close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Неврологические осложнения сахарного диабета 1 типа при применении разных методов инсулинотерапии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
РУЖДИЙ
Надежда Федоровна
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА ПРИ
ПРИМЕНЕНИИ РАЗНЫХ МЕТОДОВ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ
14.01.11 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург-2018
1
Работа выполнена на кафедре неврологии и мануальной медицины федерального
государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования "Первый
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П. Павлова"
Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель:
Баранцевич Евгений Робертович – доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Пенина Галина Олеговна - доктор медицинских наук, профессор кафедры
неврологии, МСЭ и реабилитации ФГБУ ДПО "Санкт-Петербургский институт
усовершенствования врачей-экспертов" Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации.
Шварцман Григорий Исаакович - доктор медицинских наук, профессор кафедры
нервных болезней ФГБОУ ВО "Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской
Федерации.
Ведущая организация:
ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства
обороны Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «___» ___________2018 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ФГБОУ ВО «Первый СанктПетербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»
МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д.6-8; тел 8 (812)338-71-04, e-mail:
usovet@1spb-gmu.ru) в зале Ученого Совета.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБОУ ВО "Первый
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.
Павлова" МЗ РФ и на сайте www.1spbgmu.ru.
Автореферат разослан «___» ____________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук,
профессор
Матвеев Сергей Владимирович
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) на сегодняшний день остается
высокоактуальной проблемой медицины и общества в целом (Daneman D. et al., 2006; Soltesz
G. et al., 2007). Несмотря на достижения в сфере диагностики и лечения, осложнения СД
остаются важнейшей проблемой для пациентов и их семей вследствие хронического течения
заболевания, необходимости модификации образа жизни пациента и возможной
инвалидизации вследствие развития долгосрочных осложнений (Feinman R.D. et al., 2015;
Shrivastava A. et al., 2013).
Необходимость постоянного инвазивного медикаментозного лечения и самоконтроля
уровня гликемии, а также информированность о возможности развития осложнений
вызывает изменение психологического состояния, социальной адаптации и снижает качество
жизни пациентов что в свою очередь, негативно влияет на комплаентность и контроль
заболевания (Skilton M. R. et al.,2007; Sareen J. et al., 2006).
Микроваскулярные осложнения возникают вследствие токсического воздействия
гипергликемии, могут приводить к нарушению зрения, почечной недостаточности и
ампутации конечностей. Макроваскулярные осложнения ассоциированы в том числе с
уровнем липопротеидов низкой плотности, наличием артериальной гипертензии и
изменением метаболизма жирных кислот (Inhat M.A. et al., 2007; Huxley R. et al., 2015),
возникают при СД с большей частотой, чем в популяции и являются основной причиной
смертности пациентов с данным заболеванием (Marshall S. Et al., 2006). Как микро, так и
макроваскулярные осложнения снижают качество жизни и трудоспособность пациентов и
требуют значительных затрат в секторе общественного здоровья и здравоохранения (Tornelli
J. et al.,2008; Johnson L. et al., 2008).
Доказано, что ранний интенсивный контроль гликемии снижает риск возникновения
осложнений СД (Martin C.L. et al., 2006). Однако поддержание оптимального уровня
глюкозы периферической крови возможно не у всех пациентов, что делает необходимым
разработку дополнительных алгоритмов ранней диагностики центральной и периферической
диабетической нейропатии для усовершенствования методов профилактики и лечения
осложнений сахарного диабета 1 типа (Dyck P.J. et al., 2003; Androne L. et al., 2000).
Степень разработанности темы. Степень изученности когнитивных и
эмоционально-аффективных нарушений, являющихся клиническими проявлениями
центральной нейропатии, а также выраженность периферической нейропатии у пациентов с
СД 1 при применении разных методов инсулинотерапии представляется недостаточной.
Результаты проведенных исследований нередко противоречат друг другу, вероятно, из-за
применения разных измерительных инструментов и изучения различных по уровню
метаболической компенсации и длительности заболевания когорт. Выраженность
периферической диабетической нейропатии при применении метода ИППИ при СД 1 типа
мало изучена. Оценка степени выраженности нарушений в центральной нервной системе в
отсутствие макроваскулярной церебральной патологии не применяется в клинической
практике в России и не учитывается при постановке диагноза у пациентов с СД 1 типа.
Изучение информативности при данной нозологии когнитивных и эмоциональноаффективных шкал и последующее внедрение комплексной оценки неврологических
осложнений СД 1 типа, способно усовершенствовать имеющиеся подходы к решению задач
диагностики, профилактики и лечения осложнений СД 1 типа.
Цель исследования - оценить эффективность методов постоянной подкожной
инфузии инсулина и множественных подкожных инъекций инсулина в предотвращении
развития и прогрессирования неврологических осложнений СД 1 типа для повышения
качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов.
Задачи исследования
1.
Сравнить степень выраженности периферической нейропатии у больных СД 1
в зависимости от метода инсулинотерапии при идентичных длительности течения
заболевания и уровне компенсации углеводного обмена;
3
2.
Изучить структуру нарушений когнитивных функций при СД 1 типа. Выявить
особенности когнитивных нарушений у пациентов, получающих инсулинотерапию методом
постоянной подкожной инфузии и методом множественных подкожных инъекций при
идентичных длительности течения заболевания и уровне компенсации углеводного обмена;
3.
Сравнить качество жизни пациентов с СД 1 типа, получающих
инсулинотерапию методом постоянной подкожной инфузии и методом множественных
подкожных инъекций;
4.
Оценить взаимосвязь между выраженностью дисфункции центральной и
периферической нервной системы, вызванной сахарным диабетом, ее влияние на качество
жизни пациентов с СД 1 типа;
5.
Определить диагностические возможности опросника 4DSQ для выявления
дистресса, депрессии, тревоги, соматизации у пациентов с СД 1 типа. Сравнить
чувствительность шкал 4DSQ и HADS для оценки эмоционально-аффективных нарушений у
пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет и применении разных
методов инсулинотерапии;
6.
Провести сравнение диагностической чувствительности шкал MMSE и MoCA
для скрининговой оценки когнитивных функций у пациентов с СД 1 типа, при длительности
заболевания 14±6 лет, получающих инсулинотерапию разными методами;
Научная новизна
Впервые проведено комплексное исследование неврологического статуса,
когнитивных, эмоционально-аффективных расстройств и качества жизни, связанного с
состоянием здоровья пациентов СД 1 типа, которые получают терапию разными методами постоянной подкожной инфузии и множественных подкожных инъекций инсулина в рамках
возможностей рутинного неврологического обследования пациентов с СД 1 типа в
амбулаторном порядке или условиях стационарного отделения соматического профиля.
Показано наличие связи метода инсулинотерапии и степени выраженности
неврологических осложнений, включающих центральную и периферическую нейропатию,
среди которых – повышение уровня эмоционально-аффективных нарушений, снижения
отдельных когнитивных функций, полиневритических проявлений.
Определены факторы, влияющие на оценку пациентами качества жизни, связанного с
состоянием здоровья. Выявлена ассоциация снижения когнитивных функций и большей
выраженности признаков периферической нейропатии, уровня эмоционально-аффективных
нарушений и ухудшения качества жизни при СД 1 типа.
Установлена чувствительность шкалы 4DSQ для оценки эмоционально-аффективных
нарушений у пациентов с СД 1 типа; проведен сравнительный анализ диагностической
чувствительности шкал MMSE и MoCA для скрининга когнитивной дисфункции у
пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет.
Теоретическая и практическая значимость. Показано, что комплексный клиникопсихологический подход в диагностике неврологических нарушений, связанных с СД 1 типа,
позволяет выявлять ранние признаки поражения нервной системы, в том числе, когнитивной
дисфункции и эмоционально-аффективных нарушений;
Рекомендованы
наиболее
чувствительные
шкалы
нейропсихологического
тестирования для скрининговой и расширенной оценки когнитивно-мнестических функций у
пациентов с СД 1 типа. Доказано, что опросник 4DSQ позволяет достоверно диагностировать
эмоционально-аффективные нарушения у пациентов с СД 1 типа при длительности
заболевания 14±6 лет. Показано, что у пациентов с СД 1 типа, качество жизни снижено,
преимущественно за счет психического компонента здоровья, более выражено - у пациентов,
применяющих ИМПИ. Оценена клиническая эффективность ИППИ, как метода лечения,
достоверно способствующего предотвращению повреждения периферических нервов и
развития диабетической энцефалопатии, проявляющейся когнитивными и эмоциональноаффективными нарушениями и сохраняющего качество жизни пациентов с СД 1 типа.
4
Предложена методика скринингового обследования, которая может применяться в
амбулаторных условиях и условиях соматического стационара, что позволяет
оптимизировать врачебную тактику и обеспечить своевременное выявление и
предотвращение прогрессирования неврологических проявлений заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1.
Инсулинотерапия методом постоянной подкожной инфузии является
эффективным методом лечения СД 1 типа, достоверно способствующим
предотвращению развития и прогрессирования центральной и периферической
нейропатии,
проявляющихся
когнитивными,
эмоционально-аффективными
нарушениями и полиневритическими расстройствами.
2.
Выраженность когнитивных нарушений и периферической нейропатии
связаны между собой и влияют на качество жизни пациентов с СД 1 типа. Легкие и
умеренные нарушения когнитивных функций возникают уже при длительности
течения СД 1 типа 14±6 лет. Целесообразно проведение ранней диагностики и
коррекции этих нарушений;
3.
Применение
биопсихомедицинского
подхода,
включение
в
обследование изучения выраженности центральной и периферической диабетической
нейропатии позволяет повышать информативность оценки состояния пациентов с
данным заболеванием и прогрессирования неврологических осложнений СД 1 типа.
Личный вклад в результаты исследования. По теме научно-исследовательской
работы автором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежной литературы,
разработана методология исследования, осуществлен набор пациентов, сбор анамнеза и
жалоб, оценка неврологического, когнитивного и эмоционально-аффективного статусов,
исследование качества жизни пациентов, участвовавших в исследовании. Автором
самостоятельно осуществлена оценка полученных результатов, используя данные
статистического анализа с обработкой и интерпретацией и описанием результатов
исследования. Сформулированы научные положения, выводы и рекомендации.
Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования внедрены в работу
неврологического отделения КДЦ ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, включены в учебный
процесс кафедры неврологии и мануальной медицины ФПО ПСПбГМУ им. акад. И. П.
Павлова. Полученные результаты способствуют расширению знаний студентов и
слушателей циклов повышения квалификации послевузовского образования ФГБОУ
«Первый Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет им. акад. И. П.
Павлова» МЗ РФ о неврологических осложнениях СД 1 типа.
Степень достоверности и апробация результатов. Анализ литературных данных,
объем проведенного клинического исследования, применение стандартизованных шкал и
статистический анализ данных, обеспечивают достоверность и обоснованность результатов
научной работы. Обследованные пациенты сопоставимы по полу, возрасту, длительности
течения СД 1 типа, уровню метаболической компенсации, репрезентативны по количеству,
что позволило использовать выбранные группы для решения поставленных в исследовании
задач.
Основные этапы и результаты исследования представлены на Научно-практической
конференции неврологов СЗФО РФ "Актуальные проблемы неврологии" (Сыктывкар,
февраль 2015); Четвертой научно-практической конференции "Инновационные технологии в
науке и образовании" (Москва, 2015); Научно-практической конференции "Инновационные
технологии в области неврологии и смежных специальностей" (Москва, 2015); Научнопрактической конференции "Актуальные вопросы неврологии. Роль дисфункциональных
расстройств" (Пермь, 2016); Научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ
"Актуальные вопросы неврологии" (Сыктывкар, 2016); 29-th European Congress of
Neuropsychopharmacology (Vienna, 2016); Десятой научно-практической конференции
"Актуальные проблемы неврологии" (Пермь, 2017); Восьмой конференции молодых ученых
5
РМАНПО с международным участием "Горизонты медицинской науки" (Москва, 2017);
Международном конгрессе, посвященном всемирному дню инсульта (Москва, 2017).
Публикации. Материалы исследования опубликованы в 16 печатных работах, из них
– 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 3– в международных
изданиях.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах, состоит
из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и
приложений. Список литературы включает 205 источников, в том числе 38 отечественных и
167 иностранных. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 13 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
В исследовании, после подписания
добровольного информированного согласия, приняли участие 100 пациентов, из них 37
мужчин, 63 женщин; средний возраст пациентов 28 (21; 36) лет; средняя длительность
заболевания СД 1 типа 14 (10; 18) лет, разделенные на 2 группы. Первую группу составили
пациенты, получающие инсулинотерапию методом постоянных подкожных инфузий в
течение последних 6 (5,6; 7) лет. Медиана возраста составила 27,5 (21; 36) лет. Стаж
заболевания СД 1 типа 16 (11; 20) лет, уровень HbA1C 9 (8,6; 9,7) %.
Во вторую группу включены пациенты, получающие инсулинотерапию методом
множественных подкожных инъекций. Медиана возраста составила 28 (22; 37) лет. Стаж
заболевания – 12 (9; 16) лет. Медиана уровня HbA1C – 9 (8,7; 9,6) %.
Осуществлялось изучение стационарных историй болезни или амбулаторных карт
пациентов, анамнеза жизни и заболевания, производились набор пациентов в соответствии с
критериями включения, клинический неврологический осмотр, тестирование по шкалам.
Критериями включения больных в исследование являлись наличие верифицированного СД 1
типа; стаж заболевания не менее 5 лет; возраст от 18 до 40 лет; отсутствие очагового
поражения головного мозга по данным МРТ; наличие аксональной симметричной
дистальной нейропатии по данным ЭНМГ; подписание добровольного информированного
согласия на участие в исследовании.
Критериями невключения для обеих групп участников были сопутствующие
неврологические заболевания, способные вызвать энцефалопатию или периферическую
нейропатию; соматические заболевания, способные вызвать энцефалопатию или
периферическую нейропатию; психические заболевания; черепно-мозговая травма средней и
тяжёлой степени (в анамнезе или по данным нейровизуализации); онкологические
заболевания или гематологические заболевания на момент исследования или в анамнезе;
алиментарная недостаточность; экзогенные интоксикации (алкоголизм, наркомания, тяжелые
металлы) на момент исследования или в анамнезе; хронические инфекционные заболевания
(гепатиты В, С; ВИЧ), сифилис, лепра; период беременности или лактации; постоянный
приём или частое использование (1 раз в неделю и чаще) психотропных препаратов, в том
числе снотворных препаратов нерастительного происхождения и комбинированных
анальгетиков с седативным компонентом, а также противоэпилептических препаратов,
включая прегабалин; отказ от выполнения части заданий по любым причинам; отсутствие
выполненной в течение года до исследования нейровизуализации (МРТ головного мозга) и
функционального исследования периферических нервов (ЭНМГ).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Основные клинические и демографические характеристики групп представлены в
таблице 1.
6
Таблица 1 – Основные клинические и демографические характеристики групп
Показатель
Возраст (лет)
Пол (м:ж)
Стаж диабета (лет)
Уровень HbA1C (%)
Длительность ИППИ (лет)
Высшее образование (n, %)
Группа ИППИ
[n=50]
27,5 (21; 36)
16:34
16 (11; 20) *
9 (8,6; 9,7)
6 (5,6; 7)
13 (26%)
Группа ИМПИ
[n=50]
28 (22; 37)
21:29
12 (9; 16) *
9 (8,7; 9,6)
–
10 (20%)
Среднее специальное образование (n, %)
25 (50%)
25 (50%)
Примечание: * – статистически достоверные различия между группами (p<0,05).
Нейропсихологическое тестирование выявило наличие монофункциональных
нарушений нейродинамического характера на фоне сохранения нормального общего уровня
когнитивных функций у 100 % обследованных пациентов. Структура нарушений
когнитивных функций представлена снижением активного внимания (100 %),
долговременной памяти (80 %), кратковременной памяти (73 %), зрительно – моторной
координации (65 %), функции речи за счет компонента памяти и внимания (65 %).
Результаты исследования когнитивных функций пациентов исследуемых групп приведены в
таблице 2.
Таблица 2 – Результаты исследования когнитивных функций в группах
Шкала
Группа ИППИ Группа ИМПИ
[n=50], (баллы) [n=50], (баллы)
MMSE
30 (30; 30)
29 (27; 30)
MoCA
29 (28; 30)*
26 (24; 28)*
TMT-A
47,5 (38; 65)*
85 (60; 96)*
TMT-B
90 (60; 120)*
145,5 (115; 180)*
Корректурная проба
0,67 (0,67; 0,81) 0,68 (0,6; 0,8)
(индекс утомляемости)
Субтест "Сходство" из теста Векслера
24 (22; 26)*
18 (16; 23)*
"Запоминание 10 слов"
Слов в 1 попытке
6 (4; 7) *
4 (4; 5)*
Необходимое количество попыток
5 (5; 7)*
9,5 (8; 12)*
Через 30 мин
8 (6; 8)*
5 (4; 6)*
Примечание – n – количество пациентов; * – статистически достоверные различия
между группами (p<0,05).
Анализ выраженности эмоцонально–аффективных нарушений показал наличие у
пациентов депрессии (25 %), дистресса (20 %), тревоги (12-16 %) и соматизации (12 %).
Меньшая частота и выраженность нарушений была у пациентов, получающих
инсулинотерапию методом постоянной подкожной инфузии. Результаты исследования
эмоционально-аффективных реакций по шкалам приведены в таблицах 3 и 4.
7
Таблица 3 – Сравнительные результаты выполнения теста 4DSQ в группах
Шкала
Группа ИППИ
[n=50], (баллы)
4DSQ - дистресс
Ме (Q25; Q75)
5 (3; 6)*
M±m
4±3
Min-Max
0-9
4DSG - депрессия
Ме (Q25; Q75)
0 (0; 1)*
M±m
0,4±0,6
Min-Max
0-3
4DSQ - тревога
Ме (Q25; Q75)
1 (0; 2)*
M±m
1,2±1,3
Min-Max
0-5
4DSQ - соматизация
Ме (Q25; Q75)
5 (3; 9)*
M±m
6±3
Min-Max
0-15
Примечание – n – количество пациентов; * – статистически
между группами (p<0,05).
Г Группа ИМПИ
[n=50], (баллы)
10 (5; 13)*
10±6
1-14
2 (0; 3)*
1,8±1,7
0-7
4 (2; 8)*
5±4
0-16
9 (6; 11)*
9±5
0-27
достоверные различия
Таблица 4 – Сравнительные результаты выполнения теста HADS в группах
Шкала
Группа ИППИ
[n=50], (баллы)
Группа ИМПИ
[n=50], (баллы)
HADS - тревога;10)*
Ме (Q25; Q75)
4 (3; 6)*
7 (5; 10)*(5;10)*
M±m
4±2
7±3
Min-Max
1-7
0-14
HADS – депрессия
Ме (Q25; Q75)
3 (2; 4)
4 (3; 6)
M± m
3±2
5±3
Min-Max
0-9
0-12
Примечание – n – количество пациентов; * – статистически достоверные различия
между группами (p<0,05).
Между исследуемыми группами выявлены различия в степени выраженности
периферической нейропатии на 29 % по шкале NSS, на 76 % по шкале TSS, на 50 % по шкале
NDS, с лучшими показателями в группе пациентов получающих инсулинотерапию методом
постоянной подкожной инфузии в сравнении с группой, получающей инсулинотерапию
методом множественных подкожных инъекций. Показатели оценки выраженности
периферической нейропатии приведены в таблице 5.
8
Таблица 5 – Сравнительные результаты исследования симптомов и признаков
периферической диабетической нейропатии в группах
Шкала
(баллы)
TSS
Ме (Q25; Q75)
M±m
Min-Max
NSS
Ме (Q25; Q75)
M±m
Min-Max
NDS
Ме (Q25; Q75)
Группа ИППИ
[n=50]
Группа ИМПИ
[n=50]
1,3 (0; 3,3)*
1,8±1,6*
0-6*
5,5 (4,7; 7)*
5,6±2,2*
0-12,3*
5 (0; 6)*
4±3*
0-8*
7 (6; 8)*
7±2*
1-10*
8 (6; 10)*
16 (14; 23)*
M±m
8±4*
18±6*
Min-Max
0-20*
4-28*
Примечание – n – количество пациентов; * – статистически достоверные
различия между группами (p<0,05).
Оценка КЖ с использованием опросника SF–36 выявила снижение показателей
психического и физического здоровья испытуемых. Результаты исследования качества
жизни пациентов, связанного с самооценкой физического компонента здоровья приведено в
таблице 6.
Таблица 6 – Сравнительные результаты стандартизованных показателей физического
компонента здоровья исследуемых групп по шкале SF-36
Показатель SF-36
Группа ИППИ
(баллы)
[n=50]
Физическое функционирование
Ме (Q25; Q75)
95 (90; 100)*
M±m
95±4
Min-Max
85-100
Ролевое функционирование
Ме (Q25; Q75)
100 (75; 100)*
M±m
92±14
Min-Max
50-100
Интенсивность боли
Ме (Q25; Q75)
84 (74; 100)*
M±m
82±17
Min-Max
41-100
Общее здоровье
Ме (Q25; Q75)
57 (47; 67)*
M±m
55±18
Min-Max
5-90
Физический компонент здоровья
Ме (Q25; Q75)
53 (49; 55)*
M±m
52±4
Группа ИМПИ
[n=50]
80 (65; 90)*
74±20
30-100
75 (50; 100)*
73±28
0-100
62 (51; 80)*
63±17
32-100
37 (32; 52)*
43±15
15-80
45 (41; 52)*
46±6
9
Продолжение таблицы 6
Min-Max
41-59
33-58
Примечание – n – количество пациентов; * – статистически достоверные
различия между группами (p<0,05).
Более сниженными были показатели психического здоровья, такие как
"жизнеспособность", "психическое здоровье", "социальное функционирование". В группе
ИМПИ были дополнительно снижены показатели "ролевое функционирование", связанное с
эмоциональным состоянием и "общее здоровье". Результаты исследования качества жизни
пациентов, связанного с самооценкой физического компонента здоровья приведено в
таблице 7.
Таблица 7 – Сравнительные результаты стандартизованных показателей психического
компонента здоровья исследуемых групп по шкале SF-36
Показатель SF-36
(баллы)
Группа ИППИ
[n=50]
Группа
ИМПИ
[n=50]
Жизнеспособность
Ме (Q25; Q75)
65 (50; 75)*
50 (40; 65)*
M±m
61±19
53±16
Min-Max
10-90
20-85
Социальное функционирование
Ме (Q25; Q75)
88 (75; 100)*
63 (62; 88)*
M±m
85±17
68±22
Min-Max
38-100
25-100
Ролевое эмоциональное функционирование
Ме (Q25; Q75)
100 (100; 100)*
67 (33; 100)*
M±m
89±22
52±38
Min-Max
33-104
0-100
Психическое здоровье
Ме (Q25; Q75)
72 (60; 84)*
60 (48; 68)*
M±m
67±23
60±14
Min-Max
0-92
24-88
Психический компонент здоровья
Ме (Q25; Q75)
52 (41; 55)*
38 (36; 45)*
M±m
48±10
41±9
Min-Max
26-60
25-61
Примечание – n – количество пациентов; * – статистически достоверные различия
между группами (p<0,05).
В группе инфузий показатели физического и психического компонентов здоровья
были соразмерны друг другу. В группе инъекций наблюдался сдвиг соотношения в сторону
психического
компонента
здоровья,
что
отражает
большую
выраженность
психоэмоциональных нарушений у пациентов данной группы.
Таким образом, установлено, что для пациентов молодого возраста с СД 1 типа при
длительности заболевания 14±6 лет, фактором, влияющим на формирование субъективной
оценки качества жизни, являются эмоциональные нарушения, связанные с заболеванием, и
их влияние на физическое, ролевое и социальное функционирование.
Использование корреляционного анализа при обработке результатов исследования
позволило выявить ряд статистически значимых корреляционных связей между
10
показателями уровня когнитивных функций, оцененных по шкале MoCA и выраженности
периферической диффузной нейропатии, оцененных по шкалам TSS, NSS, NDS, одинаково
характерный для обеих групп (p<0,05). Для пациентов с более высоким когнитивным
статусом был характерен более низкий балл по шкалам оценки выраженности
периферической нейропатии, соответственно меньшая выраженность симптомов и признаков
поражения периферических нервов. Полученные данные свидетельствуют о параллельном
прогрессировании при СД повреждения центрального и периферического отделов нервной
системы.
Наиболее высокий коэффициент корреляции со шкалой MoCA у показателей шкалы
NDS (r=-0,65), оценивающей объективные признаки периферической нейропатии, более
низкий – с показателями шкал NSS (r=-0,51), TSS (r=-0,65).
Большая сила корреляции между объективными шкалами свидетельствует о
несоответствии симптомов и признаков периферической нейропатии друг другу, вероятно,
вследствие недооценки пациентами своего состояния. Одной из причин гиподиагностики
периферической нейропатии при обследовании с помощью субъективных шкал, вероятно,
необходимо рассматривать снижение у пациентов с СД 1типа критики к своему состоянию
вследствие диабетической энцефалопатии.
В исследуемых группах выявлена отрицательная корреляция между показателями
когнитивных функций по MoCA и эмоционально-аффективных нарушений по шкале 4DSQ .
У испытуемых с сохранным уровнем когнитивных функций отсутствовали клинические
проявления нарушений в эмоциональной сфере, таких как дистресс, тревога, соматизация.
Наиболее сильная обратная взаимосвязь выраженности когнитивных нарушений и
соматизации r=-0,25, меньшая – КН и тревоги r=-0,22, дистресса r=-0,23. Наименее
связанными были когнитивные функции и наличие депрессии r =-0,21.
Выявлена связь между КФ и показателями качества жизни, связанного с самооценкой
состояния здоровья (SF-36).
Наиболее сильной оказалась корреляция уровня когнитивных функций и показателя
"физическое функционирование" (r=0,32).
Между уровнем КФ и показателем "физический компонент здоровья" (r=0,26),
объединяющего все показатели физического компонента здоровья шкалы SF-36, корреляция
на границе умеренной силы.
Более слабая корреляция выявлена между показателями КФ и " интенсивность боли"
(r=0,21), возможно, вследствие превалирования на ранних этапах развития диабетической
нейропатии признаков раздражения нервного волокна, проявляющихся позитивными
нейропатическими симптомами, в т. ч. боли над признаками повреждения и негативными
симптомами.
Выявлена корреляция показателей шкалы SF-36 и шкал эмоционально-аффективных
нарушений.
Умеренная отрицательная связь выявлена между показателями "физическое
функционирование" шкалы SF-36 и "тревога" шкалы HADS (r=-0,44). С повышением уровня
тревоги у пациентов с СД 1 типа снижается уровень качества жизни по параметрам,
связанным с физическим функционированием (таблица 8)
Таблица 8 – Корреляция показателей шкал SF-36, HADS, 4DSQ
Показатель
SF-36-ФФ
[n=100], (баллы)
HADS-T
[n=100],
(баллы)
r=-0,44
4DSQдистресс
[n=100],
(баллы)
r=-0,36
4DSQтревога
[n=100],
(баллы)
r=-0,42
4DSQсоматизация
[n=100],
(баллы)
–
11
Продолжение таблицы 8
SF-36-ИБ
r=-0,37
–
r=-0,33
–
[n=100], (баллы)
SF-36-ОЗ
r=-0,33
–
r=-0,33
r=-0,35
[n=100], (баллы)
SF-36-ЖС
r=-0,34
–
r=-0,34
–
[n=100], (баллы)
SF-36-СФ
r=-0,30
–
r=-0,31
–
[n=100], (баллы)
SF-36-РеФ
r=-0,31
–
r=-0,38
–
[n=100], (баллы)
SF-36-ПЗ
–
–
r=-0,30
–
[n=100], (баллы)
SF-36-ФИЗ. КОМП.
r=-0,28
–
r=-0,26
–
[n=100], (баллы)
Примечание – n – количество обследованных пациентов; r – коэффициент
корреляции Спирмена.
Отрицательная корреляция умеренной силы выявлена между "ролевое
функционирование", связанное эмоциональным состояние и "тревога" по шкале 4DSQ (r=0,38) и шкале HADS (r=-0,31). Корреляционный анализ показывает, что с повышением
уровня тревоги у молодых пациентов с СД 1 типа снижается уровень ролевого
функционирования, связанный с эмоциональным компонентом.
Отрицательная корреляция умеренной силы обнаружена между оценкой
"интенсивности боли" по SF-36 и уровнем тревоги по обеим шкалам (HADS (r=-0,37) и 4DSQ
(r=-0,33)).
Наличие дистресса по шкале 4DSQ был умеренно отрицательно взаимосвязано с с
оценкой физического функционирования SF-36 (r=-0,36).
С уровнем тревоги по 4DSQ умеренно отрицательно коррелировал уровень показателя
"психическое здоровье" по шкале SF-36 (r=-0,30).
С уровнем выраженности проявлений тревоги по обеим шкалам обратно связаны
показатели "общее здоровье" (в равной степени по HADS (r=-0,33) и 4DSQ (r=-0,33)),
"жизнеспособность" (в равной степени по HADS (r=-0,34) и 4DSQ (r=-0,34)), "социальное
функционирование" (HADS (r=-0,30); 4DSQ (r=-0,31)).
У пациентов с СД 1 типа выявлена умеренная отрицательная взаимосвязь между
"соматизация" по шкале 4DSQ и "общее здоровье" по SF-36 (r=-0,35).
Корреляция показателей шкал, оценивающих выраженность эмоциональноаффективных нарушений изучена для оценки сопоставимости результатов идентичных
параметров друг другу и оценки взаимосвязи неидентичных параметров. Анализ данных
показал, что опросник 4DSQ позволяет выявлять эмоционально–аффективные нарушения и
дифференцировать проявления дистресса, депрессии, тревоги и соматизации у пациентов с
СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет.
Уровень тревоги по HADS умеренно коррелировал со всеми показателями шкалы
4DSQ (дистресс r=0,56; депрессия r=0,38; тревога r=0,52; соматизация r=0,51).
В исследовании не было обнаружено значимой корреляции между показателями
когнитивных, нейропатических, эмоционально-аффективных шкал или качеством жизни
испытуемых и возрастом пациентов, длительностью заболевания, уровнем HbA1C.
12
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Высокие показатели заболеваемости СД 1 типа определяют необходимость поиска и
внедрения новых подходов к диагностике и лечению долговременных осложнений
заболевания.
В исследовании приняли участие 100 пациентов с СД 1 типа, разделенных на 2
равночисленные группы по показателю применяемого метода инсулинотерапии постоянной подкожной инфузии и множественных подкожных инъекций инсулина.
Проведено исследование частоты встречаемости и степени выраженности
неврологических осложнений и качества жизни, связанного с состоянием здоровья
пациентов с СД 1 типа, в зависимости от метода инсулинотерапии. Изучена
информативность скрининговых шкал MMSE и MoCA для выявления когнитивной
дисфункции и шкалы 4DSQ для оценки эмоционально-аффективных нарушений у молодых
пациентов при длительности заболевания 14±6 лет.
Представлена социально-демографическая
и клиническая характеристика
обследованных больных, приведены результаты нейропсихологического тестирования и
оценки полиневритических нарушений.
Дана оценка когнитивного, эмоциональноаффективного, полиневритического профиля и качества жизни, связанного с состоянием
здоровья. Изучена связь выраженности проявлений центральной и периферической
нейропатии и их влияния на качество жизни, связанное с состоянием здоровья у пациентов с
СД 1 типа. Анализ связи проявлений центральной и периферической нейропатии выявил
признаки параллельного прогрессирования повреждения центрального и периферического
отделов нервной системы у пациентов с СД 1 типа. Выявлена отрицательная связь между
показателями уровня когнитивных функций и степенью выраженности диффузной
периферической нейропатии.
Также было установлено наличие обратной связи между уровнем когнитивных
функций и наличием эмоциональных нарушений, свидетельствующих о наличии обоих
типов нарушений в клинической картине диабетической энцефалопатии при СД 1 типа.
Уровень когнитивных функций обследованной когорты прямо связан с показателями
качества жизни, наиболее значимо – с "физическим функционированием" и "физическим
компонентом здоровья". Повышение уровня тревожности у пациентов с СД 1 типа снижает
качество жизни по параметрам, связанным с физическим компонентом здоровья
("физическое функционирование"), и "ролевое функционирование", связанное с
эмоциональным компонентом. Повышение уровня дистресса ассоциировано со снижением
показателя "физическое функционирование", а проявления соматизации связаны с
ухудшением оценки пациентами "общего здоровья".
Таким образом, показан профиль нарушений, вызывающих снижение качества жизни,
связанного с состоянием здоровья молодых пациентов с СД 1 типа, получающих
инсулинотерапию разными методами при длительности заболевания 14±6 лет,
представленный в выводах.
ВЫВОДЫ
1.
В группе пациентов, получающих инсулинотерапию методом постоянной
подкожной инфузии, выявлена достоверно более низкая степень выраженности
периферической нейропатии в сравнении с группой, получающей инсулинотерапию методом
множественных подкожных инъекций по данным шкал на 29 % по шкале NSS, на 76 % по
шкале TSS, на 50 % по шкале NDS.
2.
В группе пациентов, получающих инсулинотерапию методом постоянной
подкожной инфузии в сравнении с группой множественных подкожных инъекций, выявлена
достоверно более низкая степень выраженности когнитивных (11,5 % MoCA) и
13
эмоционально–аффективных нарушений (42,9 % HADS-T), как проявления диабетической
энцефалопатии.
3.
Структура нарушений когнитивных функций у больных СД 1 типа при
длительности заболевания 14±6 лет представлена снижением активного внимания (100 %),
долговременной памяти (80 %), кратковременной памяти (73 %), зрительно – моторной
координации (65 %), функции речи за счет компонента памяти и внимания (65 %).
Достоверно меньшая частота и выраженность нарушений наблюдается в группе пациентов,
получающих инсулинотерапию методом постоянной подкожной инфузии.
4.
Наличие эмоционально-аффективных нарушений влияет на самооценку
состояния здоровья пациентами с СД 1 типа. Высокий уровень тревоги снижает оценку
состояния здоровья. Отсутствие тревоги и высокий уровень когнитивных функций являются
факторами, определяющими более высокую оценку качества жизни, связанного с состоянием
здоровья.
5.
У пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания 14±6 лет качество
жизни по данным шкалы SF–36 достоверно снижено, в большей степени по показателям,
оценивающим психический компонент здоровья. При этом изменения наиболее выражены в
группе пациентов, получающих инсулинотерапию методом множественных подкожных
инъекций.
6.
Опросник 4DSQ позволяет диагностировать легкие и умеренные
эмоционально–аффективные нарушения и дифференцировать проявления дистресса,
депрессии, тревоги и соматизации у пациентов с СД 1 типа при длительности заболевания
14±6 лет, выявлять различия между исследуемыми группами.
7.
Шкала MMSE не обладает чувствительностью, необходимой для
скринингового выявления когнитивной дисфункции у пациентов с СД 1 типа при
длительности течения заболевания14±6 лет.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Включение в протокол обследования пациентов с СД 1 типа оценки
выраженности когнитивных и эмоционально–аффективных нарушений, как факторов,
влияющих на качество жизни и комплаентность пациентов, может быть рекомендовано для
включения в существующие лечебно–диагностические рекомендации по ведению пациентов
с СД 1 типа.
2.
Шкала MMSE не обладает диагностической чувствительностью, достаточной
для скринингового исследования выраженности диабетической энцефалопатии у молодых
пациентов с СД 1 типа при длительности течения заболевания 14±6 лет и не должна быть
использована у данной категории больных.
3.
Опросник 4DSQ чувствителен к выявлению депрессии, дистресса, тревоги и
соматизации у молодых пациентов с СД 1 типа при длительности течения заболевания 14±6
лет. Оба опросника, 4DSQ и HADS могут быть использованы для выявления эмоционально–
аффективных нарушений у данных пациентов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
В изданиях, рекомендованных ВАК
1.
Шимкина Н.Ф. Особенности неврологических проявлений сахарного диабета 1
типа при использовании разных методов инсулинотерапии // Ученые записки. – 2015 .- № 4.С. 58- 60.
2.
Шимкина Н.Ф., Мухитова Ю.В. Влияние метода инсулинотерапии на развитие
когнитивных и эмоционально - аффективных расстройств у пациентов с сахарным диабетом
1 типа // Архив внутренней медицины. – Специальный выпуск -3. - 2016. С. 57 -58.
14
3.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р., Надь Ю.Г. Сравнительный анализ развития
неврологических осложнений у пациентов с СД 1 типа при использовании разных методов
инсулинотерапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2016. - № 116(9).
С. 13-17.
4.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. Структура когнитивных нарушений у
пациентов с сахарным диабетом 1 типа в отсутствие очаговых неврологических симптомов //
Сибирское медицинское обозрение. - 2017. № 1. С. 49-53.
В других изданиях
1.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. Особенности развития энцефалопатии у
пациентов с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от метода инсулинотерапии //
Четвертая международная научно - практическая конференция «Инновационные технологии
в науке и образовании»: материалы конф.- Чебоксары, 2015. - № 4 (4). С. 102-103.
2.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. Влияние режима инсулинотерапии при СД 1
типа на развитие неврологических осложнений // Научно - практическая конференция
неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии»:
материалы конф. - Сыктывкар, 2015. - С. 127-128.
3.
Шимкина Н.Ф. Влияние метода инсулинотерапии на развитие энцефалопатии
при сахарном диабете 1 типа //
Шестая научно - практическая конференция
«Инновационные технологии в области неврологии и смежных специальностей»: материалы
конф. – Москва, 2015. - С. 105-106.
4.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р.
Сравнительный анализ выраженности
диабетической полинейропатии при использовании разных методов инсулинотерапии у
пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Научно - практическая конференция "Актуальные
вопросы неврологии. Роль дисфункциональных расстройств": материалы конф. – Пермь,
2016.- С. 184 -185.
5.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. Особенности неврологических проявлений
сахарного диабета при использовании разных методов инсулинотерапии // Научно практическая конференция "Актуальные вопросы неврологии. Роль дисфункциональных
расстройств": материалы конф. – Пермь, 2016.- С. 182 -183.
6.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. Когнитивные и эмоционально - аффективные
расстройства при сахарном диабете 1 типа у пациентов, использующих разные методы
инсулинотерапии // Научно - практическая конференция неврологов СЗФО РФ с
международным участием «Актуальные вопросы неврологии»: материалы конф. Сыктывкар, 2016. - С. 123 -124.
7.
N. Shimkina, K. Ruzhdii, E. Barantsevich Emotional - affective and cognitive
disorders as manifestations of encephalopathy in patients with diabetes mellitus type 1 // European
Neuropsychopharmacology. – 2016. - Vol. 26, suppl. 2. - P. S337-S338.
8.
Шимкина Н.Ф. Структура когнитивных нарушений у пациентов с сахарным
диабетом 1 типа // Десятая научно - практическая конференция «Актуальные проблемы
неврологии»: материалы конф. – Саров, 2017. - С. 117-119.
9.
Шимкина Н.Ф. Неврологические осложнения сахарного диабета 1 типа на
фоне разных методов инсулинотерапии // Восьмая конференция молодых ученых РМАНПО
с международным участием "Горизонты медицинской науки": материалы конф. - Москва,
2017. - том 2.- С. 283-286.
10.
N. F. Shimkina, Yu. G. Nad’, E. R. Barantsevich Neurological Complications in
Patients with Type 1 Diabetes Mellitus with Different Methods of Insulin Therapy //
Neuroscience and Behavioral Physiology. – 2018. – Vol. 48. - Iss.1. - P. 69–73;
DOI 10.1007/s11055-017-0532-x
11.
Шимкина Н.Ф., Баранцевич Е.Р. Микроваскулярная патология нервной
системы у пациентов с сахарным диабетом 1 типа при использовании разных методов
15
инсулинотерапии // Международный конгресс, посвященный всемирному дню инсульта:
материалы конгр. / под ред. Е.И. Гусева, А.Б. Гехт, М.Ю. Мартынова - М.: ООО "БукиВеди". – Москва, 2017. - С. 716-717
12.
Shimkina N.F., Barantsevich E.R. Emotional-affective disorders and quality of life
in young adult patients with diabetes mellitus type 1 // Current Research in Diabetes and Obesity
Journal. – 2018. - № 5 (4). – P. 555669. DOI: 10.19080/CRDOJ.201805.555669.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ДАН
ДПН
ДН
ЖА
ИБ
ИМПИ
ИППИ
ИТ
ИУ
КЖ
КПГ
КФ
Me
МКР
ОЗ
ПЗ
ПКЗ
РЕФ
РФ
СД 1
СФ
ФКЗ
ФФ
HbA1C
HADS
депрессии
K
MMSE
– диабетическая автономная нейропатия
– диабетическая периферическая нейропатия
– диабетическая нейропатия
– шкала "Жизненная активность" (Vitality – VT)
– шкала "Интенсивность боли" (Bodily pain – BP)
– инсулинотерапия методом множественных подкожных
инъекций
– инсулинотерапия методом постоянной подкожной инфузии
– инсулинотерапия
– индекс утомляемости
– качество жизни
– конечные продукты гликирования
– когнитивная функция
– медиана
– межквартильный размах
– шкала "Общее состояние здоровья" (General Health – GH)
– шкала "Психическое здоровье" (Mental Health – MH)
– психический компонент здоровья (Mental Health – MH)
– шкала "Ролевое функционирование", обусловленное
эмоциональным состоянием (Role Emotional – RE)
– шкала "Ролевое функционирование" (Role-Physical Functioning – RP)
– сахарный диабет 1 типа
– шкала "Социальное функционирование"
(Social Functioning – SF)
– физический компонент здоровья (Physical health – PH)
– шкала "Физическое функционирование"
(Physical Functioning – PF)
- гликированный гемоглобин
– Hospital Anxiety and Depression Scale – госпитальная шкала тревоги и
– критерий Краскала-Уоллиса
– Mini Mental State Examination
– краткая шкала оценки психического статуса
MoCA
– Montreal Cognitive Assesment
– Монреальская шкала оценки
когнитивных функций
NDS
– Neuropathy Disability Score – шкала невропатического
дисфункционального счета
NSS
– Neuropathy Symptomatic Score – шкала нейропатического
симптоматического счета
R
– коэффициент ранговой корреляции Спирмена
SF-36
– Short Form Medical Outcomes Study – краткий опросник
оценки
общего состояния здоровья, включающий 36 вопросов
t
– критерий Стьюдента
16
TMT
TSS
W
Z
4DSQ
– Trail Making Test – тест связывания чисел
– Total Symptoms Score – шкала общей оценки симптомов
– критерий ранговых сумма Уилкоксона
– критерий Фишера
– Four-Dimentional Symotom Questionnaire – четырехмерный
опросник оценки дистресса, тревоги, депрессии, соматизации
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
10
Размер файла
474 Кб
Теги
типа, методов, сахарного, инсулинотерапии, осложнений, диабет, применению, разные, неврологической
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа