close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Введение гиалуроновой кислоты после

код для вставкиСкачать
Введение в коленный сустав
препарата гиалуроновой кислоты
после артроскопического лаважа
– отдаленные результаты
Д.м.н., проф. Л.В. Лучихина, к.м.н. О.И.Мендель, врач Д.А. Антонов
Санкт-Петербург,
октябрь 2012
Артроскопический лаваж коленного сустава как
эффективный метод в комплексной терапии
остеоартроза
Основным клиническим проявлением остеоартроза (ОА) коленного
сустава являются болевой синдром и нарушение функции сустава,
что приводит к ограничению объема движений и существенно
нарушает качество жизни пациента
Консервативные методы лечения, как нефармакологические, так и
фармакологические (нестероидные противовоспалительные
препараты, анальгетики или внутрисуставные введения, например,
кортикостероидов), недостаточно эффективны
Артроскопический лаваж коленного сустава можно рассматривать
как следующий шаг в совершенствовании методов лечении ОА
Артроскопический лаваж коленного сустава
Артроскопический лаваж коленного сустава при
выполнении диагностической или лечебной артроскопии
позволяет значительно повысить эффективность лечения
ОА:
При этом происходит удаление продуктов деградации
протеогликанов, коллагеновых волокон и других
хрящевых частиц, а также воспалительных клеток и
цитокинов
Ирригация сустава физиологическим раствором
восстанавливает гомеостаз и способствует уменьшению
либо препятствует развитию воспалительного процесса и
боли в суставе, а также замедляет процессы деградации
матрикса хряща
!!! Однако при этом вымывается также частично синовиальная жидкость и
слой гиалуроновой кислоты (ГК), покрывающий ткани сустава, включая хрящ
Гиалуроновая кислота (ГК) – структура и функции
Гиалуроновая кислота – линейный полисахарид из
группы гликозаминогликанов.
Фундоментальная роль ГК в хряще - сохранение
структуры протеогликанов (ПГ), которые совместно с
коллагеном формируют экстрацеллюлярный
матрикс, в который встроены хондроциты.
Гидратированная молекула протеогликана (ПГ)
придает упругость и эластичность хрящу, что
позволяет ему сохранять устойчивость и
механическую прочность при физической нагрузке.
Гидратация молекулы ПГ обеспечивается в
основном ГК.
Роль ГК в обеспечении структуры и
функции суставов
В синовиальной жидкости неизмененного сустава высокая
концентрация ГК с большой молекулярной массой (2-4
мг/мл) обеспечивает вязкоэластические свойства с
оптимальным смазывающим и отличным
амортизирующим эффектом.
Высокие вязкоэластические свойства молекулы ГК в
матриксе обеспечивают механическую защиту клеток,
включенных в него, и механическую стабилизацию сети
коллагеновых волокон.
Образуя на поверхности хряща защитный слой, ГК
предотвращает фрагментирование фиброзных волокон
Кроме того, гидратированные молекулы ГК формируют
молекулярную сетку, являющуюся своеобразным
барьером для более крупных молекул воспалительных
клеток.
Молекулярная сетка оказывает влияние как на свободное
движение, так и на химическую активность мелких
молекул, проходящих через молекулярную сферу.
Уменьшение молекулярной массы и концентрации ГК в
синовиальной жидкости – одно из ведущих звеньев
патогенеза ОА
Вязкоэластические свойства синовиальной
жидкости, зависящие от гиалуроната, играют
важную роль, как в норме, так и при
патологии.
В частности, в патогенезе артроза важным
звеном является снижение вязкоэластических
свойств синовиальной жидкости, что
напрямую связано с уменьшением в ней
молекулярной массы и концентрации ГК.
Почему при эндоскопическом лаваже у больных ОА
необходимо введение в сустав препаратов ГК
Введение в полость сустава
высокомолекулярной ГК в высокой
концентрации нормализует упруговязкие
свойства синовиальной среды и включает
механизм вязкоэластической защиты.
Вновь сформированная ГК восстанавливает
гомеостаз сустава.
Проведенное S.Bulstra и соавт. (1994)
экспериментальное исследование показало, что
ирригация сустава при артроскопии оказывает
негативное влияние на метаболизм и структуру
суставного хряща.
Почему при эндоскопическом лаваже у больных ОА
необходимо введение в сустав препаратов ГК
•На модели хронического артрита показано, что
введение гиалуроновой кислоты после лаважа
увеличивает обмен веществ хондроцитов,
уменьшает хондроцитарный апоптоз и
стимулирует синтез эндогенной ГК (P.Gosh, M.
Smith, 1997; ).
•Это обосновывает целесообразность временной
замены синовиальной жидкости после
артроскопического лаважа введением в сустав
раствора ГК.
Открытое рандомизированное исследование по изучению
эффективности внутрисуставного введения препарата ГК после
артроскопического лаважа коленного сустава
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка эффективности раздельно
артроскопического лаважа и той же процедуры в сочетании с последующим введением в
полость сустава высокомолекулярной ГК при краткосрочном и длительном наблюдении.
Материал и методы исследования.
В исследование были включены 82 пациента, 36 (43,9%) мужчин и 46 (56,1%) женщин,
средний возраст 60,9±8,12 лет, средний рост 171,2±8,54, cредняя масса тела 70,6±14,73кг.
У всех пациентов в соответствии с критериями ACR диагностирован ОА коленного сустава
преимущественно I-III стадий по Kellgren-Lawrence, с болью в коленных суставах, равной
или больше 40 мм по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), длительностью не менее 6 мес.
В соответствии с принципами рандомизации были сформированы 2 группы:
В 1-ю группу составили 40 больных, которым была выполнена артроскопия с ирригацией
коленного сустава;
2-ю группу составили 42 пациента, которым также производилась артроскопия с ирригацией
с последующим введением в полость сустава препарата ГК Русвиск («NMTC», Россия) с
молекулярной массой 3,5 млн Да. Препарат Русвиск вводили в сустав 4 раза по 2,0 мл, с
интервалом в 7 дней.
Информация о препарате Русвиск
РусВиск® – стерильный, апирогенный, упруговязкий
ПОКАЗАНИЯ
Симптоматическое лечение
остеоартроза II – III стадии коленного,
тазобедренного и других
синовиальных суставов
дегенеративно-дистрофического или
травматического происхождения.
буферизованный физиологический раствор гиалуроната
натрия неживотного происхождения
(рН 7 – 7,5)
Гиалуроновая кислота, входящая в состав РусВиск®,
имеет высокую молекулярную массу (3.5 × 106 Dа) и
создаёт благоприятные условия для симптоматического
лечения остеоартроза
Поставляется в стеклянном шприце однократного
применения, в стерильном виде и предназначен только
для внутрисуставного введения
РусВиск® – изделие медицинского назначения
(вязкоупругий имплантант для внутрисуставного
введения), регистрационное удостоверение № ФСР
2010/07890.
Производство: ООО «Русвиск», Россия
Сравнительная характеристика препаратов ГК для
внутрисуставного введения
Методика проведения артроскопического
исследования
Всем пациентам в начале исследования и через год выполнялось
артроскопическое исследование коленного сустава с промыванием,
не менее, чем 3–4 л физиологического или Рингеровского раствора
температурой 20-22°С.
При артроскопии последовательно осматривались все отделы
сустава.
Оценивались каждая из 6 суставных поверхностей:
медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости,
медиальное и латеральное плато большеберцовой кости,
трохлеарный хрящ и хрящ надколенника.
Поражение хряща мы определяли по критерию поверхностной
морфологии, а также по эластичности и плотности хряща.
Количественная оценка поражения суставного хряща
(по Л.В. Лучихиной, 2001)
Количественная оценка поражения суставного хряща проводилась на
основании предложенного нами АРТРОСКОПИЧЕСКОГО ИНДЕКСА в баллах по
критерию поверхностной морфологии:
0 баллов – нормальный хрящ;
1 балл – «0» ранняя стадия (гипергидратация матрикса хряща размягчение, отек и утолщение хряща);
2 балла - 1 стадия (незначительное поверхностное разволокнение хряща
менее 1 см в диаметре);
3 балла - II стадия (умеренное разволокнение хряща, захватывающее до
50% толщины хряща больше 1 см. в диаметре);
4 балла – III стадия (более глубокое разволокнение хряща, охватывающее
более 50% толщины хряща, но не доходит до субхондральной кости);
5 баллов - изъязвление хряща (полная потеря хряща вплоть до
субхондральной кости).
Максимальное значение артроскопиического индекса (АИ) – 15 баллов.
Клиническая оценка эффективности лечения
Клиническая оценка выполнялась с использованием критериев:
боль по ВАШ: при ходьбе, в покое и при движении;
ограничение способности пройти дистанцию 100 м ( оценивалось с
помощью 5-балльной шкалы);
наличие или отсутствие боли при ходьбе на расстояние 100 м.,
боль при движении и ночная боль (боль в покое) были оценены как
наличие или отсутствие боли – (да/нет)
общая клиническая картина: мнение врача и больного об
эффективности лечения ( по 5-бальной порядковой шкале);
Оценка по всем параметрам выполнена:
в начале исследования (V0 - за 1-2 дня до артроскопии),
во время артроскопии (V1),
через час после артроскопии и введения ГК пациентам 2-й группы
(V2) ,
через 1 мес (V3),
через 3 мес (V4) и через 1 год (V5).
Это позволило оценить краткосрочный (V2, V3, V4) и долговременный
(V5) эффекты лечения
Артроскопическая оценка частоты поражения хряща
коленного сустава по критерию «поверхностной
морфологии»
Группа
Стадия
медиальный
отдел
1-артроскопия с
лаважем, n=40;
2 -артроскопия
с лаважем + ГК,
n=42
ранняя (0)
I
II
III
IV
ранняя (0)
I
II
III
IV
6 (15%)
4 (10%)
8 (20%)
14 (35%)
8 (20%)
6 (14,3%)
5 (11,9%)
9 (21,4%)
14 (33,3%)
8 (19,3%)
Поражение:
латеральный
отдел
11 (27,5%)
6 (15%)
8 (20%)
15 (37,5%)
0 (0%)
13 (30,9%)
4 (9,5%)
14 (33,3%)
10 (23,8%)
7 (2,4%)
пателлофеморальный
отдел
8 (20%)
5 (12,5%)
10 (25%)
13 (32,5%)
3 (7,5%)
10 (23,8%)
3 (7,1%)
10 (23,8%)
14 (33,3%)
5 (11,9%)
Для сравнения однородности групп и обеспечения лучшей сопоставимости с другими
исследованиями даны результаты артроскопической интраоперационной оценки (V1)
хрящевых поражений в соответствии с предложенной нами ранее классификацией
Количественая оценка (в баллах) поражения суставного
хряща - артроскопический индекс (Л.В.Лучихина, 2001 г).
Группы
1-я
2-я
Медиальный
отдел
3,3 ±0,97
Латеральный Пателлофемо
отдел
ральный
отдел
2,3±0,81
2,6±0,79
3,4±0,79
В целом:
2,7±0,82
2,6±0,72
В целом
3,1±0,73
2,8±0,64
РЕЗУЛЬТАТЫ: Оценка эффективности лечения в
группах терапии на разных сроках (сроки V2-V5).
2-я группа
1-я группа
100%
90%
100%
5
5
7.5
10
10
9.5
ухудш.
60%
27.5
52.5
31
33.4
31
54.7
без эфф.
50%
удовл.
67.5
40%
45
40%
хор.
30%
54.6
32.5
30%
20%
20%
32.5
10%
7.1
9.5
20
70%
60%
7.1
80%
80%
70%
2.4
12
90%
22.5
50%
0
9.5
20
отл.
35.8
15
0%
V2
V3
57
10%
20
0%
V2
52.4
V4
V3
V4
V5
V5
1-я группа: артроскопия с лаважем,
n=40;
2-я группа: артроскопия с лаважем
+ ГК, n=42;
РЕЗУЛЬТАТЫ: Оценка эффективности лечения в
баллах на разных сроках терапии
2.8
2.7
2.6
2.4
2.4
2.2
2
2
1-я
группа
1.9
1.8
2-я
группа
1.7
1.6
1.6
1.6
1.5
1.4
1.2
1
V2
V3
V4
V5
1-я группа:
артроскопия с
лаважем, n=40;
2-я группа:
артроскопия с
лаважем + ГК, n=42;
сроки V0-V5
РЕЗУЛЬТАТЫ: Оценка степени ограничения при тесте
со 100-метровой ходьбой в группах терапии на
разных сроках
1-я группа
100%
5
90%
30
15
2-я группа
5
7.5
80%
11
10
90%
12.5
5
80%
15
25
32.5
70%
60%
100%
27.5
2.4
0
40%
40%
умеренн.
незначит.
90.5
22.5
20%
57.5
60
55
81
10%
20
52.5
16.7
0%
0%
V0
V2
V3
V4
V5
нет огр.
69
30%
20%
35
ухудш.
выраженн.
23.9
60%
45
50%
10%
31
0
70%
50%
30%
0
V0
V2
V3
V4
V5
1-я группа:
артроскопия с
лаважем, n=40;
2-я группа:
артроскопия с
лаважем + ГК,
n=42;
Сроки V0-V5
РЕЗУЛЬТАТЫ: Оценка степени ограничения при тесте со
100-метровой ходьбой в группах терапии на разных сроках
(в баллах)
2
1.9
1.8
1.67
1.6
1.4
1-я группа
1.2
1.05
1
2-я группа
0.87
0.85
0.8
0.62
0.61
0.6
0.4
0.38
0.3
0.2
0.19
0
V0
V2
V3
V4
V5
1-я группа: артроскопия с
лаважем, n=40;
2-я группа: артроскопия с лаважем
+ ГК, n=42;
Сроки V0-V5
РЕЗУЛЬТАТЫ: Наличие боли в покое (ночная боль) в
группах терапии на разных сроках лечения
%
%
1-я группа
2-я группа
100
90
100
80
90
90.4
70
70
60
50
60
70
55
боли нет
45
40
37.5
40
85.7
81
80
65
62.5
85.7
35
боль есть
60
50
40
30
69.1
30
30.9
30
20
19
20
14.3
14.3
9.6
10
10
0
V0
V2
V3
V4
V5
0
V0
V2
V3
V4
V5
1-я группа:
артроскопия с
лаважем, n=40;
2-я группа:
артроскопия с
лаважем + ГК,
n=42;
сроки V0-V5
РЕЗУЛЬТАТЫ: Наличие боли при тесте со 100-метровой
ходьбой в группах терапии на разных сроках лечения
%
%
1-я группа
2-я группа
100
90
80
77.5
67.5
70
81
83.3
81
76.1
80
70
70
55
60
45
50
40
30
88
90
32.5
52.5
47.5
60
боли нет
боль есть
30
22.5
50
40
30
20
20
10
23.9
19
19
16.7
12
10
0
V0
V2
V3
V4
V5
0
V0
V2
V3
V4
V5
1-я группа:
артроскопия с
лаважем, n=40;
2-я группа:
артроскопия с
лаважем + ГК,
n=42; сроки V0-V5
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные данные свидетельствуют о преимуществе
комбинированного лечения – ирригации сустава в сочетании с
последующим введением ГА.
Введение в коленный сустав после артроскопического лаважа
высокомолекулярного ГА для восстановления упруговязких свойств
синовиальной среды и вязкоэластической защиты у больного ОА
коленного сустава патогенетически обоснованно и клинически
перспективно.
Его применение позволяет избежать отрицательного влияния
промывной жидкости на метаболизм хряща, в том числе на синтез
ПГ, и добиться долговременного эффекта в отношении основных
клинических симптомов (боль и функция) влияющих на качество
жизни
Выраженность поражения хряща может быть предиктором ответа на
лечение.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
Пусть Ваши суставы будут здоровы!
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
163
Размер файла
1 408 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа