close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Прогнозирование восстановления афатических нарушений в остром периоде ишемического инсульта и их комбинированная нейропротекция

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Сафронова Марина Николаевна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ АФАТИЧЕСКИХ
НАРУШЕНИЙ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА И ИХ
КОМБИНИРОВАННАЯ НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ
14.01.11 – нервные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Томск – 2018
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Кемеровский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
Коваленко Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доронин Борис Матвеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой
неврологии
Федерального
государственного
бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования
«Новосибирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Чеченин Андрей Геннадьевич – доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой неврологии, мануальной терапии и рефлексотерапии
Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей –
филиала Федерального государственного бюджетного образовательного
учреждения дополнительного профессионального образования «Российская
медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая
организация:
Федеральное
государственное
бюджетное
образовательное
учреждение
высшего
образования
"Красноярский
государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.ВойноЯсенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации
Защита диссертации состоится «22»ноября 2018г. в 9:00часов на заседании
объединённого диссертационного совета Д 999.113.03 на базе Федерального
государственного бюджетного учреждения «Сибирский федеральный научноклинический центр Федерального медико-биологического агентства» (ФГБУ
СибФНКЦ ФМБА России) по адресу: 634009, Томская область, г. Томск, ул.
Розы Люксембург, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ СибФНКЦ ФМБА
России и на сайте http://niikf.tomsk.ru
Автореферат разослан «_____»___________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Абдулкина Наталья Геннадьевна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Сосудистые заболевания головного мозга на протяжении многих лет
остаются
важнейшей
распространенности
международным
медико-социальной
и
высокого
эпидемиологическим
проблемой
уровня
из-за
инвалидизации.
исследованиям
(World
широкой
Согласно
Development
Report), в большинстве стран инсульт занимает второе-третье место в структуре
общей смертности населения, в России – второе место, уступая лишь
кардиоваскулярной патологии. Смертность от цереброваскулярных заболеваний
достигает в экономически развитых странах 11-12%. Ежегодная смертность от
инсультов в Российской Федерации – одна из наиболее высоких в мире (175 на
100 тыс. населения) (Стаховская Л.В., Котов С.В., 2014). Ожидается, что
вследствие демографического старения населения, недостаточного контроля
основных факторов риска количество пациентов с инсультом будет продолжать
увеличиваться (The Global Stroke Initiative, WHO, 2004).
Афатические нарушения являются одним из наиболее значимых и
распространённых проявлений очагового неврологического дефицита при
инсультах, приводящих к инвалидизации больных. Речевой дефект при афазии,
как правило, плохо поддается коррекции – восстановление, по данным разных
авторов, в среднем занимает от 2 до 6 лет и более (Столярова Л.Г. с соавт.,
1981; Smania N. et al., 2010; Hillis А.Е. et al., 2014; Лурия А.Р., 2000). Речевая
реабилитация составляет важную медико-социальную проблему, поскольку
речевые расстройства ухудшают качество жизни пациентов и зачастую являются
единственным препятствием для возвращения больного к работе (Цветкова Л.С.,
2001; Fotiadou D. et al., 2014; Шипкова К.М., 2015).
Степень разработанности темы исследования
В
связи
с
широкой
распространенностью
и
высокой
социальной
значимостью проблема восстановления речи после инсульта неоднократно
4
освещалась в работах отечественных и зарубежных авторов. Ряд исследований
посвящен зависимости восстановления афазий от пола, возраста больных,
перенесших ОНМК (Pedersen Р.М. et al., 2004; Godefroy O. et al., 2002; Engelter S.
et al., 2006), от исходной тяжести постинсультной афазии (Laska A. et al., 2001;
Lazar R.M. et al., 2010), механизма развития инсульта, размера очага поражения,
его объёма и локализации (Белопасова А.В., Кадыков А.С. с соавт., 2011, 2012).
До настоящего времени широко обсуждается проблема применения
нейропротекторов в остром периоде инсульта. Многие авторы склоняются к
мнению, что раннее их назначение позволяет улучшить прогноз, увеличить
период «терапевтического окна», уменьшить размеры ишемического очага
(Воронина Т.А., Середенин С.Б., 1998; Стаховская Л.В., Котов С.В., 2014; 71,
Кожинова А.В., Левин О.С., 2015). Цитопротективная терапия может стать одним
из приоритетных направлений терапии инсульта, особенно с учетом широкого
спектра противопоказаний к применению реперфузионных технологий. Сегодня
активно ведётся поиск эффективных лекарственных средств для первичной и
вторичной цитопротекции, разрабатывается идея «идеального» нейропротектора,
который был бы способен влиять одновременно на все ключевые звенья
ишемического каскада (В.П. Зыков, П.Р. Камчатнов, 2015; Namura S. et al., 2013;
Majid A., 2014; Лесиовская Е.Е., 2012). При этом доказательства эффективности
нейропротективной терапии остаются в целом недостаточно убедительными.
Одной из причин этого является применение в лечении нецелесообразных
комбинаций нейропротекторов, а также использование их в монотерапии.
Зачастую не учитывается механизм действия препарата, его влияние на
определенное звено патогенеза ишемического каскада (Пирадов М.А. с соавт.,
2015; Румянцева С.А., 2011).
Цель исследования
Установить влияние локализации очага поражения головного мозга и
состояний, влияющих на церебральную гемодинамику, на развитие и прогноз
5
восстановления
афатических
расстройств,
определить
зависимость
восстановления речи от типа речевых нарушений и оценить эффективность
комбинированной нейропротекции в восстановлении речевой функции у больных
в остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости различных форм афазии у пациентов в
остром периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне.
2. Оценить влияние сосудистых факторов риска на восстановление
афатических нарушений у больных в остром периоде ишемического инсульта в
каротидном бассейне.
3. Оценить влияние локализации ишемического очага на восстановление
речевой функции при постинсультной афазии.
4. Выявить особенности восстановления нейродинамических речевых
нарушений и корковых афазий у пациентов в остром периоде ОНМК по
ишемическому типу в каротидном бассейне.
5. Оценить эффективность комбинированной нейропротективной терапии
на регресс афатических расстройств у больных в остром периоде ишемического
инсульта в каротидном бассейне.
Научная новизна
Впервые
определена
частота
встречаемости
различных
вариантов
афатических расстройств у больных в остром периоде ишемического инсульта в
каротидном бассейне в изучаемой выборке.
Впервые проведена оценка влияния сосудистых факторов риска на регресс
речевых нарушений при постинсультных афазиях у пациентов в остром периоде
ишемического инсульта в каротидном бассейне. Определена зависимость регресса
афазии от локализации очага ишемии в остром периоде ишемического инсульта в
каротидном бассейне.
6
Изучены
особенности
восстановления
нейродинамических
речевых
нарушений и корковых афазий у пациентов с ишемическом инсультом в
каротидном бассейне. Дано патогенетическое обоснование нейропротекторной
терапии афатических расстройств у больных в остром периоде ОНМК по
ишемическому
типу
в
каротидном
бассейне
с
определением
сроков
использования различных групп препаратов, их комбинации в зависимости от
механизма действия.
Практическая и теоретическая значимость исследования
Определена частота встречаемости различных вариантов афатических
расстройств у больных в остром периоде ИИ в изучаемой выборке. Проведена
оценка влияния сосудистых факторов риска, локализации очага ишемии на
регресс речевых нарушений при постинсультных афазиях у пациентов в остром
периоде ИИ в каротидном бассейне, что позволяет прогнозировать динамику
восстановления речи у пациентов с афатическими расстройствами. Выявлены
особенности восстановления нейродинамических речевых нарушений и корковых
афазий у больных с ИИ в каротидном бассейне, что позволяет определять прогноз
восстановления речи при локализации очага ишемии в подкорковых структурах
головного мозга и в корковых центрах речи.
Обоснована
целесообразность
применения
комбинированной
нейропротективной терапии в остром периоде ишемического инсульта для
лечения афатических расстройств, что позволяет ускорить восстановление
нарушенных функций, добиться более быстрой и эффективной медикосоциальной реабилитации больных, перенесших ишемический инсульт, в связи с
ранним назначением патогенетически обоснованной терапии.
Внедрение результатов работы
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в
диссертации,
внедрены
в
клиническую
практику
кафедры
неврологии,
нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО КемГМУ МЗ РФ,
7
неврологического
отделения
для
лечения
больных
ОНМК
ГБУЗ
КО
«Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени
академика Л.С. Барбараша» и ГБУЗ КО «Кемеровская городская клиническая
больница № 11».
Методология и методы исследования
Методологической
основой
исследования
явились
научные
работы
зарубежных и российских авторов по изучению особенностей восстановления
речевых нарушений в остром периоде инсульта. Для решения поставленных задач
проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования
согласно протоколу обследования больных с инсультом. Объект исследования –
больные с афатическими расстройствами с впервые установленным диагнозом
ишемического
инсульта
в
левом
(доминантном)
полушарии.
Предмет
исследования – факторы, влияющие на восстановление речевой функции.
Положения, выносимые на защиту
1. Наличие у пациента факторов риска, влияющих на церебральную
гемодинамику, таких как гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных
артерий и нарушение сердечного ритма по типу постоянной формы фибрилляции
предсердий, является предиктором низкого уровня восстановления речевой
функции при афазии в остром периоде ишемического инсульта.
2. Наличие у пациента, перенесшего ОНМК по ишемическому типу,
корково-подкоркового очага поражения головного мозга является предиктором
худшего восстановления речи при постинсультной афазии. Локализация очага
поражения в подкорковых структурах головного мозга ассоциирована с высоким
уровнем восстановления речевой функции.
3. С хорошим восстановлением речи у больных в остром периоде ИИ
ассоциированы нейродинамические речевые расстройства и моторные афазии.
4. Применение комбинированной нейропротективной терапии эффективно в
лечении постинсультных афатических расстройств в остром периоде ИИ.
8
Апробация материалов диссертации
О
достоверности
результатов
диссертационного
исследования
свидетельствуют достаточный объем выборки (351 пациент), современные
методы обследования пациентов, корректные методы статистической обработки
полученных данных с использованием программного обеспечения Microsoft Exсel
2013 и IBM SPSS Statistics 24.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Х
Всероссийском съезде неврологов (г. Казань, 17–21 июня 2012г); Всероссийской
научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и
решения», ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (г. Ленинск-Кузнецкий, 6-7 сентября 2012г); III
Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная
инсульт»
(г.
Казань,
09.10.2014г);
V
межрегиональной
патология и
конференции
с
международным участием «Когнитивные нарушения в клинике нервных
болезней: диагностика, лечение, нейрореабилитация» (г. Красноярск, 30 сентября
– 1 октября 2016г); Научно-практической конференции СФО «Актуальные
вопросы терапии и реабилитации» (г. Новосибирск, 26.04.2017г); Международном
Конгрессе, посвященном Всемирному Дню Инсульта (г. Москва, 25–27 октября
2017г);
Всероссийской
научно–практической
конференции
«Современные
технологии медицинской реабилитации и снаторно–курортного лечения» (к 95летию со дня основания Томского НИИ курортологии и физиотерапии – филиал
ТНИИКиФ ФГБУ Сиб ФНКЦ ФМБА России) (г. Томск, 2–3 ноября 2017г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи
рецензируемых
научных
изданиях, рекомендованных
ВАК
в
Министерства
образования и науки Российской Федерации для публикации материалов
диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, 1 статья в зарубежном
журнале, 14 являются материалами конференций и 1
рекомендации.
– методические
9
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста
и состоит из введения, 5 глав (аналитического обзора литературы, описания
материала и методов исследования, результатов собственных исследований),
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список
литературы включает 268 источников, из них 80 иностранных. Работа содержит
24 таблицы, 7 диаграмм и 1 рисунок.
Личный вклад автора
Разработка дизайна исследования, анализ данных литературы по теме
диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических
материалов с формированием исследуемых групп с заполнением базы данных,
осмотр
351
пациента,
анализ
и
статистическая
обработка
полученных
результатов, написание научных статей и диссертации выполнены автором лично.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В
исследование
включен
351
пациент
с
ИИ,
находящийся
на
госпитализации в отделении для лечения больных с ОНМК ГБУЗ КО
«Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер имени
академика Л.С. Барбараша» с 2007 по 2011, и за 2015 год. Мужчин – 201 (57,3%),
женщин – 150 (42,7%). Медиана возраста – 61 (55; 72) лет. Критерии включения:
впервые развившийся ИИ до 24 часов от момента проявления первых симптомов;
ИИ в доминантном левом полушарии; наличие афазии; исходная тяжесть от 9 до
20 баллов по шкале NIHSS; отсутствие указаний на когнитивные нарушения в
анамнезе. Критерии исключения: геморрагический инсульт;
транзиторная
ишемическая атака; повторное ОНМК; правополушарный инсульт у левшей,
амбидекстрия; тяжелая черепно-мозговая травма, нейроинфекция в анамнезе;
очаговые изменения головного мозга по результатам нейровизуализации в сроки,
предшествующие
началу
терапии;
нарушение
сознания;
постинсультные
10
депрессивные расстройства (>6 баллов по HDRS);
(менее 24 баллов по MMSE); легкие речевые нарушения (>12 баллов по шкале
Опросника речи).
В 1-е сутки от начала заболевания оценивалась исходная тяжесть и тип
афазии. Логопедическое обследование и определение типа афазии проводилось
согласно критериям В.М. Шкловского и Т.Г. Визель (2012 год). Поскольку в
острейший период инсульта на фоне явлений отека головного мозга и диашиза
выделение "чистых" форм афазии по А.Р. Лурия затруднительно, расстройства
речи у больных были классифицированы по преимущественному нарушению
импрессивной либо экспрессивной её составляющей: моторная афазия выявлена в
162 случаях (46,1%), сенсомоторная – у 189 (53,9%) пациентов.
В
течение
3-х
недель
больные
получали
комплекс
лечебных
и
реабилитационных мероприятий, в том числе логотерапию и нейропротективную
терапию, представленную препаратами метаболического, антиоксидантного,
нейромодулирующего и нейротрансмиттерного действия в монотерапии либо в
различных комбинациях в стандартных дозах, рекомендованных при ОНМК. Курс
лечения составлял не менее 10 дней. 38 (10,8%) больных получали актовегин в
монотерапии, 39 (11,1%) человек – мексидол, 42 (12,0%) – мексидол в
комбинации с цераксоном, 39 (11,1%) – с глиатилином, 34 (9,7%) – с кортексином.
Цераксон в монотерапии был назначен 30 (8,5%) больным, глиатилин в
монотерапии – 35 (10,0%). Другие препараты в работе не рассматривались в связи
с малым числом наблюдений.
На втором этапе оценивался уровень восстановления речи на 21-е сутки от
начала заболевания. К 21-м суткам после регресса явлений отека мозга
диагностика более узких форм афазии становилась возможной, поэтому тип
афатических нарушений по А.Р. Лурия устанавливался в этот период времени.
Выраженность речевых нарушений определялась с помощью Опросника
речи (Speech Questionnaire – SQ – по N.D. Lincoln и D. Wade). Восстановление
11
характеризовалось приростом балла – ΔSQ. Согласно полученным данным все
больные были разделены на 2 группы:
I группа – больные с ΔSQ≤6 (низкий уровень восстановления) Группа
включает 184 человека: 74(40,2%) женского пола, 110 (59,8%) мужского. Средний
возраст – 61,5 (55,25; 75) год. Средний балл исходного уровня расстройств речи –
9 (6; 11), балл на 21-е сутки – 14 (10; 16), медиана прироста балла – 5 (3; 6).
II группа – пациенты с ΔSQ>6 (высокий уровень восстановления). В группу
вошли 167 больных: 76 (45,5%) женского пола, 91 (54,5%) мужского. Средний
возраст – 61 (55; 70) год. Средний балл исходного уровня расстройств речи – 9 (7;
10), балл на 21-е сутки – 19 (17; 19), медиана прироста балла – 9 (8; 11).
Группы сопоставимы по полу, возрасту, исходной тяжести афазии.
Разделение проводилось по границе в 6 баллов, так как при приросте балла 7 и
более больные переходят в группу более легких речевых расстройств, в то время
как меньший прирост может не обеспечивать качественного перехода. По этой
причине в исследование не были включены больные с исходным баллом по
Опроснику речи более 12, чтобы исключить «эффект потолка», когда невозможно
достичь значительного прироста балла из-за исходно высокой его величины.
Проводилась оценка влияния на восстановление речи пола, возраста, типа
афазии,
локализации
очага
поражения
в
головном
мозге,
получаемой
нейропротекторной терапии, сосудистых факторов риска: стенозов БЦА,
постоянной формы ФП, АГ, СД 2 типа, стенокардии, ХСН, перенесенного ИМ,
повышения индекса атерогенности. Стенозы БЦА определялись методом ЦДС.
Они отсутствовали у 162 больных (46,2%), стенозы ≤50% просвета сосуда были
выявлены в 99 случаях (28,2%) и >50% – в 90 (25,6%). У 99 (28,2%) больного
была зарегистрирована постоянная форма ФП.
Всем больным выполнялась МРТ и/или МСКТ головного мозга. Согласно
полученным данным, среди этих пациентов были выделены 3 группы:
I – больные с ишемическим очагом корковой локализации (n=78; 22,3%);
12
II – пациенты с подкорковым ишемическим очагом (n=97; 27,6%);
III – больные с корково-подкорковой локализацией очага (n=93; 26,5%).
Больные, у которых не был выявлен ишемический очаг (n=83, 23,6%),
исключались из расчетов. По результатам нейровизуализации в сочетании с
клинической картиной речевых расстройств, была выделена группа пациентов с
подкорковым
очагом
поражения
(n=97;
26,7%),
у
которых
выявлялись
нейродинамические речевые нарушения.
Дизайн исследования представлен на рисунке 2.1.
Рисунок 2.1 – Дизайн исследования.
Исходная группа пациентов с ишемическим инсультом (n=351).
1-е сутки от начала
заболевания
Логопедическое, неврологическое, инструментальное
обследование. Оценка исходной степени тяжести инсульта
и афазии по шкале SQ, определение её типа.
Лечебные, реабилитационные мероприятия. Логотерапия, нейропротективная
терапия.
21-е сутки от
начала заболевания
Повторное логопедическое обследование. Оценка степени
тяжести афазии по шкале SQ, оценка прироста балла ΔSQ.
ΔSQ≤6, низкий уровень восстановления
ΔSQ>6, высокий уровень восстановления
Оценка влияния демографических показателей, данных неврологического,
логопедического и инструментального обследования.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета
программ IBM SPSS Statistiсs Base Campus Edition Campus Value Unit License v.
24. Характер распределения количественных признаков оценивался с помощью
критерия Шапиро-Уилка. Поскольку распределение признаков во всех группах
отличалось от нормального, количественные признаки описаны с помощью
медианы (Ме) и 25-го, 75-го процентилей в формате Ме (LQ; UQ). Для сравнения
нескольких независимых групп использовался ранговый дисперсионный анализ
13
Краскела-Уоллиса, для двух независимых выборок – критерий Манна-Уитни.
Сравнение частот качественных признаков проводилось с использованием
критерия Пирсона χ2 и критерия Фишера. Для оценки связи степени
восстановления с одним или несколькими признаками применялся логистический
регрессионный анализ. Предварительно проводилось выявление возможных
корреляционных
связей
между
предполагаемыми
предикторами
методом
ранговой корреляции Спирмена, затем формировались регрессионные модели с
учетом выявленных корреляций. При проверке нулевых гипотез критическое
значение уровня статистической значимости принималось равным 0,05. При
множественных сравнениях вводилась поправка Бонферрони.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Влияние демографических показателей, типа афазии, локализации
ишемического очага на восстановление речевой функции
Для оценки частоты встречаемости различных форм речевых нарушений
был проведен ретроспективный анализ всех случаев ишемического инсульта за
2013 год в сплошной выборке (n=694). Речевые нарушения имели место у 56%
больных с ИИ, афазии наблюдались у 28,2% больных: сенсомоторная – 18,4%,
моторная – 9,5%, сенсорная – 0,3% от общего числа больных. Среди пациентов с
левополушарным ИИ афатические расстройства наблюдались в 73% случаев, из
них: сенсомоторная афазия – 47,5%, моторная – 24,8%, сенсорная – 0,7%.
Из 351 пациента, включенного в исследование, в первые сутки от развития
инсульта у 162 (46,1%) больных диагностирована моторная, у 189 (53,9%) –
сенсомоторная афазия. К концу третьей недели, после регресса явлений отека
мозга и охранительного торможения у большинства пациентов, речевой синдром
стал более ясным. В чистом виде отдельные формы афазий встречались нечасто,
преобладали комплексные варианты: эфферентная моторная афазия – 31 (8,8%),
афферентная моторная – 27 (7,7%), динамическая – 16 (4,6%), акустикомнестическая – 9 (2,6%), семантическая + эфферентная моторная – 21 (6,0%),
14
эфферентная моторная + сенсорная – 44 (12,5%), афференто-эфферентная
моторная – 63 (17,9%), афферентная моторная + акустико-мнестическая – 68
(19,4%), эфферентная моторная + акустико-мнестическая – 72 (20,5%).
Средний возраст в I группе больных, имеющих низкий уровень
восстановления речевой функции, составил 61,5 (55,25; 75) год, во II группе с
более высоким уровнем восстановления речи – 61 (55; 70) год. При сравнении
средних показателей возраста статистически значимых различий в группах не
выявлено (р=0,1). Группу больных с худшим восстановление речи составили 110
мужчин (59,8%) и 74 женщины (40,2%), с более высоким уровнем восстановления
– 91 мужчина (54,5%) и 76 женщин (45,5%). Статистически значимых различий по
полу также не выявлено (р=0,317). У мужчин инсульт развивался в более раннем
возрасте: медиана возраста у мужчин – 59 (54; 68), у женщин – 66,5 (57,75; 77)
лет. Корреляционный анализ подтверждает наличие значимой, но слабой
положительной связи возраста с половой принадлежностью (r=0,241, р=0,0001).
Пациенты, у которых при проведении нейровизуализации выявлялся
ишемический очаг, были разделены на подгруппы в зависимости от его
расположения по отношению к корковому веществу и подкорковым структурам
головного мозга: 1 – очаг корковой локализации (n=78; 22,3%); 2 – подкорковый
очаг (n=97; 27,6%); 3 – корково-подкорковый очаг (n=93; 26,5%).
При сравнении данных подгрупп были выявлены статистически значимые
различия по восстановлению речи (р=0,001), которые были подтверждены при
попарных сравнениях между больными с очагом ишемии подкорковой
локализации и с корково-подкорковым очагом (р=0,0001) и между пациентами с
подкорковым и корковым очагами (р=0,020). Статистически значимых различий
между больными, имеющими корковый и корково-подкорковый очаг установлено
не было (р=0,299). Данные результаты связаны со статистически значимым
преобладанием очага, охватывающего подкорковые структуры, во II исследуемой
группе, а корково-подкоркового очага в I (таблица 1).
15
Таблица 1. Влияние локализации ишемического очага на восстановление речевой функции
Группы
I группа, ΔSQ≤6
II группа, ΔSQ>6
Корковый очаг, Абс.(%)
46 (31,1)
32 (26,7)
р
0,429
Подкорковый очаг, Абс.(%)
40 (27,0)
57 (47,5)
0,001*
31 (25,8)
0,006*
Корково-подкорковый очаг, Абс.(%)
62 (41,9)
Примечание: *статистически значимые различия.
В I группе (ΔSQ≤6) преобладали пациенты с сенсомоторной афазией: 141
(76,6%) больной. С моторной афазией – 43 пациента (23,4%). Во II группе
(ΔSQ>6), напротив, у большинства имела место моторная афазия – 119 человек
(71,3%), сенсомоторная афазия – у 48 больных (28,7%) (р=0,0001).
Среди различных вариантов афазий, выявленных на 21-е сутки от начала
болезни, в I группу преимущественно были отнесены пациенты с сочетанными
вариантами афазий: эфферентная моторная + сенсорная, афферентная моторная +
акустико-мнестическая, эфферентная моторная + акустико-мнестическая. Во II
группе преобладали больные с афферентной и эфферентной моторной афазиями и
при их сочетании, с динамической, семантической + эфферентной моторной
формами (р=0,0001) (таблица 2).
Таблица 2. Влияние типа речевых нарушений на восстановление речи (21-е сутки)
Группы
I гр., ΔSQ≤6
II гр., ΔSQ>6
эфферентная моторная
7 (3,8)
24 (14,4)
р
0,0001*
афферентная моторная
9 (4,9)
18 (10,8)
0,039*
динамическая
3 (1,6)
13 (7,8)
0,006*
акустико-мнестическая
7 (3,8)
2 (1,2)
0,123
семантическая + эфферентная моторная
5 (2,7)
16 (9,6)
0,007*
эфферентная моторная + сенсорная
34 (18,5)
10 (6,0)
0,0001*
афферентно-эфферентная моторная
18 (9,8)
45 (26,9)
0,0001*
афферентная моторная+акустико-мнестическая
50 (27,2)
18 (10,8)
0,0001*
эфферентная моторная+акустико-мнестическая
51 (27,7)
Примечание: *статистически значимые различия.
21 (12,6)
0,0001*
16
По результатам нейровизуализации в сочетании с клинической картиной
речевых расстройств выделена группа пациентов с подкорковым очагом
поражения
(n=97),
у
которых
выявлялись
нейродинамические
речевые
нарушения. У 171 больного с истинной моторной или сенсомоторной афазией
ишемический очаг охватывал структуры коры больших полушарий. При
сравнении данных групп выявлены статистически значимые различия по
восстановлению речи (р=0,001): у пациентов I группы (ΔSQ≤6) чаще выявлялся
корковый очаг поражения (n=108; 73,0%) в сравнении со II группой (ΔSQ>6)
(n=63; 52,5%), показавшей лучшее восстановление. При этом пациенты с
нейродинамическими речевыми нарушениями незначительно преобладали во
второй группе: n=40 (27,0%) в I и n=57 (47,5%) во II группе.
У больных с подкорковым очагом и интактной корой практически с равной
частотой встречались моторные нарушения речи (n=51; 52,6%) и сочетанные
сенсо-моторные (n=46; 47,4%), тогда при поражении корковых отделов
преимущественно наблюдалась сенсомоторная афазия: n=114 (66,7%) против 57
пациентов (33,3%) с моторной афазией (р=0,002).
Влияние сосудистых факторов риска на регресс постинсультных
афатических расстройств
При оценке влияния АГ, стенокардии, СД 2 типа, ХСН, дислипидемии,
перенесенного ИМ на восстановление речевой функции статистически значимых
различий между группами получено не было (р>0,05). Статистически значимые
отличия были получены только у пациентов, страдающих постоянной формой ФП
(р=0,031) и имеющих стенозы экстракраниальных артерий (р=0,002) (таблица 3).
Таблица 3. Распространенность сосудистых факторов риска в группах.
Показатели
I группа (ΔSQ≤6)
II группа (ΔSQ>6)
р
Стенокардия, Абс.(%)
50 (27,2)
52 (31,1)
0,414
ИМ в анамнезе, Абс.(%)
27 (14,7)
26 (15,6)
0,815
Постоянная форма ФП, Абс.(%)
61 (33,2)
38 (22,8)
0,031*
17
ХСН, Абс.(%)
108 (58,7)
87 (52,1)
0,214
АГ, Абс.(%)
171 (92,9)
159 (95,2)
0,369
СД 2 типа, Абс.(%)
30 (16,3)
36 (21,6)
0,208
Повышенный ИА, Абс.(%)
105 (57,1)
89 (53,3)
0,478
Стенозы БЦА, Абс.(%)
108 (58,7)
81 (48,5)
0,002*
Примечание: *статистически значимые различия
По результатам ДС БЦА больные были разделены на 3 группы: без стенозов
экстракраниальных сосудов (n=162; 46,2%), со стенозами сонных артерий ≤50%
просвета сосуда (n=99; 28,2%) и >50% (n=90; 25,6%). По данным группам разница
в восстановлении речи (р=0,0001) обусловлена преобладанием стенозов >50% у
больных с низким уровнем восстановления: 64 (34,8%) в I группе, 26 (15,6%) во
II-ой (р=0,0001) (таблица 4).
Таблица 4. Влияние стенозов БЦА на восстановление речи
Группы
I группа, ΔSQ≤6
II группа, ΔSQ>6
Без стенозов, Абс.(%)
76 (41,3)
86 (51,5)
р
0,056
Стенозы ≤50%, Абс.(%)
44 (23,9)
55 (32,9)
0,061
Стенозы >50%, Абс.(%)
64 (34,8)
26 (15,6)
Примечание: *статистически значимые различия.
0,0001*
Также статистически значимые различия были выявлены при оценке
влияния постоянной формы ФП на восстановление речи (р=0,031) за счет
большего количества пациентов с нарушением ритма в группе с плохим
восстановлением: 61 (33,2%) в первой группе и 38 (22,8%) во второй.
При проведении корреляционного анализа выявлена значимая, но слабая
отрицательная связь восстановления речевой функции с наличием нарушений
ритма по типу постоянной формы ФП (r=−0,115; р=0,031), наличием и степенью
выраженности стенозирующего процесса в экстракраниальных сосудах (r=−0,167;
р=0,002), а также умеренная отрицательная связь с типом афатических
расстройств
(r=−0,480;
р=0,0001).
При
проведении
множественного
логистического регрессионного анализа с хорошим восстановлением речевой
18
функции были связаны отсутствие стенозов сонных артерий >50% (р=0,0001) и
нарушение речи по типу моторной афазии (р=0,0001).
Влияние нейропротективной терапии на восстановление речи
Выделены 7 групп больных (общее число наблюдений – 257), которые не
менее 10 дней получали нейропротективную терапию следующими препаратами в
монотерапии или в комбинациях: актовегин, 800 мг/сутки (n=38; 10,8%);
мексидол, 500 мг/сутки (n=39; 11,1%); цераксон, 2000 мг/сутки (n=30; 8,5%);
глиатилин, 1000 мг/сутки (n=35; 10,0%); мексидол, 500 мг/сутки, + кортексин, 10
мг/сутки (n=34; 9,7%); мексидол, 500 мг/сутки, + цераксон, 2000 мг/сутки (n=42;
12,0%); мексидол, 500 мг/сутки, + глиатилин, 1000 мг/сутки (n=39; 11,1%).
Таблица 4. Нейропротективная терапия.
Терапия
актовегин мексидол цераксон глиатилин мексидол+ мексидол+ мексидол+
кортексин цераксон глиатилин
актовегин
–
0,890
0,748
0,473
0,008*
0,899
0,554
мексидол
цераксон
0,890
0,748
–
0,847
0,847
–
0,392
0,321
0,011*
0,028*
0,787
0,655
0,648
0,815
глиатилин
0,473
0,392
0,321
–
0,001*
0,542
0,195
мексидол+
кортексин
0,008*
0,011*
0,028*
0,001*
–
0,005*
0,035*
мексидол+
цераксон
0,899
0,787
0,655
0,542
0,005*
–
0,463
0,035*
0,463
–
мексидол+
0,554
0,648
0,815
0,195
глиатилин
Примечание: *статистически значимые различия.
Наибольшую
кортексин
в
эффективность
сочетании
с
показал
мексидолом,
нейромодулирующий
обладающим
препарат
преимущественно
антиоксидантной активностью (р=0,041): из 34 пациентов прирост свыше 6
баллов наблюдался у 24 (70,6%), низкий уровень восстановления всего у 10
больных (29,4%). Наименьшая эффективность имела место при монотерапии
глиатилином (прирост ≤6 баллов у 24 больных (68,6%), >6 баллов – у 11 (31,4%))
и при использовании комбинаций антиоксидант+препарат с нейротрансмиттерной
19
активностью:
на
терапии
цераксоном
и
мексидолом
низкий
уровень
восстановления речи имели 26 пациентов (61,9%), высокий – 16 (38,1%),
мексидолом и глиатилином – 18 с ΔSQ>6 (46,2%) против 21 с ΔSQ≤6 (53,8%).
Вероятно, это связано с тем, что препараты, действие которых направлено на
преодоление холинергической недостаточности (цераксон, глиатилин), не имеют
конкретной точки приложения в патогенезе ишемического каскада. Результаты
множественных парных сравнений приведены в таблице 4. При применении
комбинации кортексина с мексидолом статистически значимые различия
выявлены при сравнении со всеми остальными группами препаратов.
ВЫВОДЫ
1.
Речевые нарушения наблюдаются у 56% больных с ишемическим
инсультом, из них афазии – у 28,2% больных: сенсомоторная – 18,4%, моторная –
9,5%, сенсорная – 0,3%. У больных с левополушарным ишемическим инсультом
частота встречаемости афатических расстройств составляет 73%, из них:
сенсомоторная афазия – 47,5%, моторная – 24,8%, сенсорная – 0,7%.
2.
Пациенты с низким уровнем восстановления речи (ΔSQ≤6) в остром
периоде ИИ имеют более выраженные проявления атеросклеротического
поражения БЦА по сравнению с группой с высоким уровнем восстановления
(ΔSQ>6) (р=0,0001). Наличие у больного стенозов БЦА >50% является
прогностически неблагоприятным признаком для восстановления речи. Пациенты
с низким уровнем восстановления речи (ΔSQ≤6) в остром периоде ИИ чаще
страдают нарушениями ритма по типу постоянной формы ФП (р=0,031).
3.
Наличие у пациента, перенесшего ОНМК по ишемическому типу,
корково-подкоркового очага поражения головного мозга является предиктором
худшего восстановления речи при постинсультной афазии (р=0,006).
Локализация очага поражения в подкорковых структурах головного мозга
ассоциирована с высоким уровнем восстановления речевой функции при
постинсультных афазиях (р=0,001).
20
4.
С хорошим восстановлением речевой функции в остром периоде
ОНМК по ишемическому типу ассоциированы нарушения речи по типу моторной
афазии (р=0,0001) и нейродинамические речевые нарушения (р=0,001).
5.
Применение
нейропротективной
в
остром
терапии
периоде
препаратами
ИИ
комбинированной
нейромодуляторного
и
антиоксидантного действия (кортексин в дозе 10 мг в сутки и мексидол в дозе 500
мг в сутки) эффективно в лечении афатических расстройств (р=0,041).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
При наличии у пациентов афазий в остром периоде ИИ необходимо
использовать
результаты
оценки
сердечного
ритма,
выраженности
атеросклеротического поражения БЦА, локализации ишемического очага в
головном мозге для определения речевого реабилитационного потенциала
больного и разработки основных направлений логотерапии.
2.
При определении тактики ведения пациентов с афазиями при ИИ
нужно учитывать, что больные с корковыми афазиями нуждаются в проведении
более интенсивной и долгосрочной речевой реабилитации в сравнении с
больными с нейродинамическими речевыми нарушениями.
3.
ИИ
Пациентам с афатическими речевыми нарушениями в остром периоде
целесообразно
нейропротективную
с
первых
терапию
суток
препаратами
назначать
с
комбинированную
нейромодуляторной
и
антиоксидантной активностью.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Восстановление речевой функции в зависимости от проявлений атеросклероза и
метаболической терапии при инсультах / М.Н. Сафронова // Проблемы медицины и биологии:
материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов,
посвященной 55-летию КемГМА (Кемерово, 15–16 апреля 2010г). – Кемерово: КемГМА, 2010.
– С. 187.
2. Восстановление речевых нарушений в зависимости от проявлений атеросклероза и
метаболической терапии в остром периоде инсульта / М.Н. Сафронова, О.А. Мизюркина, А.В.
Коваленко, С.А. Зуева // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии: материалы
21
конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра, 24–25 сентября
2010. – Кемерово, 2010. – С.138.
3. Влияние нейропротективной терапии на уровень восстановления нарушений речи в
остром периоде инсульта у больных со стенозами экстракраниальных артерий / М.Н.
Сафронова, О.А. Мизюркина, А.В. Коваленко, С.А. Зуева // Сборник научных трудов II
Сибирской конференции: «Восстановительная медицина XXI века», посвященная 80-летию со
дня рождения академика МАН ВШ, профессора, д.м.н. Руднева В.А. (г. Красноярск, 26–28
ноября 2010г). – Красноярск, 2010. – С.255–256.
4. Гендерные различия восстановления речевой функции у пациентов с инсультами /
М.Н. Сафронова // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегиональной научнопрактической конференции молодых ученых и студентов с международным участием
(Кемерово, 14–15 апреля 2011г). – Кемерово: КемГМА, 2011. – С. 157.
5. Когнитивные нарушения (диагностика, клиника, лечение): методические
рекомендации для врачей неврологов и терапевтов, интернов и студентов / А.В. Коваленко,
С.А. Зуева, Е.Г. Арефьева, М.Н. Сафронова. – Кемерово, 2011. – 24 с.
6. Комбинированная нейропротекция и восстановление речевой функции в остром
периоде инсульта / М.Н. Сафронова, О.А. Мизюркина, А.В. Коваленко // Многопрофильная
больница: проблемы и решения: материалы XVI Всероссийской научно-практической
конференции, г. Ленинск-Кузнецкий, 6–7 сентября 2012. – Кемерово, 2012. – С. 326–327.
7. Особенности восстановления речи в остром периоде инсульта / М.Н. Сафронова,
О.А. Мизюркина, А.В. Коваленко // Материалы Х Всероссийского съезда неврологов, г.
Нижний Новгород, 17 – 21 июня 2012 года. – Нижний Новгород, 2012. – С.121.
8. Особенности распространенности факторов риска ишемического инсульта в
каротидном бассейне у лиц молодого и среднего возраста в Кемеровской области / А.В.
Коваленко, Н.С. Черницова, Ю.А. Колмыкова, М.Н. Сафронова // Медицина в Кузбассе. –
2013. – № 1. – С. 27–31.
9. Влияние кортексина на восстановление речевой функции в остром периоде инсульта /
А.В. Коваленко, М.Н. Сафронова, О.А. Мизюркина // Цереброваскулярная патология – новые
возможности низкодозированной нейропротекции. – СПб.: Наука, 2014. – с.82–88.
10. Влияние целлекса на восстановление когнитивных и речевых нарушений в остром
периоде инсульта / А.В. Коваленко, М.Н. Сафронова // Журнал неврологии и психиатрии
им. C.C. Корсакова. – 2015. – Т. 115. – № 1-1. – С. 40–44.
11. Клинические аспекты компенсаторно-приспособительных процессов в остром
периоде инсульта / М.Н. Сафронова, А.В. Коваленко, О.А. Мизюркина // Материалы Седьмой
Всероссийской
научно-практической
Конференции
«Фундаментальные
аспекты
компенсаторно-приспособительных процессов», г. Новосибирск, 21 – 22 апреля 2015 года. –
Новосибирск, 2015. – С. 245–246.
12. Восстановление речевых функций у больных с постинсультной афазией в
зависимости от выраженности атеросклеротического поражения церебральных артерий / М.Н.
Сафронова, О.А. Мизюркина, А.В. Коваленко, О.Л. Барбараш // Журнал неврологии и
психиатрии им. C.C. Корсакова. – 2016. – Т. 116. – № 3-2. – С. 31–35.
13. Влияние церебрального атеросклероза на восстановление речевой функции в остром
периоде инсульта / М.Н. Сафронова // Проблемы медицины и биологии: материалы
межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с
22
международным участием (Кемерово, 14–15 апреля 2016г). – Кемерово: КемГМА, 2016. – С.
133.
14. Влияние актовегина на восстановление речевой функции в остром периоде инсульта /
М.Н. Сафронова, О.А. Мизюркина, А.В. Коваленко // Материалы Всероссийской конференции
с международным участием «Окислительный стресс в психиатрии и неврологии», г. СанктПетербург, 20-21 октября 2016г. – СПб, 2016. – С. 41–43.
15. Влияние нейропротективной терапии на восстановление речи в остром периоде
инсульта / М.Н. Сафронова // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегиональной
научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием
(Кемерово, 13–14 апреля 2016г). – Кемерово: КемГМА, 2017. – С. 184.
16. Влияние кортексина на восстановление постинсультных речевых расстройств / М.Н.
Сафронова, А.В. Коваленко, О.А. Мизюркина // Сборник материалов XXIV Российского
национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. – М.: Видокс, 2017. – С.
168–169.
17. Влияние размеров очага ишемии на восстановление речи в остром периоде
ишемического инсульта / М.Н. Сафронова, А.В. Коваленко, О.А. Мизюркина // Конгресс с
международным участием «Давиденковские чтения». Сборник тезисов. – СПб.: Изд-во
«Человек и его здоровье», 2017. – С. 319–320.
18. Особенности восстановления нейродинамических речевых нарушений в остром
периоде инсульта / М.Н. Сафронова, А.В. Коваленко, О.А. Мизюркина // Международный
Конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта. Материалы Конгресса. (Москва, 25–27
октября 2017г). – Москва, 2017. – С. 649.
19. Recovery of Speech Functions in Patients with Poststroke Aphasia Depending on the
Severity of Atherosclerotic Lesions of the Cerebral Arteries / M.N. Safronova, A.V. Kovalenko, O.A.
Mizyurkina, O.L. Barbarash // Neuroscience and Behavioral Physiology. – 2017. – № 7 (47). – P. 836–
840.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
SQ – Speech Questionnaire
АГ – артериальная гипертензия
ВББ – вертебро-базилярный бассейн
ИА – индекс атерогенности
ИИ – ишемический инсульт
ИМ – инфаркт миокарда
ЛПВН – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
СД – сахарный диабет
СМА – среднемозговая артерия
ФП – фибрилляция предсердий
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦДС БЦА – цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа