close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

print

код для вставкиСкачать
место для фотографии
Дело №
Получено в электронном виде с Единого портала
государственныx и муниципальных услуг и функций
34201
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА
1. Фамилия
Иванов
Имя
Иван
Отчество
Иванович
4. Место
рождения
2. Пол
М
Ж
3. Дата рождения
27.08.2014
РФ, г.Саратов
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
Фамилия
Петров
Имя
Петр
Отчество
Петрович
Да
Нет
Пол
Дата смены
М
Ж
27.08.2014
РФ, г.Саратов
Место смены
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении №2 на «
» л.
6. Адрес места жительства
Регион
Саратовская область
Район
Саратовский район
Населенный
пункт
г.Саратов
Улица
ул.Комсомольская
Дом
7. Адрес
43а
Корпус
1
места пребывания
Строение
3
Волгоградская область
Район
Серафимовичевский район
Населенный
пункт
г.Серафимович
Улица
ул.Ленина
1а
Корпус
2
132
Дата регистрации
27.08.2014
фактического проживания
Регион
Дом
Квартира
Строение
1
Квартира
33
Срок регистрации с 27.08.2014 по 27.08.2014
8. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт, свидетельство о рождении)
Серия
1804
Номер
333444
Дата выдачи
27.08.2014
ОУФМС по Саратовской области в Центральном районе г.Саратова
Кем выдан
9. Имею заграничный паспорт
Орган,
выдавший
паспорт
Серия
11
Номер
ОУФМС по Волгоградской области в
Центральном районе г.Волгограда
555666
Дата выдачи
27.08.2014
Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет
Оборотная сторона
Данные законного представителя
10. Фамилия
Сидоров
Имя
Сидр
Отчество
Сидорович
13. Место
рождения
11. Пол
12. Дата рождения
М
Ж
27.08.2014
РФ, г.Волгоград
14. Адрес места жительства
Регион
Волгоградская область
Район
Волгоградский район
Населенный
пункт
г.Волгоград
Улица
ул.Комсомольская
Дом
50а
15. Адрес
Корпус
3
Строение
места пребывания
Самарская область
Район
Самарский район
Населенный
пункт
г.Самара
Улица
ул.Ленина
16. Телефон
10
Корпус
2
Квартира
110
Дата регистрации
210
Срок регистрации с 27.08.2014 по 27.08.2014
27.08.2014
фактического проживания
Регион
Дом
2
Строение
3
Квартира
17. Адрес электронной
почты (по желанию)
8442595050
info@pvsvlg.ru
18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
Серия
1805
Номер
666777
Дата выдачи
27.08.2014
ОУФМС по Волгоградской области Центрального района г.Волгограда
Кем выдан
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись законного представителя
Дата подачи заявления
(заполняется законным представителем)
Дата получения паспорта
Подпись законного
представителя
Заполняется уполномоченным сотрудником
Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
Дата приема документов
Регистрационный номер
Оформлен паспорт
Серия
Номер
Дата оформления
Автор
terminalgeo
Документ
Категория
Новости
Просмотров
25
Размер файла
275 Кб
Теги
print
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа