close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Особенности течения диагностики и хирургического лечения нелактационного мастита

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
НАСИБОВ БАШИР ШАМИЛЬЕВИЧ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕЛАКТАЦИОННОГО МАСТИТА
14.01.17 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном
автономном образовательном учреждении высшего образования Первый
Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский
Университет)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Липатов Константин Владимирович
Официальные оппоненты:
- Ярема Владимир Иванович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ
ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет
имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации, кафедра госпитальной хирургии, профессор кафедры
- Горюнов Сергей Витальевич – кандидат медицинских наук, доцент, ФГБОУ
ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра госпитальной хирургии № 1, доцент кафедры
Ведущая организация:
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени
А.В. Вишневского» Минздрава России
Защита диссертации состоится «____»_____________ 2018 г. в ___ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:
119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской
библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский
бул., д. 37/1 и на сайте организации https://www.sechenov.ru
Автореферат разослан «____» ______________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Шулутко Александр Михайлович
2
Общая характеристика работы
Актуальность темы исследования
Несмотря на совершенствование методов профилактики и диагностики,
появление большого числа новых антибактериальных препаратов, гнойновоспалительные заболевания мягких тканей продолжают занимать ведущие
позиции в структуре ургентной хирургической патологии (Гостищев В.К.,
2007; Ерюхин И.А., 2003; Nuernberger H.-R., 2006). Лечение этих пациентов,
зачастую, характеризуется длительностью, значительными материальными
затратами,
нередко
неудовлетворительными
функциональными
и
косметическими результатами (Шляпников С.А., 2003; Юсупов С.И., 1996).
Особое место среди гнойных заболеваний мягких тканей занимают
воспалительные процессы в области молочной железы (Спесивцев Ю.А.,
1995; Чуликов О.В., 1997; Michie C. еt al., 2003). Это связано с ее анатомофизиологическими особенностями и косметической значимостью (Николаев
А.В., 2009; Morehed J.R., 1982). В зависимости от функционального
состояния молочной железы, на фоне которого развивается воспалительный
процесс, выделяют две основные формы мастита: лактационный и
нелактационный (Корейба К.А. и соавт., 2003). Причины возникновения,
профилактика и лечение лактационного мастита достаточно хорошо изучены
и разработаны (Чадаев А.П., и соавт., 2003). Это все привело к
существенному уменьшению числа случаев этого заболевания в последние
десятилетия (Троик Е.Б. и соавт., 2012; Amir L.H. et al., 2007). В противовес
этому, нелактационный мастит, который раньше встречался значительно
реже лактационного, стал занимать лидирующие позиции (Зотов А.С. и
соавт., 2005; Конычев А.В., 2007). Меры его профилактики признаются
многими авторами малоэффективными (Коган И.Ю., 2008; Проклова Л.В.,
2009). Подходы к диагностике и лечению в связи с разнообразием
клинических форм четко не определены, что негативным образом
сказывается на результатах лечения (Каншин Н.Н., 1981; Кокин Е.Ф., 1998;
Конычев А.В., 2007; Котов И.И. и соавт., 2016; Ходос В.Г., 1983; Maha S.A.
3
Abdelhadi et al., 2005; Baessler R., 1997; Leborgne F., 2003). Являясь
собирательным
понятием,
диагноз
«нелактационный
мастит»
иногда
скрывает под собой другие заболевания молочной железы, требующие
специфического лечения, такие как: туберкулез, актиномикоз, рак (Кащенко
В.А., 2008; Rieber A., 1997).
Хирургическое лечение гнойно-деструктивных форм нелактационного
мастита проводится иногда без учета особенностей течения патологического
процесса. Известны как неадекватные с точки зрения объема вмешательства,
которые не позволяют ликвидировать воспалительный процесс и приводят к
необходимости
выполнения
повторных
операций,
так
и
чрезмерно
радикальные. Во время последних в угоду полной санации гнойного очага
хирургами могут выполняться обширные иссечения ткани молочной железы,
что сопровождается ее деформацией и существенным косметическим
дефектом в последующем (Вишневский А.А. и соавт., 1987; Чадаев А.П.,
1996; Юсупов С.И., 1996).
В связи с распространением пластической и эстетической хирургии
молочной железы, особенно тогда, когда речь идет об увеличивающей
маммопластике,
связанной
с
имплантацией
чужеродных
материалов,
возникающие в ряде случаев гнойные осложнения могут не только свести на
нет эффект операции, но и создать угрозу для жизни и здоровья пациенток
(Келехсаева М.В., 2008; Миланов Н.О., 2008; Christensen L.H. et al., 2003).
Уходя из сферы ответственности пластических хирургов, больные с
гнойными осложнениями после маммопластики попадают в отделения
гнойной хирургии, где и проводится дальнейшее лечение (Christensen
L.H.,Wang L., 2000). Однако, в связи со сравнительно небольшим числом
подобных
осложнений
хирурги
отделений
по
лечению
больных
с
хирургической инфекцией часто недостаточно хорошо знакомы с данной
патологией, что негативно отражается и на качестве лечения.
Таким образом, многие вопросы, касающиеся особенностей течения,
диагностики и хирургического лечения нелактационного мастита являются
4
спорными, не до конца изученными, что определяет необходимость
дальнейших исследований.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с
различными формами нелактационного мастита на основе изучения
особенностей
течения,
совершенствования
методов
диагностики
и
хирургического лечения.
Задачи исследования:
1.
Изучить клинические формы нелактационного мастита.
2.
Изучить микробный пейзаж в очаге инфекции и его взаимосвязь с
клинической формой заболевания.
3.
Оценить частоту выделения полиантибиотиустойчивых штаммов
микроорганизмов у больных нелактационным маститом.
4.
Дать оценку возможностям ультразвуковой диагностики различных
форм нелактационного мастита.
5.
Изучить
особенности
хирургического
подхода
при
лечении
нелактационного мастита, в том числе и постимплантационного.
6.
Оценить результаты лечения больных.
Научная новизна
Детально изучен микробиологический пейзаж у больных различными
клиническими формами нелактационного мастита. Впервые изучена частота
выделения
полиантибиотикоустойчивых
штаммов
микроорганизмов
у
пациенток с нелактационным маститом.
Проведена
ультразвуковая
семиотика
различных
клинико-
морфологических форм нелактационного мастита.
Изучены
патоморфологические
особенности
различных
форм
нелактационного мастита.
Проанализирован дифференциально-диагностический ряд у пациенток,
госпитализированных с диагнозом «нелактационный мастит».
5
Практическая значимость
Изучены
особенности
нелактационного
Проанализированы
мастита,
клинического
в
том
числе
диагностические
течения
и
различных
форм
постимплантационного.
возможности
ультразвуковой
диагностики при различных формах нелактационного мастита.
Разработаны оптимальные схемы антибактериальной химиотерапии
при лечении больных нелактационным маститом, основанные на изученных
особенностях микробного пейзажа в очаге инфекции и чувствительности
выделенной микрофлоры к антибиотикам.
Проработаны вопросы хирургической тактики при лечении больных
различными формами нелактационного мастита. Показаны возможность и
оптимальные сроки повторного эндопротезирования молочных желез после
перенесенного постимплантационного мастита.
Положения, выносимые на защиту:
1.
Диагноз «нелактационный мастит» представляет собой собирательное
понятие, которое включает в себя целую группу отличающихся по
патогенезу и клиническим проявлениям заболеваний, но развивающихся, как
правило, на фоне фиброзно-кистозной мастопатии.
2.
Наиболее частым возбудителем при остром нелактационном мастите
является золотистый стафилококк. При хронических рецидивирующих
формах заболевания значительно увеличивается число грамм-отрицательной
микрофлоры и полиантибиотикоустойчивых форм возбудителей.
3.
Хирургическое лечение нелактационного мастита зависит от формы
заболевания, а также остроты и распространенности патологичесого
процесса.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
заседаниях Международной научно-практической конференции «Инфекции
кожи и мягких тканей у детей и взрослых».-15-16 мая 2017.-Симферополь и
6
конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы современной
хирургии» 2016 г. Ростов-на-Дону.
Апробация диссертации проведена на научной конференции кафедры
общей хирургии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
24.01.2018 г.
Личный вклад автора
Автор подготовил обзор данных отечественных и зарубежных
источников литературы по теме исследования, сформулировал цель и задачи.
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования,
анализе и обобщении полученных результатов. Автором проводился набор
пациенток для исследования, составлена компьютерная база данных,
проведена
аналитическая
и
статистическая
обработка
полученных
результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в
непосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задач
и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных
публикациях и докладах.
Соответствие диссертации паспорту специальности
В соответствии с формулой специальности 14.01.17 – «Хирургия. Работа
соответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучение причин,
механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний»,
«разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения
хирургических
заболеваний»
и
«экспериментальная
и
клиническая
разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в
клиническую практику».
Внедрение результатов исследования в практику:
Основные принципы выполненной диссертационной работы нашли
свое отражение в практической деятельности кафедры общей хирургии
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и отделения гнойной хирургии ГКБ
им. И.В.Давыдовского ДЗ г. Москвы.
7
Объем и структура работы
Диссертационная работа представлена на 131 странице печатного
текста, иллюстрирована 12 таблицами, 51 рисунком и состоит из введения, 4
глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы
включает 100 российских и 89 зарубежных источников.
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из
них 3 публикации в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве
образования и науки РФ.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и методов исследования
В данном исследовании проведен анализ результатов обследования и
хирургического лечения 336 больных, госпитализированных в отделение
гнойной хирургии ГКБ им. И.В.Давыдовского с диагнозом «нелактационный
мастит» в период с 2010 по 2016 годы. 19 пациенток страдали
постимплантационным маститом. Возраст пациенток составил от 18 до 72
лет, при этом наибольшее число заболевших женщин находилось в
предменопаузальном периоде.
Длительность заболевания варьировала от нескольких дней до
нескольких месяцев.
Среди вариантов клинического течения патологического процесса,
преобладали подостро и хронически протекающие формы (таблица 1).
Таблица 1.– Распределение больных в зависимости от варианта
клинического течения заболевания
Вариант клинического течения
Число больных
%
Острый мастит
121
36,0
Подострый мастит
167
49,7
Хронический мастит (в том числе с
образованием свища)
48
14,3
ВСЕГО
336
100
8
Для острого варианта клинического течения заболевания была
характерно острое начало, когда в молочной железе появлялось болезненное
уплотнение, иногда отек значительной части или всей молочной железы
(таблица 2). Характерным местным симптомом была гиперемия кожи.
Повышалась температура тела до фебрильных или субфебрильных цифр.
Симптомы интоксикации были выражены при значительном объеме
поражения ткани молочной железы, особенно это было характерно для
острых форм постимплантационного мастита, когда нередко имел место
сепсис. Подострое течение данной патологии характеризовалось значительно
более
стертой
клинической
картиной.
При
хроническом
течении
воспалительного процесса клиническая симптоматика была минимальной.
Нередко имели место свищевые формы хронического мастита. Однако
именно в этих случаях наблюдались наибольшие дифференциальнодиагностические трудности (специфическое воспаление, рак молочной
железы). Так, рак молочной железы обнаружен у 4 (1,2%) пациенток,
госпитализированных в стационар с диагнозом «нелактационный мастит».
Эти пациентки не вошли в исследование, однако они очень важны с точки
зрения дифференциального диагноза, равно как и 2 (0,6%) больные, у
которых выявлен актиномикоз молочных желез.
Таблица 2.– Характеристика различных форм мастита в зависимости от
клинического течения
Признак
Острое
течение
Подострое
течение
Хроническое
течение
Боль
Интенсивная,
жгучего,
пульсирующе
го характера
Слабо выражена
Слабо выражена/
отсутствует
Отек
молочной
железы
Выраженный
Незначительный
Незначительный/
отсутствует
Характери
стика
Резко
выраженный
Умеренно
болезненный с
Малоболезненный/
безболезненный с
9
инфильтра
та
болезненный
нечеткими
границами
четкими
границами
небольших
размеров
Гиперемия
кожи
Выражена
Не
выражена/отсутст
вует
Отсутствует
Симптом
флюктуац
ии
Положительн
ый
Отрицательный
Отрицательный
Регионарн
ый
лимфаден
ит
Присутствует
Редко
Редко/отсутствует
Лихорадка
Фебрильная
Субфебрильная/о
тсутствует
Отсутствует
Другие
признаки
-
Свищи
-
Помимо различного клинического течения заболевания мы наблюдали
и разные клинико-патоморфологические формы нелактационного мастита
(Абдулжавадов И.М., 1989; таблица 3).
Таблица 3.– Распределение больных в зависимости от клиникопатоморфологической формы мастита
Форма мастита
Число больных
%
Абсцедирующий
141
42,0
Узловой инфильтративно-гнойный
118
35,1
Диффузный инфильтративно-гнойный
56
16,7
Флегмонозный
21
6,2
ВСЕГО
336
100
Ряд
пациенток
ранее
уже
были
оперированы
по
поводу
нелактационного мастита – 81 (24,1%). Причем у значительной части из них
10
воспалительный процесс возник в оперированной ранее молочной железе –
69 (20,5%).
Определенные различия и закономерность наблюдались в локализации
и распространенности патологического процесса (табл. 4).
Таблица 4.–Распределение больных в зависимости от локализации
очага
Локализация
Число больных
%
Суб- и параареолярная зона
194
57,7
Верхне-наружный квадрант
61
18,2
Верхне-внутренний квадрант
40
11,9
Нижне-наружный квадрант
82
24,4
Нижне-внутренний квадрант
67
19,9
Более одного квадранта
108
32,1
У
10
пациенток
с
постимплантационным
маститом
гнойно-
воспалительный процесс (односторонний – 9 случаев, двусторонний – 1
наблюдение) развился спустя 2-15 (в среднем 6,3±2,1) лет после
инъекционной контурной пластики полиакриламидным гелем (ПААГ).
Встречались два основных варианта клинического течения заболевания:
острый нелактационный мастит (6 случаев) и хронический мастит с
формированием гелевых свищей (4 наблюдения). Как уже отмечалось выше,
при
постимплантационном
мастите
наблюдалось
распространенное
поражение молочной железы. А в одном наблюдении мы выявили
распространенные затеки геля далеко за пределы молочных желез: на
грудную и брюшную стенки, с массивным нагноением. У 9 пациенток
данной группы постимплантационный мастит (односторонний) возник на
фоне оболочечного протеза молочной железы. Сроки возникновения
заболевания после имплантации составили от 2,5 до 12 лет (в среднем
4,9±2,0).
11
Методы исследования. Наряду с общеклиническими методами
исследования,
обследование
инструментальной
пациенток
(ультразвуковое
включало
исследование
ряд
методов
молочных
желез,
фистулография при наличии свища) и лабораторной (качественное и
количественное микробиологическое исследование, патогистологическое
исследование интраоперационно полученного материала) диагностики, а
также статистическую обработку результатов исследования.
Анализ результатов комплексного обследования пациенток с
различными формами нелактационного мастита
Первичная оценка характера и особенностей течения патологического
процесса в нелактирующей молочной железе основывалась на анализе
клинических данных (таблица 5). Последующее применение методов
инструментальной и лабораторной диагностики позволяло уточнить форму
заболевания и определить оптимальную лечебную тактику. Основными
жалобами больных с острой формой заболевания были боль, резко
выраженное
уплотнение
в
молочной
железе,
а
также
повышение
температуры тела до фебрильных цифр. При осмотре наблюдался отек
молочной железы, причем его выраженность существенным образом
зависела от клинико-морфологической формы заболевания. Характерным
был симптом флюктуации, свидетельствующий о скоплении гноя в ткани
железы. Острое течение диффузной инфильтративно-гнойной форы мастита
характеризовалось
наибольшими
диагностическими
трудностями.
Флегмонозная форма мастита во всех случаях характеризовалась острым
течением с выраженной клинической картиной и интоксикацией. Данный
вариант течения патологического процесса мы, как правило, наблюдали у
ряда пациенток с постимплантационным маститом.
При подостром течении заболевания мы чаще всего наблюдали
узловую и диффузную инфильтративно-гнойные формы мастита. Для
хронического варианта течения нелактационного мастита была характерна
12
минимальная клиническая симптоматика. Общее состояние пациенток не
страдало, а анамнез заболевания был более длительным по сравнению с
острой и подострой формами. Среди больных с хроническим маститом
наблюдались и пациентки со свищевой формой заболевания. В основном это
были те больные, кто ранее был оперирован по поводу воспалительного
процесса в молочной железе, а также пациентки с хронической формой
постимплантационного мастита (после имплантации ПААГ), при котором
происходило образование гелевого свища. Выполненная фистулография
давала возможность визуализировать полости и очаги деструкции в ткани
молочной железы, что помогало определить ход и объем предстоящей
операции.
Таблица 5.–Характеристика различных клинических форм гнойного мастита*
Признак
Характеристи
ка
инфильтрата
Отек
Гиперемия
кожи
Симптом
флюктуации
Абсцедирую
щая форма
Узловая
инфильтратив
но-гнойная
Ограниченн Умеренно
ый
болезненный,
болезненный выходящий за
пределы зоны
гиперемии
кожи и
флюктуации
Локальный
В пределах
одного
квадранта
Выражена
Положитель
ный
Умеренно
выражена
Чаще
отрицательны
й
Подострое
Хроническое
Диффузная
инфильтратив
но-гнойная
Больших
размеров
(более одного
квадранта),
без четких
границ
Флегмонозна
я
Выходит за
границы
одного
квадранта
Умеренно
выражена
Отрицательны
й
Резко
выраженный
Резко
болезненный
, занимает
всю
молочную
железу
Не выражена
Отрицательн
ый
Типичный
Острое
Подострое
Острое
вариант
Хроническое
клинического
течения
* - выраженность симптоматики зависит от клинического течения
патологического процесса (острое, подострое, хроническое)
13
Ультразвуковая диагностика являлась основным инструментальным
методом исследования при нелактационном мастите. Однако возможности
метода существенным образом различались в зависимости от формы
заболевания. Проведенный анализ данных ультразвукового исследования
позволил разработать ультразвуковую семиотику патологического процесса
(таблица 6).
Таблица 6. –Ультразвуковая семиотика гнойного нелактационного мастита
Абсцедирую
щая форма
Узловая
инфильтратив
но-гнойная
форма
Ограниченное
скопление жидкости
+
Форма жидкостного
образования
неправ.
Стенки жидкостного
образования
Содержимое
жидкостного
образования
+ (в центре
инфильтрата)
Диффузная
инфильтрати
вно-гнойная
форма
-/+ (в виде
небольших
линейных
или
трубчатых
структур)
Флегмонозный
мастит
Особые формы нелактационного
мастита
ППМС
+
/+(неболь
шое)
Инфиц.
эндопротез
+ (вокруг
имплантат
а)
Нагноив
шаяся
гематома
+
неправ.
-
+
неправ
.
неправ
.
неправ.
толстые*
толстые*
-
тонкие
тонкие
тонкие
толстые*
негомог.
негомог.
-
негомог.
+
+
+
Интранодулярный
кровоток
+
+
Инфильтрация ткани
железы
-
Отек
Воспалительный вал
вокруг жидкостного
образования
Структура ткани
железы
Толщина кожи
негомог.
негомог.
+
+
+
+
-
-
-
-
+
+ (на
ограниченном
участке)
+ (на
значительно
м
протяжении)
+ (на
значит.прот
яжении)
+
+
-
-
+
+
+
+
+
-
сохранен
а
утрачена на
ограниченном
участке
утраче
на
сохра
нена
Норма
> 3 мм
> 3 мм
> 3 мм
Норма
Гипоэхоге
нное
содерж с
мелкодисп
ерсн.
включ.
Эхонегатв
ное инор.
тело
с
неровн.
контур.
утрачена
на
значительном
протяжении
> 3 мм
утрач. на
значит.протяже
нии
> 3 мм
Характеристика
инородного тела
-
-
-
14
-
утрач. на
знач.
протяж.
негомог.
-
Оценке подвергались такие параметры, как наличие жидкостных
скоплений,
характеристика
перифокального
воспалительного
вала,
интранодулярный кровоток, структура ткани железы и другие. Анализ
показал, что данный способ инструментальной диагностики наиболее
информативен
при
формах
заболевания,
которые
сопровождаются
формированием полостей и жидкостных скоплений (гной) в ткани молочной
железы. В противовес
этому инфильтративные изменения, которые
характерны для диффузной инфильтративно-гнойной формы мастита,
зачастую
неверно
истолковываются
специалистами
по
УЗИ
как
инфильтративное негнойное воспаление. В соответствии с этим, при данной
форме заболевания клинические данные имеют определяющее значение.
Ультразвуковое исследование железы при постимплантационном мастите
(особенно в случае введения геля) является крайне ценным с точки
выявления множественных очагов, соответствующих местам введения
ПААГ.
При микробиологическом исследовании в большинстве случаев
удалось идентифицировать возбудителя и определить его чувствительность к
антибиотикам. Чаще всего из очагов инфекции выделялся золотистый
стафилококк (69,7%) преимущественно в виде монокультуры (84,4%)
(таблица 7).
Таблица 7.–Характеристика микробного пейзажа у больных нелактационным
маститом
Возбудитель
Число больных
%
Staphylococcus aureus
224
69,7
Staphylococcus epidermidis
37
11,5
Streptococcus pyogenes
31
9,6
Esherichia coli
29
9,0
Proteus spp.
27
8,4
Klebsiella spp.
18
5,6
Acinetobacter spp.
5
1,6
Ассоциации микроорганизмов
50
15,6
15
При острых и первичных формах заболевания частота его обнаружения
была
подавляющей
и
значительно
снижалась
при
хронических
рецидивирующих вариантах течения. В этих случаях возрастало и число
наблюдений, когда выделялись ассоциации нескольких микроорганизмов –
до 38,3% (таблица 8).
Таблица 8.– Зависимость микробного пейзажа в очаге инфекции от варианта
клинического течения нелактационного мастита
Вариант клинического течения
Возбудитель
Острый
мастит
(n=115)
Подострый
мастит
(n=159)
Хронический
мастит, в том
числе со
свищом (n=47)
Staphylococcus aureus
99 (86,1%)
111 (69,8%)
27 (57,4)%
Staphylococcus
epidermidis
5 (4,3%)
25 (15,7%)
4 (8,5%)
4 (3,5%)
14 (8,8%)
7 (14,9%)
2 (1,7%)
13 (8,2%)
9 (19,1%)
3 (2,6%)
14 (8,8%)
7 (14,9%)
2 (1,7%)
8 (5%)
6 (12,8%)
-
-
5 (10,6%)
0
26 (16,4%)
18 (38,3%)
Streptococcus
pyogenes
Esherichia coli
Proteus spp.
Klebsiella spp.
Acinetobacter spp.
Ассоциации
микроорганизмов
Золотистый стафилококк, выделенный из очагов острой инфекции,
отличался высокой чувствительностью к антибиотикам – всего 2%
резистентных форм (MRSA). Среди хронических рецидивирующих форм
нелактационного мастита частота выделения MRSA многократно возрастала
до 24,3% среди всех S.aureus (таблица 9). При этом все выделенные штаммы
полирезистентного стафилококка отличались высокой чувствительностью к
ванкомицину и линезолиду. Среди грам-отрицательной микрофлоры, частота
выделения полиантибиотикоустойчивых возбудителей также увеличивалась
16
при
хронических
рецидивирующих
вариантах
течения
заболевания.
Наиболее эффективными антибактериальными препаратами в этих случаях
были аминогликозиды 3 поколения – амикацин; цефалоспорины 4 поколения
– цефепим; карбапенемы – имипенем, меропенем.
Таблица 9. – Частота выделения полиантибиотикоустойчивых штаммов
микроорганизмов
при
различных
вариантах
клинического
течения
нелактационного мастита
Вариант клинического течения
Возбудитель
Острый
мастит
Подострый
мастит
Хронический
мастит, в том
числе со
свищом
Staphylococcus aureus MRSA
2%
11,7%
23,4%
Esherichia coli (БЛРС)
0
23,1%
44,4%
Proteus spp. (БЛРС)
0
14,3%
28,6%
Klebsiella spp. (БЛРС)
0
12,5%
16,7%
Acinetobacter spp.
0
0
100%
MRSA – метициллин-резистентный золотистый стафилококк
БЛРС – бета-лактамазы расширенного спектра
Проведенные
патоморфологические
исследования
удаленных
материалов показали, что в большинстве микропрепаратов – 85,2% – вне
зависимости
от
формы
патологического
процесса
и
особенностей
клинического течения заболевания отмечались явления непролиферативной
мастопатии, которые выражались в избыточном развитии в молочной железе
грубой фиброзной ткани. Это дало возможность сформулировать вывод о
том, что мастопатия является патологическим состоянием, на фоне которой
развивается нелактационный мастит. У пациенток с постимплантационным
маститом (после инъекционного введения ПААГ) на фоне острого или
хронического воспаления (преимущественно нейтрофильная или лимфогистиоцитарная инфильтрация ткани) выявляли скопления геля, в том числе
17
и с формированием кист вокруг инородного тела. Характерным было
обнаружение гигантских клеток инородных тел.
Обоснование дифференцированной хирургической тактики при лечении
больных нелактационным маститом и анализ результатов лечения
Анализ результатов проведенного обследования позволил разработать
и внедрить дифференцированную хирургическую тактику, основанную на
учете клинико-анатомических особенностей различных форм заболевания.
Хирургический доступ к очагу инфекции был важен не только с точки
зрения удобства выполнения намеченного вмешательства, но и с учетом
последующего косметического результата проведенного лечения. При
локализации очага инфекции в суб- или параареолярной зоне использовали
дугообразный разрез кожи по краю ареолы. Если очаг находился в области
верхне-внутреннего квадранта молочной железы (в зоне декольте), то
оптимальным был дугообразный разрез необходимой длины, расположенный
в 2-3 см от края ареолы в соответствующем квадранте. Обширные
воспалительные изменения в ткани молочной железы с локализацией в
наружных квадрантах позволяли эффективно применять дугообразный
разрез, выполняемый у основания железы. Распространенные формы
нелактационного мастита, захватывающие значительную часть молочной
железы,
ретромаммарное
пространство,
предполагали
оптимальное
использование разреза по Барденгейеру. При проведении секторальной
резекции молочной железы применялись и радиальные разрезы (вне зоны
декольте). Операция в этих случаях обычно завершалась наложением швов,
что позволяло минимизировать деформацию молочной железы.
Объем удаляемых тканей зависел
от характера патологического
процесса и выраженности перифокального воспаления. При острых формах и
выраженном воспалении, как правило, выполняли вскрытие гнойника и
некрэктомию.
При
хроническом
мастите
основной
операцией
была
секторальная резекция молочной железы. Особенностью хирургического
лечения постимплантационного мастита была необходимость полного
18
удаления всех инфицированных инородных тел и измененной ткани
молочной железы. Иногда это выливалось в подкожную мастэктомию и
связанный с этим значительный косметический дефект.
В результате проведенного лечения «хорошие» (ликвидация гнойновоспалительного процесса, полное заживление раны, отсутствие жалоб у
пациенток,
невыраженная
деформацию
молочной
железы)
и
«удовлетворительные» (ликвидация гнойного процесса при достаточно
выраженной деформации молочной железы, периодически возникающие
жалобы на дискомфорт в области оперированной молочной железы, а также
боли малой интенсивности, самостоятельно исчезающие и не требующие
приема обезболивающих препаратов, локальное нагноение раны, не
требующее повторной хирургической обработки) ближайшие результаты
лечения получены у большинства больных – 61,9% и 33,9% соответственно.
Как и следовало ожидать, наибольшее число ХОРОШИХ ближайших
результатов отмечено у пациенток, оперированных по поводу локальных
форм нелактационного мастита. Обширные резекции ткани молочной
железы, встречающиеся при инфильтративно-гнойных формах мастита,
значительно чаще сопровождались формированием выраженных деформаций
молочной
железы,
а
перифокальные
воспалительно-инфильтративные
изменения ее ткани могли быть субстратом для рецидива заболевания.
Отдаленные
результаты
хирургического
лечения
гнойного
нелактационного мастита оценены у 46,7% пациенток в сроки до 6 лет после
операции. Они также в большинстве случаев были положительными: 52,7%
«хороших» (стойкая ликвидация воспалительного процесса с отсутствием его
рецидивов в течение всего срока наблюдения; отсутствие жалоб пациенток;
отсутствие или незначительная деформация молочной железы, а также
небольшая
выраженность
«удовлетворительных»
послеоперационного
(стойкую
ликвидацию
рубца)
воспаления,
и
39,9%
отсутствие
рецидивов заболевании при существенной деформации молочной железы и
19
выраженности послеоперационных рубцов). При «неудовлетворительном»
отдаленном результате лечения – 7,4% – отмечали рецидивирующий
гнойный процесс в молочной железе, определивший необходимость
выполнения повторных госпитализаций и операций.
Таким образом, более чем в половине наблюдений – 52,7%, мы
констатировали хороший отдаленный результат лечения больных, что может
свидетельствовать об адекватности выбранной хирургической тактики
лечения. Достаточно часто мы отмечали удовлетворительный отдаленный
результат лечения – 39,9% больных. Однако в данных случаях основным
фактором, отделяющим «хороший» результат от «удовлетворительного»
была
деформация
распространенностью
молочной
железы,
гнойно-некротического
которая
процесса
определялась
и
проведенной
хирургической обработкой гнойного очага. Основная же задача – стойкая
ликвидация
гнойного
процесса
–
была
решена
во
всех
случаях
«удовлетворительного» отдаленного результата лечения.
Все «неудовлетворительные» отдаленные результаты лечения больных
– 7,4% - были связаны с рецидивами заболевания в зоне проведенного
хирургического
вмешательства.
Как
показал
дальнейший
анализ,
подавляющее большинство рецидивов заболевания (90,9%) наблюдались при
субареолярной локализации патологического процесса, что в полной мере
согласуется с опубликованными данными других исследователей [Корейба
К.А. и соавт., 2003]. Этот факт и заставил нас отказаться от стремления
завершить хирургическое вмешательство наложением швов в тех случаях,
когда очаг воспаления находился под ареолой.
Существенная деформация молочной железы после хирургического
лечения постимплантационного мастита стала в ряде случаев основанием для
консультации пациенток у пластического хирурга, на предмет возможности
повторного эндопротезирования молочных желез. У 3 пациенток из числа
обратившихся решено было выполнить повторное эндопротезирование, для
20
чего были использованы оболочечные протезы молочных желез. Сроки
повторного
эндопротезирования
после
ликвидации
воспалительного
процесса и заживления ран составили 3, 6 и 8 месяцев. Последующее
наблюдение за пациентками в сроки до
трех лет после повторной
имплантации
отсутствие
позволило
констатировать
инфекционных
осложнений и хороший результат лечения.
Еще одним из моментов, который мы проанализировали при оценке
отдаленных
результатов
послеоперационных
лечения
рубцов
в
пациенток,
зависимости
была
выраженность
от типа и
локализации
хирургического доступа. Наименее заметными были послеоперационные
рубцы после дугообразного разреза по краю ареолы. В большинстве случаев
они были практически невидимы и во многом определяли наилучший
косметический
результат.
Линейный
и,
как
правило,
узкий
послеоперационный рубец мы наблюдали после радиальных разрезов в
наружных и нижне-внутреннем квадрантах, завершившихся наложением
первичных или ранних вторичных швов. Заживление ран указанной
локализации и формы вторичным натяжением приводило к формированию
достаточно
широких,
существенно
нередко
ухудшающих
втянутых
послеоперационных
косметический
результат.
рубцов,
Хороший
косметический эффект давали дугообразные разрезы, выполненные у
основания молочной железы в нижних и наружных квадрантах. Наиболее
проблемной с точки зрения формирования послеоперационных рубцов стала
зона
«декольте»
Единственным
-
верхне-внутренний
разрезом
в
этой
зоне,
квадрант
который
молочной
железы.
обладал
хорошей
косметичностью, стал дугообразный доступ по краю ареолы.
Выводы
1. Гнойный нелактационный мастит в большинстве случаев – 85,2% развивается на фоне фиброзно-кистозной мастопатии.
21
2. Наиболее
частым
возбудителем
нелактационного
мастита
является
золотистый стафилококк – 69,7% наблюдений. Причем при острых формах
заболевания частота его выделения достигает 86,1%, снижаясь при
подострых и хронических – до 69,8% и 57,4% соответственно. При
хронических рецидивирующих формах НМ значительно возрастает число
микробных ассоциаций – до 38,3%.
3. Полиантибиотикоустойчивый золотистый стафилококк (MRSA) при остром
гнойном мастите выделялся в единичных случаях – 2% среди всех S.aureus.
При хронических рецидивирующих формах заболевания частота выделения
MRSA резко возрастала – 23,4% среди всех S.aureus.
4. Ультразвуковая
диагностика
высокоинформативным
нелактационного
методом
при
мастита
верификации
является
различных
форм
заболевания. Однако при диффузной инфильтративно-гнойной форме УЗИ не
дает возможности достоверно дифференцировать инфильтративный процесс
от гнойного.
5.
Объем хирургического вмешательства при НМ зависит от формы,
остроты и распространенности патологического процесса. Доступ к очагу
инфекции должен выполняться не только с точки зрения удобства
выполнения хирургической обработки гнойного очага, но и учитывать
косметические аспекты проблемы.
6.
Дифференцированный выбор оптимальной хирургической тактики при
лечении пациенток с нелактационным маститом позволил добиться
большинства положительных результатов лечения.
Практические рекомендации
1.
С учетом частоты фиброзно-кистозной мастопатии как основного
фонового заболевания для нелактационного мастита наблюдение подобных
пациенток маммологами должно проводиться в тесном взаимодействии со
специалистами по хирургической инфекции.
2.
Несмотря
на
высокоинформативным
то,
что
ультразвуковая
методом
при
22
диагностика
нелактационном
является
мастите,
определяющее
значение
при
инфильтративных
формах
заболевания
отводится клиническим данным, а в сомнительных случаях вопрос решается
в сторону выполнения хирургического вмешательства.
3.
Секторальная
резекция
молочной
железы
при
подострых
и
хронических клинических формах нелактационного мастита является
наиболее обоснованной с точки зрения выбора оптимального объема
хирургического вмешательства.
4.
При
часто
встречающейся
субареолярной
локализации
патологического процесса, характеризующейся высоким числом рецидивов
после хирургического лечения, вряд ли стоит пытаться в большинстве
случаев завершать операцию наложением первичных швов.
5.
Во всех случаях хирургического лечения нелактационного мастита
необходимо проведение патоморфологического исследования удаленных
тканей.
6.
При
хирургическом
лечении
постимплантационного
мастита
необходимо полное удаление всех инородных тел и измененных тканей
молочной
железы.
При
полиакриламидном
маммарном
синдроме
хирургическая обработка гнойного очага может вылиться в подкожную
мастэктомию и сопровождаться значительным косметическим дефектом.
7.
Повторное эндопротезирование молочных желез после перенесенной
инфекции возможно, но показания нему, равно как и сроки выполнения
должны определяться строго индивидуально.
8.
Наиболее
косметически
предпочтительными
инцизиями
при
хирургическом лечении нелактационного мастита являются дугообразные
параареолярные разрезы, дугообразные разрезы у основания железы в
нижних и наружных квадрантах, а также закрытые швами радиальные
разрезы вне зоны «декольте».
23
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Постимплантационный полиакриламидный маммарный синдром:
актуальная проблема общехирургических стационаров // Липатов К.В.,
Комарова Е.А., Стручков Ю.В., Насибов Б.Ш. / Новости хирургии-2016.Т.24.-№4.-С.401-406
2.
К вопросу о диагностике и лечении поздних гнойных осложнений
после увеличивающей маммопластики// Липатов К.В., Комарова Е.А.,
Насибов
Б.Ш./
Анналы
пластической,
реконструктивной
и
эстетической хирургии.-2016.-№2.-С.62-69
3.
Особенности течения, диагностики и хирургического лечения
нелактационного мастита// Липатов К.В., Комарова Е.А., Насибов Б.Ш./
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.-№12.-С.25-30
4.
Нелактационный
мастит:
особенности
клинического
течения,
диагностики и хирургического лечения// Липатов К.В., Комарова Е.А.,
Насибов
Б.Ш./
Сборник
материалов
Международной
научно-
практической конференции «Инфекции кожи и мягких тканей у детей и
взрослых».-15-16 мая 2017.-Симферополь.- С.150-152.
5.
Дифференциальный диагноз в гнойной хирургии. Язва Маржолена –
рак в рубце// Липатов К.В., Комарова Е.А., Насибов Б.Ш./ «Раны и
раневые инфекции» 2016 г. №1 С. 52-56.
6.
Нелактационный мастит: трудности дифференциального диагноза/
Липатов К.В., Бородин А.В., Насибов Б.Ш./ Сборник материалов
конференции хирургов Юга России «Актуальные вопросы современной
хирургии» 2016 г. Ростов-на-Дону С. 116-117.
24
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
409 Кб
Теги
особенности, хирургическое, лечение, диагностика, нелактационного, мастите, течение
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа