close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Последствия внутрижелудочковых кровоизлияний у детей с перинатальной патологией (на примере национального центра детской реабилитации Республика Казахстан)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Байдарбекова Алтын Камаловна
ПОСЛЕДСТВИЯ ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫХ
КРОВОИЗЛИЯНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ
ПАТОЛОГИЕЙ (НА ПРИМЕРЕ НАЦИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА
ДЕТСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, РЕСПУБЛИКА КАЗАХСТАН)
14.01.11 Нервные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Новосибирск – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Новосибирский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Глухов Борис Михайлович
доктор
медицинских
наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Власов Павел Николаевич – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Московский
государственный
медикостоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней
лечебного факультета, профессор кафедры;
Бурд Сергей Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации,
кафедра
неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета, профессор
кафедры).
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
образования
«Казанский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится « » ____________ 2018 г. в
часов
на заседании диссертационного совета Д 208.037.06, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Красноярский государственный медицинский университет
имени
профессора
В. Ф. Войно-Ясенецкого
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, 660022, г. Красноярск,
ул. Партизана Железняка, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке
ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого
России, http://www.krasgmu.ru
и
на сайте
Минздрава
Автореферат разослан «______»_________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Горбач Наталья Андреевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Проблема перинатальных
внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) является одной из ключевых в
современной детской неврологии. По данным отечественной и мировой
литературы, перинатальная церебральная патология доминирует среди
причин
смертности
и
заболеваемости
новорожденных,
а
также
инвалидизации у детей (Глухов Б. М., 1996; Самодова О. В., 2010;
Аряев Н. Л.,
2011;
Ляпин В. А.,
2013;
Студеникин В. М.,
2014;
Иванов Д. О., 2015). ВЖК занимают одно из главенствующих мест среди
других перинатальных поражений мозга (Малюжинская Н. В., 2014;
Luque M. J., 2014; Tsai A. J., 2014; Mukerji A., 2015), а также лидируют в
смертности детей, рожденных раньше срока (Володин Н. Н., 2016), что
обуславливает актуальность проблемы перинатальных ВЖК до настоящего
времени (Liu J. et al., 2010; Al-Abdi S. Y., 2011; Перлман Д., 2015;
Al-Mouqdad M. et al., 2017) и необходимость ее разрешения (Володин Н. Н.
и соавт., 2015; Тупикова С. А., 2015; Peeples E. S. et al.; 2016). Усиливает
актуальность проблемы ВЖК совершенствование практики выхаживания
новорожденных различной степени недоношености (Баркун Г. К., 2013;
Валиулина А. Я., 2013; Мерзлова Н. Б., 2013; Брыксина Е. Ю., 2015),
приводящее к закономерному росту патологий крайне незрелых пациентов
(Пальчик А. Б., 2011; Abdel-Latif M. E., 2013; Glass H. C. et al., 2015;
Green J., 2015; Patel R. M. et al., 2015), в том числе ВЖК, частота которых
растет со снижением срока гестации детей при рождении (Gratacós. E,
2009; Семенков О. Г. и соавт., 2010; Aghaa M., 2012; Jantzen C., 2015).
Согласно исследованиям российских ученых, заболеваемость ВЖК у
детей, рожденных раньше срока, составляет от 60 до 90 случаев на
100 рожденных
(Володин Н. Н.,
2015),
а
по
данным
зарубежным
исследований – от 20 до 45 случаев (Ballabh P., 2010; Billimoria Z., 2014).
Наряду с высоким уровнем заболеваемости данной патологией, детских
3
неврологов беспокоят также высокие цифры детской смертности и
инвалидности (Петрухин А. С., 2012; Виноградова И. В., 2013; Ballabh P.,
2014;), связанные с ВЖК, что подчеркивает значимость данной проблемы
у недоношенных новорожденных.
Степень
разработанности
темы.
Исследовательские
работы,
посвященные изучению последствий ВЖК у детей, независимо от
гестационного возраста при рождении, выявили такие патологии, как
различные формы детского церебрального паралича (ДЦП), задержка
психо-речевого развития, задержка развития речи, патологии слуха и
зрения у детей (Волосовец А. П., 2008; Bayram E., 2012; Bolisetty, S.,
2014;). Представленные в научных работах данные о последствиях ВЖК не
отражают
особенности
реабилитационного
потенциала
и
реабилитационного прогноза детей, перенесших ВЖК.
Цель исследования: выявить особенности развития перинатальных
внутрижелудочковых кровоизлияний у детей и оценить особенности их
реабилитационного
потенциала
для
формирования
индивидуальной
программы нейрореабилитации (на примере Национального центра
детской реабилитации, Республика Казахстан).
Задачи исследования
1.
Изучить роль интранатальных и перинатальных факторов в
развитии внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных детей.
2.
Выявить особенности развития и течения перинатальных
внутрижелудочковых кровоизлияний.
3.
Изучить влияние характера вовлечения желудочковой системы
головного мозга при перинатальных внутрижелудочковых кровоизлияниях
на реабилитационный потенциал детей.
4.
Изучить влияние характера вовлечения других областей
головного мозга при перинатальных внутрижелудочковых кровоизлияниях
на реабилитационный потенциал детей.
4
Разработать шкалу оценки реабилитационного потенциала
5.
детей с последствиями перинатальных поражений центральной нервной
системы для оценки реабилитационного прогноза и формирования
индивидуальной
программы
их
нейрореабилитации,
оценить
ее
клиническую эффективность.
Научная новизна исследования. Впервые было выявлено, что ВЖК
приводят к более тяжелым сенсомоторным, речевым и когнитивным
нарушениям у детей в сравнении с последствиями других перинатальных
поражений мозга, наиболее неблагоприятные исходы наблюдаются при
сочетании ВЖК с поражениями коры, ствола и подкорковых ядер мозга. В
результате исследования изолированных ВЖК и ВЖК, сочетанных с
поражениями других сфер мозга, было выявлено, что сочетанные ВЖК в
структуре перинатальной патологии преобладают над изолированными и
приводят к более тяжелым сенсомоторным, речевым и когнитивным
нарушениям у детей. Определен возрастной спектр неврологических
нарушений у ребенка, перенесшего ВЖК в перинатальном периоде
развития. При изучении ВЖК в структуре перинатальной патологии были
выявлены
особенности
реабилитационного
прогноза
детей
с
последствиями ВЖК посредством применения разработанной автором
шкалы оценки реабилитационного потенциала детей с последствиями
перинатальных поражений центральной нервной системы.
Теоретическая и практическая значимость работы. В результате
изучения особенностей перинатальных ВЖК было подтверждено, что
ВЖК чаще развиваются у недоношенных детей с интранатальной
асфиксией, с дыхательными нарушениями при рождении, потребовавшими
применения
искусственной
вентиляции
легких
(ИВЛ).
Описанные
особенности связаны с морфофункциональными особенностями головного
мозга
детей
раннего
субэпендимальной
гестационного
области
желудочков
5
возраста
мозга
и
плода
наличием
в
специфичной
эмбриональной ткани (герминального матрикса), являющейся источником
изучаемых кровотечений.
В результате исследования патологических факторов развития
перинатальных
поражений
головного
мозга
была
подтверждена
равнозначность внутриутробной инфекции (ВУИ), токсического действия
билирубина и натальной травмы мягких тканей головы в развитии как
ВЖК, так и других перинатальных поражений мозга. Разработана шкала
оценки реабилитационного потенциала (РП) у детей с последствиями
перинатальных поражений центральной
нервной
системы, которая
позволяет выявить превалирующую сферу и выраженность ее поражений и
служит
основой
формирования
индивидуальной
программы
нейрореабилитации.
Методология и методы исследования. Исследование осуществлено
с позиции комплексного подхода с применением методов: клинического
неврологического обследования, нейропсихологического тестирования
детей, нейровизуализации данных (нейросонографии, компьютерной
томографии,
магнитно-резонансной
томографии),
аналитического,
статистического (включая параметрические и непараметрические методы и
корреляционный анализ), расчета показателей РП пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1.
Шкала
оценки
реабилитационного
потенциала
детей
с
последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы
позволяет выявить превалирующую сферу и выраженность ее поражений и
служит
основой
формирования
индивидуальной
программы
нейрореабилитации детей с перинатальными внутрижелудочковыми
кровоизлияниями.
2. Перинатальные внутрижелудочковые кровоизлияния у детей
приводят к снижению показателей реабилитационного потенциала по
сенсомоторным нарушениям у детей в возрасте как до 3 лет, так и старше
6
3 лет. У недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой массой
тела,
наблюдается
более
выраженное
снижение
показателей
реабилитационного потенциала как в возрасте до 3 лет, так и старше 3 лет.
3.
Сочетанное
поражение
головного
мозга
в
виде
внутрижелудочкового кровоизлияния и поражения подкорковых ядер
приводит к более неблагоприятным последствиям в виде значительного
снижения показателей реабилитационного потенциала у детей в возрасте
старше 3 лет, при сочетаниях с поражениями коры головного мозга – к
снижению реабилитационного потенциала у детей в возрасте до 3 лет.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
полученных
результатов
исследования
определяется
достаточным
количеством наблюдений (182 пациента), применением адекватных цели и
задачам исследования статистических методов обработки.
Основные положения работы и результаты исследования были
представлены на V Юбилейном Балтийском конгрессе по детской
неврологии (г. Санкт-Петербург, 8–15 июня 2015 г.), на Новосибирском
отделении
29 апреля
Всероссийского
2017 г.),
общества
городском
неврологов
обществе
неврологов
(г. Новосибирск,
г. Красноярска
(г. Красноярск, 27 апреля 2017 г.), V Международной научно-практической
конференции
«Приоритетные
направления
реабилитологии
и
курортологии» (г. Астана, Республика Казахстан, 22 сентября 2017 г.), на
заседании проблемной комиссии «Актуальные вопросы неврологии и
психиатрии»
Федерального
государственного
бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Новосибирский
государственный
здравоохранения
медицинский
Российской
университет»
Федерации
Министерства
(председатель
–
д. м. н.,
профессор Доронин Б. М., секретарь – к. м. н., доцент Новикова И. Н.),
05 февраля 2018 г. (протокол № 3), а также на заседании проблемной
комиссии «Нейронауки» Федерального государственного бюджетного
7
образовательного
государственный
учреждения
высшего
медицинский
В. Ф. Войно-Ясенецкого»
образования
университет
Министерства
«Красноярский
имени
здравоохранения
профессора
Российской
Федерации (председатель – д. м. н., профессор Прокопенко С. В., секретарь
– к. м. н., доцент Аброськина М. В.), 09 февраля 2018 г., протокол № 2.
Результаты работы внедрены в практическую деятельность (акт
внедрения от 10 мая 2017 г., № 16) и в учебный процесс (акт внедрения от
10 мая 2017 г., № 16) Национального центра детской реабилитации,
г. Астана (Республика Казахстан).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ,
из них 4 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации и
1 статья в издании, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией
Министерства образования и науки Республики Казахстан, 1 методические
рекомендации «Шкала оценки реабилитационного потенциала детей с
последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы»,
утвержденные на заседании Ученого Совета корпоративного фонда
«University Medical Centre» от 25.01.2018 г., № 5.
Личный вклад автора заключается в осуществлении обзора
литературы по современным представлениям об этиологии и патогенезе,
последствиям
перинатальных
внутрижелудочковых
кровоизлияний,
методам их диагностики, профилактики, лечения и реабилитации их
исходов у детей. Определены цель и задачи, этапы исследования. Автором
проведены
клинический
осмотр
всех
пациентов,
включенных
в
исследование, интерпретация лабораторных и инструментальных методов
исследования пациентов, нейропсихологическое тестирование пациентов,
расчет и оценка уровня реабилитационного потенциала всех пациентов,
разработана индивидуальная программа реабилитации для каждого
ребенка. Самостоятельно проведен анализ результатов исследования и на
8
их основании сделаны выводы, написана диссертационная работа,
осуществлено внедрение результатов исследования.
Структура
и
объем
диссертации.
Диссертационная
работа
изложена на 175 страницах текста, состоит из введения, обзора
литературы, главы материалы и методы исследования, 2 глав результатов
исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций,
приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 11 рисунками и
6 приложениями. Библиография включает в себя 169 источников, из них
77 отечественных и 92 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Новосибирский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации в период заочной аспирантуры
(2013–2017 гг.). Исследование проводилось на базе психоневрологических
отделений Национального центра детской реабилитации корпоративного
фонда «University Medical Centre», Республика Казахстан (Директор НЦДР
– профессор, д. м. н. Ш. А. Булекбаева).
Во введении обоснована актуальность исследования. Определены
цель и задачи, научная новизна, теоретическая и практическая значимость
работы, основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной
литературы по теме исследования. Освещены современные взгляды на
этиологию и патогенез развития ВЖК у новорожденных, методы
диагностики ВЖК, особенности их клинического течения, методы
профилактики и лечения изучаемой патологии. Особое внимание уделено
понятию реабилитационного потенциала пациентов и методам его оценки.
Показано, что особенности развития ВЖК и их последствий недостаточно
изучены в сравнении с другой перинатальной патологией головного мозга у
9
детей, не отражены реабилитационный потенциал и реабилитационный
прогноз детей, перенесших ВЖК.
Во второй главе изложены материалы и методы исследования. В
основу
работы
положены
результаты
клинико-патогенетического
исследования 182 детей, находившихся на реабилитационном лечении в
специализированном центре для детей с патологией нервной системы. В
ходе исследования изучаемой патологии обоснована общая выборка
пациентов (n = 182), которая
была разделена на две группы: 1 группа
(основная) – дети с ВЖК перинатального периода в анамнезе (n = 103,
56,6 %) и 2 группа (сопоставления) – дети с перинатальной патологией
мозга в анамнезе, за исключением ВЖК (n = 79, 43,4 %). Для анализа
последствий в изучаемых нами группах все пациенты были разделены по
возрастному критерию: с 1 до 3 лет и с 3 до 7 лет согласно наиболее часто
используемой в медицине возрастной периодизации, предложенной
Всемирной организацией здравоохранения (1976 г.). Таким образом, было
получено 4 подгруппы: дети с перенесенными ВЖК в возрасте с 1 до 3 лет
(n = 37); дети с перенесенными ВЖК в возрасте с 3 до 7 лет (n = 66); дети с
перинатальной патологией мозга в анамнезе, за исключением ВЖК в
возрасте с 1 до 3 лет (n = 30); дети с перинатальной патологией мозга в
анамнезе, за исключением ВЖК в возрасте с 3 до 7 лет (n = 49).
Критерии включения в исследование: наличие подтвержденного
поражения головного мозга перинатального периода различной этиологии;
наличие документа выписного эпикриза из родильного дома при рождении
с указанием клинического диагноза и параметров состояния ребенка при
рождении: гестационного возраста и веса, оценки по шкале Апгар, наличия
или
отсутствия
факта
травмы
головы,
наличия
или
отсутствия
сопутствующих (неврологическому) заболеваний и их степень тяжести; в
случае перевода ребенка из родильного дома в другой стационар для
дальнейшего лечения, а также в случаях госпитализации ребенка при
10
развитии ВЖК либо других перинатальных поражений мозга после
выписки из родильного дома в перинатальном периоде – наличие
документа выписного эпикриза из данного стационара с указанием
клинического диагноза и сопутствующих заболеваний при их наличии;
наличие результатов протокола проведения НСГ, КТ и/или МРТ головного
мозга, проведенных в перинатальном периоде развития ребенка; при
наличии в анамнезе у ребенка перенесенных в перинатальный период
клинических формах внутриутробной инфекции (ВУИ): результатов
анализов иммуноферментного анализа (ИФА) крови и полимерной цепной
реакции (ПЦР) крови и ликвора; при наличии в анамнезе у ребенка
перенесенной в перинатальный период билирубиновой энцефалопатии:
результатов биохимических анализов ребенка на уровень непрямого
билирубина в крови. Критериями исключения пациентов из исследования
являлись: отсутствие вышеперечисленных данных у пациента; наличие в
анамнезе у ребенка подтвержденных наследственных заболеваний нервной
системы, поражений периферической нервной системы любой этиологии,
черепно-мозговых травм (за исключением интранатальных).
Среди исследуемых детей в обеих группах преобладали мальчики, их
было в группе 1 – 54,4 %, в группе 2 – 61,2 %, удельный вес девочек
составлял 38,8 % и 45,6 % соответственно. Казахи (коренное население)
превалировали в группе 1 (77,2 %) и в группе 2 (79,6 %).
В исследовании применяли метод клинического неврологического
обследования, включавший сбор анамнеза жизни и заболевания ребенка,
оценку неврологического статуса и нейропсихологическое тестирование
для выявления у ребенка психоречевых нарушений и нарушений
коммуникативной сферы. Уровень речевого развития детей до 3 лет
оценивался
на
основании
опросника
MacArthur
Communicative
Development Inventory (англ.) (MCDI), старше 3 лет – на основании
опросника Ляксо Е. Е. (2008). Уровень психологического развития детей от
11
1 года до 6 лет оценивали согласно Денверскому скрининговому тесту
оценки развития ребенка, детям старше шести лет применяли детский
вариант оценки интеллекта Векслера. Кроме того, при обследовании детей
проводилась оценка по международным шкалам моторного развития:
шкале больших моторных функций Gross Motor Function Classification
System (англ.) (GМFСS), шкале больших моторных функций Gross Motor
Function Measurement – 88 (англ.) (GMFM) и Международной шкале
мышечной спастичности Ашфорда, шкалам социальной адаптации (детям
от 1 до 6 лет – по модифицированной шкале социальной адаптации
Бартела, а детям старше 6 лет по шкале функциональной независимости
Functional Independence Measure (англ.) (FIМ).
Статистическую обработку результатов исследований проводили на
персональном компьютере с применением пакета прикладных программ
ПО IBM SPSS Statistics (версия 23.0) и программы Microsoft Excel 2010.
Для категориальных показателей приведены количества (частоты) и доли в
процентах для каждого значения показателя в анализируемых группах.
Сравнения
проводились
при
помощи
точного
критерия
Фишера.
Количественные показатели проверялись на соответствие распределения
нормальному закону в каждой анализируемой группе при помощи
критерия
Шапиро – Уилкса.
Поскольку
распределение
почти
всех
показателей не соответствовало нормальному закону, то в качестве
статистических характеристик приведены медианы (Ме) и верхние и
нижние квартили (Q1 – Q3). Группы сравнивались при помощи
непараметрического критерия Манна – Уитни, а между связанными
группами при помощи – критерия Вилкоксона. При проведении
корреляционного анализа применяли коэффициент ранговой корреляции
τ-Кендалла.
Различия
принимались
р-значениях менее 0,05.
12
статистически
значимыми
при
В третьей главе представлены результаты исследования. Для
изучения роли интранатальных факторов в развитии ВЖК сравнили
гестационный возраст детей групп исследования при рождении. Было
выявлено, что ВЖК в сравнении с другой перинатальной патологией
превалировали у недоношенных детей (63,1 % случаев против 44,3 %
случаев, p = 0,014). Кроме того, в ходе исследования было определено, что
ВЖК превалировали у детей, рожденных в сроке до 34 недель гестации
(31,0 % случаев против 17,7 % случаев, p = 0,001), что подтверждает
значимость малого гестационного возраста в развитии ВЖК.
При изучении роли перинатальных факторов в развитии ВЖК было
отмечено, что в анамнезе недоношенных детей с ВЖК в сравнении с
детьми с другой перинатальной патологией чаще отмечались случаи
интранатальной асфиксии (77,7 случаев на 100 пациентов против
60,8 случаев, p = 0,015) и случаи дыхательных нарушений у детей при
рождении,
потребовавшие
применения
ИВЛ
(45,6 случаев
на
100 пациентов против 16,5 случаев, р < 0,001). У детей, как с ВЖК, так и с
другой перинатальной патологией не отмечалось статистически значимой
роли факторов ВУИ, токсического действия билирубина и натальной
травмы мягких тканей головы (р > 0,05) в развитии патологии ЦНС.
В результате изучения группы детей с ВЖК было выявлено, что в
сравнении с изолированными ВЖК(20,4 %) ВЖК, сочетанными с
поражениями других областей мозга (79,6 %), встречались статистически
значимо (р < 0,05) чаще и статистически значимо (р = 0,022) чаще
развиваются вследствие асфиксии в сравнении с перинатальными
изолированными ВЖК (90,5 % случаев сочетанных ВЖК против 74,4 %
случаев изолированных ВЖК). При сравнении доли факторов ВУИ,
интранатальной травмы мягких тканей головы, токсического действия
билирубина при изолированных и сочетанных ВЖК статистически
значимых различий выявлено не было (р > 0,05).
13
При изучении особенностей развития и течения перинатальных
ВЖК, сочетанных с поражениями других структур головного мозга
(Таблица 1), у исследуемых детей было показано, что ВЖК чаще
сочетались с поражениями ствола мозга (52,4 на 100 пациентов) и коры
мозга (39,8 на 100 пациентов). В группе детей без ВЖК было отмечено
статистически
значимое
(р < 0,05)
превалирование
поражений
перивентрикулярной зоны и области подкорковых ядер.
Таблица 1 – Перинатальные поражения головного мозга у детей в группах
исследования (абсолютные цифры и на 100 пациентов)
Группа 1
Группа 2
Критерий
Фишера
на 100
на 100
Абс.
Абс.
пациентов
пациентов
54
52,4
41
51,9
1,000
41
39,8
36
45,6
0,453
Область поражения
головного мозга
Ствол
Кора
Перивентрикулярная
зона
Подкорковые ядра
30
29,1
48
60,8
< 0,001
10
9,7
18
22,8
0,022
В таблице 2 представлены показатели РП у детей с ВЖК и группы
сопоставления.
Таблица 2 – Показатели реабилитационного потенциала у детей в группах
исследования (в процентах)
Показатель
РП
Группа 1
До 3 лет
Старше 3 лет
Группа 2
Старше 3 лет
До 3 лет
52,5
53,0
55,0
[36,0; 65,0]
[37,0; 69,0]
[43,0; 68,0]
р1 = 0,004, р2 = 0,100
Примечание: сравнения проводились при критерия Манна – Уитни:
Me [Q1; Q3]
40,0
[29,0; 52,0]
р1 – сравнение между детьми до 3 лет, р2 – сравнение между детьми старше
3 лет.
14
При оценке РП у детей, перенесших перинатальное ВЖК, было
установлено, что в группе детей с ВЖК до 3 лет показатели РП были
статистически
значимо
ниже
в сравнении
с
группой
без
ВЖК
(40,0 [29,0; 52,0] % против 53,0 [37,0; 69,0] % в группе без ВЖК, р = 0,004).
Были выявлены статистически значимо (р < 0,05) более низкие
показатели РП по сенсомоторным нарушениям в обеих возрастных
подгруппах детей с ВЖК (50,0 [42,0; 67,0] % и 60,0 [ 42,0; 83,0] % против
75,0 [65,0; 90,0] % и 75,0 [65,0; 90,0] % у детей до 3 и старше 3 лет
соответственно). Показатели РП по речевым и когнитивным нарушениям,
а также по социальной адаптации в группах исследования статистически
значимо не различались.
С
целью
определения
взаимосвязи
между
сроком
гестации
исследуемых детей при рождении и различиями средних показателей РП в
группах исследования сравнили данные значения у детей до 3 лет и старше
3 лет. Были выявлены статистически значимо (р < 0,05) более низкие
средние показатели РП у детей с ВЖК, рожденных с экстремально низкой
массой тела (41,5 [30,0; 52,0] % и 50,0 [31,0; 60,0] % у детей до 3 лет и
старше 3 лет против 55,5 [40,0; 69,5] % и 56,5 [43,0; 68,0] % у детей без
ВЖК соответственно). Полученные данные характеризуют то, что ВЖК у
детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, ухудшают их
реабилитационный потенциал в обеих возрастных подгруппах.
При сравнении РП перинатальных сочетанных и изолированных
ВЖК были отмечены статистически значимо (р < 0,05) более низкие
показатели
РП
у
детей
старше
3
лет
с
сочетанными
ВЖК
(48,0 [30,0; 57,0] % против 66,0 [57,0; 77,0] % в группе с изолированными
ВЖК, р < 0,001) за счет РП по всем сферам поражения: РП по
сенсомоторным нарушениям (58,0 [42,0; 75,0] % в группе с сочетанными
ВЖК против 100,0 [79,0; 100,0] % в группе детей с изолированными ВЖК,
р < 0,001), РП по речевым и когнитивным нарушениям (42,0 [25,0; 50,0] %
15
в группе с сочетанными ВЖК против 50,0 [50,0; 67,0] % в группе детей с
изолированными ВЖК, р = 0,015) и РП по социальной адаптации
(43,0 [20,0; 52,0] % в группе с сочетанными ВЖК против 51,5 [41,0; 65,0] %
в группе детей с изолированными ВЖК, р = 0,017).
При анализе РП при поражениях различных областей мозга были
выявлены статистически значимо (р2 = 0,022) более низкие показатели РП
у детей старше 3 лет, перенесших перинатальные ВЖК и поражения
подкорковых ядер (29,0 [21,0; 39,5] % в группе детей с ВЖК против
49,0 [40,0; 58,0] % у детей без ВЖК), а также у детей до 3 лет, перенесших
перинатальные
ВЖК
и
поражения
коры
головного
мозга
(40,0 [29,0; 50,0] % в группе детей с ВЖК против 66,0 [48,0; 69,0] % у
детей без ВЖК). Было установлено статистически значимое (р < 0,05)
снижение показателей РП по сенсомоторным нарушениям в группе детей
до 3 лет и старше 3 лет с ВЖК при перинатальных поражениях ствола
(50,0 [37,5; 58,0] % и 50,0; [40,0; 62,0] % против 71,0 [61,0; 75,0] % и
75,0 [60,0; 80,0] %
соответственно)
и
коры
головного
мозга
(50,0 [39,0; 58,0] % и 58,0 [40,0; 75,0] % против 90,0 [75,0; 100,0] % и
80,0 [65,0; 100,0] % соответственно), а также у детей старше 3 лет при
поражениях перивентрикулярной области (58,0 [42,0; 80,0] % против
75,0 [60,0; 80,0] %) и подкорковых ядер (45,0 [36,5; 50,0] % против
70,0 [60,0; 80,0] %). Также были установлены статистически значимо
(р = 0,030) более низкие показатели РП по речевым и когнитивным
нарушениям в группе с ВЖК при поражениях коры у детей до 3 лет
(33,0 [29,0; 37,5] % против 50,0 [25,0; 58,0] % в группе детей без ВЖК).
Следовательно, были выявлены более низкие показатели РП у детей
старше 3 лет, перенесших перинатальные ВЖК и поражения подкорковых
ядер, а также у детей до 3 лет, перенесших перинатальные ВЖК и
поражения коры головного мозга. Было установлено снижение показателей
РП по сенсомоторным нарушениям в группе детей до 3 лет и старше 3 лет
16
с ВЖК при перинатальных поражениях ствола и коры головного мозга, у
детей старше 3 лет при поражениях перивентрикулярной области и
подкорковых ядер.
В четвертой главе представлена разработка шкалы оценки РП у
детей, перенесших перинатальное внутрижелудочковое кровоизлияние, с
использованием
шкалы
оценки
РП
у
детей
с
последствиями
перинатальных поражений центральной нервной системы. Описанные во
второй главе шкалы активности ребенка использовались для расчета РП у
детей. Использование комплекса международных шкал активности
ребенка является критерием эффективности разработанной шкалы.
Сущность шкалы характеризуется тем, что проводится обследование
пациента,
в
процессе
которого
нарушенные
функции
организма
оцениваются в баллах по разделам: А (сенсомоторные нарушения), Б
(речевые и когнитивные нарушения) и В (показатели по шкале социальной
адаптации). Схема расчета РП представлена на рисунке 1.
Рисунок 1 – Схема расчета реабилитационного потенциала наблюдаемых
детей
17
Полученные после заполнения всех граф разделов сенсомоторных
нарушений и речевых и когнитивных нарушений баллы суммировали и
выявляли процентный показатель ограничений по каждому разделу.
Показатели по разделу социальной адаптации выявляли в процентах. В
итоге показатели всех разделов суммировали и делили на 3 с целью
выявления среднего процентного показателя – данное число являлось
количественным показателем РП ребенка. Таким образом, шкала РП
позволяет выявить превалирующую сферу и выраженность ее поражений и
служит
основой
формирования
индивидуальной
программы
нейрореабилитации детей, что доказывает ее клиническую эффективность.
Согласно разработанной шкале выделяли три уровня РП: высокий,
средний и низкий. Высокий РП (более 65,0 %) соответствовал легким
двигательным и/или речевым нарушениям у детей, практически не
нуждающихся в посторонней помощи, с возможностью получения
образования в общеобразовательных учреждениях и овладения трудовой
специальностью
в
будущем.
Средний
РП
(от
31,0
до
64,0 %)
соответствовал умеренным двигательными и/или когнитивным, речевым
расстройствам у детей, нуждающихся в частичной посторонней помощи.
Часть детей со средним РП пользуется дополнительными техническими
средствами передвижения. Однако дети с данным уровнем РП обладают
возможностью получения образования на дому или в специализированных
учебных учреждениях и овладения трудовой специальностью при
определенных условиях. Низкий РП (от 0 до 30,0 %) соответствовал
грубым нарушениям в двигательной сфере и тяжелым расстройствам
когнитивной и речевой сферы у детей, которые нуждаются в постоянном
постороннем уходе, без возможности получения среднего образования и
овладения трудовой специальностью в будущем.
При проведении сравнения изменений показателей по шкале
двигательной активности GMFM – 88 и шкалам социальной адаптации
18
Бартела (детям до 6 лет) и FIM (детям старше 6 лет) после проведенного
реабилитационного лечения было доказано, что дети с высоким РП
(изменения по шкале GMFM – 88 на 6,0 [4,0; 7,0] %, по шкале социальной
адаптации – на 5,0 [3,0; 7,0] %) и средним уровнем РП (изменения по
шкале GMFM – 88 на 3,0 [2,0; 4,0] %, по шкале социальной адаптации – на
1,0 [0; 2,0] %)
имели
статистически
значимое
(р < 0,05)
улучшение
показателей, в отличие от детей с низким РП (р > 0,05). Данные динамики
по шкалам двигательной активности GMFM – 88 и шкалам социальной
адаптации у детей с высоким и средним РП имели статистически
значимую (р < 0,001) корреляционную связь (τ1 = 0,507; τ2 = 0,518), в
отличие
от
детей
с
низким
РП,
что
доказывает
клиническую
эффективность разработанной шкалы.
В заключении подведены итоги выполненной работы и обозначен
возрастной спектр неврологических нарушений ребенка, перенесшего
ВЖК в перинатальном периоде развития. Полученные в ходе исследования
данные о последствиях ВЖК согласуются с проведенными ранее
исследованиями
и
дополняют
их
выявленными
особенностями
реабилитационного прогноза детей с ВЖК. Однако дискуссионным
остается вопрос о роли характера вовлечения желудочковой системы мозга
при кровоизлияниях на особенности последствий перинатальных ВЖК у
детей, что нуждается в дальнейшем изучении.
ВЫВОДЫ
1.
Выявлено
реабилитации
на
Республики
примере
Национального
Казахстан,
что
центра
детской
внутрижелудочковые
кровоизлияния чаще встречались у недоношенных детей (63,1 %) с
гестационным сроком до 34 недель (до 31,0 %) в сравнении с детьми с
другой перинатальной патологией (44,3 % и до 17,7 % соответственно).
Дополнительными
факторами
развития
перинатальных
внутрижелудочковых кровоизлияний являлись интранатальная асфиксия
19
(77,7 случаев на 100 пациентов) и дыхательные нарушения у детей при
рождении, потребовавшие применения искусственной вентиляции легких
(45,6 случаев на 100 пациентов).
Определено, что среди детей с перинатальной патологией
2.
превалировали
внутрижелудочковые
кровоизлияния,
сочетанные
с
поражениями других областей мозга (79,6 %), которые чаще развивались
вследствие интранатальной асфиксии (90,5 %). Роль таких патологических
факторов, как внутриутробная инфекция, интранатальная травма мягких
тканей головы и токсическое действие билирубина была равнозначна и
важна
в
развитии
как
изолированных,
так
и
сочетанных
внутрижелудочковых кровоизлияний у детей. Более низкие показатели
реабилитационного потенциала отмечались у недоношенных детей,
рожденных с экстремально низкой массой тела, как при достижении ими
возраста 3 лет (41,5 [30,0; 52,0] %), так и старше 3 лет (50,0 [31,0; 60,0] %).
3.
Установлены более низкие показатели реабилитационного
потенциала (48,0 [30,0; 57,0] %) у детей старше 3 лет с перинатальными
сочетанными внутрижелудочковыми кровоизлияниями в сравнении с
детьми с изолированными кровоизлияниями (66,0 [57,0; 77,0] %), за счет
показателей реабилитационного потенциала по всем сферам поражения.
4.
Определено, что характер вовлечения различных областей
мозга при перинатальных внутрижелудочковых кровоизлияниях снижал
реабилитационный потенциал детей старше 3 лет при сочетании
перинатальных внутрижелудочковых кровоизлияний с поражениями
подкорковых ядер (29,0 [21,0; 39,5] %) и детей до 3 лет с поражениями
коры мозга (40,0 [29,0; 50,0] %).
5.
практику
Доказано, что разработанная и внедренная в клиническую
шкала
оценки
реабилитационного
потенциала
детей
с
последствиями перинатальных поражений центральной нервной системы,
включая
внутрижелудочковые
кровоизлияния,
20
является
клинически
эффективной у детей с высоким и средним уровнями реабилитационного
потенциала: отмечалось улучшение показателей по шкалам двигательной
активности (соответственно: на 6,0 [4,0; 7,0] % и на 3,0 [2,0; 4,0] %) и
социальной
адаптации
1,0 [0; 2,0] %),
в
(соответственно:
отличие
от
детей
с
на
5,0 [3,0; 7,0] %
низким
и
на
реабилитационным
потенциалом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Врачам детским неврологам
1.
-
при
кровоизлияний
кровоизлияния
диагностике
перинатальных
внутрижелудочковых
необходимо
помнить,
внутрижелудочковые
чаще
развиваются
у
что
новорожденных
с
малым
гестационным сроком и после применения ИВЛ, что требует раннего и
динамического проведения нейросонографии детям согласно алгоритму
ведения новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями;
- необходимо уделить особое внимание ранней диагностике и
лечению
перинатальных
внутрижелудочковых
кровоизлияний
у
недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, так как
внутрижелудочковые кровоизлияния у детей данной категории вызывают
наиболее неблагоприятные последствия.
Врачам детским неврологам и реабилитологам:
2.
- при лечении и реабилитации детей с последствиями перинатальных
внутрижелудочковых
прогностически
кровоизлияний
наиболее
внутрижелудочковые
необходимо
учитывать,
неблагоприятными
кровоизлияния,
сочетанные
с
что
являются
поражениями
подкорковых ядер в отношении сенсомоторных нарушений у детей;
-
в
реабилитационном
перинатальных
лечении
внутрижелудочковых
детей
с
последствиями
кровоизлияний
целесообразно
использовать шкалу оценки реабилитационного потенциала детей с
последствия перинатальных поражений центральной нервной системы для
21
оценки прогноза жизни ребенка и составления индивидуальной программы
его нейрореабилитации;
-
при
выявлении
низкого
реабилитационного
потенциала
реабилитационные мероприятия проводить на амбулаторном уровне и
направить на облегчение состояния ребенка и уход; при средних и высоких
показателях
реабилитационного
мероприятия
проводить
потенциала
согласно
реабилитационные
индивидуальной
программе
нейрореабилитации с учетом превалирующей сферы поражения организма
ребенка.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Глухов, Б. М. Отдаленные последствия внутрижелудочковых
кровоизлияний перинатального периода у детей [Электронный ресурс] /
Глухов Б. М., Булекбаева Ш. А., Байдарбекова А. К. // Медицина и
образование
в Сибири.
–
2014.
–
№ 4.
–
Режим
доступа:
http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1520.
2.
Глухов, Б. М.
различных
по
Клинико-патогенетическая
локализации
характеристика
внутрижелудочковых кровоизлияний
перинатального периода у детей [Электронный ресурс] / Глухов Б. М.,
Байдарбекова А. К. // Медицина и образование в Сибири. – 2015. – № 2.
– Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=1690
3.
Байдарбекова, А. К. Клинико-патогенетическая характеристика
последствий
внутрижелудочковых кровоизлияний
перинатального
периода у детей / Байдарбекова А. К., Глухов Б. М. // Сб. V Юбилейного
Балтийского конгресса по детской неврологии. – 2015. – С. 30–31.
4.
Глухов,
Б. М.
Анализ
отдаленных
последствий
внутрижелудочковых кровоизлияний перинатального периода у детей /
22
Глухов Б. М., Булекбаева Ш. А., Байдарбекова А. К. // Сб. V Юбилейного
Балтийского конгресса по детской неврологии. – 2015. – С. 96–97.
5.
Булекбаева, Ш. А. Реабилитационный потенциал у детей с
внутрижелудочковыми
Булекбаева Ш. А.,
кровоизлияниями
Глухов Б. М.,
перинатального
Байдарбекова А. К.
периода
//
/
Астана
медициналық журналы. – 2016. – № 1. – С. 218–224.
6.
Байдарбекова, А. К.
перинатальных
Особенности
внутрижелудочковых
мультифокальными
поражениями
этиопатогенеза
кровоизлияний,
мозга
сочетанных
[Электронный
ресурс]
с
/
Байдарбекова А. К., Глухов Б. М. // Современные проблемы науки и
образования.
–
2017.
–
№ 1.
–
Режим
доступа:
https://science-
education.ru/ru/article/view?id=26070.
7.
Булекбаева, Ш. А.
Перинатальные
внутрижелудочковые
кровоизлияния у детей, сочетанные с мультифокальными поражениями
мозга / Булекбаева Ш. А., Алтынбекова А. Т., Байдарбекова А. К. //
Вопросы реабилитологии. – 2017 (1). - №20. С. 18-21.
8.
структуре
Глухов, Б. М. Этиопатогенетические характеристики ВЖК в
перинатальных
поражений
мозга:
обзор
литературы
и
результаты собственных исследований / Глухов Б. М., Булекбаева Ш. А.,
Байдарбекова А. К. // Русский журнал детской неврологии. – 2017. –
№ 3. – С. 21–33.
9.
Булекбаева,
Ш. А.,
Последствия
внутрижелудочковых
кровоизлияний в структуре перинатальной патологии / Булекбаева Ш. А.,
Байдарбекова А. К. // Вопросы реабилитологии – 2017 (2). – № 21. –
С. 57–63.
10.
Байдарбекова, А. К. Шкала оценки реабилитационного
потенциала детей с последствиями перинатальных поражений центральной
нервной системы: метод. рекомендации для врачей-неврологов, врачейреабилитологов, врачей-интернов и для студентов мед. академий и
23
университетов
/
сост.
А. К. Байдарбекова,
Ж. Р. Дарибаев,
Ш. А. Булекбаева. – Астана: тип. НЦДР, 2018. – 27 с.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
ВУИ – внутриутробная инфекция
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
НСГ – нейросонография
ПЦР – полимерная цепная реакция
РП – реабилитационный потенциал
УПБ – угроза прерывания беременности
Шкала
FIМ
–
шкала
функциональной
независимости
Functional
Independence Measure
GMFCS – Gross Motor Function Classification System
GMFM – 88 – Gross Motor Function Measure - 88Ig M – иммуноглобулины
класса М
MCDI – MacArthur Communicative Development Inventory
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа