close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Доверенность - Медицинская акционерная страховая компания

код для вставкиСкачать
Образец доверенности
Доверенность
«____» ___________ 20____ г.
Я, ________________________________________________________________ (далее –
Доверитель), паспорт серии ___________ № _______________, выдан ________________ г.
_______________________________________________________________________________,
доверяю __________________________________________ (далее – Доверенное лицо),
паспорт серии ______________ № __________________, выдан _____________г.
________________________________________________________, подавать в страховую
медицинскую организацию ЗАО «МАКС-М» от имени Доверителя заявление о выборе
(замене) страховой медицинской организации, заявление о выдаче полиса обязательного
медицинского страхования, (выдаче дубликата) или переоформления полиса, а также
получать временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного
медицинского страхования и полис обязательного медицинского страхования.
Настоящая доверенность выдана сроком на ________________ без права передоверия.
Подпись Доверителя
__________________
Подпись Доверенного лица
__________________
Заверено
Уполномоченный представитель
___________________________________
(предприятия, организации, учреждения и др.)
М.П.
___________________
(подпись)
(_________________)
Ф.И.О.
Документ
Категория
Типовые договоры
Просмотров
146
Размер файла
73 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа