close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Влияние современной методики дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных способов вагинального родоразрешения на течение и исход родов

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СИЛАЕВ КИРИЛЛ АЛЕКСЕЕВИЧ
ВЛИЯНИЕ СОВРЕМЕННОЙ МЕТОДИКИ ДОРОДОВОЙ
ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ БЕРЕМЕННЫХ И
АЛЬТЕРНАТИВНЫХ СПОСОБОВ ВАГИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД РОДОВ
14.01.01-«Акушерство и гинекология»
(медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ имени А. И.
Евдокимова МЗ РФ)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук МАНУХИН Игорь Борисович
Научный консультант:
Доктор медицинских наук, профессор ЯЛТОНСКИЙ Владимир Михайлович
Официальные оппоненты:
Серова Ольга Федоровна - доктор медицинских наук, профессор (ГБУЗ
МО
«Московский
областной
перинатальный
центр»
Министерства
здравоохранения Московской области), главный врач.
Доброхотова Юлия Эдуардовна - доктор медицинских наук, профессор
(ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации), заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного
факультета.
Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт
акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.
Защита диссертации состоится «11» апреля 2018 г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ФГБОУ ВО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова МЗ РФ по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20
стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ
имени А.И. Евдокимова МЗ РФ (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д.10а) и на сайте
http://dissov.msmsu.ru
Автореферат разослан
«_____» ________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук,
профессор
Акуленко Лариса Вениаминовна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем современного
здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка [И.Б. Манухин 2016].
При этом вопросы профилактики осложнений беременности и родов относятся к
наиболее важным и перспективным [В.Е. Радзинский 2017].
Физиологическое
течение
родового
акта
во
многом
определяется
состоянием женщины перед родами [К.А. Силаев 2016]. Многие осложнения
родов
обусловлены
психологическими
или
эмоциональными
факторами,
напрямую зависящими от готовности беременной к родам [Е.В. Лохина 2013]. При
этом предродовая психопрофилактическая подготовка беременных должна
явиться эффективным средством предупреждения акушерских осложнений и
улучшения перинатальных исходов. Под психопрофилактической подготовкой в
медицине принято понимать систему мероприятий, направленных на изучение
психических воздействий на человека, свойств его психики и возможностей
предупреждения психогенных и психосоматических болезней [З.С. Румянцева
2017].
Существуют убедительные объективные доказательства, основанные на
данных научных исследований и мета-анализов, что эмоциональное напряжение,
страх, тревога у беременной перед родами ухудшают исходы как для матери, так и
для ребенка. Психоэмоциональные нарушения у беременной приводят к
осложнениям во время родов, что отражается на здоровье новорожденных [О.А.
Гуляева 2009]. Принимая этот факт во внимание, необходимо подчеркнуть особую
важность психопрофилактической подготовки беременных на дородовом этапе.
Психодиагностика позволяет выявить возможные эмоциональные нарушения и
психологические проблемы, а психопрофилактика уменьшает страх и тревогу
перед родами и, формируя адекватную доминанту во время беременности,
уменьшает количество осложнений во время родов и показаний к абдоминальному
3
родоразрешению, способствуя нормальному физиологическому течению родового
процесса, улучшению акушерских и перинатальных исходов [M.A. Miquelutti
2015].
В психопрофилактической подготовке к родам главную роль играют
стимулирующие
и
активирующие
действия,
способствующие
подготовке
роженицы к родовому акту [М.А. Пенжоян 2010]. При этом женщина обретает
необходимые представления о физиологическом процессе родов, обучается
определенным психическим и физическим приемам, которые способствуют
правильному поведению, технике дыхания и релаксации во время родов,
повышают болевой порог. За счет этого достигается максимум полезной работы
при
минимальных
затратах
энергии
[Т.О.
Симонова
2011].
Значение
психопрофилактической подготовки при этом сводится не только к облегчению
процесса родов, но и вносит вклад в профилактику осложнений родов и
послеродового периода [M. Rasouli 2017]. Очевидно, что психопрофилактическая
программа подготовки беременных женщин должна являться необходимым
компонентом в структуре системы родовспоможения.
Поступательное расширение сферы научных исследований в области
практического родовспоможения в последние несколько лет ознаменовалось
некоторым повышением внимания ученых к изучению клинико-психологического
компонента беременности [Г.Г. Жанбусинова 2012]. Специалистами разных стран
изучаются
техники
релаксации
во
время
родов,
применение
массажа,
акупунктуры, рефлексотерапии во время беременности и индивидуальной
поддержки в родах, которая в настоящее время занимает особое место в системе
родовспоможения многих развитых стран [A. Kizilirmak 2016]. Однако, научная
база психопрофилактической подготовки и ее положительных свойств до сих пор
не сформирована и далека от стандартов современных принципов доказательной
медицины, что и определило цель и задачи данного исследования.
4
Цель исследования
Улучшить течение и исход родов путем применения современной методики
дородовой психопрофилактической подготовки беременных и альтернативных
способов вагинального родоразрешения.
Задачи исследования
1.
Разработать
и
применить
методику
комплексной
дородовой
психопрофилактической подготовки беременных;
2.
Выявить особенности течения родов в зависимости от проведения дородовой
психопрофилактической подготовки беременных и способов вагинального
родоразрешения;
3.
Изучить влияние дородовой психопрофилактической подготовки беременных
и способов вагинального родоразрешения на акушерские исходы родов;
4.
Оценить особенности перинатальных исходов родов в зависимости от
проведения дородовой психопрофилактической подготовки беременных и
способов вагинального родоразрешения;
5.
Изучить
влияние
дородовой
психопрофилактической
подготовки
на
психоэмоциональный статус беременных;
Научная новизна
Впервые
исследование
проводится
разработанной
открытое
сравнительное
методики
дородовой
рандомизированное
психопрофилактической
подготовки беременных в комплексе с альтернативными способами вагинального
родоразрешения с целью улучшения течения и исходов родов.
В результате исследования с достаточной долей достоверности установлено,
что разработанная методика психопрофилактической подготовки беременных на
дородовом этапе в сочетании с наиболее предпочтительными способами
5
вагинального родоразрешения для самой женщины способствует улучшению
течения родового процесса, снижению количества акушерских и перинатальных
осложнений, а также улучшению психоэмоционального статуса беременных.
Практическая значимость
Применение разработанной методики дородовой психопрофилактической
подготовки беременных в комплексе с наиболее предпочтительными способами
вагинального родоразрешения для самой женщины позволит улучшить течение,
акушерские и перинатальные исходы родов, а также снизить уровень тревожности
беременной перед родами;
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Применение современной методики дородовой психопрофилактической
подготовки беременных в сочетании с наиболее предпочтительными
способами вагинального родоразрешения для самой женщины позволит
улучшить течение, акушерские и перинатальные исходы родов;
2.
Комплексная
психопрофилактическая
подготовка
способствует
положительным изменениям психоэмоционального состояния беременных,
что выражается в уменьшении выраженности тревожности перед родами.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты
исследования
используются
в
практической
работе
родильного дома ГБОУ городской клинической больницы №68 департамента
здравоохранения города Москвы, а также при обучении студентов и
клинических ординаторов ФГБОУ ВО Московского государственного
медико-стоматологического университета им А.И. Евдокимова Министерства
здравоохранения Российской Федерации кафедры акушерства и гинекологии
лечебного факультета.
6
Личный вклад автора
Автор принимал непосредственное участие в выборе направления
исследования,
разработке
дизайна,
постановке
обследовании
пациенток,
проведении
курсов
задач,
клиническом
методики
дородовой
психопрофилактической подготовки совместно с клиническим психологом, а
также проведении ретроспективного анализа течения их беременности и
родов.
Диссертантом
проведен
анализ
медицинской
документации,
статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов, а
также обследование беременных, рожениц и родильниц, обеспечение
консультаций со специалистами лечебно-профилактических учреждений.
Апробация диссертации
Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на
заседаниях кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ
ВО Московского государственного медико-стоматологического университета
им. А.И. Евдокимова (2016, 2017), XXXVIII и XXXIX итоговых научных
конференциях Общества молодых ученых МГМСУ им. А.И. Евдокимова
(2016, 2017), на Всероссийском молодёжном форуме с международным
участием
«Неделя
науки
2016»
ФГБОУ
ВО
Ставропольского
государственного медицинского университета.
Публикации
По теме проведенного научного исследования было опубликовано 7
печатных работ в специализированных журналах и сборниках тезисов, из них
2 в рецензируемых научных изданиях, в которых должны быть опубликованы
основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени
кандидата наук (по данным ВАК на 10.11.2017).
7
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа представлена на 131 странице компьютерного
текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов
исследования, двух глав собственных наблюдений, анализа результатов
исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и
приложения. Список литературы включает 147 источников, из них 61 на
русском и 86 на иностранных языках. Работа содержит 16 таблиц и 3 рисунка.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Одноцентровое открытое рандомизированное исследование методики
дородовой
психопрофилактической
подготовки
беременных
и
альтернативных способов вагинального родоразрешения с целью улучшения
течения и исходов родов проводилось на кафедре акушерства и гинекологии
лечебного
факультета
ФГБОУ
ВО
Московского
государственного
медико-стоматологического университета им А.И. Евдокимова Министерства
здравоохранения Российской Федерации на базе роддома ГБОУ городской
клинической больницы №68 департамента здравоохранения Москвы.
Исследование состояло из трех этапов: I этап скрининга и включение
беременных в исследование (от 1 до 5 дней), II этап - проведение дородовой
психопрофилактической подготовки (3 - 6 недель), III этап - оценка течения
и исходов родов (до момента выписки из стационара после родов). В
процессе
клинического
наблюдения
было
проанализировано
течение
беременности (3 триместра), родов и послеродового периода женщин,
вошедших в исследуемые группы в зависимости от проведения дородовой
психопрофилактической подготовки, а также от способов вагинального
родоразрешения (горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду) в
8
соответствии с планом исследования. Кроме этого была проведена оценка
перинатальных исходов родов, а также психоэмоционального статуса
беременных.
В исследовании было скринировано 337 и рандомизировано 300
беременных первородящих женщин в возрасте 27,8±0,2 лет на сроке
беременности от 33 до 37 полных недель. У всех пациенток беременность
была физиологической (1 группа диспансерного риска). После получения
письменного информированного согласия и подтверждения соответствия
критериям включения/невключения беременные были рандомизированы в
одну из 2-х групп в соотношении 1:1. 1 группа (n=150) состояла на учете по
беременности
и
проходила
специально
разработанную
психопрофилактическую дородовую подготовку. 2 группа (n=150) состояла
на учете по беременности в обычном порядке и не проходила разработанную
психопрофилактическую
дородовую
подготовку.
Все
беременные
наблюдались в соответствии с порядком оказания медицинской помощи,
утвержденным приказом N 572н Министерства здравоохранения РФ (от 1
ноября 2012 г).
Разработанная
методика
психопрофилактической
дородовой
подготовки является системой мероприятий, проводимых за 5-7 недель до
предполагаемой даты родов в группах беременных и их мужей (партнеров,
близких родственников) численностью не более 10-12 человек. Состоит из 6
занятий в виде тренинга один-два раза в неделю продолжительностью около
2-2,5 часов каждое. В работе принимают участие врач акушер-гинеколог и
клинический психолог. В программу психопрофилактической подготовки
вошли: отработка техники поведения, дыхания, расслабления во время родов;
беременным предоставлялись краткие сведения о течении беременности,
механизме родов, обязательных и возможных манипуляциях во время родов;
9
психологические программы во время занятий проводились клиническим
психологом. Способ вагинального родоразрешения беременных 1 группы
согласовывался с каждой пациенткой индивидуально после завершения всего
курса психопрофилактической подготовки до начала родов. В 1 группе
использовались следующие способы родоразрешения во 2 периоде родов:
классические роды в дорсальной позиции у 61 женщины (на рахмановской
кровати), вертикальные роды у 47 пациенток (на корточках, на четвереньках,
на коленях, на боку) и роды в воду у 42 женщин (в специальной акушерской
ванне с водой температуры тела). Во 2 группе использовалась только
традиционная дорсальная позиция во время второго периода родов.
Поощрялось присутствие на родах партнера (мужа, близкого человека)
женщины.
В ходе исследования проводилось определение уровней ситуативной и
личностной тревожности беременных по шкале Спилберга-Ханина, которая
является информативным методом самооценки уровня тревожности в
настоящий момент (реактивная или ситуативная тревожность, СТ) и
личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека, ЛТ). Тест
Спилберга-Ханина
проводился
исследовании
скрининге,
на
всем
а
беременным,
также
после
участвующим
прохождения
в
курса
медико-психопрофилактической подготовки в группе 1 и за 1-2 недели до
предполагаемых родов в группе 2. Работу по анализу данных, интерпретации
полученных результатов по шкале Спилберга-Ханина, а также коррекцию
психологического
профиля
по
результатам
тестирования
проводил
клинический психолог.
При проведении статистического анализа данных в исследовании была
использована программа IBM SPSS Statistics 23. Уровень статистической
значимости был выбран равным 0,05 (5%), мощность критерия 0,8 (80%).
10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В исследовании показана эффективность сочетания разработанной
программы дородовой психопрофилактической подготовки беременных с
различными способами вагинального родоразрешения (горизонтальные,
вертикальные и роды в воду), при выборе которых стоит, непременно,
руководствоваться предпочтением самой женщины. Стоит подчеркнуть, что
подобное
исследование
комбинированного
применения
программы
дородовой психопрофилактической подготовки беременных и различных
способов вагинального родоразрешения проводится впервые.
Средний возраст обследованных беременных на момент включения в
исследование составил 27,9±0,4 лет в 1 группе и 27,8±0,3 во 2 группе, что не
имеет статистически значимых различий (p=0,784). Средний возраст в
подгруппах 1.1 (горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в
воду) также был сопоставим между собой (p>0,05).
Анализ срока беременности на начало родов не выявил значимых
различий в группах и составил 40,1±0,8 недель в 1 группе и 39,8±1,1 недель
во 2 группе (p=0,348). В основном роды были своевременными (94,7% в
группе 1 и 90,7% в группе 2, p=0,175). Частота преждевременных родов
составила 5,3% в группе 1 и 6,7% в группе 2 (p=0,263), сравнимая с
имеющимися популяционными данными. Таким образом, можно заключить,
что проведенная психопрофилактическая подготовка не влияет на срок
беременности на момент начала родовой деятельности, не влияя на причины
преждевременных
родов,
которые
до
настоящего времени
остаются
недостаточно изученными.
По данным описательной статистически было выявлено, что в
исследование были включены беременные преимущественно с высшим
11
образованием (62% в группе 1 и 61,3% в группе 2), в зарегистрированном
супружеском браке (76,7% и 78,7% соответственно).
Сопутствующая экстрагенитальная патология беременных может
существенно влиять на течение беременности, значительно ухудшая
акушерские и перинатальные исходы родов. Так как все беременные
включались в исследование согласно заранее установленным критериям
включения и невключения, то статистика экстрагенитальной патологии у них
не отличалась от общепопуляционного уровня. Беременные распределялись в
группы
1
и
2
случайным
образом,
поэтому
частота
встречаемой
экстрагенитальной патологии у них была сопоставимой (p>0,05), как и в
изучаемых подгруппах 1.1 (горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и
1.3 (роды в воду).
Аналогичные результаты статистической однородности групп были
получены при анализе анамнеза патологии течения беременности в
исследуемых группах. Угроза прерывания беременности до 12 недель
встречалась в 10,7% в группе 1 и в 8,7% в группе 2 (p=0,174), угроза
прерывания беременности после 12 недель встречалась в 6,7% в группе 1 и в
5,3% в группе 2 (p=0,230), угроза преждевременных родов была выявлена в
анамнезе у 4,7% в обеих группах.
По изученному акушерско-гинекологическому анамнезу, паритету
родов, а также сопутствующим гинекологическим заболеваниям исследуемые
группы и подгруппы беременных были однородными (p>0,05). Частота
самопроизвольных и искусственных абортов в группах не отличалась от
общепопуляционной.
Статистический анализ лабораторных данных (клинический анализ
крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови), а также
анализ данных состояния плода (УЗИ с доплерометрическим исследованием
12
и КТГ) показал, что все изучаемые показатели находятся в пределах нормы,
принятой акушерско-гинекологической практики, а группы пациентов по
данным признакам однородны и статистически сопоставимы (p>0,05).
Средняя продолжительность родов в исследуемых группах (1 и 2)
отличалась
с
достаточной
статистической
значимостью.
Данные
свидетельствуют о меньшей общей продолжительности родов в группе 1
(8,3±2,0 часов) в сравнении с группой 2 (9,5±1,7 часов), в основном за счет
продолжительности 1 периода родов, который в группе 1 был значимо короче
(7,8±2,2
часов),
чем
в
группе
2
(8,9±1,7
часов),
p<0,05.
Общая
продолжительность родов, а также продолжительность 1 периода родов была
сопоставима (без статистически значимых различий) во всех подгруппах
беременных 1 группы (прошедшие психопрофилактическую подготовку): 1.1
(горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в воду), p>0,05.
Продолжительность 2 и 3 периодов родов во всех группах статистически не
отличалась. Таким образом, уменьшение общей продолжительности родов и
периода раскрытия явились результаты эффективно проведенной дородовой
психопрофилактической
подготовки,
а
также
применения
способов
вагинального родоразрешения (горизонтальные, вертикальные роды и роды в
воду), наиболее приемлемых непосредственно для самой роженицы.
В
ходе
статистической
обработки
полученных
данных
была
проанализирована частота акушерских осложнений родов. Анализ данных
показал, что частота несвоевременного излития околоплодных вод была
сопоставима во всех исследуемых группах пациентов (p>0,05), а процент
слабости родовой деятельности статистически ниже был в группе 1
(прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку) по сравнению
с группой 2 (p<0,05). При этом наименьшая частота данных показателей была
в подгруппах 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в воду). У беременных
13
нередко
сочетались
одновременно
несколько
осложнений
родовой
деятельности и травмы мягких родовых путей.
Родовой травматизм у матери является наглядным показателем качества
проведения родов в целом. В структуре родового травматизма в исследовании
преобладали такие повреждения мягких тканей родовых путей, как разрыв
слизистой влагалища, разрыв шейки матки 1-2 степени, разрыв промежности
1 степени. Травмы мягких родовых путей статистически реже наблюдались в
группе
женщин,
прошедших
дородовую
психопрофилактическую
подготовку.
Процент родового травматизма значимо не отличался во всех
подгруппах беременных 1 группы (прошедшие психопрофилактическую
подготовку): 1.1 (горизонтальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды
в воду), p>0,05. Этот факт говорит об эффективности проведенной дородовой
психопрофилактической подготовки в комплексе со способами вагинального
родоразрешения (горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду),
наиболее приемлемых непосредственно для самой женщины.
Этим
также
кровопотеря
у
обосновывается
женщин
психопрофилактическую
в
статистически
группе,
подготовку.
значимая
прошедших
Частота
меньшая
дородовую
осложнения
родовой
деятельности, а также травм мягких родовых путей прямо пропорционально
коррелирует с применением дополнительных медикаментозных средств и
хирургических
хирургических
манипуляций
швов).
(остановка
При
этом
кровотечения,
чаще
требуется
накладывание
применение
родовозбуждения, родоусиления.
Таким
образом,
психопрофилактическую
женщины,
подготовку,
14
прошедшие
владеющие
дородовую
методиками
снятия
психоэмоционального
напряжения
чаще
рожали
самостоятельно
без
осложнений и без дополнительных медицинских вмешательств.
Все беременные, включенные в исследование, не имели показаний к
плановому абдоминальному (хирургическому) родоразрешению в течение
беременности
на
момент
скрининга
(согласно
критериям
включения/невключения). Однако, в 1 периоде родов в нескольких случаях
появились экстренные медицинские показания для родоразрешения путем
кесарева сечения. Частота кесарева сечения в группе 1 (прошедшие
дородовую психопрофилактическую подготовку) составила 8,0%, а в группе 2
(непрошедшие дородовую психопрофилактическую подготовку) – 14,7%, что
в 1,8 раза больше и является статистически значимым различием (p <0,05).
Следует отметить, что в структуре показаний к экстренному абдоминальному
родоразрешению во 2 группе превалировали такие состояния, которые с
большой вероятностью были связаны с высоким психоэмоциональным
напряжением женщины, а именно упорная слабость родовой деятельности,
неподдающаяся фармакологической терапии (в 11 случаях из 22). Кроме того,
в этой группе частым показанием к экстренному кесареву сечению являлась
острая гипоксия плода (9 случаев из 22).
Стоит также отметить, что процент оперативного родоразрешения
статистически не различался в подгруппах 1 группы: горизонтальные роды
(8,2%), вертикальные роды (6,4%) и роды в воду (7,1), p>0,05. Таким образом,
сформированная в процессе проведения дородовой психопрофилактической
подготовки доминанта беременности и родов в комплексе со свободным
выбором женщиной наиболее приемлемого для нее способа вагинального
родоразрешения имеет существенное преимущество в снижении процента
осложнений в родах, а, следовательно, и экстренного оперативного
родоразрешения.
15
В исследовании была также оценена частота применения эпидуральной
анестезии (ЭА) во время 1 периода родов. До момента родов все беременные
не имели показаний для проведения плановой эпидуральной анестезии.
Таким
образом,
необходимость
подобного
обезболивания
возникала
экстренно непосредственно в 1 периоде родов. Самой частой причиной этому
являлись дискоординация родовой деятельности, возникающая в связи с
выраженной болезненностью схваток, сопровождавшейся гипоксией плода.
Следовательно, чрезмерно болезненные схватки, нарушение сократительной
деятельности матки, а также нарушение реактивности сердечно-сосудистой
системы плода, свидетельствующей о гипоксии, явились показанием для
проведения эпидуральной анестезии роженицы в экстренном порядке.
Наибольший процент эпидуральной анестезии (27,3%) наблюдался в группе 2
(непрошедшие психопрофилактическую подготовку), по сравнению с теми,
кто прошел подобную дородовую психопрофилактическую подготовку –
группа
1
(6,0%).
В
структуре
пациенток,
прошедших
дородовую
психопрофилактическую подготовку, наименьшую частоту эпидуральной
анестезии имели те, кто рожали с использованием способа вертикальные
роды и роды в воду (подгруппы 1.2 и 1.3), что показало статистически
значимые отличия (p<0,05) от подгруппы 1.1 (рожавших с использованием
способа горизонтального вагинального родоразрешения).
Таким
образом,
разработанная
методика
дородовой
психопрофилактической подготовки в комплексе со способами вагинального
родоразрешения вертикальные роды и роды в воду является перспективным
методом для уменьшения частоты применения эпидуральной анестезии, что
снижает общую фармакологическую нагрузку на женщину и плод без
дополнительного риска.
16
Проанализировав послеродовый период исследуемых родильниц,
оказалось, что наиболее благоприятное его течение наблюдалось в группе 1,
по сравнению с группой 2 (p<0,05). Хотя некоторые нарушения течения
послеродового
периода
(например,
нарушение
инволюции
матки,
кровотечение в послеродовом периоде) встречались в группах с одинаковой
частотой, такое осложнение, как гематометра, чаще встречалось в группе
женщин, не прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку.
Данные различия можно связать с тем фактом, что в группе 1 реже
наблюдались осложнения течения родов в целом по сравнению с группой 2,
что, возможно, стало причиной меньшей частоты осложнений и в
послеродовом периоде. В структуре осложнений послеродового периода
статистические различия не были выявления между подгруппами 1.1
(горизонтальные вагинальные роды), 1.2 (вертикальные роды) и 1.3 (роды в
воду), что подчеркивает эффективность и безопасность применения этих
способов вагинального родоразрешения в зависимости от выбора и
предпочтения самой женщины.
Длительность госпитализации после родов различалась в исследуемых
группах. В случае отсутствия показаний родильницы вместе с ребенком
выписывались из роддома на 3-5 сутки после родов. Из них большинство
относилось к группе 1 (90,7%) по сравнению с группой 2 (82,7%), p<0,05.
Данный
факт
можно
объяснить
меньшим
процентом
оперативного
родоразрешения, осложнений в родах и послеродовом периоде в группе
женщин, прошедших дородовую психопрофилактическую подготовку. В
структуре
группы
1,
длительность
госпитализации
в
подгруппах
горизонтальные, вертикальные роды и роды в воду не отличалась (p>0,05).
Меньшая продолжительность госпитализации благоприятно сказывается на
здоровье матери и ребенка (меньшая контаминация госпитальной инфекцией,
17
более благоприятное начало материнства и раннее воссоединение с семьей), а
также способствует уменьшению финансовой стоимости родовспоможения со
стороны
лечебного
подчеркивает
учреждения
достоинство
и
государства.
разработанной
Данный
показатель
психопрофилактической
подготовки к родам в комплексе с применением способов вагинального
родоразрешения, основываясь выбором и желанием самой женщины.
По полученным данным перинатальных исходов родов у женщин,
входящих в исследование, было проанализировано состояние новорожденных
(рост, вес, оценка по шкале Апгар 1 и 5 минуты жизни). Антропометрические
показатели новорожденных (вес и рост) были статистически сопоставимы во
группах (p>0,05). Средний вес новорожденных составил 3339±395 грамм в
группе 1 и 3321±414 грамм в группе 2 (p>0,05). Средний рост
новорожденных: 50±2 см в группе 1 и 50±3 см в группе 2 (p>0,05). Анализ
данных веса и роста по подгруппам также не выявил статистически значимых
различий по этим параметрам.
Однако значимые различия были выявлены при оценке состояния
новорожденных по шкале Апгар на 1 и 5 минуте жизни. Средняя оценка по
Апгар на 1 минуте была статистически значимо выше в группе 1, прошедших
дородовую психопрофилактическую подготовку (7,9±0,8), по сравнению с
группой 2 (7,4±1,1), кто не проходил данную дородовую подготовку (p<0,05).
Аналогичные отличия были выявлены и при оценке новорожденных по шкале
Апгар на 5 минуте жизни: 8,8±0,4 в группе 1 и 8,3±0,5 в группе 2 (p<0,05).
Статистический анализ баллов по шкале Апгар 1 и 5 минуты жизни
новорожденных в подгруппах 1.1, 1.2 и 1.3 на выявил значимых различий
(p>0,05),
что
показывает
относительную
безопасность
используемых
способов вагинального родоразрешения. Следовательно, разработанная
дородовая
психопрофилактическая
18
подготовка
беременных
косвенно
оказывает положительное влияние и на состояние ребенка при рождении,
улучшая показатели, оцениваемые критериями по шкале Апгар.
Для определения психоэмоционального статуса беременной, уровня ее
тревожности до и после проведения психопрофилактической подготовки
использовался психологический тест Спилберга-Ханина. Интерпретация
полученных
данных
психологической
методики
проводилась
при
непосредственном участии клинического психолога. Были проанализированы
уровни личностной и ситуативной тревожности беременных до и после
проведения курса дородовой психопрофилактической подготовки группы 1 и
за 1-2 недели до предполагаемого срока родов группы 2 (Рисунок 1).
Рис. 1. Уровень тревожности беременных в динамике в средних
баллах по шкале Спилберга-Ханина
При оценке полученных результатов были выявлены статистически
значимые различия в группах. При этом уровень тревожности был наиболее
высоким в группе, не проходящей дородовую психопрофилактическую
19
подготовку. Уровень личностной тревожности в группе 1 соответствовал
35,50±7,27 среднему баллу, в группе 2 - 44,45±7,49 среднему баллу (p<0,01).
По уровню ситуативной тревожности аналогично лидировала группа 2
(43,36±10,04 средний балл), по сравнению с группой 1 (31,08±7,70 средний
балл), p<0,01.
При оценке динамики уровней личностной и ситуативной тревожности
также были выявлены значимые различия внутри групп. Согласно
полученным
данным
в
группе
1
(прошедшей
дородовую
психопрофилактическую подготовку) уровень личностной тревожности
снизился с 40,92±7,39 до 35,50±7,27 баллов (p<0,05), а уровень ситуативной
тревожности изменился с 36,64±9,63 до 31,08±7,70 баллов (p<0,05). Во 2
группе (не прошедшей дородовую психопрофилактическую подготовку)
наблюдалась обратная динамика, в сторону повышения уровня тревожности с
33-37 недель до 38-39 недель беременности. При этом в этой группе уровень
личностной тревожности повысился с 40,57±7,53 до 44,45±7,49 баллов
(p<0,05), а уровень ситуативной тревожности изменился с 37,02±8,76 до
44,36±10,04 баллов (p<0,05).
Таким образом, разработанная дородовая психопрофилактическая
подготовка
способствует
нормализации
психоэмоционального
фона
беременной, снижая уровень личностной и ситуативной тревожности. При
этом беременная более осознанно подходит к моменту родоразрешения, что
играет большое значение непосредственно в процессе родов.
20
ВЫВОДЫ
1.
В результате проведения научной работы была разработана дородовая
психопрофилактическая
подготовка
беременных,
проводимая
акушером-гинекологом совместно с клиническим психологом. В процессе
курса подготовки беременные обретали необходимые представления о
физиологическом процессе родов, обучались определенным психическим и
физическим приемам, которые способствовали правильному поведению,
специальным техникам дыхания и релаксации во время родов, а также
повышали порог болевой чувствительности.
2.
Использование
разработанной
программы
дородовой
психопрофилактической подготовки беременных в сочетании с наиболее
предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой
женщины положительно влияет на течение родов: уменьшается общая их
продолжительность на 72 минуты в основном за счет 1 периода родов,
который сокращается на 65 минут; уменьшается доля слабости родовой
деятельности на 18,7%, снижается частота кесарева сечения на 6,7%,
применения
эпидуральной
анестезии
на
21,3%,
уменьшается
продолжительность послеродовой госпитализации на 8,0%.
3.
Разработанная программа дородовой психопрофилактической подготовки
беременных в сочетании с наиболее предпочтительными способами
вагинального родоразрешения для самой женщины способствует улучшению
акушерских исходов родов: снижается травматизм мягких родовых путей
(разрывы слизистой влагалища – на 10,0%, промежности 1 степени – на 8,0%,
шейки матки 1-2 степени – на 8,0%), уменьшается общий объем кровопотери
во время родов на 13,7%, частота послеродовых осложнений на 6,7%.
4.
В
результате
проведения
разработанной
программы
дородовой
психопрофилактической подготовки беременных в сочетании с наиболее
21
предпочтительными способами вагинального родоразрешения для самой
женщины улучшаются перинатальные исходы родов: улучшаются показатели
новорожденных, оцененные по шкале Апгар на 1 минуте жизни (7,9±0,8
баллов
по
сравнению
с
7,4±1,1
баллов
в
группе
без
дородовой
психопрофилактической подготовки) и на 5 минуте жизни (8,8±0,4 баллов по
сравнению с 8,3±0,5 баллов в группе без дородовой психопрофилактической
подготовки),
а
также
сокращается
продолжительность
послеродовой
госпитализации новорожденного на 8,0%.
5.
Разработанная программа дородовой психопрофилактической подготовки
беременных благоприятно влияет на психоэмоциональный статус женщины:
способствует
снижению
Спилберга-Ханина)
и
личностной
(на
ситуативной
(на
8,95
баллов
по
шкале
13,28
баллов
по
шкале
Спилберга-Ханина) тревожности перед родами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Разработанную программу дородовой психопрофилактической подготовки
необходимо
использовать
у
первородящих
практически
здоровых
беременных в 3 триместре (с 33-37 недель).
2.
Разработанная программа дородовой психопрофилактической подготовки
беременных применялась в родильном доме ГКБ №68 г. Москвы и может
применяться
в
(перинатальных
родовспомогательных
центрах, роддомах,
учреждениях
разного
уровня
женских консультациях) в
виде
групповых тренингов. Групповые занятия проводились в 3 триместре
беременности 1-2 раза в неделю (всего 6 занятий) по 2-2,5 часа при
совместном участии врача акушера-гинеколога и клинического психолога. Во
время занятий производилась демонстрация обучающих слайдов и видео
фильмов,
отрабатывались физические
22
и
гимнастические
упражнения,
беременные обучались техникам дыхания. Поощрялось присутствие на
проводимых занятиях и родах мужа (или близкого родственника) беременной
(партнерские роды). Пройденные на занятиях упражнения и техники
беременной вместе с мужем (партнером) рекомендуется также выполнять
дома (как в виде целого комплекса упражнений и техник, так и по
отдельности в различных сочетаниях).
3.
При ведении родов после курса психопрофилактической подготовки
беременных целесообразно руководствоваться предпочтением и желанием
самой женщины при выборе способа вагинального родоразрешения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Манухин И.Б. Психопрофилактическая подготовка с целью предупреждения
осложнений в родах / И.Б. Манухин, К.А. Силаев, С.В. Тырановец //
Материалы X международного конгресса по репродуктивной медицине (г.
Москва, 19-22 января, 2016 г.) / под ред. Г. Т. Сухих, Л.В. Адамян. – М.:
МЕДИ Экспо, 2016. – С. 247-248.
2.
Силаев К.А. Психопрофилактическая подготовка беременных - инструмент
предупреждения осложнений в родах // Сборник материалов XXXVIII
Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И.
Евдокимова (г. Москва, 4-6 апреля, 2016 г.) / под ред. Е.А. Вольской, А.Г.
Малявина. – М.: МГМСУ, 2016. - С. 147-149.
3.
Силаев К.А. Психопрофилактическая подготовка беременных - инструмент
предупреждения осложнений в родах и послеродовом периоде // Материалы
Всероссийского молодежного форума с международным участием «Неделя
науки — 2016» (г. Ставрополь, 17−18 ноября, 2016 г.) / под ред. В.И. Кошель.
– Ставрополь: СтГМУ, 2016. – С. 33-36.
23
4.
Манухин, И.Б. Роль психопрофилактической подготовки беременных к родам
/ И.Б. Манухин, К.А. Силаев // Российский вестник акушера-гинеколога. –
2016. - №6. – С. 9-13.
5.
Силаев К.А. Психопрофилактическая подготовка к родам: новое о старом /
К.А. Силаев, И.Б. Манухин, С.П. Синчихин // Астраханский медицинский
журнал. – 2016. - №4. – С. 43-50.
6.
Силаев К.А. Предродовая психопрофилактическая подготовка // Материалы
XI международного конгресса по репродуктивной медицине (г. Москва, 17-20
января, 2017 г.) / под ред. Г. Т. Сухих, Л.В. Адамян. – М.: МЕДИ Экспо, 2017.
– С. 208-210.
7.
Силаев К.А. Предродовая подготовка с целью профилактики акушерских и
неонатальных осложнений // Сборник материалов XXXIX Итоговой научной
конференции молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова (г. Москва,
3-5 апреля, 2017 г.) / под ред. Е.А. Вольской, А.Г. Малявина. – М.: МГМСУ,
2017. - С. 147-149.
24
Список сокращений
АЛТ
аланинаминотрансфераза
АСТ
аспартатаминотрансфераза
ГГТ
гамма-глутамилтрансфераза
ДИ
доверительный интервал
ЗРП
задержка роста плода
КТГ
кардиотокография
ЛТ
НЦД
личностная тревожность
Нейроциркуляторная дистония
ОР
относительный риск
ОШ
отношение шансов
СОЭ
скорость оседания эритроцитов
ССС
сердечно-сосудистая система
СТ
ситуационная тревожность
УЗИ
ультразвуковое исследование
ЩФ
щелочная фосфатаза
ЭА
эпидуральная анестезия
25
Подписано в печать: 09.01.2018
Объем: 1,00 усл.п.л.
Тираж: 150 экз. Заказ №147
Отпечатано в типографии «Реглет»
127238, г. Москва, Дмитровское шоссе, 45к2
+7 (495) 979-98-99; www.reglet.ru
26
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа