close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-диагностические и терапевтические аспекты тригеминальной невралгии

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
ХАТУАЕВА АМИНАТ АУБЕКИРОВНА
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ
АСПЕКТЫ ТРИГЕМИНАЛЬНОЙ НЕВРАЛГИИ
14.01.11 Нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов-2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении
высшего
образования
«Ставропольский
государственный
медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Научный руководитель:
Карпов Сергей Михайлович,
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
Христофорандо Дмитрий Юрьевич,
доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты: Балязина Елена Викторовна,
доктор медицинских наук, доцент;
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный
медицинский университет» Минздрава России;
кафедра неврологии и нейрохирургии с
курсами мануальной терапии и
рефлексотерапии ФПК и ППС; доцент кафедры
Орлова Ольга Ратмировна,
доктор медицинских наук, профессор; ФГАОУ ВО
«Первый Московский государственный медицинский
университет имени И.М. Сеченова» Минздрава
России (Сеченовский Университет);
кафедра нервных болезней; профессор кафедры
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
образования
«Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «___»
2019 года в ___ часов на заседании
диссертационного совета Д. 208.094.04 при ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ
им. В.И. Разумовского» Минздрава России, по адресу: г. Саратов, ул. Большая
Казачья, 112
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Саратовский
ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России и на сайте www.sgmu.ru
Автореферат разослан «___»________201 г.
Ученый секретарь диссертационного
совета доктор медицинских наук,
профессор
Л.В. Музурова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Тригеминальная невралгия (ТН) – самый частый и
наиболее известный вариант прозопалгий. Большой удельный вес заболевания,
выраженность
и
интенсивность
болевого
синдрома,
проблемность
диагностических аспектов, а также вопросы, связанные с трудностями терапии,
предопределяют
важность исследуемой патологии как в научном, так и в
практическом плане (Балязина Е.В., 2012; Вейн A.M., 2001; Карлов В.А., 2010).
Распространенность невралгии тройничного нерва (НТН) достаточно велика и
составляет 30 – 50 больных на 100 тысяч населения, а заболеваемость, по
данным Всемирной организации здравоохранения,
2–4 человека на 10 тысяч
населения (Балязина Е.В., 2012; Пузин М.Н., 2013). Частота впервые выявляемых
случаев ТН, по данным Всемирной организации здравоохранения, составляет 3– 5
случаев на 100 000 населения, в России – 5 случаев на 100 000 населения в год
(Гречко В.Е. и соавт., 2002). Заболевание
преобладает преимущественно у
женщин старше 40 лет.
Ведущим компонентом при ТН являются мучительные, интенсивные
болевые ощущения в зоне иннервации одной из ветвей тройничного нерва
продолжительностью от нескольких секунд до 1–2 мин. Данные болевые
пароксизмы при длительном течении меняют физическое и психоэмоциональное
состояние больного, способствуя появлению депрессивных и эмоциональноволевых нарушений. Это в свою очередь приводит к снижению качества жизни
(КЖ) больного.
Степень разработанности темы исследования. За последние десятилетия
были проведены многочисленные исследования, посвященные различным
аспектам ТН. В работах ряда авторов (Балязин В.А., 2010; Балязинa Е.В., 2012;
Ивенский Н.Н., 1998; Беглярова М.А., 2007; Мингазова Л.Р., 2005; Гречко В.Е.,
2001; Пузин М.Н., 2006; Авенесян Р.А., 2009; Карпов С.М., 2011) ранее
справедливо замечено, что вопросы этиологии, патогенеза и
лечения до
настоящего времени
порой носят
остаются не в полной мере разрешены и
дискутабельный характер. Кроме того, при проведении различных лечебных
4
мероприятий
отмечается
резистентность
к
стандартной
терапии.
Это
свидетельствует о том, что необходимы поиск дополнительных патогенетических
особенностей течения ТН и разработка более эффективных методов лечения
(Балязина Е.В., Балязин В.А., Аксенов Д.П., 2015).
Все изложенное позволило сконцентрировать и определить актуальность
данной проблематики и исследования, что в итоге создало предпосылки для его
проведения и реализации.
Цель
исследования.
Уточнение
дополнительных
патогенетических
особенностей формирования тригеминальной невралгии для совершенствования
качества проводимой консервативной терапии при данном заболевании.
Задачи исследования:
1. Исследовать структуру и провоцирующие факторы у больных с
пароксизмальной тригеминальной невралгией.
2. Определить структуру
вовлекаемости
краниальных нервов при
тригеминальной невралгии.
3. Изучить иммунологические изменения у больных с тригеминальной
невралгией.
4. Оценить психоневрологическое состояние пациентов с тригеминальной
невралгией в период обострения болевого синдрома.
5. Дать оценку качества жизни с учетом проводимой патогенетической
терапии.
6. Определить эффективность предложенной терапии в зависимости от стажа
и длительности заболевания.
Научная
новизна
исследования.
В
исследовании
представлены
дополнительные патологические механизмы возникновения ТН, рассмотрена роль
аутоиммунных процессов. Для уточнения процессов демиелинизации при НТН
впервые исследована концентрация антител к основному белку миелина и
периферическому миелину. Выявленные дополнительные патогенетические
механизмы
формирования
ТН
позволили
использовать
терапевтические
мероприятия, направленные на снижение аутоиммунного процесса при НТН с
5
последующим улучшением процессов миелинизации. Дана объективная оценка
предложенной и проведенной консервативной терапии.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании
осуществленного комплексного научного исследования получены результаты,
позволяющие, наряду со стандартным реализуемым лечением ТН, дополнительно
проводить
патогенетическую
терапию
с
действующих на основные аутоиммунные
использованием препаратов,
процессы при ТН. Применение
предложенной нами схемы терапии на ранних стадиях заболевания способствует
уменьшению выраженности и длительности болевых пароксизмов, улучшению
психоэмоционального статуса, приводя к длительной ремиссии. Внедрение в
практику результатов проведенного исследования позволяет улучшить и
сохранить КЖ пациентов с ТН. Результаты проведенного комплексного
исследования нашли применение при обследовании и лечении больных с
тригеминальной невралгией в профильных отделениях Ставропольской городской
клинической
больницы
скорой
медицинской
помощи. Также
материалы
диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах
неврологии,
нейрохирургии
и
медицинской
генетики,
хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного
медицинского университета.
Методология
и
методы
исследования.
Научная
методология
диссертационного исследования основывается на комплексном и системном
подходе к рассмотрению проблемы поражения системы тройничного нерва.
Методологической базой послужили труды зарубежных и отечественных ученых
по
практическим
и
теоретическим
вопросам
этиологии,
патогенеза,
распространенности, способам диагностики и лечения ТН. Диссертационная
работа представляет собой результаты прикладного научного исследования,
решающего задачу совершенствования диагностического обследования и лечения
больных с ТН с использованием
комплексной патогенетической терапии,
улучающей процессы миелинизации волокон тройничного нерва.
6
Исследование осуществлялось на кафедре неврологии, нейрохирургии и
медицинской генетики СтГМУ, в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ
СК ГКБ СМП г. Ставрополя с 2013 по 2016 год. Объем наблюдений составил 113
случаев. Программа сбора исследуемого материала включала в себя сбор
анамнеза заболевания, получение подписанного информированного согласия,
изучение медицинских карт стационарного больного, анализ результатов
клинических,
инструментальных и лабораторных методов исследования с
последующей
интерпретацией полученных результатов. В качестве методов
исследования применялись общенаучные методы эмпирического исследования,
специальные (опросные), статистические (математические), клинические методы
системного и сравнительного анализа, а также контент-анализ. В качестве
приемов в научном исследовании, позволяющих осуществить поиск новых
решений, были использованы: определение титра антител к основному белку
миелина (ОБМ) и периферическому миелину (ПМ) в сыворотке крови с целью
ранней диагностики аутоиммунного процесса при ТН и
применение метода
патогенетического лечения пациентов с ТН на ранних стадиях заболевания для
улучшения КЖ пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В развитии патологических
механизмов
формирования болевого
синдрома при НТН важную роль играют аутоиммунные процессы.
2. Предложенная
процессов
аутоиммунной
патогенетическая терапия приводит к снижению
агрессии
при
НТН,
уменьшая
процессы
демиелинизации.
3.
Рекомендуемая
патогенетическая
терапия
является
наиболее
эффективной на ранних стадиях течения НТН.
Личный вклад автора в исследование. Автором самостоятельно проведены
подробный
анализ
современной
научной
отечественной
и
зарубежной
литературы, комплексное клиническое исследование, на основании которых был
разработан алгоритм диагностического обследования и последующего ведения
больных. Самостоятельно выполнялись нейрофизиологические исследования –
7
электронейромиография (ЭНМГ – мигательный рефлекс), клинический осмотр
пациентов.
Результаты
зафиксированы
в
проведенных
«Карте
исследований
комплексного
автором
обследования»,
лично
были
самостоятельно
проведены анализ и статистическая обработка полученных данных. Автором
сделаны достоверные обоснованные выводы, которые логично вытекают из
существа полученных результатов и полностью соответствуют содержанию
работы; внесены практические рекомендации, нашедшие применение как в
лечебно-диагностическом, так и в учебном процессе.
Степень
достоверности.
Достоверность
исследования
подтверждается
первичной
полученных
медицинской
результатов
документацией,
результатами обследования 113 больных, проходивших курс лечения в отделении
челюстно-лицевой
медицинской
хирургии
помощи,
городской
которые
были
клинической
внесены
в
больницы
«Карту
скорой
комплексного
обследования». Статистическую обработку полученных данных проводили
методом вариационной статистики с использованием стандартного пакета SPSS
12.0.
Практическое
проведенного
использование
полученных
результатов.
Результаты
исследования нашли применение при обследовании и лечении
больных с тригеминальной невралгией в профильных отделениях городской
клинической больницы скорой медицинской помощи, краевой клинической
больницы г. Ставрополя, Карачаево-Черкесской республиканской клинической
больницы. Материалы исследования используются в учебном процессе на
кафедрах неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, хирургической
стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского государственного
медицинского университета.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 19
научных работ, 4 из которых – в изданиях, включенных в перечень российских
рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы
основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней
доктора и кандидата наук. Основные положения и результаты исследования
8
опубликованы и доложены на восьми научно-практических конференциях, в том
числе на Всероссийском
молодежном форуме с международным участием
«Неделя науки» (Ставрополь, 2015), XII Международной научно-практической
конференции «Areas of scientific thought» (Великобритания, 2015, 2016), кафедре
неврологии (заведующий кафедрой доктор мед. наук, профессор О.С. Левин)
Российской
медицинской
академии
непрерывного
профессионального
образования (Москва, 2018). Апробация диссертации проведена на расширенном
заседании
кафедр
неврологии,
нейрохирургии
и
медицинской
генетики,
хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Ставропольского
государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах
компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания
материала и методов исследования, особенностей клинического течения ТН,
результатов
собственных
исследований,
заключения,
а
также
выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 27 таблиц и
14 рисунков. Список использованной литературы включает 325 источников, в том
числе
116
иностранных.
Работа
выполнена
на
кафедре
неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики Ставропольского государственного
медицинского университета в соответствии с планом научно-исследовательских
работ. Номер государственной регистрации 01201458935.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В основу работы положены
исследования, которые проводились с 2013 по 2016 год на кафедре неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики СтГМУ и в отделении челюстно-лицевой
хирургии ГБУЗ СК ГКБ СМП г. Ставрополя. В исследование были включены 113
пациентов с клиническими проявлениями НТН, среди них 80 женщин, 33
мужчины, средний возраст составил 57,2 ± 12,9 года. Длительность заболевания
– не более 7 лет. Нами было проанализировано 76 историй болезни пациентов с
НТН для клинической оценки данной патологии.
9
С целью уменьшения уровня систематических ошибок и увеличения
репрезентативности выборок из исследования были исключены следующие
пациенты: имеющие аутоиммунное заболевание; черепно-мозговую травму или
нейроинфекцию
в анамнезе; с сахарным диабетом; рассеянным склерозом;
сочетанием ТН с другими прозопалгиями. Распределение
больных
обследованных
и лиц контрольной группы в зависимости от возраста и пола
представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение обследованных больных и лиц контрольной группы
по полу и возрасту.
Возраст
20 – 40
41 – 50
51 – 60
Старше 60
Итого
38
16
54
80
33
113
-
19
7
26
Пациенты
Женщины
Мужчины
Всего
9
6
15
Женщины
Мужчины
Всего
3
1
4
Исследуемая группа
18
15
3
8
21
23
Контрольная группа
10
6
3
3
13
9
На представленной таблице видно, что 13,3% составили больные в возрасте
20 – 40 лет, 18,6% – 41 – 50 лет, 20,3% – в возрасте 51 – 60 лет и 47,8% –
пациенты старше 60 лет. По соотношению женщин и мужчин большинство
(70,8%)
составили
женщины,
что
не
противоречит
данным
других
исследователей. В контрольную группу были набраны 26 человек, не имеющих
в анамнезе хронических заболеваний. Эта группа требовалась для сравнения
результатов
исследований
по
психометрическим
шкалам.
Клиническое
обследование больных осуществлялось согласно общепринятым подходам и
включало в себя сбор жалоб и анамнеза, клинико-неврологический осмотр.
Оценивалось функциональное состояние черепных нервов.
уделялось
исследованию
V
пары
черепных
Особое внимание
нервов.
математическую оценку выраженности болевого синдрома
Количественнопроводили с
помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), которая позволяет субъективно
оценить степень болевого синдрома.
10
Проведено
определение
клинико-лабораторное
обследование,
включающее
в
себя
титра антител иммуноглобулинов (Ig) E и G к ОБМ и ПМ в
сыворотке крови методом иммуноферментного количественного определения
антител к ОБМ (разработанного в лаборатории аллергодиагностики НИИВС
им. И.И. Мечникова РАМН). Данное исследование проводили в центре
клинической фармакологии и фармакотерапии г. Ставрополя (руководитель
центра проф., д-р мед. наук В.А. Батурин).
Для оценки скорости проведения импульса в системе «тройничный – лицевой
нервы», изучения функционального состояния сегментарного аппарата мозгового
ствола пациентам была проведена ЭНМГ (мигательный рефлекс). Исследование
проводилось
в
диагностическом
Ставропольском
центре
на
краевом
приборе
клиническом
«Нейрон
–
Спектр
консультативно4/М»
фирмы
«НейроСофт», г. Иваново.
Клинико-психологическое обследование включало в себя шкалы: депрессии
Бека, Гамильтона, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), шкалу
личностной и реактивной тревожности (тест Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина),
астении (Л.Д. Майкова, адаптация Т.Г. Чертовой).
Оценка КЖ проводилась с использованием общих и специальных методик.
Использовался наиболее распространенный и достаточно простой в применении
опросник MOS SF-36, состоящий из 36 вопросов и 8 шкал по категориям
жизнедеятельности. Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100, где 100
баллов означают полное здоровье и соответствуют более высокому уровню
здоровья. Оценка проводилась при поступлении больного в стационар до начала
лечения и спустя два месяца после начала терапии.
Лечение пациентов проводилось с учетом современных подходов: наряду со
стандартной терапией антиконвульсантами, всем больным с НТН был назначен
курс терапии с использованием препаратов группы глюкокортикостероидов,
тиоктовой (α-липоевой) кислоты, Нейромультивит, алоэ, Беллатаминал.
Курс
проводился в условиях стационара в течение 10 дней с последующей
рекомендацией приема этих препаратов в течение трех месяцев. В этой схеме
11
не использовались нестероидные противовоспалительные средства, а дозировку
антиконвульсантов постепенно снижали с последующей их отменой. Полученные
данные заносились в «Карту комплексного обследования», которая была
разработана в соответствии с целями и задачами выполняемой работы.
Результаты исследования и их обсуждение. В результате клинического
обследования было установлено, что у 35 (30,9%) больных в патологический
процесс вовлекается 2-я ветвь тройничного нерва, у 16,8% – 3-я ветвь, у 27,4%
–
2-я и 3-я ветви, у 18 (15,9%) больных выявлено поражение 1-й ветви
тройничного нерва, а у остальных 10 (8,8%) – 1, 2, 3-й ветвей тройничного нерва.
По сторонности поражения у 55 (48,7%) больных НТН была справа, а у 58 (51,3%)
– слева. При разборе этиологических факторов возникновения ТН выявилось, что
у большинства больных – 36,3%, (41 пациент) НТН возникла после
стоматологических манипуляций, у 21 (18,6%) пациента после
перенесенной
вирусной, инфекционной болезни, а также после воспалительных процессов
околоносовых пазух, простудных заболеваний. Так, у 11,5% пациентов пусковым
механизмом приступов ТН являлась герпетическая инфекция. Возможно, это
связано со снижением сопротивляемости организма и иммунитета. Еще один
фактор,
свидетельствующий
сопротивляемостью
о
организма,
связи
–
пускового
механизма
болей
с
частое провоцирование приступов
повышенными психоэмоциональными и физическими нагрузками – 3 (2,6%)
человека.
Возникновение
боли
у
18,6%
больных
было
связано
с
переохлаждением. В другой группе больных в 27 (23,9%) случаях причина НТН
была неизвестной. Распределение количества случаев ТН по этиологии
представлено на рис. 1.
12
Рис. 1. Распределение количества случаев невралгии НТН по этиологии
Проведенное клинико-неврологическое обследование выявило, что ведущей
жалобой у всех больных, которая была главной причиной
ухудшения КЖ,
являлась боль в области лица с триггерными зонами. Большинство больных
характеризовали ее как выраженную, интенсивную, сильную приступообразную
боль. В некоторых случаях боль сопровождалась чувством онемения и носила
жгучий характер. У 100 (88,5%) пациентов средняя продолжительность болевых
приступов составляла от нескольких секунд до нескольких (1 – 2) минут. Эти
приступы могли проявляться с различными интервалами в течение суток. Другая
часть больных (11,5%) утверждала, что «болит непрерывно», с длительностью
болевых ощущений в среднем до нескольких часов. Но при детальном расспросе
было выявлено наличие
в межприступном периоде
короткого светлого
безболевого промежутка.
Наряду с болевым синдромом больше чем у половины пациентов (62%)
отмечались диссомнические нарушения. Длительный болевой синдром и
нарушения
сна
вполне
объяснимо
приводили
к
повышенной
дневной
утомляемости при умственных и физических нагрузках, неустойчивости в
эмоциональной сфере и другим симптомам астении.
Оценка неврологического статуса больных с ТН позволила выявить у
обследованных пациентов незначительную или умеренную неврологическую
симптоматику. Так, симптомы пирамидной недостаточности в виде повышения
сухожильных и периостальных рефлексов выявлены у 12 (10,6%) больных.
13
Констатированы также симптомы поражения мозжечка, такие как легкая атаксия
в позе Ромберга
– у 21 (18,6%) пациента, интенция при выполнении
координаторных проб у 10,6%, нистагм – у 4 (3,5%). Со стороны черепных
нервов у 15 (13,3%) больных было выявлено снижение или отсутствие
корнеальных рефлексов, рефлекторную дугу которых составляют V и VII пары
черепных нервов, у 18 (15,9%) пациентов – слабость конвергенции, у 29,7%
пациентов – патология со стороны лицевого нерва в виде асимметрии лица или в
ряде случаев – опущение угла рта. Как правило, у этих пациентов в анамнезе
были проведены лечебные мероприятия (блокады, алкоголизация ветвей
тройничного нерва). Выявлены симптомы поражения кохлеовестибулярного
нерва (22,65%), в том числе легкие периферические нарушения в системе
подъязычного нерва (14,42%). Вегетативные нарушения выявлены у
4,4%
больных. У 9,7% пациентов отмечалась эмоциональная лабильность в виде
плаксивости.
При
этом
четкой
взаимосвязи
между
выраженностью
неврологической симптоматики и болевых ощущений не прослеживалось, и
пациенты на это не обращали внимания. Для них важнейшей проблемой были
выраженные, нестерпимые болевые ощущения. Чувствительные нарушения при
тригеминальной невралгии также являются немаловажным ее проявлением.
Симптомы сенсорной недостаточности по периферическому типу в виде
гипестезии, гиперестезии, парестезии в зонах иннервации ветвей V пары
черепных нервов были выявлены у 75 (66,4%) пациентов, в то же время у 38
(33,6%) больных чувствительные расстройства не выявлены.
При
психометрическом обследовании больных с НТН были обнаружены
тревожные, неврастенические депрессивные переживания различной степени
выраженности. При этом установлено, что у 78,9% нет симптомов депрессии, а у
21,1% – депрессия легкой степени.
Таким образом, проведенное исследование позволило отметить, что
обследованных нами пациентов с НТН
у
– умеренная неврологическая
симптоматика, а также психосоматические расстройства.
14
У большинства пациентов (75,1%) в патологический процесс вовлекались
вторая
и
третья
ветви
тройничного
нерва,
что
связано
с
большей
подверженностью этой части лица различным воздействиям. Основными
аспектами, ухудшающими КЖ пациентов, были выраженный болевой синдром и
диссомнические нарушения, которые были определены в 62% случаев.
Длительный болевой синдром и нарушения сна приводили к стойким тревожнодепрессивным расстройствам и эмоционально-волевым нарушениям.
При исследовании мигательного рефлекса (МР) было отмечено, что
нарушение проведения импульсов в системе тройничного и лицевого нервов при
ТН приводит к увеличению порогов раннего и позднего компонентов МР,
увеличению латентного периода, уменьшению
снижению
длительности
и
амплитуды
амплитуды R1-компонента и
R2-компонентов.
Результаты
представлены в табл. 2.
Таблица 2
Показатели мигательного рефлекса
у пациентов с НТН и контрольной группы
Показатель
Ранний ответ R1 (на стороне ТН)
Поздний ответ R2 (на стороне ТН)
Пациенты с
НТН, n = 35
14,1 ± 1,4
Контрольная
группа, n = 30
11,5 ± 2,1
P = 0,0001
39,5 ± 2,5
38,6 ± 2,3
P = 0,31
Р
При определении содержания в сыворотке крови антител IgE и IgG к ОБМ и
ПМ выявлено значительное повышение титра антител IgG у всех обследованных
пациентов, а содержание антител IgE находилось в пределах нормы. Следует
отметить, что чем интенсивнее и выраженнее был болевой синдром, тем более
высокой была концентрация антител к ОБМ в сыворотке крови. Данное
исследование
позволило
уточнить
наличие
в
патогенезе
ТН
патоиммунологических изменений по типу аутоиммунной агрессии, приводящей
к распаду миелиновой оболочки нерва. На этот фактор указывает повышение
титра антител к ОБМ в среднем до 378,6 мкг/мл (норма до 30 мкг/мл), к ПМ до
395,2 (норма
до 50 мкг/мл).
В связи с этим всем больным с невралгией
тройничного нерва был назначен курс лечения в течение 10 дней в условиях
15
стационара. Перед
проведением терапии для
исключения одонтогенного
механизма болевого синдрома проводились стоматологический осмотр и санация
ротовой полости. Предполагая, что в развитии болевого компонента при НТН
участвует аутоиммунный
процесс, мы использовали препараты группы
глюкокортикостероидов (ГКС).
Использовался Солу-Медрол в суточной
дозировке по 250 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора
ежедневно
или
через
день
№
5.
Глюкокортикостероиды
обладают
иммунодепрессивным действием, что позволяло блокировать аутоиммунную
агрессию. С целью улучшения нейротрофических процессов нами был
использован препарат тиоктовой (α-липоевой) кислоты – Тиогамма в дозировке
600 мг в/в капельно на 200 мл физиологического раствора ежедневно. Комплекс
терапии дополняли Нейромультивит, Беллатаминал, алоэ. Далее в течение трех
месяцев по следующей схеме: Тиогамма 300 мг два раза в день, Нейромультивит
по 1 таблетке два раза в день, Беллатаминал по ½ таблетки три раза в день. Данная
терапия не мешала повседневной жизнедеятельности пациентов.
Проведена оценка интенсивности болевых ощущений по ВАШ до и после
проведенных лечебных мероприятий.
Показатели изменения интенсивности
болевых ощущений по ВАШ представлены на рис. 2.
Рис. 2. Изменение показателей интенсивности болевого синдрома по
результатам ВАШ до и после лечения
16
По результатам исследования было отмечено снижение в два раза
интенсивности и выраженности болевого синдрома после проведенного лечения;
полученные результаты имеют достоверное значение (р < 0,001).
Проанализировав
результаты
клинико-неврологического
обследования
основной группы пациентов с НТН, мы установили, что у 72,9% пациентов после
проведенного лечения была достигнута стойкая и продолжительная ремиссия
более шести месяцев. У 18,9% были выявлены периоды обострения, но следует
отметить, что степень выраженности болевых пароксизмов была значительно
меньше в сравнении с периодом до проведенного лечения.
При оценке психологического статуса до и после предложенного лечения
нами были выявлены достоверные (р < 0,001) различия. Полученные результаты
представлены в таблице 3 и рисунке 3.
Таблица 3
Показатели личностной и реактивной тревожности у больных с НТН
по шкале Спилберга (до и после проведенного лечения)
Количество
пациентов,
n = 49
Реактивная
тревожность
Личностная
тревожность
Стандартное
отклонение
Среднее значение
до
после
до
после
39,1 ± 1,7
31,8 ± 1,3
7,4
5,5
50,8 ± 3,8
43,2 ± 2,9
16,7
12,5
При сравнении полученных показателей по шкале Гамильтона выявлено,
что до лечения показатели депрессии составляли 10,8 ± 1,5 балла, что
соответствует легкому депрессивному расстройству. После проведенного лечения
спустя три месяца уровень депрессии снизился до 6,79 ± 1,0 балла, что указывает
на отсутствие депрессивных проявлений (p < 0,001). Аналогичные результаты
получены при исследовании по шкале депрессии Бека (p = 0,001). Шкала астении
до лечения выявила наличие у основной части пациентов симптомов слабой
астении (55,2 ± 3,5). После проведенного лечения
отмечено достоверное
(p < 0,001) снижение показателей до уровня отсутствия астении (45,6 ± 2,3).
17
Таким
образом,
при
повторной
оценке
клинико-неврологического
и
психологического статуса у больных после проведенного курса лечения было
отмечено значительное уменьшение интенсивности и выраженности болевого
синдрома, увеличение длительности ремиссии и, соответственно, снижение
частоты обострений, улучшение
показателей личностной и реактивной
тревожности, а также уровня депрессии и астенических нарушений.
Рис. 3. Показатели личностной и реактивной тревожности по шкале тревоги
Спилберга у пациентов с НТН до и после лечения
Проведено повторное нейроиммунологическое исследование по определению
титра антител IgG к ОБМ и ПМ. Результаты представлены в табл. 4 и на рис. 4.
Таблица 4
Содержание титра антител IgG к ОБМ и ПМ до и после лечения
Показатель
ОБМ до
лечения
ОБМ после
лечения
ПМ до лечения
Средние
значения
378,6
n
37
Стандартное
отклонение
326,8
Достоверность (p)
p = 0,025
136,6
37
112,1
395,2
37
136,2
p = 0,01
ПМ после
лечения
101,2
37
66,8
18
Рис. 4. Показатели титра антител IgG к ОБМ до и после лечения
Из представленных данных рис. 4 следует, что содержание антител IgG к
ОБМ после проведенного лечения значительно понижалось. Титр антител IgG к
ОБМ
до лечения
–
378,6 мкг/мл, после лечения отмечено существенное
снижение показателей – до 136,6 мкг/мл. Результаты носили достоверный
характер (p = 0,025). Данное обстоятельство является объективным и важным
показателем эффективности проведенного лечения НТН.
Проведенная оценка КЖ у больных с НТН до начала терапии и спустя три
месяца после лечения выявила, что наиболее важным проявлением заболевания,
ухудшающим КЖ, является интенсивный и выраженный болевой синдром. На это
указывают наиболее низкие показатели КЖ по шкале «боль» (39,7 балла до
лечения). Кроме того, длительный и интенсивный болевой синдром приводит к
ухудшению показателей шкал общего здоровья (43,4 балла), жизненной
активности (41,5 балла), психического здоровья пациента (до лечения – 50,8
балла). Результаты, полученные по шкалам опросника, представлены на рис. 5.
19
Рис. 5. Показатели КЖ больных с НТН до и после проведенного лечения
(РФФ – ролевое физическое функционирование; Б – боль; ОЗ – общее
здоровье; ЖА – жизненная активность; СФ –социальное функционирование;
РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование; ПЗ – психическое здоровье)
Полученные результаты в ходе нашего исследования
носили статистически
значимый характер в основном по тем шкалам, которые в жизни больного имели
наибольшее значение. Таким образом, оценка основных параметров КЖ согласно
опроснику SF-36 у пациентов с ТН выявила, что длительные интенсивные
болевые пароксизмы приводят к снижению КЖ больных, а проведенная нами
терапия НТН способствует уменьшению выраженности и длительности болевых
пароксизмов и достоверно улучшает КЖ.
Полученные результаты проведенного нами исследования позволили
дополнить имеющиеся в настоящее время методы лечения НТН и использовать
предложенную схему терапии в лечении пациентов с данной патологией,
уменьшая
процессы демиелинизации и тем самым
приводя к длительной ремиссии.
–
болевые ощущения,
20
ВЫВОДЫ
1. В структуре возникновения тригеминальной невралгии доминировала
невралгия 2-й ветви, составляя 30,9%, 3-й ветви (16,8%) и сочетание 2 – 3-й
ветвей (27,4%). В 36,3% случаев
провоцируемым фактором в формировании
невралгии тройничного нерва послужили стоматологические манипуляции, у
18,6% больных тригеминальная невралгия развилась после перенесенной
вирусной, инфекционной болезни, воспалительных процессов околоносовых
пазух,
в
18,6%
случаев
тригеминальная
невралгия
была
связана
с
переохлаждением.
2. Течение невралгии тройничного нерва сопровождалось патологией
лицевого
нерва
в
29,7%
по
периферическому
типу,
нейропатией
кохлеовестибулярного нерва в 22,7%, в том числе легкими периферическими
нарушениями в системе подъязычного нерва в 14,4%.
3. В патогенезе формирования болевого феномена в период обострения
тригеминальной невралгии основным фактором является наличие аутоиммунных
реакций с достоверным (p < 0,0001) повышением титра антител к основному
белку
миелина,
что
может
стать
критерием
формирования
процессов
демиелинизации.
4. В период обострения болевого синдрома у больных с тригеминальной
невралгией выявлены различные уровни тревожно-депрессивных и астенических
расстройств, степень которых зависит как от интенсивности болевого феномена,
так и от длительности заболевания.
5.
Использование
в
комплексной
патогенетической
терапии
глюкокортикостероидов и препаратов α-липоевой кислоты позволило выявить
достоверное улучшение показателей качества жизни по шкалам (боль, p = 0,001;
ролевое физическое функционирование, p < 0,05; общее здоровье, p = 0,01;
ролевое эмоциональное функционирование, p = 0,03; жизненная активность, p =
0,01; психическое здоровье, p = 0,01).
6. Эффективность проводимой патогенетической терапии зависит от
длительности заболевания, где наиболее значимые достоверные (p = 0,001)
21
результаты были получены у больных со стажем до двух лет от начала
заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для уточнения и дифференцированной диагностики пароксизмальной
тригеминальной невралгии в план обследования при данной патологии следует
включать иммунологические исследования с уточнением уровня концентрации
антител иммуноглобулинов G к основному белку миелина, что может служить в
последующем контролем проводимой терапии, направленной на снижение
процессов демиелинизации.
2.
Комплексное лечение, включающее глюкокортикоиды и препараты
α-липоевой кислоты, следует рекомендовать в качестве патогенетической терапии
при тригеминальной невралгии в наиболее ранние сроки заболевания, что
способствует снижению проявления аутоиммунной агрессии и стимулирует
процессы ремиелинизации, тем самым улучшая качество жизни больных.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Психосоматическое состояние пациентов с невралгией тройничного нерва
/
А.А. Хатуаева // Вопросы клинической психологии: Всероссийская научная
интернет-конференция
с
международным
участием.
Доступ
с
сервиса
виртуальных конференций Pax Grid. 2013. – С. 122 – 124.
2. Современные представления об этиологии и патогенезе невралгии
тройничного нерва / А.А. Хатуаева // Международный научно-исследовательский
журнал. – 2013. – № 10, 5 (17). – С. 31–33.
3. Вопросы лечения тригеминальной невралгии / С.М. Карпов,
А.А. Хатуаева, Д.Ю. Христофорандо // Современные проблемы науки и
образования. – 2014. – № 1. – С. 119.
4. Изменение психосоматического состояния у больных с невралгией
тройничного нерва
/ С.М. Карпов, Д.Ю. Христофорандо, К.С. Гандылян,
А.А. Хатуаева // Актуальные вопросы клинической стоматологии: материалы 49-й
22
Всерос. науч. практ. конф. «Актуальные вопросы стоматологии». – Ставрополь,
2014. – С. 223 – 227.
5. Клинико-неврологические проявления тригеминальной невралгии /
А.А. Хатуаева, С.М. Карпов, Д.Ю. Христофорандо, К.С. Гандылян // Актуальные
вопросы клинической стоматологии: материалы 49-й Всерос. науч. практ. конф.
«Актуальные вопросы стоматологии». – Ставрополь, 2014. – С. 236 – 383.
6. Критерии диагностики тригеминальной невралгии / А.А. Хатуаева,
С.М. Карпов // Актуальные вопросы гериатрии: материалы V межрегион. науч.
практ. гериатрической конф. на Северном Кавказе.
СтГМУ, 2014. –
–
Ставрополь: Изд-во
136.
7. Методы лечения тригеминальной невралгии
/
А.А. Хатуаева // Успехи
современного естествознания. – 2014. – № 6. – С. 130.
8. Основные направления при лечении тригеминальной невралгии /
А.А. Хатуаева // Медицинская наука: взгляд в будущее: материалы II межрегион.
науч. практ. конф. молодых ученых и специалистов. Ставрополь: Изд-во СтГМУ,
2014. – С. 106 – 108.
9. Особенности невралгии тройничного нерва у беременных: диагностика и
лечение / Ю.Н. Тулик, А.С. Байчорова, А.А. Хатуаева, П.П. Шевченко,
С.М. Карпов // Успехи современного естествознания. – 2014. – № 6. – С. 65 –
66.
10.
Contemporary approaches to the trigeminal neuralgia therapeutic
management / A.A. Khatuaeva, S.M. Karpov, A.P. Frantseva // European science
review. – 2014. – № 11. 12. С. 33 – 36.
11. Вопросы этиологии и патогенеза невралгии тройничного нерва
(литературный обзор) / А.А. Хатуаева, С.М. Карпов, Е.Н. Карпова //
Клиническая неврология. – 2015. – № 1. – С. 28 – 31.
12. Критерии диагностики тригеминальной невралгии / Хатуаева А.А. //
Международный научно-исследовательский журнал. – 2015. – № 3 – 4 (34). – С.
117 – 118.
13. Критерии диагностики тригеминальной невралгии / А.А. Хатуаева,
23
С.М. Карпов // Современный научный вестник. – 2015. – Т. 10. С. 70 – 73.
14. Роль аутоиммунного процесса при невралгии тройничного нерва /
А.А. Хатуаева // Материалы Всерос. молодежного форума с междунар. участием
«Неделя науки». – Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2015. – С. 155.
15. Вегетативная регуляция и психосоматика у пациентов с трегиминальной
невралгией / А.А. Хатуаева, Н.И. Ивенский, В.Н. Ивенский, Д.Ю. Христофорандо
// Клиническая неврология. – 2016. № 3. – С. 11 – 15.
16. Роль аутоиммунного процесса при невралгии тройничного нерва /
А.А. Хатуаева, И.А. Вышлова, Д.Ю. Христофорандо, С.М. Карпов //
Российский журнал боли. – 2016. – № 3 – 4 (51). – С. 13 – 15.
17. Trigeminal neuralgia diagnostic criteria / A.A. Khatuaeva, S.M. Karpov //
Materials of the xii international scientific and practical conference «Areas of scientific
thought – 2015/16» december 30, 2015 – january 7, 2016. Vol. 13. Medicine. – P. 48 –
49.
18. Вопросы классификации и клинической картины лицевых болей в
историческом аспекте / А.М. Гаджиев, М.Д. Амирчупанов, А.Э. Апагуни,
А.С. Карпов, А.Д. Ивлева, А.А. Хатуаева // Современные проблемы науки и
образования. – 2017. – № 4.
19. The role of autoimmune processes in trigeminal neuralgia / A. Khatuaeva,
S. Karpov // Danish Scientific Journal. – 2017. № 4. – P. 64 – 66.
24
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАШ – визуально-аналоговая шкала
В/В – внутривеннно
ГКС – глюкокортикостероиды
КЖ – качество жизни
МР – мигательный рефлекс
НТН – невралгия тройничного нерва
ОБМ – основной белок миелина
ПМ – периферический миелин
ТН – тригеминальная невралгия
ЭНМГ – электронейромиография
Ig – иммуноглобулин
SF- 36 – неспецифический опросник для оценки качества жизни пациента
25
Подписано в печать
Объем 1 усл. - пл. Формат 60х84 1/16
Тираж
Заказ №
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
5
Размер файла
422 Кб
Теги
диагностическая, терапевтической, тригеминальной, аспекты, невралгии, клиника
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа