close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оптимизация методов анестезиологического обеспечения при видеоассистированных торакоскопических операциях

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЖИХАРЕВ ВАСИЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ
ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПРИ ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫХ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
14.01.20 – Анестезиология и реаниматология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург – 2018
Работа
выполнена
на
кафедре
анестезиологии
и
реаниматологии
им. В.Л. Ваневского федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант
доктор медицинских наук, профессор,
академик РАН
Корячкин Виктор Анатольевич
Порханов Владимир Алексеевич
Официальные оппоненты:
Матинян Нуне Вануниевна – доктор медицинских наук, федеральное
государственное
бюджетное
учреждение
«Национальный
медицинский
исследовательский центр онкологии им.
Н.Н. Блохина» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (г. Москва), научно-исследовательский
институт детской онкологии и гематологии, ведущий научный сотрудник.
Ковалев Михаил Генрихович – кандидат медицинских наук, федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени
академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра анестезиологии и реаниматологии, доцент.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (г. Архангельск)
Защита состоится 17 сентября в 12:00 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.087.02 на базе федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская,
д. 2)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «СанктПетербургский государственный педиатрический медицинский университет»
Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16 и на сайте
www. gpmu.org)
Автореферат разослан «____»_____________2018 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор
Жила Николай Григорьевич
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В настоящее время лечение онкоторакальных пациентов и их последующая
реабилитация являются одной из важнейших социально-экономических проблем
медицины.
В нашей стране, в структуре онкологической заболеваемости мужчин рак
легкого занимает первое место и составляет 25%, у женщин - 4,3%. На сегодняшний
день смертность от рака лёгкого остаётся высокой - более 31% (Мерабишвили В.М.,
Дятченко О.Т., 2000). У онкологических пациентов, а это чаще всего лица пожилого
и старческого возраста, любые осложнения в периоперационном периоде не
позволяют вовремя начать требующееся комплексное лечение или могут значительно
ухудшить его переносимость. Число осложнений после торакальных операций
варьирует от 19% до 60% (Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т., 2000). Вместе с тем
отсутствует единая анестезиологическая тактика ведения периоперационного
периода у этой категории пациентов.
В 2015 г. D. Gonzalez-Rivas et al. (2016) представил данные о безопасности и
эффективности методов региональной анестезии у неинтубированных пациентов.
Проведение анестезии без интубации трахеи устраняет многочисленные риски,
связанные с однолёгочной вентиляцией и общим обезболиванием (Chen K.C. et al.,
2012; Pompeo E. et al., 2015). Поэтому использование для поддержания проходимости
верхних дыхательных путей надгортанного воздуховода представляется весьма
перспективным.
Практически во всех клиниках мира наблюдается пристальный интерес к новой
технологии - ускоренной реабилитации после хирургических операций (Kehlet H.,
2015). Тем не менее, информация о протоколах и программах ускоренной
реабилитации в торакальной онкохирургии в пред- и послеоперационном периодах
отсутствует, либо она очень скудна (Мухарлямов Ф.Ю. и др., 2015). С этой точки
зрения
оценка
ускоренной
реабилитации
у
пациентов,
подвергающихся
4
видеоассистированным лобэктомиям чрезвычайно важна как с научной, так и с
практической точки зрения.
Степень разработанности темы исследования
Проблемам повышения эффективности анестезиологического обеспечения
операций на лёгких посвящены труды профессоров М.А. Выжигиной (2009, 2004),
В.Л. Кассиля (2009, 1987), В.И. Страшнова (1986), В.Н. Чуфарова (1987),
Ю.Н. Шанина (1978), В.С. Щелкунова (1976) и других авторов. Работы
перечисленных
учёных
заложили
фундаментальные
основы
торакальной
анестезиологии. Однако в трудах этих учёных не рассматриваются вопросы
возможности парентерального введения концентрированных растворов глюкозы
торакальному пациенту, применение надгортанных воздуховодов для поддержания
проходимости верхних дыхательных путей в интраоперационном периоде и
принципы ускоренной реабилитации после операции.
Эти обстоятельства
определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты видеоассиcтированных торакоскопических операций
путём оптимизации анестезиологического обеспечения и использования программы
ускоренной реабилитации.
Задачи исследования
1. Дать оценку эффективности и безопасности парентерального введения
концентрированного раствора глюкозы у пациентов при видеоассистированных
торакоскопических лобэктомиях.
2.
Оценить
возможность
проведения
анестезии
с
использованием
надгортанного воздуховода и вентиляции в режиме поддержки давлением в
сочетании с эпидуральной блокадой при видеоассистированной торакоскопической
лобэктомии.
5
3.
Оценить
возможность
проведения
анестезии
с
использованием
надгортанного воздуховода в сочетании с эпидуральной блокадой при выполнении
видеоассистированных торакоскопических тимэктомий.
4. Оценить эффективность применения протокола ускоренной реабилитации у
пациентов после видеоассистированных торакоскопических лобэктомий.
Научная новизна исследования
Доказана
эффективность
предоперационного
парентерального
введения
высококонцентрированного раствора глюкозы у торакальных пациентов. Доказана
возможность
вентиляции
использования
лёгких
пневмоторакса
в
с
поддержкой
сочетании
видеоассистированных
применения
надгортанного
с
воздуховода
давлением
эпидуральной
в
комплекса
вспомогательной
условиях
анестезией
торакоскопических операций.
оптимизированного
и
искусственного
при
Доказана
выполнении
эффективность
реабилитационных
мероприятий,
начатых в предоперационном периоде и продолженных после операции у
онкоторакальных пациентов.
Теоретическая и практическая значимость
Основные
результаты
исследования
могут
стать
основой
ведения
периоперационного периода, позволяют уточнить существующие теоретические
положения
по
проблеме
анестезиологического
обеспечения
и
определить
перспективные направления в совершенствовании методов обезболивания у
онкоторакальных пациентов. Предложен метод внутривенного введения раствора
глюкозы, позволяющий предупредить уменьшение выраженности гликемии и
гипоальбуминемии, а также начать раннее энтеральное питание, предложен метод
поддержания проходимости верхних дыхательных путей при анестезиологическом
обеспечении,
включающий
использование
надгортанного
воздуховода
и
вспомогательной вентиляции лёгких в условиях искусственного пневмоторакса, без
интубации трахеи и использования миорелаксантов, в сочетании с эпидуральной
6
блокадой. Реализация оптимизированного протокола ускоренной реабилитации у
пациентов после торакальных операций по поводу рака лёгкого позволяет обеспечить
раннюю активизацию, более раннее восстановление функции желудочно-кишечного
тракта, снизить число послеоперационных осложнений и уменьшить длительность
пребывания больных в стационаре.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с правилами доказательной медицины и
принципами «Надлежащей клинической практики». Методологической основой
исследования
явилось
последовательное
применение
методов
научного
познания с использованием принципов доказательной медицины. В работе
использовались
клинические,
лабораторные,
инструментальные
и
статистические методы исследования. Объект исследования – пациенты с
периферическим раком лёгкого, генерализованной формой миастении, предмет
исследования – методика анестезии и послеоперационной реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Внедрённая
методика
предоперационной
углеводной
нагрузки
у
онкоторакальных пациентов снижает выраженность интраоперационного стресса и
является адекватной и рациональной.
2. У торакальных пациентов использование надгортанного воздуховода и
вспомогательной вентиляции лёгких в сочетании с эпидуральной блокадой
обеспечивает адекватный газообмен, снижает частоту и тяжесть периоперационных
осложнений.
3.
Выявлена
эффективность
и
целесообразность
использования
оптимизированной программы ускоренной реабилитации в периоперационном
периоде у больных страдающих раком лёгкого.
7
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется обобщением
специальной литературы, достаточным количеством наблюдений, включенных в
исследование, репрезентативностью выборки включенных в статистический анализ
изученных показателей, наличием групп сравнения, применением современных
методов обследования и использованием методик статистической обработки
полученных цифровых данных.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены
на: учредительном съезде регионального Северо-Западного отделения
ФАР
«Сообщество анестезиологов – реаниматологов Северо-Запада» (Санкт-Петербург,
2015),
XIII
и
XIV
Всероссийской
научно-методической
конференции
с
международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии
и реаниматологии» (Геленджик, 2016, 2017), VIII Всероссийской конференции с
международным
участием
«Жизнеобеспечение при критических состояниях»
(Москва, 2016), XIV и XV съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов
России
(Москва,
2016),
VI
Балтийском
форуме
«Актуальные
проблемы
анестезиологии и реаниматологии» (Калининградская обл., Светлогорск, 2016),
Краевой научно – методической конференции «Доказательные и дискуссионные
вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Краснодар, 2016), Euroanaesthesia 2017
(Женева,
Швейцария,
2017),
VII-й
Международный
конгресс
«Актуальные
направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017),
Краевой научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов "Итоги
работы анестезиолого-реанимационной службы Краснодарского края за 2016 год.
Современные принципы обеспечения безопасности больного в условиях анестезии и
интенсивной терапии" (Краснодар, 2017).
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений
анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии «ГБУЗ НИИ – ККБ №1» имени
профессора С.В. Очаповского (г. Краснодар), используются в учебной работе
кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО
8
«Северо-Западный
государственный
медицинский
университет
имени
И.И. Мечникова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург).
По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ в
журналах и сборниках, из них 6 статей в периодических изданиях, рекомендованных
ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации
основных результатов диссертационных исследований.
Личный вклад автора в получение результатов
Участие
автора
в
исследовании
выразилось
в
разработке
основных
методологических принципов, планировании, наборе и анализе фактического
материала. Автором лично выполнялось анестезиологическое обеспечение операций
и наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде.
Автор выражает глубокую благодарность и признательность д.м.н. профессору
кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС
ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России Ю.П. Малышеву за помощь и полезные
советы при выполнении исследований.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 111 страницах,
иллюстрирована 10 рисунками, содержит 14 таблиц. Библиографический список
представлен 173 источниками, из них – 52 отечественных, 121 – иностранных
авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы
После
одобрения
локальным
этическим
комитетом
СЗГМУ
имени
И.И. Мечникова в период 2014-2017 гг. проведено одноцентровое открытое
когортное обсервационное контролируемое проспективное продольное исследование
9
в параллельных группах. Обследовано 346 пациентов, разделённых на две
сопоставимые
группы,
которым
была
выполнена
видеоассистированная
торакоскопическая лобэктомия по поводу рака лёгкого. Эффективность применения
надгортанного
воздуховода
оценена
у
9
пациентов,
которым
выполнена
видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия по поводу генерализованной
формы миастении. Сопутствующую патологию имели 68,8 % пациентов.
Критерии
включения
в
исследование:
получение
добровольного
информированного согласия пациентов на участие в исследовании, возраст пациента
от 20 до 85 лет, риск по ASA III. Критерии исключения – нежелание пациента
участвовать в исследовании; пациенты с размером образования более 6 см; индекс
массы тела более 30 кг/м2; низкий респираторный резерв (прогнозируемый
послеоперационный объём форсированного выдоха за первую секунду (FEV1) менее
60%; сахарный диабет; ранее оперированные на органах грудной клетки с этой же
стороны; предполагаемый выраженный спаечный процесс в плевральной полости;
класс 2 и выше по Маллампати); нарушение протокола исследования.
Пациентам 1-й группы проводили антибиотикопрофилактику за 60 мин до
операции;
катетеризировали
внутреннюю
ярёмную
вену
и
эпидуральное
пространство на уровне Тh5-Тh6. У пациентов с углеводной нагрузкой проводили
инфузию 250 мл 20 % глюкозы со скоростью 5 мг/кг*ч за 1 час до начала операции.
После преоксигенации и индукции (пропофол - 1мг/кг; фентанил 100 мкг),
устанавливали надгортанный воздуховод и начинали вспомогательную вентиляцию в
режиме Pressure support. Для седации использовали пропофол (4−7 мг/кг*ч),
аналгезия – эпидурально ропивакаин. После микроторакотомии выполняли блокаду
блуждающего нерва раствором местного анестетика. Пациентам 2-й группы
проводилась инфузия 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 1 час до операции;
индукцию проводили аналогично, но с добавлением 1 мг/кг эсмерона и интубации
трахеи и главного бронха двухпросветной трубкой. Однолёгочную вентиляцию
осуществляли в режиме протективной ИВЛ. На кожный разрез и на этапе удаления
препарата добавляли фентанил 1 мкг/кг внутривенно. Поддержание анестезии -
10
севофлураном: МАС 0,5-0,6 в режиме «minimal flow». По завершении операции
пациентов транспортировали в ОРИТ.
Исследовали pH, парциальное давление кислорода в артериальной крови
(PaO2), парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (PaCO2),
парциальное давление углекислого газа в венозной крови (РvCO2). Регистрировали
частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД) и
сатурацию крови (SpO2). Оценку интенсивности болевого синдрома проводили при
помощи 10-бальной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Уровень глюкозы
оценивали накануне операции, через 15 мин после разреза, после удаления препарата
и в первые сутки после операции, уровень кортизола - интраоперационно, на этапе
удаления препарата, уровень альбумина - исходно и на следующее утро после
операции. Фиксировали частоту осложнений и побочных эффектов в интра- и
послеоперационном периодах, связанных с введением надгортанного воздуховода,
анализ осложнений в послеоперационном периоде оценивали по Clavien — Dindo.
Оптимизированный протокол ускоренной реабилитации (комплекс упражнений)
проводили
под
руководством
анестезиолога-реаниматолога
в
пред-
и
послеоперационном периоде. Определяли сроки нахождения пациентов в ОРИТ по
шкале Aldrete и длительность пребывания в стационаре.
Статистическая оценка полученных цифровых данных была выполнена на
персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 13 и пакета
прикладных программ «Statistica 6,0 for Windows» («StatSoft, Inc», USA).
Результаты собственных исследований и их обсуждение
По сравнению с исходными данными рост уровня сахара в крови составил
через 15 мин после разреза в 1-й группе – 21,8%, во 2-й – 49,2%; после удаления
препарата 7,3% и 37,3%; через 2 часа после операции 10,9% и 25,4%; вечером, в день
операции (в 22:00) – 1,8% и 15,3%; на следующие сутки (в 6:00) – 7,3% и 22,1%
соответственно (рис. 1).
11
В обеих группах отмечено уменьшение уровня альбумина после операции, однако во
второй группе снижение этого показателя было более выражено - на 23,1% против
12,3% в первой группе (р <0,03). Обнаружено более раннее восстановление функции
желудочно-кишечного тракта с возможностью начала энтерального питания, у
пациентов 1-й группы через 180±20 мин против - 360±20 мин во 2-й (р <0,05).
Рисунок 1 - Уровень глюкозы крови (ммоль/л) у пациентов первой и второй групп в
периоперационной периоде (М±σ)
(*− р <0,05 по критерию Крускала−Уоллиса)
У пациентов 1-й группы, с использованием надгортанного воздуховода,
отмечалось: сразу после установки надгортанного воздуховода снижение уровня
САД на 33% (р <0,05), которое затем оставалось примерно на этом же уровне в
течении
интраоперационного
и
ближайшего
послеоперационного
периодов.
Аналогичными по направленности были и изменения ЧСС: после введения
воздуховода ЧСС снизилась на 39,6% и находилась в пределах этих показателей до
утра следующего дня.
12
В ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи во 2-й группе произошёл рост
САД на 7,8% с последующим снижением этого показателя в среднем на 21% по
сравнению с исходными значениями (р <0,05). ЧСС в интраоперационном периоде
находилась в среднем на 12,5% (р <0,05) ниже исходных показателей. Для коррекции
САД использовали небольшие дозы вазопрессоров. Частота дыхания в течение
анестезии и операции у пациентов 1-й группы составляла 16±8,2 в мин, а у пациентов
2-й группы - её устанавливали программировано (11±2,2 в мин) в зависимости от
уровня ЕtCO2. Газовый состав крови представлен в таблице 1.
В нашем исследовании у пациентов 1-й группы отмечалось достоверное
снижение уровня pH и рост РаCO2, однако указанные параметры находились в
пределах допустимой гиперкапнии (РаСО2 менее 66, 8 мм.рт.ст. и рН более 7,2).
Сатурация крови достоверных различий не имела.
У пациентов обеих групп в интраоперационном периоде уровень кортизола
находился в пределах референсных значений. Тем не менее показатели гормона в 1-й
группе составляли 360,7 ± 160 нмоль/л, во 2-й - 685, 3 ± 155 нмоль/л (р <0,05).
Таблица 1 - Динамика показателей газового состава крови (M± σ)
Исходно
РaСO2, мм рт. ст
pH
Этапы
SO2, мм рт. ст
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
1-я группа
2-я группа
7.42±.02
7,41±0.03
38± 3,3
38±3,1
98±2.1
97±1.3
55±5,8*
42±3,9^
99
99
58±3,2*
39±4,2^
99
99
46±3,1*
38±3,6^
99
99
15 мин
после
7,32±0,02*
разреза
Удаление
7,38±0.03*^
7,28±0,01*
препарата
Конец
7,37±
0.04*^
7,35±0,02*
7,42± 0.02^
анестезии
* − р ≤0,05 по сравнению с исходными данными,
^- р <0,05 по сравнению с 1-й группой.
В наших наблюдениях более низкий уровень лейкоцитов в первой группе
косвенно указывал на то, что использование надгортанного воздуховода приводит к
13
меньшей выраженности воспалительного ответа организма в ответ на операционную
травму.
Время установки надгортанного воздуховода занимало не более 5 с. При
выполнении интубации главного бронха нам приходилось: в трёх случаях
подтягивать правостороннюю
трубку
и в двух случаях переустанавливать
левостороннюю трубку (в связи с изначальным расположением её в правом главном
бронхе). Интраоперационно, в трёх (6,1%) случаях отмечалась дислокация
правосторонней эндобронхиальной трубки. В двух (4,1%) случаях произошло
повреждение нижней губы, что связано с прямой ларингоскопией и интубацией.
Кашель возник у 45 (95,7%) пациентов 1-й группы в начале операции и был
вызван тракциями лёгкого для визуализации структур средостения. Тем не менее в
100% случаев он устранялся инфильтрацией блуждающего нерва 5,0 мл 0,5%
раствором ропивакаина. 4 (8,2%) пациента 2-й группы и один (2,1%) пациент из 1-й
группы жаловались на тошноту после операции. Рвота во время восстановления
наблюдалась
у
одного
(2,1%)
пациента
2-й
группы
продолжительность которой составила более 2,5 часов.
после
операции,
Дисфония и преходящая
хрипота после операции имела место у двух (4,1%) пациентов с интубацией трахеи и
проведением им однолёгочной вентиляции.
При тимэктомии поддержание проходимости верхних дыхательных путей с
помощью надгортанного воздуховода и эпидуральной аналгезией обеспечивали
достаточный уровень обезболивания, что подтверждалось клинически: больные были
сухие, розовые, теплые, темп диуреза составлял 60 мл/ч. САД, ЧД, SpO2 и РvCO2 во
время анестезии существенно не изменялись. Ни одному пациенту не потребовалось
проведение кардиотонической поддержки.
Активизация пациентов c возможностью самостоятельно передвигаться по
палате осуществлялась в 1-й группе через 7,6 ± 0,53 часа после операции, тогда как
во 2-й – через 9,8 ± 0,36 часа (р <0,05). Время стояния дренажей у пациентов 1-й
группы в среднем составило 2,2 дня, во 2-й - 5,1суток (р <0,05).
Анализ осложнений операций показал статистически значимое снижение их
частоты и тяжести в 1-й группе, по сравнению со 2-й (таблица 2).
14
Реализация программы ускоренной реабилитации невозможна без командной
работы. Под руководством анестезиолога-реаниматолога в мультидисциплинарной
команде специалистов принимают участие врач ЛФК, торакальный хирург, терапевт
и реабилитолог, включенный в штат отделения реанимации. На фоне внедрения
оптимизированной
программы
ускоренной
реабилитации
после
видеоассистированных торакоскопических операций длительность пребывания
пациентов в ОРИТ составляла в 1-й группе 1,7±0,56 койко-дня, тогда как во 2-й –
2,3±0,59 койко-дня. Время пребывания пациентов в стационаре составляло 6,3 ± 1,53
суток и 7,8 ± 2,02 суток соответственно.
Таблица 2 - Число и тяжесть послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo
Степень тяжести
осложнений
1-я группа,
n (%)
2-я группа,
n (%)
I
2 (2,1)
3 (3,2)
II
III
IV
V
Итого
5 (5,3) *
1 (1,05)
1 (1,05) *
0*
9 (9,5) *
25 (26,3)
5 (5,3)
4 (4,2)
2 (0,9)
39 (41,1)
* р <0,05 межгрупповые различия (критерий Фишера).
Реализация программы ускоренной реабилитации невозможна без командной
работы. Под руководством анестезиолога-реаниматолога в мультидисциплинарной
команде специалистов принимают участие врач ЛФК, торакальный хирург, терапевт
и реабилитолог, включенный в штат отделения реанимации. На фоне внедрения
оптимизированной
программы
ускоренной
реабилитации
после
видеоассистированных торакоскопических операций длительность пребывания
пациентов в ОРИТ составляла в 1-й группе 1,7±0,56 койко-дня, тогда как во 2-й –
2,3±0,59 койко-дня. Время пребывания пациентов в стационаре составляло 6,3 ± 1,53
суток и 7,8 ± 2,02 суток соответственно.
Таким образом, в результате выполненного нами исследования установлено,
что парентеральное введение 20% глюкозы за 1 час до операции; проведение
15
анестезии с использованием надгортанного воздуховода и вспомогательной
вентиляции лёгких, без ларингоскопии, интубации и механической ИВЛ и
применение
оптимизированного
комплекса
реабилитационных
мероприятий
позволяет снизить выраженность операционного стресса, улучшить результаты
лечения и восстановления торакальных пациентов.
Выводы
1.
режиме
Использование надгортанного воздуховода и вентиляции лёгких в
поддержки
давлением
в
сочетании
с
эпидуральной
анестезией
сопровождается, наряду с адекватным обезболиванием, существенно более низкой
частотой осложнений по сравнению с интубацией трахеи и главного бронха,
является эффективным и безопасным методом анестезиологического обеспечения
видеоассистированных торакоскопических операций на лёгком.
2. Предоперационная внутривенная углеводная нагрузка у пациентов с раком
лёгкого способствует уменьшению выраженности гликемии, скорости снижения
уровня альбумина, раннему началу энтерального питания в послеоперационном
периоде.
3. Оптимизированная программа ускоренной реабилитации пациентов после
торакальных операций по поводу рака лёгкого обеспечивает раннюю активизацию
пациентов, восстановление функции желудочно-кишечного тракта, значимо снижает
частоту послеоперационных осложнений, существенно уменьшает длительность
пребывания пациентов в ОРИТ и в стационаре.
Практические рекомендации
1. Для уменьшения выраженности гликемии, снижения уровня альбумина и раннего
начала энтерального питания рекомендуется внутривенное введение 250 мл 20%
раствора глюкоза со скоростью 5 мг/кг*ч за 1 час до начала анестезии.
2. С целью поддержания проходимости верхних дыхательных путей при
анестезиологическом обеспечении видеоассистированных операций на лёгком у
16
пациентов с периферическим раком лёгкого и пациентов с генерализованной
миастенией при выполнении видеоассистированной торакоскопической тимэктомии,
рекомендуется
использование
надгортанного
воздуховода
с
сохранением
спонтанного дыхания с поддержкой давлением.
3. Для коррекции респираторного ацидоза и достижения нормокапнии целесообразно
увеличивать минутную вентиляцию лёгких за счёт увеличения давления поддержки.
4. Для скорейшей активизации пациента, снижения частоты послеоперационных
осложнений, уменьшения длительности пребывания пациентов в стационаре
целесообразно использовать оптимизированный протокол ускоренной реабилитации,
начатый ещё на дооперационном этапе.
Перспективы дальнейшей разработки темы
Представляется
целесообразным
изучение
предложенного
метода
анестезиологического обеспечения при малых торакальных операциях: атипичные
резекции по поводу доброкачественных новообразований, операций, выполняемых
по
поводу
пневмоторакса.
Перспективным
является
определение
места
дексметомедина, как средства для седации в интраоперационном периоде в
торакальной хирургии. Необходимы исследования надгортанного воздуховода, как
средства поддержания проходимости верхних дыхательных путей, при ситуациях
«трудных дыхательных путей». Требует дальнейшего изучения эффективность
использования дыхательных тренажёров (типа «Acapella») в программе ускоренной
реабилитации.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Жихарев, В.А. Наш опыт анестезиологического обеспечения при
реконструктивных операциях на дыхательных путях / В.А. Жихарев, С.Д. Ситник,
А.М.
Бостанова,
А.А.
Амирасланов
//
Материалы
анестезиологов и реаниматологов. – Казань, 2014. – с.127.
IV
съезда
федерации
17
2.
Жихарев, В.А. Острая послеоперационная дыхательная недостаточность
/ В.А. Жихарев, С.Д. Ситник, А.М. Бостанова // Анестезиология и реаниматология. –
2015. – Т.60. - №4s. – С. 43.
3.
Жихарев, В.А. Острая послеоперационная дыхательная недостаточность
/ В.А. Жихарев, С.Д. Ситник, А.М. Бостанова, // Вестник интенсивной терапии. –
2015. – №5. – С. 20 – 21.
4.
Порханов,
В.А.
Видеоторакоскопические
резекции
лёгкого
в
торакальной хирургии / В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.Б. Кононенко, В.В. Данилов,
Н.В. Нарыжный, В.А. Жихарев // Инновационная медицина Кубани. – 2016. - №1. –
С.5 – 9.
5.
Порханов,
В.А.
Особенности
анестезиологического
обеспечения
реконструктивных операций на дыхательных путях / В.А. Порханов, В.А. Жихарев,
В.Б. Кононенко, В.В. Данилов, Н.В. Нарыжный, И.С.Поляков // Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. – 2016. - №1(2). – С.4 -9.
6.
Жихарев,
В.А.
Оптимизация
анестезиологического
торакальных операций в концепции Fast Track
обеспечения
Surgery / В.А. Жихарев,
Ю.П. Малышев // VI Балтийский форум: Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии Сборник статей и тезисов. – 2016. – 32 с.
7.
Жихарев,
В.А.
Эффекты
предоперационного
введения
концентрированной глюкозы при анестезиологическом обеспечении операций на
лёгких / В.А. Жихарев, Ю.П. Малышев, В.А. Порханов // Вестник анестезиологии и
реаниматологии. - 2016. – Т. 13. - №1. – С. 24 – 30.
8.
Жихарев,
В.А.
Эффекты
предоперационного
введения
концентрированной глюкозы при анестезиологическом обеспечении операций на
лёгких / В.А. Жихарев, Ю.П. Малышев // Сборник тезисов XV съезда анестезиологов
и реаниматологов. – Москва, 2016. – с.98.
9.
Жихарев,
видеоассистированных
В.А.
Опыт
проведения
торакоскопических
анестезии
лобэктомий
при
с
проведении
использованием
ларингеального воздуховода и вспомогательной вентиляции лёгких / В.А. Жихарев,
18
Ю.П. Малышев // Сборник тезисов XV съезда анестезиологов и реаниматологов. –
Москва, 2016. – с.101.
Порханов, В.А. Опыт проведения анестезии при видео-ассистированных
10.
торакоскопических лобэктомий с использованием ларингеального воздуховода и
вспомогательной вентиляции лёгких / В.А. Порханов, И.С. Поляков, В.В. Данилов,
В.Б. Кононенко, В.А.Жихарев // Хирургия. Журнал им Н.И. Пирогова. – 2016. №11 (2). – С. 12 – 18.
Жихарев, В.А. Возможности и ограничения респираторной поддержки
11.
через ларингеальный воздуховод при онкоторакальных операциях /В.А. Жихарев,
Ю.П. Малышев, В.А. Порханов // Анестезиология и реаниматология. – 2017. –
№1. – С. 38 – 42.
Порханов, В.А. Стратегия реализации принципов ERAS (enchanced
12.
recovery after surgery) после хирургических операций в лечении пациентов раком
лёгкого
/
В.А.
Порханов,
В
А.
Жихарев,
И.С.
Поляков,
И.Ю.
Шолин,
Ю.П. Малышев // Анестезиология и реаниматология. – 2017. - № 5 – С. 352-357.
13.
Жихарев, В.А. Возможности использования ларингеального воздуховода
в торакальной хирургии / В.А. Жихарев, В.А. Корячкин, В.А. Порханов //
Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия
«Естественные и технические науки». – 2017. - №12(2) – С.71-78.
14.
Жихарев, В.А. Стратегия реализации принципов ERAS (enchanced
recovery after surgery) в торакальной хирургии / В.А. Жихарев, Ю.П. Малышев //
Вестник интенсивной терапии. – 2017. – Приложение. – С.34 – 35.
15.
Zhikharev, V. Choice of ventilation by video-assisted thoracoscopic surgery by
thymectomy / V. Zhikharev, Yu.P. Malyshev, E.E. Baykova // European Journal of
Anaesthesiology. - 2017. – V. 33. – Р. 193.
16.
Koriachkin, V.A. Patient Satisfaction - Indicator Anesthesia Assessment /
V.A. Koriachkin,. D.V. Zabolotskiy, D.O. Ivanov, Y.S. Alexandrovich, V.A. Zhikharev //
J Anesth Crit Care Open Access. – 2017. - V. 9(1): 00332.
19
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ASA - Американское общество анестезиологов;
ВАШ - Визуальная аналоговая шкала;
ИВЛ – Искусственная вентиляция лёгких
ЛФК - Лечебная физическая культура;
ОРИТ - Отделение реанимации и интенсивной терапии;
САД - Среднее артериальное давление;
ЧД - Частота дыхания;
ЧСС - Частота сердечных сокращений;
FEV1 - Объём форсированного выдоха за первую секунду;
МАС - Минимальная альвеолярная концентрация;
PaCO2 - Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови;
PaO2 - Парциальное давление кислорода в артериальной крови;
pH - Водородность крови;
РvCO2 - Парциальное давление углекислого газа в венозной крови;
SpO2 - Сатурация артериальной крови;
VATS - Видеоассистированные торакоскопические операции.
20
Жихарев Василий Александрович
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 19.06.2018
Печать трафаретная. Формат 60×84 1/16.
Авт. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1861
Отпечатано в ООО «Издательский Дом – ЮГ»
350072, г. Краснодар, ул. Зиповская, 9, Литер «Г», оф. 41/3
Тел. +7(918) 41-50-571
e-mail: id.yug2016@gmail.com
Сайт: www.id-yug.com
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа