close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Неврозы у детей - Волгоградский государственный медицинский

код для вставкиСкачать
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
И СОЦИАЛЬНОМУ Р А З В И Т И Ю
ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ М Е Д И Ц И Н С К И Й УНИВЕРСИТЕТ
Д . В . М а р у ш к и н , Н . Я . Оруджев
НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
Учебно-методическое
пособие
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного
пособия для студентов, обучающихся по специальности
040200-Педиатрия
vox
AUDITA LATt'f,
UTTERA SCR1PTA
MANETL
ИЗДАТЕЛЬСТВО
ВОЛГМУ
Волгоград
2007
УДК 6 1 6 . 8 5 - 0 5 3 . 2 (07)
Рецензенты:
зав. кафедрой психиатрии и наркологии РостГМУ, доктор медицинских наук,
профессор А. О. Бухановскищ
зав. кафедрой психиатрии и наркологии ДГМУ, доктор медицинских наук,
профессора Ф. Колотилин
Д. В. Марушкин
Неврозы у детей и подростков: учебно-методическое пособие / Д. В. Ма­
рушкин, Н. Я. Оруджев. - Волгоград: изд-во ВолГМУ, 2007. - 45 с.
В учебно-методическом пособии представлен современный подход к вопросам этиологии,
клиники, диагностики и лечения неврозов у детей и подростков. Отражены вопросы систе­
матизации тиков. Показаны особенности клинической картины при различных формах нев­
розов. Рассмотрены общие принципы терапии неврозов и тикозных гпперкипезов у детей и
подростков. Представлен гетерогенный подход к ночному шурезу у до «ей (h ражены осо­
бенности применения седативных препаратов у детей раннего возрасти
Предназначено для студентов педиатрического факудькма медицинских вузов, ымппиичжих
ординаторов и врачей-интернов.
i)
M c i p v u i K i u i ДМ
( > р у и м - 1 1 11 >I
(0 И о н и и pu.'u мП1 ни y i a p i i iii'iiiibiii
м е л и н и т Mitt у н т » |n n u - i
,4)07
2007
ПРЕДИСЛОВИЕ
Невроз - это функциональное расстройство высшей нервной
деятельности, обусловленное воздействием психотравмирующего
фактора, протекающее с эмоциональными и соматовегетативными
нарушениями.
Это состояние противоречия между личностью и значимыми
для нее сторонами действительности.
Для невроза характерно:
1. Наличие психогенного этиологического фактора.
2. Разнообразие и динамичность клиники.
3. Обратимость симптоматики.
4. Отсутствие патологоанатомического (морфологического, ор­
ганического) субстрата.
Эпидемиология неврозов
Распространенность неврозов в детском и подростковом воз­
расте достаточно широкая и составляет от 15 до 25 %. Наиболее
часто неврозы возникают в школьном возрасте и у мальчиков.
Этиология неврозов
Основным этиологическим фактором является острая или хро­
ническая психическая травма, однако имеют значение и предраспо­
лагающие факторы:
1. Пренатальные факторы:
- невротическое состояние матери, неблагоприятная обстановка
в семье во время беременности;
- наличие диэнцефального синдрома у матери;
- перенесенная хроническая внутриутробная гипоксия.
2. Интранатальные факторы:
- преждевременные или поздние роды;
- дискоординация родовой деятельности;
- гипоксия, асфиксия плода в родах.
Хроническая внутриутробная гипоксия обостряет механиче­
скую память у детей, улучшает способность ребенка к обучению,
что дает основание родителям перегружать их информацией, от3
правлять их в школы с повышенной нагрузкой. Однако психиче­
ская неустойчивость и общая невыносливость, вследствие отяго­
щенного анамнеза развившейся цереброастении, вызывает перена­
пряжение психических сил и развитие личности по неврастениче­
скому типу.
Этиопатогенетическж факторы, воздействующие во время
беременности (пренатальные), родов (интранатальные), в раннем
детском возрасте, приводят к формированию минимального пора­
жения ЦНС у ребенка (резидуалъно-органической недостаточно­
сти), на фоне которого возникают неврозы, неврозоподобные на­
рушения, психопатии. Ранее эти состояния относили к группе
функциональных нарушений со стороны нервной системы. В на­
стоящее время принято считать, что эти состояния не могут носить
только функциональный характер, а имеют под собой изменения на
клеточном уровне, что и обуславливает в ряде случаев невысокую
клиническую эффективность проводимой терапии.
Принципиально выделяют две группы патологических состоя­
ний: неврозоподобные и психопатоподобные.
При наличии резидуальной церебральной патологии, невроти­
ческих состояний без связи с психотравмирующей ситуацией, по­
веденческих нарушений в виде гиперкинезов говорят о неврозоподобных состояниях.
Если в клинической картине присутствуют расторможенность
и агрессивность, отсутствие критики своего состояния, то речь
идет о психопатоподобных изменениях поведения.
3. Конституционально-генетические факторы
В этиологии неврозов всегда отмечается взаимоотношение
внешних и внутренних факторов. Велика роль преморбидных осо­
бенностей личности: эмоциональная лабильность, возбудимость,
уровень тревожности, мнительность, ригидность (упрямство, неус­
тупчивость), а также тип темперамента. Так, при холерическом
темпераменте патогенным действием обладают чрезмерные огра­
ничения со стороны родителей, что приводит к заострению возбу­
димости.
Постоянная стимуляция детей-флегматиков оказывает тормо­
зящий эффект, они становятся более пассивными, вялыми.
4
Из-за неправильного воспитания формируются черты невротиче­
ского характера: индивидуализм, инфантилизм, склонность к аффек­
тивным реакциям.
4. Психосоматические факторы:
- черепно-мозговые травмы;
- перенесенные нейроинфекции;
- длительные соматические заболевания, а также любые другие
астенизирующие факторы.
Рассматривая психотравмирующее воздействие, необходимо
учитывать силу и длительность воздействия.
Выделяют следующие виды воздействий:
1) шоковые - внезапные, большой силы, связанные с угрозой
для жизни и здоровья;
2) кратковременные - болезнь, конфликт в семье, развод роди­
телей;
3) хронические - неправильное воспитание, противоречивый
подход родителей, деспотизм, физические наказания, постоянная
школьная неуспеваемость.
Важное значение в формировании неврозов имеют взаимоот­
ношения в семье: отсутствие взаимопонимания, трудность ком­
промиссов, гиперопека. Огромную роль играет недостаточный
контакт матери с ребенком, особенно на первом году жизни: заме­
на матери няней.
Патогенез неврозов
В патогенезе неврозов имеется нарушение высшей нервной
деятельности в результате напряжения а срыва процессов тормо­
жения, появления инертных застойных очагов возбуждения в коре
и подкорковых образованиях. Важное место принадлежит синдро­
му дезорганизации - нарушению взаимоотношений в межполушарной системе, симпатическом и парасимпатическом отделах ВНС.
Выявляются расстройства в системе гипоталамус - гипофиз - кора
надпочечников;
вследствие
признаков
истощения
симпатикоадреналовой системы (при хроническом стрессе) наблюдается из­
менение обмена адреналина, норадреналина, снижение содержания
ДОФА в биологических жидкостях.
5
L КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВРОЗОВ
I группа - общие неврозы
1) неврастения;
2) невроз навязчивых состояний;
3) депрессивный невроз;
4) истерия;
5) ипохондрический невроз;
6) нервная анорексия.
В клинической картине общих неврозов преобладают эмоцио­
нальные расстройства (страх, тревога, раздражительность).
II группа - системные неврозы
1) заикание;
2) невротические тики;
3) невротический энурез;
4) невротический энкопрез.
III группа - характерологические неврозы
1) патохарактерологические реакции;
2) нарушения поведения (реакции протеста, отказа, имитации).
1.1. Общие неврозы
1.1.1. Неврастения (астенический невроз)
В основе данного синдрома лежит слабость нервных процессов
у лиц слабого или возбудимого типа. Как правило, возникает при
длительной психотравмирующей ситуации, интеллектуальной на­
грузке при постоянной стимуляции со стороны родителей, стрем­
лении к успеху без учета сил и возможностей ребенка (школы и
гимназии с многочисленными дополнительными перегрузками).
Данная форма невроза характерна для детей школьного возраста.
В клинической картине наблюдается повышенная раздражи­
тельность, утомляемость, истощаемость активного внимания, гнев
с переходом в плач, невозможность сосредоточиться, легкое сни­
жение памяти, плохое усвоение учебного материала. Данные сим­
птомы сопровождаются вегетативными расстройствами - го­
ловными болями, снижением аппетита, гипергидрозом, наруше­
ниями сна.
6
В ы д е л я ю т д в а т и п а астенического невроза:
1) астено-адинамический, в клинической картине - вялость,
плаксивость, эмоциональная лабильность;
2) астено-гипердинамический, в клинической картине - двига­
тельная расторможенность, беспокойство, повышенная возбуди­
мость. Данная форма чаще встречается у детей младшего возраста.
Описанные симптомы могут наблюдаться также и после пере­
несенных длительных или тяжелых соматических заболеваний. Но
в отличие от неврастении в клинической картине будет преоблада­
ние астенических симптомов над маловыраженными невротиче­
скими реакциями, нет прямой связи с психотравмирующей ситуа­
цией, т. е. астения носит соматогенный характер. Поэтому боль­
шое диагностическое значение имеет диагностика не только самой
астении, а и ее этиологии, что позволит проводить этиотропную
терапию.
1.1.2. Невроз навязчивых состояний
В клинической картине данной формы неврозов преобладают
разнообразные навязчивые явления, т. е. движения, действия, стра­
хи, мысли, влечения, которые возникают помимо и вопреки воле
ребенка.
Дети старшего возраста, как правило, критически относятся к
этим явлениям, стараются их преодолеть.
Основными видами навязчивоетей являются навязчивые дви­
жения и действия (обсессии), навязчивые страхи (фобии). Таким
образом, в зависимости от преобладания клинической симптомати­
ки выделяют невроз навязчивых действий (обсессивный невроз)
и невроз навязчивых страхов (фобический невроз). Возможны сме­
шанные навязчивые состояния - обсессивно-фобический невроз.
Навязчивые страхи чрезвычайно разнообразны: страх смерти
(такатофобия), тяжелого заболевания (кардиофобия, канцерофобия,
СПИДофобия), загрязнения (лизофобия), устных ответов, откры­
тых и закрытых пространств, острых предметов. Наиболее рано
возникает боязнь темноты, одиночества. У большинства больных в
качестве мер защиты появляются различные навязчивые действия,
иногда носящие ритуальный характер (постоянное мытье рук, под­
прыгивания в определенном порядке, обведение букв).
7
У более старших детей возникают ритуалы (становиться только
на светлые плитки покрытия пола, чтобы ничего не случилось и т. д.).
Нередко развитию более сложных навязчивых движений и дейст­
вий предшествуют невротические тики (см. ниже).
Выражением невроза могут быть хульные мысли, противоре­
чащие нравственным установкам. Все эти переживания не реали­
зуются и сопровождаются повышением общей тревожности.
Навязчивые состояния характерны для больных шизофренией.
Однако в пользу диагноза невроза будут говорить:
1) связь проявлений с воздействием психотравмирующего фак­
тора;
2) критическое отношение к невротическим реакциям, стремле­
ние их подавить, скрыть;
3) усиление симптомов при волнении;
4) эффективность проводимой седативной терапии.
Кроме того, при шизофрении отмечается усложнение клиниче­
ской картины (появление аутизма, галлюцинаций), наличие при­
знаков дезадаптации, расстройства мышления с интеллектуальным
снижением.
Невроз навязчивых состояний имеет склонность к затяжному
рецидивирующему
течению,
чему
способствуют
тревожномнительные черты характера.
1.1.3. Депрессивный невроз
Типичные проявления данной формы неврозов наблюдаются
в подростковом возрасте. На первый план в клинической картине
выступает подавленное настроение, бедная мимика, тихая речь, за­
медление движений, плаксивость. Психотравмирующая ситуация
субъективно значима, неразрешима для ребенка. Самооценка заниже­
на. Как правило, снижается школьная успеваемость, отмечаются со­
матические расстройства (снижение аппетита, запоры, бессонница).
При этом первичные обращения к врачу нередко бывают по поводу
соматовегетативных расстройств, которые беспокоят родителей. Час­
то не фиксируется внимание на психогенный характер нарушений.
У детей младшего возраста депрессивный невроз проявляется
атипично: в виде раздражительности, озлобленности, агрессивно­
сти, реакциями протеста (энурез, энкопрез).
В связи с выраженной атипичностью симптоматики диагности­
ка затруднена, требует проведения психологических исследований.
В постановке диагноза помогает то, что в этом возрасте депрес­
сивный невроз провоцирует достаточно сильный травмирующий
фактор: смерть, развод родителей, длительная разлука с ними, пере­
живание собственной неполноценности в связи с физическими дефек­
тами. Течение депрессивного невроза в младшем возрасте кратковре­
менно, но если принимает длительный характер (до 2-3 лет), то воз­
можно появление отставания в физическом и психическом развитии.
Диагностика депрессивного невроза от других невротических
состояний достаточно важна, так как при депрессивном неврозе на­
значаются антидепрессанты, а назначение транквилизаторов может
усилить депрессию.
1.1.4. Истерический невроз
В основе психологического конфликта при истерии - высокий
уровень притязаний, не соответствующий возможности личности.
Важная роль принадлежит истероидным чертам личности в преморбидном состоянии (повышенная впечатлительность, эгоизм,
эгоцентризм, «жажда признания», демонстративность, склонность
к бурным аффективным реакциям). Для истерического невроза ха­
рактерно большое разнообразие симптомов и их изменчивость
даже у одного и того же больного, при этом они могут симулиро­
вать проявления самых разных болезней.
Для
детей
младшего
возраста
характерны
аффективнореспираторные припадки, которые развиваются при плаче, вызван­
ным недовольством, гневом ребенка, при неудовлетворении жела­
ний-. Дети с криком и плачем падают на пол, разбрасывают конеч­
ности, бьются о пол, испускают прерывистые вздохи, которые
завершаются полной остановкой дыхания с развитием цианоза.
Спустя 15-20 секунд приступ заканчивается.
Эти состояния необходимо дифференцировать с эпилептиче­
скими припадками. В отличие от эпилепсии при истерии нет пол­
ной потери сознания (сохранение зрачковой реакции на свет), нет
выраженной сонливости или оглушения после приступа, кроме то­
го, обращает внимание театральность, выразительность поведения,
непосредственная связь с обидой.
9
Возможно развитие истерических парезов и параличей (пре­
имущественно нижний парапарез) - ребенок не может стоять и хо­
дить, но при этом нет нарушений мышечного тонуса и рефлексов:
при настоятельном требовании может встать, пойти, показать хо­
рошую мышечную силу. Возможны сенсорные расстройства в виде
нарушения чувствительности в дистальных отделах по типу нос­
ков, перчаток - обычно отмечается жжение или онемение. Такая
локализация встречается при множественном поражении нервов
(полиневритический тип нарушения чувствительности), но в отли­
чие от истерии наблюдается расстройство всех видов чувствитель­
ности, поражения симметричны и возникают при полиневропатиях
инфекционного и наследственного генеза.
Гипервентиляционный синдром может имитировать приступ
бронхиальной астмы (сопровождается выраженной нехваткой воз­
духа, общей тревогой, страхом удушья), однако при осмотре не на­
блюдается одышки, участия в дыхании вспомогательной мускула­
туры, нет цианоза, бронхопровокационные пробы с метахолином
отрицательны.
Ребенок может жаловаться на слепоту (истерический амавроз),
но при этом дети совершают все обычные действия.
Больные, с одной стороны, подчеркивают исключительность
своих страданий, с другой - проявляют безразличие к «парализо­
ванной» конечности, не тяготятся слепотой. Данные проявления
могут служить защитой ребенка от каких-либо требований, оправ­
дывая нежелание или невозможность выполнения чего-либо.
1.1.5. Ипохондрический невроз
Это невротическое расстройство при чрезмерной озабоченно­
сти своим здоровьем, опасениями по поводу возникновения забо­
левания.
Встречается в основном у подростков и связано со смертью или
травмой близких либо недомоганием самого подростка.
Наиболее часто встречается страх удушья, остановки сердца,
боязнь неизлечимого заболевания. Данное состояние нередко со­
провождается вегетативными изменениями в виде тахикардии, ко­
лебаний артериального давления, гипергидроза, снижения аппети­
та, субфебрилитета.
10
Дети чувствуют сердцебиение, перистальтику кишечника, что
еще больше настораживает подростка. Развитие ипохондрического
невроза характерно у детей мнительных, эмоционально лабильных,
чувствительных.
1.1.6. Нервная анорексия
Нервная анорексия характеризуется патологическим отказом
от еды. Может встречаться у детей дошкольного возраста после
насильственного кормления, наказания, совпадающего со временем
кормления или каких-либо неприятных событий, сопутствующих
кормлению. Эффективным является устранение психотравмирующей ситуации, правильный режим питания, психотерапия.
Значительно чаще данный вид невроза встречается у девочек
пубертатного возраста. Преморбидными чертами личности являют­
ся педантизм, самолюбие, ригидность установок, тревожная мни­
тельность, склонность к завышенным оценкам событий. Заболева­
ние провоцируется замечаниями о фигуре, массе тела, обычно
встречается в семьях с "культом еды".
Идея похудания становится сверхценной. На первом этапе де­
вочки ограничивают себя в рационе высококалорийными продук­
тами, затем и объемом пищи в целом. Больные начинают приме­
нять истощающие физические упражнения, вызывают рвоту, дела­
ют очистительные клизмы. Потеря массы тела достигает 20-30 ?/о,
однако больные при этом сохраняют работоспособность, общую
подвижность.
На следующем этапе (кахексическом) наблюдаются выражен­
ные соматоэндокринные нарушения: прекращение менструаций, дис­
трофия миокарда, гипотония, брадикардия, нарушение усвоения пи­
щи. Без лечения данный этап может закончиться летальным исходом.
1.2. Системные неврозы
1.2.1. Невротическое заикание
Заикание (логоневроз) - это расстройство речи в виде наруше­
ния ритма с непроизвольными остановками или повторениями от­
дельных звуков. Чаще всего развивается в возрасте 3-5 лет, не­
сколько чаще - у мальчиков.
11
Заикание обусловлено судорогами в артикуляционной голосо­
вой и дыхательной мускулатуре.
Невротическое заикание может начаться остро, подостро и по­
степенно, в зависимости от интенсивности и длительности психотравмирующей ситуации. При невротическом заикании до болезни
развитие речи обычно бывает нормальным или даже ускоренным.
Дети рано осознают свой дефект, поэтому быстро присоединяются
другие невротические расстройства: страх речи, тики, ночной эну­
рез. Проявления заикания усиливаются при волнении. Во время
разговора отмечаются другие вегетативные проявления (тахикар­
дия, гипергидроз, гиперемия или бледность лица). Проявления нев­
ротического логоневроза могут усилиться в критические периоды
развития (6-7 лет) или в пубертатном возрасте.
Невротическое заикание необходимо отличать от неврозоподобного, которое начинается обычно постепенно и не имеет прямой
связи с психотравмой. Выявляются признаки органического пора­
жения головного мозга, отмечается позднее развитие речи, косноя­
зычие. Индифферентное отношение к своему состоянию также от­
личает неврозоподобное заикание от невротического.
Возможно появление заикания в виде "повторения", которое
возникает у детей, посещающих детские сады (в группе есть ребе­
нок с невротическим или неврозоподобным заиканием), явление
носит подражательный характер, возникает периодически, не свя­
зано с психотравмирующей ситуацией.
Вокальные нарушения характерны и для болезни Жиль де ла
Туретта (см. ниже). Однако при данной болезни дети непроиз­
вольно многократно (эхолалия) повторяют отдельные слова или
звуки (вокальный тик), часто ругательного характера (копролалия),
этим проявлениям предшествуют гиперкинезы.
1.2.2. Невротические тики
Тики являются наиболее распространенными гиперкинезами
детского возраста, по данным различных исследований их число
составляет от 0,85 до 6 случаев на 100 детей, а среди детей 6-12 лет
тики наблюдаются в 12 %. Они характеризуются сокращением ми­
мической мускулатуры мышц лица и плечевого пояса, движения­
ми, напоминающими обычный рефлекторный акт или жест, но
12
многократно усиленные (покашливание, хмыканье, потирание ла­
доней, облизывание губ, обкусывание ногтей, моргание, поправле­
ние одежды и др.). Следует выделять органические тики (синдром
Туретта, ревмоэнцефалит и др.) и функциональные.
При невротических тиках ребенок может имитировать их, при
возникновении непреодолимого желания совершить то или иное
движение усилием воли больной может сдержать его, испытывая
дискомфорт. Во время осмотра (выполнение координаторных проб,
проб ритма) гиперкинезы уменьшаются и даже исчезают. Невроти­
ческие тики сочетаются с другими невротическими симптомами неустойчивостью настроения, раздражительностью, плаксивостью.
При органических тиках отмечается простой характер непроиз­
вольных движений, их стойкость и малая зависимость от внешних
факторов, локализация гиперкинезов в мышцах, не имеющих про­
извольной иннервации, возникновение гиперкинезов на фоне те­
кущего органического заболевания или вскоре после острого пе­
риода, отсутствие эффекта от проводимой седативной терапии,
прогрессирующий характер тиков.
1. Клиническая картина тиков
Чаще наблюдаются в возрасте с 6 до 12 лет. Соотношение
мальчики/девочки составляет 3 : 1 . Клиническую картину допол­
няют паратики, синдром ММД, неврозоподобный синдром и врож­
денные аномалии дермато-мезенхимального происхождения.
Для мальчиков типичны быстрые моторные тики: учащенное
мигание, движение головы и плеча, а у девочек в дебюте заболева­
ния значительно чаще встречаются двигательные стереотипии,
медленные движения: открывание рта, прикусы ногтей, облизыва­
ние губ (паратики).
2. Систематизация тиков у детей (МЗ РФ, 2000 г.) МКБ, G
25.6.
Этиология:
- первичные (наследственные);
- вторичные (последствия пре- и перинатальной патологии,
лекарст-венные, посттравматические);
- криптогенные (без установленной этиологии).
Топико-клинические проявления тиков:
- локальный;
13
- распространенный;
- генерализованный, в сочет. с вокальными тиками (с-м Туретта) F 95.2.
Тяжесть:
- единичные;
- серийные;
- статусные.
Течение:
- транзиторное F 95.0;
- ремитирующее;
- стационарное F 95.1;
- прогредиентное.
Стадии:
- дебюта;
- экспрессии симптомов;
- резидуальная.
К локальным (простым) тикам относятся гиперкинезы, захваты­
вающие одну мышечную группу, в основном мимическую муску­
латуру, которые проявляются в виде учащенного мигания, зажму­
ривания, движений углов рта и крыльев носа. Из всех локальных
тикозных расстройств наиболее устойчиво учащенное моргание.
При распространенном тике в гиперкинез вовлекаются несколько мышечных групп - мимические, глазодвигательные, мыш­
цы головы и шеи, плечевого пояса, верхних конечностей, мышцы
живота и спины. Часто первыми симптомами являются локальные
тики, в основном учащенное мигание. В отличие от локального ти­
ка в дебюте заболевания наблюдается заведение взора, повороты и
наклоны головы.
Распространенность синдрома Туретта составляет 1 случай на
1000 детского населения у мальчиков и 1 на 10000 у девочек. Об­
щепринятыми в мировой практике являются критерии синдрома
Туретта, приведенные в DSM-III:
1. Генерализованные моторные, один или более вокальных ти­
ков, которые наблюдаются, хотя и не обязательно в одно и тоже
время.
2. Тики возникают много раз в день (обычно сериями) почти
ежедневно или периодами в течение одного года и более.
14
3. Локализация, количество, частота, сложность и тяжесть ти­
ков меняется.
4. Начало заболевания до 21 года.
5. Симптоматика возникает без связи с интоксикацией психоак­
тивными веществами или в результате известных болезней нервной
системы, таких, как хорея Гентингтона или вирусный энцефалит.
Отличие хронических моторных тиков от синдрома Туретта
(генерализованный тик) заключается в том, что при синдроме Ту­
ретта наблюдаются вокализмы, нарушения поведения асоциально­
го характера, различные ритуальные движения, переживания кон­
трастного содержания.
3. Тяжесть тиков
Тяжесть клинической картины оценивают по количеству гипер­
кинезов за 20 минут осмотра: гиперкинезы могут отсутствовать,
быть единичными, серийными и статусными.
При единичных тиках их количество за 20 минут осмотра со­
ставляет от 2 до 9, чаще встречается у больных локальными фор­
мами.
Серийные тики от 10 до 30, после которых наступают много­
часовые перерывы, характерны при обострении заболевания при
любой локализации.
Серийные тики от 30 до 120 и более за 20 минут без перерыва в
течение дня целесообразно описывать как статусные.
4. Варианты течения тиков
Для тикозных гиперкинезов характерна неустойчивость сим­
птоматики и наличие спонтанных ремиссий. С клинических пози­
ций важным моментом являются выделение устойчивых гиперки­
незов и закономерностей трансформации одних тиков в другие, оп­
ределение критериев прогредиентности заболевания.
По характеру течения выделяют:
1. Транзиторное течение тиков характеризуется полным исчез­
новением симптомов заболевания за период наблюдения в течение
3 лет и характерно для тиков не установленной этиологии.
2. Для ремитирующего течения типична сменяемость обостре­
ний тиков с полным регрессом симптомов или переход в локаль­
ные единичные гиперкинезы, провоцируемые психоэмоцональным
напряжением.
15
3. Стационарный тип течения заболевания определяется нали­
чием стойких гиперкинезов различных групп мышц, которые со­
храняются на протяжении 2-3 лет.
4. Прогредиентное течение характеризуется отсутствием ре­
миссий, переходом локальных тиков в распространенные тики и
синдром Туретта, усложнением паратиков, ритуалов, развитием
тикозных статусов, резистентностью к терапии. Прогноз неблаго­
приятный при проявлении агрессивности, копролалии, обсессий и
компульсий.
1.2.3. Невротический энурез
Энурез - недержание мочи.
К неврозу следует относить те случаи энуреза, которые возни­
кают под действием психической травмы, при внезапном измене­
нии жизненного стереотипа (определении в детский сад, появлении
второго ребенка семье).
Данный вид энуреза в большинстве случаев является вторич­
ным, т. е. появляется после выработки навыка опрятности. Клиника
невротического энуреза характеризуется выраженной зависимо­
стью от ситуации и обстановки, в которой находится ребенок.
Недержание мочи резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации и, наоборот, изъятие ребенка из неблагопри­
ятной обстановки сопровождается урежением или прекращением
энуреза.
При этой форме наблюдается как ночной, так и дневной энурез,
характерны ночные кошмары, страшные сновидения.
Невротический энурез развивается у детей робких, тревожных,
с заниженной самооценкой. Они болезненно переживают свой не­
достаток. Обычно наблюдаются также другие невротические рас­
стройства - эмоциональная лабильность, сниженный фон настрое­
ния, раздражительность, астенические симптомы, навязчивые дви­
жения, заикание.
При постановке диагноза необходимо исключить урологиче­
скую патологию, инфекции нижних мочевых путей и нейрогенную
дисфункцию мочевого пузыря.
Развитие энуреза может быть связано с легкими ранними орга­
ническими поражениями головного мозга, что первично приводит
16
к нарушению сна, а затем и к задержке выроботки условного реф­
лекса. Такая форма энуреза в детском возрасте встречается значи­
тельно чаще, чем невротический энурез, и она будет рассмотрена
ниже.
При этом энурез, как правило, первичный, т. е. без светлого
промежутка, наблюдается только ночью, отсутствуют дизурические дневные явления, у больных крепкий сон без сновидений, ха­
рактерна отягощенная наследственность ("семейные" формы эну­
реза).
1.2.4. Невротический энкопрез
Энкопрез - это непроизвольная дефекация при отсутствии на­
рушений функции прямой кишки и сфинктера заднего прохода.
Энкопрез может быть единственным проявлением невроза,
чаще по типу истерической реакции (невротический энкопрез).
При острой психотравмирующей ситуации, например в случае
сильного испуга, может возникнуть "медвежья болезнь". При хро­
нической травме (конфликт в семье, приход мачехи или отчима,
повышенные требования к ребенку) дети, не испытывая позыва к
дефекации, "слегка пачкают штаны".
В дошкольном возрасте они индифферентны к своему состоя­
нию. Затем болезненно переживают свой недостаток, стыдятся.
Данное расстройство обычно сочетается с другими невротиче­
скими проявлениями (тики, заикание, астения и др.).
Невротический энкопрез может носить упорный характер, и ос­
новное значение в данной ситуации имеет нормализация психоло­
гической атмосферы в семье. Данную форму невроза необходимо
дифференцировать с патологией кишечника и сфйнктерного аппа­
рата, приводящей к появлению энкопреза. Необходима консульта­
ция гастроэнтеролога и хирурга, по показаниям дополнительное
рентгенологическое и эндоскопическое обследование.
17
2. ЛЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ
Несмотря на достаточно большой спектр седативных препара­
тов и транквилизаторов, терапия неврозов сложна и нередко мало­
эффективна.
Принципы терапии:
1. Комплексный подход в лечении неврозов.
2. Психотерапия и режимные мероприятия как основа терапии.
- выявление и устранение психотравмирующих факторов - изъ­
ятие ребенка из неблагоприятной обстановки;
- применение различных методов психотерапии в зависимости
от формы невроза больного.
3. Ступенчатый подход в медикаментозной терапии (примене­
ние препаратов с более выраженным седативным действием при
неэффективности препаратов предыдущей группы).
Выбор психотерапевтического метода определяется особенно­
стями психогенеза невроза, характером психотравмирующей си­
туации, особенностями течения невроза.
При всех формах неврозов показана семейная психотерапия,
нормализующая межличностные отношения, коррегирующая вос­
питательные моменты.
При неврозах страха, депрессивном и неврастеническом невро­
зах эффективны рациональная психотерапия (особенно у школьни­
ков) и психотерапия переключения и отвлечения.
У детей младшего школьного возраста основным методом яв­
ляется игровая психотерапия - через смоделированную игровую
ситуацию нейтрализуются эмоциональные нарушения.
В случаях неврозов навязчивых состояний, истерического нев­
роза эффективны различные способы суггестивной психотерапи,
в частности - гипнотерапия. В отдельных ситуациях, например при
энурезе, большое значение имеет аутогенная тренировка - уста­
новка на положительнай эффект.
В лечении неврозов обязательны режимные мероприятия: ис­
ключение раздражающих факторов - просмотр телевизора, занятия
на компьютере; достаточный сон, прогулки на свежем воздухе,
водные процедуры.
18
Рекомендуется заинтересовать ребенка творческой работой (ри­
сование, лепка, вязание), общением с животными.
Необходимо обеспечить рациональное питание ребенку. При
энурезе за 4 часа до сна ограничить питье; при энкопрезе перейти
на молочно-растительную диету, вырабатывать условный рефлекс
на опорожнение кишечника по утрам.
Медикаментозная терапия назначается с целью сглаживания
психотравмирующих переживаний, устранения тревоги, страхов,
улучшения общего фона настроения.
Медикаментозная терапия неврозов проводится в несколь­
ко этапов:
1) На начальном этапе назначаются фитопрепараты с легким
седативным эффектом: настой пустырника, валерианы, листьев мя­
ты, успокоительные сборы (корень валерьяны, шишки хмеля, ли­
стья мяты перечной, трилистник водяной); Ново-Пассит, санасон,
циркулин, персен. Ново-Пассит не имеет возрастных ограничений
по применению, эффективен, хорошо переносится, имеет несколь­
ко форм выпуска и экономически доступен, поэтому можеть быть
рекомендован в качестве препарата выбора при легких формах
неврозов у детей и подростков.
Дополнительно к фитотерапии назначают физиотерапевтиче­
ские процедуры: электрофорез с кальцием и бромом по Щербаку,
дарсонвализация и электросон в условиях стационара и физиотера­
певтической поликлиники. При возможности - жемчужные, хвой­
ные или радоновые ванны, грязевые аппликации.
При астенической симптоматике рекомендуется общеукреп­
ляющие средства: препараты кальция, витамины, биогенные сти­
муляторы (настойка лимонника, элеутерококка). Кроме того, хорошие
результаты в лечении функциональной астении у детей и подростков
получены при применении милдроната.
2) При неэффективности проведенной терапии на предыдущем
этапе в лечение добавляют ноотропоподобные препараты с седа­
тивным эффектом: танакан, фенибут, пантогам, пикамилон, энцефабол, глицин.
Также на данном этапе фармакотерапии показано использова­
ние «мягких» транквилизаторов. К этой группе относятся: рудотель
19
(медазепам), мебикар, транксен, мезапам, атаракс, бетамакс (сульпирид) и др.
3) Если положительной динамики не наблюдается и больного
по-прежнему беспокоит чувство страха, тревога, повышенная воз­
будимость, нарушение сна, назначают транквилизаторы с седативным эффектом (элениум, эуноктин), а при гипостенических нару­
шениях - транквилизаторы с легким активизирующим действием
(триоксазин).
При субдепрессивном фоне настроения целесообразно приме­
нение фитопрепаратов с антидепрессивной активностью (негрустин, деприм), низких доз антидепрессантов - амитриптиллин, мелипрамин.
3. ЛЕЧЕНИЕ ТИКОВ И СИНДРОМА ТУРЕТТА
Задачи лечения:
1. Обеспечить больному социальную адаптацию, обучение в мас­
совой школе, проводить профилактику обострений.
2. Определить вариант терапии и обеспечить ее подбор в зави­
симости от семиотики гиперкинезов.
3. Осуществить коррекцию синдромов минимальной мозговой дис­
функции, синдрома гиперактивности, неврозоподобных синдромов.
Схема терапии тикозных гиперкинезов
Нозология
Локальный тик
Тяжесть
Единичные
Сроки
3-6 месяцев
Серийные
Распространен­
ный тик
Единичные
6-12
цев
меся­
Серийные
Генерализован­
ный тик
(с-м Туретта)
Обсессивнокомпульсивный
синдром
Статусные
Единичные
Лечение
Глицин 0,2-0,3 в сутки
Ново-Пассит
Фенибут 0,25-0,75 мг
Рудотель
Ново-Пассит
Атаракс
Сонапакс 10-30 мг
Самоконтроль
Никотинамид, вит. В6 .
Аналогично локальным се­
рийным тикам
Клоназепам 2-4 мг, глицин
0,3 г, самоконтроль
Финлепсин 100-300 мг
Бетамакс 100-200 мг
Никотинамид, вит. В6
1-5 лет
Нейролептики по схеме СТ
По схеме локальных тиков
Серийные
Галоперидол 1,5-2,25 мг или
Орап 2-3 мг
Тиопридал 100-300 мг
Бетамакс 200-400 мг
Статусные
Галоперидол 3-4 мг Клона­
зепам 2-4 мг
Орап 4-6 мг
Антиоксиданты
Респеридон 2-4 мг
Феварин 20-50 мг в сутки
Бетамакс 200-400 мг
Кломипрамин 20-50 мг в сутки
1-2 месяца
21
Терапия любого нервно-психического, невротического рас­
стройства включает комплекс непосредственно медицинских меро­
приятий (фармакотерапия, физиотерапия) и социотерапевтических
мер, направленных на социально-психологическую коррекцию.
Терапия тиков включает препараты ингибиторы нейрональной
активности (глицин), гамк-ергические метаболиты и регуляторы
бензодиазепиновых рецепторов (фенибут, пантогам, клоназепам,
финлепсин), лекарственные средства дофаминергического и серотонинового действия (финлепсин, феварин, сонапакс, галоперидол), антиоксидантную терапию (никотинамид, вит. В6), седативные препараты (Ново-Пассит) и транквилизаторы (бетамакс, атаракс, рудотель).
4. ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ
Для предупреждения неврозов у детей и подростков, прежде
всего, должны быть приняты психогигиенические меры, направлен­
ные на нормализацию внутрисемейных отношений и коррекцию
неправильного воспитания.
Учитывая важную роль в этиологии неврозов особенностей ха­
рактера ребенка, целесообразно проводить воспитательные меро­
приятия по психическому закаливанию детей с тормозимыми и тре­
вожно-мнительными чертами характера, а также склонных к невропа­
тическим состояниям. Таковыми являются мероприятия по
формированию активности, инициативы, преодолению трудностей,
дезактуализация пугающих обстоятельств (темнота, разлука с ро­
дителями, незнакомые люди, животные и т. п.).
Существенное значение имеет и воспитание в коллективе с ин­
дивидуализацией подхода, подбором товарищей и определенного
склада характера.
5. ПРИМЕНЕНИЕ НОВО-ПАССИТА В ТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
V
(Информационно-методическое письмо Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
от 28.04.2003 г.)
Данные официальной статистики свидетельствуют о значи­
тельной распространенности психической патологии в детскоподростковой среде. Все большую распространенность в последнее
время приобретают психические расстройства, сопутствующие со­
матическим заболеваниям; расстройства, являющиеся последстви­
ем поражения ЦНС резидуально-органического генеза. Так, среди де­
тей - воспитанников интернатных учреждений нашей области - у 42 %
выявлены разнообразные психосоматические расстройства, у 62 % отставания в развитии, сопровождающиеся гиперкинетическими
нарушениями.
Неврозы относятся к тем заболеваниям, которыми может забо­
леть практически любой изначально психически здоровый ребенок.
Это зависит от социальных параметров роста, развития и воспита­
ния ребенка.
Эпидемиология неврозов в детском и подростковом возрасте
достаточно широкая и составляет от 15 до 25 %. Непосредственной
причиной невроза являются психогении - эмоционально заост­
ренные, существенные для ребенка переживания, с которыми он
не может справиться из-за возрастной незрелости психики, интен­
сивности психотравмирующего воздействия.
Наличие невроза у ребенка уже говорит об опосредованном
стрессом нервно-психическом расстройстве растущего организма,
приводящем на определенном этапе к болезненному нарушению
центральных функций вегетативной нервной системы. Чем меньше
ребенок, тем в большей степени последствия невротического
стресса затрагивают его вегетативную и соматическую сферу. Чем
он старше, тем более очерченными становятся нервно-психические
и психомоторные нарушения. Соответственно, и клиническая кар­
тина невроза выражается соматическими, эмоциональными и пси­
хомоторными расстройствами, нарушениями саморегуляции и пси­
хической астенией.
24
Помимо неврозов как болезненных состояний у ребенка неред­
ко возникают невротические реакции в ответ на действие тех или
иных психотравмирующих факторов, не приводящие к выражен­
ным нервно-психическим расстройствам и носящие обратимый ха­
рактер. К ним можно отнести повышенную возбудимость, каприз­
ность, переживания ущербности или физического дефекта, заострен­
ную эмоциональную реакцию на оценку или мнения окружающих,
сопровождающуюся соматовегетативными реакциями, нарушения­
ми сна, аппетита.
Количество детей с пограничными нервно-психическими рас­
стройствами существенно увеличилось за последнее десятилетие:
среди дошкольников этими расстройствами страдают до 20 % детей.
К концу первого класса их количество возрастает до 40 %, к концу
школьного обучения - от 40 до 60 %.
К подростковому периоду возрастает количество лиц с цереб­
рально-сосудистой недостаточностью вследствие дезрегуляторного
неблагополучия центров, участвующих в регуляции сосудистой и
вегетативной деятельности. Это приводит к снижению адаптации
организма к экзогенным и эндогенным воздействиям, включая фи­
зиологический возрастной дисбаланс. Клинически это проявляется
общим ухудшением самочувствия, сосудистым и вегетативным не­
домоганием, висцеральным неблагополучием чаще всего со стороны
желудочно-кишечного тракта (ощущение спазмов в кишечнике, дис­
пепсия, запоры), астеническими состояниями, нарушениями сна.
Терапия любого нервно-психического, невротического рас­
стройства включает комплекс непосредственно медицинских меро­
приятий (фармакотерапия, физиотерапия) и социотерапевтических
мер, направленных на социально-психологическую коррекцию.
В группе фармакологических препаратов широко используют ноотропные, метаболические, однако основное место традиционно
принадлежит седативным препаратам и транквилизаторам.
Выбор фармпрепарата подразумевает стремление к максималь­
ному охвату патогенного регистра (симптомов невроза), быстро­
те и эффективности достижения результата при минимальном рис­
ке осложнений.
В России в течение длительного времени в терапии неврозов
наиболее широкое распространение получили производные бензо25
диазепина. В настоящее время приходится признать, что данный
способ терапии далеко не идеален, в первую очередь из-за наличия
побочных эффектов, в частности, при использовании производных
бензодиазепина. К побочным эффектам применения бензодиазепинов относятся: угнетение когнитивных функций (что недопустимо
в детском возрасте), развитие фиксационной амнезии, снижение
концентрации внимания, слишком выраженный седативный эф­
фект, нарушение сна, повышенная сонливость, быстрое развитие
зависимости (физической и психической) и наличие синдрома от­
мены.
Терапевтическое действие может быть направлено на причины,
вызвавшие психопатологические проявления (этиологическая те­
рапия); патогенетические механизмы, обусловливающие течение
заболевания, и компенсаторные механизмы; компенсаторная тера­
пия, действуя через разные пути (психотерапия - через систему со­
циально-психологических связей; биологическая терапия - путем
нормализации патологической активности ЦНС), способствует
стимуляции компенсаторных процессов в организме.
Компенсаторное влияние при психосоматических и невротиче­
ских расстройствах оказывают многие лекарственные средства сердечно-сосудистые, гипнотики, психотропные с неспецифиче­
ским стимулирующим или седативным эффектом и терапевтиче­
ские методы - психотерапия, физиотерапия и т. д.
К таким средствам можно отнести и фитотерапию. Наиболее
популярными в наше время являются лекарственные сборы, позво­
ляющие гармонизировать действие отдельных компонентов сбора.
Именно к таким препаратам относится Ново-Пассит. Терапевтиче­
скую эффективность препарата определяет синергизм входящих в
него компонентов, оказывающих комплексное психотропное и соматотропное воздействие на функциональные системы организма.
В настоящее время, согласно инструкции Фармакологического
комитета МЗ РФ (протокол №1 от 30.05.02 г.), отменены возрас­
тные ограничения по использованию Ново Пассита в детском воз­
расте.
Мы в течение длительного времени применяем Ново-Пассит
в детском возрасте (в том числе и у грудных), считаем его препара­
том выбора в терапии неврозов и разнообразных невротических
26
расстройств у детей и подростков. У подростков с церебральнососудистой недостаточностью Ново-Пассит может быть базисным
препаратом - оптимизатором ЦНС, сочетающим метаболический и
транквилизирующий эффекты.
5.1. Фармакологическое действие
Комбинированный препарат, состоящий из комплекса экстрак­
тов лекарственных растений (валериана лекарственная, мелисса ле­
карственная, зверобой продырявленный, боярышник обыкновен­
ный, пассифлора инкарната, хмель обыкновенный, бузина черная)
157,5 мг и гвайфенезина ~ 200,0 мг в одной таблетке или 5 мл
(1 чайная ложка) раствора. Оказывает седативное и анксиолитическое действие. Уменьшает проявления тревоги и психического
перенапряжения. Расслабляет гладкую мускулатуру.
Действие Ново-Пассита является совокупным действием его
компонентов, гвайфенезин быстро абсорбируется из желудочнокишечного тракта, метаболизируется и выводится почками.
5.2. Показания
- легкие формы неврастении, сопровождающиеся раздражи­
тельностью, тревогой, страхом, усталостью, рассеянностью, нару­
шением памяти;
- легкие формы расстройств сна;
- головные боли, обусловленные нервным перенапряжением;
- мигрень;
- "синдром менеджера";
- климактерический синдром;
- функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта;
- нейроциркуляторная дистония;
- дерматозы, сопровождающиеся зудом.
5.3. Режим дозирования
Взрослым назначают по 1 табл. или 5мл (1 чайная ложка) рас­
твора 3 раза в день с интервалом 8 часов.
27
Детям нами предлагается применять следующие дозы:
Детям до 1 года - разовая доза из расчета 1 капля раствора на
1 полный месяц жизни ребенка 2 раза в сутки.
Детям старше года - 1 мл/год жизни в сутки в 2-3 приема, не
более 5 мл (1 табл.) 2-3 раза в день.
Детям с 12 лет и старше - 5 мл (1 табл.) 2-3 раза в день.
Курс лечения составляет от 10 дней до 1 месяца.
5.4. Побочное действие
Препарат, как правило, переносится хорошо, однако при при­
менении Ново-Пассита возможно развитие головокружения, уста­
лости, сонливости, мышечной слабости и судорог. Со стороны
Ж К Т - тошнота, рвота, изжога, диарея, запоры. Возможно развитие
аллергических реакций - зуд и экзантема.
Н а ш опыт применения Ново-Пассита, в том числе и у детей
с аллергическими заболеваниями, показал его хорошую переноси­
мость детьми, минимум побочных эффектов. Имеющиеся побоч­
ные эффекты, в основном, носили дозозависимый характер (крат­
ковременные диспепсические расстройства).
5.5. Противопоказания
Повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам
препарата, миастения, эпилепсия.
Следует осторожно назначать препарат при заболеваниях ЖКТ.
5.6. Взаимодействие
Гвайфенезин, содержащейся в Ново-Пассите, усиливает дейст­
вие алкоголя и других веществ, вызывающих угнетение централь­
ной нервной системы.
5.7. Передозировка препаратом
Проявляется чувством подавленности и сонливости, затем эти
симптомы могут сопровождаться тошнотой, легкой мышечной сла­
бостью, болями в суставах и ощущением тяжести в животе.
28
5.8. Форма выпуска
Таблетки № 30 во флаконе.
Таблетки № 10 в блистерной упаковке.
Флаконы по 50 и 100 мл с мерным колпачком, соответствую­
щие 5мл -1 табл.
5.9. Выводы
Применение Ново-Пассита в терапии неврозов у детей и подро­
стков позволяет значительно улучшить результаты лечения. Новопассит обладает высокой клинической эффективностью (особенно
при симптомах гипервозбудимости, неглубоких невротических
расстройствах, нарушениях сна, вегетативных нарушениях и зудя­
щих дерматозах), оказывает мягкое седативное и анксиолитическое
воздействие, хорошо переносится и экономически доступен. Раз­
нообразие форм выпуска препарата положительно сказывается на
возможностях его применения у детей. Побочные эффекты отме­
чаются достаточно редко, как правило, носят дозозависимый ха­
рактер и исчезают при уменьшении дозы. Клиническая эффектив­
ность применения Ново-Пассита значительно повышается при его
использовании в комплексной терапии (психотерапия, физиолече­
ние и в комплексе с ноотропами, витаминами и метаболическими
препаратами).
29
6. НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ У ДЕТЕЙ
Ночное недержание мочи (ночной энурез - НЭ) - расстройство,
которое существует столько же долго, сколько и человечество. Уже
в руководстве Авиценны (980-1037 гг.) "Канон врачебной науки"
есть глава "Мочеиспускание в постель". Несомненно, за тысяче­
летнюю историю этой патологии написано огромное количество
работ, высказаны разнообразные взгляды. Однако, несмотря на та­
кие древние представления, ученые разных специальностей и в на­
стоящее время посвящают этой патологии большое количество ис­
следований. Изучением этой проблемы занимаются педиатры, нев­
рологи, психоневрологи, нефрологи, урологи и врачи других
специальностей. Практически каждые 5-7 лет меняются представ­
ления о сущности данного заболевания. Высказываются разнооб­
разные, порой даже взаимоисключающие, точки зрения, касающие­
ся как терминологии, так и вопросов этиологии, патогенеза и тера­
пии данного заболевания.
Актуальность проблемы НЭ в настоящее время определяется
следующими факторами:
- достаточно большой распространенностью этой патологии в
детском возрасте;
- отсутствием единых взглядов на этиологию и патогенез этого
заболевания;
- отсутствием эффективных методов лечения;
отсутствием
системы
мероприятий
по
социальнопсихологической адаптации детей с НЭ;
- трудностью экспертизы заболевания;
- возможной связью НЭ в детском возрасте с нарушением по­
тенции у взрослых (синдром "парацентральной дольки" в сексопа­
тологии).
6Л. Терминология
Трактовка термина «энурез» в отечественной и зарубежной
литературе двояка. Одни исследователи трактуют его как недер­
жание мочи, другие - как ночное недержание мочи. Это связано
с различным переводом слова «энурез» с латинского и древнегре30
ческого языков. Мы считаем необходимым придерживаться «меж­
дународной классификации болезней», где термин «энурез» трак­
туется как расстройство, проявляющееся, прежде всего, стойким не­
произвольным мочеиспусканием днем или ночью (без связи с време­
нем суток).
Под ночным недержанием мочи (НЭ) принято понимать непро­
извольное мочеиспускание во время ночного (чаще) или дневного
(реже) сна.
С какого возраста можно считать это состояние патологиче­
ским? Пожалуй, нельзя провести четкую возрастную границу.
Подход должен быть индивидуальным, с учетом формирования
высших корковых функций у каждого конкретного ребенка. Мы
считаем, что этот возрастной период - от 3,5 до 4,5 лет. В случаях,
когда НЭ сочетается с дневным или другими дизурическими явле­
ниями, необходимо обследование ребенка в более раннем возрасте.
6.2. Эпидемиология
По данным различных исследований, распространенность НЭ
в детском возрасте колеблется от 2,5 до 28,1 % (в среднем 7—12 % ) .
Такие различия объясняются трудностью получения достоверной
информации от родителей и неодинаковой частотой патологии
в разных возрастных группах. Так, среди детей 4-5-летнего воз­
раста НЭ страдает около 20 %, 5-8 лет - 14 %, 8-12 лет - 6-11 %,
12-15 лет - 3-3,5 %. У 15-летних и взрослых распространенность
НЭ - 1-1,5 %. Значительное уменьшение частоты НЭ к подростко­
вому возрасту связано не столько с эффективной терапией заболе­
вания, сколько с "доброкачественным" течением патологии. Еже­
годно НЭ проходит у 15-20 % детей, независимо от лечения.
Если в детском возрасте, НЭ встречается чаще у мальчиков, то
среди взрослых преобладает у лиц женского пола. Дневное недер­
жание мочи чаще наблюдается у девочек.
Несколько выше частота НЭ в детских учреждениях закрытого
типа - до 20-25 %, что, возможно, связано с более достоверным
сбором информации и большей распространенностью нарушений
интеллекта среди этих детей. По нашим данным, НЭ несколько
чаще встречается у детей с остеодисплазиями и патологией мочевыводящих путей, что далеко не во всех случаях носит причинноследственный характер.
31
6.3. Регуляция мочеиспускания
Условно можно выделить 3 этажа регуляции мочеиспускания,
каждый из которых имеет определенную физиологическую функ­
циональную самостоятельность и подчиняется верхнему. При па­
тологии верхних этажей регуляция будет осуществляться на более
низком уровне. Так, у новорожденных регуляция мочеиспускания
происходит на спинальном уровне и характеризуется автоматиз­
мом, когда мочевой пузырь опорожняется по мере его наполнения.
При становлении высших корковых функций кора обеспечивает
направляющее и регулирующее влияние в формировании функ­
ционального единства организма.
Первый, то есть нижний этаж регуляции мочеотделения со­
ставляют детрузор (мышца мочевого пузыря), внутренний и на­
ружный сфинктеры. Опорожнение мочевого пузыря осуществляется
благодаря содружественному действию детрузора и сфинктеров путем сокращения детрузора и расслабления сфинктеров. Сокра­
щению детрузора могут способствовать мышцы брюшного пресса.
Для нормального мочеотделения необходима синергия детрузора
и сфинктеров.
Среди заболеваний, приводящих к нарушению мочеиспускания на
этом уровне, можно выделить инфекции и аномалии развития нижних
мочевых путей (экстрофия, дивертикулы мочевого пузыря и т. д.).
Общими специфическими клиническими симптомами при на­
рушении на этом уровне регуляции мочеиспускания являются:
- нарушения мочеиспускания в дневное время;
- наличие других дизурических явлений (болезненность, за­
труднение опорожнения мочевого пузыря и др.);
- клиника инфекционного процесса;
- НЭ неоднократно в течение всей ночи.
Второй этаж представляют спинальные центры регуляции мо­
чеиспускания и периферическая иннервация мочевого пузыря
(симпатические и парасимпатические нервы). Симпатический нерв п. hypogastrics (подчревный) - берет начало в боковых рогах сег­
ментов L2-L4 спинного мозга и иннервирует детрузор и внутрен­
ний сфинктер. Раздражение этого центра приводит к удержанию
мочи. Парасимпатические нервы берут свое начало на уровне S2-S4
32
спинного мозга и иннервируют: п. pelvicus (тазовый) - детрузор и
частично наружный сфинктер, п. pudendi (срамной) - наружный
произвольный сфинктер. При раздражении парасимпатических
спинальных центров мочеиспускания происходит изгнание мочи.
Таким образом, действие симпатического спинального центра регуля­
ции мочеиспускания направлено на удержание мочи, а парасимпати­
ческого - на изгнание мочи (перекрестная иннервация). Следует
отметить, что иннервация большей частью осуществляется вегета­
тивной нервной системой, точнее, ее сегментарной частью. Сомати­
ческая иннервация осуществляется через волокна п. pudendi.
Существенная роль в формировании НЭ принадлежит патоло­
гии симпатических центров регуляции мочеиспускания.
Приводить к нарушению регуляции мочеиспускания (дисфунк­
ции сегментарного отдела вегетативной нервной системы) на этом
уровне могут органические и инфекционные заболевания спинного
мозга, резидуально-органическая недостаточность.
Недостаточность спинальных центров регуляции мочеиспуска­
ния проявляется в клинической картине детрузорно-сфинктерной
диссинергией (нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря).
Общими клиническими симптомами при нарушении на этом уровне
регуляции мочеиспускания являются:
- нарушение мочеиспускания в дневное время;
- изменение позыва на мочеиспускание;
- дневное недержание мочи.
Выделяют два принципиальных варианта детрузорно-сфинктер­
ной диссинергии:
Гиперрефлекторный тип - в клинической картине отмечается
поллакиурия, императивные позывы, императивное неудержание
мочи, усиление позыва на мочеиспускание, НЭ неоднократно за
ночь; дети, обмочившись, просыпаются.
Кроме того, в клинической картине могут наблюдаться патоло­
гические позы для купирования императивных позывов (сжатие
головки полового члена руками, реверанс Винцета, сведение бе­
дер). Недержание мочи может происходить в результате резкого
повышения внутрибрюшного давления, например, при кашле, сме­
хе, физической нагрузке.
Гипорефлекторный тип - клиническая картина носит противо­
положный характер: редкие мочеиспускания, ослабление или от­
сутствие позыва на мочеиспускание, нарушение струи мочи, боль33
шой объем мочи за мочеиспускание, возможно недержание мочи
по типу ischuria paradoxa (парадоксальное недержание мочи) — вы­
деление мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре.
Третий этаж регуляции мочеиспускания представляет цереб­
ральные центры, которые расположены в продолговатом мозге, ги­
поталамусе, лобной и теменной (парацентральные дольки) долях
головного мозга. Нарушение мочеиспускания на этом уровне воз­
можно при следующих патологических состояниях:
- психические заболевания (нарушения интеллекта, шизофре­
ния);
- психогенные заболевания (невротическое и патохарактерологическое недержание мочи);
- резидуально-органическая недостаточность
церебральных
центров.
В клинической картине при психических заболеваниях на пер­
вое место выходит не НЭ, а нарушения интеллекта, психики и по­
ведения. Характерной особенностью является отсутствие пережи­
ваний больным своего дефекта.
При психогенных нарушениях НЭ развивается, как правило,
после воздействия психотравмирующего фактора. У детей имеются
и другие признаки невроза - эмоциональная возбудимость, беспо­
койный сон с частыми сновидениями, которые могут носить устра­
шающий характер, возможно сочетание с логоневрозом, тиками. У
части детей возникает невротическая поллакиурия, которая отмечает­
ся во время бодрствования и провоцируется психоэмоциональными
факторами. Невротический НЭ не может протекать "с рождения". Для
него характерно наличие светлого промежутка (вторичный НЭ).
При наличии минимального органического (резидуальноорганического) поражения нервной системы достаточно трудно
выделить этиологический фактор в формировании синдрома НЭ.
Но в структуре патогенетических механизмов ведущая роль будет
принадлежать патологии ночного сна (вегетативные парасомнии).
В этом случае клиника НЭ может наблюдаться с раннего возраста,
у части детей имеется наследственная отягощенность, ночной сон
глубокий, с редкими сновидениями. Эпизоды НЭ наблюдаются
чаще в первую половину ночи, не более 1-2 раз за ночь; дети, об­
мочившись, не просыпаются.
34
Такая клиника может развиваться и после воздействия какоголибо провоцирующего фактора (инфекции, интоксикации), то есть
носит вторичный характер.
Принципиальная схема регуляции мочеиспускания представле­
на рис. 1.
Рис. 1. Схема регуляции мочеиспускания:
1 этаж: 1 - детрузор, 2 - внутренний сфинктер, 3 - наружный сфинктер;
2 этаж: спинальные центры регуляции мочеиспускания: А - симпатической и
В - парасимпатической иннервации. Периферические нервы: 4 - N. Hypogastrics,
5 - N.Pelvicus, 6-N. Pudendi;
3 этаж: корковые центры регуляции - в продолговатом мозге (F), гипоталамусе (£),
лобной (С) и теменной (D) долях головного мозга
35
6.4.Структура синдрома ночного энуреза
в детском возрасте
Следует отметить, что НЭ не является самостоятельным забо­
леванием, а встречается в клинической картине заболеваний мочевыводящей, нервной систем и нарушений психики. Структура син­
дрома ночного энуреза в детском возрасте представлена на рис. 2.
Циститы
Патология нижних
Инфекции
мочевых путей
Пиелонефриты
5-10%
Аномалии развития
Мегалоуретер
Нейрогенная
дисфункция мочевого
пузыря 20 %
Гиперрефлекторный
тип
Инфравезикальная
обструкция
Гипорефлекторный
тип
Патология спинальПатология нервной
системы
50-60%
ных центров регуля­
ции мочеиспускания
Патология церебральных центров
Нарушения
Психогенные
Патахарактерологический
Психические
Невротический
психики
15-20%
Шизофрении
Олигофрении
Рис. 2. Схема структура синдрома НЭ в детском возрасте
36
6.5. Классификация
В настоящее время неврогенные формы НЭ принято классифи­
цировать по следующим признакам.
1. По времени возникновения патологии:
- первичный НЭ, который протекает с рождения (306.6);
- вторичный НЭ, возникающий после воздействия какого-либо
провоцирующего фактора (300.6),
2. По предполагаемым механизмам развития патологии:
- невротический НЭ, который относится к группе системных
неврозов, всегда вторичен и возникает после воздействия психотравмирующих факторов;
- неврозоподобный (резидуально-органический) НЭ.
Структура неврозоподобного НЭ остается не до конца понят­
ной и изученной. Нам представляется, что неврозоподобный НЭ
связан с нарушением созревания, недостаточностью спинальных
и (или) церебральных центров регуляции мочеиспускания, что
обусловливается наследственными, дизонтогенетическими факто­
рами и реализуется через дисфункцию вегетативной нервной сис­
темы (сегментарного или надсегментарного аппарата).
В неврозоподобном НЭ следует выделять несколько клиниче­
ских вариантов.
1. Патология спинальных центров регуляции мочеиспускания
(дисфункция сегментарного аппарата вегетативной нервной системы),
которая в клинической картине проявляется нейрогенной дисфункци­
ей мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерной диссинергией) по:
- гиперрефлекторному типу (значительно чаще);
- гипорефлекторному типу.
2. Патология ночного сна (вегетативные парасомнии), обуслов­
ленная дисфункцией надсегментарного аппарата вегетативной
нервной системы.
3. Смешанная форма (но с преобладанием в клинической кар­
тине патологии ночного сна либо нейрогенной дисфункции).
6.6. Обследование детей с ночным энурезом
Ребенок должен быть всесторонне обследован амбулаторно или
в стационаре при подробном изучении жалоб, анамнеза, соматиче­
ского и нервно-психического статуса.
37
Необходимо осмотреть наружные половые органы с целью вы­
явления признаков воспалительного процесса, пороков развития.
В лабораторном обследовании - общий анализ мочи, проба Нечипоренко, посев мочи на флору, регистрация суточного ритма спон­
танных мочеиспусканий, УЗИ почек с объемом мочевого пузыря
и остаточной мочи.
Это предварительный минимум обследования больного. Даль­
нейшее обследование зависит от полученных данных. Необходимо
также выявление очагов инфекции и их санация (хронический тон­
зиллит, кариес зубов, глистные инвазии). При невротических фор­
мах недержания мочи и при наличии клиники вторичного невроза
необходимо психологическое тестирование.
Мы считаем необоснованным и нецелесообразным проведение
рентгенографии поясничного отдела позвоночника с целью выяв­
ления остеодисплазий (spina bifida, сакрализация), так как они не
могут быть причиной НЭ, а только лишь свидетельствуют о нали­
чии дизонтогенетических изменений.
Как правило, объективные данные, выявленные у детей с НЭ,
достаточно скудны, поэтому диагноз приходится обосновывать на
основании жалоб и анамнеза. Необходимо подробное выяснение
начала заболевания, характера дневных дизурических явлений,
частоты НЭ за ночь, характера сна ребенка, времени возникновения
НЭ (какая половина ночи).
При выявлении признаков детрузорно-сфинктерной диссинергии
необходимо исследование уродинамики нижних мочевых путей.
6.7. Общие принципы лечения ночного энуреза
Успех лечения зависит от настойчивости родителей в выполне­
нии врачебных рекомендаций и тактичном отношении к ребенку.
Не стоит наказывать и ругать ребенка за мокрую постель. Это не
только не принесет пользы, но и отрицательно скажется на форми­
ровании характера ребенка. Со стороны родителей необходимо со­
блюдение следующих режимных мероприятий:
- ограничение приема жидкости ребенком после 18-19 часов;
- в первую половину ночи однократно разбудить ребенка, но
так, чтобы он при этом хорошо проснулся. В случаях, когда ребе38
нок реагирует на пробуждение негативно и при психогенных со­
стояниях, будить ребенка не рекомендуется;
- игры перед сном должны носить спокойный характер;
- необходимо концентрировать внимание ребенка на упорном
желании проснуться при появлении позыва на мочеиспускание.
Для этого дети старшего возраста могут применять методику са­
мовнушения. Когда ребенок ложится спать, он медленно про себя
10-15 раз повторяет: "Если я захочу в туалет, то обязательно про­
снусь и встану".
Следует отметить, что эти мероприятия оказывают не столько
лечебный эффект, сколько способствуют формированию активного
i фотиводействия заболеванию со стороны ребенка.
6,8. Лекарственная терапия
Несмотря на то, что в части случаев НЭ носит доброкачествен­
ный характер (возможно самоизлечение), мы считаем, что лекарст­
венное лечение необходимо. Это обусловлено следующими факто­
рами:
- самоизлечение наступает не всегда, а только в 15-20 % слу­
чаев;
- у детей с НЭ достаточно часто возникают вторичные неврозы,
характерологические особенности, которые длительно сохраняются
даже после исчезновения НЭ;
- возможна связь НЭ с нарушением потенции у взрослых.
Лекарственную терапию в случаях изолированного НЭ надо
начинать с 4,5-5 лет, когда же имеется сочетание с нарушениями
мочеиспускания в дневные часы - значительно раньше.
Спектр лекарственных препаратов, используемых в лечении
НЭ, достаточно большой и разнообразный. Выбор препарата зави­
сит от формы НЭ и ведущего патогенетического звена в формиро­
вании синдрома НЭ у каждого конкретного ребенка.
Дифференцированная терапия различных форм НЭ представле­
на в т а б л . 1 .
При невротической форме НЭ рекомендовано назначение сле­
дующих групп препаратов: седативные, транквилизаторы, антиде­
прессанты и средства, уменьшающие образование мочи.
39
Таблица 1
Дифференцированная терапия различных форм НЭ у детей
Форма НЭ
В и д терапии
невротическая
неврозоподобная
+
++
±
±
1. Немедикаментозная
-режимные мероприятия
-психотерапия
-рефлексотерапия
-гомеопатия
-фитотерапия
2. Физиотерапия
3. Лекарственная
-ноотропы
-антидепрессанты
-транквилизаторы
-биостимуляторы
-витаминопрепараты
-средства, уменьшающие
образование мочи
+
+
—
#
+
-
+
-н-
+
В тех случаях, когда ребенок впервые получает терапию по по­
воду невротической формы НЭ, лечение следует начинать с драже
экстракта валерианы, микстуры Кватера. Препараты назначаются в
возрастных дозировках 2-3 раза в день. Курс лечения - 1-1,5 меся­
ца. При отсутствии эффекта оправдано назначение рудотеля, мезапама, сибазона.
Следующая группа препаратов, используемая в терапии этой
формы НЭ - трициклические антидепрессанты (амитриптиллин,
триптизол, мелипрамин). Эти препараты обладают следующими
свойствами: антидепрессивный эффект, нормализация ночного сна,
увеличение емкости мочевого пузыря, снижение сократимости мо­
чевого пузыря. Эти свойства трициклических антидепрессантов
обусловливают их использование практически при всех формах
НЭ. Они назначаются детям с 6-7-летнего возраста. При невроти­
ческой форме НЭ - 2 раза в день. Курс терапии достаточно вариа­
белен: от 1 до 6 месяцев. Следует отметить, что в некоторых случа­
ях возможны нарушения сна, поэтому терапию начинают с малых
доз препаратов с постепенным увеличением.
В некоторых случаях при невротическом НЭ (например, невро­
тическая поллакиурия) оправдано назначение средств, уменынаю40
щих образование мочи. К этой группе препаратов относится десмопрессин. Он назначается за 20-40 минут до сна интраназально по
10 мг. Курс лечения - 3 недели.
Курс лекарственной терапии при невротическом НЭ проводят
по 1-1,5 месяца и повторяют с интервалом в 3 месяца.
При патологии ночного сна (вегетативные парасомнии) оправ­
дано назначение следующих групп препаратов: ноотропы, антиде­
прессанты, внтаминопрепараты, биостимуляторы, средства, умень­
шающие образование мочи.
Из группы ноотропов используются пирацетам, пантогам, пикамилон. Наш опыт применения пикамилона в комплексной тера­
пии неврозоподобной формы НЭ показывает его большую клини­
ческую эффективность по сравнению с другими ноотропами. Пре­
парат назначается 2-3 раза в день, последний прием - перед сном.
Курс лечения - 1-1,5 месяца.
При этой форме НЭ трициклические антидепрессанты назна­
чаются однократно перед сном.
В комплексной терапии неврозоподобной формы НЭ исполь­
зуются витаминопрепараты (витамины группы В) и биостимулято­
ры (экстракт алоэ, пелоидодистиллят, стекловидное тело, ФИБС).
Препараты назначаются через день внутримышечно, однократно.
Курс лечения - 20-30 инъекций.
При отсутствии эффекта на фоне приема ноотропов и антиде­
прессантов показано применение экстракта элеутерококка. Препарат
рекомендуется назначать перед сном в дозе 1 капля на год жизни.
Курс лечения - 1-2 месяца. Средние дозы основных лекарственных
препаратов, применяемых для лечения НЭ, представлены в табл. 2.
Если в клинической картине на первый план выступают нару­
шения мочеиспускания в дневное время, то при гиперрефлексии ре­
комендовано назначение следующих препаратов - пирроксан, Мхолинолитики (атропин, белладонна), спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин), ноотропы (пантогам, пикамилон). При выражен­
ной поллакиурии необходимо назначение (Х-адреноблокаторов
(анаприлин, обзидан).
При гипорефлексии оправдано назначение эфедрина, прозерина,
мембраностабилизаторов (витамины А, Е, группы В).
41
Таблица 2
Минимальные и максимальные дозы лекарственных средств,
используемых в терапии НЭ у детей
Препарат
Диапазон доз
Ноотропы
- Пикамилон
- Пантогам
- Пирацетам (ноотропил)
Транквилизаторы
- Сибазон
- Хлозепид
- Нозепам
- Мезапам (рудотель)
- Мебикар
- Мепробамат (мепротан)
Средства, уменьшающие образование
мочи
- Вазопрессин
- Десмопрессин
Антидепрессанты
- Имизин (мелипрамин)
- Триптизол (амитриптиллин)
1,5-5 мг /кг в сутки
250-500 мг (разовая)
20-80 мг/кг в сугки
0,03-0,2 мг/кг в сутки
0,025-0,05 мг (разовая)
0,2-0,5 мг/кг в сутки
и
1-2 - 10-30 - " 5-25
интраназально:
20-50 мг (разовая)
5-15 мкг (разовая)
0,7-1,2 мг/кг в сутки
Следует отметить, что терапия практически любой формы НЭ
должна быть комплексной. Как правило, одного лекарственного
воздействия не всегда бывает достаточно, поэтому необходимо со­
четание с физиотерапией.
6.9. Физиотерапия
При невротической форме НЭ назначаются электросон (процеду­
ры по 20-60 минут); на курс лечения 10-20 процедур ежедневно или
через день. Также оправдано назначение NaBr-электрофореза ворот­
никовой зоны по Щербаку, на курс лечения 10-12 процедур ежедневно.
Учитывая, что роль патологии нижних мочевых путей в форми­
ровании синдрома НЭ у детей очень незначительна, мы считаем
недостаточно обоснованным широкое использование в практике
физиотерапевтических процедур на низ живота.
Учитывая, что большая роль в патогенезе синдрома НЭ при­
надлежит недостаточности центров регуляции мочеиспускания (на
спинальном и церебральном уровнях), физиотерапевтическое воз42
действие должно проводиться на нижнегрудной и верхнепояснич­
ный отделы позвоночника: электрофорез со спазмолитиками (эуфиллин, папаверин, никотиновая кислота), гальванизация, индуктотермия, магнитотерапия, электростимуляция. Назначаются
10-12 электропроцедур на курс лечения, повторить курс можно
через 3-4 месяца. Также на эти отделы показано назначение тепло­
вых процедур (парафиновые аппликации, озокерит) - 20 процедур
на курс лечения, ежедневно или через день.
6.10. Фитотерапия
Из трав показано назначение отвара корня валерианы, травы
пустырника, седативных сборов при невротической форме НЭ, в те­
чение длительного времени. Также в народной медицине исполь­
зуются брусника, зверобой, грыжник.
6.11. Метод паравертебрального подкожного
введения биостимуляторов
В тех случаях, когда у детей с НЭ предполагается недостаточ­
ность спинальных центров регуляции мочеиспускания, нами при­
меняется методика паравертебрального подкожного введения био­
стимуляторов.
Паравертебральное, на уровне Thl0-L4 позвонков подкожно
справа и слева от позвоночника (на 1-2 см от остистых отростков)
вводятся биостимуляторы: алоэ, стекловидное тело, пеллоидодиетиллят, ФиБС, витамины группы В. На одну инъекцию 0,1-0,2 мл,
всего 6-10 инъекций на процедуру. Процедуры повторяются через
3-5 дней, на курс лечения - 4-6, в сочетании с лекарственной тера­
пией и физиолечением.
Возможно, что данная процедура эффективна не только фарма­
кологическим воздействием, но и рефлекторным, и психотерапев­
тическим. Использование данного метода в комплексной терапии
НЭ у детей старшего возраста позволило значительно повысить
эффективность лечения.
6.12. Гомеопатическое лечение
Использование гомеопатических лекарственных средств в ком­
плексной терапии синдрома НЭ позволяет значительно повысить
эффективность лечения. Гомеопатические средства, в отличие от
43
аллопатических, назначаются на длительный срок, не требуют дли­
тельных перерывов между курсами лечения, хорошо переносятся
детьми, сочетаются с другими методами лечения.
Известно, что гомеопатические препараты могут выступать в ка­
честве конституциональных и функциональных (симптоматических)
лекарственных средств. Конституциональный препарат оказывает
глубокое, всестороннее воздействие на организм и назначается в со­
ответствии с морфологическими, физиологическими, психологиче­
скими особенностями пациента. В отличие от конституциональных
средств, действующих фундаментально, функциональные препараты
позволяют оперативно решать поставленные терапевтические задачи.
Они назначаются на основании клинической картины (характера не­
держания мочи, характера сна, наличия признаков невроза и др.). Ис­
пользуется сочетанное применение конституционального и функцио­
нального подхода в гомеопатической терапии.
Фоновым средством лечения НЭ является плантаго.
При невротическом недержании мочи назначаются: гелъземин,
стафизагрия, пульсатилла, игнация.
При сочетании ночного с дневным недержанием мочи: аргеншум нитрикум, натриум муриатикум, каустикум, пульсатилла, эквизетум.
Сочетание НЭ с двигательными и психическими нарушениями:
белладонна, капсикум, силицея, каустикум, арсеникум альбум.
Сочетание НЭ с глубоким сном: сепия, креозот, хлоралум.
Сочетание НЭ с фосфатурией: магнезия фосфорика.
Недержание мочи при смехе и кашле: натриум муриатикум,
каустикум.
Сочетание НЭ с глистами и бруксизмом: цина.
Сложившаяся в практическом здравоохранении ситуация с НЭ
достаточно печальна: очень часто встречаются "заключения" вра­
чей: жалобы на энурез, диагноз - энурез. Это можно сравнить, на­
пример, с диагнозом "кашель", поставленным на основании жалоб
на кашель. Мы пытались представить НЭ как синдром в структуре
заболеваний мочевыводящей, нервной систем и нарушения психи­
ки у детей. Только такой подход, подход к НЭ как к гетерогенному
состоянию, поможет дифференцировано и индивидуально подойти
к назначению лекарственной терапии в каждом конкретном случае.
44
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
1. Классификация неврозов
1.1. Общие неврозы
1.1.1. Неврастения (астенический невроз)
1.1.2. Невроз навязчивых состояний
1.1.3. Депрессивный невроз
1.1.4. Истерический невроз
1.1.5. Ипохондрический невроз
1Л .6. Нервная анорексия
12. Системные неврозы
1.2.1. Невротическое заикание
1.2.2. Невротические тики
1.2.3. Невротический энурез
1.2.4. Невротический энкопрез
.'
2. Лечение неврозов
3. Лечение тиков и синдрома Туретта
4. Профилактика неврозов
5. Применение Ново-Пассита в терапии неврозов у детей
и подростков
•
•»
5.1. Фармакологическое действие
5.2. Показания
*
5.3. Режим дозирования
5.4. Побочное действие
5.5. Противопоказания
5.6. Взаимодействие
5.7. Передозировка препаратом
•
5.8. Форма выпуска
5.9. Выводы
6. Ночной энурез
•
6.1. Терминология
,
•
6.2. Эпидемиология
6.3. Регуляция мочеиспускания
6.4. Структура синдрома ночного энуреза в детском возрасте
6.5. Классификация
6.6. Обследование детей с ночным энурезом
6.7. Общие принципы лечения ночного энуреза
6.8. Лекарственная терапия
6.9. Физиотерапия
6.10. Фитотерапия
6.11. Метод паравертебрального подкожного введения
биостимуляторов
6.12. Гомеопатическое лечение
45
3
6
6
6
7
8
9
10
11
11
11
12
16
17
1В
21
23
24
27
27
27
28
28
28
28
29
29
30
30
31
32
36
37
37
38
39
42
43
43
43
Учебное
издание
Дмитрий Владимирович Марушкин
Назим Яшарович Оруджев
НЕВРОЗЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Учебно-методическое пособие
Редактор Я. Г. Калачева
Компьютерная верстка Е. В. Максимовой
Директор изд-ва ВолГМУ Е. И. Башилов
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 34.12.01.543. П 000006.01.07 от 11.01.2007 г.
Подписано в печать 22.08.2007. Формат 60x84 У16.
Уч.-изд. л. 3,0. Усл. печ. л. 2,79. Бумага офсетная.
Гарнитура "Тайме". Печать офсетная.
Тираж 100 экз. З а к а з е
Волгоградский государственный медицинский университет
400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
Издательство ВолГМУ
400131, Волгоград, ул. Рокоссовского, 1 г.
Документ
Категория
Медицина
Просмотров
169
Размер файла
258 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа