close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

129 rustemova k.r. aktualnie voprosi detoksikacii pri lechenii peritonita

код для вставкиСкачать
Министерство образования и науки Республики Казахстан
Павлодарский государственный университет им. С. торайгырова
К.Р. Рустемова
Актуальные вопросы
детоксикации при лечении перитонита
Павлодар 2009
3
УДК 616. 381-002.1
ББК 54.5
Р 88
Рекомендовано к изданию Ученым Советом
ПГУ им. С. Торайгырова
Рецензенты:
Муканов М.У. – д.м.н., профессор кафедры хирургических
болезний Казахского Национального медицинского университета им.
С.Д. Асфендиярова г. Алматы.
Оразбеков
Н.И.
–
д.м.н.,профессор,
зав.
кафедрой
хирургических болезней Казахского медицинского института, г.
Алматы.
Р 88 К.Р. Рустемова. Актуальные вопросы детоксикации при
лечении перитонита. - Павлодар, 2009., – 132 стр.
ISBN 9965-439-89-3
Данная
монография
является
результатом
научноисследовательской
работы,
посвященной
поиску
наиболее
эффективных методов ранней диагностики эндотоксикоза при
разлитом перитoните, также paзработке эффективных алгоритмов
лечения перитонита с применением экстракорпоральных способов
детоксикации в зависимости от степени выраженности и тяжести
проявления эндогенной интоксикации у больных с данной
патoлогией.
Книга расчитана для практикующих врачей, научных
сотрудников и студентов медицинских ВУЗов.
4108050000
Р88 -------------
УДК 616. 381-
002.1
00(05) - 06
ББК 54.5
ISBN 9965-439-89-3
4
© Рустемова
К.Р., 2009
© Павлодарский государственный университет
им. С. Торайгырова, 2009
ПРЕДИСЛОВИЕ
Лечение острого гнойного разлитого перитонита остается
одной из актуальнейших проблем в практике неотложной хирургии,
когда больные поступают в клинику уже с имеющимися
инфекционными осложнениями и угнетением функций жизненноважных органов. Своевременная адекватная диагностика тяжести
состояния больного с разлитым перитонитом определяет исходы
лечения этого грозгного заболевания. Летальность по данным различных авторов от перитонита в целом колеблется от 23% до 60% (Гельфанд Б.Р., 1986; Васильев И.Т., 1995; Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И., 1994). Средние же показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20-30%, достигая
при тяжелых формах перитонита 40-60%, и не имеющие тенденции к
снижению на протяжении последних десятилетий (Лаберко Л.А. с соавт., 2005) Последнее убедило хирургов в необходимости разработки
новых подходов лечения этого контингента больных.
Предлагаемая вниманию читателей книга является первым
монографическим трудом, в котором изложена разработанная
оригинальная методика экспресс-диагностики определения степени
тяжести эндогенной интоксикации, которая как известно, является
определяющим звеном в патогенезе данного заболевания. Ценность
предлагаемой методики ранней диагностики степени тяжести
эндотоксикоза является и то, что она одновременно может служить
прогностическим критерием эффективности проводимых лечебгых
мероприятий. На основании разработанной методики экспрессдиагностики автором предложены алгоритмы лечения больных с
разлитым перитонитом, в зависимости от степени тяжести проявления
эндотоксикоза. Комплексное лечение больных с разлитым
перитонитом включает сочетание озонотерапии
с различными
методами эфферентной терапии; кратность и длительность
проведения сеансов которых строго
индивидуально в каждом
отдельно взятом случае и зависит от степени тяжести проявления
перитонита.
5
Монография основано на большом опыте работы коллектива
клиники госпитальной хирургии Каз НМУ им. С.Д. Асфендиярова
(руководителем на протяжении многих лет являлся д.м.н., профессор
Апсатаров Э.А.). В этой клинике на протяжении многих лет изучались
теоретические и практические аспекты проблемы лечения острого
гнойного разлитого перитонита. Данная работа также является
фрагментом отраслевой программы НИР «Применение озона в
медицине»
Разработанная автором тактика ведения больных с разлитым
перитонитом с различной степенью тяжестью эндотоксикоза
убедительно доказала свою эффективность и вполне может быть
рекомендована для внедрения в хирургическую практику. Выход в
свет этого труда, несомненно, будет способствовать более широкому
и эффективному использованию озонотерапии в сочетании с
различными методами эфферентной терапии.
Оразбеков Н.И., д.м.н, профессор,
Заведующий кафедрой хирургических болезней Каз.МИ
г.Алматы
6
Введение
Одной из наиболее сложных проблем ургентной хирургии и интенсивной терапии остается лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их осложнений. Проблема лечения
перитонита, особенно его распространенных форм, представляет собой одну из сложнейших задач абдоминальной хирургии. До настоящего времени гнойный перитонит остается одним из самых частых и
грозных осложнений в абдоминальной хирургии. За последние два десятилетия, в связи с активными внедрениями новых технологий и методик диагностики и лечения перитонита, совершенствованием техники оперативных вмешательств, расширением возможностей медикаментозной терапии, разработкой и совершенствованием комплексов
мероприятий на дооперационном периоде, во время оперативного
вмешательства и в постоперационном периоде отметилась положительная тенденция в результатах лечения его. Летальность от перитонита значительно снизилась и уменьшилось количество послеоперационных осложнений, сократились сроки лечения и процент инвалидности этого тяжелого контингента больных (Ерюхин И.А., 1984; Алиев М.А. с соавт., 1994; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский А.В. и
др., 1993; Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л., 2002). Однако
результаты лечения перитонита остаются недостаточно удовлетворительными и желают лучшего. Летальность по данным различных авторов от перитонита в целом колеблется от 23% до 60% (Гельфанд
Б.Р., 1986; Васильев И.Т., 1995; Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина
М.И., 1994). Средние же показатели летальности при распространенном перитоните удерживаются на уровне 20-30%, достигая при тяжелых формах перитонита 40-60%, и не имеющие тенденции к снижению на протяжении последних десятилетий (Лаберко Л.А. с соавт.,
2005) Последнее убедило хирургов в необходимости разработки новых подходов лечения этого контингента больных. По мнению ряда
авторов (Шалимов С.А., 1989; Григорьев С.Г., 1990; Wittmann D.H.,
1996; Шуркалин Б.К. с соавт., 2000), изыскание более эффективных
методов лечения больных ОГРП должно вестись в трех направлениях:
первое - поиски путей воздействия на источник инфекции; второе устранение токсинов из внутренней среды; третье – нормализация
тканевого метаболизма и восстановление структурно-функциональной
организации внутренних органов путем воздействия на биотехнологию внутриклеточных процессов.
В настоящее время идет постоянное изыскание и широкое внедрение в медицинскую практику, наряду с хирургическим лечением,
7
новых, более качественных методов патогенетической терапии.
В последние годы в связи с увеличением частоты осложнений
при гнойной хирургической инфекции и появлением антибиотикорезистентной микрофлоры, вновь возник интерес к применению физикохимических технологий в медицинской практике, в частности: стало
широко применяться в хирургической практике бактериоцидное действие озона. В виде барбатированных растворов его используют для
орошения раневых поверхностей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, в кардиологической практике (Булынин В.И.,
Ермакова А.И., Глухов А.А., Машуров И.П., 1998; Родионов С.В.,
2000; Алиев М.А. с соавт., 1991; Кантария Т.Д., 1999). В виде озоновоздушной инсуфляции и гидропрессивный метод орошения раствора
озона применяется в лечении раневых поверхностей и перитонита, в
послеоперационном периоде (Мирошин С.И., 1996; Апсатаров с соавт., 1993; Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., 1988; Рустемова К.Р.,
Муканов М.У., 2004). Озонотерапия в медицине достаточно хорошо
разработана и широко используется в практической деятельности
здравоохранения. Однако эффективность ее проведения в сочетании с
другими эфферентными методами детоксикации еще недостаточно
изучена и нуждается в разработке.
Актуальным и малоизученным направлением в проблеме перитонита является аспект ранней диагностики степени выраженности
эндотоксикоза, в разные периоды развития перитонита, который во
многом определяет прогноз и исход заболевания. Также остаются вопросы контроля, прогнозирования и регулирования процессов повреждения механизмов саморегуляции и самозащиты организма.
В настоящее время, общепризнанно, решающим патогенетическим звеном в развитии ОГРП является синдром эндогенной интоксикации (эндотоксикоз), который является универсальным механизмом
всех видов интоксикационных синдромов. По данным ряда авторов,
он является причиной смерти в 42-58% случаев (Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю., 1987; Давидов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В., 1991; Изимбергенов Н.И., 1989).Формирование целого
сложного комплекса патогенетических звеньев следующих один за
другим, и их тесная взаимосвязь, приводящая к развитию порочного
круга эндотоксикоза – ставит перед хирургами сложную задачу: найти
максимально достоверные и чувствительные критерии определения
степени тяжести эндотоксикоза в различные фазы его развития, с тем
чтобы своевременно, благодаря лечебным мероприятиям, разорвать
этот порочный круг патогенетических звеньев эндогенной интоксикации. Известны работы, направленные на разработку критериев степе-
8
ни тяжести проявления интоксикационного синдрома, но и они не в
полной мере могут отразить тяжесть проявления эндотоксикоза (Сомцов С.А., 1994; Лаберко Л.А. и соавт., 1998; Малков Н.С., 2000; Брискин Б.К. с соавт., 2003;. Plank L.D., Connolly A.B., Hill G.L., 1998).
Очевидно, до настоящего времени отсутствует отработанная,
общепринятая программа ведения данной категории больных на различных этапах развития перитонита, сопровождающимся эндотоксикозом. Мало изучены методы оценки эффективности проводимой при
этом коррегирующей терапии, операции и особенно послеоперационной реабилитации больных с ОГРП. До настоящего времени нет достаточно эффективных методов лечения, так как не разработаны методики диагностики определяющих степень выраженности эндотоксикоза, которые могли бы правильно определить тактику ведения
данных больных.
Таким образом, проблема ранней диагностики эндогенной интоксикации и определения степени ее тяжести, остается на сегодняшний день весьма актуальной, так как. она определяет исход течения
ОГРП и результаты лечения его. Это побудило нас провести исследования в направлении поисков наиболее чувствительных и достоверных методов ранней диагностики эндотоксикоза, разработке патогенетически обоснованных алгоритмов лечения ОГРП, в зависимости от
степени проявления интоксикационного синдрома.
Необходимость решения этих вопросов определили цель и задачи наших научных исследований.
9
1 Современные аспекты диагностики и лечения разлитого
перитонита
1.1 Частота и роль эндогенной интоксикации, как
причины летальности больных при перитоните
Сохраняющаяся высокая частота перитонита как осложнения
острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной
полости, рост числа пожилого и старческого возраста, имеющаяся высокая летальность у больных с ОГРП (острым гнойным разлитым перитонитом) делают актуальным поиск новых методов диагностики и
лечения этого грозного осложнения (Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р.,
Багдатев В.Е., 1988; Кузнецов В.А., Чуприн В.Г. Анисимов А.Ю.,
1994; Лохвицкий С.В., Альбертон И.Н., Сычов П.С. и др., 1998; Гринберг с соавт., 1999).
Высокий процент осложнении и летальности (38% - 70%) при
перитоните многие авторы относят как следствие многообразных патогенетических механизмов, задействованных при данном заболевании, многие из которых на сегодняшний день еще недостаточно изучены (Lagger M., Levy E., 1993; Ярова Г.А., Васильев И.Т., Нешкова
Е.А., 1996; Азизов Ю.М., 1996).
Современные представления о патогенезе перитонита существенно изменились в последние 7-10 лет. Любые воспалительные и
деструктивные поражения органов брюшной полости являются по
своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием, нередко
приводящим к развитию некурабельного сепсиса. В настоящее время
термин интраабдоминальная инфекция используют для обозначения
широкого спектра инфекционных процессов, развивающихся при воздействии микроорганизмов, колонизирующих желудочно-кишечный
тракт и проникающих в другие, обычно стерильные области брюшной
полости (исключение составляет так называемый первичный перитонит). Накопленный опыт отечественных и зарубежных исследователей отодвинул на второстепенные позиции микробный фактор. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и Бурневич С.З. (1998), Сuenas P. (1972)
считают что, - даже после устранения или отграничения источника
перитонита, санации брюшной полости, метаболической и массивной
антибактериальной терапии у каждого второго больного, в различные
сроки послеоперационного периода, развивается некоррегируемый
эндотоксикоз и его крайнее проявление - полиорганная недостаточность (ПОН), при которых летальность достигает 60-80%. Основной
причиной летальных исходов и осложнений многие авторы считают
эндогенную интоксикацию (Кузин М.И. и др., 1981). Согласно совре-
10
менным представлениям абдоминальный сепсис является системной
воспалительной реакцией организма в ответ на развитие первоначально деструктивного (воспалительного) и вторично инфекционного
процесса в органах с различной локализацией в брюшной полости
и/или забрюшинном пространстве. Возможным следствием такой
универсальной реакции как на внутрибрюшное инфицирование, так и
на стерильный некроз (например, панкреонекроз) является формирование полиорганной недостаточности различной степени выраженности и септического, в том числе панкреатогенного шока. Источник
инфекции при абдоминальном сепсисе не всегда может быть адекватно устранен или отграничен в один этап. В этой связи выделение перитонеальной, панкреатогенной и кишечной форм абдоминального
сепсиса продиктовано следующими особенностями их развития, диагностики и лечения:
Абдоминальный сепсис чаще всего возникает при многофокусных, крупномасштабных и/или распространенных источниках деструкции и инфицирования в брюшной полости и/или забрюшинном
пространстве, топография которых сложна для выполнения идеального хирургического вмешательства.
Длительно существуют синхронные (брюшная полость, ЖКТ,
забрюшинное пространство) и растянутые во времени метахронные
(гнойная рана, пневмонический очаг, пролежни, катетеры, дренажи,
тампоны) источники эндогенной интоксикации при абдоминальном
сепсисе.
Множественные источники инфицирования при всех формах
абдоминального сепсиса обладают мощным интоксикационным потенциалом.
Очаги деструкции и инфекции при абдоминальном сепсисе характеризуются как манифестирующим клиническим течением, так и
оккультной формой проявления.
Возрастание пулы аммиака происходит в связи с увеличением
катаболизма белков и дисфункции желудочно-кишечного тракта. В
условиях гипоксии возрастает образование дезоксигемоглобина, который под влиянием нитритов восстанавливается в метгемоглобин и
гем-NO. Токсический эффект этих веществ реализуется на уровне
различных звеньев метаболизма, вызывает дисфункцию сосудов, оказывает нейротоксическое влияние. Так называемый синдром кишечной недостаточности при тяжелой эндогенной интоксикации является
не только важным, но и основным фактором развития полиорганной
недостаточности. Эндогенная интоксикация (эндотоксикоз) и ее крайнее проявление – полиорганная недостаточность (от 47,3% до 80,0%)
11
(Изимбергенов Н.И., 1989; Бондарев В.И. с соавт., 1990; Б.С. Брискин,
Савченко З.С., Хачатрян Н.Н., 1993; Савельев В.С. с соавт., 1996,
1999, 2000), к дискорреляции метаболических процессов и развитию
энергетического дефицита. Это способствует снижению антиоксидантной защиты, угнетению регенераторных процессов, создает условия для тромбогеморрагических осложнений, формированию очагов
некроза в тканях и усилению эндогенной интоксикации. Пусковым
моментом интенсификации свободно-радикального перекисного
окисления липидов является циркуляторно-метаболическая гипоксия
(Кирковский В.В., 1997). Связанное с этим угнетение процессов окислительного фосфорилирования, а также истощение потенциала эндогенной антиоксидантной системы защиты являются причинами сдвига
метаболизма липидов в сторону накопления в тканях аномально высоких количеств продуктов перекисного окисления липидов. Перекисное окисление липидов – естественный процесс метаболизма простагландинов, стероидов, регулирующих функции клеточных мембран. При этом количество перекисей липидов незначительно в нормально функционирующей клетке. Однако по некоторым данным
Шуркалина Б.К., и др. (1993) среди причин летальности больных
ОГРП первое место занимает эндогенная интоксикация и ее крайнее
проявление ПОН в 56,3% случаев. Смертность у больных, поступивших в токсической фазе ОГРП наступала на 29,1  5,9 сутки, а в терминальной – на 20,1  2,7 сутки.
В настоящее время многие авторы все больше склоняются к
мнению, что среди причин смерти при ОГРП первое место занимает
эндогенная интоксикация, эндотоксины в высоких концентрациях
данные метаболиты способны необратимо инактивировать ряд ферментных процессов и грубо нарушать функцию цитоплазматических
мембран, вплоть до их деструкции. По мере развития патологического
процесса и нарастания интоксикации накопление этих метаболитов
носит четко фазовый характер (Ерюхин И.А, Шашков Б.В., 1990;
Bounouc G., 1990).
Нарушаются различные фазы иммунной защиты, имеет место
истощение антиинфекционного иммунитета. В начальной (реактивной) фазе перитонита наблюдается резкое повышение функциональной активности нейтрофилов, наряду со значительным снижением их
функционального резерва, что указывает на полную реализацию их
функциональной возможности. Одновременно снижается функциональная активность моноцитов. Изменение этих структурно - функциональных организаций приводит к нарушению кооперативного взаимодействия этих клеток. кишечника возрастает уровень расстройств в
12
микроциркуляторном русле стенки тонкой кишки. Важным патофизиологическим фактором является гипоксия, развивающаяся из-за
нарушения поступления кислорода за счет циркуляции септически
токсических веществ, и угнетения утилизации кислорода вследствие
ингибирования эндотоксинами синтеза АТФ в митохондриях
(Deventer S.J.H., Cate J.W., Tytgar G.N.J., 1988). Этому способствуют
ухудшение реологических свойств крови в виде увеличения ее вязкости, уменьшение степени и скорости дезагрегации эритроцитов, усиление их деформируемости (Пичуев А.В., 1980; Костин А.Г., 1996;
Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю., 2002). По мере развития
перитонита Кроме того, наблюдается резкое снижение функциональной активности лимфоцитов неспецифического и специфического
клеточно-опосредованного иммунитета. По мере прогрессирования
гнойного процесса иммунитет и неспецифическая резистентность
подвергаются еще большим повреждениям. Проявления эндотоксикоза на различных этапах развития перитонита сугубо характерны. Само
понятие эндотоксикоза включает в себя патологические нарушения
ряда сложных развивающиеся друг за другом патогенетических звеньев защитных сил организма. Известно также, что сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация (эндотоксикоз) при
перитоните не может быть поставлена в зависимость от одного фактора. Многие биологически активные вещества, играющие важную роль
в мобилизации защитно-компенсаторных механизмов, в условиях
нарушения сбалансированной саморегуляции организма могут приобретать патологические свойства, становясь по сути «носителями» эндотоксикоза (Ерюхин И.А, Шашков Б.В., 1995; Гостищев В.К., Сажин
В.П., Авдовенко А.Л., 2002).
Нельзя отрицать тот факт, что наибольшую проблему составляет сепсис у хирургических больных. Благодаря разработкам коллектива авторов под руководством академика РАН и РАМН профессора
В.С. Савельева в середине 90-х годов ХХ века в литературе прочно
утвердился термин «абдоминальный сепсис» (Савельев В.С. с соавт.,
1999).
Согласно современным представлениям, АС является системной
воспалительной реакцией организма (ССВР = SIRS) в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в брюшной полости
и/или забрюшинном пространстве. Предлагается выделить четыре разновидности АС: перитонеальный (то есть обусловленный собственно
распространенным перитонитом), холангиогенный, панкреатогенный
(связанный с деструктивным панкреатитом) и интестинальный (кишеч-
13
ный), связанный с острой кишечной непроходимостью (Савчук Б.Д.,
1979; Савельев В.С. с соавт., 1996, 2000).
Особенностями АС являются: наличие множественных или резидуальных очагов инфекции; быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов; быстрое развитие
ИТШ и ПОН; полимикробная инфекция; высокая летальность; необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии
(адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия ( Лохвицкий С.В., Альбертон И.Н., Баширов А.В и др., 1991;
Ерюхин И.А., 1992; Аверьянов Ю.А., Романов Э.И., Сафонова А.Д.,
1994; Сажин В.П. с соавт., 1995).
Патогенетические механизмы, возникающие в организме больных АС, чаще всего определяются не только вызвавшим его микрооганизмом, но и специфичностью и интенсивностью реакции организма «хозяина». Однако только в последние годы стали появляться
фактические доказательства влияния измененных свойств бактерий на
тяжесть течения инфекционного процесса и, в том числе, на риск развития СШ. В частности, такие данные касались синегнойной палочки.
Патогенность синегнойной палочки определяется способностью к инвазии и персистенции в тканях, а также к цитотоксическому эффекту
и стимуляции генерализованной воспалительной реакции (Малахов
Н.С., 1967; Петровская В.Г., Марко О.П., 1976; Лохвицкий С.В., Шептунов Ю.В., Тургунов Е.М., 1992; Пичуев А.В., 1980; Султаналиев
Т.А., Тлеуф Б.Д., Козлова М.А. и др., 1992).
Факторами, непосредственно влияющими на формирование локального и системного воспаления, являются липополисахарид, экзотоксин S, флагеллин, нитратредуктаза, пиоцианин, фосфолипаза С.
Большинство из них инициирует секрецию ключевого провоспалительного медиатора – фактора некроза опухоли (TNF), а фосфолипаза
наряду с этим способствует либерации IL-1, IL-6, гамма-интерферона
из моноцитов, полиморфно-ядерных нейтрофилов и Т-лимфоцитов
(Сорокина Н.А., Колесников А.И., 1986; Кузин М.И., Шкроб О.С., Луцевич О.Э., Петров В.И., Пауков В.С. и др., 1990; Конторщикова К.Н.,
1995; Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., 1996; Schernthaner
G. et all., 1978).
Эндотоксин, TNF, IL-1, IL-6 – главные проксимальные медиаторы, инициирующие ССВР, но ведущая роль в формировании СШ принадлежит монооксиду азота (NO). Высокие концентрации NO вызывают падение периферического сосудистого тонуса, сочетающееся со
снижением ответа сосудистой стенки на центральные и гуморальные
14
стимулы. В первоначальный период шока в генезе сосудистой недостаточности принимает участие и ряд короткоживущих эндогенных
субстанций, таких как гистамин, простациклин, брадикинин, высвобождающихся в результате дегрануляции тучных клеток или тромбоцитов. В дальнейшем NO остается единственным фактором, поддерживающим персистирующую вазодиллятацию. Регуляция синтеза NO
осуществляется с помощью фермента NO-синтетазы (NOS), существующей в 2 конститутивных (ceNO) и одной индуцибельной (iNOS)
формах.
Липополисахарид, TNF, IL-1 и фактор, активирующий тромбоциты (FAP), стимулируют продукцию эндотелиальными клетками
iNOS, с появлением которой и связан неконтролируемый синтез NO.
Непосредственный механизм вазодиллятации заключается в активации гуанилатциклазы в гладких мышцах сосудов с последующей
конверсией гуанозинтрифосфата (GTP) в 3,5-циклический гуанозинмонофосфат (cGMP), в результате чего происходит накопление внутриклеточного кальция и мышца расслабляется (Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Кузнецов А.С., Гази М.Р., 1985; Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю., 1987; Ерюхин И.А. с соавт., 1989; Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., 1998).
Наиболее типичный вариант гемодинамического профиля раннего СШ – нормальный или повышенный сердечный выброс (СВ) в
сочетании со сниженным общим сосудистым сопротивлением. Тем не
менее, уже в этот момент регистрируются проявления миокардиальной дисфункции в виде снижения инотропизма миокарда. Поддержанию увеличенного СВ в этой ситуации способствуют низкий уровень
постнагрузки и эндогенная гиперкатехоламинемия.
Два ведущих механизма способствуют развитию депрессии
миокарда: провоспалительные медиаторы и снижение чувствительности b1-рецепторов. В реализации кардиодепрессивного эффекта
участвуют TNF, IL-1, PAF, NO.
Обнаружены особенности формирования СВР в зависимости от
характера микрофлоры. Липополисахарид индуцирует быстрый выброс из активированных моноцитов прежде всего TNF-альфа, IL-1, IL6, IL-8. В отличие от грамотрицательных микроорганизмов, грампозитивные вызывают Th-1-тип ответа с высвобождением TNF-b (лимфотоксин – LT-альфа) и гамма-интерферона. Более того, темп либерации
цитокинов существенно отличается. Так, при стимуляции моноцитов
LPS их пик регистрируется через 1–5 ч, экзотоксинами грампозитивных бактерий – через 50–75 ч. По-видимому, с этими механизмами и
15
можно связать различия в частоте развития шока и некоторые особенности клинической картины сепсиса.
Таким образом, гемодинамические изменения при СШ формируются под влиянием целого комплекса медиаторов, обусловливающих изменения ОЦК, сосудистого тонуса, инотропизма миокарда и
клеточного метаболизма. Несомненное значение в формировании гемодинамического ответа имеет основная патология и исходное, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. В результате
этого данный патологический процесс характеризуется сложным переплетением нескольких составляющих, включающих элементы гиповолемического, кардиогенного, обструктивного и дистрибутивного
шока. В различные фазы процесса гемодинамические характеристики
пациента могут меняться, в том числе и под воздействием проводимой
инфузионной терапии.
Клинической манифестацией этих процессов является СПОН
(Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., 1988; Изимбергенов
Н.И., 1989; Волков А.И., 1991; Лобаков А.И., Ватазин А.В., Фомини
А.М. с соавт., 1994; Васильев И.Т. с соавт., 1995; Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др., 2003).
По данным Гологорского В.А. (1988), синдром полиорганной
недостаточности у больных перитонитом включает нарушения функции легких (65,3%), сердечно-сосудистой системы (60,2%), функции
почек (60,2%), центральной нервной системы (60,2%) печени (56,1%),
желудочно-кишечного тракта (13%), а также коагулопатию, гемореологические и метаболические нарушения.
Эндотоксикоз при ОГРП сопровождает все этапы заболевания и
определяет тяжесть течения и исход заболевания. Зачастую, особенно
при деструктивных панкреатитах, летальность от тяжелой эндогенной
интоксикации остается очень высокой, составляя 30-80% (Jonson C.H.,
Imrie C.N., 1999; Савельев В.С. с соавт., 2000).
При этом установлено, что воздействие экзогенных и эндогенных факторов, биологически активных веществ белковой природы,
ацидоз, гипоксия, обезвоживание и потеря большого количества белка
с эксудатом и пищеварительными соками оказывают чрезвычайно неблагоприятное влияние на течение метаболических процессов и
функцию печени и почек, нарушая их детоксикационную функцию. С
развитием перитонита нарушается резорбтивная и моторная деятельность желудочно-кишечного тракта. Происходит нарушение энтеральных метаболических процессов с образованием токсических веществ, оказывающие пагубное влияние на сосуды, нервные элементы
16
и мускулатуру кишечной стенки. По причине паралича и трофических
расстройств кишечная стенка становится проходимой для токсинов.
Усугубляющийся парез кишечника приводит к тому, что в просвете кишки образуются эндогенные нитраты и нитриты из аммиака
под влиянием микрофлоры кишечника, которые в условиях нарушения барьерной функции кишечной стенки попадая в кровоток, усиливают эндогенную (ПОН). Более того, нарушение барьерной функции
желудочно-кишечного тракта при синдроме кишечной недостаточности создает условия для неконтролируемой транслокации условнопатогенных микроорганизмов и поддержания септического процесса
даже при достаточно эффективной санации очагов инфекции (Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю., 1987; Nolan J.P., 1988; Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., 1998). Повреждение
анатомо-физиологической целостности ЖКТ включается в порочный
круг метаболического дистресс-синдрома и глубокого угнетения интестинальных механизмов противоинфекционной защиты. При декомпенсации наступают выраженные деструктивные изменения лимфатических капилляров, результатом чего является резорбционная недостаточность лимфатического русла. В силу чего возникает ретроградный ток лимфы, что усугубляет деструктивные процессы брюшной полости. Работы ряда авторов (Хачатрян Н.Н., 1995; Lagger M.,
Levy E., 1993; Berger D., Buttenschoen K., 1998), также подтверждают
современное представление об эндотоксикозе, что одним из основных
его источников при перитоните является просвет кишечника.
В условиях пареза тонкой кишки у 95% больных с наиболее тяжелыми формами перитонита через слизистую оболочку в кровеносное и лимфатическое русло, а также в полость брюшины всасываются
микробные тела, их токсины, биологические активные продукты, образующиеся в результате метаболизма в стенке кишки, а также вследствие активации симбионтного пищеварения (Ерюхин И.А., Насонкин
О.С., 1989; Азизов Ю.М., 1996). Именно с включением в его процесс
пристеночного пищеварения бактерий, малонаселяющих просвет тонкой кишки в норме и колонизирующих ее по мере развития пареза,
происходит неполный гидролиз белковых продуктов с образованием
активных полипептидов.
Биологически активным продуктам, и в первую очередь среднемолекулярным пептидам, придается решающее значение в определении токсичности портальной и кавальной крови. Ряд авторов (Дьяченко П.К., Желваков Н.М. , 1987; Оболенский С.В., Малахов М.Я., Ершов А.Л., 1991) предлагают оценивать уровень эндотоксемии по содержанию молекул средней массы в сыворотке крови, как универ-
17
сального маркера эндотоксикоза в соответствии со стандартизованной
методикой (Карпищенко А.И., 1999). Токсический эффект МСМ
определяется суммарной активностью, отражающей действие всех
входящих в него соединений. МСМ способствуют гемолизу эритроцитов, оказывают ингибирующее действие на эритропоэз, нарушают
синтез белка, тормозят процессы окисления и синтез АТФ, усиливают
вторичную иммунодепрессию (Каримов Ш.И., Бабаджанов В.Д. ,
1994; Scribner Belding H., Babb A. L. , 1975). По мере нарастания пареза, меняется как количественный, так и видовой состав внутрикишечной микрофлоры. Развивается избыточная колонизация кишечника
микрофлорой с последующей транслокацией бактерий в кровеносное
и лимфатическое русло. Кроме того, микробная инвазия в стенку
кишки оказывает угнетающее воздействие на интрамуральный аппарат, еще более снижая моторную функцию кишечника (Wahl W. et all.,
1992; Plank L.D., Connolly A.B., Hill G.L., 1998). Таким образом, возникает порочный круг, требующий быстрого разрыва.
При распространенном гнойном перитоните происходит значительная активация перекисного окисления липидов (ПОЛ). Перекисное окисление липидов является одним из важнейших механизмов регуляции гомеостаза. По данным ряда авторов (Колесова О.Е., Фролова
Т.М., Синегуб Г.А., 1992; Касумьян С.А., Лелянов А.Д., 1992; Конторщикова К.Н., 1995; Fridovich J., 1972): это патологическое звено
ведет к нарушению функции мембранозависимых ферментов, изменению структуры и проницаемости мембран клеток и в итоге к их разрыву и апаптозу. Активация ПОЛ ведет к накоплению одного из токсичных продуктов малонового диальдегида (МДА). Его уровень при
гнойном перитоните превышает в 1,5–2 раза показатели нормы (Марченко В.И., Садах В.В., Бондырева Г.В., 1998). Особенностью воспалительного процесса при перитоните является то, что генерализация
свободнорадикальных процессов (перекисного окисления липидов)
цитоплазматических мембран вызывает нарушение функций, прежде
всего регуляторных и защитных систем организма, приводит к токсической фазе перитонита, наблюдается выраженная иммунодепрессия.
При своевременном адекватном лечении эти процессы обратимы. В
терминальной фазе перитонита отмечается полная несостоятельность
факторов иммунной защиты организма. Резервные возможности
нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов резко снижаются, наблюдаются глубокие изменения во взаимодействии нейтрофилов и моноцитов; которые становятся практически интактны к препаратам, стимулирующим метаболические процессы. При нарастании эндотоксикоза
на фоне синдрома полиорганной дисфункции резко снижается коли-
18
чество моноцитов, несущих НLA- DR- антигены главного комплекса
гистосовместимости. В терминальной фазе перитонита отмечается
глубокое подавление неспецифического, специфического и гуморальных звеньев иммунитета. Имеет место вторичный иммунодефицит на
всех этапах развития перитонита, степень выраженности которого. зависит от степени тяжести эндотоксикоза и фазы течения перитонита
(Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., 1993). Взаимодействие
всех этих факторов и являются патогенетическими звеньями развития
синдрома эндотоксикоза, который при истощении компенсаторных
механизмов защиты организма приводят к развитию ПОН и летальному исходу (Berger D., Beger H.G., 1991; Barthlen W., Bartels H.,
Busch R., Siewert J.R., 1992). Синдром полиорганной недостаточности,
являющийся крайним проявлением эндотоксикоза, встречается в 2546% случаев при ОГРП, особенно при деструктивных формах панкреатитов, и является основной причиной смерти почти в 80% наблюдений. Как было указано выше, в результате прогрессирования гнойновоспалительного процесса в брюшной полости, нарастания интоксикации и генерализации процесса у больных с ОГРП развивается синдром полиорганной недостаточности. Ряд авторов (Гологорский В.А.,
Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е., 1988; Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И., 1994; Alexfnder J.W., 1980) для объяснения его механизмов
возникновения выдвигают концепцию развития сложных неспецифических реакций организма по типу адаптационного синдрома Селье с
участием всех основных систем гомеостаза, сказывающемся на функциональном состоянии всех органов. Нарушения функций органов
усиливаются по мере нарастания степени выраженности эндотоксикоза. Клинические проявления органного поражения зависят от интенсивности агрессивного действия микрофлоры; от присущей определенному органу толерантности к повреждению и компенсаторных
возможностей органов. В последнее время появились работы (Петровская В.Г., Марко О.П., 1976; Глухов А.А, Шаповалов Н.В., 1998;
Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др., 2000), указывающие
в своих исследованиях на основную причину развития ПОН, нарушения функции кишечника.
Частота вовлечения различных органов в патологический процесс колеблется. Так по данным Гологорского В.А. с соавт. (1988) дыхательная система поражается в 63% случаев; сердечно-сосудистая,
центральная нервная системы и почки – в 60,2%; печень - в 56,1%;
стресс-ульцерация наблюдается у 13% больных. Летальность при
ПОН зависит от количества органов, вовлеченных в патологический
процесс и глубины, обширности катаболических процессов. Полиор-
19
ганная недостаточность часто осложняется сепсисом и нарушениями
свертывания крови, что ведет к увеличению летальных исходов. Клиническая картина синдрома полиорганной недостаточности практически не зависит от причины, вызвавшей ее развитие. Выделяют следующие клинические симптомы: бледность, гиперемия лица, акроционоз, «мраморный рисунок» кожи, сухость слизистых, тахикардию с
«опережением» температуры тела. Изменения гемодинамических показателей в начальных стадиях в сторону увеличения при прогрессировании процесса сменяются стойким снижением. Частыми спутниками полиорганной недостаточности являются коагулопатии и нарушения функций иммунной системы.
В клинической картине синдрома полиорганной недостаточности различают 4 стадии. 1-я доклиническая - стадия скрытых изменений представляет собой момент нарушения процессов приспособления организма к раздражителю. Клинические проявления отсутствуют, патологические изменения отмечаются на метаболическом
уровне. Определяются минимальные изменения функции органов,
имеет место скрытый респираторный алкалоз, увеличение потребности организма в инсулине. Эти изменения маскируются реактивными
сдвигами метаболизма, связанными с оперативным вмешательством.
2-я стадия – стадия первых клинических проявлений наступает в сроки от нескольких часов до 8 суток. В это время проявляются микроциркуляторные расстройства, гипоксия, умеренная азотемия, катаболические сдвиги, лейкоцитоз, тромбоцитопения, нарушения функции
центральной нервной системы. 3-я стадия – развернутая клиническая
картина синдрома полиорганной недостаточности. К перечисленным
выше симптомам присоединяются признаки ДВС-синдрома, снижается сердечный выброс, появляются стойкая гипергликемия, дыхательная недостаточность, которые носят глубокий характер. 4-я стадия –
терминальная. Характеризуется необратимыми изменениями функций
органов, комой. Лечить полиорганную недостаточность чрезвычайно
сложно из-за высокой вирулентности и антибиотикоустойчивости
микрофлоры, накопления токсических веществ в биологических жидких средах организма, замедления или неспособности организма к их
выведению, глубоких нарушений метаболических процессов на тканевом и клеточном уровнях. В динамике клинической картины полиорганной недостаточности, с развитием нарушений функций органов,
все большее значение в патогенезе приобретает эндотоксикоз (Кригер
А.Г., Линденберг А.А., 1985; Ерюхин И.А. с соавт., 1989; Чаленко
В.В. с соавт., 2001).
20
Гостищев В.К. с соавт. (2002) выделил в течение эндогенной интоксикации 3 фазы (стадии) развития: 1 - фаза интоксикации, 2 – диспротеинемии, 3 – накопления промежуточных метаболитов. В 1 фазе
формирования эндотоксикоза роль токсина выполняет комплекс активных веществ, постоянно синтезируемых в организме, но вышедшие из естественного равновесия и имеющих тенденцию к накоплению. Для 2 фазы эндогенной интоксикации характерны активные процессы деструкции тканей с прогрессирующим распадом белковых соединений, нарушением синтеза белков и процессов дезаминирования.
Для 3 фазы эндогенной интоксикации (накопление промежуточных
метаболитов) характерны глубокие патологические процессы с появлением в крови и лимфе таких веществ, как этанол, ацетон, аммиак,
отсутствующих в норме. Переход из одной фазы эндогенной интоксикации в другую ускоряется микробным фактором.
Анализируя работы исследователей и данные своих наблюдений
мы рассматриваем патогенез эндотоксикоза при перитоните в следующем аспекте:
1.
Первично имеется очаг гнойно-воспалительного процесса
в пределах одного органа (локализованный), для которого характерны
все признаки местного воспаления. На ликвидацию последствий воспалительной альтерации тканей организм мобилизует местные механизмы саморегуляции и самозащиты. В общий кровоток начинают поступать продукты аутолиза тканевых макрофагов, биологическиактивных веществ, активизируется ферментативная активность АОС
организма. Активизируется иммунная система, активизируются функции органов органы детоксикации: печени, почек и кишечника. Эти
изменения соответствуют реактивной течения перитонита с эндотоксикозом фазе легкой степени. Эти процессы могут быть приостановлены самим организмом. Путем отграничения очага воспаления от
других областей брюшной полости: формирование осумкованных абсцессов, формирования инфильтратов. В этой стадии развития процесса лечение может ограничиться консервативными мероприятиями,
применением пособий эндовидеохирургии, а также их можно ликвидировать под контролем УЗИ.
2.
При дальнейшем развитии гнойно-воспалительного процесса наступает истощение механизмов самозащиты и саморегуляции.
Нарушение функции детоксирующих органов приводит к усугублению тяжести эндотоксикоза на метаболическом уровне. Нарастающий
метаболический ацидоз усиливает ишемию тканей, в том числе и тканей детоксирующих органов. Ослабление защитной функции детоксирующих органов приводит к массовому прорыву инфекции и про-
21
дуктов ее жизнедеятельности в общий кровоток. С этого периода степень эндотоксикоза усугубляется уже инфекционным началом. Эти
изменения соответствуют токсемической фазе перитонита с эндотоксикозом средней тяжести. Данные изменения обратимы только при
применении хирургического и медикаментозного лечения.
3.
При несвоевременно оказанной медицинской помощи активные процессы аутокатализа, протекающие на фоне инфекционного
эндотоксикоза приводят к массовой гибели клеток органов детоксикации, срыву иммунной системы и развитию полиорганной недостаточности (ПОН) организма больного. Эти процессы соответствуют терминальной фазе течения перитонита с эндотоксикозом тяжелой степени. В этом случае решающую роль играет своевременное радикальное
хирургическое вмешательство в сочетании с различными способами
интра- и экстракорпоральной детоксикации, грамотно проводимая
инфузионная коррегирующая терапия, антибактериальная терапия,
под контролем динамики изменения токсичности плазмы крови и
функции жизненно-важных органов.
Таким образом, причины эндогенной интоксикации при разлитом гнойном перитоните многообразны и тесно взаимосвязаны между
собой.
Несмотря на широкий круг исследований в изучении синдрома
эндогенной интоксикации, многие основополагающие моменты этой
проблемы нуждаются в более глубоком их изучении. Недостаточно
изучены аспекты разработки критериев эффективности проводимых
методов лечения ОГРП, т.к. недостаточно разработаны методы ранней
диагностики эндотоксикоза и степени ее выраженности, которые помогли бы правильно и своевременно определить тактику ведения данной категории больных в различные фазы течения патологического
процесса. В настоящее время продолжается активный поиск оптимальных методов и способов лечения эндогенной интоксикации при
разлитом перитоните. Внедрение новых оперативных технологий не
снижают актуальности решения прогностических и тактических задач
у постели больного, когда решается вопрос определения тактики лечения данной категории больных. В связи с этим поиску и разработке
эффективных методов ранней диагностики и лечения эндотоксикоза
направлено наше исследование.
1.2 Методы оценки степени тяжести эндотоксикоза при
перитоните
Нет точных трактовок определяющих возможность прогнозирования течения и исхода эндотоксикоза. Это обусловлено отсутствием
22
необходимых единых методологических критериев оценки тяжести
его. Существующие критерии оценки тяжести эндотоксикоза, весьма
разносторонни и характеризуют только отдельно взятые звенья в этом
сложном синдроме (Совцов С.А., 1994; Лаберко Л.А., Афанасьева
Т.Ю., Луканин Д.В., 1998; Лобаков А.И., Тишенина Р.С., Фомин А.М.,
1998; Лаберко Л.А. с соавт., 2005). Эти все методики позволяют определить уже имеющиеся грубые нарушения во всех обменных механизмах регуляции, когда вследствие этого преобладает катаболический процесс во всех звеньях саморегулирующей системы организма
больного ОГРП, тяжело поддающийся коррекции и устранению при
лечении его.
В настоящее время хирурги придерживаются классификации
степени эндогенной интоксикации, объединяющей клинические и лабораторные критерии (таблица 1.1).
Изимбергенов Н.И. с соавт. (2002) считает; что в данную классификацию вошли преимущественно лабораторные тесты интоксикации, а наличие клинических тестов ограниченны. По сути они предлагают модифицированный вариант классификации Гостищева В.К.
оценки тяжести интоксикационного синдрома, в которой выделены
также 3 степени эндогенной интоксикации. По их мнению, в предлагаемой ими классификация эндотоксикоза, доступна для определения
в условиях экстренных клиник и легко анализируется в ежедневной
практике хирургов и реаниматологов. Этой классификацией они пользуются до начала операции и на протяжении всех остальных этапах
лечения.
Таблица 1.1- Классификация степени эндогенной интоксикации
Параметры
1
2
3
4
5
6
7
Частота пульса в
1 мин.
Частота дыхания
в 1 мин.
Цвет кожных
покровов
Суточный Диурез (в мл)
Перистальтика
кишечника
ЛИИ (норма –
1,0)
Концентрация
Легкая
до 110
Степень эндоинтоксикации
Средняя
110-130
до 22
22-30
нормальный
Бледный
Более 1000,0
800,0-1000,0
Вялая
Отсутствует
Менее 3,0
3,0-6,0
0,2660,03
0,4000,06
23
Тяжелая
Более
130
Более 30
Землистый, акроцианоз, гиперемия
Менее
800,0
Отсутствует
Более
6,0
0,5350,
8
9
СМ (норма –
0,1820,015 усл.
ед.)
ПА сыворотки
крови (норма –
2,330,42 нкат/л)
Мочевина сыворотки (норма –
6,640,47
ммоль/л)
06
3,50,8
4,51,33
9,672,6
7
7,470,52
10,10,69
16,341,
8
В предлагаемой ими классификации дополнительно введены следующие клинические параметры:
Таблица 1.2
Критерии
Артериальное
давление
Функции ЦНС
Центральное
венозное давление
(мм. водн. ст.)
Степень интоксикации
Средняя
стабильное
Легкая
стабильное
не нарушена
эйфория
вялость;
заторможенность, возбуждение
норма
менее 50,0
Тяжелая
гипотония
ступор;
делирий
более 120,0
Как видно из таблицы их классификация мало отличима от общепризнанной классификации определения степени интоксикации по
Гостищеву В.К.
Ряд авторов, при оценке степени тяжести эндотоксикоза, предлагают учитывать количественное содержание К+, Na+, КОС, определять уровень содержания продуктов ПОЛ и ферментативную активность АОС защиты организма в различные стадии заболевания, определять уровень промежуточных продуктов метаболизма, исследовать
изменения иммунного состояния организма, и даже уровень содержания цитокинина -фактор некроза опухолей «ФНО» (Douma C.E., de
Waart D.R., Struijk D.G., Krediet R.T., 1998; Plank L.D., Connolly A.B.,
Hill G.L., 1998).
Широко используемые в настоящее время для определения степени тяжести эндотоксикоза и прогноза исхода острого гнойного распространенного перитонита интегральные шкалы и системы (Мангеймовский перитонеальный индекс, шкалы оценки выраженности фи-
24
зиологических нарушений SAPS и APACHE) ориентированы на группы больных, имеющих сходную бальную выраженность тяжести состояния, и не позволяют в большинстве случаев наблюдений достоверно определить и оценить индивидуальный прогноз исхода заболевания у конкретного больного (Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А.,
Гельфанд Б.Р., 2000).
Наиболее детально роль продуктов ПОЛ в формировании патогенеза эндотоксикоза изучена Ерюхиным М.А. с соавт. (2000). Ими
доказано, что по мере развития этого синдрома у больных ОГРП происходит накопление продуктов ПОЛ, причем этот процесс носит отчетливо фазовый характер. Более того, если в реактивной фазе имеет
место достоверное снижение их уровня после хирургической санации
очага воспаления, то в токсической фазе процесса хирургическое
вмешательство не приводило к достоверным изменениям концентрации указанных метаболитов. Вероятно, в токсической фазе этот критерий больше отражает больше изменения, вызванные на более глубоком организменном уровне, следовательно, он уже не может быть
прогностическим критерием исхода эндотоксикоза.
Исследование уровня протеолитической активности сыворотки
и перитонеального эксудата также может, опосредовано указывать на
степень нарушения метаболических процессов и превалирования катаболических процессов (Ерюхин И.А., 1992; Брискин Б.С., Хачатрян
Н.Н., Савченко З.И. и др., 2003; Berger D., Buttenschoen K., 1998). Высокая протеолитическая активность сывороточных ферментов приводит к накоплению большого количества конечных и промежуточных
продуктов белкового метаболизма, так называемых « средних молекул» (Кирковский В.В., 1997; Крамарчук Р.С., 1998).
Ряд работ авторов (Луцевич Э.B., Петров В.И., Пауков В.С. и
др., 1990; Кукеев Т.К., Оразбеков Н.И., Балмаганбетов Б.Р. и др., 1995;
Апсатаров Э.А. с соавт., 2001) показал тесную зависимость между
степенью выраженности эндотоксикоза при перитоните и концентрацией МСМ. Но более углубленное изучение уровня МСМ плазмы в
динамике показало, что в ряде клинических ситуациях прямая зависимость между уровнем СМ и тяжестью эндотоксикоза не сохраняется. Показатели уровня МСМ в сопоставлении с интегральными клинико-лабораторными индексами тяжести состояния больных могут
быть использованы в случаях распространенного гнойного перитонита без наличия синдрома полиорганной дисфункции. При перитоните,
сопровождающимся эндотоксикозом тяжелой степени и осложненном
синдромом полиорганной недостаточности показатель уровня МСМ
не может являться маркером степени тяжести эндотоксикоза. Вероят-
25
но, в этих случаях развившийся стойкий блок микроциркуляторного
русла органов и тканей препятствует выходу среднемолекулярных
токсинов в системный кровоток. При этом дальнейшее накопление
токсинов в тканях жизненно важных органов с нарушением их элиминации через физиологические системы детоксикации приводит к прогрессированию явлений полиорганной дисфункции (ретенционный
механизм эндогенной интоксикации). В этом случае абсолютные значения МСМ реально не отображают глубины эндотоксикоза (Лаберко
Л.А. с соавт., 2005).
По мнению авторов (Лаберко Л.А. с соавт., 1998), эндотоксикоз
при острых хирургических заболеваниях обусловлен не только микробными токсинами и продуктами извращенного метаболизма, но и
задержкой в организме конечных продуктов обмена (нарушением детоксирующей функции печени и почек). Работы этих авторов показали, что в плазме при перитоните скапливается также большое количество промежуточных продуктов углеводного и жирового обменов.
Выявлено более 40 соединений, 11 из которых в повышенных концентрациях могут привести к токсемии. Наиболее токсичными показали
себя ацетон, ацетальдегид, метил-изоцианид, этанол и этаннитрол.
Эти промежуточные продукты метаболизма по своей молекулярной
массе также входят в состав МСМ (Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю.,
Белокуров Ю.Н., 1987; Сексенбаев Д.С., 1994; Wаhl W., Minkus A.,
1992; Рустемова К.Р., 2002). Поэтому этот критерий токсичности не
позволяет достоверно судить о механизмах поломки компенсаторных
процессов тканевого метаболизма.
Ряд авторов (Vas S.I., 1998) предлагают оценивать тяжесть эндотоксикоза путем измерения содержания уровня триптофана в плазме
больного ОГРП. Несмотря на научную ценность предлагаемой методики, она мало доступна для широкой практики лечебной сети.
Изучение иммунного статуса больных ОГРП также показал, что
при ареактивности, особенно у больных старческого и престарелого
возраста, показатели эти не всегда достоверно отображают степень
тяжести процесса, а глубокие нарушения механизмов самозащиты и
саморегуляции организма на фоне эндотоксикоза, также являются
причинами неинформативности существующих иммунологических
тестов. Чикаев В.Ф. и соавт.(2000) считают, ведущим звеном в патогенезе распространенного перитонита опсонофагоцитарную систему,
восстановление которой служит условием быстрейшего разрешения
патологического процесса. Для этого он предлагает использовать методы экстракорпоральной гемокоррекции: плазмаферез, гемосорбцию
и гемоспленоперфузию через свиную селезенку. При этом он отмеча-
26
ет наиболее приемлемым применение гемоспленоперфузию, так как
он позволяет проводить не только детоксикацию и удалять иммунные
комплексы с детритом тканей, но и эффективно влиять на иммунитет.
Восстановление гуморального иммунитета коррелирует с более быстрым купированием воспалительного процесса, снижением гнойных
осложнений в послеоперационном периоде, снизило летальность в основной группе больных до 9,5%. Имеющийся исходный иммунодефицит при распространенном перитоните, протекающий с тяжелым эндотоксикозом не зависимо от методов лечения требует обязательной
медикаментозной коррекции, так как организм не в состоянии самостоятельно восстановить иммунную систему защиты (Брискин Б.С.,
Савченко З.И., Хачатрян Н.Н., 1993; Хачатрян Н.Н., 1995).
Практический опыт показывает, что у многих больных клиническое течение перитонита зависит не только от степени повреждения
брюшины, но и от многих других факторов, связанных с возрастом,
наличием сопутствующих заболеваний, состоянием иммунитета и др.
Поэтому возникла потребность в стандартизации оценки общего состояния больного перитонитом, оценки степени тяжести процесса с
помощью бальной системы, что позволяет хирургам более точно
определить тактику лечения, определять объем оперативного вмешательства, и немаловажно, прогнозировать исход. На сегодняшний день
существуют многочисленные шкалы, зачастую конкурирующие между собой. Сфера применения шкал расширяется, охватывая проблемы
диагноза, прогноза, лечения при различных заболеваниях и травмах.
Тяжести состояния больных с интраабдоминальной инфекцией
включена в качестве обязательных критериев при исследовании эффективности антибиотиков, что отражено в нормативных документах
Европы и США.
Наибольшее распространение получили системы интегральной
оценки тяжести состояния больного с хирургической инфекцией:
APACHE II (1985) и APACHE III (1991) (США) и SAPS (Франция).
Шкальная система основывается на числовой оценке клинических,
физиологических, лабораторных и биохимических параметров. Наличие клинических симптомов или отклонения от нормы параметров
определяется числом, и значения, относящиеся к одному больному,
суммируются в общую шкалу. Полученное число дает разъяснение
относительно точности диагноза или определения степени тяжести
течения заболевания.
W. Knaus и соавт. в 1981 г. предложили систему прогнозирования с помощью бальной оценки для больных, находящихся в критических состояниях, назвав ее APACHE-1 (ACUTE PHYSIOLOGY AND
27
CHRONIC HEALTH EVALUATION) - оценка острого и хронического
состояния здоровья. Эта система была основана на воспроизведении
данных измерений физиологических и лабораторных параметров, которые проводятся на ранних этапах пребывания пациента в отделении
интенсивной терапии. В начале шкала включала 33 физиологических
параметра. В 1985 г. авторы значительно упростили ее, оставив 12
наиболее важных и показательных параметров. Шкала получила
название APACHE-2. Система APACHE II включает 12 критериев,
входивших в первую версию, учитывает возраст и сопутствующие
хронические заболевания. Она проверена на многоцентровом (13 клиник) исследовании, основанном на анализе 5815 больных реанимационных отделений. Также как и первая версия системы, APACHE II
позволяет рассчитывать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии (Гринберг А.А. с соавт.,
1999; Berger D., Beger H.G., 1991)
После дополнений и изменений система АРАСНЕ-II в 1991 г.
была трансформирована в систему АРАСНЕ-III (Botha J.R., Mydurgh
J.A., 1985). Хотя система АРАСНЕ-III является высоко достоверной и
прогностически значимой для практического использования (особенно для оценки риска летальности), имеются некоторые ограничения
для её широкого повсеместного использования, основное из которых
определяется тем, что шкала не дает возможности точно определить
степень и характер функциональной недостаточности отдельных органов и систем больного сепсисом.
В США эта модернизированная шкала признана золотым стандартом и широко используется для оценки качества, интенсивного лечения и аргументации выводов у больных с травмами, септическим
шоком и перитонитом.
В дальнейшем авторы к шкале APACHE-2 сочли необходимым
добавить показатели: концентрации альбумина, билирубина, глюкозы,
количество мочи в сутки и Ра СО2. В 1989 г. эта шкала была названа
APACHE-3, которая как и предыдущие шкалы кроме физиологических параметров, учитывает возраст больного и предшествующие сопутствующие заболевания.
R. Le Gall и соавт. (1984) выделили из системы APACHE наиболее информативные показатели, на основе которых разработали шкалу
SAPS, построенную на тех же принципах оценки данных, что и шкала
APACHE (Laper J.I., 1992).
В дальнейшем J.-R. Le Gall и соавт. усовершенствовали эту
шкалу (SAPS-II), а в I995 г. предложили принципиально новую шкалу
LOG, основанную на многофакторном анализе большого числа при-
28
знаков и объективно выделяющую диапазоны баллов для оценки тяжести состояния больных, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. Принцип суммирования баллов для определения
итоговой тяжести состояния больного остался прежним (Mc.Call C.E.
Cover J., 1970).
E. Elebute и H. Stoner в 1983 году предложили способ оценки
тяжести состояния больных сепсисом, в дальнейшем получивший
название SS (Sepsis Score). Они разделили признаки сепсиса на 4
группы: а) местные проявления тканевой инфекции; б) степень температурной реакции; в) вторичные эффекты сепсиса; г) лабораторные
данные посева крови. Тяжесть септического процесса в каждой из
групп признаков оценивали с помощью баллов (Wahl W., Minkus.,
Junginger T., 1992).
В 1985 году J. Marshall, D. Cook и N. Cristou предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) – шкалу оценки полиорганной дисфункции. Она включает оценку степени дисфункции в системах организма, т.е. определяет выраженность нарушений функции
дыхания, почек, печени, системы гемостаза, сердечно-сосудистой и
нервной систем. Общая оценка по шкале MODS состоит из суммы
баллов по каждой из 6-ти систем гомеостаза. Минимальная сумма – 0,
максимальная – 26 баллов (Linder M.M., Washa H, Feldman U. et al.,
1987).
В 1994 году европейский исследователь J.L. Vincent с соавт.
специально для сепсиса разработали шкалу SOFA (Sepsis-related Organ
Failure Assessments или Score Sequential Organ Failure Assessment), которая была принята Европейским обществом интенсивной терапии
(Париж, 1994) и дополнена в 1999 г. Количество баллов суммируется
по каждой строке. Система является шкалой оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом. Она отличается более упрощённой, по сравнению с MODS, оценкой состояния сердечно-сосудистой
системы – по уровню АД и использованию катехоламинов. В системе
SOFA также упрощена оценка функции почек – по уровню креатинина и объёму мочеотделения, что является более удобным в практической деятельности. Остальные показатели аналогичны таковым в системе MODS (Wahl W., Minkus, Junginger T., 1992).
В настоящее время, для оценки степени ПОН, наиболее часто
используются шкала SOFA и шкала MODS, что позволяет объективно
выделить группу больных с тяжелым сепсисом (Гельфант Е.Б., Гологорский В.А. Гельфанд Б.Р., 2000).
Отечественными авторами предложена более упрощенная формула прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего из 4 легко
29
определяемых показателей: артериальное давление, общий белок,
лимфоциты и моноциты (Wahl W., Minkus, Junginger T., 1992). При
групповой проверке на независимой выборке пациентов с сепсисом по
критерию «выжил — умер» результативность формулы СПС оказалась на одном уровне с другими шкалами групповой оценки, такими
как SAPS и SS, обеспечивая около 74% правильных предсказаний исхода.
В литературе нет однозначных выводов о том, какая система является более эффективной и точной. Отдельными авторами делается
вывод, что все многоступенчатые системы, несмотря на количество
входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью.
В последнее время в США, Канаде, Великобритании, Швеции,
Германии, Австрии Италии разработаны свои системы оценки степени
тяжести перитонита.
Schirrmacher E. и группа немецких хирургов из г. Мангейма разработали специально для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который первоначально включал 15, а затем М. Linder et
al. (1992) сократили его до 8 параметров. Он был опубликован в 1987
г. и получил название Мангеймеровского перитонеального индекса
или МИП (Mannheim Peritonitis Index - MPI). Значения МИП могут
находиться в пределах от 0 до 47 баллов. МИП предусматривает три
степени тяжести перитонита. При индексе менее 20 баллов (первая
степень тяжести) летальность составляет 0 %, от 20 до 30 баллов
(вторая степень тяжести) — 29%, более 30 баллов (третья степень тяжести) - 100%. Возможен расчет прогнозируемой летальности в процентах по формуле Billing et al. (1994): «Летальность (%) = (0,065 
(МИП  2) - (0,38  МИП) – 2,97». Этими же авторами в 1994 году
были несколько изменены показатели летальности по группам: до 20
баллов летальность 2,3% (0 – 11 %), от 20 до 29 баллов летальность
22,5% (10,6 – 50 %) и более 29 баллов летальность 59,1% (41 – 87 %).
В индексе HРI, предложенном К.Harvey с соавт. (1981), позволяющему определять вероятность летального исхода, уже имелась
специальная поправка на наличие у больного сепсиса.
M. Linder и группа немецких ученых г. Мангейма разработали
специально для прогнозирования и определения исхода перитонита
индекс, который первоначально включал 15 параметров. Он был
опубликован в 1987 г. и получил название Мангеймского перитоне-
30
ального индекса (МИП). Позже авторы переработав оставили в шкале
только 8 факторов риска.
МИП предусматривает три степени тяжести перитонита. При
индексе менее 20 баллов (первая степень тяжести) - летальность составляет 0% ; от 20 до 30 баллов (вторая степень тяжести) - 29% ; более 30 баллов (третья степень тяжести ) - 100%.
Сравнение разных прогностических шкал применительно к
больным с гнойным перитонитом, проведенное в крупных клиниках
Германии, Австрии и в других европейских странах, в том числе и в
России, показало, что данная шкала хорошо обоснована, обладает высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести течения и
прогноза заболевания (Cuenas P., Fine J., 1972). Она позволяет делать
ретроспективный анализ. МИП получил международное признание
как надежная шкала при перитоните. Однако при этом высказываются
мнения о необходимости дальнейшего повышения его прогностического эффекта. Тем не менее, многочисленные исследования подтверждают, что до сих пор отсутствуют утвержденные универсальные
критерии определения степени тяжести перитонита и его прогноза.
Таким образом, существующие методы оценки тяжести эндотоксикоза основанные на клинических и лабораторных исследованиях
не всегда отражают глубокие и грубые нарушения метаболизма в организме больного. Особенно в период быстрого нарастания катаболических процессов в организме, что не всегда позволяет провести раннюю диагностику степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Сложность, многоступенчатость развития синдрома эндогенной
интоксикации при ОГРП не позволяет однозначно на основании отдельно взятых показателях судить о тяжести и фазе его развития.
1.3
Применение биологических тестов в оценке степени
тяжести эндотоксикоза
Диагностика тяжести эндотоксемии несовершенна, так как клинические признаки эндотоксикоза разнообразны и неспецифичны, известные биохимические исследования характерны лишь при выраженных нарушениях функций печени и почек. Ввиду разнообразия
предлагаемых биохимических критериев, получаемые данные малосравнимы и их трудно интерпретировать при оценке конкретной
ситуации. В этой связи ведутся работы по разработке диагностики тяжести эндотоксикоза, пригодных для использования в клинических
условиях практического здравоохранения. Выделяют общетоксические и специфические тесты.
31
К общетоксическим тестам относят: протеолитическую активность плазмы крови, индекс токсемии; уровень общего белка; уровень
гемоглобина и его фракций; лейкоцитов; гематологический показатель интоксикации, мочевины и креатинина крови, концентрации
некротических тел в крови, продуктов перекисного окисления липидов; активности калликреин-кининовой системы, антикаллликреиновой активности, индекс антипротеиназной активности; хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов; показатели фагоцитоза и иммуноглобулинов, а также гормонов-медиаторов воспаления:
гистамина и серотонина; определение циркуляторных регулирующих
белков (Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Кузнецов А.С., Гази М.Р.,
1985; Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А., 1988; Белокуров
Ю.Н., Рыбачков В.В., 1991; Беляков Н.А. с соавт., 1995).
Существуют также гематологические тесты: с нитросиним тетразолием, отражающий активность пероксидазных систем нейтрофилов; лизосомально-катионный тест (определение катионных белков
гранулоцитов); на дегенеративные изменения лейкоцитов (зернистость, изменение миграции и др.), на гемолитическую устойчивость
эритроцитов (Конторщикова К.Н., 1995; Брискин Б.С., Савченко З.И.,
Хачатрян Н.Н., 1996; Апсатаров Э.А. с соавт., 2001).
В качестве специфических критериев эндогенной интоксикации
используются: выделение конкретного токсичного агента, метод биотестирования; парамецийный тест; методы выявления бактериальных
токсинов (LAL-тест, иммунные методы выделения бактериальных
токсинов); определение компонентов комплемента; интегральная
оценка выраженности иммуносупрессии (Кулуспаев Е.С., 1989; Ерюхин И.А. , 1992; Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. , 1993;
Сексенбаев Д.С., 1994) и другие. Большая трудоемкость, малоспецифичность, большие материальные затраты и не высокая точность являются, по-видимому, теми причинами, по которым эти методики не
имеют широкого применения в клинической практике.
Наиболее объективным способом оценки эндотоксемии является тот, при котором определяется агент, ответственный за развитие
последней - маркер интоксикации (Пастухова Н.К., 1995). Однако
сложность и многокомпонентность СЭИ делают проблему дифференциации эндотоксинов практически неразрешимой (Филиппов С.И.,
1997).
Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. в последних
публикациях (2000), давая интегральную оценку тяжести состояния
больных с ОГРП и полиорганной дисфункцией, наряду с общепринятыми критериями предлагают экспресс методику Тогайбаева с соавт.,
32
для определения степени ЭИ при разлитом перитоните. Данная методика предполагает использование способности эритроцитов поглощать красители под воздействием эндогенных токсинов. В отечественной литературе также известны клинико-лабораторные тесты
В.М. Буянова и Г.В Родомана. Они предлагают целый лабораторнодиагностический комплекс, позволяющий оценить не только общий
уровень ЭИ, но и ее отдельные составляющие компоненты.
Имеются исследования, в которых экспресс-методиками оценивается степень контаминации очага воспаления для оценки выраженности микробно-воспалительного процесса в динамике и его осложнений (Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. , 1994; Кузин М.И.,
1996; Ларин Ю.А., 1996), однако при этом учитывается только количественное определение обсемененности и чувствительность к антибиотикам, что может служить одним из критериев выбора антибактериальной терапии, но не является критерием оценки тяжести течения
заболевания.
Следствием развивающихся патобиохимических реакций является стойкий сдвиг белкового обмена в сторону катаболизма. Гипоальбуминемия объясняется не только высокими концентрациями интрацеллюллярных протеиназ, но и выраженными нарушениями белоксинтезирующей и детоксикационной функции печени. Нарушается не только количественный, но и качественный состав синтезируемого белка, что выражается в снижении синтеза основного транспортного протеина. Альбумин является тем белком- переносчиком, который обеспечивает транспорт метаболитов плазмы и лимфы к органам
детоксикации-трансформации (Лаберко Л.А. с соавт., 1998). Хорошо
известно, что снижение содержания альбумина является важнейшим
прогностическим признаком интоксикации и выживаемости больных
(Лаберко Л.А. с соавт., 2005).
Молекула альбумина неспецифически реагирует на любое «неблагополучие» в организме, но наиболее реактивно изменяется в процессе ЭИ. Это можно выявить путем использования специальных
флуоресцетных зондов, изменяющих свою светимость при изменении
молекулы альбумина. Метод разработан в НИИ ФХМ г. Москвы проф.
Добрецовым Г.А. и Грызуновым Ю.А. в 1991 году и активно внедряется в клиническую практику. Метод позволяет измерить как общую
концентрацию альбумина (ОКА), обычно определяемую биохимически, так и величину, названную авторами «эффективная концентрация
альбумина» (ЭКА) – аналог количества полноценного альбумина, обладающего нормальными свойствами, в т.ч. нормальной связывающей
способностью. В норме значения ОКА совпадает с таковыми ЭКА.
33
При патологии величина ЭКА существенно снижается, даже в тех
случаях, когда общее количество альбумина находится в пределах
нормы. В настоящее время выпускаются специальные наборы для
определения альбуминовых показателей. Методика весьма проста в
исполнении, требует микроколичества сыворотки крови (0,25 мкл) и
выполняется в течение нескольких минут (Конторщикова К.Н., 1995;
Пастухова Н.К., 1995; Гринев М.В., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н.,
1995; Костин А.Г., 1996).
Альбуминовые показатели, отражающие резервные возможности организма, могут быть успешно использованы для оценки тяжести
патологического процесса и для прогнозирования исхода заболевания
(Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Кузнецов А.С., Гази М.Р., 1985; Григорян Р.А., 1990; Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., 1991; Карпищенко
А.И., 1999).
Имеются ряд работ, посвященных изучению изменения жизнедеятельности простейших (парамеций, нителл, тетрахимен и др.) под
воздействием токсичных жидкостных сред, в т. ч. плазмы, перитонеальной жидкости больных с эндотоксикозом при ОГРП (Ерюхин И.А.
с соавт., 1989). Эти способы предусматривают использование мышей
с блокированной РЭС, культуру специальных клеток и куриного эмбриона, изучение миграции лейкоцитов в гемокультуре. Для экспрессдиагностики в клинике они не пригодны.
Известный способ определения токсичности биологических
жидкостей путем использования парамецийного теста (RU №
2024240, А61В 17/00,1994) Вторенко В.И. с соавт. (1994), также требует специальных условий культивирования и содержания простейших парамеций, Данный способ диагностики токсичности плазмы
больных с токсемией, осуществляется следующим способом: у больных с острой патологией органов брюшной полости с эндотоксикозом
берут пробы крови из периферийного русла и левой подключичной
вены на токсичность, центрифугируют, с плазмой проводят биологическую пробу с «парамециям каудатум». На основе количественного
показателя жизнеспособности парамеций судят о степени токсичности
плазмы. Однако при данном способе в качестве критерия берется
только один показатель - количество живых парамециев в исследуемой жидкости, что снижает его информативность. Это не позволяет
проводить соответствующую терапию и применять оптимальную тактику лечения, что снижает терапевтический эффект и не исключает
осложнения. Необходимость отбора крови для проведения исследования из периферического русла - локтевой вены и из левой подключичной вены одновременно повышает травматичность способа и
34
усложняют его проведения. Кроме того, имеются методические трудности в культивировании и хранении простейших.
Работ о применении сперматозоидов животных (крупно- и мелкорогатого скота) в практической медицине в научной литературе мы
не встретили.
1.4 Применение озона в хирургии
Широкое применение озона в хирургии в последнее десятилетие
связано с его основным свойством: склонность к разложению с образованием кислорода и дикислорода. Молекула дикислорода обладает
высокой химической активностью, являясь сильным окислителем.
Озон способен реагировать с неорганическими и органическими веществами, хорошо растворяется в воде. В водной среде озон, воздействуя на органические вещества, образует активные радикалы и ионы.
Озон воздействует на плоские бислойные липидные мембраны, вызывая их разрушение. Это свойство озона широко применимо при воздействии его на рост и жизнедеятельность патогенной микрофлоры, в
своих работах объясняют бактерицидное воздействие озона на микрофлору вследствие нарушения фосфолипидных структур мембран,
разрушений в цитоплазме и ядре микроорганизма. Микрофлора под
воздействием озона претерпевает значительные морфологические,
культуральные и биохимические изменения. Озон оказывает бактерицидное действие как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору. Более того, озон одинаково разрушает бактерии
и вирусы, грибки и простейшие. Гибель микроорганизмов находится в
прямопропорциональной зависимости от концентрации озона и времени экспозиции (Чан-Тхи-Сьюнг, 1982; Sunnen G.V., 1989; Кункаев
А.Ж., 1997; Глухов А.А., 1999; Родионов С.В., 2000). Ряд работ также
подтверждают и общее воздействие озона на организм больного:
повышение парциального давления кислорода в биологической среде, сдвиг РН в щелочную сторону;
уменьшается дефицит буферных систем, как более быстрый отклик на озонотерапию по сравнению с оксигенацией;
активизируются кислородозависимые процессы в клетках
и тканях, что нормализует процессы ПОЛ и происходит саморегуляция структурно-функциональных элементов мембран клеток, улучшаются реологические свойства крови.
усиливает фармакологические свойства антибактериальных препаратов
В литературе имеются сведения об ультраструктурных критериях детоксикационного действия озонотерапии. В гепатоцитах голодающих крыс и крыс с перитонитом после однократного внутрибрю-
35
шинного введения озонированного физиологического раствора в концентрации 10 мг/л, отмечены: уменьшение ультраструктурных повреждений, гиперплазия и гомогенизация митохондрий, повышение
функциональной активности ядер, понижение содержания жировых
включений за счет их трансформации в углеводы (глюкозу и гликоген), возрастание количества пероксисом и элементов гладкого эндоплазматического ретикулума. Перечисленные ультраструктурные изменения свидетельствуют об активации под влиянием озонотерапии
внутриклеточных механизмов пластической, гликолитической и антиоксидантной функции гепатоцитов. Взаимосвязанная деятельность
этих механизмов лежит в основе улучшения многих сторон деятельности печени, в том числе, антитоксической.
Озон активирует гликолитический и пентозный путь окисления
глюкозы, тем самым, повышая энергетический потенциал клеток
(Каллер Г.В., 1986; Тайгулов Е.А., Сатвалдиев С.А., Миронюк Н.В. и
др., 2000).
В работах ряда авторов (Конторщикова К.Н., Перетягин С.П.,
Мирошин С.И., 1995; Leon OS, Menendez S, Merino N, Castillo R, Sam
S, Perez L, Cruz E, Bocci V., 1998) доказано влияние озонотерапии на
гомеостатические функции организма. Так, через 2 часа после введения озонированного изотонического раствора хлорида натрия наблюдается повышение метаболической активности полиморфноядерных
нейтрофилов, что проявлялось увеличением количества активных
нейтрофилов в 2 раза. На протяжении последующей недели какихлибо достоверных колебаний в содержании глюкозы, креатинина,
натрия, калия в крови не происходит, за исключением повышения
концентрации общего белка. Уровень последнего возрастает за счет
стимуляции синтеза альбумина в печени. Не обнаружено влияния озона на набор рецепторов лимфоцитов. Пролиферативная активность
лимфоцитов под влиянием озона возрастала. Озон не влияет на такие
характеристики нейтрофилов, как спонтанная миграция, хемотаксис.
После перфузии озона отмечено меньшее количество патологически
измененных форм эритроцитов (шизоцитов, эхиноцитов), в 1,5 раза
реже развивался гемолиз.
При использовании больших доз озона все аминокислоты способны в той или иной мере подвергаться модификациям. Действие же
небольших доз приводит к селективному окислению аминокислот.
Установлено, что серосодержащие и ароматические аминокислоты
наиболее чувствительны к озону. Озон в результате умеренной активации свободно-радикальных реакций по принципу обратной связи
усиливает собственную антиоксидантную систему (Laszczyca P,
36
Kawka-Serwicinka E, Witas I, Dolezuch D, Falkus B Mekail A,
Ziolkowozka D, Madej P, Migula P., 1996).
Повышенная антиоксидантная активность крови, контролируя
оптимальный уровень ПОЛ, поддерживает вазодилятационный эффект свободных радикалов. Наличие свободных радикалов кислорода,
образованных при разложении озона в жидкой среде, стимулировало
не только антиоксидантную систему крови, но и способствовало
улучшению микроциркуляции на тканевом уровне (Shiratori R,
Kanenko Y, Kobayashi Y, Yamomoto Y, Sano H, Ishizu Y, Yamomoto T.,
1993).
В ряде работ при экспериментальных исследованиях было изучено влияние озона на ПОЛ (Лебкова Н.П., Зайцев В.Я., Зейтлёнок
Л.Н., 1995). Авторы внутрибрюшинно вводили озонированный изотонический раствор хлорида натрия с концентрацией 600 - 1000 мкг/л,
что соответствует терапевтической дозе. Это вызывало угнетение
процессов ПОЛ уже на 1-е сутки. Динамическое наблюдение за концентрацией первичных и конечных продуктов ПОЛ в течение недели
после инфузии озонированным физиологическим раствором показало
снижение диеновых коньюгатов, малонового диальдегида, оснований
Шиффа в 3-5 раз. Одновременно отмечалось достоверное повышение
каталазной и супероксиддисмутазнсй активности эритроцитов крови.
Хемолюминесцентные исследования выявили повышение общей антиоксидантной активности плазмы, что авторы объясняют повышением концентрации в ней липопротеидов, церулоплазмина, альбумина,
серотонина, инсулина в течение недели после инфузии озонированным физиологическим раствором. Однако отмечалось некоторое снижение уровня а-токоферола, что можно объяснить повышением концентрации в крови низкомолекулярных пероксидов, перекисных радикалов, озонидов после введения озонированного раствора.
В экспериментальной работе М.А.Алиева и Л.Ц.Иоффе (1993), в
которой изучалось влияние насыщенного озоном раствора на организм, при пероральном и подкожном его введении, было установлено,
что наряду с возрастанием функциональной активности нейтрофилов,
возрастала активность ПОЛ. Авторы объясняют это как свидетельство
усиления механизма иммунной защиты организма при озонотерапии.
Столь пристальное изучение свойств озона и его возможности
применения в медицине было связано с появлением антибиотикорезистентной микрофлоры и повышением частоты гнойно некротических
заболеваний, трудно поддающейся лечению.
В данное время он с успехом применяется при лечении местной
и генерализованной инфекции в кардиохирургии, сосудистой, гной-
37
ной, торакальной хирургии, лечении неспецифических заболеваний в
гинекологии и урологии, травматологии. Способы введения озона в
организм больного разнообразны: от простой инсуфляции озоновоздушной смесью (Оспанов А., 1998), до использования различных
озонированных жидких сред (дистиллированная вода, физиологический раствор) вводимых в организм для орошения кишечника, брюшной полости, орошения желчевыводящих путей (Синегуб Г.А., Зайцев
В.А., 1991; Оразбеков Н.И., 1996; Чиж С.И., 1998; Оразбеков Н.И.,
2005), орошения при урологической патологии, промывания раневых
поверхностей и т.д. Мощное антисептическое действие озона, активизация им процессов регенерации тканей, позволили исследователям
применить его для местного лечения гнойных заболеваний мягких
тканей (Гостищев В.К., Федоровский Н.Н., 1994; Жолмухамедов К.К.,
1995; Булынин В.И. и соавт., 1998; Auborg P.L., 1938).
Имеются исследования указывающие на этиотропность и целесообразность применения озона при лечении гнойных ран у больных с
сахарным диабетом в литературе (Савельев В.С., Гельфанд Б.Р.1990,
Маламуд М.Я., 1992г., Светухин А.М. с соавт., 2004, 2006 г.). Эффективность озонотерапии гнойных ран при сахарном диабете авторами
объясняется мощным антисептическим действием озона, снижением
тканевой гипоксии за счет повышения парциального давления кислорода в тканях и крови, что способствует активизации регенераторных
процессов в организме.
Различные методы озонотерапии используются при лечении перитонита. В комплексном лечении перитонита озон используется в
виде барбатированных растворов для орошения полостей, санации
брюшной полости, приема per os в послеоперационном периоде, озонированными растворами орошают просвет кишечника через интестинальный зонд, орошают брюшную полость используя метод гидропрессивных озоновых обработок, инсуфляцию озоно-воздушной
смесью, внутривенное введение озонированных растворов, промывание желчевыводящих протоков озонированными растворами при
гнойной патологии билиарной системы печени (Изимбергенов Н.И.,
Шаферман М.М., 1988; Мошуров И.П., 1995; Нечаев Е.А., 1998; Родионов С.В., 2000). Данные работы свидетельствуют об активном поиске
новых эффективных методов лечения местных и генерализованных
форм хирургической инфекции. Высокая лечебная эффективность
озона при лечении различных хирургических заболеваний побуждает
исследователей к поиску и разработке новых методов озонотерапии в
комплексном лечении ОГРП.
38
Таким образом, существующие многочисленные исследования,
направленные на поиски новых методов ранней диагностики и лечения острого гнойного перитонита еще раз говорят об актуальности
данной проблемы и необходимости дальнейших поисков в этом
направлении.
1.5 Предоперациоггая подготовка и основные этапы хирургического вмешательства.
Предоперационная подготовка при распространенном остром гнойном перитоните включает выполнение трех основных задач./ Ерюхин
И.А. 2004./ Первая из них решается комплексно – устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полионных растворов из расчета
30- 50 мл на 1 кг массы тела. Темп инфузии и общий ее обьем коррегируется в зависимости от функционального состояния сердечнососудистой системы. При стабильном ее состоянии терапия в целях
детоксикации осуществляется в режиме гемоделюции. Завершается
она введением растворов глюкозы и коллоидных растворов.
Вторая задача предоперационной подготовки состоит в медикаментозной коррекции расстройств, вызванных эндогенной интоксикацией
и фоновыми заболеваниями.
Третья задача состоит в обеспечении раннего начала адекватной антибактериальной терапии. Предпочтение отдается введению цефалоспоринов третьего поколения с препаратами метронидазолового ряда
.Выбор конкретного сочетания препаратов и схемы их применения
осуществляется дифференцированно в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза.
Главными задачами оперативного вмешательства при распространенном остром гнойном перитоните являются : устранение источника
инфекции, интраоперационная санация и рациональное дренирование
брюшной полости, создание условий для пролонгированной санации
полости брющины в послеоперационном периоде, дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза. В случаях , когда проведение полноценной санации брюшной полости не удается, наиболее
целесообразной формой проведения санации является пролонгированная повторная санация./ Гостищев В.к. и соавт. 2002; Кузин М.И. и
соавт. 1986; Феджоров В.Д. 1974 /. Повторная санация проводится через 24- 48 часов 1-2 раза. При необходимости по специальным показаниям санация повторяется и далее. но обьем
вмешательств постепенно сокращается.
39
Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с принципами лечения тяжелого сепсиса. Комплексное лечение сочетает рациональную медикаментозную терапию
с применением различных способов эктстракорпоральной детоксикации и различных физико- химических методов воздействия на инфекционное начало.
Таким образом, решение проблемы лечения тяжелых форм распространенного перитонита в определяющей мере сопряжено с внедрение
новых медицинских технологий и разработкой конкретных , дифференцированных клинических показаний к их использованию.
40
2
Общая характеристика клинических наблюдений и
разработанных алгоритмов лечения
2.1 Общие сведения о больных
В основу работы положены результаты исследования и лечения
792 больных с ОГРП, лечившихся в хирургических отделениях 7 ГКБ
и ГК БСМП города Алматы, и БСМП г. Павлодара за период с 1997 по
2006 гг., в возрасте от 16 до 76 лет. Мужчин было 237 человек (60,6
%), женщин - 155 (39,4%). Контрольная и основная группы больных
были репрезентативны по основным показателям, что позволило провести сравнительный анализ.
Характеристика наблюдаемых больных представлена в таблице
2.1.
Таблица 2.1 - Количественная характеристика групп больных
Группы больных
Абс. число
%
основная
392
49,4
контрольная
400
50,6
всего
792
100
Возраст больных с острым гнойным разлитым перитонитом колебался от 17 до 76 лет (см. Таблицу 2.2).
Более половины численности больных ОГРП приходится как в
основной, так и в контрольной группах на молодой и зрелый возраст,
самую активную и работоспособную часть населения. В основной
группе этот показатель составил 68,6%, а в контрольной – 55,8%.
В основной группе число больных пожилого возраста значительно меньше, чем в контрольной: составило 101 чел. – 25,8%; соответственно в контрольной группе – 162 чел. – 40,5%. В контроле в это
число вошли больные с деструктивной формой холецистита 86 чел.,
более половины от общего числа этого возраста. Низкая диагностика
заболевания на догоспитальном этапе, поздняя обращаемость больных
за медицинской помощью, начальные этапы внедрения эндовидеохирургии в практическое здравоохранение. Основные причины высокого
уровня этого показателя. Распределение больных в зависимости от
причин, вызвавших ОГРП, представлено в таблице 2.4.
41
Таблица 2.2 - Распределение больных с ОГРП по возрастным периодам
Группы
Основная
Контрольная
Всего
От 17 до 21
От 22 до 35
Возрастной период, лет
От 36 до 60
От 61 до 74
Итого
Более 75
Абс
ч
13
%
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
Абс.ч.
%
3,3
56
14,3
214
54,6
101
25,8
8
2,0
392
49,4
4
1,0
37
9,3
186
46,5
162
40,5
11
2,7
400
50,6
17
2,1
93
11,7
400
50,6
263
33,2
19
2,4
792
100
3
Абс.ч
%
Таблица 2.3 - Этиология ОГРП основной и контрольной групп
№
п/п
Заболевания
1
Острый аппендицит
2
Перфоративная язва
желудка и ДПК
Острый холецистит
3
4
5
Травмы органов
брюшной полости
Прочие
Всего
Основная
группа
Кол-во
%
19
48
0
,5
10
27
7
,2
42
12
,3
28
5,
6
25
6,
4
39
10
2
0
Контрольная
группа
Кол-во
%
238
59,5
24
6,0
86
21,5
28
7,0
24
6,0
400
100
В нашей работе были исследованы идентичные группы больных
по нозологическим формам заболевания (см. Диаграммы 2.1 и 2.2).
Диаграмма 2.1
Диаграмма 2.1
Диаграмма 2.2
Диаграмма 2.2
Как видно из представленных данных, одной из основных причин возникновения острого гнойного разлитого перитонита явился
острый деструктивный аппендицит у 190 больных основной группы,
что составило 48,5% и у 238 больных контрольной группы (59,5%).
Высокий процент деструктивных форм аппендицита был обусловлен
поздней обращаемостью больных за медицинской помощью, трудностью и ошибками диагностики на догоспитальном и госпитальном
этапах. Второе место среди причин, вызвавших развитие ОГРП в
основной группе заняла осложненная форма язвенной болезни желудка и ДПК перфоративные язвы желудка и ДПК. Больные с этой патологией были госпитализированы в поздние сроки от момента заболевания, что затрудняла раннюю диагностику и своевременное хирургическое лечение. В основной группе показатель заболеваемости данной
патологии составил 27,2% у 107 больных. Деструктивная форма холецистита, как причина перитонита в контрольной группе по частоте заняла 2 место и составила 21,5% у 86 больных. Этот показатель в 2 раза
превышает показатели в основной группе. Активное развитие и внедрение эндовидеохирургии значительно снизила ошибки диагностики
патологии желчевыводящих путей и улучшила результаты лечения, о
чем говорят показатели по данной нозологии в основной группе больных, в сравнении с контролем
Значительное место среди причин приводящих к развитию
острого гнойного разлитого перитонита занимают травмы органов
брюшной полости: тупые травмы живота с повреждением органов
брюшной полости и проникающие ножевые ранения органов брюшной полости, осложненные кровотечением и повреждением полых и
паренхиматозных органов. Эта категория больных поступала в клиники также в поздние сроки от момента получения травмы, в связи с запоздалой обращаемостью больных в лечебные учреждения, а также с
ошибками диагностики на догоспитальном этапе.
Тяжесть состояния больных усугублялась сопутствующими заболеваниями, из которых наиболее часто встречались распространенный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь
сердца, неспецифические заболевания легких, хронический пиелонефрит и гломерулонефрит, МКБ и сахарный диабет - в возрастных
группах больных зрелого и пожилого возраста. Характер сопутствующих заболеваний у больных с ОГРП отражен в таблице 2.4.
Данные таблицы 2.4 показывают, что основными сопутствующими заболеваниями, отягощавшими течение распространенного перитонита явились сердечно-сосудистые заболевания – 103 (13,0%) и
хронические неспецифические заболевания легких – 80 (10,1%), распространенный атеросклероз наблюдался у 60 больных (7,5%), хронические заболевания мочевыделительной системы обнаружены у 58
больных (7,3%), сахарный диабет у 24 больных, что составило 3,0%.
Анализируя интенсивность встречающихся сопутствующих заболеваний в обеих группах, видно, что по характеру и частоте сопутствующих заболеваний основная группа тяжелее. Так неспецифические заболевания легких в основной группе обнаружены у 41 больного (10,5%), в контрольной – у 39 (9,8%); хронические заболевания мочевыделительной системы в основной группе у 30 больных (7,7%), в
контрольной - 28 (7,0%); сахарный диабет у больных основной
группы наблюдался у 15 (3,8%), в контрольной группе – у 9 (2,25%).
По частоте сопутствующей сердечно-сосудистой патологии обе группы были идентичны; среди другой патологии она занимала лидирующее первое место.
Клиническими признаками развития эндотоксикоза служили заостренные черты лица, рвота застойным желудочным содержимым,,
сухость и изменение цвета кожных покровов, учащенное дыхание 26 и
более в минуту, температурный фактор, боли при пальпации живота,
вялость или отсутствие перистальтики кишечника, положительные
перитонеальные симптомы, анамнестические данные, сроки от начала
заболевания и от момента поступления в стационар от начала заболевания.
Все больные обследованы инструментально. По показаниям выполнялись УЗИ, рентгенологические исследования органов брюшной
полости и грудной клетки, в некоторых случаях выполнялись диагностические микролапаростомии (у 4 больных), исследовалась плазма
крови на степень токсичности в первые часы пребывания в стационаре
в дооперационном периоде, на 1-ые, 3-и сутки лечения и перед выпиской.
Таблица 2.4 - Сопутствующие заболевания у больных основной
и контрольной групп с ОГРП
Основная
группа
Заболевания
Абс.
число
ИБС, гипертониче46
ская болезнь,
различные
виды
нарушения ритма
Распространенный
26
атеросклероз
15
Сахарный диабет
Хронические не41
специфические заболевания легких
Хронический пие30
лонефрит, гломерулонефрит, МКБ
158
Всего
%
11,7
КонтрольИтого
ная
группа
Абс.
%
Абс.
%
число
число
57
14,25
103
13
6,6
34
8,5
60
7,5
3,8
10,5
9
39
2,25
9,8
24
80
3,0
10,1
7,7
28
7,0
58
7,3
40,3
167
39,3
325
41,0
Возрастное распределение больных отображает общую закономерность заболеваемости населения данной патологией.
Лиц трудоспособного молодого и зрелого возраста от 22 до 60
лет, в основной группе больных наблюдалась тенденция увеличения
этого показателя, как в количественном, так и в процентном соотношении. По характеру течения и степени тяжести перитонита больные
основной группы были идентичны с контролем. Все больные были
оперированы.
Таблица 2.5 отображает объем хирургических вмешательств у
больных основной и контрольной групп с ОГРП.
Таблица 2.5 - Объем хирургических вмешательств у больных
основной и контрольной групп с ОГРП
Основная
Контрольная
Объем операций
Всего:
группа
группа
1
2
3
4
Аппендэктомия
190 / 213
238
428
Ушивание перфора107 / 111
24
131
тивной язвы желудка и
ДПК
Резекция желудка
4/5
9
13
Холецистэктомия
42 / 44
86
128
Ушивание ран тонкой
17 / 19
12
29
кишки
Ушивание ран толстой
6/9
9
15
кишки
Ушивание ран желудка
3/4
4
7
Ушивание ран печени
3/4
4
7
Релапаротомия с реви20
14
34
зией и санацией
брюшной полости
Итого:
392 / 430
400
792 /
830
Устранение основного очага перитонита заключалось у 428
больных с деструктивной формой аппендицита, у 131 больного произведено ушивание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в 13
случаях была произведена резекция желудка, в 128 случаях выполнена
холецистэктомия, ушивание ран тонкой кишки выполнено у 29 больных, ушивание ран толстой кишки – у 15 больных, ушивание ран желудка - в 7 случаях, ушивание ран печени выполнено в 7 случаях, релапаротомия с ревизией и санацией брюшной полости выполнена в 34
случаях. Превышение показателей хирургического вмешательства:
релапаротомий и повторных ревизий и санации брюшной полости в
основной группе, он составил 5,1% у 20 больных связано с открытым
ведением послеоперационной раны для проведения дальнейших программированных санаций брюшной полости больных, у которых.
ОГРП осложнился развитием ПОН. Общее количество выполненных
операций в основной группе превысило количество оперированных
больных, так как некоторым больным выполнялась релапаротомия,
расширенная перевязка под общим обезболиванием в связи с явлениями постоперационного перитонита.
В контрольной группе этот показатель составил 3,5% у 14 больных. Ведение послеоперационной раны проводили традиционным закрытым методом. Всем больным основной группы после хирургической обработки устанавливались в поддиафрагмальном пространстве
и отлогих местах брюшной полости силиконовой трубки для последующего проведения озонотерапии по разработанной методике клиники (Апсатаров Э.А. с соавт., 2001).
2.2. Методы исследования и лечения больных
Общеклинические методы исследования:
В комплекс клинических исследований входили следующие
критерии оценки:
а) анализ анамнестических сведений, оценка общего состояния
больного;
б) данные физикальных методов обследования при поступлении;
в) определение токсичности плазмы крови больного по разработанной методике (АС № 10855 от 20.11.2000 г. РК);
г) общеклинические и биохимические исследования крови выполнены у всех больных основной группы в до- и послеоперационном
периоде в динамике параллельно с проводимым биотестом.
Специальные методы исследования:
- натрий, калий, кальций и электролиты определялись на анализаторе электролитов АВЛ – 988-4;
- биохимические исследования крови проводились на анализаторе «Cobos integra 400 plus»;
- для определения содержания первичных продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ): гидроперекисей липидов и диеновых
коньюгатов использовали метод Хышиктуева Б.С. (1996);
- изучение уровня малонового диальдегида МДА проводилось с
использованием теста с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) по методике
Андреева Л.И с соавт. (1988);
- активность ферментов антиоксидантной защиты АОС: СОД–
супер-оксиддисмутазы, каталазы, глутатионредуктазы, глутатионпероксидазы - определялись по методике Чевари С. с соавт. и Переслегина И.А. (1999);
- лактат ЛДГ – определяли с помощью диагностических наборов «Лакхема FS»;
- молочная кислота - определялась с помощью лактатдегидрогеназы ( Hodorst. 1962) по восстановлению НАД. Для связывания образующегося пирувата определение проводилось в присутствии 0,1
гидразина и при РН–9,5 образцы ткани органов и биологических жидкостей экстрагировались 5% хлорной кислотой в соотношении 1:10.
Безбелковый экстракт нейтролизовали бикарбонатом натрия.
Состав инкубационной среды:
Трисгидразиновый буфер 0,2 М рн 9,5---------- 2 мл
НАД 0,01М
---------------------------0,3 мл
ЛДГ (0,4 ед.на кювету) -------------------------0,02 мл
Исследуемый экстракт ------------ --------------0,5 мл
Реакцию начинали внесением раствора фермента. Содержание
лактата рассчитывали, исходя из величины пиростата экстинции в течение 20 минут (в биологических жидкостях в моль/л).
Иммунологические исследования проводили с использованием проточного цитофлюометра
«FACScalibur» («Becton Dickinson», США).
метод определения ФАН проводили с использованием стандартной взвеси золотистого стафилококка и последующим расчетом
фагоцитарного индекса (ФИ).
метод индуцированной хемилюминесценции лейкоцитов (ХЛ)
использовали для определения оксидативного метаболизма мембран
мононуклеаров и нейтрофилов.
Уровень сывороточных иммуноглобулинов определялся по методу Манчини (Manchini G 1965).
Бактериологические методы исследования:
У 76 больных основной группы с ОГРП во время операции делался забор перитонеального экссудата в объеме 3 мл, в послеоперационном периоде забор перитонеального экссудата производился с
дренажных трубок. Материал помещался во флаконы с анаэробной
жидкой средой, герметично запаянной и доставлялся в бак. Лабораторию ЦНИЛа КАЗ. НМУ им. С. Асфендиярова. Далее после внесения в
них инокулята чашки с посевами культивировали в аэробных и анаэробных микроаэрофильных условиях при Т-37 градусов. Одновременно делался мазок на стекле и обрабатывался он смесью Никифорова
для микроскопии. Материал из флакона с перитонеальной жидкостью
высевали методом истощения на две параллельные чашки со свежеприготовленным 5% кровяным агаром. При наличии признаков роста
микроорганизмов производили высев для субкультивирования возбу-
дителей в аэробной анаэробной и микроаэрофильной атмосфере. Каждый выросший тип колоний засевали секторами для накопления чистых культур, которые культивировали в течение 48 часов в соответствующей атмосфере. Видовую идентификацию проводили на основании изучения результатов культуральных, морфологических, биохимических свойств. Чувствительность к антибиотикам определяли
методом дисков. Посев производился в различных средах.
Цитологические исследования: метод раневых отпечатков
(Покровская Е.В. и Макаров М.С., 1942).
Инструментальные методы исследования:
УЗИ, Р-графия органов брюшной полости и грудной (по показаниям), ЭКГ, диагностическая микролапаротомия (по показаниям), измерение АД, пульса, температуры тела, определение суточного диуреза.
Определение степени токсичности плазмы крови больного
проводили по разработанной методике в динамике (АС патент №
10855 от 20.11.2000 г.).
Разработанная нами методика определения токсичности биологических жидкостей относится к медицине, а именно к хирургии и
может быть использована в лечении перитонитов и других соматических заболеваний, протекающих с явлениями эндогенной интоксикации.
Поставленная цель реализуется следующим способом: для исследования берется забор следующих биологических жидкостей:
плазма крови, перитонеальные экссудат или раневой экссудат.
У больного производят забор крови в объеме 3,0 мл из вены
натощак. Центрифугируют добавив 0,5 мл гепарина (чтобы получить
чистую плазму). Для проведения исследования достаточно 1,0 мл
жидкости (плазма, экссудата). Далее проводят исследование на определение токсичности, используя свежие сперматоциты здорового барана. Забор спермы производят за 30 мин. до исследований. Экспрессдиагностику производят путем добавления к 1,0 мл спермы здорового
барана (титр разведения 1:200) 1,0-го мл исследуемой биологической
жидкости.
Основными критериями являются:
- определение дыхательного коэффициента «ДК»;
- подсчет в камере Горяева патологически измененных «П» и
мертвых «М» сперматозоидов;
- определение степени агглютинации сперматозоидов в зависимости от токсичности воздействующей на них биологической жидкости;
- определение активности сперматозоидов в исследуемой среде
(подвижность сперматозоидов выраженная в баллах от 10 и менее).
Все данные показатели сравнивают с показателями контроля.
Степень токсичности биологических жидкостей определяют
следующим образом:
- активность сперматозоидов в исследуемой среде – 4-5 баллов;
- при снижении показателя ДК на 50% и более, увеличении количества патологически измененных и мертвых сперматоцитов до
50% и более, агглютинации сперматоцитов сплошь (++++) или выраженной (+++) - степень токсичности исследуемой биологической
жидкости определяли как тяжелую (рисунок 2.1);
- активность сперматозоидов в исследуемой среде – 6-7 баллов;
- при снижении показателя ДК на 30-40%, увеличении количества измененных сперматоцитов («М» и «П») до 30-40%, выраженной
(+++) или умеренной (++) агглютинации степень токсичности исследуемой биологической жидкости определяют как среднюю (рисунок
2.2);
Увеличение 1  132 окр. эозин. На всем протяжении поля определяется большое количество склеенных сперматозоидов. Головки
разбухшие, лизированные. Отмечается фрагментация ядрышка в головках. Хвостики скрюченные, укороченные, оторванные.
Рисунок 2.1 - Мазок стеклопрепарата, соответствующий картине
изменения сперматозоидов под воздействием плазмы больного ОГРП
с эндотоксикозом тяжелой степени
Увеличение 1  132 окр. эозин. Отмечается умеренное количество склеенных сперматозоидов. В зоне агглютинации: головки разбухшие, ядра в них фрагментированы. Хвостики скрюченные, оторванные. Вне зоны агглютинации строение сперматозоидов не изменено.
Рисунок 2.2- Мазок стеклопрепарата, соответствующий картине
изменения сперматозоидов под воздействием плазмы больного ОГРП
с эндотоксикозом средней степени тяжести
- активность сперматозоидов в исследуемой среде - 9-8 баллов;
при снижении показателя ДК на 10-20%, увеличении патологически измененных сперматоцитов («М» и «П») до 10-29%, слабой ( + ) или отсутствии агглютинации степень токсичности исследуемой биологической жидкости определяют как легкую (рисунок 2.3).
Увеличение 1  132. окр. эозин. В поле зрения отмечаются единичные зоны агглютинации. В зоне агглютинации головки сперматозоидов склеенные без нарушения строения.
Рисунок 2.3 - Мазок стеклопрепарата, соответствующий картине
изменения сперматозоидов под воздействием плазмы больного ОГРП
с эндотоксикозом легкой степени тяжести
Преимущества способа заключаются в его простоте выполнения
и низкой травматичности, высокой чувствительности к токсическим
веществам, доступности, не требует особых условий культивирования
клеток. Способ не требует дорогостоящих реактивов и аппаратуры.
Используемые критерии достаточно объективны, специфичны, их
значительно больше, чем в известном способе, предусматривающем
парамедийный тест, где берется только один количественный критерий. /Вторенко В.И. с соавт., 1994 г./
Способ прошел клинические испытания на кафедре госпитальной хирургии Каз.НМУ им. С Асфендиярова; акушерства и хирургии
Каз.НАУ г. Алматы, был апробирован на практике лечебных учреждений РК.
Статистическая обработка результатов исследований
Статистическая обработка результатов исследований проводилась по методу Стьюдента. Применялась методика Афанасьева С.М
(1972) - метод математического корреляционного анализа парных величин. Метод математического корреляционного анализа относится к
одним из самых точных методик доказательной медицины, что явилось основой в нашей работе при обработке полученного материала.
2.3 Методы экстракорпоральной детоксикации
АУФОК - аутоультрафиолетовое облучение крови (метод квантовой терапии крови) проводилось на портативном аппарате « Изольда « в сочетании с интраабдоминальной озонотерапии применялся у
160 больных ОГРП с эндотоксикозом легкой степени. Количество сеансов 3-5, через день проводили в течение 25-30 минут. При проведении сеансов АУФОК одномоментно забор крови выполнялся из локтевой вены по схеме: 50,0 мл, 100,0 мл, 150,0 мл и максимальный забор крови составлял 200,0 мл. Реинфузия аутокрови осуществлялась
через аппарат «ИЗОЛЬДА», при прохождении через него кровь больного подвергалась УФО. Сеанс проведения длился 25-30 минут в
условиях операционной.
- Гемосорбция и плазмаферез проводили у 112 больных ОГРП
с эндотоксикозом средней тяжести в сочетании с интраобдоминальной озонотерапией по 3 сеанса через 3 дня. Одномоментно эксфузировали (при ПФ) от 800,0 до 1500,0 мл плазмы. Эритроциты после центрифугирования ресуспензировали в изотоническом растворе хлорида
натрия в соотношении 1:1 и реинфузировали больному. Потерю плазмы возмещали белковыми, плазмазамещающими растворами: нативной донорской плазмой 1:1 и кристаллоидными растворами 1:2.
Гемосорбцию осуществляли путем вено-венозной перфузии
(катетеризировали бедренные вены). Использовали гемосорбенты
СКН-4 М или СКН-М, скорость и объем перфузии крови контролировался роликовым насосом системы гемодиализа СГД-8/02. Скорость
перфузии крови составляла 90-150,0 мл/мин., средний объем перфузии
крови составлял 1,0-1,5 объема циркулирующей крови. Сеансы ГС и
ПФ проводили под контролем гемодинамических показателей и свертываемости крови в условиях ОРИТ
- Интраабдоминальная озонотерапия проводилась аппаратом
«ОТРИ». Прибор для получения озона состоит из электродов и помещенной между ними пластины диэлектрика. На электроды подается
высокое напряжение и по зазору между электродами продувается воздух. Проходя через зону разряда, воздух частично диссоциируется на
атомы, из которых образуется озон. Озонатор подключается к быто-
вой сети напряжением 220 В. Концентрация озона на выходе аппарата
при подаче на вход рабочего газа (воздуха) составляет 0,5  103 м2/мм2
или 5 мг/л. Аппарат выполнен в виде переносного прибора. Генерируемая озоно-воздушная смесь через выходной штуцер и присоединенную к нему полихлорвиниловую трубку подводится к обрабатываемой
поверхности. Отработанная смесь отводится в атмосферу вне рабочего
помещения. Методика интраабдоминальной озонотерапии озоновоздушной
смесью была разработанная
экспериментальноклиническим путем на кафедре госпитальной хирургии под руководством д.м.н. профессора Э.А. Апсатаровым с 1996 года внедрена во
всех клиниках РК.
Интраабдоминальную озонотерапию озоно-воздушной смесью
осуществляли через дренажные трубки, установленные во время операции. Одну дренажную трубку устанавливали в малом тазу, другую
под левый купол диафрагмы, по необходимости устанавливали дополнительные дренажи в отлогих местах брюшной полости и к зоне
анастомоза. В раннем послеоперационном периоде инсуфляцию озоно-воздушной смеси проводили ежедневно. Для этого трубку идущую
в малый таз, соединяли с озонатором. Все остальные дренажные трубки временно пережимались зажимами (на 15-20 минут). Заполнение
брюшной полости озоно-воздушной смесью проводили до визуального увеличения объема брюшной полости, затем открывали трубку,
установленную под левым куполом диафрагмы, для эвакуации отработанной газовой смеси. Санация брюшной полости производилась в
течение 15-20 минут.
- У 120 больных ОГРП с эндотоксикозом тяжелой степени интраабдоминальная озонотерапия сочеталась с ГБО + АУФОК. ГБО
проводили в камере «Ока-2» в течение 60 минут, в режиме 1,5-2,0 атм.
(2-3 сеанса по показаниям), через 3 дня.
2.4 Разработанные алгоритмы лечения больных разлитым
перитонитом
Детальное изучение результатов применения различных методов сочетания озонотерапии с методами эфферентной терапии в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза, и динамики изменения степени токсичности плазмы в зависимости от методов лечения
больных с ОГРП позволило нам разработать следующие алгоритмы
лечения. Выбор метода и оптимальное сочетание вида экстракорпоральной детоксикации с озонотерапией был следующим:
- при ОГРП с эндотоксикозом легкой степени комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с АУФОК.В этой фазе течения перитонита при наличии массивного деструктивного процесса
механизмов регуляции и самозащиты организма, носящий обратимый
характер - сочетание озонотерапии с методами квантовой терапии
(АУФОК) является оптимальным вариантом, так как оно угнетает активацию ПОЛ крови, оказывает достоверное детоксикационное действие в отношении агрессивных продуктов ПОЛ (ДК и МДА) (Пастухова Н.К., 1995).
- при ОГРП с эндотоксикозом средней степени тяжести комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с гемосорбцией с
плазмаферезом. Применение этих методов детоксикации основывали
на неконтролируемом процессе образования метаболических эндотоксинов, приводящих к нарушениям функции органов, участвующих в
эллиминации их из организма (легкие, почки, кишечник, печень). Активное выведение их организма на фоне проводимых других лечебных мероприятий ускоряет процесс детоксикации организма и снижение токсичности плазмы крови больных ОГРП, резко снижает осложнения.
- при ОГРП с эндотоксикозом тяжелой степени тяжести разработка программы лечения была самой сложной задачей. Общеизвестно: в этой фазе развития перитонита отмечаются глубокие изменения
во всех звеньях метаболизма на тканевом уровне жизненно важных
органов, срыв механизмов саморегуляции и самозащиты организма,
отмечается глубокая гипоксия на тканевом уровне, развивается синдром полиорганной недостаточности. Комплексное лечение включающее сочетание озонотерапии с ГБО и АУФОК позволяет воздействовать одновременно с лечебным эффектом на все эти звенья патогенеза эндотоксикоза тяжелой степени.
Эффективность определенной нами программы убедительно
подтвердили результаты наших исследований .
Данные исследований отображают результаты эффективности
лечения при применении разработанных программ лечения в зависимости от тяжести эндогенной интоксикации у больных основной
группы больных в сравнении с контролем.
Как видно из таблицы 2.6, у больных основной группы в зависимости от показателей биотеста в динамике были разработаны следующие программы лечения:
Первую группу составили 160 больных ОГРП. По результатам
диагностики токсичности плазмы по разработанной методике, они
были отнесены в группу больных ОГРП с эндотоксикозом легкой
степени.
В этой группе больных был применен нами следующий алгоритм лечения:
1. - радикальное удаление очага инфекции, санация брюшной
полости, озонотерапия брюшной полости в послеоперационном периоде озоно-воздушной смесью № 3-5, которая сочеталась с сеансами
АУФОК.
АУФОК № 3-5 (индивидуально) в зависимости от изменения показателей токсичности плазмы в динамике.
Медикаментозная терапия.
Изучение в динамике показателей токсичности плазмы показали
высокую эффективность и приемлемость выработанного нами алгоритма лечения у данной группы больных, о чем говорят показатели
эффективности проведенного лечения. Наблюдался быстрый регресс
клинических и лабораторных показателей интоксикации, на 3-4 дня
раньше отмечалось снижение температуры тела, перистальтика кишечника восстанавливалась на 3-4 сутки после операции, максимальная длительность инсуфляции брюшной полости озоно-воздушной
смесью составляла 4  1,3 дня. Сроки лечения в основной группе составили 21,2  2,8 к/дней. В контроле – 32,4  2,4 к/дней. Умер 1
больной в основной группе (0,06 %). Причина смерти – острый инфаркт миокарда на третьи сутки после операции. В контроле – летальность составила 5,6 %  1,7 (Р < 0.001), умерло – 9 человек.
Таблица 2.6 - Алгоритмы лечения ОГРП в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и фазы его течения (основная группа с легкой степени токсичности плазмы)
Показания к применению
сочетания озонотерапии
с эфферентными методами детоксикации
1. Радикальная хирургическая санация
очага инфекции
2. Озонотерапия
брюшной полости
озоно-воздушной
смесью интраоперационно и в
послеоперационном
периоде в течение
20мин. №3-5
3. АУФОК №3-5
4. Медикаментозная
терапия в/в
Показатели
токсичности
плазмы
160
Легкой
степени
32,4  2,4(к)
5,6%
9,0
р<0,05
112
Острые хирургические
заболевания: острый аппендицит,
острый холецистит, острый панкреатит, перфоративные
язвы желудка и ДПК, ОКН,
травмы органов брюшной полости.
Осложненные: ОГРП 1-2
фазы
Алгоритм лечения
Количество
больных
Результаты лечения
Основная группа
Контрольная группа
летальность
Сроки лечения, количеАбс.
%
ство дней
число
21,2  2,8(о.)
00,6%
1,0
Пример:
Больной Ж. 44 лет. «История болезни №3446». ДЗ. Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Острый гнойный разлитой перитонит.
Поступил в клинику 7 ГКБ г.Алматы 14.Х11.97г. с жалобами на
боли в животе разлитого характера, больше в правой половине животе. Болеет в течение 2 дней, когда появились боли в правой половине живота, был однократно жидкий стул, температура тела с
37,0 С поднялась до 38,0 С, появилась сухость во рту, вздутие живота. Каретой скорой помощи был доставлен в ППХ.
При поступлении общее состояние средней тяжести. Сознание
ясное. Кожа, видимые слизистые обычной окраски, сухие. Температура тела 37,8С. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Дыхание 28 в минуту, везикулярное. Тоны сердца глухие, тахикардия
ЧСС- 92 в минуту. Язык сухой обложен. Живот в акте дыхания не
участвует, при пальпации болезнен во всех областях, положительный
симптом Щеткина-Блюмберга. Показатели токсичности плазмы:
П%- 45%, Активность - 6 баллов, ДК – 3 мин (43%), Агглютинация «++», - данные показатели соответствуют токсичности плазмы
легкой степени тяжести. Показатели клинико-лабораторных исследований от 14.Х11.97г. Эр. – 3,2  1012; НБ - 103 г/л; Лейкоц. - 12,0 
109; СОЭ- 23 мм/час; П - 8; Эоз. - 4; Нейтр. - 3; С - 63; Мон. – 4;
Лимф. - 18. ЛИИ - 2,0. Общ.белок – 58,0 г/л; общ. билирубин – 18,6
мкмоль/л, прямой - 9,2 мкмоль/л; «К» - 3,2 ммоль/л; «Na» - 134
ммоль/л; сахар крови- 6,0 мколь/л.
После предоперационной подготовки больному была произведена лапаротомия по экстренным показаниям. На операции: в брюшной
полости до 2,0 литров гнойной жидкости, на петлях кишечника рыхлые фибринозные отложения. Червеобразный отросток гангренозно
изменен, на 1, 0 см от его верхушки имеется перфоративное отверстие. Петли тонкого кишечника гиперемированы, местами покрыты
гнойно-фибринозным налетом. Произведена аппендэктомия, тщательная санация брюшной полости растворами антисептиков, интраоперационная инсуфляция брюшной полости озоно-воздушной
смесью в течение 20 минут. Учитывая интраоперационные данные,
показатели токсичности плазмы и показатели клиниколабораторных исследований брюшная полость ушита наглухо с
оставлением дренажных трубок для проведения последующих сеансов
озонотерапии в послеоперационном периоде. В послеоперационном
периоде проводилась медикаментозная терапия, озонотерапия №7
сочеталась с сеансами АУФОК № 3. На фоне проводимого лечения
состояние больного улучшилось объективно к 4 суткам: отмечалась
нормализация температуры тела, был самостоятельный стул, стали
отходить газы, в анализах крови снизилось СОЭ до 12 мм /час; Лейкоц. - 9,0  109, Эр. – 3,4  1012, ЛИИ - 1,6. Показатели токсичности
плазмы приблизились к норме, но содержание «П%» оставалось на
цифрах- 36%, что соответствовало о наличии токсических продуктов в плазме крови. После третьего сеанса АУФОК на 15 сутки от
начала лечения этот показатель также нормализовался. Швы были
сняты на 9-10 сутки. Отмечалось частичное нагноение кожной раны. Больной в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное лечение на 18 сутки от момента госпитализации.
Вторую группу составили 112 больных ОГРП с эндотоксикозом
средней степени тяжести. В данной группе, учитывая патогенез эндотоксикоза, соответствующий данной фазе течения перитонита и динамике показателей токсичности плазмы, алгоритм комплексного лечения включал сочетание озонотерапии с гемосорбцией или плазмаферезом.
2. При перитоните, сопровождающимся эндотоксикозом средней степени тяжести алгоритм лечения был следующим:
радикальная санация гнойного очага инфекции с некрэктомией по показаниям;
активное дренирование брюшной полости;
озонотерапия брюшной полости озоно-воздушной смесью
№5-7;
методы эфферентной терапии (у 40 больных озонотерапия
сочеталась с гемосорбцией, у 40 больных озонотерапия сочеталась с
плазмаферезом);
медикаментозная терапия (антибактериальная терапия
проводилась в/в и в виде ПЭТ) (Таблица 2.7.).
Приводим клинический пример применения данного алгоритма.
Пример:
Больной Е. 60 лет. «История болезни № 1286». ДЗ. «Острый
флегмонозно-гангренозный холецистит. Разлитой острый гнойный
перитонит».
Поступил в клинику БСМП г. Алматы 27.Х11.96г. с жалобами
на боли в животе разлитого характера, сухость во рту, температуру 38,0 С; отсутствие стула в течение суток, вздутие живота. Заболел остро за два дня до поступления в стационар, после погрешности в диете (семейного торжества). Появились боли в правом подреберье и эпигастрии, была однократная рвота не приносящая облегчения, появилось горечь во рту, сухость, В домашних условиях была по-
пытка промывания желудка безуспешная. К концу вторых суток боли
стали носить разлитой характер, поднялась температура тела до
38,0 С, в связи с чем была вызвана карета скорой помощи.
При поступлении общее состояние больного на основании данных объективных физикальных методов исследования, показателей
токсичности плазмы: Активность – 5 баллов; агглютинация –
«+++»; ДК - 3 мин (47% от нормы); П%- 68%. Данные показатели
токсичности плазмы свидетельствуют о средней степени эндотоксикоза у данного больного на момент исследования. При осмотре живота положительный симптом раздражения брюшины во всех отделах живота. В анализах крови: Эр.- 3,0  1012; Нв – 103 г/л; СОЭ – 36
мм/час; Л - 18,0  109; П - 13, Э - 2, С - 63, Мон. - 5, Лимф. - 17, ЛИИ 2,3.
На УЗИ органов брюшной полости: картина деструктивного
холецистита, перивезикального инфильтрата с абсцедированием.
Повышенная загазованность кишечника.
После предоперационной подготовки больному произведена
экстренная лапаротомия. На операции: в брюшной полости до 2,0-3,0
литров жидкого гноя; больше в правом боковом канале, в подпеченочном пространстве и малом тазу Петли кишечника раздуты, гиперемированы; перистальтика кишечника вялая. В правом подпеченочном
пространстве инфильтрат из конгломерата петель тонкого кишечника, сальника. При разъединении последних в центе обнаружен
желчный пузырь грязно-серого цвета с перфоративным отверстием
в области тела пузыря. В просвете желчного пузыря большое количество конкрементов размерами от 0,2 до 1,3 см. Из перфоративного
отверстия изливается гной. Произведена холецистэктомия от дна.
Ушивание ложа желчного пузыря дренирование по-Пиковскому общего желчного протока. Брюшная полость тщательно санирована
растворами антисептиков. Произведена интраоперационная озонотерапия брюшной полости озоно-воздушной смесью втечение 20 минут. Операция была завершена ушиванием лапаротомной раны с
оставлением дренажных трубок для проведения озонотерапии в послеоперационном периоде. С учетом операционной находки, данных
клинико-лабораторных показателей и показателей токсичности
плазмы у данного больного комплексное лечение включало сочетание
озонотерапии с плазмаферезом. Было произведено два сеанса плазмафереза с интервалом 3 дня. Кратность проведения озонотерапии и
плазмафереза определялось показателями токсичности плазмы в динамике: от 14.01.97 показатели токсичности плазмы соответствовали токсичности легкой степени, 22.01.97г. - показатели клинико-
лабораторных исследований и токсичности плазмы соответствовали норме. Швы были сняты на 8- 9 сутки. Перистальтика кишечника
восстановлена на 5 сутки от момента начала комплексного лечения.
25.01.97г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан на
амбулаторное лечение с рекомендациями. Проведено им в стационаре
– 28 к/дней.
Полученные результаты лечения при данном алгоритме комплексного лечения больных ОГРП с эндотоксикозом средней степени
тяжести ещё раз подтвердили высокую чувствительность разработанного нами биотеста. Следующие показатели лечения больных основной группы в сравнении с контролем подтверждают преимущество и
эффективность примененной нами программы лечения. Сроки лечения в основной группе составили 32,1  1,1 к/дней. Летальность –
4,5%  2,3 (умерло 5 человек). В контроле – средняя продолжительность нахождения больных в стационаре составила – 47,2  2,3 к/дней.
Летальность - 16,2 %  2,3 (умерло 18 чел.). Основные причины смерти в обеих группах были: острая сердечно-сосудистая недостаточность, хронические заболевания мочевыделительной системы, ТЭЛ
сосудов, сахарный диабет.
Таблица 2.7 - Алгоритмы лечения ОГРП в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и фазы его течения (основная группа со средней степени токсичности плазмы)
Показания к применению
сочетания озонотерапии
с эфферентными методами детоксикации
Острые хирургические
заболевания, травмы
органов брюшной полости,
осложненные ОГРП.
2-3 фазы
Алгоритм лечения
1.
Радикальная хирургическая санация очага инфекции.
2.
Озонотерапия брюшной полости озоно-воздушной
смесью интраоперационно и
послеоперационном периоде в
течение 20 мин. №5-7.
3.
Гемосорбция или плазмаферез №3.
4. Медикаментозная коррегирующая терапия:
в т.ч. антиболезненная терапия
в/в и виде ПЭТ.
Количество
больных
112
Показатели
токсичности
плазмы
Средней степени
Результаты лечения
Основная группа
Контрольная группа
летальность
Сроки лечения,
количество
Абс.
%
дней
число
32,1  1,7(о.)
4,5%
5,0
47,2  1,4 (к)
16,2%
р<0,05
18,0
В третью подгруппу вошла наиболее тяжелая часть больных
(120 больных) с ОГРП тяжелой степени тяжести эндотоксикоза, а в
ряде случаев имело место и ПОН у 23 больных.
3. В основной группе больных с ОГРП тяжелой степени эндотоксикоза алгоритм лечения заключался в следующем:
- радикальное хирургическое устранение источника гнойной
инфекции, санация брюшной полости растворами антисептиков,
наложение лапаростомии для проведения последующих программированных санаций брюшной полости в послеоперационном периоде,
некрэктомии;
- озонотерапия в сочетании с ГБО и АУФОК;
- иммунотерапия;
- зондирование кишечника зондом Шалькова для орошения просвета кишечника барбатированными растворами, а также для ускорения выведения токсических продуктов из просвета кишечника;
медикаментозная терапия, антибактериальная терапия в/в
и в виде ПЭТ.
Приводим клинический пример применения данного алгоритма.
Пример:
Больная С. 44 лет. «История болезни №4347». ДЗ. Гангренозноперфоративный аппендицит, самоампутация отростка. Острый разлитой гнойно-фибринозный перитонит, токсемическая фаза. Сепсис.
Доставлена из районной больницы каретой скорой помощи в
областную больницу г. Павлодара 12.03. 2003 года в тяжелом состоянии. Болеет в течение 10 дней. С клиникой кишечного отравления
лечилась в райбольнице в течение 7 дней в инфекционном отделении.
В связи с неэффективностью проводимого лечения и резким ухудшением общего состояния больной направлена в областную больницу.
При поступлении общее состояние тяжелое. Сознание ясное,
заторможена, на вопросы отвечает односложно. Кожа, видимые
слизистые бледные, сухие. Дыхание ослабленное, ЧДД – 22 в минуту;
тоны сердца глухие, ритмичные, АД - 90/60 мм.рт.ст.; пульс - 120122 в мин. слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, густо обложен серым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, отмечается вздутие живота, при пальпации умеренно болезнен во всех
отделах. Положительных симптом раздражения брюшины. Показатели токсичности плазмы: Агглютинация - сплошь; Активность – 3
балла; ДК – 2 мин (50%); П% - 72% – данные показатели токсичности плазмы соответствуют тяжелой степени токсичности плазмы.
Анализы клинико-лабораторных исследований на момент поступле-
ния от 12.03.2003 г.: Эр. – 2,8  1012; Нб – 92 г/л; Л - 23  109; Э - 3;
Нейтр. - 4; П-21; С - 58; Лимф. - 18; Мон. - 6; токсическая зернистость «+++», анизоцитоз, пойкилоцитоз, ЛИИ - 5,0 ; общ. белок – 5
2г/л; сахар крови - 5,8 ммоль/л; общ. бил. - 16,8 ммоль/л; прямой- 8,2
ммоль/л; мочевина - 7,3 ммоль/л.
После предоперационной подготовки произведена экстренная
лапаротомия. На операции: в брюшной полости до 3,5 литров гнойного содержимого с колибациллярным запахом, множество фибринозных налетов на петлях кишечники, на париетальной брюшине, и
других внутренних органах брюшной полости. Петли кишечника гиперемированы, вздуты, перистальтика вялая. В правой подвздошной
области конгломерат, при разъединении спаек опорожнился абсцесс:
выделился густой гной до 150,0 мл, верхушка червеобразного отростка черного цвета свободно располагалась на дне этой полости. Произведена аппендэктомия. Тщательная санация брюшной полости
растворами антисептиков, интраоперационная озонотерапия брюшной полости в течение 20 минут. Введен зонд Шалькова за Трейцеву
связку на 2,0 м для проведения интестинального лаважа и дренирования просвета кишечника в послеоперационном периоде. Учитывая
анамнез, данные показателей крови и токсичности плазмы, а также
интраоперационную ситуацию рана ушита редкими швами, с целью
проведения программированных санаций брюшной полости в постоперационном периоде. Комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с сеансами ГБО №3 с АУФОК №7. ПСБП (программированные санации брюшной полости) производились трижды по показаниям клинико-лабораторных показателей и критериев токсичности плазмы, а также динамики изменения обсемененности брюшной
полости (бак. исследования). На фоне проводимых интенсивных мероприятий стабилизация процесса отмечалась на 5 сутки от момента начала лечения после 2-го сеанса ГБО и 4 сеанса АУФОК, зонд
Шалькова был удален на 6-е сутки, после восстановления функции
кишечника. Швы на послеоперационной ране были наглухо затянуты
на 7 сутки, после заключительной ПСБП. Показатели токсичности
плазмы соответствовали критериям средней степени токсичности
плазмы. В комплексное лечение ввели и иммуностимулирующую терапию: Т-активин по 0,5 мл  1 раз в день в/м в течение 7 дней. Антибактериальная терапия в/в и ПЭТ проводилась соответственно показателям чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотикам, со сменой препаратов через каждые 7 дней. На фоне лечения состояние больной объективно и субъективно улучшилось, после третьего сеанса ГБО и седьмого сеанса АУФОК общее состояние боль-
ной расценивалось по клиническим данным и показателям клиниколабораторных исследований и показателей токсичности плазмы как
удовлетворительное. Больная была выписана в удовлетворительном
состоянии на амбулаторное наблюдение по месту жительства. Сроки лечения в стационаре составили 32 койко/дней. На контрольный
осмотр приглашена через месяц в ОДЦ г. Павлодара. Обследована,
прибавила в весе на 5 кг, общее состояние удовлетворительное.
Назначено лечение по профилактике спаечной болезни брюшной полости. Показатели токсичности плазмы соответствовали норме. Даны рекомендации по рациональному питанию.
Данные таблицы 2.8 отображают программу лечения больных
ОГРП с тяжелой формой эндотоксикоза и результаты эффективности
данной программы, в сравнении с контролем.
Кратность проводимой озонотерапии в сочетании с ГБО и
АУФОК, длительность иммунотерапии обосновывалась показателями
разработанного нами биотеста. Анализ эффективности проводимого
нами лечения больных основной группы в сравнение с контролем показал следующие результаты: сроки лечения при данном алгоритме
лечения в самой тяжелой группе больных в основной группе составил
46,3  1,7 к/дней. Средняя продолжительность лечения больных основной группы в 1,5 раза меньше, чем в контроле. Летальность больных составила 15,8%. Умерло - 19 человек. В контрольной группе:
сроки лечения – 68,2  1,4 к/дней. Летальность – 23,8%. Умерло - 31
человек.
Таблица 2.8 - Алгоритмы лечения ОГРП в зависимости от степени тяжести эндотоксикоза и фазы его течения (основная группа с тяжелой степени токсичности плазмы)
Показания к применению
сочетания озонотерапии с
эфферентными методами детоксикации
Острые хирургические заболевания, травмы
органов брюшной полости,
осложненные ОГРП в токсической фазе + ПОН, сепсис,
абсцессы, висцериты, некроз
клетчатки
Алгоритм лечения
1. Радикальная хирургическая санация очага инфекции
2. Лапоростомия, поэтапная санация брюшной полости, некрэктомия
3. Озонотерапия брюшной полости озоно-воздушной смесью интраоперационно и в послеоперационном периоде в течение 20 мин.
№ 7-8
4. ГБО №3
5. АУФОК №7
6. Иммунотерапия Т-активин 0,5
№5-7
7. Интестинальное орошение барбатированной дистиллированной
водой до появления самостоятельной перистальтики кишечника.
8. Медикаментозная терапия в/в, в
т.ч. антибактериальная в/в и ПЭТ
Количество
больных
120
Показатели токсичности
плазмы
Тяжелой
степени
Результаты лечения
Основная группа
Контрольная группа
летальность
Сроки лечения, количеАбс.
%
ство дней
число
46,3  1,7(о.)
15,8%
19,0
68,2  1,4(к)
32,8%
р<0,05
31,0
3
Алгоритмы качественной диагностики степени
тяжести эндотоксикоза
Изучая информативность и клиническую достоверность разработанного биотеста определения токсичности биологических жидкостей, мы также изучили взаимосвязь динамики изменения показателей
токсичности плазмы с другими известными показателями токсичности
плазмы: РН среды; показателей «К», «Na», молочной кислоты, ДК диеновых коньюгатов, МДА – малонового диальдегида, уровень ГПЛ
- гидроперекисей липидов, ГлР - глютатионредуктазы, ГлП - глютатионпероксидазы, СОД - супероксиддисмутазы, ЛДГ- лактатдегидрогеназы, каталазы (рисунки 4.1, 4.2).
Применив математический метод анализа корреляционных связей между показателем токсичности плазмы «П.%» и вышеназванных
клинико-лабораторных показателей выявлены следующие закономерности: взаимосвязи между ними:
- РН плазмы крови мало изменяется (незначительно) в пределах 7,4-7,1, несмотря на степень выраженности токсичности плазмы и
не влияет на процентное содержание патологически измененных
сперматозоидов;
- между показателем РН крови и «П.%» нет корреляционной
связи;
- при токсичности плазмы средней и тяжелой степени выраженности между показателями ПОЛ; АОС и «П.%» образуется слабая
корреляционная связь (К - до 0,5);
- между показателями ЛДГ; « К+»; «Na+»; ГлП - образуется
средняя корреляционная связь (К- 0,5-0,7);
- между показателями СОД и «П.%»- образуется сильная и тесная корреляционная связь (К- 0,9-1,0).
Как видно из рисунка 3.1 , показатели: РН, Натрий, К, Молочная кислота, ДК, МДА, ГПЛ, каталаза, ГлП, ГлР, ЛДГ не всегда могут
достоверно отображать степень токсичности плазмы больного ОГРП.
Между этими показателями и показателем токсичности плазмы была
установлена слабая и средняя корреляционная связь.
Получены следующие данные , отображающие корреляционные связи между показателем токсичности плазмы «П.%» и следующими показателями состояния метаболических процессов при перитоните: РН крови, К, Натрий, Молочная кислота, ДК, МДА, ГПЛ, каталаза, ГлП, ГлР, СОД, ЛДГ - в зависимости от метода лечения свидетельствуют о следующих взаимосвязях показателя токсичности плазмы в зависимости от степени выраженности токсичности плазмы и
проводимого лечения.
Рисунок 4.1
.
Рисунок 3.1 - Коэффициенты корреляции показателя токсичности П.% с другими клинико-лабораторными показателями крови
Диаграмма 3.1
102
Рисунок 4.2
При применении в комплексном лечении больных с ОГРП сочетания озонотерапии с гемосорбцией выявлены следующие закономерности:
- при данном методе лечения показатели РН крови, водноэлектролитного баланса, промежуточные продукты ПОЛ, молочной
кислоты – не отображают достоверно степень тяжести нарушений метаболических процессов и коррелируют с показателем токсичности
плазмы «П.%» - слабо;
- ферменты АОС такие как каталаза и ГлП образуют с показателем токсичности плазмы «П.%» соответственно сильную и среднюю
связи. Эти показатели могут достоверно указывать на степень тяжести
интоксикации при данном методе лечения. Показатели СОД, ГлР слабо коррелируют с показателем токсичности плазмы «П.%» и остаются
на высоких цифрах длительное время.
При применении в комплексном лечении сочетания озонотерапии с плазмаферезом: корреляционная связь между показателем
«П.%» и РН крови усиливается, по сравнению с предыдущим методом, и становится средней.
Усиливается слабая корреляционная связь между показателем
«П.%» с такими показателями как: молочная кислота - она становится
средней, с промежуточными продуктами ПОЛ связь значительно усиливается – она из слабой переходит в сильную и тесную, с показателем СОД показатель «П.%» корреляция также усиливается и становится средней. Эти показатели свидетельствуют о том, что при плазмаферезе идет фракционно полная замена плазмы крови больного
другими плазмазамещающими растворами, а следовательно идет изменение химического состава плазмы, ее очищение от всех образующихся токсических метаболитов, не только продуктов ПОЛ, но и
продуктов дезаминиро вания белковых структур, азотистых промежуточных метаболитов. Сочетание озонотерапии с плазмаферезом показало, что оно более приемлемо для лечения больных с ОГРП. Также
оно показало необходимость разработки более чувствительных методов диагностики белковых токсических продуктов в плазме крови
больных, для их идентификации химического строения, на которые
реагирует наш биотест.
Применение в комплексном лечении больных с ОГРП сочетания
озонотерапии с ГБО и АУФОК выявило следующие изменения корреляционных связей между показателем токсичности плазмы «П.%» и
следующими показателями:
Усиливается корреляционная связь «П.%» с показателем РН
крови, по сравнению с первым методом лечения (сочетания озонотерапии с ГС) на два порядка, по сравнению со вторым методом лечения
(сочетания озонотерапии с плазмаферезом) на один порядок - она становится сильной (К-0,6). Усиливается корреляционная связь показателя «П.%» с показателем молочной кислоты: по сравнению с первым
методом лечения на два порядка, по сравнению со вторым метод на
один порядок, она становится сильной (К – 0,7). Как и при втором методе лечения устанавливается сильная корреляционная связь показателя токсичности плазмы «П.%» с показателя - ми промежуточного
метаболизма ПОЛ и ферментами АОС (К-0,8). С показателем СОД
установилась слабая связь. Последнее говорит о быстром выведении
из организма и прекращении выработки в организме токсических продуктов метаболизма, патогенетическом воздействии лечебных мероприятий на пусковые механизмы «порочного» круга формирования
эндотоксикоза.
Сочетание озонотерапии с ГБО и АУФОК ускоряет процессы
восстановления во всех звеньях метаболизма на клеточном и тканевом
уровне, о чем свидетельствуют усиления корреляционных связей (переход их из слабых и сред них связей, имевших место при сочетании
озонотерапии с гемосорбцией и плазмаферезом, в сильные) между
следующими показателями: СОД с показателями молочной кислоты,
ГлП и каталазы; ГлП с показателем молочной кислоты; ГлР с показателями каталазы, ГлП и ДК; усиление корреляционной связи между
показателями ГлР и ГлП; между МДА и ДК; усиление корреляционной связи ГлП с показателями ГлР и каталазы; а также между показателями РН крови и молочной кислоты.
Обобщение полученных данных корреляционного анализа при
всех применяемых нами методов сочетания озонотерапии с различными методами эфферентной терапии показало, что из всех изученных нами клинико-лабораторных показателей токсичности плазмы и
часто используемых в научных исследованиях другими исследователями: наиболее достоверно, специфично и показательно отображает
тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса - показатель уровня «СОД». Между показателем токсичности плазмы «П.%» и показателем СОД установлена сильная и тесная связь.
Высокий уровень этого показателя на этапе сохранения компенсаторных механизмов организма, свидетельствует о наличии повреждения механизмов саморегуляции организма и накоплении токсических продуктов метаболизма, и предельного напряжения ферментативной антиоксидантной системы защиты организма. Резкое сниже-
ние этого показателя свидетельствует о несостоятельности механизмов саморегуляции и АОС защиты организмы.
Показатель РН крови не может отображать изменение степени
токсичности плазмы, т.к. мощные буферные системы крови сдерживают процессы резкого изменения КОС крови. РН крови изменяется
уже в терминальной стадии перитонита, когда истощаются все компенсаторные механизмы саморегуляции, стадии развития ПОН с необратимыми морфо-фунциональными изменениями. Показатель токсичности плазмы «П.%» не коррелирует с этим показателем.
Показатели электролитного баланса образуют с показателем
токсичности плазмы средние связи. Как показатели токсичности они
малоинформативны. Показатели ПОЛ и ферменты АОС: ГЛП, ГЛР,
ЛДГ - образуют средние и слабые связи с показателем токсичности
плазмы «П.%». Сами по себе они не могут отражать степень токсичности плазмы крови без показателя «СОД». Не всегда могут быть достоверны.
Таким образом: сравнительный математический корреляционный метод показал высокую чувствительность и информативность
разработанного нами экспресс метода определения токсичности биологических жидкостей на практике и возможности его использовании
в практическом здравоохранении.
Дальнейшее изучение корреляционных связей между показателем токсичности плазмы «П.%» и клинико-лабораторными показателями в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза выявило
следующие закономерности:
- При показателях токсичности плазмы соответствующих токсичности легкой степени корреляционная связь между вышеуказанными показателями и «П%» ослабевает на один порядок.
- При показателях водно-электролитного баланса; РН крови ;
ПОЛ и ряда ферментов АОС (ГПЛ, ЛДГ, ГлР, ГлП) соответствующих
норме, критерии токсичности плазмы показывают о неполном клинико-морфологическом восстановлении организма больного с ОГРП в
стадии реабилитации (показатели соответствуют уровню легкой степени эндотоксикоза) и свидетельствуют о необходимости проведения
дальнейшей лечебной коррекции в постреабилитационном периоде в
условиях амбулаторного лечения.
- При показателях токсичности плазмы соответствующих легкой
и средней степени выраженности интоксикации показатели иммунограмм остаются в пределах нормы или незначительно изменяются в
сторону ослабления иммунных реакций. Только при показателях токсичности плазмы соответствующих тяжелой степени эндотоксикоза –
наблюдаются явные изменения показателей иммунитета, свидетельствующие об угнетении иммунных реакций.
Корреляционный метод изучения взаимосвязей между показателем токсичности плазмы (П.%) и другими показателями, отображающих изменения гомеостаза крови в зависимости от степени тяжести
эндотоксикоза выявил, что разработанные критерии токсичности биологических жидкостей являются специфичными, высокочувствительными и высокоинформативными в сравнении с имеющимися клиниколабораторными показателями эндотоксикоза, могут быть использованы в практике экстренной хирургии, когда временной фактор играет
решающую роль в исходе течения этого грозного хирургического заболевания, а также определяет тактику ведения данной категории
больных.
Также он выявил, что из существующих методов определения
изменения гомеостаза крови больных с ОГРП с различными степенями эндотоксикоза высокочувствительным и показательным является
показатель уровня СОД – супероксиддисмутазы. Между этим показателем и показателем токсичности плазмы (П.%) выявлена тесная,
прямая корреляционная связь.
4 Результаты исследования комплексного лечения больных
с острым гнойным разлитымперитонитом
4.1
Результаты
клинико-лабораторной
оценки
эффективности комплексного лечения больных с разлитым
перитонитом
Больные основной группы по разработанным алгоритмам тактики ведения в зависимости от степени токсичности плазмы, т.е. от степени выраженности эндотоксикоза были разделены на три группы: 1
группа - 160 больных с ОГРП, эндогенная интоксикация у которых по
критериям экспресс-диагностики расценена легкой степени. Лечение
данной категории больных заключалось в хирургическом устранении
источника перитонита с последующим активным дренированием
брюшной полости; интраабдоминальной озонотерапии, проводимой
озоно-воздушной смесью через установленные дренажи в брюшной
полости во время операции (кратность проведения №3-5); АУФОК
№3-5, антибактериальная терапия в зависимости от вида высеянной
микрофлоры из брюшной полости и ее чувствительности к антибиотикам.
Коррегирующая инфузионная терапия под контролем динамики
клинико-лабароторных показателей и показателей токсичности плазмы.
Во 2 группу вошли 112 больных с ОГРП, со средней степенью
тяжести эндотоксикоза. Алгоритм комплексного лечения данной категории больных включал: хирургическое устранение источника перитонита, с установкой дренажных трубок в брюшной полости для
последующего проведения озонотерапии озоно-воздушной смесью №
5-7; у 32 больных озонотерапия сочеталась с гемосорбцией, у 80 больных озонотерапия проводилась в сочетании с плазмаферезом. Кратность проведения сеансов экстракорпоральной детоксикации №3, антибактериальная и коррегирующая инфузионная терапия проводилась
под контролем клинико-лабораторных показателей и динамики показателей критериев токсичности плазмы крови больных.
В 3 группу вошли 120 больных с ОГРП с тяжелой степенью течения эндотоксикоза. Алгоритм лечения этого сложного и тяжелого
по соматическому состоянию больных заключался в следующем: хирургическая санация брюшной полости и устранение источника перитонита завершалась у 38 больных наложением лапаростомы, для проведения в послеоперационном периоде программированной санации
брюшной полости, поэтапных некрэктомий, операция завершалась
интубацией кишечника зондом Шалькова и установлением дренаж-
ных трубок для проведения озонотерапии брюшной полости озоновоздушной смесью в послеоперационном периоде. Озонотерапия сочеталась с сеансами ГБО (кратность сеансов №3); проведение антибактериальной и инфузионной терапии под контролем показателей
клинико-лабораторных исследований и показателей критериев токсичности плазмы.
В зависимости от степени эндотоксикоза изменялись показатели
токсичности плазмы крови, биохимические показатели метаболизма и
биохимические показатели крови. Такие показатели как РН, Na, K, Cl,
уровень молочной кислоты, уровень билирубина крови, мочевины,
общего белка, трансаминаз, при эндотоксикозе легкой степени не менялись. При показателях эндотоксикоза средней степени тяжести эти
показатели менялись незначительно. При эндотоксикозе тяжелой степени, выраженной клинической картине эндогенной интоксикации
показатели, характеризующие состояния гомеостаза и степень его
равновесия изменялись в сторону нарушения буферных систем гомеостаза и активации катаболических процессов метаболизма. Тогда как
показатели токсичности плазмы по разработанного нами биотесту показали высокую чувствительность его к изменению химического состава плазмы крови еще на ранних стадиях развития перитонита, уже
при легкой степени интоксикации отмечались значительные изменения его показателей токсичности. Определение показателей токсичности плазмы проводили при поступлении больных в дооперационном
периоде, этот метод экспресс-диагностики занимал в общей сложности не более 30 минут. На операции хирург уже мог руководствоваться этими показателями для определения интраоперационной тактики и
выбора алгоритма лечения больного с ОРГП в послеоперационном
периоде. В таблице 4.1 представлены основные показатели крови и
токсичности плазмы крови, характеризующие степень эндогенной интоксикации, которыми пользовались в своей практической деятельности хирурги приемного покоя и отделений.
Таблица 4.1 - Показатели степени эндогенной интоксикации
Степень эндогенной интоксикации
Показатель
1
Частота пульса (в
мин.)
Частота дыхания
в мин.
Легкая
2
до 110
до 22
средняя
3
110-130
23-30
тяжелая
4
более 130
более 30
Нарушения
ций ЦНС
функ-
Показатели
токсичности плазмы:
активность
(10 бал)
ДК (3-7мин.)
М и П % (до
14%)
Агглютинация - «+»
Общий белок (г/л)
Общий билирубин (мкмоль/л
)
прямой билирубин
мочевина
(ммоль/л)
АЛТ
(ммоль/л)
АСТ
(ммоль/л)
Калий
(ммоль/л)
Натрий
(ммоль/л)
Хлориды
(ммоль/л)
ЛИИ (норма
- 1,0)
нет или легкая эйфория
Продолжение табл. 4.1
Ступор,
Заторможенность,
делирий
возбуждение
9-8 бал.
6-7 бал.
4-5 бал
10-29%
15-29%
30-50 %
30-50 %
менее 50 %
более 50 %
«++»
«+++»
68,3  0,01
63,2  0,01
«++++»
«сплошь»
54,2  0,01
20,2  0,01
17,38  0,03
17,64  0,02
5,1  0,01
8,3  0,05
10,0  0,01
6,3 0,003
6,73  0,006
9,3  0,003
1,1  0,01
1,0  0,03
0,36  0,003
0, 4  0,02
0,4  0,01
0,93  0,003
3,63  0,11
3,53  0,06
3,41  0,02
133, 1 0,45
133,06 
0,41
131,2  0,66
106,1  0,02
101,3  0,03
98,0  0,03
1,1  0,001
3,2  0,002
5,2  0,003
В 1-ю группу вошли больные с тяжелой степенью токсичности
плазмы – 10 человек. Во 2-ю группу вошли 10 больных со средней
степенью токсичности плазмы, и 3–ю группу составили 10 больных со
слабой степенью токсичности плазмы. Изучали изменение показателей перекисного окисления липидов и его влияние на антиоксидантную систему защиты организма при различной степени токсичности
плазмы, наряду с клинико-лабораторными исследованиями. Результаты исследований показали следующие изменения во всех звеньях системы ПОЛ и АОЗ (таблица 4.2).
Таблица 4.2 - Динамика изменения показателей ПОЛ и АОС у
больных ОГРП в зависимости от степени токсичности плазмы
Показатели
Контроль
Слаб. ст.
Средн. ст.
Тяж. ст.
токс.
токс.
токс.
ДК
2,36 
3,35 
7,73  0,33* 9,96 
усл.ед./мл
0,10
0,45*
0,54*
МДА Нм
1,56 1,94  0,16* 2,58 
0,30 
на 1мг/л
 0,14*
0,20
0,52*
ШО усл.ед.
0,004 0,054 
0,036 
0,078
0,004
0,003*
0,003*
0,002*
СОД
32,20 21,68 
37,22 
12,68 
у.е./мл/мин
 1,18*
0,28
1,02*
0,82*
* - коэфф.достоверности (Р < 0,001)
Так при слабой степени токсичности плазмы отмечается тенденция к началу увеличения первичных и вторичных продуктов окисления липидов. Диеновые конъюгаты – ДК составили 3,35  0,45
усл.ед/мл (Р < 0,001), что превышает показатель контроля в 1,1 раз.
Малоновый диальдегид (МДА) в основной группе составил – 1,56 
0,14 Нм на 1 мг/л (Р < 0,001), что превалирует показатели контроля в
5,2 раза. Показатели конечных продуктов ПОЛ в основной группе при
слабой степени токсичности плазмы практически мало отличимы от
показателей контроля и составили ШО – 0,044  0,003 (Р < 0,001). В
контроле – ШО составляют 0,036  0,28 усл.ед. При токсичности
плазмы средней степени тяжести отмечались увеличения показателей
уровня первичных вторичных и конечных продуктов окисления липидов. У больных основной группы они соответственно составили: ДК –
7,73  0,33 усл.ед/мл. что превышает показатели контроля в три раза,
МДА – 1,94  0,16 Нм на 1мг/л, этот показатель превышал показатели
контроля в 6,1 раза. ШО – эти продукты конечного окисления липидов увеличились по сравнению с контролем в 1,5 раза и составили
0,054  0,003 усл.ед. В этой группе больных отмечается умеренное
угнетение ферментативной активности АОЗ: показатель уровня супероксиддисмутазы (СОД) составил – 21,68  1,02 (Р < 0,001), что в 1,7
раза ниже уровня СОД в контроле – 37,22  0,28 у.е/мл/мин. Последнее говорит о начале угнетения антиоксидантной системы защиты организма, выраженных нарушениях процессов метаболизма и накопления промежуточных продуктов метаболизма, токсического характера.
При тяжелой степени токсичности плазмы у больных ОГРП основной группы отмечалась значительное повышение концентрации
первичных, вторичных и в меньшей степени конечных продуктов
окисления липидов. Концентрация диеновых конъюгатов (ДК) по
сравнению с контролем (Р < 0,001) была повышена в 4 раза и составила 9,96  0,54 усл.ед/мл, показатели малонового диальдегида (МДА)
превышали в 8,5 раза, составили 2,58  0,52 Нм на 1мг/л (Р < 0,001),
ШО – 0,078  0,002 усл.ед, что в 2 раза превышал показатель контроля
(Р < 0,001). Наряду с этим отмечалось значительное угнетение ферментативной активности антиоксидантной защиты СОД составил
12,68  0,82 уе/мл/мин, что в 3 раза ниже показателя в контроле (Р <
0,001). Показатели системы ПОЛ ферментативного звена АОС у больных ОГРП с тяжелой степенью токсичности плазмы опосредованно
говорят о начале угрозы развития порочного круга эндотоксикоза и
высокой вероятности развития полиорганной недостаточности. Эти
предварительные исследования еще раз подтвердили высокую чувствительность предлагаемого биотеста в качестве экспрессдиагностики токсичности плазмы крови при распространенных формах гнойного процесса, в том числе и при ОГРП.
Дальнейшие наши исследования были направлены на изучение
изменений клинико-лабораторных показателей у больных основной
группы, на фоне проводимого лечения по разработанному алгоритму,
в зависимости от степени токсичности плазмы. Результаты показали:
что у больных, со слабой степенью токсичности плазмы, на фоне проводимого комплексного лечения отмечалось быстрое снижение активации ПОЛ и тенденция к восстановлению АОС защиты по сравнению с больными тяжелой и средней степенью токсичности плазмы.
Нами изучено у 30 больных основной группы изменение динамики показателей ПОЛ и ферментативной активности АОС на фоне
проводимого лечения. Исследования проводились до лечения, на 3-и
сутки от начала комплексного лечения и перед выпиской. В это число
вошли больные с тяжелой и средней степенью тяжести эндотоксикоза
при ОГРП в комплексном лечении которых озонотерапия сочеталась с
плазмаферезом, гемосорбцией и ГБО (таблица 4.3).
Таблица 4.3 - Динамика изменения показателей ПОЛ и АОС больных перитонитом (основная группа)
на фоне проводимого лечения (n = 30)
Показатели,
ферменты ПОЛ
ГлП(глютатион
пероксидаза)
ЛДГ (лактатдегидрогеназа)
t = 25°C
3,41 ± 0,25 у.е. / л.
0,092 ± 0,01 у.е. / л.
4,08 ± 0,022 нмоль/ мл
6789 ± 459 нмоль/ мл
50,2 ± 4,71 мкат/л/мин
5,01 ± 0,55
мкмоль/мл/мин
26,7 ± 1,52
мкмоль/мл/мин
114-240,0 Е/л
До лечения
При
выписке
3,57 ± 0,45
0,15 ± 0,06
3,68 ± 0,37
12164,7 ± 249,0
48,2 ± 1,45
7,03 ± 0,95
1
утки
от начала
лечения
3,53 ± 0,31
0,13 ± 0,004
4,63 ± 0,02
9369,8 ± 351,0
48,1 ± 1,37
6,11 ± 0,43
3,43 ± 0,11
0,095 ± 0,02
4,01 ± 0,03
6817,3 ± 352,0
50,1 ± 3,51
5,07 ± 0,42
71,2 ± 1,32
63,1 ± 1,91
32,3 ± 1,31
373,4 ± 4,1
283,1 ± 3,1
241,2 ± 3,7
с
132
ГПЛ (гидроперекиси липидов)
ДК (диеновые коньюгаты)
МДА (малоновый диальдегид)
СОД (супероксиддисмутаза)
КАТ (каталаза)
ГлР (глютатион редуктазаза)
Норма
Показатели рисунка 4.1 и данные показателей ГлП-глутатионпероксидазы из таблицы 4.3 говорят о том, что изменение уровня этого фермента антиоксидантной системы защиты крови длительно сохраняются на высоких цифрах, при выписке отмечается умеренное
превышение показателей его нормы: 32,2 мкмоль/мл/мин (норма –
26,7 мкмоль/мл/мин.).
Динамика изменения содержания глутатион пероксидазы у
больных перитонитом на фоне лечения (n=30)
71,2
63,1
мкмоль/мл/мин
80
60
32,3
26,7
40
20
0
Норма
До
лечения
3 суток
При
выписке
Рисунок 4.1
Показатели рисунка 4.2 и показатели таблицы 4.3 наглядно иллюстрируют динамику изменения фермента АОС крови – ГлР (глютатионредуктазы) в зависимости от степени выраженности токсичности
плазмы больных ОГРП на различных этапах их лечения. Динамика
его изменения отражает эффективность проводимого лечения.
Д и н а м и ка и зм е н е н и я с о д е р ж а н и я гл ута ти о н р е д укта зы у
б о л ь н ы х п е р и т о н и т о м н а ф о н е л е ч е н и я (n = 3 0 )
5 .0 7
П ри вы писке
6 .1 1
3 суто к
7 .0 3
Д о лечения
5 .0 1
Норма
0
2
4
м к м о л ь /м л /м и н
Рисунок 4.2
6
8
На рисунке 4.3 показатели - СОД - супероксиддисмутаза говорят
о высокой чувствительности этого фермента АОС крови к изменениям
химического состава плазмы крови, а именно к токсичности плазмы,
на различных этапах лечения больных ОГРП. Дальнейшие наши математические исследования также выявили его тесную взаимозависимость от степени тяжести токсичности плазмы, с показателем токсичности плазмы «П%» показатель уровня СОД образует сильную и тесную корреляционную связь.
Динамика изменения содержания супероксиддиемутазы у
больных перитонитом на фоне лечения (n=30)
12164,7
12000,0
нмоль/мл
10000,0
9369,8
6789,0
6817,3
8000,0
6000,0
4000,0
2000,0
0,0
Норма
До лечения
3 суток
При выписке
Рисунок 4.3
Таким образом, показатель уровня супероксиддисмутазы может
служить прогностическим критерием эффективности проводимого лечения больных ОГРП, сопровождающимся эндотоксикозом различной
степени тяжести.
Как показали наши исследования (рисунок 4.4 и таблица 4.3), у
больных ОГРП с тяжелой и средней степенью тяжести эндотоксикоза
в крови отмечается накопление продуктов окисления липидов: содержание гидроперекисей липидов составил 3,57  0,45 у.е. л; показатели
ДК достигли уровня 0,15  0,06 у.е./л, а МДА - 4,63  0,37 нмоль/мл.
Динамика изменения содержания малонового диальдегида у
больных перитонитом на фоне лечения (n=30)
5
3,68 +/- 0,37
4
нмоль/л
4,63 +/- 0,02 4,01 +/- 0,03
4,08+/- 0,022
3
2
1
0
Норма
До лечения
3 суток
При выписке
Рисунок 4.4
Это в свою очередь, приводило к активации ферментативной
системы АОС. Отмечалось увеличение уровня СОД - 12164,1  249,0
нмоль/мл, что почти в 2 раза превышает показатели нормы. Активность каталазной системы умеренно снижалась: уровень каталазы составил 48,2  1,45 мкат/л/мин. Уровни глутатионредуктазы, глютатионпероксидазы и лактатдегидрогеназы повышались и соответственно
составили: ГлР - 7,03  0,95 мкмоль/ мл/мин; ГлП - 71,2  1,32
мкмоль/мл/мин ; ЛДГ – 373,4  4,1 Е/л.
На 3 сутки от начала лечения больных по разработанным алгоритмам комплексного лечения, включающего инсуфляцию брюшной
полости озоно-воздушной смесью в сочетании с плазмаферезом у 10
больных; с гемосорбцией у 10 больных и с ГБО в 10 случаях. Отмечалось достоверное умеренное снижение уровня первичных и вторичных промежуточных продуктов ПОЛ: ГПЛ составил – 3,53  0,31
у.е./л ; ДК – 0,13  0,004 у.е./л ; МДА – 4,63  0,02 нмоль/мл. Показатели ферментативной активности АОС оставались повышенными, в
связи с повышенными показателями ПОЛ и вовлечением в процесс
регуляции метаболического процесса в организме озона, как химически активного элемента реакций метаболизма. Уровень СОД составил – 9369,8  351,0 нмоль/мл; каталазы – 48,1  1,37 мкат/л/мин; ГлР
– 6,11  0,43 мкмоль/мл/мин; ГлП – 63,1  1,91 мкмоль/мл/мин; ЛДГ –
283,1  3,1Е/л. Повышенный уровень активности ферментов АОС го-
ворит о сохраняющейся токсичности плазмы крови и активности механизмов саморегуляции организма.
Изучение динамики показателей при выписке выявили следующие закономерности:
- Уровень ДК составил 0,095  0,02 у.е./л ; МДА – 4,01+-0,03
нмоль/мл ; ГПЛ – 3,43  0,11 у.е./л. СОД – 6817,3  352,0 нмоль/мл ;
каталаза – 50,1 мкат/л/мин; ГлР – 5,0 7 0,42 мкмоль/мл/мин; ГлП –
32,3  1,31 мкмоль/мл/ мин и ЛДГ – 241,2  3,7 Е/л. Судя по этим показателям, можно говорить об адекватности проводимого лечения и
стихании гнойно- некротических процессов в организме больного и
восстановлении механизмов саморегуляции метаболических процессов. Умеренное повышение показателей ферментативной активности
АОС говорит о неполном восстановлении механизмов метаболических процессов, необходимости проведения медикаментозной терапии
в реабилитационном периоде в условиях амбулатория до полного
клинико-морфологического выздоровления.
Далее наши исследования были направлены на изучение изменения динамики клинико-лабораторных показателей и показателей,
ПОЛ на фоне проводимого лечения в зависимости от методов сочетания озонотерапии с различными методами эфферентной терапии, выявить наиболее эффективный метод сочетания этих способов лечения
ОГРП.
Такие показатели крови как РН, показатели электролитного баланса уже на 3 сутки от начала комплексного лечения восстанавливались полностью и были уже в пределах нормы.
Показатель молочной кислоты на 3 и 5 сутки от начала лечения
снижался в 2 раза по сравнению с исходными показателями при сочетании озонотерапии с плазмаферезом и при сочетании с ГБО, соответственно ее показатели составили: 1,8 и 1,53 (исходный уровень молочной кислоты до лечения составлял – 3,54). При сочетании озонотерапии с гемосорбцией ее уровень снижался в 1,8 раз и составил 1,95.
На момент выписки ее уровень был в пределах нормы.
- уровень ДК (промежуточный продукт ПОЛ) - на 3 сутки от
начала лечения его снижение уровня отмечалось при сочетании озонотерапии с плазмаферезом; он составил 0,06, что в 2 раза ниже исходного уровня его до лечения – 0,10. При сочетании озонотерапии с
гемосорбцией и ГБО значительных изменений его уровня не наблюдалось. На момент выписки уровень ДК составлял 0,095.
- уровень МДА (промежуточный продукт ПОЛ) - на 3 сутки от
начала комплексного лечения его показатели снижались незначительно. При сочетании озонотерапии с гемосорбцией его уровень составил
4,11. Отмечается некоторое его увеличение по сравнению с исходными показателями – 3,74. При сочетании озонотерапии с плазмаферезом его уровень снизился до 3,48. При сочетании озонотерапии с ГБО
его уровень на 3 сутки от начала лечения составил 3,42. На момент
выписки уровень МДА составлял 3,11.
- уровень содержания ГПЛ (промежуточный продукт ПОЛ) - до
лечения составлял 4,25. НА 3, 5 сутки от начала комплексного лечения при сочетании озонотерапии с гемосорбцией отмечалось повышение его уровня до 5,14 с последующим медленным снижением к концу лечения.
При сочетании озонотерапии с плазмаферезом его уровень снижался до 3,90. При сочетании озонотерапии с ГБО уровень его на 3,5
сутки от начала лечения составлял 3,42. Уровень гидроперекисей липидов при выписке составлял 3,43.
- уровень каталазы до лечения составлял 51,95. На 3,5 сутки от
начала комплексного лечения при сочетании озонотерапии с гемосорбцией повышался незначительно и составлял 54,49. При сочетании
озонотерапии с плазмаферезом ее уровень составлял 51,57. При сочетании озонотерапии с ГБО – 50,33. При выписке уровень каталазы составлял 50,1.
уровень ферментов АОС на фоне проводимого лечения
значительно менялся в сторону активации. Так, ГлР до лечения составляла 7,49. На 3,5 сутки от начала лечения при сочетании гемосорбции с озонотерапией ее показатель повысился до 9,38. При сочетании озонотерапии с плазмаферезом ее уровень составил 6,63. При
сочетании озонотерапии с ГБО – 6,13. На момент выписки уровень
ГлР составлял 5,07.
уровень ГлП до лечения составлял 13,86. На 3, и особенно
с 5-х суток от начала комплексного лечения, отмечается активация
этого фермента. При сочетании озонотерапии с гемосорбцией ее уровень составил 19,14. При сочетании озонотерапии с плазмаферезом –
17,20. При сочетании озонотерапии с ГБО – 32,01. При выписке уровень ГлП составлял 32,30.
уровень СОД наиболее чувствительного фермента к изменению токсичности плазмы до лечения составлял 18166,73. Начиная с 5 суток от начала комплексного лечения отмечается значительное снижение его активности. При сочетании озонотерапии с гемосорбцией его уровень составил 17120,14. При сочетании озонотерапии
с плазмаферезом его уровень снижается в 3 раза и составил 8158,43.
При сочетании озонотерапии с ГБО его уровень снижается в 2,5 раза и
составил 9978,50.
На момент выписки уровень СОД составлял 6817,3.
При выписке отмечалась нормализация содержания уровня продуктов ПОЛ и стихания ферментативной активности АОС защиты организма в группах больных, где озонотерапия сочеталась с плазмаферезом и ГБО. В группе больных, где озонотерапия сочеталась с гемосорбцией, уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ снижался
значительно медленнее, чем в группах, где озонотерапия сочеталась с
плазмаферезом или ГБО. Последнее говорит о том, что при эллиминации недоокисленных продуктов метаболизма через фильтры, одновременно идет процесс повреждения клеточных структур крови, что
приводит к замедлению процесса нормализации метаболизма и восстановлению механизма саморегуляции метаболических процессов.
Наиболее быстрое восстановление процессов саморегуляции метаболизма наблюдалось при сочетании озонотерапии с ГБО. Вероятно, это
было связано с усилением окислительных свойств озона при дополнительном введении кислорода в организм, посредством сеансов ГБО.
Данные исследования показали, что динамика показателей ПОЛ и
ферментативной активности АОС не всегда могут отражать достоверно механизмы нарушения сложных процессов метаболизма и могут
меняться в зависимость от методов применяемой терапии при ОГРП.
Таким образом, наши исследования также подтвердили наблюдения других исследователей: сами по себе методы детоксикации: ГС
и плазмаферез мало влияют на процессы ПОЛ и изменение показателей активности ПОЛ. Их сочетание с другими методами лечения усиливают эффект детоксикации (Тоскин А.Н., Хайкин Я.Б., 1979; Кузин
М.И., Шкроб О.С., Сорокина Н.А., Колесников А.И. , 1986; Чаленко
В.В. с соавт, 2001).
Клинический анализ эффективности применения в комплексном
лечении больных ОГРП озонотерапии в сочетании с эфферентной терапией в зависимости от показателей токсичности плазмы, показал
его целесообразность и значительное преимущества перед традиционными методами лечения, а также необходимость дальнейших поисков новых подходов в ранней диагностике и лечении перитонита.
Анализ вышеизложенных данных, изучения изменения динамики изменений клинико-лабораторных показателей крови в зависимости от метода сочетания озонотерапии с различными методами эфферентной терапии показали, что сочетание озонотерапии с плазмаферезом и ГБО является наиболее патогенетическим и эффективным подходом лечения ОГРП с явлениями тяжелого эндотоксикоза.
4.2
Результаты
бактериологической
эффективности
комплексного лечения больных с перитонитом
Бактериологические исследования были проведены у 76 больных ОГРП основной группы с эндотоксикозом средней тяжести (36
больных), и тяжелой степени тяжести (40 больных).
Целью бактериологических исследований было определить динамику изменений токсичности плазмы в зависимости от бактериального обсеменения экссудата брюшной полости. Забор перитониального производился во время операции и в постоперационном периоде из
дренажных трубок. Материал помещался с жидкой анаэробной средой, герметично запаянной, и доставлялся в бактериологическую лабораторию. Материал из флакона высевали методом истощения на две
параллельной чашке Петри со следующими средами: свежеприготовленный 5%-й кровяной агар, среда Эндо, желточно-солевой агар и
среда Вильсона-Блера. Чашки с посевами культивировали в аэробных
и анаэробных микроаэрофильных условиях в термостате при t = 37°C.
При наличии признаков роста микроорганизмов производили высев
для субкультивирования возбудителей в аэробной, анаэробной и микроаэрофильной атмосфере. Все виды культур, выросшие в анаэробных
условиях проверяли на аэротолерантность. Каждый выросший тип колоний засевали секторами для накоплений чистых культур, которые
культивировали в течение 48 часов в соответствующей атмосфере.
Видовую идентификацию проводили на основании результатов изучения культуральных, морфологических, биохимических свойств
микрофлоры. Чувствительность к антибиотикам определяли методом
дисков.
Результаты бактериологических исследований перитониальной
жидкости свидетельствовали о том, что при ОГРП в следствии перфоративных язв желудка и ДПК, микрофлора характеризуется относительно постоянным составом, в динамике. Доминирующую роль в
развитии перитонита играют факультативно-анаэробные грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae. Ведущим возбудителем
внутрибрюшной инфекции при перфоративных гастродуоденальных
язвах является кишечная палочка, обладающая высоким уровнем антибиотикорезистентности.
Посевы перитонеальной жидкости у больных перитонитом другой этиологии выявили преобладание ассоциаций штаммов микроорганизмов. Более 52,7% составили факультативно-анаэробные грамотрицательные палочки семейства энтеробактерий, в том числе в 40,2%
- штаммы кишечной палочки. Штаммы Bacteroides fracilis - 28,1%,
Aeroccus viridans – 20,8%, Staphylococcus – 7,3%.
Согласно распределению больных на группы по тяжести эндотоксикоза бактериологические исследования в этих группах проводились на фоне разработанного комплексного лечения: озонотерапия в
сочетании с АУФОК, плазмаферезом и гемосорбцией, ГБО, интракорпоральная детоксикация, коррегирующая инфузионная терапия и противовоспалительная терапия. В качестве антибактериальной терапии
назначались синтетические препараты пенициллинового ряда в сочетании сульфаниламидными препаратами, цефалоспорин ІV поколения
(метрогил, метронидазол, роцефин, офлоксацин, гентамицин, диоксидин, клафоран большие дозы). Смена препаратов производилась через
7-10 дней с учетом изменения чувствительности выделенной микрофлоры, развитие тех или иных осложнений.
Исследования показали следующую динамику: на 3 сутки от
начала проведения комплексного лечения отмечалось снижение КОС
от 109 до 104, на 5-7 сутки отмечалось регрессия интоксикационного
синдрома, а вместе с ним и уменьшение показателя КОС до 1012.
Изучение показателей изменения КОС в 3 группе больных выявило следующую динамику: на 3 сутки от начала проведения комплексного лечения отмечалось умеренное снижение этого показателя
от 1012 до 108, на 7-8 сутки проведения комплексного лечения отмечается значительное снижение бактериальной обсемененности перитонеального экссудата от 108 до 104, то есть на 50%. Показатели токсичности плазмы на данный момент соответствовали уровню токсичности средней степени тяжести. К 11-13 суткам, а 4-х случаях к 17
суткам, бактериальная обсемененность брюшной полости уже соответствовало 102.
Пример:
Больной Х. 37 лет. «История болезни № 3415». ДЗ. Язвенная
болезнь желудка, осложненная перфорацией. Разлитой гнойный перитонит, токсемическая фаза, эндотоксикоз тяжелой степени.
Поступил в клинику 7ГКБ г. Алматы 16.12.97г. с жалобами на
боли разлитого характера по всему животу, рвоту, температуру до
38,0°С. Болеет в течение 3 дней. В анамнезе язвенная болезнь ДПК в
течение 8 лет. При поступлении общее состояние больного тяжелое.
Сознание ясное, на ответы отвечает вяло, несколько заторможено.
Кожа, видимые слизистые бледные, чистые. Дыхание 30 в минуту,
везикулярное, ослабленное. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС - 120
в мин. АД - 100/70 мм.рт.ст. Пульс слабого наполнения и напряжения
120 в минуту. Язык сухой густо обложен серым налетом, с опечатками зубов по краям. Живот в акте дыхания не участвует, при паль-
пации умеренно болезнен в нижне-боковых отделах. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Показатели клиниколабораторных исследований от 16.12.97: Э – 3,01012; НВ - 98,0 г/л;
Л- 18,0109; СОЭ – 30 мм/час. Общий белок – 58,0 г/л. общ. бил. - 17,4
мкмоль/л; прямой бил. - 9,6 мкмоль/л; мочевина - 6,8 ммоль/л; К - 3,4
ммоль/л; Na - 132,0 ммоль/л; ЛИИ - 4,8. Показатели токсичности
плазмы: активность – 5 баллов; ДК – 2 мин. (50%). Содержание П.%
- 50%. Агглютинация – сплошь. Данные показатели соответствуют
критерию тяжелой степени токсичности плазмы крови больного.
После предварительной предоперационной подготовки произведена экстренная лапаротомия под общим обезболиванием. На операции: перфоративное отверстие выходного отдела желудка. Разлитой гнойный перитонит.
Взяты пробы на бактериологическое исследование. (Высеяно:
E.coli в ассоциации с Proteus murabilis et Candida albunalis. М.ч. = 1012
/мл). Произведено ушивание перфоративного отверстия желудка.
Тщательная санация брюшной полос-ти растворами антисептиков.
Интраоперационное озонирование озоно-воздушной смесью в течение
20 минут брюшной полости. Интестинальное зондирование кишечника (введен зонд Шалькова ниже связки Трейца на 1,0 метр) для последующего орошения кишечника озонированными растворами дистиллированной воды в послеоперационном периоде. Лапоротомная рана
ушита с оставлением дренажных трубок для проведения лаважа
брюшной полости в послеоперационном периоде.
Учитывая тяжесть состояния больного, поздние сроки госпитализации и клинико-лабораторные показатели больному проведен
следующий алгоритм лечения: Сочетание озонотерапии озоновоздушной смесью брюшной полости с ГБО. Лаваж брюшной полости растворами антисептиков в течение 3 дней. Трубки удалены на 5
сутки. Оставлена одна в правой подвздошной области дальнейшего
проведения инсуфляции брюшной полости озоно-воздушной смесью. В
течение 3 суток больному давали пить озонированную дистиллированную воду до 3 литров в сутки. Зонд Шалькова удален на 4 сутки,
после появления самостоятельной перистальтики кишечника.
Антибактериальная терапия в/в и ПЭТ проводилась в соответствии природе высеянной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. Корригирующая инфузионная терапия. Состояние
больного значительно улучшилось на 3 сутки от начала лечения.
Показатели токсичности плазмы после первого сеанса ГБО
улучшились – соответствовали токсичности средней тяжести,
температура снизилась до 37,0 С на 4 сутки. Показатели клинико-
лабораторных данных также говорили о начале стабилизации процесса и мобилизации механизмов саморегуляции организма: ОАК – от
21.ХI.98 г. Э - 3,85  1012; НВ - 128,0 г/л; Л- 9,0109; СОЭ – 12 мм/час;
П - 4; С - 63; Мон. - 4; Лимф. - 28; ОАМ – без особенностей. Б/Х крови: общ. белок - 65,0 г/л ; общ.бил. - 20,0 ммоль/л; прямой - 5,4
ммоль/л; АЛТ - 1,13 ммоль/л; АСТ - 0, 4 ммоль/л; К - 3,63 ммоль/л; Na 132,0 ммоль/л; Cl - 101,3 ммоль/л; ЛИИ -2,8.
Содержание «П%» в плазме крови на 7 сутки от начала лечения
снизилось до 30%. Последний показатель говорит о снижении уровня
токсичности плазмы в 2 раза, по сравнению с исходными показателями, а также о прекращении действия «порочного круга» эндотоксикоза и начале восстановления механизмов саморегуляции и защиты
организма. Бак. посев перитонеального эксудата: снижение колоний
ассоциаций микрофлоры М.ч. до 104/мл.
На фоне проводимой терапии состояние больного прогрессивно
улучшалось. На 6 сутки у больного был первый самостоятельный
стул. Функциональный нарушения со стороны жизненно-важных органов восстановились. Швы сняты на 8-9 сутки. Больной на 18 сутки
был выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное
наблюдение с рекомендациями. Контрольные анализы в норме.
Как показали наши исследования, у превалирующего числа
больных, как в основной, так и в контрольной группе, причиной
ОГРП, сопровождавшегося эндотоксикозом тяжелой степени, явился
острый деструктивный аппендицит.
Пример:
Больной Б., 28 лет находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 13.10.97 по 10.12.97 г. «История болезни №
4767». ДЗ. «Острый гангренозный аппендицит. Острый гнойный разлитой перитонит, токсемическая фаза. Эндотоксикоз тяжелой степени».
Доставлен каретой скорой помощи в тяжелом состоянии из
дому. Заболел за два дня до поступления в стационар, когда стали
беспокоить боли в нижней части живота. Был жидкий однократный
стул, подъем температуры тела до 37,2С. На вторые сутки заболевания была дважды рвота, боли в животе стали носить разлитой
характер, общее недомогание сухость во рту, подъем температуры
тела до 38,0С. К вечеру состояние резко ухудшилось, вызвана карета скорой помощи, доставлен в ППХ 7ГКБ.
На момент осмотра: общее состояние больного тяжелое, положение в постели пассивное, заторможен, на вопросы отвечает
невпопад, Кожа, видимые слизистые бледные, суховаты. Т - 38,4С.
РС- 120 в мин. слабого наполнения и напряжения, ритмичный. ЧД –
30 в мин. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Тоны сердца
ритмичные, глухие. АД – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, густо обложен
грязно-серым налетом с опечатками от зубов по бокам. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации болезнен во всех отделах.
Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Стула не было
в течение суток.
Показатели клинико-лабораторных исследований на момент
поступления:
Токсичность плазмы: тяжелой степени выраженности: активность - 4 балла, П% - увеличение до 60%, снижение ДК на 70%,
агглютинация- сплошь. ОАК: Э – 2,81012, Нб - 106 г/л, Л - 32,0  109,
П - 12,0 ; Эоз. - 5,0; Базоф. - 2,0; С - 62,0; Лим – 12; Мон - 6,0; СОЭ –
28 в /час.; ЛИИ - 4,2.
Б/Х: Общ. Белок - 58,0 г/л; Общ. бил. - 18,0 мкмоль/л; прямой –
9 мкмоль /л; АЛТ – 0,38 ммоль/л; АСТ- 0,8 ммоль/л; мочевина – 9,1
ммоль/л; К – 3,4 ммоль/л; Na - 131,2 ммоль/л; СI - 98,1 ммоль/л.
После предварительной предоперационной подготовки больного
произведена экстренная лапаротомия. На операции: гангренозноперфоративный аппендицит, тазовое расположение отростка. Разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Прорыв абсцедированного
аппендикулярного инфильтрата в брюшную полость.
Взяты пробы на бактериологические исследования. (Высеяна
E.coli в ассоциации со Sta.epid. et Aenterobac. М.ч.- 10 в 8 степ./мл).
Произведена тщательная хирургическая санация первичного гнойного
очага. Интраоперационная инсуфляция брюшной полости озоновоздушной смесью втечение 20 минут. Интенстинальное зондирование кишечника зондом Шалькова. Инфузионная коррегирующая терапия. Антибактериальная терапия в/в. Учитывая критерии токсичности плазмы, больному назначена озонотерапия №5 в сочетании с
плазмаферезом №3, АУФОК №5, барбатированная дистиллированная
вода Per os до 3,0 литров в день в течение первых 5 суток.
На фоне проводимой терапии состояние больного на 3 сутки
стабилизировалось с тенденцией к улучшению: показатели токсичности плазмы снизились на порядок ниже и соответствовали средней
тяжести токсичности: (снижение показателя «П%» от 49% до
23%, агглютинация от сплошь до «++»).
Бак. посев перитонеального экссудата на 4 сутки от момента
начала лечения от 17.Х11.97: снижение М.Ч. до 104/мл. - E.coli. Показатели клинико-лабораторных исследований также имели положительную динамику: ОАК от 17.Х11.97 – Э - 3,21012/л; Нб - 112 г/л; Л
– 8,2109/л; СОЭ - 13мм/час; Эоз. - 4; Баз. - 2; П - 7,0; С - 64,0; Лимф.
- 18,0; Мон. - 4,0;
Б/Х: общ. белок – 60,0г/л; общ. бил. –17,5 мкмоль/л; прямой - 7,8
мкмоль/л; АЛТ - 1,1 ммоль/л; АСТ – 0,38 ммоль/л; мочевина – 6,8
ммоль/л; К - 3,7 ммоль/л; Na - 133,2 ммоль/л; CI - 104,2 ммоль/л; ЛИИ
– 2,8.
Самостоятельная перистальтика кишечника появилась на 4
сутки от начала лечения. Зонд удален на 5 сутки. После 3-го сеанса
плазмафереза в сочетании с озонотерапии показатели токсичности
снизились еще на один порядок и стали соответствовать уровню
слабой токсичности плазмы (9 сутки от начала лечения). «П.%» 17%. Агглютинация - «+» - эти показатели говорят об активных
процессах восстановления механизмов саморегуляции и защиты организма и начале клинико-морфологического выздоровления больного.
Швы были сняты на 9-10 сутки. В раннем послеоперационном периоде после снятия швов назначено ДДТ на область послеоперационной
раны – с целью ускорения микроциркуляции в кишечнике и профилактики спаечного процесса. К моменту выписки клинико-лабораторные
показатели соответствовали норме. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 25 сутки с рекомендациями на амбулаторное лечение по месту жительства.
Данные наблюдения подтверждают правильный выбор методов
экстракорпоральной детоксикации в послеоперационном периоде.
Основным показателем эффективности проводимого лечения служило
определение критериев токсичности плазмы., а также быстрая регрессия клинических проявлений патологического процесса.
4.3 Результаты иммунологической оценки эффективности
комплексного лечения больных с перитонитом
Очевидно: инфекционный процесс, протекающий с выраженной
эндогенной интоксикацией при перитоните, ведет к дальнейшему усугублению вторичному иммунодефицита организма больного. Иммунная недостаточность определяет течение гнойно-воспалительного
процесса и является характерной особенностью иммунного статуса
больных с эндотоксикозом при перитоните (Васильев И.Т., Марков
И.Н., Мумладзе Р.Б. и др., 1993; Данилов С.А., Харитонов С.В., Никаронов А.Н., 1998; Ерюхин И.А, Шашков Б.В., 1995).
Исходное иммунодефицитное состояние больных перитонитом,
сопровождающимся эндогенной интоксикацией, говорит о необходимости применения иммунокоррегирующей терапии, наряду с тща-
тельной санацией гнойных очагов, проведения общей дезинтоксикационной противовоспалительной терапии, активных методов экстракорпоральной детоксикации (Гельфанд Б.Р., 1986; Белокуров Ю.Н.,
Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю., 1987; Ерюхин И.А., Насонкин О.С.,
Шашков Б.В., Лебедев В.Ф., 1989).
В основной группе больных с ОГРП с эндотоксикозом тяжелой
степени у 30 чел., где показатели токсичности плазмы длительно соответствовали тяжелой степени, в комплексном лечении проводилась
иммуннокоррегирующая терапия Т- активном по 0,5 мл в/м в течение
5 дней. Сеансы экстракорпоральной терапии проводили не менее 3
раз.
Анализ иммунограмм больных перитонитом с эндотоксикозом
тяжелой степени, где послеоперационный период осложнялся гнойносептическим процессом и длительно показатели токсичности плазмы
соответствовали тяжелой степени, выявил, что имеет место выраженный иммунодефицит. Отмечалось выраженное угнетение Дфагоцитоза (Р < 0,001) по сравнению с контролем и составлял 35,46 
3,03  109 /л. Оставались низкими показатели Т- и В-лимфоцитов. Тлимфоцитов было 39,27  1,89109/л, В-лимфоцитов – 16,44  1,56 
109/ л (рисунок 4.5 и таблица 4.4).
%
Динамика показателей клеточного иммунитета (КИ) у больных с
эндотоксикозом при перитоните на фоне комплексного лечения
80
70
60
50
40
30
20
10
0
67,3
59,3
39,27
35,46
27,41
25,4
16,44
11,6
Контрольная группа
до лечения
52,48
51,17
27,55
17,65
после лечения (к моменту
в ыписки)
Показатели
Рисунок 4.5 Е-РОЛ (Т-лимфоциты)
Е-РОН
М-РОЛ (В-лимфоциты)
Д-фагоцитоз
Таблица 4.4 - Динамика показателей КИ у больных ОГРП с эндотоксикозом на фоне комплексного лечения
Показатели
Контрольная
группа
Сроки наблюдения, т = 30
после лечедо
ния
лечения
(к моменту
выписки)
Е-РОЛ (Т-лимфоциты),
%
 10 g/л
М-РОЛ (В-лимфоциты),
%
Р2
Р3
63,7 ± 1,473
1,17 ± 0,05
39,27 ± 1,89
0,40 ± 0,14
51,17 ± 2,01
0,97 ± 0,01
 0,001
 0,001
0,001
0,001
0,001
0,001
11,6 ± 0,81
0,25 ± 0,04
25,4 ± 0,86
1,18 ± 0,14
59,3 ± 2,51
2,34 ± 0,05
16,44 ± 1,56
0,15 ± 0,11
27,41 ± 1,32
0,81 ± 0,35
35,46 ± 3,01
1,34 ± 0,07
17,65 ± 1,52
0,19 ± 0,14
27,55 ± 2,34
1,34 ± 0,36
52,48 ± 2,17
2,57 ± 0,05
 0,01
 0,05
 0,05
 0,05
 0,001
 0,001
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
 0,001
 0,001
 0,01
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
0,001
2,21 ± 0,12
2,24 ± 0,12
1,43 ±
0,05
22,35 ±
1,45
2,23 ± 0,11
М
1,44 ± 0,08
G
19,37 ± 0,84
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
 0,05
1,39 ± 0,05
21,17 ± 1,37
Р1 – достоверность показателей относительно до лечения с контр, Р2 – после лечения и до лечения
Р3 – после лечения с контролем.
150
 10 g/л
Е-РОН, %
 10 g/л
Д-фагоцитоз, %
 10 g/л
Иммуноглобулины
А
Р1
Исходное иммунодепрессивное состояние больных перитонитом требовало его коррекции. С целью стимуляции естественной резистентности организма в токсической фазе перитонита применяли Тактивин по 0,5 мл в течение 5 дней в сочетании с эфферентными методами детоксикации.
Динамика показателей иммунного статуса у больных перитонитом на фоне проводимого комплексного лечения была положительной. Отмечалось достоверное увеличение абсолютного числа Тлимфоцитов до 51,17 ± 2,01  109/л (Р < 0,001). В-лимфоцитов до
17,65 ± 1,52  109/л. Отмечалось усиление Д-фагоцитоза до 52,48 ±
0,05  109/л (Р < 0,001). Адгезия по абсолютным показателям не изменялась. Показатели фракций иммуноглобулинов А.М. остались без
изменений. Фракция иммуноглобулина J. – здесь отмечалось некоторое повышение уровня до 22,35 ± 1,45, на фоне проводимого лечения
показатели его снизились до 21,17 ± 1,37, но все же превышали показатели контроля (19,37 ± 0,89).
О динамике течения гнойно-воспалительного процесса и снижения уровня эндотоксикоза на фоне комплексного лечения, включающего озонотерапию с эфферентной терапией, свидетельствуют также
показатели лейкограммы (Диаграмма 4.1).
Как видно из диаграммы 4.1 у всех больных на момент поступления отмечался лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево, лимфоцитопения, ускоренное СОЭ. На фоне лабораторных показателей к моменту выписки явления лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига показателей
лейкоформулы влево полностью восстанавливались, отмечалась умеренная лимфоцитопения и моноцитоз. Последнее говорит об активации процессов иммунной защиты организма. Показатели лейкограммы также свидетельствовали об их зависимости от особенностей течения и степени тяжести течения перитонита.
Положительный эффект от иммунотерапии Т-активином на
фоне комплексного лечения объясняется также и тем, что применение
Т-активина приводит к увеличению концентрации антибиотиков
непосредственно в очаге воспаления, то есть в брюшной полости. Полученные данные , также говорят о необходимости целенаправленной
иммунокоррекции
при тяжелых формах течения ОГРП.
Динамика показателей лейкограммы у больных при перитоните на фоне лечения
14
12,08
Лейкоциты
12
10
Палочкоядерные
8
7,31
6,74
6,6
6,44
6,3
6
Эозинофилы
5,37
3,97
4
2,88
2,1
М(моноциты)
2,4
2
1,18
0
2,88
Контрольная группа
Основная группа
Основная группа
до лечения
после лечения
Диаграмма 4.1
р< 0,05
Динамика показателя ЛИИ также свидетельствовала о положительном эффекте проводимой терапии, и целесообразности проводимой иммунотерапии у больных основной группы.
Основная
9,3 ± 1,6 тяжелая
8,2 ± 1,3 средняя
Контрольная
9,8 ± 1,8 тяжелая
9,6 ± 1,6 тяжелая
2,7 ±
1,1
4,3 ±
1,3
Степень
эндотокси-коза
ЛИИ
Степень
эндоток-сикоза
ЛИИ
Степень
эндоток-сикоза
ЛИИ
Показатели
Таблица 4.5 - Показатели ЛИИ и степени токсичности плазмы в
динамике
На
Груп
5-6 сутки лемомент
До лечения
пы
чения
выписки
легкая
средняя
Как видно из таблицы, в основной группе больных отмечалось
достоверное снижение показателя ЛИИ на 5-6 сутки от начала лечения (Р < 0,001). На момент поступления этот показатель составлял 9,3
± 2,6; в контрольной группе – 9,8 ± 1,8 (Р < 0,001). К 5-6 суткам от
начала комплексного лечения в основной группе имело место снижение показателя ЛИИ до 8,2 ± 1,3, к моменту выписки показатель ЛИИ
у больных основной группы приближался к норме и составлял 2,7 ±
1,1, но показатель токсичности плазмы соответствовал легкой степени
тяжести. Последнее говорит о необходимости проведения дельнейшей
реабилитации больных на постгоспитальном этапе в условиях поликлиники. Эти больные (5 человек) были выписаны с рекомендациями
проведения дальнейшей медикаментозной терапии в поликлинических условиях под контролем динамики критериев токсичности плазмы. Через 1 месяц эти были обследованы на токсичность плазмы крови. Отмечалось полное клинико-морфологическое выздоровление.
Анализ результатов лечения больных лечения больных перитонитом, в комплексном лечении которых применяли Т-активином в течение 5 дней, показал, что Т-активин имеет свойства иммуномодулятора и обладает способностью стимулировать фагоцитарную активность маркофагов, функциональную активность лейкоцитов, увеличи-
вает уровень сывороточного иммуноглобулина J. Заметное клиническое улучшение общего состояния больных отмечается на 4-5 день от
начала лечения, после второго сеанса ГС, плазмафереза или ГБО.
Пример:
Больная Е. 47 лет («История болезни № 2628») переведена во II
хирургическое отделение 7 ГКБ из отделения урологии, где находилась в течение 3-х дней с подозрением на правостороннюю почечную
колику. В связи с ухудшением общего состояния больной и изменением
характера болей: температура 38-39°С, сухость во рту, боли приобрели разлитой характер, в анализах крови высокий лейкоцитоз до
18109, СОЭ - 26 мм/ч., палочкоядерный сдвиг лейкоформулы влево П 14%, Э - 7%, токсическая зернистость нейтрофилов, анизоцитоз. С
диагнозом «Острый живот» 11.10.1996 г. переведена в хирургическое
отделение. При осмотре общее состояние тяжелое. Кожа, видимые
слизистые бледные, сухие. Вялая, в словесный контакт вступает неохотно, путает время, события. Язык обложен серым налетом, сухой. Дыхание учащенное ЧД - 24 в минуту ослабленное, хрипы не прослушиваются. АД - 100/70 мм. рт. ст. Пульс - слабого наполнения и
напряжения 110 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Живот в
акте дыхания не участвует, при пальпации отмечается боль разлитого характера. Положительный симптом Щеткина - Блюмберга.
Показатели токсичности плазмы: ДК - 4 минуты. Активность
- 4 балла, П% - 31,1%, агглютинация – сплошь (соответствуют тяжелой степени токсичности плазмы крови). После предварительной
медикаментозной подготовки произведена экстренная лапоротомия
под
общим
обезболиванием.
На
операции:
гангренозноперфоративный аппендицит. ОГРП. Произведена интраоперационная
инсуфляция озоно-воздушной смесью брюшной полости в течение 20
минут. Аппендэктомия. Санация брюшной полости. Дренирование
брюшной полости из 4-х точек, интестенальное зондирование зондом
Шалькова. Диагноз после операции «Гангренозно-перфоративный аппендицит. ОГРП. Сепсис». В послеоперационном периоде проводилось
комплексное лечение по следующей схеме: активное дренирование
брюшной полости, озонотерапия озоно-воздушной смесью в течение
20 минут в течение 7 дней, гемосорбция №2, ГБО №2, антибактериальная терапия. Промывание кишечника барбатированными растворами (озонированной дистиллированной водой). Активная коррегирующая терапия. Перистальтика кишечника восстановилась на 5 сутки от начала лечения. снизились температурные показатели до 37, 537,2° С. Показатели крови стабилизировались: отмечался лейкоцитоз
до 12109, СОЭ - 10 мм/час, ЛИИ - 6,3; умеренные сдвиги со стороны
показателей ПОЛ и АОС. Показатели токсичности плазмы свидетельствовали тяжелой степени токсичности плазмы. Показатели
токсичности плазмы свидетельствовали о наличии гнойного очага,
источника интоксикации. С целью исключения абсцесса брюшной полости произведена обзорная Р-скопия и рентгенография органов
брюшной полости. Подтвержден подпеченочный абсцесс.
09.10.1996г. произведена релапаротомия, вскрытие дренирования подпеченочного абсцесса. Санация брюшной полости с оставлением дренажных трубок в подпеченочном пространстве и отлогих
местах брюшной полости для промывания брюшной полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде. Учитывая наличие
у больной вторичного иммунодефицита в день в/м №5. динамика лабораторных показателей к 5 дню комплексного лечения характеризовалась нормализацией показателей периферической крови, уменьшением нейтрофильного сдвига, лейкоцитоз составил 9,0 109, незначительная лимфоцитопения. Показатели иммунограммы также свидетельствовали о восстановлении иммунной защиты организма. Снижение ферментативной активности АОС, также свидетельствовало о стихании процессов ПОЛ. Показатели токсичности плазмы соответствовали средней степени тяжести интоксикации. Эфферентная терапия заменена на АУФОК №3, в сочетании с антибактериальной, коррегирующей медикаментозной терапией. Озонотерапия проведена №7, послеоперационный период протекал относительно гладко. Больная выписана на 26 сутки от момента поступления в
хирургическое отделение. На момент выписки показатели токсичности плазмы соответствовали легкой степени тяжести. Даны рекомендации о необходимости проведения общеукрепляющей терапии в
амбулаторных условиях, явка на контроль через месяц. На контрольном осмотре общее состояние больной удовлетворительное. Больная
прибавила в весе на 8 кг. По органам без особенностей. Функция кишечника не страдает. Показатели токсичности плазмы соответствуют норме. Клинико-лабораторные показатели в норме.
Приведенное клиническое наблюдение подтверждает правильный выбор тактики лечения больной. Этому способствовало неоднократное динамическое определение токсичности плазмы, снижение
которой констатировало эффективность и правильность лечения.
Разработанные алгоритмы комплексного лечения больных с
ОГРП в зависимости от степени токсичности плазмы, включающих в
лечении сочетание озонотерапии с различными методами эфферентной терапии, коррегирующей медикаментозной терапии, адекватной
антибактариальной терапии и иммунотерапии Т-активином: заключается в связывании и выведении эндотоксинов и продуктов нарушенного метаболизма,а также в стимуляции адаптационных механизмов
саморегуляции организма.
Очевидно: лечение больных перитонитом является весьма
сложной задачей. Необходимыми условиями успешного лечения являются адекватное хирургическое вмешательство, грамотная антибактериальная терапия, детоксикационная и иммунокоррегирующая терапия.
Таким образом: иммунологические исследования показали прямую зависимость изменения показателей клеточного иммунитета от
степени тяжести эндотоксикоза. В связи с чем, в комплексном лечении ОГРП, направленном на лечение эндотоксикоза, необходимо использовать иммунокоррегирующую терапию. Оптимальный выбор
комплексного лечения ОГРП, как правило, приводит к нормализации
иммунологических показателей, что подтверждают вышеизложенные
показатели иммунограмм.
Заключение
Эндотоксикоз при ОГРП сопровождает все этапы заболевания и
определяет тяжесть течения и исход заболевания. Зачастую, особенно
при деструктивных панкреатитах летальность от тяжелой эндогенной
интоксикации остается очень высокой, составляя 30-80%.
При этом установлено, что воздействие экзогенных и эндогенных факторов, биологически активных веществ белковой природы,
ацидоз, гипоксия, обезвоживание и потеря большого количества белка
с эксудатом и пищеварительными соками оказывают чрезвычайно неблагоприятное влияние на течение метаболических процессов и
функцию печени и почек, нарушая их детоксикационную функцию. С
развитием перитонита нарушается резорбтивная и моторная деятельность желудочно-кишечного тракта. Происходит нарушение энтеральных метаболических процессов с образованием токсических веществ, оказывающие пагубное влияние на сосуды, нервные элементы
и мускулатуру кишечной стенки. По причине паралича и трофических
расстройств кишечная стенка становится проходимой для токсинов.
Усугубляющийся парез кишечника приводит к тому, что в просвете кишки образуются эндогенные нитраты и нитриты из аммиака
под влиянием микрофлоры кишечника, которые в условиях нарушения барьерной функции кишечной стенки попадая в кровоток, усиливают эндогенную (ПОН). Более того, нарушение барьерной функции
желудочно-кишечного тракта при синдроме кишечной недостаточности создает условия для неконтролируемой транслокации условнопатогенных микроорганизмов и поддержания септического процесса
даже при достаточно эффективной санации очагов инфекции. Повреждение анатомо-физиологической целостности ЖКТ включается в
порочный круг метаболического дистресс-синдрома и глубокого угнетения интестинальных механизмов противоинфекционной защиты.
При декомпенсации наступают выраженные деструктивные изменения лимфатических капилляров, результатом чего является резорбционная недостаточность лимфатического русла. В силу чего возникает
ретроградный ток лимфы, что усугубляет деструктивные процессы
брюшной полости. Работы ряда авторов также подтверждают современное представление об эндотоксикозе, что одним из основных его
источников при перитоните является просвет кишечника.
Частота вовлечения различных органов в патологический процесс колеблется. Так по данным Гологорского В.А. с соавт. (1988) дыхательная система поражается в 63% случаев; сердечно-сосудистая,
центральная нервная системы и почки – в 60,2%; печень - в 56,1%;
стресс-ульцерация наблюдается у 13% больных. Летальность при
ПОН зависит от количества органов, вовлеченных в патологический
процесс и глубины, обширности В настоящее время, общепризнанно,
решающим патогенетическим звеном в развитии ОГРП является синдром эндогенной интоксикации (эндотоксикоз), который является
универсальным механизмом всех видов интоксикационных синдромов. Он является причиной смерти в 42-58% случаев. Формирование
целого сложного комплекса патогенетических звеньев следующих
один за другим, и их тесная взаимосвязь, приводящая к развитию порочного круга эндотоксикоза – ставит перед хирургами сложную задачу: найти максимально достоверные и чувствительные критерии
определения степени тяжести эндотоксикоза в различные фазы его
развития, с тем чтобы своевременно, благодаря лечебным мероприятиям, разорвать этот порочный круг патогенетических звеньев эндогенной интоксикации.
Несмотря на широкий круг исследований в изучении синдрома
эндогенной интоксикации, многие основополагающие моменты этой
проблемы нуждаются в более глубоком их изучении. Недостаточно
изучены аспекты разработки критериев эффективности проводимых
методов лечения ОГРП, т.к. недостаточно разработаны методы ранней
диагностики эндотоксикоза и степени ее выраженности, которые помогли бы правильно и своевременно определить тактику ведения данной категории больных в различные фазы течения патологического
процесса. В настоящее время продолжается активный поиск оптимальных методов и способов лечения эндогенной интоксикации при
разлитом перитоните. Внедрение новых оперативных технологий не
снижают актуальности решения прогностических и тактических задач
у постели больного, когда решается вопрос определения тактики лечения данной категории больных. В связи с этим поиску и разработке
эффективных методов ранней диагностики и лечения эндотоксикоза
направлено наше исследование.
Изучение иммунного статуса больных ОГРП также показал, что
при ареактивности, особенно у больных старческого и престарелого
возраста, показатели эти не всегда достоверно отображают степень
тяжести процесса, а глубокие нарушения механизмов самозащиты и
саморегуляции организма на фоне эндотоксикоза, также являются
причинами неинформативности существующих иммунологических
тестов. На сегодняшний день существуют многочисленные шкалы, зачастую конкурирующие между собой. Сфера применения шкал расширяется, охватывая проблемы диагноза, прогноза, лечения при различных заболеваниях и травмах.
Существующие методы оценки тяжести эндотоксикоза основанные на клинических и лабораторных исследованиях не всегда отражают глубокие и грубые нарушения метаболизма в организме больного. Особенно в период быстрого нарастания катаболических процессов в организме, что не всегда позволяет провести раннюю диагностику степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации. Сложность, многоступенчатость развития синдрома эндогенной интоксикации при ОГРП не позволяет однозначно на основании отдельно взятых показателях судить о тяжести и фазе его развития.
Применение вышеперечисленных диагностических методик и
алгоритмов лечения позволило снизить послеоперационную летальность в основной группе более, чем в 2 раза. В основной умерло - 25
больных (6,41%), в контроле – 58 больных (14,5%). Сроки лечения в
контроле составляли 26,7 + 1,20 к/дн, в основной – 18,7 + 1,11 к/дн.
Изучение динамики изменения показателей токсичности плазмы
в зависимости от метода лечения позволили нам разработать патогенетически обоснованные алгоритмы лечения ОГРП в зависимости от
степени выраженности эндотоксикоза. Доказать его высокую чувствительность, информативность и достоверность, которые имеют место
при данной патологии, а также его прогностическую значимость для
определения рациональной тактики ведения больных в послеоперационном периоде и на этапах реабилитационного периода в условиях
амбулаторного лечения.
Сравнительный математический корреляционный метод показал
высокую чувствительность и информативность разработанного нами
экспресс метода определения токсичности биологических жидкостей
на практике и возможности его использовании в практическом здравоохранении.
Детальное изучение результатов применения различных методов сочетания озонотерапии с методами эфферентной терапии в зависимости от степени выраженности эндотоксикоза, и динамики изменения степени токсичности плазмы в зависимости от методов лечения
больных с ОГРП позволило нам разработать следующие алгоритмы
лечения. Выбор метода и оптимальное сочетание вида экстракорпоральной детоксикации с озонотерапией был следующим:
- при ОГРП с эндотоксикозом легкой степени комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с АУФОК;
- при ОГРП с эндотоксикозом средней степени тяжести комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с гемосорбцией с
плазмаферезом;
- при ОГРП с эндотоксикозом тяжелой степени тяжести комплексное лечение включало сочетание озонотерапии с ГБО и АУФОК.
Сроки лечения в основной группе составили 21,2  2,8 к/дней. В
контроле – 32,4+-2,4 к/дней. Умер 1 больной в основной группе (0,06
%). Причина смерти – острый инфаркт миокарда на третьи сутки после операции. В контроле – летальность составила 5,6 %  1,7 (Р <
0,001), умерло – 9 человек.
Сроки лечения в основной группе составили 32,1  1,1 к/дней.
Летальность – 4,5%  2,3. (умерло 5 человек). В контроле – 47,2  2,3
к/дней. Летальность - 16,2 %  2,3 (умерло - 18 чел.). Основные причины смерти: острая сердечно-сосудистая недостаточность, хронические заболевания мочевыделительной системы, ТЭЛ сосудов, сахарный диабет.
В третью подгруппу вошла наиболее тяжелая часть больных
(120 больных) с ОГРП тяжелой степени тяжести эндотоксикоза, а в
ряде случаев имело место и ПОН у 23 больных.
Далее наши исследования были направлены на изучение изменения динамики клинико-лабораторных показателей и показателей,
ПОЛ на фоне проводимого лечения в зависимости от методов сочетания озонотерапии с различными методами эфферентной терапии, выявить наиболее эффективный метод сочетания этих способов лечения
ОГРП.
Иммунологические исследования показали прямую зависимость
изменения показателей клеточного иммунитета от степени тяжести
эндотоксикоза. В связи с чем, в комплексном лечении ОГРП, направленном на лечение эндотоксикоза, необходимо использовать иммунокоррегирующую терапию. Оптимальный выбор комплексного лечения
ОГРП, как правило, приводит к нормализации иммунологических показателей, что подтверждают вышеизложенные показатели иммунограмм.
Клинический анализ эффективности применения в комплексном
лечении больных ОГРП озонотерапии в сочетании с эфферентной терапией в зависимости от показателей токсичности плазмы, показал
его целесообразность и значительное преимущества перед традиционными методами лечения, а также необходимость дальнейших поисков
новых подходов в ранней диагностике и лечении перитонита, что подтверждают результаты эффективного лечения основной группы.
Таким образом, наши исследования также подтвердили наблюдения других исследователей: сами по себе методы детоксикации: ГС
и плазмаферез мало влияют на процессы ПОЛ и изменение показателей активности ПОЛ. Их сочетание с другими методами лечения уси-
ливают эффект детоксикации (Коротаев Г.Н., 1991; Снигоренко А.С.,
2000; Чаленко В.В. с соавт., 2001).
Практические рекомендации
1. У больных ОГРП при поступлении в стационар рекомендуется определять степень выраженности эндотоксикоза. Эффективным и
качественным методом определения токсичности плазмы является
способ экспресс-диагностики, основанный на определении критериев
токсичности плазмы: количественные и качественные изменения живых сперматозоидов здорового барана.
2. Степень выраженности эндотоксикоза должна определяться
по трехбалльной системе: легкая, средняя, тяжелая.
3. В зависимости от степени выраженности эндотоксикоза у
больных с ОГРП определяется программа лечения:
а) ОГРП, эндотоксикоз легкой степени: комплексное лечение
включает озонотерапию в сочетании с АУФОК № 3-5.
б) ОГРП, эндотоксикоз средней степени: комплексное лечение
включает озонотерапию в сочетании с гемосорбцией или плазмаферезом №3
в) ОГРП, эндотоксикоз тяжелой степени: комплексное лечение
включает после радикальной хирургической санации очага инфекции
ведение послеоперационной раны открытым или полуоткрытым методом по показаниям - наложение лапаростомии, поэтапная санация
брюшной полости, некрэктомии; озонотерапия в сочетании с ГБО №3
+ АУФОК № 7, иммунокоррекция, интестинальное орошение барбатированной дистиллированной водой до самостоятельной перистальтики кишечника, медикаментозная терапия в/в, в том числе антибактериальная в/в и ПЭТ.
Список использованных источников
1. Абдрашитова Н.Ф. Влияние длительного воздействия озона
на функциональную активность фагоцитов человека / Абдрашитова
Н.Ф., Романов Ю. В. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2000. - №9. – С. 333-335.
2. Аверьянов Ю.А. Острый перитонит. Хирургическая тактика и
интенсивная терапия / Аверьянов Ю.А., Романов Э.И., Сафонова А.Д.
- Н. Новгород, 1994.
3. Азизов Ю.М. Современные методы диагностики эндогенной
интоксикации / Азизов Ю.М. // Клинич. вестн. - 1996. - №2. - С. 9-11.
4. Влияние операционной травмы на состояние больных с острыми хирургическими заболеваниями желчевыводящих путей в раннем послеоперационном периоде / Александров Д.А., Староконь П.М.,
Храмов В.П., Кузнецова А.Н., Михно Л.А., Бичинов С.В., Куркин К.Г.
// Раневой процесс в хирургии и военно-полевой хирургии: Межвуз.
сб. науч. тр. – Саратов, 1996. - С. 207-210.
5. Открытый метод лечения перитонита (управляемая лапаротомия) / Алиев М.А., Изимбергенов Н.И, Шаферман М.М., Брехов Е.И. –
Алматы, 1994. – 203 с.
6. Алиев М.А. Опыт применения озона в хирургической клинике
/ Алиев М.А., Иоффе Л.П. // Тез. докл. Применения озона в медицине.
– Алматы, 1993. – С. 20-23.
7. Алиев М.А. Исследование воздействия озона на организм при
различных путях введения / Алиев М.А., с соавт. // Тезисы докл. 2
конф. «Озон - получение, применение». - М, 1991. - С. 15.
8. Андикян В.И. Морфофункциональные изменения плаценты
после озонотерапии / Андикян В.И., Волощук И.Н., Кавчанко П.А. //
Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2000. - №7. С. 117 - 120.
9. Андреева Л.И. Изучение уровня малонового диальдегида /
Андреева Л.И., Кожемякин Л.А., Кишкун А.А. // Лаб. дело. – 1988. №11. - С.41-43.
10.
Апсатаров Э.А. Клинико-лабораторные аспекты использования озона для санации брюшной полости при перитоните / Апсатаров Э.А. с соавт. // Материалы Респ. научно-практ. конф., посвященная 10-летию независимости Республики Казахстан. – Актюбинск,
2001. - С. 37-40.
11.
К вопросу о применении озона для санации брюшной полости при перитонитах / Апсатаров Э.А., Корабельников А.Н., Аксе-
нова С.В. и др. // Респ. научно-практич. конф. хирургов. Тез. докл. Актюбинск. - 1993. - С. 16-17.
12.
Аскерханов Г.Р. Программированная релапаротомия при
перитоните / Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. // Хирургия. - 2000. - №8. - С. 20-23.
13.
Ашрафов Р.А. Дренирование и лаваж брюшной полости,
декомпрессия и лаваж полых органов желудочно-кишечного тракта в
лечении перитонита / Ашрафов Р.А., Давыдов М.И. // Хирургия. 2001. - №2. - С. 56-59.
14.
Бабаджанов Б.Д. Применение озоновых санаций брюшной полости в лечении гастродуоденальных перитонитов / Бабаджанов Б.Д., Бекетов Г.И., Тешаев О.Р. / В кн.: II конгресс ассоциации
хирургов им. Н.И.Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 23.
15.
Бекетов И.Т. Микрофлора брюшной полости при гастродуоденальных перитонитах / Бекетов И.Т., Тешаев О.Р. // Астана
мед. журналы. - 1999. – №3. - С.88-90.
16.
Белокуров Ю.Н. Гипербарическая оксигенация при критических состояниях в хирургии / Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В.. –
Ярославль, 1998. – 223 с.
17.
Белокуров Ю.Н. Прогнозирование течения эндогенной
интоксикации в неотложной хирургии / Белокуров Ю.Н., Рыбачков
В.В. // Хирургия. - 1991. - №4. - С. 37-41.
18.
Белокуров Ю.Н. Структура эндотоксикации при перитоните и пути ее устранения / Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. // Вест. хирургии. - 1987. - Т.139. - №10. – С .23.
19.
Белокуров Ю.П. Прогнозирование течения эндогенной
интоксикаций в неотложной хирургии / Белокуров Ю.П., Рыбачков
В.В. // Хирургия. - 1991. - №4. - С. 3-7.
20.
Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита / Белый В.Я.:
Дис. …д-ра мед. наук. - Л., 1987. – 411 с.
21.
Беляков Н.А. Верификация эндотоксикоза у больных с
различным перитонитом / Беляков Н.А. с соавт. // Эфферентная терапия. - 1995. - №2. - С. 56-57.
22.
Бондарев В.И. Анализ летальности при остром разлитом
перитоните / Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Головня П.Ф. // Клин.
хиркргия. – 1990. - №1. - С. 12-15.
23.
Среднемолекулярные пептиды, лизосомальные ферменты - факторы интоксикации при остром гнойном разлитом перитоните
/ Бондарев В.И., Тараненко Л.Д., Кузнецов А.С., Гази М.Р. / Рукопись
депонирована во ВНИИМИ МЗ СССР, № 9391-85. - Донецк, 1985. – 12
с.
24.
Брискин Б.С. Особенности иммунных реакций при гнойных инфекциях брюшной полости / Брискин Б.С., Савченко З.И., Хачатрян Н.Н. // Клинич.медицина.- 1996. - Т. 74. - №2. - С. 56-57.
25.
Брискин Б.С. Роль иммунокоррекции в профилактике и
лечении послеоперационных осложнений / Брискин Б.С., Савченко
З.И., Хачатрян Н.Н. // Послеоперационные гнойные осложнения. - М.,
1993. – С. 12-15.
26.
Лечение тяжелых форм распространенного перитонита /
Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др. // Хирургия. - 2003. №8. - С.56-59.
27.
Применение озона в комплексном лечении хирургических заболеваний / Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухов А.А., Машуров И.П. // Сб. науч.-прак. работ. - Воронеж, 1998. - С. 15-19.
28. Использование озона в лечении хирургических заболеваний /
Булынин В.И., Ермакова А.И., Глухова А.А., Мошуров И.П., Арясов
В.В., Мещеряков Г.И., Новомлинский В.В., Боев К.В. // Воронежская
областная клиническая больница: специализированная медицинская
помощь: Сб. науч. ст. – Воронеж, 1996. - С. 364-368.
29. Синдром эндогенной интоксикации при язвенной болезни
желудка, двенадцатиперстной кишки и желчнокаменной болезни.
Действие озонированного раствора / Бурмакова Л.М., Пархименко
Л.М., Пархименко В.Ю., Зубцова А.Г., Долгов В.В.// Клинич. лаб. диагностика. – 1999. №2. - С. 11-13.
30.
Бурневич С.З. Этапное хирургическое лечение распространенного гнойного перитонита / Бурневич С.З., Филимонов М.И.,
Гельфанд Б.Р. / В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 27.
31.
Васильев
И.Т.
Лечение
перитонита.
Клиникоэкспериментальное исследование / Васильев И.Т.: Дис. … д-ра мед.
наук. - М., 1995. – 364 с.
32.
Васильев И.Т. Некоторые современные аспекты лечения
перитонитов / Васильев И.Т. с соавт. // Первый Моск. Междунар.
Конгр. хирургов. – М., 1995. - С.123-124.
33.
Патогенетические механизмы озонотерапии при перитоните / Васильев И.Т., Марков И.Н., Мумладзе Р.Б. и др. // Тез. докл.
науч.-прак. конференции «Возможности и перспективы диагностики и
лечения в клинической практике». - 1992. - М., 1993. – С. 28-29.
34.
Васильков В.Г. Гипербарическая оксигенация и современные методы в детоксикации в комплексной интенсивной терапии
разлитого перитонита / Васильков В.Г. с соавт. // Анестезиология и
реаниматология. - 1995. - №5. - С. 23-27.
35.
Ватазин А.В. Фильтрационные и комбинированные методы экстракорпо реальной детоксикации при синдроме полиорганной недостаточности / Ватазин А.В.: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. М., 1994. - С. 46.
36.
Волков А.И. Перитонеально-энтеральный лаваж в лечение больных общим гнойным перитонитом с синдромом полиорганной недостаточности / Волков А.И.: Автореф. дис. …канд. мед. наук.
– Ярославль, 1991. – 24 с.
37.
Волобаев Н.А. Микроциркуляция при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / Волобаев Н.А. // Хирургия. – 1976. - №10. - С. 72-78.
38.
Вторенко В.И. Определение токсичности крови больных
с хирургией путем использования парамецийного теста / Вторенко
В.И. с соавт. / RU № 202 4240, А 61В 17/00, 1994.
39.
Гаврилов В.Б. Спектрофотометрическое определение
гидроперекисей липидов в плазме крови / Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И. // Лаб. дело. - 1983. - №3. - С. 33-35.
40.
Гельфанд Б.Р. Инфекционно-токсический шок при перитоните / Гельфанд Б.Р.: Дис. ... д-ра мед. наук. – М., 1986. – 356 с.
41. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис / Гельфанд Б.Р.,
Филимонов М.И., Бурневич С.З. // Русский медицинский журнал. –
1998. - № 6. – С. 53-64.
42. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните:
клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии / Гельфанд Е.Б.: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1999. –
269 с.
43.
Гельфанд Е.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных / Гельфанд Е.Б., Гологорский
В.А., Гельфанд Б.Р. // Инфекция и антимикробная терапия. – 2000. №1. – С. 3-11.
44.
Гельфант Е.Б. Абдоминальный сепсис: интегральная
оценка тяжести состояние больных и полиорганной дисфункции /
Гельфант Е.Б., Гологорский В.А. Гельфанд Б.Р. // Анестезиология и
реаниматология. - 2000. - №3. - С. 29-33.
45.
Глумов И.Я. Острый перитонит / Глумов И.Я., Кирьянов
Н.А., Баженов Е.Л. – Ижевск, 1993. - С.182.
46.
Глухов А.А. Комплексная программа детоксикационных
мероприятий при терминальном перитоните с использованием озона и
гидрорессивных технологий / Глухов А.А, Шаповалов Н.В. // Анестезиология и реаниматология. - 1998. - №6. - С. 56-58.
47.
Глухов А.А. Лечение перитонита с применением новых
технологий, включающих гидропрессивную санацию брюшной полости и озонотерапию: (Эскперим.- клинич. исслед.) / Глухов А.А.: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Воронеж, 1999. - С. 39.
48.
Гологорский В.А. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом / Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р., Багдатьев В.Е. // Хирургия. - 7988. - №2. - С. 73-76.
49.
Гостищев В. К. Непрямая электрохимическая детоксикация в комплексном лечении гнойных заболеваний в хирургии / Гостищев В. К., Федоровский Н.М. // Хирургия. - 1994. - № 4. – С. 48.
50.
Гостищев В.К. Перитонит / Гостищев В.К., Сажин В.П.,
Авдовенко А.Л.. - М., 2002. – 224 с.
51.
Григорьев С.Г. Программированная санация брюшной
полости при перитоните / Григорьев С.Г. // Клин. хир. - 1990.- №4. - С.
41-43.
52.
Григорян Р.А. Современные аспекты комплексного лечения распространенного перитонита / Григорян Р.А.: Автореф. дис.
…д-ра мед. наук. - М., 1990. – 14 с.
53.
Гринберг А.А. Новый подход к раннему прогнозу течение перитонита / Гринберг А.А. с соавт. // Анналы хирургии. - 1999. №3. - С.21-26.
54.
Гринев М.В. Клинические аспекты токсико-септического
шока / Гринев М.В., Кулибаба Д.М., Новожилов В.Н. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1995. -Т.154. - №1. - С.1-11.
55.
Давидов Ю.А. Лечение общего гнойного перитонита /
Давидов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. // Хирургия. - 1991. - №10. С. 49-53.
56.
Давыдов Ю.А. Перитонеально-энтеральный лаваж при
остром гнойном разлитом перитоните в стадии полиорганной недостаточности / Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. // Хирургия. 1991.-№5. - С. 13-15.
57.
Этапные промывания брюшной полости в лечении распространенного гнойного перитонита / Дадвани С.А., Сорокина М.И.,
Ефимова Н.В. и др. // Хирургия. - 1994. - №1-4. - С. 8-13.
58.
Данилина Е.П. Диагностика микробного фактора в зависимости от гемодинамических нарушений при перитоните / Данилина
Е.П., Селезов Е.А., Чихачев А.М. // Тезисы докл.: «Актуальные вопросы современные хирургии». - М., 2000. - С. 117-118.
59.
Данилов С.А. Оценка функционального состояния лимфомикроциркуляторного русла органов брюшной полости у больных с
распространенными перитонитами / Данилов С.А., Харитонов С.В.,
Никаронов А.Н. // В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им.
Н.И.Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 34.
60.
Доманский Б.В. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного перитонитом / Доманский Б.В., Уманец В.С., Васильчук А.В. // Клиническая хирургия. -1991. - №9. - С. 24-27.
61.
Дорфман Я.А. Насыщение озоном различных официальных инфузионных сред для лечения хирургической инфекций / Дорфман Я.А., Пешехонов С.Г. / В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им.
Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург. – 1998.- С.34.
62.
Дубикайтис А.Ю. Острые и хронические эндотоксикозы
у хирургических больных (клинико-эксперим. исслед.) / Дубикайтис
А.Ю.: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - СПб., 1993. - С. 60.
63.
Дьяченко П.К. Эндотоксикоз в хирургии / Дьяченко П.К.,
Желваков Н.М. // Вестник хирургии. - 1987. - №7. - С. 129-135.
64.
Ермакова А.И. Применение озона при лечении хирургической инфекций / Ермакова А.И., Глухов А.А., Есипенко В.В. / В кн.:
II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - СанктПетербург, 1998. - С. 35-36.
65.
Ерюхен И.Ф. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы) / Ерюхен И.Ф., Шлянников С.А. // Хирургия. – 2000.
- №3. – С. 44-46.
66.
Ерюхин И.А. Эндотоксикоз в хирургической клинике /
Ерюхин И.А, Шашков Б.В. // СПб.: Logos, 1995. – 303 с.
67.
Ерюхин И.А. Перитонит. Проблемы и перспективы /
Ерюхин И.А. // Вестник хирургии. - 1986. - Т. 137. - №7. - С. 3-7.
68.
Ерюхин И.А. Воспаление как общебиологическая реакция / Ерюхин И.А. с соавт.. - Л.: Наука, 1989. – С. 259.
69.
Ерюхин И.А. Эндотоксикоз при гнойном перитоните,
принципы патогенетического лечения / Ерюхин И.А. // Тез. докл.
Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» и республиканского семинара по внедрению достижений в практику здравоохранения. - Витебск, 1992. - С. 15-17.
70.
Эндотоксикоз, как проблема клинической хирургии /
Ерюхин И.А., Насонкин О.С., Шашков Б.В., Лебедев В.Ф. // Вест.хир.
- 1989. - №3. - С. 3-7.
71.
Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит (Диагностика, лечение) / Ефименко Н.А.: Автореф. дис. …д-ра мед. наук.- М.,
1995. – 26 с.
72.
Жолмухамедов К.К. Раневые осложнения и их профилактика при открытом методе лечение перитонита / Жолмухамедов К.К.:
Автореф. дис. …канд. мед. Наук. – Актюбинск, 1995. – 22 с.
73.
Заиков Г.Е. 1-ая национальная конференция по применению озона / Заиков Г.Е. // Хим.фарм.журнал. - 1989. - №7. - С. 887888.
74.
Зайцев В.Т. Диагностика и лечение перитонита / Зайцев
В.Т., Бойко В.В. // Междунар. мед. журн. - 1998. - №4. - С. 70-75.
75. Зборовская И.А. Антиоксидантная система организма, её
значение в метаболизме. Клинические аспекты / Зборовская И.А.,
Банникова Н.В. // Вести Рос. АМН. - 1995.- №6.- C. 53-59.
76.
Сочетанное использование гемосорбции и плазмафереза
в комплексном лечении перитонита / Изибергенов Н.И., Сабадаш
В.Н., Изибергенов А.Н. и др. // Хирургия Казахстана. - 1997. - №1. - С.
18-22.
77.
Изимбергенов Н.И. Проблема лечение перитонита /
Изимбергенов Н.И. // Сб. научн. тр. – Актюбинск, 1989. - С. 7-9.
78.
Изимбергенов Н.И. Тактика лечения послеоперационных
перитонитов / Изимбергенов Н.И. с соавт. // Астана медециналыл
журналы. - 2000. - №1. - С. 32-35.
79.
Сочетанное использование гемосорбции и плазмафереза
в комплексном лечении перитонита / Изимбергенов Н.И. Сабадаш
В.Н., Изомбергенов Г.Н. и др. // Хирургия Казахстана. - 1997.-№ 1- 2. С. 18-22.
80.
Изимбергенов Н.И. Внутримышечная зондовая озонотерапия в хирургии разлитого гнойного перитонита / Изимбергенов
Н.И., Шаферман М.М. - Актобе, 2002. – 197 с.
81.
Изимбергенов Н.И. Способ лечения острого гнойного
перитонита / Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М. АС-СССР 1421317
А1, бюл. изобр. - №33. - 17.09.88 г.
82.
Релапаротомия и лапаростомия в лечении перитонита /
Изимбергенов Н.И., Шаферман М.М., Пеньков Ю.А. и др. // Сб.
научн. тр. – Алма-Ата-Актюбинск, 1991. - С. 24-29.
83.
Изотова О.Г. Электрохимическая детоксикация в комплексном лечении больных перитонитом / Изотова О.Г.: Автореф. дис.
…канд. мед. наук. - СПб., 1994. - С.24.
84. Каган В.Е. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов / Каган В.Е., Орлов О.Н., Прилипко Л.Л. //
Итоги науки и техники. Сер. Биофизика. Т.18. – М., 1986. – 134 с.
85. Каллер Г.В. Физико-химические механизмы взаимодействия
озона с биологическими мембранами / Каллер Г.В.: Автореф. дис….
канд. мед. наук. - Минск, 1986.- 24 с.
86.
Кантария Т.Д. Применение озона на комплексном лечении перитонита / Кантария Т.Д.: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1999. – 23 с.
87.
Принципиальные вопросы оперативной тактики при
остром гнойном перитоните / Каншин Н.Н., Николаев А.В., Шрамко
Л.У. и др. // ХХХI Всесоюзный съезд хирургов: Тезисы докл. - Ташкент.- 1986.- С. 39-40.
88.
Карабаев Х.К. Устройство для получения обогащенного
озона и его применение в хирургической практике / Карабаев Х.К.,
Ибрагимов У.И. // 2 Киевская междунар. науч.-практ. конференция
изобретателей «Наука и производство - здравоохранению». 8-11 октября 1990. – Киев, 1991. - Ч.3. - С. 14-15.
89.
Каримов Ш.И. Диагностика и лечение острого перитонита / Каримов Ш.И., Бабаджанов В.Д.. - Ташкент, 1994. - С. 6-10.
90.
Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии и диагностика / Карпищенко А.И. - СПб.: Интермедика, 1999. –
458 с.
91.
Касумьян С.А. Озоно-кислородная смесь в лечении
гнойной инфекции и эндотоксикоза / Касумьян С.А., Лелянов А.Д. // 1
Всерос. науч.-практ. конф. «Озон в биологии и медицине». Н.Новгород.- июнь 1992. - С. 41-42.
92.
Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните / Кирковский В.В.. - Минск, 1997. – 180 с.
93.
Колесов А.П. Перитонит как аэробно-анаэробная инфекция / Колесов А.П. с соавт. // Вестн. хир. – 1987. - №. - С. 57-60.
94.
Колесова О.Е. Стимулирующий эффект озонированного
физиологического раствора на антиоксидантную систему организма /
Колесова О.Е., Фролова Т.М., Синегуб Г.А. // 1 Всерос. науч.практическая конф. «Озон в биологии и медицине». - Н. Новгород. июнь 1992. - С. 18-19.
95.
Конторщикова К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии. Озонотерапия в клинической медицине / Конторщикова К.Н. - М., 1995. – 260 с.
96. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов при
коррекции гипоксических нарушений физико-химическими факторами / Конторщикова К.Н. // Рос. АМН. НИИ эксперим. медицины. - Серия биол. наук. - СПб, 1992. - С. 32.
97. Конторщикова К.Н. Сравнительная оценка механизма действия на кровь озона и ультрафиолетового облучения / Конторщикова
К.Н., Перетягин С.П., Мирошин С.И. // Современные аспекты военной
медицины. Юбил. науч.-практической конф., посвященной 240-лет
основания воен. госпиталя: Тез. докл.. - Киев. - 1995. - С. 89.
98. Конторщикова К.Н. Влияние озона на состояние печени при
экспериментальном хроническом гепатите / Конторщикова К.Н., Солопаев И.М., Перетягин С.П.// Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1996. - 122. - №8. - С. 238-240.
99. Корабельникова А.А. Озон в лечении разлитого гнойного
перитонита / Корабельникова А.А., Аксенова С.В.. – Новгород: Изд-во
Новгор. гос. ун-та., 1997. - С.108.
100. Коротаев Г.Н. Комплексная терапия больных с гнойным
перитонитом / Коротаев Г.Н.: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - Л.,
1991. – 28 с.
101. Костин А.Г. Патогенетическое обоснование вариантов
экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении токсической стадии острого разлитого перитонита / Костин А.Г.: Дис. …канд.
мед. наук. - Томск, 1996. – 197 с.
102. Костюченко К.В. Принципы определения хирургической
тактики лечения распространенного перитонита / Костюченко К.В.,
Рыбачков В.В. // Хирургия. - №4. - С. 9-13.
103. Крамарчук Р.С. Выбор метода экстракорпоральной гемокоррекции при синдроме полиорганной недостаточности / Крамарчук
Р.С.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - М., 1998. - С. 25.
104. Кригер А.Г. Эндогенная интоксикация при перитоните /
Кригер А.Г., Линденберг А.А. // Вестник хирургии. - 1985. - №3. – С.
130-133.
105. Результаты и перспективы лечения распространенных
форм перитонита / Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Гологорский В.А. и
др. // Хирургия. – 2001. - №8. - С.1-8.
106. Кудрявцев Б.П. К вопросу о классификаций синдрома энтеральной недостаточности при перитоните / Кудрявцев Б.П., Снигоренко А.С., Семенов С.В. // Моск. Мед. журн. - 2000. - №1. - С.13-15.
107. Кузин М.И. Актуальные вопросы классификации разлитого гнойного перитонита / Кузин М.И. // Хирургия. - 1996. - №5. - С. 915.
108. Кузин М.И. Иммунология раневой инфекции / Кузин
М.И., Белоцкий С.М., Карлов В.А. // Раны и раневая инфекция. - М.,
1981. - С. 214-236.
109. Кузин М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью / Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. // Хирургия. 1994. - №1-4. - С. 8-13.
110. Лечение распространенного гнойного перитонита в терминальной стадии / Кузин М.И., Шкроб О.С., Сорокина Н.А., Колесников А.И. // ХХХI Всесоюзный съезд хирургов: Тезисы докл. – Ташкент, 1986. - С. 45-46.
111. Кузнецов В.А. Вариант перитонеостомии как средство интенсивной терапии и детоксикации при остром разлитом гнойном перитоните / Кузнецов В.А., Чуприн В.Г., Анисимов А.Ю. // Вест. хирургии. - 1994. - №5-6. - С. 22-27.
112. Комплексное лечение перитонитов / Кукеев Т.К., Оразбеков Н.И., Балмагамбетов Б.Р. и др. // Хирургия Казахстана. - 1995. №3-4. –С. 35-38.
113. Кулуспаев Е.С. Применение ВСЛОК в комплексном лечении острого гнойного перитонита / Кулуспаев Е.С.: Автореф. дис.
…канд. мед. наук. - Караганда, 1989.
114. Кункаев А.Ж. Изменение чувствительности микробной
формы перитонельного экссудата к антибиотикам под влиянием озона
/ Кункаев А.Ж. // Сб. научн. тр. Актуальные проблемы клинической
медицины. – Алматы, 1997. - С. 24-27.
115. Лаберко Л.А. Индивидуальный прогноз тяжести течения
послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита
/ Лаберко Л.А. с соавт. // Хирургия. – 2005. - №2. – С. 29-33.
116. Лаберко Л.А. Распределение среднемолекулярных токсинов в биологический жидкостях в динамике течение распространенного перитонита / Лаберко Л.А. с соавт. // Хирургия: Сб. науч. работ. М., 1998. - Вып. 2. - С. 52-54.
117. Лаберко Л.А. Обоснование методов детоксикаций у больных с абдоминальным сепсисом / Лаберко Л.А., Афанасьева Т.Ю.,
Луканин Д.В. / В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Санкт- Петербург, 1998. – С. 43-44.
118. Ларин Ю.А. Внутрикишечная детоксикационная терапия
разлитого перитонита / Ларин Ю.А.: Дис. ... канд. мед. наук. - М.,
1996. – 114 с.
119. Лебкова Н.П. Ультраструктурные критерии детоксикационного действия озонотерапии / Лебкова Н.П., Зайцев В.Я., Зейтлёнок
Л.Н. // Озон в биологии и медицине. Материалы II Всероссийской
научно-практической конференции. – Н. Новгород, 1995.- C. 5.
120. Лебкова Н.П. Действие озона на энергетические резервы
лейкоцитов при перитоните / Лебкова Н.П., Тугуши О.А., Васильев
И.Т. // Тез. докл. 2 Всерос. науч.-практическая конф. «Озон в биологии и медицине». - Н. Новгород, 1995. - С.20.
121. Лелянов А.Д. Альтернативные методы детоксикации и
иммунокорреакций в лечении гнойно-воспалительной патологии органов брюшной полости / Лелянов А.Д.: Дис.... д-ра мед. наук. - Смоленск, 1999. - 385с.
122. Применение экстракорпоральной детоксикации при перитоните в фазе полиорганной недостаточности / Лобаков А.И., Ватазин
А.В., Фомини А.М. и соавт. // Хирургия. - 1994. - № 7. - С. 19-23.
123. Лобаков А.И. Коррекция перекисного окисления липидов
при гнойно-септических заболеваниях / Лобаков А.И., Тишенина Р.С.,
Фомин А.М. / В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 44-45.
124. Открытый живот в хирургии перитонита: показания, выбор вариантов / Лохвицкий С.В., Альбертон И.Н., Баширов А.В и др. //
Сб. научн. тр. - Алма-Ата, 1991. - С. 17-24.
125. Оптимизация детоксикации в неотложной хирургии / Лохвицкий С.В., Альбертон И.Н., Сычев П.С. и др. // Современные методы детоксикаций в неотложной хирургии и осложненной травме //
Сб.научн.тр. - Алма-Ата, 1998. - С. 64-66.
126. Лохвицкий С.В. Лечебно-диагностические аспекты послеоперационного перитонита / Лохвицкий С.В., Шептунов Ю.В., Тургунов Е.М. // Тез. докл. Пленума проблемной комиссии «Инфекция в
хирургии» республиканского семинара по внедрению достижений в
практику здравоохранения. - Витебск, 1992. - С. 31-33.
127. Патогенетические аспекты лечение разлитого гнойного
перитонита / Луцевич О.Э., Петров В.И., Пауков В.С. и др. // Хирургия. - 1990. - №7.- С. 50-56.
128. Малахов Н.С. Лечение тяжелых форм разлитого перитонита открытым способом / Малахов Н.С. // Материалы пленума научного общество хирургов УССР // Сб. научн. тр. – Киев, 1967. - С. 116117.
129. Малков Н.С. Критерии оценки синдрома эндогенной интоксикации при перитоните / Малков Н.С. с соавт. // Казан. Меж.
журн. - 2000. - Т.81. - №3. - С. 198-199.
130. Мартов Ю.Б. Распространенный перитонит / Мартов Ю.Б.
с соавт./ - М., 1998. – 142 с.
131. Детоксикация в комплексной интенсивной терапии больных с полиорганной недостаточностью / Марусанов В.Е., Михайлович
В.А., Петраш В.В. и соавт. // Вестник хирургии. - 1991. - № 4. - С.104108.
132. Марченко В.И. Влияние интраперитонеального протеолиза на изменения тромбоцитарного гемостаза и перекисного окисления
липидов при гнойном перитоните / Марченко В.И., Садах В.В., Бондырева Г.В. / В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Санкт- Петербург, 1998. - С.48-49.
133. Махнев В.С. Оценка Эффективности открытого и закрытого методов лечения разлитого гнойного перитонита на основании
клинико-иммунологических критериев / Махнев В.С.: Автореф. дис. ...
канд. мед. наук. - Тюмень, 1992. - 17с.
134. Мирзоян Ж.В. Применение озона в акушерскогинекологической практике / Мирзоян Ж.В. // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. - С. 45-47.
135. Мирошин С.И. Применение озона в хирургии / Мирошин
С.И.: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1996. - С.286.
136. Мошуров И.П. Применение метода гидропрессивного воздействие при лечении ран / Мошуров И.П.: Дис. …канд. мед. наук. –
Воронеж, 1995. - 126с.
137. Муравьев А.В. Озонотерапия гнойных ран и трофических
язв / Муравьев А.В.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Ярославль,
1990. – 23 с.
138. Мухамедгалиева Б.М. Влияние озонотерапии на заживление желудочно-кишечного анастомоза после резекции желудка / Мухамедгалиева Б.М.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Алматы, 1998.
– 26 с.
139. Лечение гепатитов и цирроза печени методом внутривенного введения озона / Недогода В.В., Разваляева О.В., Скворцов В.В.,
Свириденко О.Ю. // Вестник Волгоградской медицинской академии. №3. - 1997. - Т.52. - Вып. 3. - Волгоград. - С. 84-85.
140. Неймарк М.И. Выбор метода детоксикации при разлитом
гнойном перитоните / Неймарк М.И., Рогачевский П.А. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1994. -№5-6. - Т.152. - С. 27-33.
141. Неймару М.И. Эфферентная терапия в комплексном лечении различного гнойного перитонита / Неймару М.И., Елизарьев
А.Ю., Райкин И.Д. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. - №3.
- С. 73-74.
142. Нечаев Е.А. Сочетанное применение физических и химических методов санации брюшной полости в лечений разлитого гнойного перитонита / Нечаев Е.А.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Иркутск, 1998. - С. 24.
143. Новожилов А.А. Озонотерапия в комплексном лечении
анаэробной неклостидиальной инфекции мягких тканей / Новожилов
А.А.: Дис. …канд. мед. наук. - М., 1998. –135 с.
144. Оболенский С.В. Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной
терапии / Оболенский С.В., Малахов М.Я., Ершов А.Л. // Вестник хирургии. - 1991. - №3. - С. 95-100.
145. Оболенский С.В. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии / Оболенский С.В., Малахова
М.Я.. - СПб., 1992. – 16 с.
146. Оразбеков Н.И. Озонотерапия хронических простатитов /
Оразбеков Н. И., Разинов В. П. // Вестник Казахского Национального
Медицинского Университета, спецвыпуск. - 2005. - С. 16-17.
147. Оразбеков Н.И. Озонотерапия гнойного холангита / Оразбеков Н.И.: Автореф. дис. …д-ра мед. наук. - Алматы, 1997. - 45 с.
148. Оразбеков Н.И. Озонотерапия интраабдоминальных
осложнений острого холецистита / Оразбеков Н.И. // Хирургия Казахстана. - 1996. - №5-6. - С.45-46.
149. Оразбеков Н.И. Совершенствование хирургической тактики при билиарной патологий, осложненной поражениями гепотанкреатодуоденальной зоны / Оразбеков Н.И.: Дис. … д-ра мед. наук. Алматы, 1997. – 237 с.
150. Оспанов А. Комплексное лечение разлитого гнойного
перитонита с использованием озона и лимфотропной антибиотикотерапии / Оспанов А.: Дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1998. – 270 с.
151. Пастухова Н.К. Оценка эффективности ультрафиолетовой и лазерной фотомодификации крови в послеоперационном периоде у больных перитонитом / Пастухова Н.К.: Автореф. дис. …канд.
мед. наук. - СПб., 1995. – 18 с.
152. Петров В.П.. Интубация тонкой кишки в комплексном
лечении эндотоксикоза при перитоните и кишечной непроходимости /
Петров В.П., Кузнецов И.В., Домникова А.А. // I конгресс ассоциации
хирургов им. Пирогова: Тезисы докл. – Ташкент, 1996. - С. 95-97.
153. Петровская В.Г. Микрофлора кишечника в норме и патологии / Петровская В.Г., Марко О.П. - М.: Медицина - 1976. – 231 с.
154. Пичуев А.В. Нарушение всасывания из просвета тонкой
кишки при разлитом гнойном перитоните / Пичуев А.В.: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. – Л., 1980. – 23 с.
155. Приходько О.В. Уровень эндогенной интоксикации у больных острым холециститом / Приходько О.В., Михеткина С.И. // Актуальные вопросы развития здравоохранения и клинической медицины.
Материалы обл. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию образованию г.
Биробиджана, (Бироджан, 15-16 апр.), 1997. - С. 134-136.
156. Разумовский С.Д. Озон и его реакция с органическими
соединениями / Разумовский С.Д., Заиков Г.Е.. - М.: Наука, 1974. - 322
с.
157. Рейс Б.А. Исследование баксина при перитоните / Рейс
Б.А. с соавт. // Хирургия. – 1983. - №6. – С. 77-79.
158. О чувствительности к озону бактерий и дрожжей / Роботнова И.Л., Бобкова Т.С., Злочевская И.В. и др. // Научная микробиология. - 1972. - №2. - С. 86-92.
159. Родионов С.В. Возможности озона и эфферентных методов терапии в лечении гемокоагуляционных нарушений при перитоните / Родионов С.В.: Дис. ... канд. мед. наук. - Воронеж, 2000. – 169 с.
160. Россошанский И.Е. Интенсивная терапия разлитого перитонита / Россошанский И.Е. с соавт. // Вестн. интенсивн. терапии. –
1998. - №2. - С. 54.
161. Рустемова К.Р. Применение озонотерапии в комплексном
лечении флегмон у больных сахарным диабетом / Рустемова К.Р.,
Балмагамбетов Б.Р., Кункаева И.Н. // Клиническая медицина. Межвузовский сборник. - Алматы – Новгород, 1998. - С.125-130.
162. Рустемова К.Р. Клиническая оценка эффективности комплексного лечения острого гнойного разлитого перитонита / Рустемова К.Р. // Материалы междунар. научно-практич. конференции «Валихановские чтения II» от 12 апр. 2006 г. – Кокшетау. С. 61-63.
163. Рустемова К.Р. Диагностика и прогнозирование эндогенной интоксикаций в неотложной хирургии / Рустемова К.Р. // Вопросы
морфологии и клиники. - Вып. 10. - Алматы, 2003. - С. 306-308.
164. Применение озонотерапии в комплексном лечении флегмон у больных сахарным диабетом / Рустемова К.Р., Чун-Ель, Кункаева И.Н., Балмагамбетов Б.Р. // Клиническая медицина, сб. науч. статей под редакцией проф. Андреева Г.Н. - Алматы – Н.Новгород, 1998.
- С. 125-130.
165. Рустемова К.Р. Состояние иммунного статуса больных с
эндогенной интоксикацией при перитоните / Рустемова К.Р. // Вестник КазНМУ им.А.С. Асфендиярова, спецпыпуск, 2005 г. - С.64-66.
166. Рустемова К.Р. Сочетание озона и эфферентных методов
терапии в комплексном лечении разлитого перитонита / Рустемова
К.Р. / Собрание трудов IV Междунар. конф. молодых ученых-медиков
стран СНГ. «Современные проблемы теоретической и клинической
медицине», 24 мая 2002 г. - Алматы. - С. 197-199.
167. Рустемова К.Р. Способ диагностики токсичности биологических жидкостей при хирургической инфекции / Рустемова К.Р. //
Наука и здравоохранение. - 2004. - №3. - С. 54-56.
168. Способ экспресс-диагностики токсичности биологических жидкостей больных с хирургической инфекцией / Рустемова
К.Р., Апсатаров Э.А., Бегимбетова Р.С., Калтаев Ш.К. // АС № 30870,
Казпатент РК от 28.08 2001.
169. Рустемова К.Р. Способ ранней диагностики эндогенной
интоксикации при перитоните / Рустемова К.Р. // Вопросы морфологии и клиники. – Вып. 7. - Алматы, 2002. - С. 419-420.
170. Рустемова К.Р. К вопросу о патогенетическом подходе
лечения острой гнойной инфекции / Рустемова К.Р., Муканов М.А. //
Материалы научно-практ.конф., посвященной годовщине Павлодарского ОДЦ, 30 янв. 2004 г. - Павлодар. - С. 30-33.
171. Рустемова К.Р. Способ эндобилиарной санации озоном в
лечении острого гнойного холангита / Рустемова К.Р., Оразбеков Н.И.
/ АС № 43796, Казпатент РК от 23.02.2005.
172. Сабаши В.Н. Сравнительная клинико-лабораторная
оценка гемосорбции и плазмафереза при перитоните / Сабаши В.Н.:
Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Актобе, 1996. - С. 23.
173. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации / Савельев В.С. с соавт. // Анналы хирургии. 1999. - №6. - С. 14-18.
174. Оптимизация лечения панкреонекроза: роль активной
хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии /
Савельев В.С. с соавт. // Анналы хирургии. - 2000. - № 7. - С. 12-16.
175. Оценка современных методов лечения деструктивного
панкреатита / Савельев В.С. с соавт. // Анналы хирургии Гепатологии.
– 1996. - №1.- С. 58-61.
176. Савельев В.С. Инфекция в абдоминальной хирургии:
настоящее и будущее проблемы / Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. //
Вестн. хирургии. – 1990. -№ 6.
177. Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. / Савельев В.С. –
Триада –Х, Москва , 2004.- 752с.
178. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит / Савчук Б.Д. - М.: Медицина, 1979. - С. 124-125.
179. Сажин В.П. Патогенетическое обоснование детоксикацинной терапии гнойного перитонита / Сажин В.П. с соавт. // Первый
Московский междунар. конгр. хирургов. - М., 1995. - С. 55-57.
180. Светухин А.М. Вопросы терминологии и классификации
сепсиса / Светухин А.М., Саркисов Д.С., Жуков А.О. // Анналы хирургии. - 1990. - № 1. – С. 63-67.
181. Светухин А.М. Система объективной оценки тяжести состояния больных / Светухин А.М., Звягин А.А., Слепнев С.Ю. // Хирургия. - 2002. - №9. – С. 51-57.
182. Светухин А.М. Системы объективной оценки тяжести
состояния больных / Светухин А.М., Звякин А.А., Слепнев С.Ю // Хирургия. - 2002. - №9. - С. 51-57.
183. Сексенбаев Д.С. Комплексная оценка и лечение распространенных форм перитонита / Сексенбаев Д.С.: Автореф. дис. … дра мед. наук. – Алматы, 1994. - С.42.
184. Семенов С.В. Оптимальные методы озонотерапии в комплексном лечении общего перитонита при чрезвычайных ситуациях
мирного и военного времени (клинико-эскперим. исслед.) / Семенов
С.В.: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 1999. - С. 52.
185. Синегуб Г.А. Озон в медицине / Синегуб Г.А., Зайцев
В.А. // Физическая медицина. - 1991. - Сигн. номер. - Т.1. - С. 48-49.
186. Снигоренко А.С. Современные технологии озонотерапии
в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности в неотложной абдоминальной хирургии / Снигоренко А.С.: Дис. ... д-ра мед.
наук. - М., 2000. – 315 с.
187. Сомцов С.А. Прогнозирование и лечение разлитого перитонита / Сомцов С.А.: Дис. …д-ра мед. наук. - Пермь, 1994. – 327 с.
188. Справочник по ветеринарии / Под. ред. проф. Кононова
Г.А. - Ленинград: Колос, 1978. - С. 181-182.
189. Стрижевский М.И. Сравнительная оценка эффективности
различных комбинации методов экстракорпоральной детоксикации в
комплексном лечении больных с тяжелой хирургической инфекцией /
Стрижевский М.И.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Ярославль,
1995. - С. 17.
190. Современные патогенетические методы лечения перитонита / Султаналиев Т.А., Тлеуф Б.Д., Козлова М.А. и др. // Сб. научн.
тр. - Алма- Ата, 1992. - С. 132-134.
191. Динамика ультраструктурных изменений печени у экспериментальных животных разлитым перитонитом при применении
эритроцитных фармакоцитов и озонотерапии / Тайгулов Е.А., Сатвалдиев С.А., Миронюк Н.В., Мун Н.В., Люст В.И., Туребаев Д.К., Жексенбаев А.А., Абельдин С.К. // Астана медициналык журналы. - 2000.
- №1. - С. 96-100.
192. Ташев Х.Р. Детоксикационная терапия при остром перитоните / Ташев Х.Р., Благоев И.Н. // Хирургия. - 1999. - №3. - С. 37.
193. Тимофеев В.Н. Активная декомпрессия, кишечный лаваж
оксигенированными растворами и гемосорбция в комплексном лечении больных разлитом перитонитом и острой кишечной непроходимостью / Тимофеев В.Н.: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Ярославль, 1987. – 22 с.
194. Тоскин А.Н. К патогенетической терапии функциональных нарушений при перитоните / Тоскин А.Н., Хайкин Я.Б. // Труды
Крымского мединститута // Сб. научн. тр. - 1979. - Т.80. - С.5-7.
195. Усов Д.В. К методике длительной интестинальной оксигенотерапии / Усов Д.В., Кротова З.Г. // Клин. хирургия. - 1981. - №9. С.9-50.
196. Фарбер Б.В. Использование методов озонотерапии в
комплексе лечения воспалительных заболеваний мягких тканей / Фарбер Б.В., Оболенский В.Н., Никитин В.Г. / В кн.: II конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. - Санкт-Петербург, 1998. - С. 63.
197. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных / Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. // Хирургия. – 2000. - №4. С. 58-62.
198. Физиология сельскохозяйственных животных / Под. ред.
проф. Голинова А.П. и Паршутина Г.В. - М.: Колос, 1980. - С. 234-238.
199. Филимонов М.И. Состояние барьерной функции брюшины и желудочно-кишечного тракта / Федоров В.Д., Гостищев В.К.,
Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. // Анналы хирургии. - 1997. - №5. С.29-32.
200. Филиппов С.И. Современные технологии в комплексном
лечений перитонита / Филиппов С.И.: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.
– Омск, 1997. - С. 47.
201. Фрольскис А.В. Энтеральная недостаточность / Фрольскис А.В. - Л.: Наука, 1989. – 207 с.
202. Ханевич М.Д. Иммунокоррегирирующая терапия при
разлитом перитоните / Ханевич М.Д., Урмачев А.А., Зайчик В.И. //
Хирургия. – 1991. - №5. - С. 23-27.
203. Хачатрян Н.Н. Формирование защитно-адаптивных механизмов и их коррекция при перитоните / Хачатрян Н.Н.: Автореф.
дис. …д-ра мед. наук. - М., 1995.
204. Хышиктуев Б.С. Методы определения продуктов ПОЛ в
конденсате выдыхаемого воздуха и их клиническое значение / Хы-
шиктуев Б.С., Хышиктуев В.Н., Иванов В.Н. // Клинич. Лаб. Диагностика. – 1996. - №3. - С. 13-15.
205. Чаленко В.В. Влияние экстракорпоральной гемокоррекции на перекисное окисление липидов у больных в критических состояниях / Чаленко В.В. с соавт. // Вестник хирургии. – 2001.-№3. - С.
55-59.
206. Чан-Тхи-Сьюнг. Бактериологическое воздействие озона
на бактерии, фаги и систему «фаг-клетка-хозяин» / Чан-Тхи-Сьюнг:
Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Минск, 1982. - 28 с.
207. Чиж С.И. Применение озонированных растворов в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности при общем
перитоните / Чиж С.И.: Дис. … канд. мед. наук - М., 1998. – 107 с.
208. Чикаев Б.Ф. Влияние гемоспленоперфузии на состояние
иммунитета при гнойно-септических осложнениях в неотложной абдоминальной хирургии / Чикаев Б.Ф., Сафина Н.А., Зинкевич О.Д. //
Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2000. - Т. 159. - №1. - С. 21-24.
209. Метод лечения разлитого послеоперационного перитонита / Шалимов С.А., Лившиц Ю.З., Чмель В.Б. и др. // Клин. хир. 1989.-№4. - С. 44-47.
210. Шальков Ю.Л. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости / Шальков Ю.Л.,
Нечитайло П,Е., Гришина Т.А. // Вестник хирургии. - 1977. - №2. - С.
34-38.
211. Шапкин Я.В. Полиорганная недостаточность в послеоперационном периоде / Шапкин Я.В. // Хирургия. - 1999. - №12. - С. 4649.
212. Шептунов Ю.М. Послеоперационный перитонит. Ранняя
диагностика и особенности / Шептунов Ю.М.: Дис. … д-ра мед. наук.
- Воронеж, 1998. - 236с.
213. Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в
хирургии / Шестопалов А.Е. - М., 1991. – 240 с.
214. Шкроб Л.О. Комплексная детоксикация и иммунокоррегирующая терапия у больных перитонитом / Шкроб Л.О., Федотов
П.А., Ермакова Н.Г. // Хирургия. – 1994 - № 3. - С. 20-22.
215. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит / Шуркалин Б.К. М.: Два Мира Прин, 2000.
216. Гнойный перитонит / Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский А.В. и др. - М., 1993. – С. 143-249.
217. Способы завершения операции при перитоните / Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. // Хирургия. – 2000. - №2. С.33-37.
218. Способы завершения операций при перитоните / Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. // Хирургия. – 2000. - №2. С. 33-37.
219. Щастный А.Т. Выбор метода завершения оперативного
вмешательства у больных распространенным перитонитом / Щастный
А.Т: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - Витебск, 2000. - 26с.
220. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при
гнойном перитоните / Эндер Л.А., Ловаков А.И., Ватазан А.В. и др. //
Хирургия. – 1989. - №8.
221. Яковлев С.В. Схемы антибактериальной профилактики
инфекционных осложнений в хирургии / Яковлев С.В. // Клиническая
антимикробная химиотерапия. – 1999. - № 1.
222. Ярова Г.А. Новые аспекты патогенеза перитонита / Ярова
Г.А., Васильев И.Т., Нешкова Е.А. // Хирургия. - 1996. - №1. - С. 7779.
223. Aidrige K.E. Anaerobes in polymicrobial surgical infections
incidence, pathogenicity and antimicrobial resistance / Aidrige K.E. // Eur
– J – Surg-Suppl. 1994(537), 31-7.
224. Alexаnder J.W. The role in surgical infections of host defeuce
mechanisms / Alexаnder J.W. // Surg. Clin. N. Amer. 1980. - №1. - P.107116.
225. Antimicrobial prophylaxis for surgically wounds / Page C.,
Bohen I. et al. // Arch. Surg., 1993., 128. Р. 79-88.
226. Are phospholipase A2 and Nitric oxide involved in the alterations in peritoneal transport during CAPD peritonitis? / Douma C.E., de
Waart D.R., Struijk D.G., Krediet R.T. // J. Lab. Clin. Med. - 1998. V.132. - N.4. - P.119-124.
227. Auborg P.L. Ozone medical: Productijn, knosologie Models d’
applicaisjn clinigues / Auborg P.L. // Bull. Med. Paris.- 1938.- N52. P.745-746.
228. Baltin H. Ozoneterapy in oncology / Baltin H. // 12 Ozone
World Congress, may 15 th to 18 th, 1995. – Lille. – 1995. – Vol. 3. – P.41.
229. Berger D. Management of abdominal sepsis / Berger D., Buttenschoen K. // Langenbecks-Arch. Surg. – 1998. - V.383. - N 1. - P.35-43.
230. Berger D. New aspects of the pathogenicity and treatment of
ifection and septic shock / Berger D., Beger H.G. // Chirurg. 1991 Nov, 62
(11), 783-8.
231. Blanco J. Escherichia coli vrulenct factors causing peritonitis,
aprendicitis and other extraintestinal ifections / Blanco J. et all. // EnfermInfecc - Microbiol-Clin. 1992 Aug-Sep, 10(7), 393-8.
232. Bocci V. Autohaemotherapy after treatment of blood with
ozone. A reappraisal / Bocci V. // J.Int.Med.Res. - 1994. - Vol. 22. - P. 131144.
233. Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis / Bohnen J.M.A. –
1997. - Р.431-440.
234. Botha J.R. Management of peritonitis / Botha J.R., Mydurgh
J.A.// S. Afr. Con. Med. Ed. – 1985. - Vol. 3. – N.1. – P. 23-28.
235. Bounouc G. The intestinal factor in multiple organ failure and
shock / Bounouc G. // Surgery – 1990. - V.107. - N.1 – Р. 118-119.
236. Buckley J.G. Biliary peritonitis following insertion / Buckley
J.G. // Clin-Radioi. 1994 Feb, 49(2), 145.
237. Can ozone administration activate the tissue metabolism? - A
study on brain metabolism during hypoxic hypoxia (Article in Japanese) /
Shiratori R, Kanenko Y, Kobayashi Y, Yamomoto Y, Sano H, Ishizu Y,
Yamomoto T. // Department of Anesthesiology, Nihon University School
of Medicine, Tokyo. Masui 1993 Jan; 42(1):2-6.
238. Carpendal M.T. Is there role for medical ozone in the treatment of HIV and associated interretions / Carpendal M.T., Griffis J. //
Ozone in medicine. Proceedings Eleventh Ozone World Congress.- SanFrancisco. - 1993. - P. 32-45.
239. Christou N. Surgical infection society intraabdominal infection
stude / Christou N.V., Barie P.S., Dellinger E.P. // Arch. Surg. - 1993. V.128. - P.193.
240. Conservative surgical treatment of diffuse peritonitis / Seiler
C.A., Brugger L., Forssman U. et all. - Surgery 2000. 127 / 2 /. P.178-184.
241. Cuenas P. Role of intraintestinal endotoxin in Death from peritonitis / Cuenas P., Fine J. // Surd. Gynec. Obstet. Obsntn. - 1972. - V.21. –
P .66-69.
242. Cuncha B.A. Antimicrobial therapy in sepsis / Cuncha B.A.,
Gill M.V. – 1997. - Р.483-492.
243. Der Mannheimer Retitonitis – Index An instrument for the intraoperative prognosis of peritonitis / Linder M.M., Washa H, Feldman U.
et al. // Der Chirurg; Zeitschrift f yr alle Geite der operativen Medizen. 1987; 58:2. Р. 84-92.
244. Deventer S.J.H. Intestinal endotoxemia: Clinical significance /
Deventer S.J.H., Cate J.W., Tytgar G.N.J. // Gastroenterology. - 1988. V.94. - N.3. - P. 825-831.
245. Effects of different ozone doses on memory, motor activity
and lipid peroxidation levels, in rats. / Dorado- Martinez C, Paredez- Carbajal C, Mascher D, Borgonio-Perez G, Rivas-Arancibia S. // Departamento de Fisiologia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autonomade
Mexico, A. P. 70-250. C. P. 04510 Mexico, D F. Int J Neurosci 2001; 08
(3-4); 149- 61.
246. Fridovich J. Definition superoxyddismutasae SOD / Fridovich
J. // Accounts Chem.Res. – 1972. – V.5. - P. 321-326.
247. Garrison R.H. Hepatocellular function nutrition blood frow in
experimental peritonitis / Garrison R.H., Ratcliffe D.U., Fry D.E. // Surgery.- 1982.- V.92. - N.4. - P. 443-447.
248. Gorbach S.L. Intra-abdominal ifections / Gorbach S.L. // ClinInfect-Dis. 1993 Dec, 17(6), 961-5.
249. Gorbach S.L. Treatment of intra-abdominal ifections / Gorbach S.L. // J. –Antimicrob Chemother. 1993 Jan, 31 Suppl A, 67-68.
250. Griffis J. Treatment biliary peritonitis / Griffis J., Carpendal
M.T., Buckley J.G. // Clin-Radioi. 1995. Oct., 47(1), 137.
251. Hakkiluoto A. Open management intra-abdominal abscesses or
dif-Fuse peritonitis / Hakkiluoto A., Hannukainen J.// Ibid.-1992. - V.158. N.8. - P.403-405.
252. Harries S. Antimicrobial profhylaxis in general surgery. In
management of bacterial infections. Part 1 / Harries S., Menzies D. London, 1995/ 14-18.
253. Howard R.J. Effect of burn injury/mechanical trauma and operation in immune defenes / Howard R.J. // Surg.Clin.N.Amer. - 1979. - V.
59. – Р. 199-211.
254. Humoral antibacterial immunity in first degree relatives of insulin dependent diabe ties / Schernthaner G. et all. // Diabete Metabos. 1978. - V.4. - n.3. - Р. 163-167.
255. Jonson C.H. Pancreatic Disease / Jonson C.H., Imrie C.N. //
Springer. - 1999, 1-253.
256. Koperna T. Relaparotomic in Peritonitis: Prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infections / Koperna T.,
Schulz F. // W.J. Surg. - 2000. - V.25. - N.1. - P. 32-37.
257. Lagger M. Intensive care management of diffuse septic peritonitis / Lagger M., Levy E. // Minerva – Gastroenterol - Dietol. 1993 Mar,
39(1), 29-36.
258. Laper J.I. Intra-abdominal infection / Laper J.I. // G-E-N. 1992
Jan-Mar, 46 (1), 43-8.
259. Linder M.M. Postoperative Peritonitis / Linder M.M., Schafer
G.// Langenbecks Arch. Chir.Suppl. Kongressbd. - 1991. - P.141-146.
260. Lipid peroxidation and activity of antioxidative enzymes in the
rat model of ozone therapy / Laszczyca P, Kawka-Serwicinka E, Witas I,
Dolezuch D, Falkus B Mekail A, Ziolkowozka D, Madej P, Migula P. //
Department of Human and Animal Physiology, University of Silesea, Katowice, Poland. Mater Med Pol 1996 Oct-dec; 28(4):155-60.
261. Mc.Call C.E. Dysfunction of human neutrophils during severe
bacterial infection / Mc.Call C.E. Cover J. // Clin.Res. 1970. - V.18. - Р.
49-53.
262. Nichols R.L. Wound and intra-abdominal infections: microbiological considerations and approaches to treatment / Nichols R.L., Smith
J.W.// Clin-Infect-Dis. 1993 Jun, 16 Suppl 4, S. 266-72.
263. Nolan j.p. The role of intestinal endotoxins in gastrointestinal
and liver diseases / Nolan j.p. // Progr. Clin. Biol. Res. – 1988. - V.242. - P.
147-159.
264. Nord C. Microbiological aspects of intra-abdominal sepsis /
Nord C. // 7th Europ. Congr. Clin. Microbiol. Inf. Dis., 1995. - Р.108.
265. Nystrom P.O. The systemic inflammatory response syndrome:
definitions and aetiology / Nystrom P.O. // J. Antimicrob. Chemotherapy
1998. - n 41. Р. 1-7.
266. Olofsson P. Tndotoxin: Rontes of transport in experimental
peritonitis / Olofsson P., Nylander G., Olsson P. // Amer J. Surg. – V. 151.
- N.4. - P. 443-447.
267. Ozone oxidative preconditioning: a protection against cellular
damage by free radicals / Leon OS, Menendez S, Merino N, Castillo R,
Sam S, Perez L, Cruz E, Bocci V.// Center for Research and Biological
Evaluation (Pharmacy Institute of Havana University), Cuba. Mediators
Inflamm 1998;7(4): 289-94.
268. Plank L.D. Sequential changes in the metabolis response In
severely septis patients during the first 23 days after the onset of peritonitis
/ Plank L.D., Connolly A.B., Hill G.L. // Ann. Surg.- 1998. - V.228. - n.2. P.143-145.
269. Prognostic factors in diffuse peritonitis / Barthlen W., Bartels
H., Busch R., Siewert J.R. // Langenbecks-Arch-Chir. - 1992. - 311 (2), 9893.
270. Ramsay G. Endotoxemia ig Multiple Organ Failure due to sepsis / Ramsay G. // Progr. Clin. Biol. Res. – 1988. - V.123. - N.12. - P.15-18.
271. Rilling S. The basis clinical of ozone therapy / Rilling S. //
Ozanchnchten. - 1995. - N.4. - P. 7-17.
272. Saini S.– Improved localisaition and survival in patients with
intraabdominal adscesses / Saini S. Kellum J.M. et all // Americal j. Surg.
1983. - V.145. n.3. - Р. 491-497.
273. Saito T. The role of endotoxin in the pathogenesis of bacterial
peritonitis With special reference to superoxide in polymorphonuclear ley-
kocytes sti-Mulated by endotoxin / Saito T. // Nippon-Ika-Daigaku-Zasshi.
- 1991. - Dec, 58 (6), 630-9.
274. Schein M. Planned reoperations and open managemendis critical intraabdominal infections. Prospective experience in 52 cases / Schein
M.- // Ibin. - P.537-545.
275. Scribner Belding H. Evidance for toxins of «middle» molecular weight / Scribner Belding H., Babb A. L. // Kidney International. 1975. - V. 7. – P. 349-351.
276. Segall A.W. Testing neutrophil function / Segall A.W. // Ann.
Clin. Immunol. Allergy. - 1985. - V.5. - N.3. - Р.163-137.
277. Solomkin J.S. Meta-analysis of antibiotic treatment of peritonitis. Abdominal infections: new approaches and management / Solomkin
J. S. // Symposium, October 6, California, USA.1996: 3-4.
278. Special surgical problems in open peritonitis treatment / Wolf
G. et all // The 33 rd World Congress of Surgery. – Toronto, 1991. - P.1-1.
279. Sunnen G.V. Ozone in medicine / Sunnen G.V. // Proceedings
of the 1X world Congress. New York. – 1989. - V.3. - P.1-16.
280. Vas S.I. Treatment of peritonitis / Vas S.I. // Perit-Dial-Int.
1994,14 Suppl 3: S49-55.
281. Wahl W. Prognostisch relevante Factoren beider intraabdominalen Infection / Wahl W., Mincus., Junginger T. // Langenbecks
Arch. Chir. - 1992. - V.377. - n.4. - P.237-243.
282. Wahl W. Prognostisch relevante Faktoren beider
intraabdominalen infertion / Wahl W., Minkus., Junginger T. // Langenbecks
Arch. Chir. - 1992. -Vol. 377. - No. 4. - P. 237 - 243.
283. Wittmann D. H. Scope and limitations of antimicrobial therapy
of sepsis in surgery / Wittmann D. H., Wittmann-Tylor A. Arch. Surg.
1998; 383: Р. 15-25.
284. Wittmann D.H. Etappenlavage-Advanced Diffuse peritonitis
managed By planned multiple laparotomies ufilizing Lippers, slidefastener,
and Velcro analoge for temporary Abdominal closure / Wittmann D.H.,
Aprahamian C., Bergstein J.M. // World J. Surg. - 1990. -V.14. - P. 218226.
285. Wittmann D.H. Etapplenlavage: Advanced Diffuse peritonitis
managed by planned multiple laparotomies ufilizing Lippers, slidefastener,
and Velcro analoge for temporary abdominal closure / Wittmann D.H.,
Aprahamian C., Bergstein J.M. // World J. Surg. - 1990. - Vol. 14. - P. 218226.
286. Wittmann D.H. Management of secondary peritonitis / Wittmann D.H. // ANN. Surg. - 1996. – S. 365-69.
287. Wittmann G.H. Intraabdominal infections. Pathophysiology
and treatment / Wittmann G.H. // Marcel Dekker. Jnc., New York. - 1991. 84p.
288. Wаhl W. Prognostically relevant factors in intra-abdominal infection / Wаhl W., Minkus A., Junginger T. // Langenbecks-Arch-Chir.
1992. 377(4), 237-43.
289. Rustemova K.R. Complex ultrasonic and endoscopic diagnosis
jaundices / Rustemova K.R., Apsatarov A. E. // Congress «Problems theoretical and clinical medicine». – Turkestan. – 2000. - V.1. – P. 24-26.
290. Рустемова К.Р. Клиническая значимость методов определения степени тяжести эндотоксикоза при разлитом перитониты / Рустемова К.Р. / эл. версия.
http://www.5ballov.ru/law/publish.disser.tex-125-1
291. Рустемова К.Р. Комплексная терапия разлитого перитонита / Рустемова К.Р. / эл. версия.
http://www.5ballov.ru/law/publish.disser.tex-126-1
292. Рустемова К.Р. Применения озона в комплексном лечении
разлитого перитонита / Рустемова К.Р. / эл. версия.
http://www.5ballov.ru/law/publish.disser.tex-127-1.
293. Рустемова К.Р. Клинико-лабораторная оценка эффективности комплексного лечения больных с острым гнойным перитонитом /
Рустемова К.Р. / эл. версия.
http://www.5ballov.ru/law/publish.disser.tex-128-2.
294. Рустемова К.Р. Иммунокоререгирующая терапия в комплексной терапии разлитого перитонита / Рустемова К.Р./ эл. версия.
http://www.5ballov.ru/law/publish.disser.tex-129-2).
Содержание
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2
2.1
2.2
2.3
2.4
3
4
4.1
4.2
4.3
Введение
Современные аспекты диагностики и лечения
разлитого перитонита
Частота и роль эндогенной интоксикации, как
причины летальности больных при перитоните
Методы оценки степени тяжести эндотоксикоза при
перитоните
Применение биологических тестов в оценке степени
тяжести эндотоксикоза
Применение озона в хирургии
Предоперационная подготовка и основные этапы
хирургического вмешательства
Общая характеристика клинических наблюдений и
разработанных алгоритмов лечения
Общие сведения о больных
Методы исследования и лечения больных
Методы экстракорпоральной детоксикации
Алгоритмы комплексного лечения больных с
разлитым перитонитом
Алгоритмы качественной диагностики степени
тяжести эндотоксикоза
Результаты исследования комплексного лечения
больных с острым гнойным разлитым перитонитом
Результаты клинико-лабораторной оценки
эффективности комплексного лечения больных с
разлитым перитонитом
Результаты бактериологической эффективности
комплексного лечения больных с перитонитом
Результаты иммунологической оценки эффективности
комплексного лечения больных с перитонитом
Заключение
Список использованных источников
5
8
8
20
29
33
37
39
39
46
52
53
66
73
73
85
90
99
105
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
1
Размер файла
48 490 Кб
Теги
peritonitis, rustemova, detoksikacii, lechenie, 129, voprosy, aktualnie, pri
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа