close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Факторы иммунного воспаления и полиморфизм генов системы гемостаза в развитии эндотелиальной дисфункции у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Исламгалеева Зульфия Марафатовна
ФАКТОРЫ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПОЛИМОРФИЗМ
ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАЗВИТИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ
ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск-2018
2
Работа выполнена на кафедре терапии и клинической фармакологии
Института дополнительного профессионального образования Федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования «Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель
заслуженный деятель науки РФ и РБ, академик РАЕН,
доктор медицинских наук, профессор
Мингазетдинова Лира Набиевна
Официальные оппоненты:
Гапон Людмила Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, Тюменский
кардиологический научный центр – филиал Федерального государственного
бюджетного научного учреждения «Томский национальный исследовательский
медицинский центр Российской академии наук», научный отдел клинической
кардиологии, заведующий.
Некрутенко Людмила Александровна, доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
образования «Пермский государственный медицинский университет» им.
академика Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения Российской Федерации,
кафедра госпитальной терапии.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования «Казанский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «___» ______________ 2018 г. в ___.___ на заседании
диссертационного совета Д 208.117.04 при Федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул.
Воровского, 64.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте
www.chelsma.ru
Автореферат разослан «___» _______________ 20___ г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук
А.И. Синицкий
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Высокая смертность от болезней системы кровообращения определяет
существенную социально-экономическую значимость этой проблемы. С
возрастом происходит более быстрое нарастание сердечно-сосудистого риска, а
после 45 лет женщины часто переходят в категорию очень высокого риска. Этому
способствуют низкий уровень контроля артериального давления, низкая
приверженность к лечению (Концевая А.В., Калинина А.М., Оганов Р.Г.
Социально-экономический ущерб от острого коронарного синдрома в Российской
Федерации. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011. Т.7, №2. С. 6978.). Повышенное артериальное давление обнаруживается у 39% мужчин и 41%
женщин, а распространенность артериальной гипертонии в Республике
Башкортостан даже несколько выше и составила соответственно 41,1% и 42%
(Мирсаева Г.Х., Хакимова Р.А. Эндотелиальная дисфункция у больных
артериальной гипертензией после перенесенного геморрагического инсульта.
Клиническая лабораторная диагностика. 2017. Т.62, №12. С. 725-729).
По данным Всемирной организации здравоохранения, увеличилось
количество женщин с ожирением и артериальной гипертонией (АГ). Риск
сердечно-сосудистых осложнений повышается в 2 раза у женщин при значении
индекса массы тела (ИМТ) 25,0-28,9 кг/м2 (Консенсус Российских экспертов по
проблеме метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические
критерии, первичная профилактика. Рациональная фармакотерапия в
кардиологии. 2010. Т.6, №4. С. 599-608). В связи с этим появился новый термин –
метаболический континиум, который включает абдоминальное ожирение,
гиперинсулинемию, инсулинорезистентность, поражение органов-мишеней с
развитием микро- и макрососудистых осложнений, артериальную гипертонию, и
становится общетерапевтической проблемой.
Метаболический синдром (МС) в настоящее время – это наиболее
обсуждаемая проблема, где висцеральное ожирение как основной признак в
сочетании с гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью оказывает прямое
атерогенное действие на стенки сосудов, повышая артериальное давление (АД),
тромбообразование (Шальнова С.А., Ерина А.М., Чазова И.Е. и др.
Предгипертензия и кардиометаболические факторы риска. Артериальная
гипертензия. 2017. Т.23, №3. С. 243-252).
Отдельного внимания заслуживают представления по вопросам
диагностики нарушения эндотелиальной функции, где повышение маркеров
воспаления с усилением окислительного стресса становится основным фактором
сердечно-сосудистых
осложнений
при
артериальной
гипертонии
и
метаболическом синдроме, ускоряя развитие атеросклероза и ишемической
4
болезни сердца (ИБС), (Коноплева Л.Ф. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе
сердечно-сосудистых заболеваний и методы ее коррекции. Терапия. 2011. Т.3,
№56. С. 26).
В развитии заболевания определенную роль играет взаимодействие генов.
Выяснение молекулярно-генетической природы метаболического синдрома при
АГ остается на сегодняшний день задачей, нерешенной до конца. Не совсем
ясным является характер поражения сосудов, а степень нарушения их
определяется в качестве раннего атеросклеротического процесса. Как показывает
международный опыт, что отражено в Европейских рекомендациях четвертой
версии, оптимальным в снижении смертности является сочетание стратегии
массовой профилактики и стратегии «высокого риска», а изучение взаимного
значения генетических и средовых факторов зависит от гетерогенности этих
переменных, что существенно дополняет профилактическое направление.
Хотя имеются данные о взаимосвязи функции эндотелия и генетических
факторов в развитии ИБС, однако оценка показателей связи воспаления с
параметрами генетического полиморфизма генов-кандидатов в развитии
эндотелиальной дисфункции в течении АГ с МС остается недостаточно
изученной (Тимашева Я.Р., Насибуллин Т.Р., Тулякова Р.Г. Полиморфизм генов
медиаторов воспаления и риск сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы
Российского национального конгресса кардиологов. Казань, 2014. С. 458.).
Дальнейшее изучение метаболического синдрома при артериальной
гипертонии лежит в основе профилактики атеросклероза и сахарного диабета 2-го
типа как одного из главных причин фатального исхода сердечно-сосудистых
заболеваний и преждевременной смерти (Коваленко В.Н., Талаева Т.В., Шумаков
В.А. Нарушение метаболизма как фактор патогенеза гипертонической болезни и
ее клинических исходов. Терапевтический архив. 2012. Т.84, №11. С. 51-58).
Более 50% летальных исходов и случаев инвалидности, связанных с этой
патологией, можно было бы предотвратить при должном внимании к критериям
МС и возможным осложнениям АГ при сочетании с ожирением (Чазова И.Е.,
Недогода С.В., Жернакова Ю.В. и др. Рекомендации по ведению больных
артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. Кардиологический
вестник. 2014. Т. IX, № XXI(1). С. 4-57).
В настоящее время имеется мало публикаций о функции эндотелия у
больных АГ в сочетании с метаболическим синдромом у женщин. Изучение
особенностей клинического полиморфизма МС с АГ у женщин и их взаимосвязь с
генами молекул адгезии до настоящего времени не проводилось. А ведь в риске
развития мультифакториальных заболеваний проявляются новые мутации.
5
Цель исследования
Оценить маркеры иммунного воспаления, сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза и обосновать молекулярно-генетические предпосылки в развитии
дисфункции эндотелия у больных артериальной гипертонией с метаболическим
синдромом.
Задачи исследования
1. Исследовать показатели гемодинамики и суточный профиль
артериального давления у женщин с артериальной гипертонией и метаболическим
синдромом.
2. Изучить иммунный статус путем определения провоспалительных
цитокинов, моноциторно-макрофагальных факторов в сыворотке крови у
пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом.
3. Оценить показатели молекул межклеточной адгезии, фактор Виллебранда
и степень агрегации тромбоцитов у обследуемых больных.
4. Определить взаимосвязи сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с
показателями иммунного воспаления и факторами ангиогенеза в развитии
эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии с метаболическим
синдромом.
5. Провести сравнительный анализ распределения частоты аллелей и
генотипов полиморфных ДНК-локусов генов ангиогенеза у женщин с
артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями.
Методология и методы исследования
В исследование включено 126 женщин в возрасте от 42 до 64 лет,
госпитализированных по поводу АГ. Все больные были разделены на 3 группы.
Во всех случаях было проведено стандартное клиническое обследование,
включающее анализ жалоб, анамнеза, оценку объективного статуса. Первую
группу составили 22 женщины с эссенциальной гипертонией (ЭГ) без ожирения с
АГ 1-3 степени II стадии по классификации ВНОК (2009), средний возраст 49,8 ±
2,36 лет, средняя длительность заболевания – 9,4±2,14 года; семейный анамнез по
АГ отмечали 61,3% больных, ИМТ - 24,9±1,16 кг/м2. Во 2-ю группу вошли 74
пациента с АГ I-III степени с ожирением (ИМТ – 30,9±0,80 кг/м2), средний
возраст которых 52,4±5,2 лет, гипертензивный анамнез – 8,15±2,34 года. Все
женщины находились в состоянии менопаузы. Третья группа была представлена
30 женщинами репродуктивного возраста (45,4±2,98 года) с ожирением, ИМТ 30,2±0,91 кг/м2, семейный анамнез по гипертонии выявлен у 62,1% больных.
Пациенты 2 и 3 групп имели метаболический синдром, у 50 пациентов (48%)
выявлен трехкомпонентный МС, у 48 больных (46,9%) – четырехкомпонентный,
и у 6 пациентов (5,1%) – пятикомпонентный МС. Изучались особенности
центральной гемодинамики, суточные колебания артериального давления
6
(СМАД), биохимические, иммунологические и генетические показатели. Группу
контроля составили 120 условно здоровых доноров (средний возраст 44,1±2,3
лет), у которых на момент обследования не наблюдалось острых и хронических
сердечно-сосудистых и аутоиммунных заболеваний. Из них 20 человек в
дальнейшем определили контрольную группу на период клинического
обследования.
Из исследования исключались больные с симптоматической гипертонией,
ишемической болезнью сердца, нарушениями ритма, перенесшие инфаркт
миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, сердечной
недостаточностью II-IV ФК по NYHA, аутоиммунными и эндокринными
заболеваниями, печеночной и почечной недостаточностью, злокачественными
заболеваниями.
Исследования проводились в следующих направлениях: изучение
углеводного и липидного обмена, иммунологические исследования, состояние
гемостаза, молекулярно-генетический анализ маркеров воспаления и ангиогенеза.
Физикальное обследование включало оценку общего состояния, измерение
артериального давления на обеих руках, определение показателей суточного
профиля артериального давления методом суточного мониторирования с
расчетом основных параметров.
Морфофункциональное состояние сердца и центральной гемодинамики
проводили с помощью эхокардиографии на аппарате «Aloka» SSD-630 по
стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) в М- в
β-режимах эхолокации из парастернальной и апикальной позиции с
допплеровским датчиком, позволяющим определить диастолическую функцию
левого желудочка.
Определялись состояния липидного обмена (общий холестерин (ОХС),
триглицериды (ТГ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и высокой
плотности (ЛПВП)), углеводного обмена (глюкоза натощак и после нагрузки,
иммунореактивный инсулин (ИРИ), инсулинорезистентность (ИР) по методу
HOMOIR).
Изучение экспрессии цитокиновой системы в сыворотках крови
проводилось методом ИФА с использованием тест-системы «протеиновый
контур». Были определены растворимые сосудистые (sVCAM-1) и клеточные
(sICAM-2) молекулы адгезии, sP-селектин методом иммуноферментного анализа
на анализаторе «AMER CARD» с использованием наборов для количественного
определения (Bender MedSystems GmbH, Австрия). Протромбогенная активность
изучалась по определению эндотелина-1 (ЭТ-1), фактора Виллебранда (ФВ) с
применением наборов фирмы «Bering», спонтанной и индуцированной агрегации
тромбоцитов.
7
Материалом для молекулярно-генетического анализа служили образцы
ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови с
использованием стандартного метода фенольно-хлороформной экстракции.
Молекулярно-генетический анализ предрасположенности к эндотелиальной
дисфункции проводился с использованием маркеров воспалительного ответа –
молекул адгезии (ICAM, VCAM, sP-селектин), факторы роста эндотелия VEGF
путем определения полиморфных маркеров генов.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью
статистического пакета Statistica 7.0,Microsoft Access,BIOSTAT (Primer
Biostatistics Version 4.03). Количественные переменные описывали в виде средней
арифметической величины (М), стандартного отклонения (SD) в случае
нормального распределения данных, и в виде медианы (Ме) и интерквартильного
интервала (ИИ) в случае, когда распределение переменных отличалось от
нормального. Анализ количественных данных на его соответствие нормальному
распределению проводился с помощью критерия Шапиро-Уилка.
В случае соответствия переменных нормальному распределению для оценки
достоверности различий применяли методы параметрической статистики: в двух
группах - t-критерий Стьюдента, в трех группах - однофакторный дисперсионный
анализ с последующим попарным сравнением по критерию Стьюдента с
поправкой Бонферрони на множественные сравнения. В случае распределения
переменных отличных от нормального, применяли непараметрические методы в
двух группах – критерий Манна-Уитни (U), в трех группах и более критерий
Крускала-Уоллиса и медианный тест. Отличия считали статистически значимыми
при р<0,05.
Корреляционные связи анализировали по методу Спирмена (r).
Частота аллелей и генотипов изученных локусов, соответствие
распределения частот генотипов равновесию Харди-Вайенберга ( χ2) определяли
по стандартной формуле при помощи программ Hardy-Weinberg. Для сравнения
распределения частот аллелей в различных группах использовали критерий χ 2 с
поправкой Йетса на непрерывность.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Достоверность полученных в ходе исследования результатов обусловлена
достаточным объемом выборки, применением современных методов
исследования, использованием необходимых методов статистического анализа
для обработки полученных результатов.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на Российских
национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2013, 2017; Казань,
2014), Российских международных конференциях (Москва, 2014, 2015),
ежегодной научной конференции молодых ученых БГМУ (Уфа, 2017).
8
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр и
проблемной комиссии «Внутренние болезни» БГМУ (протокол №35 от 25.05.2018
г.), на заседании кафедры терапии и клинической фармакологии Института
дополнительного профессионального образования (ИДПО) БГМУ.
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех
этапах диссертационного исследования. Основная идея, планирование научной
работы, включая формулировку рабочей гипотезы, определение методологии и
общей концепции диссертационного исследования проводились совместно с
научным руководителем, доктором медицинских наук, профессором кафедры
терапии и клинической фармакологии ИДПО Мингазетдиновой Л.Н. Цель и
задачи сформулированы совместно с научным руководителем Мингазетдиновой
Л.Н. Дизайн исследования разработан диссертантом лично. Анализ современной
отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, получение и
интерпретация клинико-анамнестических данных осуществлялись диссертантом
лично. Инструментальные и лабораторные исследования выполнены на базе ГБУЗ
РБ Иглинская ЦРБ, ГБУЗ РБ РКБ им. Г.Г. Куватова при поддержке заведующей
поликлиническим отделением ГБУЗ РБ Иглинская ЦРБ Салаватовой И.Л.,
заведующей иммунологическим отделением ГБУЗ РБ РКБ им. Г.Г. Куватова,
к.м.н. Вагаповой Д.Р., заведующей лабораторией молекулярной генетики
Института биохимии и генетики УНЦ РАН, д.м.н., профессора Хуснутдиновой
Э.К.
Статистическая обработка первичных данных, интерпретация и анализ
полученных результатов, написание и оформление рукописи диссертации
осуществлялись соискателем лично. Представление результатов работы в
научных публикациях и в виде докладов на конференциях, съездах
осуществлялись
соискателем
совместно
с
научным
руководителем
Мингазетдиновой Л.Н.
Положения, выносимые на защиту
1. У женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
имеются нарушения иммунного ответа с гиперэкспрессией провоспалительных
цитокинов и факторов роста эндотелия (VEGF и G-CSF).
2. Отмечено нарастание молекул межклеточной адгегии (VCAM, sPселектин), нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в развитии
эндотелиальной дисфункции при метаболических нарушениях.
3. Экспрессия генов SELP и VEGF ассоциирована с повышенным риском
эндотелиальной дисфункции и гиперкоагуляции при наличии метаболического
синдрома как проявление мутации генов молекулы адгезии и ростового фактора.
9
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование по изучению иммунного
воспаления и ростового фактора с оценкой сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
при метаболическом синдроме в трех группах женщин с артериальной
гипертонией. Установлено, что у больных артериальной гипертонией с
метаболическими нарушениями отмечается экспрессия провоспалительных
цитокинов, активация иммуноферментов ангиогенеза (VEGF и G-CSF) и молекул
межклеточной адгезии (sP-селектин), что свидетельствует о дисбалансе
регуляторных механизмов с развитием эндотелиальной дисфункции [1,2].
Установлена сопряженность признаков активации иммуноферментов (VEGF, GCSF), молекул адгезии (sP-селектин), повышение агрегации тромбоцитов как
спонтанной, так и индуцированной, что позволяет предположить развитие
гиперкоагуляционного синдрома у этой категории женщин. Получена
количественная оценка вклада генетических факторов в детерминацию
ангиогенеза при комплексном анализе генетического полиморфизма у больных
АГ с метаболическим синдромом как предрасположенности к эндотелиальной
дисфункции, обусловленной полиморфными вариантами генов SELP (sPселектин) и VEGF, показаны возможные кандидаты в маркеры, ассоциированные
с тромбогенным риском.
Теоретическая и практическая значимость работы
Получены данные, характеризующие влияние факторов иммунного
воспаления и ангиогенеза на функцию эндотелия у женщин с артериальной
гипертонией и метаболическими нарушениями. В сравнительном аспекте
установлена диагностическая ценность определения молекулы межклеточной
адгезии (sP-селектин) в развитии гиперкоагуляционного синдрома.
Установлена прогностическая значимость уровня провоспалительных
цитокинов в качестве дополнительных критериев развития диастолической
дисфункции. Важным компонентом, имеющим прикладное клиническое значение,
следует считать обоснование необходимости углубленного обследования женщин
с ожирением и гипергликемией, которые могут служить ранними маркерами
тромбообразования.
Полученные результаты позволяют обосновать метаболический синдром у
женщин в период менопаузы в качестве модифицированного фактора риска
эндотелиальной дисфункции при артериальной гипертонии, что следует
принимать во внимание как возможность воздействия на медиаторы воспаления и
ангиогенеза.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные
результаты
используются
в
практической
работе
кардиологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова, терапевтического
10
отделения ГБУЗ Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн.
Результаты исследования используются в учебном процессе на занятиях
студентов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета Башкирского
государственного
медицинского
университета
(БГМУ),
клинических
ординаторов.
Публикации
Соискатель имеет 10 опубликованных работ, из них по теме диссертации
опубликовано 8 научных работ, общим объемом 1,5 печатных листа, в том числе 4
статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских
рецензируемых научных журналов и изданий для публикации основных научных
результатов диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 136 страницах машинописного текста
и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов
исследования, 4 главы собственных исследований и их обсуждение, заключение,
выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной
литературы, включающий 231 источник (57 отечественных и 174 зарубежных).
Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение
Роль предикторов воспаления в развитии эндотелиальной дисфункции
у женщин артериальной гипертонией с метаболическим синдромом. По
уровню артериального давления в целом достоверных различий между
обследованными группами не выявлено и только САД было значимо выше в
группе больных АГ с наличием МС и менопаузы.
Прослеживается
отчетливая
тенденция
к
увеличению
степени
вариабельности артериального давления (ВАД) при наличии МС. Так, ВАД ср
САД нарастало во 2-й группе на 89%, в 3-й и 1-й группах – на 70,2% и 68,3%
соответственно, без значимых различий между группами. Вариабельность САД и
ДАД также повышалась у больных только с АГ на 38%, а с наличием МС – на
47% и 42% соответственно в 3-й и 2-й группах. Степень ночного снижения (СНС)
САД была выражена во всех группах, но высоко значима оказалась во 2-й группе
у женщин с МС в менопаузе (7,12±2,39%, р=0,01); СНС ДАД также достоверно
снижалась, но различия в группах были невелики. Оценка стандартных
отклонений ВАД (как САД, так и ДАД) по индексу времени (ИВ) по дневным,
ночным и средним колебаниям значимо нарастала во всех группах по отношению
к группе здоровых, определяя достаточно значимое повышение уровня
артериального давления в разные периоды суток, причем, во 2-й и 3-й группах
нарастало, соответственно, в 3,2 и 2,2 раза, в 1-й группе – в 1,4 раза.
11
Установленная закономерность свидетельствует о наличии взаимосвязи
колебаний уровня артериального давления при метаболическом синдроме с
повышением вариабельности САД и ДАД. У пациентов с МС в менопаузе
обнаружена достоверная средней силы корреляционная связь между ИМТ и ВАД
САДср (r=0,48; р=0,038) и ВАД САД ночью (r=0,34; р=0,042). Следовательно,
вариабельность артериального давления становится одним из компонентов
нарушения гемодинамики при метаболическом синдроме у женщин с АГ. При АГ
у женщин происходит снижение диастолической функции левого желудочка.
Максимальная скорость раннего пика (Ve) при метаболическом синдроме
снижается на 20,6% и 15% соответственно во 2-й и 3-й группах. Максимальная
скорость кровенаполнения во время систолы левого предсердия (Vа) значимо
увеличивалась у женщин с МС в период менопаузы (2-я гр.) в 2,5 раза, а в 3-й
группе (без менопаузы) – на 28% (р<0,05), что определило развитие
диастолической дисфункции (рисунок 1).
Рисунок 1 - Показатели диастолической функции у больных артериальной
гипертонией с метаболическим синдромом
Примечание. Достоверность различий с группой сравнения: * - р<0,05; ** - р<0,01
Получены данные о нарушениях липидного обмена с нарастанием уровня
триглицеридов, ЛПНП и коэффициента атерогенности у пациентов с АГ со
значимым их повышением при наличии метаболического синдрома. Уровень
ОХС повышался во 2-й и 3-й группах (6,49±0,23 ммоль/л и 6,20±0,25 ммоль/л), ТГ
– до 3,96±0,16 ммоль/л (р=0,001) и 2,78±0,21 ммоль/л (р=0,002) соответственно с
12
повышением КА до 3,81±0,36 ммоль/л (р=0,01) и 3,45±0,38 ммоль/л (р=0,02)
соответственно во 2-й и 3-й группах.
Изучение показателей основных провоспалительных цитокинов в крови
(TNF-&, IL-1β, IL-6) у женщин АГ с МС показало высокозначимое их повышение
во всех группах по сравнению с группой контроля. Чаще встречалась экспрессия
TNF-&, который возрос у больных АГ с МС и менопаузой в 3,5 раза, в 3-й группе
– в 2,8 раза и в 2 раза – у больных эссенциальной гипертонией. Установлена
взаимосвязь TNF-& с уровнем ИРИ (r=0,31; р=0,036), а показатель IL-6 имеет
корреляционную связь средней силы с постпрандиальной ИРИ (r=0,40; р=0,028),
ИМТ (r=0,39; р=0,034), (рисунок 2), [4].
Рисунок 2 - Показатели исследуемых цитокинов у женщин с артериальной
гипертонией
Примечание. Достоверность различий с группой сравнения: * - р<0,05; ** - р<0,01
Показателями иммунного воспаления являются клетки моноцитарномакрофагального ряда (МСР-1, G-CSF), а фактор эндотелиального роста VEGF
определяет состояние ангиогенеза. У женщин АГ с метаболическим синдромом
чаще встречались повышения этих показателей [5]. Более значимо они
13
проявились для G-CSF, который был повышенным во всех группах без
достоверных различий между группами. Установлено, что содержание G-CSF
наибольшим оказалось у женщин с АГ и МС в репродуктивном возрасте
(13,4±1,66 пг/мл), несколько ниже у женщин 2-й группы (12,3±0,89 пг/мл), но
значимо по сравнению с группой контроля (5,2±0,98 пг/мл, р=0,036). У больных
эссенциальной артериальной гипертонией без метаболических нарушений он
также был повышен (11,98 пг/мл, р=0,036), но на 13,5% ниже показателей
предыдущих групп. Получен большой разброс VEGF у больных АГ (46,25–160,58
пг/мл), который достигал значимых величин во 2-й группе (132,5±14,28 пг/мл при
контроле – 50,7±3,28 пг/мл, р=0,02); в 3-й группе он превышал контрольный
показатель в 2,4 раза и в 2 раза – в 1-й группе больных (120,5±12,18 пг/мл и
118,16±12,42 пг/мл), (рисунок 3). Нами установлено, что у больных с АГ и МС
уровень G-CSF значимо коррелировал с СРБ (r=0,53; р=0,02) и TNF-& (r=0,64;
р=0,01).
Рисунок 3 - Содержание МСР-1, G-CSF, VEGF у больных артериальной
гипертонией и метаболическим синдромом
Примечание. Достоверность различия с группой сравнения: * - р<0,05; ** - р <0,01
Корреляционный анализ величин TNF-&, G-CSF, IL-1β и IL-6 как
показателей локального воспаления у больных АГ с МС продемонстрировал
14
наличие зависимости между модуляторами воспаления и основными
показателями метаболического синдрома.
Проведенный нами анализ взаимосвязи основных показателей, отражающих
состояние эндотелиальной дисфункции, выявил нарушение экспрессии
растворимых молекул адгезии (ICAM, VCAM и sP-селектин), (таблица 1).
Отмечено повышение экспрессии сосудистой молекулы адгезии VCAM-1 у
женщин 2-й группы с АГ и МС в менопаузе, что выше группы контроля на 25,7%
(р=0,02). Параллельно снижалась экспрессия клеточной молекулы адгезии ICAM2 во всех группах больных. Однако, отмечена отчетливая тенденция к повышению
растворимого sP-селектина при метаболическом синдроме, возросшая на 64,3% в
3-й группе, в 2,3 раза – во 2-й группе и в 1,2 раза – в 1-й группе по отношению к
группе контроля. Следовательно, мы можем констатировать наиболее
выраженные изменения со стороны молекул межклеточной адгезии как
показателя нарушения функции эндотелия у женщин АГ с МС, особенно в
состоянии менопаузы. Играя активную роль в эндотелиальной дисфункции,
молекула VCAM-1 становится, по-видимому, маркером воспаления, а повышение
экспрессии sP-селектина характеризует развитие гиперкоагуляции, которая
нарастает с наличием метаболического синдрома и состоянием менопаузы у
женщин [6].
Таблица 1- Показатели молекул межклеточной адгезии у женщин с
артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
Показатели
Группа
контроля,
n=20
Артериальная гипертония
АГ без МС
Метаболический синдром
АГ репродук.
возраста
(3 гр.),
n=30
АГ с
менопаузой
(2 гр.),
n=74
(1 гр.),
n=22
VCAM–1, пг/мл
781,32
831,57
925,72*
839,56
[716,20;846,44]
[755,74;886,80] [872,70;978,74] [783,73;859,30]
ICAM–2, пг/мл
680,45
411,97*
355,98**
372,44*
[515,36;797,15]
[361,2;461,87]
[321,16;390,80] [345,77;398,12]
sP–селектин,
178,22
292,78*
411,59**
183,54
пг/мл
[414,34;209,56]
[279,54;307,02] [396,67;426,51] [163,56;202,50]
Примечание. Достоверность различий с группой сравнения:* - р<0,05; ** - р <0,01
Отмечается увеличение фактора Виллебранда (ФВ) на 87,3% в 3-й группе и
на 97,7% во 2-й группе (р=0,001) по сравнению с группой контроля, параллельно
во всех группах повышался эндотелин-1: на 80,2% – в 1-й группе; в 2,3 раза – во
2-й и в 2 раза – в 3-й группе.
15
Нами впервые отмечен ряд корреляционных взаимосвязей показателей
воспаления и нарушения функции эндотелия. У женщин АГ с МС обнаружена
корреляционная связь средней силы ФВ с sP-селектином (r=0,42; р=0,034); ЭТ-1 –
с VCAM-1 (r=0,41; р=0,038). Следовательно, наличие метаболического синдрома
у женщин с повышенными показателями артериального давления должно
нацеливать врача на исследование гемостаза и функции эндотелия, а также
протромбогенных показателей.
Показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у женщин с
метаболическим синдромом при артериальной гипертонии. У женщин с
артериальной гипертонией наблюдается тенденция к изменению параметров
сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. В анализируемых группах выявлено
достоверное увеличение как спонтанной, так и индуцированной с АДФ и
ристомицином агрегации тромбоцитов. Спонтанная агрегация значимо
повышалась во 2-й группе до 3,26±0,63% (в группе контроля - 1,46±0,13%,
р=0,002) и в 3-й группе – до 3,05±0,87% (р=0,032). Индуцированная
ристомицином агрегация также составила 76,73±4,71% и 76,47±4,12% (р=0,040 и
р=0,052) соответственно. Проведенный регрессионный анализ выявил
зависимость фактора Виллебранда от следующих факторов: уровень глюкозы
натощак (r=0,25; р=0,05), ОХС (r=0,30; р=0,02), ТГ (r=0,50; р=0,001), где
повышение индуцированной агрегации тромбоцитов и ФВ могут служить
ранними маркерами развития гиперкоагуляционного синдрома при МС у женщин
с АГ. Следовательно, повышение величины агрегации тромбоцитов, ФВ и sPселектина, характерное для пациентов с АГ, чаще сопряжено с наличием
метаболического синдрома и менопаузы у женщин. Нами впервые была
установлена положительная корреляционная связь средней силы между sPселектином и индуцированной агрегацией тромбоцитов (r=0,53; р=0,032) у
пациентов с МС и менопаузой и отрицательная корреляционная зависимость sPселектина с ICAM-2 (r=–0,39; р=0,046).
Таким образом, выявленные корреляционные взаимоотношения между
ранними маркерами нарушения функции эндотелия и протромбиновыми
показателями имеют большое клиническое значение, т.к. определяют
дифференцированный подход к лечению артериальной гипертонии у женщин при
метаболических нарушениях [3].
Экспрессия генов молекул адгезии и ростового фактора в риске
эндотелиальной дисфункции. По результатам оценки компонентов
генетического полиморфизма в развитии эндотелиальной дисфункции и
гиперкоагуляции у больных АГ зарегистрировано достоверное нарастание
частоты генотипа С/А С.928+ 420А>С гена VCAM-1 в группах больных с
метаболическим синдромом (48,58% при сравнении 38,14%; р=0,022). Нами
16
впервые выявлено также возрастание частоты генотипа Е/Е К469Е гена ICAM-1 и
параллельное увеличение аллеля Е (52,16% при сравнении 43,28%, р=0,013) у
женщин с МС, что свидетельствует об участии генотипов С.928+ 420А>С гена
VCAM-1 и генотипа К469Е гена ICAM-1 в активации и регуляции клеток,
оказывающих влияние на адгезию элементов крови к эндотелию. Анализ
возможного попарного сочетания изучаемых полиморфных ДНК, локусов,
которые маркируют повышенный риск дисфункции эндотелия у больных АГ с
МС, показали наиболее значимое сочетание генотипа К/Е гена ICAM и С/А гена
VCAM-1 (OR = 2,29, ДИOR 1,28-4,08), а протективным маркером является генотип
К/К ICAM-1, что свидетельствует о наличии мутации этих генов у больных с МС
и прогнозирует значимо больший процент сердечно-сосудистых осложнений при
артериальной гипертонии.
Проведен анализ ассоциаций полиморфных ДНК локусов sP-селектина и
VEGF у больных АГ. Распределение частот генотипов и аллелей по
полиморфизму S290N гена SELP (sP-селектин) среди больных с АГ и
контрольной группы для генотипов S/S, S/N, N/N показал тенденцию к
нарастанию генотипа S/S в обеих группах больных (52,08±2,64% и 52,24±2,98%,
при контроле 46,43±4,18%, р=0,309). Результаты анализа ассоциаций
полиморфного маркера –2549(18) I/D гена VEGF у больных АГ выявил значимое
повышение частоты генотипа I/I у женщин АГ и МС (25,96±2,48% при контроле
19,78±3,26%; р=0,026) и незначимое – в 1-й группе (21,56±2,48%). У этой
категории больных имелось также значимое повышение фактора VEGF в
сыворотке крови до 132,5 пг/мл и 120,5 пг/мл по сравнению с больными ЭГ
(118,16 пг/мл), что свидетельствует о возможной мутации гена VEGF как фактора
эндотелиального роста у больных артериальной гипертонией.
В целом, повышение молекул межклеточной адгезии свидетельствует о
нарастании эндотелиальной дисфункции, которая часто встречалась у женщин АГ
с МС и менопаузой по сравнению с пациентами ЭГ. Полученные данные
позволяют прогнозировать нарушения функции эндотелия у женщин АГ с
ожирением. Полиморфизм генов молекул межклеточной адгезии, фактора
эндотелиального роста VEGF, влияющие на структуру и функцию эндотелия,
ассоциированы с параметрами атеросклероза и гиперкоагуляции, определяющими
их стабильность [8].
Заключение
Результаты
проведенных
исследований
в
динамике
развития
эндотелиальной дисфункции у женщин с артериальной гипертонией и
метаболическим синдромом определили основные практические направления. По
данным Всемирной организации здравоохранения, увеличилось количество
женщин с ожирением и артериальной гипертонией, а риск сердечно-сосудистых
17
осложнений повысился в 2 раза (Консенсус Российских экспертов по проблеме
метаболического синдрома в РФ: определение, диагностические критерии,
первичная профилактика. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010.
Т.6, №4. С. 599-608). В развитии эндотелиальной дисфункции важным
компонентом становится повышение уровня маркеров воспаления с усилением
окислительного стресса. Определенную роль играют взаимодействия генов как
стратегия «высокого риска» в развитии осложнений при артериальной
гипертонии.
При изучении показателей функции эндотелия у женщин с артериальной
гипертонией было выявлено нарастание провоспалительных цитокинов (TNF-&,
IL-1β и IL-6) в целом со значимым повышением их при метаболическом синдроме
и у женщин в период менопаузы, что свидетельствует о нарушениях эндотелия у
больных с метаболическим синдромом с ухудшением их функционирования в
условиях иммунного воспаления.
Проведенный анализ взаимосвязи основных показателей, отражающих
состояние эндотелиальной дисфункции, показал повышение экспрессии
сосудистой молекулы адгезии VCAM-1 и растворимого sP-селектина, наиболее
выраженные при метаболическом синдроме. Играя активную роль в
эндотелиальной дисфункции, молекулы VCAM-1 и VEGF становятся маркерами
воспаления, а повышение экспрессии sP-селектина характеризует развитие
гиперкоагуляции. Это подтверждается наличием корреляции фактора
Виллебранда с sP-селектином (р=0,034), эндотелина-1 с VCAM-1 (р=0,038) у
женщин с метаболическим синдромом.
Нарушения функции эндотелия у женщин с артериальной гипертонией
сопровождаются повышением полиморфизма генов молекул адгезии и
ангиогенеза. Зарегистрировано достоверное нарастание частоты генотипа С/А
С.928+420А>С гена VCAM-1 (р=0,022). Распределение частот генотипов и
аллелей по полиморфизму S290N гена SELP (sP-селектин) также показал
тенденцию к нарастанию генотипа S/S у больных артериальной гипертонией.
Значимое повышение частоты генотипа I/I гена VEGF выявлено у женщин с
метаболическим синдромом, что свидетельствует о возможной мутации гена
VEGF как фактора эндотелиального роста.
Проведенные исследования дают комплексную оценку динамики изменений
функции эндотелия, их взаимосвязь с процессами иммунного воспаления,
адгезии, а также полиморфизмом генов в системе гемостаза у больных
артериальной гипертонией.
Полученные в работе данные позволяют расширить представления о
механизмах иммунного воспаления и роли полиморфизма генов в развитии
эндотелиальной дисфункции у женщин с метаболическим синдромом. Результаты
18
исследования перспективны в разработке методов лечения, диагностики и
профилактики осложнений при артериальной гипертонии и метаболическом
синдроме.
Выводы
1.
Артериальная гипертония при метаболическом синдроме у женщин чаще
протекает с диастолической дисфункцией миокарда, увеличением
вариабельности артериального давления, нарастанием индекса времени
(ИВ) и снижением степени ночного уровня (СНС).
2.
При метаболических нарушениях у женщин с артериальной гипертонией
изменения цитокинового звена иммунитета представляют значимое
повышение провоспалительных цитокинов: выявлена высокая экпрессия
TNF-&, IL-6, растворимых молекул адгезии (VCAM) и моноцитарномакрофагального фактора (G-CSF) у женщин в менопаузе, а молекула
VCAM становится маркером воспаления, увеличиваясь
при
формировании метаболического синдрома.
3.
Отмечено повышение растворимого sP-селектина, фактора Виллебранда,
спонтанной, АДФ и ристомицин- индуцированной агрегации
тромбоцитов, а также фактора роста эндотелия VEGF, что ассоциировано
с развитием гиперкоагуляции у женщин с артериальной гипертонией и
метаболическим синдромом.
4.
У женщин с артериальной гипертонией и метаболическим синдромом
тромбофилический
потенциал
увеличивается
при
сочетании
эндотелиальной дисфункции с мутацией генотипа S/S гена SELP и
генотипа I/I гена VEGF, что позволяет обозначить участие выявленных
мутаций в качестве маркеров повышенного тромбогенного риска.
5. Риск развития эндотелиальной дисфункции у женщин с метаболическим
синдромом повышен у носителей генотипа Е/Е К469Е гена ICAM-1,
генотипа С/А С.928+420А>С гена VCAM-1, генотипа I/I - 2549(18) I/D
гена VEGF. При сочетании генотипов K/Е гена ICAM-1 и генотипа С/А
гена VCAM-1 риск нарушения функции эндотелия возрастает.
Практические рекомендации
1. Наличие метаболического синдрома у женщин артериальной гипертонией
с высоким уровнем маркеров воспаления, нарушением молекул
межклеточной
адгезии
представляет
высокий
риск
развития
эндотелиальной дисфункции.
2. Для коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной
гипертонией и метаболическим синдромом рекомендуется проводить
комплексную терапию с включением антиагрегантов.
19
3. Для ранней профилактики тромботических событий у женщин с
метаболическим синдромом
в период менопаузы целесообразно
проводить генотипирование риска по полиморфным маркерам SELP и
VEGF.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Исламгалеева, З.М. Иммуноферменты при артериальной гипертонии с
метаболическими нарушениями / Л.Н. Хусаинова, З.М. Исламгалеева, И.Г.
Беляева, Э.Г. Муталова, Т.Р. Киреев, Л.Н. Мингазетдинова //
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2013. – №12(3). – С. 178.
Исламгалеева, З.М. Особенности течения и качество жизни больных
артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями / А.М.
Терегулова, З.М. Исламгалеева, И.Г. Беляева, Л.Н. Мингазетдинова,
А.Б. Бакиров, О.С. Попов // Медицинский вестник Башкортостана. –
2013. – Т.8. - №6. – С. 118-122.
Исламгалеева, З.М. Функция эндотелиального гемостаза при
хронических заболеваниях внутренних органов / З.М. Исламгалеева,
А.Р. Хасанова, Т.Р. Киреев, Г.Ф. Каримова, Л.Н. Мингазетдинова //
Практическая медицина. – 2013. – №3(69). – С. 67-69.
Исламгалеева, З.М. Экспрессия цитокиновой сети у больных с сердечнососудистыми заболеваниями / З.М. Исламгалеева, Л.Н. Хусаинова, И.Г.
Беляева, Э.Г. Муталова, Л.Н. Мингазетдинова // Успехи современного
естествознания. – 2013. – №3. – С. 27-30.
Исламгалеева, З.М. Моноцитарно-макрофагальные факторы как маркеры
эндотелиальной дисфункции / З.М. Исламгалеева, Л.Н. Мингазетдинова,
Л.Н. Хусаинова, Э.Г. Муталова // Сборник тезисов III Евразийского
конгресса кардиологов. – Казань, 2014. – С. 330.
Исламгалеева, З.М. Оценка эндотелиальной дисфункции и ангиогенеза
у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом
[Электронный ресурс] / З.М. Исламгалеева, Л.Н. Хусаинова, Л.Н.
Мингазетдинова, Э.Г. Муталова // Современные проблемы науки и
образования. – 2015. – № 5; URL: http://www.science-education.ru/12821922.
Исламгалеева, З.М. Кардиоренальный синдром в прогнозе артериальной
гипертонии / Л.Н. Хусаинова, Л.Н. Мингазетдинова, Э.Г. Муталова, З.М.
Исламгалеева // Евразийский кардиологический журнал. – 2016. – №3. – С.
92.
Исламгалеева, З.М. Взаимосвязь эндотелиальной дисфункции с
полиморфизмом генов SELP и VEGF у женщин с метаболическим
20
синдромом и артериальной гипертонией / З.М. Исламгалеева, Л.Н.
Мингазетдинова, А.М. Кабилова, А.Б. Бакиров // Медицинский
вестник Башкортостана. – 2017. – Т.12.№6(72). – С. 21-26.
Список сокращений и условных обозначений
АГ
артериальная гипертония
АД
артериальное давление
ГИ
гиперинсулинемия
ГЛЖ
гипертрофия левого желудочка
ГТТ
глюкозотолерантный тест
ДАД
диастолическое артериальное давление
ИВ
индекс времени
ИММЛЖ
индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ
индекс массы тела
ИП
индекс площади
ИР
инсулинорезистентность
ИРИ-0
иммунореактивный инсулин натощак
ИРИ-2
иммунореактивный инсулин через 2 часа после углеводной
нагрузки
КАТ
каталаза
КДО
конечный диастолический объем
КСО
конечный систолический объем
МО
минутный объем
ОБ
объем бедер
ОПСС
общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТ
объем талии
ОХС
общий холестерин
САД
систолическое артериальное давление
СД
сахарный диабет
СМАД
суточное мониторирование артериального давления
СНС
степень ночного снижения
СОД
супероксиддисмутаза
СП-0
С-пептид натощак
СП-2
С-пептид через 2 часа после углеводной нагрузки
ТГ
триглицериды
ТЗСЛЖ
толщина задней стенки левого желудочка
ФВ
фактор Виллебранда
Э-1
эндотелин-1
CD
маркер антигенов клеток
21
G-CSF
ICAM
МСР-1
sP-селектин
TNF-&
VEGF
колониестимулирующий фактор
иммуноглобулин молекулы адгезии
моноцитарно-макрофагальный фактор
селектины
фактор некроза опухоли
фактор роста эндотелия
22
На правах рукописи
Исламгалеева Зульфия Марафатовна
ФАКТОРЫ ИММУННОГО ВОСПАЛЕНИЯ И ПОЛИМОРФИЗМ
ГЕНОВ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА В РАЗВИТИИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ
ДИСФУНКЦИИ У ЖЕНЩИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И
МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.01.04 – Внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Челябинск-2018
Подписано в печать 15.10.2018
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа