close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Хирургическое лечение плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана

код для вставкиСкачать
1
На правах рукописи
ФЁДОРОВ
Максим Александрович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТОВ
ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА
14.01.19 – Детская хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2018
2
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Сибирский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российский Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО «Российский национальный
исследовательский медицинский
университет имени Н.И.Пирогова»
Минздрава России, профессор
доктор медицинских наук, профессор
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический
медицинский университет» Минздрава
России, профессор
Слизовский Григорий Владимирович
Крестьяшин Владимир Михайлович
Жила Николай Григорьевич
Ведущая организация: ФГБОУ ВО «Ярославский
медицинский университет» Минздрава России
государственный
Защита состоится «___»________________ 2018 г. в «___» часов на заседании
диссертационного совета Д.208.065.01. при ФГБОУ ВО «Омский
государственный медицинский университет» Минздрава России
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВО «Омский
государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу
644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 и на сайте http://omsk-osma.ru
Автореферат разослан «___»__________2018 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Д208.065.01
доктор медицинских наук, профессор
Клинышкова
Татьяна Владимировна
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В структуре заболеваний детей-инвалидов
патология нервной системы составляет 20%, из которых 60% это детский
церебральный паралич (ДЦП). Это серьезная проблема современной детской
хирургии, при которой наиболее выражены и социально значимы нарушения
формирования и функциональная активность опорно-двигательного аппарата.
Выраженные патологические изменения со стороны костно-суставной системы
обуславливают низкую интеграцию ребенка в обществе, значительно влияют на
качество жизни (Крестьяшин В.М., 2014; Тенилин Н.А., 2011; Жила Н.Г.,
2004).
По данным В.Ф. Бландинского и соавт. (2012), функциональная
активность при ДЦП нарушена прежде всего по причине выраженных
контрактур дистальных отделов конечностей и различных деформаций опорнодвигательного аппарата. При этом контрактуры всегда являются вторичными,
возникающими на фоне ДЦП. Причиной контрактур являются длительные
сокращения мышечной ткани, которые далее носят постоянный, необратимый
характер, вследствие дистрофических нарушений в мышцах и капсульносвязочном аппарате суставов. Вследствие данных дистрофических изменений
формируются тонические рефлексы, которые проявляются в виде
патологического стереотипа позы, локомоторных функций, что ограничивает
физическую активность больного. Современные представления о стопе, как об
органе опорности и движения, заключаются в единстве неврологического,
костно-суставного, мышечно-связочного компонентов, от взаимоотношения
которых зависит её функциональная состоятельность. Нарушение баланса
неврологического и мышечного компонентов обуславливает нейромышечную
деформацию всех отделов стопы (Жила Н.Г., 2016; Крестьяшин В.М., 2013).
В общей структуре ДЦП вторичные нейромышечные деформации стоп
встречаются в 65% случаев, большая часть из которых нуждается в
хирургическом лечении. Патологические изменения со стороны нижних
конечностей чаще проявляются в виде плосковальгусной деформации. Это
объясняется тем, что на стопу приходится наибольшая нагрузка массы тела, что
делает уязвимым дистальную часть нижних конечностей. Частота
встречаемости поражения стоп при ДЦП является следствмем большого
разнообразия методов хирургической коррекции, однако поиск наиболее
оптимального способа до сих пор не решён, что подтверждает актуальность
проблемы (Жила Н.Г., 2015; Лола В.В., 2011; Вавилов М.А., 2016).
Таким образом, для решения вопроса лечения деформации стопы
необходим определенный алгоритм хирургической тактики, что позволяет
оптимизировать неврологический, анатомический и биомеханический
компоненты стопы, как органа опоры.
Степень разработанности темы. В настоящее время отечественной и
зарубежной литературе, посвященной проблеме вторичной нейромышечной
плосковальгусной деформации стоп у детей на фоне ДЦП очень широко
обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений и
4
тактики лечения данного заболевания (Вавилов М.А., 2016; Загородний Н.В.,
2010; Жила Н.Г., 2015). Наибольшее предпочтение и распространение получили
модификации артроэреза с применением различных ауто- и аллоимплантов,
однако широкое применение их ограничивается вследствие возможных
осложнений и существующих противопоказаний (Бландинский В.Ф., 2016; Abel
M.F., 1999; Вавилов М.A., 2016). Низкая эффективность лечения с
использованием перечисленных материалов объясняется отсутствием
этиологической направленности вследствие недостаточного представления о
ключевых аспектах патогенеза плосковальгусной деформации стоп в условиях
растущего организма.
В связи с этим остается актуальной необходимость разработки и
внедрения в клиническую практику нового малоинвазивного универсального
способа коррекции вторичной нейромышечной плосковальгусной деформации
стоп у детей.
Цель исследования - улучшить результаты хирургического лечения
вторичной нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у детей с
использованием имплантов из никелида титана.
Задачи исследования:
1. Определить основные анатомо-функциональные критерии показаний
для хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей.
2. Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивный
способ коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей с
использованием имплантов из никелида титана.
3. Провести сравнительный анализ предложенного малоинвазивного
способа коррекции нейромышечной деформации стоп у детей с
использованием имплантов из пористого никелида титана.
4. Разработать программу восстановительного лечения и реабилитации
пациентов после хирургической коррекции деформации.
Научная новизна. В результате проведенных исследований определены
показания и противопоказания хирургической коррекции вторичной
нейромышечной деформации стоп у детей.
Установлены критерии оценки результатов хирургической коррекции
нейромышечной деформации стоп у детей (Любошица – Маттиса –
Шварцберга), учитывающим опороспособность, эластические свойства стопы и
клинические пробы. Обнародован авторский способ оперативного лечения
(Патент РФ № 2601658 от 13.11.2016 «Способ хирургического лечения
плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из
никелида титана» (авторы: Слизовский Г.В., Кужеливский И.И., Федоров
М.А.).
Разработана методика восстановительного лечения и реабилитации детей
с нейромышечной плосковальгусной деформацией стоп у детей.
Теоретическая и практическая значимость. Разработана рабочая
классификация нейромышечной плосковальгусной деформации стопы у детей с
5
учетом опороспособности, эластических свойств и клинических проб стопы.
Разработан и внедрен в практику способ лечения плосковальгусной
деформации стоп у детей, подтвержденный патентом РФ № 2601658 от
13.11.2016 «Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации
стоп у детей с использованием имплантов из никелида титана» (авторы:
Слизовский Г.В., Кужеливский И.И., Федоров М.А.). Получены новые данные,
расширяющие известные на сегодняшний день сведения о патогенезе
нейромышечной деформации стоп у детей, в частности особенности
реабилитации детей после перенесенной операции подтаранного артроэреза с
использованием имплантов из пористого никелида титана.
Методология и методы исследования. Для достижения цели
исследования использовались совокупность общенаучных и специальных
методов. Из общенаучных методов использовали теоретико-эмпирический
метод обобщения, метод сравнения на основании клинических и
инструментальных
данных
исследований,
позволяющий
обосновать
полученные выводы.
Работа основана на результатах хирургического лечения 106 больных
(138 стоп) в возрасте от 8 до 14 лет с приобретенной нейромышечной
деформацией стоп. Клиническая часть работы выполнена на двух клинических
базах:
1.На клинической базе кафедры детских хирургических болезней ФГБОУ
ВО СибГМУ Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор Кобякова О.С., зав.
кафедрой - доцент, д.м.н. Слизовский Г.В.) ОГАУЗ БСМП № 2 г. Томска
(гл. врач - Караваев А.В.) и являлись фрагментом комплексных исследований,
выполненных по НИР «Лечение костной патологии у детей», изучаемой
сотрудниками кафедры детских хирургических болезней Сибирского
государственного медицинского университета с 1989 года.
2.На базе отделения детской ортопедии (зав. отд. Фёдоров М.А.)
Северской клинической больницы ФМБА ФГБУ СИБФНКЦ г. Северска
(директор – к.м.н. Воробьёв В.А.).
Материалы-импланты из пористого проницаемого никелида титана были
изготовлены в Научно-производственном предприятии «МИЦ», НИИ
Медицинских материалов и имплантов с памятью формы г. Томска (директор профессор, д.т.н. Гюнтер В.Э.) при нашем личном участии.
Министерством здравоохранения СССР приказом № 1027 от 05.08.1986
года разрешено использование конструкций из никелида титана в клинической
практике. Все применяемые нами материалы марки ТH 10 (никелид титана)
запатентованы и соответствуют всем санитарным и техническим требованиям
нормативных документов: ГОСТ P ISO.10993-1-2011, ГОСТ P ISO.10993-112011, ГОСТ P 52770-2007 (сертификаты соответствия № РОСС
RU.АЯ79.Н17115 ТУ9438-004-70359040-2006, № РОСС RU.АЯ79.Н16261
ТУ9438-002-01966762-2005, № РОСС RU.АЯ79.Н18304 ТУ9390-001-703590402004).
Для выполнения поставленных цели и задач клинического раздела
исследований были проанализированы результаты хирургического лечения 106
6
детей и подростков с приобретенной нейромышечной деформацией стоп на
фоне ДЦП. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Рисунок 1 – Дизайн исследования
Все больные были разделены на основную группу и группу сравнения.
В основной группе проведено проспективное исследование результатов
лечения 51 больного (68 стоп), получавшего лечение в период с 2013 по 2016
гг. путём выполнения подтаранного артроэреза с использованием имплантов из
пористого никелида титана.
В группе сравнения проведено ретроспективное исследование 55 больных
(70 стоп), получавших лечение в период с 2010 по 2014 гг. В ретроспективной
группе сравнения проводили лечение больных по методике Грайс не используя
импланты из пористого никелида титана.
В пределах каждой группы больные были разделены на две возрастные
категории: 8–10 и 11–14 лет.
Критерии включения: возраст от 8 до 14 лет; дети с приобретённой
нейромышечной деформацией стоп на фоне ДЦП, которым было показано
хирургическое лечение; «сохранность» таранно-пяточного и пяточнокубовидного суставов стопы; отсутствие в анамнезе ранее выполненной
операции трёхсуставного артродеза стопы; отсутствие в анамнезе ранее
выполненных операций в подтаранном пространстве.
Критерии исключения: возраст младше 8 лет и старше 14 лет; дети с
деформациями стоп с отсутствием ДЦП как основного заболевания,
наследственно-ассоциированные дегенеративно-дистрофические заболевания
стоп; смешанные системные дисплазии и другие диспластические заболевания
7
костно-суставной системы; дети с деформациями стоп, которым была показана
консервативная терапия; операции трехсуставного артродеза стопы в анамнезе;
операции в подтаранном пространстве в анамнезе.
Ретроспективная и проспективная группы больных для сравнительного
исследования были однородны по возрастному критерию, типу нозологии, а
также локализации и степени развития патологии.
Обследование больных с плосковальгусной деформацией стоп начинали с
подробного сбора анамнестических данных. Данные анамнеза в
хронологическом порядке описывают развитие патологии и, вследствие
действия провоцирующих этиологических факторов, переход её из
компенсаторной стадии в декомпенсаторную. При расспросе родителя и/или
больного, важное значение придавали информации о сопутствующих
заболеваниях, информация о которых позволяла правильно выбрать
индивидуальную тактику предоперационной подготовки и послеоперационного
ведения больных.
В ходе клинического обследования определялся тип и степень
деформации, а так же наличие кожных изменений (натоптышей) вследствие
патологически измененной опорности стопы, либо наличие гиперемии в
области плюснефаланговых суставов и отёка вследствие нагрузочного
синовиита и/или бурсита. Оценивался пролапс медиальной арки стопы, степень
вальгусного отклонения пяточной кости.
Функциональные пробы проводились путём пальпации и редрессации.
Определялась ригидность стопы, наличие подвывиха а так же болезненность
при деликатной попытке редрессации. Наряду с этим определялись точки
наибольшей болезненности при исследовании объёма движений в суставах
исследуемой стопы. Определялись: тест Сильвершильда, тест-подъём на носки,
степень эластичности или ригидности стопы, симптом Джейка и тест Колмана.
Анатомо-функциональные
исходы
лечения
проводилась
по
адаптированной шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга до лечения и не
ранее чем через 180 дней после выписки больных из стационара, при
прохождении курса восстановительного лечения. Результат лечения
характеризовали: отсутствие рецидива, динамика болевого синдрома,
восстановление опорной функции конечности и амплитуды движения в
суставах, отсутствие неврологических и сосудистых расстройств, трудовая и
социальная реабилитация больных, количество койко-дней.
Статодинамический статус оценивался с применением шкалы GMFCS
(Gross Motor Function Classification System). Данная шкала наиболее полно
описывает патологию позы и движения и наиболее востребована у клиницистов
ортопедического профиля.
После всестороннего клинического обследования больных назначались
инструментальные методы обследования согласно общепринятой схеме:
рентгенография стоп (боковая и прямая проекции), компьютерная томография,
электромиография, подография, биомеханика ходьбы, фотографирование позы
и локального статуса больного.
8
Статистическую оценку результатов диссертационного исследования
проводили с использованием персонального компьютера и пакета программ
«Statistica» (for Windows, versoin 6.0). Данные результатов исследования
оценивали способом вариационной статистики. В выборке вычисляли
среднеарифметическую величину или квартили (в случае ненормально
распределённых величин). Для оценки нормальности распределения данных
использовали критерий Колмогорова - Смирнова и Шапиро - Уилка.
Статистические различия между выборками оценивались с помощью критерия
Вилкоксона (зависимые выборки) и U Манна-Уитни (независимые выборки).
Для сравнения качественных признаков использовался критерий Xi квадрат
Pirson с поправкой Yeyts. В случае размера плеча выборки менее 5 оценивался
точный тест Фишера. Достоверным различие сравниваемых величин считали
тогда, когда вероятность их тождества составляла менее 5%. Номограмму
Альтмана использовали при расчёте достаточности выборки во всех группах
сравнения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Показания к хирургической коррекции плосковальгусной деформации
стоп у детей должны учитывать следующие критерии: возрастной,
клинический, подометрический, плантографический и стабилометрический.
2. Усовершенствованный
метод
хирургической
коррекции
плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием имплантов из
пористого никелида титана улучшает ближайшие и отдаленные результаты
лечения.
3. Анатомо-функциональные исходы лечения у больных исследуемой и
основной групп отличаются в пользу основной, превосходя по количеству
хороших исходов и меньшему количеству не удовлетворительных исходов
согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга и шкале GMFCS.
4. Применение в практике комплекса реабилитационных мероприятий и
индивидуальных ортезов как в раннем, так и в отдаленном периодах позволяет
сохранить достигнутую коррекцию деформации стопы и повышает вероятность
получения хороших (с индексом 3,5–4 балла по шкале Любошица – Маттиса –
Шварцберга) результатов лечения.
Степень достоверности и апробация результатов работы.
Обоснованность эффективности предлагаемого автором способа лечения
основана на корректном анализе, интерпретации и статистической обработке
полученных данных с соблюдением принципов доказательной медицины.
Основные результаты диссертационного исследования доложены: на
научно-практической конференции «Врождённая и приобретённая патология
нижних конечностей у детей: диагностика, лечения, реабилитация» (г. Барнаул,
29–30.05.2014); на 91-й всероссийской научно-практической конференции
«Цивьяновские чтения» (г. Новосибирск, 25–26.11.2016); Всероссийском съезде
детских хирургов (г. Москва, 21–23.10.2016); объединённой Всероссийской
научно-образовательной конференции, посвящённой памяти профессора
А.Н. Горячева «Научные тенденции и современные технологии в российской
травматологии и ортопедии» (г. Омск, 31.03–01.04.2017); Первый евразийский
9
ортопедический форум (г. Москва, 29–30.06.2017), и обсуждены на заседании
Томского общества травматологов-ортопедов (09.2015; 03.2016; 01.2017),
детских хирургов (05.2016; 02.2017), заседании Учёного Совета ФГБОУ ВО
СибГМУ Минздрава (12.2016).
Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в
лечебный процесс в отделении детской хирургии ОГАУЗ БСМП № 2 города
Томска. Результаты диссертационной работы внедрены в курс лекций и
практических занятий на кафедре детских хирургических болезней ФГБОУ ВО
СибГМУ Минздрава (Выписка из заседания кафедры № 2 от 22.02.2017 г.).
По результатам диссертации опубликованы 2 статьи в журналах,
рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ № 2601658 от 13.11.2016
«Способ хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у детей с
использованием имплантов из никелида титана» (авторы: Слизовский Г.В.,
Кужеливский И.И., Федоров М.А.).
Автором проведен научный поиск и анализ литературных данных по
тематике диссертационного исследования. Осуществлено проспективное
исследование 51 больного (68 стоп) с вторичной нейромышечной деформацией
стоп на фоне ДЦП, ретроспективно изучены и проанализированы 55 историй
болезни пациентов, которым выполнены операции по Грайс на 55 стопах в
модификации клинического отделения ФМБА ФГБУ СибФНКЦ г. Северска.
Автор лично проводил осмотр, сбор анамнеза, курацию больных и оперативные
вмешательства. Проведена математическая обработка и сравнительный анализ
результатов лечения основной и сравнительной групп.
Диссертация написана на 130 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,
выводов,
практических
рекомендаций
и
списка
литературы.
Библиографический список использованной литературы содержит 226
литературных источников, в том числе 126 зарубежных авторов. Работа
иллюстрирована 13 таблицами, 34 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Результаты исследования и их обсуждение. Нейромышечная
плосковальгусная деформация стоп на сегодняшний день является серьёзной и
социально значимой проблемой детской хирургии. Причиной этому служит
рождение большого количества с низкой, очень низкой и экстремально низкой
массой тела. Ряд исследований, посвящённых данной проблеме подтверждает
её актуальность и сложность. Методы оперативной коррекции деформации
стоп у детей в ряде случаев не позволяют полностью исправить имеющийся
порок, что не всегда соответствует ожиданиям как родителей пациента, так и
врача.
В настоящем диссертационном исследовании нами была описана
рациональная комплексная тактика хирургического лечения нейромышечной
деформации стоп у детей, включающая в себя оперативную коррекцию с
применением имплантов из пористого никелида титана и комплекс
10
стандартных
реабилитационных
мероприятий,
дополненных
кинезиологическим тейпированием. Результаты исследования основной группы
и группы сравнения представлены в диссертации исходя из рентгенологических
исследований и из модифицированных шкал анатомо-функциональных исходов
(шкалы GMFCS и Любошица – Маттиса – Шварцберга)
Сравнительные рентгенологические результаты лечения
в основной группе и группе сравнения
Рентгенологическое исследование выполнялось всем пациентам перед
операцией, на операционном столе и в процессе послеоперационного
наблюдения. Результаты рентгенологических угловых показателей до операции
и в катамнезе (6–7 месяцев после оперативной коррекции путём подтаранного
артроэреза имплантами из пористого никелида титана). Основными угловыми
показателями, свидетельствующими об эффективности оперативной коррекции,
являются результаты рентгенологического исследования в сагиттальной
плоскости: большеберцово-таранный угол (БТУ), сагиттальный тараннопяточный угол (СТПУ), угол продольного свода стопы (УПС) и угол Meary и
результаты рентгенологического исследования в горизонтальной плоскости –
горизонтальный таранно-пяточный угол (ГТПУ). Рентгенологические угловые
показатели у пациентов основной группы и группы сравнения до и после
оперативной коррекции представлены в таблице 1.
Таблица 1 – Сравнительная оценка рентгенологических угловых
показателей у больных основной группы и группы сравнения до и после
лечения
Показатель
Группа сравнения
Сравнения
Основная
До
лечения
После
лечения
До
лечения
После
лечения
р
Сравнения
Допосле
р
Основная
Допосле
р
СравненОсновн
До
р
СравненОсновн
После
161
130
161
110
(159–
(128–
(159–
(109–
<0,001 <0,001
0,999
<0,001
164)
131)
164)
111)
58
53,5
58
23
СТПУ
<0,001 <0,001
0,999
<0,001
(57–59) (52–55) (57–59)
(22–24)
170
154
170
142
УПС
(167–
(152–
(167–
(139–
<0,001 <0,001
0,999
<0,001
171)
157)
171)
142)
16 (15–
11
16
3
Meary
<0,001 <0,001
0,999
<0,001
17)
(9–13)
(15–17)
(2–4)
41 (39–
31
41
21
ГТПУ
<0,001 <0,001
0,999
<0,001
42)
(30–33) (39–42)
(20–22)
Примечание: при статистическом сравнении динамики изменения угловых
показателей до и после лечения у детей основной группы и группы сравнения выявлено, что
достоверность различий есть везде (р<0,001), тогда как при сравнении результатов лечения
между группами статистической достоверности не наблюдается. При сравнении табличных
БТУ
11
величин внутри групп данные достоверно отличаются. Для зависимых данных показаны
достоверные различия по всем показателям, как в основной группе, так и в группе сравнения.
Так же оценивая основную группу и группу сравнения по табличным
результатам после лечения, выявляются достоверные различия динамики по
следующим показателям: БТУ уменьшается в основной группе более чем на 50
единиц, тогда как в группе сравнения лишь на 30; СТПУ уменьшается в
основной группе более чем на 30 единиц, тогда как в группе сравнения лишь на
5; УПС уменьшается в основной группе более чем на 25 единиц, тогда как в
группе сравнения лишь на 16; Meary уменьшается в основной группе более чем
на 10 единиц, тогда как в группе сравнения лишь на 5; ГТПУ уменьшается в
основной группе на 20 единиц, тогда как в группе сравнения лишь на 10.
Таким образом, сравнительные рентгенологические результаты лечения в
основной группе и группе сравнения свидетельствуют о статистически
достоверном различии результатов, а динамика изменений абсолютных чисел в
сторону приближенных к норме величин у больных основной группы
подтверждает более высокую эффективность предложенного авторского
способа
оперативной
коррекции
нейромышечной
плосковальгусной
деформации стоп у детей обеих возрастных групп.
Сравнительные результаты лечения в основной группе
и группе сравнения согласно шкале GMFCS
Сравнительная оценка статодинамических особенностей (положение тела
в пространстве и двигательные стереотипы) проводилась с применением шкалы
GMFCS (Gross Motor Function Classification System). Проводилась оценка
статуса у больных основной группы и группы сравнения до и после лечения.
Результаты и статистическое сравнение двух клинических групп представлены
в таблице 2.
При статистическом сравнении табличных данных до и после лечения
между клиническими группами 1-я, 2-я и 3-я степени имели достоверные
различия, что подтверждает эффективность применяемого лечения. Для 4 и 5
степени достоверных различий нет по причине отсутствия таких больных в
нашем исследовании. При сравнении табличных данных между клиническими
группами по эффекту лечения, эффект от предложенного способа достоверно
присутствовал.
Клиническое исследование больных по шкале GMFCS демонстрирует,
что наиболее выраженная положительная динамика показателей лечения по
шкале GMFCS наблюдалась в основной группе, где количество больных с 1
степенью увеличилось на 38,9% по сравнению с больными группы сравнения;
количество больных со 2-й степенью было меньше на 6,2% и отсутствовали
больные с 3-й степенью по GMFCS. Это позволяет выделить основную группу
как наиболее эффективную вследствие применения авторского способа
хирургической коррекции нейромышечной плосковальгусной деформации
стоп.
12
Таблица 2 – Сравнительные результаты изменения шкалы GMFCS
у больных основной группы и группы сравнения
Группа
Основная
р
р
р
р
сравнения
группа
Исходы
Сравнен
Основн Сравнен- СравненДо
После
До
После
лечения
ДоДоосн.
осн.
лече- лече- лече- лечепосле
после
До
После
ния
ния
ния
ния
1 степень
0
25
0
43
0,001
0,001
–
0,899
2 степень
26
12
25
8
0,025
0,001
0,999
0,343
3 степень
28
18
24
0
0,035
0,001
0,556
0,001
4 степень
1
0
2
0
0,480
0,617
0,999
–
5 степень
0
0
0
0
–
–
–
–
Примечание: р – уровень статистической значимости различий при попарном
сравнении результатов лечения в основной группе и группе сравнения, исходов
хирургического лечения больных с плосковальгусной деформацией стоп в основной группе и
исходов хирургического лечения больных с плосковальгусной деформацией стоп в группе
сравнения.
Таким образом, наиболее выраженная и статистически достоверная
динамика изменения результатов лечения по шкале GMFCS наблюдалась в
основной группе, где количество больных с 1 степенью увеличилось на 38,9%
по сравнению с больными группы сравнения; количество больных со 2-й
степенью было меньше на 6,2% и отсутствовали больные с 3й степенью по
GMFCS. Это позволяет выделить основную группу как наиболее эффективную
вследствие применения авторского способа хирургической коррекции
нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у детей.
Сравнительные
результаты
лечения
в
основной
группе
и группе сравнения согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга
При сравнительной оценке исходов лечения плосковальгусной
деформации стоп у детей основной группы и группы сравнения мы применяли
адаптированную шкалу анатомо-функциональных клинических исходов
Любошица – Маттиса – Шварцберга. Оценка результатов лечения проводилась
не ранее чем через 180 дней после выписки больных из стационара, при
прохождении курса восстановительного лечения. Результат лечения
характеризовали: отсутствие рецидива, динамика болевого синдрома,
восстановление опорной функции конечности и амплитуды движения в
суставах, отсутствие неврологических и сосудистых расстройств, трудовая и
социальная реабилитация больных и т.д. В результате мы получили
абсолютные и относительные величины, которые были объединены в данные с
подробным статистическим анализом (таблица 3).
Исходя из статистического анализа приведённых табличных данных
можно сделать вывод, что группы сравнения имели достоверные различия по
исходам лечения. В основной группе прослеживается значительно большее
количество хороших исходов и статистически не значимо отличается
количество удовлетворительных исходов. Неудовлетворительных исходов в
группе сравнения достоверно выше чем в основной группе.
13
Таблица 3 – Исходы лечения с учетом анатомо-функциональных
клинических данных согласно шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга
(количество результатов, %)
Группа
больных
Группа
сравнения
Основная
группа
Кол-во
больных,
n
55
Результат лечения
Хороший
Удовл.
р1–2
р2–3
р1–3
Неудовл.
36
(65,5%)
5
14
0,001
0,004
0,001
(9%)
(25,5%)
51
4
2
0,001
0,284
0,001
45 (88,3%)
(7,8%)
(3,9%)
р1=0,011
р1=0,905
р1=0,002
Примечание: р1-2 – уровень статистической значимости различий при попарном
сравнении хороших и удовлетворительных результатов лечения в зависимости способа
хирургической
коррекции;
р2-3
–
уровень
статистической
значимости
различий
при
попарном
сравнении
удовлетворительных
и
неудовлетворительных результатов лечения в зависимости от способа хирургической
коррекции; р1-3 – уровень статистической значимости различий при попарном сравнении
хороших и неудовлетворительных результатов лечения в зависимости от способа
хирургической коррекции.
С клинической точки зрения, исходя из данных, приведённых в таблице 3
наибольшее количество хороших результатов пришлось на основную группу,
где больные получали лечение авторским способом и составило 88,3% (45
больных) против 65,5% (36 больных) в группе сравнения, где больные получали
лечение по методике Грайс без использования материалов из никелида титана.
Удовлетворительные результаты в обеих клинических группах распределились
следующим образом: в основной группе их было 7,8% (4 больных), тогда как в
группе сравнения их было 9% (5 больных). Важно отметить, что по количеству
неудовлетворительных результатов значительно лидировала группа сравнения,
в которой данный исход встречался в 25,5% случаев против 3,9% (2 больных) в
основной группе.
Два случая неудовлетворительных результатов у больных основной
группы объясняются выраженным болевым синдромом в послеоперационном
периоде,
вследствие
чего
не
выполнялся
объём
необходимых
реабилитационных мероприятий и мы вынуждены были проводить коррекцию
болевого синдрома с использованием нестероидных противовоспалительных
лекарственных средств, длительным ношением ортопедической обуви и
снижением
физической
нагрузки
на
оперированную
конечность.
Неудовлетворительных результатов, связанных с резорбцией и/или
воспалением и отторжением импланта в нашем исследовании не встречалось.
Таким образом, подавляющее количество хороших и меньшее количество
неудовлетворительных
результатов
сравниваемых
групп
согласно
модифицированной шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга пришлось на
основную группу, в которой больным с плосковальгусной деформацией
проводили артроэрез с установкой имплантов пористого никелида титана.
Причиной успешного применения авторского способа, по нашему мнению,
является непосредственная связь между костной тканью подтаранного синуса и
14
порами импланта, то есть имплант из никелида титана является кондуктором
костной интеграции и, прорастая костной тканью образует единый комплекс
кость-пористый никелид титана между костью и имплантатом. Эти
остеокондуктивные и остеоинтегративные свойства пористого никелида титана
экспериментально и клинически описаны ещё в работах Г.В. Слизовского,
Л.А. Ситко, И.И. Кужеливского и др. (2011–2016) и являют собой отдельное
направление научной работы НИИ медицинских материалов с памятью формы
(директор - д.т.н., профессор Гюнтер В.Э.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящем исследовании нами была описана рациональная
комплексная тактика хирургического лечения нейромышечной деформации
стоп у детей, включающая в себя оперативную коррекцию с применением
имплантов из пористого никелида титана и комплекс стандартных
реабилитационных
мероприятий,
дополненных
кинезиологическим
тейпированием.
Установлено, что оперативное формирование нормального свода стопы
путём имплантирования в подтаранное пространство материала из пористого
никелида позволяет добиться нормокоррекции стопы, что подтверждает
рентгенологические и клинические исследования, а адаптационный
статодинамический стереотип в послеоперационном периоде можно
корректировать
стандартными
реабилитационными
методиками,
дополненными в нашем исследовании применением кинезиотейпирования.
Хорошие результаты предложенного авторского способа коррекции
нейромышечной плосковальгусной деформации стоп у детей с использованием
имплантов из никелида титана, свидетельствуют о перспективности
разработанного способа и целесообразности дальнейших исследований в этом
направлении.
Результаты проведённой работы позволяют сделать следующие выводы:
1. Основными анатомо-функциональными критериями показаний для
хирургической коррекции плосковальгусной деформации стоп у детей на фоне
ДЦП являются: изменение статодинамического статуса по шкале GMFCS от 2
до 4 степени и угловые рентгенологические значения: большеберцовотаранный угол не менее 150°, сагиттальный таранно-пяточный угол не менее
50°, угол продольного свода стопы не менее 160° и угол Meary не менее 15° и
горизонтальный таранно-пяточный угол не менее 35°.
2. Оперативная коррекция плосковальгусной деформации стоп у детей с
использованием имплантов из пористого никелида титана является
эффективным малоинвазивным способом формирования свода стопы и
согласно анатомо-функциональной шкале Любошица – Маттиса – Шварцберга
позволяет получить в 88,3% хорошие результаты лечения (с индексом 3,8–4,0),
в 7,8% удовлетворительные результаты и минимизирует до 3,9% количество
неудовлетворительных результатов.
3. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения
плосковальгусной деформации стоп у больных авторским методом с методикой
15
Грайс без применения материалов из никелида титана по шкале GMFCS на
38,9% увеличивает количество больных с 1-й степенью, на 6,2% уменьшает
количество больных с 2-й степенью относительно группы сравнения и
исключает клинический исход по GMFCS 3-й степени.
4. Восстановительное лечение и реабилитация пациентов после
хирургической
коррекции
плосковальгусной
деформации
стоп
с
использованием антивальгусных стелек, ботинок типа «берц» и
кинезиотейпирования в 84,3% случаев позволяет снизить уровень
статодинамического статуса по шкале GMFCS на 1-ю ступень.
Полученные выводы позволяют дать следующие рекомендации:
1. В целях выявления показаний к оперативной коррекции
плосковальгусной деформации плосковальгусной деформации стоп у детей
рекомендовано
включение
в
клиническое
обследование
анатомофункциональной шкалы Любошица – Маттиса – Шварцберга, оценка
статодинамического статуса по шкале GMFCS и исчисление основных угловых
рентгенологических значений стопы в сагиттальной и фронтальной плоскости.
2. При наличии у больного плосковальгусной деформации стоп на фоне
ДЦП рекомендована оперативная коррекция деформации подтаранным
артроэрезом с использованием имплантов из пористого никелида титана.
3. В целях улучшения репаративных процессов и статодинамического
статуса больным после подтаранного артроэреза в послеоперационном периоде
рекомендовано включение в программу реабилитации кинезиологического
тейпирования.
Перспективы дальнейшей разработки работы заключаются в том, что
для совершенствования тактики лечения нейромышечных деформаций стоп у
детей разработан способ воссоздания недостающей суставной поверхности, что
улучшило эффективность лечения таких больных в клинике. Использование
пористых имплантов из никелида титана для моделирования максимально
нормального свода стопы решает одну из задач детской хирургии –
восполнение недостающих анатомических компонентов и может быть
использовано при хирургическом лечении других заболеваний костносуставной системы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Федоров
М.А.
Хирургическое
лечение
паралитической
плосковальгусной деформации стоп с использованием имплантатов
из пористого никелида титана / Г.В. Слизовский, М.А. Федоров //
Современные технологии в диагностике и лечении хирургических
болезней детского возраста: сб. научных трудов, посвященных 100летию высшего медицинского образования на Урале, 50-летию
организации службы детской хирургии в Пермском крае. – Пермь,
2016. – С. 136-143.
2. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний
опорно-двигательного аппарата у детей с использованием
16
3.
4.
5.
6.
7.
8.
имплантов из никелида титана / Г.В. Слизовский, И.И.
Кужеливский,
М.А.
Федоров,
А.А. Козырев, Л.А.Ситко, С.Д.Иванов // Сибирский медицинский
журнал (Иркутск). – 2016. – Т. 141, № 2. – С. 76-79. (ИФ РИНЦ
0,374).
Хирургическое лечение диспластических заболеваний опорнодвигательного аппарата у детей с использованием имплантов из
никелида титана (обзор литературы) / Г.В. Слизовский, И.И.
Кужеливский, Л.А. Ситко, М.А. Федоров // Мать и дитя в
Кузбассе. – 2016. – № 4 (67). – С. 15-19. (ИФ РИНЦ 0,157).
Федоров М.А. Современное состояние вопроса хирургического
лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей / М.А.
Федоров // Вопросы пластической и реконструктивной
хирургии. – 2016. – № 3 (58). – С. 26-35. (ИФ РИНЦ 0,281).
Surgical correction of child planovalgus deformity by porous TiNi-based
implants [Electronic Resourse] / G.V. Slizovskiy, I.I. Kuzhelivskiy,
M.A. Fedorov [et al.] // Proceedings of the Conference on Shape
Memory Biomaterials and Implants in Medicine; 2017 May 1–3. –
Busan, South Korea: KnE Publishing, 2017. – P. 486-492. – URL:
https://knepublishing.com/index.php/KnE-Materials/article/
view/842/2496.
Федоров
М.А.
Хирургическое
лечение
паралитической
плосковальгусной деформации стоп имплантами из пористого
никелида титана (тезисы доклада научной конференции)
[Электронный ресурс] / М.А. Федоров, Г.В. Слизовский // Первый
евразийский ортопедический форум: материалы конференции. –
М.,
2017.
–
Режим
доступа:
https://drive.google.com/
drive/folders/0B__COaRpBVUjZXA2WER2dndVTW8. – № 472.
Пат. 2601658 Российская Федерация, МПК А61В17/00. Способ
хирургического лечения плосковальгусной деформации стоп у
детей с использованием имплантов из никелида титана /
Слизовский Г.В., Кужеливский И.И., Федоров М.А. – №
20151095/13; заявл. 18.03.2015; опубл. 13.10.2016, Бюл. № 28. – 14
с.
Operation correction of child planovalgus deformity by applying
poroustitanium nickelideimplan / G.V. Slizovskiy, M.A. Fedorov, I.I.
Kuzhelivskiy, Ya.V. Shikunova // Archiv Euromedica. – 2017. – № 2. Р.
90–94.
17
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БТУ
– большеберцово-таранный угол
ГТПУ
– горизонтальный таранно-пяточный угол
ДКА
– деформирующий коксартроз
ДЦП
– детский церебральный паралич
КТ
– компьютерная томография
ЛФК
– лечебная физкультура
ПВДС
– плосковальгусная деформация стоп
ПД
– потенциал действия
РВГ
– реовазография
СТПУ
– сагиттальный таранно-пяточный угол
УЗИ
– ультразвуковое исследование
УПС
– угол продольного свода стопы
ШЛМШ – шкала Любошица – Маттиса – Шварцберга
ЭМГ
– электромиография
GMFCS – Gross Motor Function Classification System
18
На правах рукописи
ФЁДОРОВ
Максим Александрович
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТОВ
ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Омск – 2018
Тираж 100 экз. Заказ ---.
Подписано в печать 22.01.2018.
Томский государственный университет
систем управления и радиоэлектроники.
634050, г. Томск, пр. Ленина, 40.
Тел (3822) 53301
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
516 Кб
Теги
хирургическое, лечение, детей, стоп, никелида, плосковальгусной, использование, имплантов, деформация, титани
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа