close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Обоснование организационных мероприятий по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи сельским жителям проживающим на территориях удаленных от административного центра

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЧЕРНИКОВ
АЛЕКСАНДР АНАТОЛЬЕВИЧ
ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ СЕЛЬСКИМ ЖИТЕЛЯМ,
ПРОЖИВАЮЩИМ НА ТЕРРИТОРИЯХ, УДАЛЕННЫХ ОТ
АДМИНИСТРАТИВНОГО ЦЕНТРА
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2018
Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и экономики военного здравоохранения в федеральном государственном бюджетном военном
образовательном учреждении высшего образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Научный руководитель:
Тегза Василий Юрьевич – доктор медицинских наук (специальность
14.02.03), профессор
Официальные оппоненты:
Гринин Василий Михайлович – доктор медицинских наук (специальность 14.01.14, 14.02.03), профессор, федеральное государственное автономное
образовательное учреждение высшего образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (Сеченовский
университет) Министерства здравоохранения Российской Федерации; профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения имени Н.А. Семашко;
Вагнер Владимир Давыдович – заслуженный врач России, доктор медицинских наук (специальность 14.01.14), профессор, федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации; заведующий отделом организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации.
Ведущая организация: федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «20» сентября 2018 г. в 15.00. час. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования «СевероЗападный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, СанктПетербург, Пискаревский пр., 47, пав. 35).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.szgmu.ru
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет
имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
(195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).
Автореферат разослан «____» июня 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Якубова Ирек Шавкатовна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Современная социально-ориентированная политика в России предусматривает необходимость оптимизации
организации своевременной и качественной медицинской помощи населению
[Хабриев Р.У., Линденбратен А.Л., 2014; Щепин О.П., 2015; Стародубов В.И.,
Улумбекова Г.Э., 2015; Иорданишвили А.К., 2015; Медик В.А., 2016; Найговзина Н.Б., 2016; Русев И.Т., 2016; Вагнер В.Д., Булычева Е.А., 2017; Орел В.И.,
Середа В.М., 2017; Полунина Н.В., 2017; Скворцова В.И., 2018]. При этом важнейшей задачей является обеспечение доступной, своевременной и качественной медицинской помощи сельским жителям в отдаленных населенных пунктах
[Путин В.В., 2018]. Однако до настоящего времени не решена проблема обеспечения доступности и удовлетворения потребности в различных видах медицинской помощи сельским жителям, проживающим на территориях с недостаточной транспортной инфраструктурой, удаленных от районного административного центра и медицинских организаций [Скворцова В.И., 2018]. Нуждается
в совершенствовании организационно-функциональное взаимодействие стоматологических медицинских организаций на этапах и уровнях маршрутизации
пациентов при оказании стоматологической ортопедической помощи [Возный А.В., 2008; Зимина Э.В., 2011; Кузьмина Д.А., 2011; Гринин В.М., 2012;
Иванова Г.Г., 2012; Трезубов В.В., 2012; Кочорова Л.В., 2013; Мхитарян А.К.,
2013; Щепин В.О., 2014; Юрьев В.К., 2014; Goetz K., 2014; Campbell M.A.,
2015]. При возрастающей потребности недостаточно обеспечивается доступность и своевременность стоматологической ортопедической помощи [Трезубов В.Н., 2007; Цимбалистов А.В., 2012; Тегза В.Ю., 2015; Mills I., 2011; Vidzis A., 2012; Natto Z.S., 2014; Patel J., 2014].
Современные формы реформирования сельского здравоохранения с централизацией организационно-управленческой деятельности, сокращением числа стоматологических отделений и кабинетов, с укрупнением врачебных участков увеличивают территориальную удаленность малых сельских поселений,
ухудшают степень доступности и своевременности профилактической, диагностической и лечебной стоматологической ортопедической помощи сельским
жителям [Алимский А.В., 2010; Гайдаров Г.М., 2011; Урясьева Э.В., 2014; Лучкевич В.С., 2016]. Исследования свидетельствуют о постоянной тенденции увеличения показателей стоматологической заболеваемости (в том числе осложненных форм заболеваний), приводящих к возрастающей потребности в протезировании зубов [Гончаренко А.Д., 2000; Колосова И.И., 2012; Иорданишвили А.К., 2015; Вагнер В.Д., 2017; Iwasaki M., 2014; Simon A.K., 2014; SganCohen H.D., 2014]. При этом недостаточно исследований с изучением потреб-
4
ностей сельских жителей в объеме и видах протезирования зубов. Нуждаются в
совершенствовании объективные клинические и субъективные медикосоциальные методы экспресс-диагностики и определения потребности в протезировании зубов сельских жителей, проживающих в малонаселенных и удаленных сельских поселках.
Степень разработанности темы исследования. Современные исследования посвящены в основном изучению распространенности стоматологических заболеваний [Вишняков Н.И., 2007; Возный А.В., 2008; Кицул И.С., 2010;
Янушевич О.О., 2012; Орехова Л.Ю., 2014; Силин А.В., 2014; Антонова И.Н.,
2015; Курбанов О.Р., 2015; Муравьева В.Н., Хорева О.О., 2015; Panchbhai A.S.,
2012; Folayan M.O., 2014;]. Недостаточно научных работ с анализом медикосоциальных факторов риска условий жизнедеятельности сельских жителей,
влияющих на потребность в протезировании зубов, с учетом удаленности их
места жительства от административных центров и медицинских организаций
[Максимова Т.М., 2011; Абдуллаева К.А., 2012; Авраамова О.Г., 2016; Данилина Т.Ф., 2016]. Не изучена система преемственности в работе специалистов
стоматологического профиля при маршрутизации пациентов на этапах и уровнях оказания стоматологической ортопедической помощи [Карпова О.В., 2015].
Литературные источники свидетельствуют о необходимости организационного,
клинического и медико-социального обоснования деятельности врачей стоматологических (ортопедических) кабинетов и мобильных врачебных бригад,
способствующих обеспечению своевременности и доступности современных
видов медицинской помощи сельским жителям, проживающих на удаленных
территориях [Гайдаров Г.М., 2011; Половиткина А.В., 2014; Салашник В.М.,
2014; Духанина И.В., 2015; Большов И.Н., 2016; Галёса С.С., 2016; Колоскова Т.М., Рубежов А.Л., 2016]. Современная организационная модель медицинской (в том числе стоматологической) помощи сельскому населению нуждается
в этапном реформировании и определяет необходимость разработки социальноориентированной, приближенной к сельскому населению, качественной стоматологической ортопедической помощи, что позволило определить цель, задачи
и структуру комплексного медико-организационного, клинико-статистического
и медико-социального исследования.
Цель исследования – обосновать медико-организационные мероприятия
по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи сельским
жителям с учетом особенностей их проживания на территориях, удаленных от
административного центра.
5
Задачи исследования:
1. Выявить медико-социальные особенности условий проживания на территориях, удаленных от административного центра, влияющие на потребность сельских жителей в стоматологической ортопедической помощи.
2. Оценить структуру и уровень выявленных стоматологических заболеваний, влияющих на посещаемость сельскими жителями специалистов стоматологического профиля в медицинских организациях.
3. Определить потребность сельских жителей в видах ортопедических
конструкций и объемах стоматологической ортопедической помощи с учетом
степени удаленности их места жительства от районного административного
центра.
4. Представить результаты анализа влияния факторов и условий медикоорганизационной деятельности на обеспеченность сельских жителей своевременной, доступной и качественной стоматологической ортопедической помощи.
5. Разработать модель организационно-функционального взаимодействия
специалистов и алгоритм маршрутизации сельских жителей на этапах и уровнях получения стоматологической ортопедической помощи.
6. Обосновать медико-организационные мероприятия по совершенствованию этапной стоматологической ортопедической помощи сельским жителям,
проживающим в малых населенных пунктах, удаленных от административных
центров и медицинских организаций.
Научная новизна исследования. Выявленные закономерности влияния
специфических условий жизнедеятельности населения в сельских поселениях,
удаленных от административного центра муниципального образования, позволили представить обобщенный медико-социальный портрет сельского жителя с
учетом его потребности в объеме и видах стоматологической (ортопедической)
помощи. Установлено приоритетное влияние удаленности места жительства от
медицинской организации на показатели своевременности, доступности и качества стоматологической ортопедической помощи. Доказано влияние неудовлетворительного уровня здоровьеориентированной деятельности с низкой гигиенической индексной оценкой состояния полости рта сельских жителей на формирование осложненных форм стоматологических заболеваний и на потребность
в протезировании зубов. Рассчитана ранговая значимость участия специалистов
стоматологического профиля при первичных и повторных посещениях сельских
жителей по поводу заболеваний. Установлено значительное и достоверное преобладание удельного веса больных с осложненными формами заболеваний и деформаций зубных рядов у жителей, проживающих на территориях с большей
удаленностью от медицинских организаций. Обоснована необходимость коррекции клинико-статистических показателей о потребности в лечении и протезиро-
6
вании зубов, с учетом дополнительно выявленных стоматологических дефектов
при выездном объективном клиническом обследовании. Получены результаты
сравнительного клинико-статистического анализа обеспеченности зубными протезами сельского населения в разных медицинских организациях муниципальных районов Ленинградской области, свидетельствующие о более высокой эффективности деятельности юридически самостоятельной районной стоматологической поликлиники, по сравнению со стоматологическими отделениями при
поликлиниках районных больниц. Определены приоритетные причины недостаточной удовлетворенности сельских жителей доступностью, обеспеченностью и
качеством протезирования зубов (по функциональным, техническим и эстетическим характеристикам). Проведенная врачебно-экспертная оценка позволила выявить и определить ранговую значимость медико-организационных проблем,
влияющих на эффективность врачебной деятельности специалистов стоматологического профиля. Результаты медико-организационного исследования позволили сделать заключение, что при реформировании и сокращении числа стоматологических отделений и кабинетов в структуре районных (межрайонных)
больниц значительно ухудшились показатели доступности, своевременности,
кратности обращений (особенно профилактических), видов и объемов стоматологической ортопедической помощи сельских жителей на территориях, удаленных от медицинских организаций.
Предложены и использованы критерии для распределения сельских жителей по группам стоматологического риска, позволяющие оценить объем и
виды стоматологической ортопедической помощи на уровнях маршрутизации
пациентов, проживающих в отдаленных поселках (особенно с недостаточной
мобильностью и льготных категорий). Разработана модель организационнофункционального взаимодействия медицинских организаций при оказании
стоматологической помощи и подготовке к протезированию зубов сельских
жителей отдаленных территорий. Обоснованы показания и алгоритм медикоорганизационной деятельности врачей стоматологического профиля при формировании мобильных бригад (предусмотренных федеральными нормативными документами, но отсутствующие в Ленинградской области) для обеспечения
доступности и своевременности медицинской помощи сельским жителям, проживающим в поселках, удаленных от административного центра и медицинских организаций.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в
том, что выявленные медико-социальные особенности условий проживания
сельских жителей на территориях, удаленных от медицинских организаций,
позволяют специалистам стоматологического профиля формировать группы
стоматологического риска и определять потребность в приоритетных видах и
7
объемах стоматологической ортопедической помощи. Установленные закономерности структуры и распространенности стоматологических заболеваний и
деформаций зубных рядов у сельских жителей практически целесообразно использовать врачам-стоматологам-ортопедам для определения потребности в
различных видах, технологиях и объемах протезирования зубов с учетом тяжести клинических состояний пациентов. Результаты врачебно-экспертных оценок с выявленными неблагоприятными характеристиками условий профессиональной деятельности врачей стоматологического профиля целесообразно использовать для улучшения кадрового обеспечения, технического оснащения и
повышения качества врачебной деятельности. Практическое значение имеют
результаты сравнительного клинико-статистического анализа потребности и
обеспеченности сельских жителей в стоматологической ортопедической помощи, которые могут служить ориентиром обеспеченности различными ортопедическими конструкциями и использоваться при планировании производственно-финансовой деятельности стоматологических подразделений. Теоретическую и практическую значимость представляет модель организационнофункционального взаимодействия медицинских организаций и алгоритм деятельности врачей стоматологического профиля, которые целесообразно использовать при обеспечении процесса преемственности и доступности стоматологической ортопедической помощи жителям в отдаленных сельских поселках.
Предложенные критерии и показания для организационного обеспечения врачебных мобильных бригад могут быть использованы при планировании деятельности межрайонных передвижных стоматологических формирований для
использования в Ленинградской области (в рамках реализации приказа Минздравсоцразвития № 1496н – 2011 г.).
Методология и методы исследования. Комплексное поэтапное, медикосоциальное, клинико-статистическое и организационное исследование проводилось по специально разработанной программе с использованием репрезентативного объема первичной медицинской документации и аналитических данных на базе межрайонных больниц и стоматологической поликлиники трех
крупных районов Ленинградской области с более углубленным медикоорганизационным анализом деятельности стоматологического отделения поликлиники межрайонной больницы. С участием автора проведены объективные
клинические обследования сельских жителей в условиях стоматологического
кабинета и выездного скрининг-обследования. На основании выявленных закономерностей обоснованы и разработаны модель и алгоритм организационнофункционального взаимодействия специалистов стоматологического профиля
на этапах маршрутизации сельских жителей при подготовке полости рта к проведению протезирования зубов. Предложена схема и разработаны основные
8
направления деятельности для использования врачебных бригад мобильного
стоматологического кабинета с улучшением доступности стоматологической
ортопедической помощи сельским жителям, проживающим на территориях,
удаленных от административного центра и медицинских организаций.
Положения, выносимые на защиту:
1. Среди пациентов, обратившихся по поводу стоматологической (ортопедической) помощи, преобладали сельские жители, длительно проживающие
в населенных пунктах, удаленных от административного центра, с высоким
удельным весом возрастной группы старше 60 лет, с наличием специфических
факторов риска условий хозяйственно-бытовой и профессиональной деятельности, с недостаточным уровнем медицинской информированности и низким
индексом гигиены полости рта, что оказывает значительное влияние на распространенность, тяжесть стоматологических заболеваний и на потребность в
протезировании зубов.
2. При низком удельном весе посещений к специалистам стоматологического профиля с профилактической целью, значительно увеличивается число
повторных посещений по поводу заболеваний и их осложнений у сельских жителей, старших возрастных групп и проживающих в поселках, значительно
удаленных от медицинских организаций.
3. Среди сельских жителей выявлены особенности структуры и высокий
уровень распространенности стоматологических заболеваний, способствующих
формированию дефектов и деформаций зубных рядов различной локализации.
Определено несоответствие клинико-статистических показателей и результатов
объективных скрининг-обследований, свидетельствующих о дополнительной
потребности в стоматологической ортопедической помощи у сельских жителей
отдаленных территорий.
4. Установлена недостаточная обеспеченность сельских жителей зубными
протезами и высокая потребность в различных видах ортопедических конструкций, не требующих большого объема стоматологической помощи на этапах протезирования. Остается высоким удельный вес сельских жителей, нуждающихся в замене и коррекции имеющихся зубных протезов и неудовлетворенных своевременностью, доступностью и качеством стоматологической ортопедической помощи.
5. Предложенная организационно-функциональная модель позволяет выделить приоритетные направления, уровни, алгоритм и взаимодействие специалистов стоматологического профиля на этапах маршрутизации сельских жителей при подготовке их к протезированию зубов на территориях, удаленных от
административного центра. Результаты врачебно-экспертных и субъективных
9
оценок свидетельствуют о практической целесообразности использования мобильных врачебных бригад для обеспечения своевременной и доступной стоматологической ортопедической помощи сельским жителям.
Степень достоверности и апробация результатов. Научные положения,
представленные в диссертационном исследовании, основаны на материалах комплексного исследования с использованием репрезентативных по численности
групп, обследованных сельских жителей, с анализом данных, полученных при поэтапном исследовании и по данным медицинской учетно-отчетной документации
(2012–2016 гг.). Проведено медико-организационное исследование с разработкой
организационно-функциональных моделей и алгоритмов маршрутизации пациентов на этапах стоматологической ортопедической помощи. Использование адекватных методов математико-статистического анализа (с оценкой достоверности,
корреляционного и кластерного анализа и др.) и репрезентативного объема исследования обеспечили достоверность и обоснованность выявленных закономерностей, результатов исследования, выводов и практических рекомендаций.
Основные результаты и выводы диссертационного исследования были
доложены и обсуждены: на Всероссийской научной конференции «Экономика,
менеджмент и маркетинг в военном и гражданском здравоохранении» (СанктПетербург, ВМедА им. С.М. Кирова, 2013 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Профилактическая медицина» (Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2017 г.); III Всероссийской
заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гигиены» (Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И.И. Мечникова,
2017 г.); IV Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гигиены» (Санкт-Петербург,
СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018 г.); Российской научно-практической конференции «Современные научные и образовательные стратегии в общественном
здоровье» (Санкт-Петербург, ВМедА им. С.М. Кирова, 2018 г.) и др.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены и используются
в практической деятельности медицинских организаций Ленинградской области
(5 актов внедрения), в том числе: Комитетом по социальным вопросам администрации муниципального образования «Всеволожский муниципальный район»;
ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница»; ГБУЗ Ленинградская областная клиническая больница; ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница», Морозовская городская больница; используются в
учебном процессе на кафедре общественного здоровья и экономики военного
здравоохранения ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени
С.М. Кирова» Министерства обороны РФ.
10
Личный вклад автора. В процессе обучения в очной аспирантуре на кафедре общественного здоровья и экономики военного здравоохранения
ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ разработана программа и дизайн исследования, проведено
комплексное медико-социальное, клинико-статистическое, клиническое, медикосоциологическое и организационное исследование. Выполнен клиникостатистический и медико-социологический анализ, обоснованы медикоорганизационные мероприятия по обеспечению доступности, преемственности и
повышению качества стоматологической ортопедической помощи сельским жителям. Доля участия автора в планировании исследования, сборе информации,
анализе и представлении материалов более 90%.
Публикации. По материалам исследования опубликовано 12 научных
работ, в том числе 7 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и монография.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с программой, методикой и организацией исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка использованной
литературы и приложений, содержит 25 таблиц и 19 рисунков. Список литературы включает 242 источника, из них 46 иностранных. Диссертация изложена
на 196 страницах машинописного текста (включая 155 страниц основного содержания).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении отражены актуальность и степень разработанности темы,
определены цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, методология и методы исследования, основные положения, выносимые на защиту, степень достоверности и
апробация результатов, внедрение результатов в практику, личный вклад автора в исследование, публикации, структура и объем диссертации.
В первой главе проанализированы и обобщены данные отечественных и
зарубежных литературных источников, посвященных медико-организационным
особенностям, влияющим на доступность, качество и эффективность стоматологической ортопедической помощи сельским жителям. Проведенный анализ
свидетельствует о недостаточной изученности проблемы и необходимости разработки медико-организационных мероприятий.
11
Во второй главе представлены программа, методика и организация
комплексного медико-социального, клинико-статистического, клинического и
организационного исследования. Комплексное исследование проводилось по
специально разработанной программе среди жителей сельских поселений, отдаленных от районного административного центра, в трех крупных, типичных
муниципальных районах Ленинградской области, с более углубленным клинико-статистическим и медико-социологическим анализом деятельности стоматологического отделения и кабинетов клинической межрайонной больницы
Всеволожского района. Изучались медико-социальные, организационноклинические характеристики и показатели деятельности врачей-стоматологовортопедов, оказывающих медицинскую помощь населению отдаленных от медицинских организаций поселков. Проведен сравнительный клиникостатистический анализ (ф. № 30) количественных и качественных показателей
деятельности специалистов стоматологического профиля, работающих в отделениях поликлиники межрайонных больниц и районной стоматологической
поликлиники. Проведено клиническое обследование (выполненное лично автором) пациентов (n=701 чел.), накопленных за 3 года (2014-2016 гг.). Оценивались медико-социальные и клинико-статистические показатели с анализом
потребности сельских жителей в ортопедических конструкциях, что позволило распределить обследуемых по группам стоматологического риска. С использованием программы медико-социологического анализа доступности,
своевременности и качества стоматологической ортопедической помощи
(n=177 чел) выявлялись условия жизнедеятельности сельских жителей, оценивался их уровень медицинской информированности о методах профилактики
стоматологических заболеваний и наличия навыков гигиены полости рта.
Определялась степень удовлетворенности доступностью, своевременностью и
качеством оказания стоматологической ортопедической помощи. По разработанной программе медико-социального исследования и экспресс-диагностики
стоматологических заболеваний проводилось клиническое скринингобследование (n=141 чел) сельских жителей (со специальными выездами автора в отдаленные сельские поселки). Проведен анализ кадрово-штатного
обеспечения медицинских организаций врачами стоматологического профиля.
На основе субъективной врачебно-экспертной оценки и матрицы SWOTанализа выявлялись особенности профессиональной деятельности врачейстоматологов-ортопедов, оценивались, выявленные организационные проблемы и возможные перспективы, влияющие на доступность, качество и эффективность стоматологической ортопедической помощи сельским жителям,
проживающим на отдаленных территориях. Предложены организационные
мероприятия, модель организационно-функционального взаимодействия и ал-
12
горитм маршрутизации сельских жителей на этапах и уровнях получения стоматологической ортопедической помощи.
Комплексное исследование проводилось с использованием адекватных
методов медико-социального, клинико-статистического, математико-статистического анализа с расчетом средних и относительных величин, с оценкой влияния факторов и выявления взаимосвязи между варьирующими признаками (с
оценкой достоверности). Проводился корреляционный анализ, формировались
таблицы сопряженности, рассчитывались значения критерия 2, точного критерия Фишера, коэффициента взаимной сопряженности и др. Статистическая обработка материалов исследования проводилась при помощи компьютерных
программ Microsoft Excel (2010) и Statistica for Windows (версия 10).
В третьей главе представлены результаты медико-социального анализа
особенностей состава населения и факторов риска условий жизнедеятельности
сельских жителей, проживающих на территориях, удаленных от административного центра и влияющих на доступность и потребность в стоматологической
ортопедической помощи. Определены уровни доступности стоматологической
ортопедической помощи с анализом факторов, влияющих на своевременность и
кратность обращений сельских жителей в медицинские организации.
Выявлены неблагоприятные факторы риска условий жизнедеятельности и
среды обитания (территориальная отдаленность на значительное расстояние от
медицинских организаций – 57,4%; специфические особенности хозяйственнобытовой и профессиональной деятельности; преобладание в структуре сельского населения женщин – 68,2%; высокий удельный вес жителей старше 60 лет
(34,0%), с неудовлетворительными характеристиками физической мобильности
и наличием хронических форм заболеваний и др.), оказывающие значительное
влияние на доступность и своевременность обращений к специалистам стоматологического профиля. Среди сельских жителей, проживающих на территориях, значительно удаленных от межрайонной больницы, выявлен недостаточный
(37,8%, в том числе очень низкий – 6,2%) уровень медицинской информированности о современных методах профилактики стоматологических заболеваний, влияющий на регулярность и мотивированность соблюдения правил гигиены полости рта (2=22,2, при р<0,001). Установлено приоритетное влияние на
формирование стоматологических заболеваний и осложнений у обследуемых
сельских жителей, уровня их медико-профилактической активности с редкими
профилактическими посещениями и несвоевременными диагностическими обследованиями у врачей-стоматологов, отсутствия навыков по уходу за полостью рта с низким гигиеническим индексом, длительности и кратности злоупотребления курением (особенно у жителей старших возрастных групп). Из общего числа обследованных сельских жителей только 19,2% регулярно посещали
13
врачей стоматологического профиля (нерегулярно – 18,6%, по необходимости –
62,2%). После определения потребности в протезировании зубов только половина сельских жителей обратились к врачам-стоматологам-ортопедам в первые
7 дней (48,0%), в сроки до 30 дней (15,3%), а остальные (36,7%) планировали
ортопедическое лечение в сроки 6-12 месяцев. По субъективным оценкам сельских жителей большая часть (61,8%) недостаточно владеет гигиеническими
навыками по уходу за зубными протезами и при этом не выполняют (17,6%)
основные требования гигиены полости рта.
Выявленные закономерности свидетельствуют о недостаточном уровне
медико-профилактической мотивированности по формированию навыков гигиены полости рта, своевременности и регулярности выполнения врачебных
назначений на этапах лечения и протезирования зубов.
В четвертой главе представлены результаты клинико-статистического
анализа заболеваемости сельских жителей по блоку «болезни полости рта,
слюнных желез и челюстей», среди которых были выделены заболевания,
определяющие потребность в восстановлении утраченных функций (жевательной, эстетической, профилактической и др.) посредством протезирования зубов. Результаты объективных клинических обследований при первичных посещениях пациентов стоматологического кабинета свидетельствуют, что, как в
структуре, так и по уровню выявленных заболеваний, преобладают различные
изменения (заболевания) зубов и их опорного аппарата (35,4% – 82,3 на 100 обследованных), кариес зубов (19,1% – 44,4 на 100), гингивиты и болезни пародонта (13,3% – 30,8 на 100), челюстно-лицевые аномалии (13,1% – 30,4 на 100),
болезни пульпы и периапикальных тканей (10,6% – 24,7 на 100 обследованных)
и др., уровень которых увеличивается среди жителей, проживающих на отдаленных территориях. Выявлен высокий уровень распространенности дефектов
зубного ряда верхней (38,0 на 100 обследованных) и нижней (38,0 на 100 обследованных) челюсти, число которых значительно возрастает среди жителей,
проживающих в сельских поселениях с различной удаленностью (особенно более 41 км) места жительства от районного административного центра (2=86,8,
при р<0,001; С=0,41). В структуре дефектов зубных рядов преобладают односторонние включенные изъяны бокового отдела зубного ряда, комбинированные изъяны и двусторонние концевые изъяны. Установлено, что при дополнительной объективной оценке стоматологического статуса (выездное клиническое обследование жителей в отдаленных сельских поселениях) выявляется
большее число дефектов зубного ряда верхней челюсти (59,6 на 100 обследованных) и дефектов зубного ряда нижней челюсти (56,7 на 100 обследованных)
по сравнению с клинико-статистическими показателями, что свидетельствует о
14
необходимости коррекции расчетов потребности в протезировании зубов и видах ортопедических конструкций.
Выявленные закономерности свидетельствуют, что несвоевременное и некачественное стоматологическое лечение приводит к осложнениям с последующим возникновением частичного и полного отсутствия зубов.
При анализе деятельности стоматологического отделения поликлиники межрайонной больницы установлен низкий удельный вес первичных посещений
(26,7%), при общем числе посещений сельских жителей к врачам стоматологического профиля – 685,1 на 1000 населения. Отмечен высокий удельный вес посещений по поводу стоматологических заболеваний (59,2%).
Число санированных сельских жителей врачами-стоматологами составило
66,4 на 1000 жителей и 96,9 на 1000 посещений, количество вылеченных зубов –
784,9 на 1000 посещений, а число удаленных зубов врачами-стоматологами составило 35,6 на 1000 сельских жителей. Среди проживающих на отдаленных
территориях выявлен высокий уровень (9,2 на 100 обследованных) сельских жителей с полным отсутствием зубов. В структуре первичных посещений больший
удельный вес составляют посещения к врачам-стоматологам общей практики
(42,5%), врачам-стоматологам-терапевтам (13,6%), врачам-стоматологамортопедам (10,9%), зубным врачам (10,8%), к врачам-стоматологам-хирургам
(9,1%), при низком уровне первичных посещений к гигиенисту стоматологическому (1,4%) и другие (11,7%). В структуре повторных посещений после врачастоматолога общей практики (53,2%), второе ранговое значение занимают посещения к стоматологу-ортопеду (14,9%).
При общем числе изготовленных зубных протезов (2016 г.) для жителей,
обслуживаемых стоматологическим отделением поликлиники Всеволожской
клинической межрайонной больницы (20,5 на 1000 взрослого населения), отмечен низкий показатель обеспеченности зубными протезами (6,7 на 1000 взрослого населения) при высоком числе протезов (в среднем 3 на одного пациента),
что свидетельствует о наличии большого числа выявленных дефектов зубных
рядов и осложненных форм стоматологических заболеваний. Из общего числа
установленных протезов (несъемных – 64,3%, съемных – 35,7%) наибольший
удельный вес составили штампованные коронки (32,1%), мостовидные протезы
(21,7%), частичные съемные пластиночные протезы (21,1%), полные съемные
пластиночные протезы (13,6%) и другие – 11,5% (вкладки, металлокерамические и комбинированные коронки и др.). На этапе клинического обследования
выявлена дополнительная потребность (92,0 на 100 обследованных) в различных видах ортопедических конструкций: в несъемных протезах (58,5 на 100 обследованных); комбинациях съемных и несъемных протезах (26,7 на 100 обследованных); частичных съемных пластиночных протезах (8,1 на 100 обследо-
15
ванных); полных съемных пластиночных протезах (5,4 на 100 обследованных) и
др. В группе сельских жителей, проживающих в отдаленных поселках и возрастной группы старше 60 лет, отмечено значительное преобладание потребности в комбинациях съемных и несъемных ортопедических конструкций
(р<0,001).
Выявлены существенные отличия в ранговых значениях потребности в ортопедических конструкциях для сельских жителей, проживающих в населенных
пунктах с различной удаленностью от медицинских организаций, свидетельствующие о более высокой потребности сельских жителей в отдаленных поселках (более 41 км) в частичных съемных протезах (58,7 на 100 обследованных), в
штифтовых конструкциях и искусственных коронках (43,8 на 100 обследованных), при р<0,001. Значительной части сельских жителей (33,3%) даже при
наличии уже установленных протезов необходимо дополнительное протезирование для устранения выявленных дефектов. Высокий удельный вес составляют
жители с отсутствием протезов при наличии дефектов (27,0%) и с протезами, не
в полном объеме компенсирующими (эстетически и функционально) имеющиеся
дефекты (26,2%). Определена необходимость участия в подготовке полости рта к
протезированию зубов различных специалистов стоматологического профиля
(77,3%), в том числе: комбинированная подготовка (35,4%), терапевтическая
(32,8%), хирургическая (5,3%), пародонтологическая (3,1%), а также консультация и лечение других специалистов (0,7%).
В пятой главе анализируются современные особенности реформирования организационно-функциональной структуры стоматологической медицинской помощи сельским жителям муниципальных образований Ленинградской
области. Установлено, что расширение организационно-управленческих возможностей районных (межрайонных) больниц привело к сокращению штатнокадрового состава специалистов стоматологического профиля во врачебных
амбулаториях, возросла степень удаленности места жительства сельского
населения от административных центров и медицинских организаций, снизилась доступность медицинской (особенно стоматологической ортопедической)
помощи, ухудшились показатели посещаемости с профилактической целью,
своевременности и кратности обращений на ранних стадиях формирования
заболеваний. Установлена недостаточная обеспеченность в Ленинградской
области врачами-стоматологами (0,89, в РФ – 0,97 на 10000 населения) и врачами-стоматологами-ортопедами (0,39, РФ – 0,45 на 10000 населения) в поликлинике Всеволожской клинической межрайонной больнице (0,43 на 10000
населения) при неукомплектованности врачами-стоматологами общей практики (69,8%) и стоматологами-ортопедами (78,3%). Результаты врачебноэкспертной оценки и SWOT-анализа позволили выявить неблагоприятные ме-
16
дико-организационные характеристики, влияющие на доступность, своевременность и качество стоматологической (ортопедической) помощи в условиях
сельского здравоохранения (влияние специфических факторов риска условий
жизнедеятельности, способствующих формированию стоматологических заболеваний; несвоевременные и нерегулярные обращения за медицинской стоматологической помощью; высокая стоимость стоматологических (особенно
ортопедических) видов услуг; недостаточное материально-техническое обеспечение и условия профессиональной деятельности врачей стоматологического профиля; нереализованные возможности использования современных технологий и качественных материалов; территориальная удаленность мест проживания сельских жителей от медицинских организаций; наличие высокого
удельного веса сельских жителей старших возрастных групп с малой мобилизационной активностью и др.). При этом отмечается необходимость улучшения системы взаимодействия врачей различных специальностей на этапах и
уровнях оказания стоматологической (в том числе ортопедической) помощи
сельским жителям, разработки медико-организационных мероприятий и формирования мобильных стоматологических бригад для приближения стоматологической ортопедической помощи сельским жителям в отдаленных поселках. Среди приоритетных труднорешаемых проблем остаются, такие как: неснижающийся высокий удельный вес стоматологических заболеваний; увеличение числа дефектов зубных рядов и их осложнений; повышенная потребность в протезировании зубов; недостаточная информированность о методах и
средствах гигиены полости рта; уменьшение бюджетного финансирования на
бесплатное (льготное) изготовление и ремонт зубных протезов; возрастающая
стоимость стоматологических ортопедических услуг; неудовлетворительное
транспортное сообщение, влияющее на доступность и своевременность стоматологической (ортопедической) помощи и др.
При объективном клиническом обследовании и скрининг-диагностике
выявлен высокий удельный вес сельских жителей с проявлением стоматологических заболеваний (дефекты твердых тканей зубов, частичное и полное отсутствие зубов, заболевания пародонта и др.) и с потенциальной потребностью в
протезировании (87,9 на 100 обследованных) зубов (съемными и несъемными
зубными протезами). Установлена высокая потребность сельских жителей в
дополнительной коррекции и замене имеющихся зубных протезов. При этом
основная часть жителей (88,2%) считает, что современная стоматологическая
(особенно ортопедическая) помощь является малодоступной и несвоевременной (36,2%), а 76,6% сельских жителей не удовлетворены доступностью и качеством протезирования зубов (высокая стоимость – 41,8%; непрочность конструкции – 11,9%; недостаточная эстетичность зубных протезов – 10,2%; недо-
17
статочное обеспечение функциональных возможностей – 6,7%). Выявленные в
процессе комплексного исследования закономерности свидетельствуют о необходимости совершенствования медико-организационных мероприятий с приближением стоматологической (ортопедической) помощи жителям в специфических условиях отдаленных сельских поселений с использованием мобильных
стоматологических врачебных бригад. С этой целью разработана «Модель организационно-функционального взаимодействия и алгоритм деятельности специалистов стоматологического профиля на этапах маршрутизации сельских
жителей при получении стоматологической ортопедической помощи» (рисунок 1). В представленной модели определены виды и этапы первичной диагностики и раннего выявления стоматологических заболеваний, уровни оказания
различных видов стоматологической (ортопедической) помощи с участием,
преемственностью и взаимодействием врачей стоматологического профиля.
Предложены критерии и алгоритм формирования групп сельских жителей стоматологического риска с учетом их потребности в различных видах стоматологической помощи на этапах маршрутизации при лечении и подготовке к протезированию зубов. В современных условиях реформирования сельского здравоохранения необходимо медико-организационное обоснование регламента
функционально-клинической деятельности выездных врачебных стоматологических бригад и передвижных мобильных формирований (рекомендованных в
Послании Президента РФ Федеральному собранию 1.03.2018 г. и в выступлении Министра здравоохранения 13.03.2018 г.).
В процессе исследования определялись возможности и эффективность
выездной врачебной деятельности (с личным участием автора), с учетом выявленной потребности в профилактической, лечебно-диагностической и стоматологической (ортопедической) помощи сельских жителей, проживающих в отдаленных населенных пунктах Всеволожского района Ленинградской области.
Поэтому в представленной организационно-функциональной модели отражена
роль выездных мобильных врачебных стоматологических бригад и возможное
использование мобильного комплекса с условным названием «Стоматпатруль».
Разработан «Алгоритм формирования и организационного обеспечения деятельности врачебных мобильных бригад» с определением приоритетных функциональных обязанностей при взаимодействии врачей и медицинских организаций. Определены организационные возможности, клинические показания и
алгоритм планирования выездной деятельности с учетом выявленной потребности в объемах и видах стоматологической (ортопедической) помощи.
18
СЕЛЬСКИЕ ЖИТЕЛИ
Виды первичной диагностики стоматологических заболеваний
Самостоятельные
профилактические
посещения
Самостоятельное
посещение по поводу
заболевания
Скрининг-анкетирование
и экспресс-диагностика
Медицинские
профилактические
осмотры
Углубленное обследование
по направлению других
медицинских организаций
Группы стоматологического риска
Нет
заболеваний
Имеется заболевание,
необходимо
1 посещение
Имеется
заболевание для
длительного
лечения и частых
посещений
Имеется
потребность в
протезировании
без значительных
дефектов
Имеется
потребность в
различных видах
и объемах
протезирования
Потребность в
челюстнолицевой
хирургии и
протезировании
Этапы и виды стоматологической (ортопедической) помощи
Уровень оказания стоматологической помощи
Специалисты
ФАП
Фельдшер,
зубной врач
Стоматологические кабинеты (центр ВОП,
врачебная амбулатория)
Стоматологическое
отделение районных
(межрайонных) больниц,
поликлиник
Стоматологическое
отделение поликлиники
областной больницы
Зубной врач,
врач-стоматолог
общей практики
Неотложная,
доврачебная
этап
1
Доврачебная и врачебная стоматологическая помощь,
операция удаления зуба, санация полости рта и др.
этап
2
Врачи-стоматологи:
терапевты, хирурги,
ортопеды, ортодонты
Комплексное лечение и взаимодействие специалистов стоматологического
профиля. Оказание врачебной специализированной стоматологической
помощи при лечении дефектов и деформаций зубных рядов; заболеваний
твердых тканей зубов и др.
Все специалисты
стоматологического
профиля
Оказание диагностической и лечебной специализированной и высококвалифицированной стоматологической помощи, в том числе в стационарных условиях. Контроль учетно-отчетной и
организационно-методической деятельности медицинских организаций области, организация и
планирование деятельности мобильных врачебных бригад.
этап
3
этап
4
Проект
организации
мобильного комплекса
«СТОМАТПАТРУЛЬ»
Рисунок 1 – Модель организационно-функционального взаимодействия и алгоритм деятельности врачей стоматологического профиля
на этапах маршрутизации пациентов при получении стоматологической ортопедической помощи
19
Субъективные оценки обследуемых сельских жителей свидетельствуют о
потребности их выбора съемных пластиночных протезов, искусственных коронок (штампованных, пластмассовых, литых), не требующих значительных финансовых расходов, длительного изготовления и кратности посещений на этапах протезирования зубов. Такие виды протезирования зубов можно осуществлять при сочетании использования мобильных выездных бригад (санация и
подготовка полости рта к протезированию, получению оттисков) и сокращению
числа посещений стоматологических кабинетов при необходимости дополнительной диагностики, лечения зубов, изготовления, коррекции и фиксации зубных протезов.
Выявленные медико-организационные закономерности и разработанные обоснования с алгоритмом организационно-функциональной деятельности выездных мобильных бригад (с возможным использованием автомобильного транспорта) практически целесообразно использовать в населенных
пунктах с различной степенью отдаленности во Всеволожском и других районах Ленинградской области. На первых этапах использования рекомендуемого мобильного формирования предложено участие в составе бригады специалистов: врача-стоматолога общей практики, врача-стоматолога-ортопеда
и медицинской сестры. Для более рационального и целевого использования
мобильных стоматологических комплексов при областных больницах можно
организовывать межрайонные передвижные стоматологические формирования на постоянной функциональной основе с использованием их по заявкам
районных медицинских организаций.
ВЫВОДЫ
1. Выявленные специфические особенности жизнедеятельности сельских
жителей (с наличием факторов риска производственной и хозяйственнобытовой деятельности); с преобладанием женщин (68,2%); высоким удельным
весом жителей старше 60 лет, с недостаточной физической мобильностью
(34,0%) и проживающих в поселках, удаленных (более 20 км) от районного административного центра (54,5%), оказывают существенное влияние на показатели доступности, своевременности и кратности посещений к врачам стоматологического профиля (2=66,4 при р<0,001).
2. Установлен высокий удельный вес сельских жителей (37,2%) с недостаточным уровнем медицинской информированности о методах профилактики
стоматологических заболеваний и низким гигиеническим индексом оценки полости рта, что оказывает влияние на кратность и регулярность посещений к
20
врачу, ухудшает показатели своевременности повторных посещений с выполнением врачебных рекомендаций.
3. При высоком уровне посещаемости специалистов стоматологического
профиля (во Всеволожской клинической межрайонной больнице 405,3 на 1000
сельских жителей) с учетом структуры заболеваемости определена различная
потребность в протезировании зубов, в том числе: изменения зубов и их опорного аппарата (35,4% с потребностью в протезировании – 82,3 на 100 заболевших); кариес зубов (19,1%, потребность – 44,4 на 100); гингивит и болезни пародонта (13,3%, потребность – 30,8 на 100); челюстно-лицевые аномалии
(13,1%, потребность в протезировании – 30,4 на 100 заболевших) и др. Выявленная потребность в протезировании зубов (при клинических обследованиях)
значительно выше рассчитанных показателей статистической отчетности, что
определяет необходимость их коррекции, особенно среди жителей на территориях, отдаленных от медицинских организаций.
4. При рассчитанных показателях изготовленных зубных протезов (20,5 на
1000 жителей), прикрепленных к Всеволожской клинической межрайонной
больнице, обеспеченность зубными протезами (2016 г.) составила 6,7 человек на
1000 взрослого населения района (3,0 протеза на 1 пациента из числа получивших протезы). При этом больший удельный вес изготовленных ортопедических
конструкций составляют несъемные (64,3%), по сравнению со съемными (35,7%)
зубными протезами. При клинических (скрининг-обследованиях) выявлена дополнительная потребность сельских жителей отдаленных поселков в съемных
протезах, не требующих большего объема стоматологической помощи и кратности посещений на этапах подготовки полости рта к протезированию зубов.
5. Субъективные оценки сельских жителей, проживающих на отдаленных
территориях, свидетельствуют о недостаточной степени удовлетворенности
обеспеченностью (13,5%) и качеством (29,4%) зубных протезов. Среди причин
неудовлетворенности выделены, такие как: территориальная удаленность, высокая стоимость и длительность лечения, недостаточная личная мобильность,
непрочность конструкции и недостаточное обеспечение функциональных возможностей.
6. При современном укрупнении сельских медико-организационных
структур значительно ухудшились показатели доступности стоматологической
ортопедической помощи жителям отдаленных территорий, уменьшилось число
стоматологических отделений и кабинетов, остается недостаточной обеспеченность и укомплектованность специалистами стоматологического профиля с высоким удельным весом врачей, неудовлетворенных условиями трудового процесса и организацией рабочего места.
21
7. Современная стоматологическая (ортопедическая) помощь сельскому
населению должна осуществляться на основе модели организационнофункционального взаимодействия с преемственностью в деятельности специалистов стоматологического профиля, алгоритмом маршрутизации пациентов, с
использованием и расширением возможностей организационно-профилактической деятельности медицинских работников врачебных амбулаторий, центров общей врачебной практики и фельдшерско-акушерских пунктов при оказании стоматологической ортопедической помощи сельским жителям на территориях, отдаленных от районного административного центра.
8. До настоящего времени недостаточно разработаны медико-организационные мероприятия по обеспечению доступности, своевременности и качества стоматологической ортопедической помощи с использованием мобильных
врачебных бригад для обследования сельских жителей, проживающих в отдаленных поселках. Разработанные обоснования потребности в видах и объемах
стоматологической помощи с медико-организационными показаниями для планирования деятельности врачебных мобильных бригад (с предложенными критериями оценки эффективности) целесообразно использовать в медицинских
организациях Ленинградской области.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
В соответствии с рекомендациями «Послания Президента Федеральному
собранию» (1.03.2018 г.) и с учетом выявленных в исследовании закономерностей предусмотреть:
1. Федеральным органам законодательной власти: В Федеральном Законе
№ 323 – ФЗ от 21.11.2011 г. в статье 10 «Доступность и качество медицинской
помощи» (п.7) дополнить «с использованием мобильных врачебных бригад и передвижных медицинских формирований» и в статье 81 «Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (п.4) включить «в том числе сельским жителям с ограниченной
мобильностью и льготных категорий, проживающих в поселках, отдаленных от
медицинских организаций».
2. Министерству здравоохранения и руководителям территориальных органов здравоохранения субъектов Российской Федерации: Предусмотреть создание при областных больницах и районных (межрайонных) медицинских организациях мобильных врачебных бригад для проведения своевременной профилактической, консультативно-диагностической и лечебной стоматологической помощи с протезированием зубов сельским жителям на территориях, значительно удаленных от районного административного центра.
22
3. Главным врачам районных (межрайонных) больниц: При разработке
мероприятий по улучшению доступности медицинской помощи населению на
отдаленных территориях использовать предложенные схемы организационнофункционального взаимодействия медицинских организаций и алгоритм маршрутизации сельских жителей на этапах получения стоматологической помощи.
При доказанной эффективности организационно-медицинской деятельности
использовать современную организационную и правовую (юридическая самостоятельность) формы работы районных стоматологических поликлиник.
4. Заведующим стоматологических отделений и специалистам стоматологического профиля: Использовать методику распределения сельских жителей
по группам стоматологического риска с учетом выявленной потребности в приоритетных видах стоматологической помощи и протезирования зубов. Учитывать выявленные закономерности необходимости коррекции данных о потребности в стоматологической помощи и видах ортопедических конструкций (по
учетно-отчетной документации), в сравнении с более высокими показателями
по результатам клинических скрининг-обследований.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
На необходимость улучшения доступности своевременной и качественной медицинской помощи сельским жителям в небольших и отдаленных населенных пунктах обращено внимание в Послании Президента РФ В.В. Путина
Федеральному собранию (1.03.2018 г.) и в интервью Министра здравоохранения РФ «Российской газете» (13.03.2018 г.). Для решения этой важной социальной государственной задачи в субъектах Российской Федерации необходимо совершенствование системы сельского здравоохранения с обеспечением
доступности и своевременности медицинской (в том числе стоматологической
ортопедической) помощи сельским жителям. Поэтому предложенные формы
(региональная модель) организационно-функционального взаимодействия медицинских организаций будут способствовать обеспечению преемственности
на разных уровнях маршрутизации пациента в процессе профилактического и
консультативно-диагностического обследования, стоматологического лечения
и протезирования зубов. Разработанные организационно-профилактические
мероприятия по использованию врачебных мобильных бригад могут в перспективе способствовать улучшению доступности, своевременности и качества медицинской помощи сельским жителям, проживающим в поселках, удаленных от административного центра и медицинских организаций.
23
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Черников, А.А. Проблемные вопросы в оказании ортопедической
стоматологической помощи / А.А. Черников, Н.В. Тегза // Врач-аспирант. –
2013. – № 4.3 (59). – С. 424–430.
2. Черников, А.А. Медико-социальные аспекты оказания ортопедической стоматологической помощи / А.А. Черников, Н.В. Тегза // Врачаспирант. – 2013. – № 5(60). – С. 103–109.
3. Возможности повышения эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению, проживающему вне административных центров / В.Ю. Тегза, А.А. Черников, Н.В. Тегза,
М.А. Хохрякова // Врач-аспирант. – 2013. – № 6.3 (61). – С. 380–389.
4. Особенности оказания стоматологической (ортопедической) помощи населению, проживающему вне административных центров /
В.Ю. Тегза, А.А. Черников, Н.В. Тегза, Т.А. Егорова // Вестник Российской
Военно-медицинской академии. – 2015. – №1 (49). – С. 178–180.
5. Черников, А.А. Увеличение доступности ортопедической стоматологической помощи населению, проживающему вне административных
центров / А.А. Черников, Н.В. Тегза, В.А. Майдан // Вестник Российской
Военно-медицинской академии. – 2015. – №3 (51). – С. 173–176.
6. Черников, А.А. Факторы, определяющие эффективность ортопедических стоматологических услуг населению сельской местности / А.А. Черников,
В.С. Лучкевич // Профилактическая медицина – 2016: Материалы всерос. конф. с
междунар. участием. – СПб., 2016. – С. 274–275.
7. Черников, А.А. Особенности организации мобильных кабинетов ортопедической стоматологической помощи жителям сельской местности /
А.А. Черников, В.В. Хабиров // Профилактическая медицина – 2016 : Материалы всерос. конф. с междунар. участием. – СПб., 2016. – С. 276–277.
8. Черников, А.А. Организационно-клинические особенности оказания ортопедической стоматологической помощи сельским жителям /
А.А. Черников, Н.В. Тегза, П.Б. Панов // Вестник Российской Военномедицинской академии. – 2016. – №4 (56). – С. 158-163.
9. Черников, А.А. Обоснование приоритетных организационных мероприятий по совершенствованию ортопедической стоматологической помощи населению, проживающему в отдаленной сельской местности /
А.А. Черников, Н.В. Тегза // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2016. – № 4 (56). – С. 170–174.
10. Черников, А.А. Медико-социальные особенности организации ортопедической стоматологической помощи сельским жителям в отдаленных насе-
24
ленных пунктах / А.А. Черников, В.Ю. Тегза, В.С. Лучкевич // Актуальные вопросы гигиены : сборник материалов III Всерос. заоч. науч.-практ. конф., посвященной 85-летию з.д.н. РФ, академика РАЕН, профессора Г.В. Селюжицкого с междунар. участием. – СПб., 2017. – С. 145–147.
11. Черников, А.А. Социально-гигиеническая характеристика факторов
риска и условий жизнедеятельности сельских жителей, влияющих на показатели стоматологической заболеваемости и потребность в протезировании зубов /
А.А. Черников, Т.А. Егорова // Актуальные вопросы гигиены : сборник научных трудов IV Всерос. заоч. науч.-практ. конф. с международным участием, посвященной 70-летию з.д.н. РФ, академика РАЕН, д.м.н., профессора
В.В. Семёновой. – СПб., 2018. – С. 163–167.
12. Организационные особенности стоматологической ортопедической
помощи сельским жителям: монография / А.А. Черников, В.Ю. Тегза, И.Т. Русев, К.В. Шипачев, Е.Б. Куфаева, В.В. Корин. – СПб., 2018. – 146 с.
Черников, А.А. Обоснование организационных мероприятий по совершенствованию стоматологической ортопедической помощи сельским жителям,
проживающим на территориях, удаленных от административного центра : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.02.03 / Черников Александр Анатольевич. –
СПб., 2018. – 24 с.
Подписано в печать 24.05.2018 г. Формат бумаги 60×84/16.
Бумага офсетная. 1,0 усл.- печ. л. Тираж 100 экз.
Печать цифровая, заказ №
_________________________________________________
Отпечатано в типографии ООО «Радуга»
195273, Санкт-Петербург, ул. Руставели д. 13
тел.: 8(812) 988-6-888, 912-66-04, тел/факс: 309-09-24
E-mail: k.profit@mail.ru
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа