close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексное медицинское и психологическое сопровождение больных ювенильным ревматоидным артритом на различных этапах реабилитации

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КАБАТОВА ИЛОНА НИКОЛАЕВНА
КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РЕАБИЛИТАЦИИ
14.01.08 – Педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Симферополь – 2018
Работа выполнена в Медицинской академии имени С.И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Министерства образования и науки Российской
Федерации.
Научный руководитель – Каладзе Николай Николаевич, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии, физиотерапии и курортологии
Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.
Вернадского».
Официальные оппоненты:
Жолобова Елена Спартаковна, доктор медицинских наук, профессор кафедры
детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, г. Москва, руководитель
Московского городского ревматологического центра на базе МГБД №1, главный
внештатный детский специалист ревматолог Департамента здравоохранения
города Москвы.
Гармаш Ольга Исааковна, доктор медицинских наук, старший научный
сотрудник, заместитель директора по научной работе Государственного
бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Научноисследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской
реабилитации».
Ведущая организация
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский
Министерства здравоохранения России, г. Ростов-на-Дону
университет»
Защита состоится «__»
2018 г. в _____ час. на заседании диссертационного
совета Д 900.006.04 на базе Медицинской академии имени С.И. Георгиевского
(структурное подразделение) Федерального государственного автономного
образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный
университет имени В.И. Вернадского». 295051, г. Симферополь, б. Ленина 5/7.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинской академии имени
С.И. Георгиевского (структурное подразделение) Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский
федеральный университет имени В.И. Вернадского» (295051, г. Симферополь, б.
Ленина 5/7) и на сайте http://www.ma.cfuv.ru
Автореферат разослан «____» ____________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, к.мед.н., доцент
Смуглов Е.П.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. В последние годы отмечается существенный
рост ревматических заболеваний с аутоиммунными и иммунокомплексными
механизмами патогенеза, в том числе и в педиатрической практике. Ювенильный
ревматоидный артрит (ЮРА) остается одной из актуальных проблем педиатрии
(Жолобова Е.С., 2016; Арсентьев В.Г., 2017; Краснопольская А.В., 2017; Цурикова
Н.А., 2017; Костик М.М., 2016; Салугина С.О., 2015; Игишева Л.Н., 2016).
Развитие научно-обоснованной аутоиммунной концепции патогенеза ЮРА за
последние годы достигло заметных успехов. В то же время, одновременно с
аутоиммунным воспалительным процессом, развивается целый ряд генерализованных реакций, обусловленных вовлечением нервной и эндокринной систем,
что диктует необходимость учитывать влияние гормональных стимулов и психоэмоционального статуса на формирование и прогрессирование заболевания
(Joaqumi A. F., 2015). По данным отдельных исследований (Насонов Е.Л., 2016;
Лисицына Т.А., 2014), частота коморбидных психоэмоцональных расстройств при
ЮРА достигает 66,0%, в то время как своевременно диагностируется и адекватно
лечится лишь в 25%.
Существующие на сегодняшний день стандарты оказания помощи больным с
данной патологией не предусматривают рекомендаций относительно сопутствующих аффективных расстройств, что приводит к модификации клинического
ответа на лечение и снижению эффективности реабилитации. Таким образом,
удовлетворительной общей концепции патогенеза ЮРА не существует, что
приводит к недостаточной эффективности лечения и реабилитации данной категории пациентов и делает исследования в данной области актуальными и перспективными.
Степень разработанности проблемы. В научной литературе отмечается повышение интереса к эпифизу, которому отводится интегрирующая и модулирующая
роль функционирования гипоталамо-гипофизо-кортико-гонадного комплекса
(Ломоносова К.В., 2016). Малоизученным остается влияние мелатонина на
иммунный статус, циркадианные и сезонные биоритмы у больных ЮРА. Большой
интерес представляет патогенетическая роль β-эндорфинов. Опосредствуя
«психонейро-иммуно-эндокринные» связи, эндогенный морфин оказывает не
только анальгетический и антидепрессивный эффекты, но и принимает активное
участие в ограничении стресс-реакции (Ломоносова К.В., 2015). Особое внимание
в современных исследованиях уделено изучению психоэмоциональных
нарушений при ЮРА, в структуре которых преобладают расстройства тревожного
и депрессивного спектра (Грехова Р.А. с соавт., 2013; Григорьева Е.А., 2010).
Биопсихосоциальная модель, интегрирующая представления о соматических
симптомах с результатами последних исследований в области педиатрии,
ревматологии, психонейро-иммунологии, медицинской психологии предполагает
междисциплинарный подход к ведению больных ЮРА, что диктует необ-
4
ходимость поиска новых подходов к лечебно-реабилитационным мероприятиям.
Это определяет целесообразность научного обоснования и разработки системы
комплексного медицинского и психологического сопровождения, способной
повлиять не только на различные патогенетические звенья заболевания, но и на
нивелирование расстройств психоэмоцинальной сферы, улучшение качества
жизни (Булгакова О.С., 2015; Винокур В.А., 2015; Зимина О.А., 2016; Проскурина
Т.Ю., 2017, Марьяновский А.А., 2015).
Цель исследования. Оптимизация лечебно-реабилитационных мероприятий у
больных ювенильным ревматоидным артритом на различных этапах реабилитации
на основе научного обоснования и разработки системы комплексного медикопсихологического сопровождения, учитывающей клинические и психологические
особенности данного контингента.
Задачи исследования:
1. Провести комплексную оценку гормонального статуса и цитокинового профиля больных ЮРА в зависимости от пола, возраста, формы заболевания и
степени активности.
2. Изучить особенности психоэмоционального состояния у детей с ювенильным
ревматоидным артритом в зависимости от пола, возраста, формы заболевания
и степени активности.
3. Оценить роль β-эндорфина и мелатолнина в формировании нарушений психоэмоционального состояния у больных ЮРА.
4. Изучить особенности качества жизни детей с ЮРА в зависимости от пола,
возраста, клинических особенностей заболевания и психоэмоционального состояния.
5. Оценить эффективность системы комплексного медико-психологического
сопровождения с использованием препарата «Nervoheel» и рекреативного вида психотерапевтического воздействия – арт-терапии у больных ЮРА на стационарном и санаторно-курортном этапах реабилитации в раннем и отдаленном периодах.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная оценка
состояния гормонального статуса (гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарноэпифизарной, гипофизарно-гонадной систем) и цитокинового профиля у больных
ювенильным ревматоидным артритом. Установлено, что у данной категории
пациентов имеет место снижение уровня АКТГ, повышение показателей кортизола; снижение концентрации β-эндорфина, уменьшение суточной секреции и
инверсия ритма выработки мелатонина, а также достоверное увеличение уровня
гипофизарных половых гормонов (ФСГ, ЛГ) и снижение концентрации периферических половых гормонов, гиперпролактинемия; повышение содержания про- и
противовоспалительных цитокинов. Получены новые данные относительно
структуры и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных
ювенильным ревматоидным артритом: у 44,0% установлено преобладание
депрессивных нарушений. Установлена роль β-эндорфина в формировании
5
психоэмоциональных расстройств, выраженность которых коррелировала с полом,
формой заболевания и длительностью патологического процесса. Определены
особенности качества жизни больных ЮРА с учетом клинических особенностей
заболевания и психоэмоционального состояния. Коморбидные психоэмоциональные расстройства являются фактором, значительно ухудшающим уровень
качества жизни.
Впервые научно обоснована и разработана система комплексного медикопсихологического сопровождения данного контингента на различных этапах
реабилитации, направленная на нивелировние психоэмоциональных расстройств,
включающая интегрированную психофармакотерапию и психокоррекцию.
Доказано позитивное влияние данного подхода на показатели гормонального
статуса и цитокинового профиля, редукцию тревожно-депрессивной симптоматики и улучшение качества жизни.
Теоретическая и практическая значимость работы. Впервые с позиций
системного междисциплинарного подхода осуществлено комплексное клиническое и психологическое исследование больных ЮРА. Выделенные особенности
гормонального и цитокинового статуса, психического реагирования, а также
оценка качества жизни, позволили определить принципы, основные направления и
критерии эффективности применения системы комплексного медицинского и
психологического сопровождения на стационарном и санаторно-курортном этапах
лечения. Результаты исследования продемонстрировали важное значение коморбидности депрессивных и тревожных расстройств, заключающееся в большей
выраженности клинических проявлений ЮРА и более низком уровне субъективной оценки качества жизни пациентами.
Впервые внедрена в практику система комплексного медицинского и психологического сопровождения, включающая сочетанное использование антидепрессанта растительного происхождения «Nervoheel» и рекреативного вида психотерапии – арт-терапии для коррекции психоэмоциональных расстройств на
стационарном и санаторно-курортном этапах лечения больных ЮРА. Применение
результатов исследования в практическом здравоохранении будет способствовать
улучшению качества оказания специализированной медицинской помощи.
Методология и методы исследования.
При проведении исследования автор использовал системный междисциплинарный подход и опирался на биопсихосоциальную модель болезни, психосоматический подход в современной медицине и психологии (Исаев Д.Н., 2002;
Антропов Ю.Ф., Шевченко Ю.С., 2002; Перре М., Бауманн У., 2002 и др.);
концепцию здоровья, представления о специфике диагноза и коррекцию психосоматических расстройств (Баевский Р.М., 1999; Казначеев В.П., 1987); основные
концепции развития стресса (Аракелов Г.Г., 1995; Александровский Ю.О., 1993),
психофизиологической и психической дезадаптации человека (Анохин П.К., 1975;
Судаков К.В., 1998); методологические принципы организации клинических и
психологических исследований (Дика Л. Г., 1996, 1999; Ильин Е.П., 2005;
6
Корольчук М.С., 2002, 2003); основные принципы санаторно-курортного лечения и
психологической помощи детям (Каладзе Н.Н., 2015; Карвасарский Б.Д., 2002;
Кокун О.М., 2005).
В работе использованы следующие методы исследования: клинико-лабораторный, включающий иммунноферментный анализ с определением показателей
гормонального статуса (АКТГ, кортизола, βэндорфина, мелатонина, ФСГ, ЛГ,
пролактина, тестостерона, прогестерона, эстрадиола) и цитокинового профиля
(ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-, ИЛ-4, ИЛ-10); психодиагностический метод – опросник
«Детской депрессии» (M. Kovacs, 1992), опросник «Детской тревожности» (Л. И.
Вассерман, Е.Е. Малкова, 2007), детский опросник оценки качества жизни
«Pediatric Quality of Life Inventori» (PedsQL 4.0, форма для детей).
Статистическую обработку полученных в процессе исследования данных
проводили с помощью статистического пакета SPSS 19.0. Для количественных
данных использовались среднее арифметическое (М), среднеквадратичное
отклонение и стандартная ошибка (m(±)). Для качественных показателей – доля
признака, выраженная в процентах, 95%-доверительный интервал по методу
Newcombe-Wilson, а также ошибка среднего для качественных признаков.
Достоверность различия определяли с использованием параметрического критерия Стъюдента и непараметрического критерия Манна-Уитни. Для
вычисления достоверности различий долевых и процентных показателей
использовали метод углового преобразования Фишера (). Различия считали
достоверными при значениях р<0,05. Для определения силы и направления
статистической связи между количественными переменными использовался
корреляционный анализ Пирсона. C целью выявления не только степени близости
показателей, но и собственно структуры, применялась процедура древовидной
кластеризации. В качестве способа объединения переменных в кластеры был
использован метод Варда.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. При ЮРА имеют место нарушения гормонального статуса (эпифизарногипофизарной, гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-гонадной систем) и
цитокинового профиля: снижение уровня АКТГ, повышение показателей кортизола; снижение концентрации β-эндорфина, уменьшение суточной секреции и инверсия ритма выработки мелатонина, а также достоверное увеличение уровня
гипофизарных половых гормонов (ФСГ, ЛГ) и снижение концентрации периферических половых гормонов, гиперпролактинемия; повышение содержания про- и
противовоспалительных цитокинов.
2. Для больных ЮРА характерно наличие коморбидных психоэмоциональных
нарушений, которые коррелируют с формой и степенью активности заболевания,
половозрастными показателями. Уровень β-эндорфина и мелатонина оказывает
влияние на клиническую структуру и выраженность психоэмоциональных расстройств.
3. Для пациентов с ЮРА характерно снижение показателей качества жизни,
7
степень нарушения которых зависит от клинических особенностей заболевания и
психоэмоционального состояния.
4. Включение системы комплексного медицинского и психологического
сопровождения с использованием препарата «Nervoheel» и арт-терапии в базисную
терапию на стационарном этапе и в стандартный комплекс лечебно-реабилитационных меропртиятий на санаторно-курортном лечении, позволяет уменьшить
выраженность клинических проявлений ЮРА, улучшить показатели
гормонального и цитокинового статуса, проявляющиеся в снижении высокого
уровня кортизола и повышении низкого содержания АКТГ; восполнении дефицита концентрации – β-эндорфина, увеличении суточного содержания мелатонина и
его ночного уровня; уменьшении дисбаланса в цитокиновом профиле за счет
снижения показателей провоспалительных и повышения значений противовоспалительных цитокинов; нивелировать проявления клинически выраженной
депрессии и тревоги, что способствует восстановлению физического и психологического компонентов качества жизни.
5. Клинико-катамнестическое исследование, проведенное через 12 месяцев
после завершения лечебно-реабилитационных мероприятий, свидетельствует о
стойкости достигнутого эффекта, что подтверждалось данными динамики
клинических клинико-лабораторных показателей а также параметров
психоэмоционального состояния и качества жизни.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертация
соответствует паспорту специальности 14.01.08 – Педиатрия (п.2, п.3, п.5). Работа
выполнена в рамках научно-исследовательской работы кафедры педиатрии,
физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского»
«Эффективность лечения распространенных заболеваний у детей и взрослых на
различных этапах реабилитации» (номер государственной регистрации –
0102U006362, шифр темы 02.10.).
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенной работы
внедрены в практику поликлинического и соматического (ревматологического
профиля) отделений ГБУЗ РК «РДКБ» Республики Крым и в ГБУ РК Клинический
санаторий для детей и детей с родителями «Здравница» г. Евпатория. Научные
разработки и материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры
педиатрии, физиотерапии и курортологии Медицинской академии имени С.И.
Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И.
Вернадского».
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Диссертационное исследование выполнено на достаточном объеме клинического материала, необходимом для получения статистически значимых результатов. Статистический анализ данных, выбранные для этого параметры и методики
достаточны для аргументированных положений, закономерностей.
8
Материалы работы доложены на научных чтениях, посвященных памяти
профессора Королевой Н. И. (г. Евпатория, 2013 г., 2014 г., 2015 г., 2016 г.);
Ежегодных научных чтениях врачей Евпаторийского курорта ACTA EUPATORICA
(г. Евпатория, 2014 г., 2015 г.); на XIV Конгрессе физиотерапевтов и курортологов
Республики Крым (г. Евпатория, 2014г., 2015 г.); дне науки (ежегодные научные
чтения) кафедры педиатрии, физиотерапии и курортологии (г. Евпатория, 2013 г.,
2014 г., 2015 г., 2016 г.); научно-практической конференции с между-народным
участием «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской
реабилитации» (г. Ялта, 2015 г.); научном симпозиуме «Гомотоксикология в
решении проблем женского здоровья» (г. Москва, 2016 г.).
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них в
изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки – 9,
разработан и получен 1 патент: «Способ лечения детей с ювенильным
ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе» (№161720 12.04.2016).
Личный вклад автора. Диссертация является лично выполненной научной
работой автора. Диссертантом самостоятельно обосновано направление, цель и
задачи исследования, проведен подбор тематических больных, их обследование
осуществлено медико-психологическое сопровождение больных ЮРА на стационарном и санаторно-курортном этапах лечения. Диссертантом выполнена статистическая обработка полученных результатов, их анализ и теоретическое обобщение, написаны все разделы диссертации, сформулированы выводы и рекомендации.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 283
страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, рекомендаций и
списка литературы, содержащего 210 источников (156 кириллицей и 44
латиницей). Работа иллюстрирована 58 таблицами и 54 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническими базами исследования являлись: отделение ревматологии ГБУЗ
РК «РДКБ» г. Симферополь и ГБУ РК «Клинический санаторий для детей и детей
с родителями «Здравница»» г. Евпатория. Осуществлено комплексное клиниколабораторное и психодиагностическое исследование 246 больных ЮРА в возрасте
от 7 до 17 лет (основная группа), из них 120 больных – на стационарном этапе
лечения, 126 – на санаторно-курортном лечении (СКЛ) и 30 практически здоровых
сверстников, сопоставимых по полу и возрасту – контрольная группа (КГ).
Критерии включения детей в основную группу (ОГ): 1) начало заболевания до 16
лет; 2) мальчики и девочки в возрасте от 7 до 17 лет на момент обследования; 3)
суставная (СФ) и системная формы (СТФ); 4) отсутствие в анамнезе обращений за
помощью к психиатру.
В соответствии с целью работы и поставленным задачам, больные ЮРА на
стационарном этапе лечения были разделены методом рандомизации на 4 группы
наблюдения, в каждой из которых применяли соответствующие лечебно-
9
реабилитационные мероприятия (ЛРМ):1-я группа – группа сравнения (ГС) (n=30)
– применяли базисную терапию при ЮРА 2-я группа – основная группа 1 (ОГ1)
(n=30) – в комплекс базисной терапии включен препарат «Nervoheel» по 1 таблетке
каждые 15 минут в течение первых двух часов сублингвально, затем 3 раза в сутки
курсом 14 дней; 3-я группа – основная группа 2 (ОГ2) (n=30) – комплекс базисной
терапии дополнен арт-терапией (10 занятий продолжительностью 40-45 минут,; 4-я
группа – основная группа 3 (ОГ3) (n=30) – в комплекс базисной терапии включена
система комплексного медицинского и психологического сопровождения
(СКМПС) с использованием препарата «Nervoheel» и арт-терапии. Группы были
сопоставимы по полу, возрасту и клиническим характеристикам заболевания.
На санаторно-курортном этапе лечения (СКЛ) больные также были разделены
на 4 группы:1-я группа – группа сравнения (ГС-СКЛ) (n=30) – применяли
традиционный комплекс СКЛ при ЮРА; 2-я группа – основная группа 1 – СКЛ
(ОГ1-СКЛ) (n=33) – в традиционный комплекс СКЛ включен препарат
«Nervoheel» по 1 таблетке 3 раза в сутки сублингвально курсом 21 день; 3-я группа
– основная группа 2 – СКЛ (ОГ2-СКЛ) (n=30) – традиционный комплекс СКЛ
дополнен арт-терапией (18 занятий продолжительностью 50-60 минут в группе из
10 детей с использованием хронобиологического подхода); 4-я группа – основная
группа 3 – СКЛ (ОГ3-СКЛ) (n=33) – в традиционный комплекс СКЛ включена
СКМПС с использованием препарата «Nervoheel» и арт-терапии. Группы были
гомогенны по социально-демографическим и клиническим показателям.
Средний возраст больных ЮРА составил 12,6±2,4 года. Девочки – 130 (52,8%),
мальчики – 116 (47,2%). Средний возраст начала заболевания – 8,15±0,34 лет. У
большинства детей -96 (39,0%) длительность заболевания составила более 6 лет; у
92 (37,4%) – до 3-х лет и у 58 (23,6%) пациентов – от 3-х до 6-ти лет. СФ
заболевания верифицирована у 218 (88,61%) больных, СТФ – у 28 (11,38%). У 112
(45,5%) пациентов установлена 1-я степень активности процесса, у 72 (29,3%) –
фаза ремиссии, у 46 (18,7%) – 2-я степень активности, у 16 (6,5%) – 3-я степень
активности ЮРА.
Результаты исследования и обсуждение.
На момент обследования большинство больных -166 (67,5%) предъявляли
жалобы на боли в суставах различной интенсивности; на утреннюю скованность –
146 (59,3%), на общую слабость и повышенную утомляемость – 196 (79,7%) детей.
Жалобы на нарушение сна предъявляли 184 (74,8%), на снижение психической
активности – 142 (57,7%), на снижение концентрации внимания – 130 (52,8%), на
головную боль – 170 (69,1%), на боли в сердце – 134 (54,5%), на снижение
аппетита – 98 (39,8%) пациентов.
У больных ЮРА выявлены особенности функционирования в системе гипофизнадпочечники, которая является основной в реализации стресс-реакции на
физиологическом уровне, выражающиеся в статистически значимом снижении
секреции АКТГ до 20,35±2,25 пг/мл (р<0,05) и повышении уровня кортизола до
617,46±17,7 нмоль/л (р<0,001) в сравнении с КГ. Наиболее выраженные изменения
10
исследуемых параметров отмечались у пациентов с СФ ЮРА (уровень АКТГ
составил 16,15±3,71 пг/мл, р<0,001, кортизола– 502,70±50,15 нмоль/л, р<0,01 ) и 3й степенью активности патологического процесса (17,75±2,36 пг/мл и 500,67±48,10
нмоль/л, соответственно, р<0,01) в сравнении с КГ. Отсутствие корреляционных
связей между гормонами свидетельствовало о нарушении внутреннего механизма
ограничения стресс-реакции. Уровень -эндорфина, обладающего способностью
лимитировать стресс-реакцию, у больных ЮРА был значительно ниже (12,32±2,15
нмоль/л, р<0,001) в сравнении КГ. При этом, данные изменения были сопряжены с
полом и возрастом пациентов (наиболее низкие значения (р<0,05)
регистрировались у девочек в возрастной группе от 7 до 10 лет), что может
рассматриваться как предиктор заболевания. Также отмечена зависимость более
низких уровней нейропептида от степени активности (при 3-й степени активности
– 0,71±0,16 нмоль/л в сравнении с ремиссией, р<0,01, 1-й степенью активности,
р<0,01 и КГ, р<0,001) и тяжести заболевания (при СТФ ЮРА–7,63±4,95 нмоль/л в
сравнении с СФ, р<0,01 и КГ, р<0,001). Таким образом, у больных ЮРА наблюдался дефицит активности в эндорфиновом звене, что указывало на наличие
дистресс-реакции и «истощение» способности β-эндорфина ограничивать
активность стресс-системы.
Считается, что интегратором взаимодействий между нервной, эндокринной и
иммунной системами, является мелатонин, В нашем исследовании было выявлено
достоверное снижение суточного содержания основного метаболита мелатонина –
6-СОМТ у больных ЮРА до 139,56±10,64 нг/мл (р<0,001 в сравнении с КГ) и
нарушение циркадного ритма его секреции, обусловленное повышением дневного
(82,09±9,03 нг/мл, р<0,001 в сравнении с КГ) и снижением ночного уровня
(58,38±7,74 нг/мл, р<0,001 с сравнении с КГ). Данная тенденция была устойчивой
и не зависела от пола, возраста и формы заболевания. Необходимо отметить, что
максимальные значения данного показателя наблюдались у больных ЮРА, находящихся в ремиссии (190,37±23,34 нг/мл) в сравнении с 1-й степенью (р<0,05), 2-й
степенью (р<0,01), 3-й степенью (р<0,05) и КГ (р<0,01). При этом максимальная
концентрация обеспечивалась за счет дневной порции мелатонина. Нарушение
ритма секреции (инверсия) свидетельствовала о формировании внутреннего
десинхроноза у пациентов с ЮРА.
Анализ концентрации гипофизарных половых гормонов у пациентов с ЮРА
показал, что уровень ФСГ достоверно не отличался от показателей КГ Была
выявлена тенденция к уменьшению его содержания по мере роста активности
заболевания: в ремиссии уровень ФСГ составил 4,77±1,81 МЕд/л и был достоверно выше в сравнении с пациентами со 2-й (2,11±0,25 МЕд/л, р<0,01) и 3-й
степенью активности (1,97±0,53 МЕд/л, р<0,01). Концентрация ЛГ у пациентов с
ЮРА не зависела от пола, возраста и степени активности болезни и была достоверно (2,24±0,16 МЕд/л, р<0,01) ниже показателей КГ. Установлен «феномен»
стойкой гиперпролактинемии (уровень пролактина в ОГ был равен 353,64±10,43
МЕд/л, р<0,001), который не имел гендерных отличий, наблюдался во всех возраст-
11
ных группах и не зависел от клинических проявлений заболевания (формы и степени активности) (р>0,05). Уровень тестостерона у больных ЮРА достоверно не
отличался от КГ (2,95±0,35 нмоль/л, р>0,05) и не зависел от формы и активности
заболевания. Уровень эстрадиола у больных ЮРА не зависел от пола, возраста и
формы заболевания, но был достоверно ниже, чем в КГ, с тенденцией к прогресссированию по мере нарастания активности болезни (у больных с 3-й степенью активности уровень гормона составил 0,30±0,05 пмоль/л, р<0,001 в сравнении КГ).
Концентрация прогестерона у больных ЮРА (1,45±0,08 нмоль/л) была достоверно
ниже в сравнении с КГ (p<0,01). При этом, данные изменения были характерны
только для лиц женского пола (р<0,01) и прогрессировали с началом пубертатного
периода. Наиболее выраженное снижение содержания гормона выявлено у детей
14-17 лет (1,31±0,09 нмоль/л, р<0,001 в сравнении с КГ). В то же время изменения
уровня прогестерона не зависели от формы и степени активности заболевания
(р>0,05).
Полученные результаты исследования цитокинового статуса свидетельствовали
о статистически значимом повышении содержания как провоспалительных, так и
противовоспалительных цитокинов у больных ЮРА. Показатель ИЛ-1 у обследованных ОГ составил 12,43±0,75 пг/мл, что в 4,8 раза выше, чем у детей КГ
(р<0,001); ИЛ-6 – в 6,8 раза (16,16±0,84, р<0,001); ФНО-α у детей ОГ превышал
значения КГ в 14,8 раза (4,97±0,27 пг/мл, р<0,001). Данные изменения были устойчивыми и не зависели от пола, возраста и клинических проявлений заболевания
(активности, формы) (р>0,05). В отношении противовоспалительных цитокинов
тенденция была аналогичной, но имела некоторые особенности. Так, ИЛ-10 имел
устойчивую тенденцию к снижению, связанную с возрастом: у обследованных 710 лет показатель был равен 22,21±6,19 пг/мл, р<0,01 в сравнении с К Г); 11-13 лет
-18,79±5,11,р<0,05 в сравнении с КГ); 14-17 лет – 16,57±3,80 пг/мл, р<0,05 в сравнении с КГ). Минимальные значения ИЛ-4 отмечались при 3-й степени активности
(26,83±3,17 пг/мл) в сравнении с ремиссией (р<0,001), 1-й степенью (р<0,01), 2-й
степенью (р<0,01) и КГ (р<0,001). При этом у больных ЮРА ИЛ-4 имеет важное
значение в ограничении провоспалительных эффектов.
В ходе изучения психоэмоционального статуса (ПЭС) больных ЮРА, у 93,3%
пациентов установлены коморбидные аффективные расстройства, в структуре
которых преобладали депрессивные нарушения: клинически выраженная депрессия диагностирована у 54 (44,0%), генерализованные тревожные расстройства – у
37 (30,0%). Субдепрессивные состояния и отдельные, клинически не оформленные
симптомы тревоги, имевшие место у 61 (49,3%) и 57 (46,1%) детей, соответственно, расценены как признаки психической субадаптации. Нарушение психического состояния у мальчиков было обусловлено преимущественно личностными
особенностями реагирования на фрустрационную ситуацию и нарушением социальной интеграции; у девочек – психофизиовегетативными особенностями реагирования на стресс и школьным функционированием. В целом, среди детей в возрастном диапазоне 7-10 лет доминировали лица с «нормальным» уровнем тревоги,
12
15-17 лет – с «повышенным» и «крайне высоким». У больных с СФ чаще
регистрировался субклинический (дестабилизирующий) уровень тревожности, с
СТФ – клинически выраженная, имеющая генерализованный характер, тревога. У
обследованных в ремиссии и с 1-й степенью активности «соматические» симптомы преобладали над «психическими». Для детей со 2-й и 3-й степенью активности ЮРА, наоборот, выявилось характерным преобладание симптомов так
называемого «психического кластера реагирования».
Клинические проявления депрессии характеризовались преобладанием астенодепрессивного – у 38 (43,2%) тревожно-депрессивного у 36 (43,2%) и тоскливодепрессивного 14 (15,9%) синдромов. Нарушение психического состояния у
мальчиков было обусловлено преимущественно негативной персональной оценкой
и межличностными проблемами; у девочек – гипотимией, ажитацией и ангедонией. Наиболее выраженная депрессивная симптоматика регистрировалась у детей
в 13-14 лет. Анализ симптоматической структуры аффективной патологии выявил
их преобладание у больных с СТФ ЮРА. Для больных, находящихся в ремиссии,
выявилось характерным преобладание «эмоциональных» симптомов; с 1-й
степенью активности - «соматоформных» и «когнитивных психофизических»; со
2-й и 3-й – личностных, поведенческих и аффективных. В ходе кластерного
анализа установлено, что у мальчиков с СФ длительность заболевания структурно
близка к тревожности, возникающей в ситуациях самовыражения (r=0,61, р<0,0) и
сниженной психической активности (r=0,41, р<0,05). У девочек с СФ ЮРА – к
выраженности ангедонии (r=0,47, р<0,01) и негативной самооценки (r=0,43,
р<0,05); с СТФ ЮРА – длительность заболевания близко кластеризовалась с
тревожностью в отношениях со сверстниками (r=0,43, р<0,05).
Установлено участие нейропептидов в оформлении клинических проявлений
психоэмоциональных расстройств у больных ЮРА, зависящее от пола и формы
заболевания. Так, у мальчиков уровень мелатонина и -эндорфина влиял на
степень выраженности тревожно-депрессивных расстройств только при суставном
ЮРА, у девочек – как при суставном так и при системном ЮРА.
Качество жизни по опроснику PedsQL 4.0, больными ЮРА, оценено как
достаточно низкое – интегральная оценка составила 48,5±2,1 баллов (p<0,001) в
сравнении с КГ. В наибольшей степени, с точки зрения пациентов, «страдали» сферы социального функционирования (СФ) (45,8±2,3), школьной эффективности
(ШЭ) (45,8±2,3баллов), психологического и эмоционального благополучия
(46,9±3,2), что влияло на общее восприятие жизненной активности (47,9±2,1 баллов). Определены достоверно более низкие показатели по всем шкалам (в среднем
на 4-7 баллов, p<0,05 - p<0,001) у детей с СТФ. Значительное (p<0,05 - p<0,01)
ухудшение интегрального индекса наблюдалось у детей с 3-й степенью ЮРА
(43,6±6,2 баллов) и с быстрым прогрессированием заболевания (46,2±5,3). При
общей тенденции к ухудшению КЖ с увеличением длительности заболевания,
наиболее негативное влияние (p<0,05 - p<0,001) на субъективную оценку благопо-
13
лучия оказывала продолжительность болезни более 6 лет. Наличие коморбидных
психоэмоциональных расстройств негативно отражалось на КЖ больных ЮРА.
После проведенного лечения на стационарном этапе во всех группах, статистически значимо (р<0,01) снизились жалобы на общую слабость, повышенную
утомляемость и головную боль. В ОГ3 дополнительно – на боли в сердце (р<0,01),
нарушение сна (р<0,01), снижение психической активности (р<0,01), нарушение
концентрации внимания (р<0,01); снижение аппетита (р<0,01), на боли в суставах
(р<0,05) и утреннюю скованность (р<0,05). В ОГ2 – на утреннюю скованность
(р<0,05) и снижение аппетита (р<0,05). В ГС отмечалось некоторое снижение
числа всех жалоб, однако статистически значимых различий между исходными
значениями и после проведения базисной терапии не установлено (р>0,05). Во всех
группах наблюдалась положительная динамика индекса Ричи с наиболее выраженными изменениями в ОГ3: «суставной индекс» уменьшился до 0,70±0,06
баллов (р<0,001), «болевой» – до 0,98±0,11 баллов (р<0,01), «воспалительный
индекс» – до 0,54±0,06 баллов (р<0,01) и продолжительность «утренней скованности» – до 34,50±4,70 минут (р<0,05). В ОГ1 и ОГ2 более выраженная динамика
наблюдалась по параметрам «воспалительный индекс» (до 0,55±0,06 баллов,
р<0,01 и до 0,54±0,04 баллов, р<0,01, соответственно) и «суставной индекс» (до
0,94±0,06 баллов, р<0,05 и до 0,90±0,06 баллов, р<0,01, соответственно). В ГС
достоверное (р<0,01) более значимое улучшение наблюдалось по показателю
«воспалительный индекс» (до 0,55±0,07 баллов).
После проведенного лечения на стационарном этапе наблюдалось статистически значимое увеличение содержания АКТГ: в ОГ3 на 41,23±1,12% (р<0,001) и в
ОГ2 на 21,81±1,16% (р<0,05). При этом, полученные значения гормона не
достигали уровня КГ (р>0,05), но достоверно отличались от показателей ГС
(р<0,05, р<0,001). После проведенного лечения в ОГ3 отмечалось достоверное снижение уровня кортизола до 489,85±35,25 нмоль/мл (p<0,05), статистически (p<0,01)
отличающееся от показателя ГС (634,03±40,15 нмоль/мл). В ОГ2, ОГ1 и ГС статистически значимых изменений гормона не зарегистрировано.
Во всех группах, на фоне проводимой терапии отмечалось статистически
(p<0,05) значимое увеличение ФСГ, с максимальными значениями в ГС (исследуемый параметр вырос на 59,93±0,99% (p<0,001)). Исходно сниженная концентрация ЛГ достоверно (p<0,001) увеличилась во всех группах обследованных и не
имела статистически значимых различий с показателями КГ. Более выраженные
изменения регистрировались в группе с применением СКМПС (p<0,001). В ГС
отмечалось менее выраженное повышение уровня ЛГ (на 33,77±0,65%).
Концентрация пролактина на фоне проведенного стационарного лечения
снижалась, но не достигала показателей КГ. Так в ОГ1 концентрация пролактина
снизилась на 12,22±0,09% и была равна 315,10±17,31 мЕд/л, в ОГ2-на 14,47±0,1%
и составила 307,15±20,15 мЕд/л. В ОГ3 содержание гормона уменьшилось на
15,35±0,08% и составило 304,15±19,41 мЕд/л. В ГС концентрация гормона имела
14
недостоверную (р>0,05) тенденцию к снижению. изменения концентрации тестостерона не носили статистически значимого характер (р>0,05).
Исходно сниженная концентрация прогестерона достоверно повышалась во
всех группах исследования. Более выраженные (p<0,001) изменения регистрировались в группе с применением СКМПС. В ОГ3 уровень гормона составил
2,96±0,22 нмоль/л (p<0,001), полученное значение достоверно не отличалось от
показателя КГ; в ОГ2 – 2,10±0,06 нмоль/л (p<0,001); в ОГ1 – 1,95±0,11 нмоль/л
(p<0,001). В ГС отмечалось менее выраженное повышение уровня прогестерона
(p<0,05). Содержание эстрадиола достоверно не изменялось.
На фоне проведенной терапии отмечалось статистически значимое (р<0,001)
увеличение содержания -эндорфина во всех исследованных группах, более
выраженное в группе с применением СКМПС. В ОГ3 уровень гормона вырос до
14,31±1,05 нмоль/л и В ОГ2 и ОГ1 также отмечалась позитивная динамика, выражающаяся в увеличении концентрации -эндорфина до 10,75±0,45 нмоль/л и до
9,72±1,22 нмоль/л, соответственно. В ГС уровень гормона вырос до 4,34±0,60
нмоль/л, однако был достоверно ниже в сравнении с ОГ3 (р<0,001), ОГ2(р<0,01) и
ОГ1(р<0,01).
После завершения терапевтических мероприятий выявлена положительная
динамика содержания мелатонина и нивелирование проявлений дессинхроноза во
всех группах обследованных. В ОГ1 уровень суточного мелатонина составил
128,00±6,90 нг/мл (р<0,001); ночная концентрация возросла до 72,60±4,60 нг/мл
(р<0,001) и дневная – снизилась до 41,90±2,22 нг/мл (р<0,05). В ОГ2 суточный
уровень гормона был равен 132,40±6,55 нг/мл (р<0,001); дневной – снизился до
41,30±3,48 нг/мл (р<0,05), ночной – увеличился до 76,23±4,19 нг/мл (р<0,001). В
ОГ3 концентрация общего мелатонина составила 144,20±7,38 нг/мл (р<0,001),
ночной – возрос до 88,40±5,60 нг/мл (р<0,001) и дневной – снизился до 39,90±1,87
нг/мл (р<0,01). В ГС также регистрировались благоприятные изменения, выражающиеся в тенденции к нормализации общего уровня мелатонина до 122,34±6,78
нг/мл (р<0,001) и ритма его секреции: концентрация ночного мелатонина увеличилась до 67,40±3,88 нг/мл (р<0,01), дневного – уменьшилась до 54,99±2,88 нг/мл
(р<0,01).
После завершения терапевтических мероприятий выявлена положительная
динамика показателей цитокинового статуса во всех группах обследованных, более
выраженная в группе с применением СКМПС. При этом значения провоспалительных цитокинов не достигали показателей КГ (р>0,05). В ГС также регистрировались благоприятные изменения, выражающиеся в тенденции к снижению
уровня ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-α до однако показатели ГС были достоверно (р<0,05р<0,001) ниже в сравнении с ОГ1, ОГ2 и ОГ3. При изучении динамики содержания
противовоспалительных цитокинов в ходе проведенного лечения установлены разнонаправленные изменения уровней ИЛ-4 ИЛ-10 Базисная терапия, дополненная
СКМПС, оказывала более выраженное влияние на ПЭС больных. В ОГ3 уровень
выраженности депрессивных и тревожных расстройств достоверно (р<0,001) сни-
15
зился и не имел статистически значимых отличий от значений КГ: общий показатель был равен 37,6±1,6 Т-баллов и 0,7±0,2 z-баллов, соответственно. В ОГ1
степень выраженности депрессивных и тревожных расстройств снизилась, однако
показателей КГ не достигла: общий показатель составил 51,9±1,3 Т-баллов (р<0,01)
и 1,5±0,2 z-баллов, соответственно. В ОГ2 уровень выраженности депрессивных и
тревожных расстройств снизился, однако имел достоверные (р<0,001) отличия от
значений КГ: общий показатель был равен 48,4±1,3 Т-баллов (р<0,001) и 1,5±0,2 zбаллов, соответственно. Базисная терапия, проведенная в условиях стационара, не
оказывала позитивного влияния на показатели ПЭС больных: в ГС степень
выраженности депрессивных и тревожных расстройств практически не снизилась
(р>0,05): общий показатель составил 59,2±1,6 Т-баллов и 1,8±0,2 z-баллов,
соответственно.
В ходе сравнительного анализа изменений оценки больными КЖ после завершения терапии на стационарном этапе лечения, выявлена положительная динамика во всех группах наблюдения. При этом, более выраженная динамика
(р<0,001) по всем параметрам КЖ регистрировалась в ОГ3 – интегральное значение КЖ улучшилось на 81,5±4,9% (р<0,001) и не имело статистически значимых
отличий от показателя КГ. В ОГ1 общий показатель КЖ вырос на 30,9±3,6%
(р<0,001) и статистически значимо отличался от значений КГ; в ОГ2 – на
50,7±4,2% (р<0,001), однако также не достигал показателей КГ. В ГС интегральное
значение КЖ улучшилось лишь на 17,4±3,5% (р>0,05).
Анализ динамики исследуемых параметров на санаторно-курортном этапе
выявил уменьшение частоты жалоб, предъявляемых пациентами. Наиболее выраженная статистически значимая динамика отмечалась в ОГ3-СКЛ: нарушение сна,
головную боль, снижение психической активности (р<0,001); на боли в суставах
боли в сердце снижение аппетита (р<0,01); на утреннюю скованность и снижение
концентрации внимания (р<0,05). В ОГ1-СКЛ достоверно уменьшилась частота
жалоб на нарушение сна (р<0,01) и головную боль (р<0,05); в ОГ2-СКЛ – на боли в
суставах (р<0,01) и нарушение сна (р<0,05); в ОГ1-СКЛ – на нарушение сна
(р<0,01) и головную боль (р<0,05). В ГС-СКЛ также отмечалось значимое
снижение числа всех жалоб, однако статистически значимых различий между
исходными значениями и после проведения стандартного комплекса ЛРМ не
установлено (р>0,05). Положительная динамика со стороны суставного синдрома
включала достоверное снижение индекса Ричи, продолжительности утренней
скованности, числа активных артритов
После проведенного СКЛ наблюдалось статистически значимое (р<0,001)
увеличение содержания АКТГ во всех группах Однако, полученные значения
АКТГ не достигали уровня КГ, но достоверно (р<0,05-р<0,01) отличались от
показателей ГС-СКЛ (27,02±0,75 пг/мл). Наиболее выраженное статистически
значимое (p<0,001) снижение уровня кортизола отмечалась в ОГ3 – до
401,12±35,99 нмоль/мл и достоверно отличался от значений ГС (p<0,001), ОГ1СКЛ (p<0,001) и ОГ2-СКЛ (p<0,05). В ОГ2-СКЛ также регистрировалось статис-
16
тически значимое (p<0,01) снижение уровня кортизола до 496,01±32,46 нмоль/мл,
более выраженное (p<0,01, p<0,05) в сравнении с ГС-СКЛ (576,02±38,28 нмоль/мл,
р>0,05) и ОГ1-СКЛ (548,65±37,14 нмоль/мл, р>0,05).
Анализ динамики содержания центральных гормонов гипофизарно-гонадной
системы на фоне проведенного СКЛ позволил установить следующие
особенности: увеличение содержания ФСГ, достоверно не отличающееся от
показателей КГ. В ГС-СКЛ отмечалось снижение уровня гормона от исходного.
Сниженная концентрация ЛГ достоверно увеличилась во всех группах обследованных. Более выраженные изменения регистрировались в группе с применением СКМПС. В ОГ3-СКЛ уровень гормона составил 3,17±0,39 мЕд/л (p<0,01);
в ОГ2-СКЛ – 3,13±0,31 мЕд/л (p<0,01); в ОГ1-СКЛ – 3,12±0,30 мЕд/л (p<0,01).
Значения ЛГ не имели статистически значимых различий с показателем КГ. В ГССКЛ отмечалось менее выраженное повышение уровня гормона (p<0,05).
Показатели пролактина также имели положительную динамику. Исходно
повышенный уровень гормона достоверно снижался во всех группах обследованных. Более выраженные изменения наблюдались в группе с применением
СКМПС. Статистически значимых различий между исследованными группами
после проведения СКЛ не установлено (р>0,05). При исследовании уровней периферических половых гормонов на фоне проведенного СКЛ отмечено незначительное увеличение концентрации тестостерона (р>0,05) соответствовующее
показателям КГ: Во всех группах обследованных установлено статистически значимое увеличение содержания эстрадиола, достигающее показателей КГ. Более
выраженные изменения концентрации прогестерона регистрировались в ОГ3СКЛ: уровень гормона составил 2,98±0,56 нмоль/л (p<0,001). В ОГ2-СКЛ –
2,35±0,55 нмоль/л (p<0,01); в ОГ1-СКЛ – 2,01±0,50 нмоль/л (p<0,05). Полученные
значения гормона в основных группах достоверно не отличалось от показателей
КГ. В ГС-СКЛ отмечалось менее выраженное повышение уровня гормона (на
20,92±0,36%, p>0,05).
После завершения ЛРМ на этапе СКЛ, выявлена положительная динамика
содержания β-эндорфина во всех группах наблюдения, более выраженная в группе
с применением СКМПС. Так, в ОГ3-СКЛ уровень гормона вырос до 23,44±1,02
нмоль/л (р<0,001), достоверно отличался от значений ГС-СКЛ (р<0,001), ОГ1 СКЛ (р<0,001), ОГ2-СКЛ (р<0,05) и не имел статистически значимых (р>0,05)
различий от показателя КГ. В ОГ2 концентрация β-эндорфина повысилась до
19,90±0,98 нмоль/л (р<0,001) и приблизилась к показателю КГ. В ОГ1 также
отмечались позитивные изменения, выражающиеся в тенденции к нормализации
концентрации гормона. В ГС регистрировалось незначительное увеличение уровня
β-эндорфина до 14,76±1,02 нмоль/л, и достоверно отличающееся от ОГ3 (р<0,001)
и ОГ2 (р<0,01).
Выявлено положительное влияние СКЛ на содержание и ритмику секреции
мелатонина. В ОГ3-СКЛ (р<0,05 -р<0,001) уровень общего мелатонина составил
264,70±6,99 нг/мл (р<0,001), при этом ночная концентрация данного гормона
17
возросла до 203,30±3,02 нг/мл (р<0,001) и дневная – снизилась до 62,11±1,99 нг/мл
(р<0,001). Однако полученные значения не достигали уровня КГ. В ОГ2-СКЛ
также отмечались позитивные изменения, выражающиеся в тенденции к нормализации ритма секреции мелатонина: суточный уровень гормона повысился до
238,40±7,50 нг/мл (р<0,001); дневной – снизился до 92,15±3,16 нг/мл (р<0,001),
ночной – увеличился до 126,10±3,15 нг/мл (р<0,001). В ОГ1-СКЛ концентрация
общего мелатонина повысилась до 220,10±7,28 нг/мл (р<0,001), ночной уровень
возрос до 122,70±3,40 нг/мл (р<0,001) и дневной – снизился до 98,03±3,02 нг/мл
(р<0,001). В ГС-СКЛ также регистрировались благоприятные изменения, выражающиеся в тенденции к нормализации общего уровня мелатонина до 210,91±5,12
нг/мл (р<0,001) и ритма его секреции: концентрация ночного мелатонина увеличилась до 104,77±2,29 нг/мл (р<0,001), дневного – уменьшилась до 106,28±4,15
нг/мл (р>0,05).
После завершения ЛРМ на этапе СКЛ выявлена положительная динамика показателей цитокинового статуса во всех группах обследованных, более выраженная в
группе с применением СКМПС. При этом значения провоспалительных цитокинов не достигали показателей КГ (р>0,05). В ГС-СКЛ также регистрировались
благоприятные изменения, выражающиеся в тенденции к снижению уровня ИЛ-1,
ИЛ-6 ФНО-α однако показатели ГС-СКЛ были достоверно ниже в сравнении с
ОГ2-СКЛ (р<0,001) и ОГ3-СКЛ (р<0,01-р<0,001).
При изучении динамики содержания противовоспалительных цитокинов в ходе
проведенного лечения выявлены разнонаправленные изменения
Стандартный комплекс СКЛ, дополненный СКМПС оказывал более выраженное влияние на ПЭС больных. В ОГ3-СКЛ уровень выраженности депрессивных и тревожных расстройств достоверно (р<0,001) снизился и не имел статистически значимых отличий от значений КГ: общий показатель был равен 34,2±1,5
Т-баллов и 0,5±0,1 z-баллов, соответственно. В ОГ1-СКЛ и ОГ2-СКЛ степень
выраженности депрессивных и тревожных расстройств снизилась (43,3±1,3 Тбаллов, р<0,001, 1,5±0,2 z-баллов и 40,8±1,5 Т-баллов, р<0,001 и 1,2±0,2 z-баллов,
р<0,01, соответственно), однако показателей КГ не достигла. В ГС-СКЛ уровень
выраженности депрессивных и тревожных расстройств достоверно не снизился
(р>0,05) – 59,2±1,6 Т-баллов и 1,6±0,2 z-баллов.
В ходе сравнительного анализа изменений оценки больными КЖ выявлена
положительная динамика во всех группах наблюдения, более выраженная
(р<0,001) в ОГ3-СКЛ – интегральная оценка КЖ улучшилась на 82,9±4,4%
(р<0,001) и соответствовала значению в КГ; в ОГ2-СКЛ – на 51,3±4,2% (р>0,05),
однако достоверно отличалась от показателей КГ; в ОГ1-СКЛ общий показатель
КЖ вырос на 27,8±3,7% (р<0,001) и имел статистически значимые различия от
значений КГ; в ГС-СКЛ – на 20,1±3,6% (р<0,05) и не достигал показателей КГ.
Клинико-катамнестическое исследование, проведенное через 12 месяцев после
завершения ЛРМ, свидетельствовало о стойкости достигнутого эффекта, что под-
18
тверждалось данными клинических, клинико-лабораторных показателей, а также
параметров психоэмоционального статуса и качества жизни.
ВЫВОДЫ
1. У больных ЮРА выявлено снижение содержания АКТГ (41,10±18,93 пг/мл,
р<0,05) и повышение уровня кортизола (617,46±17,7 нмоль/л, р<0,001),
свидетельствующее о дизергической форме ответа стресс-реакции. Наиболее
выраженные изменения показателей АКТГ, достигающие статистической
значимости (р<0,01) в сравнении с КГ регистрировались у больных в возрасте 1117 лет; достоверные сдвиги содержания кортизола – у мальчиков (р<0,05), в
возрасте 11–17 лет (р<0,001) и при суставном ЮРА (р<0,05), что указывает на
существование интернальной регуляции не гипофизарной активации синтеза кортизола.
2. У детей, страдающих ЮРА, установлены изменения функционирования гипофизарно-гонадной оси – снижение (р<0,01) уровня центральных гормонов (ФСГ
до 3,15±0,51 мЕд/л, ЛГ до 2,24±0,16, р<0,01) и повышение (р<0,05, р<0,001)
концентрации периферических; гиперпролактинемия (353,64±10,43 мЕд/л,
р<0,001), коррелирующая с наличием системной формы заболевания (r=0,63,
р<0,01) и с 3-й степенью активности патологического процесса (r=0,52, р<0,01).
3. У больных ЮРА выявлено снижение (p<0,001) содержания β-эндорфина
(2,68±0,12 нмоль/л) и общего уровня мелатонина (139,56±10,64 нг/мл), обусловленное инверсией его циркадианного ритма секреции. Более выраженное снижение β-эндорфина (р<0,05) и суточного содержания мелатонина (р<0,001) корелировало с возрастом и 3-й степенью активности ЮРА; уменьшение дневной концентрации мелатонина – с возрастным периодом 14 – 17 лет (р<0,05, р<0,001), ночного уровня – с возрастом 11– 13 лет (р<0,001).
4. У больных ЮРА выявлено достоверное повышение как провоспалительных,
так и противовоспалительных цитокинов: содержание ИЛ-1 превышало (р<0,001)
показатели КГ в 4,8 раза, ИЛ-6 – в 6,8 раза, уровень ФНО-α - в 14,8; уровень ИЛ-4
был в 13,2 раза выше, чем у детей КГ (р<0,001); ИЛ-10 – в 2,8 раза (р<0,001),
установлен дисбаланс соотношения показателей цитокинового профиля, что
приводило к ингибированию возможности адекватного иммунного ответа
организма на воспалительный процесс
5. У 93,3% больных ЮРА имели место коморбидные психоэмоциональные
расстройства, в структуре которых преобладают депрессивные нарушения:
клинически выраженная депрессия диагностирована у 54 (44,0%), генерализованные тревожные расстройства – у 37 (30,0 %) больных, сопряженные с гендерными и возрастными особенностями, более выраженные у больных с системной
формой ЮРА. С увеличением степени активности ЮРА в клинической картине
тревожных расстройств, преобладают симптомы «психического кластера
реагирования» над «соматическим», при депрессивных нарушениях – когнитивного, поведенческого и аффективного уровня. Субдепрессивные состояния и
19
отдельные, клинически не оформленные симптомы тревоги, имевшие место у 61
(49,3%) и 57 (46,1%) детей, соответственно, расценены как признаки психической
субадаптации.
6. Выявлено, что при ЮРА, содержание β-эндорфина и мелатонина влияет на
оформление клинических проявлений психоэмоциональных расстройств,
выраженность которого коррелировала с полом и формой заболевания.
Установлена прямая корреляционная связь между низким уровнем β-эндорфина
(p<0,01) и суточного уровня мелатонина (p<0,001) со степенью выраженности
когнитивных, поведенческих и вегетативных проявлений тревожно-депрессивных
проявлений, что подтверждает их роль как маркеров дистресса.
7. У больных ЮРА установлена низкая оценка КЖ (интегральный показатель
составил 48,5±2,1баллов, p<0,001). Наиболее выраженные нарушения фиксируются по сферам «социальное функционирование», «эмоциональное благополучие». Максимальное снижение оценки КЖ коррелирует с системным ЮРА
(r=0,51, p<0,05), 3-й степенью активности (r=0,40, p<0,001), быстрым прогресссированием заболевания (r=0,34, p<0,05), продолжительностью болезни более 6
лет (r=0,35, p<0,05). Зависимость оценки физического функционирования от
выраженности тревожно-депрессивных расстройств и значительно сниженный
уровень КЖ по шкалам, субъективная оценка которых зависит от психоэмоционального состояния больного, подтверждает взаимообусловленность
выраженности клинических проявлений ЮРА и проявлений тревожно-депрессивного синдрома.
8. Включение системы комплексного медико-психологического сопровождения
с использованием препарата «Nervoheel» и арт-терапии в базисную терапию на
стационарном этапе и в стандартный комплекс ЛРМ на СКЛ, позволяет
уменьшить выраженность клинических проявлений ЮРА, улучшить показатели
гормонального и иммунологического компонентов адаптации, проявляющиеся в
снижении высокого уровня кортизола (p<0,001) и повышении низкого содержания
АКТГ (p<0,001); восполнении дефицита концентрации – β-эндорфина (p<0,001),
увеличении суточного содержания мелатонина (p<0,001) и его ночного уровня
(p<0,001); уменьшении дисбаланса цитокинового профиля за счет снижения
показателей провоспалительных (p<0,01) и повышения значений противовоспалительных цитокинов (p<0,001), нивелировать проявления клинически выраженной депрессии и тревоги (p<0,001), что способствует восстановлению физического и психологического компонентов КЖ (p<0,001).
9. Клинико-катамнестическое исследования, проведенное через 12 месяцев
после завершения ЛРМ, свидетельствует о стойкости достигнутого эффекта, что
подтверждалось данными динамики клинических (жалобы, выраженность суставного синдрома, кратность обострений в течение 1 года, длительность ремиссии),
клинико-лабораторных показателей (уровень гормонов гипофизарно-надпочечниковой, гипофизарно-эпифизарной системы и состояние цитокинового статуса), а
также параметров психоэмоционального состояния и КЖ.
20
РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В комплекс обследования детей, больных ювенильным ревматоидным
артритом, целесообразно включать оценку уровня β-эндорфина и мелатонина с
целью выявления гормональных изменений, способствующих возникновению
психоэмоциональных нарушений, своевременной их коррекции и контроля
проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий.
2. Для повышения качества диагностики психоэмоциональных расстройств,
оптимизации лечения и оценки его эффективности у больных ювенильным ревматоидным артритом рационально использование опросника «Детской депрессии»
M. Kovacs и опросника «Детской тревожности – МОДТ».
3. Для диагностики и контроля эффективности терапии у больных ювенильным
ревматоидным артритом целесообразно проводить оценку качества жизни с
использованием опросника «PEDSQl 4.0».
4. В рамках системы комплексного медицинского и психологического сопровождения больных ювенильным ревматоидным артритом на стационарном этапе
лечения рекомендовано использование комбинированного гомеопатического препарата «Nervoheel» и арт-терапевтических интервенций. Прием препарата
«Nervoheel» (с учетом острой психоэмоциональной нагрузки) осуществляется
каждые 15 минут по 1 таблетке в течение первых двух часов, с последующим
переходом на прием три раза в сутки курсом 14 дней. Арт-терапия проводится в
два этапа: ускоренной психологической адаптации (2 дня) и интенсивной реабилитации (12 дней). Кратность занятий – 4 раза в течение 7 дней пребывания детей в
стационаре и 6 раз в течение последующей недели (всего 10). Продолжительность
сессии составляет 40-45 минут. На этапе ускоренной психологической адаптации
использовать индивидуальный, на этапе интенсивной реабилитации – групповой
вариант арт-терапии. Экспрессивные средства: основные – личностно-ориентированная терапия (изотерапия, сказкотерапия, терапия драмой), дополнительные
– телесно-ориентированная терапия (арт-пластика, перцептивная музыкальная).
Работа с больными проводиться в палате и/или игровой комнате отделения с набором необходимых материалов и инструментов. Для оптимизации положительного
действия арт-терапии используется хронобиологический подход.
5. В рамках системы комплексного медицинского и психологического сопровождения больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном
этапе реабилитации рекомендовано использование комбинированного гомеопатического препарата «Nervoheel» и арт-терапевтических интервенций. Препарат
«Nervoheel» назначается по 1 таблетке три раза в сутки: спустя 1 час после еды и
непосредственно перед сном. Начиная с четвертого дня санаторно-курортного
лечения проводится арт-терапия, состоящая из двух этапов: психологической
адаптации (1 день) и психокоррекции (17 дней). Занятия проводятся 7 раз в неделю
(всего 18). Продолжительность сессии составляет 50-60 минут. Экспрессивные
средства: телесно-ориентированные методы (пантомимотерапия, танцевальная
21
психотерапия) и личностно-ориентированные (изотерапия, песочная, сказкотерапия, драмотерапия). Работа с больными проводиться в специально отведенном
помещении с набором необходимых материалов и инструментов. Для оптимизации положительного действия арт-терапии используется хронобиологический
подход.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1.
Каладзе Н.Н. Психологическое состояние больных ювенильным
ревматоидным артритом в аспекте необходимости комплексного медикопсихологического сопровождения с использованием арт-тера-пии / Н.Н. Каладзе, И.Н. Кабатова// Таврический медико-биологический вестник. – 2013. –
Т. 16.– №3, ч.3(63). – с.44-47
2.
Кабатова И.Н. Психологические особенности у больных ювенильным ревматоидным артритом и их психокоррекция /И.Н. Кабатова// Вестник
физиотерапии и курортологии. – 2014. – № 1. – с. 15-17
3.
Кабатова И.Н. Структура депрессивных расстройств у подростков с
ювенильным ресвматоидным артритом и их коррекция на этапе санаторнокурортного лечения /И.Н. Кабатова// Вестник физиотерапии и курортологии.– 2015.– № 3. – с. 33-35
4.
Каладзе Н.Н. Цитокиновый профиль больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном этапе реабилитации /Н.Н. Каладзе, Е.М.
Соболева, И.Н. Кабатова// Российский иммунологический журнал. – 2015.– Т.9(18).
– №3(1). – с. 92-94
5.
Кабатова И.Н. Ювенилный ревматоидный артрит как медикосоциальная проблема /И.Н. Кабатова// Таврический медико-биологический
вестник. – 2015. – Т. 18. – №3(71). – с. 67-70
6.
Гуменюк Л.Н. Особенности качества жизни больных ювенильным
артритом /Л.Н. Гуменюк, И.Н. Кабатова, В.Н. Клинков// Таврический журнал психиатрии.– 2016.– Т. 20.– №3(76).– с. 26-34.
7.
Гуменюк Л.Н Особенности психоэмоционального состояния больных
ювенильным ревматоидным артритом /Л.Н. Гуменюк, И.Н. Кабатова// Дневник казанской медицинской школы.– 2017.– №2(16). – c. 62-65.
8.
Гуменюк Л.Н Комплексное медико-психологическое сопровождение
больных ювенильным ревматоидным артритом на санаторно-курортном
лечении /Л.Н. Гуменюк, И.Н. Кабатова // Современная наука: актуальные
проблемы теории и практики. Серия: Естественные и технические науки. –
2017. – №6. – c. 81-84.
9.
Кабатова И.Н. Состояние гормонального компонента адаптации у
детей с ювенильным ревматоидным артритом /И.Н. Кабатова// Таврический
медико-биологический вестник. – 2017. – Т. 20. – №3. – с. 43-48
10.
Гуменюк Л.Н Особенности качества жизни больных ювенильным
22
ревматоидным артритом на санаторно-курортном лечении /Л.Н. Гуменюк,
И.Н. Кабатова// Таврический медико-биологический вестник. – 2017. – Т. 20. –
№2. – с. 32-35
11.
Сарчук Е.В. Способ лечения больных ювенильным ревматоидным
артритом на санаторно-курортном этапе /Е.В. Сарчук, Л.Н. Гуменюк, И.Н.
Кабатова// Патент на полезную модель №161720 12.04.2016
12.
Каладзе Н.Н. Особенности социального функционирования детей с ювенильным ревматоидным артритом на стационарном этапе лечения / Н.Н. Каладзе,
И.Н. Кабатова// Материалы IV съезда Всеукраинской ассоциации физиотерапевтов
и курортологов ВАФК, Ялта,1-3 октября 2013. – с.101-102
13.
Каладзе Н.Н. Психоэмоциональные особенности больных ювенильным
ревматоидным артритом /Н.Н. Каладзе, И.Н. Кабатова// Основные проблемы в
современной медицине. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и
науки. 2014. – с. 120-122
14.
Кабатова И.Н. Структура депрессивных расстройств у подростков с ювенильным ревматоидным артритом и их коррекция на этапе стационарного лечения
/И.Н. Кабатова// Сборник научных трудов по итогам научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации», Ялта, 16-17 апреля 2015.– с. 32-35
15.
Каладзе Н.Н. Место арт-терапии в комплексном лечении расстройств аффективного спектра /Н.Н. Каладзе, И.Н. Кабатова// Сборник трудов XII Международного Междисциплинарного Конгресса «Нейронаука для медицины и психологии», Судак, 2016. – с. 189-190
16.
Каладзе Н.Н. Опыт применения препарата «Нервохеель» в комплексном
лечении девочек с ювенильным ревматоидным артритом /Н.Н. Каладзе, Е.М. Соболева, И.Н. Кабатова// Сборник трудов Научного симпозиума «Гомотоксикология
в решении проблем женского здоровья», Москва, 2016.– с. 8-11
23
6-СОМТ
АКТГ
ББМТ
ГГНС
ГК
ИЛ
ИФН
КЖ
ЛГ
ЛРМ
ЛФК
НПВП
ПЭС
РФ
РА
СКЛ
ФНО-α
ФСГ
ЛРМ
НЭФ
СКМПС
СФ
СТФ
ЮРА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
- 6-сульфатоксимелатонин
- адренокортикотропный гормон
- базисная болезнь-модифицирующая терапия
- гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая систем
- глюкокортикоиды
- интерлейкин
- интерферон
- качество жизни
- лютеинизирующий гормон
- лечебно-реабилитационные мероприятия
- лечебная физкультура
- нестероидные противовоспалительные препараты
- психоэмоциональный статус
- ревматоидный фактор
- ревматоидный артрит
- санаторно-курортное лечение
- фактор некроза опухолей альфа
- фолликулостимулирующий гормон
- лечебно-реабилитационные мероприятия
- неблагоприятные экологические факторы
- система комплексного медико-психологического сопровождения
- суставная форма
- системная форма
- ювенильный ревматоидный артрит
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа