close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Соматизированная депрессия при рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного расстройства (клинико-психопатологический и терапевтический аспект)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Прокопьева Мария Леонидовна
СОМАТИЗИРОВАННАЯ ДЕПРЕССИЯ
ПРИ РЕКУРРЕНТНО-ДЕПРЕССИВНОМ
И БИПОЛЯРНОМ ТЕЧЕНИИ
АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА
(клинико-психопатологический
и терапевтический аспект)
14.01.06 – Психиатрия
Автореферат диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск–2018
Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет»
Минздрава РФ.
Научный руководитель:
Собенников Василий Самуилович
доктор
медицинских
наук,
профессор
Официальные оппоненты:
Овчинников Анатолий Александрович – доктор медицинских наук,
профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего
образования
«Новосибирский
государственный
медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО
НГМУ Минздрава России), заведующий кафедрой психиатрии, наркологии,
психотерапии и клинической психологии факультета социальной работы,
клинической психологии и менеджмента.
Усов Григорий Михайлович – доктор медицинских наук, доцент,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ОГМУ Минздрава России),
профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО УГМУ
Минздрава России), г. Екатеринбург.
Защита состоится ___декабря 2018 г. в часов на заседании диссертационного
совета Д 002.279.05 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата
наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Федерального
государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный
исследовательский медицинский центр Российской академии наук» по адресу:
634014, Томск, ул. Алеутская, 4.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Федерального
государственного бюджетного научного учреждения «Томский национальный
исследовательский медицинский центр Российской академии наук» Научноисследовательский институт психического здоровья, адрес сайта http://tnimc.ru/.
Автореферат разослан «_____» ___________ 2018 г.
Ученый секретарь совета по защите
докторских и кандидатских
диссертаций Д 002.279.05
кандидат медицинских наук
О. Э. Перчаткина
2
Общая характеристика работы
Актуальность
темы исследования. В современных
литературных
источниках
отмечается
значительная
распространенность депрессии, как в психиатрической, так и
общесоматической практике (Бохан Н.А., Семке В.Я., 2009;
Вертоградова О.П., 2011; Краснов В.Н. и др., 2013; Бохан Н.А. и др.,
2015; Собенников В.С., 2015; Прибытков А.А., Еричев А.Н., 2017;
VanderBoomK.J., HoutveenJ.H., 2014; Steinbrecher N.etal., 2017;
Thornicroft G. еt al., 2017). В этой связи, особого внимания
заслуживает
скрытая,
«маскированная»,
соматизированная
депрессия,
проявляющаяся преимущественно соматическими
жалобами и симптомами. Клинические особенности таких
депрессий определяют трудности диагностики, длительное
наблюдение в общесоматическом звене здравоохранения. Для них
характерна частота рецидивирования и низкий ответ на терапию,
высокий уровень издержек при медицинском сопровождении
(Быков Ю.В. и др., 2013;Прибытков, А.А., 2014; Lopez Ibor J., 1972;
Kielholz P., 1973; Dickinson M. et al., 2005). С внедрением
классификаций МКБ-10 и DSM-IV, преобладающей становится
тенденция оценки подобных состояний в аспекте коморбидности
депрессии и соматоформных нарушений, при этом критерии
диагностики депрессивного эпизода, являются общими, как для
рекуррентной, так и биполярной депрессии. В то же время, по мере
разработки концепции расстройств биполярного спектра (Мосолов
С.Н. и др., 2011; AkiskalH.S., 1983; Angst J., Gamma A., 2002),
необходимость точной верификации типа течения депрессии
приобретает особую актуальность. Установлено существование
целого спектра аффективных нарушений с различным удельным
весом симптомов мании и депрессии, как в актуальном эпизоде, так
и в динамике, в том числе с неявным проявлением биполярности
(AkiskalH., Pinto O., 1999; Maj M.et al., 2002; BowdenC.L., 2005;
Meier S.M., 2016). Применение расширенных критериев
диагностики биполярного расстройства позволило выявить
значительное число случаев расстройств биполярного спектра среди
пациентов с рекуррентной депрессией (Baldessarini R.J. etal., 2013).
Между тем, принадлежность депрессии к монополярному или
3
биполярному типу требует специфические терапевтические
подходы. Психофармакотерапия на ранних этапах болезни может
оказать влияние на дальнейшее течение заболевания, социальное
функционирование и качество жизни больных, уровень социальноэкономического обременения при
оказании им помощи
(Александров А.А., 2006; Краснов В.Н., 2011; Симуткин Г.Г., 2012;
Мосолов С.Н. и др., 2013, 2015;Post R.M. et al., 2010).
Предполагается, что до половины пациентов с биполярным
расстройством получают лечение по алгоритмам, разработанным
для монополярной депрессии (Мосолов С.Н., 2013; GhaemiS.N. et al,
2012). В случаях клиники соматизированной депрессии, отмеченные
проблемы лишь многократно увеличиваются. Следовательно,
уточнение
клинико-психопатологических
критериев
соматизированных депрессий при рекуррентном и биполярном
течении аффективного расстройства, в аспекте диагностики,
терапии, превенции представляется актуальной задачей не только с
психопатологической, но и общемедицинской точки зрения.
Степень разработанности темы исследования. Имеющиеся
метааналитические обзоры, посвященные соматизированной
депрессии, носят не всегда согласованный характер и не отражают
современные тенденции дифференцированной оценки течения
аффективного расстройства (Тиганов А.С., 1986; Суровцева А.К.,
Счастный Е.Д., 2014; BlackwellB., 1996; GruczaR.A., 2003;
FabiãoC.Etal, 2012; BohmanH., 2012). Несмотря на то, что клиникодинамические и социально-адаптационные вопросы психической
патологии являются предметом многочисленных исследований
(Семке А.В., 2009; Кузнецова М.В, Бобров А.Е., 2013; Краснов В.Н.
и др., 2013;Суровцева А.К., Счастный Е.Д., 2014; Куприянова И.Е.,
2014), соматизированные варианты депрессии, в данном аспекте, не
получили должного освещения. Дальнейшей разработки требуют
эффективные
стратегии
психофармакои
психотерапии
соматизированной депрессии при различном течении аффективного
заболевания (Мосолов С.Н. и др., 2013; Прибытков А.А. и др., 2014;
Костин А.К. и др, 2017; Chatterton, М.et al, 2017).
Цель работы: определение клинико-психопатологических и
динамических особенностей соматизированной депрессии при
рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного
4
расстройства
прогноза.
для
совершенствования
диагностики,
терапии,
Задачи исследования:
1. Определить распространенность рекуррентно-депрессивного и
биполярного течения аффективных расстройств с наличием
соматизированных эпизодов депрессии, по материалам
учтенного
контингента
Иркутского
областного
психоневрологического
диспансера
и
психиатрического
отделения клиник ФГБОУ ВО ИГМУ;
2. Определить клиническую типологию аффективных расстройств
с наличием эпизодов соматизированной депрессии;
3. Изучить
клинико-психопатологические
характеристики
эпизодов соматизированной депрессии, их клиническую и
терапевтическую динамику с выделением критериев прогноза
при аффективных расстройствах с различным типом течения;
4. Разработать подходы к дифференцированной терапии эпизодов
соматизированной депрессии, в том числе преодоление
терапевтической резистентности в зависимости от клинического
течения аффективного расстройства.
Научная новизна. Впервые, с применением современных
«расширенных» диагностических критериев БАР, получены данные
о
распространенности
и
клинических
проявлениях
соматизированной депрессии в зависимости от рекуррентнодепрессивного и биполярного течения. Установлена клиническая
неоднородность данных состояний в рамках 3-х клинических типов
течения: рекуррентной, биполярной и вероятностно-биполярной
депрессии, описаны их клинико-психопатологические особенности.
Предложены подходы к
совершенствованию диагностики,
разработан алгоритм дифференцированного терапевтического
сопровождения и преодоления терапевтической резистентности
соматизированных депрессий в зависимости от типа течения
аффективного расстройства, оптимизирован прогноз.
Теоретическая и практическая значимость работы. Дана
клиническая характеристика соматизированных депрессий при
рекуррентно-депрессивном и биполярном течении аффективного
расстройства, что позволит оптимизировать диагностику данной
патологии, определены клинико-психопатологические особенности
5
и закономерности их течения и исхода, предложена систематика
клинических вариантов аффективных расстройств с наличием
эпизодов соматизированной депрессии, выявлены факторы риска их
развития. Это позволит осуществлять дифференцированные
подходы к терапии, реабилитации, превенции.
Основные результаты диссертационной работы включены в
учебные программы студентов, клинических ординаторов и врачейпсихиатров кафедры психиатрии
и медицинской психологии
ФГБОУ
ВО
«Иркутский
государственный
медицинский
университет» Минздрава России. Результаты внедрены в лечебнореабилитационный процесс психиатрического отделения клиник
ФГБОУ ВО
«Иркутский государственный медицинский
университет» Минздрава России.
В рамках проведенной работы были разработаны 2
программы,
на
которые
оформлены
свидетельства
о
государственной регистрации («Программа расчета степени тяжести
депрессии по клинической шкале депрессии Гамильтона для
смартфона операционной системы Android» №2018611353;
«Программа расчета показателей тревоги по клинической шкале
тревоги Гамильтона для смартфона операционной системы
Android» № 2018611354).
Результаты исследования дополнят знания врачейинтернистов, неврологов, психотерапевтов, психиатров и
психологов о данной патологии, что позволит улучшить
диагностику,
будет
способствовать
оптимизации
психофармакотерапии и повысит результативность лечебнореабилитационных мероприятий.
Методология
и методы исследования. В работе
использована методология в соответствии с принципами
современной психиатрии и доказательной медицины. По теме
исследования проведен анализ литературы, построена научная
гипотеза, поставлены цели и задачи работы. Произведены сбор и
обработка полученного материала, сформулированы выводы, а
также
практические
рекомендации.
Основным
методом
исследования являлся клинический (клинико-психопатологический,
клинико-анамнестический,
клинико-катамнестический),
дополненный применением клинических шкал и опросников,
6
статистический.
Исследование
опирается
на
концептуальную
идею
дифференцированной оценки биполярного и рекуррентнодепрессивного
вариантов
аффективного
расстройства,
существенных различиях в их терапевтическом сопровождении
(Симуткин Г.Г., 2012; Мосолов С.Н. и др., 2013, 2015; Федотов, Д.Д.
и др., 2014; AngstJ.etal., 2003; Йасем Л.Н., 2015). В этой связи,
особое значение имеют представления о расстройствах
аффективного спектра и концепция скрытой биполярности (Angst J.,
Gamma A., 2002), предполагающие клиническую значимость
«мягких», «расширенных» критериев диагностики биполярного
расстройства (Angst J. et al., 2003).
Положения, выносимые на защиту.
1. Депрессии
непсихотического
уровня
с
соматизацией
психопатологических нарушений, в зависимости от течения
аффективного расстройства представлены 3-мя клиническими
типами (СД рекуррентного типа, СД биполярного типа, СД
вероятностно биполярного типа), имеющими различные
клинико-динамические и психопатологические характеристики.
2. Аффективные расстройства с эпизодами соматизированной
депрессии отличает повышенный уровень социальноэкономического обременения и менее благоприятный прогноз,
что наиболее выражено при расстройствах биполярного
спектра, когда чаще наблюдается
продолжительный
додиагностический
этап,
длительное
наблюдение
в
общесоматической сети, наклонность к персистированию
соматизированных
нарушений
и
формирование
терапевтической резистентности.
3. Ранняя диагностика типа течения аффективных расстройств с
эпизодами
соматизированной
депрессии
предполагает
своевременную и адекватную терапию, что оптимизирует
прогноз.
4. Терапия эпизодов соматизированной депрессии должна быть
дифференцированной в зависимости от типа течения
аффективного расстройства, это способствует более полной
7
редукции симптоматики, препятствует рецидивированию,
позволяет
осуществлять
превенцию
и
преодолевать
терапевтическую резистентность.
Степень
достоверности результатов. Достоверность
результатов данного исследования, обусловлена достаточным
объемом выборок клинических случаев с применением
современных методов исследования, а также глубоким анализом
литературно-библиографического
материала.
Достоверность
подтверждается применением адекватных статистических методик.
Апробация
материалов
диссертации.
Материалы
диссертации доложены и обсуждены на:1) на Межрегиональной
научно-практической конференции «Кризисные состояния: клиника,
диагностика, лечение и профилактика» (Иркутск, 24 мая 2013); 2)
Общероссийской конференции с международным участием
совместно с Совещанием главных специалистов и Пленумом
Правления Российского общества психиатров «Трансляционная
медицина – инновационный путь развития современной
психиатрии» (Самара, 19–21 сентября 2013); 3) Байкальской
международной научно-практической конференции, посвященной
70-летию победы в Великой Отечественной войне 1941–1945 годов,
80-летию
автономного
учреждения
Республики
Бурятия
«Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн»
(Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, 10–11 августа 2015); 4) II
Российско-китайской
научно-практической
конференции
«Актуальные вопросы биопсихосоциальной реабилитации с
аффективными расстройствами» (Томск, 7 октября 2015); 5)
Юбилейной научно-практической конференции с международным
участием, посвященной 35-летию НИИ психического здоровья и
125-летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии
СибГМУ «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск,
1ноября 2016).
Внедрение результатов исследования в практику. Научные
положения и практические рекомендации, сформулированные в
диссертации, внедрены в практику и используются в деятельности
психиатрического отделения клиник ФГБОУ ВО ИГМУ; в
клинической практике отделений ГУЗ ИОКПБ №1; амбулатории и
пограничных состояний ОГБУЗ ИОПНД; в преподавании студентам
8
и врачам-ординаторам кафедры психиатрии и медицинской
психологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский
университет» Минздрава России, а также в работе кафедры
психиатрии и наркологии ГБОУ ДПО ИГМАПО.
Публикации. По теме опубликовано 16 научных работ, в том
числе 4 статьи – в рецензируемых журналах, рекомендованных
ВАК РФ.
Личный вклад автора. Разработка дизайна исследования и
определение методологии исследования, курация пациентов, анализ
и обобщение полученных данных, анализ данных литературы по
теме диссертации, статистическая обработка материала и написание
всех глав диссертации выполнено лично автором.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа
изложена на 204 страницах машинописного текста и состоит из
введения,
5
глав,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций, списка условных сокращений, и указателя
литературы, включающего 307 источников, из них 143
отечественных и 164 иностранных. Работа содержит 22 таблиц и 12
рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Исследование
проводилось на базе психиатрического отделения клиник ИГМУ, а
также амбулатории Иркутского областного психоневрологического
диспансера в период с 2012 по 2014 г.
Критерии включения: наличие депрессивного расстройства в
соответствии с МКБ-10 (F32, F33, F31) с преобладанием
соматических жалоб и вегето-соматических дисфункций на этапе
развернутого депрессивного эпизода.
Критерии
исключения:
органические
психические
расстройства (F06-F09), синдром зависимости (F1x.2), синдром
отмены (F1x.3), шизофрения, шизотипическое и бредовые
расстройства (F20-F29), умственная отсталость (F70-F79); тяжелая
соматическая и неврологическая патология.
В исследовании принимали участие 250 человек, из них
мужчин - 73, женщин - 177, средний возраст 48,7±1,2 лет.
Выделялись две выборки обследованных пациентов.
9
1-ая – «амбулаторная», из пациентов, наблюдавшихся в
ИОПНД по одному из участков Ленинского административного
округа г. Иркутска (n=121, 33 мужчины и 88 женщин, средний
возраст 52,4±1,25 лет).
2-я – «стационарная», из пациентов психиатрического
отделения клиник ИГМУ(n=129, 40 мужчин и 89 женщин, средний
возраст 43,7±1,1 лет).
Статистический
анализ
осуществлялся
с
помощью
прикладной программы Statistica 10 (StatSoft).
Выделенные «амбулаторная» и «стационарная» выборки
больных
имели
сопоставимые
социально-демографические
показатели, что предполагает относительную однородность
изучаемого контингента и возможность экстраполяции данных.
«Стационарная» выборка была разделена на три группы: 1)
рекуррентной депрессии – 43 пациента, из них женщин – 79,1%,
мужчин – 20,9 %, средний возраст группы – 48,4±1,7 лет; 2)
вероятностно биполярной депрессии– 30, из них женщин - 63,4 %,
мужчин – 36,6 %, средний возраст пациентов – 39,6±2,0 лет; 3) с
высокой вероятностью биполярного расстройства– 56 пациентов, из
них женщин -64,3 %, мужчин –35,7 %, средний возраст - 42,2±1,8
лет. Установленное гендерное распределение указывает на значение
женского пола в формировании клиники соматизированной
депрессии.
Результаты исследования. Средний возраст пациентов к
началу заболевания составлял 29,8±1,9 лет. В группе РД возраст
манифеста приближался к преинволюционному, тогда как в группах
ВБД и БД, был около 30 лет. Кроме того, средний возраст начала
заболевания у пациентов мужского пола в группе БД был значимо
моложе, чем у женщин (26,1±2,2 лет).
При изучении семейного фона пациентов с СД выявлена
высокая частота отягощения семейного анамнеза психическими
расстройствами (РД - 62,8%; ВБД - 76,7%, БД - 50,0%).
Вне зависимости от принадлежности к выделенным группам у
65,1% пациентов выявились продромальные психопатологические
расстройства. В группе РД преобладали аутохтонные затяжные
гипотимные сдвиги настроения, либо ситуационные реакции. В
группах ВБД и БД об субклинических аффективных колебаниях
10
можно было судить по наличию эпизодов поведенческих нарушений
в детстве, снижения успеваемости либо более отчетливым периодам
полярных изменений настроения. Указания на колебания настроения
циклотимического уровня в анамнезе пациентов группы БД
обнаруживались чаще, чем в группах РД (p<0,01) и ВБД (p<0,1).
Распространенность психопатологических нарушений в раннем
детском возрасте, в целом, была несколько выше среди пациентов с
отчетливо биполярным течением (БД - 30,4%, РД и ВБД – по
23,3%).
В структуре личностных особенностей пациентов с СД часто
выявлялись акцентуации, при этом эмотивные черты достоверно
чаще встречались в группах РД и ВБД, а гипертимные, тревожные и
циклотимические - лишь среди пациентов групп биполярного
спектра (БД и ВБД). Большинство пациентов с СД обнаруживали
алекситимический тип личности (по данным ТAS), причем
выраженность алекситимии коррелировала, как с выраженностью
депрессии, так и тревоги в актуальном статусе.
Также, вне зависимости от клинического варианта среди
пациентов с СД регистрировался умеренный уровень ситуативной и
высокий уровень личностной тревожности (опросник Спилбергера–
Ханина). Показатель личностной тревожности позитивно
коррелировал с выраженностью депрессивных симптомов, в том
числе с суицидальными тенденциями, выраженным снижением
работоспособности и активности (HDRS). Это подчеркивает
возможное значение высокого уровня тревожности в сочетании с
алекситимией, как факторов личностной предиспозиции к СД.
Аффективные расстройства с эпизодами соматизированной
депрессии отличал додиагностический этап с длительным
наблюдением в общесоматической сети. Наиболее продолжительным
он был среди пациентов группы БД (3,4±0,8 лет), при сравнении с
РД и ВБД 2,1±0,5 лет и 2,0±0,4 года.
При динамическом наблюдении, среднее количество
госпитализаций на протяжении катамнеза, для всей выборки,
составило 5,5±0,4. Интенсивность госпитализаций в группе РД
(1,4±0,4) была ниже (при p<0,05), чем в группах ВБД (1,8±1,1) и БД
(2,6±1,2), что предполагает менее дезадаптирующий курс течения
заболевания.
11
Общей особенностью клинической картины всех трех
выделенных вариантов СД (РД, ВБД, БД) была выраженность, в
разном соотношении, аффективных и соматоформных нарушений,
при значительном удельном весе симптомов тревоги.
Соматизированная
рекуррентная
депрессия
характеризовалась зрелым возрастом первого клинически
завершенного эпизода –38,7±1,7 лет. Клиническая картина
отличалась преобладающим тоскливым аффектом, который в 69,8%
случаев сочетался и перемежался с апатическим, а в 44,2% тревожным радикалом. Собственно депрессия характеризовалась
представленностью классических меланхолических симптомов,
отражающих «витальный» регистр – ангедония, психическое и
моторное торможение со снижением работоспособности и
активности, переживанием вины с идеями отношения,
пессимистической оценкой будущего, наличие депрессивных
обсессий, в том числе суицидальных мыслей и фантазий,
субъективного снижения памяти. Был выражен «соматический»
депрессивный паттерн – значимое снижение массы тела и либидо,
редукция аппетита, наличие спастических запоров, нарушений
менструального цикла, расстройства сна, в том числе поздняя
инсомния и углубление депрессии по утрам.
Согласно суммарному показателю по шкале HDRS (24,3±0,8)
у 90,7% пациентов данной группы состояние соответствовало
критериям большого депрессивного эпизода. По результатам
HARS(23,7±1,0), у 62,8% пациентов состояние соответствовало
критериям тревожного состояния, у 37,2% – симптоматической
тревоги. По опроснику Спилбергера-Ханина, в 53,5% случаях
регистрировался высокий уровень личностной тревожности,
которая позитивно коррелировала с такими симптомами
депрессивного торможения, как субъективно переживаемое
снижение работоспособности и активности, а также суицидальные
тенденции. Повышенные показатели реактивной тревожности
установлены лишь в 25,3% случаев. Также, у 51,2% пациентов
данной группы отмечались высокие значения по шкале дистимии, а
у 48,8% - эмотивности (опросник Вигдорчика, Акцент 2-90).
Соматизированные
психопатологические
феномены
в
клинической картине пациентов группы РД были представлены в
12
виде как общих, так и локальных симптомов. Общие расстройства
включали - переживание диффузного чувства нездоровья, тяжесть и
непослушность тела, внутреннюю дрожь, перманентную слабость и
усталость и выявлялись у 65,1% пациентов, а в 44,2% наблюдений эпизоды сенестезии. Локально проявлялись алгические сенсации
(53,5%) с церебральной (48,8%) и кардиальной локализацией
(30,2%). Соматизированные симптомы со стороны желудочнокишечного тракта (утрата аппетита, тяжесть в животе, спастические
запоры), наблюдались чаще, в сравнении с группой ВБД (p<0,002), а
по опроснику SSI - чувство тяжести в конечностях (при p<0,1 для
ВБД и p<0,03, БД). В сравнении с группой БД, превалировали
симптомы астении - слабость (83,7%), утомляемость (83,7%), при
p<0,05, боли и дискомфорт в области сердца (55,8%), при p<0,02, в
голове (53,5%), учащенное сердцебиение (51,2%), переживание
общего нездоровья (95,4%), при p<0,03, особенно в выраженной
степени, при p<0,001. Большинство данных симптомов отражает
депрессивное нарушение витальной чувствительности [Смулевич
А.Б. и др., 1997;HuberG., 1957], что позволяет их рассматривать, как
проявление
собственно
депрессивной
соматизации.
Для
рекуррентного варианта СД установлена «типичная» картина
депрессии с преобладанием гипотимного аффекта, выраженность
психомоторного торможения и депрессивных соматизированных
симптомов (депрессивная соматизация).
При катамнестическом наблюдении в группе РД изменение
диагноза было наиболее редким (11,6% случаев). Относительно чаще
(по сравнению с другими клиническими группами) в динамике
интенсивность госпитализаций в соматические стационары
снижалась (53,5 %), формировались продолжительные (более года)
ремиссии (58,1%). В то же время, признаки терапевтической
резистентности обнаруживались у 11,6% пациентов, снижение
уровня трудовой адаптации и квалификации наблюдалось у 20,9%, а
нетрудоспособность с определением группы инвалидности – в 16,3%
наблюдений.
Соматизированная
депрессия
при
вероятностно
биполярном
течении
аффективного
расстройства
манифестирует в более молодом возрасте
(30,7±2,1 лет). В
клинической картине пациентов на разных этапах заболевания,
13
обнаруживались признаки стертой гипертимии, либо в преморбиде
выявлялись черты гипертимных, что приближало такие состояния к
циклотимии. В структуре эпизодов СД преобладало сочетание
дистимии с выраженной тревогой и ангедонией (63,3%), а в 36,7% ,
тревога доминировала над собственно гипотимным аффектом.
Отличительной чертой аффективного статуса больных была его
незначительная глубина и изменчивость, с взаимопереходами
аффектов, от тоски к тревоге. В клинической картине депрессии
часто представлены астеноневротические симптомы: недомогание,
слабость, утомляемость, переживание общего нездоровья. В 60,0%
случаев у пациентов наблюдались типичные расстройства сна, с
циркадианным ритмом, у 56,7% – проявлялся неразвернутый
соматический симптомокомплекс депрессии.
Суммарный средний балл HDRS был значимо ниже
(21,5±1,01), чем в группе РД (p<0,03) и БД (p<0,01), а клиника
соответствовала диагностическим критериям циклотимии, либо
биполярного расстройства 2 типа (по МКБ-10). В то же время,
суммарный балл HARS, напротив, был близок к показателям двух
других групп, при этом у 66,1% пациентов статус соответствовал
критериям тревожного состояния. В половине случаев также
регистрировался высокий уровень личностной тревожности
(опросник Спилбергера-Ханина), а у 20,0% и реактивной
тревожности. Согласно опроснику Акцент 2-90 - преобладали лица
с чертами циклотимности (60,0%), эмотивности
(46,7%) и
тревожности (36,7%).
Соматизированные симптомы общего характера включали
явления «витальной» астении (63,3%) и сенестезии (46,7%). Среди
локальных соматизированных нарушений преобладали цефалгии
(46,7%) и гастроинтестинальные сенсации и дисфункции (33,3%).
Наибольшую выраженность и распространенность в данной группе
имели соматизированные симптомы, соотносимые с тревожным
аффектом - «мышечные» и «респираторные» (по опроснику SSI),
(при p<0,003в сравнении с группой БД), а их представленность в
«выраженной» степени была выше при сравнении как с группой БД
(p<0,001), так и РД (p<0,1). Соматизированные симптомы чаще
были полиморфными и лабильными (умеренные кардиалгии,
ухудшение зрения, неустойчивость при движении, холод в
14
конечностях, тревожное переживание выраженной соматической
болезни), что в феноменологическом плане
соотносится с
симптомокомплексами конверсионной и тревожно-фобической
соматизации и отражает реактивно-личностные образования. При
динамическом наблюдении смена первичного диагноза, в данной
группе, отмечена в 50,0% случаев. Часто (70,0%) сохранялась
высокая интенсивность госпитализаций на протяжении всего
заболевания. В 40,0% случаев происходило формирование затяжных
соматизированных дистимий, с резистентностью к терапии (23,3%).
Признаки снижения трудовой адаптации, установлены у 26,6%
пациентов, а у 16,7% определялась группа инвалидности. В то же
время, формирование продолжительных ремиссий, отмечено в
53,3% наблюдений.
Соматизированная депрессия при биполярном течении
аффективного расстройства также чаще манифестировала в
молодом возрасте (30,6±1,5 лет), при этом у мужчин он был более
ранним, 26,1±2,2 лет, против 33,0±1,9 лет среди лиц женского пола.
Более чем в половине наблюдений (60,7%), выявлялся сезонный
паттерн, с акцентом на осенне-весенний период (83,9%).
В
аффективном звене СД при БД, тревога была выражена в
наибольшей степени. В клинико-психопатологическом отношении,
депрессия в 66,1% случаев реализовалась паттерном тревожной, а
33,9% тоскливо-тревожной, с симптомокомплексом «витальной»
депрессии (73,2%)и ангедонией (55,4%).
Соматизированные нарушения чаще (66,1% случаев) имели
характер общих телесных симптомов, у 55,1% больных отмечались
сенестезии. В значительной степени были выражены симптомы
общего недомогания, такие как слабость – 66,1%, утомляемость–
71,4%, ощущение нездоровья – 96,4% (SSI). Более выраженный
характер, чем в клинической картине группы РД (p< 0,05) имели
вегетативные симптомы тревоги.
Локальные соматизированные симптомы преобладали реже
(43,9% наблюдений) в виде цефалгий (53,6%), патологических
сенсаций со стороны сердечно-сосудистой (39,3%), респираторной
(28,6%), гастроинтестинальной (23,2%), урогенитальной (21,4%)
систем. Суммарный средний балл HDRS (25,0±0,79), превышал
таковой в группах РД и ВБД. У 89,3% группы состояние
15
соответствовало критериям большого депрессивного эпизода.
Суммарный балл по шкале HARS (23,7±1,0), был близок к
показателю группы РД, а у 66,1% состояние отвечало и критериям
тревожного расстройства. Тревога «выраженной степени» среди
пациентов с БД регистрировалась значимо чаще по сравнению с
пациентами группы ВБД (p<0,01), а «психическая тревога» (HDRS)
в сравнении с РД (p<0,03). Ажитация также выявлялась чаще, в
сравнении, как с ВБД (p< 0,003), так и РД (p< 0,05). Кроме того, в
клинической картине с большей частотой (по сравнению с РД, при
p<0,03) была представлена «психическая тревога» (HRDS), У
42,9% регистрировался высокий уровень личностной тревоги, у
33,9% высокий уровень реактивной тревоги по опроснику
Спилбергера-Ханина.
В сравнении с группой ВБД чаще выявлялись высокие
средние значения показателей ипохондрии и деперсонализации,
(ипохондрия, при p< 0,005; выраженная ипохондрия, при p< 0,007;
деперсонализация, на уровне тенденции при p< 0,1). В целом, для
СД в рамках БД, была характерна большая выраженность тревоги в
аффективном звене, элементы ажитации и преобладание симптомов
соматической тревоги (тревожная соматизации) и частота
ипохондрической направленности переживаний с нигилистическим
фабулированием. Относительно чаще, чем в других группах,
диагностировались суицидальные тенденции (37,5%), а в 10,7%
имели место попытки суицида.
Трансформация первичного диагноза в группе БД
наблюдалась в 48,2% случаев. Лишь у 32,1% установлены
продолжительные
ремиссии,
а
неблагоприятное
течение
заболевания отмечалось в 67,9% наблюдений. В динамике
сохранялась высокая частота госпитализаций в соматические
стационары, лишь 21,4% пациентов наблюдались преимущественно
психиатром (p<0,05).
Чаще, чем в группе РД (p<0,1),
регистрировалась резистентность к терапии (21,4%) и отмечался
более высокий уровень социально-трудовой дезадаптации (p<0,1), в
том числе снижение квалификации –48,2% и инвалидизация –32,1%.
Следовательно, установлена связь клинических характеристик
СД с типом течения аффективного расстройства. Выраженные,
имеющие преимущественно тяжелую степень интегральной оценки
16
по HRDS соматизированные депрессии наблюдались в рамках двух
полярных типов –
рекуррентной и отчетливо биполярной
депрессии.
Для рекуррентного варианта предпочтительна
«типичная»
картина
депрессии
с
преимущественной
выраженностью гипотимного аффекта относительно тревоги,
преобладание
психомоторного
торможения
и
собственно
депрессивных соматизированных
симптомов (депрессивная
соматизация). В клинической картине депрессии, тяготеющей к
биполярному спектру (ВБД), относительно чаще соматизированная
симптоматика
носит
полиморфный
характер
(умеренные
кардиалгии, ухудшение зрения, неустойчивость при движении,
холод в конечностях, тревожное переживание выраженной
соматической болезни), а по клинико-психопатологическим и
феноменологическим
особенностям
она
соотносится
с
невротическими симптомокомплексами конверсионной и тревожнофобической соматизации. Для БД
характерна большая
выраженность тревоги в аффективном звене, элементы ажитации и
преобладание симптомов соматической тревоги (тревожная
соматизации) с ипохондрическим фабулированием и более
отчетливые нарушения циркадианного ритма с суточными
колебаниями аффекта.
Терапия соматизированной депрессии должна носить
комплексный характер с сочетанным психотерапевтическим и
психофармакологическим воздействием.
При соматизированной депрессии рекуррентного типа,
наилучшие результаты (47,7% пациентов, достигших ремиссии –
снижение HDRS с 24,3±0,8 до 15,2±1,1 баллов; HARS с 23,7±1,0 до
14,1±1,0 баллов в течение 1 месяца), получены при
комбинированной терапии антидепрессантами и «малыми»
нейролептиками. В группе ВБД результат (HDRS с 21,5±1,0 до
14,3±0,7 баллов; HARS с 24,0±1,3 до 12,4±1,2 баллов у 35,4%
пациентов) был достигнут при назначении комбинации
антидепрессантов СИОЗС и нормотимика – карбамазепина. В
группе БД использование стабилизаторов настроения (вальпроат
натрия, соли лития) в сочетании с атипичными антипсихотиками
(кветиапин) позволило сформировать ремиссию у 44,1% пациентов
(снижение HDRS с 24,9±0,8 до 10,9±0,8 баллов; HARS с 23,6±0,8 до
17
11,6±0,8 баллов). Преодоление терапевтической резистентности при
лечении СД биполярного типа успешно осуществлялось
подключением нормотимиков к терапии СИОЗС.
Недостаточный терапевтический ответ на предшествующую
монотерапию антидепрессантами (преимущественно СИОЗС) при
лечении больных СД в структуре РД, был отмечен у 36 пациентов,
из них 77,7% женщин и 22,3% мужчин, средний возраст пациентов
был 48,8±3,1 года. С целью преодоления терапевтической
резистентности, была предложена следующая схема терапии: 50 мг
амитриптилина внутривенно утром и 25 мг агомелатина вечером.
Амитриптилин назначался сроком —1 неделя, в дальнейшем
монотерапия - агомелатином.
Наибольшая редукция касалась таких симптомов, как
переживание
внутреннего
напряжения,
неспособность
расслабиться, страхи различного содержания. Параллельно
уменьшению выраженности симптомов депрессии и тревоги
отмечалось снижение выраженности соматизированных симптомов
со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и мочеполовой
систем (р<0,05). Одним из предикторов успеха терапии являлась
выраженность нарушений циркадианных ритмов
Выводы:
1.
Среди амбулаторного диспансерного контингента
пациентов с аффективными расстройствами в форме эпизодов
соматизированной
депрессии
(101
случай),
применение
современных «расширенных» критериев диагностики биполярного
аффективного расстройства, позволяет в 48,8% установить признаки
биполярного течения (F31.8 МКБ-10).
2.
При клинико-психопатологическом и клиникодинамическом, с применением шкалы BSDS изучении аффективных
расстройств с наличием в клинической картине повторных
соматизированных депрессивных эпизодов (129 случаев)
выделяются 3 клинических типа течения: 1. Соматизированная
депрессия
рекуррентного
типа–
43
пациента
(34,1%);
2.Соматизированная депрессия вероятностно биполярного типа– 30
пациентов (23,3%); 3. Соматизированная депрессия биполярного
18
типа - 56 (42,6%) пациента.
3.
В зависимости от выделенной типологии течения,
установлены клинические особенности эпизодов соматизированной
депрессии:
- для рекуррентного течения характерна «типичная» картина
депрессии с выраженностью собственно гипотимного аффекта
относительно тревоги, преобладание признаков психомоторного
торможения и депрессивных соматизированных симптомов
(депрессивная соматизация), при соответствии диагностическим
критериям умеренного или тяжелого депрессивного эпизода по
МКБ-10;
- вероятностно биполярный тип течения, отличает значимо
менее глубокий уровень депрессии, смешанный тревожнодепрессивный аффект, преобладание в клинической картине истероконверсионных
и
тревожно-фобических
соматизированных
симптомов
(невротическая
соматизация),
соответствие
диагностическим критериям циклотимии, либо биполярного
расстройства 2 типа (по МКБ-10);
- для биполярного типа характерна выраженность тревоги в
аффективном звене, элементы ажитации и преобладание симптомов
соматической тревоги (тревожная соматизация) с наклонностью к
ипохондрической фиксации и нигилистическому фабулированию,
отчетливые признаки нарушения циркадианного ритма (суточные
колебания аффекта), соответствие диагностическим критериям
умеренного или тяжелого депрессивного эпизода в рамках БАР
(МКБ-10).
4. Аффективные расстройства, с преобладанием эпизодов
соматизированной депрессии, биполярного типа (ВБД и БД)
обнаруживают менее благоприятную динамику и худший прогноз с:
- ранней манифестацией заболевания (в группе ВБД -30,7±2,1
лет; БД– 30,6 ± 1,5 года, при p<0,006 по сравнению с группой РД);
продолжительным
периодом
персистирующих
соматизированных нарушений (ВБД – 83,3%; БД – 82,1%, при
p<0,05 по сравнению с группой РД);
- выраженным социально-экономическим обременением
системы здравоохранения с частыми обращениями
в
общесоматические учреждения здравоохранения, в том числе на
19
этапе динамического психиатрического наблюдения (в группе ВБД
– 70,0% наблюдений, БД - 78,6%, при p<0,05, по сравнению с
группой РД), а также высокой частотой госпитализаций, как в
психиатрический, так и соматический стационар (показатель
интенсивности госпитализаций в группах составил для ВБД–
1,8±1,1;БД –2,6±1,2, при p<0,05, по сравнению с группой РД);
- повышенной частотой рецидивов и терапевтически
резистентных случаев (при ВБД -23,3%, БД - 21,4% случаев при
p<0,1, по сравнению с группой РД);
- редкостью формирования длительных ремиссий (в группе
ВБД -53,3%; БД- 32,1%, при p<0,05, по сравнению с группой РД).
5.Психофармакотерапия соматизированных депрессий в
зависимости от типа течения аффективного расстройства должна
быть дифференцированной и комбинированной. Наиболее
выраженная, статистически значимая редукция усредненных
показателей шкал Гамильтона, при терапии в течение 4х недель
установлена при применении:
- комбинации антидепрессантов (трициклических, СИОЗСН)
и «малых» нейролептиков (HDRS с 24,3±0,8 до 15,2±1,1 баллов;
HARS с 23,7±1,0 до 14,1±1,0, баллов) при РД;
- комбинации антидепрессантов (СИОЗС) и нормотимика –
карбамазепина (HDRS с 21,5±1,0 до 14,3±0,7 баллов; HARS с
24,0±1,3 до 12,4±1,2, баллов), при ВБД;
- комбинации нормотимиков (вальпроат натрия, соли лития) и
атипичных антипсихотиков (кветиапин) (HDRS с 24,9±0,8 до
10,9±0,8 баллов; HARS с 23,6±0,8 до 11,6±0,8 баллов), при БД;
6. Преодоление терапевтической резистентности в лечении
эпизодов соматизированной депрессии достигается:
при
рекуррентно-депрессивном
типе
течения
комбинированным лечением амитриптилином и агомелатином, при
этом предиктором благоприятного терапевтического прогноза
являются признаки
нарушения циркадианных ритмов, в
клинической картине.
- при биполярном течении, своевременным включением в
терапевтический комплекс нормотимиков, комбинированным
курсовым лечением антидепрессантами группы СИОЗС.
Практические рекомендации
20
1. При наличии клиники СД рекомендуется провести
тщательную
клиническую
оценку
с
применением
психометрических инструментов, позволяющую верифицировать
тяжесть текущего аффективного расстройства, симптомов тревоги,
наличие алекситимии, типа течения аффективного расстройства, а
также характер и степень выраженности соматизированных
симптомов.
2. До начала психофармакотерапии рекомендуется оценить
признаки биполярности и необходимость включения в
терапевтический комплекс нормотимиков.
3. В качестве оптимального терапевтического подхода может
быть
рекомендовано
применение
комбинированной
психофармакотерапии, основывающейся на учете основных
клинико-динамических характеристик расстройства, а также его
психопатологических особенностей с дифференцированным
анализом
тимопатического
базиса, характера
соматизации
(депрессивная,
тревожная,
невротическая),
предикторов
успешности терапевтического ответа.
Перспективы дальнейшей разработки темы настоящего
исследования могут быть связаны с углубленной разработкой
проблемы соматизации психопатологических расстройств в рамках
рекуррентно-депрессивного и биполярного течения аффективного
расстройства, с более четкой верификацией механизмов данного
клинического
явления
и
на
этой
основе
выработки
дифференцированных подходов к диагностике, терапии, превенции.
В этой связи представляется важным уточнение удельного вклада в
феноменологию расстройства собственно аффективных, а также
реактивно-личностных механизмов формирования симптоматики,
что позволит оптимизировать сочетанное психофармако- и
психотерапевтическое воздействие. Кроме того, нуждаются в
дальнейшем уточнении принципы психофармако- и психотерапии,
социальной реабилитации, а также критерии прогноза и меры
превенции данных состояний.
21
СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Собенников, В.С. Значение соматизированных симптомов с
кардиальной локализацией при униполярной и биполярной депрессии
/ В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева // Сибирский медицинский
журнал. – 2011. – Т. 26. – Прил. 1. – С. 235–236 с.
Собенников, В.С. К проблеме соматизированной депрессии (обзор
литературы) / В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева, В.В. Собенникова //
Психические расстройства в общей медицине. – 2013.– №2. – С. 18–21.
Собенников, В.С. Комбинированное лечение вальдоксаном и
амитриптилином терапевтически резистентной соматизированной
депрессии / В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева,// Журнал неврологии
и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2013. – Т.113. – № 2. – С.20–24.
Собенников, В.С. Клиника соматизированной депрессии при
различном типе течения аффективного заболевания, в зависимости от
гендерного фактора / В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева, В.В.
Собенникова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. Иркутск. – 2016. – Т. 1. –
№6 (112). –С.108–113.
Прокопьева, М.Л. К оценке соматизированной депрессии с
рекуррентным и биполярным течением / М.Л. Прокопьева //
Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической
практике: сборник материалов VI Байкальской межрегиональной
конференции (Иркутск, 23–24 сентября 2010 г.) / под ред. Ф.И.
Белялова, В.С. Собенникова, Л.Е. Мальцевой. – Иркутск, 2010. – C.
70–71.
Прокопьева, М.Л. К вопросу о коморбидности депрессивных и
соматизированных расстройств у женщин в аспекте возраста
манифестации / М.Л. Прокопьева, В.В. Собенникова // Актуальные
вопросы психиатрии и наркологии: материалы XV научной отчетной
сессии НИИ психического здоровья СО РАМН (Томск, 6–7 сентября
2011) / под ред. В.Я. Семке. – Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2011.–
Вып. 15. – С. 187.
Рожков, А.В. Клинический портрет больных депрессией с
соматизированными симптомами кардиальной локализации в аспекте
совершенствования терапии / А.В. Рожков, М.Л. Прокопьева //
Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: материалы XV
научной отчетной сессии НИИ психического здоровья СО РАМН
(Томск, 6–7 сентября 2011) / под ред. В.Я. Семке. – Томск: Изд-во
«Иван Федоров», 2011.– Вып.15. – С. 188.
22
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Собенников,
В.С.
Клинико-психопатологические
особенности
соматизированных депрессий с элементами смешанного аффекта /
В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева, В.В. Собенникова //
Трансляционная медицина – инновационный путь развития
современной психиатрии: тезисы Общероссийской конференции. с
международным участием (Самара, 19–21 сентября, 2013). – Самара,
2013. – С. 234–235.
Собенников,
В.С.
Суицидальные
тенденции
в
структуре
соматизированной депрессии при рекуррентном и биполярном
течении аффективного заболевания / В.С. Собенников, М.Л.
Прокопьева, В.В. Собенникова // Кризисные состояния: материалы
Межрегиональной научно-практической конференции (Иркутск, 22
мая, 2014). – Иркутск, 2014. – С. 112–118.
Собенников, В.С. Дифференцированная оценка соматизированных
депрессий в аспекте расстройств биполярного спектра / В.С.
Собенников,
М.Л.
Прокопьева,
В.В.
Собенникова
//
Междисциплинарный подход в понимании и лечении психических
расстройств:
миф
или
реальность?:
сборник
материалов
Всероссийской конференции. РОП (Санкт-Петербург, 16 мая, 2014). –
СПб., 2014. – С.430–431.
Собенников, В.С. Соматизация аффективных расстройств и
аддиктивное поведение среди больных и в их семьях / В.С.
Собенников, М.Л. Прокопьева // Коморбидность аффективных и
аддиктивных расстройств: сборник материалов Межрегиональной
Байкальской конференции (Иркутск, 3–4 апреля, 2014) / под ред. В.С.
Собенникова. – Иркутск, 2014. – С. 36–46.
Собенников,
В.С.
Социально-психологические
и
клиникодинамические особенности соматизированной депрессии рекуррентнодепрессивного и биполярного типов / В.С. Собенников, М.Л.
Прокопьева // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сборник
тезисов XVII научной отчетной сессии НИИ психического здоровья
(Томск, 6 октября 2015) и II Российско-китайской научнопрактической
конференции
«Актуальные
вопросы
биопсихосоциальной реабилитации пациентов с аффективными
расстройствами» (Томск, 7 октября 2015) / под ред. Н.А. Бохана. –
Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2015. – Вып. 17. – С. 124.
Клиническая динамика и диагностика непсихотических аффективных
расстройств в свете многолетнего катамнеза / В.В. Собенникова, Е.В.
Винокуров, В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева, М.А. Корнилова,
Н.Г.Косянчук, А.В. Айхаева, Л.А. Елисеева, Ю.С. Павлова, А.Г.
23
Разумович, Н.М. Лебединова // MEDICUS. – 2015. – Вып. № 5 (5).– С.
55–58.
14. Прокопьева,
М.Л.
Клиническая
динамика
и
диагностика
соматизированной депрессии в свете многолетнего катамнеза / М.Л.
Прокопьева, В.С. Собенников // Актуальные вопросы психиатрии и
наркологии: сборник тезисов Юбилейной научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 35-летию
НИИ психического здоровья и 125-летию кафедры психиатрии,
наркологии и психотерапии СибГМУ (Томск, 1 ноября 2016 г.) / под
ред. Н.А. Бохана. – Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2016. – Вып. 18. –
С. 140–142.
15. Собенников, В.С. Личностные особенности, как предикторы течения
соматизированной депрессии / В.С. Собенников, М.Л. Прокопьева
//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: сборник тезисов
Юбилейной научно-практической конференции с международным
участием, посвященной 35-летию НИИ психического здоровья и 125летию кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии СибГМУ
(Томск, 1 ноября 2016 г.) / под ред. Н.А. Бохана. – Томск: Изд-во
«Иван Федоров», 2016. – Вып. 18. – С. 172–173.
16. Соматизация в клинике эндогенных психозов / В.С Собенников., Е.В.
Винокуров, М.Л. Прокопьева, Н.В. Старкова // Современные
проблемы психиатрии и наркологии: Материалы межрегиональной
научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры
психиатрии и медицинской психологии ИГМУ, 85-летию со дня
рождения проф. А.С. Боброва и 35-летию кафедры психиатрии и
наркологии ГМАПО. – Иркутск, 2017. – С.108–114.
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа