипазы А2, в то время как ГКС изменяют активность этого фермента, стимулируя синтез белка-ингибитора. Уменьшая активность фосфолипазы А2, фенспирид снижает синтез не только простагландинов, но и лейкотриенов, таким
образом оказывая выраженное противовоспалительное действие. Фенспирид не
вызывает побочных эффектов, свойственных ГКС и НПВС, но в отличие от
“классических” НПВС не обладает болеутоляющим, антиагрегантным и жаропонижающим действием. Противовоспалительное действие фенспирида не ограничивается влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. Он обладает
широким спектром противовоспалительной активности, включающим в себя
регуляцию других медиаторов воспаления, в том числе таких, как провоспалительные цитокины и гистамин. Из всех цитокинов, участвующих в воспалении,
фенспирид в наибольшей степени ингибирует фактор некроза опухоли a
(ФНОa). Фенспирид снижает миграцию клеток воспаления за счет уменьшения
образования факторов хемотаксиса и ИЛ-8, что значительно снижает процессы
альтерации респираторного эпителия. Фенспирид блокирует Н1-гистаминовые
рецепторы, оказывая антигистаминное и противоотечное действие. Кроме того,
препарат ингибирует a1-адренорецепторы, которые стимулируют секрецию
вязкой слизи. Вместе с тем блокада a1-адренорецепторов при передозировке
препарата может привести к снижению артериального давления. Таким образом, противовоспалительный механизм действия фенспирида обусловлен бло141
кированием Н1-гистаминовых и a-адренергических рецепторов, уменьшением
образования лейкотриенов, ФНОa и других медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных воспалительных клеток и активации клеточных рецепторов. Следовательно, фенспирид уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреактивности бронхов и обструкции бронхов. В целом многофакторное воздействие фенспирида на воспалительный процесс реализуется в
уменьшении клинических симптомов респираторной инфекции, в том числе
препарат уменьшает проявление БОС или предупреждает его развитие. Под
влиянием фенспирида отмечается:
• снижение количества выделяемой вязкой мокроты, что связано с
уменьшением образования и выделения секрета (муколитическим и отхаркивающим действием фенспирид не обладает);
• улучшается мукоцилиарный транспорт;
• уменьшается степень обструкции дыхательных путей;
• кашель становится более эффективным.
При необходимости фенспирид можно сочетать с антибактериальной и
жаропонижающей терапией. Раннее назначение фенспирида, тропного к эпителию дыхательных путей, обеспечивает рациональный контроль над симптомами воспаления, способствует быстрому улучшению клинических проявлений
респираторной инфекции, в том числе бронхиальной обструкции, уменьшает
вероятность развития осложнений. Высокая эффективность фенспирида у детей
с БОС на фоне ОРЗ была продемонстрирована многочисленными клиническими исследованиями. Так, сравнительное открытое исследование клинической
эффективности фенспирида у 35 детей возрасте от 6 мес до 3 лет с обструктивным бронхитом продемонстрировало высокую эффективность и безопасность
препарата . Отмечают, что фенспирид не усиливал проявление бронхообструкции, а процесс образования мокроты становился “контролируемым”. Фенспирид хорошо сочетался с антибиотиками, дополняя их действие на этиологический фактор. Наши собственные исследования также подтверждают высокую
142
эффективность фенспирида в терапии острого обструктивного бронхита у детей. Клиническая эффективность сиропа “Фенспирид” была доказана в ходе европейского многоцентрового исследования у 232 детей первых 6 лет жизни с
респираторными заболеваниями различной этиологии (бактериальной, вирусной, аллергической). Явное уменьшение клинической симптоматики заболевания, в том числе и бронхиальной обструкции, отмечалось на 3-и сутки от начала терапии, к 7-му дню лечения появление респираторных симптомов носило
спорадический характер. Отмечают хорошую переносимость препарата детьми
раннего возраста. Широкомасштабное многоцентровое исследование, в котором приняли участие 2582 пациента с острыми инфекционно-воспалительными
респираторными заболеваниями, проведено в 9 регионах России . Возраст
больных составил от первых недель жизни до 16 лет. Острая инфекция верхних
отделов респираторного тракта была установлена у 79% детей, острый бронхит
– у 20,5%, в том числе с бронхиальной обструкцией в – 1/4 случаев, бронхиолит
– у 0,5% пациентов. Легкая степень тяжести ОРЗ отмечено у 1/3 пациентов, тяжелое течение – у 2%, у остальных детей имела место средняя степень тяжести
ОРЗ. Фенспирид был включен в терапию у подавляющего большинства детей
на 1-е – 3-и сутки от начала болезни. Используемая доза препарата была стандартной. Монотерапию фенспиридом получали 33% больных, фенспирид в сочетании с фюзафюнжином (местный препарат с антибактериальным противовоспалительным действием) – 47%, фенспирид в сочетании с системными антибиотиками – 20% наблюдаемых детей. Эффективность фенспирида как “отличная” была оценена у 42%, как “хорошая” – у 46% детей. Дети хорошо переносили проводимую терапию, частота нежелательных реакций при монотерапии составила 0,12% (аллергическая сыпь, тошнота, диарея). Авторы делают
вывод, что “фенспирид является высокоэффективным и безопасным препаратом, способным существенно облегчить течение ОРЗ у детей. Использование
монотерапии фенспиридом показало его высокую эффективность при острых
инфекционно-воспалительных заболеваниях респираторного тракта, особенно
при назначении его в первые дни заболевания. Фенспирид может быть назначен
143
и как дополнительный противовоспалительный препарат наряду с антибиотиками местного и системного действия”. Контролируемое рандомизированное
исследование эффективности сиропа “Эреспал” у 80 детей в возрасте от 1 года
до 10 лет при острых респираторных вирусных инфекциях с синдромом крупа
было проведено в г. Москвы. Установлено, что назначение фенспирида в комплексе со щелочными ингаляциями при синдроме крупа у детей с острыми респираторными вирусными инфекциями при сравнении с группой контроля приводит к достоверно более быстрому уменьшению отека и гиперемии слизистой
оболочки ротоглотки, сокращению продолжительности основных клинических
симптомов ОРВИ и синдрома крупа, предотвращению бактериальных осложнений, что позволяет обойтись без антибактериальной терапии и сократить
сроки госпитализации. Известно, что основными возбудителями ОРЗ являются
вирусы и вирусно-бактериальные ассоциации, которые повреждают респираторный эпителий и вызывают воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Поэтому рациональной стратегией лечения ОРЗ является сочетание местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, что обеспечивает
непосредственное воздействие на очаг инфекции, создает оптимальную концентрацию препарата и не имеет системных побочных эффектов. Одним из таких препаратов для лечения ОРЗ у детей и взрослых является фюзафюнжин, который уникален благодаря своему двойному сочетанному действию: антибактериальному и противовоспалительному. Фюзафюнжин обладает высокой местной антибактериальной активностью в отношении большинства бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Применение фюзафюнжина предупреждает бактериальную и грибковую суперинфекцию при ОРЗ, в том числе
у детей с хроническими заболеваниями дыхательных путей. К достоинствам
препарата следует отнести отсутствие прямой и перекрестной резистентности.
С другой стороны, противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования медиаторов воспаления и супероксидов, обеспечивает
эффективность фюзафюнжина при всех вирусных респираторных инфекциях,
включая грипп. Проведенное нами исследование показало, что фюзафюнжин
144
является эффективным и безопасным препаратом для лечения ОРЗ у детей, в
том числе и у детей с бронхообструктивным синдромом. Динамика суммарного
индекса симптомов бронхообструкции достоверно продемонстрировала высокую эффективность раннего (в первые 1–2 сут) применения препарата фюзафюнжин как у пациентов с обструктивным бронхитом. У больных с обструктивным бронхитом отмечено более быстрое исчезновение симптомов бронхообструкции на фоне уменьшения клинических признаков ОРЗ. Наличие у детей
основных групп клинических признаков бронхита вирусно-бактериальной
этиологии послужило основанием для назначения им системной антибактериальной терапии на 3–5-й день болезни только в 20% случаев. В то время как у
детей групп сравнения частота назначения системных антибиотиков составила
50% наблюдений у детей с обструктивным бронхитом и в 40% – с БА. Назначение фюзафюнжина в первые дни острой респираторной инфекции уменьшило
длительность заболевания, позволило предупредить распространение воспалительного процесса в нижние отделы респираторного тракта, снизило вероятность развития обострения вторичных очагов инфекции, уменьшило необходимость применения системных антибиотиков. Назначение ингаляций фюзафюнжина не усиливает бронхообструкцию у детей с острым обструктивным бронхитом и не провоцирует бронхоспазм у детей с БА. Напротив, применение фюзафюнжина у детей с обструктивным бронхитом способствует более быстрому
купированию симптомов бронхообструкции за счет эффективной терапии ОРЗ.
Можно рекомендовать применение фюзафюнжина детям с ОРЗ, в том числе пациентам с острым обструктивным бронхитом и БА. Таким образом, острые
респираторные инфекции у детей всегда протекают с реакцией воспаления, которая развивается в ответ на вирусную или бактериальную агрессию. Воспаление представляет собой сложное переплетение событий, включающее продукцию различных медиаторов, и направленное на уничтожение патогенов. С физиологической точки зрения реакция воспаления, безусловно, полезна, однако
достаточно часто она получает неблагоприятное развитие и может способствовать тяжелому течению респираторной инфекции, формированию бронхообст145
руктивного синдрома и суперинфекции. Своевременное и рациональное назначение патогенетической терапии детям с ОРЗ, в том числе с острым обструктивным бронхитом, обеспечивает контроль над клиническими проявлениями
респираторной инфекции, способствует профилактике и лечению БОС, уменьшает вероятность развития осложнений заболевания.
ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВНЕГРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
В зависимости от локализации патологического процесса заболевания,
сопровождающиеся развитием острой обструкции дыхательных путей, делят на
две группы:
•
болезни зева, глотки и гортани выше голосовых связок;
•
болезни, приводящие к сужению гортани и бронхов (ниже голосо-
вых связок).
В подсвязочном пространстве быстро возникает отек и прогрессирует угрожающий жизни стеноз при вирусных поражениях, аллергических состояниях,
травматизации. Кроме отека в генезе обструкции важная роль принадлежит
спазму мышц гортани и механической закупорке (инородное тело, слизь, фибрин). Все три патогенетических фактора (отек, спазм, гиперсекреция) присутствуют при обструкции верхних дыхательных путей любого происхождения.
ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВНЕГРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
НЕ ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ.
Инородные тела гортани
Инородные тела гортани, хотя и встречаются реже, чем в нижележащих
путях, представляют большую угрозу для жизни ребенка вследствие различной
степени стеноза. Такие дети обычно поступают в ближайшие сроки после аспирации. Широкая распространенность случаев попадания инородных тел в гортань в детском возрасте обусловлена как анатомо-физиологическими свойствами, так и недоразвитием защитных механизмов ребенка, особенно недоношенных детей, у которых защитные рефлексы резко снижены. В гортани инородное
146
тело задерживается прежде всего выступами, образуемыми вестибулярными и
голосовыми складками. Затем это тело может попасть в Морганиевы карманы.
Гораздо реже задержка происходит в передней комиссуре или черпаловидной
области. Острое инородное тело, например игла, осколок кости, под воздействием неудержимых кашлевых движений все глубже вонзается в слизистую оболочку и подлежащую ткань. Следствием этого могут быть кровотечение, катаральное набухание и даже подслизистый ларингит. В Морганиевом кармане
инородное тело может держаться в образовавшейся язве, которая покрывается
грануляциями и может зажить в виде соединительно-тканного рубца. Инородное тело может задержаться и в подскладковом отделе. В гортань оно попадает
в том случае, когда ребенок, держа во рту какой-нибудь предмет, по неосторожности делает при этом вдох. Такие случаи весьма распространены, например, во время еды, при смехе, крике, плаче, иначе говоря, при всех формах форсированного дыхания. Маленькие мушки, комары иногда попадают в гортань
при зевании вследствие производимого при этом глубокого вдыхания. Ребенок
может поперхнуться любым пищевым продуктом либо втянуть его в гортань и
трахею при попытках заговорить или при внезапном испуге. Внезапное начало
заболевания — весьма существенный симптом, свидетельствующий о наличии
в гортани инородного тела. В результате попадания в гортань самых разнообразных инородных тел наступает острая асфиксия. Наиболее характерным симптомом инородного тела гортани является стеноз, который даже при небольших
размерах инородного тела может быть результатом рефлекторного спазма
мышц самой гортани. После попадания в гортань инородного тела первый приступ удушья достигает наибольшей степени и обычно сопровождается покраснением или цианозом лица. По мнению П. Г. Лепнева, при внезапно наступившем стойком стенозе всегда следует подозревать закрытие дыхательных путей
инородным телом. Постепенно нарастающие явления стеноза характерны для
патологических процессов, развивающихся в окружности инородного тела, или
для разбухания инородного тела. Начальный период продолжается, как правило, минут 10—30, после чего вследствие истощения защитных рефлексов на147
ступает успокоение. После этого при определенных положениях инородного
тела может начаться скрытый период заболевания, во время которого больной
не испытывает никаких неприятных ощущений. Однако такие случаи представляют скорее исключение, чем правило. Одышка всегда носит инспираторный
характер. Но тонкие и острые инородные тела (булавки, швейные иглы, гвозди,
рыбьи кости) при их фиксации в подскладковом отделе вызывают отек рыхлой
соединительной ткани с последующим развитием стеноза. Иногда инородное
тело, застрявшее в гортани, меняет свое положение; в таких случаях отмечается
чередование одышки с периодами покоя. Другим постоянным симптомом является нарушение голосовой функции вплоть до афонии. Но в тех случаях, когда
инородное тело застревает не между складками, а в подскладковом пространстве, этого симптома может и не быть. Расстройство голосовой функции бывает
кратковременным или длительным. По мнению П. Г. Лепнева, первое нередко
появляется в результате перенапряжения голосовых складок во время начального периода и вскоре проходит. При длительной стойкой охриплости голоса,
наступившей вслед за аспирацией, более вероятно, что инородное тело находится в гортани и либо механически препятствует фонации, либо уже травмировало элементы гортани. И если в первом случае обычно наблюдается резкая
степень афонии, то во втором — речь идет об умеренном расстройстве голосовой функции, сопровождающейся огрублением или небольшой охриплостью
голоса. Проявление расстройства голосовой функции через некоторое время
после аспирации характерно для вторичных изменений в самой гортани вследствие травмы, нанесенной инородным телом либо надрывным кашлем. Однако
неожиданно возникший звучный голос может свидетельствовать и о смещении
инородного тела из гортани либо в нижележащие отделы, либо наружу, и наоборот, вследствие ущемления в гортани баллотирующего предмета, голос может внезапно пропасть. Звучное дыхание при сужении гортани и трахеи носит
название стридора (скрипа) или стиртора (храпа). Известно, что всевозможные
формы дисфонии и афонии наблюдаются на почве функционального расстройства нервной системы, причем повод для расстройства голосовой функции мо148
жет быть самый разнообразный, что умаляет диагностическое значение данного
симптома. Все же стойкая выраженная афония, наступившая внезапно вслед за
аспирацией, дает право считать этот признак весьма достоверным. Частым
симптомом инородного тела гортани является кашель, носящий резко выраженный приступообразный характер и иногда не прекращающийся ни днем, ни
ночью. В некоторых случаях кашель сопровождается рвотой, свистом и кровохарканьем. Кровохарканье наблюдается и в тех случаях, когда инородное тело
имеет острые края и ранит слизистую оболочку, а также вследствие образований грануляций при длительном пребывании в дыхательных путях. Болевой
синдром возникает при попадании инородного тела извне, например при ранениях. В этих случаях должен быть раневой канал, через который это тело проникло в полость гортани. Нами описано два таких случая. В одном из них отколовшаяся щепка от букового костыля при ударе по шее прошла через левую
пластинку щитовидного хряща в области гортанного желудочка и другим концом вклинилась в правый желудочек, вследствие чего складки утратили подвижность и зафиксировались в одном положении. Попытки фонации, глотания
вызывали резкую болезненную реакцию. В другом случае осколок от металлического пресса проник через передний отдел правой пластинки щитовидного
хряща и оказался в толще желудочковой складки с небольшим выходом из нее
в полость гортаноглотки, где при глотательных движениях царапал заднюю
стенку глотки и даже тело 5-го шейного позвонка, куда попала отломанная его
часть (до 3 мм длиной). Лишь спустя три с половиной месяца эти тела были
удалены, и болевой синдром исчез. При этом появление боли во время глотания, характерное для инородных тел глотки и пищевода, может наблюдаться
при фиксированных в гортани или трахее угловатых и остроконечных предметов. Локализованная болезненность за грудиной в глубине, особенно проявляющаяся во время кашля или резких движений, характерна для инородных тел
нижнего отрезка трахеи и бронхов, колющие боли в горле с иррадиацией в ухо
— для инородных тел в области гортани. Анамнестические указания на аспирацию инородного тела совсем не обязательно служат свидетельством того, что
149
оно находится в дыхательных путях. У детей с острым респираторным заболеванием начало его может сопровождаться громким лающим кашлем, при котором на высоте приступа наблюдаются цианоз лица и дыхательная недостаточность. У детей младшего возраста момент аспирации в большинстве случаев
проходит незамеченным. При первичном осмотре ребенка особое внимание
следует обращать на его дыхание и окраску кожных покровов. Раздетого до
пояса ребенка осматривают при рассеянном ярком освещении. Учитываются
число дыханий, их глубина, продолжительность вдоха, выдоха и дыхательных
пауз, равномерность экскурсий правой и левой половин грудной клетки, а также участие в дыхании вспомогательных мышц, крыльев носа, инспираторное
опускание гортани, западение или вздутие яремной и надключичной ямок,
межреберных промежутков и надчревной области. Обращают внимание на
звучность дыхания, которое может быть бесшумным, шумным, астматическим,
стридорозным, свистящим. Вынужденное положение, позволяющее избежать
приступов кашля и болевых ощущений при соответствующем анамнезе, следует трактовать в пользу косвенного признака инородного тела. У детей «с инородными телами гортани — при перкуссии легких звук коробочный, а при аускультации выслушивается ослабленное дыхание. Данные рентгеноскопии указывают на равномерную повышенную прозрачность легочных полей». По мнению Е. М. Александровской, характерными признаками инородных тел гортани
считаются стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, ослабленный
fremitus pectoralis в верхушках до ключицы и грубые сухие хрипы в обоих легких, сильнее выраженные в верхних долях. При этом нередко можно наблюдать
внезапно возникающее, особенно у маленьких детей, втягивание над- и подключичных впадин и яремной ямки вследствие усиленной компенсаторной работы грудино-ключично-сосковых и лестничных мышц В тех случаях, когда
для окружающих и родителей момент аспирации инородного тела с его характерными признаками остается незамеченным, ребенка доставляют уже с явлениями асфиксии в результате развившегося отека, и у врача не остается времени для постановки точного диагноза, так как его первоочередная задача — вос150
становить дыхание и ликвидировать непосредственную опасность удушья. При
инородных телах, длительно находящихся в гортани, велика опасность принять
образовавшиеся грануляции за проявление респираторного папилломатоза, что
может привести к врачебной ошибке. Диагноз инородного тела гортани ставится на основании анамнеза, клинических симптомов и дополнительных методов
исследования. В настоящее время вспомогательным методом диагностики аспирированных инородных тел является рентгенологическое исследование.
Рентгенограмма в боковой проекции по методу Г. М. Земцова и прямые томограммы, особенно у детей старшей возрастной группы, при рентгенконтрастных инородных телах помогают точно локализовать их. Реактивные и воспалительные проявления, даже при наличии неконтрастных инородных тел, могут
указывать на сторону поражения. Ларингоскопия имеет важное дифференциально-диагностическое значение, так как обнаружение других заболеваний во
многих случаях позволяет исключить наличие в гортани инородного тела. Поэтому непрямая ларингоскопия должна производиться при подозрении на инородное тело у всех больных, у которых она технически выполнима. Если зеркальный осмотр гортани провести не удается, то при подозрении на инородное
тело гортани необходимо осуществлять прямую ларингоскопию Преимущество
ее перед непрямой особенно важно при исследовании маленьких и грудных детей. Непрямая ларингоскопия у детей, конечно, возможна, но прямая легче для
детей, так как скорее производится, она у детей возможна даже без местного
анестезирующего средства». В современных условиях оказание неотложной
помощи детям с инородными телами в дыхательных путях требует высокой
квалификации от врачей-оториноларингологов и анестезиологов, а также достаточного оснащения инструментарием и аппаратурой. Инородные тела должны удаляться в тех лечебных учреждениях, где имеются условия для проведения эндоскопических манипуляций под наркозом. В настоящее время такими
возможностями располагают практически все городские и областные оториноларингологические отделения. Если нет условий для оказания квалифицированной специализированной помощи, детям с инородными телами гортани и
151
трахеи до транспортировки в специализированное учреждение необходимо
произвести трахеотомию. Иногда после операции баллотирующее инородное
тело выскакивает при кашле через трахеостому. Ребенка с инородным телом
трахеи следует доставлять в стационар в сидячем положении на машине «скорой помощи», где ему при необходимости проводят аппаратное искусственное
дыхание, дают дышать кислородом и вводят сердечно-сосудистые средства.
Подавляющее число инородных тел любой локализации, попавших ребенку в
дыхательные пути, должно удаляться под наркозом через естественные пути с
помощью прямой ларингоскопии. Адекватное обезболивание достигается внутривенным или ингаляционным наркозом типа назофарингеального.. При локализации аспирированного предмета в гортани и верхних отделах трахеи методом выбора эндоскопии является прямая ларингоскопия. Ларингоскопию можно проводить в условиях так называемой назофарингеальной анестезии. В этом
случае можно дать масочную фторотан-кислородную вводную анестезию, после достижения хирургической стадии наркоза один или два катетера соответственно через один или оба носовых хода подводят ко входу в гортань. Поддержание анестезии производится подачей газонаркотической смеси через эти
катетеры. В связи с тем что поддержание анестезии происходит фактически по
открытому контуру, управление глубинной анестезии чрезвычайно затруднительно. При невозможности удаления инородного тела через естественные пути
показана его экстракция ретроградным путем через трахеостому. Таким образом, описанные методы общей анестезии при удалении инородных тел гортани
и верхних отделов трахеи обладают рядом весьма существенных недостатков,
ограничивающих их применение, и не позволяют быть уверенным в возможности успешного осуществления ларинготрахеоскопии. Поэтому, если соответствующие условия нельзя создать на месте, необходимо немедленно направить
больного в такое лечебное учреждение, где ему может быть оказана специальная помощь.
Инородные тела трахеи
152
Клиническая картина при этом весьма своеобразна. Симптомы нарушения дыхания имеются во всех случаях, но оно выражено не столь резко, как при
локализации инородного тела гортани. Наблюдается приступообразный коклюшеобразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок
беспокоится. Приступы кашля бывают длительными, мучительными, иногда с
рвотой, могут сопровождаться цианозом лица, а в случае ущемления инородного тела при его смещении в гортань вызывать асфиксию. При попадании инородного тела в трахею возникает «эффект копилки». Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых складок, что и способствует баллотированию его в трахее. Именно характерным признаком нефиксированных инородных тел трахеи
является симптом баллотирования, имеющий большое диагностическое значение. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле отчетливо выслушивается флотация («хлопанье»), возникающая вследствие баллотирования инородного тела и
ударов его о стенки трахеи и голосовые складки во время вдоха и выдоха. В
этот момент слышен хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при
откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела нередко слышно на расстоянии, а еще лучше определяется при выслушивании фонендоскопом или путем прикладывания ладони к передней поверхности
шеи. Также можно услышать свистящий звук, возникающий в результате сужения воздушной струи между стенками трахеи и самим инородным телом. Баллотирование инородного тела в трахее может продолжаться длительное время.
В то же время, по мнению П. Г. Лепнева , «в трахее инородное тело может задерживаться лишь в редких случаях. Для этого оно должно иметь либо размер,
допускающий прохождение его через голосовую щель и делающий невозможным проникновение его в бронх, либо особую форму, позволяющую ему цепляться за стенки трахеи или заклиниваться между ними». Попадая в момент
вдоха в правый или левый главный бронх, баллотирующие инородные тела могут вызвать бронхоспазм с сокращением также и бронхиол, что сразу резко
ухудшает состояние больного. Состояние больных при наличии инородных тел,
153
фиксированных в трахее, бывает очень тяжелым. Дыхание учащено и затруднено, наблюдается втяжение уступчивых мест грудной клетки, выражен акроцианоз. Пациент старается занять положение, в котором ему легче дышать. Голос
обычно чистый. При перкусии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, а при аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон. Особое
внимание следует обратить на инородные тела, располагающиеся на бифуркации трахеи. Эта локализация представляет большую опасность из-за угрозы
смещения инородного тела в ту или иную сторону и закрытия входа в главный
бронх, что вызывает его полную обтурацию с развитием ателектаза всего легкого. Такая локализация инородных тел представляет определенные трудности
для диагностики и, главное, грозит тяжелыми расстройствами дыхания. В трахее из-за слабой выраженности рыхлой соединительно-тканной клетчатки не
возникает гиперергической реакции на внедрение инородного тела, поэтому
при данной его локализации расстройства дыхания чаще являются следствием
ущемления предмета в просвете голосовой щели или попеременного закрытия
просветов главных бронхов при баллотировании. Наличие перепончатой части,
довольно легко растяжимой, делает невозможным полное закрытие просвета
трахеи даже разбухшими аспирированными инородными телами. В худшем
случае могут наблюдаться лишь значительное затруднение дыхания и расстройства дренажной функции. Находящийся в трахее предмет редко остается в
одном положении длительное время. Иногда он баллотирует, иногда закрывает
сильнее то правый, то левый бронх. Дети, у которых инородные тела фиксируются на бифуркации трахеи, как правило, поступают в стационар с выраженными нарушениями дыхания: инспираторная, реже экспираторная одышка,
бледность кожных покровов, беспокойство и т. д. Синдром баллотирования
инородного тела чаще всего отсутствует. При первом осмотре ребенка может
создаться впечатление о наличии астматического бронхита или тяжелой пневмонии. Обтурационная эмфизема наступает вследствие клапанной закупорки
трахеи или бронха и обусловлена не только присутствием инородного тела, но
и отеком слизистой оболочки бронха, скоплением слизи, отложением фибрина.
154
Клапанный стеноз трахеи ведет к вздутию обоих легких и определяется как
равномерное вздутие с повышением прозрачности обоих легких, не изменяющееся при дыхании. Отмечаются также низкое стояние диафрагмы и расширение межреберных промежутков. При перфорации стенки трахеи возможны образования подкожной эмфиземы и проникновение воздуха в средостение, плевральную полость и шею. В то же время мелкие металлические предметы, внедрившиеся в стенку трахеи и вызвавшие приступы кашля, удушья и другие характерные симптомы, могут в дальнейшем длительно оставаться на месте и не
доставлять пациенту особых неудобств. При внедрении в трахею острые режущие предметы наносят слизистой оболочке поверхностные или более глубокие
ранения. В случае последующего инфицирования раны возможно развитие язвы. Длительное пребывание этих тел вызывает организацию грануляций, а когда последние заменяются рубцовой тканью, может возникнуть стойкий стеноз.
Поэтому, когда инородное тело остается фиксированным в стенке в течение
длительного срока, воспалительные изменения могут существенно преобразить
анатомические соотношения и исказить картину, получаемую при трахеобронхоскопии, затрудняя диагностирование даже для опытного специалиста. Рентгенография играет определенную роль в диагностике инородных тел трахеи,
особенно металлических. Во многих случаях это исследование помогает установить характер и местоположение аспирированного предмета, его форму и определить, какой частью он вклинился в слизистую оболочку. Клиническую картину наличия инородного тела в трахее может дать полип или другая опухоль
как трахеи, так и главного бронха, а также зоб, аномалии аорты (двойная дуга и
проч.). В большинстве случаев на аспирацию инородного тела указывает анамнез, который бывает весьма часто недостоверным, а иногда и обманчивым.
Сведения об аспирации могут отсутствовать у психически больных, маленьких
детей, а также при эндогенных инородных телах (конгломераты и пробки из
густой слизи и гноя, свернувшейся крови, фибринозные пленки и «слепки»,
куски казеозных или кальцинированных масс из пораженных туберкулезом перибронхиальных лимфатических узлов). Неясность анамнеза или полное отсут155
ствие анамнестических данных при отрицательных результатах рентгенологического обследования служит обоснованием для проведения диагностической
ларинготрахеобронхоскопии. Она одновременно является и необходимым лечебным мероприятием. Основным лечебным мероприятием является срочное
извлечение инородного тела. Это относится и к так называемым «хроническим
инородным телам», вследствие возможности их внезапного смещения и попадания в область голосовой щели с последующей асфиксией. При выборе способа удаления инородного тела из трахеи надо иметь в виду его местоположение,
степень подвижности, форму, величину, консистенцию, возраст и индивидуальные особенности пациента.
ОЖОГИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
К ожогам верхних дыхательных путей относятся те, при которых оказываются пораженными оболочки полости носа, глотки, гортани, надгортанника,
трахеи и крупных бронхов. Непосредственное тепловое поражение слизистых
оболочек верхних дыхательных путей бывает редко, так как тепловая емкость
сухого воздуха невелика. Тепловая емкость пара, однако, в 4000 раз выше, чем
сухого воздуха, поэтому его вдыхание может вызвать термический ожог дыхательных путей, вплоть до легочных альвеол. Возникают при длительном пребывании в зоне огня, горячего воздуха, перегретого пара, особенно в закрытом,
ограниченном помещении, вдыхании дыма и других продуктов горения, взрывах, образовании вольтовой дуги (электровспышке) и ингаляции аэрозоля (паров), образующихся в результате расплавления металлов (то же может быть при
электросварке и газосварке металлов без защитных средств). Различают ОДП,
возникшие в результате: I) воздействия термического агента, выявляются сразу
после травмы, изменения обычно наблюдаются выше голосовой щели; 2) вдыхания дыма от продуктов горения (дымовая токсическая ингаляция) и перегретых газов. Поражение наступает в дыхательных путях ниже голосовой щели и
легких, выявляется через некоторое время после травмы; 3) их комбинации. К
ОДП относятся ожоги I III ст. носовых ходов, носоглотки, гортани, трахеобронхиального дерева, а также поражение легких. Причиной дыхательной недоста156
точности является нарушение бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхов. Могут отмечаться спазм, отек слизистых оболочек, накопление
слизи, мокроты вследствие нарушения кашлевого рефлекса и глотания, а в более поздние сроки - отторжение некротических тканей. Острый период ОДП
длится 7 - 10 дн. Различают 3 степени тяжести ОДП в зависимости от нарушения дыхания: I ст. - местные признаки поражения, дыхание не нарушено; II ст. помимо видимых изменений слизистых оболочек умеренно нарушено дыхание:
одышка до 30 раз в 1 мин, умеренный цианоз кожных покровов; III ст. - выраженное нарушение дыхания: одышка более 30 раз в 1 мин, сплошной цианоз
кожных покровов, асфиксия. Кроме видимых изменений слизистых оболочек и
нарушения дыхания признаками ОДП могут быть: изменение голоса (охриплость, осиплость), афония, покашливание, кашель с отхождением значительного количества слизистой или вязкой мокроты, откашливание с мокротой копоти. Вскоре развиваются трахеобронхиты, сочетающиеся с пневмонией (в 50 %
случаев в первые 3 дн после травмы). Погибают пострадавшие в первые дни
после ожога от отека дыхательных путей и легких, в более поздние сроки от
пневмоний. Сочетаются ожоги дыхательных путей с ожогами лица, шеи и
грудной клетки. По тяжести состояния ОДП приравниваются к 15 % поверхности ожога кожных покровов.
Лечение ожогов дыхательных путей
Наряду с интенсивной инфузионной терапией ожоговой болезни для снятия бронхоспазма, уменьшения сосудистой проницаемости, отека слизистой
оболочки, а в последующем для ликвидации воспалительного процесса в дыхательных путях производится двусторонняя шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада. Благотворное действие оказывают бронхолитические средства: атропин, эфедрин, эуфиллин. В тяжелых случаях можно использовать адреналин или норадреналин. Сильным противоотечным действием обладают гидрокортизон и преднизолон (соответственно по 250 и по 30 - 40 мг 2 - 3 раза и
больше в сутки). Одновременно проводится дегидратационная терапия с использованием осмотических диуретиков и других диуретических средств. При
157
угрозе отека органов дыхания доза препаратов может удваиваться. Высок эффект ингаляций протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина по 10 15 мг, фибринолизина - 30 - 100 мг, гепарина - 1000 ЕД, 2 - 3 раза в день с целью разжижения бронхиального секрета и облегчения его эвакуации. Одновременно эти препараты с антибиотиками можно вводить в виде аэрозолей. В особенно тяжелых случаях ОДП и скоплении значительного количества густого
вязкого экссудата его устраняют с помощью лечебной интубации. Необходима
активная оксигенотерапия (многократно по 10 - 15 мин). Большое значение в
профилактике и лечении легочных осложнений имеют антибиотики (лучше
вводить внутривенно), дыхательная гимнастика, по возможности физиотерапевтические процедуры и активизирование пострадавшего. Трахеостомия показана лишь при асфиксии, обусловленной отеком голосовой щели и подсвязочного пространства. В остальных случаях проводят комплексное консервативное
лечение. Лечение обожженных после выведения из состояния шока. Общее лечение после выведения пострадавших из состояния шока основывается на
принципах, вытекающих из патогенеза заболевания, и включает: борьбу с интоксикацией, профилактику инфекции и ее ликвидацию. Дезинтоксикация проводится с помощью: 1) ежедневной инфузионной терапии гемодеза (100 - 400
мл), реополиглюкина (400 - 800 мл), нолифера (400 - 800 мл), сбалансированных крнсталлоидных и буферных растворов - рингерлактата, лактасоля, ацесоля, дисоля, раствора Рингера (до 2 - 3 л/сут); 2) 10 % раствора глюкозы в чередовании с 20 % раствором маннитола. Борьба с белковой недостаточностью,
вторичной анемией и ожоговым истощением, профилактика и лечение нарушений обмена осуществляются систематическими вливаниями плазмы, альбумина
и протеина (по показателям общего белка), цельной крови, в том числе прямыми по показателям эритроцитов и гемоглобина крови, гидролизатов белков (казеина, гидролизина), альвезипа, полиамина, аминона (ежедневно по 400 - 800
мл медленно с таким же количеством 10 % раствора глюкозы) до ликвидации
гипопротеинемии, анемии и приживления аутотрансплантатов. Назначают высококалорийную диету, дополнительно - витамины С и группы В, анаболиче158
ские препараты, оротат калия, антигистаминные средства. При аллергических
реакциях, появлении признаков ожогового истощения применяют преднизолон
(до 15 - 20 мг/сут) до полного закрытия и заживления ран, с последующей медленной отменой.
ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВНЕГРУДНЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ.
Эпиглоттит
Эпиглоттит (Э) следует рассматривать не как изолированную "ЛОРпатологию", а как сложное, сопровождающееся широким полиморфизмом заболевание, зачастую требующее вмешательства специалистов разного профиля
- реаниматологов, инфекционистов, иммунологов, пульмонологов, кардиологов, учащение случаев ОЭ за последние годы, а также септических осложнений
и тяжелых исходов заболевания вынудило подробнее рассматревать данную
проблему . Проблема острого эпиглоттита (Э) в последние годы привлекает
внимание ряда специалистов в связи с его тяжелым течением, развитием внезапно возникающего стеноза гортани и септическими осложнениями. Изучение
Э началось в конце XIX века и было связано прежде всего с описанием стеноза
гортани (крупа), которому были свойственны симптомы затрудненного дыхания, преимущественно на вдохе, и осиплость голоса. В ранних работах по данной проблеме основная роль отводилась 2 возбудителям - дифтерийной палочке
и вирусу гриппа. В настоящее время основная этиологическая роль в возникновении Э у детей принадлежит гемофильной палочке. Впервые (1883 г.) она была идентифицирована как патоген Р.Кохом, который обнаружил мелкие грамотрицательные палочки в гное больных конъюнктивитом. В 1892 г. R. Pfeiffer
выделил Haemophilus influenzae из мокроты больных гриппом (influenza); как
известно, вирус гриппа был открыт значительно позже, тем не менее, за бактериями сохранилось первоначальное видовое название. Э - тяжелое острое
флегмонозное бактериальное воспаление надгортанника и гортаноглотки, более
чем в 90% случаев вызываемое H. influenzae, тип b. Вследствие воспалительных
явлений надгортанник значительно увеличивается в объеме, закрывая вход в
159
гортань, что (с учетом особенностей анатомии и иннервации гортаноглотки у
детей) приводит к развитию острого стеноза гортани. Э относится к неотложным состояниям в педиатрии. При отсутствии адекватной терапии полная обструкция гортани может наступить через 3-5 ч. Тяжесть общего состояния
больных определяется выраженностью стеноза гортани, степенью токсикоза и
наличием осложнений. По мере нарастания стенотических явлений, интоксикации, при усилении дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности возникает необходимость в проведении ларингоскопии и назотрахеальной интубации. Именно поэтому в остром периоде заболевания лечение обязательно проводится в условиях ОРИТ. Продолжительность пребывания в отделении реанимации, как правило, составляет 2 сут., однако при развитии осложнений (пневмонии, сепсиса, менингита и др.) эти сроки увеличиваются.В план обследования детей с Э необходимо включать микробиологическое обследование ротоглотки, у часто болеющих - серологическое обследование крови, рентгенологическое исследование грудной клетки, ЭКГ. Консультация ЛОР-врача у больных
с Э обязательна в условиях ОРИТ либо другом отделении для определения степени изменения надгортанника (увеличение, налет, абсцессы) и дальнейшей
тактики ведения больного (выбор отделения и лечения). Следует отметить, что
клинические симптомы при Э в начале заболевания практически не отличаются от таковых при крупе (остром стенозирующем ларингите), однако стремительно нарастает тяжесть заболевания с развитием дыхательной недостаточности и обструкции дыхательных путей. В короткие сроки развивается картина
полиорганной недостаточности, отека вещества головного мозга, что может
привести к смерти больного. Поэтому эпиглоттит следует рассматривать не как
изолированную "ЛОР-патологию", а как сложное, сопровождающееся широким
полиморфизмом заболевание, зачастую требующее вмешательства специалистов разного профиля - реаниматологов, инфекционистов, иммунологов, пульмонологов, кардиологов. Учащение случаев Э за последние годы, а также септических осложнений и тяжелых исходов заболевания вынудило нас подробнее
рассмотреть данную проблему. Э - это быстро прогрессирующее воспаление
160
надгортанника и окружающих тканей гортаноглотки, характеризующееся нарастающими симптомами затрудненного дыхания в результате отека надгортанника и черпало-надгортанных складок. В отечественной литературе Э трактуется как особая форма отечно-катарального ларингита с максимальной выраженностью изменений в области надгортанника. В зарубежных источниках
эпиглоттит выделяется в самостоятельную нозологию как тяжелое острое
флегмонозное бактериальное воспаление надгортанника и гортаноглотки. В
МКБ-10 эпиглоттит имеет обозначение - J05.1.
Этиология
Основная роль в этиологии заболевания (до 90% случаев) у детей принадлежит H. influenzae (тип b). Помимо Н. Influenzae при эпиглоттите выделены
следующие возбудители: Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, S. aureus,
Neisseria meningitidis, H. parainfluenzae, Pseudomonas aeruginosa. Замечено, что
при обнаружении перечисленных выше возбудителей заболевание протекает,
как правило, в более легкой форме, изменения надгортанника ограничиваются
отечностью и инфильтрацией, септические осложнения довольно редки. H.
influenzae (bacillus Pfeiffer - палочка Пфейффера) относится к семейству
Pasteurellaceae, роду Haemophilus, который объединяет 16 видов бактерий. Для
организма человека патогенны 8 видов, из которых H. influenzae и H. ducreyi
считаются наиболее опасными. Возбудитель представляет собой мелкую коккобациллу (диаметром 0,3-1 мкм), склонную к полиморфизму, для роста которой требуется наличие в эритроцитах термолабильного фактора Y и термостабильного фактора X. По культуральным свойствам (продукция индола, активность уреазы и т.д.) разделяется на 7 биотипов (от I до VII). В части случаев
выделенная со слизистых оболочек палочка имеет липополисахаридные капсулы, что имеет большое клиническое значение, так как капсула является основным фактором вирулентности, содержит эндотоксин и протеины. Из 6 капсульных серотипов (от a до f) чаще выделяется тип b. Неинкапсулированные штаммы носят название нетипируемых.
Эпидемиология
161
Источником и резервуаром инфекции при Э является только человек.
Путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Возбудитель локализуется на
слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% здоровых людей. Здоровое носительство может продолжаться от
нескольких дней до нескольких месяцев. Наиболее часто заболевают дети в
возрасте 6-48 мес., реже - новорожденные, дети старшего возраста и взрослые.
Показатели заболеваемости значительно выше у людей с повышенной восприимчивостью к гемофильной инфекции (при серповидно-клеточной анемии,
агаммаглобулинемии, у лиц с удаленной селезенкой, у больных лимфогранулематозом, получающих химиотерапию). Поэтому для перечисленных категорий
лиц опасен контакт с больными гемофильной инфекцией. H. influenzae вызывают большое количество различных инфекций, в том числе угрожающих жизни. Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах: гнойный менингит, острая пневмония и бронхит, септицемия, воспаление
подкожной клетчатки, эпиглоттит, гнойный артрит, прочие заболевания (перикардит, синуситы, парафарингеальная флегмона, отит, медиастинит и др.).
Патогенез
Точный пусковой механизм развития заболевания неизвестен. Возможна
травматизация надгортанника во время приема пищи, которая приводит к повреждению слизистой оболочки, и как результат происходит инвазия микроорганизмов, присутствующих в верхних дыхательных путях. Можно также предположить, что вирусная инфекция, разрушая слой слизистой оболочки, приводит к вторичному бактериальному заражению. При этом, по данным как зарубежной, так и отечественной литературы, развитие стеноза гортани при Э у детей происходит практически в 100% случаев. Плотное сращение слизистой
оболочки надгортанника с эластичным хрящом приводит к тому, что наряду с
экссудативным воспалительным отеком возникает внутренний хондроперихондрит, который объясняет появление таких симптомов, как дисфагия, болезненность при пальпации в области шеи. Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие эпиглоттита, синусита, отита, бронхита,
162
пневмонии, воспаление подкожной клетчатки. Выявлен синергизм в действии
гемофильной палочки и некоторых респираторных вирусов. Основные патогенетические звенья, формирующие дыхательные расстройства, заключаются в
следующем: нарушение целостности слизистой оболочки, изменение ее проницаемости и развитие отека подслизистого пространства, гиперсекреция желез
слизистой оболочки гортани. Нарастание стенотических явлений приводит к
отрицательному давлению на вдохе. Под воздействием эндотоксина нарушаются проницаемость легочных капилляров и целостность альвеолярного эпителия,
вследствие чего часть жидкости перемещается из сосудистого русла в альвеолярное пространство легких. Альвеолярный отек часто сопровождается плевральным выпотом. Помимо общих циркуляторных расстройств присоединяются метаболические, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения, которые ухудшают функциональное состояние миокарда, что еще больше увеличивает застой в малом круге кровообращения. Немаловажную роль играют изменения реактивности организма, отягощенное преморбидное состояние ребенка (как гипо-, так и паратрофия, рахит, экссудативный диатез, исходная неврологическая патология). У части детей в анамнезе имеются предшествующая
сенсибилизация, пищевая и медикаментозная аллергия. Тяжелая форма эпиглоттита часто развивается у детей с иммунодефицитом. Клиническая симптоматика. Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Могут развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей или гематогенно обусловленная генерализованная
инфекция.
Клинически Э характеризуется внезапным повышением температуры тела, выраженными болями в горле, быстро прогрессирующей обструкцией дыхательных путей. Заболевание начинается, как правило, в вечернее время, когда
уже уснувший ребенок внезапно просыпается в лихорадочном состоянии (температура выше 38 град. С), у него пропадает голос, отмечаются повышенное
слюноотделение, боль в горле, затрудненное дыхание. Старшие дети могут пе163
ред повышением температуры жаловаться на боли в горле и нарушение глотания. От первых симптомов болезни до полной обструкции дыхательных путей
при отсутствии адекватной терапии может пройти не более 3-5 ч. При осмотре
врач застает сильно перепуганного, беспокойного ребенка. Обращают на себя
внимание выраженный акроцианоз, потливость, бледность и серый оттенок
кожных покровов. Положение вынужденное - ребенок полусидит в постели, голова находится в характерной позе, "хватает)" ртом воздух, в акте дыхания участвуют все вспомогательные мышцы, видны глубокие втяжения яремной ямки,
надключичных пространств и межреберных промежутков, грудина "прилипает"
к позвоночнику, отчетливо слышно стридорозное дыхание. Голос сиплый, кашель редкий, достаточно звонкий, но сухой, непродуктивный; ребенок не может глотать. При попытке уложить ребенка на спину дыхательная недостаточность нарастает. Возможна рвота, в том числе и "кофейной гущей". Сердечные
тоны приглушены, тахикардия, пульс слабый, по мере ухудшения состояния парадоксальный ("выпадающий" на вдохе). Зев при осмотре гиперемирован,
определяется большое количество густой и вязкой слизи и слюны, что увеличивает обструкцию и без того резко суженного входа в гортань. Редко при смещении вниз спинки языка удается увидеть увеличенный, вишнево-красного цвета
надгортанник, что и подтверждает диагноз. Тяжесть общего состояния больных
определяется выраженностью стеноза гортани, степенью токсикоза и наличием
осложнений. С учетом того, что перечисленные выше стадии стремительно
сменяют друг друга, гипоксия нарастает буквально по часам, такая клиническая
картина является прямым показанием для госпитализации ребенка в отделение
реанимации. Отоларингологи различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы Э (они могут последовательно сменять друг друга в процессе развития болезни). Отечная форма характеризуется болями в горле при глотании, субфебрильной температурой, среднетяжелым состоянием больного. По
данным литературы, инфильтративная и абсцедирующая формы эпиглоттита,
вызванные гемофильной палочкой, относительно часто сопутствуют сепсису.
На фоне септического состояния нередко развивается гемофильный менингит.
164
По мере угасания симптомов эпиглоттита на первое место выступает стеноз
гортани и подсвязочного пространства (особенно у детей младше 3 лет), гнойный ларинготрахеобронхит, что в ряде случаев отодвигает на некоторый срок
экстубацию. В этих случаях определиться с дальнейшей тактикой лечения позволяет эндоскопия.
Основными факторами риска развитияэпиглоттита у детей являются:
- возраст от 6 мес. до 4 лет;
- мужской пол ребенка (по статистике, мальчики заболевают в 1,5-2 раза
чаще девочек);
- предшествующая сенсибилизация;
- перинатальная энцефалопатия;
- профилактические прививки, совпадающие по времени с развитием заболевания;
- серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия; высок риск у лиц с
удаленной селезенкой, больных лимфогранулематозом, получающих химиотерапию.
Диагностика
Диагностика Э основывается на данных анамнеза, клинической картине
заболевания, визуализации надгортанника и этиологической диагностике кровяных культур и мазка с надгортанника (ротоглотки). Клиническая картина,
включающая боли в горле, слюнотечение, дисфагию, возбуждение и нарушение
дыхания в виде выраженной инспираторной одышки при отсутствии или слабо
выраженных катаральных явлениях в зеве, позволяет предположить наличие Э.
В клиническом анализе крови определяется значительный лейкоцитоз (иногда лейкопения) со сдвигом лейкоцитарной формулы нейтрофилов влево до юных
форм. Обратная ларингоскопия - неотъемлемая часть первичного осмотра
больного с подозрением на Э (хотя она не всегда возможна) и является прерогативой ЛОР-врача. Прямая ларингоскопия - это реальная возможность оценить
механизм и степень острого стеноза гортани, исключить ряда патологических
165
состояний, актуальных в дифференциально-диагностическом плане, возможность интубации трахеи под контролем зрения и осуществления санации трахеобронхиального дерева. Показанием к прямой ларингоскопии является подозрение на развитие у больного Э, т.е. нарастающая, угрожающая жизни гипоксия. В этом случае вслед за ларингоскопией обязательно выполняют назотрахеальную интубацию. Обследование ребенка с Э должен выполнять опытный
врач, и поскольку эта процедура может нести в себе серьезную опасность, связанную с резким нарастанием стеноза гортани (главным образом из-за спазма),
она проводится в реанимационном зале или операционной под общей анестезией. При прямой ларингоскопии виден резко отечный, увеличенный надгортанник вишнево-красного цвета, закрывающий вход в гортань.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз Э проводят с
заболеваниями, приводящими к обструкции верхних дыхательных путей и стенотическому дыханию вследствие воспалительного и невоспалительного (травматического, токсического, аллергического) поражения данных путей, обтурации просвета гортани инородным телом или объемным образованием (опухоли,
пороки развития), ларингоспазмом, параличом голосовых складок, наружной
компрессией (гнойно-воспалительные заболевания шеи и глотки). При сомнении в диагнозе необходимо уточнение анамнестических данных, особенностей
клинической симптоматики, однако решающее значение имеет диагностическая
ларингоскопия. Среди воспалительных заболеваний глотки стенотические явления наиболее часто возникают при заглоточном абсцессе у маленьких детей.
Отмечаются явления дисфагии, шейный лимфаденит. Голова ребенка при этом
немного запрокинута назад; на задней стенке глотки определяется флюктуирующий инфильтрат плотной консистенции. Ларингоспазм является чаще следствием спазмофилии или нейроинфекции (столбняк, бешенство). Диспноэ характерно и для таких заболеваний, как приступ бронхиальной астмы, тяжелый
гнойный бронхит, обструктивный (спастический, астматический) бронхит,
бронхиолит, коклюш. В данном случае необходимы правильная интерпретация
166
анамнеза заболевания, физикальных данных, характера одышки, использование
дополнительных методов диагностики.
Лечение.
Лечение включает следующие этапы:
- немедленная госпитализация, осмотр в приемном отделении больницы
педиатром, отоларингологом совместно с реаниматологом;
- в сомнительных случаях - проведение прямой ларингоскопии под общим наркозом в условиях операционной;
- при подтверждении диагноза ОЭ - срочная госпитализация в ОРИТ, назотрахеальная интубация, немедленное проведение антибактериальной терапии
парентеральными антибиотиками цефалоспоринового ряда III поколения;
- коррекция дыхательных, гемодинамических, метаболических расстройств;
- после перевода из ОРИТ - восстановительный период, продолжение антибактериальной терапии щадящими препаратами (пероральные цефалоспорины III поколения);
- проведение ингаляционной терапии при выраженных воспалительных
явлениях, отеке надгортанника через небулайзер растворами, содержащими
гормоны и бронхолитики. Лечение с помощью небулайзер способствует снятию
отека, паринго- и бронхообструкции, увлажнению слизистой оболочки. Целесообразно проводить профилактику заболевания в семьях и детских учреждениях дошкольного типа, которая должна включать своевременное микробиологическое обследование контактных лиц на гемофильную палочку, их лечение и
при необходимости (в очагах) проведение вакцинации.
Интенсивная терапия Э включает комплекс мероприятий, направленных
на поддержание проходимости верхних дыхательных путей, рациональное назначение антибиотикотерапии, проведение инфузионной, заместительной, дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапии. Первоочередная задача
лечения ОЭ - поддержание проходимости дыхательных путей. Все меры по
обеспечению вентиляции должны выполняться на фоне массивной паренте167
ральной антибактериальной терапии, которую следует начинать немедленно
после установления диагноза, независимо от степени стеноза. Постановка центрального венозного катетера и другие манипуляции осуществляются уже после восстановления проходимости дыхательных путей. Антибактериальная терапия. При выборе антибиотика прежде всего следует учитывать чувствительность H. influenzae. В основе нарастающей антибиотикорезистентности за рубежом H. influenzae лежит появление все большего числа штаммов, продуцирующих плазмидные P-лактамазы в отношении аминопенициллинов. Согласно
многоцентровым данным, полученным Страчунским Л.С., частота обнаружения
резистентных штаммов к аминопенициллину в нашей стране невысока - всего
2,3%. Резистентных штаммов гемофильной палочки к препаратам цефалоспоринового ряда сегодня в России очень мало (0,5% - к цефалоспорину II поколения - цефуроксиму и 0% - к цефалоспорину III поколения - цефотаксиму). По
результатам исследования, проводившегося в 2005-2006 гг. в МДГКБ, все 42
штамма H. influenzae были чувствительны к группе цефалоспоринов III поколения. Спектр действия цефалоспоринов I и II поколения ограничен, так как они
практически не действуют на гемофильную палочку. Поэтому среди основных
препаратов выбора для лечения эпиглоттита - цефалоспорины III поколения как
парентеральные
(цефотаксим,
цефтриаксон,
цефтазидим,
цефопера-
зон/сульбактам), так и пероральные (цефиксим). С учетом изложенного выше,
лечение эпиглоттитов целесообразно начинать с парентеральных цефалоспоринов III поколения как препаратов эмпирической терапии. Препараты этой группы (цефотаксим, цефтриаксон) назначают в суточной дозе - 50-100 мг/кг на 3-4
введения. Следует с осторожностью применять цефтриаксон у новорожденных
и недоношенных, учитывая возможность препарата связываться с белками
плазмы крови и вытеснением из связи билирубина. Поэтому препарат с осторожностью применяют у новорожденных с гипербилирубинемией. В качестве
альтернативной группы антибиотиков при особой тяжести заболевания с развитием серьезных осложнений, а также при переводе детей из других лечебных
учреждений лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
168
можно начинать с антибиотиков группы карбапенемов: имипенема и меропенема. Целесообразно их применение при тяжелых инфекциях в качестве препаратов резерва при нозокомиальных инфекциях. Имипенем/циластин с осторожностью назначают детям первых 3 мес. жизни внутривенно в дозе 60-100 мг/кг
в сутки на 3-4 введения; старше 3 мес. - при массе тела < 40 кг - по 15-25 мг/кг
каждые 6 ч.; более 40 кг - как у взрослых (но не более 2 г/сут.). Меропенем назначают детям с 3-месячного возраста в дозе 10-20 мг/кг каждые 8 ч., при менингите и муковисцидозе - 40 мг/кг каждые 8 ч. (но не более 6 г/сут.). Для лечения тяжелых форм в ОРИТ в прежние годы использовали также аминогликозиды в комбинации с цефалослоринами III поколения, учитывая синергизм их
действия. Основное предназначение амикогликозидов у детей - лечение нозокомиальных инфекций, вызванных аэробными грамотрицательными возбудителями, а также эндокардита. В настоящее время при назначении аминогликозидов необходимо оценивать риск развития нефротоксического и ототоксического эффекта, особенно у новорожденных, недоношенных и детей первых месяцев жизни. У них передозировка этими препаратами может проявиться в угнетении ЦНС, повышенной вялости, ступоре, угнетении дыхания и развитии комы. Из-за пониженной функции почек у детей раннего возраста отмечается более длительный период полувыведения, что может привести к накоплению
аминогликозидов и токсическому их действию.
В ОРИТ для лечения тяжелых форм ОЭ используют иммуноглобулины
для внутривенного введения. Одним из таких препаратов, отвечающим требованиям лечения тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса, вызванного грамотрицательными и грамположительными бактериями, является иммуноглобулин человека (Пентаглобин). Доза препарата составляет 3-5 мл/кг в течение 3
сут. ежедневно или через день, скорость введения - 1,7 мл/кг в час. Допустимо
внутривенное использование стандартных иммуноглобулинов (Иммуновенин,
Россия) в дозе 3-4 мл на 1 кг массы тела, но не более 25 мл. Продолжительность
курса лечения ОЭ определяется тяжестью течения заболевания и возникшими
осложнениями (сепсисом, пневмонией, менингитом, медиастинитом); в сред169
нем он составляет 7-14 дней. Однако при улучшении состояния больного (на 34-й день), а также гематологических показателей ребенку назначают менее
травматичное лечение - пероральные цефалоспорины III поколения (при переводе из ОРИТ на долечивание в инфекционные боксированные отделения).
Указанный выбор сделан потому, что для пациента в период реконвалесценции
очень важно учитывать продолжение этиотропной терапии. С этих позиций
вполне объяснимо предпочтение пероральных цефалоспоринов III поколения. В
настоящее время в России и за рубежом хорошо зарекомендовал себя пероральный цефалоспорин III поколения - цефиксим (Супракс, Гедеон Рихтер,
Венгрия). Объясняется это тем, что, с одной стороны, он имеет широкий спектр
действия на следующие возбудители: грамположительные стрептококки, семейство энтеробактерий, грамотрицательные Klebsiella pneumoniae, а также H.
influenzae, Moraxella catarrhalis, а с другой - именно чувствительностью к гемофильной палочке. Цефиксим (Супракс) отвечает указанным требованиям. Для
больного ребенка (особенно при поражении гортани и выраженной болезненности в этой области после лечения в условиях реанимации, искусственной
вентиляции легких (ИВЛ) и перевода из ОРИТ) важно выбрать препарат, не
травмирующий глотку и гортань. Цефиксим назначают детям с 6-месячного
возраста до 12 лет в виде суспензии (8 мг/кг), для детей старше 12 лет и взрослых - в капсулах по 400 мг (6 штук в упаковке). Препарат может применяться 1
раз в сутки. Благодаря пролонгированной фармакокинетике он создает эффективные концентрации в очаге воспаления, в крови, тканях и жидкостях организма. Отличительными особенностями цефиксима являются: однократный
прием; хорошие органолептические свойства (вкус натуральной клубники);
возможность применения в стационаре и амбулаторной практике; сокращение
нагрузки на медицинский персонал и родителей; уменьшение болевой и психической травмы; хранение без холодильника; независимость от приема пищи.
Исследования, проведенные ранее в России и за рубежом, показали эффективность и безопасность лечения цефиксимом детей с разнообразной патологией
170
(синуситом, отитом, бронхитом, пневмонией, инфекцией мочевыводящих путей).
Другие методы лечения. В случае длительной гипоксии, явлениях отека
мозга, при выраженных нарушениях метаболизма, нарастающих признаках
сердечно-легочной недостаточности показана ИВЛ с назначением соответствующей терапии (допамин, глюкокортикостероиды и т.д.). Продолжительность
ИВЛ, как правило, не превышает 1-2 сут. С учетом сопутствующих эпиглоттиту
гипогидратации, метаболических расстройств (вследствие гипертермии, инфекционного токсикоза) больным с тяжелыми и осложненными формами эпиглоттита показана инфузионная терапия из расчета 100 мл/кг. При абсцедирующей
форме ОЭ у детей старшего возраста (как и у взрослых) производится вскрытие
абсцесса надгортанника под местной анестезией. У данного возрастного контингента больных это хирургическое вмешательство в дебюте заболевания позволяет улучшить функцию внешнего дыхания и воздержаться от интубации.
Ингаляционная терапия. Ингаляционная терапия с помощью небулайзера прочно заняла одно из ведущих мест в лечении Э и стенозирузирующего
ларингита у детей. Внедрение небулайзеров (типа "Дельфин") в работу отделений МДГКБ с середины 90-х годов прошлого столетия позволило значительно
облегчить состояние детей и улучшить показатели заболеваемости не только
при бронхиальной астме, но и при патологии верхних дыхательных путей: при
обструктивном ларингите (синдроме крупа), Э, рините, синусите.
Оптимальные размеры лекарственных частиц для депонирования в мелких дыхательных путях (бронхиолах, альвеолах) не должны превышать 2-3
мкм. Комплектация небулайзера типа "Дельфин" или "Бореал" предусматривает
работу в 2 режимах: для нижних дыхательных путей и при заболеваниях верхних дыхательных путей (с размером частиц 2-10 мкм) для носоглотки, гортани,
крупных бронхов. Методы введения лекарственных веществ могут быть различными: для детей раннего возраста - через маску, более старшего - с помощью специальных насадок. Через небулайзер в остром периоде проводится лечение гормональными препаратами (будесонид), бронхолитиками (ипратропия
171
бромидом, а также ипратропия бромид + фенотерол), муколитиками (амброксола гидрохлорид) и обязательным увлажнением слизистой оболочки стерильными щелочными растворами. Предложенные в ряде руководств дозы для детей
нередко бывают завышенными и требуют титрования, особенно в случае, когда
состояние и возраст ребенка позволяют провести определение жизненной емкости легких. Для успешного лечения после перевода детей из ОРИТ необходимы:
- создание определенных условий (пребывание в отдельном боксе) - для
предупреждения реинфицирования;
- нахождение в боксе матери (близкого человека, знающего все особенности и привычки ребенка) - с целью предупреждения психической травмы;
- сведение до минимума процедур, травмирующих ребенка (инъекции,
обследования);
- полноценное щадящее питание, соответствующее возрасту ребенка;
- проведение ингаляционной терапии для увлажнения слизистой оболочки, снятия явлений ларинго- и бронхообструкции.
Острый стенозирующий ларинготрахеит
«Круп», «острый или рецидивирующий ларингит/ларинготрахеит», «острая обструкция дыхательных путей», «стеноз гортани» — являются ли перечисленные выше названия синонимами или это самостоятельные нозологические формы? Каждый практикующий врач должен четко представлять себе, что
означают перечисленные термины. Наверно, наиболее широко распространен,
особенно в педиатрической практике, термин «круп», а наиболее общим можно
считать термин — «острая обструкция дыхательных путей», зато в МКБ-10
шифры даны по «органному принципу». Итак, круп (от шотландского croup —
каркать) — это синдром инфекционного заболевания, всегда подразумевающий
наличие острого стенозирующего ларингита (или ларинготрахеита, или реже
ларинготрахеобронхита), сопровождающийся охриплостью, «лающим» кашлем
и одышкой, чаще инспираторного характера. То есть под крупом понимают наличие определенного синдрома с триадой клинических симптомов: стридор—
172
«лающий» кашель—осиплость. Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому термин «круп» применим только к инфекционным заболеваниям! Отечественные педиатры традиционно разделяют круп на
«истинный» и «ложный», в зависимости от уровня поражения гортани, хотя это
деление чрезвычайно условно, так как в процесс нередко бывает вовлечена слизистая оболочка гортани на всем ее протяжении, а также слизистая нижележащих отделов дыхательного тракта. «Истинный» круп развивается в результате
поражения истинных голосовых связок (складок). Единственный пример «истинного» крупа — дифтерийный круп, протекающий с формированием специфических фибринозных изменений на слизистой оболочке голосовых связок.
«Ложный» круп включает все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на
слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. «Острый ларингит» имеет в МКБ-10 шифр J04.0, «острый ларинготрахеит» — J04.2, «острый обструктивный ларингит» — J05, а «хронический ларингит» и «хронический ларинготрахеит» — соответственно J37.0 и J37.1. В любом случае следует
понимать, что острая обструкция верхних дыхательных путей (сужение просвета гортани с расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности) — это прежде всего неотложное состояние, требующее экстренной
диагностики и терапии еще на догоспитальном этапе. Состояние это наиболее
часто возникает у детей раннего и дошкольного возраста (от 6 мес. до 3 лет,
причем в 34% случаев — у детей первых 2 лет). Связана острая обструкция с
анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей у маленьких
детей: узостью просвета трахеи и бронхов (воронкообразная форма вместо цилиндрической), склонностью их слизистой оболочки и располагающейся под
ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к развитию отека, особенностями иннервации гортани, с которыми связано возникновение ларингоспазма,
и относительной слабостью дыхательной мускулатуры. Отек слизистой оболочки с увеличением ее толщины всего на 1 мм уменьшает просвет гортани на173
половину! Развитие острой обструкции верхних дыхательных путей у взрослых
— явление достаточно редкое и связано оно, как правило, с дифтерией. Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних
дыхательных путей. К инфекционным причинам относятся вирусные инфекции
(вызванные в 75% случаев вирусами гриппа и парагриппа I типа, а также риносинцитиальными вирусами, аденовирусами, реже вирусами кори и герпеса) и
бактериальные инфекции (с развитием эпиглоттита, заглоточного и паратонзиллярного абсцесса, дифтерии). При этом механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания. Аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический
отек, ларингоспазм могут явиться неинфекционными причинами развития острой обструкции верхних дыхательных путей. В генезе обструкции дыхательных путей определенную роль играют три фактора: отек, рефлекторный спазм
мышц гортани и механическая закупорка ее просвета воспалительным секретом
(слизью) или инородным телом (в том числе пищей, рвотными массами и т. д.).
В зависимости от этиологии значимость этих компонентов может быть различной. В практической работе для проведения адекватной терапии и оказания эффективной помощи ребенку важно уметь быстро их дифференцировать. Основная причина развития крупа — воспалительный процесс в области подскладочного пространства и голосовых связок (острый стенозирующий ларинготрахеит). Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно, по стадиям, и связан непосредственно с реакцией ткани гортани на инфекционный агент, в том числе запускающий и аллергическую
реакцию. При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отека воспаленной слизистой оболочки, спазма мышц гортани и трахеи и
гиперсекреции слизи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения. Нарушения дыхания вследствие сужения просвета гортани чаще всего возникают ночью, во время сна, в связи с изменениями условий лимфо- и кровообращения гортани, уменьшением активности дренажных механизмов дыхательных путей, частоты и глубины дыхательных движений.
174
Клиническая картина
- острого стеноза верхних дыхательных путей определяется степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания и развитием
острой дыхательной недостаточности. При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, обусловленный интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание становится шумным (вследствие колебаний надгортанника, черпаловидных хрящей,
частично голосовых связок). При доминировании отека тканей гортани наблюдается свистящий звук, при нарастании гиперсекреции — хриплое, клокочущее,
шумное дыхание, при выраженном спастическом компоненте отличается нестабильность звуковых характеристик. Следует запомнить, что с нарастанием
стеноза за счет уменьшения дыхательного объема дыхание становится все менее шумным. Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе)
гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным
вдохом с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня
истинных голосовых связок характеризуются экспираторным стридором с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше
или ниже голосовых связок. Вовлечение последних в процесс сопровождается
осиплостью голоса или афонией. Хриплый, «лающий» кашель типичен для
подскладочного ларингита. Другие признаки обструкции верхних дыхательных
путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервновегетативные расстройства и т. д. Учащенное дыхание и повышенная температура тела при крупе могут приводить к значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза. По выраженности сужения просвета гортани выделяют четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине. Однако при постановке диагноза определяют прежде всего тя175
жесть крупа, а не выраженность стеноза (оценка последнего возможна при прямой ларингоскопии, что невыполнимо на догоспитальном этапе). При комплексной оценке состояния больного следует учитывать такие факторы, как
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей), симптомов дыхательной и
сердечно-сосудистой недостаточности, угнетения сознания и стойкой гипертермии.
Таким образом, классификация крупа построена с учетом:
•
этиологии крупа (вирусный или бактериальный);
•
стадии стеноза гортани (компенсированный, субкомпенсированный,
декомпенсированный, терминальный);
•
характера течения (неосложненный или осложненный - появление
микст-инфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной
бактериальной гнойной инфекции).
•
при развитии дифтерийного крупа учитывают также характер рас-
пространения воспалительного процесса (возможно распространение на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол - так называемый нисходящий
круп).
•
рецидивирование синдрома.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифтерия гортани
Дифтерия гортани чаще всего сочетается с проявлениями этой инфекции
другой локализации (дифтерией зева или носа), что существенно облегчает диагностику. Основными отличиями дифтерии гортани от крупа, развившегося на
фоне ОРВИ, являются постепенное начало и тяжесть течения с нарастанием
симптоматики. Голос при дифтерии гортани стойко сиплый с постепенным развитием афонии. В терапии дифтерии гортани наряду с мероприятиями, направленными на восстановление проходимости дыхательных путей, необходимо
срочное введение ребенку противодифтерийной сыворотки по методу Безредко
в дозе 40—80 тыс. ME на курс лечения, в зависимости от формы заболевания.
176
Аллергический отек гортани
Аллергический отек гортани не всегда представляется возможным отличить от крупа инфекционной природы только по клиническим признакам. Аллергический отек гортани развивается под воздействием какого-либо антигена
ингаляционного, пищевого и иного происхождения. На ОРВИ определенных
указаний нет. Лихорадка и интоксикация не характерны. В анамнезе у этих детей имеются сведения о тех или иных аллергических симпатиях: кожных проявлениях аллергии, пищевой аллергии, отеке Квинке, крапивнице и др. На фоне
терапии
ингаляционными
глюкокортикоидами
с
добавлением
b2-
адреномиметиков (сальбутамол — вентолин), антихолинергических (ипратропия бромид — атровент), комбинированных средств (сочетание фенотерола и
ипратропия бромида — беродуал), а также, по показаниям, антигистаминных
препаратов возникает быстрая положительная динамика стеноза.
Ларингоспазм
Ларингоспазм возникает преимущественно у детей первых 2 лет жизни на
фоне повышенной нервно-мышечной возбудимости, при проявлениях текущего
рахита со склонностью к тетании. Клинически спазм гортани проявляется неожиданно, у ребенка возникает затрудненный вдох с характерным звуком в виде «петушиного крика», при этом отмечаются страх, беспокойство, цианоз..
Легкие приступы ларингоспазма снимают, опрыскивая лицо и тело ребенка холодной водой. Надо пытаться вызвать рвотный рефлекс, надавливая на корень
языка шпателем или ложкой, либо спровоцировать чихание раздражением слизистой оболочки носовых ходов ватной турундой. При отсутствии эффекта следует внутримышечно ввести диазепам.
Эпиглоттит
Эпиглоттит — воспаление надгортанника и прилегающих участков гортани и глотки, наиболее часто вызываемое Haemophilus influenzae типа b. Клиническая картина характеризуется высокой лихорадкой, болями в горле, дисфагией, приглушенностью голоса, стридором и дыхательной недостаточностью
различной степени выраженности. Пальпация гортани болезненна. При осмотре
177
зева обнаруживают темно-вишневую окраску корня языка, его инфильтрацию,
отечность надгортанника и черпаловидных хрящей, закрывающих вход в гортань. Заболевание быстро прогрессирует и может привести к полному закрытию просвета гортани. На догоспитальном этапе оптимально как можно раньше
сделать инъекцию антибиотика-цефалоспорина III поколения (цефтриаксон).
Транспортировку ребенка в стационар осуществляют только в положении сидя.
Следует избегать приема седативных препаратов. Нужно быть готовым к интубации трахеи или трахеотомии.
Заглоточный абсцесс
Чаще всего заглоточный абсцесс возникает у детей до трехлетнего возраста. Развивается он обычно на фоне или после перенесенной ОРВИ. В клинической картине преобладают симптомы интоксикации, выраженная лихорадка,
боли в горле, дисфагия, стридор, слюнотечение. Отсутствуют «лающий», грубый кашель и осиплость голоса. Откашливание затруднено из-за резкой болезненности в горле. Ребенок нередко принимает вынужденное положение — с откинутой назад головой. Осмотр зева представляет значительные трудности изза резкого беспокойства ребенка и невозможности открыть рот. Для осмотра
применяют седативную терапию. Лечение на догоспитальном этапе не проводят. Необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение. В стационаре проводят вскрытие абсцесса и дренирование его на фоне антибиотикотерапии.
Инородные тела
Инородные тела гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у
детей. В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого
здоровья, обычно во время еды или игры ребенка. Появляется приступ кашля,
сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем ближе к гортани расположено инородное тело,
тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного
тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребенок испуган, беспокоен. При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свиде178
тельствующий о баллотировании инородного тела. После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки удаления инородного тела
путем механического «выбивания» его. Ребенка до 1 года укладывают лицом
вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными
резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх
(под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребенка руками сзади (прием Хаймлиха). При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических
приемов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.
Неотложная терапия острого стенозирующего ларинготрахеита на
догоспитальном этапе.
Цель терапии обструктивной дыхательной недостаточности при ОСЛТ
исходя из патогенеза ее развития – уменьшение отечного компонента стеноза и
поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Существующие в
настоящее время подходы к оказанию экстренной медицинской помощи, как
правило, включают обязательное последовательное соблюдение следующих
этапов: неотложная терапия, направленная на коррекцию дыхательной недостаточности, обусловленной стенозом гортани; подготовка больного к транспортировке и его эвакуация с последующей госпитализацией в стационар. Однако
в зарубежной литературе приводят данные о том, что госпитализация требуется не более чем в 2,5% случаев течения стеноза гортани, а из числа госпитализированных детей только 5% больных нуждаются в проведении интубации трахеи с последующей ИВЛ. Таким образом, указанная патология рассматривается
с позиции возможного оказания необходимого объема неотложной медицинской помощи на уровне амбулаторнополиклинического звена и дальнейшего
лечения детей в амбулаторных условиях. Паровые щелочные ингаляции оказывают определенный положительный эффект. Однако, как показали выполненные Leung A.K. и соавт. рандомизированные контролируемые исследования,
179
эффективность данной методики у пациентов со стенозом гортани достоверно
не доказана. Аналогичные результаты были получены специалистами отечественными исследователями при сравнении эффективности использования паровых ингаляций и ингаляций будесонидом, продемонстрировавшие отсутствие
объективного положительного результата от ингаляций увлажненного воздуха
у пациентов с крупом легкой степени тяжести. Исследователи сформулировали
заключение о том, что данный метод нельзя рассматривать в качестве альтернативы ингаляционным глюкокортикостероидам. По данным И.П. Корюкиной,
эффективность паракислородной палатки при купировании явлений стеноза в
первые сутки заболевания составила 31,3%, при ультразвуковых ингаляциях –
35,8%, а при использовании небулайзерной терапии – 75,1%. Однако целесообразность применения данного метода также поставлена под сомнение, поскольку процедура может способствовать увеличению тревожности и беспокойства
ребенка и, следовательно, усилению симптомов стеноза. Глюкокортикостероиды (ГКС) считаются в настоящее время основным средством лечения острого
стенозирующего ларинготрахеита. Это доказано большим количеством рандомизированных плацебо контролируемых исследований. Преимущества терапии
ГКС достоверно подтверждены уменьшением симптомов обструктивной дыхательной недостаточности, снижением частоты повторных обращений замедицинской помощью, уменьшением числа госпитализаций и сокращением их
продолжительности. В большинстве стран мира приняты рекомендации назначения ГКС при всех степенях тяжести стеноза, включая легкую. Наиболее часто
используемые ГКС: преднизолон, дексаметазон (per os или внутримышечно),
будесонид (Пульмикорт), вводимый с помощью небулайзера. T. Klassen и соавт. привели сравнительные результаты применения ингаляций будесонида и
внутримышечных инъекций дексаметазона при крупе и сделали вывод о более
быстром купировании явлений стеноза при ингаляционном пути введения ГКС,
что также подтверждено в исследованиях G.C. Geelhoed. Преимущество ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) состоит в меньшем риске развития
побочных эффектов при их использовании по сравнению с системными ГКС.
180
Побочные действия иГКС при их длительном использовании: охриплость голоса (40%) и орофарингеальный кандидоз (5%). В литературе описаны единичные
случаи возникновения острых аллергических реакций при использовании будесонида, в частности, отек лица. В проведенных М. Hisako исследованиях по определению влияния на развитие остеопороза оральных кортикостероидов и
иГКС доказано, что в отличие от системных ГКС даже длительное применение
иГКС не влияет на минеральный обмен костной ткани и не приводит к остеопорозу. Минимизация риска развития местных побочных эффектов достигается
меньшей кратностью введения препаратов (одно или двукратное введение). По
данным рандомизированного перекрестного исследования Togood и соавт.,
проводивших сравнение эквивалентности доз ингаляционного будесонида и
орального преднизолона, для равного снижения уровня кортизола плазмы соотношение доз 1 мг преднизолона : 1 мг будесонида составляет 7,6:1 для больных
с бронхиальной астмой и 5:1 для здоровых добровольцев. Системные эффекты
небулизированного будесонида в дозах 1, 2 и 4 мг/сут и перорального преднизолона в дозах 5, 10 и 20 мг (длительность каждого режима 7 дней) были изучены в двойном слепом исследовании у 12 больных бронхиальной астмой. Был
выявлен достоверный дозозависимый эффект системных стероидов по влиянию
на кортизол плазмы, остеокальцин и эозинофилы крови, но данные показатели
не изменились у больных, принимавших ингаляционный будесонид. Кроме того, уровни кортизола плазмы ниже 150 нмоль/л наблюдались у трети больных,
принимавших преднизолон, и лишь у одного – во время терапии будесонидом.
Исследования Welles также подтвердили тот факт, что системные эффекты небулизированного будесонида в дозе 4 мг/сут (детям применяются дозы 0,25–1
мг в зависимости от возраста) практически не отличаются от ингаляции плацебо. В исследовании, проведенном в НИИ педиатрии Научного центра здоровья
детей РАМН, показано, что у пациентов со стенозом гортани, которым на догоспитальном этапе была проведена небулайзерная терапия будесонидом, стеноз был купирован в первые сутки (преимущественно в первые часы) заболевания. Сделан вывод о необоснованности госпитализации больных с признаками
181
острого стенозирующего ларинготрахеита в ряде случаев. По результатам исследований, проведенных в Педиатрической клинике Сиднея, число госпитализированных пациентов после проведения им на догоспитальном этапе глюкокортикостероидной терапии (ингаляционной или пероральной) уменьшилось с
53 до 18%, а число реанимационных мероприятий с переводом на ИВЛ – с 10
до 0% . Применение b-2 агонистов короткого действия при развитии острого
стеноза гортани, по данным ряда исследований, патогенетически не оправданно.
Терапия острого стенозирующего ларинготрахеита
Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости
гортани: уменьшение или ликвидация спазма и отека слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета.
•
Больные подлежат госпитализации в специализированный или ин-
фекционный стационар при наличии в нем отделения реанимации и интенсивной терапии, однако лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.
•
Ребенка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять
на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает
явления стеноза и чувство страха.
•
Температура в помещении не должна превышать 18°С. Эффектив-
ному откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где
находится ребенок, атмосферы повышенной влажности (эффект "тропической
атмосферы"), паровые ингаляции (изотонический раствор NaCl через небулайзер).
•
Этиотропная терапия эффективна при дифтерийном крупе - введе-
ние противодифтерийной сыворотки в/м или в/в.
•
Антибиотики - при дифтерийном крупе и крупе, осложненном вто-
ричной бактериальной инфекцией.
•
Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способст-
вуют отхаркивающие и муколитические препараты, вводимые преимущественно ингаляционным способом, например амброксол (лазолван) и др.
182
•
Учитывая значительное участие в развитии крупа аллергического
компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты (например, хлоропирамин (супрастин) и др.).
Рандомизированное двойное плацебоконтролируемое исследование Gwaltney J.
M. И соавт. показало, что при терапии острых респираторных заболеваний
комбинация жаропонижающих, антигистаминных и противовирусных средств
позволяет эффективно (на 33-73% по сравнению с плацебо) уменьшить тяжесть
различных клинических проявлений болезни, в том числе количество продуцируемой слизи и болезненность в глотке и гортани. В другой работе те же авторы продемонстрировали, что клемастин, назначаемый в комплексном лечении
ОРИ, в отличие от фенирамина, только усиливает ощущения сухости и першения в глотке. А Gaffey M. J. и соавт. не отметили никакого эффекта от применения терфенадина в сходной клинической ситуации.
•
Глюкокортикоиды, например преднизолон в дозе 3-10 мг/кг - для
купирования отека слизистой гортани.
•
Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консер-
вативной терапии и при реанимационных мероприятиях (асфиксии, клинической смерти).
Итак, до недавнего времени терапия крупа ограничивалась в основном
подачей увлажненного воздуха и введением системных стероидов. Однако,
учитывая тот факт, что круп чаще всего развивается у детей раннего и младшего возраста, у которых как оральное, так и инъекционное введение стероидов
представляет серьезную проблему, а также то, что вся медицинская общественность в настоящее время стремится уменьшить возможный риск побочных эффектов системной стероидотерапии, особенно перспективным представляется
применение ингаляционных глюкокортикоидов. На сегодняшний день накоплен огромный опыт лечения стенозирующих ларингитов/ларинготрахеитов ингаляциями будесонида (пульмикорт) через небулайзер. Эффективности подобного рода терапии был, в частности, посвящен проведенный Ausejo и соавт. метаанализ 24 (!) рандомизированных контролируемых исследований, в ходе ко183
торых том числе сравнивалась эффективность ингаляционного будесонида и
системного дексаметазона. Было показано, что применение при крупе будесонида через небулайзер по сравнению с дексаметазоном в инъекциях достоверно
снижало число случаев, когда было признано необходимым применение адреналина (на 9%), а также влияло на длительность оказания неотложной помощи
как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Введение будесонида через небулайзер было эффективно у детей как при легком-среднетяжелом, так и
при среднетяжелом-тяжелом крупе. Более того, ингаляции единственной дозы
(2 или 4 мг) будесонида были достоверно более действительными, чем плацебо,
и оказались сравнимы по эффективности с дексаметазоном (0,6 мг/кг). Они неизменно приводили к нивелированию крупозной симптоматики и снижению
продолжительности стационарного лечения. С целью уменьшения отека слизистой оболочки гортани, который часто переходит на трахею и бронхи, и снятия
спазма одновременно с будесонидом можно применять b-адреномиметики
(сальбутамол — сальгим, вентолин, холинолитики — ипратропия бромид (атровент), комбинацию b-адреномиметика и антихолинергического средства —
беродуал). Следует отметить, что в структуре вызовов скорой медицинской помощи к детям острый стенозирующий ларинготрахеит занимает значительное
место. По данным одного из исследований по эффективности лечение острого
стенозирующего ларинготрахеита проводили 100 детям (67 мальчикам и 33 девочкам) в возрасте от 6 мес. до 7 лет. Острая обструкция верхних дыхательных
путей развилась у 32 детей на фоне ОРВИ, у 5 — при контакте с причиннозначимым аллергеном, у 8 — на фоне ОРВИ и физической нагрузки, у 1 — на
фоне физической нагрузки и контакта с аллергеном, у 54 — без видимых провоцирующих факторов, в том числе ОРВИ. Родители всех детей обратились в
наше отделение, рассматривая этот альтернативный вариант оказания неотложной помощи как более эффективный. Все дети получали ингаляции через небулайзер (двух- или трехкратно) будесонида (пульмикорта) в дозе 1000 мкг, ипратропия бромида (атровента) в дозе 20 капель или комбинированного препарата
беродуала в дозе детям до 6 лет — 10 капель, детям после 6 лет — 20 капель),
184
муколитического препарата лазолвана (в дозе 20 капель на изотоническом растворе NaCl. Эффективность первой ингаляции будесонида была отмечена у
53% детей (в течение 15—25 минут после ингаляции дыхание успокоилось, исчезли одышка, мучительный непродуктивный «лающий» кашель, уменьшилось
беспокойство). 44 детям понадобились 2–3-дневные курсы ингаляционной терапии и лишь у 3 пациентов эффекта удалось достичь на 4–5-й день. Таким образом, будесонид, вводимый в ингаляциях через небулайзер, можно признать
высокоэффективным препаратом для проведения неотложной терапии острой
обструкции верхних дыхательных путей у детей любого возраста, в том числе
на догоспитальном этапе.
Дифтерия зева и гортани
Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель. Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактнобытовым путем (через инфицированные предметы). Для дифтерии характерна
осенне-зимняя сезонность. В современных условиях, когда болеют в основном
взрослые люди, дифтерия встречается в течение всего года.
Этиология
Возбудитель
—
грамположительная
палочка
(Corynebacterium
diphtheriae), относящаяся к роду Corinebacteriae. Различают три биотипа: gravis,
intermedius, mitis. Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В дифтерийной пленке, слюне, на инфицированных
предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение двух недель, в
воде и молоке — 6—20 дней. При воздействии солнечных лучей, высокой температуры и дезинфицирующих растворов быстро погибают. Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать
экзотоксин. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Вирулентность коринобактерий
185
определяется адгезией, т. е. способностью проникать через слизистые оболочки, кожу и размножаться.
Патогенез
В связи с воздушно-капельным путем передачи, тропностью возбудителя
к слизистым оболочкам, а также с учетом защитной функции лимфаидного
кольца ротоглотки фибринозное воспаление чаще развивается на небных миндалинах. Кроме того, местное фибринозное воспаление может локализоваться
на слизистой оболочке гортани (распространяясь на трахею и бронхи), носа,
глаз, половых органов, а также на коже. Зоны внедрения коринобактерии не покидают и в кровеносную систему не проникают. В основе клинических проявлений дифтерии, как местных, так и общих, лежит воздействие дифтерийного
токсина. Экзотоксин повышает проницаемость гистогематических барьеров,
что способствует образованию фибринозных пленок и развитию местного отека
ткани. Параллельно происходит распространение токсина по лимфатическим и
кровеносным путям по всему организму, что проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов и общей интоксикацией с преимущественным
поражением нервной системы, особенно периферической. Патологические изменения наблюдаются в сердце, почках, надпочечниках. Часто вовлекаются корешки спинного мозга. Следует отметить, что нервные клетки сохраняются, поэтому возможна регенерация нервных волокон. Распространением токсина в
крови обусловлены все характерные для дифтерии проявления болезни. Процесс связывания токсина с рецепторами клеток имеет две стадии. Первая, обратимая, продолжается около 30 мин. В результате создается непрочная связь яда
с рецепторами клетки, которая при этом сохраняет жизнеспособность, а токсин
может быть нейтрализован антитоксической сывороткой. Вторая, необратимая
стадия завершается в течение 30 — 60 мин. В этой стадии структура и функция
клеток еще не нарушены, но антитоксическая сыворотка уже не может нейтрализовать токсин сама по себе. Следует отметить, что коринобактерии продуцируют не только экзотоксин, но и ферменты, в частности нейраминидазу, кото-
186
рые вызывают сенсибилизацию клеток и снижают их резистентность к цитопатогенному действию дифтерийного токсина.
Клиника
Инкубационный период при дифтерии колеблется от 3 до 7 дней. Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса
и его тяжести. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию
ротоглотки, носа, гортани, глаза, половых органов, кожи. Дифтерия ротоглотки
встречается наиболее часто (до 99%). Приведенная ниже классификация дифтерии ротоглотки, принятая в нашей стране, учитывает степень интоксикации и
обширность местного процесса.
1. Локализованная:
а) катаральная;
б) островчатая;
в) пленчатая.
2. Распространенная.
3. Токсическая:
а) субтоксическая;
б) токсическая I степени;
в) токсическая II степени;
г) токсическая Ш степени;
д) гипертоксическая.
Клинические проявления локализованной формы дифтерии характеризуются в большинстве случаев острым началом болезни, повышением температуры тела до 38 — 39°С в течение 2 — 3 дней, симптомами общей интоксикации
(недомогание, головная боль, слабость), болью в горле при глотании, причем ее
интенсивность зависит от распространенности процесса на небных миндалинах.
Миндалины отекают, увеличиваются, на их выпуклой поверхности появляются
островчатые или сплошные бело-серого цвета с перламутровым блеском фибринозные пленки, слизистая оболочка неярко гиперемирована. После снятия
пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. Пленки
187
плотные, не растираются между шпателями, при погружении в воду не растворяются и не меняют своей формы, тонут. На месте удаленной пленки на следующий день появляется новая в прежнем виде. При катаральном варианте
дифтерии налетов не бывает. Процесс характеризуется отечностью миндалин,
слабой их гиперемией, отсутствием интоксикации. Следует особо подчеркнуть,
что отек слизистой оболочки преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин. Степень отека миндалин
обязательно соответствует размерам налета.
Дифтерия зева
Для распространенной формы дифтерии характерно распространение
фибринозной пленки за пределы миндалин: на небные дужки, маленький язычок. Реакция регионарных лимфатических узлов слабая, они мало увеличены и
слабо болезненны. К тяжелым формам дифтерии ротоглотки относятся все ее
токсические формы. Токсическая дифтерия от локализованной и распространенной отличается значительно большим образованием токсина в очаге воспаления, массивным поступлением его в кровь. Вот почему при токсических
формах, в отличие от локализованных, у врачей нет резерва времени для наблюдения за больными. Несвоевременное и недостаточно активное лечение
больных является причиной развития тяжелых осложнений и летальных исходов. Клинически токсические формы дифтерии характеризуются обширными
пленками в ротоглотке, которые покрывают миндалины, все соседние отделы
ротоглотки и иногда распространяются даже до твердого неба, резчайшим отеком слизистой оболочки ротоглотки, который приводит к резкому уменьшению
просвета зева, вплоть до его полного исчезновения (миндалины смыкаются между собой, иногда ущемляя маленький язычок). Пленка имеет белесоватый или
грязно-серый цвет, нередко пропитана кровью. Изо рта исходит сладковатый
запах. Голос имеет носовой оттенок. Характерно наличие отека подкожной
клетчатки шеи, который в зависимости от степени тяжести процесса может ограничиться подчелюстной областью (субтоксическая форма), распространиться
до середины шеи (I степень), до ключицы (II степень) или спуститься ниже
188
ключицы (III степень). Отек может быть как с обеих сторон, так и с одной (соответственно изменениям в ротоглотке), имеет тестоватую консистенцию, при
пальпации безболезненный, при надавливании ямка не образуется. Токсические
формы составляют 20 — 22% от общего числа заболевших, причем среди них
половина приходится на токсическую дифтерию II и III степени. При гипертоксической форме начало всегда очень бурное: озноб, подъем температуры до
высоких цифр, выраженная интоксикация. С первого дня отмечаются расстройства гемодинамики: тахикардия, снижение артериального давления, быстро
развивается инфекционно-токсический шок, который является причиной смерти больных в первые дни болезни. Часто наблюдаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения из разных органов).
При исследовании крови таких больных выявляются тромбоцитопения, глубокие нарушения гемостаза. Симптомы болезни при токсической дифтерии могут
прогрессировать до третьего дня болезни, несмотря на введение противодифтерийной сыворотки (без специфического лечения нарастание клинических симптомов более выраженно и более продолжительно). Характерной особенностью
токсических форм дифтерии является развитие осложнений.
Дифтерия гортани
Следует отдельно выделить дифтерию гортани (дифтерийный, или истинный, круп). В изолированной форме круп наблюдается реже, чем в комбинации с дифтерией ротоглотки, и является одной из ведущих причин летального исхода. В сочетании с токсической формой дифтерии ротоглотки встречается в 21% случаев. Благодаря большей ширине гортани и зева дифтерия гортани
у взрослых по сравнению с аналогичным процессом у детей имеет свои особенности. Сиплый голос, лающий кашель, шумное стенотическое дыхание могут
отсутствовать или быть слабо выражены, и единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, но при исследовании КЩС всегда выявляется снижение рО2. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, лицо,
губы, конечности приобретают цианотичный оттенок, пульс становится нитевидным. При локализованном крупе, даже в асфиксической стадии, можно спа189
сти больного путем трахеотомии. При распространенном крупе прогноз всегда
тяжелый. Начало заболевания отличается коварством, часто его принимают за
обычное простудное заболевание или катаральный фарингит: небольшой субфебрилитет, бледность лица, адинамия, покраснение зева и легкий насморк –
симптомы, не могущие в начальной стадии указывать на возникновение весьма
серьезного своими последствиями заболевания. Однако с появлением дифтерийных пленок общее состояние больного резко ухудшается, повышается температура тела до 38–39 °C, возникает нарушение голоса, который становится
тусклым, невыразительным, почти шипящим; появляется кашель, дыхание приобретает шумный, а при нарастании стеноза гортани – и стридорозный характер, что свидетельствует о наступившем дифтерийном крупе.
В клиническом течении дифтерии гортани различают следующие три
стадии.
1. Стадия дисфонии, характеризующаяся охриплостью голоса, сухим, в
начале лающим кашлем; через 1–2 дня дисфония завершается полной афонией.
2. Диспноэтическая стадия, признаки которой наступают уже в середине
стадии дисфонии и на 3-4-й день доминируют в клиническом течении заболевания: появляется шумное стридорозное дыхание, учащаются приступы спазма
гортани с явлениями удушья инспираторного характера. Удушье сопровождается втяжением на вдохе надгрудинной и надключичных ямок, межреберных
промежутков. В состоянии больного преобладают признаки гипоксии, лицо
приобретает землистый оттенок, губы и носогубный треугольник цианотичны,
дыхание частое, поверхностное, пульс частый и нитевидный, тоны сердца ослаблены и глухие, свидетельствующие о возникновении токсического миокардита. Ребенок лежит в кровати с запрокинутой головой (явления менингизма),
проявляет двигательное беспокойство, взгляд потухший, блуждающий; конечности холодные, тело покрыто холодным потом.
3. Терминальная стадия характеризуется выраженным аноксическим токсическим синдромом, проявляющимся поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. В этой стадии любое медикаментозное, а также кислород190
ное лечение не приносит улучшения состояния больного, который в итоге погибает от паралича бульбарных центров.При ларингоскопии в стадии начала
заболевания выявляется диффузная гиперемия и отечность слизистой оболочки,
покрытой легким беловатым налетом, в дальнейшем преобразующимся в грязно-серые или зеленые пленки, как уже отмечалось, плотно спаянные с подлежащими тканями. При попытке их удаления под ними выявляются язвы и мелкоточечные кровоизлияния (симптом кровавой росы). Эти псевдомембранозные
налеты могут распространяться книзу в подскладочное пространство и далее –
на слизистую оболочку трахеи. В некоторых случаях выявляется отек преддверия гортани, который скрывает картину дифтерии подскладочного пространства и трахеи.
Дифференциальный диагноз
Диагностика дифтерии при любой локализации представляет определенную трудность, так как симтомы дифтерии и многих заболеваний иного (инфекционного и неинфекционного) происхождения похожи. Особенно тревожно
преобладание ошибок в сторону гиподиагностики, поскольку запоздалое распознавание болезни (особенно при токсической форме и крупе) ведет к тяжелым
последствиям (осложнениям и летальности). В отличие от локализованной
формы дифтерии ротоглотки для ангины характерна выраженная интоксикация,
даже при незначительном налете на миндалинах; диффузная яркая гиперемия,
гипертрофия миндалин. Налет располагается по ходу лакун, желто-зеленого
цвета, рыхлый. Изо рта гнилостный запах. Дифференциальный диагноз проводят со стоматитом, некротической ангиной. При этих болезнях нет фибриновой
пленки, имеющийся налет не возвышается над здоровой тканью и располагается в виде островков. При паратонзиллярном абсцессе обращает на себя внимание двухволновый характер течения болезни, ее длительность и усиление боли
по мере развития заболевания (при дифтерии боль обычно уменьшается), тризм
жевательных мышц, односторонность процесса, отсутствие фибринозных наложений на инфильтрированном участке выбухающей ткани, резкая болезненность в подчелюстной области, что также свидетельствует о перитонзиллите, а
191
не об отеке, который наблюдается при токсической дифтерии. При вскрытии
абсцесса процесс быстро регрессирует. Такая быстрая положительная динамика
всегда свидетельствует о том, что мы имеем дело не с дифтерией. Затруднение
глотания, гнусавость голоса, одышка отмечаются как при дифтерии, так и при
заглоточном абсцессе; это становится причиной диагностических ошибок и в
связи с этим назначения неадекватной терапии как в одном, так и в другом случае. В таких ситуациях следует иметь в виду, что, в отличие от абсцесса, при
дифтерии не наблюдается резкой болезненности при глотании. Дыхание стенотическое, а не инспираторная одышка; затруднение дыхания у больного дифтерией наблюдается в горизонтальном положении, с запрокинутой головой дышать становится легче; при абсцессе же наблюдается обратная картина, так как
гной стекает по задней стенке глотки. Существенно отличается картина периферической крови — при дифтерии, даже при тяжелом течении, выраженного
лейкоцитоза не наблюдается.
Лабораторная диагностика
1. Бактериологическое исследование. Материалами для исследования
служат мазки с фибриновых пленок, взятые на границе пораженных и здоровых
тканей, пленки, слизь, отделяемые из раны. Сбор материала производят до лечебных и гигиенических процедур, до приема пищи. Из ротоглотки и носа (носовые ходы предварительно очищают от слизи) материал берут сухим ватным
тампоном. Перед взятием материала с пораженного участка кожи необходимо
вначале промокнуть его салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, а затем сухим стерильным тампоном взять материал. Для более
длительного сохранения дифтерийной палочки в материале рекомендуется использовать тампоны, смоченные до стерилизации 5%-ным раствором глицерина. Доставка в лабораторию материала должна быть осуществлена в ближайшие 2 часа (при использовании глицерина — 4 часа).
2. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможно определение гена токсигенности. Для анализа используют как чистую идентифициро-
192
ванную культуру коринобактерий, так и клинический материал (отделяемое из
ран, слизистых оболочек и др.).
3. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) позволяет быстро выявить
дифтерийный токсин в исследуемом материале.
4. Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови
применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный
анализ (ИФА).
Лечение
Основным методом специфической терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы
болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических
формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений. В случаях положительной реакции на кожную пробу с сывороткой при тяжелых формах дифтерии (токсическая II, III, гипертоксическая,
круп) сыворотка вводится под защитой кортикостероидов и антигистаминных
препаратов по жизненным показаниям. Доза вводимой сыворотки зависит от
формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, тогда как
при гипертоксической до 150 тыс. МЕ однократно). ПДС может вводиться
внутривенно и внутримышечно. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода. При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза с эксфузией плазмы от 70
до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму,
реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы,
193
кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется
трахеостомия.
Профилактика
В основе профилактики дифтерии лежит активная иммунизация. Детей в
возрасте 3 мес. вакцинируют адсорбированной коклюшно-дифтерийностолбнячной вакциной (АКДС) по 0,5 мл три раза внутримышечно с интервалом в 1,5 мес. В дальнейшем осуществляется ревакцинация: через 1,5 — 2 года,
в 6 и 11 лет. Ее проводят адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл п/к, однократно. Вакцинация взрослых проводится по эпидемиологическим показаниям АДС-М.
Литература.
1.
Блохин Б.М. Основы догоспитальной помощи детям с неотложными
состояниями // Вопросы практич. педиатр., 2006, т. 1, №1, с. 22–27.
2.
Малахов А.Б., Макаров С.А., Малахов М.А. и др. Новые возможно-
сти лечения бронхообструктивного синдрома у детей // Пульмонология, 2001,
№4, с. 55-59.
3.
Гагиева Д.А., Могушков А.М. Место небулайзерной терапии в лече-
нии детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом и бронхиальной астмой //Вест. педиатр. фармакол. и нутрициол., 2004, т. 1, №1,с. 27–31.
4.
Коростовцев Д.С. Небулайзерная терапия в педиатрической прак-
тике с применением ингаляторов «Бореал», «Дельфин», «Тревел_неб плюс»,
«Аэрмист». – М.: ООО«Интер_Этон», 2008, 34 с.
5.
Авдеев С.Н. Использование небулайзеров в клинической практике //
Русск. мед. журнал, 2001, т. 9, №5, с. 189–196.
6.
Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С., Таточенко В.К. Рациональная тера-
пия крупа у детей // Вопр. современ.педиатр., 2007, т. 6, №5, с. 32–36.
7.
Корюкина И.П., Гришкина Л.Ю. Ингаляционная терапия острого
стенозирующего ларинготрахеита // Росс.педиатр. журнал, 2002, №2, с. 10–13.
194
8.
Верткий А.Л., Городецкий В.В., Дадыкина А.В. и др.Актуальные ас-
пекты оказания неотложной помощи больным с заболеваниями органов дыхания на догоспитальном этапе // Качество жизни. Медицина, 2004, т. 4, №1,с. 51–
57.
9.
Чешик С.Г., Вартанян Р.В. Респираторно-синцитиальная вирусная
инфекция: клиника, диагностика, лечение// Детские инфекции, 2004, №1, с. 43–
49.
10.
Котлуков В.К., Блохин Б.М. Особенности иммунного статуса часто
и длительно болеющих детей раннего возраста с бронхиальной астмой // Педиатрия, 2007,№4, с. 9–25.
11.
Орлова С.Н., Рывкин А.И., Побединская Н.С. О некоторых механиз-
мах рецидивирующего течения стенозирующих ларинготрахеитов у детей //
Вест. оторинолар.,2007, №2, с. 16–19.
12.
Харламова Ф.С., Бевза С.Л., Кладова О.В. и др. Опыт применения
Иммунала при ОРВИ со стенозирующим ларинготрахеитом у часто и длительно болеющих детей// Детск. инфекц., 2006, №3, с. 61–66.
13.
Золотокрылина Е.С. Острый респраторный дистресссиндром / В
кн.: Частная анестезиология и реаниматология. – М.: Медицина, 2008.
14.
Савенкова М.С. Современные аспекты этиопатогенеза и тактики ве-
дения детей с острым стенозирующим ларингитом // Педиатрия, 2007, т. 87,
№1, с. 133–138.
15.
Котлуков В.К., Блохин Б.М., Румянцев А.Г. и др. Синдром бронхи-
альной обструкции у детей раннего возраста с респираторными инфекциями
различной этиологии: особенности клинических проявлений и иммунного ответа // Педиатрия, 2006, №3, с. 14–21.
16.
Овсянникова Е.М. Бронхообструктивный синдром инфекционного
генеза у детей // Педиатрия, 2007, №2,с. 33–36.
17.
Самсыгина Г.А. Фенспирид при лечении острой респираторной ин-
фекции у детей раннего возраста // Вопросы соврем. педиатр., 2007, т. 6, №5, с.
49–52.
195
18.
Геппе Н.А., Батырева О.В., Малышев В.С. Фармакотерапия бронхи-
альной астмы у детей. Комбинированная бронхолитическая терапия обострения
бронхиальной астмы у детей // Педиатрия, 2007, т. 9, №1, с. 45–52.
19.
Осипов Л.В., Жулев Г.В. Эффективность ингаляционных аппаратов:
заблуждения и проблемы. Атмосфера (пульмонология и аллергология). 2002; 3:
40-1.
20.
Чучалин А.Г., Княжеская Н.П, Потапова М.О. Место небулайзеров
в ингаляционной терапии хронических обструктивных заболеваний легких.
РМЖ. 2006; 14 (7): 521-4.
21.
Кобец Т.В., Воронин С.Н., Бобрик Ю.В. Развитие и течение острых
респираторных заболеваний у детей, проживающих в различных экологических
условиях Симферопольского района // Таврич. Медико - биол. вест.-2001.том,4, №4.- С.43-46.
22.
Кобец Т.В., Василенко Ю.Ю. Применение биологически активных
добавок у детей, часто болеющих ОРЗ из экологически неблагоприятных регионов, на курорте // Вестник физиотерапии и курортологии.-2002.- С.39-40.
23.
Кобец Т.В., Мотрич А.К. Влияние растительного антибиотика "Ум-
калор" на оксидантно-антиоксидантную систему у детей с рецидивирующим
бронхитом, на курорте // Вестник физиот. и и курорт. - 2003.- Науч -прак. конф.
"Реабилитация и иммунореабилитация детей с заболеваниями органов дыхания"- Тез. докл. -Евпатория -2003. -С.124-125.
24.
Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей. Экстренная вра-
чебная помощь. – СПб.: СпецЛит, 2003, 222 с.
25.
Блохин Б.М. Неотложная педиатрия: руководство по детским болез-
ням (Под общ. ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева). – М.: Медпрактика_М,
2005, 600 с.
26.
Снисарь В.И. Дыхательная недостаточность у детей //Здоровье Ук-
раины, 2009, №4/1, с. 43–45.
27.
Делягин В.М. Острые респираторные заболевания у детей // Педиат-
рия, 2009, №1, с. 38–42.
196
28.
Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г. Вирусная инфекция в пульмонологии
// Тер. арх., 1992, №3, с. 142–150.
29.
Zhou G., Dada L., Sznajder J. Regulation of alveolar epithelial function
by hypoxia. Eur Respir J 2008; 31: 1107–13.
30.
Boe J, Dennis JH, OўDriscoll BR. European Respiratory Society Guide-
lines on the use of nebulizers. Eur Respir J 2001; 18: 228-42.
31.
Particle-Lung interactions. Eds. P.Gehr, J.Heyder (vol 143. Lung biology
in health and disease. Ed. C.Lenfant), 2000.
32.
Gerald C. Smaldone, MD PhD, Lorraine Morra, BS. Under this protocol
the OMRON Prototype nebulizer was tested. Budesonide output and particle size distribution of the Nebulizer was measured. Stony Brook Heath Science Center Stony
Brook. New York 11794-8172. February 2003.
33.
Dobrescu O., Geoffrroy I., Rousseau E. Acute laryngotracheitis in child-
ren. Pediatrie 1992; 47 (3): 195–201.
34.
Emre U. Detection of anti_Chlamydia pneumoniae IgE in children with
reactive airway disease. J Infect Dis 1995; 172 (1): 265–7.
35.
Bjornson Candice L., Johnson David W. Croup in the paediatric emer-
gency department. Paediatr Child Health 2007; 12(6): 473–7.
36.
Carlsen K.C., Haland G., Carlsen K.H. Natural history of lung function
in health and diseases. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2009; 9 (2): 146–50.
37.
Saglani S., Malmstrom K., Pelkonen A.S., et al. Airway remodeling and
inflammation in symptomatic infants with reversible airflow obstruction. Am J Respir
Critic Care Med2005; 171: 722–7.
38.
Kraft M., Dukanovik R., Wilson S. Alveolar tissue inflammation in
Asthma. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1505–10.
39.
Harrison A.M., Bonville C.A., Rosenberg H.F. Respiratory syncytial vi-
rus induced chemokine expression in the lower airways: eosinophil recruitment and
degranulation. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1918–24.
197
40.
Gasiorowska J., Czerwionka_Szaflarska M. Can obstructive bronchitis
be a risk factor of bronchial asthma in infants and small children? Pol Mercur Lekarski 2009; 26 (156): 77–81.
41.
Rowe B.H. Corticosteroid treatment for acute croup. Annals Emerg Med
2002; №40: 353–5.
42.
Godden C.W., Campbell M.J., Hussey M., et al. Double blind placebo
controlled trial of nebulised budesonide for croup. Arch Dis Child 1997; 76 (2): 155–
8.
43.
Bjornson C.L., Klassen T.P., Williamson J., et al. Treatment of mild
croup with a single dose of oral dexamethasone: a multicenter, placebo_controlled
trial. New Engl J Med 2004; 315: 1306–13.
44.
Luria J.W., Gonzalez_del_Rey J.A., DiGiulio G.A., et al. Effectiveness of
oral or nebulized dexamethasone for children with mild croup. Arch Pediatr Adolesc
Med 2001; 55(12): 1340–5.
45.
Laurie B., Lie D. Dexamethasone helpful for children with mild croup. N
Engl J Med 2004; 351: 1306–13.
46.
Geelhoed G.C. Budesonid offers no advantage when added to oral dex-
amethasone in the treatment of сroup. Paediatr Emerg Care 2005; 21 (6): 359–62.
47.
Saglani S., Payne D.N., Jin J., et al. Early detection of airway wall re-
modeling and eosinophilic inflammation in preschool wheezers. Am J Respir Crit
Care Med 2007; 176: 858–64.
48.
Pitsios C., Stefanaki E.C., Helbling A. Type IV delayed_type hypersensi-
tivity of the respiratory tract due to budesonide use: report of two cases and a literature review. Prim Care Respir J 2009 Oct 13.
198
Документ
Категория
Медицинская газета
Просмотров
3 405
Размер файла
1 179 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа