close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Гибкая уретеропиелоскопия и нефроскопия при заболеваниях верхних мочевых путей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОРОЛЕВ
Дмитрий Олегович
ГИБКАЯ УРЕТЕРОПИЕЛОСКОПИЯ И НЕФРОСКОПИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
14.01.23-Урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА - 2018 год
Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный
медицинский
университет
им.
И.М.
Сеченова
Минздрава
России
(Сеченовский Университет).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Рапопорт Леонид Михайлович
Официальные оппоненты:
Григорьев
Николай
Александрович
-
доктор
медицинских
наук,
профессор, ОАО Европейский Медицинский Центр, отделение урологии,
врач-уролог; ЧУ ДПО «Медицинская школа ЕМС», кафедра урологии,
заведующий кафедрой
Шатохин Максим Николаевич - доктор медицинских наук, доцент ФГБОУ
ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального
образования» Минздрава России, кафедра эндоскопической урологии,
профессор кафедры.
Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»
Защита диссертации состоится «___»________ 2018г. в «____» часов на
заседании диссертационного совета Д208.040.11 при ФГАОУ ВО Первый
МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый
МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар 37/1 и на сайте организации:
http://www.sechenov.ru
Автореферат разослан « ___ » ____________2018г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Тельпухов Владимир Иванович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
К основным наиболее часто встречаемым в клинической практике
заболеваниям верхних мочевых путей относятся: мочекаменная болезнь,
папиллярные новообразования, стеноз ЛМС, гидронефроз (Пытель А.Я.,
1969).
Мочекаменная болезнь (МКБ) - одно из самых частых урологических
заболеваний, встречаемость которой среди населения составляет 1-3%. В
урологическом стационаре больные уролитиазом составляют 30-40%. В
настоящее время в мире из 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной
болезнью. В России в 2014 г. число пациентов с диагнозом МКБ на 100 тыс.
населения достигло 150,3 (Каприн А.Д., Аполихин О.И. и соавт. 2016). В
настоящее
время
происходит
постоянное
совершенствование
малоинвазинвых методов хирургии мочекаменной болезни. Контактные
эндоскопические методы в лечении уролитиаза выходят на первый план,
оставляя позади дистанционную литотрипсию, лапароскопическую и тем
более
открытую
хирургию.
Экстракорпоральные
и
эндоскопические
методики в лечении МКБ детально разработаны и высокоэффективны.
Однако проблема резидуального нефролитиаза при лечении крупных (более
2
см)
и
коралловидных
камней
почек
после
чрескожной
нефролитототрипсии, а также поиск новых методик их удаления, в том числе
с использованием гибких эндоскопов, по сегодняшний день остается
актуальным.
В последние годы идет активное развитие и совершенствование РИРХ при
нефролитиазе. Но сложности связанные с длительностью операции,
обусловленной повышенной мобильностью, миграцией конкрементов и их
фрагментов, а также повышением внутрилоханочного давления и как
следствие развитие послеоперационного пиелонефрита, обуславливают
необходимость поиска путей усовершенствования методики.
3
Уротелиальный рак (УР) занимает 4-е место по распространенности среди
злокачественных опухолей после рака простаты. Уротелиальный рак верхних
мочевых путей (УРВМП) составляет 5-10% от всех случаев уротелиального
рака, при этом 60% уротелиальных опухолей ВМП на момент установления
диагноза являются инвазивными (Munoz J.J., 2000). Лучевые методы
диагностики (МСКТ, МРТ) на ранних стадиях УРВМП обладают низкой
диагностической эффективностью по сравнению с эндоскопическими
методиками. Применение современных гибких уретерореноскопов, позволяет
оценить практически 95% чашечно-лоханочной системы, тем самым
диагностировать УРВМП на ранних стадиях, выполнить биопсию и при
необходимости удалить выявленные очаги неоплазии.
Стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), гидронефроз (ГН)
встречается у 166 больных на 100 тыс. населения; составляет 2,9 % среди
урологических заболеваний при этом в 12 - 20 % наблюдений осложняется
вторичным камнеобразованием (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., 2002; Еникеев
М.Э., 2008). В настоящее время «золотым» стандартом лечения пациентов с
данным
заболеванием
является
лапароскопическая
пиелопластика,
позволяющая добиться от 90 до 95 % успешных результатов (O’Reilly P.H. et
al. 2001; Inagaki T. et al. 2005; Moon D.A. et al. 2006).
Несмотря на активное внедрение лапароскопии для коррекции стеноза
лоханочно-мочеточникового сегмента по всему миру, данное хирургическое
пособие остается технически сложным и энергозатратным (Ravish L.R. et al.
2007; Shoma A.M. et al. 2007). Подтверждает вышеизложенное положение и
наличие вторичных камней в ЧЛС гидронефротически изменененной почки,
удаление которых требует не меньше энергозатрат, чем сама пиелопластика.
Постоянный скрининг новых эффективных методик пиелокаликоскопии для
применения
во
время
лапароскопической
пиелопластики
обусловлен
техническими сложностями поиска и удаления конкрементов из ЧЛС, а
также все еще низким показателем “stone free” после этих операций
(Rassweiler J.J. et al. 2007; Eden C.G. et al. 2007).
4
Таким образом, все вышеизложенное, побудило нас изучить и оценить
эффективность
использование
современной
гибкой
эндоскопии
в
диагностике и лечении основных заболеваний ВМП. Громадный скачок
современной
урологической
эндоскопии,
заключающийся
в
миниатюриализации и высокой маневренности инструментов, появления
микрокамер на их дистальных концах, побуждают нас пересмотреть
показания к выполнению гибкой уретерореноскопии. Тем не менее, не всегда
удовлетворительный
показатель
“stone
в
free”
лечении
больных
с
мочекаменной болезнью и вторичным нефролитиазом, а также высокая
стоимость лечения, заставляют нас искать новые эффективные и доступные
методики гибкой уретерореноскопии.
Цель настоящей работы
Улучшить результаты диагностики и лечения больных с заболеваниями
верхних мочевых путей.
Задачи исследования
1.
Определить показания для выполнения гибкой уретерореноскопии при
мочекаменной болезни, подозрении на папиллярные образования ВМП, а
также
в
хирургии
гидронефроза,
осложненного
вторичным
камнеобразованием.
2.
Предложить
способ
по
улучшению,
а
также
экономической
оптимизации методики гибкой уретерореноскопии в лечении больных с
мочекаменной болезнью.
3.
Оценить
эффективность
и
безопасность
антеградной
гибкой
уретерореноскопии в газовой (СО2) среде при резидуальном нефролитиазе.
4.
Оценить
эффективность
и
безопасность
ретроградной
гибкой
уретерореноскопии в газовой (СО2) среде при первичном нефролитиазе.
5.
Оценить эффективность и безопасность трансабдоминальной гибкой
нефроскопии в газовой (СО2) среде при лапароскопической хирургии
гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
5
6.
Оценить применение гибкой уретерореноскопии во время открытых
операций на ВМП у больных с сопутствующим уролитиазом.
Научная новизна
Впервые
разработан
и
применен
метод
антеградной
гибкой
уретерореноскопии в газовой (СО2) среде.
Впервые выполнена объективная оценка эффективности, преимуществ и
недостатков вновь разработанного метода, а также оценка его безопасности.
Определена
эффективность
и
безопасность
использования
гибкой
уретерореноскопии в газовой (CO2) среде в лечении заболеваний верхних
мочевых путей.
Сформулированы показания для выполнения гибкой уретерореноскопии при
мочекаменной болезни, папиллярных образованиях ВМП, а также в хирургии
гидронефроза, осложненного вторичным камнеобразованием.
Теоретическая и практическая значимость
На основании результатов исследования оптимизированы показания
для выполнения антеградной, ретроградной и трансабдоминальной гибкой
уретерореноскопии
в
лечении
больных
мочекаменной
болезнью,
папиллярными образованиями ВМП, а также в хирургии гидронефроза,
осложненного вторичным камнеобразованием.
Разработан
и
уретерореноскопии
усовершенствован
в
газовой
(СО2)
метод
среде
антеградной
в
лечении
гибкой
больных
нефролитиазом. Проведена оценка экономической эффективности вновь
разработанного метода.
Определена
эффективность
и
безопасность
использования
гибкой
уретерореноскопии в газовой (CO2) среде в лечении больных мочекаменной
болезнью, а также в хирургии гидронефроза, осложненного вторичным
камнеобразованием.
6
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Использование современных гибких эндоскопов в диагностике и
лечении
заболеваний
ВМП
является
обязательной
опцией
ведущих
урологических клиник.
2.
Основными критериями применения гибкой уретерореноскопии в
диагностике и лечении заболеваний ВМП являются невозможность и/или
низкая эффективность, а также высокий риск осложнений применения
аналогичного ригидного инструментария.
3.
Антеградная гибкая уретерореноскопия и трансабдоминальная гибкая
нефроскопия при открытых и лапароскопических операциях на ВМП
являются вспомогательными методиками в лечении больных с первичным и
вторичным нефролитиазом.
4.
Ретроградная гибкая уретерореноскопия является самостоятельной
методикой в диагностике папиллярных образований ВМП, а также в лечении
больных нефролитиазом любой локализации при размере конкрементов, не
превышающих 2 см.
5.
Гибкая уретерореноскопия в лечении больных МКБ может быть
выполнена как в жидкой ирригационной среде, так и в газовой CO2 среде.
6.
Эффективность гибкой уретерореноскопии в лечении больных МКБ в
газовой CO2 среде и в жидкой ирригационной среде сравнимы.
7.
Экономическая целесообразность гибкой уретерореноскопии в лечении
больных МКБ в газовой CO2 среде выше, чем в жидкой ирригационной
среде.
Личный вклад автора
Лично Королевым Дмитрием Олеговичем осуществлены все этапы
исследования: выбор направления исследования, определение цели, задач и
дизайна, организация исследования, отбор пациентов, получение, анализ и
обобщение полученных клинических данных, результатов лабораторных и
рентген-эндоскопических методов обследования и лечения, проспективное
7
наблюдение за пациентами, участвовавшими в исследовании, создание базы
данных, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание
глав диссертационной работы, подготовка основных публикаций, внедрения
результатов исследования в практику.
Внедрение результатов исследования в практику
Данные научных исследований позволили внедрить метод антеградной
гибкой уретерореноскопии в газовой (СО2) среде в практическую работу
урологической клиники ПМГМУ им. И.М. Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
1.
Poster-presentation and abstract at 5th meeting of the EAU Section of Uro-
technology (2016) Athens, Greece 8-10 July 2016.
2.
8-я Всероссийская урологическая видеоконференция. 28-29 января
2016. Москва.
3.
Хирургическая конференция УКБ №1, 10 марта 2017г, Москва.
4.
IX Всероссийская урологическая Видеоконференция, 26-27 января
2017г, Москва.
5.
III Научно-практическая конференция «Лопаткинские чтения», 17
февраля 2017г, Москва.
Работа апробирована 29.09.2017г. на совместной научной конференции
клиники
урологии,
кафедры
урологии
и
«НИИ
уронефрологии
и
репродуктивного здоровья человека» ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.
Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).
Соответствие диссертационной работы паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 –
урология. Урология - область науки, занимающаяся методами диагностики,
лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, за исключением
заболеваний,
передающихся
половым
8
путем.
Область
исследования
диссертации - разработка и усовершенствование методов диагностики,
лечения и профилактики урологических заболеваний.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из которых 4 в
журналах, включенных в перечень изданий, рекомендованных ВАК РФ для
публикаций основных результатов диссертационных исследований, 1 патент
на изобретение.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических
рекомендаций.
В
списке
использованной
литературы
приведено
22
отечественных и 88 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 80
рисунками, 22 таблицами и 11 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В период с декабря 2013 по июль 2016 года всего на базе клиники
урологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова нами было выполнено 168
эндоскопических операций на верхних мочевых путях с использованием
гибких эндоскопов: 60 антеградных уретерореноскопий, 63 ретроградные
уретерореноскопии (три из них носили диагностический характер - по поводу
тотальной безболевой макрогематурии и подозрении на новообразование
ВМП), 40 трансабдоминальных нефроскопий по поводу вторичных камней
почек
при
гидронефрозе
ассистированной
(из
хирургической
них
1
операция
системой
«da
выполнена
Vinci»),
1
роботгибкая
уретерореноскопия при ретроперитонеоскопической уретеролитотомии и 4
уретерореноскопии
при
открытых
оперативных
(диаграмма 1).
9
пособиях
на
ВМП
Антеградная уретерореноскопия (n=60)
Ретроградная уретерореноскопия (n=63)
Нефроскопия при лапароскопических пособиях на ВМП (n=41)
Уретерореноскопия при открытых оперативных пособиях на ВМП (n=4)
2,4 %
24,4 %
35,7%
37,5 %
Диаграмма 1 – Распределение операций, выполненных с использованием
гибкого эндоскопа
В ходе нашего исследования всем пациентам, подвергшимся оперативному
пособию с использованием гибкого эндоскопа, в предоперационном периоде
проводилось комплексное урологическое обследование, в том числе с
использованием
современного
диагностического
оборудования
для
постановки диагноза и определения тактики лечения индивидуально для
каждого пациента. Комплексное урологическое обследование включало в
себя: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, лабораторные,
лучевые (УЗИ, обзорная и экскреторная рентгенография, МСКТ, МРТ),
эндоскопические и морфологические методы обследования. Перечень
инструментов и аппаратуры для выполнения гибкой уретерореноскопии и
нефроскопии включал: гибкий эндоскоп, световой генератор с кабелем,
системы подачи и эвакуации ирригационной жидкости, системы подачи газа
10
CO2, видеосистема для визуализации операционного поля, операционный
стол с электроприводом, аппарат для литотрипсии и т.д.
Основным рабочим элементом для выполнения антеградной гибкой
уретерореноскопии являлся гибкий нефроскоп. В своей работе мы
использовали гибкие нефроскопы фирмы «KARL STORZ», Германия
(табл. 1).
Таблица 1 – Технические характеристики гибких нефроскопов
Подвижность
Видеонефроскоп KARL Фибронефроскоп
STORZ
STORZ
11272 VP PAL
11272 C
Вверх - 210°
Вверх – 210°
дистального конца
Вниз - 140°
Вниз - 140°
Направление взгляда
0°
0°
Апертурный угол
120°
110°
Рабочая длина
37 см
37 см
Внутренний
диаметр 6,5 Ch
рабочего канала
Размер тубуса
16 Ch
7 Ch
Количество
1
KARL
15,5 Ch
рабочих 1
каналов
Основным рабочим элементом для выполнения ретроградной гибкой
уретерореноскопии являлся гибкий уретерореноскоп. В своей работе мы
использовали уретероренофиброскопы фирм «RICHARD WOLF» (Германия),
«KARL STORZ» (Германия) и «Olympus» (Япония) (табл. 2).
11
Таблица 2 – Технические характеристики гибких уретерореноскопов
KARL STORZ
OLYMPUS
RICHARD
FLEX-X²
URF-P3
WOLF
The COBRA
Подвижность
Вверх - 270°
Вверх – 180°
Вверх - 270°
дистального конца
Вниз - 270°
Вниз - 180°
Вниз - 270°
Направление
0°
0°
0°
Апертурный угол
88°
90°
90°
Рабочая длина
67 см
70 см
68 см
Внутренний
3,6 Ch
3,6 Ch
3,6 Ch
взгляда
диаметр
рабочего
2,4 Ch
канала
Размер тубуса
Количество
7,5 Ch
1
Проксимальный
Проксимальный
конец - 8,4 Ch
конец – 9,9 Ch
Дистальный
Дистальный
конец – 6,9 Ch
конец – 6,0 Ch
1
2
рабочих каналов
Большая
часть
инструментов
и
аппаратуры
для
выполнения
трансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу вторичных камней
почек при гидронефрозе аналогична тому, что использовалась при
антеградной гибкой уретерореноскопии.
Перечень
инструментов
и
аппаратуры,
использованный
нами
для
выполнения гибкой уретерореноскопии при открытых оперативных пособиях
на ВМП аналогичный тому, что мы применяли во время трансабдоминальной
нефроскопии для удаления вторичных камней почек при гидронефрозе.
12
Подача
ирригационной
жидкости
(физиологический
раствор)
осуществлялась самотёком за счет разницы гидростатического давления.
Емкость с ирригационной жидкостью устанавливали на высоту 30-40 см от
уровня поверхности операционного стола. Таким образом давление
ирригационной жидкости составляло 30-40 см. вод. ст. Подача углекислого
газа осуществлялась с помощью лапароскопического инсуфлятора фирмы
«KARL STORZ», Германия, с возможностью регулировки давления и
скорости подачи.
Для оценки достоверности полученных результатов была проведена
компьютерная статистическая обработка материала с использованием
критерия Стьюдента. Уровень безошибочного суждения составлял 95%, что
соответствует требованиям, предъявляемым к статистическим исследованиям
биологических
систем.
Статистическая
обработка
проведена
с
использованием программы Microsoft Excel – 2010, применялись методы
описательной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Пациенты, перенесшие антеградную гибкую уретерореноскопию по
поводу резидуального нефролитиаза, были разделены на 2 группы. Первая
группа (группа исследования) (n=30) – это пациенты, которым выполнялась
антеградная гибкая уретерореноскопия в газовой (СО2) среде. Вторую
группу (группа сравнения) (n=30) составили пациенты, перенесшие
традиционную
антеградную
(физиологический
раствор)
гибкую
уретерореноскопию
ирригационной
в
среде. Возрастной
жидкой
состав
больных в группе исследования колебался от 22 до 78 лет, при этом средний
возраст составил 51±14 лет. Возрастной состав больных в группе сравнения
колебался от 27 до 77 лет, при этом средний возраст составил 54±11 лет.
Антеградная гибкая уретерореноскопия у 21 (35%) пациента была выполнена
во время стандартной ригидной ЧНЛТ, а у 39 (65%) в качестве «second-look»
13
нефроскопии через 3-4 дня после стандартной ригидной ЧНЛТ. Стандартная
ригидная ЧНЛТ выполнялась по поводу крупных от 2 см и более
коралловидных камней почек, а также больным с камнями менее 2 см, у
которых ранее (по экстренным показаниям) была выполнена пункционная
нефростомия. В исследование включались пациенты с резидуальными
камнями почек любой локализации, ранее перенесшие стандартную
ригидную ЧНЛТ и имеющих нефростому, а также пациенты, которым
непосредственно во время ригидной ЧНЛТ выполнялась антеградная гибкая
уретерореноскопия. В исследуемой группе средний размер камня составил
8,1 (от 3 до 17,6) мм, средняя площадь камня 61,7 (от 7 до 243) мм², средняя
плотность камня 1019 (от 485 до 1483) HU. В контрольной группе средний
размер камня составил 8,2 (от 3,6 до 16,5) мм, средняя площадь камня 53,4
(от 7 до 211) мм², средняя плотность камня 913 (от 350 до 1515) HU.
Сравнение проводилось по следующим критериям: объективные – частота
интра- и послеоперационных осложнений (миграция конкремента в соседние
чашечки и мочеточник, острый пиелонефрит или обострение хронического),
частота полного избавления от конкрементов (степень «stone free»),
длительность операции; субъективные – интраоперационная визуализация и
гипермобильность конкрементов. Кроме того оценивалась безопасность
нового метода, а именно влияние введения углекислого газа в ВМП на КЩС
в сравнении с жидкой ирригационной средой (физиологический раствор).
Для этого производилось измерение уровня pH крови до, во время и после
оперативного вмешательства в обеих исследуемых группах. В результате
анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и их
фрагментов по ЧЛС почки и в мочеточник в исследуемой группе составила
0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 20% (n=6), при этом в
2-х случаях конкремент мигрировал в среднюю треть мочеточника, а в 4-х
остальных - в соседние чашечки почки. Во всех 6 наблюдениях, при которых
произошла миграция конкремента или его фрагментов в мочеточник или
соседние чашечки осуществлялась пиелокаликоуретероскопия с целью
14
визуализации мигрировавшего конкремента и его удаления, что требовало
дополнительных временных и инструментальных затрат. Так среднее время
операции в группе исследования составило 31 минуту (от 5 до 65 минут), а в
группе сравнения 45,2 минуты (от 13 до 80 минут), показатель «stone free»
составил
93
и
90%
соответственно.
Частота
послеоперационного
пиелонефрита составила: в основной (исследуемой) группе - 0% (n=0). В
группе сравнения в послеоперационном периоде острый необструктивный
пиелонефрит развился у 3 (10%) пациентов.
Также оценивалась экономическая эффективность описанных методик: в
группе исследования средний расход углекислого газа на одну операцию
составил 4,2±1,85 л (2,2-6,1). В группе сравнения этот показатель составил
3,8±2,4 (2,6-6,6) литра физиологического раствора. Цена 1 литра углекислого
газа составляет ≈ 0,215 рублей, а стоимость 1 литра физиологического
раствора составляет ≈ 52 рубля. Таким образом, приблизительная средняя
стоимость визуализирующего вещества в группе исследования составила –
0,90 рублей, в группе сравнения – 197 рублей. Разница составляет 218 раз.
Пациенты, перенесшие ретроградную гибкую уретерореноскопию были
разделены на 2 группы. Первая группа (группа исследования) (n=30) – это
пациенты, которым выполнялась ретроградная гибкая уретерореноскопия в
газовой (СО2) среде. Вторую группу (группа сравнения) (n=30) составили
пациенты,
перенесшие
традиционную
ретроградную
гибкую
уретерореноскопию в жидкой (физиологический раствор) ирригационной
среде. Возрастной состав больных в группе исследования колебался от 35 до
80 лет, при этом средний возраст составил 52±16 лет. Возрастной состав
больных в группе сравнения колебался от 27 до 79 лет, при этом средний
возраст составил 54±13 лет. Общее количество женщин в обеих группах
составило 27 (45%), мужчин 33 (55%). В исследование включались пациенты
с камнями размером от 3 до 20 мм, локализующиеся в нижней, средней и
верхней группах чашечек почки и (или) верхней трети мочеточника. В
исследуемой группе средний размер камня составил 7,2 (от 3 до 13,5) мм,
15
средняя площадь камня 49,7 (от 7 до 162,8) мм², средняя плотность камня 874
(от 257 до 1500) HU. В контрольной группе средний размер камня составил
7,6 (от 3,5 до 14,6) мм, средняя площадь камня 56 (от 9 до 178) мм², средняя
плотность камня 789 (от 432 до 1241) HU. В результате анализа полученных
данных, частота миграции конкрементов и их фрагментов по ЧЛС почки и в
мочеточник в исследуемой группе составила 0 % (n=0); в группе сравнения
этот показатель составил 17 % (n=5), при этом во всех случаях конкременты
и их фрагменты мигрировали в соседние чашечки почки и не в одном случае
не было миграции в мочеточник. В 5 наблюдениях, при которых произошла
миграция
конкремента
или
его
фрагментов
в
соседние
чашечки,
потребовалось дополнительное время на их поиск и удаление. Так среднее
время операции в группе исследования составило 33,2 минуты (от 20 до 46
минут), а в группе сравнения 62,2 минуты (от 15 до 145 минут), показатель
«stone free» составил 90 и 90% соответственно. Частота послеоперационного
пиелонефрита составила: в основной (исследуемой) группе - 0% (n=0), в
группе сравнения - у 2 (7%) пациентов. Экономическая эффективность
описанных методик: в группе исследования средний расход углекислого газа
на одну операцию составил 4,5±1,8 л (1,5-8,5). В группе сравнения этот
показатель составил 4,2±1,5 (1,0-6,0) литра физиологического раствора.
Таким образом, учитывая ранее описанные цены за 1 литр физиологического
раствора и 1 литр углекислого газа, приблизительная средняя стоимость
визуализирующего вещества в группе исследования составила – 0,96 рублей,
в группе сравнения – 218 рублей. Разница составляет 227 раз.
Пациенты, перенесшие трансабдоминальную гибкую нефроскопию по
поводу вторичных камней почек при гидронефрозе, были разделены на 2
группы. Первая группа (группа исследования) (n=20) – это пациенты,
которым выполнялась гибкая нефроскопия в газовой (СО2) среде. Вторую
группу (группа сравнения) (n=20) составили пациенты, перенесшие
трансабдоминальную гибкую нефроскопию в жидкой (физиологический
раствор) ирригационной среде. Возрастной состав больных в группе
16
исследования колебался от 21 до 51 года, при этом средний возраст составил
36±9 лет. Возрастной состав больных в группе сравнения колебался от 20 до
53 лет, при этом средний возраст составил 34±10 лет. В нашем исследовании
количество женщин с диагнозом гидронефроз, вторичные камни почки
преобладает над количеством мужчин: общее количество женщин в обеих
группах составило 24 (60%), мужчин - 16 (40%). В исследование включались
пациенты со вторичными камнями почек при стенозе ЛМС, гидронефрозе
любой локализации (лоханка, нижняя, средняя и верхняя группы чашечек),
размером до 20 мм. В исследуемой группе средний размер камня составил 8,4
(от 5 до 12) мм, средняя площадь камня 55,3 (от 19,6 до 113) мм², средняя
плотность камня 1042 (от 160 до 1483) HU. В контрольной группе средний
размер камня составил 6,9 (от 4 до 13) мм, средняя площадь камня 37 (от 12,5
до 132,6) мм², средняя плотность камня 883 (от 800 до 1050) HU. В
результате анализа полученных данных, частота миграция конкрементов и их
фрагментов по ЧЛС почки и в брюшную полость в исследуемой группе
составила 0% (n=0); в группе сравнения этот показатель составил 40% (n=8),
при этом в 6-х случаях конкременты мигрировали в соседние чашечки почки,
а в 2-х остальных через дефект лоханки - в брюшную полость, что
потребовало дополнительного времени для их поиска и удаления. Так
среднее время операции в группе исследования составило 20,1 минуты (от 10
до 30 минут), а в группе сравнения 31,2 минуты (от 12,38 до 41 минуты). При
этом эффективность трансабдоминальной гибкой нефроскопии по поводу
вторичных камней почек при гидронефрозе в газовой (СО2) среде не
уступает аналогичной в жидкой ирригационной среде: показатель «stone
free» в группе исследования и в группе сравнения равен 90% соответственно.
Двое больных (10%) с резидуальными конкрементами из каждой группы
составили пациенты с множественными камнями (более 10 шт) и сложным
строением ЧЛС почки (древовидная ЧЛС, длинные и узкие шейки чашечек),
которым впоследствии были выполнены чрескожные и дистанционные
ударно-волновые
методы
лечения
17
резидуального
нефролитиаза.
Интраоперационная кровопотеря была незначительная, конверсий не было.
Пиелонефрит со стороны операции развился лишь у одного больного из
группы сравнения в позднем послеоперационном периоде (21-е сутки) и был
обусловлен рефлюксом мочи по стенту. Хирургическое лечение не
потребовалось,
проводилась
консервативная
терапия.
Экономическая
эффективность описанных методик: средний расход углекислого газа на одну
операцию составил 5,3±1,4 л (3,8-8,4). При этом в группе сравнения этот
показатель составил 4,2±2,4 (1,6-6,6) литра физиологического раствора.
Таким образом, учитывая ранее описанные цены за 1 литр физиологического
раствора и 1 литр углекислого газа, приблизительная средняя стоимость
визуализирующего вещества в группе исследования составила – 1,1 рубля, в
группе сравнения – 218 рублей. Разница составляет 198 раз.
Выводы
1.
Антеградная,
уретерореноскопии
которых
трансабдоминальная
показаны
недоступны
для
и
ретроградная
больным
нефролитиазом
стандартного
ригидного
гибкие
конкременты,
инструментария.
Диагностическая ретроградная гибкая уретерореноскопия показана больным
с гематурией неясного генеза, при неинформативности лучевых методов
диагностики, а также для патоморфологической верификации диагноза.
2.
Замена ирригационного раствора на визуализирующую среду CO2
позволяет значительно сократить время гибкой уретерореноскопии и
нефроскопии в лечении мочекаменной болезни.
3.
Антеградная гибкая уретерореноскопия в газовой CO2 среде является
безопасным и эффективным («stone free» составил 93 %) методом лечения
больных с нефролитиазом.
4.
Ретроградная гибкая уретерореноскопия в газовой CO2 среде является
безопасным и эффективным («stone free» составил 90 %) методом лечения
больных с нефролитиазом.
18
5.
Трансабдоминальная гибкая нефроскопия в газовой CO2 среде является
безопасным и эффективным («stone free» составил 90 %) методом лечения
больных с нефролитиазом.
6.
Использование гибкой уретерореноскопии при открытых операциях на
ВМП позволяет одномоментно избавить пациентов от конкрементов без
создания дополнительных хирургических доступов, тем самым снижая
операционную травму и риск послеоперационных осложнений.
Практические рекомендации
1.
Выполнение
антеградной
гибкой
уретерореноскопии
при
множественном и коралловидном нефролитиазе позволяет осуществить
полное удаление конкрементов из одного доступа.
2.
Предварительное (за 10 дней до операции) дренирование ВМП
мочеточниковым стентом позволяет упростить выполнение ретроградной
гибкой уретерореноскопии.
3.
При
осуществлении
ретроградной
гибкой
уретерореноскопии
необходимо всегда иметь в запасе ригидный уретерореноскоп, имеющий
лучшие визуализирующие и ирригационные способности при работе в
мочеточнике.
4.
При недостаточном расправления мочевых путей углекислым газом во
время трансабдоминальной нефроскопии необходимо увеличить давление
углекислого газа до 20 мм. рт. ст., и сопоставить края рассеченной лоханки
для уменьшения стравливания газа.
5.
При скоплении секретируемой мочи в лоханке во время газовой
уретерореноскопии, необходимо погрузить в нее инструмент и по одному из
рабочих каналов при помощи шприца аспирировать ее, после чего
продолжить пиелокаликоскопию.
6.
Интраоперационный
ЭОП
является
выполнения гибкой уретерореноскопии.
19
обязательным
условием
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Королев Д.О. Ретроградная гибкая
уретеропиелоскопия,
нефролитоэкстракция
у
пациента,
перенесшего
реконструктивную операцию по поводу рака мочевого пузыря // Андрология
и генитальная хирургия. – 2014. - №1, - С. - 73-75.
2.
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Королев
Д.О. Гибкая уретеропиелоскопия и нефроскопия: показания и оценка
результатов методики // Материалы XIV конгресса российского общества
урологов. – Саратов, 10-12 сентября 2014г. - С. 322-323.
3.
Д.О.,
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Королев
Арзуманян
Э.Г.,
Абдусаламов
А.Ф.
Гибкая
нефроскопия
и
нефролитоэкстракция в газовой (СО2) среде у пациента с резидуальными
конкрементами правой почки // Урология. – 2015. - №2, - С. - 130-132.
4.
Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Еникеев М.Э., Королев Д.О. Гибкая
пиелокаликолитоэкстракция в газовой среде (СО2) при лапароскопической
хирургии гидронефроза //Андрология и генитальная хирургия. – 2015. Т16, - №3, - С. 44-48.
5.
Патент на изобретение. № 2574573, Российская Федерация. Способ
чрескожной нефролитотрипсии / Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М.,
Цариченко Д.Г., Королев Д.О., Арзуманян Э.Г. – 2015105760, заявл.
19.02.2015, опубл 10.02.2016, бюл. №4
6.
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Еникеев
М.Э., Королев Д.О. Гибкая уретеропиелоскопия, нефроскопия. Критерии
отбора пациентов // Материалы XV конгресса российского общества
урологов. - Санкт-Петербург, 18-20 сентября 2015г. - С.139-140.
7.
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Еникеев
М.Э., Королев Д.О., Арзуманян Э.Г. Пиелокаликоскопия в газовой (CO2)
среде и удаление камней при лапароскопической пиелопластике //
Материалы XV конгресса российского общества урологов. - СанктПетербург, 18-20 сентября 2015г. - С.139.
20
8.
Д.Г.,
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Королев Д.О., Цариченко
Еникеев
М.Э.,
Руденко
В.И.
Сравнительный
анализ
гибкой
нефроскопии и дистанционной нефролитотрипсии в лечении больных
резидуальным нефролитиазом // Материалы XVI конресса Российского
общества урологов. – УФА, 20-22 октября 2016г. - С.176.
9.
Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Королев Д.О., Цариченко
Д.Г., Еникеев М.Э. Сравнительный анализ осложнений гибкой нефроскопии
в газовой (CO2) и жидкой среде // Материалы XVI конресса Российского
общества урологов. – УФА, 20-22 октября 2016г. - С.177.
10.
Глыбочко П.В., Рапопорт Л.М., Королев Д.О., Еникеев М.Э.,
Цариченко Д.Г., Шпоть Е.В., Акопян Г.Н. Лапароскопический доступ и
гибкая пиелокаликоскопия при удалении первичных и вторичных камней в
почках // Медицинский вестник Башкортостана. - 2017 г. - Том 12, - № 3, С. 29-32.
21
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
234 Кб
Теги
гибкая, нефроскопия, путем, уретеропиелоскопия, заболеваний, верхних, мочевые
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа