close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании с артериальной гипертензией у работающих в условиях воздействия токсичных веществ (газов)

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Ерихова Светлана Михайловна
ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ В
СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ У РАБОТАЮЩИХ
В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ (ГАЗОВ)
14.02.04 –медицина труда
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Новосибирск – 2018
2
Работа выполнена в ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения России
Научный руководитель:
Научный консультант:
Официальные
оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор
Шпагина Любовь Анатольевна
доктор медицинских наук, доцент
Паначева Людмила Алексеевна
Филимонов Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, профессор /
Федеральное государственное бюджетное
научное
учреждение
«Научноисследовательский институт комплексных
проблем гигиены и профессиональных
заболеваний», директор
Бейгель Елена Александровна
кандидат медицинских наук, доцент /
Иркутская государственная медицинская
академия последипломного образования –
филиал
федерального
государственного
бюджетного образовательного учреждения
дополнительного
профессионального
образования
«Российская
медицинская
академия непрерывного профессионального
образования» Министерства здравоохранения
Российской
Федерации,
кафедра
профпатологии и гигиены
Федеральное государственное бюджетное
научное
учреждение
«Научноисследовательский
институт
медицины
труда» имени академика Н.Ф. Измерова
Защита диссертации состоится «__»_______201_ г. в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д001.058.01 при федеральном государственном
бюджетном научном учреждении «Восточно-Сибирский институт медикоэкологических исследований» по адресу: г. Ангарск, 12а микрорайон, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «ВосточноСибирский институт медико-экологических исследований» и на официальном
сайте - http://vsimei.ru/
Автореферат разослан «
2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н., профессор
Ефимова Наталья Васильевна
ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность избранной темы. Сочетание хронической обструктивной
болезни легких (ХОБЛ) и артериальной гипертензии (АГ) является одним из
наиболее частых коморбидных состояний в терапевтической клинике,
способствующее утяжелению клинических проявлений, прогрессированию
заболеваний и ухудшению качества жизни больных
[Верткин А.Л.,
Ховасова Н.О., 2013; Чучалин А.Г., 2013; Герасимец Е.А. и др.,2014; GOLD,
2016; Шпагин И.С. и др., 2017].
Заболевания
дыхательной
системы,
обусловленные
загрязнением
воздушной среды производственными и бытовыми поллютантами, аллергенами
и токсическими веществами, выявляются в 63% случаев. Доказана связь между
длительной экспозицией промышленными аэрозолями (ПА), независимо от
фактора курения, и
развитием бронхиальной
обструкции
[Ling
S.H.,
vanEeden S.F., 2009; Васильева О.С. и др., 2013; Шпагина Л.А. и др. 2015;
Котова О.С. и др., 2018]. В условиях производства под воздействием
смешанных аэрозолей ХОБЛ формируется в 19-56% случаев [Мазитова Н.Н.,
2011; Caillaud D. еt al., 2012; Kraim-Leleu M. et al., 2016]. При этом,
органические растворители, являясь пневмотропными факторами, способны
вызывать дисфункцию эндотелия сосудов и миокарда и формировать
респираторно-кардиальный континуум [Бачинский О.Н. и др., 2011; Paulin L.M.
et al., 2015; Кудаева И.В., 2017].
К настоящему времени не систематизированы данные по заболеваемости
ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции токсичными газами (ТГ), не уточнены
особенности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, газового состава
крови, маркеров системного воспаления и активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) при коморбидном течении заболеваний, не
разработаны дополнительные маркеры производственной обусловленности
ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции ТГ.
Степень разработанности темы. В современной литературе подробно
представлены частота ХОБЛ в сочетании с АГ в неорганизованной популяции,
4
взаимоотягощающие
механизмы
и
факторы
риска
развития
данной
коморбидной патологии. Вместе с тем, малоизученными остаются вопросы
заболеваемости ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции ТГ, а также клиникофункциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем при
этих заболеваниях в условиях воздействия ТГ. Важной проблемой является
разработка
дополнительных
критериев
диагностики
производственной
обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции с ПА токсикохимического действия. Указанное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования. Выявить клинико-функциональные и клиниколабораторные особенности хронической обструктивной болезни легких в
сочетании с артериальной гипертензией у работающих в условиях воздействия
токсичных веществ (газов) и оптимизировать диагностику коморбидного
заболевания.
Задачи исследования:
1.
Изучить характеристику условий труда у работников с хронической
обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией в
условиях воздействия токсичных веществ (газов).
2.
Исследовать клинико-функциональное состояние респираторной и
сердечно-сосудистой
систем,
газовый
состав
крови
при
хронической
обструктивной болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией у
работающих при воздействии токсичных веществ (газов).
3.
Определить содержание маркеров системного воспаления и активность
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при хронической обструктивной
болезни легких в сочетании с артериальной гипертензией у работающих в условиях
экспозиции токсичными веществами (газами).
4.
На основе изучения межсистемных ассоциаций функциональных,
биохимических
показателей
с
условиями
труда
выявить
маркеры
производственно обусловленного действия токсичных веществ (газов) у
работающих с коморбидной формой патологии (ХОБЛ в сочетании с АГ).
Научная новизна. В условиях воздействия промышленного аэрозоля,
5
содержащего токсичные вещества (газы), выявлены существенные особенности
частоты, структуры и клинико-функциональной характеристики ХОБЛ в
сочетании с АГ. При стаже работы свыше 10 лет ХОБЛ в сочетании с АГ
характеризуется выраженным нарушением вентиляционной функции легких,
высокой
степенью
гиперинфляции,
ранним
формированием
легочной
гипертензии, гипоксемии и преобладанием суточного профиля АД (СПАД)
«non-dippers».
У работающих с ХОБЛ в сочетании с АГ с увеличением длительности
экспозиции ТГ свыше 10 лет по сравнению с пациентами без контакта с ТГ
наблюдается умеренное повышение маркеров системного воспаления и РААС
(ангиотензина 1 - в 1,3 раза; ангиотензина 2 - в 1,2 раза; активности
ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - в 1,2 раза).
На основе межсистемного исследования научно обоснованы маркеры
производственной обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях
воздействия ТГ: показатели остаточного объема легких (ООЛ), остаточной
емкости легких (ОЕЛ) и их соотношения; среднее давление в легочной артерии
(СДЛА); парциальное давления кислорода венозной крови; содержание АПФ;
фактор, ингибируемый АПФ; микроальбуминурия (МАУ).
Теоретическая и практическая значимость работы. На основе
клинико-функциональных
и
биохимических
исследований
обоснована
концепция производственно обусловленной ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях
длительного
(более
10
лет)
воздействия
комплекса
органических
растворителей.
Доказана необходимость комплексной диагностики ХОБЛ в сочетании с
АГ у работающих в условиях воздействия ТГ, включающей исследование
показателей ООЛ и его отношения к ОЕЛ; газового состава венозной крови; СДЛА
и легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС).
Разработаны маркеры коморбидной патологии (ХОБЛ в сочетании с АГ) в
условиях воздействия токсичных веществ (газов): показатели ООЛ, ОЕЛ и их
соотношения;
СДЛА;
парциальное
давления
кислорода
венозной
крови;
6
содержание АПФ; фактор, ингибируемый
АПФ; МАУ. Эти показатели
характеризуют степень гипоксемии и гиперактивацию РААС.
Определение активности АПФ обосновывает необходимость использование
ингибиторов АПФ в группе работающих с ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях
воздействия ТГ.
Исследование СДЛА и показателей легочной гиперинфляции (показатели
ООЛ, ОЕЛ и их соотношения) при ХОБЛ в сочетании с АГ у работающих с ТГ
позволяет контролировать состояние пациентов, оптимизировать диагностику
заболевания и лечение.
Методология и методы диссертационного исследования. Проведено
простое
открытое
применялись
сравнительное
исследование.
клинико-инструментальные
и
В
процессе
лабораторные
работы
методы
исследования, оценивались показатели СПАД, ультразвукового исследования
сердца,
сатурации
кислорода
и
газов
венозной
крови,
спирографии,
бодиплетизмографии, РААС, а также стандартные статистические методы.
Положения, выносимые на защиту:
Для работников, имеющих ХОБЛ в сочетании с АГ, в условиях
1.
экспозиции
токсичными
газами
со
среднесменными
концентрациями,
превышающими предельно-допустимые концентрации (ПДК) в 1,07–3,24 раза,
при стаже работы свыше 10 лет характерны выраженная степень одышки,
высокий уровень гипоксемии, низкие показатели ОФВ1 и соотношения
ОФВ1/ЖЕЛ, гиперинфляция, повышение среднего давления в легочной
артерии,
маркеров
системного
воспаления,
суточный
профиль
АД
с
преобладанием варианта «non-dippers».
2.
При ХОБЛ в сочетании с АГ и экспозицией токсичными газами у
работников
происходит
активация
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы с повышением уровня ангиотензина 1, ангиотензина 2 и активности
ангиотензинпревращающего фермента, а также повышение показателей
маркеров системного воспаления в виде увеличения С-реактивного белка и
фибриногена.
7
Дополнительными
3.
критериями
диагностики
производственной
обусловленности ХОБЛ в сочетании с АГ у работающих в условиях контакта с
токсичными
веществами
(газами)
в
сопоставлении
с
коморбидными
работниками, трудившимися вне экспозиции с ТГ, являются снижение
показателей парциального давления кислорода в венозной крови; повышение
параметров бодиплетизмографии (функциональной остаточной емкости (ФОЕ),
ООЛ,
ОЕЛ,
ООЛ/ОЕЛ),
среднего
давления
в
легочной
артерии,
диастолического АД с преобладанием варианта «non-dippers» СПАД.
Степень
достоверности.
Достоверность результатов
исследования
обеспечена обоснованностью исходных теоретических позиций, достаточным
количеством пациентов и формированием групп сравнения, использованием
сертифицированных лабораторных и инструментальных методов, применением
современных методов статистической обработки полученных данных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены
на:
8-й
Российской
научно-практической
конференции
с
международным участием «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2016);8-й
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы
медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2016); 1-м Международном
Молодежном Форуме «Профессия и здоровье» (Москва, 2016); Всероссийской
научно-практической
конференции
с
международным
участием
«Совершенствование профпатологической помощи в современных условиях»
(Ростов-на-Дону, 2016); Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Актуальные вопросы гигиены, профпатологии и
медицинской реабилитации» (Новосибирск, 2016); Всероссийской научнопрактической
конференции
«Актуальные
вопросы
пульмонологии
у
работающего населения – инновации и перспективы» (Новосибирск, 2017);
Всероссийском конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург,
2017);
научно-практической
конференции
«Инновационные
подходы
к
диагностике, лечению и профилактике заболеваний внутренних органов»
(Новосибирск, 2018).
8
Внедрение
в
практику.
Результаты
исследования
внедрены
и
используются в работе отделений медицинских осмотров и профпатологии
ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница № 2», в научной и учебной
работе кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации ФГБОУ
ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том
числе 6 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерства
образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертаций на
соискание учѐной степени кандидата медицинских наук.
Объем
и
структура
диссертации.
Диссертация
изложена
на
195 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и
методов
исследования,
четырех
глав
с
результатами
собственных
исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических
рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 54 таблицами и
14 рисунками. Список литературы содержит 275 источников, в том числе 158
отечественных и 117 зарубежных.
Личный вклад автора. Материал диссертации получен, обработан и
проанализирован
исследования
лично
проведены
автором.
Биохимические
совместно
с
и
лабораторией
функциональные
и
отделением
функциональной диагностики ГБУЗ НСО «ГКБ № 2». Работа выполнена в
ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет»
Минздрава России на кафедре госпитальной терапии и медицинской
реабилитации (зав. кафедрой, д-р мед. наук, профессор Шпагина Л. А.).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Среди обследованных сплошным методом 7224 работников предприятия,
половина трудились в цехах основного производства (ОП) и столько же –
вспомогательного (ВП). В ОП мужчин было 75,2%; во ВП - 54,0%. В цехах ОП
и ВП преобладали лица в возрасте 20-44 гг. (52,9% и 61,3%). В условиях
отделения медицинских осмотров и профпатологии ГБУЗ НСО «Городская
9
клиническая больница № 2» (г. Новосибирск) обследовано 188 пациентов (118
мужчин и 70 женщин). На рисунке 1 представлен дизайн исследования.
Всего обследовано 188 человек
Больные ХОБЛ в
условиях
воздействия ТГ,
стаж работы менее
5 лет
(n = 21)
Больные ХОБЛ в
условиях
воздействия ТГ,
стаж работы
5-10 лет
(n = 20)
Больные ХОБЛ в
сочетании с АГ в
условиях
воздействия ТГ,
стаж работы свыше
10 лет
(n = 24)
Оценка клиническая
1. Частота обострений
ХОБЛ
2. mMRC
3. САТ
4. Индекс курильщика
(n = 188)
Больные ХОБЛ в
условиях
воздействия ТГ,
стаж работы
свыше 10 лет
(n = 29)
Больные ХОБЛ в
сочетании с АГ без
воздействия ТГ,
стаж работы менее
5 лет
(n = 18)
Оценка функции легких
1. Спирография, проба с
бронхолитиком
2. Бодиплетизмография
3. Анализ газов крови
4. Концентрация
монооксида углерода в
выдыхаемом воздухе
5. Рентгенография
органов грудной клетки
(n = 188)
Больные ХОБЛ в
сочетании с АГ в
условиях воздействия
ТГ, стаж работы
менее 5 лет
(n = 17)
Больные ХОБЛ в
сочетании с АГ без
воздействия ТГ,
стаж работы 5-10
лет
(n = 19)
Оценка центральной
гемодинамики
1. ЭКГ в 12 отведениях
(индекс Соколова-Лайона)
2. Суточное
мониторирование АД
3. Допплерэхокардиография
(n = 188)
Больные ХОБЛ в
сочетании с АГ в
условиях
воздействия ТГ,
стаж работы 5-10 лет
(n = 19)
Больные ХОБЛ в
сочетании с АГ без
воздействия ТГ,
стаж работы свыше
10 лет
(n = 21)
Оценка гемодинамики
малого круга
кровообращения
1. Оценка среднего
давления в легочной артерии
2. Определение
легочного сосудистого
сопротивления
(n = 188)
Лабораторные исследования
1. Общеклинические
2. Микроскопия мокроты
3. Бронхоцитограмма
4. Маркеры воспалительных
процессов (СРБ, фибриноген) и РАСС
(n = 188)
КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ,
МНОЖЕСТВЕННЫЙ РЕГРЕССИОННЫЙ АНАЛИЗ
Оптимизация диагностики ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях воздействия токсичных газов
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Критерии включения: диагноз ХОБЛ, соответствующий критериям
GOLD [2011–2017]; диагноз эссенциальной АГ, соответствующий критериям
10
ESH/ESC 2013; легкое и средней тяжести ограничение воздушного потока по
GOLD для больных ХОБЛ; мужчины и женщины, имеющие ХОБЛ I стадию,
категории А, В в период ремиссии и АГ 1-2 степени, степень риска 1, 2, 3;
возраст пациентов от 20 до 70 лет включительно; настоящие или бывшие
курильщики, анамнез курения до 5, 5-10 или свыше 10 лет, индекс курения
свыше 10 пачка-лет; подписанное информированноедобровольное согласие на
участие в исследовании.
Критерии
исключения:
отсутствие
информированного
согласия
больного; заболевания дыхательной системы: бронхиальная астма, туберкулез
легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, интерстициальные болезни
легких; состояния, кроме ХОБЛ, сопровождающиеся эозинофилией; ожирение,
сахарный диабет; аутоиммунные заболевания и активные очаги хронической
инфекции, паразитозы; ВИЧ инфекция; рак легких или злокачественное
новообразование другой локализации; профессиональные заболевания органов
дыхания; вторичная АГ; сердечная недостаточность (стадии IIA, IIB, III стадии
по классификации Стражеско-Василенко); пороки сердца; ишемическая
болезнь сердца; цирроз печени; изменение статуса курения в течение 8 недель
до включения в исследование; неспособность понимать и выполнять
требования
протокола
и
исследования;
наличие
противопоказаний
к
диагностическим процедурам, предусмотренным протоколом исследования.
Все пациенты дали согласие на участие в исследовании, в соответствии
с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Форма
информированного согласия рассмотрена и одобрена на заседании комитета по
этике Новосибирского государственного медицинского университета.
Методы исследования. Общеклинические методы: общий анализ крови,
биохимическое
исследование
крови,
микроскопия
мокроты
и
ее
бронхоцитограмма, ЭКГ. Суточное мониторирование АД проводилось с
использованием
портативных
мониторов
системы
АВРМ-02
(Венгрия).
Изучение компонентов РААС - ангиотензина 1, ангиотензина 2 и фактора,
ингибируемого АФП N-ацетил Ser-Asp-Lys-Pro, проведено методом ELISA;
11
активности АПФ - кинетически-энзиматическим методом.
Оценка ХОБЛ и определение стадий заболевания проведены согласно
рекомендациям GOLD (2011–2017). Для оценки степени тяжести одышки
использована шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mMRC).
Для оценки степени тяжести ХОБЛ применялся тест САТ (COPD Assessment
Test), значения показателей определялись в баллах. С целью оценки фактора
курения
проводилось
анкетирование
больных,
рассчитывался
индекс
курильщика.
Исследование функционального состояния вентиляционной способности
легких основывалось на измерении скоростных показателей бронхиальной
проходимости с использованием спирографа микропроцессорного «СМП21/01-«Р-Д». Изучение легочных объемов проведено на бодиплетизмографе
Power Cube Body (Германия, ФСЗ 2011/08859).
Исследование среднего давления в легочной артерии, правых и левых
отделов
сердца
проведено
методом
допплерэхокардиографии
на
ультразвуковом сканере Mindray DC-7 (Китай).
Содержание
монооксида
углерода(СО)в
выдыхаемом
воздухе
определялось с помощью смокелайзера, газоанализатора Smoke Check Care
Fusion (Великобритания). Определение сатурации кислорода в крови проведено
методом отраженной пульсоксиметрии. Содержание парциального давления
рСО2 и рО2 в венозной крови исследовано методом Аструпа на аппарате
микроАструп.
Методы
статистической
статистической
обработки
обработки
фактического
данных.
Для
материала
проведения
использованы
статистические пакеты Stat Soft Statistica 10.0 (2011) и SPSS Statistic версии 23.
Весь материал обработан с помощью вариационно-статистических методов
путем расчета средней арифметической (М), ее среднеквадратического
отклонения ( ± σ), медианы (Ме) и ошибки ( ± m). Статистическое сравнение
средних значений между двумя параллельными группами при нормальном
распределении признака проводилось с помощью двустороннего критерия
12
Стьюдента при различных уровнях значимости (p). Достоверными считались
результаты при p<0,05. Если распределение изучаемых выборок отличалось от
нормального, применяли Т-критерий Манна – Уитни – Вилкоксона. При
сравнении более двух групп при нормальном распределении использован
односторонний дисперсионный анализ с последующим множественным
сравнением при помощи критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. При
несоответствии данных нормальному распределению для сравнения более двух
групп применяли метод Крускалла – Уоллиса с последующим множественным
сравнением при помощи критерия Данна. Описание качественных переменных
проводилось с помощью критерия χ2 и точного критерия Фишера. Применялся
коэффициент
линейной
корреляционной
корреляции
взаимосвязи
Пирсона
считалось
при
R.
Наличие
R=0,87-1,0.
Для
высокой
анализа
взаимосвязи двух и более признаков применялся корреляционный анализ по
Спирмену: рассчитывался коэффициент линейной корреляции (r) и его
достоверность, приняты r выше табличных при уровне значимости p < 0,05. Для
оценки влияния нескольких независимых переменных на переменную отклика
использовали метод множественной линейной регрессии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В первой главе проведен анализ литературы по эпидемиологическим
аспектам
ХОБЛ
и
АГ,
клинико-функциональным
особенностям
этой
коморбидной патологии, частоте и характеристикеданных заболеваний среди
работников в условиях воздействия ПА и пыли.
Во второй главе представлен дизайн работы, клинико-функциональные и
лабораторные методы исследования респираторной и сердечно-сосудистой
систем, а также статистического анализа.
В третьей главе анализируется частота ХОБЛ в сочетании с АГ среди
работников промышленного предприятия и дана санитарно-гигиеническая
характеристика условий труда. Численность курящих в ОП составила 55,8%, во
ВП - 38,2%. В цехах ОП 40,0% работников являлись курильщиками и имели
контакт с ТГ, остальные были экспонированы только ТГ. У 8,0% работников
13
предприятия диагностирована ХОБЛ, их них в цехах ОП трудились 11,4%
рабочих; ВП - 4,8%. У 4,9% работников выявлена ХОБЛ в сочетании с АГ, из
них в цехах ОП трудились 6,9% и ВП - 2,9%.
В группу обследованных включены
маляры и рабочие окрасочного
производства авиационного предприятия, выполняющие все операции в
респираторах типа РПГ-67А. В воздухе рабочей зоны измерение концентрации
ароматических
углеводородов
проводилось
фотометрическим
методом,
хлорорганических углеводородов – газохроматографическим. При проведении
гигиенической оценки условий труда использовались приборы, прошедшие
проверку
в
соответствии
с
нормативами.
Результаты
исследований
сопоставлены с ПДК. Замеры среднесменных и максимально разовых
концентраций органических растворителей (газов) и хронометраж рабочего
времени в цехах ОП свидетельствуют о превышении относительно ПДК
среднесменных концентраций ксилола в 2,46 раза; ацетона – в 1,07 раза;
толуола – в 1,89 раза; бензина – в 3,24 раза; максимально разовых – в 1,45; 1,15;
2,10 и 1,53 раза соответственно. Условия труда при работе с ксилолом,
ацетоном и толуолом соответствовали классу 3.2; с бензином – 3.1. У рабочих
ОП также наблюдается физическое перенапряжение, статико-динамические
нагрузки (до 65%-69% рабочего времени) и вынужденная рабочая поза.
В четвертой главе дана клинико-функциональная ХОБЛ в сочетании с АГ
у работающих в условиях воздействия токсичных веществ (газов). Клиникофункциональными особенностями ХОБЛ в сочетании с АГ при экспозиции
менее 5 лет и 5-10 лет в сопоставлении с пациентами без контакта с ТГ
являются повышение степени одышки по критериям шкалы САТ и mMRC в 1,5
и 1,1 раза; снижение показателей ОФВ1/ЖЕЛ в 1,1 раза; повышение степени
легочной гиперинфляции по показателям бодиплетизмографии в 1,03-1,1 раза;
СДЛА до 23,94±1,21 мм рт.ст. и ЛСС до 172,31±10,79 дин/с/см-5 (р<0,05);
преобладание категории В у мужчин (66,7%) и категории А у женщин (62,5%);
высокие показатели СПАД и частоты «Non-dippers» СПАД (54,5% и 56,9%
соответственно). К клинико-функциональным особенностям ХОБЛ в сочетании
14
с АГ при контакте с ТГ более 10 лет в сравнении с лицами без экспозиции ТГ
относятся снижение показателей вентиляционной функции легких в 1,2 раза;
высокая степень легочной гиперинфляции; повышение СДЛА до 28,96±2,33 мм
рт.ст. и ЛСС до 188,26±14,22 дин/с/см-5 (р<0,05); структурные нарушения правых
и левых отделов сердца с формированием диастолической дисфункции левого
желудочка (ЛЖ); ремоделирование крупных сосудов; преобладание категории В
у мужчин (65,5%) и у женщин (70,0%); повышение всех показателей СПАД и
частоты варианта «Non-dippers» СПАД (55,1%), таблица 1.
В пятой главе представлена клинико-лабораторная характеристика ХОБЛ
в сочетании с АГ у работающих в условиях воздействия ТГ. Клиниколабораторные изменения у работников, имеющих ХОБЛ в сочетании с АГ, при
экспозиции ТГ до 5 и 5-10 лет в сопоставлении с пациентами без контакта с ТГ
характеризуются
наличием
персистирующего
системного
воспаления
(повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) в 1,3 раза и фибриногена в 1,1
раза), нарастающей системной гипоксемии (увеличение содержания СО в
выдыхаемом воздухе в 1,1 раза; рСО2 венозной крови в 1,1 раза и снижение О2
венозной крови в 1,1 раза), а также активации РААС. У высокостажированных
работников при экспозиции ТГ выявлены повышение уровня СРБ в 1,4 раза и
фибриногена в 1,3 раза, более тяжелая степень гипоксемии (концентрация СО в
выдыхаемом воздухе повышена в 1,2 раза и рСО2 венозной крови в 1,2 раза) и
высокая активность РААС по показателям ангиотензина 1 (в 1,3 раза),
ангиотензина 2 (в 1,2 раза) и активности АПФ (в 1,2 раза), таблица 2.
Таблица 1
Клинико-функциональная характеристика ХОБЛ в сочетании с АГ у работающих при воздействии токсичных
веществ (газов)
Показатели
ХОБЛ с экспозицией
ТГ
менее 5
5-10
свыше 10
лет (n 21)
лет (n 20)
лет (n 29)
6,04±0,01
6,27±0,01
14,97±0,02
ХОБЛ в сочетании с АГ с экспозицией
ТГ
менее 5
5-10
свыше 10
лет (n 17)
лет (n 19)
лет (n 24)
7,41±0,02
7,54±0,03
15,07±0,04
ХОБЛ в сочетании с АГ без экспозиции
ТГ
менее 5
5-10
свыше 10
лет (n 18)
лет (n 19)
лет (n 21)
4,95±0,01
5,02±0,02
14,21±0,07
р<0,051,2
mMRC,
баллы
ОФВ1, л
0,81±0,02
0,84±0,02
1,76±0,01
0,89±0,02
0,92±0,03
2,34±0,09
0,80±0,03
0,85±0,02
2,11±0,12
р<0,051,2
2,42±0,04
2,38±0,04
2,39±0,03
2,29±0,03
2,21±0,03
2,06±0,02
2,43±0,03
2,39±0,03
2,39±0,03
р<0,051,2
ОФВ1/ЖЕЛ,
%
ФОЕ, %
74,19±4,77
74,07±4,77
75,19±4,65
73,50±3,91
73,20 ± 3,91
72,16±3,23
78,20±5,33
78,14± 5,33
75,53±5,21
р<0,051,2
131,7±0,23
132,4±0,23
132,8±0,17
134,3±0,37
135,5±0,37
139,5±0,40
130,1±0,47
132,1±0,47
133,8±0,52
р<0,051,2
ООЛ, %
162,4±0,81
163,4±0,81
163,9±0,75
163,7±0,75
164,2±0,75
172,1±0,80
161,4±0,75
162,5±0,92
162,9±0,92
р<0,051,2
ОЕЛ, %
124,7±0,37
124,9±0,37
125,1±0,24
128,4±0,45
129,1±0,45
131,5±0,42
122,1±1,01
123,5±1,01
127,9±1,06
р<0,051,2
ООЛ/ОЕЛ,
%
СДЛА,
ммрт.ст.
ЛСС,
дин/с/см-5
42,1±0,35
42,7±0,35
43,4±0,29
42,4±0,37
42,9±0,37
45,3±0,48
41,9±0,65
42,1±0,65
45,0±0,77
р<0,051,2
САТ, баллы
p
15
20,82±0,51
21,26±1,79
23,94±1,21
28,96±2,33
18,28±1,95
24,67±2,01
р<0,051,2
170,54±11,36
171,85±12,88
172,31±10,79
188,26±14,22
165,31±14,72
166,23±16,44
р<0,051,2
Примечания: р<0,051,2 1 — различия статистически значимы по критерию Стьюдента между всеми группами; 2 — различия статистически значимы по
критерию Стьюдента между группами ХОБЛ в сочетании с АГ с экспозицией ТГ и ХОБЛ в сочетании с АГ без экспозиции ТГ.
16
Таблица 2
Содержание маркеров системного воспаления и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у
работающих с ХОБЛ в сочетании с АГ в условиях воздействия токсичных веществ (газов)
Показатели
СРБ, мг/мл
ХОБЛ в сочетании с АГ с экспозицией
ТГ
менее 5
5-10
свыше 10
лет (n 17)
лет (n 19)
лет (n 24)
5,78±0,08
6,02±0,08
6,22±0,04
ХОБЛ в сочетании с АГ без экспозиции
ТГ
менее 5
5-10
свыше 10
лет (n 18)
лет (n 19)
лет (n 21)
4,37±0,07
4,72±0,07
5,52±0,08
р<0,051,2
2,44±0,01
2,52±0,01
2,61±0,03
3,75±0,02
3,86±0,02
5,04±0,06
3,42±0,04
3,71±0,04
3,86±0,04
р<0,051,2
23,52±0,57
24,71±0,57
25,46±0,49
46,16±0,57
48,87±0,57
49,15±0,45
34,19±0,56
36,07±0,56
38,13±0,44
р<0,051,2
9,27±0,15
9,34±0,15
10,07±0,17
15,29±0,42
17,31±0,42
18,23±0,39
10,05±0,21
12,52±0,21
14,72±0,24
р<0,051,2
30,71±1,42
31,01±1,42
30,75±1,39
49,15±0,74
51,14±0,74
53,41±0,35
39,24±0,44
43,15±0,44
45,07±0,74
р<0,051,2
2,57±0,01
2,54±0,01
2,44±0,02
1,63±0,03
1,54±0,03
1,29±0,02
1,72±0,02
1,69±0,02
1,35±0,01
р<0,051,2
p
16
Фибриноген,
г/л
Ангиотензин
1, пг/мл
Ангиотензин
2, пг/мл
Активность
АПФ, единиц
ACE
Фактор,
ингибируемы
й АПФ Nацетил SerAsp-Lys-Pro,
нмоль/л
ХОБЛ с экспозицией
ТГ
менее 5
5-10
свыше 10
лет (n 21)
лет (n 20)
лет (n 29)
3,04±0,03
3,11±0,03
3,21±0,02
Примечания: р<0,051,2 1 — различия статистически значимы по критерию Стьюдента между всеми группами; 2 — различия статистически значимы по
критерию Стьюдента между группами ХОБЛ в сочетании с АГ с экспозицией ТГ и ХОБЛ в сочетании с АГ без экспозиции ТГ.
17
В шестой главе рассмотрены межсистемные взаимосвязи клиникофункциональных и клинико-лабораторных показателей при ХОБЛ в сочетании
с АГ у работающих в условиях воздействия токсичных веществ (газов).
Определены
достоверные
(р<0,05)
тесные
корреляции
среднесменных
концентраций ксилола, толуола, ацетона, бензина с показателями спирографии
(ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ) и бодиплетизмографии (ООЛ r = - 0,96; ОЕЛ r = - 0,87;
ООЛ/ОЕЛ r = - 0,94); величиной СДЛА; площадью правого предсердия;
фракцией выброса правого желудочка; массой миокарда ЛЖ; толщиной
межжелудочковой перегородки и ТИМ/Д общей сонной артерии; с СО в
выдыхаемом воздухе; ангиотензином 1 и ангиотензинном 2; активностью АПФ
(r = 0,76); фактором, ингибируемым АПФ N-ацетил Ser-Asp-Lys-Pro (r = 0,75);
МАУ (r = 0,74); СРБ и рСО2 венозной крови.
Для работников, имеющих ХОБЛ в сочетании с АГ, в условиях
воздействия ТГ, обнаружены средней силы связи стажа работы с показателями
спирографии (ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ) и сильные обратные корреляции показателей
бодиплетизмографии (ООЛ, ОЕЛ, ОЛЛ/ОЕЛ); умеренные прямые корреляции
стажа работы с ТГ с СРБ; средние – с ангиотензином 1, ангиотензином 2;
сильные– с СДЛА, активностью АПФ, фактором, ингибируемым АПФ Nацетил Ser-Asp-Lys-Pro, с МАУ (рисунок 2).
Рисунок 2 - Корреляционные взаимосвязи (r) среди работников с ХОБЛ в
сочетании с АГ, экспонированных ТГ.
18
При обработке данных по программе множественной регрессии получены
результаты в группе лиц с коморбидной патологией при контакте с ТГ.
Программа
выбирает
наиболее
значимый
параметр,
затем
значимую
комбинацию из двух параметров, затем комбинацию из трех параметров и так
далее. По данным результатам прирост информативности нестабилен по мере
использования все более широких наборов показателей для комплексной
оценки зависимого показателя среднесменных концентраций ТГ в группе
пациентов с коморбидной патологией. При переходе от одного наиболее
значимого показателя к двум происходит снижение информативности на
9,37 %. Применение полученной математической модели дает возможность
прогнозировать
структурно-функциональные
изменения
у
работников,
страдающих ХОБЛ в сочетании с АГ, экспонированных ТГ.
Межсистемный корреляционный анализ с использованием множественной
регрессии позволил разработать дополнительные критерии диагностики клиникофункциональных и клинико-лаботраторных нарушений среди работников с
ХОБЛ в сочетании с АГ при контакте с ТГ. У пациентов с ХОБЛ в условиях
воздействия ТГ необходимо определять следующие маркеры: показатели ООЛ,
ОЕЛ их соотношения; СДЛА в легочной артерии; парциальное давления
кислорода
венозной
крови;
активность
АПФ;
фактор,
ингибируемый
ангиотензинпревращающим ферментом; МАУ.
ВЫВОДЫ
1.
Сочетание
хронической
обструктивной
болезни
легких
с
артериальной гипертензией у работающих в условиях воздействия комплекса
токсичных веществ (газов) с преимущественно воздействием органических
растворителей с превышением среднесменных концентраций относительно
предельно допустимых концентраций в 1,07–3,24 раза; максимально разовых –
в 1,15–2,10 раза характеризуется снижением соотношения ОФВ1/ЖЕЛ в 1,04–
1,07 раза; повышением степени гипоксемии в 1,06–1,08 раза; высокой степенью
легочной гиперинфляции в 1,02–1,10 раза; повышением уровня среднего
давления в легочной артерии в 1,17 - 1,31 раза и высокой активностью маркеров
19
системного воспаления (С-реактивного белка в 1,13 раза; фибриногена в 1,31
раза)
в
сравнении
с
лицами,
работающими
вне
производственно
неблагоприятных факторов.
2.
Для артериальной гипертензии в сочетании с хронической
обструктивной болезни легких при экспозиции
(газами)
характерны
повышение
токсичными веществами
вариабельности
диастолического
артериального давления, высокая скорость и величина его утреннего подъема,
преобладание патологического варианта суточного профиля артериального
давления «non-dippers», гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы с повышением уровней ангиотензина 1, ангиотензина 2, активности
ангиотензинпревращающего
фермента,
а
также
снижение
фактора,
ингибируемого ангиотензинпревращающим ферментом N-ацетил Ser-Asp-LysPro.
3.
У больных с хронической обструктивной болезнью легких в
сочетании с артериальной гипертензией в условиях воздействия токсичных
веществ (газов) выявлены наиболее тесные межсистемные ассоциации
среднесменной концентрации токсичных веществ (газов) с остаточным
объемом легких, остаточной емкостью легких, остаточным объемом легких /
остаточной
емкости
легких;
рО2
венозной
крови;
ангиотензинпревращающего
фермента;
фактором,
ангиотензинпревращающим
ферментом
N-ацетил
активностью
ингибируемым
Ser-Asp-Lys-Pro;
микроальбуминурией. Также определены тесные корреляционные связи стажа
работы в условиях воздействия токсичных газов с остаточным объемом легких,
остаточной емкостью легких, остаточным объемом легких / остаточной емкости
легких; С-рективным белком; среднем давлением в легочной артерии;
активностью ангиотензинпревращающего фермента; фактором, ингибируемым
ангиотензинпревращающим
ферментом
N-ацетил
Ser-Asp-Lys-Pro;
диагностики
производственно
микроальбуминурией.
4.
К
дополнительным
критериям
обусловленной хронической обструктивной болезни легких в сочетании с
20
артериальной гипертензией у работающих в условиях контакта с токсичными
веществами (газами) относятся снижение показателей парциального давления
кислорода в венозной крови; повышение функциональной остаточной
емкости,остаточного объема легких, остаточной емкости легких, остаточного
объема легких / остаточной емкости легких, среднего давления в легочной
артерии, диастолического артериального давления с преобладанием варианта
суточного профиля артериального давления «non-dippers».
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для определения производственной обусловленности сочетания
хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии
необходимо проводить определение С–реактивного белка; рО2в венозной
крови;остаточного объема легких, остаточной емкости легких, остаточного
объема легких / остаточной емкости легких и среднего давления в легочной
артерии.
2.
легких
Несоответствие клиники хронической обструктивной болезни
(наличие
легочной
гипертензии
и
категории
В
хронической
обструктивной болезни легких по GOLD) обусловливает необходимость
раннего назначения длительно действующих В2-агонистов и М-холинолитиков.
3.
С целью выявления характера артериальной гипертензии при
коморбидной патологии и экспозиции токсичными газами рекомендуется
проведение суточного профиля артериального давление, определение маркеров
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (показателей ангиотензина 1;
ангиотензина 2; активности ангиотензинпревращающего фермента; фактора,
ингибируемого ангиотензинпревращающим ферментом N-ацетил Ser-Asp-LysPro), микроальбуминурии и газов крови (парциального давления О2 и СО2 в
венозной крови).
4. Полученные функциональные и биохимические параметры позволят
оптимизировать проведение предварительных и периодических медицинских
осмотров при работе связанной с воздействием токсичных веществ (газов).
21
5.
Для
своевременной
профилактики
развития
профессиональной
клиники хронической обструктивной болезни легких необходима ранняя
диспансеризация пациентов с коморбидной патологией, работающих в
условиях воздействия токсичных веществ (газов), и определение их в группу
риска при наличии увеличения показателей остаточного объема легких,
остаточной емкости легких, их соотношения; среднего давления в легочной
артерии;
парциального
давления
ангиотензинпревращающего
ангиотензинпревращающим
кислорода
венозной
крови;
активности
фермента; снижение фактора, ингибируемого
ферментом
Ser-Asp-Lys-Pro;
N-ацетил
микроальбуминурии.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Ерихова С.М. Клинико-функциональные особенности хронической
обструктивной болезни легких в условиях воздействия промышленных
аэрозолей / С.М. Ерихова, Л.А. Шпагина, Л.А. Паначева // Сибирский
медицинский журнал (г. Томск). – 2017. – Т 32. - № 4. – С. 47–52.
2. Ерихова С.М. Некоторые показатели спирографии и газового состава
венозной крови у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких,
экспонированных
к
промышленным аэрозолям,
в
динамике
3-летнего
наблюдения / С.М. Ерихова, Л.А. Паначева // Медицина труда и промышленная
экология. – 2017. – № 9. – С. 67–68.
3. Ерихова С.М. Фенотипы хронической обструктивной болезни легких
работников, экспонированных к промышленным аэрозолям / С.М. Ерихова,
Л.А. Паначева, Э.Ш. Лазарева // Медицина труда и промышленная экология. –
2017. – № 9. – С. 68.
4. Ерихова С.М. Суточный профиль артериального давления при
артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких у
работников, контактирующих с промышленными аэрозолями / С.М. Ерихова //
Сибирское медицинское обозрение. – 2018. – №4. – С. 69–75.
5. Особенности артериальной гипертензии в сочетании хронической
обструктивной болезнью легких в условиях длительной экспозиции к
22
промышленным аэрозолям / Л.А. Паначева [и др.; в том числе С.М. Ерихова] //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2018. – Т. 17. – S. – С. 47–48.
6. Ерихова С.М. Хроническая обструктивная болезнь легких в сочетании
с артериальной гипертензией в условиях экспозиции к промышленным
аэрозолям / С.М. Ерихова, Л.А Паначева // Врач. – 2018. – № 2. – С. 35–38.
7. Дифференцированные программы медицинской реабилитации у
больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с
артериальной гипертензией / В.А. Дробышев [и др.; в том числе С.М. Ерихова]
//
Электронный
научно-практический
медицинский
журнал
«Вестник
терапевта». – 2018. – № 4 – 5. – С. 28–29.
8. Ерихова С.М. Характеристика артериальной гипертензии в сочетании с
хронической
обструктивной
экспонированных
к
болезнью
промышленным
легких
аэрозолям
среди
/
работников,
С.М.
Ерихова,
Л.А. Шпагина, Л.А. Паначева // Здоровье человека в XXI веке: сборник трудов
VIII-й Российской научно-практической конференции с международным
участием. - Казань, 2016. – С. 221–224.
9.
Современные
аспекты
медицинской
реабилитации
работников
авиационного предприятия, экспонированных к промышленным аэрозолям /
Л.А. Паначева [и др.; в том числе С.М. Ерихова]
медицинской
реабилитации:
материалы
ХIII
// Актуальные вопросы
межрегиональной
научно-
практической конференции. – Новосибирск, 2016. – С. 65–66.
10. Ерихова С.М. Суточный профиль артериального давления у
пациентов с
хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с
артериальной гипертензией, экспонированных к промышленным аэрозолям /
С.М. Ерихова // Сборник трудов 1-го Международного Молодежного Форума
«Профессия и здоровье». – М., 2016. – С. 37–40.
11. Ерихова С.М. Показатели мониторинга кардиореспираторной системы
среди работников пылевых производств, имеющих хроническую обструктивную
болезнь легких и гипертоническую болезнь в динамике 3-х летнего наблюдения /
С.М.
Ерихова,
Л.А.
Паначева
Л.А.
Шпагина
//
Совершенствование
23
профпатологической помощи в современных условиях: материалы Всероссийской
научно-практической конференции с
международным участием. – Ростов-на-
Дону, 2016. – С. 64–65.
12. Ерихова С.М. Состояние кардиореспираторной системы у работников
пылевых производств, имеющих гипертоническую болезнь и хроническую
обструктивную болезнь легких, в динамике наблюдения /
С.М. Ерихова,
Л.А. Шпагина, Л.А. Паначева // Актуальные вопросы гигиены, профпатологии
и медицинской реабилитации: Сборник статей Всероссийской научнопрактическая конференции с международным участием. – Новосибирск, 2016.
– С. 41–44.
13. Некоторые показатели спирометрии и газового состава крови у
пациентов
с
профессиональной
обструктивной
болезнью
и
легких,
непрофессиональной
экспонированных
к
хронической
промышленным
аэрозолям: сравнительные данные / С.М. Ерихова [и др.] // Актуальные
вопросы пульмонологии у работающего населения – инновации и перспективы:
материалы Всероссийской научно-практической конференции. – Новосибирск,
2017. – С. 32–37.
14. Ерихова С.М. Проблема табакокурения среди рабочих, имеющих
хроническую обструктивную болезнь легких и артериальную гипертензию,
экспонированных к промышленным аэрозолям / С.М. Ерихова, Л.А. Шпагина,
Л.А. Паначева // Сборник трудов XXVII Национального конгресса по болезням
органов дыхания. – Санкт-Петербург, 2017. – С. 181–182.
15. Частота заболеваемости хронической обструктивной болезни легких в
сочетании с артериальной гипертензией по данным диспансеризации взрослого
населения / С.М. Ерихова [и др.] // Сборник трудов XXVII Национального
конгресса по болезням органов дыхания. – Санкт-Петербург, 2017. – С. 183.
16.
Суточный
профиль
артериального
давления
и
особенности
ремоделирования сердца у больных старших возрастных групп с хронической
обструктивной болезнью легких в сочетании с артериальной гипертензией /
Л.А. Паначева [и др.; в том числе С.М. Ерихова] // Сборник научных статей III
24
Межрегиональной научно – практической конференции, проводимой в рамках
мероприятий по подготовке к 100-летию ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава
России. – Самара, 2017. – С. 308–316.
17.
Качество
жизни
больных
профессиональной
хронической
обструктивной болезнью легких как характеристика фенотипов, обусловленных
производственным этиологическим фактором / Л.А. Шпагина [и др.; в том
числе С.М. Ерихова] // Материалы III Всероссийской конференции с
международным участием. – Иркутск – Байкальск, 2018. – С. 319–325.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АПФ – антиотензинпревращающий фермент
ВП – вспомогательное производство
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ЛЖ – левый желудочек
ЛСС – легочно-сосудистое сопротивление
МАУ – микроальбуминурия
ОЕЛ - остаточная емкость легких
ООЛ - остаточный объем легких
ОП – основное производство
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1–ю секунду
ПА – промышленные аэрозоли
ПДК – предельно-допустимая концентрация
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая системы
СДЛА – среднее давление в легочной артерии
СПАД – суточный профиль АД
СРБ – С-реактивный белок
ТГ – токсичные газы
ТИМ/D – толщина интима медиа
ФОЕ – функциональная остаточная емкость
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
CAT – COPD Assessment Test
СО – монооксид углерода
СО2– двуокись углерода
GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
mMRC – шкала Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
PСO2 – парциальное давление углекислого газа в венозной крови
PO2 – парциальное давление кислорода в венозной крови
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа