close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Нарушение ритма сердца в острой стадии ишемического инсульта по данным холтеровского мониторирования ЭКГ

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Мелкумова Елена Юрьевна
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА В ОСТРОЙ СТАДИИ
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА ПО ДАННЫМ ХОЛТЕРОВСКОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ
14.01.05 – «кардиология»
14.01.11 – «нервные болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2018
Работа выполнена на кафедре внутренних болезней и профилактической медицины
Федерального
Государственного
Бюджетного
Учреждения
Дополнительного
Профессионального Образования «Центральная Государственная Медицинская
Академия» Управления делами Президента Российской Федерации.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заслуженный
врач РФ, профессор кафедры внутренних болезней и профилактической медицины
ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ, научный руководитель по терапии ФГБУ
«Клиническая больница № 1» УД Президента РФ
Ардашев Вячеслав Николаевич
Доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии ФГБУ ДПО «ЦГМА»,
главный специалист (врач-невролог) учебно-научного отдела ФГБУ «Центр
Реабилитации» УД Президента РФ
Каленова Ирина Евгеньевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, консультант ФКУ "Военный клинический
госпиталь имени П.В.Мандрыка" МО РФ
Широков Евгений Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней
ФГБУ "Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова" Минздрава
России
Тюрин Владимир Петрович
Ведущая организация:
Федеральное Государственное Бюджетное Военное Образовательное Учреждение
Высшего Образования «Военно-Медицинская Академия им. С.М. Кирова»
Министерства обороны Российской Федерации (г. Санкт-Петербург, ул. Академика
Лебедева, 6)
Защита диссертации состоится «_____»___________2018 г. в ______часов на
заседании диссертационного совета (Д 121.001.02) при ФГБУ ДПО «Центральная
Государственная
Медицинская
Академия»
Управления
делами Президента
Российской Федерации по адресу: 121359, Москва, улица Маршала Тимошенко,
дом 19, стр.1А.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ДПО «ЦГМА» УД
Президента РФ (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 21) и на сайте
http://cgma.su/science/dissertasionnye-sovety/teksty-dissertatsiy.php
Автореферат разослан «_____»___________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Ардатская Мария Дмитриевна
1
Список основных сокращений
ВБС ˗ вертебро-базиллярный бассейн
ВНС ˗ вегетативная нервная система
ВРС ˗ вариабельность ритма сердца
ВСА ˗ внутренняя сонная артерия
ВЧ ˗ высокочастотный компонент спектра вариабельности ритма сердца
ГБ ˗ гипертоническая болезнь
ИБС ˗ ишемическая болезнь сердца
ИИ ˗ ишемический инсульт
КГ ˗ контрольная группа
КИИ ˗ крупноочаговый ишемический инсульт
КТ ˗ компьютерная томография
КС ˗ каротидная система
МАГ ˗ магистральные артерии головы
МИИ ˗ мелкоочаговый ишемический инсульт
МРТ ˗ магнитно-резонансная томография
НК ˗ недостаточность кровообращения
НЧ ˗ низкочастотный компонент спектра вариабельности ритма сердца
НЧ/ВЧ ˗ соотношение мощности низких и высоких компонентов спектра ВРС
ОНМК ˗ острые нарушения мозгового кровообращения
ОНЧ ˗ очень низкочастотный компонент спектра ВРС
ПФП ˗ пароксизмальная фибрилляция предсердий
СВЭ ˗ суправентрикулярная экстрасистолия
СВТ ˗ суправентрикулярная тахикардия
СР ˗ сердечный ритм
ССС ˗ сердечно-сосудистая система
СУ ˗ синусовый узел
ТР ˗ суммарная мощность спектра вариабельности ритма сердца
ФВ ˗ фракции выброса
ФК ˗ функциональный класс
ФП ˗ фибрилляция предсердий
ХМ ˗ холтеровское мониторирование
ЦВЗ ˗ цереброваскулярные заболевания
ЧСС ˗ частота сердечных сокращений
ЭКГ ˗ электрокардиограмма
RMSSD ˗ квадратный корень из суммы разностей последовательного ряда
R-R ˗ интервалы ˗ временные значения интервалов между R-зубцами ЭКГ
SDNN ˗ стандартное отклонение полного массива кардиоинтервалов
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания (ЦВБ)
социально значимы в современном обществе. Ежегодная смертность от
инсульта в России - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс.
населения), занимая второе место (23,4%) в структуре общей смертности.
Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц
трудоспособного возраста в России увеличились за последние 10 лет более чем
на 30% (смертность - 41 на 100 тыс. населения). Ранняя 30-дневная летальность
после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина
заболевших (Скворцова В.И., 2012г.). По данным В.И. Шмырева и соавт. (2014
г.) в мире 15 млн человек ежегодно переносят инсульт, в результате которого 5
млн умирают, а 5 млн утрачивают функциональную состоятельность.
Инвалидизация после инсульта занимает в России первое место среди
всех причин. По данным Н.Б. Корчажкиной и соавт. (2015 г.) в течение первого
года после перенесенного инсульта только 8% больных возвращаются к труду,
20% требуется постоянный уход, ограничено нетрудоспособными остаются 30 66% больных. Продолжительность жизни пациента, перенесшего первый
инсульт, составляет в среднем 8,8 года, а в случае развития повторного
инсульта или инфаркта миокарда (ИМ) этот показатель может уменьшаться до
3,9 лет (Ворлоу Ч.П., 1998, 2009).
Одним из возможных механизмов реализации высокой постинсультной
летальности и повторных сердечно-сосудистых событий может быть стойкое
расстройство вегетативной регуляции деятельности организма, приводящее в
частности, к развитию кардиальных аритмий. Изменения вегетативной
иннервации могут предшествовать клиническим проявлениям сердечнососудистых заболеваний и быть наиболее ранними признаками неблагополучия
пациента (Рябыкина Г.В., 2001; Nolan J. et al., 1998).
Степень разработанности темы исследования. Разработке проблемы
кардиологических осложнений инсульта и состояния сердечно-сосудистой
системы в постинсультном периоде посвящены работы А.В. Фонякина, З.А.
Суслиной и соавт. (2010 г.), в которых показана тесная патогенетическая
взаимосвязь кардиологических и цереброваскулярных заболеваний, их
взаимное отягощение. В этих исследованиях доказана необходимость
углубленного кардиологического обследования пациентов с ишемическим
инсультом (ИИ), в том числе и выполнение ХМ ЭКГ.
Однако, для раннего выявления кардиологических осложнений
необходима методика выявления вегетативных расстройств сердечной
деятельности, чтобы иметь возможность предотвратить их более «зримые»
3
последствия. Наиболее перспективной группой методов изучения статуса
вегетативной нервной системы (ВНС) является исследование вариабельности
ритма сердца (ВРС). Основоположником этой методики является Р.М.
Баевский.
Наиболее широко в настоящее время применяются статистические и
спектральные способы оценки ВРС. При этом статистические параметры
получили клиническое осмысление и стандартизированы, они активно
применяются для оценки тяжести и прогноза течения патологии сердца в
клинической кардиологии. Эта группа показателей преимущественно
описывает функциональный статус сердца (Рябыкина Г.В. и соавт., 1998г.,
Макаров Л.М. 2009г., Ардашев А.В., 2011г.).
Тогда как группа спектральных показателей ВРС в большей мере
характеризует экстракардиальные влияния на ритм сердца (Баевский Р.М. и
соавт., 2000 г., Malliani A. et al., 1991), что может быть очень полезно именно
для оценки кардиоцеребрального синдрома.
Несмотря на обилие исследований, посвященных спектральным
характеристикам ВРС (Баевский Р.М. и соавт., 2000 г., Берлогиса С.Ю. и соавт,
2011 г., Прекина В.И. и соавт., 2014 г., Naver H.K. et al., 1996 г., Graff B. et al.,
2013 г. и т.д.) результаты их противоречивы, а способы оценки мало
сопоставимы. Нечетко разработаны и нормативные значения. Для суточных
записей ЭКГ эти методы в настоящее время не используются, хотя
современные технические возможности холтеровских систем позволяют
выполнять спектральный анализ ритмограммы любой длительности.
Следовательно, возможно оценивать вегетативный статус пациента при
выполнении ХМ ЭКГ.
Мы задались вопросом, насколько выраженность аритмического
синдрома и изменения показателей ВРС зависят от тяжести ишемического
инсульта и будут ли они меняться по истечении острого периода заболевания?
Таким образом, мы хотели выяснить, какую роль в развитии аритмий играет
патология мозга и есть ли закономерности изменений ВРС, позволяющие
прогнозировать развитие аритмий и оценивать тяжесть течения инсульта. Все
вышеперечисленные доводы определили цели и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования: исследовать закономерности возникновения
аритмий и прогностическое значение вариабельности сердечного ритма в
остром периоде ишемического инсульта по данным холтеровского
мониторирования.
4
Задачи:
1.
Исследовать частоту развития и характер аритмий у пациентов в
остром периоде ИИ, не страдающих клинически значимой кардиальной
патологией, сопоставить результаты обследования этих же пациентов через
шесть месяцев после развития ОНМК.
2.
Исследовать вариабельность сердечного ритма, включая
спектральные характеристики, у пациентов в остром периоде ИИ, сопоставить
результаты обследования этих же пациентов через шесть месяцев после
развития ОНМК.
3.
С помощью математического анализа выявить закономерности
развития аритмий в зависимости от локализации и объёма ИИ.
4.
Разработать способ дифференцированной оценки и стратификации
риска развития пароксизмов ФП для этой группы пациентов.
Научная новизна. Установлена высокая частота желудочковых аритмий,
в частности, желудочковых экстрасистол высоких градаций, в остром периоде
ИИ, имеющая тенденцию к снижению спустя 6 месяцев после его развития.
Доказана прогностическая значимость спектральных характеристик
суточной ритмограммы как способа оценки вегетативного дисбаланса в рамках
течения ИИ: общая мощность спектра суточной ритмограммы существенно
повышается, преимущественно за счет увеличения мощности высоких частот, в
острейшей стадии ИИ и снижается по истечении острого периода болезни.
Выявлена
зависимость
частоты
развития
желудочковых и
суправентрикулярных аритмий от объема очага инфаркта мозга. Общая
мощность спектра ритмограммы повышена преимущественно за счет
возрастания мощности высоких частот при крупноочаговых инсультах по
сравнению с мелкоочаговыми. Установленные закономерности позволяют
прогнозировать развитие аритмий и оценивать тяжесть течения инсульта по
показателям ВСР, способствуя выработке индивидуальной тактики лечения и
целенаправленной профилактики кардиальных осложнений.
Установлена взаимосвязь между пароксизмальной фибрилляцией
предсердий у пациентов с острым ИИ и показателями пиковых значений
высоких и низких частот спектра ритмограммы синусового ритма, получен
способ прогнозирования данной аритмии.
Теоретическая и практическая значимость. Выявлена клиникопатогенетическая взаимосвязь между проявлениями вегетативной дисфункции,
которые оценивались по параметрам ВРС, и нарушениями ритма сердца в
остром периоде ИИ. Показана зависимость степени вегетативной дисфункции
от объема очага ишемического инсульта и стадии течения болезни.
5
Показана необходимость проведения ХМ ЭКГ всем пациентам в остром
периоде ИИ с оценкой ВРС.
Доказана целесообразность использования спектральных показателей
суточной ритмограммы для оценки вегетативных влияний на сердечный ритм с
целью прогнозирования аритмических осложнений, оценки функциональной
тяжести течения инсульта и оценки динамики состояния больного. Увеличение
спектральных и снижение временных показателей ВРС имеет связь с размерами
и локализацией очага ИИ и может являться признаком в оценке прогноза
течения инсульта.
Получено уравнение, позволяющее прогнозировать развитие пароксизмов
фибрилляции предсердий в остром периоде ИИ в зависимости от возраста,
средней ЧСС и пиковых значений низких и высоких частот спектра суточной
ритмограммы, что позволит выделять группу риска развития повторных
пароксизмов ФП и осуществлять дифференцированный подход к лечению и
обследованию таких пациентов
Методология и методы диссертационного исследования. Выполнено
проспективное диагностическое исследование: проанализированы результаты
обследования больных острым ИИ в сопоставлении с группой контроля и
спустя шесть месяцев после развития инсульта. В работе использован клинико диагностический комплекс, включающий холтеровское мониторирование с
оценкой
спектральных
и
статистических
показателей
ВРС
и
нейровизуализацию по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ)
головного мозга. Выполнена математическая обработка полученных данных с
использованием факторного, корреляционного, дискриминантного анализа.
Использованная методология позволила получить новые сведения о
корреляционных взаимодействиях между объемом, локализацией ИИ и
частотой развития аритмий, изменениями показателей ВРС.
Положения, выносимые на защиту.
1.
Нарушения сердечного ритма, такие как ЖЭ высоких градаций,
чаще регистрируются в острой стадии ИИ, чем спустя 6 месяцев после его
развития.
2.
Спектральные характеристики ВРС повышены, а статистические –
снижены в острой стадии ИИ при сравнении с этими показателями спустя 6
месяцев после его развития.
3.
Увеличение показателей мощности спектра ритмограммы
пропорционально объему поражения головного мозга. Суправентрикулярные и
желудочковые нарушения ритма чаще регистрируются при крупноочаговых
ишемических инсультах.
6
4.
Спектральные характеристики ВРС могут быть использованы для
прогноза развития пароксизмальной ФП у пациентов с острым ИИ.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность
полученных результатов подтверждена достаточным числом обследованных
пациентов -112 чел., из них 90 – с подтвержденным диагнозом ИИ и 22 чел. с
диагнозом преходящего нарушения мозгового кровоснабжения, которые
составили контрольную группу. Использованы современные инструментальные
методы исследования, адекватный научно-методический подход к дизайну
исследования, что обеспечило достоверность данных, корректность методик
исследования и проведенных расчетов. Использованы современные
статистические методы описания полученных результатов и выполнена
последующая математическая обработка, в т. ч. с использованием методов
многомерной статистики. Полученные в ходе работы результаты согласуются с
данными других авторов, отвечают современным представлениям о данной
работе.
Апробация результатов работы проведена на совместном заседании
кафедры внутренних болезней и профилактической медицины, кафедры
неврологии, кафедры скорой медицинской помощи, неотложной и
экстремальной медицины, кафедры терапии, кардиологии и функциональной
диагностики с курсом нефрологии Федерального Государственного
Бюджетного Учреждения Дополнительного профессионального образования
«Центральная государственная медицинская академия» Управления Делами
Президента РФ от 20.10.2017г., протокол № 1.
Материалы диссертации были доложены на:
16-ом Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования
и неинвазивной электрофизиологии 22 апреля 2015 г. (г. Казань);
на Российском национальном конгрессе кардиологов 23 октября 2016 г. (г.
Екатеринбург).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных
работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах,
рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ, в материалах
российских конференций - 7.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты
исследования внедрены в педагогические и научно-исследовательские
процессы кафедры внутренних болезней и профилактической медицины ФГБУ
ДПО «ЦГМА» УД Президента РФ, в лечебную работу неврологических
отделений ФГБУ «Клинической больницы № 1» УД Президента РФ, Главного
военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко.
7
Личный вклад автора. Диссертантом самостоятельно подготовлен обзор
современной научной литературы из отечественных и зарубежных источников
для освещения основных направлений, затрагивающих диссертационное
исследование, сформулированы цели и задачи научной работы, разработан
дизайн исследования. Автором лично проведен набор пациентов,
проанализированы клинико-анамнестические, физикальные, инструментальные
данные, самостоятельно выполнено ХМ ЭКГ всех обследованных лиц.
На основании полученных результатов автором проведены анализ и
статистическая обработка данных, интерпретация полученного материала, по
результатам проведенного исследования опубликованы научные статьи и
доложены материалы на конференциях и конгрессе, сформулированы основные
положения и выводы диссертационной работы, разработаны практические
рекомендации. Разработанные методики и результаты исследования внедрены в
работу клинических и научных учреждений Управления Делами Президента
РФ и Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н.Н. Бурденко.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. Область
диссертационного исследования «Нарушения ритма сердца в острой стадии
ишемического инсульта по данным холтеровского мониторирования» включает
разработку
диагностической
методики
оценки
вегетативных
экстракардиальных влияний на ритм сердца у пациентов с ишемическим
инсультом. Такая методика может быть полезной для выявления
прогностических
факторов
аритмических
событий
и
увеличит
информативность ХМ ЭКГ в контектсте оценки кардиологических осложнений
ишемического инсульта. Работа соответствует паспортам специальности
14.01.05 – «кардиология» и 14.01.11 – «нервные болезни».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130
страницах и состоит из введения, обзора литературы и глав с описанием
материалов и методов исследования, изложения полученных результатов
собственных исследований, их обсуждения и выводов, сделанных на основании
обсуждения, а также список литературы. Результаты представлены в виде 22
рисунков и 10 таблиц. Библиографический указатель включает 198 источников,
из них 77 – отечественные и 121 – зарубежные.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу работы положены результаты обследования 112 пациентов,
проходивших стационарное лечение в ФГБУ «Клиническая больница №1» УД
Президента РФ. Критерии включения в основную группу исследования:
8
1)пациенты мужского и женского пола старше 18 лет; 2)подтвержденный по
данным МРТ или КТ ИИ; 3)синусовый ритм в период выполнения ХМ ЭКГ;
4)информированное согласие на участие в исследовании. Критерии включения
в контрольную группу (КГ) исследования: 1)пациенты мужского и женского
пола старше 18 лет; 2)отсутствие органических изменений головного мозга по
данным МРТ или КТ; 3)синусовый ритм в период выполнения ХМ ЭКГ;
4)информированное согласие на участие в исследовании.
В соответствии с целями исследования критериями исключения явились:
1)инфаркт миокарда, в т. ч. в анамнезе; стенокардия, пороки сердца;
2)выявленные
при
обследовании
признаки
ишемии
миокарда;
ФВ≤50%;3)атриовентрикулярные и синоатриальные блокады II и III степени,
признаки синдрома слабости синусового узла, наличие искусственного
водителя ритма, постоянная форма ФП; 4)применение во время обследования
препаратов, влияющих на сердечный ритм.
В период обследования все пациенты получали терапию согласно
стандарту, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 г. № 513.
Различия в лечении при исследовании не учитывались.
Подбор пациентов в группы исследования производился в соответствии
с критериями включения и исключения сплошным случайным способом в
порядке поступления в стационар.
Основную группу составили 90 чел. с острым ИИ, госпитализированные
в отделение для больных острым нарушением мозгового кровоснабжения
ФГБУ «Клиническая больница № 1» УД Президента РФ. Возраст исследуемых
в этой группе составил 65 ± 11 лет. Мужчин было 58, женщин ˗ 32. Из числа
этих пациентов спустя шесть месяцев после развития инсульта были повторно
обследованы 48 чел., их средний возраст составил 66±11 лет, мужчин было 32,
женщин ˗ 16. В контрольную группу были включены 22 чел.,
госпитализированных в это же отделение по поводу транзиторного нарушения
мозгового кровоснабжения с регрессом очаговой симптоматики в течение
суток, при обследовании у них не выявлено органической патологии сердца и
мозга. Возраст исследуемых в этой группе составил 56 ± 10 лет. Мужчин было
13, женщин ˗ 9. Все больные поступали в стационар в первые сутки от начала
заболевания. Летальных исходов во всех группах не было.
Инструментальные методы обследования больных. Все больные
обследованы по единой программе, которая включала традиционное
клиническое обследование с оценкой неврологического статуса, выполнение
стандартных лабораторных методов исследования, ХМ ЭКГ, Эхо-КГ, КТ и/или
МРТ головного мозга. У всех пациентов в течение ХМ регистрировался
9
синусовый ритм, однако у 24% в анамнезе выявлена пароксизмальная ФП. ХМ
проводилось в течение первой недели от момента развития симптоматики, на
фоне отмены препаратов, влияющих на сердечный ритм.
ХМ ЭКГ проводилось на системе «ДМС-Передовые технологии»
(Россия). Помимо анализа ритма и динамики сегмента ST, выполнялась оценка
ВРС суточной записи ЭКГ с вычислением статистических и спектральных
показателей согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества
кардиологов и Североамериканского общества кардиостимуляции и
электрофизиологии (1996) и национальным российским рекомендациям по
применению методики холтеровского мониторирования в клинической
практике (2013).
При статистическом анализе ВРС учитывались два основных показателя:
SDNN (мс) – стандартное отклонение всех NN интервалов от средней
длительности и RMSSD (мс) – квадратный корень среднего значения квадратов
разностей длительностей последовательных N-N интервалов. При
спектральном анализе оценивали мощностные и частотные показатели:
суммарную мощность спектра (TP, мc2), очень низкую (ОНЧ: диапазон 0,0030,04 Гц) низкочастотную (НЧ: диапазон 0,04–0,15 Гц) и высокочастотную (ВЧ:
диапазон 0,15–0,40 Гц) мощности спектра, а также их соотношение (НЧ/ВЧ);
пиковые значения частот каждого из диапазонов (Гц).
Для анализа использовались только кардиосигналы синусового
происхождения, экстрасистолы интерполировались, артефакты удалялись.
Суточная запись целиком без разделения на короткие участки
ритмограммы использовалась для оценки статистических и спектральных
показателей ВРС. Для оценки спектральных характеристик ВРС использован
авторегрессионный анализ и преобразование Фурье. Обработке подвергались
суточные записи с показателем «стационарности» не менее 30%.
Всем больным выполнялась КТ или МРТ головного мозга,
подтверждавшая или исключавшая диагноз ишемического инсульта. КТ
головного мозга выполнялась на аппарате «Somatom Plus 4» фирмы «Siemens»
(Германия), магнитно-резонансная томография головного мозга – на аппарате
фирмы «Siemens» с напряженностью 1,5 Тл. Оценка объема очага
ишемического инсульта производилась с использованием соответс твующей
программы с использованием трехмерного компьютерного моделирования.
Статистическая обработка данных. Чтобы иметь возможность
выполнить статистический компьютерный анализ полученных результатов,
разработана формализованная медицинская карта стационарного больного,
состоящая из 37 признаков. Для математической обработки полученных
результатов количественные признаки вводились в программу расчета в их
10
абсолютном значении. Качественные признаки подвергались кодировке, для
чего использовалась балльная оценка типа: «нет-0» или «да-1». Выполнена
статистическая обработка данных с помощью критерия (t) Стьюдента,
статистически достоверными считали различия при р <0,05. Применялись
методы
многомерной
статистики:
факторный,
регрессионный,
корреляционный, дискриминантный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Частота нарушений сердечного ритма и показатели его вариабельности у
больных ишемическим инсультом
Характеристика выявленных очагов инфаркта мозга. У больных
острым ишемическим инсультом выявлено от одного до пяти очагов ишемии
объёмом от 1 до 320 см³ (среднее значение - 91,6 см³), у 23% пациентов
выявлены два и более очага, все они были небольших размеров, а у 67% одиночные, преимущественно – крупные. Мы условно разделили выявленные
очаги инфаркта мозга на крупноочаговые (более 10 см³) и мелкоочаговые
(менее 10 см³), их соотношение в исследуемой группе оказалось
приблизительно равным – 47% и 53% соответственно.
Рис. 1 Локализация очагов ишемического инсульта в группе обследованных
больных (90 чел.) по данным нейровизуализации, (n;%)
Распределение больных по локализации и объёму ишемических очагов
представлено на рис. 1 и 2.
В 38% случаев область инфаркта мозга локализовалась в корковых
отделах полушарий с переходом на подкорковые отделы, в 34% очаги
обнаруживались только в белом веществе полушарий. В 11% случаев
выявлены несколько очагов, причем одни из них – в белом веществе большого
11
мозга, другие – в различных отделах мозжечка. В 6% случаев область ишемии
локализовалась только в корковых, в 4% наряду с подкорковыми очагами,
зоны поражения выявлялись и в стволовых структурах мозга.
Ишемические очаги были локализованы в правом каротидном бассейне у
53% больных, в левом каротидном бассейне – у 48%. У 12% пациентов
выявлены дополнительные очаги в вертебрально-базиллярном бассейне в
дополнение к полушарным. Пациенты с поражением только вертебральнобазиллярного бассейна не вошли в исследование.
Рис. 2 Размер и локализация очагов ишемического инсульта.
Оценка выявленных нарушений ритма сердца. В соответствии с
критериями включения и исключения из исследования у всех пациентов
регистрировался синусовый ритм без признаков нарушения АВ-проводимости
и дисфункции синусового узла; значимой динамики сегмента ST не было.
Выявлялись аритмии суправентрикулярного и желудочкового происхождения.
Среди суправентрикулярных нарушений ритма фиксировались: 1) одиночные
СВЭ, в т. ч. с аберрацией желудочковых комплексов, 2) короткие пароксизмы
автоматической предсердной и АВ-узловой тахикардии с ЧСС не более 180 уд.
в мин. (продолжительностью менее 30 с. с последующим самопроизвольным
восстановлением синусового ритма; 3) короткие эпизоды ускоренного
предсердного ритма и миграции водителя ритма по предсердиям с
последующим самопроизвольным восстановлением синусового ритма; 4)
единичные паузы, продолжительностью менее 3 с., не превышающие 2 RRинтервала, регистрировались преимущественно во время сна. Среди
желудочковых нарушений ритма фиксировались: 5) одиночные ЖЭ,
единичные, периодически с аллоритмией по типу бигеминии и тригеминии и
парные моно- и полиморфные, в т. ч. I, III, IV класса по B.Lown – M.Wolf,
периодически – с признаками АВ-диссоциации; 2) среди групп мономорфных
экстрасистол регистрировались ЖЭ с разными интервалами сцепления, в т. ч.
12
поздние – парасистолия; 3) короткие пароксизмы неустойчивой мономорфной
ЖТ с последующим самопроизвольным восстановлением синусового ритма,
продолжительностью от 1,7 до 4,8 с.
У пациентов в острой стадии ИИ более часто выявлялись желудочковые
нарушения ритма сердца (таб. 1). Через шесть месяцев после развития инсульта
частота этих нарушений несколько снизилась, но превышала ее в группе
контроля: ЖЭ зарегистрированы при ОНМК в 73% случаев, в том числе ЖЭ IV
класса по B.Lown – M.Wolf – в 20%, желудочковая тахикардия – в 14% случаев.
Таблица 1
Частота встречаемости и характер нарушений ритма сердца
пациентов с ИИ в динамике и в сравнении с группой контроля.
Частота встречаемости, (n,%)
Нарушения ритма сердца
Основная
группа
(n=90)
Спустя 6
месяцев
после
ОНМК
(n=48)
Пароксизмальная ФП в анамнезе
Пароксизмы ЖТ
ЖЭ (всего),
из них ЖЭ IV кл. по B.Lown –
M.Wolf
Пароксизмы СВТ
22(24%)
12(14%)
12(25%)
5(10%)
0
0
66(73%)
18(20%)
44(91%)
5(10%)*
18(81%)
2(9%)*
52(58%)
32(66%)
16(72%)
СВЭ
90(100%)
48(100%)
20(90%)
Контрольная
группа
(n=22)
Паузы
14(15%)
6(12%)
6(54%)
n – число наблюдений; *- достоверность различий по сравнению с
основной группой при р<0,05.
Через 6 месяцев желудочковые экстрасистолы зарегистрированы в 91%
случаев, при этом экстрасистолы высоких градаций – в 10%, желудочковая
тахикардия – в 10% случаев. У здоровых лиц желудочковые экстрасистолы
зарегистрированы в 81% случаев, экстрасистолы высоких градаций – в 9%,
желудочковая тахикардия не выявлена. Суправентрикулярная экстрасистолия
зарегистрирована практически у всех пациентов, при этом частота
суправентрикулярных пароксизмов тахикардии была больше в группе контроля
– у 72% пациентов, тогда как при ОНМК пароксизмы СВТ зафиксированы в
58% случаев, а в группе перенесенных инсультов – в 66% случаев. Паузы
продолжительностью более 2 мс, обусловленные физиологическими
13
причинами, существенно чаще регистрировались в контрольной группе, чем у
пациентов с ОНМК и его последствиями: в 54%, 12% и 13% случаев
соответственно.
Оценка показателей вариабельности сердечного ритма. Среднесуточная
ЧСС существенно не отличалась в анализируемых группах, при этом
показатель SDNN (таб. 2) был недостоверно ниже в группе острого инсульта, а
в группах перенесенного инсульта и контрольной существенно не отличался.
Надо отметить, что во всех группах этот показатель не выходил за пределы
возрастной нормы. Показатель RMSSD, напротив, существенно не отличался в
группах острых инсультов и контроля, а в группе перенесенных ОНМК был
ниже.
Таблица 2
Статистические и спектральные показатели ВРС пациентов с ИИ в
динамике и в сравнении с группой контроля (Ме [Q25÷Q75]).
Спустя 6
КГ
Основная
месяцев
Признак
группа (n = 90)
(n = 22)
(n = 48)
Средняя ЧСС за
67 [56÷79]
69 [52÷80]
70[57÷81]
сутки, ударов в мин.
Средний NN, мс
913 [824÷1040]
878[831÷1060]
844 [858÷1013]
SDNN, мс
106 [81÷145]
113 [82÷149]
114 [88÷146]
RMSSD, мс
48 [37÷58]
30 [21÷44]
49 [38÷60]
Результаты преобразования Фурье
4354*
Общая мощность
9720
4188*
спектра, мс²
[8251÷11340]
[3518÷6371]
[3196÷5332]
Мощность ОНЧ,
1912
1351*
1609*
мс²
[1803÷2045]
[1085÷1566]
[1403÷1831]
2419
861 *
952 *
Мощность НЧ, мс²
[2100÷2613]
[702÷973]
[824÷1076]
5432
2092 *
1958 *
Мощность ВЧ, мс²
[5099÷5911]
[1895÷2207]
[1730÷2192]
n – число наблюдений; *- достоверность различий при сравнении с основной
группой, р<0,05.
Спектральные характеристики суточной записи ритмограммы
существенно отличались по группам: в группе острых ишемических инсультов
общая мощность спектра практически в два раза превышала эти значения в
контрольной группе и группе перенесших инсульт.
14
Это увеличение произошло за счет всех видов частот, однако наиболее
существенно возросла мощность высоких частот. Соотношение мощностей НЧ
и ВЧ во всех трех группах было примерно одинаковым, преобладали
показатели ВЧ. Надо отметить, что при анализе коротких 5-10 минутных
ритмограмм, на которых спектральные характеристики исследуются в
настоящее время, соотношение частот в норме противоположно, т. е.
преобладают низкие частоты. Между мощностями спектра в группах,
перенесших ОНМК и здоровых, существенных отличий не прослеживалось.
В результате авторегрессионного анализа получены значения пиковых
значений частот в высокой и низких областях спектра, они существенно не
различались во всех трех группах и находились в середине нормальных
пределов, принятых Рабочей группой Европейского Кардиологического
Общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии
(1996).
Таким образом, ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf регистрируются чаще
у пациентов ИИ в острой стадии, через 6 месяцев после развития инсульта их
частота снижается, но превышает ее у здоровых лиц, тогда как
суправентрикулярные нарушения ритма и пароксизмы ЖТ недостоверно
различаются в группах.
Выявлено достоверное увеличение всех спектральных характеристик и
умеренное снижение частотных характеристик ВРС в остром периоде ИИ, по
истечении острого периода отмечается достоверное снижение этих
показателей до уровня, сопоставимого с показателями контрольной группы,
информативная ценность статистических показателей ВРС низкая.
Полученные данные могут указывать на увеличение активности
симпатической и парасимпатической активности ВНС в остром периоде ИИ.
Взаимосвязь частоты возникновения нарушений ритма и размера
инсульта
Оценка
различий
клинико-анамнестических
характеристик
крупноочаговых и мелкоочаговых инсультов. Учитывая гетерогенную клиникоморфологическую картину, которая включает различные патогенетические
подтипы ишемических инсультов, входящих в группу исследования, принято
решение разделить группу пациентов с острым ишемическим инсультом на
подгруппу крупноочагового поражения с большим объемом очага инфаркта
мозга, тяжелым неврологическим дефицитом и подгруппу мелкоочаговых
инсультов с небольшим объемом очагов и более легкой клинической картиной.
47% случаев составляли крупноочаговые ишемические инсульты (КИИ) с
объемом очага более 10 см³ (средний объем очага равен 191 см³), а 53% ˗
мелкоочаговые ишемические инсульты (МИИ) (средний объем очага равен 3,5
15
см³). Оказалось, что клинико-анамнестические признаки в этих группах имеют
существенные отличия. В группе крупноочаговых инсультов чаще отмечалось
снижение уровня сознания (25% МИИ и 51% КИИ). Крупноочаговые инсульты
чаще развивались в левой каротидной системе (КИИ – 70% случаев, МИИ –
36% случаев). Частота артериальной гипертонии и сахарного диабета в
анамнезе сопоставима в группах. При мелкоочаговых инсультах чаще
встречалось ожирение (25% МИИ и 14% КИИ). Пароксизмальная ФП в
анамнезе была более характерна для мелкоочаговых инсультов (33% МИИ и
14% КИИ).
При нейровизуализации у пациентов с МИИ чаще выявлялись признаки
гидроцефалии, атрофии коры головного мозга.
Таблица 3
Частота встречаемости и характер аритмий, выявленных при ХМ в
группах крупноочаговых и мелкоочаговых инсультов (Ме [Q25÷Q75],
частота встречаемости (%))
Признак
КИИ, (n=43)
МИИ, (n=47)
КГ (n=22)
Средняя ЧСС
67[61÷71]
67[61÷73]
70[67÷75]
305 [28÷413]
287 [30÷353]
33 [15÷45]
СВЭ
100%
100%
90%
14* [0÷19]
7 [0÷9]
2 [1÷3]
СВТ
60%
60%
72%
ЖЭ, всего, в т.ч
701* [2÷842]
63 [0÷81]
95 [22÷134]
ЖЭ IV класса по B.Lown
90%
66%
81%
– M.Wolf
23%*
16%
0%
ЖТ
1 (13%)
1 (15%)
0%
n – число наблюдений; *- достоверность различий с группой мелкоочагового
острого ишемического инсульта, р<0,05.
Оценка нарушений ритма, выявленных в группах крупноочаговых и
мелкоочаговых инсультов. Анализ результатов ХМ показал существенные
отличия по группам (таб. 3): при КИИ достоверно чаще регистрировались
желудочковые нарушения ритма, среднее количество желудочковых
экстрасистол в группе КИИ было практически в десять раз больше, чем в
группе МИИ. При КИИ достоверно чаще регистрировались желудочковые
экстрасистолы IV класса по классификации B.Lown – M.Wolf. Частота
пароксизмов желудочковой тахикардии была недостоверно выше в группе
МИИ. Среднее количество за сутки и частота встречаемости СВЭ не имели
достоверных отличий в группах также, как и среднесуточная ЧСС. Отмечено
достоверное повышение частоты СВТ в группе КИИ.
16
Таблица 4
Статистические и спектральные показатели ВРС, выявленные при ХМ в
группах крупноочаговых и мелкоочаговых инсультов (Ме [Q25÷Q75]).
Показатели
КИИ (n=43)
МИИ (n=47)
КГ (n=22)
Средний NN
920 [816÷982]
925 [830÷989]
814 [793÷961]
SDNN
RMSSD
Мощность спектра
за сутки, мс 2
Мощность ОНЧ, мс 2
Мощность НЧ, мс 2
Мощность ВЧ, мс 2
НЧ/ВЧ
105* [76÷132]
114[90÷140]
32 [16÷40]
38[16÷51]
Результаты спектрального анализа
10787 **
8838*
[8772÷13054]
[6466÷11307]
1989**
1845 [991÷2152]
[1744÷2319]
2678**
2194* [1985÷2461]
[2193÷2821]
6161**
4798* [4488÷5032]
[5812÷6377]
0,53* [0,43÷0,56]
0,54 [0,43÷0,63]
150 [124÷184]
36 [28÷48]
4354
[3196÷5332]
1609
[1403÷1831]
952 [824÷1076]
1958
[1730÷2192]
0,69 [0,54÷0,80]
n – число наблюдений; *- достоверность различий с контрольной группой, **достоверность различий с группой мелкоочагового инсульта и контрольной
группой, р <0,05
Оценка показателей вариабельности ритма сердца в группах
крупноочаговых и мелкоочаговых инсультов. Результаты анализа ВРС
существенно различались: средние значения SDNN и RMSSD при КИИ
оказались недостоверно ниже, чем при МИИ.
При сравнении с группой контроля среднее значение SDNN было
достоверно ниже в группе КИИ, среднее значение RMSSD было наименьшим в
этой же группе (таб. 4). Спектральные характеристики ВСР были достоверно
выше в группе КИИ. Среднее значение общей мощности спектра ритмограммы
было выше в этой группе на 22% по сравнению с группой МИИ. Мощность
спектра в ОНЧ- и НЧ-диапазонах в меньшей степени отличались по группам, а
среднее значение мощности ВЧ при крупноочаговых инсультах было больше на
28% по сравнению с группой мелкоочаговых.
Спектральные характеристики в группе контроля были достоверно ниже,
чем в обеих группах инсульта, так общая мощность спектра была ниже в 2 раза,
чем в группе мелкоочаговых инсультов и в 2,5 раза ниже, чем в группе
крупноочаговых.
Пиковые значения частот спектра, полученные в результате
авторегрессионного анализа, существенно не различались в группах.
17
Соотношение низких и высоких частот во всех трех группах было с
двукратным преобладанием мощности высоких частот, при чем в группе КИИ
этот показатель был достоверно ниже, чем в группе контроля, т.е. отмечалось
преобладание высоких частот спектра (табл. 4).
Таким образом, для КИИ менее свойственно наличие предшествующих
кардиологических и неврологических событий, однако достоверно чаще
выявляются СВТ и ЖЭ, в т. ч. ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf. В группе
КИИ достоверно снижен SDNN и повышена общая мощность спектра,
преимущественно за счет мощности высоких частот. Это наблюдение позволяет
предположить, что аритмические события в острой стадии ИИ могут быть
следствием основного заболевания, несмотря на отсутствие внутрисердечных
причин для их возникновения, и, по-видимому, являются следствием усиления
активности ВНС. Объем поражения головного мозга имеет прямую
зависимость с выраженностью нарушений в работе регуляторных механизмов
сердечного ритма.
Взаимосвязь нарушений ритма сердца с функциональным
состоянием регуляторных механизмов и объемом инфаркта мозга
Чтобы иметь возможность обработки полученных данных методами
многомерной статистики, использована формализованная медицинская карта
стационарного больного, с помощью которой в программу расчета
закодированы антропометрические, клинические, анамнестические сведения о
больном; данные, полученные при нейровизуализации; результаты
холтеровского мониторирования; характеристики ВРС. Производился
факторный анализ этих данных, выявлено четыре фактора.
В первый фактор вошли признаки, отражающие локализацию инсульта в
корковых отделах мозга и характеристики ВРС. Первый фактор имеет 20,5%
использованной регрессии. Полученная зависимость может указывать, что
наибольшее влияние на экстракардиальную регуляцию сердечного ритма
оказывают корковые отделы мозга.
Второй фактор объединяет возраст пациента и признаки
предшествующего поражения головного мозга. Вес фактора 12,7%. Полученная
зависимость указывает на возрастание частоты признаков дегенеративных
изменений мозга с увеличением возраста и наличием артериальной
гипертензии, при этом чаще развиваются ишемические инсульты в
подкорковых отделах мозга и в правом полушарии.
В третий фактор вошли желудочковые нарушения ритма и показатели
ВРС. Увеличение частоты желудочковых экстрасистол и пароксизмов
желудочковой тахикардии находится в обратной зависимости с SDNN, RMSSD,
средней частотой сердечных сокращений и в прямой зависимости со
18
спектральными характеристиками ритмограммы, то есть при снижении SDNN,
RMSSD и средней ЧСС увеличивается риск аритмий, опасных для жизни. В то
же время при возрастании мощности очень низких частот и смещении пиковой
частоты низких и высоких частот также можно прогнозировать увеличение
риска угрожающих желудочковых нарушений ритма.
В четвертый фактор вошли суправентрикулярные нарушения ритма,
RMSSD, объём поражения мозга, корковая локализация очагов и снижение
уровня сознания, что указывает на прямую зависимость между тяжестью
развития инсульта (объём, локализация, снижение уровня сознания) и
увеличением числа суправентрикулярных аритмий, нарушением функции
концентрации ритма сердца в виде повышения RMSSD.
Диаграмма рассеяния: ЖЭ vs. объём инсульта куб. см
Корреляция: r = 0,61234
800
700
объём инсульта куб. см
600
500
400
300
200
100
0
-100
0
1000
2000
3000
ЖЭ
4000
5000
6000
7000
0,95 Дов.Инт.
Рис. 3. Диаграмма рассеивания: взаимосвязь числа желудочковых
экстрасистол за сутки и объёма очага ишемического инсульта (см³).
Данные формализованной медицинской карты стационарного больного
оценивались с использованием диаграмм рассеивания. В результате выявлено,
что увеличение суточного количества желудочковых экстрасистол
пропорционально объему очага инсульта, корреляция r = 0,61 (рис. 3),
увеличение
суточного
числа
суправентрикулярных
экстрасистол
пропорционально объему поражения мозга с корреляцией r = 0,34. Выявлена
обратная зависимость между объёмом поражения мозга и соотношением
коэффициента мощностей спектра ритмограммы НЧ/ВЧ с отрицательной
корреляцией r = -0,3, то есть при большом объеме поражения мозга
прослеживается тенденция к увеличению доли высоких частот в спектре
ритмограммы.
Таким образом, анализ спектральных показателей ВРС может быть
полезен для оценки активности ВНС и риска развития желудочковых аритмий
при ИИ. С помощью корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между
19
характеристиками ИИ, полученными при нейровизуализации, и показателями
ритма сердца, отражающими усиление активности экстракардиальной
регуляции, в том числе, симпатического и парасимпатического отделов
вегетативной системы.
Стратификация и прогнозирование фибрилляции предсердий в
острой стадии ишемического инсульта
Среди 90 пациентов, вошедших в основную группу исследования, 21
пациент (24%) страдал пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПФП), при
чем у всех пароксизмы мерцания фиксировались в течение года,
предшествующего развитию ишемического инсульта. У части этих пациентов
(6 чел.) был установлен кардиоэмболический характер инсульта, все они
получали тромболитическую терапию, троим проведена тромбоэкстракция в
первые сутки заболевания. ХМ ЭКГ проводилось этим пациентам после
перечисленных лечебных мероприятий, при восстановлении синусового ритма
и при стабилизации их состояния. Основную группу исследования разделили на
подгруппы имеющих в анамнезе пароксизмальную мерцательную аритмию и
без этого признака. Для оценки значимости характеристик ВРС для
прогнозирования развития ФП, произведен корреляционный и многомерный
анализ с математическим моделированием. В результате получено
дискриминантное уравнение: в анамнезе у пациента есть ПФП, если
0,102·В–9,241·пик ВЧ –0,061·ср ЧСС–20,392·пик НЧ > -2,317,
где В – возраст пациента (годы); пик ВЧ – пиковое значение высоких
частот спектра ритмограммы (Гц), полученное при авторегрессионном анализе
суточной ритмограммы; пик НЧ – пиковое значение низких частот спектра
ритмограммы (Гц), полученное при авторегрессионном анализе суточной
ритмограммы; ср. ЧСС – среднее значение частоты сердечных сокращений за
сутки (уд/мин), полученное при холтеровском мониторировании.
Из уравнения видно, что наличие ПФП в анамнезе у пациентов с острым
ишемическим инсультом взаимосвязано со смещением пиковых значений
высоких и низких частот спектра ритмограммы в сторону их увеличения, то
есть смещения спектра в сторону высоких частот, при синусовом ритме. В
основной группе дискриминантное уравнение имеет чувствительность 73% и
специфичность 78%. Из основной выборки методом случайных чисел выбрано
12 пациентов, имеющих пароксизмы мерцания предсердий в анамнезе и 10
пациентов без этого признака. Из 12 пациентов с ПФП лишь у двух из
двенадцати решающее правило не диагностировало ПФП. В группе пациентов
без ПФП у семи из десяти решающее правило верно указало на отсутствие
ПФП в анамнезе. Чувствительность метода прогноза ПФП составила 83%, а
специфичность – 70%.
20
Таким образом, спектральные характеристики ВРС, такие как пиковые
значения частот спектра ритмограммы, могут быть использованы для оценки
вероятности развития ПФП у пациентов с ИИ. Исследование этой проблемы
должно продолжиться.
ЗАКЛЮЧНЕНИЕ
Патология мозга, в частности, ишемический инсульт, провоцирует
расстройства высших надсегментарных звеньев вегетативной регуляции, что
влечет за собой каскад событий, приводящих в конечном итоге к расстройствам
сердечной деятельности в виде аритмий и нарушения сократительной функции
миокарда. В свою очередь, ухудшение центральной гемодинамики приводит к
гипоперфузии мозга. Очевидно, необходима методика выявления вегетативных
расстройств сердечной деятельности, чтобы иметь возможность предотвратить
их более «зримые» последствия.
Наиболее перспективной группой методов изучения функционального
статуса вегетативной регуляции является ВРС, описываемая статистическими и
спектральными способами математического преобразования.
Статистические характеристики ритмограммы широко применяются для
оценки тяжести и прогноза течения патологии сердца в клинической
кардиологии, они в большей степени характеризуют вегетативный статус
сердца.
Спектральные показатели ВРС в большей мере оценивают
экстракардиальные влияния на ритм сердца, что может быть очень полезно для
оценки неблагоприятных влияний патологии мозга на сердечный ритм. Однако,
с 70-х годов XX века принято использовать спектральные показатели ВРС
коротких 5-10-минутных ритмограмм с проведением функциональных проб для
оценки адаптивных возможностей организма. Для пациентов с тяжелой
неврологической патологией такая методика не применима.
В результате проведенного исследования показано, что анализ
спектральных характеристик суточной ритмограммы, полученный при ХМ
ЭКГ, может быть полезен в прогнозе аритмических осложнений ИИ, а также
для оценки степени вегетативного дисбаланса при этой патологии.
С помощью корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между
характеристиками ИИ, полученными при нейровизуализации, и показателями
ритма сердца, отражающими усиление активности всех уровней его
экстракардиальной
регуляции, в том числе, симпатического и
парасимпатического отделов ВНС, усиления влияний подкорковых центров
регуляции в острой стадии ИИ. Объем поражения головного мозга имеет
прямую зависимость с выраженностью нарушений в работе регуляторных
механизмов сердечного ритма.
21
При КИИ чаще выявляются желудочковые нарушения ритма сердца,
более ярко проявляются изменения показателей ВРС, прежде всего,
спектральных, что указывает на более выраженный дисбаланс
экстракардиальных уровней регуляции сердечного ритма. Таким образом,
аритмические события в острой стадии ИИ могут быть следствием усиления и
дисбаланса вегетативных влияний, раздражения высших подкорковых центров
регуляции сердечной деятельности.
Исследование ВСР, в т. ч. ее спектральных характеристик, может оказать
существенную помощь в диагностике готовности сердечно-сосудистой системы
к нарушениям ритма, а сопоставление изменений ВРС с морфологическими
изменениями при ИИ, полученными при нейровизуализации, несут
самостоятельную диагностическую и прогностическую значимость.
Перспективы дальнейшей разработки темы.
1.
Необходимо продолжить изучение спектральных показателей
суточной ритмограммы по данным ХМ в контексте оценки вегетативной
дисфункции как проявления патологии мозга, продолжить изучение роли
экстракардиальных факторов регуляции ритма сердца в патогенезе аритмий с
целью расширения представления о роли вегетативных влияний в патогенезе
расстройств сердечной деятельности.
3.
Учитывая полученные данные о диагностической роли пиковых
значений частот спектра ритмограммы в прогнозе ПФП в остром периоде ИИ,
важным представляется не только более детальное изучение данного вопроса,
но и расширение исследований по применению этой методики у других групп
пациентов.
4.
Необходимо дальнейшее изучение спектральных показателей
суточной ритмограммы в динамике на фоне применения различных групп
препаратов (седативные, метаболические, влияющие на свертываемость крови,
антиаритмические и т.д.) с целью организации целенаправленной превентивной
терапии нарушений ритма сердца и их осложнений, разработки способов
стабилизации вегетативного статуса.
ВЫВОДЫ.
1.
Желудочковые нарушения ритма сердца регистрируются чаще у
пациентов ИИ в острой стадии. Через 6 месяцев после развития инсульта их
частота снижается: реже регистрируется ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf
(р<0,05), снижение частоты пароксизмов ЖТ и всех ЖЭ недостоверно. Частота
суправентрикулярных нарушений ритма недостоверно различается в группах.
22
2.
Выявлено повышение общей мощности спектра суточной
ритмограммы (р<0,05), преимущественно за счет увеличения мощности
высоких частот спектра и умеренное недостоверное снижение SDNN в острой
стадии ИИ по сравнению с этими показателями спустя 6 месяцев, что
свидетельствует об увеличении активности вегетативной нервной системы в
ответ на развитие ОНМК.
3.
Частота аритмий и степень увеличения спектральных показателей
ВРС пропорциональны объему очага ИИ. При КИИ чаще возникают
пароксизмы СВТ (р<0,05) и ЖЭ IV класса по B.Lown – M.Wolf (р<0,05).
Среднее число ЖЭ за сутки при КИИ превышает этот показатель у МИИ более
чем в 10 раз. Общая мощность спектра суточной ритмограммы выше при КИИ
(р<0,05) за счет увеличения мощностей всех частот, но в большей мере ˗
высоких в сравнении с МИИ и контрольной группой.
4.
Пароксизмальная ФП у пациентов с острым ИИ взаимосвязана со
смещением пиковых значений высоких и низких частот спектра ритмограммы
синусового ритма в сторону их увеличения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Всем пациентам в острой стадии ИИ целесообразно выполнение
ХМ ЭКГ с оценкой показателей ВРС для прогнозирования развития аритмий и
оценки степени вегетативного дисбаланса, что позволит скорректировать
лечебную тактику, направленную на улучшение сердечной деятельности и
предотвращение аритмических событий. Патогенетическая терапия аритмий,
возникших при ИИ, должна быть основана на лечении основного
неврологического заболевания и включать меры, направленные на
стабилизацию вегетативной функции, так как получены данные, указывающие
на большую роль экстракардиальных факторов в генезе желудочковых и
суправентрикулярных нарушений ритма.
2.
На основании данных, полученных при ХМ ЭКГ, пациенты, у
которых выявлено существенное увеличение мощностных показателей спектра
ритмограммы, относятся к группе риска развития аритмических осложнений,
им требуется более тщательное кардиологическое обследование и наблюдение,
направленное на предотвращение аритмий. Спектральные показатели ВРС
полезны для оценки динамики течения ИИ: снижение мощностных показателей
ритмограммы может свидетельствовать о разрешении острого периода болезни
и стабилизации состояния пациента.
3.
Получено уравнение, позволяющее прогнозировать развитие
пароксизмов фибрилляции предсердий в остром периоде ИИ в зависимости от
пиковых значений низких и высоких частот спектра суточной ритмограмм ы. В
23
группу риска повторного пароксизма ФП необходимо относить тех пациентов,
у которых по данным ХМ ЭКГ предложенное нами неравенство верно, им
требуется проведение профилактических мер для предотвращения ПФП и
динамическое кардиологическое наблюдение. Пациенты, не относящиеся к
группе риска по этому признаку, имеют небольшую вероятность развития
повторного ПФП.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Ардашев В.Н., Бояринцев В.В., Мезенцев П.В., Кубенский Г.Е.,
Николаева Э.А., Г.Е., Тарабарина Н.Б., Мелкумова Е.Ю. Стратификация
факторов высокого риска внезапной сосудистой смерти в условиях
многопрофильного стационара. // Кремлевская медицина. Клинический
вестник, 2015 г., №2, стр. 79-82.
2.
Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н., Тарабарина Н.Б. Возможности
оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов
с острым ишемическим инсультом по данным холтеровского мониторирования.
// Материалы VI ежегодной научно-практической конференции с
международным участием «Инновационные технологии в области неврологии
и смежных специальностей» (Москва, 12 ноября 2015 г.).
3.
Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н., Тарабарина Н.Б. Состояние
сердечно-сосудистой системы у больных острым ишемическим инсультом по
данным холтеровского мониторирования. // 16-й Конгресс РОХМИНЭ (Казань,
22-23 апреля 2015 г.).
4.
Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н., Тарабарина Н.Б. Возможности
оценки изменений ритма сердца у больных острым ишемическим инсультом по
данным холтеровского мониторирования. // Материалы 17-й Конгресса
РОХМиНЭ ˗ Сочи ˗ 2016 г. Стр. 75.
5.
Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н. Вариабельность сердечного ритма
в оценке электрической нестабильности миокарда у больных ишемическим
инсультом: диагностическая и прогностическая значимость. // Материалы VI
Всероссийского симпозиума с международным участием «Ритм сердца и тип
вегетативной регуляции в оценке уровня здоровья населения и функциональной
подготовленности спортсменов» ˗ Ижевск ˗ 2016 г., стр. 188-192.
6.
Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н., Тарабарина Н.Б., Кириллова Т.Б.,
Анцерева А.О, Журавлев С.В. Сердце и мозг: кардиоцеребральная патология у
больных ишемическим инсультом по данным магнитно-резонансной
томографии и холтеровского мониторирования ЭКГ. // Материалы Российского
национального конгресса кардиологов ˗ Екатеринбург ˗ 2016 г. Стр. 213-214.
24
7.
Мелкумова Е.Ю., Ардашев В.Н. Математические модели
нарушения сердечного ритма в острой стадии ишемического инсульта. //
Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Боткинские
чтения" ˗ Санкт-Петербург ˗ 2017 г. Стр. 179-180.
8.
Бояринцев В.В., Каленова И.Е., Ардашев В.Н., Ядчук А.В.,
Закарян Н.В., Шелеско А.А., Давтян А.Г., Мелкумова Е.Ю., Степанян М.А.
Целенаправленная тактика интервенционной терапии ишемического инсульта.
// Лечение и профилактика, 2017г, №3, стр. 5-11.
9.
Мелкумова Е.Ю. Нарушения ритма сердца у пациентов с острым
ишемическим инсультом. // Лечение и профилактика, 2017г., №3, стр. 12-17.
10. Мелкумова Е.Ю. Ардашев В.Н. Электрическая нестабильность
миокарда при ишемическом инсульте: факторный анализ. // Материалы
Российского национального конгресса кардиологов ˗ Санкт-Петербург ˗ 2017 г.
Стр. 148.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
3
Размер файла
449 Кб
Теги
данных, мониторирования, сердце, экг, ишемического, стадии, ритме, нарушения, инсульт, остров, холтеровского
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа