close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Влияние качества оформления медицинской документации на оценку деятельности стоматологической медицинской организации

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ЛАПИНА АННА КОНСТАНТИНОВНА
ВЛИЯНИЕ КАЧЕСТВА ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ НА ОЦЕНКУ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
14.01.14 «Стоматология»
Автореферат
диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстнолицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Вагнер Владимир Давыдович
Научный консультант:
доктор медицинских наук Старикова Наталья Валерьевна
Официальные оппоненты:
Гринин Василий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор,
профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии Федерального государственного
автономного образовательного учреждения высшего образования Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации
(Сеченовский
Университет)
Абрамова Марина Яковлевна - доктор медицинских наук, Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
профессор кафедры терапевтической стоматологии
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное учреждение высшего образования «Казанский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Защита состоится «28» июня 2018 г. в 10.00 часов на заседании Диссертационного
совета (Д. 208.111.01) при Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно –
лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации по
адресу: 119991, Москва, ул. Тимура Фрунзе д. 16 (конференц-зал).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
учреждения
«Центральный
научноисследовательский институт стоматологии и челюстно – лицевой хирургии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.cniis.ru.
Автореферат разослан « 25» мая 2018 г.
Ученый секретарь
Диссертационного совета
кандидат медицинских наук
Гусева Ирина Евгеньевна
3
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Важным
и
актуальным
направлением
деятельности
медицинских
организаций является работа по повышению качества оказания медицинской
помощи и улучшению ее доступности для населения. Одним из критериев оценки
качества медицинской помощи является полноценное ведение медицинской
документации (Страндстрем Е.Б., Смирнова Л.Е., Вагнер В.Д., 2016).
Значение медицинской документации, стандартизированное ее ведение
переоценить невозможно, дефекты ее оформления влекут за собой серьезные
ошибки (Симонян Р.З., 2016). Одним из субстратов проведения контроля качества
медицинской помощи в стоматологических организациях является медицинская
карта стоматологического больного или медицинская карта ортодонтического
пациента, что является также основой для проведения судебно–медицинской
экспертизы вреда здоровью при возникновении конфликтных ситуаций (Лапина
А.К., Архарова О.Н., Родина Т.С., Вагнер В.Д., 2017).
На фоне совершенствования правового регулирования взаимоотношений
между
врачом
медицинских
и
пациентом,
работников
медико-экспертной
врачи-стоматологи
оценки
стали
деятельности
отмечать
увеличение
количества конфликтов с пациентами и их претензий к врачам, что связывают с
повышением требовательности к качеству оказываемых стоматологических услуг
(Толмачев И.А., Иорданишвили А.К., Сериков А.А., Лобейко В.В., 2012). Многие
авторы отмечают, что по первичной медицинской документации сложно, а порой
невозможно,
установить
причинно-следственную
связь
между
оказанной
стоматологической помощью и последовавшей претензией от пациента из-за
скудного описания жалоб, объективных данных, лаконичной формулировки
диагноза,
отсутствия
описания
проводимых
лечебно-диагностических
мероприятий (Толмачев И.А.,2012; Лапина А.К., Архарова О.Н., 2017). В
настоящее
время
унифицированной
остро
стоит
медицинской
вопрос
о
необходимости
разработки
карты
стоматологических
пациентов,
клинических рекомендаций (протоколов лечения) и стандартов оказания
4
медицинской помощи для ортодонтической практики. Проведение научных
исследований в данном направлении поможет определить дальнейшую стратегию
развития ортодонтической службы.
Степень разработанности темы исследования
Анализ нормативной правовой документации показал, что она требует
актуализации в части организации внутреннего контроля качества и безопасности
медицинской
деятельности
в
медицинских
организациях,
а
также
в
существовании различных форм медицинской карты пациентов, обращающихся
за ортодонтической помощью, обуславливающих наличие двух карт у одного
пациента в медицинской организации стоматологического профиля.
В
литературных источниках нами не найдены работы по изучению и анализу
заполнения медицинской документации врачами-ортодонтами после издания
приказа Минздрава России от 15.12.2014 г. №834н «Об утверждении
унифицированных
форм
медицинской
документации,
используемых
в
медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных
условиях, и порядков по их заполнению». В результате научного исследования
выявлена проблема отсутствия клинических рекомендаций (протоколов лечения)
и стандартов оказания медицинской помощи для ортодонтической практики.
Цель исследования:
Совершенствование контроля качества диагностики челюстно-лицевых
аномалий
и
деформаций
у
пациентов
путем
экспертизы
медицинской
документации в стоматологических медицинских организациях
Задачи исследования:
1.
Провести анализ законодательной и нормативной правовой базы контроля
качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества
медицинской
помощи
в
контексте
требований
ведения
медицинской
документации.
2. Изучить частоту использования медицинской карты ортодонтического
пациента в стоматологических медицинских организациях различных систем
здравоохранения и проблемы врачей-ортодонтов, связанные с ее заполнением.
5
3. Разработать форму Протокола экспертизы качества заполнения медицинской
карты ортодонтического пациента при диагностике челюстно-лицевых аномалий
и деформаций.
4. Провести анализ полноты использования врачами–ортодонтами основных и
дополнительных
методов
диагностики
челюстно-лицевых
аномалий
и
деформаций.
Научная новизна исследования:
- Впервые изучено мнение врачей-ортодонтов по использованию медицинской
карты ортодонтического пациента (форма №043-1/у) в стоматологических
медицинских организациях различных систем здравоохранения;
- Впервые разработан и апробирован максимально полный и подробный алгоритм
проверки качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента
при диагностике челюстно-лицевых аномалий и деформаций на основе
разработанного Протокола экспертизы;
- Впервые оценена степень эффективности диагностики челюстно-лицевых
аномалий и деформаций на основе объективного анализа полноты и правильности
заполнения медицинской документации.
Теоретическая и практическая значимость
Разработан Протокол экспертизы качества заполнения медицинской карты
ортодонтического пациента при диагностике челюстно-лицевых аномалий и
деформаций, который может быть использован для контроля качества оказания
ортодонтической помощи при внутреннем контроле качества и безопасности
медицинской деятельности в медицинских организациях.
Методология и методы исследования
Исследование проведено по специальности 14.01.14 «Стоматология»,
область
исследования
–
«Разработка
и
обоснование
новых
клинико-
технологических методов в ортодонтии и зубопротезировании». Тема работы
утверждена на Ученом Совете ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России,
протокол от «17» декабря 2015 г. №16/342.
6
Теоретико-методологической
основой
диссертационного
исследования
являются законодательные и нормативные правовые акты Российской Федерации,
материалы
научно-практических
конференций,
труды
отечественных
и
зарубежных ученых. Объектами исследования явились: законодательная и
нормативная правовая база осуществления контроля качества и безопасности
медицинской деятельности и экспертизы качества медицинской помощи в
контексте требований ведения медицинской документации; врачи-ортодонты (322
чел.); медицинская документация - 627 медицинских карт (медицинские карты
ортодонтического пациента (МКОП) ф. №043-1/у (МКОП) и медицинские карты
стоматологического больного (МКСБ) ф. №043/у). В ходе исследования
использованы
аналитический,
социологический,
статистический
и
математический методы. Сбор первичной информации осуществлялся методами
выкопировки данных из первичной медицинской документации, анкетирования
врачей-ортодонтов.
Научные положения, выносимые на защиту:
1.
Отсутствие
унифицированной
медицинской
карты
стоматологического
пациента затрудняет проведение контроля качества и безопасности медицинской
деятельности и экспертизы качества медицинской помощи в стоматологических
организациях различных систем здравоохранения.
2. Для совершенствования контроля качества и безопасности медицинской
деятельности
и
экспертизы
качества
медицинской
помощи
необходимо
разработать клинические рекомендации (протоколы лечения) и стандарты по
оказанию медицинской помощи пациентам с челюстно-лицевыми аномалиями и
деформациями.
Степень достоверности и апробация результатов
Результаты исследования достоверны, что определяется объемом выборки,
позволяющим получить репрезентативные данные, и применением современных
методов обработки и анализа информационных данных. Обработка результатов
проводилась с использованием программы Microsoft Excel 2010, пакета
статистических программ STATISTICA 10. Результаты исследования, полученные
7
при
решении
поставленных
задач,
широко
обсуждались
и
получили
положительную оценку специалистов на: XXXV Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2016);
VII научно-практической конференции молодых ученых «Фундаментальные и
прикладные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва,
2016); Межрегиональной научно-практической конференции «Современное
состояние и пути улучшения доступности и качества стоматологической помощи
населению» (Рязань, 2016); VII Научно-Практической конференции молодых
ученых «Современные научные достижения в стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии», посвященная 55-летию Центрального научно-исследовательского
института стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (Москва, 2017); XIX
Ежегодном научном форуме «Стоматология 2017», посвященном 55-летию
Центрального научно-исследовательского института стоматологии и челюстнолицевой хирургии в рамках «Здравоохранение-2017». «Актуальные вопросы
организации и оказания стоматологической помощи детскому населению»
(Москва, 2017), XXV Всероссийском стоматологическом форуме выставкеярмарке «Дентал-Ревю» 2018 года (Москва, 2018).
Апробация диссертации
проведена на совместном заседании отделов организации стоматологической
службы,
лицензирования
и
аккредитации
и
научно-методического,
ортодонтического отделения, отделения госпитальной детской ортодонтии
ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ» Минздрава России 12 февраля 2018 года.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу ортодонтических отделений
ФГБУ «ЦНИИСиЧЛХ», ГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника №28
ДЗМ» г. Москвы, ООО «Стоматологическая поликлиника №5» г. Казани,
Стоматологическая клиника КГМУ г. Казани.
Личный вклад автора
Автором
проведен
анализ
данных
литературы
и
законодательной
нормативной правовой базы контроля качества и безопасности медицинской
деятельности и экспертизы качества медицинской помощи, разработан план
8
исследования, проведен сбор и анализ материалов исследования. Разработаны
Анкета для врача-ортодонта и Протокол экспертизы качества заполнения
медицинской карты ортодонтического пациента при диагностике челюстнолицевых аномалий и деформаций.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, все в изданиях,
рекомендованных ВАК РФ, зарегистрировано Свидетельство о депонировании
произведения (№015-004669 от 07.08.2015 г.).
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 138 страницах компьютерного текста,
состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,
списка литературы и приложений. Список литературы содержит 212 источников,
из них отечественных - 166, зарубежных - 46. Диссертационная работа содержит
45 таблиц и иллюстрирована 7 рисунками.
Содержание работы
Материал и методы исследования
Для достижения цели исследования и решения поставленных задач
разработана программа исследования, состоящая из 5 этапов: 1 - изучение
научной литературы; 2 - разработка Протокола экспертизы качества заполнения
медицинской карты ортодонтического пациента (МКОП) при диагностике
зубочелюстных аномалий и деформаций; составление медико-социологических
анкет для врачей-отродонтов; 3 - сбор первичного материала, статистическая
обработка; 4 - систематизация и анализ собранного материала; 5 - обсуждение и
сравнение результатов; подготовка выводов и практических рекомендаций.
Репрезентативность выборки для исследования медицинской документации
определялась по формуле А.М. Меркова, Л.Е. Полякова (1974). Объем выборки,
который позволит получить репрезентативные данные, равен 625.
На первом этапе изучены 2 Федеральных закона РФ, 2 постановления
Правительства РФ, 10 приказов Минздрава России, 3 нормативных акта
Росздравнадзора и ФФОМС.
9
Полноту и качество заполнения МКОП врачами-ортодонтами проводили в
государственных (ГСМО) и частных (ЧСМО) медицинских организациях пяти
городов Российской Федерации: Москва, Казань, Рязань, Волгоград, Иваново. Для
реализации данной задачи был разработан Протокол экспертизы качества
заполнения МКОП при диагностике челюстно-лицевых аномалий и деформаций,
на который получено Свидетельство о депонировании произведения (№015004669 от 07.08.2015 г.).
Для социологического опроса врачей-ортодонтов была разработана анкета,
состоящая из закрытых и полузакрытых вопросов, которую респондент заполнял
самостоятельно и анонимно. Анкеты раздавались на XVII Съезде врачейортодонтов России в мае 2016 года в Санкт-Петербурге. Участниками
исследования стали врачи-ортодонты, которых по регистрационным данным на
съезде присутствовало более 800 человек из 70 городов РФ. Заполненными были
возвращены 322 анкеты (недействительных/испорченных не было), данное
количество
говорит
о
репрезентативности
выборки.
Собранные
данные
представляли собой номинальные признаки. Их статистическая обработка
заключалась в расчете абсолютных и относительных частот для каждого значения
признака. Обработка результатов анкетирования проводилась с использованием
программы Microsoft Excel 2010, пакета статистических программ STATISTICA 10.
Результаты собственных исследований
Анализ законодательной и нормативной правовой базы осуществления
контроля качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы КМП
в контексте требований ведения медицинской документации показал, что она
требует актуализации: нет общего регламента порядка и организации внутреннего
контроля качества и безопасности медицинской деятельности, не разработаны
критерии качества при стоматологических заболеваниях, унифицированная форма
медицинской документации в стоматологии, форма 043-1/у, в своем названии
имеет имя собственное одной специальности – ортодонтия, поэтому она может
быть только специфической формой, но в медицинской организации должна быть
только одна медицинская карта стоматологического
пациента. Назрела
10
необходимость разработки стандартов и клинических рекомендаций (протоколов
лечения) по специальности ортодонтия.
Для изучения частоты использования МКОП в СМО различных систем
здравоохранения, а также проблем, связанных с ее заполнением, проведено
анкетирование врачей–ортодонтов: из ГСМО – 113 (35,1%), из муниципальных
СМО (МСМО) -15 (4,7%), из ЧСМО - 194 (60,1%) врача (Рисунок 1).
Предварительно было проведено пилотное исследование на Нижневолжском
стоматологическом форуме в марте 2016 года в Волгограде. Удалось собрать 34
анкеты. Результаты показали, что МКОП позволяет наиболее детально
фиксировать ортодонтический статус пациента, но врачи-ортодонты уточняли,
что для практического здравоохранения ее использование неприемлемо, она
оптимально подходит для научных исследований.
35,10%
60,20%
Государственные
СМО
Муниципальные
СМО
Частные СМО
4,70%
Рисунок 1. Распределение респондентов в зависимости от места работы
Две трети врачей (216) используют МКОП в своей практике (67,1%), а у 106
врачей-ортодонтов нет этой формы в их медицинских организациях, причем, из
ГСМО так ответили 19, а из ЧСМО - 87 врачей (Таблица 1).
Таблица 1. Использование медицинской карты ортодонтического пациента нового
образца в стоматологических медицинских организациях
№п /п
1.
2.
3.
Система здравоохранения
Государственные СМО
Муниципальные СМО
Частные СМО
Количество
врачей всего
(n=322)
113
15
194
Количество врачей (n=216)
используют ф. № 043-1/у
Абс.
%
94
83,2
15
100
107
55,2
Если рассматривать использование МКОП внутри каждой системы
здравоохранения, то получается, что они есть во всех МСМО, в ГСМО – в 83,2%,
в ЧСМО – в 55,2% случаев. Основными причинами, по мнению врачей,
отсутствия новой формы медицинской карты в их СМО, являются незнание
11
руководства о существовании приказа Минздрава России №834н и, естественно, о
новой учетной форме МКОП (79,9%) и где эту карту заказать.
Делегаты съезда находят ряд положительных сторон формы № 043-1/у :
из
ГСМО нашли позитивным в МКОП возможность более полного обследования
пациентов (21,2%), использование электронной версии (19,5%), дополнительных
методов обследования (17,7%); более четверти врачей-ортодонтов из МСМО
(26,7%) отметили три пункта как положительные: возможность более полно
отразить данные осмотра и анализ обследований, введение рентгенологических
методов обследований и функциональных проб: из ЧСМО отметили важным
возможность более подробно производить осмотр лица (23,7%) и рта (17,0%), в
карте систематизированы жалобы пациента (22,7%), она содержит схемы для
характеристики зубных дуг (17,0%), создан алгоритм действия врача-ортодонта на
первичном приеме (20,6%).
Следующий вопрос предполагал узнать мнение врачей-ортодонтов о
недостатках ф. №043-1/у. Респонденты в 46,3% случаев указывают на чрезмерно
большой объем МКОП, причем наибольшее их число из ГСМО (58,8%).
Включение диагностических манипуляций, которые применимы не для всех
пациентов, увеличивает количество граф для заполнения, так думают 27,3%
врачей-ортодонтов, из них в ГСМО - 43,4%, в ЧСМО – 20,1%. Периотестометрия,
миография, ЭМГ недоступны большинству ГСМО и не оплачиваются в системе
ОМС, по этой причине более двух трети респондентов (69%) отметили данные
пункты как неуместные, из них в ГСМО – 56,6%, в МСМО - 26,7%, из ЧСМО –
34%. Необходимость в расширении раздела эстетических жалоб или создания
отдельного места для их написания требуется только 7,2% врачей из ЧСМО.
Респонденты обращают внимание на громоздкость и неудобную форму МКОП
(37,6%), причем из ГСМО таких 39,8%, из МСМО – 93,3%, из ЧСМО – 32%
врачей. Более двух трети врачей из МСМО (66,7%), 27,4% из ГСМО и 18,1% из
ЧСМО считают нелогичным расположение плана обследования после его
проведения. Отсутствие специальной графы для измерений гипсовых моделей
12
челюстей у детей с «молочным» прикусом, наличие твёрдого переплета у карты
для практичности хотели бы видеть в ГСМО 9,7% и в ЧСМО 7,7% врачей.
Врачи-ортодонты из МСМО и ГСМО указывают в графе «другое», что у
них материально-техническое оснащение включает лишь рентгенологическое
оборудование, очень мало времени для заполнения такой объемной МКОП,
неудобный формат, карта не предусмотрена для записей других специалистов
стоматологического профиля. На вопрос о возможности внедрения электронной
версии МКОП респонденты из всех СМО положительно ответили в 61,5%
случаев. Врачи-ортодонты из ЧСМО в 78,9% считают, что в их организациях есть
такая возможность, из ГСМО – в 38,1%, а в МСМО только 13,3%.
Далее врачам-ортодонтам была дана возможность внести предложения по
усовершенствованию МКОП. Из всех 322 респондентов только один из ГСМО
отметил, что его все устраивает в карте, 11 врачей не указали на возможность
внесения
корректив.
Остальные
опрашиваемые
(310
человек)
вносили
идентичные предложения, заключающиеся в следующем: 111 врачей из ГСМО
(98,0%), 185 врача ЧСМО (95,1%) и 14 врачей МСМО (93,0%) предлагают
использовать МКОП только в научных целях; уменьшить объем МКОП;
повсеместно внедрить электронную версию МКОП; необходимость иметь в штате
врача функциональной диагностики для проведения таких обследований как
электромиография, периотестометрия и другие; адаптировать ф. №043-1/у для
специалистов других стоматологических профилей, в настоящее время в СМО
используются две формы учетной документации (Рисунок 2).
МСМО
93
7
ЧСМО
95,1
4,9
ГСМО
98
0
20
40
2
60
80
100
За внесении зменений, адаптацию для практического здравоохранения
Все устраивает
Рисунок 2. Отношение врачей-ортодонтов к учетной форме №043-1/у
%
13
Для решения очередной задачи исследования было составлено 627
Протоколов экспертизы качества заполнения МКОП при диагностике челюстнолицевых аномалий и деформаций, из них 101 по результатам проверки
медицинских карт в Москве, 169 – в Рязани, 88 – в Казани, 179 – в Волгограде, 94
– в Иваново. Проверка 533 медицинских карт осуществлялась в организациях ГСЗ
и 94 в ЧСЗ. Из проверяемых карт 38,4% заполнялась врачами, стаж которых не
превышал 10 лет, 53,4% врачами со стажем работы от 10 до 19 лет и 8,2% –
врачами со стажем работы 20 и более лет. Выявлено, что только 36,7% карт
соответствовали ф. №043-1/у (нового образца), а 63,3% были старого образца, т.е.
ф. №043/у. В Москве (53,5%) чаще, чем в других городах врачи-ортодонты
используют карту нового образца (Таблица 2).
Таблица 2. Сведения об использовании медицинских картах (по городам)
Количество карт
Нового образца
Старого образца
54 (53,5%)
47 (46,5%)
52 (30,8%)
117 (69,2%)
21 (25,0%)
63 (75,0%)
75 (41,9%)
104 (58,1%)
28 (29,8%)
66 (70,1%)
230
397
Город
Москва
Рязань
Казань
Волгоград
Иваново
Итого:
Критерий χ² Пирсона и
его значимость
χ²=23,8
df=4
p=0,0001<0,05
Как видно на Рисунке 3, нет ни одной карты, где бы все пункты были
заполнены. Приближается к идеалу отметки в медицинских картах о фамилии,
имени, отчестве (99,5%), дате рождения (99,2%), месте регистрации (98,4%), дате
заполнения (93,0%) и гендерной принадлежности (92,0%).
ФИО
Место регистрации
Пол пациента
Документ
Полис ОМС
Место работы
Вид оплаты
Занятость
Код категории льготы
есть сведения
99,5
99,2
98,4
93,0
92,0
44,2
43,5
38,3
28,5
26,6
24,6
19,1
19,0
15,8
15,5
10,8
1,1
0,0
нет сведений
0,5
0,8
1,6
7,0
8,0
55,8
56,5
61,7
71,5
73,3
75,4
80,9
81,0
84,2
84,5
89,2
98,9
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
Количество карт, %
Рисунок 3. Результаты заполнения паспортной части медицинских карт
14
При проверке диагностической части медицинских карт установлено, что в
14,4% отсутствуют сведения о жалобах пациентов (Рисунок 4). Более чем в
половине карт (57,9%) указана только одна жалоба. Две-три жалобы отмечены в
12,3% карт, более трех жалоб встречаются в 15,5% карт.
15,5
14,4
3,2
Нет жалоб
Одна жалоба
9,1
Две жалобы
Три жалобы
Более трех жалоб
57,9
Рисунок 4. Соотношение количества жалоб в медицинских картах (%)
Выявлено статистически значимое влияние стажа работы врача на полноту
указания сведений о жалобах пациентов. Врачи с меньшим стажем работы
приводят более полные описания жалоб пациента. У врачей со стажем работы до
10 лет отсутствие сведений о жалобах встречается в 9,1%, у врачей со стажем
работы 20 и более – в 54,9% медицинских карт.
Среди всех жалоб чаще всего (90,0%) встречаются эстетические, жалобы
морфологического
характера
отмечаются
крайне
редко
(8,3%),
из
функциональных жалоб чаще остальных встречаются нарушение произношения
звуков речи (13,9%), инфантильное глотание (7,7%) и ротовое дыхание (7,5%).
Функциональные жалобы такие как несмыкание губ встретились в 4,8%, бруксизм
– в 3,2%, вялое дыхание – в 6,4%, привычное смещение челюсти вперед – в 6,5%,
привычное смещение челюсти в сторону – в 3,5%, нарушение функции ВНЧС –в
6,1% карт (Таблица 3). Таким образом, наблюдается недостаточная детализация
жалоб морфологического и функционального характера.
Таблица 3. Результаты заполнения данных о характере жалоб
Характер жалоб
Эстетические
Морфологические
Функциональные: - несмыкание губ
Количество медицинских карт
Абс.
%
564
90,0
52
8,3
30
4,8
15
- ротовое дыхание
- инфантильное глотание
- бруксизм
- нарушение произношения звуков речи
- вялое дыхание
- привычное смещение нижней челюсти: - вперед
- в сторону
- нарушение функции ВНЧС
47
48
20
87
40
41
22
38
7,5
7,7
3,2
13,9
6,4
6,5
3,5
6,1
В наибольшей степени жалобы эстетического характера отмечены в
Волгограде (93,9%), реже всего они встречаются в Москве (82,2%) (Рисунок 5).
Волгоград
93,9
Казань
92,9
Иваново
90,4
Рязань
88,8
Москва
82,2
76
78
80
82
84
86
88
90
92
94
Частота встречаемости жалоб эстетического характера, %
96
Рисунок 5. Частота встречаемости жалоб эстетического характера в медицинских
картах (по городам)
Морфологические жалобы преимущественно отмечены в Москве (15,8%) и
Волгограде (14,5%). Реже всего они встречаются в Иваново. Из данных анамнеза
чаще всего в медицинских картах встречались сведения о наличии вредных
привычек (51,7%), реже всего указывали сведения о прорезывании временных
зубов (34,8%).
Наличие вредных привычек
51,7
48,3
Рождение (в срок)
41,1
58,9
Нарушение здоровья матери
39,7
60,3
Начало смены зубов
39,2
60,8
Вид вскармливания
38
62
Наличие врожденных аномалий развития ЧЛО
35,7
64,3
Прорезывание первых временных зубов
34,8
65,2
есть сведения
0
нет сведений
50
Рисунок 6. Полнота заполнения карт сведениями об анамнезе
100
16
Сведения о нарушении здоровья матери есть только в 39,7% карт, о сроках
рождения ребенка – в 41,1%, хотя эти сведения имеют огромное значение при
выборе диагностических вмешательств, методов лечения. Вид вскармливания
отмечен в 38%, информация о смене зубов встречалась в 39,2%, о наличии
врожденных аномалий развития челюстно-лицевой области – в 35,7% карт
(Рисунок 6). Выявлены статистически значимые различия в заполнении анамнеза
в медицинских картах старого и нового образца (Рисунок 7). В картах нового
образца все сведения, относящиеся к анамнезу, заполняются полнее, чем в картах
старого образца. Информация о перенесенных и сопутствующих заболеваниях
содержится в 74,5% карт, т.е. в каждой четвертой медицинской карте нет вообще
об этом сведений. Выявлены различия в заполнении данных о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях по городам, в которых проводилось исследование
(Таблица 4).
Сведения о наличии врожденных аномалий…
Сведения о наличии вредных привычек
Сведения о начале смены зубов
Сведения о прорезывании первых зубов
Сведения о виде вскармливания
Сведения о рождении в срок
0
Форма 043-1/у
49,1
28
67
42,8
30,7
27,7
28,5
34
20
53,9
47
40
54,4
54,5
60
80
Форма 043/у
%
Рисунок 7. Сведения об анамнезе в медицинских картах форм 043/у и 043-1/у
Таблица 4. Полнота информации о перенесенных и сопутствующих заболеваниях
в медицинских картах (по городам)
Город
Москва
Рязань
Казань
Волгоград
Иваново
Итого:
Есть данные о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях
Абс.
%
47
46,5
151
89,4
48
57,1
142
79,3
79
84,0
467
74,5
Нет данных о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях
Абс.
%
54
53,5
18
10,6
36
42,9
37
20,7
15
16,0
160
25,5
Итого:
Абс.
101
169
84
179
94
627
%
100
100
100
100
100
100
Наиболее полно данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях
представлены в картах, заполненных врачами-ортодонтами из Рязани (89,4%) и
17
Иваново (84,0%), наименее – из Москвы (46,5%) и Казани (57,1%). Также
выявлены различия в заполнении данных о перенесенных и сопутствующих
заболеваниях врачами с разным стажем работы. Врачи-ортодонты с большим
стажем работы значительно реже указывают данные о перенесенных и
сопутствующих заболеваниях. Статистически значимое влияние оказывает и
форма
собственности
СМО.
Более полные данные о
перенесенных
и
сопутствующих заболеваниях предоставляют врачи ЧСМО (84%). Подробные
сведения о проведенном ранее ортодонтическом лечении содержатся лишь в
46,1%. Полнота заполнения данных о проведенном ранее ортодонтическом
лечении зависит от формы собственности СМО, в которых работают врачи, а
также от их стажа (Таблица 7).
Таблица 7. Полнота заполнения данных о проведенном ранее ортодонтическом
лечении врачами с разным стажем работы
Стаж работы
врача, лет
До 10
10 - 19
20 и более
Итого:
Количество карт
Есть
Нет
сведения
сведений
137 (56,9%)
104(43,2%)
121 (36,1%)
214 (63,9%)
31 (60,8%)
20 (39,2%)
289
338
Итого:
241 (100,0%)
335 (100,0%)
51 (100,0%)
627
Критерий χ²
Пирсона и его
значимость
χ²=29,1
df=2
p=0,0000<0,05
Подробное описание осмотра лица присутствует только в половине
проверенных медицинских карт: описание лица анфас в 54,7%, а в профиль
53,9%. Полнота описания осмотра лица определяется территориальным фактором,
формой собственности СМО, формой медицинской карты (№043-1/у и №043/у).
Наиболее полные сведения об осмотре лица анфас в медицинских картах из
Волгограда (85,5%), наименее - в картах из Иваново. Чаще фиксируют
информацию о лице в профиль в Волгограде (86,0%), реже всего в Москве
(38,6%). Более полные сведения об осмотре лица заполняют врачи-ортодонты
ГСМО (анфас - 58,7%, в профиль – 55,5%). Наиболее полно в медицинских картах
дается описание СОР (76,2%). Описание прикрепления уздечки верхней губы
присутствует в 56,0% карт. Остальные результаты осмотра рта содержатся менее
чем в половине медицинских карт от 43,1 до 48,6%. При осмотре зубов чаще всего
в картах присутствует указание прикуса (86,6%). Зубная формула заполнена
18
только в 54,2% медицинских карт, оценка гигиены рта дана в 44,3% карт, полное
описание аномалии зубов содержится только в 39,1% карт. Хотя данные сведения
могут влиять на выбор метода лечения ортогнатической патологии. Более полные
сведения при осмотре рта приведены в картах нового образца: о прикусе
сообщено в 91,3%, проведена оценка гигиены рта - в 63,0%, полное описание
аномалии зубов дано в 57,8%, зубная формула заполнена в 67,8% карт. В картах
формы №043/у в 16,1% нет сведений о прикусе, в 66,5% не определен индекс
гигиены, аномалии зубов не описаны в более двух трети карт, не отмечены зубы с
кариесом и его осложнениями, отсутствующие/удаленные, с пломбами и т.д. в
более половины карт (Таблица 11).
Таблица 11. Полнота заполнения сведений при осмотре рта в картах старого и
нового образца
Медицинская
карта
Количество карт
Есть
Нет
сведения
сведений
Указание прикуса
Форма №043/у
333 (83,9%)
Форма №043-1/у
210 (91,3%)
Итого:
543
Оценка гигиены рта
Форма №043/у
133 (33,5%)
Форма №043-1/у
145 (63,0%)
Итого:
278
Полное описание аномалии зубов
Форма №043/у
112 (28,2%)
Форма №043-1/у
133 (57,8%)
Итого:
245
Заполнение зубной формулы
Форма №043/у
184 (46,4%)
Форма №043-1/у
156 (67,8%)
Итого:
340
Итого:
Критерий χ²
Пирсона и его
значимость
64 (16,1%)
20 (8,7%)
84
397 (100,0%)
230 (100,0%)
627
χ²=6,9
df=1
p=0,0085<0,05
264 (66,5%)
85 (37,0%)
349
397 (100,0%)
230 (100,0%)
627
χ²=51,5
df=1
p=0,0000<0,05
285 (71,8%)
97 (42,2%)
382
397 (100,0%)
230 (100,0%)
627
χ²=53,6
df=1
p=0,0000<0,05
213 (53,7%)
74 (32,2%)
287
397 (100,0%)
230 (100,0%)
627
χ²=27,1
df=1
p=0,0000<0,05
Размеры зубных рядов и апикальных базисов челюстей указаны в 59,3%,
форма зубных рядов – в 49,9%, контакт соседних зубов – в 43,9%, отметка о
наличии диастемы между резцами верхней и нижней челюсти – в 22,6% и 17,4%,
соответственно, тремы – в 21,4%, скученное положение и нарушение
последовательности расположения зубов – практически только в каждой третьей
карте, симметричность расположения зубов – в 40,5% карт (Таблица 12).
19
Таблица 12. Результаты заполнения в медицинских картах данных о состоянии
зубных рядах
Сведения о зубных рядах
Указание размеров зубных рядов и
апикальных базисов челюстей
Указание формы зубных рядов
Контакт соседних зубов
Отметка о наличии диастемы между
резцами верхней челюсти
Отметка о наличии диастемы между
резцами нижней челюсти
Тремы
Скученное положение
Нарушение последовательности
расположения зубов
Симметричность расположения зубов
Кол-во медицинских карт
Абс.
%
372
59,3
Доверительный
интервал
59,3±1,3
313
275
142
49,9
43,9
22,6
49,9±2,2
43,9±2,1
22,6±1,9
109
17,4
17,4±1,5
134
211
218
21,4
33,7
34,8
21,4±1,5
33,7±3,7
34,8±2,1
254
40,5
40,5±1,7
Полнота заполнения данных об окклюзии представлена в Таблице 13.
Таблица 13. Сведения об окклюзии в медицинских картах
Сведения об окклюзии
Сагиттальное направление
- отметка об окклюзии моляров справа и слева,
нарушение смыкания моляров в мм
- окклюзия клыков справа и слева
- смыкание резцов
Вертикальное направление: - передний отдел
- боковой отдел
Трансверзальное направление : - передний отдел
- боковой отдел
Количество
медицинских карт
Абс.
%
226
36,0
455
72,6
376
365
383
253
321
302
60,0
58,2
61,1
40,4
51,2
48,2
Доверительный
интервал
36,0±3,8
72,6±1,9
60,0±3,9
58,2±1,1
61,1±0,8
40,4±1,5
51,2±1,1
48,2±1,2
Сведения о проведении ортопантомографии имеется в 70,8% карт, причем,
асимметрия развития челюстей и ВНЧС описана в 35,9%. Наличие врожденной
расщелины альвеолярного отростка и неба указано в 32,8%, наличие деструкции
костной ткани и костных перегородок – в 30,5% и в 29,0% карт, соответственно.
Данные о проведении телерентгенографии (ТРГ) головы в боковой
проекции приведены в Таблице 14. Частота применения функциональных методов
исследования отражена в Таблице 15, только в 0,8% карт указаны сведения об их
проведении. Информация о проведении электромиографии и миотонометрии
имелась в 0,6% и 0,3% карт, соответственно, только в 15,9% карт есть сведения о
проведении пробы Eschler – Bittner, в 14,0% карт имеется информация о
проведении клинических функциональных проб.
20
Таблица 14. Качество заполнения медицинских карт по результатам данных ТРГ
головы в боковой проекции
Данные о ТРГ головы
в боковой проекции
Положение и наклон резцов и моляров
Продольные и вертикальные размеры челюстей
Положение и наклон челюстей
Соотношение челюст. костей по сагиттали и вертикали
Профиль мягких тканей лица
Оценка положения и наклона челюстей
Прогноз типа роста лицевого отдела черепа
«К» анализ
Оценка гармоничности окклюзии
Количество
медицинских карт
Абс.
%
117
18,7
116
18,5
118
18,8
115
18,3
90
14,4
110
17,5
107
17,1
17
2,7
11
1,8
Доверительный
интервал
18,7±2,0
18,5±1,7
18,8±2,1
18,3±1,3
14,4±1,5
17,5±1,7
17,1±0,8
2,7±0,2
1,8±0,1
Таблица 15. Применение функциональных методов исследования
Функциональные
методы обследования
Клинические функциональные пробы:
- проба Эшлера-Битнера
- проба Ильиной-Маркосян
- проба положения губ при сомкнутых
зубных рядах
- измерение вертикальной щели между
резцами
Электромиография
Миотонометрия
Периотестометрия
Количество медицинских карт
Абс.
%
Доверительный
интервал
100
88
105
15,9
14,0
16,7
15,9±2,2
14,0±2,7
16,7±2,0
110
17,5
17,5±1,7
4
2
5
0,6
0,3
0,8
0,6±0, 2
0,3±0,1
2,7±0,1
В 61,1% карт присутствуют сведения о применении дополнительных
методов обследования пациентов, статистически значимые различия в их
применении выявлены по городам. Они используются преимущественно врачами
из Москвы (76,2%), Казани (77,4%), Рязани (68,0%). В медицинских картах из
клиник Волгограда только в 36,3% случаев присутствуют сведения об их
проведении. Выявлено, также, что в медицинских картах нового образца сведения
о применении дополнительных методов обследования отражены более полно
(Таблица 16). Сведения о клиническом диагнозе представлены в Таблице 17.
Основной диагноз прописывали в 59,6% карт, осложнения даны в 15,2%, диагноз
по МКБ-10 установлен только в 44,0% карт.
21
Таблица 16. Полнота заполнения медицинских карт сведениями о применении
дополнительных методов обследования
Медицинская
карта
Форма №043/у
Форма №043-1/у
Итого:
Количество карт
Есть
Нет
сведения
сведений
215 (54,2%)
182 (45,8%)
168 (73,0%)
62 (27,0%)
383
244
Итого:
397 (100,0%)
230 (100,0%)
627
Критерий χ²
Пирсона и его
значимость
χ²=21,9
df=1
p=0,0000<0,05
Таблица 17. Полнота заполнения сведений о клиническом диагнозе
Клинический диагноз
Количество медицинских карт
Абс.
%
374
59,6
95
15,2
180
28,7
65
10,4
276
44,0
Основной
Осложнения
Сопутствующие заболевания
Внешняя причина
Код по МКБ-10
План
обследования
и
лечения
имеется
в
76,1%
Доверительный
интервал
59,6±1,9
15,2±1,1
28,7±2,0
10,4±1,5
44,0±3,9
и
89,6%
карт,
соответственно. Корректно дневник врача заполняется только в 62,7% карт,
наблюдение за пациентами зафиксировано в чуть более половине карт (55,2%),
наличие информированного добровольного согласия гражданина или его
законного представителя на медицинское вмешательство имеется только в 77,4%
карт (Таблица 18).
Таблица 18. Сведения о плане обследования, лечения, наблюдения, о наличии
информированного добровольного согласия
Клинический диагноз
План обследования
План лечения
Информированное добровольное согласие
Дневник врача-ортодонта
Наблюдение
Количество медицинских карт
Абс.
%
477
76,1
562
89,6
485
77,4
393
62,7
346
55,2
Доверительный
интервал
76,1±0,8
89,6±1,9
77,4±1,5
62,7±2,0
55,2±1,1
Выявлено, что карты нового образца содержат более полные сведения о
плане обследования, дневнике врача-ортодонта и наблюдении (Таблица 19).
Таблица 19. Полнота представления сведений о плане обследования, лечения,
наблюдения в картах старого и нового образца
Медицинская
карта
Количество карт
Есть сведения
Нет сведений
План обследования
Форма №043/у
277 (69,8%)
Форма №043-1/у
200 (87,0%)
Итого:
477
Дневник врача ортодонта
120 (30,2%)
30 (13,0%)
150
Итого:
Критерий χ²
Пирсона и его
значимость
397 (100%)
230 (100%)
627
χ²=23,6
df=1
p=0,0000<0,05
22
Форма №043/у
Форма №043-1/у
Итого:
Наблюдение
Форма №043/у
Форма №043-1/у
Итого:
211 (53,2%)
182 (79,1%)
393
186 (46,9%)
48 (20,9%)
234
397 (100%)
230 (100%)
627
χ²=42,0
df=1
p=0,0000<0,05
184 (46,4%)
162 (70,4%)
346
213 (53,6%)
68 (29,6%)
281
397 (100%)
230 (100%)
627
χ²=34,2
df=1
p=0,0000<0,05
Таким образом, всесторонне изучив и проанализировав 627 Протоколов
экспертизы качества заполнения МКОП установлено, что только в 36,7% случаев
заполняются медицинские карты ф. №043-1/у; врачи с меньшим стажем работы
приводят более полные описания жалоб пациента; среди всех жалоб чаще всего
встречаются эстетические (90,0%); из данных анамнеза чаще всего в медицинских
картах встречались сведения о наличии вредных привычек (51,7%); только в
74,5% карт содержится информация о перенесенных и сопутствующих
заболеваниях; статистически значимым является то, что более полные данные о
перенесенных и сопутствующих заболеваниях предоставляют врачи ЧСМО
(84,0% случаев против 72,8% ГСМО); полнота описания осмотра лица
определяется территориальным фактором, формой собственности СМО, формой
медицинской карты (№043-1/у и №043/у); наиболее полно в медицинских картах
дается описание СОР (76,2%), высота прикрепления уздечки верхней губы
присутствует в 56,0% картах. Остальные результаты осмотра рта содержатся
менее чем в половине медицинских карт от 43,1 до 48,6%; при осмотре зубов
чаще всего в картах присутствует указание прикуса (86,6%), зубная формула
заполнена только в 54,2% медицинских карт, оценка гигиены рта дана в 44,3%
карт, полное описание аномалии зубов содержится только в 39,1% карт; более
полные сведения при осмотре рта приведены в картах нового образца: о прикусе
сообщено в 91,3%, проведена оценка гигиены рта - в 63,0%, полное описание
аномалии зубов дано в 57,8%, зубная формула заполнена в 67,8% карт; сведения о
проведении ортопантомографии имеются в 70,8% карт;
в 61,1% карт
присутствуют сведения о применении дополнительных методов обследования
пациентов; в медицинских картах нового образца сведения о применении
дополнительных методов обследования отражены более полно (73,0%); основной
диагноз прописывали в 59,6% карт, осложнения даны в 15,2%, диагноз по МКБ -
23
10 установлен только в 44,0% карт; план обследования и лечения имеется в 76,1%
и 89,6% карт, соответственно; информированное добровольное согласие имеется
только в 77,4% карт; выявлено, что карты нового образца содержат более полные
сведения о плане обследования, дневнике врача-ортодонта и наблюдении.
Выводы
1. Нормативная правовая база контроля качества и безопасности медицинской
деятельности и экспертизы качества медицинской помощи в контексте
требований ведения медицинской документации требует актуализации:
- необходимо утвердить унифицированную карту стоматологического пациента
для всех специалистов стоматологического профиля, ведущих прием в
амбулаторных условиях;
- необходимо разработать и утвердить клинические рекомендации (протоколы
лечения) и стандарты оказания медицинской помощи для определения критериев
оценки качества ортодонтической помощи.
2. Частота использования медицинской карты формы №043-1/у «Медицинская
карта ортодонтического пациента», утвержденной приказом Минздрава России от
15.12.2014 г. №834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской
документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению»
составляет 67,1% случаев, причем в МСМО -100%, в ГСМО – в 83,2%, в ЧСМО –
в 55,2% случаев.
3. К позитивным сторонам медицинской карты формы №043-1/у, по мнению
врачей-ортодонтов, относится возможность подробной записи при осмотре лица
(18%), при обследовании пациента (17,7%), алгоритм действия врача-ортодонта
на первичном приеме (17,1%), возможность использования электронной версии
(15,8%). Среди негативных сторон - ее большой и громоздкий объем (46,3%,
37,6%), значительные затраты времени при заполнении, недоступность таких
видов
обследования
как
периостометрия,
миография,
последовательности в расположение граф (23,6%) и другое.
ЭМГ,
отсутствие
24
4. Разработанная форма Протокола экспертизы качества заполнения медицинской
карты ортодонтического пациента при диагностике челюстно-лицевых аномалий
и деформаций может быть использована для проведения внутреннего контроля
качества и безопасности медицинской деятельности и экспертизы качества
ортодонтической помощи.
5. Врачами – ортодонтами при диагностике челюстно-лицевых аномалий и
деформаций не в полном объеме проводятся основные и дополнительные методы
обследования больных:
- в 14,4% отсутствуют сведения о жалобах, более чем в половине карт (57,9%)
указана только одна жалоба, две-три жалобы отмечены в 12,3% карт, более трех
жалоб встречаются в 15,5% карт;
- подробное описание осмотра лица присутствует только в половине проверенных
медицинских картах: описание лица анфас в 54,7%, а в профиль в 53,9%;
-
клинические
пробы
Eschler
–
Bittner
проводили
в
15,9%
случаев,
функциональные пробы по Ильиной - Маркосян - в 14,0%; сведения о проведении
ортопантомографии
имеется
в
70,8%
карт;
информация
о
проведении
электромиографии и миотонометрии имелась в 0,6% и 0,3% карт, соответственно;
- только в 61,1% карт присутствуют сведения о применении каких-либо
дополнительных методов обследования пациентов;
- выявлены статистически значимые различия в применении дополнительных
методов обследования по городам, они используются преимущественно врачами
из Москвы (76,2%), Казани (77,4%), Рязани (68,0%), в медицинских картах в
Волгограде только в 36,3% случаев присутствуют сведения о проведении
дополнительных методов обследования.
Практические рекомендации
Для совершенствования контроля качества и безопасности медицинской
деятельности и экспертизы качества медицинской помощи необходимо:
1. Министерству здравоохранения Российской Федерации разработать и
утвердить унифицированную форму медицинской карты стоматологического
25
пациента с учетом мнения стоматологической общественности; утвердить
стандарты оказания медицинской помощи по специальности ортодонтия.
2. Стоматологической Ассоциации России совместно с Профессиональным
обществом
ортодонтов
России
разработать
и
утвердить
клинические
рекомендации (протоколы лечения) по специальности ортодонтия.
3. Руководителям медицинских организаций использовать Протокол экспертизы
качества заполнения медицинской карты ортодонтического пациента при
диагностике челюстно-лицевых аномалий и деформаций в процессе проведении
внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и
экспертизы качества ортодонтической помощи.
4. Врачам-ортодонтам при обследовании больных с челюстно-лицевыми
аномалиями и деформациями заполнять все графы в медицинской карте, помня о
том, что в ней фиксируются не только медицинские знания врача, она является
основным
источником
информации
и
юридическим
документом
в
судопроизводстве.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Лапина, А.К. Организация контроля качества заполнения медицинской
документации/ В.Д. Вагнер, А.К. Лапина, Л.Е. Смирнова, др.//Стоматология. 2015. - №6.- С.56-57.
2.
Лапина, А.К. Мнение врачей-ортодонтов о новой форме медицинской
карты ортодонтического пациента/А.В. Алимский, В.Д. Вагнер, А.К. Лапина,
др.//Стоматологии. - 2016. - №6. – С.115.
3.
Лапина, А.К.
Законодательное и нормативное правовое обеспечение
контроля качества и безопасности медицинской деятельности экспертизы
качества медицинской помощи/Е.Б. Страндстрем, Л.Е. Смирнова, В.Д. Вагнер,
А.К. Лапина//Клиническая стоматология.-2016.-№4(80).-С.73-77.
4.
Лапина, А.К.
Протокол экспертизы качества заполнения медицинской
карты ортодонтического пациента при диагностике зубочелюстных аномалий и
деформаций/ В.Д. Вагнер, А.К. Лапина, Л.Е. Смирнова и др.//Клиническая
стоматология. -2016.- №1 (77).- С.36-39.
26
5.
Лапина, А.К. Мнение врачей-стоматологов об использовании новой карты
ортодонтического пациента на клиническом приеме/А.К. Лапина// Стоматология.2016.- №6.- С.126-127.
6.
Лапина,
А.К.
стоматологического
Оценка
больного
качества
на
заполнения
ортодонтическом
медицинской
приеме/А.К.
карты
Лапина//
Стоматология.-2016 -№3.-С.85.
7.
Лапина, А.К. К вопросу о заполнении врачами-ортодонтами медицинских
карт при диагностике зубочелюстных аномалий и деформаций/А.К. Лапина, О.Н.
Архарова, Т.С. Родина и др.// Российский медико-биологический вестник
академика И.П. Павлова.-2017.-Т.25-№2- С.280-287.
8.
Лапина, А.К. Оценка качества заполнения медицинской документации в
частных медицинских организациях/А.К. Лапина//Стоматология.-2017.-№3.-Т.96.С.82.
9.
Лапина, А.К. Оценка качества заполнения медицинской документации в
стоматологических поликлиниках Волгограда/ А.К. Лапина, В.Д. Вагнер, С.М.
Гаценко и др. //Волгоградский Научно-Медицинский журнал.-2017.-№3.-С.3-10.
10.
Лапина, А.К. Оценка качества заполнения медицинской документации в
частных медицинских организациях города Иваново/ А.К. Лапина, А.В.
Стволыгин, С.С. Перцев и др. //Стоматология для всех-2017.-№4.-С.54-59.
11.
Лапина, А.К. Оценка качества заполнения медицинской документации в
медицинских стоматологических организациях Казани/А.К. Лапина, Р.А. Салеев,
В.Д. Вагнер и др. // Казанский медицинский журнал.-2018.-№1.-С.101-109.
12.
Лапина, А.К. Свидетельство о депонировании произведения (№015-004669
от 07.08.2015 г.). Методическое пособие: Протокол экспертизы качества
заполнения медицинской карты ортодонтического пациента при диагностике и
лечении больных с аномалиями соотношения зубных дуг/В.Д. Вагнер, А.К.
Лапина, Л.Е. Смирнова.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа