close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оптимизация оказания амбулаторной и стационарной помощи пациентам после реваскуляризирующих вмешательств по поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КОСЫХ ИВАН ВАЛЕРЬЕВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ
ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОСЛЕ РЕВАСКУЛЯРИЗИРУЮЩИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.01.17 – хирургия
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2017
2
Работа
выполнена
в
федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Кузнецов Максим Робертович
Доктор медицинских наук
Сапелкин Сергей Викторович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
Дибиров Магомед Дибирович
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Московский
государственный
медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургических болезней и
клинической ангиологии, заведующий кафедрой
Доктор медицинских наук, профессор
Кунгурцев Вадим Владимирович
Многопрофильный Медицинский центр центрального банка Российской
Федерации, консультант по сердечно-сосудистой хирургии
Ведущая организация:
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего образования Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской
Федерации (Сеченовский университет).
Защита диссертации состоится «_____ » __________2018 года
в 14.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.15 в ФГБОУ ВО
РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва,
ул. Островитянова, д.1
C диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБОУ ВО
РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1 и на сайте http://rsmu.ru
Автореферат разослан «____»____________________ 2017 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Хашукоева Асият Зульчифовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Одной из серьезнейших проблем общей и
сосудистой хирургии является вопрос преемственности между стационаром и
амбулаторным подразделением при лечении пациентов с облитерирующим
атеросклерозом артерий нижних конечностей, поскольку сама по себе блестяще
выполненная
операция
не
гарантирует
длительного
и
постоянного
положительного клинического эффекта. Связано это со многими причинами,
лежащими в основе развития и прогрессирования хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей. В частности, развитие тромбоза
сосудистого
имплантата
в
послеоперационном
обусловлено
снижением
функциональных
периоде
возможностей
может
и
быть
пропускной
способности периферического и микроциркуляторного русла, приводящего к
повышению периферического сосудистого сопротивления (Лазаренко В.А. и
соавт., 2015; Brown J. et al., 2009; Дибиров М.Д., 2009). Существует механизм
развития тромботических осложнений в позднем послеоперационном периоде,
связанный с патологическими изменениями на уровне микроциркуляторного
русла, в первую очередь, за счет активной агрегации форменных элементов.
Большое значение в формировании атеросклеротических поражений любой
локализации, в том числе и в периферических артериях, в настоящее время
отводится процессу активации тромбоцитов, возникающего в результате
поражения артериальной стенки и эндотелиальной дисфункции (Robertson L. еt
al., 2012). При этом антитромбоцитарная терапия в комплексном лечении
периферического атеросклероза пока не всеми хирургами воспринимается в
качестве базовой составляющей (Покровский А.В. и соавт., 2014). С другой
стороны,
гиперпролиферация
неоинтимы
сосудистых
анастомозов,
возникающая у 25% больных, способна привести к сужению просвета и
развитию тромботических осложнений, возникающих в первые 1,5 года после
перенесенной реконструктивной сосудистой операции (Швальб П.Г. и соавт.,
2008; Schillinger M., 2005). Помимо этого, само по себе прогрессирование
атеросклеротического процесса как в зоне реконструкции, так и в другом
сосудистом бассейне, также чревато усугублением клинических проявлений
хронической
ишемии
конечностей
и
возможным
развитием
тромбоза
4
сосудистого имплантата, который развивается, как правило, в позднем
послеоперационном периоде (Затевахин И.И. и соавт., 1993 г). Также
сложности возникают с пациентами, поступающими в стационар с критической
ишемией конечности и, особенно, с гнойно-некротическими поражениями,
лечение которых требует особых условий и преемственности между
стационаром и поликлиникой в связи с длительностью лечебного процесса.
Принимая во внимание вышеизложенное, облитерирующий атеросклероз
артерий
нижних
конечностей
представляется
как
длительно
текущее,
требующее постоянного наблюдения и регулярной консервативной терапии,
оперативного лечения по требованию, заболевание. Данные о патогенезе,
клеточных механизмах развития реокклюзий в послеоперационном периоде
доказывают необходимость регулярного и полного обследования ранее
оперированных пациентов с применением доступных для этого методик.
Вышеописанные задачи должны осуществляться, в первую очередь, на
амбулаторном этапе как сосудистой, так и общехирургической службой.
До настоящего времени нет четких клинических, лабораторных и
инструментальных критериев, позволяющих оценить необходимость повторной
госпитализации в общехирургический или сосудистый стационар пациентов
после перенесенных реконструктивных операций на магистральных артериях
конечностей. Такие больные обычно либо проходят курсы консервативной
терапии без четкой временной зависимости, либо вообще остаются без
наблюдения ангиолога. Наша работа направлена на разработку принципов
оптимизации оказания медицинской помощи данной группе пациентов.
Цель исследования
Разработать принципы преемственности между общехирургическим
стационарами, сосудистыми отделениями и амбулаторной службой при
лечении пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних
конечностей.
Задачи исследования
1. Определить основные методы исследования в рамках общехирургической
амбулаторной
службы,
направленные
на
диагностику
патологических
состояний, требующих повторной госпитализации в общехирургическое
5
отделение, стационар одного дня или сосудистое отделение при лечении
пациентов
с
хронической
артериальной
недостаточностью
нижних
конечностей.
2. Разработать
принципы
антитромбоцитарной
терапии
у
больных
с
периферическим атеросклерозом.
3. Определить показания к повторной госпитализации в общехирургический
стационар для проведения консервативной терапии после перенесенных
реконструктивных операций на магистральных артериях таза и нижних
конечностей
в
связи
с
низкими
функциональными
возможностями
периферического сосудистого русла в отдаленном послеоперационном периоде.
4. Разработать показания к повторной госпитализации пациентов в отделение
сосудистой хирургии, связанные с гиперпролиферацией неоинтимы и
прогрессированием атеросклероза.
5. Оценить особенности артериальных реконструкций при критической ишемии с
гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей.
Научная новизна
Доказан индивидуальный подход в подборе антитромбоцитарной терапии
в комплексном лечении хронической артериальной недостаточности нижних
конечностей. Оценена роль антитромбоцитарных препаратов в консервативном
лечении
облитерирующего
атеросклероза.
Выделены
инструментальные
методы исследования, необходимые для динамического наблюдения на
амбулаторном этапе в послеоперационном периоде, доступные не только в
отделениях сосудистой хирургии, но и на уровне амбулаторного звена и
общехирургических стационаров. Проанализирована роль ультразвуковой
функциональной дебитометрии в диагностике пропускной способности
периферического сосудистого русла в отдаленном послеоперационном периоде
и ее значение в показаниях к повторной госпитализации в общехирургический
стационар для проведения консервативной терапии.
Практическая значимость работы
Разработаны принципы динамического ультразвукового исследования,
направленного на своевременную диагностику гиперплазии неоинтимы в зоне
6
сосудистых анастомозов, а также определение новых атеросклеротических
поражений в свете повторной госпитализации пациентов в сосудистый
стационар.
Определены
необходимость
и
возможность
повторного
оперативного лечения, направленного на профилактику тромбоза сосудистого
имплантата
в
необходимость
отдаленном
послеоперационном
предварительной
санации
периоде.
Доказана
гнойно-некротического
очага
конечности при выполнении реконструктивных сосудистых операций для
профилактики септических осложнений и инфицирования сосудистого протеза.
Разработан алгоритм комплексного наблюдения на амбулаторном этапе за
пациентами, перенесшими реконструктивные артериальные вмешательства, и
определены основные принципы и показания к повторной госпитализации
таких пациентов в сосудистый стационар для проведения повторного
оперативного
лечения, либо
общехирургический
стационар для
курса
консервативной терапии.
Положения, выносимые на защиту
1. В
комплексном
послеоперационном
лечении
пациентов,
перенесших
реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей, показано
применение антиагрегантов.
2. Эффективность
антитромбоцитарных
препаратов
у
пациентов
с
периферическим атеросклерозом не одинакова.
3. Принцип предварительной санации гнойных очагов при лечении пациентов с
гнойно-некротическими изменениями нижних конечностей позволяет избежать
инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
4. Снижение пропускной способности периферического сосудистого русла более
50%, наряду с гиперпролиферацией неоинтимы в зоне перенесенного
реконструктивного вмешательства на артериях нижних конечностей, является
показанием для изменения схемы лечения и госпитализации пациента в
общехирургическое или сосудистое отделение для консервативной терапии.
5. Для определения показаний к повторной госпитализации ведущую роль играют
ультразвуковые методы обследования.
7
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы
хирургических
«Центральная
отделений
Автономной
некоммерческой
организации
клиническая больница Святителя Алексия, Митрополита
Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви» и
Государственного автономного учреждения здравоохранения Московской
области «Центральная городская клиническая больница г. Реутов», а также
внедрены в программу преподавания кафедры факультетской хирургии №2
лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научнопрактической
конференции
«Современные
технологии
функциональной
диагностики и лечения сосудистых заболеваний» (Москва, 30-31 марта 2011 г.);
XVIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь
2012
г.).
Апробация
диссертации
состоялась
на
совместной
научно-
практической конференции кафедры факультетской хирургии №2 лечебного
факультета ФГБОУ
ВО «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ и сотрудников
хирургических отделений АНО ЦКБ Святителя Алексия митрополита
Московского Московской Патриархии Русской Православной Церкви 15 июня
2017 г, протокол № 10.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 5 – в
изданиях, определенных перечнем ВАК при Минобрнауки РФ.
Личное участие автора
Автором лично проведена работа по клиническому обследованию
пациентов, анализу клинико-лабораторных показателей, а также статистическая
обработка полученных данных и анализ результатов исследования.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из
введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы, включающего в себя 49 отечественных и 52
8
иностранных источников, иллюстрирована 18 таблицами, 44 рисунками и
фотографиями.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа основана на данных обследования 215 пациентов, находившихся
на лечении и оперированных в АНО ЦКБ Святителя Алексия Митрополита
Московского Московского Патриархата РПЦ (главный врач - Богданова Е.Я.)
Исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии № 2 лечебного
факультета (заведующий кафедрой – д.м.н., профессор Болдин Б.В.) в 2002–
2013 гг.
Нами обследовано и пролечено 215 больных (193 мужчины и 22
женщины), в возрасте от 39 до 83 лет (средний возраст составил 60,0±6,8 лет),
страдающих различной степенью острой и хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей.
Уровень
хронической
артериальной
недостаточности
нижних
конечностей (ХАНК) пациентов находился в пределах I–IV степеней по
классификации Фонтейна–Покровского (Покровский А.В., 1979), уровень
острой ишемии нижних конечностей - 1 – 2Б ст. (классификация СавельеваЗатевахина, 1987).
По поводу острой ишемии выполнено 54 операции: при ишемии
напряжения - 24, ишемии 1А - 5, ишемии 1Б - 17 операций. 3 оперативных
вмешательства проведено при острой ишемии 2А, 5 операций - при острой
ишемии 2Б стадий.
По поводу хронической артериальной недостаточности произведено 202
операции: при ХАНК I - 4, ХАНК IIA - 4, ХАНК IIБ - 102, ХАНК III – 32,
ХАНК IV – 60 операций. В 18 случаях отмечено поражение аортоподвздошного сегмента, в 98 – бедренно-подколенного сегмента. У 140
пациентов имелось сочетанное поражение аорто-подвздошного и бедренноподколенного сегментов.
Все больные были клинически обследованы по стандартной схеме,
включая выявление длительности заболевания, выраженности клинических
симптомов, степени хронической либо острой артериальной недостаточности
9
нижних конечностей по классификации Фонтейна–Покровского
местные
изменения
конечностей,
связь
с
курением
и
(1979),
другими
неблагоприятными факторами. Расстояние «безболевой ходьбы» определялось
на беговой дорожке при скорости 3,2 км/час. Биохимический и клинический
анализы
крови
выполнялись
в
условиях
лаборатории
автономной
некоммерческой организации центральной клинической больницы Святителя
Алексия
митрополита
Московского
Московского
Патриархата
Русской
Православной Церкви по общепринятой методике (заведующий лабораторией –
Кругова Л.Е.). Исследование свертывающей и противосвертывающей систем
крови, чувствительности пациентов к клопидогрелю и ацетилсалициловой
кислоте проводились в лаборатории «Медсервис/Диагностика+» ГБУЗ ГКБ №1
им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы (зав. лабораторией - Захарова Т.Г.)
Определение показателей коагулограммы и чувствительность тромбоцитов к
клопидогрелю и ацетилсалициловой кислоте осуществлялось на оборудовании
«TEG 5000» фирмы «Haemoscope Corporation» (США). Забор крови для
определения чувствительности к клопидогрелю и аспирину производился в
условиях процедурного кабинета лаборатории «Медсервис/Диагностика+»
ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы в первые 3 суток поступления
пациентов в АНО ЦКБ Св. Алексия Московского Патриархата РПЦ для
консервативной терапии и оперативного лечения. Измерение скорости
кровотока по магистральным сосудам нижних конечностей проводили на
ультразвуковой диагностической станции HDI–5000 Philips АНО ЦКБ Св.
Алексия Московского Патриархата РПЦ. Ультразвуковая допплерография
выполнялась в стандартных зонах основных магистральных артерий нижних
конечностей,
использовался
линейный
датчик
с
частотой
7,5
МГц.
Ультразвуковая функциональная дебитометрия производилась по методике,
разработанной в АНО ЦКБ Св. Алексия Московского Патриархата РПЦ.
Следует отметить, что в ходе исследования были пациенты, которым
выполнялось несколько операций, что связано либо с развитием осложнений в
раннем
послеоперационном
атеросклеротического
процесса,
периоде,
либо
повлекшем
повторной операции спустя несколько лет.
с
прогрессированием
необходимость
выполнения
10
Отдельно в нашей работе проведена оценка роли антитромбоцитарных
препаратов в послеоперационном периоде у 107 пациентов (все мужчины,
средний возраст 58±5,9 лет), перенесших бедренно-подколенное шунтирование
выше щели коленного сустава синтетическим протезом фирмы Gore-Tex по
поводу хронической артериальной недостаточности нижних конечностей IIБ-III
степени по классификации Фонтейна-Покровского. Все пациенты были
разделены на две однородные группы: I (контрольную) группу составили 54
пациента,
постоянно
получавших
в
послеоперационном
периоде
на
амбулаторном этапе пентоксифиллин (400 мг 3 раза в сутки) и ксантинола
никотинат по 150 мг 3 раза в сутки. II (основная) группа была представлена 53
пациентами, получавшими после реконструктивной сосудистой операции на
амбулаторном этапе помимо пентоксифиллина и ксантинола никотината
ацетилсалициловую кислоту (75 мг 1 раз в сутки). Все больные наблюдались в
течение 1 года после хирургического лечения с осмотром каждые 3 месяца,
который включал клиническое обследование, анализ параметров вязкости
крови и плазмы, агрегации тромбоцитов, деформируемости эритроцитов.
Вязкость крови и плазмы определяли при скорости сдвига 128 сп и 27 сп,
соответственно, на ротационном вискозиметре Low Shear (Швейцария).
Деформируемость эритроцитов оценивали методом фильтруемости через
миллипоровые фильтры с размером пор 5 микрон фирмы Sartorius.
Функциональное
состояние
микроциркуляторного
русла
(«пропускную
оценивали
способность»)
посредством
сосудов
ультразвуковой
функциональной дебитометрии.
В работе проведено исследование на отдельной группе пациентов,
посвященное выявлению принципов определения чувствительности пациентов
к разным группам антиагрегантных препаратов. Основой послужили данные 36
пациентов,
страдающих
различными
степенями
тяжести
хронической
артериальной недостаточности нижних конечностей на фоне облитерирующего
атеросклероза. Все больные были мужского пола в возрасте от 53 до 76 лет
(средний возраст 61,0±6,8 лет). У 12 пациентов была выявлена IIБ степень
ишемии по классификации Фонтейна-Покровского, у 15 человек – IIА степень,
у 4 – I степень и у 5 пациентов, перенесших реконструктивные сосудистые
11
вмешательства, не было выявлено признаков хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей.
При статистической обработке результатов исследования вычислялись
среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, ошибка среднего
арифметического. Полученные данные оценивались с помощью t-критерия
Стьюдента
и
подвергались
корреляционному
анализу
с
вычислением
коэффициента корреляции (r) Пирсона. Различия считались достоверными при
p <0,05. Анализ данных был проведен с использованием специализированного
пакета Statistica 7.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Из
группы
исследуемых
оперированных
больных
в
процессе
динамического наблюдения у 11 (5,12%) в послеоперационном периоде было
выявлено сужение сосудистых анастомозов на 60% и более, что потребовало их
госпитализации в стационар. Среди них было 6 пациентов (2,79%), перенесших
бедренно-подколенное шунтирование синтетическим протезом и 5 (2,33%) –
аорто-бифеморальное
шунтирование.
После
бедренно-подколенного
шунтирования, как правило, наблюдалось сужение как проксимального, так и
дистального
анастомозов,
во
всех
случаях
аорто-бифеморального
шунтирования мы выявляли сужение только дистальных анастомозов. Все эти
пациенты в связи с угрозой тромбоза имплантата были оперированы в
плановом
порядке.
На
операции
во
всех
случаях
обнаружена
гиперпролиферация неоинтимы, было выполнено удаление неоинтимы и
пластика анастомозов синтетической заплатой. В дальнейшем эти больные
продолжали находиться под динамическим наблюдением.
В нашем исследовании при динамическом наблюдении у 20 пациентов
(9,3%) через 3 и более лет после перенесенной артериальной реконструкции
выявлены новые атеросклеротические изменения. При этом у 12 из них была
отмечена другая зона новых поражений – чаще всего контрлатеральная нижняя
конечность (6 больных – 2,79%). У 3 пациентов (1,39%) был обнаружен
гемодинамически значимый стеноз сонных артерий, у одного – подключичной,
у одного – почечной и у одного – брахиоцефального ствола. Все эти пациенты
были оперированы соответственно локализации поражения. При обследовании
12
8 пациентов (3,72%) были выявлены новые атеросклеротические поражения
непосредственно в зоне предыдущей реконструкции либо дистальнее, либо
проксимальнее
сосудистого
имплантата.
Такие
пациенты
также
были
оперированы для профилактики развития тромботических осложнений, а трем
из них (1,39%) было произведено эндоваскулярное вмешательство со
стентированием пораженной артерии.
В
следующем
разделе
исследования
проведено
изучение
роли
антиагрегантной терапии в комплексном лечении больных с хронической
ишемией нижних конечностей в послеоперационном периоде. 107 пациентов
после бедренно-подколенного шунтирования были разделены на 2 группы:
контрольную – пациенты не принимавшие ацетилсалициловую кислоту, и
основную – пациенты, принимавшие ацетилсалициловую кислоту. При анализе
вискозиметрических показателей было установлено, что амбулаторное лечение
не повлияло как в первой, так и во второй группе, на протяжении всего
годового периода наблюдения, на вязкость плазмы и крови при 128 сп
(большой
скорости
сдвига),
характеризующей
реологические
свойства
артериальной крови. С другой стороны, вязкость при 27 сп (низкой скорости
сдвига), отражающая текучесть венозной крови, в процессе лечения имела
тенденцию к снижению. Так в I группе данный показатель уменьшился в
среднем на 4,0%, хотя это снижение не имело достоверной разницы (p>0,05).
Напротив, у пациентов II группы отмечалось достоверное (p<0,05) уменьшение
вязкости крови при низких скоростях сдвига (медленном кровотоке), в среднем,
на 7,5% на протяжении года наблюдения. На наш взгляд, отсутствие в процессе
лечения динамики вязкости крови при большой скорости сдвига (128 сп)
связано с малой ее зависимостью от агрегационных свойств форменных
элементов, а, в большей степени, от центральной гемодинамики и скорости
тока артериальной крови. Снижение же вязкости крови при низких скоростях
сдвига, более выраженное у больных II группы, во многом может быть связано
с комплексным воздействием пентоксифилина и ацетилсалициловой кислоты
не только на пластические свойства эритроцитов, но и на агрегационную
активность тромбоцитов. Время начала агрегации тромбоцитов у пациентов I
группы на протяжении первых 6 месяцев после реконструктивной операции
13
достоверно увеличилось, в среднем, на 41,5% (p<0,05), хотя уже через 9 и 12
месяцев амбулаторного лечения данный показатель достоверно не отличался от
первоначальных значений. У пациентов II группы время начала агрегации
тромбоцитов на протяжении 12 месяцев исследования сохранялось достоверно
выше (p<0,05), в среднем на 70,0%, по сравнению с показателями ближайшего
послеоперационного периода (7 сутки). Такая же тенденция сохранялась и при
исследовании других показателей, характеризующих агрегационные свойства
тромбоцитов.
Так,
время
достижения
максимальной
агрегации
при
консервативном лечении без ацетилсалициловой кислоты (I группа) достоверно
увеличилось на 17,0% (p<0,05) только через 3 месяца, в то время как на
остальных сроках наблюдения (6, 9 и 12 месяцев) нами не было отмечено
достоверной разницы этого показателя с начальным этапом исследования.
Добавление в комплексную амбулаторную терапию ацетилсалициловой
кислоты привело к достоверному (p<0,05) повышению времени достижения
максимальной
агрегации
на
протяжении
всего
периода
наблюдения
(соответственно, на 32,0; 23,0; 20,0 и 17,0%). Показатель максимальной
агрегации тромбоцитов у больных I группы на фоне лечения также был
достоверно (p<0,05) ниже исходных значений только на 3-м и 6-месячном
этапах исследования (на 36,1 и 23,2%, соответственно), в то время как через 9 и
12 месяцев наблюдения достоверной разницы обнаружено нами не было. У
пациентов
II
интенсивности
группы
было
максимальной
отмечено
агрегации
достоверное
в
течение
стойкое
всех
12
снижение
месяцев
исследования. Так через 3 месяца амбулаторной терапии этот показатель был
ниже на 74,0% (p<0,05), через 6 месяцев – на 57,1% (p<0,05), через 9 месяцев –
на 49,0% (p<0,05) и через 12 месяцев – на 37,2% (p<0,05). Подобное
воздействие консервативной терапии на вискозиметрические показатели крови
и агрегационные свойства эритроцитов отразилось и на гемодинамике нижних
конечностей, а именно на «пропускной» способности микроциркуляторного
русла. Высокое периферическое сосудистое сопротивление вследствие низкой
пропускной способности микроциркуляторного русла, особенно на фоне
высокой вязкости крови, может быть причиной развития тромботических
осложнений на протяжении длительного времени после перенесенной
14
сосудистой операции. При анализе данных функциональной дебитометрии
было установлено, что в ближайшем послеоперационном периоде увеличение
средней линейной скорости тока крови по подколенной вене после стандартной
физической нагрузки в обеих группах больных составило, в среднем, 58,2%
Учитывая данные функциональной дебитометрии, отражающие низкие
функциональные возможности сосудов микроциркуляторного русла у больных
I группы через 6 месяцев после операции, 44 пациента (81,5%) были
госпитализированы в хирургический стационар для проведения интенсивной
сосудистой
терапии,
направленной
на
улучшение
периферического
кровообращения и снижение периферического сосудистого сопротивления
(рис.1) Несмотря на это, у 4 (7,4%) пациентов в интервале от 6 до 9 месяцев
после операции возник острый тромбоз сосудистого имплантата, что
потребовало выполнения у них повторного хирургического вмешательства. У
пациентов II группы на фоне амбулаторной антитромбоцитарной терапии
степень нарушений функциональных возможностей микроциркуляторного
русла в послеоперационном периоде была менее значительна и достигала
максимальных нарушений только через 10-12 месяцев наблюдения, что также
коррелировало с показателями текучести крови и агрегации тромбоцитов. Даже
через 12 месяцев наблюдения у больных II группы функциональные
возможности периферического сосудистого русла были практически в 2 раза
выше, чем у пациентов I группы через 6 месяцев после начала исследования.
Это, несомненно, было связано с добавлением в сосудистую терапию на
амбулаторном
этапе
антитромбоцитарным
ацетилсалициловой
эффектом.
Учитывая
кислоты,
данные
обладающей
функциональной
дебитометрии, через 12 месяцев после начала исследования 18 пациентов II
группы (34,0%) были госпитализированы в хирургическое отделение для
дополнительной сосудистой терапии (рис.1). При наблюдении за ними ни у
одного больного на протяжении всего периода исследования мы не выявили
случаев тромбоза сосудистого имплантата.
15
70
60
50
40
30
Госпитализация 34,0%
20
Госпитализация 81,5%
10
0
7 суток
3 месяца
6 месяцев
9 месяцев
II группа
Рис.
1
Изменение
12 месяцев
I группа
средней
линейной
скорости
кровотока
в
подколенной вене (в %) после стандартной физической нагрузки.
Таким образом, наше исследование показало, что пациенты, перенесшие
реконструктивные сосудистые операции на артериях нижних конечностей,
нуждаются в постоянной сосудистой терапии на амбулаторном этапе, при этом
более эффективно комбинированное лечение с обязательным использованием
антиагрегантов.
Как показало наше исследование, были выявлены индивидуальные
особенности антиагрегантного воздействия ацетилсалициловой кислоты и
клопидогреля на тех или иных пациентов. В основу исследования легли данные
36 пациентов, страдающих различными степенями тяжести хронической
артериальной недостаточности нижних конечностей на фоне облитерирующего
атеросклероза. В целом, процент ингибирования агрегации тромбоцитов
ацетилсалициловой кислотой колебался от 37,9 до 100% и, в среднем, составил
65,85%. Процент ингибирования агрегации тромбоцитов клопидогрелем
колебался от 23,10 до 100% и, в среднем, составил 53,23%. При этом нами было
обнаружено, что у 18 больных (50,00%) антиагрегентная активность
ацетилсалициловой кислоты была, в целом, выше, чем клопидогреля, а у 16
пациентов (44,45%) наблюдалась обратная картина. У двух больных (5,55%) мы
16
выявили одинаковую ингибирующую активность ацетилсалициловой кислоты
и клопидогреля - у одного 33,9%, а у другого – 100%.
Наше
исследование
показало,
что
имеется
индивидуальная
чувствительность каждого пациента к тому или иному антитромбоцитарному
препарату,
что
диктует
необходимость
индивидуального
подхода
к
консервативной терапии хронической артериальной недостаточности нижних
конечностей.
Для
одних
пациентов
предпочтение
следует
отдавать
клопидогрелю, для других – ацетилсалициловой кислоте.
В процессе нашей работы мы установили, что снижение пропускной
способности сосудов микроциркуляторного русла на 50% и более является
критерием
обязательной
диагностики
причин
данного
патологического
феномена и требует проведения дополнительной консервативной терапии,
направленной на нормализацию периферического сосудистого сопротивления.
В стационаре определяли вязкость крови и плазмы при больших и малых
скоростях сдвига, динамику агрегации тромбоцитов, что позволяло выбрать для
консервативной терапии тот или иной препарат. При чрезмерной агрегации
эритроцитов основой терапии являлись реополиглюкин и пентоксифиллин, при
микроциркуляторной
дисфункции
–
препараты
простагландина
Е1
(алпростадил), при высокой агрегации тромбоцитов осуществлялся подбор
оптимального антитромбоцитарного препарата. При полном восстановлении
артериального кровотока и соблюдении рекомендаций консервативного
лечения на амбулаторном этапе повторная госпитализация в стационар
требовалась только трети пациентам через 1 год после перенесенного
оперативного вмешательства. Наше исследование показало, что не существует
четких временных рамок, по истечении которых требуется обязательная
повторная госпитализация для коррекции пропускной способности сосудов
микроциркуляторного русла. Необходим четкий индивидуальный подход в
каждом конкретном случае – сроки корригирующей терапии должны
определяться данными ультразвуковой функциональной дебитометрии.
Отдельную группу (N=60) составляли пациенты, находившиеся в клинике
с некротическими изменениями нижних конечностей. Все больные были
разбиты случайным образом на две однородные клинические группы.
17
Распределение по терапевтическим заболеваниям проводилось случайным
образом.
Основная группа была представлена 30 пациентами мужского пола в
возрасте от 56 до 78 лет (средний возраст 65,36+7,48 лет). Пациентам этой
группы, помимо стандартной терапии, язвенные и некротические дефекты
обрабатывались
местно
метронидазолом
как
в
пред-,
так
и
в
послеоперационном периодах. В контрольную группу вошли 30 больных
мужского пола в возрасте от 52 до 76 лет (средний возраст 63,25+8,12 лет). Для
обработки трофических нарушений использовали водорастворимые мази
(действующее
вещество
бактериологическом
–
хлорамфеникол,
исследовании
было
метилурацил).
выделено
163
При
штамма
микроорганизмов, в большинстве случаев находящихся в ассоциации (табл. 1).
Таблица 1. Частота обнаружения микроорганизмов в раневом
отделяемом у больных с IV ст. ХАНК
Выявленные
Число
штаммов
(N=163)
21
Число
больных
(N=60)
13 (21,7%)
17
8 (13,3%)
Энтерококки
12
3 (5,0%)
Грибы
2
3 (5,0%)
46
27 (45,0%)
65
57 (95,0%)
микроорганизмы
Энтеробактерии
Неферментирующие
грамотрицательные
бактерии
Грамположительные
бактерии
Облигатные анаэробы
Наиболее частым инфицирующим агентом при наличии некротических
изменений мягких тканей и ишемических язв явились представители
анаэробной микрофлоры, которые были высеяны у 95,2% больных.
После местной обработки раневых дефектов метронидазолом (в форме
1%-го геля) была получена положительная динамика в очищении ран,
18
исчезновение гнилостного запаха, что отмечалось уже через 5-7 суток после
начала лечения. При оценке микробиологического пейзажа пациентов основной
группы было выявлено значительно уменьшение количества анаэробов,
которые были представлены всего 6 штаммами у 3 больных, при этом их
обсемененность не превышала 103 КОЕ/мл (до применения 1% геля
метронидазола уровень обсемененности колебался от 106 до 109 КОЕ/мл). У
остальных 27 пациентов анаэробы высеяны не были. Количество штаммов
других микроорганизмов также достоверно уменьшилось, и их обсемененность
находилась в пределах 102 – 104 КОЕ/мл.
После восстановления (или улучшения) артериального кровотока у
больных без предварительной санации гнойных очагов было отмечено
нагноение послеоперационной раны у 2 (6,7%) пациентов и инфицирование
синтетического протеза, потребовавшее его снятия и выполнения в дальнейшем
ампутации нижней конечности на уровне бедра у 1 (3,3%) больного. Только у 3
(10,0%) пациентов произошло полное заживление гнойных ран конечностей в
течение месячного срока наблюдения. У 22 (73,3%) больных ишемические язвы
уменьшились в размерах, в то время как у 4 (13,3%) – увеличились в размерах с
распространением очагов деструкции на сухожилия и кости, что потребовало
проведения отсроченных ампутаций.
При анализе основной группы пациентов (с предварительной санацией
гнойных очагов метронидазолом) мы не наблюдали в послеоперационном
периоде ни одного случая нагноения ран и инфицирования протезов. У 25
(83,3%) больных к концу месячного срока наблюдения произошло полное
заживление раневых дефектов, а у остальных 5 (16,7%) произошло
значительное уменьшение в размерах очагов деструкции. Это свидетельствует
о том, что добавление к стандартной терапии метронидазола в виде средства
для местного лечения (гель) позволило значительно уменьшить количество
осложнений
и
улучшить
качество
хирургического
лечения
больных
облитерирующим атеросклерозом с IV степенью хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей.
Нами представлен алгоритм ведения пациентов на амбулаторном этапе.
Все больные после перенесенных реконструктивных операций должны
19
регулярно один раз в три месяца на протяжении первого года после операции
проходить ультразвуковые исследования, заключающиеся в функциональной
дебитометрии и прицельной допплерографии сосудистых анастомозов. Первое
исследование направлено на своевременное выявление нарушений пропускной
способности периферического сосудистого русла, а второе – на обнаружение
гиперпролиферации неоинтимы, вероятность которой наиболее высока в
первый год после операции. Оба исследования не занимают много времени и
позволяют исследовать большой поток пациентов. При этом, в первый год нет
необходимости проводить полноценное затратное по времени ультразвуковое
исследование, поскольку появление новых атеросклеротических поражений
можно ожидать не ранее года после перенесенного оперативного лечения. Если
в течение первого года выявляются нарушения пропускной способности
микроциркуляторного русла или признаки гемодинамически значимого стеноза
сосудистых анастомозов, такие больные госпитализируются в стационар для
активной консервативной терапии или превентивного хирургического лечения
в виде удаления неоинтимы и пластики сосудистых анастомозов.
По прошествии одного года план обследования несколько меняется.
Исследования должны проводиться один раз в 6 месяцев, а через 3 года после
операции – один раз в год. Большее внимание на этом этапе уделяется
выявлению новых атеросклеротических поражений, которые при развитии
гемодинамически значимых стенозов требуют повторной госпитализации и
хирургического или эндоваскулярного лечения в зависимости от локализации и
протяженности поражения. При этом могут выполняться реконструкции как в
первоначальной сосудистой зоне, так и в другом сосудистом бассейне. Важно
отметить, что на этом этапе необходимо исследовать не только аорту, артерии
таза и нижних конечностей, но и брахиоцефальные и коронарные артерии,
поскольку может потребоваться вмешательство на них для профилактики
развития острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда.
Таким образом, наше исследование показало, что должна существовать
четкая преемственность и взаимосвязь между сосудистым стационаром и
амбулаторной службой, что позволяет значительно улучшить отдаленные
результаты
реконструктивных
артериальных
вмешательств,
увеличить
20
длительность функционирования сосудистых имплантов, жизни пациентов и
улучшить их качество жизни.
ВЫВОДЫ
1. Пациенты, перенесшие реконструктивные вмешательства на магистральных
артериях таза и нижних конечностей по поводу хронической артериальной
недостаточности,
должны
на
амбулаторном
этапе
находиться
под
динамическим наблюдением для своевременного принятия решения о
повторной госпитализации их в общехирургический или сосудистый стационар.
Основными методами исследования на этом этапе должны быть ультразвуковое
ангиосканирование,
ультразвуковая
допплерография
и
ультразвуковая
функциональная дебитометрия, проводимые каждые 3 месяца первый год после
операции, а в дальнейшем каждые 6 месяцев.
2. Антитромбоцитарные препараты должны быть обязательной составляющей
базовой терапии хронической артериальной недостаточности конечностей,
способствуя более длительному и стойкому снижению периферического
сосудистого сопротивления и профилактике тромботических осложнений в
отдаленном послеоперационном периоде.
3. Антитромбоцитарные препараты не одинаково влияют на всех пациентов с
периферическим атеросклерозом в связи с чем, при их назначении необходимо
руководствоваться индивидуальным подходом, определяя чувствительность
конкретного пациента к клопидогрелю и ацетилсалициловой кислоте.
4. Снижение пропускной способности периферического сосудистого русла на
50% и более по данным ультразвуковой функциональной дебитометрии
является показанием для изменения вида консервативного лечения и повторной
госпитализации пациента в общехирургический стационар, либо терапии в
стационаре одного дня.
5. Появление стеноза сосудистых анастомозов на уровне 60-70% и более,
связанные
с
гиперпролиферацией
неоинтимы,
а
также
формирование
атеросклеротических поражений со стенозом более 70%, как в зоне
реконструкции,
так
и
в
другом
сосудистом
бассейне,
требуют
незамедлительной повторной госпитализации в сосудистое отделение для
21
хирургического
или
эндоваскулярного
лечения,
направленного
на
профилактику тромботических осложнений.
6. В основе хирургического лечения пациентов с гнойно-некротическими
поражениями нижних конечностей должен лежать принцип предварительной
санации
гнойного
очага
антибактериальными
препаратами
с
преимущественным анаэробным спектром действия (метронидазол) для
профилактики инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Всем пациентам, перенесшим реконструктивные сосудистые вмешательства на
артериях таза и нижних конечностей, необходимо постоянное динамическое
наблюдение на амбулаторном этапе, в том числе хирургом общего профиля,
направленное на профилактику развития тромбоза имплантата. Для этого
целесообразно использовать, в первую очередь, ультразвуковые методы
исследования.
2. При динамическом наблюдении необходимо ориентироваться на пропускную
способность периферического сосудистого русла, определяемую посредством
ультразвуковой функциональной дебитометрии, на возможное развитие
стенозов сосудистых анастомозов вследствие гиперпролиферации неоинтимы,
определяемое
посредством
послеоперационном
периоде
допплерографии,
на
появление
и
новых
в
более
позднем
атеросклеротических
поражений. Сроки повторной госпитализация пациентов в сосудистое
отделение для оперативного лечения, или общехирургический стационар для
проведения консервативной терапии должны быть связаны с результатами
именно этих методов исследования и носить индивидуальный характер.
3. Выбор антитромбоцитарного препарата (клопидогрель или ацетилсалициловая
кислота) должен носить индивидуальный характер после проверки пациента на
чувствительность к этим антиагрегантам.
4. При подготовке к хирургическому лечению пациентов с некротическими
поражениями конечностей первым этапом требуется проведение санации
инфицированных участков в течение 10-14 дней метронидазолом, что
значительно снижает риск развития в послеоперационном периоде гнойных
осложнений со стороны мягких тканей и сосудистого имплантата.
22
Список опубликованных работ по теме диссертации
1.
Косых, И.В. Современное состояние проблемы реокклюзий после
реконструктивных вмешательств на артериях таза и нижних конечностей у
больных облитерирующим атеросклерозом / М.Р. Кузнецов, К.В. Комов, И.В.
Косых и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. -№4. - С.145-151.
2.
Косых, И.В. Антитромбоцитарная терапия в качестве профилактики
поздних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых
операций на артериях нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, Б.В. Болдин, И.В.
Косых и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. - Том.16. - №4. С.223-224.
3.
Косых, И.В. Прогнозирование стеноза артериальных анастомозов после
реконструктивных сосудистых вмешательств / Б.В.Болдин, М.Р.Кузнецов, И.В.
Косых и др. // Материалы научно-практической конференции «Современные
технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний».
- М.: 2011. - С. 105-106.
4.
Косых,
И.В.
Гемореологические
нарушения
при
хронической
артериальной недостаточности нижних конечностей / М.Р.Кузнецов, О.П.
Лисенков, И.В. Косых, Л.А. и др. // Материалы научно-практической
конференции «Современные технологии функциональной диагностики и
лечения сосудистых заболеваний». - М.: 2011. - С. 116-117.
5.
Косых, И.В. Антитромбоцитарная терапия в качестве профилактики
поздних тромботических осложнений после реконструктивных сосудистых
операций на артериях нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, Б.В. Болдин, И.В.
Косых и др. // Материалы научно-практической конференции «Современные
технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний».
- М.: 2011. - С. 117-118.
6.
Косых, И.В. Роль малых доз ацетилсалициловой кислоты в комплексном
лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних
конечностей / М.Р. Кузнецов, П.Ю. Голосницкий, И.В. Косых и др. //
Ангиология и сосудистая хирургия. 2011. - №2. - С.23-29.
7.
Косых, И.В. Особенности реконструктивных сосудистых операций у
больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей на фоне
23
сахарного диабета (тезисы) / М.Р.Кузнецов, А.О. Вирганский, И.В. Косых и
др.// Материалы Международного научно-практического конгресса «Сахарный
диабет и хирургические инфекции». - М.: 2013. - С. 76-77.
8.
Косых, И.В. Особенности артериальных реконструкций при гнойно-
некротических поражениях нижних конечностей / М.Р. Кузнецов, Б.В. Болдин,
И.В. Косых и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. - №4. - С.127134.
9.
Косых, И.В. Сравнительная оценка антиагрегантной эффективности
ацетилсалициловой
кислоты
и
клопидогреля
при
периферическом
атеросклерозе / М.Р. Кузнецов, Н.А. Сергеева, И.В. Косых и др // Ангиология и
сосудистая хирургия. 2014. - №1. - С.8-14.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа