close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения пациентов с ороантральными перфорациями и свищами

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Лащук Станислав Юрьевич
Оптимизация комплексной диагностики и хирургического лечения
пациентов с ороантральными перфорациями и свищами
14.01.14 – стоматология (медицинские науки)
03.02.03 – микробиология (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном
образовательном учреждении высшего образования «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства
здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И
Евдокимова Минздрава России).
Научные руководители:
Шулаков Вадим Валентинович, доктор медицинских наук, профессор.
Царев Виктор Николаевич, заслуженный работник высшей школы
Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор.
Официальные оппоненты:
Тарасенко Светлана Викторовна − доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего
образования Первый Московский государственный медицинский университет
имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет), кафедра хирургической стоматологии, заведующая
кафедрой.
Ильин Вячеслав Константинович − доктор медицинских наук, профессор,
Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Государственный
научный центр Российской Федерации - Институт медико-биологических проблем
Российской академии наук, отдел санитарно-химической и микробиологической
безопасности, заведующий отделом.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение дополнительного профессионального образования
Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического
агентства России.
Защита состоится «___» __________ 2018 г., в ____ часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.07, созданного на базе ФГБОУ ВО МГМСУ им.
А.И Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Долгоруковская
д. 4, лекционный зал им. Н.А. Семашко.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного
медико-стоматологического
университета имени
А.И.
Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте университета
http://dissov.msmsu.ru
Автореферат разослан «___» __________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент
Дашкова Ольга Павловна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы и степень её разработанности. Хронические
одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют существенную долю в
общей структуре стоматологической заболеваемости. Большая часть из них (51,377,2%) сопровождается наличием ороантрального сообщения (Лузина В. В. 2001;
Богатов А. И., 2003; Иванов Ю.В., 2006 Чергештов Ю. И. с соавт., 2001 и другие).
Традиционно,
суть
хирургического
этапа лечения
помимо
санации
верхнечелюстной пазухи заключается в создании разобщения полости рта и
полости носа. Существует большое количество методик как оперативного, так и
консервативного лечения, направленного на создание такого разобщения.
Традиционно врачи обычно применяют пластику ороантрального дефекта
слизисто-надкостничным лоскутом, выкроенным со стороны преддверия полости
рта и перемещенного на область дефекта (Анютин Р.Г., 2005; Сипкин А.М. 2013).
Основным недостатком этих методов является сохранение дефекта костной ткани в
области альвеолярного отростка верхней челюсти. Наличие костного дефекта в
перспективе значительно ограничивает либо исключает такой этап реабилитации
как протезирование, в том числе на дентальных имплантатах (Лузина В.В., 2001;
Тимофеев А.А., 2002; Козлов B.C. с соавт., 2003; Ogunsalu C. 2005; Труханов Е.Ф.,
2006; Scattarella A. с соавт., 2010). В доступной литературе отсутствуют указания
на результаты исследований, посвященных изучению степени восстановления
костной ткани в отдаленном послеоперационном периоде. Имеются единичные
сведения о том, что костная ткань в большинстве случаев полноценно не
восстанавливается (Ogunsalu C., 2005; Hariram и соавт., 2010).
Попытки
выполнения
операций
с
применением
аутогенных
либо
биосинтетических остеопластических материалов для замещения костного дефекта
нередко оказывается безуспешными. Это обусловлено тем, что в большинстве
случаев не удается изолировать остеопластический материал от внешней среды со
стороны верхнечелюстной пазухи. При этом существует опасность перемещения
данного материала в верхнечелюстную пазуху, после чего он становится
инородным телом и провоцирует, либо поддерживает развитие хронического
воспалительного процесса (Watzak G., 2005; Stillianos E. и соавт., 2008; Gacic B. и
соавт., 2009).
3
Неоднозначность сведений о степени восстановления костной ткани в
области альвеолярного дефекта позволяет задуматься о различной степени
готовности или способности костной ткани к восстановлению у каждого
конкретного больного. Кроме того, по-видимому имеет значение степень и
характер
микробной
контаминации
пазух
в
предоперационном
и
послеоперационном периодах, а также степень выраженности патологических
изменений как в области верхнечелюстных пазухах, так и в полости носа в целом
(Murrey P.R., 1999; Пискунов Г.З., 2005; Плужников М.С. и соавт., 2005; Пискунов
С.З., 2006).
В связи с вышеизложенным, актуальными представляются вопросы,
касающиеся
изучения
ороантральных
степени
дефектов,
восстановления
оценки
условий
костной
для
ткани
в
области
осуществления процессов
остеогенеза и остеоинтеграции в данной области, а также разработка методов,
направленных на создание полноценного костного регенерата.
Цель исследования − совершенствование комплексного лечения больных с
хроническими одонтогенными перфорациями и свищами дна верхнечелюстной
пазухи с применением лекарственных средств и хирургических протоколов,
разработанных на основе иммуно-бактериологического мониторинга.
Задачи исследования:
1.
Изучить
степень
восстановления
костной
ткани
в
области
ороантрального дефекта у пациентов с перфоративными формами одонтогенного
верхнечелюстного
синусита
в
отдаленном
послеоперационном
периоде
в
зависимости от параметров дефекта и от способа его устранения.
2.
Выявить
комплекс
причин,
отрицательно
влияющих
на
остеорепаративные процессы в области ороантрального дефекта у пациентов с
перфорациями дна верхнечелюстной пазухи и оценить их значимость.
3.
Провести анализ клинико-рентгенологических, микробиологических,
иммунохимических показателей, позволяющих предположить и оценить риск
вероятных местных осложнений на этапе хирургического лечения пациентов с
перфорациями
дна
верхнечелюстной
пазухи,
обосновать
применение
диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов
с учётом выявленных механизмов резистентности.
4
4.
Исследовать
показатели
регенерации
костной
ткани
в
послеоперационном периоде при предлагаемом и «традиционном» методе
хирургического лечения.
5.
Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ
хирургического устранения ороантрального дефекта, основанный на методике
«сендвич
техники»
с
сочетанным
использованием
отечественных
остеосинтетических материалов и гиалуроновой кислоты (ГК), а также обосновать
показания, противопоказания и практические рекомендации к его применению.
Научная новизна работы. В результате проведённого исследования
впервые:
− установлено что факторами, препятствующим остеорепаративным процессам и
способствующим развитию местных осложнений у пациентов, которым
показаны оперативные вмешательства с целью устранения перфораций дна
верхнечелюстной пазухи являются: наличие очагов хронической, снижение
плотности
костной
ткани,
наличие
хронических
заболеваний,
сопровождающихся иммунохимическими нарушениями;
− изучены показатели восстановления костной ткани альвеолярного отростка
верхней челюсти у пациентов с ороантральными перфорациями в отдаленном
послеоперационном периоде в зависимости от примененного способа их
устранения;
− разработаны, апробированы в клинической практике методы устранения
костных дефектов альвеолярных отростков верхней челюсти при ороантральных
перфорациях в зависимости от их размеров и пространственного расположения
с использованием комбинаций отечественного остеозамещающего материала
Остеодент с аутоплазмой, обогащённой тромбоцитами и гиалуроновой
кислотой, а также дана сравнительная оценка предложенных методов
остеопластики с традиционными;
− обосновано применение диспергируемой лекарственной формы бета-лактамазозащищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.
− предложена система прогностических критериев, позволяющих на этапе
планирования комплексного лечения пациентов с перфоративными формами
хронического верхнечелюстного синусита предположить вероятную степень
5
риска развития осложнений после операций верхнечелюстной синусотомии с
пластикой
ороантрального
сообщения,
что
предоставит
возможность
дифференцированного подхода к выбору способа пластики дефекта дна
верхнечелюстной пазухи;
− в сравнительном аспекте изучено влияние комбинаций остезамещающего
материала Остеодент с platelet rich fibrin (PRF) и препаратами гиалуроновой
кислоты на остеорепаративные процессы при устранении ороантральных
перфорационных дефектов.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основании
результатов комплекса проведённых исследований:
− разработаны
критерии,
позволяющие
прогнозировать
регенераторные
возможности костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти в
послеоперационном периоде у пациентов с ороантральными дефектами с целью
дифференцированного подхода к выбору способа их устранения;
− определены факторы, замедляющие остеорепаративные процессы у пациентов с
перфоративной формой верхнечелюстного синусита на разных стадиях развития
заболевания (величина дефекта, плотность костной ткани, характер микробиоты
воспалительного очага и состояние цитокинового профиля);
− показана диагностическая значимость метода мультиспиральной компьютерной
томографии (КТ) для оценки степени изменения плотности костной ткани,
соотношений минерализованной и грубоволокнистой соединительной ткани на
этапах планирования и контроля эффективности лечения пациентов с
ороантральными перфорациями;
− разработан дифференцированный подход к выбору способов и средств
устранения
ороантральных
диагностических
дефектов
показателей,
что
в
зависимости
позволяет
от
повысить
совокупности
эффективность
комплексного лечения пациентов с перфоративными формами хронического
верхнечелюстного синусита, снизить вероятность развития осложнений, а также
оптимизировать послеоперационную реабилитацию, включая применение
применение
диспергируемой
лекарственной
формы
бета-лактамазо-
защищённых пенициллинов с учётом выявленных механизмов резистентности.
6
Положения, выносимые на защиту:
1. Величина ороантрального дефекта, объём альвеолярной кости, наличие
штаммов возбудителей, формирующих микробную биоплёнку, высокая степень
обсеменённости в сочетании с дефицитом основных провоспалительных
цитокинов, являются факторами риска развития осложнений воспалительного
характера в послеоперационном периоде.
2. Применение способов устранения ороантральных дефектов с использованием
остеозамещающих материалов наиболее показано при наличии дефектов
большого диаметра и пневматическом типе строения верхнечелюстных пазух
(ВЧП).
3. Остеозамешающие
материалы
целесообразно
сочетать
с
факторами,
обеспечивающими усиление их остеоидуктивных свойств: PRF, гиалуроновая
кислота.
4. Местное применение PRF и препаратов гиалуроновой кислоты повышают
эффективность регенерации костной ткани и снижают риск послеоперационных
осложнений, что наиболее выражено при применении ГК за счёт её
противовоспалительных свойств.
Степень
результатов
достоверности
диссертационного
и
апробация
исследования
результатов.
определяется
Достоверность
использованием
современных клинико-лабораторных подходов к решению поставленных задач, а
также достаточным материалом комплексного исследования.
Диссертация заслушана, обсуждена и одобрена на совместном заседании
кафедры челюстно-лицевой и пластической хирургии, кафедры микробиологии,
вирусологии, иммунологии и кафедры детской челюстно-лицевой хирургии
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в
том числе 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объём диссертации. Работа изложена на 195 страницах текста,
иллюстрирована 14 таблицами, 54 рисунками. Состоит из введения, обзора
литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы
собственных исследований, обсуждения результатов и заключения, выводов,
7
практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 201 источников, в
том числе 157 отечественных и 44 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методология и методы исследования. Проведено обследование и лечение
62 пациентов в возрасте от 21 до 58 лет, которые были подразделены в две
основные группы исследования в зависимости от того, какие комбинации
остеозамещающих материалов были использованы для устранения ороантральных
дефектов. Третью группу исследования (контрольную) составили пациенты,
которым
проведено
традиционное
комплексное
лечение
без
применения
остеозамещающих материалов. Учитывая различную локализацию, размеры,
пространственную ориентацию перфорационных дефектов костной ткани, в
каждой группе были выделены по две подгруппы: с малым (∅≤3 мм) и большим
(∅≥3 мм) диаметрами перфорационного отверстия.
Комплексное
клиническое
обследование
пациентов
проводили
при
первичном осмотре, на 3, 7 и 14 сутки раннего послеоперационного периода, а
также через 6 и 12 месяцев после операции.
Для объективизации данных о наличии хронической одонтогенной инфекции
обследованных
пациентов,
помимо
выявления
зубов
с
периапикальными
воспалительными очагами был проведён анализ значений индексов КПУ и CPITN.
В
динамике
комплексного
лечения,
а
также
в
отдалённом
послеоперационном периоде был проведён анализ клинических показателей,
характеризующих выраженность послеоперационной воспалительной реакции,
скорость и эффективность регенерации.
В отдаленном послеоперационном периоде контроль за регенерацией тканей
осуществляли через 6-12 месяцев после операции. При этом анализировали
следующие показатели: наличие, характер, выраженность осложнений; наличие
изменений в области ВЧП; форму и размеры альвеолярного отростка в зоне
операции.
Всем пациентам выполняли КТ исследование при обращении в клинику, а
также через 6 и 12 месяцев после операции. При этом оценивали параметры:
размеры,
форму,
локализацию
перфорационного
8
ороантрального
дефекта,
состояние и размеры стенок лунки удаленного зуба; структуру костной ткани в
области альвеолярных отростков верхней челюсти; степень и качество регенерации
костной ткани в области локализации костнопластического материала в динамике;
наличие пролиферативных и иных патологических изменений, а также инородных
тел в области ВЧП и в полости носа; наличие очагов хронической одонтогенной
инфекции.
Для культурально-бактериологического исследования забирали материал из
операционной
раны
во
время
операции.
Использовали
традиционный
бактериологический метод выделения и культивирования изолятов в анаэробных
условиях. Определяли факторы вирулентности выделенных культур: альфа и бетагемолизин, лецитовителлазу, гиалуронидазу.
Для определения биоплёнкообразования у штаммов анаэробных и аэробных
культур
применяли
тест
на
биоплёнкообразование,
разработанный
Е.В.
Ипполитовым с соавт. (2015, 2016). Для контроля чувствительности выделенных
штаммов к антибактериальным препаратам использовали традиционный дискодиффузионный метод по Кирби — Бауэру. Выявление устойчивости микробов к
антибиотикам
устойчивости
проводили
для
микроорганизмов
обнаружения
к
генетически
антибиотикам
методом
обусловленной
мультиплексной
полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Интерлейкины (TNF-α, Ил-1β, Ил-4, Ил -10, Ил -12, INF γ) и цитокин –
регулятор регенерации (TGF) в смешанной слюне и плазме крови определяли
методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).
Для оценки плотности костной ткани верхней челюсти у пациентов
проводили эхоостеометрию с помощью диагностического прибора ЭОМ-02
(Литва).
Статистическая обработка полученных цифровых данных была проведена с
использованием компьютерной программы Statistica10.0 и программы Microsoft
Excel
критериев
Стьюдента
для
множественных
сравнений
(критерий
достоверности P<0,05) и Манна-Уитни (P<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При первичном обследовании пациентов помимо оценки и констатации
основных клинических симптомов заболевания, особое внимание обращали на
9
размеры и пространственное расположение костной составляющей ороантральных
дефектов. При этом анализировали следующие параметры:
1.
Диаметр дефекта. В зависимости от диаметра все перфорационные
дефекты подразделяли на мелкие (точечные) – до 3мм в диаметре и дефекты
большого диаметра (более 3мм).
2.
Глубина дефекта. При оценке данного показателя рассматривали
высоту сохранившихся стенок лунки удаленного зуба. При глубоких дефектах
высота стенки составляла более 0,5 см, а при мелких менее 0,5 см.
3.
Количество дефектов. У пациентов были выявлены одиночные
дефекты, либо более одного ороантрального дефекта с одной стороны.
4.
параметра
Пространственное расположение дефектов. При анализе данного
дефектов
выделяли
варианты
срединного
или
латерального
пространственного расположения.
По результатам проведенных исследований, нами выделен ряд факторов,
затрудняющих остеорегенерацию. В числе их было статистически обосновано:
наличие и количество очагов хронической одонтогенной и/или риногенной
инфекции, а также длительность их существования, частота обострений
хронического воспаления, которые могут быть связаны с наличием резистентности
к антибактериальным препаратам.
Для
подтверждения
последнего
предположения
проведена
оценка
резистентности выделенных штаммов к антимикробным препаратам, как фактора
риска развития осложнений, включая оценку метициллин-резистентных штаммов
стафилококков (MRSA, MRSE) и некоторых других культивируемых патогенных
микроорганизмов. Частота выделения таких штаммов составила в среднем 24 %
(всего выделен 31 антибиотикорезистентный штамм из 129). При этом частота
выделения резистентных (R) штаммов существенно отличалась по группам и
подгруппам обследования. Так, у пациентов с острой перфорацией, в подгруппах
1а и 2а R-штаммы не выявлены, в то время как в подгруппах 1б и 2б их частота
составила 16,6 и 15,4 % соответственно. Максимальное количество выделенных Rштаммов отмечено на стадии острой перфорации в группе 3 – 20 %, однако
различия были недостоверны.
10
У пациентов с клинически интактной пазухой и ороантральным свищём
антибиотикорезистентные штаммы не выявлены (возможно, в связи с малым
количеством наблюдений – всего в этой группе выделено 7 штаммов от 4-х
пациентов).
Напротив,
при
клинически
выраженном
хроническом
одонтогенном
перфоративном верхнечелюстном синусите (ХОПВС) была выделена основная
часть штаммов (всего 92). При этом сохранялась тенденция к более низкой частоте
выделения R-штаммов в подгруппах 1а и 2а, а именно 27 и 25 % соответственно, в
то время как в подгруппах 1б и 2б частота была несколько выше – 31,6 и 33,3 %
соответственно. Максимальное количество R-штаммов зафиксировано также в
подгруппе 3 – 33,3 %.
Таким образом, прослеживалась тенденция к более высокой частоте
выявления антибиотикорезистентных штаммов при ороантральном сообщении
большего диаметра. Выявлена статистически достоверная разница между частотой
выделения общего количества штаммов и, в том числе, R-штаммов, при
клинически выраженном ХОПВС по сравнению с другими группами пациентов
(p=0,05).
Наибольшее число R-штаммов, характеризовалось резистентностью к
метициллину/оксациллину (бета-лактамазы). Как свидетельствуют результаты
исследования чувствительности к бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам и
цефалоспоринам), частота резистентных штаммов по данным фенотипического
определения в диско-диффузионном методе составила в среднем 20-30 %, у
Porphyromonas gr. аsacharolyticus, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis
– 33-40 %, а у таких видов как Prevotella spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa приближалась к 42-50 % и выше.
У них с помощью ПЦР была проведена детекция ряда маркеров
антибиотикорезистентности. Наиболее часто у представителей резидентной
микрофлоры полости рта выявляли ген OXA-48 (отвечает за устойчивость к
метициллину/оксациллину), реже - гены CTX-M-1 и M-2, ответственные за
резистентность к цефалоспоринам (кодируют цефалоспориназы 1-го и 2-го типов).
В ряде случаев выявлена множественная резистентность к антибиотикам.
Полирезистентность по этим признакам отмечена по одному штамму у бактерий
следующих видов: Streptococcus sanguinis, Parvimonas micra, Prevotella gr.
11
melaninogenica, Staphylococcus epidermidis и по два штамма: Porphyromonas gr.
asacharolyticus, Enterococus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa.
Полученные данные свидетельствуют о широком распространении штаммов
резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам среди микробиоты синусов при
острой перфорации и, особенно, на фоне развития ХОПВС. Результаты позволили
обосновать целесообразность использования у данной группы пациентов беталактамаза-защищённых антибиотиков, содержащих клавулановую кислоту. В
нашем исследовании мы использовали диспергируемую форму амоксициллина с
клавулановой кислотой (флемоклав).
Для
получения
более
полной
информации
о
свойствах
антибиотикорезистентных штаммов, было проведено исследование у них факторов
вирулентности: гемолитической активности, наличия ферментов лецитовителлазы
и гиалуронидазы, а также способности формирования биоплёнки в эксперименте in
vitro.
При исследовании биохимических маркеров вирулентности – гемолизинов и
ферментов агрессии (лецитовителлазы, гиалуронидазы) установлено, что 80-90 %
выделенных штаммов обладают данными видами активности, а R-штаммы
оказались активными в 100 % случаев (табл. 1). Если анализировать полученные
данные по видам, то следует отметить, что данные факторы вирулентности
выявлены у большинства представителей Porphyromonas spp., Enterococcus faecium,
стафилококки MRSA, MRSE, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa.
Как свидетельствуют, результаты исследования факторов вирулентности,
значительная часть штаммов, выделенных из патологического очага, обладала
способностью образовывать биоплёнку in vitro, что считается важным фактором
патогенности микроорганизмов.
Таким образом, представители микробиоты, выделенные из полости
повреждённого синуса отличаются не только высоким уровнем резистентности к
бета-лактамным препаратам, но и наличием факторов вирулентности, включая
образование альфа- и бета-гемолизинов и ферментов, вызывающих деструкцию
компонентов
соединительной
ткани
(лецитовителлаза,
гиалуронидаза).
Полученные данные свидетельствуют, что у антибиотикорезистентных штаммов
эти признаки совпадают в 100 % случаев. Это явилось основанием для применения
12
антибиотиков
расширенного
спектра
с
учётом
выявленных
механизмов
резистентности.
Таблица 1 − Характеристика факторов вирулентности штаммов,
выделенных при ХОПВС
Штамм
Общее колво/ кол-во с
MRфенотипом
Actinomyces
5
naeslundii
/1
Streptococcus
34
sanguinis
/7
Parvimonas micra
5
/1
Prevotella
gr.
12
Melaninogenica
/2
Porphyromonas
gr.
17
Asacharolyticus
/5
Enterococcus faecium
12
/4
Staphylococcus aureus
7
/3
Staphylococcus
6
epidermidis
/2
Klebsiella
5
pneumoniae
/4
Pseudomonas
5
aeruginosa
/3
Итого
108 / 31
Биоплёнка
абс.- %
Гемолиз
абс.- %
Лецитин
абс.- %
Гиалурон.
кислота
абс.- %
5
/1
21
/7
2
/1
5
/2
9
/5
11
/4
7
/3
6
/2
5
/4
5
/3
-
-
-
34
/7
-
-
-
-
-
12
/2
17
/5
12
/4
7
/3
6
/2
5
/4
5
/3
9
/2
15
/5
10
/4
7
/3
6
/2
5
/4
4
/3
12
/5
7
/4
7
/3
3
/2
5
/4
3
/3
Помимо прямого разрушения костной ткани микробными токсинами и
ферментами агрессии в очагах остеорегенерации, по-видимому, реализуются
иммунные механизмы, опосредованные цитокинами и микроциркуляторные
нарушения, ассоциированные
с
созреванием и дифференцировкой
клеток
соединительной ткани.
Выявленные
нами
показатели
содержания
13
цитокинов указывают
на
дисбаланс основных провоспалительных цитокинов (TNF, Ил-1, Ил-4, Ил-6),
увеличение которых коррелировало со степенью клинической выраженности
ХОПВС, а после проведения комплексного лечения сохранялось у пациентов
контрольной группы (табл. 2).
Таблица 2 − Содержание воспалительных цитокинов у пациентов с
ХОПВС в сыворотке крови и смешанной слюне
Параметр
Доминирующий
иммуннотропный
эффект
ОНФ α /осн.
провоспалительный
Ил-1 β / осн.
провоспалительный
Ил-2 / стимулятор
хелперного ответа и В-лц
Ил-8 / стимулятор
созревания и выхода Нф
Ил-10/блок. Th1, но
стимулятор Th2
Ил-4/основн. стимулятор
Th2 лц
Ил-12/стимулятор Th1 лц
INF α / супрессорный
Острая перфорация с
ороантральным соустьем
(n=19)
Клинически выраженный
ХОПВС
(n=39)
Смешанная
слюна
(пкг/мл)
Сыворотка
крови
(пкг/мл)
Смешанная
слюна
(пкг/мл)
12,8+2,5 +
16,2+3,6
18,2+3,6 #
Сыворотка
крови
(пкг/мл)
35,6+7,4 #
390,1+45,5 + 535,4+60,7+ 535,4+60,7# 1787,5+75,5#
8,4+1,5
12,1+1,3
5,1+1,3*
6,0+1,4**
32,6+2,5+
20,2+3,6
12,8+2,5 **
67,9+2,2#
45,3+14,7+
87,7+11,4 +
76,7+11,4 #
89,4+12,8 +
3,4+0,4 +
5,1+0,8 +
1,1+0,8 **
7,50 ± 0,9#
34,2+3,4
42,6+2,5
37,6+2,5
44,9+2,2
0,94+0,2*
2,82+0,2+
0,78+0,2**
1,22+0,2 **
INF γ /стимулятор Th1 лц 25,4+3,7
27,2+4,5
TGF β /осн.супрес.,
67,3+3,3
84,9+15,2
регенеративный
Обозначения статистической достоверности (P<0,05):
+ повышение по сравнению с контрольными цифрами
# повышение по сравнению с данными в подгруппе А
* снижение по сравнению с контрольными цифрами
** снижение по сравнению с данными в подгруппе А
14
27,2+4,5
68,5+4,5 +
34,9+15,2** 45,3+15,1**
Учитывая тот факт, что размер перфорационных ороантральных дефектов и
объём костной ткани в области его краёв имеют значение для степени
остеорегенерации, нами разработана рабочая классификация перфорационных
дефектов альвеолярных отростков, в основу которой положены их размеры и
особенности локализации. Отдельно выделены: глубокие точечные дефекты;
мелкие точечные дефекты; глубокие широкие дефекты; мелкие широкие дефекты;
дефекты с неравномерной высотой стенок; одиночный дефект в области одной из
лунок нескольких удалённых; множественные дефекты.
В работе была поставлена задача выбора остеопластического материала,
обладающего
оптимальным
набором
остеоиндуктивных
качеств,
высокой
способностью к полноценной остеоинтеграции, применение которого было бы
доступно в амбулаторной практике. Немаловажной задачей явилась разработка
способов его надёжной фиксации в области дефектов различного размера и
пространственной ориентации, а также качественная изоляция от верхнечелюстной
пазухи. В настоящее время имеются отечественные биоматериалы, качественно не
отличающиеся от зарубежных аналогов.
Одним из основных требований является способность оптимизировать
процессы репаративного остеогенеза. В последние годы с этой целью успешно
применяются аутоплазма, обогащённая тромбоцитами, а также препараты
гиалуроновой кислоты. Данные препараты возможно использовать изолированно, а
также комбинировать с остеопластическими материалами.
При возникновении перфорации, в костной ткани по периферии дефекта
одновременно запускаются противоположно-направленные процессы атрофии и
регенерации. Следовательно, стимуляция естественных регенераторных процессов,
целенаправленное воздействие на естественные процессы восстановления костной
ткани, является актуальной задачей при наличии факторов, затрудняющих
регенерацию.
В
подобных
случаях
целесообразно
применять
методики,
реализующие комплексное и целенаправленное воздействие на физиологические
процессы остеорегенерации.
В качестве остеопластического материала нами использован препарат
Остеодент К, обладающий требуемыми свойствами. Для стимуляции естественных
процессов регенерации клеток раневой поверхности был применён материал,
приготавливаемый из аутоплазмы пациентов – плазма, обогащённая факторами
15
роста. Аутопрепарат использовали как в виде мембран, так и в виде геля,
смешиваемого с остеоиндуктивным материалом Остеодент К. У пациентов II
группы с целью стимуляции остеорепаративных процессов был использован
препарат изготовленный на основе ГК: Hyadent barrier, который обладает
свойствами стимулировать хемотаксис остеобластов, агрегацию тромбоцитов и
обеспечивает оптимальные взаимоотношения между клетками костной ткани.
Плазма обогащённая тромбоцитами и гиалуроновая кислота обладают рядом
аналогичных
эффектов,
стимулируют
миграцию
обеспечивающих
клеток
и
стимуляцию
ускоряют
образование
остеорепарации:
остеобластов;
стимулируют ангиогенез; стимулируют регенераторные клеточные процессы и
деление клеток. Однако, гиалуроновая кислота, являясь несульфатированным
гликозамингликаном влияет также на синтез коллагена, обеспечение стабильной
структуры тканей, подавляет реакции отторжения тканей и уменьшает образование
грубоволокнистой ткани. Кроме того, в отличие от плазмы обогащённой
тромбоцитами,
гиалуроновая
кислота
обладает
противовоспалительным
и
антибактериальным эффектами, нормализует микробиоценоз, а также способствует
нормализации взаимоотношений на клеточном и гуморальном уровнях в фазах
раневого процесса. Важным является тот факт, что эффект применения ГК
реализуется в течение 50-60 дней, а при применении PRF не превышает 8 дней.
При планировании способа применения комбинаций остеозамещающего материала
обращали основное внимание на надёжность изоляции материала от полости ВЧП,
а также на надёжность его фиксации и иммобилизации. С этой целью применяли
мембрану из PRF, изготовленную путем прессования.
Фиксация остеозамещающего материала в лунке, имеющей достаточную
глубину, и при наличии дефектов малого диаметра не представляет затруднений.
Материал, изолированный двумя мембранами, помещенными в область дна и на
устье лунки, оказывается надёжно иммобилизирован стенками дефекта и
фиксирован слизисто-надкостничным лоскутом. При наличии дефектов большого
диаметра (более 3 мм) велика опасность перемещения остеозамещающего
материала в верхнечелюстную пазуху даже при наличии изолирующей мембраны.
Для достижения надёжной иммобилизации и фиксации аугментационного
материала применяли сендвич-технику, что позволило предсказуемо восстановить
необходимый объём костной ткани в области альвеолярного отростка.
16
Установлено, что сендвич-техника показана при наличии дефектов большого
(более 3 мм) диаметра, а также при наличии дефектов с малым объёмом костной
ткани в области его краёв, либо при разрушении двух и более стенок лунки.
Применение дифференцированного подхода к выбору методики замещения
костного дефекта в области дна верхнечелюстной пазухи позволило добиться
положительных результатов восстановления
костной ткани
в отдалённом
послеоперационном периоде.
При анализе клинических показателей заживления послеоперационной раны
в динамике лечения, а также восстановления костной ткани в области
альвеолярного отростка в отдалённом послеоперационном периоде установлено,
что наиболее благоприятное течение раневого процесса и быстрейшее купирование
послеоперационных воспалительных явлений происходило на фоне применения
комбинации остеозамещающего материала Остеодент К с гиалуроновой кислотой.
При применении комбинации данного материала с плазмой, обогащённой
тромбоцитами достоверных различий по интенсивности послеоперационных
воспалительных реакций и сроком их купирования в сравнении с показателями у
пациентов контрольной группы, не выявлено. Однако, имела место положительная
динамика показателей по сравнению с контрольной группой. Данный факт
возможно
объясняется
выраженным
противовоспалительным
действием
гиалуроновой кислоты.
В отдалённом послеоперационном периоде как при использовании PRF, так и
при использовании гиалуроновой кислоты в комбинации с Остеодент К получен
планируемый эффект восстановления требуемого объёма костной ткани.
Иные
результаты
получены
у
пациентов
III
группы
исследования
(контрольной). Эффект восстановления костной ткани был констатирован лишь в
37,4% случаев, что соответствовало наличию дефектов малого диаметра при
сохранённых стенках лунок, то есть при наличии условий для формирования и
удержания в лунке сгустка крови. Тем не менее, полного восстановления объёма и
плотности костной ткани не происходило. В 14.7% случаев отмечена лишь
тенденция к уменьшению дефекта, а при дефектах большого диаметра регенерация
костной ткани через 12 месяцев наблюдения вовсе не отмечено. Наличие или
отсутствие клинико-рентгенологических признаков воспалительных изменений в
области верхнечелюстной пазухи в предоперационном периоде достоверно не
17
влияло на степень регенерации кости.
Таким образом, результаты проведенных исследований позволили заключить,
что при возникновении перфорации дна верхнечелюстной пазухи в результате
хирургического вмешательства во всех случаях целесообразно применение
остеозамещающих
технологий.
Это
обусловлено
низкой
регенераторной
способностью костной ткани при наличии дефектов большого диаметра и при
незначительном объёме костной ткани альвеолярного отростка; необходимостью
восстановления объёма костной ткани, позволяющей в отделённом периоде
использовать методики дентальной имплантации.
ВЫВОДЫ
1. Восстановление костной ткани в области ороантрального дефекта зависит от
его диаметра, объёма костной ткани стенок дефекта, что определяет выбор
способа реконструкции костной ткани и применения остеозамещающего
материала. Оптимальному ремоделированию костной ткани в области
перфорационного дефекта способствуют: малый диаметр (∅≤3 мм); объём
костной ткани его стенок более 5 мм, а также применения остеозамещающих
материалов в комбинации с факторами, обеспечивающими максимальный
остеоиндуктивный эффект (PRF, ГК).
2. Регенерации костной ткани в области ороантрального перфорационного
дефекта препятствуют большой диаметр (∅≥5 мм) дефекта; малый объём
костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти при низком
расположении дна верхнечелюстной пазухи, что исключает возможность
формирования и сохранения кровяного сгустка в лунке удалённого зуба;
исходное состояние костной ткани, характеризующееся снижением её
плотности ниже 500 Hu (остеопороз, остеодистрофия); дисбаланс мукозального
цитокинового статуса (достоверное трехкратное увеличение концентрации Ил1β, двукратное увеличение концентрации TNF-α, Ил-10 на фоне трехкратного
снижения концентрации Ил-8, Ил-4, ИФ-α, ИФ-γ, TGF-β); cтепень микробной
контаминации (КОЕ>108 ) и свойств микробиоты (формирование биоплёнки,
вирулентность, антибиотикорезистентность). Частота выделения штаммов,
резистентных к антибиотикам в среднем составила 24 %, а при ХОПС
увеличивалась до 33,3 %. При молекулярно-генетическом исследовании этих
18
штаммов выявлены генетические маркеры, кодирующие синтез бета-лактамаз и
цефалоспориназ 1 и 2 поколения (гены OXA-48, CTX-M-1 и M-2 с частотой
22,2; 13,9 и 15,7 % соответственно).
3. Анализ степени риска вероятных местных осложнений воспалительного
характера на этапе хирургического лечения пациентов с хроническим
одонтогенным
выделить
перфоративным
верхнечелюстным
клинико-рентгенологические,
иммунохимические
показатели,
которые
синуситом
позволяет
микробиологические
можно
использовать
и
для
прогнозирования и диагностики осложнённого течения послеоперационного
периода: высокая (КОЕ>108 ) степень микробной обсеменённости выявленных
штаммов микроорганизмов, способных к формированию биоплёнок с высокой
лицетиназной, гиалуронидазной и гемолитической активностью (42 % штаммов
формировали биоплёнку in vitro, 28 % обладали гемолитической активностью,
41-56 % продуцировали ферменты инвазии); увеличение или продолжающийся
после проведённого лечения дисбаланс провоспалительных цитокинов (TNF,
Ил-1, Ил-4, Ил-6). Полученные результаты позволяют оптимизировать лечение
в
послеоперационном
периоде
с
использованием
диспергируемой
лекарственной формы бета-лактамазо-защищённых пенициллинов с учётом
выявленных механизмов резистентности.
4. Применение препарата Остеодент К для устранения ороантральных сообщений
как в сочетании с плазмой обогащённой тромбоцитами, так и в сочетании с
препаратами гиалуроновой кислоты способствует полноценной предсказуемой
регенерации костной ткани в отдалённом послеоперационном периоде у 100%
пациентов (через 12 месяцев после операции потеря объёма костной ткани
альвеолярного отростка от первоначальных значений составила не более
1,3±0,4 мм по высоте; 1,5±0,5 мм по ширине), в то время как при традиционном
лечении тенденция к восстановлению костной ткани определяется в 37,4%
случаев, и только при точечных дефектах.
5. Разработаны и внедрены в клиническую практику методики устранения
ороантральных дефектов с применением сендвич-техники основанной на
использовании материалов Остеодент барьер плюс и Остеодент К в
комбинации с PRF, препаратом ГК, а также сформированы показания,
противопоказания и практические рекомендации.
19
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При пластическом устранении перфорационных дефектов альвеолярных
отростков верхней челюсти и дна верхнечелюстной пазухи целесообразно
применение остеопластического материала Остеодент-К в сочетании с
аутоплазмой, обогащённой тромбоцитами, а также с препаратами гиалуроновой
кислоты, что позволяет достичь предсказуемого восстановления необходимого
объёма костной ткани.
2. Применение комбинации остеопластического материала Остеодент К с
аутоплазмой,
обогащённой
тромбоцитами
показано
при
возникновении
ороантрального сообщения как на фоне клинически интактной верхнечелюстной
пазухи, так и при хроническом верхнечелюстном синусите. Использование
препаратов гиалуроновой кислоты предпочтительней при наличии комплекса
условий, способствующих развитию и поддержанию хронического воспаления в
послеоперационной области.
3. При выборе способа устранения (пластики) ороантрального перфорационного
дефекта следует учитывать его размеры и пространственное расположение, а
также объём костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.
а) При наличии глубоких точечных дефектов альвеолярного отростка (менее 3 мм в
диаметре) показано применение одного из способов:
− На дно лунки поместить PRF-мембрану, объём лунки заполнить PRFсгустком, дополнительно укрепленным PRF-мембраной под слизисто
надкостний лоскут.
− На дно лунки поместить PRF-мембрану, объём лунки заполнить
материалом, смешанным с аутоплазмой, либо с гиалуроновой кислотой;
б) При наличии мелких точечных дефектов (диаметром менее 3 мм и малым
объёмом костной ткани стенок) показано применение одного из способов:
− На область перфорации уложить PRF-мембрану достаточной толщины (не
менее 1,5 мм) с полноценным перекрытием краёв дефекта под слизистонадкостничный лоскут.
− На область перфорации поместить PRF-мембрану, поверх которой
уложить коллагеновую мембрану (в данной работе Остеодент барьер
плюс) и зафиксировать наиболее удобным для данного клинического
случая способом.
20
− При наличии минимального объёма лунки удалённого зуба целесообразно
применение
сендвич-методики.
Толщину,
объём
и
форму
блока
остеозамещающего материала предварительно адаптировать под объём
лунки.
в) При наличии глубоких широких дефектов (диаметром более 3 мм и толщиной
костной ткани в области краёв не менее 5 мм) показано применение способа
сендвич-методики
с
адаптацией
блока
остеозамещающего
материала
в
соответствии с объёмом, формой и глубиной дефекта. Во всех случаях сендвич
следует изолировать от верхнечелюстной пазухи либо мембраной PRF (при
наличии условий для её изготовления и фиксации), либо лоскутом на ножке
выкроенным из надкостницы и перемещённым на область дефекта, либо иным
доступным способом.
г) При наличии мелких широких дефектов (диаметром более 3 мм и малой
толщиной костной ткани в области его стенок) показано применение способов:
− Сендвич-методики с изготовлением блока остеозамещающего материала в
соответствии
с
диаметром
дефекта,
а
также
с
формированием,
фиксирующих накладок на поверхность альвеолярного отростка и
фиксацией одним из доступных способов (пины, швы).
− При диаметре дефекта более 3-5 мм возможно применение комбинации
PRF-мембраны и мембраны остеозамещающего материала, однако данный
способ не приведёт к восстановлению достаточного объёма костной ткани.
д) При наличии дефектов с неравномерной толщиной стенок решающим в выборе
способа закрытия дефекта является его диаметр и наличие условий для фиксации
остеозамещающего материала. При этом возможно, как использование сочетания
мембран (при дефектах малого диаметра), так и сендвич-методики при наличии
дефектов с диаметром более 3 мм.
4. У пациентов с хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным
синуситом при наличии клинически выраженных воспалительных изменений в
верхнечелюстных пазухах целесообразно эмпирическое назначение беталактамаза-защищённых препаратов – флемоклав солютаб в дозировке 1 г/сутки
в
связи
с
частым
выявлением
этиологически значимых бактерий.
21
антибиотикорезистентных
штаммов
ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:
1. Лащук, С.Ю. Сочетанные изменения верхнечелюстных пазух носа при
хроническом синусите как фактор риска развития осложнений / С.Ю Лащук,
В.В. Шулаков, А.А. Бирюлев, В.В. Лузина, Д.А. Лежнев, Л.Г. Мазур //
Российская стоматология. – 2015. – №1. – С. 116-117.
2. Шулаков,
В.В.
Совместная
тактика
челюстно-лицевого
хирурга
и
оториноларинголога при комплексном лечении пациентов с хроническим
одонтогенным верхнечелюстным синуситом / В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук, В.В.
Лузина, А.А. Бирюлев, Л.Г. Мазур // Российская стоматология. – 2015. – №1. –
С. 123-124.
3. Шулаков, В.В. Основные направления профилактики осложнений у больных с
одонтогенными
ограниченными
перфоративными
верхнечелюстными
синуситами / В.В. Шулаков, В.Н. Царев, В.В. Лузина, Д.А. Лежнев, А.А.
Бирюлев, С.Ю. Лащук // Российская стоматология. – 2015. – №3. – С. 29-38.
4. Шулаков,
В.В.
Современные
направления
профилактики
осложнений
хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита при перфорациях дна
верхнечелюстных пазух / В.В. Шулаков, В.В. Лузина, А.А. Бирюлев, В.Н. Царев,
С.Ю. Лащук // Клиническая стоматология. – 2015. – №2. – С. 14-22.
5. Лащук, С.Ю. Профилактика осложнений у пациентов с ограниченными
одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами / С.Ю. Лащук
// Стоматология. – 2015. – №6. – С. 70.
6. Шулаков, В.В. Принципы хирургического замещения ороантральных дефектов с
применением остеопластики / В.В. Шулаков, С.Ю. Лащук // Альманах
клинической медицины. – 2016. – №44. – С. 117.
22
Другие научные публикации автора:
7. Лащук, С.Ю. Перспективы применения сендвич-техники для устранения
ороантральных сообщений / С.Ю. Лащук, В.В. Шулаков, А.А. Бирюлев, Л.Г.
Мазур, В.В. Лузина // Тезисы XIX Международной конференции челюстнолицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». –
Санкт-Петербург, 2014. – С. 78-79.
8. Шулаков, В.В. Консервативный способ дренирования верхнечелюстных пазух в
комплексном лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита
/ В.В. Шулаков, А.А. Бирюлев, С.Ю. Лащук, В.В. Лузина // Тезисы XIX
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
«Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2014. – С. 154-155.
9. Лащук, С.Ю. Характеристика сочетанных изменений верхнечелюстных пазух и
полости носа при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите / С.Ю.
Лащук, В.В. Шулаков, А.А. Бирюлев, В.В. Лузина, Д.А. Лежнев, Л.Г. Мазур //
Тезисы XX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и
стоматологов «Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2015. –
С. 77-78.
10. Шулаков,
В.В.
Особенности
междисциплинарных
взаимодействий
при
планировании и проведении комплексного лечения больных с хроническим
ограниченным одонтогенным верхнечелюстным синуситом / В.В. Шулаков,
С.Ю. Лащук, А.А. Бирюлев, В.В. Лузина, Л.Г. Мазур // Тезисы XX
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
«Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2015. – С. 142-143.
11. Шулаков,
В.В.
одонтогенными
Пути
оптимизации
перфоративными
комплексного
верхнечелюстными
лечения
больных
синуситами
/
с
В.В.
Шулаков, В.В. Лузина, Л.Г. Мазур, С.Ю. Лащук // Сборник трудов
Национального конгресса с международным участием «Паринские чтения
2016». – Минск, 2016. – С. 112-116.
12. Лащук, С.Ю. Перспективы применения ультразвуковой эхоостеометрии при
планировании хирургического устранения ороантральных дефектов / С.Ю.
Лащук, В.В. Шулаков, А.А. Бирюлев, В.В. Лузина, Л.Г. Мазур // Тезисы XXI
Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов
23
«Новые технологии в стоматологии». – Санкт-Петербург, 2016. – С. 87.
13. Шулаков, В.В. Сравнительная эффективность применения гиалуроновой
кислоты и PRGF при пластике ороантральных дефектов / В.В. Шулаков, С.Ю.
Лащук, В.В. Лузина, Л.Г. Мазур // Тезисы XXI Международной конференции
челюстно-лицевых
хирургов
и
стоматологов
«Новые
технологии
в
стоматологии». – Санкт-Петербург, 2016. – С. 159.
14. Шулаков, В.В. Перспективы хирургического замещения ороантральных
дефектов с применением препаратов гиалуроновой кислоты / В.В. Шулаков,
С.Ю. Лащук // Сборник материалов XXIII Российского национального конгресса
«Человек и лекарство». – Москва, 2016. – С. 78.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВЧП – верхнечелюстная пазуха
ГК – гиалуроновая кислота
ХОПВС – хронический одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит
КТ – компьютерная томография
ИФА – иммуноферментный анализ
ПЦР – полимеразная цепная реакция
PRF – platelet rich fibrin (плазма обогащенная тромбоцитами)
TGF – transforming growth factor (трансформирующий фактор роста)
ИЛ – интерлейкин
ФНО – фактор некроза опухоли
Inf – interferon (интерферон)
MRSA, MRSE – метициллин-резистентные штаммы стафилококков
R-штаммы – резистентные штаммы
24
Подписано в печать: 21.03.2018
Формат А5
Бумага офсетная. Печать цифровая.
Тираж 100 Экз.
Заказ №295_7
Типография ООО "Цифровичок"
117149, г. Москва, ул. Азовская, д. 13
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа