close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-экспериментальное обоснование технологии хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии роговицы фукса сочетанной с катарактой на основе факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и центрального кругового десцеметорексиса

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
МАЛЮТИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСЕЕВНА
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕХНОЛОГИИ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ
ДИСТРОФИИ РОГОВИЦЫ ФУКСА, СОЧЕТАННОЙ С КАТАРАКТОЙ
НА ОСНОВЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИОЛ И
ЦЕНТРАЛЬНОГО КРУГОВОГО ДЕСЦЕМЕТОРЕКСИСА
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
2
Работа выполнена на базе Федерального государственного автономного
учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр
«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени
академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Малюгин Борис Эдуардович
Официальные оппоненты:
Першин Кирилл Борисович- ведущий офтальмохирург клиники "Эксимер",
врач высшей категории, доктор медицинских наук, профессор,
академик РАЕН
Слонимский Алексей Юрьевич- ведущий офтальмохирург ООО «Московская
глазная клиника», доктор медицинских нау, профессор
Ведущая организация:
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Защита состоится «19» ноября 2018 г. в 14-00 часов на заседании
диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «НМИЦ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России по адресу:
127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГАУ
«НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава
России.
Автореферат разослан «____» _____________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Мушкова Ирина Альфредовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Дистрофия роговицы Фукса является одним из основных показаний к
кератопластике во всем мире (Wright A.,2010). Если ранее при данной
патологии применялась сквозная кератопластика (СКП), то с развитием
современных методик и появлением оборудования ее вытеснили такие
методики как: задняя автоматизированная послойная кератопластика и
трансплантация Десцеметовой мембраны (ТДМ). Это подтверждают цифры.
Около 10 лет назад СКП выполнялась в 100% случаях, то сейчас по данной
методике оперируется лишь 40% пациентов. К одному из достижений
прогресса можно отнести то, что донорская ткань сейчас используется
максимально рационально, т.е. один донорский материал может быть
использован для трансплантации Десцеметовой мембраны и для Глубокой
передней послойной кератопластики (Heindl LM, 2011; Lie JT. 2010).
Снижение зрительных функций, связанное с дисфункцией эндотелия,
приводящей к гипергидратации роговичной стромы, вследствие первичной
эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса (ЭДРФ), представляет собой одно
из наиболее широко распространенных показаний к кератопластике. (Fuchs
E.,1910; Wilson SE., 1988) Предпочтения офтальмохирургов отданы технологии
эндотелиальной кератопластики (ЭК) в виде ЗАПК (DSAEK – англ.) и
трансплантации эндотелия с Десцеметовой мембраной ТДМ (DMEK – англ.)
(Burns RR., 1981; Adamis AP., 1993).
Хорошо известен факт, что эндотелиальные клетки роговицы человека не
способны к делению и замещение их дефектов идет путем миграции и
увеличения площади клеток, что сопровождается уменьшением их плотности
на единицу площади (Shmedt T., 2012).
представляют
публикации
в
которых
С учетом этого, особый интерес
сообщается
о
восстановлении
прозрачности роговицы и повышении зрительных функций пациентов при
спонтанном или даже запланированном удалении Десцеметовой мембраны
4
(ДМ) с
эндотелием,
а
также
при
отсутствии адаптации донорского
трансплантата после ТДМ по поводу ЭДРФ (Elhalis H., 2010; Repp D., 2013;
Wright A., 2010; Melles GRJ., 2006). Это свидетельствует о перспективах
изучения данной проблемы в аспекте реабилитации пациентов с патологией
эндотелия
без
применения
технологий
трансплантации
роговицы.
Соответственно разработка технологии центрального десцеметорексиса в
сочетании с факоэмульсификацией и определило цель данной работы.
Цель:
разработать
технологию
ультразвуковой
факоэмульсификации
в
сочетании с центральным десцеметорексисом у пациентов с эндотелиальной
дистрофией роговицы Фукса и осложненной катарактой.
Задачи:
1. В эксперименте ex vivo провести исследование процессов миграции и
фенотипа клеток эндотелия роговицы человека при моделировании
центрального десцеметорексиса.
2. На основе математического моделирования рассчитать оптимальное
время репопуляции зоны десцеметорексиса и плотность эндотелиальных
клеток в зависимости от исходного диаметра дефекта эндотелиального
слоя.
3. Разработать
сочетании
технологию
с
хирургического
ультразвуковой
центральным
лечения
круговым
первичной
факоэмульсификации
десцеметорексисом
эндотелиальной
в
для
дистрофией
роговицы Фукса, сочетанной с катарактой.
4. Оценить особенности течения операции и послеоперационного периода,
сроков зрительной реабилитации пациентов у пациентов с катарактой и
дистрофией роговицы Фукса, оперированных различными методами
(факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ с или без
центрального
кругового десцеметорексиса и трансплантации Десцеметовой мембраны).
5. Оценить особенности восстановления функциональных и анатомических
свойств
роговицы
в
зависимости
от
используемой
методики
5
оперативного вмешательства в различные сроки послеоперационного
периода.
Научная новизна
1. Впервые в эксперименте ex vivo обоснована хирургическая методика
десцеметорексиса
за
счет
регистрации
процесса
пролиферации
эндотелиоцитов и заполнения зоны индуцированного дефекта эндотелия
клетками, с сохраненными фенотипическими и функциональными
свойствами.
2. На
основе
математического
эндотелиальных
клеток
моделирования
впервые
процесса
обоснован
диаметра запланированного дефекта
выбор
миграции
оптимального
в зависимости от исходной
плотности и размера эндотелиоцитов.
3. Впервые научно разработан и клинически обоснован оригинальный
способ хирургического лечения первичной эндотелиальной дистрофии
роговицы
Фукса
посредством
выполнения
десцеметорексиса
без
эндотелиопластики, основанный на тканесберегающей технологии.
4. Впервые
проведена
хирургического
сравнительная
лечения
пациентов
оценка
с
разных
катарактой
и
методов
первичной
эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику метод одномоментной
экстракции катаракты и десцеметорекиса без эндотелиопластики, дающий
возможность
достичь
быструю
клинико-функциональную
реабилитацию
пациентов с дистрофией роговицы Фукса и катарактой, при минимальном
риске развития интра- и послеоперационных осложнений в 74% процентах
случаев.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
6
Разработанная в эксперименте ex vivo, математически обоснованная и
клинически верифицированная новая хирургическая технология лечения
пациентов с эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса и осложненной
катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации в сочетании с
центральным десцеметорексисом, обеспечивает полноценную реабилитацию и
восстановление зрительных функций, позволяя в 74% случаев устранить
необходимость
в
выполнении
эндотелиальной
кератопластики.
Новая
технология сопровождается минимальным количеством операционных и
послеоперационных осложнений, а достигнутые положительные результаты
стабильны во времени.
Внедрение в практику
Результаты
исследований
и
разработанная
методика
внедрена
в
практическую деятельность головной организации и филиалов ФГАУ НМИЦ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава РФ.
Результаты и положения работы включены в программу теоретических и
практических занятий на циклах тематического усовершенствования врачей и
обучения ординаторов в Научно-образовательном центре ФГАУ НМИЦ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Апробация работы
Основные
положения
диссертационной
работы
представлены
на
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Федоровские чтения» (Москва 2016), XXXII, XXXIII, XXXIV, XXXV,
Конгрессах Европейского Общества
Катарактальных и Рефракционных
хирургов (Лондон, 2014, Барселона 2015, Копенгаген, 2016, Лиссабон, 2017),
Американской Академии Офтальмологии ( AAO, Чикаго, 2016), VIII ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2018).
7
Публикации
По материалам исследования опубликовано 7 печатных работ, 3 из
которых в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для
публикации основных результатов диссертационных исследований. По теме
диссертационной работы получен патент РФ на изобретение № 2630035 от
05.09.2017 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144-и листах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения
и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 17-ю рисунками и 22-я таблицами. Список литературы
содержит 9 отечественных и 113 иностранных источников.
Работа выполнена на базе отдела трансплантационной и оптикореконструктивной хирургии переднего отрезка глаза ФГАУ НМИЦ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Экпериментальная часть работы была проведена на базе центра
фундаментальных и прикладных медико-биологических проблем ФГАУ НМИЦ
«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России.
Морфологические
исследования
образцов Десцеметовой мембраны
пациентов выполнены на базе лаборатории экспериментальной морфологии
ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.
8
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Данное
исследование
функциональных,
представляет
собой
электронно-микроскопических
анализ
клинико-
исследований
и
хирургического и лечения 87-ми пациентов (87 глаз) с диагнозом первичная
эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса и катаракта, вынесенным по месту
жительства ранее, либо впервые в МНТК. В данной работе пациенты были
разделены на три группы c I и II стадией развития дистрофии роговицы Фукса.
1-я группа - пациенты с катарактой и начальной стадией развития ДФ,
которым была выполнена изолированная факоэмульсификация катаракты, с
последующим наблюдением состояния ДФ (28 пациентов). С учетом различной
степени зрелости катаракты лишь часть (17 пациентов) больных отмечали
наличие специфического симптома ДФ – более низкое зрение, «туман» в
утренние часы.
2-ю группу составили пациенты с катарактой, I и II стадиями ДФ,
прооперированные
по
одномоментной
методике
(факоэмульсификация
катаракты и трансплантация Десцеметовой мембраны) (36 пациент).
3-ю группу составили пациенты с катарактой, I и II стадиями ДФ,
которым была выполнена факоэмульсификация и центральный круговой
десцеметорексис диаметром 4 мм (23 пациента).
К стандартному комплексному обследованию всех пациентов дополнительно
проводилось конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография,
исследование пространственной контрастной чувствительности, фотосъемка
глаз, иммуноцитологическое исследование фенотипа и процесса миграции
эндотелиоцитов, лазерно-сканирующая конфокальная микроскопия. В рамках
работы было поведено экспериментальное исследование образцов ДМ и
эндотелия с целью регистрации процессов пролиферации эндотелиальных
клеток и возможного изменения фенотипа, как предпосылка к дальнейшей
работе в клинике. Далее было проведено математическое моделирование
9
разработанной технологии центрального десцеметорексиса и прогнозирование
плотности эндотелиальных клеток в п/о периоде, а так же времени заполнения с
целью поиска оптимального диаметра зоны ДР. Завершающим этапом работы
было проведение морфологического исследования образцов ДМ и эндотелия,
изъятых в процессе хирургического вмешательства, для выявления взаимосвязи
между результатом зрительной реабилитации пролеченных и степени развития
дистрофического процесса.
Содержание экспериментальной части работы
При фиксации корнеосклеральных дисков, пинцетом производился
десцеметорексис в центре, далее гистологическим ножом роговица делилась на
4 равные доли, так чтобы на каждом образце присутствовала интактная зона с
эндотелиоцитами и зона, лишенная клеток. Фиксация и культивация
проводились согласно протоколу. Для окрашивания были отобраны следующие
антитела: к альфа-SMA, ki67, lum NaK ATf. α-SMA. Маркеры к α-SMA
окрашивают клетки с тенденцией к гладкомышечной дифференцировке. Ki67маркёр пролиферативной активности клетки. Антиген экспрессируется только
во время деления клетки, в периоде ее покоя маркер отсутствует. Lum NaK
ATF- ключевой маркер эндотелиоцитов роговицы, свидетельствующий о
функциональной
активности
клеток.
По
результатам
проведенного
исследования, к 14 дню эксперимента нами было отмечено полное или почти
полное восстановление дефекта во всех образцах. Стоит отметить, что большая
площадь, которую заполнили новые клетки была зарегистрирована у молодого
донора с максимальным исходным числом эндотелиальных клеток в центре.
При восполнении дефекта роговицы эндотелиальными клетками эпителиальномезенхимальный переход нами не был отмечен, поскольку выраженной
экспрессии маркера α-SMA в зоне дефекта не зарегистрировано, что с нашей
точки зрения свидетельствует о сохранении фенотипа изученных клеток. Нами
также регистрировались единичные клетки, которые экспрессировали маркер
клеточной пролиферации (ki67). Активную экспрессию маркера к белку
10
люмикан, являющемуся важным протеогликаном роговицы, локализованном во
внутритканевом
матриксе
и
Na/K
АТФазе
детектировали
в
зоне
сформированного дефекта во всех исследуемых образцах.
Таким образом совокупность полученных данных свидетельствует о
сохранении
фенотипа
и
функциональной
активности
эндотелиоцитов
мигрирующих в зону дефекта. Это, в свою очередь, научно обосновывает
перспективность использования методики центрального десцеметорексиса, как
способа лечения пациентов с первичной эндотелиальной дистрофией роговицы
Фукса.
Прогнозирование плотности эндотелиальных клеток и времени
заполнения зоны десцеметорексиса
Математическую модель миграции эндотелиальных клеток построили
следующим образом. Ввели систему координат с началом в вершине задней
поверхности роговицы. На основании определенных значений плотности
эндотелиальных клеток (ПЭК) в центре Pц и на периферии Pп предполагали, что
распределение
эндотелиальных
клеток
(ЭК)
центрально
симметрично
относительно начала координат и в точке, отстоящей от начала координат на x,
ПЭК P(x) равна:
P ( x)  2
Pп  Pц
d
x  Pц
где d – диаметр поверхности эндотелиального слоя, мм;
Pц – плотность эндотелиальных клеток в центре, кл/мм2;
Pп – плотность эндотелиальных клеток на периферии, кл/мм2.
Площадь одной ЭК S1(x) (мм2)в точке x вычисляли по формуле
S 1 ( x) 
1
P(x)
11
а сторону a (мм) шестиугольника ЭК (в проекции на заднюю поверхность
роговицы) по формуле
a
2 S1 ( x )
3 3
Площадь задней поверхности роговицы вычисляли по формуле:
.

d 2 
2

S  2 r r  r 

4 


где r – радиус кривизны задней поверхности роговицы, мм.
Плотная упаковка ЭК задней поверхности роговицы описана
в
математической модели вокруг центральной ЭК, выбранной без ограничения
общности в начале координат, с числом ЭК в первом примыкающем
окружении, равном 6, во втором 12, и т.д. в k-ом окружении 6k. При этом
радиус зоны охвата R при k-ом окружении вычисляли по формуле
a2
R  1  2k  a 
4
После выполнения десцеметорексиса с диаметром dд (мм) все ЭК,
2
2
попавшие в эту зону в математической модели дезавуировались и вычислялось
новое распределение ПЭК с тем же линейным распределением от центра к
периферии и соответствующими увеличенными размерами.
Построенную математическую модель применили для прогнозирования
ПЭК Pп/оп после десцеметорексиса как функцию исходных значений ПЭК в
центре и на периферии и диаметра десцеметорексиса.
12
Прогнозирование ПЭК в центре, кл/мм2
ПЭК в центре после
десцеметорексиса
2500
dд=3,0
2000
dд=4,0
dд=5,0
1500
1000
500
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
ПЭК в центре до десцеметорексиса
Рисунок 1 - Прогнозирование ПЭК после десцеметорексиса
Вероятное время заполнения зоны дефекта (d=4,0 мм)
30
Время,мес
25
20
Po=500 кл/мм²
Po=600 кл/мм²
15
Po=700 кл/мм²
Po=800 кл/мм²
10
5
0
500
1000
1500
Вероятный размер клетки,мкм
2000
2
Рисунок 2 – Прогнозирование времени заполнения зоны дефекта и размера
эндотелиальной клетки от исходного диаметра десцеметорексиса d=4,0 мм
Таким
образом,
запланированного
нами
установлено,
десцеметорексиса
что
является
оптимальным
4,0
мм,
как
диаметром
наиболее
13
благоприятного размера хирургического дефекта с предположительным сроком
репопуляции
зоны,
равным
2
месяца
с
достижением
минимального
физиологического показателя плотности эндотелиальных клеток (500 кл/мм2).
Результаты лечения пациентов 1-й группы, оперированных методом
факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ
В 1-й группе пациентов после проведения стандартной ФЭК+ИОЛ
единственным осложнением явился отек роговицы в 4 случаев (17,4%), при
этом острота зрения оставалась высокой. Во всех случаях отек роговицы
купировался медикаментозно в течение первых 5 дней после операции. В 2
случаях (8,7%) отек роговицы развился спустя 6 месяцев и более после
операции, в связи с чем, данным пациентам была проведена ТДМ в отдаленные
сроки.
Клинико-функциональные результаты
Таблица 1 - Показатели остроты зрения пациентов 1-й группы
Срок наблюдения
НКОЗ
КОЗ
0,15±0,09
0,29±0,15
1 мес (28 пациентов)
0,6±0,13
0,7±0,15
3 мес (28 пациентов)
0,6±0,19
0,7±0,21
6 мес (25 пациентов)
0,6±0,23
0,8±0,17
12 мес (21 пациент)
0,6±0,25
0,7±0,23
24 мес (17 пациентов)
0,6±0,15
0,8±0,13
Исходно (28
пациентов)
При анализе кератопахиметрии отмечали незначительную отрицательную
динамику увеличения центральной толщины роговицы.
Таблица 2 - Показатели кератопахиметрии пациентов 1-й группы
14
Срок наблюдения
ТРЦ (мкм)
Исходно (28 пациента)
570±55
1 мес (28 пациента)
576± 21
3 мес (28 пациента)
573± 25
6 мес (25 пациент)
586± 28
12 мес (21 пациентов)
571± 19
24 мес (17 пациентов)
557± 23
Таблица 3 - Динамика ПЭК у пациентов 1-й группы
Срок наблюдения
кл./мм 2
% потери
Исходно (27 пациента)
986±147
-
1 мес (27 пациента)
813±96
17,5
3 мес (27 пациента)
791±113
19,7
6 мес (25 пациент)
764±193
22,5
12 мес (21 пациентов)
758±182
23,1
24 мес (17 пациентов)
737±154
25,2
Анализируя полученные результаты лечения пациентов с начальной
стадией ДФ, у 91,7% (27 пациентов) пролеченных больных отмечалась высокая
острота зрения на всех сроках наблюдения и достигала 0,7-1,0. Отрицательная
динамика увеличения центральной толщины роговицы не влияет на зрительный
результат и сохраняется в пределах 580±23 мкм. Динамика потери ПЭК в
течение первого года послеоперационного периода составила 3,9%, в течение
второго года – 2,0%, , ПЭК ко 2 году наблюдения составила 737±154 кл./мм 2. У
2-х пациентов после проведения стандартной ФЭК произошла декомпенсация
ДФ с развитием стойкого некупируемого отека роговицы, что потребовало
проведения ЭК вторым этапом.
15
Результаты оперативного лечения пациентов методом одномоментной
факоэмульсификации катаракты, имплантации ИОЛ и трансплантации
Десцеметовой мембраны
Таблица 4 - Операционные осложнения пациентов 2-й группы
Интраоперационное осложнение
ТДМ (n=36)
n (%)
Перфорация донорской роговицы
6 (19,4%)
Ущемление трансплантата в ране
2 (6,5%)
Центральный микроразрыв трансплантата
2 (6,5%)
Таблица 5 - Послеоперационные осложнения ТДМ пациентов 2-й группы
Послеоперационные осложнения
n (%)
Дислокация трансплантата
1 (3,2%)
Периферические отслойки трансплантата
11 (35,5%)
Повторное введение воздуха
4 (12,9%)
Ранняя недостаточность трансплантата
3 (9,7%)
Отек роговицы
9 (29,0%)
Клинико-функциональные результаты
Таблица 6 - Функциональные результаты остроты зрения 2 группы
Срок наблюдения
ТДМ+ФЭК (n=36)
НКОЗ
КОЗ
Исходно
0,06±0,05
0,1±0,12
7 дней
0,5±0,21
0,5±0,23
16
1 мес
0,6±0,17
0,5±0,17
3 мес
0,6±0,21*
0,7±0,21*
6 мес
0,7±0,24*
0,7±0,19
12 мес
0,8±0,06*
0,8±0,13*
24 мес
0,7±0,17
0,8±0,11*
* р < 0,05
Спустя 12 мес. после ТДМ острота зрения в диапазоне 0,7-1,0 была
достигнута у 84,4 % пациентов с прозрачной роговицей.
Наиболее быстрое повышение зрительных функций отмечалось на сроке
до 3 месяцев.
Таблица 7- Динамика ПЭК
Срок наблюдения
ТДМ+ФЭК
(n = 36)
кл./мм 2
% потери
1 мес
1967±345
16,4
3 мес
1764±214
21,1
6 мес
1761±278*
25,1
12 мес
1612±302*
31,5
24 мес
1601±321
31,9
* р < 0,05
Отмечаются преимущественно высокие показатели остроты зрения в
подгруппе пациентов с ТДМ на всех сроках наблюдения. Также немаловажным
является наиболее быстрое повышение зрительных функций на сроке до 3
месяцев. Значимая потеря ПЭК в течение первого года после ТДМ может быть
17
обусловлена наибольшей травматизацией эндотелиальных клеток в ходе
хирургических манипуляций.
Результаты оперативного лечения пациентов методом одномоментной
факоэмульсификации катаракты, имплантации ИОЛ и центрального
кругового десцеметорексиса
Техника центрального десцеметорексиса
После завершения этапа ФЭК всем пациентам была имплантирована
заднекамерная гидрофобная ИОЛ с капсульной фиксацией. Далее со стороны
эпителия наносят круговую метку диаметром 4 мм, через парацентез в
переднюю камеру вводят когезивный вискоэластик, обратным крючком
Синского производят десцеметорексис по указанной метке, удаляют ДМ, после
чего
аспирируют
вискоэластик,
восстанавливают
переднюю
камеру
сбалансированным солевым раствором, герметизируют парацентез.
Операционные осложнения
Основными трудностями на этапе отработки методики были соблюдение
границ метки и дозированное воздействие крючка на подлежащие слои стромы
роговицы. В 7 случаях (36,8%) в зоне основного операционного разреза
выявляли локальную (до 1 мм) отслойку ДМ.
Послеоперационные осложнения и течение послеоперационного периода
Среди пациентов исследуемой группы обратили на себя внимание 5
(26,3%) с так называемым «быстрым ответом» на проведенное хирургическое
лечение. У них полная резорбция центрального отека и значимое повышение
зрительных
функций
в
их
случае
были
достигнуты
к
1
месяцу
послеоперационного периода. Из особенностей послеоперационного состояния
роговицы следует отметить 2 пациента, у которых в ходе операции произошло
смещением зоны ЦДР кверху примерно на 1,0 мм. У одного пациента в ходе
18
операции произошло разволокнение задней поверхности стромы роговицы в
момент выполнения ЦДР. У 3-х пациентов при биомикроскопии роговицы
отмечали точечные очаги локального фиброза задних слоев стромы. На 7 глазах
(26,3%), не смотря на положительную динамику, полной резорбции отека
роговицы не наступило, что сопровождалось невысокими зрительными
функциями (не более 0,05-0,1). Данной категории больных в отдаленные сроки
п/о периода ( от 8 до 12 месяцев) провели трансплантацию эндотелия с
Десцеметовой мембраной. Повторное оперативное вмешательство прошло без
особенностей. Высокая острота зрения данной группы была достигнута во всех
случаях уже к 4 месяцу п/о периода и составила 0,7±0,09; ПЭК к этому сроку
составила 1780±263 кл/мм2.
Клинико-функциональные результаты
Таблица 8- Динамика остроты зрения и пахиметрии роговицы в центре
Срок наблюдения
Показатель
Изменение
ТРЦ (мкм)
ТРЦ
КОЗ
относительно
исходного
показателя
(%)
До операции
588,7±48,8
100%
0,32 ±0,19
1 месяц
650,77±104,2
111%
0,45 ±0,25
3 месяца
583,55±55,79*
99%
0,48±0,29
6 месяцев
578,83±73,94
98%
0,58±0,29*
9 месяцев
562,75 ±39,49*
96%
0,65± 0,27*
12 месяцев
569,27±63,74*
97%
0,66±0,29*
18 месяцев
560,40±43,67
95%
0,62± 0,29
* р < 0,05
19
Таблица 9 - Динамика показателей плотности эндотелиальных клеток (кл/мм2)
* р < 0,05
Срок наблюдения
Показатель ПЭК
Процент прибавки в п/о
(кл/мм2)
периоде
До операции
517,00±97,75
1 месяц
487,67±114,85
3 месяца
535,88±123,49*
9%
6 месяцев
610,58±171,32*
20%
9 месяцев
619,42±160,87*
21%
12 месяцев
634,00±170,41*
23%
18 месяцев
683,00±198,63
28%
Одним из актуальных методов послеоперационного обследования стало
определение параметров пространственной контрастной чувствительности.
Основываясь на ряде публикаций, где упор сделан на изучение влияния гутт,
помутнений и дефектов эндотелия роговицы на коэффициент светорассеяния и
соответственно как последствие снижение зрительных результатов. Таким
образом мы стремились обосновать преимущество применения заявленной
методики ЦДР.
20
Таблица 10 - Показатели ПКЧ в фотопических условиях 85 кд/м2 без засвета
через 12 месяцев после операции
Пространственная
12 месяцев после ДР
12 месяцев после
частота тестовых
(15 пациентов)
ФЭК+ИОЛ
изображений (ц\Гц)
(15 пациентов)
1,5
48,57±3,67
41,64 ±11,93
3
63,64±13,36
53,07±18,16
6
52,21±13,39
39,29±14,03
12
37,93±11,85
36,31±12,58
18
14,73±4,01
12,54±4,43
Таблица 11 - Показатели ПКЧ в мезопических условиях 3 кд/м2 без засвета
через 12 месяцев после операции
Пространственная
12 месяцев после ДР
12 месяцев после
частота тестовых
(15 пациентов)
ФЭК+ИОЛ
изображений (ц\Гц)
(15 пациентов)
1,5
30,79±10,06
28,71±6,97
3
43,71±15,49
42,43±13,08
6
37,64±7,96
32,71±8,43
12
12,43±5,11
14,00±6,61
18
3,14 ±2,68
2,93±2,81
Таблица 12 - RMS роговичных аберраций высшего порядка до и через 12
месяцев п/о
Вид
RMS, мкм
∆, мкм
21
аббераций
До
После
операции
операции
Total HOA
0,29±0,12
0,14±0,05
-0,15
Trefoil
0,21±0,12
0,11±0,05
-0,1
Coma
0,13±0,08
0,09±0,05
-0,04
SA
0,18±0,08
0,16±0,07
-0,02
ВЫВОДЫ
1. Изучение клеток эндотелия роговицы человека в процессе миграции при
экспериментальном
ex
vivo
моделировании
операции
центрального
десцеметорексиса показало, что к 14-м суткам инкубации корнеосклерального
диска
происходит
заполнение
дефекта
клетками,
мигрировавшими с периферической интактной части роговицы. При этом
как фенотип, так и функциональная активность мигрировавших клеток
остаются сохранными (по данным иммуно-цитохимического исследования с
использованием красителей на следующие маркеры: α-SMA, ki67, люмикан
и Na/K АТФ-азу), что является медико-биологической основой разработки и
применения
методики
центрального
десцеметорексиса
для
лечения
пациентов с патологическими изменениями эндотелия локализованными в
центральной зоне роговицы.
2. Математическое
моделирование
процессов
миграции
эндотелиальных
клеток роговицы для замещения центрально расположенных циркулярных
дефектов различного диаметра показало возможность достижения плотности
эндотелиальных клеток равной 500 кл/мм2, при дефекте диаметром 4,0 мм в
сроки
2-3
месяца
после
операции,
что
позволяет
прогнозировать
возможность зрительной реабилитации пациентов после выполнения
оперативного лечения данного вида.
3. Результаты отдаленного наблюдения за пациентами с начальной стадией
дистрофии
роговицы
Фукса
сочетанной
с
катарактой
после
22
факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ показали, что достижение
высоких зрительных функций (в среднем 0,8±0,11) происходит у 91,7%
пациентов уже к 6 мес наблюдения, при этом потеря эндотелиальных клеток
через 12 и 24 мес. составляет 23,1 и 25,2% соответственно.
4. Анализ клинических результатов применения трансплантации Десцеметовой
мембраны в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ,
показал,
что
основным
преимуществом
данной
операции
является
возможность достижения высокой корригированной остроты зрения, что
проявляется уже к 3 мес. п/о периода (0,7±0,21) и достигает максимума
(0,8±0,13) к 12 месяцу после операции при средней плотности ЭК равной
1612±302 кл/мм2.
5. Использование
в
десцеметорексиса
клинике
у
разработанной
пациентов
с
ЭДРФ
технологии
центрального
обеспечивало
зрительную
реабилитацию 74% пациентов к сроку 12 мес. после операции при
достижении
максимально
корригированной
остроты
зрения
равной
0,66±0,29, плотности эндотелиальных клеток в 634±170 кл/мм2 и толщине
роговицы (по данным ОКТ) 569,27±63,74 мкм. Достигнутые результаты
были стабильными, что позволяет охарактеризовать данную технологию как
ткане-сберегающую и рекомендовать её использование в селективных
случаях у пациентов с начальными стадиями заболевания.
6. Снижение параметров аберраций высшего порядка в группе после
проведения ЦДР свидетельствует о влиянии патологически измененной ДМ
на качество зрения исследуемых пациентов и позволяет отметить
преимущество проведения заявленной методики хирургического лечения в
сравнении с изолированной факоэмульсификацией.
7. Реабилитация
26%
пациентов,
которым
потребовалась
ТДМ
при
неуспешном проведении ЦДР, позволяет достигнуть высокие показатели
КОЗ
(0,7±0,09)
и
ПЭК
послеоперационного периода.
(1780±263
кл/мм2)
к
4-му
месяцу
23
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Исходя из собственного клинического опыта и данных литературы, мы
можем
рекомендовать
выполнение
центрального
десцеметорексиса
одномоментно с факоэмульсификацией и имплантацией ИОЛ у пациентов с
клинически
значимой
катарактой
и
ЭДРФ
начальных
стадий
вне
зависимости от плотности эндотелиальных клеток, при локализации гутт
сливного характера в центральной зоне роговицы и отсутствии отёка её
стромы
и
относительно
интактном
периферическом
пояске
задней
поверхности роговицы.
2. С целью профилактики помутнения материала ИОЛ вследствие введения
воздуха или газа при эндотелиальной кератопластике, у пациентов с ЭДРФ в
ходе хирургии катаракты целесообразно использовать имплантаты из
гидрофобного акрилового материала.
3. С целью правильного позиционирования центрального десцеметорексиса
относительно
зрительной
оси
глаза
и
профилактики
децентрации,
целесообразно маркировку оптического центра роговицы осуществлять при
предоперационной подготовке пациента до инстилляции мидриатиков.
4. В ходе выполнения десцеметорексиса хирург должен использовать
специальный инструментарий с полированной рабочей частью и избегать
избыточного давления на строму роговицы для профилактики её травмы.
5. С целью профилактики образования фестончатого края десцеметорексиса,
надрыв ДМ рекомендуем осуществлять одним непрерывным круговым
движением. Это обеспечивает профилактику образования лоскутов ДМ,
которые позднее подвергаются фиброзу и приводят к локальному
помутнению роговицы.
6. В ходе предоперационного консультирования пациента с катарактой и
ЭДРФ при планировании факоэмульсификации либо сочетанной операции
включающей десцеметорексис, следует предупредить пациента о риске
24
длительной зрительной реабилитации и возможности декомпенсации
роговицы в отдаленном послеоперационном периоде.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. B. Malyugin, O. Antonova, E. Malyutina
Clinical outcomes of central circular Descemetorhexis without endothelial
transplantation in patients with Fuch's corneal dystrophy // XXXIV Congress
of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). Copenhagen, 2016. (электронный ресурс)
2. B. Malyugin, O. Antonova, E. Malyutina
Circular Descemetorrhexis Without Endothelial Keratoplasty in Fuchs Corneal
Endothelial Dystrophy//
Annual meeting of American academy of
ophthalmology (AAO). – Chicago, 2016. (электронный ресурс)
3. Малюгин Б.Э., Малютина Е.А., Антонова О.П., Изолированный
десцеметорексис в лечении пациентов с первичной эндотелиальной
дистрофией роговицы Фукса // XVII Всероссийская начно-практическая
конференция с международным участием, Современней технологии
катарактальной и рефракционной хирургии. - Москва, 2016.
4. B. Malyugin, O. Antonova, E. Malyutina
Clinical outcomes of central circular descemetorhexis
and Descemet
membrane endothelial keratoplasty in patients with Fuchs’ endothelial corneal
dystrophy // XXXV Congress of the European Society of Cataract and
Refractive Surgeons (ESCRS). - Lisboa, 2017. (электронный ресурс)
5. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Малютина Е.А., Антонова О.П.,
Гелястанов А.М. Клинико- функциональные результаты хирургического
лечения катаракты и первичной эндотелиальной дистрофии роговицы
Фукса методом одномоментной факоэмульсификации и центрального
десцеметорексиса // Вестник офтальмологии. - 2017. – Т. 133. - №6. - С.
16-22.
25
6. Малюгин
Б.Э.,
Малютина
факоэмульсификации
с
Е.А.,
Антонова
имплантацией
ИОЛ
О.П.
у
Результаты
пациентов
с
эндотелиальной дистрофией роговицы Фукса // Офтальмохирургия. 2018. - №3.
7. Малюгин Б.Э., Малютина Е.А., Тонаева Х.Д., Борзенок С.А., Островский
Д.С. Изучение процессов миграции эндотелиоцитов роговицы человека в
зону ятрогенного дефекта в условиях эксперимента ex vivo //
Практическая медицина. – 2018. - № 4.
ПАТЕНТ РФ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Патент РФ на изобретение №2630035 от 05.09.2017 г. «Способ лечения
сочетанной патологии ранней стадии первичной эндотелиальной дистрофии
роговицы Фукса и катаракты». Авторы: Малюгин Б.Э., Малютина Е.А.,
Антонова О.П.
26
БИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Малютина Екатерина Алексеевна родилась 22 июля 1990 г. в г.Ростовена-Дону. В 2013 г. с отличием окончила ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава
России по специальности «Лечебное дело». С 2013 по 2015 гг. проходила
обучение в клинической ординатуре по специальности «Офтальмология» в
ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России. С 2015 по 2018 гг. обучалась в очной аспирантуре по
специальности «Глазные болезни» в ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 3-х научных работ в
журналах, рецензируемых ВАК РФ. Активный участник отечественных и
зарубежных
офтальмологических
конференций.
Победитель
стажировок SOE и ESASO.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДМ Десцеметова мембрана
ДФ первичная эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса
ДР десцеметорексис
ИОЛ интраокулярная линза
КОЗ корригированная острота зрения
НКОЗ некорригированная острота зрения
ОКТ оптическая когерентная томография
ПОУГ первичная открытоугольная глаукома
ПЭК плотность эндотелиальных клеток
СКП сквозная кератопластика
ТДМ (DMEK – англ.) трансплантация Десцеметовой мембраны
ФЭК факоэмульсификация катаракты
ЭДРФ эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса
ЭК эндотелиальная кератопластика
ЭЭД эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы
конкурса
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа