close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Рекомендации IUSTI по лечению хламидийной инфекции

код для вставкиСкачать
Клинический взгляд на проблему
эффективного лабораторного
обследования пациентов на ИППП
и роль молекулярнобиологических методов
Профессор Михаил Александрович Гомберг
Президент Гильдии специалистов по инфекциям,
передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ»
Москва
Россия
Европейское руководство по
ведению больных с инфекциями,
вызванными Chlamydia trachomatis*
• Дата обновления: июль 2010 г.
• Планируемая дата пересмотра: июль 2013 г.
Авторы:
E. Lanjouw, J.M. Ossewaarde, Роттердам,Нидерланды,
A. Stary, Вена, Австрия,
F. Boag, Лондон, Великобритания
Редактор:
W.I. van der Meijden, Роттердам,Нидерланды
*В данном руководстве рассматриваются только урогенитальные инфекции, вызванные
урогенитальным и LGV-биотипами C. trachomatis.
www.iusti.org
www.iusti.ru
Диагностика хламидийных
инфекций
Методы лабораторной диагностики
• Методы амплификации нуклеиновых кислот
(МАНК)*
• Выделение возбудителя в культуре клеток
• Иммуноферментный анализ (ИФА)
• Метод прямой иммунофлюоресценции
*могут быть рекомендованы только те
МАНК, которые способны выявлять все
известные варианты хламидий
Оценка результатов диагностики с
помощью МАНК
• При оценке результатов высокочувствительных МАНК не
удалось определить идеальный «золотой стандарт».
• Для повторной оценки предположительно
ложноположительных реакций МАНК использовали
метод анализа расхождений. Анализ расхождений
может привносить систематическую ошибку в сторону
большей чувствительности, нежели может быть учтена.
• Поскольку уже опубликовано много исследований, в
том числе тех, где использовали исключительно
высокочувствительные МАНК, маловероятно, что эта
систематическая ошибка приведет к снижению качества
рекомендаций
• Более значимыми в определении результатов
являются ошибки в сборе образцов,
биологические вариации, местные различия и
частота C. trachomatis в исследуемой популяции .
Выбор МАНК для исследования на
хламидии
• Разные производители разработали свои собственные
технологические платформы для амплификации.
Хотя их чувствительность и специфичность могут
слегка различаться, при выборе того или иного МАНК
важную роль играют другие факторы:
- Время выполнения анализа,
- Возможность одновременного определения других
возбудителей,
- Степень автоматизации и др.
Все последние версии МАНК от большинства
производителей удовлетворяют
предъявляемым требованиям.
Диагностические проблемы
• Рост частоты LGV среди МСМ
• Симптомы венерической лимфогранулемы, протекающей в
форме проктита, очень напоминают симптомы болезни Крона
и многих пациентов ошибочно лечили от болезни Крона
• Все МАНК определяют LGV как положительную реакцию на C.
trachomatis, но без указания результата как положительного
именно по венерической лимфогранулеме.
• Для уточнения диагноза требуется проведение
генотипирования
• Появление «шведского» варианта C. trachomatis
Определение вариантов C.trachomatis
Возможные варианты:
• бесплазмидные штаммы
• штаммы с мутантными плазмидами
•
•
•
•
•
•
Большинство коммерческих МАНК определяют только одну мишень, или
криптическую плазмиду, ген основного белка наружной мембраны (major outer
membrane protein - MOMP), или рРНК. Таким образом, при использовании МАНК
существует вероятность ошибочных результатов в случае генетических вариаций.
МАНК, основанные только на секвенировании плазмид, не будут определять
бесплазмидные варианты C. trachomatis.
После снижения на 25% частоты регистрации C. trachomatis, Ripa & Nilsson
сообщили о новом варианте C. trachomatis с делецией в плазмиде, как раз той
последовательности, которая является мишенью в некоторых коммерческих
МАНК «шведский вариант».
Был разработан анализ методом ПЦР в режиме реального времени для
«шведского» варианта.
Последующий анализ показал, что этот штамм очень редко встречался за
пределами скандинавских стран.
Лаборатории должны выбирать МАНК, способные
определить «шведский» вариант.
Экспертные сети
Опыт с LGV-биоваром и со шведским вариантом
C. Trachomatis показал, что особую роль
должны играть экспертные организации, такие
как Европейский надзор за ИППП (ESSTI) :
• Оценка новых данных
• Информирование профессионалов о новых
находках
Выбор материала для
исследования
• До недавнего времени для программ
скрининга на C. trachomatis и для
подтверждения диагноза
рекомендовалось исследование разного
материала.
• Теперь это уже не так.
Предпочтительный материал для
исследования у мужчин
Первая порция мочи •
•
•
•
Чувствительность 85—95% .*
Мужчины легко соглашаются на
то, чтобы сдать для анализа мочу
Содержание бактерий в 1-й
порции мочи >, чем во 2-й и 3-й,
поэтому именно ее нужно
использовать для анализа.
Не доказано, что моча,
собранная утром после
пробуждения, дает более
надежные результаты
диагностики, чем моча,
собранная на приеме у врача
*Совпадение результатов при использовании разных МАНК наиболее
высока, если у мужчин имеются клинические проявления болезни.
Предпочтительный материал для
исследования у женщин
Самостоятельно взятый мазок из
влагалища
• У женщин
чувствительность
исследования первой
порции мочи ниже, чем
у мужчин (80—90% ).
• Женщины легко соглашаются
брать у себя такие мазки .
Другой материал для исследования
Мазки из зева и с конъюнктивы
Из-за низкого содержания бактерий в образцах из зева у взрослых и детей,
методами выбора для диагностики являются МАНК, которые в настоящее время
валидированы для работы с такими образцами
Мазки из прямой кишки
•
•
•
Не подходят ни выделение в культуре клеток, ни ИФА: для клеточной культуры
материал слишком токсичен, а при ИФА возможны перекрестные реакции.
Специфичность МАНК ниже 95%, поэтому может потребоваться подтверждение
результатов другими методами.
У МСМ, при положительном результате исследования мазков из прямой кишки
нужно проводить генотипирование хламидий на LGV-биовар
Сперма
•
В 10% случаев в сперме есть ингибиторы амплификации. Однако имеется хорошая
корреляция между обнаружением хламидий в сперме и первой порции мочи ,
поэтому исследование спермы не рекомендуется.
Мазки, окрашенные по Папаниколау
•
•
(используются для цитологического скрининга рака шейки матки)
Не нужно получать дополнительный биологический материал.
Разработаны методы обнаружения C. trachomatis в таких мазках , однако ни один
не рекомендован ни для скрининга, ни для подтверждения диагноза
Использование пулированных
образцов мочи
• Для снижения стоимости исследований лаборатории могут
предпочесть объединение образцов мочи от разных пациентов.
• В женской моче могут содержаться ингибиторы амплификации,
которые бывают причиной ложноотрицательных результатов и в
других образцах, составляющих пул.
• Большинство МАНК не были одобрены ни FDA в США,ни в странах
Европейского союза (системой сертификации Conformit Europenne)
для использования с пулированными образцами.
Вывод:
• в эпоху автоматического выскопроизводительного
оборудования и, принимая во внимание необходимость
получения не вызывающих сомнения результатов,
объединение образцов мочи от разных больных
рекомендовано быть не может
Влияние на результаты диагностики
уровня гормонов
При выявлении С.trachomatis с помощью МАНК уровень
гормонов влияет на :
• Бактериальную нагрузку
• Наличие ингибиторов
(повышение или снижение)
(повышение или снижение)
Содержание бактерий в половых путях после менструации
постепенно увеличивается.
Концентрация ингибиторов амплификации в моче
достигает максимума через три недели после менструации.
• Таким образом, для анализа лучше всего
использовать мазки из влагалища, взятые на 4-й
неделе после последней менструации
Ингибирование амплификации
• Считается, что в моче беременных, так же как в моче женщин
на третьей неделе после менструации, содержатся
ингибиторы амплификации (гормональный фон).
• Предлагались разные способы устранения ингибиторов
амплификации (замораживание, кипячение, разведение
образцов и т. д.), но ни один из них не является
общепризнанным и повсеместно применяемым.
• Конкурентное ингибирование — при использовании наборов,
предназначенных для одновременного обнаружения двух и
более видов микроорганизмов.
• Если концентрация одного из видов в образце слишком
велика, в отношении других могут быть получены
ложноотрицательные результаты.
• В таких случаях для достижения необходимой
чувствительности следует использовать моноплексные
методы, предназначенные для выявления только одного вида
микроорганизмов
Подтверждающие исследования
•
•
•
•
•
•
Для подтверждения можно использовать тот же образец, — 2-й образец,
взятый одновременно с 1-м или исследовать новый образец.
Можно повторить исследование тем же методом или применить другой тест.
Другой МАНК для подтверждения имеет смысл, если он не уступает в
чувствительности методу, применявшемуся при 1-м исследовании. Менее
чувствительный тест снизит общую чувствительность исследования до уровня
наименее чувствительного.
Если в материале много хламидий, любые подтверждающие исследования
будут положительны, и их использование окажется ненужной тратой времени
и средств.
Если в материале немного хламидий (в популяциях с низкой
распространенностью инфекции и при скрининге среди бессимптомных лиц), то
повторное исследование подтвердит результат исходного в 80—90% случаев, в
зависимости от того, какой тест использовался для начальной диагностики и
для подтверждения.
Подтверждающие тесты при работе с образцами в условиях низкой
бактериальной нагрузки не решают вопроса истинности полученных
положительных результатов и потому не рекомендуются.
Аккредитация лаборатории и внешний контроль качества представляются
более верными способами обеспечить высокую надежность результатов
лабораторных исследований, чем повторное исследование.
Особенности серологической
диагностики хламидийных инфекций
• Только ИФА с применением синтетических пептидов не дают
перекрестных реакций.
• Неизвестно, как долго сохраняются в крови специфические
антитела
• Неинформативна при диагностике неосложненных цервицита
и уретрита .
• Малопригодна для диагностики восходящей инфекции.
• Малопригодна для дифференциальной диагностики причины
бесплодия.
• Только инвазивные инфекции вызывают диагностически
значимое повышение уровня антител.
• Высокий титр антител к LGV-биоварам (класса IgG или IgA)
указывает на вероятную инфекцию
• Наличие IgM указывает на вероятную хламидийную
этиологию пневмонии новорожденных
Заключение
• МАНК – основные методы диагностики хламидийной инфекции.
• Предпочтительный материал для исследования на хламидии у
мужчин - первая порция мочи, а у женщин самостоятельно взятый
мазок из влагалища
• В тех случаях, когда непосредственное обнаружение хламидий с
помощью МАНК невозможно или ненадежно, исследование на
антитела к C. trachomatis позволяет диагностировать инвазивные
инфекции (LGV с поражением лимфоузлов или пневмония
новорожденных)
• Лабораториям рекомендуется участвовать в работе экспертных
сетей для быстрого обмена информацией о генетических
вариантах хламидий и необычных клинических проявлениях
• Лаборатории обязаны участвовать в программах внешней оценки
качества — либо по собственному выбору, либо согласно
национальным нормативам
ЮСТИ РУ
• International Union Against Sexually Transmitted Infections –
IUSTI (По-русски произносится как «ЮСТИ»)
Адрес сайта
WWW.IUSTI.ORG
• Представительство в России - Гильдия специалистов по
инфекциям, передаваемым половым путем - ЮСТИ РУ
• Адрес сайта
WWW.IUSTI.RU
Электронный адрес ЮСТИ РУ (e-mail) INFO@IUSTI.RU
Телефон в Москве +7-495-514-0873
• MAGOMBERG@IUSTI.RU – Президент
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
162
Размер файла
346 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа