close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оценка состояния нейро-эндокринной системы детей 6-7 летнего возраста перенесших критические состояния при рождении

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Попова Клавдия Евгеньевна
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ НЕЙРО-ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ 67 ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ
ПРИ РОЖДЕНИИ
14.01.08 – Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук
Хабаровск - 2018
Работа выполнена на кафедре педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Дальневосточный государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор –
д.м.н., член-корреспондент РАН К.В. Жмеренецкий).
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Сенькевич Ольга Александровна
Официальные оппоненты:
Бомбардирова Елена Петровна, доктор медицинских наук, профессор,
федеральное государственное автономное учреждение "Национальный
медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Москва, главный научный
сотрудник НИИ Педиатрии
Юткина Ольга Сергеевна, кандидат медицинских наук, федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Амурская
государственная
медицинская
академия»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации, г. Благовещенск, ассистент кафедры
детских болезней
Ведущая организация: Красноярский государственный
университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск
медицинский
Защита диссертации состоится « »
201 года в
часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.026.01 при ФГБОУ ВО ДВГМУ
«Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской федерации (680000, г. Хабаровск, ул. МуравьеваАмурского, д. 35).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБОУ
ВО ДВГМУ «Дальневосточный государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской федерации (г. Хабаровск, ул.
Муравьева-Амурского, д. 35).
Автореферат разослан «
»
2018 г.
Вр.и.о. ученого секретаря
Диссертационного Совета Д 208.026.01,
доктор медицинских наук, профессор
2
Добрых Вячеслав Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
темы
исследования.
Около
10
миллионов
новорожденных в мире ежегодно нуждаются в оказании реанимационной
медицинской помощи в связи с критическими состояниями при рождении
(Антонов А.Г., 2012, Хворостухина Н.Ф., 2016, Задворнов А.А., 2017,
Намазова-Баранова Л.С., 2017).
Современная высокотехнологичная неонатальная помощь увеличивает
частоту различных осложнений после предпринимаемых мер для сохранения
жизни,
а
сведения
о
том,
насколько
реанимационные
мероприятия,
применяемые в неонатальном периоде, оказывают влияние на состояние
здоровья выживших детей, противоречивы или узконаправленны (Паршин, Е.
В., 2015, Байбарина Е.Н., 2016, Шабалов Н.П., 2016). В связи с этим в
настоящее время приобрели актуальность проблемы качества жизни и
социализация выживших детей, перенесших реанимационные мероприятия в
период неонатальной адаптации (Стародубова В.И., 2012, Тумаева, Т. С., 2014).
Разработка новых технологий терапии и реабилитации детей, переживших
критические состояния при рождении, является основой снижения показателя
детской инвалидности, в структуре которой болезни нервной системы
продолжают занимать второе место (Кривоногова Т.С., 2014, Азарова Е.В.,
2015, Батышева Т. Т., 2016).
Возраст 6-7 лет характеризуется напряженной адаптацией ребенка,
повышенной социализацией, что повышает нагрузку на все системы организма
(Люленкова О.Ю., 2012, Дюсенова С.Б., 2014, Лаврик С.Ю., 2015, Шимченко,
Е. В., 2017). Оценка состояния здоровья детей 6-7 летнего возраста, перенесших
неонатальную
реанимацию,
позволит
разработать
реабилитационные
мероприятия, направленные на раннюю коррекцию отклонений.
Степень разработанности темы исследования.
Научно обоснованные подходы к лечению, прогнозированию тяжести
последствий и реабилитации детей, перенесших критические состояния при
рождении, изучены недостаточно, что определяет актуальность, цель и задачи
данной научной работы.
3
Цель исследования: оценка состояния нейро-эндокринной системы и
выявление отдаленных последствий у детей 6-7 летнего возраста, перенесших
критические состояния при рождении.
Задачи исследования:
1. Установить частоту и структуру патологических изменений здоровья у
детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении.
2. Выявить факторы, приводящие к развитию критических состояний при
рождении у доношенных новорожденных.
3. Провести оценку диагностической и прогностической значимости
структурных изменений биоэлектрической активности головного мозга,
сенсорных, когнитивных и двигательных функций детей 6-7 летнего возраста,
перенесших критические состояния при рождении.
4. Дать характеристику нейроэндокринного статуса детей 6-7 летнего
возраста, перенесших критические состояния при рождении по изменению
гормонального профиля и уровня нейроспецифических белков в сыворотке
крови.
Научная новизна исследования
Дана характеристика частоты и структуры патологических состояний у
детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении,
преимущественно в виде нарушения сенсорных, когнитивных и двигательных
функций, зависящих от тяжести состояния при рождении.
Определены основные антенатальные факторы риска развития у детей
критических состояний при рождении: наличие при беременности анемии,
преэклампсии,
изменения
в
хориоамнионита,
плаценте
с
угрозы
нарушением
прерывания;
кровообращения,
патологические
инволютивно-
дистрофическими изменениями и гипоплазией; патологическое прикрепление
пуповины; родоразрешение путем операции экстренного кесарево сечения.
Выявлена диагностическая и прогностическая значимость структурных
изменений биоэлектрической активности головного мозга в лобной области,
сенсорных, когнитивных и двигательных функций путем определения
вызванных потенциалов у детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические
состояния при рождении.
4
Теоретическая и практическая значимость
1. Установлено, что для прогноза нарушения развития детей, перенесших
критические состояния при рождении и при составлении индивидуальной
программы реабилитации необходима комплексная оценка группы факторов
согласно унифицированной шкале балльной оценки клинико-лабораторных
проявлений критических состояний при рождении включающих антенатальное
развитие, акушерский и гинекологический статус матери, морфометрию
плаценты, длительность ИВЛ, уровень маркеров повреждения нейроткани.
2. У детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при
рождении,
выявлены
отдаленные
последствия
в
виде
различной
психоневрологической патологии, нейроэндокринные нарушения.
3. Включение определения маркера общего повреждения нейроткани
(нейронспецифическая енолаза) в программу обследования детей, перенесших
критические состояния, в динамике периода новорожденности позволит
сделать вывод о глубине поражения нервной системы, эффективности
проводимой терапии, активности реабилитационного потенциала. Определение
NSE у детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при
рождении, не имеет диагностической ценности и может свидетельствовать об
окончании деструктивных процессов в ЦНС.
4.
Обоснована
необходимость
определения
сенсорных
функций,
когнитивных и двигательных возможностей в максимально ранние сроки после
выписки
новорожденного
из
стационара,
что
позволит
сформировать
персонифицированную программу нейрореабилитации. Показана возможность
определения зрительных, слуховых и двигательных вызванных потенциалов
для
детей,
перенесших
критические
состояния
при
рождении,
как
скринингового теста для максимально ранней диагностики нарушения в
развитии и социальной адаптации детей с целью улучшения качества их жизни.
5. Установлено, что для скрининга психомоторного развития детей
целесообразно использовать тестирование с целью определения ограничений
жизнедеятельности в категории «Способность к общению» («Общение») и
«Способность к обучению» («Обучение и применение знаний») у детей разного
возраста на основе международной классификации функционирования,
5
ограничений жизнедеятельности и здоровья [Баранов А.А., 2013]. Для детей с
ДЦП оценка глобального уровня формирования моторики согласно возрасту,
может проводиться при помощи «Система оценки глобальных моторных
функций» (Gross Motor Function Classification System, GMFCS).
6. Разработана унифицированная шкала балльной оценки клиниколабораторных
проявлений
критических
состояний
при
рождении
для
определения прогноза неблагоприятного исхода.
Основные положения, выносимые на защиту:
Выявлены
факторы
риска
и
отдаленные
исходы
перенесенных
критических состояний при рождении.
Установлены
особенности
нейрофизиологического
и
эндокринно-
метаболического статуса детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические
состояния при рождении.
Изучена функция зрительных, слуховых анализаторов, когнитивные и
двигательные функции детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические
состояния при рождении и установлена корреляционная зависимость тяжести
отсроченной неврологической патологии от наличия антенатальных факторов
риска, продолжительности респираторной поддержки, оценки по шкале Апгар
на первой минуте.
Выделение детей, перенесших критические состояния при рождении в
группу риска по развитию нарушений ЦНС путем скринингового исследования
NSE в динамике периода новорожденности и вызванных потенциалов, позволит
выявить уровень поражения нервной системы и разработать индивидуальную
программу нейрореабилитации.
Внедрение результатов в практическую деятельность
Основные положения диссертационного исследования внедрены в
практику работы врачей-неонатологов и педиатров г. Хабаровска, включены в
учебную программу и используются в учебном процессе при обучении
студентов и слушателей ФПК на кафедре педиатрии, детских инфекционных
болезней и неонатологии ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России.
6
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы диссертации доложены на ежегодных Конгрессах педиатров
России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии»
(Москва, 2014, 2016); региональном этапе всероссийского конкурса «Эстафета
ВУЗовской науки - 2015» по Дальневосточному Федеральному округу (научная
платформа
-
Педиатрия)
(Хабаровск,
2015);
VIII
Всероссийском
образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и
неонатологии»
(Москва,
2015);
V
внутривузовском
конкурсе
научно-
исследовательских и инновационных проектов студентов и аспирантов ДВГМУ
(Хабаровск,
2016);
Дальневосточной
научно-практической
конференции
«Актуальные вопросы неонатологии и педиатрии» (Хабаровск, 2016).
Автор
является
обладателем
гранта
научно-исследовательских
и
инновационных проектов ДВГМУ (2016); победителем ХΙХ краевого конкурса
молодых ученых и аспирантов Хабаровского края (секция «Медицинские и
биологические науки», 3 место) (Хабаровск, 2017).
Публикация результатов исследования: по материалам диссертации
опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи в ведущих
рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Личный вклад автора. Участие автора в получении результатов,
изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и
включало непосредственное проведение большинства диагностических и всех
клинических исследований, аналитический обзор отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования,
сбор и анализ результатов лабораторно-инструментального обследования,
интерпретацию и изложение полученных данных, статистическую обработку
материалов, написание текста диссертации.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора
литературы, главы «Объём и методы исследования», 2 глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация
изложена на 139 листах компьютерного текста, иллюстрирована 28 таблицами
и 17 рисунками. Библиографический указатель включает 223 источника, из
которых 179 отечественных и 44 иностранных.
7
Содержание работы
Материалы и методы исследования
В основу настоящей работы положены клинические наблюдения и
результаты обследования детей, перенесших критические состояния при
рождении. Исследование проведено на кафедре педиатрии
с курсом
неонатологии факультета повышения квалификации и профессиональной
переподготовки специалистов (зав. кафедрой – д.м.н., профессор О.А.
Сенькевич) ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор –
д.м.н. К.В. Жмеренецкий).
Клиническая часть работы выполнена на базе краевого государственного
бюджетного
учреждения
здравоохранения
«Перинатальный
центр»
Министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач - Ю.Н.
Бердаков) и медицинского центра «Неокортекс» (главный врач – Ю.В.
Бажанова).
Все исследования проведены с соблюдением этических норм. Законные
представители участников исследования были осведомлены о научной стороне
проблемы и дали добровольное информированное согласие на проведение
исследования в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.11 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Исследование одобрено локальным этическим комитетом при ГБОУ ВПО
«Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава
России (протокол № 9 от 24.12.2013 г.), проведено согласно этическим
принципам проведения медицинских исследований с участием людей в
качестве субъектов (Хельсинки, 1964; пересмотр - Шотландия, октябрь 2000).
Объект исследования: дети 6-7 летнего возраста, перенесшие критические
состояния при рождении. Критическими состояниями при рождении считали
перенесенную тяжелую (Р21.0) и среднюю и умеренную асфиксию при
рождении (Р21.1), потребовавшую неотложной терапии с респираторной
поддержкой в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
новорожденных.
8
Критерии включения: срок гестации 38-41 неделя, перенесенное
критическое состояние при рождении, возраст на момент проведения
обследования 6-7 лет, наблюдение неврологом не менее 1 года, наличие
информированного согласия родителей пациента.
Для решения поставленных задач в работе применен комплекс методов
исследования,
включающих
клинико-анамнестический,
физикальный,
лабораторный и инструментальные методы.
Сбор данных проводился на основании результатов клинического и
лабораторного
обследования
по
специально
разработанной
карте
с
использованием стандартных учетных форм в качестве источника информации
(ф-№113/у, ф-№096/у, ф-№097/у, ф-№014/у, ф-№003/у, ф-№112/у), протоколы
обследования.
Исследование было проведено по этапам: на первом этапе методом
сплошной выборки был проведен отбор детей 6-7 летнего возраста,
соответствующих
критериям
включения
(328
источников
первичной
медицинской документации, 2007-2013 гг.). Из них было отобрано 216 детей,
перенесших критические состояния при рождении, далее по критерию отбора
были выделены 116 детей, родившихся доношенными, у 92 из них было
наличие основного критерия отбора - наличие результатов, доступных анализу.
Группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от оценки по шкале
Апгар при рождении: к первой подгруппе (n=56) были отнесены дети с оценкой
по шкале Апгар на первой минуте менее 4 баллов, во вторую подгруппу были
отнесены дети (n=36), родившиеся с оценкой по Апгар 4-7 баллов, но
ухудшение
состояния
в
виде
дыхательной
и
сердечно-сосудистой
недостаточности наступало в первые часы после рождения и приводило к
проведению интенсивной терапии с респираторной поддержкой в условиях
отделения
реанимации
и
интенсивной
терапии.
Проводился
анализ
соматического и акушерско-гинекологического анамнеза матерей, анте- и
перинатального периодов, течение родов, раннего неонатального периода,
длительность и параметры респираторной поддержки, функциональное
состояние ЦНС, результаты лабораторного обследования. В комплексном
обследовании
всем
детям,
включенным
9
в
исследование,
выполнялось
общеклиническое (осмотр, антропометрия), лабораторные и инструментальные
исследования
(ультразвуковое
электроэнцефалография,
определяли
уровни
исследование,
вызванные
потенциалы).
креатинина,
(аланинаминотрансфераза,
мочевины,
нейросонограмма,
В
сыворотке
печеночных
аспартатаминотрансфераза)
крови
ферментов
(автоматический
биохимический анализатор «Сапфир-400» фирмы Tokyo Boeki, Япония),
тиреотропный гормон, свободную фракцию тироксина, кортизол (фотометр
BIO-RAD
Model
Microplate
680
Reader,
США),
уровень
NSE
(иммуноферментный анализ «NSE-ИФА-БЕСТ» компания Вектор-Бест) в
иммунологической лаборатории ЦНИЛ ФГБОУ ВО ДВГМУ Минздрава России
(зав. ЦНИЛ - д.м.н. Флейшман М.Ю.). Морфофункциональная оценка последа
проводилась с помощью светового микроскопа Nikon eclipse E200 (Япония).
На втором этапе 92 ребенка основной группы в возрасте 6-7 лет
подверглись проспективному наблюдению и обследованию. Анализировались
клинические
статус),
данные
результаты
(антропометрические
параклинических
показатели,
(ЭЭГ,
неврологический
слуховые,
зрительные,
когнитивные функции), результаты лабораторного обследования.
Для оценки степени тяжести последствий поражения головного мозга
всем детям проведено исследование биоэлектрической активности головного
мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) (Нейро-Спектр Copyright©
1992-2008 Нейрософт), зрительных, слуховых и когнитивных вызванных
потенциалов
(ВП)
при
помощи
медицинского
компьютерного
диагностического комплекса Нейро-МВП Copyright© 1995-2005 НейроСофт.
Для оценки глобального уровня формирования моторики применяли «Системы
оценки глобальных моторных функций» (Gross Motor Function Classification
System, GMFCS).
Результаты исследования сравнивались с клиническими и лабораторными
данными
30
здоровых
на
момент
исследования
детей,
составивших
контрольную группу. В исследование включались дети соответствующего пола
и возраста с неосложненным периодом неонатальной адаптации, на момент
обследования, не имевшие каких-либо хронических и/или острых заболеваний.
10
Статистическая
обработка
материалов
исследования
проведена
с
помощью методов биомедицинской статистики, реализованных в пакете
программ Microsoft Excel 2010 и STATISTICA 10.0 (StatSoft. Inc., США) с
использованием коэффициента сопряженности Пирсона, критериев Крамера и
Чупрова, точного критерия Фишера (двусторонняя критическая область),
многофакторного
дисперсионного
анализа,
прогностических
факторов
(предикторов) (относительный риск), t-критерия Стьюдента (с поправкой
Бонферроне), критериев χ2 (с поправкой Йейтса), точного критерия Фишера,
критерия Пирсона, шкалы Чеддока, коэффициента ранговой корреляции
Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ состояния здоровья матерей детей исследуемой группы:
ретроспективный анализ данных анамнеза матерей показал, что средний
возраст матерей в обеих подгруппах был сходным (26,7±4,5 и 27,7±4,4,
p=0,271), с одинаковой частотой выявлялись хронические заболевания в
анамнезе (48% и 50%, р=0,867), структура которых была представлена
гинекологическими заболеваниями (23% и 22%, p=0,912); артериальной
гипертензией (16% и 14%, p=0,776), патологией мочевыводящей системы (4% и
8%, p=0,376). Инфекционные заболевания во время беременности перенесли
39% и 36% матерей (р=0,76), в 14 % случаев с применением антибактериальной
терапии. Путем экстренной операции кесарева сечения из-за слабости родовых
сил, дискоординации родовой деятельности, острой гипоксии плода родилось
19 детей (21%). Анализ вероятности проявления определенного исхода при
выявлении относительных рисков не показал значимых различий между
группами сравнения (р>0,05) за исключением снижения риска развития
критического состояния с оценкой по шкале Апгар менее 4 баллов при
естественных родах (ОР=0,8).
При анализе социальных факторов в семьях детей, было установлено, что
82% воспитывались в полных семьях, у 67% из них были активные бабушки
и/или дедушки, принимавшие участие в уходе и воспитании детей.
Реабилитационные мероприятия осуществлялись систематически в 87%
случаев, с частотой от 1 до 4 курсов в год в различных учреждениях
11
здравоохранения в зависимости от возможностей семьи. Способность к
обучению отличалось в зависимости от принадлежности детей к подгруппе:
только в 21% случаев (n=12) дети первой подгруппы обучались в
подготовительном классе по программе коррекционного обучения (7 вид), в
79% случаев находились на домашнем обучении с индивидуальным подходом.
Во второй подгруппе 92% детей (n=33) посещали дошкольные образовательные
учреждения, в 8% случаев обучаясь по коррекционной программе 7 вида.
Оценка
антенатальных
факторов
риска
рождения
детей
в
критическом состоянии: проведено патоморфологическое и гистологическое
исследование 92 плацент (56 плацент первой и 36 плацент второй подгруппы).
Средняя масса плаценты была больше во второй подгруппе (р<0,001),
статистически достоверной (р<0,001) оказалась связь между весом ребенка и
массой плаценты (r=0,84); возрастом рожениц и массой плаценты (r=0,46).
Морфометрические характеристики плацент первой подгруппы значительно
отличались от показателей второй подгруппы: чаще встречались признаки
хронической фетоплацентарной недостаточности (р<0,001) с преобладанием
субкомпенсированной формы (р<0,05); ниже было значение плацентарноплодового коэффициента (р<0,001); острое нарушение маточно-плацентарного
кровообращения
и
гипоплазия
плаценты
диагностировались
в
первой
подгруппе в 5 раз (р<0,001), а инволютивно-дистрофические изменения и
хориоамнионит в 1,5 раза чаще, чем во второй; очаги фибриноидного некроза и
псевдоинфаркты наблюдались только в первой подгруппе (р<0,05).
По данным многофакторного анализа рождение детей в критическом
состоянии с оценкой по Апгар < 4 баллов было связано с низкой массой тела
при рождении (ОШ-0,40; 95% ДИ 0,17-0,96), ППК – (ОШ -8,9; 95% ДИ 2,4-32,4)
и
массой
плаценты
(ОШ
-5,4;
95%
ДИ
1,9-14,9),
патологическим
прикреплением пуповины (р=0,001) (ОШ-2,8; 95% ДИ 1,1-7,0), нарушением
кровообращения (ОШ -13,7; 95% ДИ 4,7-39,3) и гипоплазией плаценты (ОШ8,89; 95% ДИ 2,4-32,4), при сочетании ХФПН с децидуитом (ОШ-2,4; 95% ДИ
1,1-7,0), хориоамнионитом (ОШ-18,0; 95% ДИ 2,3-141,5) и нарушением
маточно-плацентарного
кровообращения
(ОШ-15,8;
95%
ДИ
4,3-57,7).
Изолированного значимого влияния хориоамнионита (ОШ-2,1; 95% ДИ 0,8-5,3)
12
и децидуита (ОШ-0,93; 95% ДИ 0,4-2,2) на развитие критических состояний
при рождении выявлено не было.
Анализ состояния здоровья детей исследуемой группы при рождении:
не выявлено значимых отличий по полу с некоторым преобладанием мальчиков
(61%), массе тела и росту при рождении (3350,6±403,9 гр. и 52,3±2,4 см и
3312,5±538,6 гр. и 52,4±3,3 см соответственно).
Каждому четвертому ребенку в первой подгруппе в процессе проведения
первичной реанимации понадобилось введение адреналина. При поступлении в
реанимационное отделение состояние всех детей было расценено как крайне
тяжелое,
все
получали
респираторную
поддержку
ИВЛ
в
режиме
гипервентиляции и/или гипероксии (33%) в среднем 6,7±0,6 суток с медианой 7
(4÷7) и 95% ДИ 5,58-7,82. Практически треть детей (30%) получала
респираторную поддержку ИВЛ в течение 3,1±0,2 суток, 60% детей находились
на ИВЛ 7,3±0,2 суток, каждый одиннадцатый новорожденный (9%) получал
ИВЛ в течение 15,0±3,4
суток. Во
второй подгруппе длительность
респираторной поддержки ИВЛ в среднем составляла 1,6±0,2 суток с медианой
1 (0,5 ÷ 2), 95% ДИ 1,16-2,04, 61% детей получали респираторную поддержку
ИВЛ 0,8±0,1 суток, длительность ИВЛ более суток было у 39% (2,8±0,4 суток),
более продолжительных курсов ИВЛ во второй подгруппе не зарегистрировано.
У 100% новорожденных первой подгруппы была диагностирована
церебральная ишемия тяжелой степени с преобладанием судорожного
синдрома (86%, n=48), второе место занимал синдром вегето-висцеральных
нарушений (75%, n=42), почти также часто обнаруживался синдром угнетения
(71%, n=32), в половине случаев встречался синдром двигательных нарушений
(n=28) и в 18% - синдром гипервозбудимости. Во второй подгруппе тяжелая
церебральная ишемия диагностировалась только у каждого четвертого ребенка
(25%, n=9), преобладали среднетяжелые формы поражения (75%) и синдром
вегето-висцеральных нарушений (83%, n=30), одинаково часто встречались
синдром гипервозбудимости и синдром угнетения (по 50%, n=18).
Всем детям, включенным в исследование, в периоде новорожденности
была проведена нейровизуализация: по результатам нейросонограммы и
допплерографического исследования сосудов головного мозга у большинства
13
детей выявлен отек головного мозга в возрасте до 2 часов жизни - в 88 %
случаев (n=49) у детей 1 подгруппы и у 67% (n=24) - во второй подгруппе. К 67 суткам жизни отек сохранялся у 46% (n=26) и 50% (n=18) детей
соответственно. Псевдокисты, как следствие перенесенного субэпендимального
кровоизлияния и церебральной ишемии выявлены в первой подгруппе в 28%
(n=16), во второй – 25% (n=9), субкортикальная лейкомаляция, выявлена только
у детей первой подгруппы (11% случаев, n=6). Диффузное гипоксическиишемическое
поражение
паренхимы
головного
мозга
и
сохранение
ишемического типа кровотока в первой подгруппе диагностировалось в 82%
случаев на 14 сутки жизни, что достоверно чаще, чем во второй, сохраняясь к
исходу 1 месяца жизни (р<0,001). Синдром аспирации околоплодными водами,
как проявление внутриутробной гипоксии, преобладал с высокой степенью
достоверности (р<0,001) в первой подгруппе (50%, n=28 против 8%, n=3) (ОР –
6,0, АР – 42%).
Лабораторным маркером определения тяжести поражения ЦНС выбрали
NSE в сыворотке крови в динамике неонатального периода (n=30). У
подавляющего большинства детей первой подгруппы (90%, n=27) был выявлен
повышенный уровень NSE к 4 суткам жизни (30,2±1,5 нг/л, p≤0,001), у 23%
детей (n=7) было превышение NSE вдвое выше нормы и у одного ребенка (3%)
- в 3 раза. К 14 суткам жизни у 18 детей первой подгруппы (67%) произошло
снижение показателя до нормальных значений, у 33% детей (n=9) уровень NSE
оставался высоким, при этом у трех детей - в 1,5 раза выше нормы. Во второй
подгруппе к 4 суткам уровень NSE превышал нормальные значения в 76%
(n=16, 26,2±1,1 нг/л), к 14 суткам жизни нормализация показателя произошла в
86% случаев. Статистически высоко достоверной оказалась взаимосвязь уровня
NSE в сыворотке крови при сравнении в подгруппах на 4 сутки после
рождения, а также на 4 и 14 сутки в подгруппах с группой контроля (р<0,001).
У
половины
новорожденных
первой
подгруппы
диагностирована
ангиоретинопатия обоих глаз, проявляющаяся расширением и извилистостью
вен сетчатой оболочки, отеком ретины, нечеткость границ дисков зрительного
нерва, кровоизлияниями в сетчатку глаза. Во второй подгруппе ангиопатия
отмечена в трети случаев, кровоизлияния в сетчатку глаза не выявлено.
14
Транзиторная надпочечниковая недостаточность с кровоизлиянием в
надпочечники и снижением уровнем кортизола до 73,9 нмоль/л в 13% случаев
(референсные значения 140 – 600 нмоль/л), потребовавшая заместительной
терапии, выявлена у 34% (n=19) детей первой подгруппы и у 25% (n=9) второй подгруппы. Патология вилочковой железы в виде тимомегалии 1 (2%,
n=1) и 2 степени (4%, 2 детей), гипоплазии тимуса (2%, n=1, тимический индекс
- 0,10%) выявленная при ультразвуковом исследовании в возрасте 2 недель
жизни, встречалась только в первой подгруппе (Таблица 1).
Таблица 1 - Показатели здоровья новорожденных детей, перенесших
критические состояния при рождении
Признак
Апгар
Искусственная вентиляция легких, сут.
Церебральная ишемия, тяжелая, %
Псевдокисты, %
Синдром аспирации околоплодными водами,%
Высокий NSE, %
Ангиоретинопатия, %
Кровоизлияние в надпочечники, %
Патология тимуса, %
1 подгруппа
менее 4 баллов
6,7±0,56
100
28
50
90
50
34
7
2 подгруппа
более 4 баллов
1,6±0,22
25
25
8
76
31
25
0
Р
0,001
0,001
0,707
0,001
0,249
0,065
0,364
0,152
Постгипоксическое поражение почек проявлялось повышением уровня
азотистых шлаков в сыворотке крови и нарушением диуреза, более
выраженным у детей первой подгруппы: средний уровень креатинина
составлял 136,7±92,0 мкмоль/л в первой подгруппе и 104,5±30,0 мкмоль/л - во
второй, мочевины – 8,4±4,5 ммоль/л и 9,1±3,1 ммоль/л соответственно.
Реактивные изменения паренхимы печени, гепатомегалия на 3-4 сутки
одинаково
часто
диагностировались
у
детей
вне
зависимости
от
принадлежности к подгруппе (по 57% случаев) и сохранялись у 32% (n=18)
детей первой подгруппы и 14% (n=5) второй к 12-14 суткам жизни.
В первой подгруппе достоверно чаще (82%, n=46 против 50%, n=18)
встречались диффузные изменения в миокарде желудочков, обусловленные
гипоксией и дисметаболией (р<0,001), сохраняясь на протяжении всего периода
наблюдения (р<0,001).
Таким образом, у детей первой подгруппы в периоде новорожденности
были выявлены патологические полиорганные изменения и неврологическая
симптоматика в более тяжелой степени, чем у детей второй подгруппы.
15
По данным многофакторного анализа была проведена оценка клиниколабораторных
проявлений
критических
состояний
при
рождении
для
определения прогноза неблагоприятного исхода, на основании которой
сформирована унифицированная шкала балльной оценки данных проявлений
(Таблица 2).
Таблица
2
-
Шкала
балльной
оценки
определения
прогноза
неблагоприятного исхода
№
Признак
1
Оценка по ш. Апгар на 1
минуте
Преэклампсия
Угроза прерывания
беременности
Хориоамнионит
Патология плаценты с
нарушением кровообращения
Инволютивно-дистрофические
изменения и гипоплазия
Патологическое прикрепление
пуповины
Способ родоразрешения
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
«Жесткие» параметры ИВЛ
Вазопрессоры
Церебральная ишемия
Судорожный синдром
Кома
Ишемический тип мозгового
кровотока
Субкортикальная
лейкомаляция
Высокий уровень NSE в
сыворотке крови
Ангиоретинопатия сетчатки
Кровоизлияние в надпочечники
Плацентарно-плодовый
коэффициент
Баллы
1
7-5 баллов
2
менее 4 баллов
отсутствует
отсутствует
средней степени
во 2 половине
беременности
1-2 степени
тяжелое
в 1 половине
беременности
присутствует
3 степени
отсутствует
++
+++
отсутствует
-
присутствует
естественные
роды
1-2 дней
не применялся
легкой степени
нет
нет
нет
-
Кесарево
сечение
более 7 дней
повторно
тяжелой
повторно
2 степени
в возрасте 14
дней
присутствует
0
8 баллов
отсутствует
отсутствует
отсутствует
нет
отсутствует
отсутствует
норма
(0,12-0,18)
3-6 дней
однократно
среднетяжелой
однократно
1 степени
в возрасте до 4
дней
в возрасте до 4
дней
-
в возрасте 14
дней
присутствует
присутствует
менее 0,12
более 0,18
Анализ результатов и расчет условных параметров позволил дать
рекомендации по оценке:
- при сумме баллов до 12 – низкий риск неблагоприятного прогноза
- при сумме баллов от 13 до 33 – умеренный риск неблагоприятного прогноза
- при сумме баллов от 34 до 37 высокий риск неблагоприятного прогноза
16
- при сумме баллов 38 – крайне высокий риск неблагоприятного прогноза
Определение риска развития отдаленных последствий перенесенных
критических
состояний
важно
для
максимально
точного
прогноза
неблагоприятного исхода у детей.
Состояние здоровья детей в возрасте 6-7 лет. Исходом перенесенного
критического состояния при рождении в первой подгруппе у 50 детей (89%)
был детский церебральный паралич (ДЦП) в различных формах (диплегическая
– 32% (n=18), гиперкинетическая – 27% (n=15), спастико-кинетическая и
гемиплегическая по 11% (n=6), двойная гемиплегия – 9% (n=5)), у 6 детей была
диагностирована резидуальная энцефалопатия (РЭП) с когнитивными и
речевыми нарушениями. Во второй подгруппе только в 3 случаях (10%)
установлен диагноз ДЦП (2-двойная гемиплегия, 1-гиперкинетическая форма),
у остальных детей - РЭП с когнитивными, речевыми, эмоциональноповеденческими нарушениями.
В
первой
подгруппе
почти
у трети
детей
(27%,
n=15) была
диагностирована белково-энергетическая недостаточность 1 степени, остальные
дети имели средние для своего возраста и пола показатели физического
развития, все дети соответствовали I стадии (препубертатный период) полового
созревания по шкале Танннера. При оценке резистентности установлено, что в
первой подгруппе преобладала хорошая в 84% (joз=0-0,32), сниженная
резистентность выявлена в 16% случаев (9 пациентов). Во второй подгруппе
сниженная резистентность установлена в 22% (n=8) случаев, что может быть
связано с большей социализацией детей. Большинство детей первой подгруппы
(89%) были отнесены к 4-5 группе здоровья, тогда как 90% детей второй
подгруппы - к 2-3 группе здоровья (Таблица 3).
В
результате
тестирования
детей
для
определения
ограничений
жизнедеятельности (ФГБУ НЦЗД РАМН, 2013) в категории «Способность к
общению» («Общение») установлено, что в первой подгруппе с высокой
степенью достоверности (р<0,001) преобладали умеренные и тяжелые
нарушения «Способности к общению»; у детей, отнесенных ко 2 подгруппе,
данный показатель имел незначительные ограничения (р<0,001).
17
Таблица 3 - Показатели здоровья детей 6-7 лет, перенесших критические
состояния при рождении (%)
Признак
Детский церебральный паралич
Энцефалопатия
Нарушение зрительной
афферентации
Часто болеющие дети
Белково-энергетическая
недостаточность
Диффузное увеличение
щитовидной железы
2-3 группа здоровья
4-5 группа здоровья
1 подгруппа, n=56
89
11
82
2 подгруппа, n=36
101
901
201
контроль, n=30
0*
100*
3*
16
27
18
01
17
0*
39
81
0*
11
89
901
101
100*
0*
Примечание - *р<0,001 при сравнении подгруппы 1 с контролем; 1р<0,001 при
сравнении подгруппы 1 с подгруппой 2
При исследовании категории «Способности к обучению» в первой
подгруппе навыки, соответствующие возрасту, не выполнялись в должном
объеме и отставали на три возрастных периода в 30% случаев (р<0,01).
Умеренные ограничения к общению имели 52% детей первой подгруппы
(р<0,001), во второй подгруппе преобладали незначительные ограничения в
75% (р<0,001).
Нейрофизиологический
статус
детей
6-7
летнего
возраста,
перенесших критические состояния при рождении. При исследовании
зрительных вызванных потенциалов (ВП) у большинства детей первой
подгруппы (82%, n=46) (р<0,01) выявлялись признаки нарушения зрительной
афферентации в кору с увеличением латентности коркового ответа и
снижением его амплитуды, из них 3/4 детей с диагнозом ДЦП (75%, n=42),
остальные - с РЭП (7%, n=4).
Во второй подгруппе только в 20% (n=6) случаев отмечались признаки
нарушения зрительной афферентации в кору, с одинаковой частотой (по 10%) у
пациентов с ДЦП и РЭП. Определена статистическая значимость влияния факта
асфиксии и критических состояний при рождении в основной группе
(44,8±4,6%) и группе сравнения (0,9±0,9%) на частоту случаев нарушения
зрительной афферентации в кору (p<0,05), установлена прямая средняя связь
между этими признаками (r=0,5). Выявленные нарушения зрительных
потенциалов у детей, перенесших критические состояния при рождении,
18
клинически проявлялись слабовидением, нарушением предметного зрения,
фиксации взгляда.
При исследовании слуховых ВП выявлены признаки нарушения функции
слухопроводящих структур в виде замедления внутристволового проведения на
понто-мезенцефальном уровне, которые вдвое чаще (p<0,001) встречались в
первой подгруппе (85,7±4,7%, n=48), чем во второй (40,0±9,0%, n=12). По
критериям Крамера и Чупрова, коэффициенту сопряженности Пирсона внутри
групп по шкале Чеддока выявлена относительно сильная связь (r=0,47 и r=0,43
соответственно). Клинически нарушения функции слухопроводящих структур
проявлялись
задержкой
психоречевого
развития,
нарушением
звукопроизношения, нейросенсорной тугоухостью, сенсомоторной алалией.
Анализ результатов ЭЭГ детей в возрасте 6-7 лет (n=116) показал, что
грубые и выраженные изменения биоритмики головного мозга были
диагностированы в 46,6±4,6% случаев (n=54), легкие изменения – у 47,4±4,6%
(n=55), изменений не выявлено у 6,0±2,2% (n=7). Грубые и выраженные
диффузные изменения биоэлектрическая активность головного мозга наиболее
часто обнаруживались (89,3±4,1%, n=50) у детей первой подгруппы, только в
13,3±6,3% (n=4) детей второй подгруппы (p<0,001), отсутствовали в группе
сравнения.
Соответствие когнитивных функций возрасту было выявлено в первой
подгруппе только у 4% (n=2) детей, во второй подгруппе - в 10% (n=3).
Признаки снижения направленного внимания и оперативной памяти с
увеличением латентности когнитивного ответа определены в 96,4±2,5% и
90,0±5,6% соответственно, достоверных отличий при этом выявлено не было
(р>0,05). Увеличение латентности когнитивного ответа в исследовании
когнитивных ВП диагностировано на 40-60% при тяжелых формах, на 20-30%
при средних, и менее 10% при легких формах с признаками снижения
направленного внимания, непостоянного ответа, ошибок при дифференцировке
значимых стимулов.
При оценке моторных функций с помощью системы GMFCS в подгруппе
детей с ДЦП у 34,0±6,5% диагностирована ходьба с ограничением, у 7,5±3,6% ходьба с использованием ручных приспособлений, в 18,9±5,4% случаев 19
самостоятельное
передвижение
ограничено,
и
у
35,8±6,6%
-
полная
зависимость ребенка от окружающих. Только в 3,8±2,6% случаев дети
способны самостоятельно передвигаться, бегать и прыгать, но скорость,
балансировка и координация ограничены.
Клинико-лабораторная характеристика детей 6-7 летнего возраста,
перенесших критические состояния при рождении. При исследовании NSE у
детей в возрасте 6-7 лет не установлено достоверных отличий в сравнении с
референсными значениями, при этом выявлены высоко достоверные различия
уровня NSE при сравнении показателя в периоде новорожденности и в 6-7
летнем возрасте у детей как первой, так и второй подгруппе (р<0,001).
Средние значения тиреотропного гормона и свободного тироксина при
сравнении в подгруппах не имели значимых отличий, уровень тиреотропного
гормона в первой подгруппе превышал референсные значения (0,3-4,0 мМЕ/л,
лабораторная норма) в 39% случаев (n=14), во второй - в 37% (n=11), что
обусловило необходимость дополнительного обследования (УЗ исследование
щитовидной
железы,
свободный
тироксин)
для
уточнения
диагноза,
определения тактики ведения. По результатам дополнительного обследования у
28 детей был диагностирован субклинический гипотиреоз, проведена терапия
йодидом калия (Йодомарин 100 мкг) в течении 3 месяцев с положительной
динамикой.
При проведении исследования кортизола у детей основной группы были
выявлены результаты, отличающиеся от референсных значений (160-670
нмоль/л): в первой подгруппе у 3% (n=1) и во второй у 7% (n=2) детей
отмечалось повышение уровня кортизола до 685-844 нмоль/л. Снижение уровня
кортизола до 74-96 нмоль/л наблюдалось только у детей первой подгруппы в
4% (n=2) случаев, что послужило основанием для повторного исследования его
уровня
с
учетом
суточного
биоритма.
Проведен
ретроспективный
индивидуальный анализ и установлено, что в периоде новорожденности у этих
детей было диагностировано кровоизлияние с формированием гематомы в
одном из надпочечников, уровень кортизола также был ниже референсных
значений.
Анализ результатов исследования позволил сделать следующие выводы.
20
ВЫВОДЫ
1. Патологические состояния у детей 6-7 лет, перенесших критические
состояния при рождении, проявлялись преимущественным нарушением
сенсорной, когнитивной и двигательной функций ЦНС (100% детей, различной
степени выраженности); проявлением субклинического гипотиреоза (38%
детей); сниженными показателями физического развития (27% детей); при
сохраненной резистентности.
2. Факторами риска развития критических состояний при рождении у
доношенных новорожденных являлись: патологические изменения в плаценте;
«жесткие» параметры ИВЛ длительностью более 3 суток; применение
вазопрессоров в периоде ранней неонатальной адаптации; церебральная
ишемия тяжелой степени с судорожным синдромом, комой; ишемический тип
мозгового кровотока в возрасте 14 дней жизни; субкортикальная лейкомаляция;
уровень NSE в сыворотке крови в возрасте 4 суток жизни выше 21,3 нг/мл;
наличие ангиоретинопатии. Уровень NSE в сыворотке крови в периоде
новорожденности
критических
является
состояний,
достоверным
и
может
нейромаркером
служить
перенесенных
инструментом
контроля
эффективности проводимой терапии.
3. У детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при
рождении, диагностически значимыми структурными изменениями являлись
грубые и выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности
головного мозга преимущественно в лобной области, сенсорные, когнитивные
и двигательные функции, нарушении функции органов зрения и слуха
(слабовидение, нейросенсорная тугоухость, сенсомоторная алалия).
4. Выявленные
патологические
изменения
гормонального
статуса
свидетельствуют о нарушении регулирующей роли ЦНС, т.е. наличии нейроэндокринной дисфункции. Роль NSE, как маркера повреждения нейроткани у
детей 6-7 летнего возраста, перенесших критические состояния при рождении,
диагностически не значима и может свидетельствовать об окончании
деструктивных процессов в ЦНС.
21
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для
определения
прогноза
возникновения
нарушения
нервно-
психического развития у детей, перенесших критические состояния при
рождении, необходима комплексная оценка группы факторов согласно
унифицированной шкале балльной оценки клинико-лабораторных проявлений
критических состояний при рождении, включающих антенатальное развитие,
акушерский и гинекологический статус матери, морфометрию плаценты,
длительность ИВЛ, уровень маркеров повреждения нейроткани.
2. Выявление
особенностей
морфометрии
плаценты
кровообращения, инволютивно-дистрофические изменения
(нарушение
и
гипоплазия
плаценты, хориоамнионит в родах, патологическое прикрепление пуповины) у
матерей детей, перенесших критические состояния при рождении, может быть
использовано
как
индикатор
неблагоприятного
течения
периода
новорожденности с реализацией в неврологическую патологию.
3. Дополнение стандартной программы диспансерного наблюдения детей,
перенесших критические состояния при рождении, исследованием зрительных,
слуховых, когнитивных вызванных потенциалов в максимально ранние сроки
после выписки из стационара позволит проводить доклиническую объективную
диагностику патологических состояний, оптимизировать индивидуальную
программу
реабилитации,
оценивать
эффективность
проводимой
медикаментозной коррекции и определять потребность в продолжении терапии
и ее направленность.
4. Определение маркера общего повреждения нейрональной ткани (NSE)
в периоде новорожденности может использоваться в качестве диагностического
и
прогностического
перенесших
критерия
критические
неврологических
состояния
при
последствий
рождении,
у
детей,
информативность
показателя снижается с возрастом ребенка.
Список работ, опубликованных автором по теме диссертации
1. Попова, К. Е. Факторы риска реанимации при рождении [Текст] / К. Е.
Попова, О. А. Сенькевич // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVII
Конгресса педиатров России с международным участием. Москва, 1-16 февраля,
2014. – М., 2014. - С. 262.
2. Психическое здоровье детей, перенесших критические состояния при
рождении [Текст] / Д. А. Яхиева-Онихимовская, К. Е. Попова, О. А. Сенькевич, О.
22
И. Ткаченко // Анестезиология, реанимация в акушерстве и неонатологии:
материалы VIII Образовательного конгресса, Москва, 2015. – М., 2015. - С. 97-98.
3. Попова, К. Е. Неонатальная адаптация детей-реконвалесцентов
реанимации при рождении [Текст] / К. Е. Попова, О. И. Галянт, О. А. Сенькевич //
Дальневосточный медицинский журнал. - 2015. - № 2. - С. 37–41.
4. Попова, К. Е. Прогностическое значение оценки по шкале Апгар в
структуре неврологической патологии детей дошкольного возраста [Текст] / К. Е.
Попова, Ю. В. Бажанова, О. А Сенькевич // Актуальные проблемы педиатрии: сб.
материалов XIХ Конгресса педиатров России с международным участием,
Москва, 12-14 февраля, 2016. – М., 2016. - С. 226.
5. Попова, К. Е. Распространенность эндокринной патологии у детей,
перенесших критические состояния после рождения, в периоде адаптации к школе
[Текст] / К. Е. Попова, О. А. Сенькевич // Актуальные вопросы неонатологии и
педиатрии: сб. научных трудов Дальневосточной научно-практической
конференции. – Хабаровск, 2016. - С. 37-39.
6. Попова, К. Е. Проспективное исследование зрительных и слуховых
функций у детей дошкольного и младшего школьного возраста, перенесших
критические состояния при рождении [Текст] / К. Е. Попова, О. А. Сенькевич, Ю.
В. Бажанова // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - № 4. - С. 31-36.
7. Проспективное исследование когнитивных и двигательных функций у
детей дошкольного и младшего школьного возраста, перенесших критические
состояния в периоде новорожденности [Текст] / К. Е. Попова, О. А. Сенькевич, Ю.
В. Бажанова, Т. В. Чепель // Дальневосточный медицинский журнал. - 2016. - №
4. - С. 36-41.
8. Попова, К. Е. Нейрофизиологический статус детей младшего
школьного возраста, перенесших критические состояния при рождении [Текст] /
К. Е. Попова, // Молодые ученые - Хабаровскому краю : материалы XIX краевого
конкурса молодых ученых и аспирантов, Хабаровск, 13-20 янв. 2017 г. –
Хабаровск : Изд-во Тихоокен. гос. ун-та, 2017. - С. 230-235.
9. Морфофункциональные особенности плаценты новорожденных при
критических состояниях, возникших при рождении: результаты ретроспективного
когортного исследования [Текст] / О. А. Сенькевич, К. Е. Попова, О. В.
Кожарская, Д. В. Мусатов // Педиатрическая фармакология. – 2017. - № 14 (3). –
С. 179-185.
Список сокращений
ВП - вызванные потенциалы
ДИ - доверительный интервал
ДЦП - детский церебральный паралич
ИВЛ - искусственная вентиляция
легких
ОШ - отношение шансов
ППК - плацентарно-плодовый
коэффициент
РЭП - резидуальная энцефалопатия
ЦНС - центральная нервная система
ЭЭГ - электроэнцефалография
NSE - нейронспецифическая енолаза
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
357 Кб
Теги
возраста, детей, оценки, эндокринная, критических, нейро, летнего, система, состояние, перенесших, рождения
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа