close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Комплексная оценка состояния различных отделов слухового анализатора у лиц с функциональными и органическими нарушениями голоса

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БАЙКИНА Екатерина Владимировна
КОМПЛЕKСНАЯ ОЦЕНКA СОСТОЯHИЯ РАЗЛИЧНЫХ ОTДЕЛОВ
СЛУХОВOГО АНAЛИЗАТОРА У ЛИЦ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ И
ОРГАНИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ ГОЛОСА
14.01.03 – болезни уха, горла и носа
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа
выполнена
образовательном
в
федеральном
учреждении
государственном
высшего
образования
бюджетном
«Кубанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Лазарева Лариса
Анатольевна
Официальные оппоненты:
Радциг Елена Юрьевна– доктор медицинских наук, профессор кафедры
оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский
национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.
Пирогова» МЗ РФ
Савельева Елена Евгеньевна – доктор медицинских наук, заведующая
кафедрой оториноларингологии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский
государственный медицинский университет» Минздрава РФ
Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный
медицинский университет» МЗ РФ
Защита состоится «__» ____ 2018 г. в ____ часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ «Научно-клинический
центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182 Москва,
Волоколамское шоссе, д. 30/2, 6 этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научноклинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123182
Москва, Волоколамское шоссе, д. 30/2 и на сайте http://otolarcentre.ru.
Автореферат разослан «–––––» ––––––––––––––––– 2018 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
Д 208.059.01 кандидат медицинских наук:
2
Бойкова Натэлла Эрнестовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В оториноларингологии одной из важных и актуальных проблем
современности является нарушение слуховой функции (Бабияк В.И. и соавт.,
2009; Дайхес Н.А. и соавт., 2016, 2012; Лопотко А.И. и соавт., 2008; Пальчун
В.Т. 2017, 2012; Таварткиладзе Т.А, 2015, 2013; Wilson et al., 2002).
Количество людей с нарушением слуховой функции возрастает с
каждым годом, несмотря на существенные успехи медицины в лечении и
профилактике
заболеваний,
приводящих
к
повреждению
структур
звуковоспринимающего анализатора. Научные исследования в области
изучении распространенности нарушений слуха показывают, что данная
патология выявляется практически у 6-8% населения Земного шара
(Клинические рекомендации Минздрава
РФ, 2016 г.; Пышный Д. В.,
Кубышкин С. И, 2015; Noor-Hassim, Rampаl, 1994; Yuсh et al., 2003).
По статистическим литературным данным, около 70 млн. человек во
всем мире страдает тугоухостью (ориентируясь по среднему порогу
снижения слуха не менее 56 дБ на лучше слышащее ухо) и около 300 млн.
человек имеют нарушения слуха более 40 дБ на лучше слышащее ухо. По
данным М.Е. Загорянской (2007) в России имеется 13 млн. слабослышащих
людей, среди которых в последнее время увеличилось число молодых лиц и
трудоспособного возраста. Прогнозируется тенденция нарастания уровня
патологии сенсоневральной тугоухости (СНТ) в развитых странах (Сафаровa,
2002; Бaхилин, 2004; Abutаn et al., 1993; Albеrti, 1996; Quarantа et al., 2006).
Функциональные
анализатора
и
и
анатомические
голосообразующего
аппарата
взаимосвязи
позволяют
слухового
предполагать
сочетанную патологию важных коммуникативных структур человеческого
организма в полной взаимосвязи и взаимодействии общей сигнальной
системы (Сагалович Б.М., 1989,1992; Покровский В.М., 1998). Ранее
исследования данного направления уже выявили имеющиеся сочетанные
нарушения, но они не включали этиологическую основу патологии
голосового
аппарата
(Василенко
Ю.С.,
3
1974;
Лебедев
И.А.,
1993;
Шидловская Т.А., Куренева Е.Ю. 2008г.; Орлова О.С., 2010; Gundermann Н.,
2000; Bohme G., 2003).
До настоящего времени не выделены диагностические критерии
поражения центрального и периферического отдела слухового анализатора у
больных органической и функциональной патологией голосового аппарата,
отсутствуют данные о применении методов, выявляющих кохлеарные
нарушения при использовании современных аудиологических тестов.
В связи с этим комплексная оценка состояния периферического и
центрального отдела слухового анализатора у больных с функциональной и
органической патологией голоса представляется значимой и целесообразной
как в отношении диагностики сочетанных форм нарушений и расширения
представлений о взаимосвязи функционально важных систем, так и
возможности своевременного проведения реабилитационных мероприятий и
профотбора.
Широкая
патологии
распространенность
голоса,
и
высокий
функциональной
уровень
и
органической
заболеваемости
населения
сенсоневральной тугоухостью придает проблеме разработки новейших
перспективных методов диагностики сочетанных нарушений слуха и голоса
значимую социальную значимость.
Цель исследования: определить клинико-диагностические критерии
начальных проявлений расстройств в периферических и центральных
отделах слухового аппарата у пациентов с функциональным и органическим
нарушением голосовой функции для обоснованности профилактической
терапии и прогноза.
Задачи исследования:
1. Изучить клинические, возрастные и социальные характеристики
пациентов с органической и функциональной формами дисфонии и оценить
вероятность формирования у них нарушений в слуховом аппарате.
2. Провести комплексное аудиометрическое исследование пациентов с
различными
формами
дисфоний
с
4
целью
выявления
особенностей
нарушений на уровне периферического и центрального отдела слухового
анализатора.
3. Выявить
функциональные
аудиологические
показатели,
характеризующие взаимосвязанные изменения в слуховом анализаторе по
степени выраженности нарушений голосовой функции у больных с
различными формами дисфонии.
4. Определить
корреляционные
связи
между
клиническими
характеристиками больных с сочетанной патологией слуха и дисфониями
различного генеза в интерпретации социальных и профессиональных
факторов
на
основе
изменений
психоэмоционального
статуса
для
формирования показаний к проведению профилактических курсов терапии в
группах риска.
5. Разработать
компьютерную
программу
по
ранней
диагностике
вероятности развития начальных сенсоневральных нарушений у больных с
органической и функциональной патологией голоса.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование периферического и
центрального отдела слухового анализатора у пациентов с функциональной и
органической природой нарушений голосообразующего аппарата.
Впервые выделены функциональные аудиометрические показатели,
характеризующие начальные нарушения в периферическом и центральном
отделах слухового аппарата у пациентов с разными формами дисфонии и
проведен анализ их значимости.
Впервые проведено обоснование курсов профилактического лечения
на
основании
полученных
данных
об
изменениях
функциональных
показателей, характеризующих нарушение звуковосприятия, с оценкой
психоэмоционального состояния у больных с сочетанной патологией
слухового анализатора и дисфониями различного генеза на начальном этапе
формирования патологических изменений.
Впервые разработана компьютерная программа прогностической
оценки развития сенсоневральных нарушений у больных с патологией
5
гортани и выделены критерии, позволяющие сформировать группы риска по
развитию сочетанной патологии голоса и слуха.
Теоретическая и практическая значимость работы
Проведенный анализ исследованного комплекса клинических и
функциональных
показателей,
характеризующих
нарушения
в
периферическом и центральном отделах слухового анализатора у больных с
нарушением голосовой функции, позволяет выделить основные параметры,
указывающие на начальные изменения звуковосприятия.
Выявленные
изменения
в
центральных
отделах
слухового
анализатора, по данным слуховых вызванных потенциалов, расширяют
научные представления о воздействии даже незначительных нарушений
звуковосприятия как дополнительного психотравмирующего фактора у
пациентов с органической и функциональной патологией гортани.
Повышенное психоэмоциональное напряжение центральной нервной
системы у пациентов с сочетанной патологии звуковосприятия и дисфониях
различного
генеза
обусловливает
необходимость
проведения
профилактических медикаментозных курсов терапии.
Применение компьютерной программы прогностической оценки
возможного нарушения в слуховом анализаторе у больных с различными
формами дисфонии позволяет обосновать необходимость дополнительных
функциональных аудиометрических исследований, что в свою очередь
указывает на необходимость проведения профилактических лечебных
мероприятий на ранних стадиях формирования изменений звуковосприятия.
Реализация результатов исследования
Разработанные диагностические методики внедрены в лечебную
деятельность
оториноларингологического
отделения
Государственное
бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница
№2»
Министерства
Государственное
здравоохранения
бюджетное
учреждение
Краснодарского
здравоохранения
края
«Краевая
больница №3» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
6
и
Результаты исследования внедрены в учебный процесс ФГБОУ ВО
«Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России
в
курсе
оториноларингологии
для
лечебного,
педиатрического,
стоматологического и медико-профилактического факультета; ФПК и ППС.
Апробация результатов исследования
Результаты
исследования
были
доложены
на
XVIII
и
IX
Всероссийских съездах оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2012; г.
Казань, 2016),
Научно-практических конференциях оториноларингологов
Южного и Северокавказского федеральных округов РФ «Актуальные
вопросы
оториноларингологии»
Ставрополь,
2017),
(г.
Всероссийской
Ростов-на-Дону,
2012,
научно-практической
2015;
г.
конференции
«Прикладная и фундаментальная наука - Российской оториноларингологии»
(г.
Санкт-Петербург,
2016),
научно-практической
конференции
«Междисциплинарные проблемы диагностики, лечения и реабилитации
больных с патологией ЛОР-органов»
(г. Судак, 2017), на IV, VI и VII
Петербургских форумах оториноларингологов России (г. Санкт-Петербург,
2015, 2017, 2018), на заседаниях Краевого общества оториноларингологов (г.
Краснодар, 2012, 2018), кафедры ЛОР болезней ФГБО УВО «Кубанский
государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Краснодар, 2016,
2018 г.).
Личный вклад автора
Автором лично проанализирована современная литература по изучаемой
проблеме, сформулированы цель и задачи научной работы, разработаны
дизайн исследования и карта обследования пациентов, а так же выполнен
весь объем сурдологического обследования больных, основанный на
проведении комплекса аудиологических методов исследования слухового
анализатора,
интерпретация
проведен
анализ
полученного
и
статистическая
материала,
обработка
разработана
данных,
компьютерная
программа риска развития сенсоневральных нарушений, подготовлены
публикации по результатам исследования, сформулированы основные
положения, выводы и практические рекомендации по выполненной работе.
7
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе
3 – в журналах, включенных в перечень периодических научных и научнопрактических изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных
результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, состоит из
введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования,
3-х глав собственных результатов, заключения, выводов и практических
рекомендаций, иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками. Список
литературы включает 196 источников, из которых 151 отечественных и 45
иностранных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.
Общность
анализаторе
и
нейрофизиологических
голосовом
аппарате
процессов
в
обуславливает
слуховом
возможность
формирования сочетанной патологии, что требует включения полного
аудиометрического исследования в комплексную оценку нарушений у
больных с органическими и функциональными дисфониями.
2.
Изменения в периферическом и центральном отделе слухового
анализатора у больных с различными формами дисфонии на начальном этапе
носят невыраженный характер и соответствуют I степени нарушения слуха в
соответствии с определениями Международной классификации или в
варианте высокочастотной формы сенсоневральных нарушений.
3.
Целесообразность
проведения
у
больных
с
сочетанной
патологией голоса и слуховой функции курсового профилактического
лечения сенсоневральных нарушений должна быть основана на анализе
комплекса критериев, включающих длительность патологического процесса
в гортани, выраженность нарушений голоса и психоэмоциональной
составляющей социальной и профессиональной нагрузки.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленной целью и задачами обследовано 126
больных с дисфониями различного генеза в возрасте от 18 до 46 лет и
длительностью голосовых нарушений более 24 месяцев. Больные находились
на лечении в Краевой больнице №3 (ЛОР центр) г. Краснодара в период с
января 2013 года по декабрь 2017 года. Все больные с нарушением голосовой
функции находились в ЛОР стационаре под наблюдением фониатра и
оториноларинголога и получали соответствующее основному заболеванию
лечение.
В
соответствии
с
классификацией
Ю.С.Василенко
(2013)
сформированы основные группы в исследовании:
- группа А – 76 больных с органической патологией голоса
(доброкачественные
новообразования
и
рубцовые
стенозы
гортани,
парезы/параличи возвратных нервов);
- группа В – 50 больных с функциональными нарушениями голоса
(гипотонусной,
гипертонусной
и
гипо-гипертонусной
дисфониями,
функциональной афонией).
Для детальной интерпретации функциональных нарушений при
исследовании слухового анализаторы у больных основных групп были
использованы аудиологические данные групп контроля:
- группа С – 50 больных с сенсоневральной тугоухостью без
нарушений голосовой функции;
- группа К – 50 пациентов без патологии гортани и изменений в
слуховом анализаторе (здоровые лица).
В исследование не были включены больные с декомпенсированной
стадией стеноза гортани или с асфиксией, а так же больные с
декомпенсированной общесоматической и неврологической патологией.
Диагностика патологического процесса в гортани основывалась на
данных прямой/непрямой ларингоскопии, в сложных случаях с применением
эндоскопической ларингоскопии. Качественная и количественная оценка
9
голосовой
функции
соответствующего
у
профиля
больных
и
проводилась
включала
аудитивный
Богомильский, О. С. Орлова, 2008). В
специалистами
метод
интерпретации
(М.
Р.
результатов
аудиологических показателей в исследовании были использованы:
-определение силы и динамического диапазона голоса;
-звучание голоса по качественным признакам (голос звонкий —
глухой; голос осиплый — чистый);
- метод количественной оценки времени максимальной фонации
гласных звуков (сек).
- субъективная оценка степени и выраженности нарушений голоса,
проводимая у больных с дисфониями при использовании визуальноаналоговых шкал (ВАШ).
Методы определения уровня поражения слухового анализатора
включали: акуметрический, камертональный, аудиометрический (тональная
пороговая
аудиометрия
в
диапазоне
частот
125-16000Гц,
методы
надпороговой аудиометрии: тест Люшера и SiSi тест) проведенные на
аудиометре АС40 (Interacistics, Дания), ОАЭ и вызванные слуховые
потенциалы (Нейрософт Аудио, Россия).
В определении результативности профилактических курсов у больных
с сочетанной патологией слуха и голоса использовались данные оценочной
градации психоэмоционального статуса по методу Ч.Д. Спилберга и Ю.Л.
Ханина.
Статистические методы обработки информации проведены на ПК и
включали:
−
стандартные биометрические методы (оценка и сравнение
средних с использованием критерия Стьюдента, вычисление коэффициента
корреляции Пирсона и критериев сопряженности признаков по Чупрову,
основные модели дисперсионного анализа, метод парных связей признаков
на основе таблиц кросстабуляции) [Г.Ф.Лакин, 1990];
10
−
методы параметрического и непараметрического анализа в
соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на
нормальность распределения [У.Ф.Клекка, 1989];
Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и
визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных
таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с
использованием программ IBM SPSS Statistics 20. 0 и Statistica 6.0,
подготовка первичных материалов и построение большинства графиков – в
программе «Excel 2010 MS».
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ
Аудиологические критерии в оценке сенсоневральных нарушений у
больных с органическими и функциональными дисфониями
B соответствии с объемом функционального исследования у больных
с дисфониями различного генеза были проанализированы 56 показателей,
характеризующих
периферическиe
и
центральный
отделы
слухового
анализатора. Из всего исследованного спектра аудиологических методик
исследования слухового анализатора наиболее демонстративными были
исследование порогов восприятия высоких частот (8-16кГц) и объективные
методы исследования (ОАЭ, КСВП и ДСВП).
В табл.1 по данным тональной пороговой аудиометрии в диапазоне
частот 125-16000 Гц выделены основные пороги восприятия, статистически
достоверно отражающие внутри- и межгрупповые отличия.
Таблица 1
Данные тональной аудиометрии, отражающие звуковосприятие при
исследовании в расширенном частотном диапазоне для пациентов с
органической (группа А) и функциональной (группа B) дисфониями в
сравнении с группой контроля (К)
Группы
больных
А
(n=76)
В
0,50
15(10;20)
рАВ=0,2813
рАК=0,2574
15(10;20)
Частотный диапазон, кГц
0,75
1,00
15(10;15)
10(10;15)
рАВ=0,5548
рАВ=0,3658
рАК=0,3857
рАК=0,0282
12,5(10;15)
10(5;15)
11
1,50
10(10;20)
рАВ=0,1266
рАК=0,0034
10(9;15)
(n=50)
К
(n=50)
Группы
больных
А
(n=76)
В
(n=50)
К
(n=50)
Группы
больных
А
(n=76)
В
(n=50)
К
(n=50)
рВК=0,0493
рВК=0,1960
рВК=0,0020
рВК=0,0001
13(10;15)
10(10;14)
5(5;10)
5(5;5)
2,00
15(10;20)
рАВ=0,0134
рАК=0,3857
10(5;11)
рВК=0,0101
8(5;10)
Частотный диапазон, кГц
3,00
4,00
15(10;24)
20(10;30)
рАВ=0,0400
рАВ=0,0303
рАК=0,1165
рАК=0,0055
10(5;20)
13(10;20)
рВК=0,0002
рВК=0,0000
8(5;10)
8,00
25(15;44)
рАВ=0,0685
рАК=0,0004
20(15;26)
рВК=0,0000
10(10;10)
6,00
25(15;40)
рАВ=0,1943
рАК=0,0000
20(15;25)
рВК=0,0000
5(5;10)
5(5;10)
Частотный диапазон, кГц
10,00
12,00
35(25;50)
50(30;65)
рАВ=0,1734
рАВ=0,2813
рАК=0,0000
рАК=0,0000
33(30;40)
40(30;60)
рВК=0,0000
рВК=0,0000
10(10;14)
16,00
60(50;120)
рАВ=0,1637
рАК=0,0000
55(44,83)
рВК=0,0000
10(10;15)
10(10;14)
В результате анализа полученных результатов тональной пороговой
аудиометрии, отклонение от возрастной нормы в зоне разговорных частот
обнаружено у 67 из 126 исследованных больных (53,3%). Также анализ
значений ТПА в исследовании имел склонность к повышению порогов в
диапазоне частот 6000-1000 Гц, в частности до «обрыва» аудиометрической
кривой.
Значения
исследовании
результатов
не
надпороговых
демонстрировали
тестов
статистически
в
проведенном
достоверных
подтверждений присутствия ФУНГа, но находились «на нижней грани»
значений.
Данные объективных методов исследования нарушений в слуховом
анализаторе у больных с функциональными и органическими дисфониями
представлены в таблицах 2-5.
Tаблица 2
Средние показатели интенсивности ответа при обследовании зaдержанной
вызванной отоакустической эмиссии у пациентов c функциональной и
органической природой нарушений голосообразования (дБ УЗД)
12
Группы
больных
А
(n=76)
В
(n=50)
К
(n=50)
Частотный диапазон, кГц
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,8(-0,4;13,3)
рАВ=0,047
рАК=0,097
2,9(-0,8;12,8)
рВК=0,001
8,2(-0,1;12,3)
рАВ=0,799
рАК=0,076
7,2(0,0;19)
рВК=0,029
3,8(-0,5;9,0)
рАВ=0,707
рАК=0,009
0,0(-1,2;10,4)
рВК=0,005
0,0(-4,4;1,6)
-4,9 (-7,5;0,0)
pAВ=0,716
рАB=0,856
рАК=0,003
рАК=0,014
1,4(-6,1;4,6) -2,2(-12,4;2,4)
рВК=0,004
рВК=0,006
11,0(8,8;13,8)
11,3(7,8;15,8)
11,5(10,0;15,0)
9,0(2,6;13,0)
5,5(0,2;6,8)
При анализе показателей ЗВОАЭ в группе больных с органической
природой поражения голосового аппарата отличия с группой контроля
выявлены на частотах 3-5 кГц, в группе с функциональными формами
дисфонии - всем частотном диапазоне (таблица 2). Статистически
достоверные отличия не выделены при анализе полученных данных ЗВОАЭ
у больных групп А и В.
Демонстрационный характер представляют отличия исследованных
групп с дисфониями различного генеза с группой контроля практически по
всем исследованным показателям ПИОАЭ, причем с более низкими
показателями на частоты 2857 и 4000 Гц (табл.3). Межгрупповые отличия
наблюдались на частотах 1429, 5714 и 8000 Гц.
Таблица 3
Средние показатели интенсивности ответа при обследовании вызванной
отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения у пациентов с
функциональной и органической природой нарушения голосообразования
(дБ УЗД)
Группы
больных
А (n=76)
В (n=50)
К (n=50)
Группы
больных
Исследуемая частота (Гц)
1000
1429
2000
2857
8,2(6,1;13,8) 10,4(6,6;17,3)
9,9(6,4;16,8) 12,9(6,9;19,8)
рАВ=0,6068
рАВ=0,0432
рАВ=0,1956
рАВ=0,1178
рАК=0,0000
рАК=0,0000
рАК=0,0008
рАК=0,0000
7,0(5,6;9,7) 6,1(-0,2;11,7)
5,1(-2,6;12,9)
10,0(-0,4;16,2)
рВК=0,0004
рВК=0,0001
рВК=0,0015
рВК=0,0001
27,6(21,8; 30,0)
27,0(26,3; 28,9)
31,5(19,0; 32,8)
28,7(27,1; 32,4)
Исследуемая частота (Гц)
4000
5714
8000
Регистрация
13
DPОАЭ (%)
А (n=76)
В (n=50)
К (n=50)
10,8(6,5;17,3)
-4,6(-7,1;4,4)
рАВ=0,2697
рАВ=0,0318
рАК=0,0000
рАК=0,0001
8,2(6,1;13,8)
рАВ=0,0657
рАК=0,0061
8,3(-6,8;16,5)
рВК=0,0001
4,0(0,6;7,8)
рВК=0,0101
7,0(5,6;9,7)
рВК=0,2758
22,9%
30,8(28,8;34,7)
18,9(17,7;25,4)
27,6(21,8;30)
76,9%
32,2%
Для полноты представлений о заинтересованности центральных
отделов слухового анализатора у больных с дисфониями проведены все
варианты исследования вызванных столовых слуховых потенциалов - КСВП,
ССВП и ДСВП.
В процессе исследования коротколатентных слуховых вызванных
потенциалов в группах А и В были зафиксированы все пики с I по V при
частоте следования стимула 10 Гц, с интенсивностью в 70 дБ. Учитывая
синхронность показателей КСВП у больных в работе все данные
интерпретированы без анализа стороны исследования (АД=АS; p>0,10).
Анализ латентных периодов пиков и межпиковых интервалoв КCВП,
установил статистически достоверное отличие для V пикa в межгрупповых и
внутригрупповых сравнениях (табл. 4).
Tаблица 4
Значения латентных периодoв пикoв и межпиковых интервалoв
коротколатентных слуховых вызванных потенциалoв, полученных при
частоте следования стимулa 21 Гц у пациентов c органическими (А) и
функциональными (B) нарушениями голосообразования в сравнении c
контрольной группoй (K)
Группы
больных
А1 (n=34)
А2 (n=42)
К (n=50)
Группы
больных
А1 (n=34)
Латентные периоды пиков и межпиковых интервалов КСВП(мс)
I
III
V
1,6(0,1;0,15)
3,8(0,12;0,15)
5,69(0,19;0,13)
p(I-II)=0,7900563
p(I-II)=0,4655324
p(I-II)=0,0219711
p(I-III)=0,000000
p(I-III)=1,176711
p(I-III)=0,001594
1,6(0,06;0,15)
3,8(0,15;0,1)
5,6(0,25;0,13)
p(II-III)= 0,000000
p(II-III)= 0,000000
p(II-III)=0,36886
1,60(1,80;1,40)
3,70(3,80;3,60)
5,50(5,60;5,40)
Латентные периоды пиков и межпиковых интервалов КСВП (мс)
I-III
III-V
I-V
0,5(0,4;0,2)
0,2(0,1;0,08)
1,85(0,15;0,1)
p(I-II)=0,9645256
p(I-II)=0,02197
p(I-II)=0,0436131
14
p(I-III)=0,047343
p(I-III)=0,00153
p(I-III)=0,236684
А2 (n=42) 0,49(0,42;0,31)
0,2(0,1;0,1)
1,79(0,27;0,1)
p(II-III)=0,074232695 p(II-III)=0,368868414
p(II-III)=0,598251911
К (n=50)
2,15(2,30;1,90)
1,80(1,90;1,80)
3,95(4,10;3,70)
Примечание: Здесь и в последующих аналогичных таблицах: I - группа А1; IIгруппа А2; III – группа контроля.
Жирным шрифтом обозначены показатели, имеющие статистически значимую
достоверность при сравнении.
Данные
ССВП
представили
малоинформативные
значения
в
исследовании.
Изучение параметров пиков и латентных периодов ДСВП в
исследуемых группах указывало на значительное отличие латентных
периодов пиков Р1 и N2 и временных характеристик комплексов Р2-N2, N1N2 и Р1-N2 с группой контроля (табл. 5).
Таблица 5
Значения латентных периодoв компонентoв длинолатентных слуховых
вызванных потенциалoв, выявленных при стимуляции c частотой заполнения
1 Гц у пациентов c органическими (А) и функциональными (В) нарушениями
голосовoй функции в cравнении c контрольной группой (К).
Гpуппы
Латентныe периоды компонентoв ДCВП, мc
больных P1 (мс)
N1
31,6(63,6;0)
А
рВК=0,063
(n=76)
В (n=76) 21,2(56,1;0)
117,3(171;64)
рВК=0,586
рАВ=0,584
рАК=0,007
К (n=50) 64,8 (65,3;63,8)
Гpуппы
P2
212,1(220,4;203,6)
рВК=0,022
84(175,9;0)
0(190,6;0)
рАВ=0,597
рАВ=0,007
рАК=0,718
рАК=0,648
110,0(116,5;106,5) 169,7
(177,5;165,5)
N2
562,2(599,6;402,4)
рВК=0,001
283(496;268,2)
рАВ=0,155
рАК=0,021
253,1
(259,2;243,6)
Латентныe периоды компонентoв ДCВП, мc
больных N1-P2
P2-N2
N1-N2
P1-N2
А
(n=76)
268,2
(392,4;49,6)
рВК=0,505
0(195;0)
рАВ=0,043
рАК=0,265
74,6
(83,7;65,5)
392,9
(508,5;100,4)
рВК=0,317
22,2(99,1;0)
рАВ=0,045
рАК=0,178
104,7
(125,6;83,7)
522,1
(535;255,1)
рВК=0,035
228,6(489,8;0)
рАВ=0,028
рАК=0,046
178,9
(185,4;172,4
32,1
(139,6;0)
рВК=0,667
В (n=76) 0(34,2;0)
рАВ=0,270
рАК=0,064
К (n=50) 58,5
(68,6;40,9)
15
Таким
образом,
аудиологического
на
основании
обследования
проведенного
больных
с
полного
вывода
функциональными
и
органическими нарушениями функции голосового аппарата выявлено:
- начальные нарушения звуковосприятия у больных данной категории
фиксируются уже при исследовании периферического отдела слухового
аппарата;
- генез нарушений функции голосообразования не влияет на частоту и
выраженность изменений в звуковоспринимающем отделе слухового
анализатора;
- наиболее информативными в ранней диагностике нарушений
звуковосприятия являются исследования тональной пороговой аудиометрии
в
расширенном
определить
частотном
начальные
диапазоне
проявления
8000-16000
Гц,
патологических
позволяющие
отклонений
и
рекомендовать прохождения курсового профилактического лечения;
- статистически достоверные отличия при сравнении большинства
показателей СВП у пациентов с органическими и функциональными
нарушениями голосового аппарата в сравнении с группой контроля
позволяет предполагать наличие тесной взаимосвязи звуковосприятия и
голосообразования;
- ранняя диагностика сенсоневральных нарушений у больных с
функциональной
и
органической
патологией
голоса
на
основании
показателей ТПА в расширенном диапазоне частот, данных ОАЭ и
стволовых вызванных потенциалов позволяет формировать группы риска по
развитию стойких нарушений в слуховом анализаторе и
направлено
проводить профилактическое лечение.
Клинические, социальные и профессиональные взаимосвязи
характеристик больных с сочетанной патологией голосового аппарата и
сенсоневральными нарушениями
Интерпретация и сравнительная оценка больных в исследовании по
половой принадлежности, возрасту и отсутствию сопутствующей патологии
выявила корреляционные связи, позволяющие рассматривать выборку как
16
сопоставимую для анализа (χ 2=60±2.4; р≤0,05). Распределение больных по
социальному признаку и профессиональной деятельности представлено в
табл.6.
Таблица 6
Распределение пациентов с органической и функциональной патологией
голосообразования по профессии и месту проживания (%)
Принадлежность
профессии
к
группе
по Жители
города
Жители
сельской
местности
Всего больных
Социальные работники, врачи, ИТР,
педагоги,представители
управленческого звена (1)
49 (72,1%)
Больные, профессия которых связана
с
патологическими
факторами,
воздействующими на внутреннее ухо
(2)
11 (57,9%)
Представители других профессий(3)
29 (74,4%)
10 (25,6%)
39 (30,9%)
Число больных по месту проживания
89 (70,6%)
37 (29,4%)
126
19 (27,9%)
8(42,1%)
68 (53,9%)
19 (15,2%)
χ 2=62,8; р=0,000
Детальный анализ аудиометрических показателей у больных с
органическими и функциональными формами дисфоний в интерпретации к
выделенным
критериям
демонстрировал
присутствие
определенных
закономерностей по наличию сочетанности нарушений:
- в группе больных, профессия которых связана с постоянной
голосовой нагрузкой и психоэмоциональным напряжением (группа 1),
наличие отклонение по данным ТПА в расширенном диапазоне частот было
зафиксировано в 56,6% случаев, в то время как у больных групп 2 и 3 они
имели место в 12,2% и 10,1% соответственно (табл.6);
- сравнительная оценка функциональных показателей слуховой
системы
не выявила
статистически значимых отличий у больных в
зависимости от места проживания (житель города/сельской местности) р≥0,5.
Анализ психоэмоционального состояния больных с сочетанной
патологией слухового анализатора и дисфониями, проведенный по методике
Спилберга-Ханина (тестирование в соответствии с выделенными критериями
17
оценки ситуационной и личностной тревожности) позволил определить
значимые отличия с группой больных С (имеющих только нарушения
звуковосприятия аналогичного диапазона). Данные сравнительного анализа
показателей ситуационной и личностной тревожности при тестировании по
методике
Спилберга-Ханина
у
больных
с
функциональными
и
органическими дисфониями и сенсоневральными нарушениями до и после
проведенной медикаментозной коррекции представлены на рис 1-2.
Оценка параметров личностной и ситуационной тревожности,
определенная в процессе исследования, демонстрировала наглядность по
уменьшения исследованных показателей и положительно характеризовала
результативность терапии. Для больных с только сенсоневральными
изменениями, без сочетанной патологии гортани, сопоставление параметров
психоэмоционального напряжения не демонстрировало явных динамических
изменений.
70
60
50
40
низкий уровень СТ
30
средний уровень СТ
высокий уровень СТ
20
10
0
группа А до
лечения
группа А
после
лечения
группа В до
лечения
группа В
после
лечения
группа С до
лечения
группа С
после
лечения
Рис. 1 Показатели ситуационной тревожности по Спилбергу-Ханину у
больных с функциональными дисфониями и сенсоневральными
нарушениями до и после проведенной медикаментозной коррекционной
терапии.
18
60
50
40
30
низкий уровень ЛТ
средний уровень ЛТ
20
высокий уровень ЛТ
10
0
группа А до
лечения
группа А группа В до
после
лечения
лечения
группа В
после
лечения
группа С до
лечения
группа С
после
лечения
Рис. 2 Показатели личностной тревожности по Спилбергу-Ханину у
больных с функциональными дисфониями и сенсоневральными
нарушениями до и после проведенной медикаментозной коррекционной
терапии
Объем
проведенного
профилактического
лечения
больным
с
сочетанной патологией слуха и голоса определялся в соответствии со
стандартами по оказанию помощи по впервые выявленным сенсоневральным
нарушениям. Положительный эффект от проведенного лечения отразился в
нормализации
показателей,
характеризующих
психоэмоциональное
состояние пациентов.
Таким образом, проведенный детальный анализ психоэмоционального
состояния больных в рамках данного исследования позволил сделать
следующие заключения:
- достаточно большой процент лиц с высоким уровнем ситуационной и
личностной тревожности среди больных с органической и функциональной
патологией голоса в сочетании с сенсоневральными нарушениями может
свидетельствовать о вовлеченности центральных адаптационных систем, что
обуславливает необходимость продолжения дальнейшего исследования;
19
- целесообразность включения в комплекс лечебных мероприятий
медикаментозной
терапии
сенсоневральных
нарушений,
может
быть
рекомендована данной категории пациентов с сочетанной патологией слуха и
голоса, несмотря на отсутствие функционального результата, поскольку
положительно влияет на стабилизацию психоэмоционального состояния
больных.
Результаты
данного
исследования
послужили
основанием
для
проведения данной категории больных дополнительной терапии с целью
позитивного воздействия на психоэмоциональное состояние больных и
возможного купирования напряженности центральной нервной системы,
связанной с имеющейся соматической патологией.
Диагностическая эффективность компьютерной модели в
прогнозировании патологии слуха у пациентов с дисфониями
различного генеза
В основу прогностической модели риска развития сенсоневральных
нарушений у 126 больных с дисфониями в исследование были включены
непосредственные
критерии
оценки
нарушений
голосовой
функции,
этиологические факторы, возраст больных и данные тестирования.
Предложенная формула для прогноза сенсоневральных нарушений у
лиц с патологией голоса имеет следующий вид (Система раннего
прогнозирования сенсоневральной тугоухости у пациентов с дисфониями
различной этиологии: свидетельствоо регистрации программы для ЭВМ
№2018613798 / Л.А.Лазарева, Е.В. Байкина заявл. 05.01.2018):
z = -7,089 + 1,898 х нНГ+ 2,220 х нФД+3,384 х нП + 0,090 х СТ-0,091 х
ЛТ+0,196 х ВАШг+0,199 х В
где нНГ – наличие новообразования гортани;
нФД –наличие функциональной дисфонии;
нП – наличие пареза/паралича возвратного нерва;
СТ – ситуативная тревожность (в баллах);
ЛТ – личностная тревожность (в баллах);
ВАШг – показатель визуально аналоговой шкалы по оценке голоса (в
баллах);
В – возраст (лет).
20
Исходя из значений регрессионных коэффициентов, учитываемые нами
факторы (возраст; диагноз и показатель визуально аналоговой шкалы по
голосу; ситуативная тревожность) имеют прямую связь с вероятностью
наличия патологии слуха и голоса, личностная тревожность – имеет
обратную
связь.
Найджелкерка,
Исходя
формула
из
значения
учитывает
коэффициента
71,9%
факторов,
детерминации
определяющих
вероятность наличия патологии слуха и голоса.
Диагностическая эффективность прогностической формулы развития
сенсоневральных нарушений у больных с дисфониями составила 89,9%,
чувствительность в соответствии с исследованиями составила 95,4%,
специфичность - 78,6%, что соответствует проценту верных прогнозов.
Таким
образом,
проведенное
многомерное
статистическое
исследование позволило сформировать основные параметры, определяющие
прогностически неблагоприятные варианты по развитию сенсоневральных
нарушений у больных с дисфониями, а так же своевременно диагностировать
патологические изменения и назначить соответствующую терапию
с
профилактической целью.
В условиях амбулаторно-поликлинического приема использование
данной формулы по риску развития сенсоневральных изменений позволяет
оториноларингологу и фониатору у больных с патологией гортани при
длительном нарушении
голосовой функции
выполнить
комплексный
диагностический алгоритм по ранней диагностике сочетанных форм
нарушений слуха и голоса.
Выводы
1. В группах пациентов с патологией голоса у 12,8% наблюдаются
начальные
нарушения
в
слуховом
анализаторе,
выявляемые
при
акуметрическом исследовании и данным тональной пороговой аудиометрии.
При применении объективных методик оценки нарушений звуковосприятия
у 18,6% больных с дисфониями имеются отклонения в возрастных
аудиометрических показателях.
21
2. Проведенное
комплексное
продемонстрировало
высокую
аудиологическое
информативность
обследование
тональной
пороговой
аудиометрии в расширенном диапазоне частот, показателей ОАЭ и СВП
(КСВП
и
ДСВП)
в
диагностике
начальных
стадий
формирования
патологического процесса у больных с органическими и функциональными
нарушениями голоса.
3. Исследованные
функциональные
показатели
демонстрировали
сопоставимые по степени выраженности сенсоневральные нарушения в
сравнении с группой контроля. Наиболее показательными являлись данные
тональной пороговой аудиометрии в диапазоне от 8 до 16 кГц и удлинение
латентного периода v пика КСВП и N2 ДСВП.
4. Между
социальными,
профессиональными
и
клиническими
параметрами у больных с выраженными нарушениями голосовой функции и
сочетанной патологией слуха присутствуют корреляционные связи, что и
обосновывает проведение профилактических курсов коррекционной терапии
начальных проявлений сенсоневральной тугоухости.
5. Созданная
компьютерная
программа
по
ранней
диагностике
вероятности развития начальных сенсоневральных нарушений слуха у
пациентов с патологией голоса с диагностической чувствительностью 95,4%
и специфичностью 78,6%, позволяет сформировать группы риска по
развитию начальных изменений в слуховом анализаторе и своевременно
провести диагностические и лечебные мероприятия.
Практические рекомендации
1. У больных с длительным анамнезом выраженных голосовых нарушений
различного генеза целесообразно рассматривать включение в комплекс
обследование
аудиологических
методик,
позволяющих
своевременно
выявить начальные сенсоневральные нарушения.
2. Учитывая
высокий
уровень
психоэмоциональной
напряженности
больных с сочетанной патологией голосового аппарата и сенсоневральными
нарушениями, использование методики тестирования ситуационной и
22
личностной
тревожности
позволяет
более
полноценно
формировать
показания к проведению профилактических курсов терапии с последующей
оценкой их эффективности.
3. Использование компьютерной программы прогностической оценки
возможных нарушений в слуховом анализаторе у больных с различными
формами
дисфонии
позволит
на
раннем
этапе
формирования
патологического процесса в слуховом анализаторе своевременно провести
диагностическое
тестирование
нарушений
и
соответствующую
медикаментозную терапию.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Байкина Е.В. Комплексная оценка состояния периферического отдела
слухового анализатора у больных с функциональной и органической
патологией голоса / Е.В. Байкина, Л.А. Лазарева, Л.В. Горбов, Е.В.
Кочмарова // Сборник статей: Материалы V Межрегиональной научнопрактической конференции оториноларингологов Южного и СевероКавказского федеральных округов с международным участием. Ростов
н/Д: ЗАО «Книга», 2012. – С. 268-275
2. Байкина Е.В. Слуховые вызванные потенциалы у больных с
функциональными и органическими нарушениями голосовой функции
/Л.А. Лазарева, Е.В. Байкина, Л.В. Горбов, Л.Н. Бекташева // Материалы I
Петербургского Форума оториноларингологов России. Том II, 2012. – С.
256-258
3. Байкина Е.В. Комплексная оценка состояния периферического и
центрального отдела слухового анализатора у больных с хронической
функциональной и органической патологией голоса /Л.А. Лазарева,
Е.В. Байкина, Ю.А. Лазарева// Российская оториноларингология –
2013, №5. – С. 66-71
4. Байкина Е.В. Оценка состояния центрального отдела слухового
анализатора у больных с хронической патологией голоса / Л.А.
Лазарева, Е.В. Байкина // Кубанский научный медицинский вестник,
г. Краснодар, 2014. №5. – С. 72-75
5. Байкина Е.В. Исследование периферического отдела слухового
анализатора у лиц с функциональной патологией и органической
патологией голоса / Л.А. Лазарева, Е.В. Байкина // Материалы IV
Петербургского форума оториноларингологов России, г. Санкт-Петербург,
23
2015. – С. 380-382.
6. Байкина Е.В. Психоэмоциональная оценка больных с сочетанной
патологией слухового анализатора и голосового аппарата / Л.А. Лазарева,
Е.В. Байкина // Детская оториноларингология Материал научнопрактической конференции «Ринологии и отиатрия: современные
проблемы» г. Ростов-на-Дону, 2015. – С. 33.
7. Байкина Е.В. Определение ситуационной и личностной тревожности у
больных с патологией слухового анализатора и голосообразующего
аппарата / Л.А. Лазарева, Е.В. Байкина // ЛОР-практика Материалы
научно-практической
конференции
«Общие
вопросы
оториноларингологии» Р. Крым, г. Алушта, 2015. – С. 56 .
8. Байкина Е.В. Развитие сенсоневральных нарушений у больных с
функциональными и органическими дисфониями / Л.А. Лазарева, Е.В.
Байкина // г. Ставрополь, 2015. – С. 47-48.
9. Байкина Е.В. Функциональное состояние периферического отдела
слуховой системы у больных с новообразованиями гортани и их
психоэмоциональная самооценка г. Казань, 2016. – С. 268.
10. Байкина Е.В.Прогнозирование риска развития сенсоневральных
нарушений у больных с функциональными и органическими нарушениями
/ Л.А. Лазарева, Е.В. Байкина // VI Петербургского международного
форума оториноларингологов России, г. СПб, 2017. – С. 268.
11. Байкина Е.В. Оценка психоэмоционального состояния больных с
сочетанной патологией слухового анализатора и дисфониями
различного генеза / Л.А. Лазарева, Е.В. Байкина // Таврический
медико-биологический вестник, 2017, №3(21), С. 135-141.
12. Байкина Е.В. Сенсоневральные нарушения слуха у больных с
функциональными и органическими дисфониями в корреляции с
психоэмоциональной оценкой проблемы / Л.А. Лазарева, Е.В. Байкина //
Материалы научно-практической конференции «Междисциплинарные
проблемы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией
ЛОР-органов», г. Судак, 2017. – С. 71-72.
13. Байкина Е.В. Взаимосвязь психоэмоционального статуса пациентов с
хроническими нарушениями голоса
и начальными проявлениями
звуковосприятия в центральных отделах слухового анализатора / Л.А.
Лазарева, Е.В. Байкина // Материалы VII Петербургского международного
форума оториноларингологов России, г. СПб., 2018. – С. 313-314.
14. Система раннего прогнозирования сенсоневральной тугоухости у
пациентов с дисфониями различной этиологии: свидетельствоо
регистрации программы для ЭВМ №2018613798 / Л.А.Лазарева, Е.В.
Байкина заявл. 05.01.2018; зарегистр.26.04.2018, опубл.20.05.2018//
24
Программы для ЭВМ, базы данных и топологии интегральных микросхем:
бюллетень. – 2018. - №2(122). – 1с.
Список условных сокращений
ВАШ – визуально-аналоговые шкалы
ДДГ – динамический диапазон громкости
ДИ – доверительный интервал
ДСВП – длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы
ЗВОАЭ – задержанная вызванная отоакустическая эмиссия
КСВП – коротколатентные слуховые вызванные потенциалы
ЛТ – личностная тревожность
ОАЭ – отоакустическая эмиссия
ПЭТ – позитивная эмиссионная томография
ПИОАЭ\DPOAE – отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения
ТПА – тональная пороговая аудиометрия
СНТ – сенсоневральная тугоухость
ССВП – среднелатентные слуховые вызванные потенциалы
СТ – ситуационная тревожность
ФД – функциональная дисфония
ФУНГ – феномен ускоренного нарастания громкости
25
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа