close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Научное обоснование совершенствования организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Шкитин Сергей Олегович
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ
И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
14.01.04 – внутренние болезни
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении
«Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени
Н.А. Семашко»
Научные руководители:
Берсенева Евгения Александровна
Доктор медицинских наук
Березников Алексей Васильевич
Доктор медицинских наук
Официальные оппоненты:
Зеленова Ольга Владимировна
Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения клинико-экономической оценки
технологий здравоохранения ЦНИИОИЗ Министерства здравоохранения Российской Федерации
Козырев Олег Анатольевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Ведущая организация:
Федеральное государственное
образовательное
учреждение
образования
«Российский
дружбы народов»
автономное
высшего
университет
Защита состоится «___» _______________2018 г. в ______ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.047.01, созданного при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Национальный научно-исследовательский
институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» по адресу: 105064 Москва,
ул. Воронцово поле, д. 12, стр. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им.
Н.А. Семашко» по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12, стр.1, и на
сайте http://www.nriph.ru.
Автореферат разослан «____»_______________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д 001.047.01,
доктор медицинских наук
С.Н. Черкасов
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Из всех причин смертности населения в мире по данным ВОЗ сердечно-сосудистая патология в течение многих лет занимает первое место. Российская Федерация не
является исключением, где сердечно-сосудистая патология занимает лидирующую позицию в структуре
смертности. Внедрение в практику современных, в том числе высокотехнологичных, методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, изменение технологий диагностики и лечения
пациентов позволили в определенной степени улучшить ситуацию, но не решили данную проблему.
Для дальнейшего улучшения ситуации и снижения уровней смертности, инвалидизации населения от сердечно-сосудистых заболеваний необходимо не только внедрение новых технологий, но и
дальнейшее совершенствование организации и непосредственного оказания медицинской помощи
данной категории больных. Наиболее значимыми проблемами медицинской помощи остаются
недостаточная выявляемость данных заболеваний амбулаторно, в том числе и при проведении диспансеризации, большое количество нарушений при проведении лечебно-диагностических мероприятий на
всех этапах оказания медицинской помощи. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования, за 9 месяцев 2017 года по результатам проведения экспертиз качества медицинской
помощи с использованием мультидисциплинарного подхода выявляются 33,7% случаев с нарушениями
при оказании медицинской помощи по поводу сердечно-сосудистой патологии. Ресурсами для совершенствования организации медицинской помощи являются проработка подходов к повышению
доступности и качества медицинской помощи и оптимизация методов диагностики и лечения на
различных этапах ее оказания.
В этой связи важным является оценка тех или иных воздействий применительно к пациенту. Это
важно с позиций организации и контроля качества медицинской помощи, а также при проведении
экспертизы качества медицинской помощи. При этом оценки должны быть ориентированы на прерывание вектора негативного развития заболевания и способствовать улучшению состояния больного.
Стандарты медицинской помощи описывают набор медицинских услуг, обязательных для исполнения или имеющих ограниченные показания к применению при отдельных нозологических
формах. Порядок оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями
регламентирует преемственность на различных этапах ее оказания. Клинические рекомендации и
национальные руководства описывают технологию оказания медицинской помощи, но не содержат
материалов для оценки степени достижения запланированного результата и четко сформулированных
критериев эффективности проведенных диагностических и лечебных мероприятий для отдельных
3
нозологий или синдромов сердечно-сосудистой патологии.
Совершенствование организации медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии достигается путем своевременного выявления и устранения нарушений по результатам оценки качества
медицинской помощи, направляемыми на устранение выявляемых нарушений. Не только выявление
нарушений, но и обоснование причинно-следственных связей влияния их на формирование исхода
заболеваний позволило бы направить организацию медицинской помощи на устранение, в первую
очередь, нарушений с наибольшей степенью влияния на запланированный результат. Все это определило
необходимость проведения настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
Необходимым условием непрерывного совершенствования организации медицинской помощи
является своевременное выявление и устранение нарушений при её оказании. Вопросы организации
медицинской помощи регулируют Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», подзаконные нормативные правовые акты Министерства здравоохранения
Российской Федерации – в первую очередь, порядки оказании медицинской помощи и стандарты
медицинской помощи. Административный регламент по исполнению государственной функции по
осуществлению государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
определен Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. При этом вопросы организации и
проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности остаются вне
правого поля. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, условий и качества
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в рамках осуществления программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи определен
подзаконным нормативным правовым актом Федерального фонда обязательного медицинского
страхования. Однако, отсутствует единый, законодательно определенный регламент проведения
экспертиз качества медицинской помощи, содержащий методику оценки качества медицинской помощи
с определением причинно-следственных связей влияния нарушений на исход.
Вопросы совершенствования организации медицинской помощи пациентам с сердечнососудистой патологией отражены в работах И.Е. Чазовой (2014), Е.В. Шляхто (2015), Е.А. Ацель (2017).
Вопросам совершенствования оценки качества медицинской помощи посвящены работы А.Л. Линденбратена (2013), В.О. Щепина (2013), В.Ф. Чавпевцова (2009), А.А. Старченко (2011), А.Н. Гурова (2011).
Однако, в настоящее время отсутствуют научно-обоснованные методики оценки качества медицинской помощи с применением математической модели определения причинно-следственных связей
влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход заболевания в рамках проведения
4
экспертизы качества медицинской помощи и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Такая методика позволит применять дифференцированный подход к управлению
качеством медицинской помощи и разработать модель системы менеджмента качества медицинской
помощи, ориентированную на устранение, в первую очередь, наиболее значимых нарушений при
оказании медицинской помощи, что необходимо для предоставления надлежащей медицинской
помощи.
Цель исследования: разработать научно обоснованные подходы к совершенствованию организации, оценки качества медицинской помощи и оптимизации лечебно-диагностических мероприятий на
различных этапах оказания медицинской помощи при наиболее распространенных сердечно-сосудистых
заболеваниях.
Задачи исследования:
1. Оценить существующую модель организации и оценки качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
2. Разработать методику оценки причинно-следственных связей нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного
исхода.
3. Определить лечебные и диагностические мероприятия, влияющие на достижение запланированного результата при оказании медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией.
4. Оценить необходимость отсроченного выполнения методов обследования и медикаментозного
и немедикаментозного воздействий при сердечно-сосудистой патологии, предусмотренных соответствующими стандартами медицинской помощи в случаях, если они не выполнены своевременно.
5. Разработать методику проведения экспертизы качества медицинской помощи и контроля качества медицинской помощи при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
6. Подготовить рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями.
Научная новизна
1. Предложена методика оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией, в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в
сфере охраны здоровья граждан: представлена количественная оценка степени влияния нарушений при
оказании медицинской помощи на ее результативность; определены причинно-следственные связи
5
влияния нарушений при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и
формированием неблагоприятного исхода.
2. Разработан методологический подход к проведению контроля качества медицинской помощи
при сердечно-сосудистой патологии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Показана применимость предлагаемого методологического подхода в деятельности
медицинских организаций.
3. Разработан методологический подход к проведению экспертизы качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии. Показана применимость предлагаемого методологического
подхода в деятельности страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного
медицинского страхования.
4. Предложены рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями. Показана применимость предлагаемого
методологического подхода в деятельности медицинских организаций.
Теоретическая и практическая значимость работы
Разработанная в ходе настоящего исследования методика оценки качества медицинской помощи,
оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией, может быть использована при осуществлении
экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи. Методика предполагает научнообоснованную оценку степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность и определение причинно-следственных связей влияния нарушений при оказании медицинской
помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.
Использование методологического подхода к контролю качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности
позволит обеспечить единые принципы при проведении контроля качества медицинской помощи на
различных уровнях контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Использование методологического подхода к проведению экспертиз качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии позволит обеспечить повторяемость экспертного мнения при
проведении экспертиз качества медицинской помощи первично и повторно вследствие применения
единой математической модели к оценке степени влияния нарушений на исход заболевания.
Разработанные методологические подходы могут быть применены: 1) медицинскими организациями - при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; 2)
органами исполнительной власти в сфере здравоохранения - при проведении ведомственного контроля
качества и безопасности медицинской деятельности органами исполнительной власти в сфере здраво-
6
охранения; 3) органами государственного контроля в сфере здравоохранения - при проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности; 4) страховыми медицинскими
организациями - при проведении экспертиз качества медицинской помощи экспертами качества
медицинской помощи, в том числе проводимых по поводу жалоб граждан и их представителей на
доступность и качество медицинской помощи; 5) территориальными фондами обязательного медицинского страхования - при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи экспертами
качества медицинской помощи; 6) врачами общей практики, врачами-терапевтами, врачамикардиологами – при диагностике и лечении пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым
медицинская помощь оказывалась с нарушениями; 7) образовательными учреждениями высшего и
дополнительного профессионального образования при оказании образовательных услуг по программам
повышения квалификации «Организация здравоохранения и общественное здоровье», «Экспертная
деятельность в обязательном медицинском страховании», «Контроль качества и безопасности медицинской деятельности».
Разработанный методологический подход к оценке качества медицинской помощи, оказанной
пациентам с сердечно-сосудистой патологией, позволит направить управление качеством медицинской
помощи на устранение, в первую очередь, наиболее значимых нарушений, то есть на применение
дифференцированного подхода. Такой подход предполагает выделение рисков в соответствии со
степенью влияния возможных нарушений при выполнении диагностических и лечебных мероприятий
на формирование исхода. Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи
позволит увеличить его результативность, так как предполагает меньшее количество параметров для
контроля. Это сориентирует контроль качества и безопасности медицинской деятельности на выявление
нарушений при проведении наиболее значимых, оказывающих наибольшее влияние на формирование
исхода, диагностических и лечебных мероприятий, в том числе в процессе оказания медицинской
помощи пациентам, и позволит своевременно повышать результативность медицинской помощи.
Предложенные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями, могут быть использованы в практике
клинических отделений медицинских организаций врачами общей практики, врачами-терапевтами,
врачами-кардиологами. Соблюдение предложенных рекомендаций позволит оценить необходимость
назначения полного объема диагностических и лечебных мероприятий, воздействующих на сердечнососудистую систему в случае отсутствия или ненадлежащего их применения при предыдущих обращениях. На этой основе возможна разработка мероприятий, которые позволят осуществить и модулировать
ведение больных в дальнейшем и профилактику обострений заболеваний сердечно-сосудистой системы.
7
Предложенные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями, могут быть использованы образовательными учреждениями высшего и дополнительного профессионального образования при оказании
образовательных услуг по программам повышения квалификации «Внутренние болезни», «Общая
врачебная практика» и «Кардиология».
Методология и методы исследования
Теоретической основой настоящего исследования явились положения законов и подзаконных
нормативных правовых актов Российской Федерации, регулирующих организацию и оценку качества
медицинской помощи в Российской Федерации, а также концептуальные положения работ отечественных и зарубежных авторов, специализирующихся на вопросах организации и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.
Методологической основой настоящего исследования явился комплексный научнообоснованный подход расчета степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход
заболевания, позволивший обосновать основные направления совершенствования организации,
диагностики и лечения, а также оценки качества и управления качеством медицинской помощи при
сердечно-сосудистой патологии.
Объектом исследования явилась действующая система организации оказания и оценки качества
медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.
Предметом исследования явилось современное состояние организации оказания и оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии, нормативная правовая база, методы
обеспечения качества медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Единицами наблюдения явились: 1) случай оказания медицинской помощи пациенту с сердечнососудистой патологией; 2) медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, карта вызова скорой помощи; 3) протокол внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской деятельности; 4) экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)
по результатам экспертизы качества медицинской помощи.
Методологический инструментарий, используемый для решения поставленных в настоящем исследовании задач, включает общенаучные и специальные методы: логический метод, анализ и синтез,
абстрагирование, математическое моделирование, метод вывода на основе аналогии, метод формализации, метод оценки случаев оказания медицинской помощи, экспертный метод, системный подход,
объектно-ориентированная и алгоритмическая декомпозиции, пассивное наблюдение, статистический
анализ.
8
Положения, выносимые на защиту:
1. Методика оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой
патологией, включающая количественную оценку степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на ее результативность и определение причинно-следственных связей влияния нарушений
при оказании медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием
неблагоприятного исхода.
2. Методологический подход к проведению контроля качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности.
3. Методологический подход к проведению экспертизы качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.
4. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
Научные положения диссертации соответствуют паспортам специальностей:
1) 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенной научной работы
соответствуют области исследования специальностей, конкретно – пунктам 3 и 8;
2) 14.01.04 – Внутренние болезни. Результаты проведенной научной работы соответствуют области
исследования специальностей, конкретно – пунктам 3 и 5.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы: 1) территориальных
фондов обязательного медицинского страхования Свердловской, Брянской областей и Ямало-Ненецкого
автономного округа при проведении экспертиз качества медицинской помощи по специальностям
«терапия» и «кардиология» в рамках осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; 2) страховой
медицинской организации ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в Тульской, Тверской, Брянской, Новгородской, Мурманской, Ростовской, Челябинской, Тюменской, Омской, Кемеровской областях, ХантыМансийском автономном округе, Краснодарском крае и Республике Башкортостан при проведении
экспертиз качества медицинской помощи по специальностям «терапия» и «кардиология» в рамках
осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию; 3) Центра высшего и ДПО ФГБНУ «Национальный
научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Научно-
9
образовательного центра прикладной медицины и пищевой безопасности МГУ им. М.В. Ломоносова
при проведении обучения по программе повышения квалификации «Экспертная деятельность в
обязательном медицинском страховании»; 4) БУ «Сургутская окружная клиническая больница» при
проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в терапевтических и кардиологических отделениях; 5) общества с ограниченной ответственностью «Центр медицинской экспертизы, консалтинга, аудита» при проведении экспертиз качества медицинской помощи по
специальностям «терапия» и «кардиология».
Результаты исследования использованы при написании методических рекомендаций и учебнопрактического пособия «Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании».
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 1) Международных научнопрактических конференциях: «Актуальные вопросы медицины в современных условиях» (СанктПетербург, 2018 г.); «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом» (Новосибирск, 2018 г.); 2)
Научно-практических конференциях с международным участием: «VI Всероссийский съезд (Национальный конгресс) по медицинскому праву» (Москва, 2017 г.); «Становление правовой медицины в
России» (Сергиев Посад, 2017 г.); «Актуальные проблемы медицинского права России» (СанктПетербург, 2018 г.). 3) Всероссийских научно-практических конференциях: «Проблемы ненадлежащего
оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)» (Москва, 2015 г.); «Современные
проблемы медицинского права, биомедицинской этики и судебной медицины» (Казань, 2016 г.);
«Кардиология 2016: итоги и перспективы Всероссийская научно-практическая конференция» (Москва,
2016 г.); «Проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы)»
(Москва, 2016 г.); 4) Всероссийской кардиологической конференции «Традиции и инновации в кардиологии» (Красноярск, 2017 г.); 5) Санкт-Петербургский аритмологический форум (Санкт-Петербург,
2016 г.); 6) Конгресс «Человек и лекарство. Урал – 2016» (Тюмень, 2016 г.); 7) IX терапевтический форум
«Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних
органов». (Тюмень, 2017 г).; 8) На межотдельческой научной конференции ФГБНУ «Национальный
научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко» 24 апреля 2018 года
(Москва).
Степень достоверности результатов исследования
Достоверность и объективность полученных результатов определяются репрезентативностью
выборки, превышающей минимальный объем с установленным значением мощности 95%, использованием адекватных методов исследования, статистической обработкой полученных данных с использова-
10
нием научно обоснованных подходов. Полученные в ходе настоящего исследования данные обрабатывались с применением методов непараметрической статистики, а также программных средств, в том
числе с использованием программы Statistica for Windows, что обеспечило достоверность полученных
результатов.
Личный вклад автора
Автор непосредственно участвовал в организации проведения и контроле соответствия проведенных экспертиз качества медицинской помощи требованиям законодательства Российской Федерации
в сфере охраны здоровья граждан и обязательного медицинского страхования. Автор проводил анализ
медицинской документации, а также осуществлял контроль полноты исполнения и дополнительную
оценку отдельных методов диагностики: интерпретацию электрокардиографии, записанную в 12
отведениях, а также протоколов электрокардиографии с физическими упражнениям (велоэргометрия и
тредмил-тест), суточного мониторирования электрокардиографии, эхокардиографии. По каждому
случаю оказания медицинской помощи автор проводил клиническую оценку данных опроса больного и
осуществлял контроль полноты назначения необходимых, согласно соответствующему стандарту
медицинской помощи, лекарственных препаратов. Автор осуществлял обобщение и математикостатистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных.
Публикации по теме исследования
По материалам исследования опубликованы 20 научных работ, в том числе 7 статей в журналах,
включенных в «Перечень периодических изданий», утвержденный ВАК. Автором написаны 4 методических рекомендаций и часть учебного пособия: Экспертная деятельность в обязательном медицинском
страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук, А.М. Лебедева,
Д.Г. Стрелков, С.О. Шкитин – М.: Инфра-М, 2016. – 184 с. – в частности, глава 6 «Экспертиза качества
медицинской помощи», глава 8 «Использование медицинской организацией результатов экспертной
деятельности в обязательном медицинском страховании».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав, в которых изложены материалы собственных исследований, а также заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений и приложений.
Работа содержит 21 рисунок, 25 таблиц, 4 приложения. Список литературы содержит 142 источника, из
которых 91 отечественный, 51 иностранный.
11
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые
на защиту, представлены сведения об апробации и внедрении результатов исследования.
Первая глава содержит аналитический обзор нормативных правовых и иных актов РФ, отечественных и зарубежных научных публикаций по вопросам организации, оказания, оценки качества и
управления качеством медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией. Проведенный обзор свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости определения, научного
обоснования и реализации отдельных направлений совершенствования организации и оценки качества
медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии. Наряду с этим установлено, что в настоящее
время не разработаны научно-обоснованные подходы к оценке качества медицинской помощи с
применением математической модели определения причинно-следственных связей влияния нарушений
при оказании медицинской помощи (далее также – нарушения) на исход заболевания, не достаточно
освещены вопросы дальнейшей диагностики и лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией,
которым медицинская помощь оказана с нарушениями.
Во второй главе представлены данные об организации проведения, материалах и методах диссертационного исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами исследования нами
определены объект, предмет, единицы наблюдения, методы исследования.
Базой исследования определена страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования ООО «АльфаСтрахование-ОМС».
Материалами исследования явились нормативные правовые акты, решения суда, литературные
источники российских и зарубежных авторов по теме исследования, реестры счетов, поданные медицинскими организациями на оплату медицинской помощи, медицинская документация, экспертные
заключения. Исследование проведено ретроспективно с 2015 по 2018 годы и включало несколько этапов.
На первом этапе проведен анализ 113 литературных публикаций отечественных и зарубежных
авторов, 25 нормативных правовых актов, в том числе регулирующих организацию и оценку качества
медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 4 решения суда.
На втором этапе изучались реестры счетов, поданные медицинскими организациями на оплату
медицинской помощи, оказанной 3083 пациентам по поводу сердечно-сосудистой патологии, медицинская документация по случаям оказания медицинской помощи первично (3083 единицы медицинской
документации) и при последующих обращениях по поводу прогрессирования имеющегося заболевания
сердечно-сосудистой системы, развития или прогрессирования осложнений этого заболевания или
12
возникновения новых заболеваний (8505 единиц медицинской документации). Суммарно по всем
случаям оказания медицинской помощи экспертами качества медицинской помощи оценивалась
медицинская документация в количестве 11588 медицинских карт, из которых медицинских карт
амбулаторного больного – 3022, медицинских карт стационарного больного – 5234, карт вызова скорой
медицинской помощи – 3332.
Среди исследуемых заболеваний сердечно-сосудистой системы – 401 случай с стенокардией
напряжения, 337 случаев с хронической ишемической болезнью сердца, 459 случаев с нестабильной
стенокардией без подъема сегмента ST, 174 случая с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента
ST, 617 случаев с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 511 случаев с фибрилляцией
предсердий, 74 случая с трепетанием предсердий, 510 случаев с декомпенсированной хронической
сердечной недостаточностью. По каждому случаю оказания медицинской помощи организовано
проведение экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) – всего 11588 ЭКМП. ЭКМП проведена
экспертами качества медицинской помощи путем оценки соответствия предоставленной пациентам
медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи,
клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи,
сложившейся клинической практике. При проведении ЭКМП экспертами качества медицинской
помощи по всем изучаемым случаям оформлены экспертные заключения.
На третьем этапе мы производили оценку результатов проведенных ЭКМП: своевременности
оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Кроме того, в рамках одного и того же заболевания пациентов мы провели оценку влияния нарушений,
выявленных экспертами качества медицинской помощи при проведении ЭКМП по случаям оказания
медицинской помощи первично (в начальной точке исследования), на степень достижения запланированного результата по результатам повторных обращений за медицинской помощью (в промежуточной
или конечной точках исследования) в течение 12 – 24 месяцев. Каждое заключение эксперта качества
медицинской помощи проанализировано, выделены нарушения, определен исход, отмечены нарушения,
которые, по мнению экспертов качества медицинской помощи, повлияли на формирование неблагоприятного исхода. В части случаев (1065) нами проводился анализ медицинской документации, а также
осуществлялся контроль полноты исполнения и дополнительная оценка отдельных методов диагностики: интерпретация ЭКГ, протоколов проведения велоэргометрии и тредмил-теста, холтеровского
мониторирования ЭКГ, эхокардиографии. По каждому случаю оказания медицинской помощи мы
проводили клиническую оценку данных опроса пациентов и осуществляли контроль полноты назначе-
13
ния необходимых, согласно соответствующему стандарту медицинской помощи, лекарственных
препаратов.
На четвертом этапе производился анализ значимости влияния нарушений на исход. Для определения нормальности распределения значений переменных показателей в выборках нами использованы
критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Поэтапно производилась оценка результатов:
сначала выявление нарушения, затем – оценка влияния нарушения на исход. Во всех случаях отсутствовало нормальное распределение, поэтому достоверность различий между группами определялась с
помощью критериев χ2, Вилкоксона и Вилкоксона-Манна-Уитни.
Оценка значимости влияния нарушения на формирование исхода производилась с помощью диагностического коэффициента по методу А. Вальда. Впоследствии производился расчет информативности нарушений (J) (при проведении диагностического или лечебного мероприятия соответствующего
стандарта медицинской помощи) по методу С. Кульбака.
Для объективизации экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи с несколькими
нарушениями использовался показатель накопленной информативности нарушений. В результате для
каждого конкретного случая мы имели два ключевых показателя: накопленная информативность и исход
заболевания (за период наблюдения), отражающие степень влияния выявленных нарушений на исход.
Для объективизации оценки влияния нарушений на формирование исхода к рассчитанным показателям накопленной информативности мы применили числовые ориентиры, отражающие вероятность
наступления благоприятного и неблагоприятного исхода. Для этого использовался метод бинарной
логистической регрессии.
Мы разделили все случаи по показателям накопленной информативности на группы, в каждой из
которых выделили количество случаев с благоприятным и неблагоприятным исходами. Таким образом,
для каждой из нозологических форм мы выявили взаимосвязь между данными показателями. Затем мы
предложили использование трех градаций для выявления рисков развития неблагоприятного исхода:
1) наиболее вероятен неблагоприятный исход (частота неблагоприятных исходов более 80%), 2) создание
рисков неблагоприятного исхода (частота неблагоприятных исходов от 20% до 80%), 3) наиболее
вероятен благоприятный исход (частота неблагоприятных исходов менее 20%).
Затем мы сформировали три пары групп пациентов с последовательным исключением факторов,
влияющих на исход сердечно-сосудистой патологии. Первая пара групп позволила оценить влияние
тяжести заболевания на формирование неблагоприятного исхода. Вторая пара групп служила для
изучения влияния исходного состояния организма на формирование неблагоприятного исхода. Третья
пара групп служила для оценки результативности медицинской помощи с полностью выполненными
14
стандартами медицинской помощи (выполнен полный объем диагностических и лечебных мероприятий) первично (в начальной точке исследования) и на последующих этапах лечения (в промежуточной
или конечной точках исследования).
Для численного определения значимости влияния тяжести исследуемых заболеваний, тяжелой
сопутствующей патологии, исходного состояния организма и наличия нарушений при оказании
медицинской помощи первично мы использовали показатель отношения шансов.
Третья глава посвящена анализу результатов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи первично 738 пациентам со стенокардией напряжения, хронической ишемической болезнью сердца,
оценке степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи на исход заболевания,
определенный в промежуточной и конечной точках исследования. К неблагоприятным исходам
относили прогрессирование функционального класса стенокардии напряжения, возникновение острого
коронарного синдрома, развитие сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости сердца
и летального исхода. Доказано, что неисполнение различных диагностических и лечебных мероприятий
стандарта медицинской помощи больным стенокардией, утвержденного Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 229, а также клинических рекомендаций в разной степени влияет на формирование неблагоприятного исхода и создает риск его формирования, что подтверждается разными значениями информативности (J).
Выявлено, что к формированию неблагоприятного исхода при стенокардии напряжения, хронической ишемической болезни сердца могут приводить нарушения при проведении эхокардиографии
(ЭхоКГ) (J=0,263) и компьютерной томографической ангиографии / коронарографии (J=0,510), при
назначении бета-адреноблокаторов / антагонистов кальция (J=0,293), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) / блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) (J=0,197) и дезагрегантов /
антикоагулянтов (J=0,293). Наличие любого из таких нарушений приводит к неблагоприятному исходу
более, чем в 20% случаев в течение 24 месяцев после оказания медицинской помощи.
К нарушениям технологии оказания медицинской помощи при данных заболеваниях, влияющим
на формирование неблагоприятного исхода только в сочетании с другими нарушениями, относятся:
нарушения при проведении биохимического анализа крови (J=0,095), электрокардиографии (ЭКГ)
(J=0,113), холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ) (J=0,176), ЭКГ с физическими нагрузками
(J=0,190), назначении нитратов короткого (J=0,193) и пролонгированного (J=0,090) действий, статинов
(J=0,093). Сочетание этих нарушений оказывает достоверное влияние на формирование неблагоприятного исхода с вероятностью более 20% в течение 24 месяцев после ненадлежащего оказания медицинской
помощи. Остальные нарушения технологии диагностики и лечения не оказывали влияния на формиро-
15
вание неблагоприятного исхода. Для определения степени влияния совокупности нарушений на
формирование неблагоприятного исхода следует использовать показатель накопленной информативности нарушений по случаю оказания медицинской помощи (табл. 1).
Таблица 1.
Наиболее вероятный исход оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой
патологией*в зависимости от показателя накопленной информативности.
Оценка влияния совокупности
Вероятность форми-
Накопленная информативность по случаю
нарушений
рования неблагопри-
оказания медицинской помощи
ятного исхода (%)
Неблагоприятный исход
наиболее вероятен
Создание риска неблагоприятного исхода
Благоприятный исход
наиболее вероятен
*
I
II
III
IV
V
80,0 и более
> 0,860
≥ 1,105
≥ 1,013
≥0,674
≥ 0,643
От 20,0 до 79,9
0,197 –
0,859
0,312 –
1,104
0,304 –
1,012
0,127 –
0,673
0,170 –
0,642
Менее 20,0
< 0,196
< 0,311
< 0,303
<0,126
< 0,169
– стенокардией напряжения, ХИБС (I), ОКС бпST (II), ОИМ спST (III), фибрилляцией и трепетанием
предсердий (IV), декомпенсированной ХСН (V).
Доказано, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода (отношение шансов (OR) составляет 2,43 (ДИ>95%)). Установлено, что в
случаях тяжелого течения заболевания возрастают шансы формирования неблагоприятного исхода
(OR=4,0 (ДИ>95%)). Доказано отсутствие статистически значимого влияния своевременности выполнения стандарта медицинской помощи на исход (OR=1,27 (ДИ<95%)).
Подтверждено, что пациентам со стенокардией напряжения, хронической ишемической болезнью сердца, которым медицинская помощь оказана с нарушениями и запланированный результат не
достигнут, выполнение всех невыполненных положений стандартов медицинской помощи при
последующих обращениях позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
Четвертая глава посвящена анализу результатов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи первично 633 пациентам с острым коронарным синдромом (нестабильной стенокардией, острым
инфарктом миокарда) без подъема сегмента ST, оценке степени влияния нарушений на исход заболевания, определенный в промежуточной и конечной точках исследования. К неблагоприятным исходам
относили рецидив острого коронарного синдрома, развитие осложнений инфаркта миокарда (сердечной
недостаточности, в том числе кардиогенного шока, нарушений ритма и проводимости сердца, разрыва
16
миокарда), геморрагических осложнений, тромбоза стента, летального исхода. Доказано, что неисполнение различных диагностических и лечебных мероприятий стандарта специализированной медицинской
помощи при нестабильной стенокардии, остром и повторном инфаркте миокарда (без подъема сегмента
ST электрокардиограммы), утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 1 июля 2015 г. № 405ан, в разной степени влияет на формирование неблагоприятного
исхода и создает риск его формирования, что подтверждается разными значениями информативности (J).
Выявлено, что к группе нарушений технологии оказания медицинской помощи, изолированно
влияющих на формирование неблагоприятного исхода при ОКС бпST, относятся нарушения при
проведении биохимического анализа крови (J=0,314), эндоваскулярных процедур (J=0,496), назначении
прямых антикоагулянтов (J=0,382) и нитратов (J=0,345). Наличие таких нарушений приводит к неблагоприятному исходу более, чем в 20% случаев в течение 12 месяцев после оказания ненадлежащей
медицинской помощи.
К нарушениям технологии оказания медицинской помощи при ОКС бпST, влияющим на формирование неблагоприятного исхода только в сочетании с другими, относятся нарушения при проведении следующих диагностических мероприятий: общий анализ крови (J=0,064), исследование кислотнощелочного состава (КЩС) крови (J=0,251), коагулограмма (J=0,129), ЭКГ (J=0,173), ЭхоКГ (J=0,146),
ХМ-ЭКГ (J=0,168), ЭКГ с физическими упражнениями (I=0,197); при назначении лекарственных
препаратов: дезагреганты (J=0,078), диуретики (J=0,120), бета-адреноблокаторы (J=0,331), ингибиторы
АПФ (J=0,201), наркотические анальгетики (J=0,209), растворы электролитов (J=0,037), статины (J=0,071).
Сочетание настоящих нарушений оказывает достоверное влияние на формирование неблагоприятного
исхода с вероятностью более 20% в течение 12 месяцев после оказания ненадлежащей медицинской
помощи. Остальные нарушения технологии диагностики и лечения не оказывали влияния на формирование неблагоприятного исхода.
Доказано, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода (отношение шансов (OR) составляет 3,13 (ДИ>95%)). Установлено, что в
случаях тяжелого течения заболевания возрастают шансы формирования неблагоприятного исхода
(OR=5,18 (ДИ>95%)). Доказано наличие статистически значимого влияния своевременности выполнения стандарта медицинской помощи на исход (OR=3,37 (ДИ>95%)), что ожидаемо, так как ОКС бпST
относится к группе острых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения которых создают
риск формирования неблагоприятного, в том числе летального, исхода, следовательно, своевременность
выполнения диагностических и лечебных мероприятий играет ведущую роль в формировании исхода.
Подтверждено, что пациентам с ОКС бпST, которым в острейший и острый период заболевания
17
медицинская помощь оказана с нарушениями и целевой результат не достигнут, устранение нарушений
и выполнение всех невыполненных положений стандарта медицинской помощи при последующих
обращениях не позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
Пятая глава посвящена анализу результатов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи
первично 617 пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, оценке степени
влияния нарушений на исход заболевания, определенный в промежуточной или конечной точках
исследования. Доказано, что неисполнение различных диагностических и лечебных мероприятий
стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом
сегмента ST электрокардиограммы), утвержденного Приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 1 июля 2015 г. № 404ан, в разной степени влияет на формирование неблагоприятного исхода и создает риск его формирования, что подтверждается разными значениями информативности (J).
Выявлено, что к группе нарушений технологии оказания медицинской помощи, изолированно
влияющих на формирование неблагоприятного исхода при ОИМ спST, относятся нарушения при
проведении ЭхоКГ (J=0,311), назначении фибринолитиков (J=0,487), прямых антикоагулянтов (J=0,455),
дезагрегантов (J=0,365), наркотических анальгетиков (J=0,311), нитратов (J=0,419) и проведения
эндоваскулярных процедур (J=0,627). Наличие таких нарушений приводит к неблагоприятному исходу
более, чем в 20% случаев в течение 12 месяцев после оказания ненадлежащей медицинской помощи.
К нарушениям технологии оказания медицинской помощи при ОИМ спST, влияющим на формирование неблагоприятного исхода только в сочетании другими, относятся нарушения при проведении
следующих диагностических мероприятий: биохимический анализ крови (J=0,262), исследование КЩС
крови (J=0,138), коагулограммы (J=0,163), ЭКГ (J=0,199), ХМ-ЭКГ (J=0,125), ЭКГ с физическими
упражнениями (J=0,204); при назначении лекарственных препаратов: растворы электролитов (J=0,111),
диуретики (J=0,198), бета-адреноблокаторы (J=0,218), ингибиторы АПФ (J=0,154), статины (J=0,105).
Сочетание настоящих нарушений оказывает достоверное влияние на формирование неблагоприятного
исхода (сердечной недостаточности, в том числе кардиогенного шока, нарушений ритма и проводимости
сердца, разрыва миокарда, геморрагических осложнений, тромбоза стента, летального исхода) с
вероятностью более 20% в течение 12 месяцев после оказания ненадлежащей медицинской помощи
только в случае сочетания друг с другом. Остальные нарушения технологии диагностики и лечения не
оказывали влияния на формирование неблагоприятного исхода.
Доказано, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода (отношение шансов (OR) составляет 3,72 (ДИ>95%)). Установлено, что в
18
случаях тяжелого течения заболевания возрастают шансы формирования неблагоприятного исхода
(OR=5,43 (ДИ>95%)). Доказано наличие статистически значимого влияния своевременности выполнения стандарта медицинской помощи на исход (OR=2,23 (ДИ>95%)).
Подтверждено, что пациентам с ОИМ спST, которым в острейший и острый период заболевания
медицинская помощь оказана с нарушениями и целевой результат не достигнут, устранение нарушений
и выполнение всех невыполненных положений стандарта медицинской помощи при последующих
обращениях не позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
Шестая глава посвящена анализу результатов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи первично 585 пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий, оценке степени влияния
нарушений на исход заболевания, определенный в промежуточной и конечной точках исследования.
Доказано, что неисполнение различных диагностических и лечебных мероприятий стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий, утвержденного
Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. № 1622н, в
разной степени влияет на формирование неблагоприятного исхода и создает риск его формирования, что
подтверждается разными значениями информативности (J).
Выявлено, что к группе нарушений технологии оказания медицинской помощи, изолированно
влияющих на формирование неблагоприятного исхода при фибрилляции и трепетании предсердий,
относятся нарушения при проведении внутрисердечного электрофизиологического исследования
(J=0,287), чреспищеводной электрокардиостимуляции (J=0,171), деструкции проводящих путей и
аритмогенных зон сердца (J=0,598); назначении непрямых антикоагулянтов (J=0,192), антиаритмиков II и
IV класса (J=0,129), антиаритмиков III класса (J=0,345). Наличие таких нарушений приводит к неблагоприятному исходу более, чем в 20% случаев в течение 24 месяцев после оказания ненадлежащей
медицинской помощи.
К нарушениям технологии оказания медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий, влияющим на формирование неблагоприятного исхода только в сочетании другими, относятся
нарушения при проведении следующих диагностических и лечебных мероприятий: биохимический
анализ крови (J=0,072), коагулограмма (J=0,088), ЭКГ (J=0,118), ЭхоКГ (J=0,078), чреспищеводная ЭхоКГ
(J=0,105), ХМ-ЭКГ (J=0,106), ЭКГ с физическими упражнениями (J=0,050), коронароангиография
(J=0,084); назначении лекарственных препаратов: прямые антикоагулянты (J=0,097), дезагреганты
(J=0,063), сердечные гликозиды (J=0,074), антиаритмики IA (J=0,094) и IC (J=0,116) классов. Сочетание
настоящих нарушений оказывает достоверное влияние на формирование неблагоприятного исхода
(увеличение частоты пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий или перевод фибрилляции или
19
трепетания предсердий в перманентную форму, увеличение класса фибрилляции и трепетания предсердий по шкале EHRA, функционального класса хронической сердечной недостаточности по шкале
NYHA, вероятности возникновения жизнеугрожающих аритмий, частоты геморрагических событий, в
том числе острых нарушений мозгового кровообращения) с вероятностью более 20% в течение 24
месяцев после оказания ненадлежащей медицинской помощи. Остальные нарушения технологии
диагностики и лечения не оказывали влияния на формирование неблагоприятного исхода.
Доказано, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода (отношение шансов (OR) составляет 3,31 (ДИ>95%)). Установлено, что в
случаях тяжелого течения заболевания возрастают шансы формирования неблагоприятного исхода
(OR=4,52 (ДИ>95%)). Доказано отсутствие статистически значимого влияния своевременности
выполнения стандарта медицинской помощи на исход (OR=1,22 (ДИ<95%)).
Подтверждено, что пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий, которым медицинская помощь оказана с нарушениями и запланированный результат не достигнут, выполнение всех
невыполненных положений стандартов медицинской помощи, при последующих обращениях
позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
Седьмая глава посвящена анализу результатов ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи первично 510 пациентам с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью,
оценке степени влияния нарушений на исход заболевания, определенный в промежуточной и конечной
точках исследования. Доказано, что неисполнение различных диагностических и лечебных мероприятий
стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности, утвержденного
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1554н, в разной степени влияет на
формирование неблагоприятного исхода и создает риск его формирования, что подтверждается разными
значениями информативности (J).
Выявлено, что к группе нарушений технологии оказания медицинской помощи, изолированно
влияющих на формирование неблагоприятного исхода при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, относятся нарушения при проведении биохимического анализа крови (J=0,172),
ЭхоКГ (J=0,227), имплантации электрокардиостимулятора (J=0,231), кардиовертера дефибриллятора
(J=0,189), проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (J=0,294), назначения диуретиков
(J=0,253), ингибиторов АПФ / БРА (J=0,175). Наличие таких нарушений приводит к неблагоприятному
исходу более, чем в 20% случаев в течение 24 месяцев после оказания ненадлежащей медицинской помощи.
К нарушениям технологии оказания медицинской помощи при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, влияющим на формирование неблагоприятного исхода только в
20
сочетании другими, относятся нарушения при проведении следующих диагностических мероприятий:
коагулограмма (J=0,109), ЭКГ (J=0,066), рентгенография органов грудной клетки (J=0,114), рентгенография сердца с контрастированием пищевода (J=0,067), ХМ-ЭКГ (J=0,094), электроимпульсная терапия
(J=0,114), чреспищеводная электрокардиостимуляция (J=0,042); назначении лекарственных препаратов:
прямые антикоагулянты (J=0,050), непрямые антикоагулянты (J=0,159), нитраты (J=0,057), препараты
калия и магния (J=0,057), дезагреганты (J=0,149), растворы электролитов (J=0,039), диуретики (J=0,253),
антагонисты альдостерона (J=0,082), бета-адреноблокаторы (J=0,126), наркотические анальгетики
(I=0,053), сердечные гликозиды и другие кардиотоники (J=0,164), антиаритмики III класса (J=0,109),
адренергические и дофаминергические средства (J=0,065), глюкокортикостероиды (J=0,048). Сочетание
настоящих нарушений оказывает достоверное влияние на формирование неблагоприятного исхода
(прогрессирование клиники сердечной недостаточности, увеличение функционального класса хронической сердечной недостаточности по NYHA, ремоделирование миокарда, возникновения митральной
недостаточности, прогрессирование течения ишемической болезни сердца, увеличение вероятности
возникновения жизнеугрожающих аритмий) с вероятностью более 20% в течение 24 месяцев после
оказания ненадлежащей медицинской помощи. Остальные нарушения технологии диагностики и
лечения не оказывали влияния на формирование неблагоприятного исхода.
Доказано, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний значительно увеличивает вероятность неблагоприятного исхода (отношение шансов (OR) составляет 3,73 (ДИ>95%)). Установлено, что в
случаях тяжелого течения заболевания возрастают шансы формирования неблагоприятного исхода
(OR=3,88 (ДИ>95%)). Доказано отсутствие статистически значимого влияния своевременности
выполнения стандарта медицинской помощи на исход (OR=1,20 (ДИ<95%)).
Подтверждено, что пациентам с декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью, которым медицинская помощь оказана с нарушениями и запланированный результат не достигнут,
выполнение всех невыполненных положений стандартов медицинской помощи, при последующих
обращениях позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
В заключении в обобщенном виде представлено краткое обсуждение результатов диссертационного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач и достижении цели
исследования.
21
ВЫВОДЫ
1. В существующей модели организации медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии отсутствует методика оптимизации организации медицинской помощи, позволяющая устранять
нарушения, допущенные на более ранних этапах ее оказания.
2. В существующей модели оценки качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии отсутствует научно-обоснованная, основанная на математическом моделировании, методика
определения причинно-следственных связей нарушений при оказании медицинской помощи с
прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного исхода.
3. Результаты, полученные в исследовании, позволили разработать и апробировать методику
оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией,
включающую количественную оценку степени влияния нарушений при оказании медицинской помощи
на ее результативность и определение причинно-следственных связей влияния нарушений при оказании
медицинской помощи с прогрессированием основного заболевания и формированием неблагоприятного
исхода в рамках проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и
экспертиз качества медицинской помощи. Методика строится на оценке совокупного влияния тяжести
сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующей патологии и нарушений при оказании медицинской
помощи.
4. В случаях тяжелой сердечно-сосудистой патологии и / или наличия тяжелых сопутствующих
заболеваний нарушения при оказании медицинской помощи расценивается как один из определяющих
исход факторов, увеличивающих шансы прогрессирования заболевания. В случаях, когда нарушения
при оказании медицинской помощи оказываются наиболее значимым фактором, то они определяют
прогрессирование заболевания и формирование неблагоприятного исхода.
5. Результаты исследования к критичным нарушениям технологии лечения, создающим риск или
непосредственно формирующим неблагоприятный исход, позволяют отнести: при стенокардии
напряжения, хронической ишемической болезни сердца – нарушения (в т.ч. отсутствие выполнения) при
проведении эндоваскулярных процедур, назначении бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция,
дезагрегантов и антикоагулянтов; при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST, при
остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST – нарушения проведения эндоваскулярных
процедур, назначении прямых антикоагулянтов, нитратов, наркотических анальгетиков; при фибрилляции и трепетании предсердий – нарушения при проведении деструкции проводящих путей и аритмогенных зон сердца, назначения антиаритмиков III класса; при декомпенсированной хронической сердечной
недостаточности – нарушения при проведении сердечной ресинхронизирующей терапии, назначении
22
диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента.
6. Пациентам со стенокардией напряжения, хронической ишемической болезнью сердца, фибрилляцией и трепетанием предсердий и декомпенсированной хронической сердечной недостаточностью,
которым медицинская помощь оказана с нарушениями и запланированный результат не достигнут,
выполнение всех невыполненных положений стандартов медицинской помощи при последующих
обращениях позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
7. Пациентам с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST и острым инфарктом
миокарда с подъёмом сегмента ST, которым в острейший и острый период заболевания медицинская
помощь оказана с нарушениями и целевой результат не достигнут, устранение нарушений и выполнение
всех невыполненных положений стандартов медицинской помощи при последующих обращениях не
позволяет обеспечить достижение запланированного результата.
8. Результаты, полученные в исследовании, позволили разработать и апробировать методику проведения контроля качества медицинской помощи в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и методику проведения экспертизы качества медицинской помощи при
сердечно-сосудистой патологии.
9. Применение дифференцированного подхода к оценке нарушений при оказании медицинской
помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в рамках проведения внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской деятельности, экспертизы качества медицинской помощи
позволяет своевременно и эффективно выявлять и дифференцировать нарушения в зависимости от их
влияния на прогрессирование сердечно-сосудистой патологии, а также выделять наиболее значимые –
критичные нарушения, которые создают риски или непосредственно приводят к прогрессированию
заболевания и формированию неблагоприятного исхода.
10. Результаты, полученные в исследовании, позволили разработать и апробировать рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская
помощь была оказана с нарушениями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Руководителям медицинских организаций, их заместителям, заведующим отделениями, лечащим врачам – применять Методику контроля качества медицинской помощи при сердечно-сосудистой
патологии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Экспертам качества медицинской помощи, проводящим экспертизу качества медицинской
помощи, в том числе при осуществлении ведомственного и государственного контроля качества и
23
безопасности медицинской деятельности, – применять Методику проведения экспертизы качества
медицинской помощи при сердечно-сосудистой патологии.
3. Врачам, участвующим в оказании медицинской помощи пациентам, которым медицинская
помощь оказана с нарушениями – применять Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с
сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями при оказании
медицинской помощи в рамках последующих обращений.
4. Образовательным учреждениям высшего и дополнительного профессионального образования:
1) использовать Методику оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентам с сердечно-сосудистой патологией в рамках оказания образовательных услуг по программе повышения
квалификации «Организация здравоохранения и общественное здоровье»;
2) использовать Методику проведения экспертизы качества медицинской помощи при сердечнососудистой патологии в рамках оказания образовательных услуг по программе повышения квалификации «Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании»;
3) использовать Методику оценки качества медицинской помощи пациентам с сердечнососудистой патологией при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской
деятельности в рамках оказания образовательных услуг по программе повышения квалификации
«Контроль качества и безопасности медицинской деятельности»;
4) применять Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией, которым медицинская помощь оказана с нарушениями, при оказании образовательных услуг по
программам повышения квалификации «Внутренние болезни», «Общая врачебная практика» и
«Кардиология».
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Управление качеством медицинской помощи на региональном уровне: применение тематических
плановых экспертиз качества / А.Д. Рыжаков, А.В. Березников, В.Г. Леонтьева, М.Е. Промин, С.О. Шкитин //
Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 2. – С. 60-64.
2. Медико-экономическая экспертиза в обязательном медицинском страховании / А.В. Березников, А.М. Лебедева, С.О. Шкитин [и др.] // Управление качеством в здравоохранении. – 2015. – № 3.
3. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: мифы и реальность / А.Д. Рыжаков,
А.В. Березников, Н.Ю. Онойко, С.О. Шкитин // Здравоохранение. – 2015. – № 3. – С. 72-77.
4. Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: практическое пособие / А.В. Березников, В.П. Конев, Ю.О. Онуфрийчук, А.М. Лебедева, Д.Г. Стрелков, С.О. Шкитин – М.: Инфра-М, 2016. –
184 с.
5. Шкитин, С.О. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи при хронической ишемической болезни сердца в обязательном медицинском страховании // Вестник Росздравнадзора. – 2016. –
№ 1. – С. 37-46.
24
6. Шкитин, С.О. Использование результатов экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании при управлении качеством медицинской помощи / С.О. Шкитин, А.В. Березников // Обязательное медицинское страхование в Чеченской республике. – 2016. – № 3 (15). – С. 36-39.
7. Экспертизы медицинской помощи: санкции и взаимодействия со страховыми компаниями / А.В. Березников, С.О. Шкитин, В.А. Шкитин [и др.] // Здравоохранение. – 2016. – № 4. – С. 68-73.
8. Шкитин, С.О. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Всероссийская научно-практическая конференция (56
ежегодная сессия Российского кардиологического научно-производственного комплекса). Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология 2016: итоги и перспективы». Москва, 2016 г. – C. 43.
9. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи при фибрилляции предсердий /
С.О. Шкитин, А.В. Березников, В.А. Шкитин [и др.] // Трансляционная медицина. – 2016. – № 3 (2). – С. 23-30.
10. Экспертная оценка случаев оказания медицинской помощи с острым коронарным синдромом
без подъема сегмента ST электрокардиограммы / С.О. Шкитин, А.В. Березников, В.А. Шкитин [и др.] //
Вестник Смоленской государственной медицинской академии. – 2016. – № 3. – С. 17-23.
11. Лебедева, А.М. Актуальные вопросы контроля качества оформления первичной медицинской документации / А.М. Лебедева, С.О. Шкитин // Здравоохранение. - 2016. - № 6. - С. 72-75
12. Декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность: применение лечебных и диагностических мероприятий, контроль эффективности / С.О. Шкитин, Г.И. Нечаева, А.В. Березников [и др.] //
Вестник Росздравнадзора. – 2017. – № 1. – С. 53-60.
13. Методические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с сердечно-сосудистой патологией,
которым медицинская помощь оказана с нарушениями / С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.] // - М.:
ООО «Светлица», 2018 – 48 с.
14. Дифференцированный подход к управлению качеством медицинской помощи / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Выпуск V: Сборник научных трудов по итогам международной научнопрактической конференции «Актуальные проблемы медицины в России и за рубежом» – Новосибирск, 2018. –
С. 56-58.
15. Методические рекомендации по оценке качества терапевтической помощи при проведении экспертизы
качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, А.В.
Березников [и др.] // - М.: ООО «Светлица», 2018. – 32 с.
16. Результаты внедрения системы менеджмента качества в медицинской организации / С.О. Шкитин, Е.А.
Берсенева, А.В. Березников [и др.] // Выпуск V: Сборник научных трудов по итогам международной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы медицины в современных условиях». Санкт-Петербург, 2018 г. –
С. 57-58.
17. Оптимизация лекарственной терапии в отделениях терапевтического профиля многопрофильного стационара на основе внедрения порядков и стандартов медицинской помощи / С.О. Шкитин, Е.А.
Берсенева, А.В. Березников // Вестник современной клинической медицины. – 2018. - № 3. – С. 65-70.
18. Методические рекомендации по проведению экспертизы качества медицинской помощи в обязательном
медицинском страховании / С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.] // - М.: ООО «Светлица», 2018. –
56 с.
19. Анализ эффективности внедрения системы менеджмента качества медицинской помощи при
острой сердечно-сосудистой патологии / С.О. Шкитин, Е.А. Берсенева, В.А. Шкитин [и др.] // Вестник
Росздравнадзора. – 2018. - № 3. – С. 72-77.
20. Методические рекомендации по проведению контроля качества медицинской помощи при сердечнососудистой патологии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности /
С.О. Шкитин, А.В. Березников, Е.А. Берсенева [и др.] // - М.: ООО «Светлица», 2018 – 32 с.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа