close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Связь прогрессирующей миопии с общим и местным состоянием соединительной ткани у детей и подростков

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Аксенова Юлия Михайловна
Связь прогрессирующей миопии с общим и местным состоянием
соединительной ткани у детей и подростков
14.01.07. - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2018
2
Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт
глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – член-корр.
РАН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Нероев В. В.).
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Тарутта Елена Петровна
доктор биологических наук, профессор
Иомдина Елена Наумовна
Официальные оппоненты:
Бржеский Владимир Всеволодович – д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии ФГБОУ ВО
«Санкт-Петербургский
государственный
педиатрический
медицинский
университет» Минздрава России;
Обрубов Сергей Анатольевич – д.м.н., профессор кафедры офтальмологии
педиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Минздрава России.
Ведущая организация:
ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава
России.
Защита состоится 14 июня 2018 года в 14 часов на заседании диссертационного
совета: Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно - исследовательский
институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062,
Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский
научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 105062, г.
Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19 и на сайте института: www.
helmholtzeyeinstitute.ru.
Автореферат разослан « »
2018 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Филатова И. А.
3
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы и степень ее разработанности
В настоящее время прогрессирующая миопия является одной из самых
значимых аномалий рефракции, поскольку эта офтальмопатология приводит не
только к ухудшению качества жизни, но и к инвалидности по зрению, что
позволяет рассматривать ее как медико – социальную проблему (Аветисов
Э.С., 1999; Нероев В.В., 2000; Тарутта Е.П., 2006; Катаргина Л.А., Михайлова
Л.А., 2015; Либман Е.С., Рязанов Д.П., Калеева Э.В., 2012).
Частота миопии у лиц молодого трудоспособного возраста в России,
США и странах Европейского Союза составляет 27-45% (Либман Е.С., 2000;
Frederik D.R., 2002; Kempen J.H. et al., 2005; Wang T.Y. et al., 2000). Этот
показатель неуклонно растет: за последние десятилетия частота миопии в США
и Европе увеличилась в 1,5 раза и в 2 раза и более в Китае, Гонконге, Тайване
(Gordon R.A., Donzis P.B., 1985; Johnson А., 1988; Jung S. et al., 2012). По
данным 2012 года ежегодная заболеваемость миопией в России составляет
4467,8 на 100 тыс. населения, на ее долю в структуре заболеваний глаза и его
придаточного аппарата у детей и подростков приходится 33% (Катаргина Л.А.,
Михайлова Л.А.). Осложненная близорукость является одной из ведущих
причин инвалидности по зрению в нашей стране, как у детей, так и у взрослых
в трудоспособном возрасте (Либман Е.С., 2010). Хотя осложнения миопии
возникают, как правило, на третьем-четвертом десятилетии жизни, условия для
их возникновения закладываются гораздо раньше, а именно, в детском и
подростковом возрасте. В связи с этим профилактику развития миопии, ее
прогрессирующего и осложненного течения целесообразно проводить именно в
этот период (Тарутта Е.П., 2006).
Для того, чтобы проводимые лечебно-профилактические мероприятия,
направленные на стабилизацию прогрессирующей миопии, эффективно
достигали цели, они должны быть патогенетически ориентированными, т.е.
опираться на установленные механизмы ее развития. Однако патогенез
прогрессирующей миопии до сих пор до конца не ясен. В связи с этим
становится очевидным, что тщательное изучение патогенетической основы
прогрессирования близорукости, разработка прогностических критериев
течения миопического процесса и создание новых методов медикаментозной
терапии является актуальной научно-практической задачей.
В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие
о том, что возникновение и прогрессирование близорукости является
следствием как генетических факторов, так и факторов, вызванных
воздействием окружающей среды в эмбриональном периоде и онтогенезе, с
4
особенностями зрительного восприятия, а также тесно связано с общим
состоянием здоровья (Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Тарутта Е.П., 1989; Wu
M.M., Edwars M.N., 1999; Еременко А.И., 1978; Кузнецова М.В., 2001; Волкова
Л.П., Волков А.В., 2005).
У детей с прогрессирующей близорукостью отмечена высокая частота
(58%) общих хронических заболеваний с преобладанием патологии опорнодвигательного аппарата (15,4%), вегетативной нервной системы (15%), ЛОР органов (10,6%) и мочеполовой системы (6,8%); в контрольной группе общая
заболеваемость составила 34,3%, а у детей со стабилизированной
близорукостью - 35,1% (Волкова Л.П., Волков А.В., 2005; Волкова Л.П., 2006).
В качестве важнейшего звена патогенеза миопии, связанного с общим
состоянием здоровья детей, указывают наличие патологии в системе
соединительной ткани (СТ) (Болтаева З.К., 1998; Винецкая М.И. и соавт., 1988;
Обрубов и соавт., 2008; Демидова М.Ю., 2009). Установлено, что
патологические изменения соединительнотканных структур миопической
склеры, ее биомеханических и биохимических свойств обуславливают
нарушение опорной функции этой оболочки глаза и ведут к прогрессированию
миопии (Аветисов Э.С., 1999; Иомдина Е.Н., 2000, 2006).
Установлено, что пик усиления рефракции приходится на препубертатный
и пубертатный период - возраст 10-14 лет (Иванова Н.В., Кондратюк Г. И., 2013;
Сердюченко В.И., Драгомирецкая Е.И. и др., 2002; Тарутта Е.П., 2006). По
данным Decai Wang et al. (2011) наибольшее увеличение роста передне - задней
оси глаза наблюдается именно в наиболее активной фазе роста ребенка.
Очевидно, это связано с определенным гормональным дисбалансом.
Как известно, все органы и системы находятся под гормональным
влиянием, в частности, обменные процессы и опорные свойства СТ организма
напрямую зависят от глюкокортикоидов и стероидных гормонов (таких, как
кортизол, тестостерон, эстрадиол), которые управляют, в том числе, синтезом и
катаболизмом коллагена. Таким образом, одним из возможных факторов
нарушения при миопии общего метаболизма СТ в целом и метаболизма
коллагеновых структур склеры, в частности, могут быть гормональные сдвиги
(Balacco C., Santoro G., 1978).
Малоизученным фактором, возможно, связанным с развитием общих и
местных нарушений опорных (биомеханических) свойств СТ у детей и
подростков с прогрессирующей близорукостью, являются особенности их
вегетативного статуса, поскольку, как известно, вегетативная нервная система
(ВНС) играет существенную роль в процессах адаптации организма, в том
числе, и в развитии СТ.
В то же время четких клинико – диагностических критериев,
характеризующих общее и местное состояние СТ, гормональный и
вегетативный баланс у детей и подростков с миопией и позволяющих оценить
5
риск ее прогрессирования, в настоящие время не предложено.
Целью работы является изучение показателей общего и местного состояния
соединительной ткани у детей и подростков с миопией и разработка на этой
основе диагностических и прогностических критериев ее прогрессирования.
Задачи исследования:
1.Изучить биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы (корнеальный
гистерезис, акустическую плотность склеры) у детей и подростков в период
прогрессирования миопии и оценить их связь с показателями общего состояния
соединительной ткани.
2. Исследовать состояние опорно-двигательного аппарата у детей и подростков
с прогрессирующей миопией и выявить наиболее частые признаки дисплазии
соединительной ткани.
3. Оценить возможность использования показателя гипермобильности суставов
в качестве доступного и информативного диагностического критерия наличия
диспластического синдрома для выявления детей с повышенным риском
развития прогрессирующей близорукости.
4. Провести сравнительное изучение уровня кортизола как гормона,
участвующего в регуляции обмена соединительной ткани, у детей и подростков
с различной клинической рефракцией.
5. Оценить состояние вегетативного тонуса у детей и подростков с различной
клинической рефракцией на основе определения индекса Кердо и определить
его корреляцию с общими проявлениями дисплазии соединительной ткани и
биомеханическими показателями корнеосклеральной капсулы.
6. Изучить белковый состав слезной жидкости детей и подростков с различной
клинической рефракцией и выявить возможные маркеры прогрессирующей
миопии.
Научная новизна работы
1. Впервые предложен комплекс диагностических методов (клиникоофтальмологических, биомеханических, ортопедических, биохимических),
позволяющий выявить общие и местные проявления дисплазии соединительной
ткани у детей и подростков в период прогрессирования миопии, выявлена
корреляция этих проявлений с течением миопического процесса.
2. Впервые изучена связь осложненной и неосложненной прогрессирующей
миопии у детей и подростков с уровнем кортизола в сыворотке крови.
3. Впервые изучено состояние вегетативной нервной системы у детей и
подростков с различной клинической рефракцией с использованием индекса
Кердо, определены особенности вегетативного статуса при приобретенной и
врожденной прогрессирующей миопии с различным характером ее течения.
4. Впервые проанализирован белковый состав слезной жидкости детей и
подростков с миопией различной степени и выявлены особенности содержания
6
суммарного белка, иммуноглобулинов, а также лактоферрина и лизоцима,
которые могут служить маркерами прогрессирующего течения миопического
процесса и дифференцировать врожденную и приобретенную форму миопии
(патент № 2495420 от 10.10.2013 «Способ дифференциальной диагностики
раноприобретенной и врожденной прогрессирующей миопии», Иомдина Е.Н.,
Тарутта Е.П., Курылева И.М., Маркосян Г.А., Иващенко Ж.Н., Аксенова Ю.М.,
Богачук А.П., Липкин В.М.).
5. Впервые предложен способ диагностики нарушений опорной функции
склеры при близорукости у детей и подростков на основе определения
системных показателей состояния СТ, ВНС и уровня сывороточного кортизола
(патент РФ №2541756 от 15.01.2015 «Способ диагностики нарушений опорной
функции склеры при близорукости у детей и подростков», Иомдина Е. Н.,
Тарутта Е. П., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Смирнова Т.С., Аксенова Ю.
М.).
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Показано, что прогрессирующая миопия характеризуется как местными
нарушениями биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки глаза, так
и общими сдвигами в системе соединительной ткани, вегетативного и
гормонального регулирования.
2.
Предложен
комплекс
диагностических
методов
(клинико
офтальмологических, биомеханических, ортопедических, биохимических),
который целесообразно использовать для оценки состояния склеральной
оболочки глаза у детей и подростков с миопией.
3. Индекс Кердо и показатель гипермобильности суставов, доступные для
определения в рамках обычного осмотра у офтальмолога, рекомендуется
использовать в качестве дополнительных критериев контроля течения миопии,
для выбора индивидуальной тактики лечения, в том числе для определения
показаний к склероукрепляющему лечению и оценки его эффективности.
4. Показано, что снижение уровня общего белка, относительное повышение
уровня лактоферрина и суммарных иммуноглобулинов в слезной жидкости
детей и подростков может быть использовано в качестве объективных маркеров
прогрессирующего течения миопии.
Методология и методы диссертационного исследования
Методологической основой диссертационной работы явилось использование
комплекса клинических, инструментальных, лабораторных, биомеханических,
биохимических и статистических методов в рамках сравнительного
исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У детей и подростков с прогрессирующей миопией, особенно при ее
осложненном течении, местные биомеханические нарушения (снижение
корнеального гистерезиса и акустической плотности склеры) сочетаются с
7
общими проявлениями дисплазии соединительной ткани, дисбалансом
вегетативной и гормональной регуляции.
2. По мере усиления рефракции нарастают клинические признаки дисплазии
соединительной ткани - статические деформации позвоночника и стопы, а
также динамические нарушения (гипермобильность суставов). При
приобретенной миопии средней и высокой степени частота этих нарушений
достигает 82,4% и 88,5% соответственно, при врожденной миопии высокой
степени - 91,7%.
3. Снижение значения корнеального гистерезиса и акустической плотности
склеры, сдвиг баланса вегетативной нервной системы в сторону
парасимпатикотонии (сдвиг индекса Кердо в сторону отрицательных значений),
повышение показателя гипермобильности суставов, относительное снижение
уровня сывороточного кортизола свидетельствуют о повышенном риске
осложненного течения миопии.
4. Врожденная миопия отличается от приобретенной миопии характерными
биомеханическими признаками, как на уровне корнеосклеральной капсулы
глаза, так и на системном уровне. Эти особенности включают относительно
более высокие, по сравнению с высокой приобретенной миопией, значения
корнеального гистерезиса и акустической плотности склеры, менее выраженное
повышение относительного уровня лактоферрина в слезной жидкости, менее
выраженный гормональный дисбаланс и более узкий диапазон колебаний
индекса Кердо, что в целом может свидетельствовать о менее активном
процессе ремоделирования склеры при прогрессировании врожденной миопии.
5. Снижение концентрации суммарного белка в слезной жидкости детей и
подростков, повышение (относительно уровня общего белка) уровня
лактоферрина и суммарного содержания иммуноглобулинов являются
биохимическими маркерами прогрессирующей близорукости.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность полученных результатов, обоснованность выводов и
практических рекомендаций определяются достаточным и репрезентативным
объемом выборок данных, применением современных клинических,
инструментальных и диагностических методов.
Методы статистической обработки данных адекватны поставленным
задачам. Статистический анализ качественных и количественных результатов
осуществлен на современном методологическом уровне, с применением
актуального программного обеспечения.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены
на
научно-практических
конференциях:
международной
конференции общества исследователей глаза и зрения ARVO 2012 (США);
европейской конференции общества исследователей глаза и зрения EVER 2013
(Франция); Российском общенациональном офтальмологическом форуме
8
(РООФ) в 2013, 2015 и 2016 гг. (Москва); научно-практической конференции с
международным участием «Рефракционные чтения 2013» (Москва); научнопрактической конференции с международным участием «Невские горизонты
2014» (С.-Петербург); X юбилейной офтальмологической конференция
«Рефракция-2014. Актуальные вопросы аномалий рефракции у детей». Самара,
2014.
Апробация диссертационной работы состоялась 18 октября 2017 г. на
объединенной научной конференции отделений ФГБУ «Московского НИИ ГБ
им. Гельмгольца» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 3 в журналах,
рекомендованных ВАК, 6 в иностранной печати и получены 2 патента на
изобретение: патент РФ № 2495420 от 10.10.2013 и патент РФ №2541756 от
15.01.2015.
Внедрение результатов исследования в практику
Предложения по
оптимизации
подходов
к диагностике
и
прогнозированию прогрессирующего и осложненного течения миопии
внедрены в работу отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и
офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца»
Минздрава РФ.
Внедрение результатов исследования в учебный процесс
Полученные результаты диссертационной работы по теме: «Связь
прогрессирующей миопии с общим и местным состоянием соединительной
ткани у детей и подростков» используются в циклах повышения квалификации
врачей-офтальмологов, обучающихся на базе МНИИ ГБ им. Гельмгольца и на
кафедре глазных болезней факультета последипломного образования ГБОУ
ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 145 стр. машинописного текста и состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы
собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Библиография включает 200 источников (146 отечественных и 54
зарубежных). Диссертация иллюстрирована 13 таблицами, 26 рисунками.
Диссертация выполнена в отделе патологии рефракции, бинокулярного
зрения и офтальмоэргономики (руководитель отдела – д.м.н., профессор Е. П.
Тарутта) ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных
болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ (директор – член-корр. РАН, д.м.н.,
профессор В. В. Нероев).
9
Содержание работы
Материал и методы исследований
Всего было обследовано 210 пациентов (94 мальчика, 116 девочек) в
возрасте от 6 до 17 лет (средний возраст 12,0 ± 0,9) с приобретенной и
врожденной миопией, из них 28 (13%) детей с миопией слабой степени, 65
(31%) детей с миопией средней степени, 92 (44%) - с высокой миопией. У 33
детей (18%) миопия носила осложненный характер, поскольку на периферии
глазного дна отмечались различные формы ПВХРД.
Кроме того, обследовано 25 детей с эмметропией, гиперметропией слабой
и средней степени без каких-либо изменений на глазном дне, которые
составили группу контроля.
Пациентам
автором
самостоятельно
проведено
стандартное
офтальмологическое обследование, включавшее визо- и авторефрактометрию
на узкий зрачок и в условиях циклоплегии, биомикроскопию, офтальмоскопию
(при врожденной близорукости совместно с ведущим научным сотрудником
отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики к.
м. н. Г. А. Маркосян). Кроме того, были использованы специальные методы
офтальмологического исследования: определение биомеханических показателей
корнеосклеральной капсулы глаза с использованием анализатора глазного
ответа Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США) (в отделе глаукомы
(руководитель - д. м. н. О. А. Киселева) совместно с к. м. н. Назаренко Л. А.)
определение акустической плотности склеры методом анализа тканевых
гистограмм на многофункциональном ультразвуковом диагностическом
приборе Voluson 730 Pro фирмы Kretztechnik (Германия) с использованием
линейного датчика частоты от 10 до 16 мГц в режиме «серой шкалы» (в отделе
ультразвуковых методов исследования (руководитель отдела – профессор, д.м.н.
Киселева Т.Н.) совместно с к.м.н. Кружковой Г.В. и врачом-офтальмологом
Бедретдиновым А. Н.).
Состояние местного метаболизма СТ оценивали с помощью исследования
СЖ модифицированным методом M.Bradford и методом твердофазного
иммуноферментного анализа (ELISA) (совместно Е.А. Суриной, отдел белков
гормональной регуляции ФГБУ науки Институт биоорганической химии им.
академиков М.М.Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН).
Все пациенты направлялись на консультацию к врачам-ортопедам по
месту жительства. При необходимости там же проводилось объективное
инструментальное исследование - рентгенография (для выявления деформаций
позвоночника), а также плантографометрия (обнаружение деформации стопы).
Анализ результатов обследования опорно-двигательного аппарата
проводили совместно со старшим научным сотрудником отдела патологии
10
рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики к. м. н. Т.С.
Смирновой. Признаки гипермобильности суставов и степень их выраженности
автор оценивала самостоятельно по системе критериев C. Carter и J.Wilkinson
(1964) в модификации P. Beighton и F.T. Horan (Луцевич E. Э. и соавт., 2002;
Beighton P., Horan F., 1970).
В качестве характеристики гормонального статуса использовали уровень
кортизола. Для его определения пациентов направляли в клиническую
лабораторию по месту жительства. Кортизол определяли в сыворотке крови в
утренние часы натощак по общепринятой методике.
Состояние ВНС оценивали по значению индекса Кердо, который
рассчитывается по формуле КI= (1-d/p) X 100, где КI – индекс Кердо, d –
значение диастолического давления, p – частота пульса (Алферова О. П., Осин
А. Я., 2011; Low P.А., 2003). Данное обследование автор проводила,
самостоятельно.
Анализ полученных результатов выполнен автором самостоятельно с
использованием параметрических и непараметрических статистических
методов с помощью программы Microsoft Excel и пакета статистических
программ STATISTICA 6.0. Для сравнительной оценки использовали среднее
значение (М), стандартное отклонение и стандартную ошибку средней
величины (m).
Степень достоверности определяли по стандартному критерию
Стъюдента. Различие считали статистически значимым при уровне
достоверности p <0.05. При непараметрическом анализе данных использовали
программу Microsoft Excel, вычисляли медианы и оценивали диапазон с 50%
всех значений (квартили – 25% и 75%). Результат различий средних величин
количественных признаков определяли по U-критерию Манна-Уитни для двух
независимых групп. Достоверными считались различия в случае р <0,05.
Результаты собственных исследований
Анализ результатов исследования биомеханических показателей
(корнеального гистерезиса и акустической плотности) склеры глаз с
прогрессирующей близорукостью различной степени показал их закономерное
и достоверное снижение по мере усиления рефракции (таблица 1). Данные
результаты получены совместно с к. м. н. Маркосян Г. А. и к. м. н. Кружковой
Г.В. и врачом офтальмологом Бедретдиновым А. Н.
Обнаружены также достоверно более высокие показатели КГ (11,6±0,4 мм
рт.ст.) и АПС (200,5±4,7 усл.ед.) у пациентов с врожденной миопией, чем у
детей и подростков с приобретенной миопией высокой степени. На основании
этого можно сделать заключение, что для оптимальной оценки состояния
склеральной оболочки в клинической практике важно принимать во внимание
11
форму миопии обследованного пациента. Нами была выявлена еще одна
закономерность: наименьшие значения КГ (10,3±0,4 мм рт.ст.) и АПС (186,2±7,3
усл.ед.) присущи приобретенной миопии с осложненным течением (см. таблицу
2).
Таблица 1.
Биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза (КГ и АПС)
детей и подростков с прогрессирующей миопией различной степени (M±m)
Показатель
КГ,
рт.ст.
АПС,
ед.
Группа
Миопия
контроля ст.
мм 13,5±0,8
усл. 225±1,01
сл. Миопия
ст.
ср. Миопия
ст.
13,0±0,3
11,9±0,3*
10,7±0,3**
215,9±5,2
204,9±3,7*
192,8±5,8**
выс.
* - различие с группой контроля и миопией слабой степени достоверно, p <0.05,
** - различие с группой контроля, миопией слабой и средней степени
достоверно, p <0.05
Таблица 2.
Биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза (КГ и АПС) у
подростков с приобретенной и врожденной миопией с осложненным и
неосложненным течением (M±m)
Показатель
КГ, мм
рт.ст.
АПС,
усл.ед.
Приобретенная миопия
выс. ст.
Врожденная миопия выс.
ст.
неосложненная осложненная неосложненная осложненная
10,9±0,5
10,3±0,4
11,9±0,3*
11,3±0,5*
201,6±4,8
186,2±7,3**
207,2±2,7
193,7±6,6**
* - различие с соответствующим показателем группы приобретенной миопии
достоверно, p <0.05,
** - различие с соответствующим показателем группы неосложненной миопии
достоверно, p <0.05
В то же время осложненная форма врожденной миопии характеризуется
более высокими показателями КГ (11,3±0,5 мм рт.ст.) и АПС (193,7±6,6 усл.ед.),
чем приобретенная высокая осложненная миопия (10,3±0,4 мм рт.ст. и 186,2±7,3
усл.ед.).
Изменение биомеханических показателей (КГ и АПС) корнеосклеральной
оболочки глаза, очевидно, являются проявлением общих обменных нарушений
в системе СТ детей и подростков с прогрессирующей миопией (Аветисов Э. С.,
12
Винецкая М. И.,1979; Болтаева З. К.,1988; Иомдина Е. Н., 2006).
Это подтвердили полученные нами данные, поскольку у обследованных
нами детей и подростков с прогрессирующей миопией местные
биомеханические нарушения (снижение КГ и АПС склеры) сочетались с
общими проявлениями дисплазии СТ.
Нами обнаружено увеличение частоты клинических признаков дисплазии
СТ по мере усиления рефракции (таблица 3). Результаты получены совместно с
к. м. н Т. С. Смирновой на основании заключений врачей –ортопедов, выданных
по месту жительства.
Таблица 3.
Распределение признаков дисплазии СТ в группах детей и подростков с
различной клинической рефракцией.
Группы
Количество больных
абс.
Контрольная группа
Миопия слабой степени
9
13
без
патологии
СТ (%)
66,7
23,1
с признаками
дисплазии СТ
(%)
33,3
76,9
Миопия средней степени
34
17,6
82,4
Миопия высокой степени
Всего пациентов
61
117
11,5
88,5
Как приобретенная, так и врожденная миопия характеризовались высокой
частотой статических деформаций позвоночника и стоп: в целом по группе
обследованных детей и подростков с миопией сколиоз и кифоз выявлены в 45%
случаев, плоскостопие – в 42%, соответственно. Несколько реже наблюдались
динамические деформации, в первую очередь, гипермобильность суставов – в
32% случаев, обнаруживались также сращения мочек ушных раковин и другие
проявления дисплазии СТ.
Необходимо отметить, что выявление признаков гипермобильности
суставов не требует специальных условий и может быть проведено в кабинете
офтальмолога. Этот показатель целесообразно использовать для системной
оценки индивидуального состояния СТ и для косвенной оценки опорной
функции корнеосклеральной оболочки миопического глаза.
Как было отмечено выше, одной из причин нарушения общего
метаболизма СТ и метаболизма коллагеновых структур склеры могут быть
гормональные сдвиги. В связи с этим нами был изучен диапазон значений
содержания сывороточного кортизола у детей и подростков с различной
клинической рефракцией (таблица 4).
13
Анализ полученных данных показал, что уровень кортизола при миопии в
основном остается в рамках референсных значений для данной возрастной
группы, установленных без учета рефракции (83-580 нмоль/л). Однако
сравнение с более адекватной (с точки зрения изучаемой проблемы) группой
контроля (335,8±40,9 нмоль/л) отчетливо демонстрирует тенденцию к
снижению уровня этого гормона.
Как видно из таблицы 4, наименьший уровень кортизола (236.3±29.3
нмоль/л), аналогично КГ и АПС, выявляется при приобретенной миопии с
осложненным течением, его значение снижено по сравнению с группой
контроля в 1,4 раза (p<0.05).
Таблица 4.
Уровень кортизола (нмоль/л) в сыворотке крови детей и подростков с различной
клинической рефракцией (M±m)
Контроль
Приобретенная миопия
Выс. ст.
Сл. ст. Ср. ст.
В
Неосл Осл.
целом
335,8
290.7 250.9 243.9 247.6 236.3
±40,9
±58.6 ±26.4 ±20.5 ±30,1 ±29.3
*
*
*
*
* - различие c контролем достоверно, p <0.05,
** - различие с соответствующим показателем
достоверно, p<0.05,
*** - различие с соответствующим показателем
достоверно, p<0.05
Высокая
миопия
врожденная
В
Неосл
целом
339.4
±33.2
**
413.7
±48.8
**
Осл.
287.4
±38.6**
*
приобретенной миопии
неосложненной миопии
Полученные данные дают основание предположить, что гормональный
дисбаланс, а именно, нарушение обмена кортизола, может быть, как одной из
причин общих биомеханических нарушений в системе соединительной ткани
детей и подростков с прогрессирующей миопией, так и признаком,
свидетельствующим о наличии таких нарушений.
Как известно, ВНС играет существенную роль в процессах адаптации
организма, в том числе и в развитии СТ. Поскольку одним из клинически
значимых показателей баланса ВНС считается вегетативный индекс Кердо,
который достоверно связан с наличием диспластического синдрома (Алферова
О.П., Осин А.Я., 2011), мы впервые исследовали его у детей и подростков с
прогрессирующей миопией (таблица 5). Результаты получены автором
самостоятельно.
Полученные данные в целом показывают увеличение значений KI по мере
14
усиления клинической рефракции, что можно расценить как свидетельство
нарастающего дисбаланса ВНС.
Так, при слабой гиперметропии и миопии слабой степени KI находится
практически в пределах нормальных значений, характерных для эйтонии, в то
же время при миопии средней степени этот показатель повышается и
достоверно отклоняется от нормы в диапазон положительных значений, что
означает сдвиг баланса ВНС в сторону симпатикотонии. Однако при
дальнейшем росте степени миопии разброс индивидуальных значений KI резко
увеличивается, отмечаются его существенные отклонения как в диапазон
положительных, так и отрицательных величин.
Таблица 5.
Значения индекса Кердо как показателя состояния ВНС у детей и подростков с
различной клинической рефракцией (M±m)
Нм
сл.
ст.
1,0
±1,3
Приобретенная миопия.
Сл.
ст.
Ср.
ст.
В
целом
Выс. ст.
Неосл Осл.
Высокая врожденная
миопия
В
целом
Неосл.
Осл.
0,7
±0,5
6,9
5,2
11,2
-3,4
6,5
3,0
8,4
±1,8*
±3,6
±3,2* ±6,2** ±1,7*
±1,8** ±2,4*,+
* - различие с гиперметропией и миопией слабой степени достоверно, p<0.05,
** - различие с неосложненной приобретенной высокой миопией достоверно,
p<0.05,
*,+- различие с неосложненной врожденной миопией достоверно, p<0.05
Анализ данных, полученных в группе детей и подростков с миопией
высокой степени, показал, что при приобретенной высокой миопии сдвиг KI в
отрицательный диапазон (область ваготонии) в основном характерен для
пациентов с осложненным течением приобретенной миопии. Различие между
средними значениями KI в группах с неосложненной и осложненной
приобретенной высокой миопией оказалось статистически достоверным (табл.
5), что позволяет интерпретировать это различие как признак неблагоприятного
течения миопического процесса.
При осложненной форме высокой врожденной миопии среднее значение
KI достоверно выше, чем при неосложненной, однако этот сдвиг в основном
лежит в области положительного диапазона, что свидетельствует о дисбалансе
ВНС симпатикотонического характера в отличие от приобретенной
осложненной миопии, где отмечено преобладание ваготонических сдвигов. В
целом, согласно нашим данным, врожденная миопия характеризуется более
низким индивидуальным разбросом значений KI, чем приобретенная миопия,
15
но и при данной форме миопии увеличение KI при динамическом наблюдении
можно
рассматривать
как
фактор
риска
ее
неблагоприятного
(прогрессирующего или осложненного) течения. Поскольку определение
индекса Кердо не требует никаких специальных условий или устройств, кроме
прибора для определения артериального давления и частоты пульса, динамику
этого показателя можно использовать для контроля течения миопии и
эффективности проводимой терапии.
Таким образом, как показали наши исследования, у детей и подростков с
приобретенной и врожденной миопией, особенно при ее осложненном течении,
местные биомеханические нарушения, а именно, сниженные корнеальный
гистерезис и акустическая плотность склеры сочетаются с общими
проявлениями дисплазии СТ, относительно пониженным уровнем
сывороточного кортизола, а также нарушением баланса ВНС. Эти результаты
могут быть приняты во внимание при разработке системных медикаментозных
средств профилактики прогрессирования миопии, которые целесообразно
направить на регуляцию соединительнотканных нарушений, гормональных
сдвигов и дисбаланса ВНС.
Совокупность полученных нами данных послужила основой для
разработки способа диагностики нарушений опорной функции склеры при
близорукости (патент РФ №2541756 от 15.01.2015, Иомдина Е. Н., Тарутта Е.
П., Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Смирнова Т. С., Аксенова Ю. М.). Способ
состоит в том, что определяют наличие гипермобильности суставов и/или
плоскостопия и/или искривления позвоночника, индекс Кердо и уровень
сывороточного кортизола и при наличии гипермобильности суставов и/или
плоскостопия и/или искривления позвоночника, величине индекса Кердо >10 и
уровне кортизола <250 нмоль/л диагностируют нарушения опорной функции
склеры.
Согласно
современным
представлениям,
обменные
процессы,
происходящие как в наружных, так и во внутренних оболочках глаза, связаны с
метаболическими процессами в слезной жидкости (СЖ). При этом СЖ является
наиболее доступным биологическим объектом для биохимических
исследований, в том числе и при миопии.
Результаты данного раздела работы получены совместно с Е. А. Суриной
(отдел белков гормональной регуляции ФГБУ науки Институт биоорганической
химии им. академиков М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова РАН).
Исследования образцов СЖ детей и подростков с различной клинической
рефракцией позволили выявить ее определенные особенности при миопии. Так,
общая концентрация белка (TPC) у пациентов с миопией высокой степени
(рис.1) оказалась достоверно (р=0,000408) в 1,4 раза ниже (5,65 [4,85; 6,33]
мг/мл), чем при эмметропии (7,66 [6,83; 8,16] мг/мл).
16
Рис. 1. Содержание общего белка, а также лактоферрина и лизоцима (мг/мл) в
СЖ детей и подростков с эмметропией (контрольная группа) и
прогрессирующей миопией высокой степени.
Одновременно со снижением уровня общего белка, в СЖ отмечается
повышение в 1,7 раза (по отношению к ТРС) доли лактоферрина, одного из
мажорных протеинов СЖ, обладающего металлохелатным действием. При этом
относительная доля другого мажорного белка СЖ - лизоцима (по отношению к
ТРС), остается близкой к норме (таблица 6).
Таблица 6.
Отношение содержания лактоферрина [Ltf] к лизоциму [Lys], а также
отношение содержания этих белков к общему содержанию белка [TPC] в СЖ
детей и подростков с прогрессирующей миопией высокой степени и
эмметропией (контрольная группа) (медиана, квартили).
Показатель
Миопия высокой
степени
1,96 [1,50; 2,36]
р
[Ltf]/[Lys]
Контрольная
группа
1,13 [1,10; 1,20]
[Lys]/[TPC]
0,19 [0,17; 0,25]
0,19 [0,16; 0,25]
0,949771
[Ltf]/[TPC]
0,23 [0,20; 0,29]
0,37 [0,33; 0,43]
0,000185*
0,006754*
Примечание: * - различие показателей достоверно.
Нами проведена также сравнительная оценка суммарного содержания
иммуноглобулинов (IgA, E, G и M) в СЖ детей и подростков с различной
клинической рефракцией (таблица 7).
17
Как показывают полученные данные, суммарный уровень Ig по мере
усиления рефракции повышается, хотя, в силу значительного разброса
индивидуальных показателей, различия с контролем статистически достоверны
лишь при миопии высокой степени.
Таблица 7.
Общее содержание иммуноглобулинов (Ig) в СЖ пациентов с различной
клинической рефракцией
Рефракция
Ig, мкг/мл
Достоверность
различий, P
Эмметропия или слабая гиперметропия
5,8±0,5
Миопия средней степени
11,9±3,1
0,065
Миопия высокой степени
20,3±4,8
0,007
Разнонаправленность изменений ТРС (снижение) и уровня Ig
(повышение) в СЖ приводит к тому, что их соотношение оказывается
достоверно повышенным не только при высокой миопии (в 3,5-4 раза), но и при
миопии средней степени (в 2 раза).
Повышенное содержание иммуноглобулинов в СЖ может быть
следствием нарушений в локальной системе метаболизма соединительной
ткани глаз с миопией, однако механизм, патогенетическое и клиникодиагностическое значение этого сдвига требуют дальнейшего изучения.
Кроме того, мы обнаружили, что в СЖ детей и подростков с высокой
миопией повышено по отношению к общему белку содержание основного
секреторного иммуноглобулина – IgA (в 1,4 раза), при этом, отмечено
двукратное снижение его доли в общем содержании иммуноглобулинов по
сравнению с контрольной группой (P=0,013) (таблица 8).
По-видимому, при прогрессировании миопии в СЖ изменяется баланс
различных типов иммуноглобулинов, при этом снижение доли IgA, очевидно,
сопровождается ростом концентрации (относительной доли) других видов
иммуноглобулинов. Перераспределение спектра иммуноглобулинов в СЖ
может свидетельствовать об изменении при миопии иммунного ответа,
вызванного нарушением метаболизма соединительно-тканных структур
оболочек глаза.
Несмотря на то, что средняя концентрация IgA в СЖ при миопии
меняется незначительно, внутри групп детей и подростков с миопией
различной степени колебания концентрации IgA довольно существенны
(таблица 8).
18
Таблица 8.
Средний уровень IgA в СЖ детей и подростков с различной клинической
рефракцией и его соотношение с общим содержанием иммуноглобулинов и
общего белка
Группа
Среднее Условная доля Условная
Доля
Доля
пациенто содержани IgA в общем доля IgA в пациентов с пациентов с
в
е IgA (у.
содержании
общем
уровнем
уровнем
е.)
иммуноглобул содержании суммарных
IgA выше
М±σ
инов,
белка,
иммуноглобул среднего
(у.е./мкг)
(у.е./мг)
инов выше
(%)
среднего (%)
Контроль
ная
16,3±3,2
3,5
2,5
30
30
Миопия
средней
степени
17,7±3,6
3,1
P= 0,674
3,1*
P=0,070
30
65
Миопия 17,4±3,5
1,7*
3,5*
65
высокой
P=0,013
P=0,020
степени
Примечание: * - различие с контролем достоверно, P <0.05
69
Установлено, что доля пациентов с миопией, у которых концентрация
суммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулина А превышает среднее
значение в группе контроля, растет по мере усиления рефракции.
Если при миопии средней степени доля пациентов с повышенным (по
отношению к среднему уровню группы контроля) содержанием IgA в СЖ
составляет 65%, то при высокой миопии уже 69%, в то время как в группе
контроля этот показатель составляет 30%.
Полученные данные позволяют рассматривать снижение содержания
общего белка и повышение относительной доли лактоферрина в СЖ, а также
повышение уровня суммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулина А в
качестве диагностических маркеров прогрессирующего течения миопического
процесса.
Сравнительные исследования СЖ позволили разработать метод
дифференциальной диагностики раноприобретенной и врожденной миопии
(патент № 2495420 от 10.10.2013, Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., Курылева И. М.,
Маркосян Г. А., Иващенко Ж. Н., Аксенова Ю. М., Богачук А. В., Липкин В.
М.). В качестве объективного диагностического критерия, характеризующего
19
форму миопии, было выбрано соотношение содержания в СЖ лактоферрина
[Ltf] и общего белка [TPC]: [Ltf] /[TPC] >0,45 соответствует врожденной
миопии, а [Ltf] /[TPC] <0,45 – раноприобретенной форме прогрессирующей
миопии.
Выводы:
1. У детей и подростков с прогрессирующей миопией местные
биомеханические нарушения (снижение КГ и АПС склеры) сочетаются с
общими проявлениями дисплазии СТ, гормональными сдвигами и дисбалансом
ВНС, которые нарастают по мере усиления рефракции.
2. Разработаны клинико-диагностические критерии, позволяющие судить о
состоянии системы СТ у детей и подростков в период активного
прогрессирования миопии, необходимые для выбора адекватной лечебной
тактики, которые можно определить на офтальмологическом приеме, без
применения специализированного медицинского оборудования. Наличие
гипермобильности суставов и/или плоскостопия и/или искривления
позвоночника, величина индекса Кердо >10 и уровень кортизола <250 нмоль/л
свидетельствуют о нарушении опорной функции склеры.
3. Установлены самые распространенные при прогрессирующей миопии
проявления дисплазии СТ: статические деформации позвоночника (сколиоз и
кифоз, 45%) и стопы (плоскостопие, 42%) а также динамические деформации
(гипермобильность суставов, 32%).
4. У детей и подростков с прогрессирующей миопией выявлена тенденция к
снижению уровня кортизола в сыворотке крови, наиболее выраженная при
приобретенной миопии с осложненным течением, аналогично КГ и АПС, в
этом случае его значение ниже нормы в 1,4 раза (p <0.05).
5. Установлено, что по мере усиления миопической рефракции у детей и
подростков нарастает дисбаланс ВНС. При миопии средней степени только в
23,1% отмечается эйтония, в остальных случаях наблюдается симпатикотония
(69%) или ваготония (7,9%), при миопии высокой степени увеличивается
частота ваготонии – 17,5%, симпатикотония наблюдается в 61,5%, эйтония – в
20,5%. У здоровых детей школьного возраста без миопии примерно в половине
случаев выявляется эйтония, в 20-40% симпатикотония, в 12-15% - ваготония.
6. Впервые выявлены особенности белкового состава слезной жидкости детей
и подростков с прогрессирующей миопией. Обнаруженное при высокой миопии
достоверное снижение концентрации суммарного белка (в 1,4 раза), повышение
по отношению к общему белку относительной доли лактоферрина (в 1,7 раза),
уровня суммарных иммуноглобулинов (в 3,5 раза) и уровня иммуноглобулина А
(в 1,4 раза) свидетельствуют о нарушении при миопии белкового обмена в
тканях глаза и об изменении иммунного ответа, вызванного нарушением
метаболизма его соединительно-тканных структур.
20
Практическая значимость
1. Для определения биомеханических нарушений корнеосклеральной оболочки
глаза у детей и подростков с миопией необходимо определять, как местные
(корнеальный гистерезис и акустическую плотность склеры), так и общие
показатели СТ: состояние опорно-двигательного аппарата, ВНС, гормонального
баланса.
2. Индекс Кердо и показатель гипермобильности суставов, доступные для
определения в рамках обычного осмотра у офтальмолога, рекомендуется
использовать в качестве дополнительных критериев контроля состояния
опорной функции склеры и течения миопии, для выбора индивидуальной
тактики лечения, в том числе для определения показаний к
склероукрепляющему лечению и оценки его эффективности.
3. Снижение уровня общего белка, повышение относительной доли
лактоферрина, уровня суммарных иммуноглобулинов и иммуноглобулина А в
слезной
жидкости детей и подростков являются объективными
диагностическими маркерами прогрессирующего течения миопии.
4. Для выбора оптимальной тактики лечения детей и подростков с миопией
целесообразно учитывать рекомендации смежных специалистов (ортопедов,
неврологов, эндокринологов).
21
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Биомеханические особенности корнеосклеральной капсулы и их связь со
стереометрическими параметрами диска зрительного нерва при врожденной и
приобретенной миопии / Е. П. Тарутта, Е. Н. Иомдина, Г. А. Маркосян, Ю. М.
Аксенова, Г. В. Кружкова // VI Российский общенациональный
офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ.
участием. – Москва, 2013. – Т. 1. – С. 334-339.
2. Биомеханические показатели корнеосклеральной оболочки глаза и
состояние соединительнотканной системы у детей и подростков с различными
формами прогрессирующей миопии / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Г. А.
Маркосян, Ю. М. Аксенова, Г. В. Кружкова, Ж. Н. Иващенко, Т. С. Смирнова,
А. Н. Бедретдинов // Российская педиатрическая офтальмология. – 2013. – № 1.
– С. 18-23.
3. Вариации индекса Кердо как показателя баланса вегетативной нервной
системы у детей и подростков с прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е.
П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Ж. Н. Иващенко, С. А. Фотина //
Глаз. – 2013. – № 2. – С. 22-25.
4. Взаимосвязь биомеханических особенностей корнеосклеральной капсулы и
стереометрических параметров диска зрительного нерва при врожденной и
приобретенной миопии / Е. П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Е. Н. Иомдина, Ю. М.
Аксенова, Г. В. Кружкова // Вестник офтальмологии. – 2013. – № 4. – С. 29-34.
5. Взаимосвязь прогрессирования миопии и проявлений дисплазии
соединительной ткани у детей и подростков / З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина, Е.
П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова (Аксенова) // Организация
медицинской помощи прикрепленному контингенту и этапы развития медикосанитарного объединения за 20 лет независимости Республики Узбекистан: сб.
науч. работ. – Ташкент, 2011. – С. 132-134.
6. Возможности использования показателей белкового состава слезной
жидкости для дифференциальной диагностики врожденной и приобретенной
миопии у детей и подростков / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Г.
А. Маркосян, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В.
М. Липкин // VI Российский общенациональный офтальмологический форум:
сб. науч. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2013. – Т. 1. –
С. 220-225.
7. Дисбаланс вегетативной нервной системы и опорно-двигательные нарушения
у детей и подростков с прогрессирующей и осложненной миопией / Е. Н.
Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю. М. Аксенова, Г. А. Маркосян // V
22
Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. –
Москва, 2012. – Т. 2. – С. 694-701.
8. Изучение общего содержания белка в слезной жидкости детей и подростков
с высокой прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М.
Курылева, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М.
Липкин // Актуальные проблемы биохимии и бионанотехнологий: материалы IV
международ. науч. интернет-конф., 16-17 окт. – Казань, 2013. – Т. 1. – С. 93-101.
9. Изучение содержания лактоферрина в слёзной жидкости как возможного
маркера прогрессирующей миопии. миопии / Е. Н. Иомдина, И. А. Костанян,
Е.П. Тарутта, И. М. Курылева, Ю. М. Волкова (Аксенова) // III Российский
общенациональный офтальмологический форум: сб. науч.-практ. конф. с
международ. участием. – Москва, 2010. – Т. 2. – С. 303-308.
10. Иомдина, Е. Н. Оценка гипермобильности суставов как признака дисплазии
соединительной ткани у детей и подростков с прогрессирующей миопией / Е.
Н. Иомдина, Ю. М. Аксенова // Современная наука: теоретический и
практический взгляд: сб. ст. Международ. науч.-практ. конф. – Уфа, 2013. – С.
176-178.
11. Использование комплекса клинических показателей для оценки состояния
опорной функции склеры у детей и подростков с миопией / Е. П. Тарутта, Е. Н.
Иомдина, Ю. М. Аксенова, И. В. Смирнова, Ж. Н. Иващенко // VI Российский
общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. науч.-практ. конф.
с международ. участием. Москва, 2013. – Т. 1. – С. 329-334.
12. Исследование содержания лактоферрина в слёзной жидкости детей и
подростков с прогрессирующей близорукостью / Е. Н. Иомдина, И. А Костанян,
Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Ю. М. Волкова (Аксенова) // Невские
горизонты: материалы юбилейн. науч. конф., посвящ. 75-лет. основания первой
в России кафедры детской офтальмологии. – Санкт-Петербург, 2010. – Т. 2. – С.
76-82.
13. Общие и местные биомеханические нарушения соединительной ткани
при прогрессирующей миопии / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова,
Ю. М. Волкова (Аксенова), Г. А. Маркосян, Ж. Н. Иващенко, Е. А. Ермоленко,
Г. В. Кружкова // IV Российский общенациональный офтальмологический
форум: сб. науч.-практ. конф. с международ. участием. – Москва, 2011. – Т. 2. –
С. 93 -100.
14. Особенности белкового состава слезной жидкости детей и подростков с
высокой прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М.
Курылева, Ю. М. Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М.
Липкин // Российская педиатрическая офтальмология. – 2013. – № 2. – С. 27-31.
15. Прогрессирующая миопия и прогностические метаболические критерии
ее течения. Обзор литературы / З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина, Т. С. Смирнова,
Ю. М. Волкова // Медицинский журнал Узбекистана. – 2011. – №4. – C. 93-98.
23
16. Проявления дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с
прогрессирующей миопией (обзор литературы) / З. К. Болтаева, Е. Н. Иомдина,
Т. С. Смирнова, Ю. М. Волкова (Аксенова) // Организация медицинской
помощи прикрепленному контингенту и этапы развития медико-санитарного
объединения за 20 лет независимости Республики Узбекистан: сб. науч. работ. –
Ташкент, 2011. – С. 112-118. (под заглавием)
17. Проявления дисплазии соединительной ткани у детей и подростков с
прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Т. С. Смирнова, Ю.
М. Волкова (Аксенова), З. К. Болтаева // III Российский общенациональный
офтальмологический форум: сб. тр. науч.-практ. конф. с международ. участием,
посвящ. 110-лет. юбилею МНИИ ГБ им. Гельмгольца. – Москва, 2010. – С. 315320.
18. Связь уровня суммарного белка в слезной жидкости с биомеханическими
показателями корнеосклеральной капсулы глаза при прогрессирующей миопии /
Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, И. М. Курылева, Г. А. Маркосян, Ю. М.
Аксенова, Е. А. Сурина, И. В. Смирнова, А. П. Богачук, В. М. Липкин //
Невские горизонты – 2014: материалы науч. конф. – Санкт-Петербург, 2014. – С.
242-246.
19. Склера как орган-мишень у детей и подростков с прогрессирующей
миопией / Е. Н. Иомдина, Е. П. Тарутта, Г. А. Маркосян, Т. С. Смирнова, Ж. Н.
Иващенко, Ю. М. Аксенова, А. Н. Бедретдинов // Актуальные вопросы
офтальмологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Оренбург, 2013. –
С. 124-134.
20. Содержание иммуноглобулинов в слезной жидкости детей и подростков с
миопией / Е. Н. Иомдина, Е. А. Сурина, Ю. М. Аксенова, А. П. Богачук, В. М.
Липкин // IX Российский общенациональный офтальмологический форум: сб.
науч. тр. научно-практ. конф. с междунар. участием. – Москва, 2016. – Т. 2. – С.
396-402.
21. Соотношение содержания лизоцима, лактоферрина и общего белка в
слезной жидкости - возможный диагностический критерий течения миопии / Е.
А. Сурина, Е. Н. Иомдина, И. М. Курылева, Ю. М.Аксенова, И. В. Смирнова,
А. П. Богачук, В. М. Липкин // Новые информационные технологии в медицине,
биологии, фармакологии и экологии: тр. XXI международ. конф. и
дискуссионного научного клуба. – Гурзуф, 2013. – С. 95-96.
22. Cпособ диагностики нарушений опорной функции склеры при
близорукости у детей и подростков: пат. 2541756 РФ: С2 (51) МПК А61В 5/00
А61В 5/02 А61В 5/145 / Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., Маркосян Г. А.,
Иващенко Ж. Н., Смирнова Т. С., Аксенова Ю. М.; заявитель и
патентообладатель ФГБУ «МНИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ. - № 2013103367
/14; заявл. 25.01.2013; опубл. 20.02.2015, Бюл. № 5.
23. Cпособ дифференциальной диагностики раноприобретенной и
24
врожденной прогрессирующей миопии: пат. 2495420 РФ: С1 (51) МПК G 01 N
33/48 / Иомдина Е. Н., Тарутта Е. П., Курылева И. М., Маркосян Г. А., Иващенко
Ж. Н., Аксенова Ю. М., Богачук А. П., Сурина Е. А., Липкин В. М.; заявитель и
патентообладатель ФГБУ «МНИ ГБ им. Гельмгольца» МЗ РФ, ФГБУ Институт
биоорганической химии им. акад. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова.
2012143490 /15; заявл. 11.01.2012; опубл. 10.10.2013, Бюл. № 28.
24. Уровень иммуноглобулина А в слезной жидкости детей и подростков с
прогрессирующей миопией / Е. Н. Иомдина, Е. А. Сурина, Ю. М. Аксенова, А.
П. Богачук, В. М. Липкин // X Российский общенациональный
офтальмологический форум: сб. науч. работ науч.-практ. конф. с международ.
участием. – Москва, 2017. – Т. 1. – С. 185-189.
25. Biomechanical and Biochemical Connective Tissue Disorders in Children with
Progressive Myopia / E. Tarutta, E. Iomdina E., T. Smirnova, G. Markossian, J.
Volkova (Aksenova) // ARVO. – Florida, 2012. – Annual Meeting Scientific
abstracts. – Session 421, program № 4451.
26. Changes in Protein Composition of Tear Fluid in School-Age Children with High
Progressing Myopia / E. Iomdina, E. Tarutta, I. Kuryleva, J. Aksenova, E. Surina, A.
Bogachuk // Acta Ophthalmologica. – 2013. – Vol. 91, Issue S. 252.
27. Sclera as the Target Tissue in Progressive Myopia / E. Iomdina, E. Tarutta, G.
Markossian, J. Aksenova, T. Smirnova, A. Bedretdinov // Pom. J. Life Sci. – 2015. –
Vol. 61, № 2. – P. 146-152.
28. Study of the Lactoferrin Level in Tear Fluid as a Possible Marker of Progressive
Myopia / I. Kuryleva, I. Kostanyan, E. Iomdina, J. Volkova (Aksenova) // ARVO
2012. Annual Meeting Scientific abstracts. – Florida. – Session 421, program number
4456.
Список сокращений:
АПС – акустическая плотность склеры
ВНС – вегетативная нервная система
КГ - корнеальный гистерезис
ПВХРД – периферические витреохориоретинальные дистрофии
ПЗО – передне - задняя ось
СЖ - слезная жидкость
CТ – соединительная ткань
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
342 Кб
Теги
общие, детей, прогрессирующей, местные, состояние, ткани, миопия, подростков, соединительной, связи
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа