close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Факторы повышающие риск развития повторных инфарктов миокарда

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Седых Дарья Юрьевна
ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ
ПОВТОРНЫХ ИНФАРКТОВ МИОКАРДА
14.01.05 − кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Кемерово − 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном
учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых заболеваний»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Горбунова Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
Гарганеева Наталья Петровна − доктор медицинских наук, профессор,
федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Сибирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей
врачебной практики и поликлинической терапии, профессор кафедры
Самородская Ирина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный
научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства
здравоохранения Российской Федерации, лаборатория демографических
аспектов здоровья населения, руководитель лаборатории
Ведущая
организация:
федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, г. Новосибирск
Защита состоится «_____» ____________2018 г. в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 001.057.01 на базе Федерального государственного
бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» по адресу: 650002,
г. Кемерово, Сосновый бульвар, 6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
научного
учреждения
«Научноисследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых
заболеваний» и на сайте http://kemcardio.ru
Автореферат разослан «____» ___________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Трубникова Ольга Александровна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Повышение качества и доступности медицинской помощи больным с
острым коронарным синдромом (ОКС) за последние пять лет в Российской
Федерации способствовало снижению общей смертности от болезней системы
кровообращения. Между тем, если количество первичных инфарктов миокарда
(ИМ) удалось уменьшить, то число случаев повторных возросло до 25−30 %
[Бунова С. С., 2014; Шальнова С. А., 2012, Гарганеева А. А., 2016]. Значимая
доля повторных ИМ (31,7 %) регистрируется уже в первый год после
первичного коронарного события, а риск их развития сохраняется в течение 4-5
лет [Негмаджонов У. У., Куимов А. Д., 2001], ассоциируясь с высокими
показателями смертности и инвалидизации пациентов [Артамонова Г. В., 2015;
Radovanovic D., 2016; Bueno H., 2016].
Принято
«индикатором
считать,
что
качества»
повторные
эффективности
ИМ
выступают
оказания
своеобразным
специализированной
медицинской помощи при первичных ИМ, указывая на недостаточную
информированность больных о важности исполнения рекомендаций врача,
необходимость строгого соблюдения существующих стандартов ведения,
нерациональность распределения ресурсов современных эндоваскулярных
методов
диагностики
и
лечения,
а
также
хирургической
коррекции
ишемической болезни сердца (ИБС), малый объем и низкую доступность
кардиореабилитации,
слабую
преемственность
между
этапами
ведения
[Бокерия Л. А., 2015; Самородская И. В., 2017; Бойцов С. А, 2017].
В связи с этим, в рамках оптимизации превентивной стратегии по
управлению рисками развития повторных ИМ приоритетным становится
изучение прогностического вклада клинико-анамнестических, социальнодемографических предикторов прогрессирования атеросклероза, в том числе
включая психосоциальные факторы формирования приверженности к лечению
больных с ИБС [Гарганеева Н. П., 2013].
Степень разработанности темы исследования
Основы риск-стратификации пациентов в отношении развития повторных
ишемических событий и степени следования руководствам по лечению в
3
постинфарктном периоде были заложены в программах эпидемиологических
наблюдений больных после ОКС, а также при работе с многочисленными
клиническими регистрами. На международном уровне исследования начаты в
середине 1990-х годов The Multicenter Postinfarction Research Group, позже
фундаментальный вклад внесли федеральные и региональные отечественные
труды Шальновой С. А.,
2013; Бойцова С. А., 2014; Эрлих А. Д., 2016;
Гарганеевой А. А., 2016; Барбараш О. Л., 2017.
Начиная с 2003 года в качестве ключевого прогностического элемента
после ОКС стали рассматривать приверженность к лечению [Конради А. О.,
2012; Фофанова Т. В., 2014; Burkhart P. V., 2003]. Основные исследования,
посвященные анализу соблюдения немедикаментозных рекомендаций и
терапии после ИМ и факторов их определяющих, принадлежат Погосовой Г. В.,
2007; Марцевичу С. Ю., 2012; Наумовой Е. А., 2013; Лукиной Ю. В., 2017;
McCrone L. S., 2001; Shen L., 2014; Radovanovic D., 2016; Giner-Soriano М.,
2018.
Изучение аспектов формирования приверженности при первичных ИМ
позволило выявить взаимосвязь с психологическим статусом больных
[Гарганеева Н. П., 2013; Смулевич А. Б., 2015; Кужелева Е. А., 2016; Spijkerman
T. A, 2006; Albus C., 2014]. Коррекция последнего, наряду с модификацией
основных факторов риска (ФР) и повышением приверженности к лечению при
внедрении в клинику обучающих программ в постинфарктном периоде было
предложено для улучшения соматического и психологического здоровья
пациентов Лебедевой Н. Б., 2003; Горбуновой Е. В., 2017.
Цель исследования
Выявить предикторы возникновения повторных инфарктов миокарда,
включая психосоциальные факторы формирования приверженности к лечению
на амбулаторном этапе ведения больных.
Задачи исследования
1. Определить частоту, сроки развития и исходы повторных инфарктов
миокарда в течение пяти лет наблюдения.
2.
Выявить
основные
факторы,
предрасполагающие
к
развитию
повторных инфарктов миокарда, с учетом клинико-анамнестических факторов
4
риска и особенностей медикаментозного ведения больных на амбулаторном
этапе в течение 5 лет наблюдения.
3. Дать характеристику психосоциальных факторов, потенциально
влияющих на приверженность к лечению, включающих медико-социальную
оценку готовности к лечению, уровень реактивной и личностной тревожности,
акцентуацию характера больных с первичным и повторным инфарктами
миокарда.
4. Оценить влияние психосоциальных факторов на формирование
приверженности к лечению у больных с инфарктами миокарда на амбулаторнополиклиническом этапе.
Научная новизна
Впервые в Российской популяции пациентов при анализе пятилетней
динамики возникновения повторных ИМ и установления их наибольшей
частоты в течение первого года после индексного события обосновано
продление срока амбулаторного динамического наблюдения более одного года
для категории больных с высоким риском их развития.
Определены предикторы возникновения повторных ИМ, включающие
клинические проявления первичного ИМ, сопутствующий мультифокальный
атеросклероз, особенности амбулаторного ведения больных и приверженности
к назначенной терапии.
Впервые проведен анализ психосоциальных факторов, влияющих на
приверженность к лечению, включающих медико-социальную готовность
пациентов следовать рекомендациям врача, уровень реактивной и личностной
тревожности и тип акцентуации характера у пациентов с первичным и
повторным
ИМ.
Выявлено
отсутствие
у
данных
категорий
больных
статистически значимых различий приверженности к лечению и акцентуации
характера, однако зарегистрирован более высокий уровень реактивной
тревожности у пациентов с первичным ИМ.
Показана целесообразность комплексного подхода в изучении клиникоанамнестических и психосоциальных факторов, влияющих на формирование
приверженности
к
лечению,
для
5
разработки
персонализированных
информационно-мотивационных
технологий
и
методов
социально-
психологической адаптации.
Теоретическая и практическая значимость работы
При ретроспективном анализе обоснована необходимость увеличения
срока амбулаторного динамического наблюдения врачом-кардиологом среди
больных
с
высоким
риском
развития
повторных
ИМ,
имеющих
готовности
пациентов
неблагоприятный прогноз.
Проспективный
следовать
анализ
рекомендациям
медико-социальной
врача,
типа
акцентуации
характера,
уровня
реактивной и личностной тревожностей, информированности больных по
основным вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий, позволил
выявить основные психосоциальные факторы, ассоциируемые с развитием
первичных и повторных ИМ. На основании полученных результатов
обоснована целесообразность разработки и внедрения персонализированных
информационно-мотивационных технологий, направленных на профилактику
повторных ИМ.
Методология и методы исследования
Исследование по характеру одноцентровое, по дизайну состоящее из
ретроспективного и проспективного этапов. В настоящей работе были
использованы клинические, инструментальные и лабораторные методы
обследования пациентов, выполнялось анкетирование. Все полученные данные
были занесены в базу и подвергнуты статистической обработке.
Положения, выносимые на защиту
1. В течение пяти лет после перенесенного первичного инфаркта
миокарда высока доля развития повторного острого коронарного события
(53,2 %), включающего в 26,7 % нестабильную стенокардию и в 26,5 % –
повторный инфаркт миокарда, который в 18,4 % случаев завершается
летальным исходом. Наибольшая частота возникновения повторных инфарктов
миокарда и смерти от них приходится на первый год после индексного
события, что отражает недостаточную эффективность ведения данной
категории больных.
6
2. Для формирования программ вторичной профилактики после
первичных инфарктов миокарда следует учитывать предикторы возникновения
повторных фатальных и нефатальных инфарктов миокарда, которыми
являются:
первичный
инфаркт
миокарда
без
подъема
сегмента
ST,
сопровождающийся острой сердечной недостаточностью, факт невыполнения
чрезкожного коронарного вмешательства при первичном инфаркте миокарда,
наличие сопутствующего мультифокального атеросклероза, возраст пациентов
старше 60 лет, а также передняя локализация первичного инфаркта миокарда и
низкая приверженность пациентов к приёму бета-адреноблокаторов.
3. Пациенты с первичными и повторными инфарктами миокарда не
различаются по уровню приверженности к лечению и типу акцентуации
характера. Повышение реактивной тревожности при первичном инфаркте
миокарда объясняет целесообразность внедрения методов психологической
коррекции.
4.
Основными
факторами,
способствующими
повышению
приверженности к лечению при инфарктах миокарда, являются уровень
образования
и
информированности
больных
по
основным
вопросам
профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Степень достоверности и апробация результатов
О достоверности результатов диссертационного исследования достаточно
свидетельствует представленная база данных, включающая 603 пациента
города Кемерово и Кемеровской области, из них 471 больной включён в
ретроспективную часть исследования, 132 пациента – в проспективную. При
работе использованы современные специализированные методы обследования,
высокотехнологические
виды
лечения,
применены
корректные
методы
статистической обработки полученных данных.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на
85th EAS Congress (Прага, 2017); XXI ежегодной сессии Федерального
государственного бюджетного учреждения «Национального медицинского
исследовательского
Бакулева»
центра
Министерства
всероссийской
сердечно-сосудистой
здравоохранения
конференцией
молодых
7
хирургии
Российской
ученых
имени
А.Н.
Федерации
(Москва,
с
2017);
V международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Москва,
2017); всероссийской кардиологической конференции «Традиции и инновации
в кардиологии» и форуме молодых кардиологов «Взгляд в будущее»
(Красноярск, 2017); форуме молодых кардиологов и всероссийской научной
сессии молодых ученых «От профилактики к высоким технологиям в
кардиологии»
(Кемерово,
2018);
всероссийской
научно-практической
конференции с международным участием «Инновационная кардиоангиология»
(Москва, 2016); инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука,
инновации» (Кемерово, 2016 и 2017); VI и VII научно-практических сессиях
молодых ученых Кузбасса «Наука-практике» Федерального государственного
бюджетного
научного
учреждения
«Научно-исследовательский
институт
комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово, 2016 и
2017); научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
международным участием «Проблемы медицины и биологии (Кемерово, 2018).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликованы 26 печатных
работ, включая 6 статей – в журналах из перечня рецензируемых изданий,
рекомендованных для публикации материалов диссертаций на соискание
ученой степени, 18 работ являются материалами конференций различного
уровня, одни методические рекомендации для медицинских работников и одни
рекомендации для пациентов.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного
текста и состоит из введения, 3 глав (аналитического обзора литературы,
описания материалов и методов исследования,
исследований
и
их
обсуждения),
заключения,
результатов собственных
выводов,
практических
рекомендаций и списка литературы, включающего 112 отечественных и 114
иностранных источников, 4 приложения. Работа содержит 20 таблиц и 4
рисунка.
Личный вклад автора
Автором в установленные сроки научного исследования единолично
подобраны по теме работы современные данные литературы, выполнен их
8
аналитический обзор, разработан дизайн исследования, проведен сбор
материалов, полученные результаты внесены в единую электронную базу
данных и подвергнуты статистической обработке.
Внедрение результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в
диссертации, внедрены в Федеральном государственном бюджетном научном
учреждении «Научно-исследовательский институт комплексных проблем
сердечно-сосудистых
заболеваний»
и
Государственном
бюджетном
учреждении здравоохранения Кемеровской области «Кемеровский областной
клинический кардиологический диспансер имени академика Л.С. Барбараша», а
также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии и сердечнососудистой
хирургии
образовательного
федерального
учреждения
высшего
государственного
образования
бюджетного
«Кемеровский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического
комитета, проводилось с апреля 2015 года по сентябрь 2017 года на базе
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Кемеровской
области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер
имени академика Л.С. Барбараша».
Критерии
включения:
пациенты,
проживающие
на
территории
Кемеровской области, в возрасте 18−75 лет, с диагностированным, в
соответствии с критериями Российского общества кардиологов, острым ИМ, не
являющимся осложнением реваскуляризации миокарда.
Критерии исключения: пациенты с тяжелой сопутствующей патологией и
«ожидаемой» продолжительностью жизни до одного года; пациенты, имеющие
ограничения в общении вследствие когнитивно-мнестических нарушений;
отсутствие подписанного информированного добровольного согласия на
участие в научной программе.
Дизайн исследования состоял из двух этапов (рисунок 1).
9
РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ ЭТАП
ПРОСПЕКТИВНЫЙ
ЭТАП
Пациенты регистра ОКС с подъемом ST
с первичным инфарктом миокарда,
(n=471), 2009-2010 гг.
Пациенты с инфарктом
миокарда,
(n=132), 2016 г.
Пациенты без
развития
повторного
инфаркта
миокарда
(n= 346)
Пациенты с
развитием
повторного
инфаркта
миокарда
(n=125)
Пациенты с
первичными
инфарктами
миокарда
(n=60)
Выявление частоты, сроков развития,
исходов, факторов риска развития
повторных инфарктов миокарда в
течение 5 лет после перенесенных
первичных инфарктов миокарда
Пациенты с
повторными
инфарктами
миокарда
(n=72)
Сравнительный анализ
психосоциальных факторов,
влияющих на формирование
приверженности к лечению при
первичном и повторном
инфарктах миокарда
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Ретроспективная часть исследования основана на сравнительном анализе
исходных характеристик, а также особенностей течения постинфарктного
периода у 471 пациента с первичным ИМ от 2009-2010 года, внесенных в
регистр
ОКС
Государственное
с
подъемом
бюджетное
сегмента
учреждение
ST,
госпитализированных
здравоохранения
в
Кемеровской
области «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер
имени академика Л.С. Барбараша». Основные характеристики представлены в
таблице 1.
В дальнейшем на протяжении пятилетнего периода были отслежены
частота развития, сроки и исходы повторных ИМ. Использовались данные
историй болезней, электронных протоколов медицинской документации в
программе «Медицинский портал». При оценке показателей смертности
проводился анализ посмертных эпикризов и сводного протокола записей актов
гражданского состояния об умерших гражданах Кемеровской области в период
2011−2015 гг.
10
Таблица 1
–
Характеристика
пациентов ретроспективного
этапа
исследования
Количество Доля пациентов от
Показатели
пациентов общего количества
(n)
(%)
Социально-демографическая характеристика на момент первого ИМ
Мужской пол
333
70,7
Место жительства город Кемерово
398
84,5
Среднее-специальное образование
189
40,1
Работающие лица
336
71,3
Анамнестическая характеристика на момент первого ИМ
Артериальная гипертензия
300
63,7
Нарушения липидного обмена
293
62,2
Курение
343
72,8
Ожирение
359
76,2
Сахарный диабет 2 типа
108
22,9
Гиподинамия
188
39,9
Наследственность по ИБС
308
65,4
Стенокардия
254
53,9
Мультифокальный атеросклероз
30
6,4
Характеристика комплаенса к терапии до первого ИМ
Прием дезагрегантов
33
7,0
Прием бета-адреноблокаторов
68
14,4
Прием блокаторов ренин-ангиотензин83
17,6
альдостероновой системы
Прием статинов
32
6,8
Клиническая характеристика первого ИМ
Течение с подъемом сегмента ST
342
72,6
Острая сердечная недостаточность Killip II-IV
22
4,7
Коронароангиография
418
88,7
Изолированное поражение коронарных
305
72,9
артерий
Чрескожное коронарное вмешательство со
383
81,3
стентированием
Коронарное шунтирование без выписки из
75
15,9
стационара
Тромболитическая терапия
50
10,6
В зависимости от факта развития повторного ИМ или его отсутствия
произведено разделение пациентов на две группы: пациенты без развития
повторного ИМ (n=346) и пациенты с развившимися повторно ИМ (n=125).
11
Путем однофакторного анализа были выявлены наиболее значимые факторы
риска (ФР) возникновения повторного ИМ в течение пяти лет после
перенесенного первичного ИМ. Далее для построения прогностической модели
рисков
Кокса
выполнялся
многофакторный
регрессионный
анализ
(с
пошаговым включением и без него) для идентификации основных независимых
предикторов возникновения повторных фатальных и нефатальных ИМ.
На проспективном этапе исследования методом случайного отбора
сформированы две группы больных: с первичным (n=60) и повторным ИМ
(n=72), представленных в таблице 2.
Через 2,5 месяца с момента выписки из стационара в обеих группах
проведен анализ клинико-анамнестических, социальных и психологических ФР
(медико-социальной оценки готовности к лечению, уровня реактивной и
личностной
тревожности,
акцентуации
характера
больных,
информированности), влияющих на формирование приверженности к лечению
путем линейного регрессионного анализа, позволяя выявить ассоциативные
связи между одними ФР при устранении влияния других.
При этом согласно полученным данным группы сравнения были исходно
сопоставимы по анамнестическим и демографическим характеристикам, не
имели статистически значимых различий по уровню образования, в равном
соотношении среди обследуемых регистрировалась доля работающих больных,
преобладали пациенты с множественным поражением коронарного русла, в
превалирующем числе после реваскуляризация миокарда. Однако, больные из
группы с повторным ИМ были старше по возрасту (p=0,0094), на 19%
(p=0,0163) среди них было больше пенсионеров, на 16,6% (p=0,0290)
преобладало количество инвалидов и на 16,9 % курящих людей (p=0,0390).
Всем обследуемым назначалась стандартная медикаментозная терапия.
Результаты,
статистической
полученные
обработке
в
в
ходе
программе
исследования,
Statistica
8.0.
подверглись
При
анализе
количественных показателей рассчитывали среднее значение (M) и стандартное
отклонение (σ). Качественные показатели в исследовании представлены
частотами в процентах. Нормальность распределения количественных данных
проверялась при помощи критерия Колмогорова-Смирнова.
12
Таблица
2
–
Характеристика
пациентов
проспективного
этапа
исследования
Первичный Повторный
Показатели
ИМ
ИМ
(n=60)
(n=72)
Социально-демографическая характеристика
58,8 ± 5,7
62,4 ± 9,2
Средний возраст, лет, M  σ
Мужской пол, n (%)
45 (75)
48 (67)
Место жительства город Кемерово, n (%)
36 (60,0)
49 (68,1)
Среднее-специальное образование, n (%)
25 (41,7)
38 (52,8)
работающий
20 (33,3)
15 (20,8)
Социальный статус, n (%) пенсионер
36 (60,0)
57 (79,2)
инвалид
10 (16,7)
24 (33,3)
Анамнестическая характеристика
Артериальная гипертензия, n (%)
39 (65)
39 (54,2)
Сахарный диабет 2 типа, n (%)
10 (16,6)
9 (12,5)
Дислипидемия, n (%)
40 (66,6)
40 (55,5)
Курение, n (%)
46 (76,6)
43 (59,7)
Ожирение, n (%)
39 (65)
40 (55,5)
Клиническая характеристика текущего ИМ
Передняя локализация ИМ, n (%)
40 (66,6)
45(62,5)
Множественное поражение коронарного
34 (56,6)
32 (43,4)
русла, n (%)
Реваскуляризация при ИМ, n (%)
41 (68,3)
56 (77,7)
Терапия назначенная при ИМ
Дезагреганты, n (%)
60 (100)
72 (100)
Бета-адреноблокаторы, n (%)
59 (98,3)
72 (100)
Блокаторы ренин-ангиотензин58 (96,6)
69 (94,5)
альдостероновой системы, n (%)
Статины, n (%)
60 (100)
72 (100)
Р
0,0094
0,2961
0,3358
0,2032
0,1052
0,0163
0,0292
0,2192
0,4971
0,2143
0,0390
0,2899
0,6186
0,2271
0,2210
0,9715
0,8028
-
В случае связанных выборок различия количественных показателей
оценивались для двух групп с помощью критерия Вилкоксона, несвязанных −
по
U-критерию
количественными
Манна-Уитни.
Для
показателями
оценки
применялся
связи
между
двумя
непараметрический
корреляционный анализ Спирмена. При оценке различий качественных
показателей строились таблицы сопряжённости с последующим применением
критерия χ2 Пирсона. С помощью многофакторного анализа ретроспективно
выявлялись предикторы фатальных и нефатальных повторных ИМ посредством
построения моделей бинарной логистической регрессии пропорциональных
13
рисков Кокса. Результаты представлены как средние значения – отношения
шансов с 95 % доверительным интервалом. На проспективном этапе
исследования применялся линейный регрессионный анализ. Критическим
уровнем статистической значимости принимали 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Частота, сроки развития и исходы повторных инфарктов миокарда
При ретроспективном анализе базы данных, включающей пациентов с
первичным ИМ (n=471), в течение 5-летнего наблюдения получено, что ОКС
регистрировался в 251 (53,2%) случае, с развитием у 125 (26,5%) больных
повторного ИМ при наибольшей частоте его возникновения в течение первого
года наблюдения – у 50 (40 %) больных. В равном соотношении – по 25 (20 %)
повторных ИМ отмечалось во второй и третий годы после индексного события.
В отдаленном периоде, через 4- 5 лет были зарегистрированы повторные ИМ в
8 (6,4 %) и 17 (13,6 %) случаях, соответственно.
Следует отметить, что к 5-летнему периоду наблюдения среди всех
обследуемых регистра (n=471) живыми оставались 323 (68,5 % от общего
количества больных) пациентов без повторного ИМ и 102 (21,6 % от общего
количества больных) – с развившимися повторно ИМ (p=0,0010). У 23 (18,4 %)
больных повторный ИМ стал причиной летального исхода. Смертельные или
фатальные исходы при повторных ИМ распределились следующим образом: в
течение первого года наблюдения зарегистрирована смерть у 11(8,8 %)
пациентов, во второй год – у 3 (2,4 %), в третий – у одного (0,8 %), в четвертый
– у 3 (2,4 %) и в пятый год наблюдения – у 5 (4,0 %) больных. Также
зарегистрированы
другие
причины
летальных
исходов:
18
случаев
экстракардиального генеза (39,1 % от общего количества смертей) и 5
некоронарогенных случаев смерти (10,8 % от общего количества смертей).
Факторы риска и независимые предикторы повторных инфарктов
миокарда
При
анализе
комплексный
причин
возникновения
ретроспективный
анализ
14
повторных
ИМ
выполнен
клинико-анамнестических
ФР
и
особенностей медикаментозного лечения больных с ИМ (n=471) за пять лет
наблюдения (таблица 3).
Таблица 3 – Результаты однофакторного анализа регистра больных с ОКС
Показатели
Средний возраст, лет, M  σ
Кемерово
Место жительства,
n (%)
сёла области
среднее
Образование, n (%)
среднее-специальное
высшее
Работающие, n (%)
Курение, n (%)
Гиподинамия, n (%)
Мультифокальный атеросклероз, n (%)
с подъемом сегмента ST
Первый ИМ, n (%)
без подъема сегмента ST
Острая сердечная недостаточность по Killip II-IV
при первом ИМ, n (%)
задний
Локализация
первичного ИМ,
боковой
n (%)
распространенный
Коронароангиография при первом ИМ, n (%)
Чрескожное коронарное вмешательство со
стентированием при первом ИМ, n (%)
Коронарное шунтирование при первом ИМ без
выписки из стационара , n (%)
два дезагреганта (1год)
аспирин
Принимаемая
клопидогрел
терапия, n (%):
бета-адреноблокаторы
статины
кардиолог до года
Амбулаторное
терапевт и кардиолог
наблюдение, n (%):
после года
терапевт после года
Достижение целевых артериальное давление
показателей, n (%):
снижение веса
15
Первичный
ИМ
(n=346)
54,3 ± 9,3
283 (81,8)
29 (8,4)
101 (29,2)
114 (32,9)
54 (15,6)
272 (78,6)
266 (76,9)
104 (30,0)
15 (4,3)
294 (85,0)
52 (15,0)
6 (1,7)
Повторный
ИМ
(n=125)
61,1 ± 8,9
115 (92,0)
3 (2,4)
21 (16,8)
75 (60,0)
10 (8,0)
64 (51,2)
77 (61,6)
84 (67,2)
15 (12,0)
48 (38,4)
77 (61,6)
Р
0,0039
0,0028
0,0227
0,0067
0,0001
0,0334
0,0010
0,0010
0,0000
0,0026
0,0000
0,0000
16 (12,8) 0,0000
159 (46)
12 (3,5)
18 (5,2)
320 (92,5)
38 (30)
10 (8)
15 (12)
98 (78,4)
0,0030
0,0400
0,0110
0,0000
319 (92,2)
64 (51,2) 0,0000
45 (13,0)
30 (24,0) 0,0040
255 (73,7)
322 (93,0)
265 (76,7)
322 (93,0)
315 (91,0)
283 (81,8)
23 (18,4)
50 (40,0)
68 (54,4)
105 (84,0)
98 (78,4)
63 (50,4)
0,0000
0,0000
0,0000
0,0028
0,0002
0,0056
166 (48)
26 (20,8) 0,0000
79 (22,8)
116 (33,6)
108 (31,2)
43 (34,4) 0,0196
62 (49,6) 0,0500
20 (16,0) 0,0019
По факту проведения однофакторного сравнения выделены основные
социально-демографические, клинико-анамнестические и поведенческие ФР
развития повторного ИМ, к которым на основании статистической оценки
наиболее достоверно могут быть отнесены: тип и локализация исходного ИМ,
класс острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip II-IV, непроведение
коронароангиографии (КАГ) и чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
в рамках ОКС, низкий уровень образования, отсутствие профессиональной
деятельности,
недостаточная
приверженность
к
лечению
антитромбоцитарными препаратами, бета-адреноблокаторами и статинами,
ненаблюдение кардиологами, и недостижение целевого снижения веса,
старший возраст, гиподинамия, мультифокальный атеросклероз (МФА).
Далее среди указанных ФР проведен многофакторный анализ с
пошаговым отбором независимых предикторов и без него для построения
прогностических моделей рисков развития повторных ИМ на протяжении пяти
лет (таблица 4).
Таблица 4 – Многофакторная прогностическая модель рисков по Коксу
95%
доверительный
Отношения
интервал
Факторы риска
Р
шансов
Нижняя Верхняя
граница граница
Независимые ФР повторного фатального и нефатального ИМ (пошаговый отбор)
Первый ИМбпST
4,012
2,750
5,853 0,0000
ЧКВ при первом ИМ
0,250
0,170
0,366 0,0000
МФА
2,340
1,343
4,077 0,0030
ОСН по Killip II-IV при первом ИМ
2,040
1,174
3,545 0,0110
Независимые ФР повторного фатального ИМ (пошаговый отбор)
ЧКВ при первом ИМ
0,253
0,111
0,577 0,0010
МФА
2,916
0,963
8,833 0,0500
Возраст старше 60 лет
1,053
1,002
1,107 0,0420
Дополнительные ФР, не вошедшие в модель (без пошагового отбора)
Передняя локализация первого ИМ
1,226
1,029
1,462 0,0230
(для нефатальных ИМ)
Прием бета-адреноблокаторов
0,207
0,105
0,410 0,0001
(для нефатальных и фатальных ИМ)
16
Установлено, что первичный ИМбпST, непроведение ЧКВ на момент
первичного ИМ, наличие проявлений МФА, признаки ОСН по Killip II-IV при
первом ИМ являются исходными ФР развития повторного смертельного и
несмертельного ИМ в течение 5 последующих лет наблюдения. Независимыми
же предикторами летальных исходов при повторном ИМ по данным регрессии
Кокса с пошаговым отбором являлись: возраст старше 60 лет, выявление МФА
на момент включения в регистр и невыполнение ЧКВ в течение первичной
госпитализации. Дальнейший анализ данных (без пошагового отбора) показал,
что значимыми, но не вошедшими в конечную модель ФР фатального и
нефатального ИМ стали передняя локализация ИМ, а также низкая
приверженность к бета-адреноблокаторам на амбулаторном этапе. При этом
для летальных повторных ИМ на протяжении пяти лет наблюдения
дополнительным
ФР
оказалось
только
низкая
частота
приёма
бета-
адреноблокаторов.
Психосоциальные факторы, влияющие на приверженность к лечению
При проспективном анализе психосоциальных ФР было выявлено, что
пациенты с повторными ИМ характеризовались более высоким показателем
«медико-социальной информированности» по Давыдову С.В., но имели
меньший показатель «удовлетворенности результатами проводимой терапии»,
чем
при
первичном
регистрировались:
ИМ.
«готовность
Среди
обследуемых
оплатить
в
лечение»,
равной
степени
«медико-социальная
адаптированность» и «коммуникабельность», «удовлетворенность режимом
назначенной терапии» и «доверие к терапевтической стратегии лечащего
врача»,
«отсутствие
склонности
к
медико-социальной
изоляции»
и
«приверженности к лечению нетрадиционными способами». Среди пациентов с
первичным ИМ и повторным интегральный показатель приверженности к
лечению
(ИППкЛ)
не
различался,
соответствуя
слабоположительному
комплайнсу: 4,89 ± 1,52 и 4,87 ± 4,35 баллов, соответственно, (р=0,9725).
Между
группами
больных
с
первичным
и
повторным
ИМ
регистрировались статистически значимые различия по уровню реактивной
тревожности, которая была выше при первичном ИМ: 43,68 ± 4,23 и 41,87 ±
4,35 баллов (р=0,0173), соответственно. Среди больных с первичным и
17
повторным ИМ не выявлено статистически значимых различий по акцентуации
характера, которая регистрировалась среди обследуемых в таком соотношении
по типам:
гипертимность – у 29 (22,3 %), эмотивность – у 23 (17,7 %),
тревожность – у 22 (16,9 %), дистимичность – у 32 (24,6 %) и циклотимичность
– у 16 (12,3 %) больных. Отсутствовали акцентуации характера: педантичность,
застреваемость, демонстративность и возбудимость. Для пациентов, как с
первичным, так и с повторным ИМ был характерен низкий уровень
информированности
по
основным
вопросам
сосудистых событий: 4,58 ± 2,45 и
профилактики
сердечно-
4,43 ± 2,12 баллов (p=0,7067),
соответственно.
Независимо от характера коронарного
события
(первичный
или
повторный ИМ) на основании выполненного в исследовании многофакторного
линейного регрессионного анализа получено, что чем выше был уровень
образования больного, тем выше на 0,40 балла (p=0,0210) приверженность к
лечению, а именно ИППкЛ. Повышение уровня информированности пациентов
способствовало увеличению ИППкЛ на 0,54 балла (р=0,0010). Увеличение
информированности по вопросам первичной и вторичной профилактики путем
обучения при этом способствовало повышению приверженности пациентов к
лечению – ИППкЛ на 5,59 баллов (p=0,0001), а также снижению уровня
реактивной и личностной тревожности на 6,72 баллов (p=0,0001) и 3,25 балла
(p=0,0060), соответственно. При наиболее выраженной тревожной акцентуации
характера отмечался низкий уровень приверженности к лечению (р=0,0001).
ВЫВОДЫ
1. В течение пяти лет наблюдения повторный инфаркт миокарда
регистрируется у 125 (26,5 %) больных, из них у 23 (18,4 %) заканчивается
летальным исходом. Наибольшая частота возникновения повторного инфаркта
миокарда (40 %) и летального исхода (8,8 %) приходится на первый год после
индексного события.
2. Предикторами нефатальных повторных инфарктов миокарда являются:
первичный
инфаркт
миокарда
без
подъема
сегмента
ST
(р=0,0000),
сопровождающийся острой сердечной недостаточностью по Killip II-IV
18
(р=0,0110), с мультифокальным атеросклерозом (р=0,0030) и отсутствием
эндоваскулярного восстановления коронарного русла при первичном инфаркте
(р=0,0000). Предикторами летальных исходов повторного инфаркта миокарда
выступают:
возраст
старше
60
лет
(р=0,0042),
сопутствующий
мультифокальный атеросклероз (р=0,0580), невыполнение при первичном
инфаркте миокарда чрезкожного коронарного вмешательства (р=0,0010).
3. Отсутствуют различия в приверженности к лечению, акцентуации
характера и информированности по основным вопросам профилактики
сердечно-сосудистых событий у пациентов с первичными и повторными
инфарктами миокарда. При этом у больных с первичным инфарктом миокарда
отмечен более высокий уровень реактивной тревожности (р=0,0173).
4.
Основными
факторами,
способствующими
повышению
приверженности к лечению у больных с инфарктами миокарда, являются
уровень образования пациента и его информированности по основным
вопросам вторичной профилактики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Учитывая длительный срок сохранения высокого риска возникновения
повторных инфарктов миокарда, а также большой риск его развития при
отсутствие
амбулаторного
ведения
врачом-кардиологом,
следует
рекомендовать длительное (более 1 года) динамическое наблюдение данной
категории
больных
стационарного
и
кардиологом,
амбулаторного
а
также
этапов.
усиление
Терапевтам
преемственности
при
отсутствии
специализированного кардиологического приема необходимо придерживаться
установленных стандартов ведения больных, способствовать своевременному
проведению методов инвазивной диагностики и лечения, включая выявление
атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов.
2. К группе высокого риска возникновения повторного инфаркта
миокарда
следует
относить
пациентов
с
клиническим
проявлением
мультифокального атеросклероза, с развитием первичного инфаркта миокарда
без подъёма сегмента ST, осложненным острой сердечной недостаточностью по
Killip II-IV, при отсутствии эндоваскулярного восстановления коронарного
19
русла, возрасте больных на момент первичного инфаркта миокарда старше 60
лет и с низкой приверженностью к лечению.
3. Пациенты с первичным и повторным инфарктами миокарда
характеризуются низкой приверженностью к лечению и информированностью
по основным вопросам профилактики сердечно-сосудистых событий, что
подтверждает целесообразность активного внедрения обучающих программ. С
учетом высокого уровня реактивной тревожности у больных с первичным
инфарктом миокарда рекомендуется применение методов психологической
коррекции.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
Статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК
1. Барбараш, О. Л. Основные факторы, определяющие риск развития
повторного инфаркта миокарда / О. Л. Барбараш, Е. В. Горбунова, Д. Ю. Седых
// Сердце: журнал для практикующих врачей. – 2017. – № 1. – С. 26−31.
2. Факторы, связанные с риском смерти и госпитализациями при развитии
повторных инфарктов миокарда / О. Л. Барбараш, Д. Ю. Седых, Е. В.
Горбунова, М. В. Зыков, В. В. Кашталап // Креативная кардиология. – 2017. –
№ 2. – С. 98−108.
3. Повторный инфаркт миокарда: факторы риска и профилактика /
Е. Горбунова, Д. Седых, И. Брюханова, О. Крестова, А. Ведерникова // Врач. –
2017. – № 9. – С. 84−86.
4. Эффективность обучающей программы у пациентов с инфарктом
миокарда при анализе медико-социальных факторов приверженности к
лечению / Е. В. Горбунова, Д. Ю. Седых, О. С. Крестова, И. А. Брюханова //
Сибирский медицинский журнал. – 2017. – № 3. – С. 56−59.
5. Акцентуации характера при обучении пациентов с инфарктом
миокарда / О. Крестова, И. Брюханова, Д. Седых, А. Ведерникова, Е. Горбунова
// Врач. – 2018. – № 3. – С. 38−41.
6. Результаты 5-летнего наблюдения за пациентами после инфаркта
миокарда / Д. Ю. Седых, Ю. Н. Неверова, К. М. Ваккосов, О. Л. Барбараш //
Сибирское медицинское обозрение. – 2018. – № 3. – С. 51−58.
Методические рекомендации
7. Рекомендации для пациентов с инфарктом миокарда : методические
рекомендации для врачей / НИИ КПССЗ ; Сост. : Е. В. Горбунова, Д. Ю. Седых,
А. Г. Ведерникова, Л. Ю. Чеснокова, С. Б. Тен. – Кемерово, 2016. – 21 с.
20
8. Организация школы больных с инфарктом миокарда : методические
рекомендации для врачей / НИИ КПССЗ ; Сост. : Е. В. Горбунова, Д. Ю. Седых,
О. С. Крестова, А. В. Старовойтова. – Кемерово, 2018. – 52 с.
Материалы научных конференций
9. Седых, Д. Ю. Обучающая программа для пациентов с инфарктом
миокарда – инструмент повышения приверженности к лечению / Д. Ю. Седых //
Наука – практике : сборник тезисов докладов шестой научно-практической
сессии молодых ученых Кузбасса. – Кемерово, 2016. – С. 29.
10. Седых, Д. Ю. Психофизиологические особенности личности пациентов
с повторным инфарктом миокарда / Д. Ю. Седых, Е. В. Горбунова, О. Л.
Барбараш // Вопросы неотложной кардиологии : материалы IX всероссийского
форума. – М., 2016. – С. 29.
11. Седых, Д. Ю. Обучающая программа для пациентов с первичным
инфарктом миокарда – инструмент повышения приверженности к лечению / Д.
Ю. Седых, Е. В. Горбунова, О. Л. Барбараш // Инновационная
кардиоангиология : сборник тезисов докладов всероссийской научнопрактической конференции с международным участием. – М., 2016. – С. 28.
12. Седых, Д. Ю. Результаты внедрения обучающей программы для
пациентов с инфарктом миокарда / Д. Ю. Седых // Кузбасс: образование, наука,
инновации : материалы инновационного конвента. – Кемерово, 2016. – С. 353.
13. Sedyh, D. Yu. Рsychophysiological personality characteristics of patients
with recurrent myocardial infarction / D. Yu. Sedyh // Тhe 85th EAS Congress :
materials of scientific conference. – Prague, 2017. – Р. 175.
14. Седых, Д. Ю. Независимые факторы фатальных исходов повторных
инфарктов миокарда / Д. Ю. Седых, Е. В. Горбунова, О. Л. Барбараш //
Кардиология на перекрестке наук : материалы международного VIII конгресса
и ХII международного симпозиума по эхокардиографии и сосудистому
ультразвуку совместно с и ХXIV ежегодной научно-практической
конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». – Тюмень, 2017. – С. 265.
15. Седых, Д. Ю. Комплаенс пациентов с повторным инфарктом миокарда
/ Д. Ю. Седых // Российские дни сердца : материалы V международного
образовательного форума. – М., 2017. – С. 112.
16. Седых, Д. Ю. Коррекция артериальной гипертензии у пациентов с
первичным и повторным инфарктом миокарда / Д. Ю. Седых // Артериальная
гипертония, как междисциплинарная проблема : материалы XIII
всероссийского конгресса. – Уфа, 2017. – С. 72.
17. Седых, Д. Ю. Социально-демографические факторы, связанные с
риском развития повторных инфарктов миокарда / Д. Ю. Седых //
Первоочередные задачи развития кардиологии и кардиохирургии в
21
Узбекистане : материалы международной научно-практической конференции. –
Ташкент, 2017. – С. 65.
18. Горбунова, Е. В. Преемственность обучения больных после острого
коронарного синдрома / Е. В. Горбунова, Д. Ю. Седых // Российский
национальный конгресс кардиологов : материалы всероссийского конгресса
кардиологов. – СПб., 2017. – С. 1053.
19. Седых, Д. Ю. Оценка нарушений ритма и проводимости сердца у
пациентов с первичными и повторными инфарктами миокарда / Д. Ю. Седых,
А. А. Мурашов // Наука – практике : сборник тезисов докладов седьмой научнопрактической сессии молодых ученых Кузбасса. – Кемерово, 2017. – С. 11.
20. Седых, Д. Ю. Факторы, независимо связанные с риском смерти и
госпитализациями с повторными коронарными событиями / Д. Ю. Седых //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева МЗ РФ. Сердечно-сосудистые
заболевания. – М., 2017. – Прил. ХХI Ежегодная сессия Научного центра
сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева со всероссийской
конференцией молодых ученых. – С. 111.
21. Седых, Д. Ю. Особенности комплаенса в коррекции компонентов
метаболического синдрома при повторном инфаркте миокарда / Д. Ю. Седых //
Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и атеросклероз : материалы
XII международного конгресса. – СПб., 2017. – С. 8.
22. Седых, Д. Ю. Нарушения углеводного обмена у пациентов с
первичными и повторными инфарктами миокарда / Д. Ю. Седых // Вопросы
неотложной кардиологии : материалы X всероссийского форума. – М., 2017. –
С. 22.
23. Седых, Д. Ю. Модель прогнозирования рисков развития повторных
инфарктов миокарда / Д. Ю. Седых // Кузбасс: образование, наука, инновации :
материалы инновационного конвента. – Кемерово, 2017. – С. 266.
24. Седых, Д. Ю. Предикторы повторных кардиоваскулярных событий и
приверженность к лечению у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с
церебральным атеросклерозом / Д. Ю. Седых // Вопросы неотложной
кардиологии : материалы X всероссийского форума. – М., 2017. – С. 38.
25. Седых, Д. Ю. Приверженность пациентов к гипотензивной терапии
после перенесенного инфаркта миокарда / Д. Ю. Седых // Артериальная
гипертензия 2018 : материалы всероссийского конгресса. – М., 2018. – С. 66.
26. Седых, Д. Ю. Прогностическая значимость ожирения у пациентов с
инфарктами миокарда / Д. Ю. Седых // Российские дни сердца : материалы VI
международного образовательного форума. – СПб., 2018. – С. 222.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИБС
ИМ
ИМбпST
ИППкЛ
КАГ
МФА
ФР
КШ
ОКС
ОСН
ЧКВ
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ишемическая болезнь сердца
инфаркт миокарда
инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
интегральный показатель приверженности к лечению
коронароангиография
мультифокальный атеросклероз
факторы риска
коронарное шунтирование
острый коронарный синдром
острая сердечная недостаточность
чрескожное коронарное вмешательство
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
334 Кб
Теги
риски, фактор, повторный, миокарда, развития, повышающий, инфарктом
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа