close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов пожилого и старческого возраста

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хаиров Алим Мусаевич
МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ОБШИРНЫХ И ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ
ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
14.01.17 — хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2018 год
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Санкт-Петербургский государственный
педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Павелец Константин Вадимович
Официальные оппоненты:
Синенченко Георгий Иванович — доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение
высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации, 2-ая кафедра хирургии
усовершенствования врачей, начальник
Кащенко Виктор Анатольевич — доктор медицинских наук, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Санкт-Петербургский
государственный
университет»
Правительства
Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии, заведующий
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика
И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «02» октября 2018 г. в 12 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.092.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научноисследовательский институт фтизиопульмонологии» Минздрава России (191036,
Санкт-Петербург, Лиговский пр., 2-4, тел. (812) 579-25-54).
С диссертацией можно ознакомиться на официальном сайте www.spbniif.ru
ФГБУ
«Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
институт
фтизиопульмонологии» Минздрава России и в научной библиотеке (191036, г.
Санкт-Петербург, Лиговский пр., д. 2-4, тел. (812) 579-25-87)
Автореферат разослан «_____» _________________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Виноградова Татьяна Ивановна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Наличие обширного дефекта в
брюшной стенке при обширных и гигантских послеоперационных вентральных
грыжах приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов за счет
дисфункции систем организма (Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Байсиев А.Х.,
2017).
Разнообразие способов герниопластики, обусловлено отсутствием единого
видения данной проблемы. Внедрение в хирургию современных пластических
материалов повысило качество рутинной герниологической помощи (Хашхожева
К.И., 2008; Белоконев В.И. и соавт., 2016; Kingsnorth A.N. et al., 2008), в то время
как при обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах
результаты вряд ли могут расцениваться как удовлетворительные (Вавилова
О.Г., 2011; Jensen K.K., 2014): до 80-85%
пациентов имеют тяжелые
сопутствующие заболевания, летальность составляет 7 - 10%, достигая при
осложненных формах 25%, число рецидивов при гигантских грыжах имеет место
у 64%, а у 20 - 47% больных после протезирующей герниопластики возникают
местные послеоперационные осложнения (Ильченко Ф.Н. и соавт., 2014;
Ромашкин-Тиманов М.В. и соавт., 2014; Wolter A. et al., 2009).
Степень разработанности темы исследования. Оказанию хирургической
помощи пациентам с обширными и гигантскими послеоперационными
вентральными грыжами посвящено много исследований (Егиев В.Н. и соавт.,
2017; Nieuwenhuizen J. et al., 2008), в то же время, лишь единичные работы
фокусируют достаточное внимание на лицах пожилого и старческого возраста:
мало внимания акцентируется на полиэтиологичности и мультидисциплинарности оценки патологии у данной категории больных, а также на проблеме
полиморбидности, без учета которых хирургическая тактика обречена на
высокий процент осложнений (Пушкин С.Ю. и соавт., 2016; Webb, D., 2014).
Таким образом, проблема оказания хирургической помощи пациентам
старшей возрастной группы с обширными и гигантскими послеоперационными
вентральными грыжами является недостаточно изученной с позиции
организационно-тактического подхода лечения с учетом современных
технологий.
Цель исследования: расширить показания и улучшить результаты
хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста,
страдающих обширными и гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами.
Задачи исследования
1.
Дать клиническую характеристику пациентов пожилого и старческого
возраста с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами.
4
Провести ретроспективный анализ методологических особенностей
хирургического лечения больных с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами и оценить эффективность
новых технических приемов выполнения комбинированной натяжной
протезирующей герниопластики.
3.
Изучить динамику повышения внутрибрюшного давления после
выполнения комбинированной натяжной протезирующей пластики у
пациентов пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами.
4.
Изучить особенности течения сопутствующей соматической патологии у
больных пожилого и старческого возраста, перенесших комбинированную
натяжную протезирующую пластику, на примере ЭХО-КГ в прогнозировании
осложнений в ранние сроки послеоперационного периода.
5.
Разработать комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской
помощи лицам старшей возрастной группы с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами.
2.
Научная новизна исследования. В работе исследована потребность и
обеспеченность в медицинской помощи пожилым людям в амбулаторных и
стационарных условиях. Представлена клиническая характеристика указанной
категории больных. Применена эхокардиография и динамика внутрибрюшного
давления в комплексной оценке функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем у пациентов с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами в до- и послеоперационном
периодах. Детально изучена информативность и значимость показателей
эхокардиографии для прогнозирования и профилактики системных осложнений в
раннем послеоперационном периоде. Используемая техника предполагает
радикальную реконструкцию брюшной стенки с полной ликвидацией грыжевого
дефекта в условиях приемлемой тракции тканей. Обоснованы рекомендации по
реабилитационным мероприятиям в послеоперационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в
мультидисциплинарном подходе и разработке алгоритма оказания медицинской
помощи лицам пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами. Заболевание квалифицируется как
мультидисциплинарное с дисфункцией систем организма на фоне дефекта
брюшной стенки. Внедрение в практику допплерэхокардиографии как более
современного, безопасного и объективного по сравнению со спирографией
метода оценки функционального состояния дыхательной системы, позволило
расширить показания к протезирующей герниопластике в 1,5 раза. Доказана
возможность применения натяжной протезирующей пластики при обширных и
гигантских послеоперационных вентральных грыжах у лиц пожилого и
старческого возраста и необходимость контрольного измерения внутрибрюшного
давления и допплерэхокардиографиии в периоперационном периоде, особенно
при симультанных операциях. Рекомендации по предоперационной подготовке и
5
ведению пациентов в послеоперационном периоде позволили снизить риск
возможных системных и местных осложнений, в т.ч. - сократить летальность у
данной категории больных в 1,3 раза.
Методология и методы исследования. Представленная работа является
контролируемым, нерандомизированным, проспективно-ретроспективным исследованием результатов хирургического лечения больных пожилого и старческого
возраста, страдающих обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Сплошная выборка сформирована на базе 6-го хирургического отделения СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» за период с 2001
по 2016 г.г.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Пожилой и старческий возраст пациентов, страдающих обширными и
гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, на фоне
сопутствующей полиморбидности, не является противопоказанием к плановому
хирургическому вмешательству.
2.
Методом выбора хирургической реконструкции обширных и гигантских
послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого
возраста следует считать комбинированную натяжную герниопластику по А.В.
Вишневскому с надапоневротической фиксацией полипропиленового сетчатого
протеза.
3.
Восстановление функции брюшно-кавальной помпы путем выполнения
комбинированной натяжной протезирующей пластики передней брюшной стенки
способствует улучшению сердечно-легочных функциональных показателей в
послеоперационном периоде контролируемых ЭХО-КГ.
4.
Междисциплинарный подход на всех этапах периоперационного лечения
залог успешного лечения пациентов пожилого и старческого возраста с
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов определяется достаточным по количеству материалом и
применением адекватных задачам исследования параметрических и
непараметрических методов статистической оценки. Объем выборочных
совокупностей проводился по соответствующим формулам, обеспечивающим
репрезентативность полученных сведений на уровне не менее 95%.
Стaтистическую oбрaбoтку дaнных выпoлняли с испoльзoвaнием пaкетa
мaтемaтическoй стaтистики в среде электрoнных тaблиц Excel MS Office 2013.
Материалы диссертации обсуждены на заседаниях кафедры факультетской
хирургии имени проф. А.А.Русанова и кафедры социальной педиатрии и
организации здравоохранения ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
в 2015, 2016, 2017г.г., на научно-практической конференции «Актуальные
вопросы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2011); на XII всероссийском съезде
Российского общества хирургов (Ростов-на-Дону, 2015); на IV съезде хирургов
6
Юга России с международным участием, посвященный 70-летию Научного
хирургического общества и 25-летию Ассоциации врачей хирургического
профиля на Кавказских Минеральных Водах (Пятигорск, 2016).
Результаты диссертации используются в практической работе и в
педагогической деятельности на клинических базах хирургических отделений
СПб ГБУЗ "Городская Мариинская больница", СПб ГБУЗ "Госпиталь для
ветеранов войн", СПб ГБУЗ "Городская поликлиника № 37", проводится
педагогическая работа со студентами, клиническими интернами и ординаторами
на кафедре факультетской хирургии имени профессора А.А.Русанова и кафедре
социальной педиатрии и организации здравоохранения ФП и ДПО ФГБОУ ВО
«Санкт-Петербургский
государственный
педиатрический
медицинский
университет» Минздрава России.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 3
в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации
основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени
кандидата наук.
Личный вклад. Автор провел анализ отечественной и зарубежной
литературы; разработал комплексную программу исследования, составил
статистические карты и анкеты для сбора материала (доля участия 100%).
Основные математические и клинико-статистические расчеты проводились на
персональном компьютере в среде электрoнных тaблиц Excel MS Office 2013.
Доля участия автора в обработке данных — 100%, в обобщении и анализе
материала — 100%, в хирургическом лечении в качестве ассистента и оператора
— 25%.
Объем и структура диссертации. Диссертация
изложена
на
115
страницах, состоит из оглавления, списка сокращений, введения, 4 глав (в том
числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 24 рисунками, 21 таблицей. Список литературы
включает 186 источников, среди которых 99 работ отечественных авторов и 87
зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена в Федеральном Государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации. Исследование проведено с
использованием клинических, лабораторных, инструментальных, статистических
и аналитических методов.
Исследование включает ретроспективный и проспективный анализ историй
болезни 203 пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Все
7
больные оперированы в 6-м хирургическом отделении СПб ГБУЗ «Городская
Мариинская больница» в период с 2001г. по 2017г. Возрастное распределение
больных проведено в соответствии с классификацией ВОЗ (2012): от 25 до 44 лет
— молодой возраст, 45 - 60 лет — средний возраст, 61 - 74 лет — пожилой
возраст, 75 - 90 — старческий возраст, после 90 — долгожители.
С учетом показаний к операции, больные разделены на две группы:
группу I (основная) составили 114 пациентов (56,2%), оперированных в
плановом порядке.
группа II (сравниваемая) представлена 89 больными (43,8%),
оперированными в экстренном порядке. По половому и возрастному составу
группы достоверно не различались.
В исследовании использована классификация послеоперационных
вентральных грыж К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (1990), учитывающая
величину, локализацию грыжевого дефекта и основные клинические проявления,
согласно которой по величине выделяют следующие варианты:
1) «малые» - локализующиеся в одной области передней брюшной стенки, не
деформируя живот;
2) «средние» - занимающие часть одной области передней брюшной стенки,
деформируя живот;
3) «обширные» - полностью занимающие какую-либо область передней брюшной
стенки;
4) «гигантские» - захватывающие две и более областей, резко деформируя живот.
Для определения размеров грыжевого дефекта брюшную стенку условно
делили на девять областей, благодаря чему величину грыжевого дефекта
соизмеряли с площадью передней брюшной стенки больного, что наиболее полно
отвечало цели операции - восстановлению топографо-анатомических
взаимоотношений разрушенной области.
По клиническим признакам выделяли:
 вправимую, невправимую и частично вправимую;
 одиночную, множественную и рецидивирующую;
 неосложненную и осложненную (ущемленная, перфоративная, с частичной
или полной спаечной кишечной непроходимостью).
При обширных и гигантских послеоперационных вентральных грыжах,
организм пациентов приспособлен к условиям дистопии органов брюшной
полости. При одномоментном вправлении содержимого грыжи в брюшную
полость может произойти резкое повышение внутрибрюшного давления, что
приводит к нарушению моторики кишечника и смещению органов грудной
полости. Эти изменения могут спровоцировать тяжелые гемодинамические
нарушения, связанные с перераспределением объема циркулирующей крови, с
развитием острой сердечно-легочной недостаточности, а иногда и
тромбоэмболии легочной артерии. Опасным осложнением является
абдоминальный компартмент-синдром, развивающийся в первые сутки после
операции. Таким образом, планирование операции и ведения таких пациентов
8
требует комплексного обследования и подготовки всех систем внутренних
органов к операции, начиная с амбулаторного звена.
Консилиум по решению вопроса предоперационной подготовки и
возможности проведения самой операции состоял из хирурга, анестезиолога,
реаниматолога и терапевта. Под контролем специалистов проводились
мероприятия по снижению массы тела у больных с ожирением, компенсации
функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, коррекции сахарного
диабета и другой патологии. У пациентов с высоким риском
тромбоэмболических осложнений выполняли допплерографию сосудов нижних
конечностей, до операции назначали венотонизирующие препараты,
антиагреганты и компрессионный трикотаж.
Эхокардиографию выполняли до операции, в первые и десятые сутки после
операции на ультразвуковых сканерах Voluson - 730 и Siemens Sonoline 60 с
секторными датчиками с частотой 2,0-3,5 МГц по стандартному протоколу
совместно с доцентом кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБОУ ВО
«Санкт-Петербургский
государственный
педиатрический
медицинский
университет», кандидатом медицинских наук М.Ю. Лобановым.
Предпочтение отдавали комбинированной методике общей анестезии,
включающей эндотрахеальный и эпидуральный компоненты: эндотрахеальный
компонент анестезии обеспечивает адекватную вентиляционную поддержку и
мышечную релаксацию, позволяя выполнить при необходимости симультанные
операции, а эпидуральный - расширяет границы сенсорного блока и купирует
болевой синдром после операции.
Техника операции. В асептических условиях окаймляющими разрезами
удаляли старый послеоперационный рубец. Грыжевой мешок иссекали экономно
без вскрытия влагалищ прямых мышц живота. Адгезиолизис и симультанные
операции проводили по показаниям. Мобилизацию апоневроза по периметру от
подкожного жирового слоя и кожи с обеих сторон проводили до передних, а при
необходимости - и до средних подмышечных линий. Верхней границей
мобилизации является мечевидный отросток и реберные дуги, а нижней лобковый симфиз. Добившись, таким образом, подвижности тканей, устранение
грыжевого дефекта осуществляли без существенного натяжения. Пациентам,
оперированным в плановом порядке, выполняли пластику апоневроза по А.В.
Вишневскому. Первый ряд накладывали нерассасывающейся монофиламентной
полипропиленовой нитью отдельными узловыми швами, с последующим
погружением вторым рядом швов. Укрепление линии швов проводили путем
надапоневротической фиксации синтетического сетчатого протеза, который
должен перекрывать линию швов на 4-6 см во все стороны. В завершении
операции, подкожную жировую клетчатку на всем протяжении фиксировали
узловыми швами от мечевидного отростка до лобкового симфиза с
формированием двух дренируемых каналов подключенных к системе вакуумной
аспирации.
9
Статистическая обработка материала выпoлнена с испoльзoвaнием
пaкетa мaтемaтическoй стaтистики в среде электрoнных тaблиц Excel MS Office
2013. Все 203 пациента занесены в базу данных по 45 клинико-морфологическим
параметрам. Паспортные данные, анамнез, симптомы заболевания, данные
дополнительных исследований, исходы заболевания, непосредственные и
отдаленные результаты хирургического лечения подвергнуты качественному
анализу и сравнению с помощью различных статистических методов. Для
статистической обработки применен метод вариационной статистики с
вычислением средней ошибки средней величины (m), средней арифметической
(M), степени свободы и вероятности (P). Для оценки статистической значимости
средних величин двух выборок применялся t-критерий Стьюдента. Различия
считались достоверными при уровне значимости p≤0,05. Для определения
достоверности результатов, дополнительно рассчитывался доверительный
интервал для уровня доверительной вероятности в 95%.
Результаты исследования и их обсуждение
Учитывая возрастной состав пациентов, учтены причины длительного
грыженосительства и коморбидный фон пациентов. Выяснилось, что из основной
группы 14 (12,3%) пациентам ранее было отказано в плановом хирургическом
лечении в других стационарах города в связи с тяжелой сопутствующей
соматической патологией. В группе сравнения 18 (20,2%) пациентам отказано в
плановом хирургическом лечении по соматическим причинам, 17 больных
(19,1%) сами отказались от предложенного хирургического вмешательства, а 54
(60,7%) пациента не обращались за медицинской помощью.
Практически у всех больных отмечено наличие значимой сопутствующей
патологии, представленной в таблице 1.
Таблица 1 — Сопутствующие заболевания
Нозология
Основная группа
(n=114)
Сравниваемая группа
(n=89)
ИБС, постинфарктный
кардиосклероз
17 (14,9%)
19 (21,3%)
ГБ III ст.
43 (37,7%)
62 (69,7%)
СД II типа
11 (9,6%)
20 (22,5%)
ХОБЛ
18 (15,8%)
35 (39,3%)
Ожирение III
19 (16,7%)
49 (55,1%)
ОНМК в анамнезе
7 (6,1%)
11 (12,4%)
Варикозная болезнь
35 (30,7%)
48 (53,9%)
нижних конечностей
В настоящем исследовании особое внимание уделялось возможности
проведения симультанных операций, что было продиктовано желанием
предотвратить ближайшие лапаротомии через фиксированный к апоневрозу
10
синтетический сетчатый протез. Варианты проведенных симультанных операций
представлены в таблице 2.
Таблица 2 - Виды симультанных операций в основной группе (n=114)
Диагноз:
Операция:
Количество
Хр. холецистит.
Рубцовая стриктура
холедоха.
Холецистэктомия. Ревизия желчных
протоков с формирование
холедоходуоденоанастомоза
9 (7,9 %)
Функционирующая
колостома
Восстановление непрерывности
ободочной кишки
3 (2,6 %)
Долихосигма
Резекция сигмовидной кишки
2 (1,8 %)
Миома матки и
гидросальпинкс.
Надвлагалищная ампутация матки с
левыми придатками
1 (0,9 %)
Всего:
15 (13,2 %)
Сроки «грыженосительства» у изучаемой когорты больных составили от 1 года
до 15 лет, результаты его изучения представлены в таблице 3.
Таблица 3 - Сроки грыженосительства
Длительность
Основная группа
грыженосительства
(n=114)
Сравниваемая группа
(n=89)
До 1 года
7 (6,1 %)
3 (3,4 %)
2 года
5 (5,6 %)
9 (7,9 %)
3 года
13 (11,4 %)
11 (12,4 %)
4 года
14 (12,3 %)
10 (11,2 %)
5 лет
17 (14,9 %)
14 (15,7 %)
6 лет
15 (13,2 %)
10 (11,2 %)
7 лет
7 (6,1 %)
7 (7,9 %)
8 лет
8 (7,0 %)
9 (10,1 %)
9 лет
8 (7,0 %)
4 (4,5 %)
10 лет
13 (11,4 %)
12 (13,5 %)
11-15 лет
6 (5,3 %)
4 (4,5 %)
По размеру грыжевого дефекта в исследуемых группах больные
распределились следующим образом: в группе I – обширные грыжи
зафиксированы у 91 (79,8%) пациента, гигантские у 23 (20,2%), в группе II - 68
(76,4%) и 21 (23,6%) соответственно.
11
Большинство пациентов обеих групп в прошлом подверглись экстренной
лапаротомии: в основной группе - 93 (81,6%), в сравниваемой - 78 (87,6%).
Проявлениями ущемленной ПОВГ явились кишечная непроходимость – у
29 (32,6%), перитонит - у 17 (19,1%), флегмона грыжевого мешка - у 20 (22,5%)
больных. Методы устранения послеоперационной вентральной грыжи у
пациентов сравниваемой группы представлены в таблице 4.
Таблица 4 — Методы герниопластики у экстренных больных
Методика
Сравниваемая группа
(n=89)
Комбинированная протезирующая
герниопластика по А.В. Вишневскому
29 (32,6%)
Герниопластика по К.М. Сапежко
41 (46,1%)
Контактная герниопластика
19 (21,3%)
Как видно из таблицы 4, лишь у 32% больных представилась возможность
применить комбинированную протезирующую герниопластику. У 21% грыжевой
дефект устранен контактным способом. Кроме того, тонкая кишка резецирована
у 25 (28,1%) больных.
Помимо стандартного клинического минимума, всем пациентам основной
группы выполняли ЭхоКГ. С помощью допплерэхокардиографии определяли
среднее расчетное давление в легочной артерии как наиболее значимый
показатель, отражающий степень легочной гипертензии. Указанное исследование
проводили до операции, в 1-е и 10-е сутки после операции.
Таблица 5 — Динамика легочной гипертензии в периоперационном периоде
Сроки
Легочная гипертензия…
исследования
…отсутствует …пограничная …умеренная …значительная
до 12
12-19,99
20-39,99
40- 59,99
мм рт. ст.
мм рт. ст.
мм рт. ст.
мм рт. ст.
до операции
32
(28,1%)
13
(11,4%)
69
(60,5%)
0
1-е сутки
после
операции
10-е сутки
после
операции
4
(3,5%)
21
(18,4%)
85
(74,6%)
4
(3,5%)
19
(16,7%)
92
(80,7%)
3
(2,6%)
0
У 69 (60,5%) больных с умеренной легочной гипертензией проводилась
медикаментозная терапия с использованием блокаторов «медленных»
12
кальциевых каналов. Амлодипин назначили всем 69 больным с умеренной
степенью легочной гипертензии. Дозировка препарата составила 2,5-7,5 мг/сутки
в зависимости от массы тела и возрастных особенностей. После недели приема
препарата Рсред. ЛА у больных стало меньше 20 мм рт. ст., что позволило
провести операцию.
К десятым суткам послеоперационного периода легочная гипертензия
разрешилась в 97,4% случаев, то есть у подавляющего числа больных (р< 0,05).
Следует отметить, что у 66 пациентов (57,9%) показатели Рсред.ЛА на 10-е сутки
послеоперационного периода стали ниже, чем до операции (р< 0,05).
Таким образом, допплерэхокардиография позволяет неинвазивно и
объективно оценить характеристики, позволяющие после медикаментозной
коррекции возможность повысить оперативную активность у пациентов
пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами.
В эти же сроки измерялось внутрибрюшное давление (ВБД) непрямым
методом Kron (1984).
Во время измерения давления в мочевом пузыре пациент лежит на спине. В
асептических условиях мочевой пузырь катетеризируется и опорожняется. Затем
в него вводится до 25 мл физиологического раствора; к катетеру подключается
система для инфузии. Высота столба жидкости от лонного сочленения отражает
уровень давления в брюшной полости (в сантиметрах водного столба) (1 мм рт.
ст.= 1,35951 см вод. ст).
Таблица 6 - Динамика внутрибрюшного давления в периоперационном периоде
Сроки исследования
Норма менее 11 I степ. 12-15
II степ. 16- 20
мм рт. ст.
мм рт. ст.
мм рт. ст.
до операции
114 (100%)
0
0
1-ые сутки
36 (31,6%)
67 (58,8%)
11 (9,6%)
10-ые сутки после
операции
114 (100%)
0
0
При исследовании ВБД выявлено, что у всех больных до операции этот
показатель находился в пределах нормы. У 67 (58,8%) пациентов цифры ВБД в
первые сутки после операции не превышали 15 мм рт. ст., что соответствовало I
степени повышения ВБД (табл. 6). Лишь у 11 (9,6%) больных отмечена II степень
повышения внутрибрюшного давления, что можно связать с неадекватным
обезболиванием. К 10-м суткам после операции у всех обследованных ВБД
нормализовалось (р< 0,05).
У пациентов исследуемой группы не было выявлено биохимических
признаков полиорганной недостаточности, снижения диуреза, острой сердечнолегочной недостаточности и других признаков абдоминального компартментсиндрома в раннем послеоперационном периоде.
Для адекватного дренирования перипротезного пространства использовали
13
послеоперационный бандаж и дренирование. Критерием к удалению дренажей
считали уменьшение раневого отделяемого менее 30 мл в сутки. Средние сроки
дренирования составили 10±3 суток при минимальном - 5, максимальном - 17
суток. Для выявления подкожных недренируемых жидкостных образований
выполняли УЗИ брюшной стенки. Выявление серомы предполагало ее эвакуацию
путем пункции под УЗ-контролем (серомы выявлены у 11 пациентов (9,6%)
основной группы и излечены пункционным методом).
Анализ ближайших послеоперационных результатов показал отсутствие
летальных исходов у пациентов, оперированных в плановом порядке.
Осложнения системного характера (представлены в табл. 7) наблюдались у 3
(2,6%) больных. У пациентов, оперированных по экстренным показаниям,
отмечено 22 (24,7%) системных осложнения. Местные осложнения выявлены у
39 (43,8%) больных. Летальный исход констатирован у 16 (17,9%) пациентов
второй группы, в основной группе смертельных исходов не было.
Таблица 7 — Ранние послеоперационные осложнения
Осложнения
Основная группами
(n=114)
Сравниваемая группа
(n=89)
ТЭЛА
2 (1,8 %)
9 (10,1 %)
ОНМК
1 (0,9 %)
1 (1,1 %)
инфаркт миокарда
0
1 (1,1 %)
Двусторонняя пневмония
0
11 (12,4 %)
11 (9,6 %)
27 (30,3 %)
нагноение раны
0
12 (13,5 %)
летальный исход
0
16 (17,9 %)
14 (12,2%)
77 (86,4%)
формирование серомы
всего
При детальном изучении, причиной летальных исходов у пациентов
сравниваемой группы были ТЭЛА 6 (6,8 %), ОИМ 1 (1,1 %), ОНМК 1 (1,1 %),
полиорганная недостаточность 8 (8,9 %).
В отдаленные сроки в клинике обследованы 89 (92,5%) пациентов
основной группы и 47 (52,8%) - сравниваемой. Средний срок наблюдения
составил 4,2 года (min 1 год, max 15 лет). Обследование помимо объективного
осмотра включало УЗИ брюшной полости и прицельно передней брюшной
стенки для оценки состояния апоневроза и сетчатого протеза. Рецидива грыжи в
основной группе не было, в группе сравнения они выявлены у 12 (13,5 %), во
всех случаях связаны с нагноением раны в
раннем
послеоперационном
периоде. Сроки наблюдения пациентов представлены в таблице 8.
14
Таблица 8 - Сроки наблюдения за пациентами после операции
Сроки наблюдений
Основная группа
Сравниваемая группа
(89 из 114 пациентов)
(47 из 89 пациентов )
1 год
18 (15,8 %)
11 (12,4 %)
2 года
11 (9,6 %)
7 (7,9 %)
3 года
17 (14,9 %)
10 (11,2 %)
4 года
12 (10,5 %)
5 (5,6 %)
5 лет
17 (14,9 %)
7 (7,9 %)
6 лет
4 (3,5 %)
3 (3,4 %)
7 лет
6 (5,3 %)
5 (5,6 %)
до 10 лет
2 (1,8 %)
0
до 15 лет
2 (1,8 %)
0
Таким образом, хирургическая помощь пациентам старшей возрастной
группы с обширными и гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами представляет собой сложную проблему. Для оценки исходного
состояния пациентов, из адекватной подготовки и, соответственно, расширения
показаний к операции, на фоне коморбидности особое значение приобретает
полноценное предоперационное обследование.
Допплерэхокардиографиия, как метод неинвазивной оценки сердечной
деятельности, внутрисердечной гемодинамики, определения давления в камерах
сердца и в легочной артерии, позволяет не только качественно, но и
количественно оценить выраженность легочной гипертензии путем определения
Рсред. ЛА. Выявление легочной гипертензии является противопоказанием к
операции и показанием к медикаментозной коррекции состояния, что позволяет
расширить показания для хирургического вмешательства данной категории
больных.
Показатель внутрибрюшного давления, фиксируемый до операции в
пределах нормы у всех больных, в последующем оперированных в плановом
порядке, зарегистрировал в первые сутки после операции повышение ВБД до I
степени отмечено у 69 (60,5%) пациентов, а у 11 (9,6%) – до II степень (более 16
мм рт. ст.) при наличии умеренной легочной гипертензии (Р сред. ЛА=24 мм рт.
ст.). В раннем послеоперационном периоде признаков абдоминального
компартмент-синдрома в нашем исследовании не выявлено. К 10-м суткам после
операции у всех больных ВБД нормализовалось. Таким образом, натяжная
протезирующая герниопластика в большинстве случаев не провоцирует
абдоминальный
компартмент-синдром
при
соблюдении
адекватной
предоперационной подготовки и широкой мобилизации апоневроза.
Важным техническим этапом операции следует считать вскрытие
грыжевого мешка и тотальный адгезиолизис во избежание нарушения
проходимости фиксированных петель кишечника.
15
Дооперационное обследование больных и ревизия брюшной полости
снижает риск лапаротомии в отдаленном послеоперационном периоде.
Лидирующие позиции среди причин послеоперационной летальности
занимают ТЭЛА и абдоминальный компартмент-синдром. В основной
исследованной нами группе летальных исходов и случаев рецидива грыжи не
было, системные осложнения составили 2,6%.
Возможность предвидеть
возможные осложнения и предпринять соответствующие меры благодаря
комплексному предоперационному обследованию, а также периоперационному
контролю ВБД и Рсред. ЛА. обеспечила снижение уровня системных
осложнений.
На
наш
взгляд,
комбинированная
натяжная
протезирующая
герниопластика по способу А.В.Вишневского является физиологичной, простой,
радикальной и патогенетически обоснованной методикой реконструкции
передней брюшной стенки, которая может быть применена в плановом порядке у
больных обширными и гигантскими послеоперационными вентральными
грыжами после адекватной предоперационной подготовки. Указанная методика
ориентирована на применение широким кругом хирургов.
ВЫВОДЫ
1. Клиническая характеристика пациентов пожилого и старческого возраста с
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами
выявила, что операции выполняются на фоне полиморбидной сопутствующей
патологии (80-85%), с частотой осложнений в раннем послеоперационном
периоде в зоне операции (20-47%) случаев и со стороны общего статуса – в 24,7%
наблюдений, при показателях послеоперационной летальности (7-10%).
Оказываемая медицинская помощь сопровождается неудовлетворительными
результатами (в 13,5% случаев отмечается рецидив). Их основные причины:
позднее обращение за медицинской помощью (60,7%); многим больным
отказывали в хирургическом лечении в различных медицинских организациях
(54,4%), ссылаясь на коморбидный фон; отсутствие диспансерного наблюдения
за данной категорией пациентов; отсутствие индивидуального подхода к
хирургической тактике и предоперационной подготовке (18,2%); декомпенсация
сопутствующей патологии (47,5%), пренебрежительное отношение к санаторнокурортному лечению (71%).
2. Натяжная протезирующая герниопластика с широкой мобилизацией
апоневроза и экономной резекцией грыжевого мешка позволяет снизить частоту
осложнений в зоне хирургического вмешательства (с 43,8 до 9,6 %), является
оптимальным методом при обширных и гигантских послеоперационных
вентральных грыжах.
3. В исследуемой группе внутрибрюшное давление до операции находится в
пределах нормы у 100% больных, умеренно повышается до I и II степени в
первые сутки у 58,8% и 9,6% пациентов соответственно. Нормализуется к
десятым суткам после натяжной протезирующей герниопластиики у 100%
16
пациентов. Указанные данные позволяют расширить показания для планового
хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами.
4. Контролируемое методом допплерэхокардиографии, в первые сутки после
натяжной протезирующей герниопластики среднее расчетное давление в
легочной артерии превышающее умеренную легочную гипертензию у 78,1%
пациентов, к десятым суткам стабилизируется у 97,4%. Тем самым, снижается
частота случаев летальных исходов с 24,7 до 2,6%, что позволяет расширить
показания для планового хирургического лечения больных пожилого и
старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными
вентральными грыжами.
5. Преемственная медицинская помощь лицам старшей возрастной группы с
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на
этапах амбулаторно-поликлинического звена, хирургического лечения в
стационаре, санаторно-курортного лечения и реабилитационной помощи
значительно снижает количество ранних послеоперационных осложнений с 24,7
до 2,6%, улучшает отдаленные результаты после операции на 24,4%.
Обследование и лечение пациентов должно осуществляться по определенному
алгоритму в котором должны быть предусмотрены модули: диспансерный учет
данной категории пациентов, санация хронических очагов инфекции,
мероприятия направленные на компенсацию сопутствующей патологии,
индивидуальный подход к выбору хирургической тактики с реабилитацией
пациентов в послеоперационном периоде. Действуя согласно предлагаемому
алгоритму, оказывается возможным увеличить число случаев выполнения
операций в случаях с 17,9 до 54,9%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обосновании показаний к хирургическому лечению пациентов
пожилого и старческого возраста с обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами с полиморбидным фоном на этапе
диспансеризации рекомендуется выделять в отдельную группу.
2. Санация хронических очагов инфекции, терапия сопутствующей патологии
на амбулаторном этапе является залогом успешной операции.
3. Полностью закрыть грыжевой дефект собственными тканями без
существенного натяжения у большинства больных обширными и гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами возможно при мобилизации
апоневроза до передних или средних подмышечных линий и экономном
иссечении грыжевого мешка в области грыжевых ворот.
4. Контроль среднего расчетного давления в легочной артерии методом
допплерэхокардиографии до и после операции позволяет своевременно выявить
скрытую легочную гипертензию и провести ее коррекцию, что расширяет
показания к протезирующей пластике и снижает риск системных осложнений
после хирургического вмешательства у данной категории пациентов.
17
5. Контроль ВБД в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить
признаки развития абдоминального компартмент-синдрома и своевременно
предпринять необходимые меры для его предотвращения.
6. С
целью
профилактики
местных
инфекционно-воспалительных
осложнений у данной группы пациентов после протезирующей пластики,
рекомендуется длительное дренирование (в среднем 7±3,3 суток) раны в
комплексе с антибактериальной терапией и бережной препаровкой тканей.
7. Фиксация синтетического сетчатого протеза осуществляется аналогичным
монофиламентным нерассасывающимся материалом, во избежание хронического
инфицирования.
8. Применение эластической компрессии раны бандажом является
неотъемлемой частью послеоперационного ведения больных с протезирующей
герниопластикой послеоперационных вентральных грыж.
9. Для профилактики тромбоэмболических осложнений, целесообразна
ранняя активизация оперированных пациентов.
10.
Для ускоренной реабилитации больных и улучшения качества жизни
требуется преемственность оказания медицинской помощи на амбулаторном и
санаторно-курортном этапе лечения.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ
ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведенное исследование и полученные данные выявили тенденцию
увеличения количества пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на
фоне естественной коморбидности. Результаты проведенного исследования
открывают перспективы дальнейшей разработки данной темы, направленные на
оптимизацию диагностического алгоритма и плановой хирургии у этой
категории лиц с целью улучшения качества их жизни.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Работы, опубликованные в рецензируемых научных изданиях,
рекомендованных ВАК Министерства образования и науки
Российской Федерации
1. Байсиев А.Х. Сравнительный анализ течения раннего послеоперационного
периода у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами после
различных способов ненатяжной герниопластики / А.Х. Байсиев, В.В. Давыденко,
А.С. Лапшин, А.М. Хаиров // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2014.- Т.
173, № 3. - С. 24-27.
2. Байсиев, А.Х. Влияние изоляции протеза на результаты хирургического
лечения у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами после
18
различных способов герниопластики /А.Х. Байсиев, Р.М. Захохов, В.В.
Давыденко, А.С. Лапшин, А.М. Хаиров // Известия Кабардино-Балкарского
государственного университета. -2015.- № 4.- С. 20-23.
3. Хаиров, А.М. Социально-гигиеническая характеристика больных старшей
возрастной
группы,
страдающих
обширными
и
гигантскими
послеоперационными вентральными грыжами / А.М. Хаиров, К.В. Павелец, В.И.
Орёл, А.Х. Байсиев, О.Г. Вавилова, М.Ю. Лобанов // Известия КабардиноБалкарского государственного университета.- 2015.- № 4.- С.13-15.
Работы, опубликованные в других изданиях
4. Павелец, К.В. Особенности предоперационной подготовки у пациентов с
обширными и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами / К.В.
Павелец, О.Г. Вавилова, М.Ю. Лобанов, А.М. Хаиров // Вестник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2011. - Т. 3, № 2. - С. 32-36.
5. Павелец, К.В. Хирургическое лечение обширных и гигантских
послеоперационных вентральных грыж /К.В. Павелец, О.Г. Вавилова, А.М.
Хаиров // Сборник тезисов II-ого Итальяно-Российского конгресса по хирургии.
– Перуджиа, 2011. – № 1. – С. 26
6. Павелец, К.В., Лобанов М.Ю., Вавилова О.Г., Хаиров А.М. Сравнительная
характеристика
хирургического
лечения
обширных
и
гигантских
послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и старческого
возраста оперированных в плановом порядке и по экстренным показаниям / К.В.
Павелец, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, А.М. Хаиров // Актуальные вопросы
неотложной хирургии. - Пятигорск, 2011. – С. 115–116.
7. Павелец, К.В. Мультидисциплинарный подход к лечению больных пожилого
и старческого возраста с обширными и гигантскими послеоперационными
вентральными грыжами / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, А.М.
Хаиров // Труды Мариинской больницы. - Выпуск X. - СПб., 2012. - С. 98-100.
8. Павелец, К.В. Современные технологии в хирургическом лечении обширных
и гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных пожилого и
старческого возраста / К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, О.Г. Вавилова, А.М.
Хаиров // Труды Мариинской больницы. – Выпуск XI. – СПб., 2013. – С. 156–
167
9. Байсиев, А.Х. Морфологическое и физическое обоснование преимущества
изоляции сетчатого эндопротеза лоскутами грыжевого мешка, при
моделировании ненатяжной герниопластики /А.Х. Байсиев, В.В. Давыденко, А.С.
Лапшин, А.М. Хаиров // Тезисы XII Съезда хирургов России Ростов-на-Дону, 7-9
октября 2015г. [Электронный ресурс]: Альманах Института хирургии им. А.В.
Вишневского – 2015. – №2. – Режим доступа: http://обществохирургов.рф/xii_tezis_full.pdf, свободный.
10. Байсиев, А.Х. Результаты хирургического лечения послеоперационных
вентральных грыж способами ненатяжной герниопластики /А.Х. Байсиев, В.В.
19
Давыденко, А.С. Лапшин, А.М. Хаиров // Тезисы XII Съезда хирургов России
Ростов-на-Дону, 7-9 октября 2015г. [Электронный ресурс]: Альманах Института
хирургии им. А.В. Вишневского. – 2015 – №2. – Режим доступа: http://обществохирургов.рф/xii_tezis_full.pdf, свободный.
11. Орел, В.И. Организация хирургической помощи пациентам старшей
возрастной
группы
страдающим
обширными
послеоперационными
вентральными грыжами / В.И. Орел, К.В. Павелец, М.Ю. Лобанов, О.Г.
Вавилова, А.Х. Байсиев, А.М. Хаиров // Актуальные вопросы хирургии. IV
съезд хирургов Юга России с международным участием, посвященный 70-летию
Научного хирургического общества и 25-летию Ассоциации врачей
хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. – Пятигорск, 2016.
- С. 87-88.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АПУ
ВБД
ВПН
ГБ
ИБС
МО
ОИМ
ОНМК
ПОВГ
СД
ССО
ТЭЛА
УЗИ
ФВД
ФЭГДС
ХОБЛ
ЭХО-КГ
-
амбулаторно-поликлинические учреждения
внутрибрюшное давление
всероссийская перепись населения
гипертоническая болезнь
ишемическая болезнь сердца
медицинская организация
острый инфаркт миокарда
острое нарушение мозгового кровообращения
послеоперационная вентральная грыжа
сахарный диабет
сердечно-сосудистые осложнения
тромбоэмболия легочной артерии
ультразвуковое исследование
функция внешнего дыхания
фиброэзофагогастродуоденоскопия
хроническая обструктивная болезнь легких
эхокардиография
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа