close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Логико-морфологическая модель судебно-медицинской диагностики причины смерти в условиях низкой температуры окружающей среды

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
САПЕРОВСКАЯ ВАЛЕРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА
ЛОГИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
В УСЛОВИЯХ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ
14.03.05  Судебная медицина
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва-2018
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего образования «Башкирский государственный медицинский
университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ
ВО БГМУ Минздрава России)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
ХАЛИКОВ Айрат Анварович
Официальные оппоненты:
КОЛКУТИН Виктор Викторович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский государственный социальный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра уголовно - правовых
дисциплин, профессор кафедры
ТУМАНОВ Эдуард Викторович - кандидат медицинских наук, доцент, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра судебной медицины лечебного факультета, доцент кафедры
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшегоɩɪɨɮɟɫɫɢɨɧɚɥɶɧɨɝɨобразования«Военно- медиɰɢɧ
ɫɤɚɹɚɤɚɞɟɦɢɹɢɦɟни С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится «
»
2018 года в
часов на заседании диссертационного совета Д208.041.04, созданного на базе Федерального государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский
государственный медико - стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 125006, г.
Москва, ул. Долгоруковская, д. 4. стр. 7 (помещение кафедры истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И.
Евдокимова Минздрава России по адресу 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а
и на сайте http://dissov.msmsu.ru.
Автореферат разослан «____» _________________ 2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д208.041.04,
кандидат медицинских наук, доцент
ХОХЛОВА Татьяна Юрьевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Холодовая травма – национальная проблема России, значительная часть которой лежит в холодных широтах, а большая часть субтропиков приходится на
высокие горы с ледниками (Тумасов С. А., 1974; Десятов В.П., 1977; Новиков B.C.
и соавт., 1997; Коротун В.Н., Редих Н.А., 1999; Мечукаев, А. А., 2007).
Актуальность проблемы гипотермии обусловлена ее высокой долей в структуре причин смерти и в последнее время возрастает под влиянием следующих факторов:
– нестабильность погоды, участившиеся внезапные похолодания;
– рост количества социально не адаптированных людей – бездомных, злоупотребляющих спиртным, наркозависимых, психически больных, не получающих лечения и оставленных без присмотра;
– рост частоты природных и техногенных катастроф;
– распространение туризма, зимних и экстремальных видов спорта
(Danzl D.F., Pozos R.S., 1994, Власенко А.В. и соавт., 2006).
Диагностику холодовой травмы признают трудной даже клиницисты, хотя
в их распоряжении есть два высокоспецифичных признака – снижение ректальной
температуры и так называемая волна Осборна на ЭКГ (Osborn J.J.,1953; Anguera
I., Valls V., 2000; Mallet M.L., 2002; Мищук Н.Е., 2006).
Судебно-медицинская диагностика чаще всего еще труднее, так как эти
признаки недоступны. Более того, установить этот диагноз не помогают даже материалы дела, так как в них обычно отражен лишь факт обнаружения трупа в
условиях низкой температуры окружающей среды, что не исключает и ряд иных
причин смерти.
Ведущим методом судебно-медицинской диагностики смерти от холодовой
травмы в настоящее время является морфологический (Шигеев В.Б. и соавт.,
2004). Но возможности этого метода исследованы и используются недостаточно.
К настоящему времени описан ряд макро- и микроморфологических признаков
смерти от гипотермии, но степень их специфичности и, соответственно, диагно3
стическое значение либо неизвестны, либо оспариваются (Шигеев В.Б. и соавт.,
2004; Витер В.И. и соавт., 2013). Эти признаки возможны и при других причинах
смерти либо при не смертельном действии холода. Ответа на вопрос о том,
насколько часто подобные признаки встречаются при гибели от других причин, в
доступной литературе найти не удалось.
Поэтому решение проблемы судебно-медицинской диагностики смерти от
холодовой травмы требует сравнительного изучения трупов лиц, умерших от разных причин и обнаруженных в условиях низких температур. А также разработки
дифференциально-диагностических критериев, позволяющих не только обосновать диагноз холодовой травмы, но и исключить альтернативные причины смерти. До сих пор работ по дифференциальной диагностике гипотермии очень мало,
и они основаны лишь на макроскопических секционных признаках, данных об
изменениях миокарда, надпочечников и концентраций этанола в биологических
жидкостях и тканях (Десятов В.П., 1977; Асмолова Н.Д., Ривенсон М.С., 1982;
Колударова Е.М., 1999; Югов К.М., 2003; Алябьев Ф.В. и соавт., 2008). Таким
образом, возможности гистологического метода полностью не используются.
Дополнительные трудности создает то, что практически все исследователи
описывали лишь отдельные признаки или изменения отдельных органов при холодовой травме, не сопоставляя их между собой, не выявляя их взаимосвязей и
последовательности (Осьминкин В.А., 1996; Колударова Е.М., 1999; Плющева
Т.В., Алисиевич В.И., 2000; Степанян Ю.С., 2001).
Между тем при одной и той же нозологической форме у разных пострадавших возможны различные варианты танатогенеза и, соответственно, разные наборы морфологических изменений (Капустин А.В., 2000; Богомолов Д.В., 2000).
Отсутствие систематических исследований всех внутренних органов привело к тому, что изменения в головном мозге, печени, почках, иммунной системе
при холодовой травме почти не изучены. Имеющиеся о них сведения, скудны либо противоречивы, либо касаются лишь функций органов и потому непригодны
для судебной медицины (Десятов В.П., 1977; Ивашкин В.Г., Тельных Ю.В., 1991;
Чудаков А.Ю., 2000). По клинико-лабораторным данным при переохлаждении
4
нередко отмечается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), однако патоморфология этого синдрома не описана (Rohrer M.J.,
Natale A.M., 1992).
Таким образом, необходимо систематическое исследование патоморфологических проявлений смертельной холодовой травмы с учетом вариантов танатогенеза и в аспекте дифференциальной диагностики. Для этого следует использовать точные, стандартизированные, четко определенные описания каждого вида
повреждений, полуколичественные и количественные характеристики выраженности патоморфологических признаков при различных причинах смерти, сравнительный анализ выявленных патологических изменений, и максимально формализовать полученные результаты, приведя их в соответствие с законами логики. На
этой основе будет возможно получение четкого пошагового алгоритма диагностики, удобного для практики и пригодного для разработки компьютерных программ, автоматизирующих диагностику.
Степень разработанности темы:
В доступной литературе отсутствуют подробные и непротиворечивые данные о вариантах танатогенеза при холодовой травме, их морфологических признаках, и дифференциально-диагностическом значении этих признаков. Для ряда
органов отсутствуют не только полуколичественные и количественные характеристики патологических изменений, но даже удовлетворительные словесные описания. Нет четкого пошагового алгоритма диагностики.
Цель исследования
Разработать
набор
информативных
морфологических
критериев,
позволяющих обосновывать наступление смерти от переохлаждения и проводить
ее дифференциальную диагностику от других причин смерти, и создать
логическую модель применения этих критериев.
Задачи исследования
1. Описать и исследовать качественными и количественными методами морфологические изменения органов при смерти в условиях низкой температуры окружаю-
5
щей среды от переохлаждения, отравлений этанолом, ишемической болезни сердца,
алкогольной кардиомиопатии, механической травмы и их сочетаний.
2. Выявить морфологические проявления различных вариантов танатогенеза
при смерти от общего переохлаждения.
3. Провести сравнительный анализ выявленных морфологических изменений с целью определения критериев, пригодных для дифференциальной диагностики и обоснования причин смерти.
4. Разработать математическую модель диагностики причины смерти от гипотермии, пригодную для экспертной практики.
Научная новизна исследования
1. Более полный набор микроморфологических признаков и их частоты при
каждой возможной причине смерти.
2. Количественные характеристики выраженности наиболее важных патоморфологических признаков при различных причинах смерти.
3. Описанные нами закономерности эволюции проявлений гипотермии в
случае смерти в стационаре.
4. Данные о вариантах танатогенеза при переохлаждении и разработка
наборов критериев этого диагноза, соответствующие каждому варианту танатогенеза.
5. Разработка критериев судебно-медицинской дифференциальной диагностики причины смерти в условиях низкой температуры окружающей среды.
6. Модифицированный нами математический метод дифференциальной диагностики Вальда-Гублера.
7. Четкий алгоритм диагностики, удобный для практики и для разработки
компьютерных программ, автоматизирующих диагностику.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате проведенного исследования разработаны и внедрены в практику
гистологические и гистоморфометрические признаки, диагностические коэффициенты и методика расчетов для дифференциальной диагностики причин смерти при
низкой температуре окружающей среды – смертельной гипотермии, механической
6
травмы, механической асфиксии, скоропостижной смерти от заболеваний сердца и
острого отравления этанолом.
Методология и методы диссертационного исследования
2014 г. - Анализ литературы, подготовка литературного обзора. Создание
структуры базы данных.
2015 г. - сбор секционного материала, освоение гистологического, морфометрического и поляризационно-микроскопического методов исследования.
2016 - 2017 г. – качественное и количественное исследование секционного
материала, введение сведений в базу данных, статистический анализ полученных
результатов, разработка критериев и логико-морфологической модели судебномедицинского диагностики причины смерти в условиях низкой температуры
окружающей среды.
Протокол диссертационного исследования был одобрен экспертным советом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, протокол
№184 от 27 февраля 2014 г.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
1. Наиболее характерны для смерти от гипотермии признаки, характеризующие медленное умирание, сердечный танатогенез с острыми повреждениями
кардиомиоцитов по типу внутриклеточного отека, миоцитолиза и кариолиза,
начальные признаки респираторного дистресс-синдрома, острое нарушение кровообращения, относительная сохранность нейронов коры головного мозга при заметной
глиальной
реакции,
спектр
фоновых
хронических
заболеваний
и проявлений хронического стресса, выраженность трупного аутолиза и десквамативных процессов, а также признаки, относительно специфичные для действия
холода: наличие слизи в просветах бронхов, феномен Смысловой, набухание гепатоцитов и эпителия канальцев почек.
2. Для смерти от гипотермии характерны относительная сохранность нервных клеток коры головного мозга, что можно обнаружить, определив долю
нейронов с необратимыми изменениями, и выраженное диффузное повреждение
7
миокарда, проявляющееся, в частности, кариолизом кардиомиоцитов – уменьшением среднего числа ядер на единицу площади среза.
3. Описанные нами варианты танатогенеза и закономерности эволюции
проявлений гипотермии могут быть использованы для обоснования этого диагноза в случае смерти в стационаре.
4. Предложенные нами гистологические и гистоморфометрические признаки, диагностические коэффициенты и методика расчетов демонстрируют высокую эффективность при дифференциальной диагностике причин смерти при низкой температуре окружающей среды – смертельной гипотермии, скоропостижной
смерти от заболеваний сердца, механической асфиксии, острого отравления этанолом и механической травмы.
Связь работы с научными планами и программами.
Диссертационное исследование соответствует плану научно - исследовательских работ ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. Тема диссертации утверждена на заседании УМС педиатрического факультета ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России протокол №7 от
27.03.2014 г.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные
положения диссертации соответствуют специальности 14.03.05 – «Судебная медицина» по пунктам 1, 2, 12 ее паспорта.
Степень достоверности и апробация результатов работы подтверждена:
1. Получением достоверных количественных и качественных данных об изменениях всех основных органов при смерти от гипотермии и альтернативных
причин смерти в условиях низкой температуры окружающей среды, а также при
их сочетаниях.
2. Разработкой новых дополнительных критериев обоснования смерти от
холодовой травмы и дифференциальной диагностики от других причин смерти.
3. Формализацией полученных результатов, которые придают диагностике
четкую логическую структуру.
4. Получением алгоритма автоматизирующую диагностику.
8
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 13.12.2017 года на совместном заседании
Проблемной комиссии «Морфология и общая патология» и кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России.
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на:
заседании кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Уфа, 05.12.2017 г.), на межвузовской научной конференции кафедр судебной
медицины ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России и ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава
России совместно с научной комиссией и Удмуртским отделением НП «Приволжско - Уральская ассоциация судебно - медицинских экспертов» (Ижевск,
07.12.2017 г.).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в учебной работе кафедры судебной
медицины ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет»
Минздрава России; кафедры судебной медицины ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России; в практической работе в
ГБУЗ Бюро СМЭ МЗ РБ.
Личный вклад автора
Все данные представленные в диссертации, получены, обработаны и проанализированы лично автором.
Публикации
По тематике диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ при Министерстве образования и науки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации представлены на 215 страницах печатного текста,
иллюстрированы 38 микрофотографиями и 14 таблицами, состоят из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических
9
рекомендаций, списка литературы – 164 литературных источника, из них 38 работ
иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал, методы исследования
Все исследования по теме диссертации выполнены в период с 2014 по 2017
гг. на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бюро
судебно-медицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Республики
Башкортостан.
Исследовательский материал получен при судебно-медицинском исследовании 115 случаев смерти от гипотермии, из них: 49 человек умерли на месте
происшествия (от 22 до 78 лет, женщин 10, этанол имелся в биологических жидкостях у 97), 24 –после поступления в приемное отделение стационара (от 20 до
74 лет, женщин 6, этанол имелся в биологических жидкостях у 19), 39 – в течение
первых суток (от 22 до 61 лет, женщин 6, этанол имелся в биологических жидкостях у 29) и 3 – в период от 2-х до 8-и суток после поступления в стационар (51,
52 и 60 лет, 1 женщина и 2 мужчины, этанол в биологических жидкостях не определяли). Случаи с концентрацией этанола более 4 ‰ в основную группу не включались.
При проведении судебно-медицинских исследований был получен материал
для морфологических исследований. Исследованы 55 трупов лиц, погибших от
острой гипотермии (общего переохлаждения). Из них мужчин было 43 (78,2%),
женщин соответственно 12 (21,8 %). Возраст погибших составлял от 27 до 77 лет.
В 49 (89,1%) случаев был обнаружен этанол. Диагноз смертельной гипотермии
устанавливали на основании материалов дела, наличия признаков, описанных в
литературе и методом исключения.
Для разработки критериев дифференциальной диагностики проводилось
сравнение наблюдений смертельной гипотермии и наблюдений смерти от других
причин. Группы сравнения формировались из случаев, в которых смерть наступила:
10
1) от острого отравления этиловым спиртом (22 случая, в том числе 5 женщин, возраст погибших от 17 до 72 лет). Наименьшие концентрации этанола составляли 3,4‰ в крови и 5,0‰ в моче, наибольшие – 5,0‰ в крови и 8,2‰ в моче.
2) от заболеваний сердца – ишемической болезни сердца либо алкогольной
кардиомиопатии . Эту группу составили 14 случаев (4 женщины и 10 мужчин в
возрасте от 36 до 76 лет), 5 погибших скончалось от ишемической болезни сердца, 9 - от алкогольной кардиомиопатии. Этанол был обнаружен в биологических
жидкостях у 6 погибших, уровень его не превышал 2,5‰ в крови и 3,0‰ в моче.
3) механической асфиксии (21 погибший в возрасте от 13 до 62 лет, из них 6
женщин). Этанол был обнаружен в биологических жидкостях у 12 погибших,
уровень его не превышал 3,1‰ в крови и 3,2‰ в моче.
4) сочетанной механической травмы (29 наблюдений, из них 5 женщин, возраст погибших - от 19 до 68 лет). Этанол был обнаружен в биологических жидкостях у 17 погибших, уровень его не превышал 3,2‰ в крови и 3,4‰ в моче.
Для группы сравнения были отобраны случаи с травмой такой тяжести, которая вызвала бы затруднения в установлении причины смерти. У пострадавших
имелись сочетания черепно-мозговой травмы и кровопотери, шока либо гемоперикарда, полученные при дорожно-транспортных происшествиях либо при криминальных ситуациях. При этом кровопотеря была менее 1000 мл крови, гемоперикард менее 300мл, черепно-мозговая травма включала в себя перелом свода черепа, субарахноидальное кровоизлияние и ушиб мозга, не затрагивающие ствол и
не достигающие степени, несовместимой с жизнью.
Такие диагнозы были выбраны для сравнения потому, что в судебномедицинской практике именно их приходится дифференцировать от смертельной
гипотермии особенно часто, и потому, что именно дифференциальная диагностика гипотермии с асфиксией и механической травмой имеет наибольшее значение
для следственных органов.
В качестве группы сравнения использовали гистологических препараты и
документацию от 736 трупов лиц в возрасте от 0 (новорожденные) до 78 лет (из
11
них 181 женского пола, 53 новорожденных), скончавшихся скоропостижно либо
от насильственных причин и исследованных.
Методы исследования включали:
-Морфологический
метод:
проводили
макроскопическое
секционное
исследование трупа по стандартным методикам, забор биологического материала
на лабораторные исследования из 8 внутренних органов (почки, печень, сердце,
головной мозг, легкие, надпочечник, щитовидная и поджелудочная железы). Брали образцы внутренних органов и тканей фиксировали в 10% растворе
нейтрального формалина и подвергали стандартной парафиновой проводке
(Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Срезы толщиной 10 мкм окрашивали
гематоксилином и эозином, по Маллори, по Перлсу, по Рего (миокард), по
Нисслю (головной мозг), по Шпильмайеру (головной мозг), (Саркисов Д.С.,
Перов Ю.Л., 1996), а также реактивом Шиффа (Меркулов Г.А., 1969) и ставили
PAS-реакцию (ШИК-реакцию) (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996). Препараты
изучались с помощью микроскопа по формализованной системе признаков.
- Морфометрический метод: в головном мозге подсчитывали три параметра:
общее количество нейронов в поле зрения, количество нейронов с необратимыми
изменениями (кариопикноз , кариолиз, цитолиз без кариолиза , нейронофагия с
наличием 3 и более глиоцитов , а также количество нейронов с гиперхромией цитоплазмы. В миокарде определяли плотность ядер – их количество в поле зрения
стандартной площади.
Для подсчета нейронов использовалась окулярная вставка Л-1047 (ЛОМО)
при большом увеличении микроскопа. Для количественного исследования сердца
применяли цифровую микрофотографию и компьютерную технику. Использовалась компьютер с системой анализа изображений, в состав которой входили:
компьютер Pentium Intel PRO 200 Mhz ,видеокамера ProgRes, микроскоп ZEISS,
графический редактор Adobe PhotoShop 5.5.
При помощи объект-микрометра проходящего света марки ОМО с ценой
деления 0,01 мм (ЛОМО, 1980 г выпуска) была проведена калибровка морфомет-
12
рической техники для перевода результатов измерений из условных единиц (пикселов) в стандартные (микрометры).
- Статистический метод: для статистического анализа полученных результатов была создана электронная база данных Microsoft Access, включающая как
качественные, так и количественные данные по всем исследуемым группам.
Для количественных признаков использовали методы описательной статистики. Для качественных признаков определяли частоты их встречаемости в каждой группе, а попарное сравнение групп проводили по критерию хи-квадрат Пирсона (Гланц С., 1999).
- Метод Вальда-Гублера и его модификация
Имеется опыт использования для дифференциальной диагностики математического метода, основанного на теореме Байеса и последовательном анализе
Вальда,
что
подтверждается
судебно-медицинскими
научными
работами
(Герсамия Г.К., 1986; Лобан И.Е., 1996; Шарифов А. Т., 2000).
Преимущество метода в том, что он позволяет на основе математической
статистики и теории вероятностей получать обоснованный диагноз и проводить
дифференциальную диагностику на основе качественных признаков.
Метод предусматривает последовательное сложение логарифмов отношений вероятностей, то есть суммирования так называемых диагностических коэффициентов. Задача считается оконченной при достижении предварительно вычисленного порога.
Для дифференциального диагноза определяют пару нозологических форм.
Частоту для каждого признака при каждом диагнозе определяют отношением числа случаев с данным диагнозом и данным признаком к общему числу случаев с данным диагнозом.
При исследуемом и конкурирующем диагнозах вычисляют отношение частот
признака. Вследствие этого остальные компоненты формулы Байеса сокращаются,
после чего их можно не вычислять, что упрощает процесс расчетов.
Для исследуемой пары диагнозов определяют диагностический коэффициент каждого признака по формуле (1):
13
ДК = 5 * lg P (XiDl) / P(XiD2),
(1)
где: диагностический коэффициент - ДК;
десятичный логарифм- lg;
порядковый номер признака- i ;
частота признака Xi при диагнозе D1- P(XiDl);
частота признака Xi при диагнозе D2- P(XiD2).
Результатом данного метода является таблица признаков и их диагностических коэффициентов для каждой пары диагнозов.
Его практическое применение состоит в том, что:
1) в случае, где нужно поставить диагноз, из таблицы определяются значения всех признаков;
2) для каждой пары дифференцируемых диагнозов, значения диагностических коэффициентов суммируются;
3) пороговые значения 19 и 0,05. Вероятность ошибки при этих значениях
не более 5%. Второй из пары диагнозов ставиться при пороговом значении меньше или равно 0,05, первый при 19 и более , при попадании суммы ДК в в интервал от 0,05 и 19 диагноз не определен.
Данный метод позволяет получить ответ даже при неполном наборе значений признаков.
Наиболее информативны признаки, которые встречаются только при одном
из диагнозов. При втором диагнозе их частота равна 0. Если частота признака
оказывается в знаменателе, то дальнейшее вычисление данного признака становится невозможным. Если в числителе, то десятичный логарифм нуля оказывается
равным минус бесконечности, после чего компьютерные вычисления также прекращаются.
РЕЗУЛЬТАТЫ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Нами получены новые наборы диагностических признаков, но все же, согласно нашим данным, они, как и предлагаемые другими исследователями, противоре14
чивы, недостаточно специфичны (эти же признаки встречаются при иных причинах
смерти) и недостаточно чувствительны (даже самые информативные признаки, такие, как пятна Вишневского и слияние кардиомиоцитов в пласты, при смерти от гипотермии могут отсутствовать).
Поэтому закономерным этапом исследований стало применение количественных гистологических методов.
Морфометрические критерии, описанные в литературе (Колударова Е.М.,
1999; Потапова О. М., 2006; Алябьев Ф.В., 2008), оказались достаточно надежными, но в практику морфометрические методы почти нигде не внедрены.
Поэтому одной из задач нашего исследования стало разработать количественные гистологические критерии смерти от гипотермии, использование которых не занимает много времени и не требует сложных измерений и расчетов.
Нами были получены результаты, представленные в табл. 1.
Таблица 1 – Морфометрические признаки различных причин смерти
Доля мертвых нейронов (ствол головного мозга)
группа
среднее
стандартное
стандартная ошиб-
отклонение
ка
максимум
Гипотермия
0,18
0,26
0,04
0,68
ИБС_АКМП
0,25
0,25
0,07
0,7
Асфиксия
0,52
0,23
0,06
0,88
ОАО
0,54
0,18
0,07
0,83
Травма не ЧМТ
0,48
0,24
0,06
0,89
ЧМТ
0,44
0,15
0,05
0,69
Доля гиперхромных нейронов (кора головного мозга)
Гипотермия
0,13
0,26
0,04
1
ИБС_АКМП
0,2
0,27
0,08
1
Асфиксия
0,07
0,12
0,03
0,44
ОАО
0,19
0,33
0,12
0,83
Травма не ЧМТ
0,12
0,13
0,04
0,38
ЧМТ
0,04
0,08
0,03
0,25
15
Число ядер в поле зрения в миокарде
Гипотермия
0,28
0,05
0,03
0,31
ИБС_АКМП
0,39
0,16
0,06
0,61
Асфиксия
0,46
0,07
0,03
0,55
ОАО
0,06
0,15
0,06
0,38
Травма все виды
0,43
0,24
0,14
0,7
Доля гиперхромных нейронов в разных группах не имела статистически
значимых отличий (p>0,05), поэтому использоваться для диагностики гипотермии
не может.
В противоположность этому, доля нейронов с необратимыми изменениями
у умерших от гипотермии была статистически достоверно меньше, чем у умерших от острого отравления этанолом (р=0,001 <0,05); от механической асфиксии
р=0,001 <0,05); от механической травмы (кроме черепно-мозговой) (р=0,001
<0,05); от черепно-мозговой травмы (р=0,006 <0,05).
Число ядер кардиомиоцитов в поле зрения в миокарде у умерших от гипотермии было статистически достоверно меньше, чем у умерших от заболеваний
сердца (р=0,007 <0,05); от механической асфиксии (р=0,001 <0,05); от механической травмы всех видов (р=0,002 <0,05) и статистически достоверно больше, чем
у умерших от острого отравления этанолом (р=0,02 <0,05).
Наши результаты показывают, что для смерти от гипотермии характерны
относительная сохранность нервных клеток коры головного мозга, что можно обнаружить, определив долю нейронов с необратимыми изменениями, и выраженное диффузное повреждение миокарда, проявляющееся, в частности, кариолизом
– уменьшением среднего числа ядер кардиомиоцитов на единицу площади среза.
Все это указывает на сердечный танатогенез. Именно различием видов танатогенеза и рационально объяснить обнаруженные нами различия. При механической
асфиксии и черепно-мозговой травме танатогенез, напротив, мозговой, а танатогенез смешанный, сердечно-мозговой, что и создает отличия их гистологической
картины.
16
При острых отравлениях этанолом, при массивной кровопотере, травматическом шоке и гемоперикарде и при заболеваниях сердца танатогенез тоже сердечный, но все же он отличается от того, который имеет место при гипотермии. При
гемоперикарде имеется механическое препятствие работе сердца, но его клетки не
повреждены. Зато при нем, как и при массивной кровопотере, травматическом шоке имеется гипоксия, которая вызвана недостаточной работой сердца, повреждающей как кардиомиоциты, так и головной мозг. Поэтому при этих нозологических
формах наблюдается более выраженное повреждение нервных клеток, чем при гипотермии. Миокард же повреждается преимущественно за счет гипоксии, которая
вызывает не кариолиз, а смертельные нарушения сердечного ритма. Их проявления
в виде фрагментации и обнаруживаются в срезах.
При острых отравлениях этанолом повреждение нейронов происходит за
счет нейротоксичности спирта. При алкогольной кардиомиопатии, как и при шоках, основа танатогенеза – сердечные аритмии, переходящие в фибрилляцию желудочков, поэтому кардиомиоциты фрагментируются, но ядра в них сохранены.
То же самое отмечается при ишемической болезни сердца, исключая очаг ишемии, который мы не использовали.
При гипотермии же, как и при отравлении этанолом, медленные нарушения
обмена веществ и энергетического баланса в кардиомиоцитах приводят к тому,
что кариолиз успевает развиться до смертельных нарушений ритма.
Эти различия танатогенеза создают теоретическое обоснование использования наших критериев для диагностики причины смерти при обнаружении трупа в
условиях с низкой температурой окружающей среды. Статистический анализ подтвердил их достоверность, а наш опыт – быстроту и удобство в применении. Это
дает основание рекомендовать наши критерии, наряду с прочими, для диагностики причины смерти при обнаружении трупа в условиях с низкой температурой
окружающей среды.
Наиболее информативные гистологические признаки и соответствующие им
диагностические коэффициенты для судебно-медицинской диагностики причины
смерти в условиях низкой температуры окружающей среды приведены в табл. 2.
17
Таблица 2 – Коэффициенты для судебно-медицинской диагностики причины
смерти в условиях низкой температуры окружающей среды
Признаки
1
Пласты кардиомиоцитов
Коэффициенты для дифференциальной
диагностики гипотермии от
механичеИБС
отравления
асфиксии
ской
и АКМП
этанолом
травмы
2
3
4
5
4,98
5,86
5,97
6,57
Дискомплексация балок в печени
3,18
4,06
4,16
4,76
3,05
3,93
4,03
4,63
3,84
4,72
4,82
3,91
0,52
4,67
1,07
3,87
Трещины Капустина в кардиомицитах
-1,65
3,12
1,71
3,82
Полнокровие сосудов легких
-0,69
-2,09
-1,76
3,61
Эозинофильные нейроны преобладают
2,03
2,91
3,01
3,61
1,8
0,29
2,78
3,38
Первичная моча в клубочках почек
-0,9
-2,91
3,58
2,67
Полнокровие артерий головного мозга
2,24
0,73
3,22
2,31
Вазогенная пневмония
2,24
-3,49
3,22
2,31
Кариолиз кардиомиоцитов
1,36
6,13
2,73
2,31
0,19
5,29
1,17
1,22
Набухание гепатоцитов
2,3
3,18
1,44
1,06
Тромбы в венах головного мозга
-3,6
-1,21
-1,99
1
Венозное полнокровие печени
-1,95
-3,6
-1,99
0,74
Темп умирания быстрый
-1,82
-2,44
-0,35
0,54
-1,69
-3,71
-1,99
0,37
Темп умирания медленный
-0,59
4,81
0,14
0,3
Малокровие всех сосудов легких
0,29
5,07
5,17
0,04
Извитость кардиомиоцитов
-2,17
-2,09
-1,82
-0,59
Цитолиз кардиомиоцитов
-3,46
0,92
-3,2
-0,77
Пласты кардиомиоцитов
распространенные
Лейкостазы в крупных сосудах легких
Снижение коллоида
в фолликулах щитовидной железы
Отмешивание плазмы от форменных
элементов в сосудах легких
Шоковая перестройка кровотока
в почках
Полнокровие коркового
и мозгового вещества почек
18
распространенный
Диффузный кардиосклероз
-2,97
1,18
-0,71
-0,84
-0,59
0,29
-4,38
-2,01
Фрагментация кардиомиоцитов
-4,08
-2,97
-1,11
-2,01
Тромбы в центральных венах печени
-1,86
-0,1
-0,88
-2,12
-2,49
1,4
-2,39
-2,12
2,24
-2,45
-1,55
-2,2
-4,48
-2,09
-1,99
-2,27
Делипидизация коры надпочечников
распространенная
Кариопикноз в нейронах коры
головного мозга распространенный
Танатогенез мозговой
Цитолиз в эпителиоцитах коры
надпочечников
Полная таблица представлена в диссертационной работе и включает 228 гистологических признаков с соответствующими им диагностическими коэффициентами.
ВЫВОДЫ
1. Специфических признаков встречающихся во всех 100% случаев смерти
от гипотермии не существует. Любой признак, характерный для гипотермии, может в единичных случаях встречается и при других причинах смерти. Предложенные нами наборы микроморфологических признаков статистически значимо
(p<0,05) различаются по частоте встречаемости при смерти от разных причин.
2. Наиболее характерны для смерти от гипотермии признаки, характеризующие скорость умирания, вариант танатогенеза, начальные признаки респираторного дистресс-синдрома, особенности острого нарушения кровообращения, характер и выраженность острого повреждения кардиомиоцитов и нейронов коры
головного мозга, спектр фоновых хронических заболеваний и проявлений хронического стресса, выраженность трупного аутолиза и десквамативных процессов, а
также признаки, относительно специфичные для действия холода: наличие слизи
в просветах бронхов, феномен Смысловой, набухание гепатоцитов и эпителия канальцев почек. Также характерны относительная сохранность нервных клеток коры головного мозга, что можно обнаружить, определив долю нейронов с необра19
тимыми изменениями, и выраженное диффузное повреждение миокарда, проявляющееся, в частности, кариолизом – уменьшением среднего числа ядер кардиомиоцитов на единицу площади среза.
3. Смерть от гипотермии на месте происшествия наблюдается в основном от
асистолии, вызванной энергодефицитом в миокарде, в первые сутки пребывания
в стационаре – от фибрилляции желудочков сердца, позже – от пневмонии. У погибших на месте происшествия достоверно чаще, чем у умерших в клинике через
1 и более часов после поступления, наблюдаются следующие признаки: «гусиная»
кожа, подтягивание яичек в мошонку, трупные пятна красновато-розового цвета,
светлая алая кровь и кровоизлияния в лоханки почек. Почти все морфологические
признаки гипотермии по мере согревания постепенно исчезают, наиболее стабильны отморожения, гиперсекреция слизи в бронхах, очаговый интраальвеолярный отёк лёгких и слабовыраженный отёк головного мозга. Пятна Вишневского
при согревании не исчезают, но некротизированная, пропитанная солянокислым
гематином ткань отторгается, после чего пятна Вишневского приобретают вид
обычных острых эрозий слизистой оболочки желудка.
4. Предложенная нами модификация математического метода дифференциальной диагностики Вальда-Гублера, повышает возможности метода и облегчает
использование компьютерной техники для расчетов.
5. Предложенные нами гистологические и гистоморфометрические признаки, диагностические коэффициенты и методика расчетов продемонстрировали
высокую эффективность для дифференциальной диагностики причин смерти при
низкой температуре окружающей среды – смертельной гипотермии, скоропостижной смерти от заболеваний сердца, механической асфиксии, механической
травмы и острого отравления этанолом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При судебно- медицинском исследовании трупов, обнаруженных в
условиях низкой температуры окружающей среды, помимо стандартных
действий, для гистологического исследования рекомендуется брать кусочки
20
площадью не менее 2 см2 из 8 органов: почки (кора и пирамиды), печень (из глубины органа), сердце (из левого желудочка), головной мозг (продолговатый мозг,
кора мозжечка, кора из прецентральной извилины), легкие (из нижних долей),
надпочечник, щитовидная и поджелудочная железы.
2. Проводить фиксацию кусочков путем погружения в нейтральный раствор
10%-ного формалина при комнатной температуре. Заливку препаратов осуществлять по стандартной методике. Срезы окрашивать гематоксилином и эозином.
Срезы сердца рекомендуем окрашивать по Рего.
3. При судебно-гистологическом исследовании препаратов, помимо стандартных признаков гипотермии и дифференцируемых состояний нужно проводить описание: кровенаполнения артерий, вен и капилляров; аномалии содержимого сосудов; состояние стенок сосудов; наличие отека в строме сосудов, кровоизлияний, воспалительной инфильтрации, фиброза; при описании легких- наличие или отсутствие дистелектазов над эмфиземой, фибрина в альвеолах, слущивание макрофагов в альвеолах и эпителия бронхов, наличие спазма и слизи в бронхах; при описании сердца - тип и выраженность кардиосклероза, наличие глыбчатого распада, потери исчерченности, образования пластов кардиомиоцитов; при
описании печени - наличие гидропической и гиалиново-капельной дистрофии,
наличие жировой дистрофии гепатоцитов, дискомплексацию балок; при описании
почек - наличие или отсутствие первичной мочи в клубочках почек, аутолиза канальцев почек, их гидропической и гиалиново-капельной дистрофии, их набухания, некроза ; при описании щитовидной железы - признаки ее активности, размеры фолликулов, высоту эпителия, вакуоли резорбции в фолликулах, а также десквамацию эпителия фолликулов; при описании надпочечников - наличие атрофии или гипертрофии их коры, перестройку их структуры, распространенность
делипоидизации; при описании мозга - преобладание сохранности ядер, кариолиза или кариопикноза, преобладание гиперхромных клеток либо набухших нейронов с хроматолизом, распространенность цитолиза и пикноморфных изменений
нейронов, наличие и выраженность сателлитоза и нейронофагии, глиальные узелки, гематоксилиновые тельца и диффузный глиоз.
21
4. Определить быстроту умирания и тип танатогенеза.
5. В коре головного мозга нужно подсчитать два параметра (общее количество нейронов и нейроны с изменениями, которые необратимы).
6. В миокарде определить количество ядер кардиомиоцитов, а также их количество.
7. Для оценки полученных результатов рекомендуем использовать модифицированный нами математический метод дифференциальной диагностики Байеса-Вальда-Гублера. Создаем таблицу в Microsoft Access. В столбцах указываем
значения признаков для исследуемых случаев. Здесь же создаем форму для заполнения таблицы. При наличии признака обозначаем его 1, при отсутствии 0.
После ввода в таблицу признаков нужная строка экспортируется в Microsoft Excel,
а в Microsoft Access остается копия. В Microsoft Excel создаем лист, первая строка
должна содержать название признаков, вторая – пустая, в нее копируем исследуемый случай, ниже создаем строки, которые содержат диагностические коэффициенты признаков, под каждой строкой диагностических коэффициентов должна
быть еще одна строка, в нее вводим формулы, которые умножают значение признака на диагностический коэффициент (рис.1, 2). В крайнем столбце в этих же
строках должны находиться ячейки, в них нужно указать формулу, суммирующую значения диагностических коэффициентов по своей строке. Оценка результата проводится вручную либо с помощью макроса, который заливает одним цветом ячейки. В одних ячейках сумма диагностических коэффициентов больше пороговой, а в других меньше (рис.3).
8. При формировании диагноза, учитываем, что второй из пары диагнозов
ставиться при пороговом значении меньше или равно 0,05, первый при 19 и более,
при сумме ДК в интервале от 0,05 и 19 диагноз не определен.
22
Рисунок 1 – Диагностические коэффициенты в таблице
Рисунок 2 – Ввод формул
23
Рисунок 3 – Получение результата
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.
1.
Богомолова, И.Н. Применение метода Байеса-Вальда-Гублера для
дифференциальной диагностики причин смерти при низкой температуре окружающей среды / И.Н. Богомолова, В.Е. Саперовская, А.В. Орловская // Судебномедицинская экспертиза. – 2015. – № 1. – С. 44-48.
2.
Микроскопические
дифференциально-диагностические
признаки
смертельной холодовой травмы: методические рекомендации /И.Н. Богомолова,
Д.В. Богомолов, А.В. Перепелкин, В.Е. Саперовская [и др.]. – М., 2014. – 28 с.
3.
Модель процесса диагностики с позиций системного подхода / А.В.
Орловская, А.В. Перепелкин, И.Н. Богомолова, В.Е. Саперовская // Труды VII
Всероссийского съезда судебных медиков, 21-24 октября 2013 года, Москва / под
общ. ред. д.м.н. А.В. Ковалева. – М.: Изд-во «Голден Би», 2013. – Т. 1 – С. 273-27.
4.
Халиков, А.А. Микроморфометрические критерии диагностики смер-
ти от гипотермии / А.А. Халиков, В.Е. Саперовская, А.В. Орловская // Медицинская экспертиза и право. – 2015. – № 3. – С. 32-34.
5.
Халиков, А.А. Судебно-медицинская диагностика смерти от гипотер-
мии, наступившей в стационаре / А.А. Халиков, В.Е. Саперовская // Медицинская экспертиза и право. – 2015. – № 4. – С. 30-34.
24
САПЕРОВСКАЯ ВАЛЕРИЯ ЕВГЕНЬЕВНА
ЛОГИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
В УСЛОВИЯХ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г.
ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана»
450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293.
Подписано в печать 21 марта 2018 г.
Формат 60×84/16. Гарнитура Times New Roman.
Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе.
Усл. печ. л.. Уч. изд. л..
Тираж 100. Заказ №
.
25
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа