close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Хирургическое восстановление копулятивной функции у мужчин

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
КЫЗЛАСОВ
ПАВЕЛ СЕРГЕЕВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ
КОПУЛЯТИВНОЙ ФУНКЦИИ У МУЖЧИН
14.01.23 - Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Государственный научный центр Российской Федерации – Федеральный медицинский
биофизический центр имени А.И. Бурназяна» Федерального медико-биологического
агентства»
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич
Официальные оппоненты:
Котов Сергей Владиславович — доктор медицинских наук, профессор,
исполняющий обязанности заведующего кафедрой урологии и андрологии лечебного
факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Курбатов Дмитрий Геннадьевич — доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением андрологии и урологии федерального государственного бюджетного
учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии»
Министерства здравоохранения российской федерации;
Чалый Михаил Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, ведущий
научный сотрудник медицинского научно-образовательного центра Федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования
«Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова».
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Новосибирский
государственный
медицинский
университет»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится « ____ » _______ 2018 г. в _____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.047.02 на базе федерального государственного бюджетного
учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»
Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, 2-й
Боткинский проезд, дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно –
исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена – филиала федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский
центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г.
Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3) и на сайте http://nmicr.ru/nauka/dissertazii_nmicr/.
Автореферат разослан «
» _________ 20____ года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук
Елена Романовна Немцова
Актуальность проблемы. Нарушения копулятивной функции являются серьезной
клинической и социальной проблемой, в последние годы особенно существенно оказывающей
влияние и на демографические характеристики (О.И. Аполихин, и соавт., 2016). Репродуктивный
потенциал мужчины, прежде всего реализуемый копулятивной функцией, зависит от двух групп
факторов: генетических (наследственных) и приобретенных (И.С. Беспалова, 2015) Лечение и
профилактика нарушений копулятивной функции находятся в центре внимание многочисленных
отечественных и зарубежных ученых, клиницистов. Однако, большинство исследователей
концентрируются на устранении или минимизации влияния нейрогенных и эндокринных причин
копулятивной дисфункции (КД), на борьбе с факторами риска (поведенческими,
общесоматическими); довольно часто КД рассматривается в комплексе с сердечно-сосудистыми
заболеваниями, атеросклерозом и т.д. В то же время, изучение проблем лечения нарушений
копулятивной функции, обусловленных сосудистыми и механическими причинами, происходит
недостаточно интенсивно (Недогода С.В. и соавт., 2011; Аполихин О.И., и соавт., 2015).
Необходимо отметить, что обычно выделяют два основных вида расстройств половых
функций у мужчин: неспособность к оплодотворению и, собственно, копулятивную дисфункцию
(КД) - как неспособность к совершению полового акта. Наиболее частые причины КД это:
- сосудистые нарушения (артерио- и флебогенные, последствия дисплазии
гипогастрикокавернозного сегмента),
- механические препятствия (врожденные пороки развития мочеполовой системы,
фибропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), травматические повреждения).
Фактически, сосудистые нарушения и механические препятствия приводят к, так называемой,
эректильной дисфункции (ЭД) с преобладанием органического компонента ( А.В. Живов, 2009).
Полагаем, что проблемы значительной части пациентов, у которых нарушение копулятивной
функции обусловлено морфологическими причинами, находятся вне поля зрения большинства
исследователей. Считаем необходимым систематизировать научно-практические данные
относительно методов, организационных подходов к лечению пациентов, страдающих ЭД с
преобладанием органического компонента.
Цель исследования: создание концепции комплексного лечения мужской копулятивной
дисфункции различной этиологии
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
1. Обосновать подходы к предоперационному планированию у пациентов с эректильной
дисфункцией сосудистого генеза.
2. Изучить влияние малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на функциональный
исход после микрохирургической реваскуляризации полового члена
3. Оценить эффективность фаллоэндопротезирования с позиций улучшения качества жизни
пациентов.
4. Провести изучение изменений кавернозной ткани полового члена после выполнения
радикальной
простатэктомии,
обосновать
оптимальные
сроки
для
фаллоэндопротезирования.
5. Оценить значимость реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде при
болезни Пейрони.
6. Предложить использование нового графта и изучить его эффективность в эксперименте.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Научная новизна
Доказано, что уточнение типа венозного сброса у пациентов с вено-окклюзивной
эректильной дисфункцией является неотъемлемым компонентом предоперационного
планирования с позиций снижения рисков неудовлетворительного исхода.
Установлено, что у пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией с исходной
оценкой по шкале «МИЭФ-5» менее 10 баллов максимален риск развития
неудовлетворительного исхода микрохирургической реваскуляризации полового члена,
по критерию возможности пенетрации без применения ИФДЭ-5 типа вне зависимости от
тактики послеоперационного ведения.
Доказана необходимость медикаментозной реабилитации малыми дозами ингибиторов
фосфодиэстеразы 5 типа после микрохирургической реваскуляризации полового члена по
Virag II в модификации В.А. Ковалева у пациентов с васкулогенной эректильной
дисфункцией.
Впервые патоморфологически обоснованы сроки фаллоэндопротезирования после
радикальной простатэктомии. Выявлена характерная динамика фиброзных изменений
кавернозной ткани.
Выбор лучевого лоскута для формирования неофаллоса повышает вероятность развития
тромбоза сосудистого анастомоза, что требует обеспечения специального режима
послеоперационного контроля, однако лучевой лоскут позволяет добиться лучших
антропометрических результатов и выполнить одномоментно пластику уретры в связи с
чем пациенты чаще отдают предпочтение данному лоскуту.
Доказано снижение риска резидуальной девиации после хирургического вмешательства у
пациентов с болезнью Пейрони путем реализации комплексного подхода к диагностике,
лечению и реабилитации.
Доказано, что использование децеллюляризированного матрикса в качестве
ксенотрансплантата для закрытия дефекта после иссечения бляшки минимизирует
воспалительную реакцию, в то время как применение трупной артерии без
предварительной обработки предрасполагает к локальному стазу крови, сладж-феномену
и развитию локального фиброза.
Теоретическая и практическая значимость
1. Показано, что у пациентов с веногенной эректильной дисфункцией сосудистого генеза на
этапе
предоперационного планирования должна
применяться
динамическая
компьютерная
кавернозография,
позволяющая
провести
патофизиологически
обусловленное определение показаний к конкретному хирургическому вмешательству.
2. Показана целесообразность использования трехкомпонентных
гидравлических
эндопротезов с позиций сохранения антропометрических параметров и улучшения
качества жизни пациентов.
3. Доказано, что при эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии
консервативные методы лечения должны применяться в срок до 4 месяцев после
операции; при их безуспешности показано фаллоэндопротезирование.
4. Определено, что при формировании неофаллоса, с позиций улучшения психологического
состояния и качества жизни пациентов, целесообразно использовать лучевой лоскут.
5. Медицинская помощь пациентам с афаллией должна оказываться этапно (индивидуально,
с учетом выраженности тревожных расстройств); фаллопластика должна выполняться
исключительно в условиях специализированной медицинской организации третьего
уровня.
6. Доказана необходимость курса восстановительной терапии посредством специальной
укладки полового члена в течение 3-х месяцев после корпоропластики аутовеной по
поводу болезни Пейрони.
7. Разработана клиническая стратегия при копулятивной дисфункции, объединяющая
организационные, диагностические, лечебные, реабилитационно-восстановительные и
контрольные мероприятия позволяющая повысить результативность лечения по
критериям: удовлетворенность антропометрическими данными, способность к
пенетрации и качество жизни.
Методологическая основа диссертационного исследования
Методологической основой явились работы отечественных и зарубежных авторов в области
изучения распространенности, этиопатогенеза, методов лечения и программ реабилитации
копулятивой дисфункции у мужчин. Для решения поставленных задач проведены
экспериментальное in vivo, морфологическое, клиническое, лабораторное, инструментальное
исследования, использован метод анкетирования (валидизированные опросники). Выполнено
обоснование нового метода хирургического лечения на 60 экспериментальных животных.
Проведено изучение эффективности различных этапов лечебно-диагностического и
реабилитационного процесса у 912 пациентов с органически обусловленной эректильной
дисфункцией на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна и ФГАУ «Лечебнореабилитационный центр» Минздрава России. Изучены непосредственные и годовые результаты.
Полученные данные статистически проанализированы, результаты и выводы математически
достоверны.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Проведение медикаментозной реабилитации приводит к более высокому уровню
удовлетворительных исходов и качеству жизни пациентов после микрохирургической
реваскуляризации полового члена.
2. Использование трехкомпонентных гидравлических эндопротезов достоверно сохраняет
исходные
антропометрические
параметры,
положительно
сказывается
на
психологическом состоянии и оценке качества жизни пациентов.
3. В соответствии с выявленной динамикой фиброзных изменений кавернозной ткани
полового члена после радикальной простатэктомии фаллоэндопротезирование
целесообразно проводить в срок до 4 месяцев.
4. Современные методики фаллопластики, в том числе фаллопластика лучевым
трансплантантом положительно сказывается на психологическом состоянии пациентов и
достоверно улучшает оценку качества жизни.
5. Комплексный подход к лечению болезни Пейрони (включающий дооперационную
дифференциальную диагностику, хирургическое лечение путем корпоропластики
аутовеной и обязательный курс восстановительной терапии посредством умеренной
экстензии полового члена в течение 3-х месяцев) достоверно повышает качество жизни
пациентов и снижает риск и частоту развития резидуальной девиации.
6. Использование децеллюляризированного матрикса в качестве ксенотрансплантата
минимизирует воспалительную реакцию в послеоперационном периоде, что способствует
лучшим исходам
Апробация
Материалы и основные положения диссертации были доложены на II урологической
конференции актуальные вопросы урологии (Москва, 2010); I Конгрессе урологов Сибири
(Кемерово, 2012); II Международном симпозиуме по сексуальной медицине «Встреча на Дальнем
Востоке» (Хабаровск, 2012); II Конгрессе урологов Сибири с международным участием (Томск,
2013); IX Конгрессе «мужское здоровье» (Санкт-Петербург, 2013); IV международном симпозиум
по репродуктивной и суальной медицине «Встреча на Неве» (Санкт-Петербург, 2014); 2
Конференции «Будущее урологии» (Ярославль, 2014); VII Всероссийской урологической
видеоконференции Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы (Школа
Реконструктивной Урологии) (Москва, 2015); I Межрегиональной школе по открытой,
эндоскопической и лапароскопической урологии «малоинвазивная и инновационная урология»
(Кемерово, 2015); Конференции «Актуальные вопросы онкоурологии заболевания предстательной
железы новые технологии в урологии» (Абзаково, 2015); 1-й научно-практической конференции
урологов Северо-Западного федерального округа «Актуальные вопросы урологии» с
международным участием (Санкт-Петербург, 2015); 10-м юбилейном конгресс профессиональной
ассоциации андрологов России, 2-м российско-азиатском уро-андрологическом конгрессе, 3-й
конференции урологов московской области (Дагомыс, 2015); Конференции «Современные
подходы к диагностике и лечению урологических заболеваний» (Абакан,2015); Первом
медицинском саммите прикаспийских государств «Урология - 2015» (Астрахань, 2015);
Конференции «Нейроурология и фундаментальные основы нарушений мочеиспускания,
междисциплинарный подход» (Новосибирск, 2015); VII Всероссийской урологической
видеоконференции «Оперативное лечение заболеваний органов мочеполовой системы» (Москва,
2016); 2-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ
(Санкт- Петербург, 2016); XII Конгрессе «Мужское здоровье» (Казань, 2016); Конференции
«Будущее урологии - 2016», международный научно образовательный форум «Золотое сечение медицина бедующего» (Ярославль, 2016); V конгрессе урологов Сибири с международным
участием (Красноярск, 2016); Российская школа-конференция по урологии и онкоурологии
Урологический клуб "Мартовские встречи-2017" (Кемерово, 2017); VI Всероссийской школе по
детской урологии-андрологии (Москва, 2017); 3-й научно-практической конференции урологов
Северо-Западного федерального округа РФ (Санкт- Петербург, 2017); XIII Конгрессе «Мужское
здоровье» (Кисловодск, 2017); VI конгрессе урологов Сибири (Барнаул, 2017); IV Конгрессе
Ассоциации Молодых Урологов России Совете молодых ученых МНИОИ им. П.А. Герцена с
международным участием «Будущее Урологии. Злокачественные и доброкачественные
заболевания в урологии» (Казань, 2017); XIII Российской школе оперативной урологии
«Мочекаменная болезнь. Хирургия осложнений в оперативной урологии» (Ростов на Дону, 2017);
Научно практической конференции «Красноярск, 2017» (Красноярск, 2017); XVII Конгрессе
Российского общества урологов (Москва, 2017)
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 – урология. Урология это область науки, которая занимается методами диагностики, лечения и профилактики
заболеваний мочеполовой системы (исключение – заболевания, передающиеся половым путем).
Область исследования диссертации – разработка и усовершенствование методов диагностики,
лечения и профилактики урологических заболеваний.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 38 печатных работ, в том числе 19 статей
в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования
и науки Российской Федерации. Получен 1патент на изобретение.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из вступления, аналитического
обзора литературы, главы об использованных в работе материалах и методах научного
исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка цитируемой литературы (всего 246 источников, в том числе 90
отечественных и 156 зарубежных). Диссертация содержит 4 таблицы, 127 рисунков и 5
приложений.
Личный вклад автора
Кызласовым Павлом Сергеевичем осуществлены все этапы исследования: выбор
направления, определение цели, задач и дизайна, организация экспериментальной и
клинической частей исследования, отбор пациентов, получение, анализ и обобщение
результатов эксперимента, клинических данных, результатов лабораторных и
инструментальных методов обследования, анализ результатов морфологических
исследований, выполнение хирургических вмешательств проведено на базе ФГБУ ГНЦ
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр»
Минздрава России с участием [д.м.н. проф. В.А. Ковалева] и д.м.н. проф. М.М. Сокольщика.,
про- и ретроспективное наблюдение за пациентами, участвовавшими в исследовании,
создание и анализ базы данных, написание глав диссертационной работы, формулировка
выводов и практических рекомендаций, подготовка основных публикаций, внедрения
результатов исследования в практику.
Реализация результатов диссертации
Основные положения и результаты диссертации нашли практическое применение в работе
учреждений здравоохранения ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России;
Городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнѐва, г.Москва; ГБУЗ Клиническая
больница Святителя Луки, г. Санкт- Петербург; МБУЗ «ГКБ №3 им. М.А. Подгорбунского»
г.Кемерово, ФГБУ Западно-сибирский медицинский центр ФМБА России.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Научное исследование выполнено на принципах системного подхода. Совместная
аналитическая обработка и синтез результатов экспериментальной и клинической частей работы
позволили комплексно сформировать концепцию лечения копулятивной дисфункции.
Экспериментальное исследование in vivo выполнено на 60 здоровых половозрелых самцах
кроликов породы Шиншилла, массой 3500-3700 г на базе вивария ФГБУ «НЦ БМТ» РАМН
филиал «Столбовая». Содержание и исследования проводили в соответствии с утвержденными
санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, а также – международными этическими
принципами обращения с лабораторными животными.
Распределение экспериментальных животных по группам
Группа
Задачи исследования
Кол-во
животных
Группа 1
Замещение дефекта белочной оболочки полового члена
30
матриксом из трупной артерии человека. Изучение:
выживаемости матрикса из трупной артерии человека,
морфологической структуры, уровня С-реактивного белка в
сыворотке крови
Подгруппа
Лабораторное исследование на 7-е и 14-е сутки,
15
1.1.
морфологическое - на 14-е сутки после операции
Подгруппа
Лабораторное исследование на 7-е, 14-е и 30-е сутки,
15
1.2.
морфологическое - на 30-е сутки после операции
Группа 2
Замещение дефекта белочной оболочки полового члена
30
матриксом из децеллюляризированной трупной артерии
человека. Изучение: выживаемости матрикса из трупной артерии
человека, морфологической структуры, уровня С-реактивного
белка в сыворотке крови
Подгруппа
Лабораторное исследование на 7-е и 14-е сутки,
15
2.1.
морфологическое - на 14-е сутки после операции
Подгруппа
Лабораторное исследование на 7-е, 14-е и 30-е сутки,
15
2.2.
морфологическое - на 30-е сутки после операции
Подготовка ксенотрансплантата. Группа 1. Биоматериал размораживали, использовали во
время
хирургического
вмешательства.
Группа
2.
Проводилась
формирование
децеллюляризированной артерии (бесклеточного матрикса) детергентно-энзиматическим
способом.
Экспериментальное хирургическое вмешательство. После стандартной предоперационной
подготовки и анестезии комбинированным препаратом «Золетил 100» (S. Virbac, Франция)
проводили двухэтапное хирургическое вмешательство: моделирование дефекта белочной
оболочки ПЧ и его пластику ксенотрансплантатом. В установленные сроки животные выводились
из эксперимента путем введения летальной дозы Золетила (20 мг/100 г).
Изучение результатов экспериментального хирургического вмешательства включало в себя:
1. Морфологические исследования. Оптическая микроскопия при помощи микроскопа «Axio
Jmager A1» (фирма Zeiss, Германия) на серийных или ступенчатых срезах. Для сканирования
препаратов использовали гистологический сканер «Miraxdesk» (фирма Zeiss, Германия),
программное обеспечение «Miraxscan» и «Miraxviewer» (фирма Zeiss, Германия). Сканирующая
электронная микроскопия проводилась на базе лаборатории фундаментальных исследований в
офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней» (оператор микроскопа — Новиков И.А.) на
сканирующем электронном микроскопе «EVO LS10» (фирма Zeiss, Германия).
2. Лабораторные исследования. Изучали уровень С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови
методом иммунотурбидиметрии.
Клиническая часть. В когортное проспективное исследование были включены пациенты
(n=912), находившиеся на лечении в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России и
ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России в период с 2009 по 2016 годы.
Группа
Группа 1
«Эректильная
дисфункция»
Группа 2
«Болезнь
Пейрони»
Критерии включения в группы
Критерии
Включения
Исключения
- эректильная дисфункция
- психические заболевания
- желание вести регулярную половую - тяжелая общесоматическая или
жизнь
онкологическая патология
- отсутствие видимой органической
патологии наружных половых органов
- наличие угловой деформации ПЧ продолжающийся
процесс
>45 градусов
формирования
бляшки
- отсутствие нарушений эрекции
(прогрессирование девиации, болевой
стабилизация
процесса синдром в области бляшки)
формирования фиброзной бляшки
- тяжелая общесоматическая или
онкологическая патология,
- психические заболевания
Группа 3
«Афаллия»
Группа
- клинический диагноз с кодами Q55.5, - тяжелая общесоматическая или
S38.2, Z90.7 в соответствии с МКБ-10 онкологическая патология
- наличие проходимых кровеносных - психические заболевания
сосудов в реципиентной зоне
Вмешательства в группах, подгруппах* и когортах*
Вмешательства
Кол-во
пациентов
767
123
Группа 1 «Эректильная дисфункция»
Подгруппа 1.1 Микрохирургическая реваскуляризация полового члена по Virag в
модификации Ковалева
Когорта 1
После операции: ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа «Сиалис»
72
по 5 мг 30 суток
Когорта 2
После операции: без медикаментозного сопровождения
51
Подгруппа 1.2
Резекция глубокой дорсальной вены ПЧ
79
Когорта 1
Планирование операции: фармакодопплерография
38
Когорта 2
Планирование операции: фармакодопплерография, динамическая
41
компьютерная кавернозография
Подгруппа 1.3
Фаллоэндопротезирование
565
Когорта 1
Полуригидные эндопротезы
401
Когорта 2
Трехкомпонентные гидравлические эндопротезы
164
Подгруппа
Фаллоэндопротезирование после радикальной простатэктомии
96
1.3.1
(РПЭ) после 3-х месяцев безуспешной консервативной терапии
Когорта 1
В срок от 3 до 4 месяцев после РПЭ
53
Когорта 2
В срок более 12 месяцев после РПЭ
43
Группа 2 «Болезнь Пейрони»
96
Подгруппа 2.1
Корпоропластика аутовеной. В послеоперационном периоде
49
применяли умеренную экстензию ПЧ (начиная с первых суток, в
течение 3 месяцев, с длительностью 5 часов в сутки, но не более 2
часов подряд)
Подгруппа 2.2
Корпоропластика аутовеной. Инструментальные методы
реабилитации не применялись
Группа 3 «Афаллия»
49
Подгруппа 1.1
Фаллопластика из торакодорсального аутотрансплантата
28
Подгруппа 1.2
Фаллопластика из лучевого аутотрансплантата
21
*Разделение на подгруппы и когорты проводилось случайным образом (при наличии
информированного согласия пациента). Статистически подгруппы и когорты были
стандартизированными
На этапе предоперационного планирования на фоне интракавернозного введения алпростадила
применяли: фармакодопплерографию (ФДГ) сосудов ПЧ, динамическую компьютерную
кавернозографию (ДКК). ФДГ выполняли на аппарате «Dopplex Assist Range» по стандартной
методике. Качество фармакологического ответа оценивали по шкале Юнема. ДКК с
контрастированием проводили на томографе «Toshiba Aquilion 64» (протокол Pelvis HCT Native;
120 KV; 60 mA; Rot. Time 0,5).
Изучение результатов хирургического лечения
Результаты изучали в течение 1 года после хирургического лечения. Для оценки вероятности
развития того или иного результата или осложнений определяли относительный риск (ОР) и
отношение шансов (ОЩ) события. Для оценки функционального состояния и качества жизни
применялись валидизированные шкалы: «Международный индекс эректильной функции» пятого
пересмотра (МИЭФ-5); «Шкала ригидности эрекции»; шкала «Оценка качества жизни» - фрагмент
«Международной шкалы оценки простатических симптомов»; «Госпитальная шкала тревоги и
депрессии».
Оценка результатов лечения
Критерии / Балл по
Результат
шкале
Хороший
Удовлетворительный
Плохой
Полноценный половой
Без интракавернозной
На фоне
Болезненный
акт
или пероральной
медикаментозной
или
терапии
терапии
невозможно
Спонтанные эрекции
Да
Да
Нет
«МИЭФ-5»
26-30
11-25
6-10
«Шкала ригидности
4
2-3
0-1
эрекции»
«Оценка качества
0-1
2-3
4-6
жизни»
Госпитальная шкала
0-7
8-10
>11
тревоги и депрессии»
Оценка анатомо-морфологических исходов
Группа, подгруппа / Метод
Оценка
Срок после операции
оценки
Группа 2 / Физикальный
Резидуальной девиации ПЧ
6 и 12 месяцев
Группа 3 / Физикальный
Выживаемости лоскута
6 и 12 месяцев
(неофаллоса)
Подгруппа 1.3 /
Морфологии кавернозной ткани
От 1 до 12 месяцев
Иммуногистохимический
В структуре осложнений функциональные нарушения копулятивной функции не
рассматривали. К осложнениям относили: инфекционно-воспалительные, нейроциркуляторные,
анатомические, общесоматические.
Статистическая обработка материала. Применялись описательная статистика,
параметрические и непараметрический коэффициенты корреляции. Математическая обработка
результатов производилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft
Inc. США) с учетом рекомендаций специальных руководств по медицинской и биологической
статистике.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Группа 1, условное название «Эректильная дисфункция»
Подгруппа 1.1. Проведено когортное проспективное исследование эффективности
применения ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ-5) с целью послеоперационной
реабилитации пациентов, перенесших микрохирургическую реваскуляризацию ПЧ по ViragКовалеву (n=123 в возрасте от 23 до 45 лет, в среднем 36,2+6,2 года). У большинства пациентов
(78,9%) исход лечения был удовлетворительный, у 21,1% - неудовлетворительный. Удельный вес
послеоперационных осложнений - 2,0-4,2%, все они носили нейроциркуляторный характер и были
купированы без последствий.
Шкала «МИЭФ-5». После операции в когорте 1 наблюдались достоверно более высокие
балльные оценки (U=945,5; P<0,0001) (рис.1). Риск неудовлетворительного исхода наиболее высок,
если исходная оценка по шкале «МИЭФ-5» составляет менее 10 баллов.
Шкала «ШРЭ». После операции в когорте 1 уровень оценки стал достоверно выше (U=1210,5;
P= 0,0006), хотя и в когорте 2 отмечено улучшение.
Шкала «Оценка качества жизни». После операции оценки улучшились, больше - в когорте 1
(U=1201,5; P=0,0004).
Таким образом, применение иФДЭ-5 после микрохирургической реваскуляризации ПЧ
достоверно обеспечивает более благоприятные функциональные исходы.
Рис.1. Динамика изменений оценки эректильной дисфункции у пациентов с васкулогенным
механизмом заболевания по шкале «МИЭФ-5» до и после лечения
Подгруппа 1.2. Ретроспективное когортное исследование результатов хирургического лечения
пациентов с вено-окклюзивной формой васкулогенной ЭД (n=79 человек в возрасте от 18 до 60 лет
(в среднем 40,4+8,3 года)). Для индивидуализации выбора хирургического метода надо применять
ДКК: проксимальный тип сброса крови - фаллоэндопротезирование, дистальный или смешанный
тип – резекция глубокой дорсальной вены. Важный фактор выбора фаллоэндопротезирования желание самого больного. Углубленное предоперационное планирование обеспечило достоверное
(U=535,5; P=0,0061) (рис.2) улучшение результатов хирургического лечения. В когорте 1
неудовлетворительные результаты были у 61,0% (23) пациентов, в когорте 2 – у 12 (29,0%).
Значения ОШ - 0,27 (95% ДИ 0,11-0,69), ОР - 1,8 (95% ДИ 1,2-2,8). Соответственно, вероятность
наступления положительного исхода достоверно (P=0,0061) более высока в когорте 2, а
неудовлетворительного исхода – в когорте 1 (P=0,0094). Риск рецидива ЭД после резекции
глубокой дорсальной вены ПЧ коррелирует с возрастом (P<0,0001); особенно он высок у
пациентов старше 45 лет.
Шкала «МИЭФ-5». После лечения в обеих когортах достоверно (U=82,0, U=68,0; P<0,0001)
снизился удельный вес пациентов с тяжелой степенью ЭД. Различия между когортами
недостоверны.
Шкала «ШРЭ». После лечения зафиксировано достоверно более высокое качество эрекции в
когорте 2 (U=514; P = 0,0053).
Шкала «Оценка качества жизни». Операция достоверно (U=288,5, U=184,0; P<0,0001)
повысила качество жизни пациентов, но в когорте 2 оценки принципиально лучше (U=538,0; P =
0,0108).
Рис. 2. Соотношение удельного веса различных исходов лечения у пациентов с веноокклюзивным механизмом эректильной дисфункции после резекции глубокой дорсальной вены
полового члена (в когорте 1 проведено углубленное предоперационное планирование) (U=535,5;
P=0,0061)
Подгруппа 1.3. Пациентам с органически обусловленной ЭД при безуспешности
медикаментозной и гормональной терапии проводилось фаллоэндопротезирование. Изучены
антропометрические последствия имплантации эндопротезов. Зафиксированы достоверные
изменения диаметра ПЧ в когорте 1 до и после операции, в когорте 2 такие изменения
отсутствовали (U=30709,0; P<0,0001 и U=13448,0; P = 1,0000 соответственно).
Шкала «Оценка качества жизни». После лечения в когорте 1 средний балл стал достоверно
выше (различия U=24962,0; P<0,0001).
Использование трехкомпонентных гидравлических эндопротезов статистически достоверно
сохраняет исходные антропометрические параметры, положительно сказывается на психоэмоциональном состоянии и самооценке качества жизни пациентов.
Выполнено обоснование сроков фаллоэндопротезирования после РПЭ. В течение 3 месяцев
все пациенты (n=96), перенесшие РПЭ, принимали малые дозы ИФДЭ-5. При отсутствии эффекта
выполняли
фаллоэндопротезирование.
Использовались
полуригидные
(75,0%)
или
трехкомпонентные гидравлические (25,0%) эндопротезы.
Проведено морфологическое
исследование образцов кавернозной ткани, полученных интраоперационно. Выявлена прямая
корреляционная зависимость между выраженностью фиброзных изменений и сроком после РПЭ
(r=0,80 p=0,0001) (рис.3).
Рис.3. Распределение фиброзных изменений кавернозной ткани у пациентов с ЭД вследствие
РПЭ (r=0,80 p=0,0001)
Иммуногистохимически при сроках до 4 месяцев фиброзные изменения кавернозной ткани
минимальны и представлены ретикулярными волокнами и коллагеном III типа, а в дальнейшем
происходит увеличение объема и площади фиброзных изменений и замещение обратимого
коллагена III типа на необратимый коллаген I типа, что подтверждается статистически (рис.4).
Рис.4. Зависимость количества содержания коллагена I и III типа от степени фиброзных
изменений кавернозной ткани (r=-0,49; p=0,0012, r=-0,58; p=0,0001, r=0,75; p<0,05)
Таким образом, учитывая прогрессивное нарастание фиброзных изменений в кавернозной
ткани и увеличение содержания необратимого коллагена I типа мы считаем, что при отсутствии
эрекции после РПЭ фаллоэндопротезирование целесообразно выполнять на сроке 3-4 месяцев
после операции.
Группа 2, условное название «Афалия»
Всем пациентам (n=49 в возрасте от 19 до 54 лет, в среднем 29,9+9,6 лет) выполняли
фаллопластику; выбор метода был строго индивидуальным. Удовлетворительные результаты
лечения достигнуты у большинства пациентов в обеих подгруппах (96,4% и 95,2%). Достоверных
различий в уровне осложнений нет.
Шкала «Оценка качества жизни». После фаллопластики в обеих подгруппах зафиксировано
преобладание оценки «хорошо». Но в подгруппе 1.2 оценки были достоверно выше (U=155,5; P =
0,0023).
«Госпитальная шкала тревоги и депрессии». После фаллопластики снижение выраженности
тревоги и депрессии носило достоверный характер в обеих подгруппах (P<0,0001) (рис.5) без
различий между ними.
Выбор лучевого лоскута повышает вероятность развития тромбоза сосудистого анастомоза
(особенно после электротравмы); в 1-е сутки требуется особый режим ведения пациентов. Однако,
неофаллос из лучевого лоскута отличается большей эстетичностью, что положительно сказывается
на морально-психологическом состоянии пациентов и достоверно (P=0,0023) улучшает качество
жизни.
Сформулированы принципы организации этапной медицинской помощи пациентам с
афаллией. Фаллопластика должна выполняться исключительно в условиях специализированной
урологической медицинской организации третьего уровня.
Рис. 5. Характеристика уровня тревоги у пациентов с афаллией до и после фаллопластики
(P<0,0001)
Группа 2, условное название «Болезнь Пейрони»
Проведено когортное проспективное исследование значения инструментальной реабилитации
после корпоропластика аутовеной (n= 96 в возрасте от 30 до 61 года, средний возраст составил
45,1+7,9 лет). Через 3 месяца резидуальная девиация (РД) 15-30 градусов была: в когорте 1 у 29,8%
(14) пациентов (выраженное искривление - у 50,0% из них), в когорте 2 - у 8,2% (4) лиц
(выраженное искривление - у 25,0%). В когорте 2 достоверно ниже (U=902,5; P=0,0083) удельный
вес РД ПЧ. ОШ составляет 0,21 (95% ДИ 0,06-0,69), а ОР 1,31 (95% ДИ 1,07-1,61) - вероятность
развития РД ниже в когорте 2.
Шкала «Оценка качества жизни». После операции уровень оценок в когорте 1 достоверно
лучше (U=823,0; P = 0,0067).
Таким образом, лучшие анатомо-функциональные результаты связаны с проведением курса
восстановительного лечения по средством умеренной экстензии ПЧ. Ранее умеренное растяжение
сосудистого трансплантата обеспечило профилактику его фиброза и соответствующего
сокращения, вызывающего РД.
Разработан способ пластики белочной оболочки полового члена для лечения болезни Пейрони,
состоящий из следующих этапов: хирургический доступ, выделение белочной оболочки,
формирование
дефекта
белочной
оболочки,
пластика
образовавшегося
дефекта
ксенотрансплантатом из децеллюляризированной многоступенчатым детергентно-энизматическим
методом артерии, послойное ушивание операционной раны. Для оценки возможностей и
результативности предложенного способа проведен эксперимент in vivo.
Гистологически исходно нативный фрагмент имел относительно лучшую сохранность
структурных элементов. Через 14 суток достоверных различий не было. Через 30 суток степень
выраженности воспалительной инфильтрации: в группе 1 выраженный характер у 20,0%,
умеренно-выраженный – у 73,3%, слабый – 6,7%; в группе 2 выраженного характера не
обнаружено, умеренно-выраженный - 20,0%, слабый - 80,0%. Различия достоверны (R=0,74 p<0,05).
По данным сканирующей электронной микроскопии в группе 1 выявлена предрасположенность к
стазу крови, сладж-феномену и тромботическим осложнениям. В группе 2 лабораторно - исходный
уровень С-реактивного белка ниже, а нормализация его содержания происходит более динамично
(P<0,0001) (рис.3). Гистологически - лимфо-гистиоцитарная воспалительная реакция с примесью
гранулоцитов минимальна к 30 суткам после операции (P<0,05). Таким образом, использование
децеллюляризированного матрикса минимизирует риски отторжения трансплантата,
инфекционных и иных осложнений; воспалительная реакция в постоперационном периоде
краткосрочна и менее интенсивна.
Рис.3. Динамика содержания С-реактивного белка в сыворотке крови подопытных животных
(t =-46,28, t =-25,95, t =-14,840, P<0,0001)
Концепция лечения копулятивной дисфункции. Систематизация всех полученных
экспериментальных и клинических результатов, а также данных международных и отечественных
публикаций позволила нам разработать оригинальную концепцию лечения копулятивной
дисфункции. Принципы, на которых строится концепция: пациент-центрированность,
комплексность, преемственность, обоснованность, системность. Ведение пациентов, страдающих
копулятивной дисфункцией, в соответствии с принципами концепции и клинической стратегией
достоверно снижает риски и удельный вес осложнений, повышает шансы на достижение хорошего
анатомо-функционального результата и обеспечивает значительное улучшение качества жизни.
ВЫВОДЫ
1. Использование децеллюляризированного матрикса достоверно снижает выраженность
воспалительной реакции в послеоперационном периоде (фиксируется более низкий уровень
исходного подъема и быстрая нормализация уровня С-реактивного белка (P<0,0001), а
лимфо-гистиоцитарная воспалительная реакция с примесью гранулоцитов минимизируется к
30 суткам после операции (P< 0,05)).
2. Курс восстановительной терапии посредством умеренной экстензии полового члена в
течение 3-х месяцев после операции по поводу болезни Пейрони достоверно понижает риск
развития резидуальной девиации, одновременно повышая вероятность положительного
исхода (отношение шансов 0,21, 95% ДИ 0,06-0,69, относительный риск 1,31 95% ДИ 1,071,61); также, достоверно (P = 0,0067) улучшается качество жизни пациентов.
3. У пациентов с веногенной эректильной дисфункцией обязательное применение
динамической компьютерной кавернозографии позволяет провести патофизиологически
обусловленное определение показаний к конкретному хирургическому вмешательству,
вследствие чего статистически достоверно достигаются более благоприятные
функциональные исходы лечения. Значение относительного риска 1,8 (при 95% ДИ 1,2-2,8)
свидетельствует о высокой вероятности наступления неудовлетворительного исхода
резекции глубокой дорсальной вены полового члена, если на этапе предоперационного
планирования не был учтен тип сброса крови.
4. Проведение микрохирургической реваскуляризации полового члена у пациентов с
васкулогенной
эректильной
дисфункцией
должно
обязательно
сопровождаться
медикаментозной реабилитацией ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа в течение 30
суток, что обеспечивает более благоприятные функциональные исходы лечения (при
сравнительной оценке по шкале «МИЭФ-5» (P<0,0001), «Шкале ригидности эрекции»
(P=0,0006)), а также – значительно повышает качество жизни пациентов (P=0,0004).
Исходная оценка по шкале «МИЭФ-5» менее 10 баллов обуславливает максимальный риск
развития неудовлетворительного исхода микрохирургической реваскуляризации полового
члена вне зависимости от тактики послеоперационного ведения.
5. Фаллоэндопротезирование с использованием трехкомпонентных гидравлических
эндопротезов достоверно (P<0,0001) сохраняет исходные антропометрические параметры,
положительно сказывается на психологическом состоянии и оценке качества жизни
пациентов.
6.
При
эректильной
дисфункции
вследствие
радикальной
простатэктомии
фаллоэндопротезирование целесообразно выполнять на сроке 3-4 месяцев после операции.
Это обусловлено, тем, что в срок до 4 месяцев фиброзные изменения кавернозной ткани
минимальны, позже происходит достоверное (r=0,75 p<0,05) увеличение их
распространенности, замещение обратимого коллагена III типа на необратимый коллаген I
типа. Такой подход достоверно обеспечивает более высокий уровень функциональных
результатов (качества жизни пациентов) на фоне тенденции к снижению риска
послеоперационных осложнений.
7. Фаллопластика должна выполняться исключительно в условиях специализированной
урологической медицинской организации третьего уровня. Фаллопластика позволяет достичь
удовлетворительные результаты лечения у 95,0-97,0% пациентов и минимизировать
тревожно-депрессивные расстройства.
8. Использование лучевого лоскута достоверно (P=0,0023) обеспечивает лучшие исходы
лечения с позиций качества жизни и психологического статуса пациента.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У пациентов с болезнью Пейрони после корпоропластики аутовеной необходимо
проводить курс восстановительной терапии посредством умеренной экстензии полового
члена в течение 90 дней, начиная с первых суток после операции.
2. У пациентов с вено-окклюзивной эректильной дисфункцией обязательно уточнение типа
венозного сброса посредством динамической компьютерной кавернозографии.
3. При дистальном или смешанном венозным сбросе показана хирургическая редукция
венозного оттока (метод выбора - резекция глубокой дорсальной вены полового члена).
При сбросе через ножки полового члена показано фаллоэндопротезирование.
4. У пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией после микрохирургической
реваскуляризации полового члена по Virag II в модификации В.А. Ковалева необходима
медикаментозная реабилитации малыми дозами ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в
течение 30 дней.
5. При выявлении исходной оценки по шкале «МИЭФ-5» менее 10 баллов у пациентов с
васкулогенной эректильной дисфункцией высок риск негативного исхода при
использовании любого метода лечения, что требует особой индивидуализации работы с
пациентом.
6. У пациентов с копулятивной дисфункцией различного генеза оптимально применение
трехкомпонентных гидравлических эндопротезов.
7. При эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии консервативные
методы лечения могут применяться в срок до 3 месяцев после операции; при их
безуспешности показано фаллоэндопротезирование в срок до 4 месяцев после РПЭ.
8. При формировании неофаллоса выбор лучевого лоскута обуславливает лучшие исходы
(психологический статус и качество жизни пациента), но одновременно повышает
вероятность развития тромбоза сосудистого анастомоза (особенно на фоне афаллии
вследствие электротравмы).
9. В первые сутки после хирургического вмешательства требуется особый режим ведения
пациентов, который включает: регулярные осмотры хирургом с контролем работы
сосудов трансплантата по средствам допплерометрии (каждые 2 часа), регулярные
лабораторные исследования (анализ крови и коагулограмма каждые 6 часов), системную и
локальную терапию (антиагрегантную и антикоагуляционную).
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Кызласов П.С. Болезнь Пейрони: сравнительные результаты консервативного
лечения/ Ковалев В.А., Карагужин С.К., Абдулхамидов А.Н., Данович В.М.,
Кызласов П.С., Маткевич С.В. - Урология. - 2010. - №6. - С. 40-44
2. Кызласов П.С. Гистоморфологические параллели злокачественного течения болезни
Пейрони / Кызласов П.С., Ковалев В.А., Левадная М.Г., Маткевич С.В., Карагужин С.Г. //
Материалы II урологической конференции актуальные вопросы урологии. – Москва 14-15
Октября 2010г. – С. 113-114.
3. Кызласов П.С. Современный подход в лечении болезни Пейрони / Кызласов П.С.,
Паклина О.В., Маткевич С.В. / Сборник трудов IX конгресса мужское здоровье. – Санкт Петербург, 2013. – С. 47-48.
4. Кызласов П.С. Эффективность реваскуляризации полового члена при васкулогенной
эректильной дисфункции / Абдулхамидов А.Н., Кызласов П.С., Боков А.И. / Статьи и
тезисы докладов II конгресса урологов Сибири с международным участием. – Томск,
2013. – С. 5.
5. Кызласов П.С. Реваскуляризация полового члена – современный подход / Кызласов
П.С., Абдулхамидов А.Н. / Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - №3.
- С 66 – 68
6. Кызласов П.С. ИФДЭ-5 при реваскуляризации полового члена / Кызласов П.С., Боков А.И.
/ Урологические ведомости. – 2015. – Т.5. - №1. – С 42 - 43
7. Кызласов П.С. Реваскуляризация полового члена – эволюция методики /
Абдулхамидов А.Н., Кызласов П.С., Боков А.И. / Медицинский вестник
Башкортостана. - 2015. - Том 10. - №3. - С 252 – 254
8. Кызласов П.С. Реваскуляризация полового члена- подход клиники. / Кызласов П.С.,
Абдулхамидов А.Н., Боков А.И. // Сборник тезисов 10-го юбилейного конгресса
профессиональной ассоциации андрологов России 2-го российско-азиатского уроандрологического конгресса 3-ей конференции урологов московской области, Дагомыс
27-30 мая 2015г. С.96-97
9. Кызласов П.С. Возможности восстановления сексуальной функции пациентов,
перенесших радикальную простатэктомию по поводу локализованного рака простаты./
Шамин М.В., Помешкин Е.В., Фарбирович В.Я., Кызласов П.С. / Сборник научных трудов
V Конгресса урологов Сибири с международным участием, Красноярск 13-14 мая 2016г.
С 261-264
10. Кызласов П.С. Новый подход к реваскуляризации полового члена. / Кызласов П.С., Боков
А.И., Абдулхамидов А.Н., Мартов А.Г. Сборник научных трудов V Конгресса урологов
Сибири с международным участием, Красноярск 13-14 мая 2016г. С 152-154
11. Кызласов П.С. Возможности комбинированного лечения для сохранения
сексуальной функции пациентов, перенесших радикальную простатэктомию по
поводу локализованного рака предстательной железы / Шамин М.В., Кызласов П.С.,
Помешкин Е.В., Неймарк Б.А., Погосян Р.Р., Сергеев В.П., Забелин М.В. /
Экспериментальная и клиническая урология. - 2016. - №4. - С 88– 93
12. Кызласов П.С. Применение лапароскопической техники при реваскуляризации полового
члена./ Кызласов П.С., Мартов А.Г, Боков А.И., Абдулхамидов А.Н., Сергеев В.П. /
Материалы V Российского Конгресса по Эндоурологии и Новым технологиям, Ростов- наДону 8-10 сентября 2016г. С 168-169
13. Кызласов П.С. История и развитие фаллопротезирования / Кызласов П.С., Мартов
А.Г., Кажера А.А., Асфандияров Ф.Р. / Астраханский медицинский журнал. - 2016. №4. - С 18 – 23
14. Кызласов П.С. Лечение болезни Пейрони / Кызласов П.С., Мартов А.Г., Помешкин
Е.В., Трояков В.М., Капсаргин Ф.П. / Медицина в Кузбассе. - 2017. - №1. - С 3– 10
15. Кызласов П.С. Диагностика и лечение эректильнойдисфункции. /Кызласов П.С.,
Самойлов А.С., Забелин М.В., Абдулхамидов А.Н., Помешкин Е.В. //Учебное пособие под
редакцией проф. Мартова А.Г. ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России,
2016. 51с
16. Кызласов П.С. История учения об эректильной дисфункции / Помешкин Е.В.,
Кызласов П.С., Мартов А.Г., Абдулхамидов А.Н., Осмоловский Е.Б., Кажера А.А.,
Забелин М.В. / Медицина в Кузбассе. - 2017. - №1. - С 10– 14
17. Кызласов П.С. Профилактика расстройства копулятивной функции как осложнения
хирургического лечения злокачественных новообразований мочевого пузыря /
Кызласов П.С., Мартов А.Г., Антонов А.Г., Сергеев В.П., Кажера А.А., Забелин М.В.
/ Дальневосточный медицинский журнал. - 2017. - №1. - С 41– 46
18. Кызласов П.С. Экспериментальное исследование использования децелюляризированной
трупной артерии человека для замещения дефектов белочной оболочки./ Кызласов П.С.,
Мартов А.Г, Кажера А.А., Забелин М.В., Астрелина Т.А.
Сборник тезисов VI
Всероссийской школы по детской урологии-андрологии, Москва 6-7 апреля 2017г. С 64
19. Кызласов П.С. Обоснование применения трупной артерии для замещения дефектов
белочной оболочки Материалы 3-й научно-практической конференции урологов СевероЗападного федерального округа РФ, Санкт- Петербург 20-21 апреля 2017 г. / Кызласов
П.С., Мартов А.Г, Кажера А.А., Трояков В.М., Боков А.И. / Урологические ведомости. –
2017. – Т.7. – специальный выпуск . – С 66
20. Кызласов П.С., Мартов А.Г, Кажера А.А., Абдулхамидов А.Н., Володин Д.И., Сергеев
В.П., Боков А.И. Сравнительная характеристика лапароскопической и открытой
реваскуляризации полового члена. Материалы 3-й научно-практической конференции
урологов Северо-Западного федерального округа РФ, Санкт- Петербург 20-21 апреля 2017
г. // Кызласов П.С., Мартов А.Г, Кажера А.А., Абдулхамидов А.Н., Володин Д.И., Сергеев
В.П., Боков А.И.// Урологические ведомости. – 2017. – Т.7. – специальный выпуск. – С 67
21. Кызласов П.С. Восстановление сексуальной функции у пациентов, перенесших
радикальную простатэктомию Материалы 3-й научно-практической конференции
урологов Северо-Западного федерального округа РФ, Санкт- Петербург 20-21 апреля 2017
г. / Кызласов П.С., Помешкин Е.В., Шамин М.В., Сергеев В.П., Погосян Р.Р.. /
Урологические ведомости. – 2017. – Т.7. – специальный выпуск. – С 68-69
22. Кызласов П.С. Состояние копулятивной функции у пациентов, перенесших
трансуретральные
и
эндовидеохирургические
вмешательства
по
поводу
доброкачественной гиперплазии предстательной железы Материалы 3-й научнопрактической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ, СанктПетербург 20-21 апреля 2017 г. / Попов С.В., Орлов И.Н., Топузов Т.М., Малевич С.М.,
Сушина И.В., Кызласов П.С., Гринь Е.А. / Урологические ведомости. – 2017. – Т.7. –
специальный выпуск. – С 88
23. Кызласов П.С. Иммуногистохимическое обоснование сроков имплантации фаллопротезов
пациентам, перенесшим хирургическое лечение рака предстательной железы. / Кызласов
П.С., Мартов А.Г., Паклина О.В., Забелин М.В., Кажера А.А., Сетдикова Г.Р. // Сборник
научных трудов VI конгресса урологов Сибири, г. Барнаул 4-5 мая 2017г. С 184-186
24. Кызласов П.С. Оценка копулятивной функции у пациентов, подвергнувшихся
трансуретральным
и
эндовидеохирургическим
вмешательствам
по
поводу
доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Попов С.В, Орлов И.Н.,
Топузов Т.М., Гринь Е.А., Кызласов П.С. / Вестник Урологии. – 2017. – Т.7. №2 – С 19-27
25. Кызласов
П.С.
Клинический
случай
формирования
неофаллоса
из
торокодорсального лоскуту у пациента с электротравмой / Сокольщик М.М.,
Кызласов П.С., Мазуренко Д.А., Кажера А.А., Фирсова Д.В. / Медицинский вестник
Башкортостана. - 2017. - Том 12. - №3. - С 135 – 138
26. Кызласов П.С. Одномоментная имплантация искусственного сфинктера мочевого
пузыря и пенильного протеза как метод коррекции эректильной дисфункции и
мочевой инконтиненции / Кызласов П.С., Сокольщик М.М., Гончаров Н.А.,
Поройский С.В., Сергеев В.П., Володин Д.И., Забелин М.В. / Исследования и
практика в медицине. - 2017. – Том 4. - №2. - С 75 – 79. DOI: 10.17709/2409-2231-20174-2-10
27. Кызласов
П.С.
Реваскуляризация
полового
члена
с
использованием
лапароскопической методики забора нижней эпигастральной артерии / Кызласов
П.С., Абдулхамидов А.Н., Сергеев В.П., Боков А.И., Володин Д.И., Забелин М.В. /
Урология. – 2017. - №3. – С 84 – 85
28. Кызласов П.С. Современный взгляд на этиологию, патогенез, лечение болезни
Пейрони (обзор литературы) / Кызласов П.С., Мартов А.Г., Боков А.И., Трояков
В.М., Удалов Ю.Д., Забелин М.В. / Уральский медицинский журнал. – 2017. - Том 150.
- №6. – С 140 – 145
29. Кызласов П.С. Влияние трансуретральных и лапароскопических методов
оперативной коррекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы на
состояние копулятивной функции / Попов С.В., Орлов И.Н., Топузов Т.М., Гринь
Е.А., Кызласов П.С., Малевич С.М, Сушина И.В. / Астраханский медицинский
журнал. - 2017. - №1. - С 22 – 35
30. Кызласов П.С., Психоэмоциональные нарушения в патогенезе эректильной дисфункции
при цереброваскулярной патологии./ Кызласов П.С., Мартов А.Г., Бурдин К.А., Удалов
Ю.Д. / Сборник научных трудов. Медицина высоких технологий.- Омск: Образование
информ, 2017-86 с.
31. Кызласов П.С. Гистологическое обоснование сроков фаллопротезирования после
радикальной простатэктомии / Кызласов П.С., Сокольщик М.М., Паклина О.В.,
Мартов А.Г., Сетдикова Г.Р, Топузов Т.М., Гринь Е.А., Орлов И.Н. /
Экспериментальная и клиническая урология. - 2017. - №2. - С 34– 38
32. Кызласов П.С. Исторические аспекты фаллопластики / Кызласов П.С., Сокольщик
М.М., Кажера А.А., Забелин М.В.. / Исследования и практика в медицине. - 2017. –
Том 4. - №3. - С 86–92
33. Кызласов П.С. Эректильная дисфункция при рассеянном склерозе / Бурдин К.А.,
Кызласов П.С., Мартов А.Г., Удалов Ю.Д., Помешкин Е.В., Забелин М.В. / Медицина
в Кузбассе. - 2017. - №3. - С 17– 22
34. Кызласов П.С. Вопросы антибиотикопрофилактики при протезировании полового
члена / Забелин М.В., Кызласов П.С., Шмарова Д.Г. / Здравоохранение, образование
и безопастность. – 2017. - Том 10. - №2. - С 80–85
35. Кызласов П.С. Ультразвуковая допплерография сосудов полового члена у больных
рассеянным склерозом с эректильной дисфункцией./ Кызласов П.С., Мартов А.Г., Бурдин
К.А., Кажера А.А., Удалов Ю.Д. / Сборник научных трудов. Медицина высоких
технологий.- Омск: Образование информ, 2017-129 с.
36. Кызласов П. С. Эректильная дисфункция после трансуретральной хирургии при
доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Кызласов П. С., Мартов А.
Г., Попов С. В., Орлов И. Н., Гончаров Н. А., Гринь Е. А., Забелин М. В. / Вестник
волгоградского медицинского университета. – 2017. - №3. - С 10–16
37. Кызласов
П.С.
Коррекционная
корпоропластика
с
одномоментным
фаллоэндопротезированием (клинический случай) / Кызласов П.С., Боков А.И.,
Сокольщик М.М., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Помешкин Е.В., Трояков В.М.,
Паклина О.В. / Экспериментальная и клиническая урология. - 2017. - №3. - С 95– 96
38. Кызласов П.С. Роль психоэмоциональных нарушений в патогенезе эректильной
дисфункции при цереброваскулярной патологии / Кажера А.А., Кызласов П.С., Мартов
А.Г., Бурдин К.А., / Материалы XVII конгресса Российского общества урологов. г.
Москва 8-10 ноября 2017г. С 382
39. Патент на изобретение № 2640770 Способ корпоропластики при болезни Пейрони
Самойлов А.С., Забелин М.В., Кызласов П.С., Астрелина Т.А., Сокольщик М.М.,
Кажера А.А., Трояков В.М.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
435 Кб
Теги
хирургическое, восстановлен, мужчин, копулятивной, функции
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа