close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

2.8 Отказ блокировки ускорителя - Польша (1805 KB)

код для вставкиСкачать
Учебный курс МАГАТЭ
Moдуль 2.8: Сбой в работе ускорителя
(Польша)
IAEA
International Atomic EnerГр Agency
Куда мы отправляемся в этот раз?
Белосток
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
2
Польша - Белосток
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
3
Ускоритель Нептун 10P
Тип «стоячей волны»
3 ГГц
2 MВт магнетрон
IAEA
Построеный Институтом
Ядерных
Исследований,
Экспериментальным
объединением по
Ядерному
Оборудованию
(Шверк, Польша) по
лицензии CGR,
Франция
Разработка 1970х годов
Цепь, из-за которой
случилось аварийное
облучение, не
менялась с
оригинальной версии
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
Аппарат в
Белостоке
4
Что произошло?
• 27 февраля 2001 г.
• Перебой с напряжением в
отделении
• В этот день оставалось
пролечить пять пациентов
• Аппарат перезапустили
• Все тесты прошли без
ошибок
IAEA
x
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
5
Что произошло?
• Аналоговый показатель
мощности дозы находился
около 150 MЕ/мин вместо
положенных 300 MЕ/мин
• Физик скорректировал
таймер на более длинный
временной интервал
вследствие низкой мощности
дозы
• Физик заметил слабую
ассиметрию пучка и
подстроил её
IAEA
Консоль аппарата Нептун 10 P в
Белостоке
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
6
Что произошло?
• Оставшиеся 5 пациентов были пролечены
• Для всех был электронный пучок 8 МэВ
• Пациенты 3, 4 и 5 вскоре сообщили о
ненормальных реакциях на коже
• Пациент 5 вернулась в отделение лучевой
терапии и пожаловалась на чувство жжения
• Радиационный онколог обнаружил
ненормальное покраснение кожи
• Аппарат изъяли из клинической эксплуатации
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
7
Действия физика
• Физик сделал измерения
• Показания «зашкаливали»
• Мощность дозы без учёта
поправки на рекомбинацию была
• В 37 раз выше (для 8 MэВ
электронов)
• В 17 раз выше (для 10 MэВ
электронов)
• В 3.5 раза выше (для 9 MэВ фотонов)
IAEA
аппарат Нептун 10 P в Белостоке
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
8
Действия физика
• Физик заметил возросший ток в
электронной пушке (с 1.20 до 1.46 для 8
MэВ)
• Ускоритель показывал низкую мощность
дозы
Панель управления
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
9
Представитель производителя аппарата
приехал на следующий день
• Сгоревший
предохранитель
• Нет питания на
дозиметрической системе
• Сгоревший диод в цепи
выключателя
• Указывает на проблему с
дозиметрической системой
• Cлабый сигнал с
ионизационной камеры
• Ток пушки увеличен, чтобы
скомпенсировать низкую
мощность дозы
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
10
Шаги по включению пучка
• Последовательность шагов
по включению пучка
заключает в себя проверку
ионизационной камеры, но
…
• … информация об
отсутствии питания не
передаётся через
сгоревший диод …
• … выключателю не
сообщается об отсутствии
мониторных камер
• … и позволяет перейти к
следующим шагам по
включению пучка
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
11
Мощность дозы и ток пушки
В условиях
аварии
В нормальных
условиях
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
12
Оценка доз пациентов
IAEA
International Atomic EnerГр Agency
Линейность мониторной камеры
• Недостаток аппаратуры
• Измерения проводились с
25 MЕ
• Была исследована
линейность мониторной
камеры
IAEA
Тест
Отношение дозы за 150
MЕ к дозе 25 MЕ x 6
Нормально
1.00 (Лодж)
Сбой 1 /1.48 A)
1.09 (Белосток)
Сбой 2 (1.46 A)
1.05 (Белосток)
Сбой 3 (1.10 A)
1.09 (производитель)
Среднее 1-3
1.08
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
14
Насыщение измерительной камеры
Поправочный коэффициент
Поправка на рекомбинацию
IAEA
ps=1.08
1.3 cГр/pulse
Доза за пульс сГр
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
15
Реконструкция состояния сбоя
• Измерения были сделаны с оборудованием,
находящимся в состоянии сбоя: без
предохранителя и диода в цепи выключателя
• Ток накала 1.46 A
• Сделаны в декабре 2001 г.
• Использовались три независимых метода:
• Ионизационная камера
• Аланин
• Радиохромная плёнка
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
16
Измерения в состоянии сбоя
Дозиметрический метод
Доза (Гр) за 150 MЕ
Плоскопараллельная
камера (Руус)
127 ± 4
Аланин
122 ± 4
Радиохромная плёнка
115 ± 3
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
17
Реконструкция дозы по костям
• Трём пациентам была сделана хирургия
• Были взяты пробы кости
• Доза определена методом электронного
парамагнитного резонанса (ЭПР)
• Неопределённость: неизвестно откуда
были взяты пробы кости – с передней или
задней части рёбер
• Оценка дозы в dmax сделана для обеих
гипотез
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
18
Дозы пациентов
Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5
ЭПР
Передняя часть 59 ± 7 Гр
64 ± 11 Гр
71 ± 3 Гр
Задняя часть 67 ± 8 Гр
84 ± 19 Гр
68 ± 5 Гр
Ионизационная 103 ± 9 Гр
камера
83 ± 9 Гр
103 ± 9 Гр
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
19
Результат переоблучения
IAEA
International Atomic EnerГр Agency
Пациент 1
Некроз в области
хирургического шва
4 июня 2001
октябрь
2001
декабрь 2001
Доза 50 Гр 60Co + буст 1x2.5 Гр 8 MэВ +
авария
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
22
Пациент 2
Хирургический шов 4 июня 2001
декабрь 2001
Граница
повреждения
октябрь 2001
Доза 48 Гр 8 MэВ + ?
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
23
Пациент 3
4 июня 2001 Белая граница
октябрь 2001
Шов, в будущем
некроз
Dоза 25 Гр 8 MэВ + ?
декабрь 2001
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
24
Пациент 3 – КТ грудной клетки
Некротическое
повреждение
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
25
Пациент 4
Шов, в будущем
некроз
4 июня 2001
Dоза 42 Гр 8 MэВ +?
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
26
Пациент 5
декабрь 2001
4 июня 2001
октябрь 2001
Dоза 5 Гр 8 MэВ+ ?
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
27
Уроки и рекомендации
IAEA
International Atomic EnerГр Agency
Коротко
• Сгоревший предохранитель в цепи
питания мониторных камер привёл к
высокой мощности дозы, несмотря на то,
что система показывала меньшее
значение
• В то же время выключатель, отвечающий
за безопасность, дал сбой
• Ток накала был установлен на более
высокое значение
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
29
Коротко
• Вероятность двойного сбоя увеличилась
потому что…
• … неработающий выключатель не был
замечен до тех пор пока не случился
второй сбой
• Поэтому аппарат был “готов ко второму
сбою”
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
30
Уроки: Производители
• Соответствие стандартам безопасности МЭК
• Пересмотр систем безопасности
существующего оборудования после выхода
нового стандарта МЭК
• Чёткие рекомендации пользователям в случае
потери напряжения (необходимые тесты перед
продолжением работы)
• Обучение инженеров с учётом уроков,
извлечённых из аварийных облучений
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
31
Уроки: Производители/ службы сервиса
• Сертификация инженеров сервиса должна
определять ограничения на ремонт и наладку
критических частей ускорителя в зависимости
от уровня обучения
• Предупреждающие таблички с ограничениями
по настройке тока накала и других критических
элементов
• Ограниченный доступ к настройкам,
критическим с точки зрения безопасности.
Доступ разрешён только инженерам сервиса,
сертифицированным производителем
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
32
Уроки: Отделение Лучевой Терапии
• Немедленная проверка
• В случае потери напряжения или
• В случае любых нетипичных показаниях мощности
дозы или ассиметрии или …
• Письменные процедуры, чтобы убедиться, что
проверки выполнены
• Если в больнице есть инженер сервиса
• Помните об ограничениях его полномочий,
связанных с уровнем его обучения, накладываемых
производителем
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
33
Уроки: Коротко
• Реагируйте на ситуацию в случае, если у
пациента появляется не типичная реакция
• Программа КК должна включать в себя
процедуру проверки ускорителя после потери
напряжения
• Когда технология устаревает, то оборудование
необходимо обновить или заменить
• На самом деле это очень сложный процесс
• Кто это решает? Kогда это нужно сделать?
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
34
Ccылка
• IAEA: Accidental
Overexposure of
Radiotherapy
Пациентs in
Białystok (2004)
IAEA
Предотвращение ошибок в лучевой терапии
35
Документ
Категория
Презентации
Просмотров
16
Размер файла
1 763 Кб
Теги
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа