close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Анестезиологическое обеспечение и послеоперационный период у больных раком пищевода

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
Хасанов Анвар Фаридович
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД У БОЛЬНЫХ РАКОМ
ПИЩЕВОДА
14.01.12 – Онкология
14.01.20 – Анестезиология и реаниматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2018
1
Работа выполнена в
Московском научно-исследовательском
онкологическом институте имени П.А. Герцена – филиале федерального
государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук
Хороненко Виктория Эдуардовна
доктор медицинских наук
Сигал Евгений Иосифович
Официальные оппоненты:
Чхиквадзе Владимир Давидович – доктор медицинских наук,
профессор, заведующий научно-исследовательским отделом хирургии и
хирургических технологий в онкологии Федерального государственного
бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» »
Министерства здравоохранения Российской Федерации;
Баялиева Айнагуль Жолдошевна – доктор медицинских наук,
профессор, заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии,
медицины катастроф Федерального государственного бюджетного
образовательного
учреждения
высшего
образования
«Казанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Ведущая организация:
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования "Российский национальный исследовательский
медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится «____ » __________ 2018 г. в _____ часов на
заседании диссертационного совета Д 208.047.02 на базе федерального
государственного бюджетного учреждении «Национальный медицинский
исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации по адресу: 125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд,
дом 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
научно – исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена
– филиала федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, г. Москва,
2-й Боткинский проезд, дом 3) и на сайте http://nmicr.ru.
Автореферат разослан « » ______ 2018 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор биологических наук
2
Елена Романовна Немцова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность работы
В России удельный вес больных с впервые установленным
диагнозом злокачественное новообразование пищевода в последние
годы неуклонно растёт. В первый год после постановки диагноза
летальность у этого контингента больных составляет 58,3-60%, т.е.
погибает почти половина пациентов [Каприн А.Д. и соавт., 2017].
Основным
методом
лечения
рака
пищевода
является
хирургический.
Эзофагэктомия
в
большинстве
случаев
сопровождается одномоментной реконструкцией пищевода, и
представляет собой
операцию высокой травматичности.
Послеоперационный период нередко осложняется респираторными
нарушениями, которые и становятся основной причиной
неблагоприятного исхода лечения [Давыдов М.И. и соавт., 2007;
D'journo, X.B. и соавт., 2008; Ferguson, M.K. и соавт., 2011].
Факторы риска развития подобных осложнений многообразны,
однако особый интерес с точки зрения их прогнозирования
представляют анестезиологическое обеспечение и ведение раннего
послеоперационного периода у этой категории больных [Горобец
Е.С., 2009; Carney, A. и соавт., 2015].
Многочисленные
экспериментальные
и
клинические
исследования показали, что длительная искусственная вентиляция
лёгких (ИВЛ), особенно однолегочная, сопровождается изменением
гемодинамики в обоих кругах кровообращения, что приводит не
только к нарушению газообмена и тканевого метаболизма, но и
повреждению легочной ткани [Кассиль В.В. и соавт., 2009;
Выжигина М.А. и соавт., 2011; Tachibana, M. и соавт., 1994; Uhlig,
U., 2011; Baudouin, S.V., 2003; Fan, E. и соавт., 2013] с развитием
респираторных осложнений [Jiang, S.P. и соавт., 2005].
Исследования, направленные на изучение последствий
агрессивной послеоперационной реабилитации больных раком
пищевода, убедительно свидетельствуют о том, что она безопасна,
не приводит к повышению риска развития осложнений и
способствует сокращению длительности пребывания в отделении
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)
[Сигал Е.И. и соавт., 2011; Brodner, G. и соавт., 1998; Yap, F.H. и
соавт., 2003; Lanuti, M. и соавт., 2006; Buise, M. и соавт., 2008]. На
современном этапе раннее пробуждение больных после операции и
3
ранняя экстубация трахеи рассматриваются как рутинные
компоненты
протоколов
ускоренной
послеоперационной
реабилитации (ERAS, Fast-track) в хирургии рака пищевода
[Тарасова И.А. и соавт., 2017]. Однако прогностическое значение
факторов риска послеоперационных осложнений к настоящему
времени малоизучено, в особенности те аспекты, которые касаются
сроков пробуждения и экстубации трахеи, длительности
послеоперационной ИВЛ и особенностей ведения этой категории
пациентов.
Цель и задачи исследования
Цель исследования – улучшение результатов хирургического
лечения больных раком пищевода путём оптимизации
анестезиологического
обеспечения
и
ведения
раннего
послеоперационного периода, решались
Задачи исследования:
1. Оценить частоту и характер послеоперационных осложнений и
летальности при радикальных хирургических вмешательствах у
больных раком пищевода.
2. Установить зависимость послеоперационных осложнений от
характера анестезиологического обеспечения, сроков пробуждения
больных раком пищевода после эзофагэктомии и длительности
послеоперационной респираторной поддержки.
3. Определить периоперационные факторы, влияющие на сроки
пробуждения пациентов после эзофагэктомии по поводу рака
пищевода и длительность послеоперационной респираторной
поддержки.
4. Разработать алгоритм эффективного и безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического
лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить сроки
пробуждения больных.
Научная новизна
Впервые определены факторы, влияющие на сроки пробуждения
и длительность послеоперационной ИВЛ больных раком пищевода
после эзофагэктомии, найдена их зависимость от физического
статуса и данных обследования, особенностей хирургического
вмешательства и анестезиологического обеспечения.
4
Установлены
принципы
снижения
риска
развития
послеоперационных осложнений и разработан новый научно
обоснованный
алгоритм
эффективного
и
безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического
лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить сроки
пробуждения больных.
Практическая значимость
На основании обширного клинического опыта, изучения частоты и
характера послеоперационных осложнений и летальности при
радикальных хирургических вмешательствах у больных раком
пищевода,
установлена
зависимость
послеоперационных
осложнений от характера анестезиологического обеспечения,
сроков
пробуждения
больных
раком
пищевода
после
эзофагэктомии.
Определены периоперационные факторы, влияющие на сроки
пробуждения пациентов после эзофагэктомии по поводу рака
пищевода и длительность послеоперационной респираторной
поддержки.
Разработан
алгоритм
эффективного
и
безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического
лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить сроки
послеоперационной ИВЛ и пробуждения больных, уменьшить
число послеоперационных осложнений и летальность.
Методология и методы исследования
По своему дизайну, структуре и организации, исследование
носит характер - аналитическое ретроспективное с разбивкой на
группы после окончания наблюдения.
Все пациенты со сходными диагнозами получали одинаковое
лечение (в соответствии с единым лечебно-диагностическим
алгоритмом), исключением были пациенты с невозможность
проведения эпидуральной анестезии и послеоперационной
продленной
аналгезии,
вследствие
технических
или
физиологических причин. Также исключены из исследования
пациенты с аденокарциномой пищевода, которым формально
выполняются схожие операции, но при этом они относятся к
популяции с совершенно иным прогнозом, подходами к лечению и
критериями его эффективности.
5
По этическим соображениям контрольная группа по срокам
пробуждения в изучаемой популяции пациентов специально не
создавалась. Однако все пациенты с длительным пробуждением
были выделены в контрольную группу для выявления особенностей
больных основной группы с быстрым пробуждением.
Методическое построение клинического исследования отвечает
принципам доказательной медицины. Способ формирования групп
больных, дизайн исследования обеспечивают обоснованность
научных положений и выводов.
Положения, выносимые на защиту
1. Эзофагэктомия с одномоментной пластикой пищевода до сих
пор сопряжена с высоким риском развития послеоперационных
осложнений и высокой послеоперационной летальностью, что
требует
оптимизации
подходов
к
анестезиологическому
обеспечению и ведению раннего постнаркозного периода.
2. Между сроками постнаркозного пробуждения больного,
длительностью респираторной поддержки после эзофагэктомий и
риском развития послеоперационных осложнений существует
прямая корреляционная зависимость.
3. Наиболее частыми послеоперационными осложнениями при
длительном постнаркозном пробуждении и продлённой ИВЛ,
существенно увеличивающими сроки пребывания в ОАРИТ и
периоперационную летальность, являются послеоперационные
пневмонии и нарушения ритма сердца.
4. На сроки пробуждения и необходимость в длительной
респираторной поддержке после эзофагэктомии по поводу рака
пищевода влияют возраст и антропометрические данные больного.
5. Сочетанная
мультимодальная
анестезия
с
грудной
эпидуральной блокадой и мониторинг глубины анестезии
позволяют сократить сроки постнаркозного пробуждения и
избежать длительной респираторной поддержки у больных раком
пищевода, подверженных эзофагэктомии с одномоментной
пластикой пищевода.
6.
Прогнозирование времени постнаркозного пробуждения с
помощью разработанного алгоритма эффективного и безопасного
анестезиологического обеспечения радикального хирургического
лечения больных раком пищевода позволяет сократить число
послеоперационных осложнений и летальность в два раза.
6
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов обеспечивается значительными
объёмами выборки (72 больных в основной группе с ранним
пробуждением, 105 больных контрольной группы с поздним
пробуждением),
фактического
материала,
подвергнутого
системному и статистическому анализу с применением
современных методов обработки информации (компьютерных
статистических программ обработки данных) и корректностью
методик проведённых расчётов, а также наличием всех первичных
документов, оформленных в установленном порядке.
Результаты работы доложены на:
- XIV Российском Онкологическом Конгрессе (Москва 2325.11.2010г.);
- XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов
(Москва 19-22.09.2010г);
- XIII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов
(Санкт-Петербург 21-24.10.2012г);
- Всероссийской Научно-практической Конференции МНИОИ
им. П.А. Герцена «Анестезиология и интенсивная терапия в
онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы»
(Москва, 21-22. 11. 2014г.);
- 2-й Всероссийской Научно-практической Конференции
МНИОИ им. П.А. Герцена «Анестезиология и интенсивная терапия
в онкологии. Современные тенденции, проблемы и перспективы»
(Москва, 20-21. 11. 2015г.);
- 13-й региональной конференции МНИОИ им. П.А. Герцена
«Сложные и нерешённые проблемы анестезии и интенсивной
терапии в онкологии» (Казань, 14.10.2016г.)
По теме диссертации опубликовано 6 работ в отечественных
журналах рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента на
изобретение.
Разработанная схема внедрена в повседневную практику ГАУЗ
«РКОД МЗ РТ» г. Казани, Россия
Диссертационная работа написана на 152 страницах
машинописного текста, содержит 23 таблицы, 6 диаграмм, 1
рисунок, а также 238 литературных источников.
7
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу работы положен опыт оперативного лечения 177
больных плоскоклеточным раком пищевода, которым была
выполнена
экстирпация
пищевода
и
одномоментная
эзофагопластика стеблем желудка с анестезиологическим
обеспечением общей ингаляционной и эпидуральной анестезией с
последующей послеоперационной эпидуральной аналгезией, в
клинике ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический
диспансер» МЗ Республики Татарстан в 2010-2014 годах.
Предоперационная характеристика пациентов и клиниколабораторных
показателей.
Гендерное
соотношение
прооперированных пациентов было 1:3 в пользу мужчин (46/177).
Медиана возрастного распределения составила 60 лет (37-83). В
преобладающем числе случаев - 69,5% (123/177) опухоль
локализовалась в среднегрудном отделе пищевода, в 49,1% случаев
(87/177)
она
имела
местнораспространённый
характер.
Предоперационная дистанционная лучевая терапия (ПДЛТ)
суммарной очаговой дозой 38-42 Гр была проведена 136 (76,8%)
больным. Длительный анамнез курения и существенную потерю
массы тела (> 10%) за короткий период времени отмечали 89
(50,3%) и 96 (54,2%) пациентов соответственно. Сопутствующие
сердечно-сосудистые заболевания диагностированы у 111 (62,7%)
больных. Сопутствующие респираторные заболевания были
диагностированы у 89 (50,3%) пациентов. Большинство
исследованных больных имели сопутствующие хронические
заболевания различной, преимущественно сочетанной этиологии.
Предоперационный физический статус больных оценивали по
классификации ASA (American Society of Anesthesiology).
Физический статус половины больных (49,1%) соответствовал III и
IV классу ASA.
Оценку функции внешнего дыхания (ФВД) с расчетом медианы
каждого результата исследования, а также спектра отклонений от
нормы, проводили 155/177 (87,6%) больным. Больные
исследованных групп характеризовались в целом невысокой
частотой обструктивных нарушений внешнего дыхания, причем
местом их предпочтительной локализации по протяжению
дыхательных путей были мелкие бронхи. Некоторые невысокие
8
показатели спирометрии обусловлены ослаблением дыхательных
мышц, вследствие алиментарной недостаточности.
Результаты лабораторных исследований крови большинства
больных характеризовались низким уровнем лимфоцитов, а также
достаточно частой лейкоцитопенией и тромбоцитопенией, т.е.
изменениями, свойственными иммуносупрессивному состоянию.
Показатели медианы биохимического анализа крови (БАК) не
выходили за рамки нормы. Следует отметить отсутствие
характерного для истощённых пациентов с дисфагией уменьшения
концентрации альбумина и общего белка плазмы крови.
В подавляющем большинстве у всех исследованных больных
предоперационная подготовка была стандартной, что удавалось
достичь благодаря предотвращению декомпенсации имеющихся
расстройств питания (ПДЛТ снижала степень дисфагии, позволяла
возобновить
естественное
питание,
дополненное
гиперкалорическими смесями) и проведению медикаментозной
коррекции сопутствующих сердечно–легочных заболеваний.
Анестезиологическое
обеспечение
и
хирургическое
вмешательство.
При
поступлении
в
операционную
осуществлялась пункция и катетеризация эпидурального
пространства на грудном уровне Th6-10 или на двух уровнях от Th3
до Тh10. В большинстве случаев 80,8% (143/177) проводили
сочетанную общую ингаляционную и грудную эпидуральную
анестезию/аналгезию (ГЭА). В 19,2% случаев (34/177) проводили
общую системную анестезию ингаляционными анестетиками с
добавлением внутривенно наркотических анальгетиков (фентанил
или морфин).
Премедикация проводилась в операционной и включала
различные
комбинации
наркотического
анальгетика,
транквилизатора,
антигистаминного
и
холинолитического
препаратов. Вводный наркоз осуществляли внутривенным
болюсным введением пропофола и кетамина. Общая анестезия
поддерживалась ингаляцией севофлурана. Для миорелаксации в
течение анестезии использовали препараты пипекурония.
После индукции в 48,0% случаев (85/177) выполняли
раздельную интубацию бронхов двухпросветной трубкой и
осуществляли однолегочную вентиляцию, медиана длительности
которой составила 80 (30-270) минут. Более длительная вентиляция
через двухпросветную трубку (≥ 2 ч) потребовалась в 18,8%
9
случаев (16/177). После завершения этапа однолегочной
вентиляции или в конце операции проводили переинтубацию
трахеи однопросветной трубкой с тщательной санацией
дыхательных путей. ИВЛ проводилась на основе соблюдения
принципов протективной респираторной поддержки. Вентиляция
лёгких проводилась аппаратами (Drager, Германия). Медиана
продолжительности операций составила 230 (130-450) минут, а
длительные хирургические вмешательства (≥ 6 часов) проводились
в 9,0% случаев (16/177).
Интраоперационная
инфузионная
терапия
проводилась
растворами кристаллоидов в среднем объеме 1934,7±575,0 мл с
добавлением коллоидов для возмещения объема при кровопотере 1059,5±394,5 мл. Гемотрансфузии осуществляли 4 больным
(2,25%), средний объем эритроцитарной массы составил 205,0±45,1
мл; свежезамороженная плазма воодилась 14 (7,9%) больным в
среднем объеме 353,6±151,5 мл. Кардиовазопрессорная поддержка
(фенилэфрин, норадреналин) потребовалась в 33,9% случаев
(60/177). В большинстве случаев она использовалась превентивно
для профилактики гипотонии при проведении нейроаксиальной
блокады. В 32,8% случаев (58/177) проводили прямое измерение
уровня анестезии монитором биспектрального индекса седации
(БИС).
Сенсором,
установленным
на
лоб
пациента,
регистрировалась
электроэнцефалограмма
и
степень
миорелаксации во время операции. Значение БИС поддерживалось
в интервале от 50 до 60.
В подавляющем большинстве случаев интраоперационный
период протекал стандартно, операции выполнялись по
хирургическим методикам, отработанным на базе ГАУЗ
«Республиканского клинического онкологического диспансера» МЗ
Республики Татарстан. Гемодинамический и газовый мониторинг в
интра- и послеоперационный периоды осуществлялся аппаратами
«Infinity
Delta
XL»
(Drager,
Германия).
Возможность
единообразного подхода создавалась редкостью декомпенсации
нарушений.
Ранний послеоперационный период. После окончания операции
все больные доставлялись в ОАРИТ. Пациенты на самостоятельном
дыхании через эндотрахеальную трубку доставлены в палату
реанимации в 16,4% случаев (29/177), а 2 из них были
экстубированы в операционной. Проведение принудительной или
10
вспомогательной
ИВЛ
в
послеоперационном
периоде
потребовалось в 83,6% случаев (148/177).
Решение вопроса о прекращении ИВЛ и возможности
экстубации трахеи принимали на основании оценки показателей
кровообращения (АДс не ниже 80 не выше 180 мм рт.ст., ЧСС не
ниже 45 не выше 120 мин-1), дыхания (ЧД не ниже 10 не выше 30
мин-1, ДО не менее 6 мл/кг, SpO2 не менее 95% при FiO2 30%),
метаболического и газового состава капиллярной крови (pH не
менее 7,30, РСО2 не более 50 мм рт.ст., ВЕ не менее -6 ммоль/л,
гемоглобин
не
менее
80
г/л).
Производили
оценку
неврологического статуса (открывание глаз, слежение глазами,
сгибание и удерживание головы, высовывание языка, сильный
кашлевой толчок). Дополнительно учитывали температуру тела (36
– 38о С), отсутствие бронхореи, отека или обструкции дыхательных
путей, пневмоторакса или обильного отделяемого по дренажам.
При достижении вышеописанных критериев, больные
переводились на самостоятельное дыхание через эндотрахеальную
трубку с инсуффляцией кислорода. Проводили контрольное
рентгенологическое исследование органов грудной клетки и анализ
крови на предмет исключения пневмоторакса и анемии, после чего
осуществляли экстубацию трахеи с фиксированием времени в
истории болезни.
Медиана времени послеоперационной ИВЛ составила 180 (0945) минут, а медиана времени пробуждения (послеоперационного
нахождения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях),
которая являлась основной исследуемой (зависимой) переменной,
составила 300 (0-1720) минут.
Всем пациентам проводилась инфузионная и симптоматическая
терапия. Обезболивание осуществлялось с соблюдением принципа
мультимодальности и включало базовую эпидуральную аналгезию
раствором ропивакаина 0,2%, вводимого шприцевыми насосами
«Perfusor Compact, Compact S» (B.Braun, Германия) со скоростью
2,0-6,0 мл/ч, нестероидные противовоспалительные средства и
внутривенное введение морфина 2 раза в сутки.
Статистические методы анализа данных. Для проверки
гипотезы о влиянии сроков экстубации трахеи и длительности
послеоперационной ИВЛ на конечный результат хирургического
лечения больных раком пищевода, исследуемые пациенты были
разделены на две группы – основная 1-я группа (раннего
11
пробуждения) и контрольная 2-я группа (позднего пробуждения).
Соответственно, если больной пробуждался и был экстубирован до
4 часов после операции, то он относился к группе раннего
пробуждения, а если длительно проводилась ИВЛ и больной
пробуждался и был экстубирован через 4 часа, то к группе позднего
пробуждения.
Таким образом, основную группу (раннего пробуждения)
составили 72/177 (40,7%) больных и контрольную группу
(позднего пробуждения) 105/177 (59,3%) больных.
Промежуточной точкой исследования было межгрупповое
сравнение частоты и структуры послеоперационных осложнений и
результатов лечения. Дополнительно сравнивали медиану сроков
послеоперационного пребывание больного (койко-день) как в
ОАРИТ, так и стационаре, а также послеоперационную
летальность.
Конечными
точками
исследования
было
выявление
корреляционных
взаимосвязей
2
переменных
–
время
послеоперационной
ИВЛ
и
время
пробуждения
с
предоперационными
и
интраоперационными
переменными
функциональных показателей больного.
Предоперационными переменными считали данные пациента
(14) и показатели, полученные в результате лабораторного и
инструментального обследования (20).
Интраоперационными
переменными
считали
факторы,
связанные с анестезиологическим обеспечением (11) и хирургией
(11).
Кроме
того,
выявляли
корреляционные
взаимосвязи
длительности пробуждения с послеоперационными осложнениями
и результатами хирургического лечения всех больных раком
пищевода. На основании полученной корреляционной матрицы
статистически значимых выявленных переменных, проведён
многомерный анализ для выявления факторов, влияющих на сроки
пробуждения больного после операции.
Предварительно
проводилась
проверка
нормальности
распределения по Колмогорову-Смирнову, достоверности различий
оценивались с помощью критерия Стьюдента и U-критерия Манна
и Уитни с для количественных переменных, χ-квадрат или точный
критерий Фишера был применён для качественных переменных.
Переменные были рассчитаны в абсолютных значениях,
12
процентном
отношении,
медианах
с
минимальным
и
максимальным значением, средних значениях и их стандартных
отклонениях – для количественных переменных. Для качественных
переменных применялась кодировка: нет - 0, да - 1; или -1 < норма
(0) < 1 для выявления спектра отклонений от нормы. Взаимосвязи
переменных оценивались с помощью коэффициента корреляции по
Пирсону с 2-х сторонним критерием значимости. Модель линейной
регрессии и уравнения регрессии построены с помощью метода
включения.
Данные фиксировались и анализировались с помощью
статистического пакета программ для социальных наук, версия 19.0
(SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США). Достоверными результаты
расчетов считались при уровне значимости р < 0,05.
Результаты исследования
Результаты межгруппового сравнения предоперационных
факторов. Пациенты группы раннего пробуждения имели больший
вес (63 кг против 58 кг; р=0,011) и рост (168,5 см против 166 см;
р=0,050), чем пациенты группы позднего пробуждения,
соответственно и отмечалась тенденция к более молодому возрасту
(р=0,072).
При
межгрупповом
сравнении
по
предоперационным
отягчающим факторам, статусу больного по классификации ASA,
состоянию функции внешнего дыхания (ФВД), показателей ОАК,
БАК, сопутствующей кардиоваскулярной, респираторной и другой
патологии в исследуемых группах статистически значимых
различий выявлено не было.
Результаты межгруппового сравнения анестезиологических
и хирургических факторов. При межгрупповом сравнении было
выявлено, что ГЭА как компонент анестезии у больных группы
раннего пробуждения использовалась значительно чаще - 95,8%,
чем у больных группы позднего пробуждения - 70,5% (р < 0,001%).
При детальном рассмотрении установлено, что применение
высококонцентрированных растворов местных анестетиков
(ропивакаин 0,37%-0,75%, лидокаин 2%), способных создать
эффект анестезии, также значительно чаще имело место у больных
группы раннего пробуждения, чем у больных группы позднего
пробуждения (р=0,005).
13
Межгрупповое сравнение позволило также выявить значительно
более частое применение у больных группы раннего пробуждения
фентанила, имеющего короткий терапевтический эффект, тогда как
морфин, имеющий более длительный терапевтический эффект
чаще использовался в группе позднего пробуждения (р=0,012).
Превентивное использование вазопрессорной терапии для
коррекции интраоперационной гипотонии (АД ≤ 80 мм. рт.ст.) было
значительно чаще у больных группы раннего пробуждения 45,8%,
чем у больных группы позднего пробуждения 25,7% (р=0,005).
Измерения глубины общей анестезии и седации головного мозга во
время операции с помощью БИС-монитора также в значительно
большем количестве случаев проводилось у больных группы
раннего пробуждения 61,1%, чем у больных группы позднего
пробуждения 13,3% (р<0,001).
Анализ наличия и характеристик хирургических факторов риска
при межгрупповом сравнении установил, что у больных группы
раннего пробуждения хирургические вмешательства были
длительнее, чем у больных группы позднего пробуждения (240
против 220 мин.; р = 0,036), а также отмечалась тенденция (13,9%
против 5,7%; р = 0,063) к увеличению частоты длительных
операций у больных группы раннего пробуждения.
Комбинированные хирургические вмешательства, при которых
приходилось удалять или резецировать орган вследствие
метастатического поражения или прорастания в него опухоли, были
несколько чаще у больных группы раннего пробуждения (11,1%),
чем у больных группы позднего пробуждения (5,7%), однако это не
имело статистической значимости.
Данные гистологического исследования резецированного
материала глубины инвазии опухоли (Т) и метастатического
поражение различных групп регионарных лимфатических узлов (N)
были сопоставимы в обеих группах.
Результаты межгруппового сравнения послеоперационных
осложнений и результатов лечения. Послеоперационные
осложнения были диагностированы у 67/177 (37,8%) больных. Из
них у 37 больных (55,2%) осложнения носили сочетанный
характер, чаще всего представляя комбинацию респираторных и
хирургических. При межгрупповом сравнении значительно реже
послеоперационные осложнения возникали у больных группы
14
раннего пробуждения (25% против 46,7%; р=0,003), чем у поздно
пробудившихся больных (Таблица 1).
Таблица
1.
Межгрупповое
послеоперационных осложнений
Характеристика осложнений
сравнение
больных
Группа раннего
пробуждения
по
характеру
Группа позднего
пробуждения
Степень
значимости
(p)
пневмония
8 (11,1%)
26 (24,8%)
0,033
плеврит
6 (8,3%)
14 (13,3%)
0,305
Респираторные
реинтубация
1 (1,4%)
4 (3,8%)
0,342
трахеи
ОПЛ/ОРДС
0
5 (6,9%)
0,061
11 (15,8%)
36 (34,3%)
0,005
всего больных
НЭГА
7 (9,7%)
22 (20,9%)
0,048
эмпиема плевры/
1 (1,4%)
7 (6,7%)
0,098
медиастинит
Хирургические
инфицирование
2 (2,8%)
3 (2,9%)
0,975
раны
хилоторакс
1 (1,4%)
1 (0,96%)
0,789
кровотечение
1 (1,4%)
3 (2,9%)
0,521
10 (13,9%)
29 (27,6%)
0,031
всего больных
нарушения
2 (2,8%)
9 (8,6%)
0,118
ритма сердца
когнитивные
Сопутствующие
2 (2,8%)
2 (1,9%)
0,703
нарушения
тромбозы/эмбол
1 (1,4%)
1 (0,6%)
0,789
ия
9 (50%)
28 (57,1%)
0,667
Сочетанные
18 (25%)
49 (46,7%)
0,003
Итого больных с осложнениями
Примечание: ОПЛ/ОРДС – острое повреждение лёгких/ острый
респираторный дистресс-синдром; НЭГА –
несостоятельность
эзофагогастро анастомоза
Респираторные осложнения. Респираторные осложнения в
послеоперационном периоде возникли у 47/177 (26,6%)
прооперированных больных. Из них наиболее часто в различные
сроки после операции были диагностированы пневмонии - у 34/177
(19,2%) больных. ОПЛ/ОРДС были диагностированы у 5/177 (2,8%)
больных.
15
У больных группы раннего пробуждения респираторные
осложнения и, в частности, пневмонии, развивались значительно
реже - 15,8% против 34,3% (р=0,005) и 11,1% против 24,8%
(р=0,033), соответственно (Таблица 1).
В подавляющем большинстве случаев - 32/34 нозокомиальные
пневмонии развивались в течение первых 10 сут после операции. У
23 больных пневмонии диагностировались справа.
У 11/34 больных пневмония сочеталась с несостоятельностью
эзофагогастроанастомоза
(НЭГА).
Причем
прослеживается
интересный факт, что у подавляющего большинства больных (9 из
11)
именно
пневмония
предшествовала
возникновению
несостоятельности анастомоза.
У больных группы позднего пробуждения отмечалась тенденция
к более частому развитию ОПЛ/ОРДС (0% против 6,9%; р = 0,061),
чем у больных группы раннего пробуждения.
Выпотные плевриты, потребовавшие пункцию и эвакуацию
плевральной жидкости свыше 500 мл или установки плеврального
дренажа, достаточно часто встречались в обеих группах, но не
имели межгрупповой разницы в частоте возникновения.
Повторная интубация (реинтубация) трахеи в первые 3 дня после
операции потребовалась 1 (1,4%) больному группы раннего
пробуждения,
вследствие
развития
в
первые
часы
гипергликемического состояния с элементами кетоацидоза и 4
(3,8%) больным группы позднего пробуждения, вследствие
развития ОПЛ/ОРДС в раннем послеоперационном периоде.
Хирургические
осложнения.
Хирургические
послеоперационные осложнения развились у 39/177 (22,0%).
Наиболее частым из них явилась НЭГА, диагностированная у
29/177 (16,4%) больных.
При межгрупповом сравнении у пациентов группы раннего
пробуждения хирургические осложнения развивались значительно
реже
(13,9%
против
27,9%;
р=0,031).
В
частности
несостоятельность анастомоза и трансплантата имела место в 9,7%
против 20,9% (р=0,048).
Послеоперационная
летальность
и
длительность
госпитализации. Из всех исследуемых пациентов в сроки от 7 и до
70 суток погибло 16/177 (9,0%) больных. Летальность в течение 30и дней после операции составила 13/177 (7,3%). У больных группы
раннего пробуждения летальные исходы, как в 30-ти дневный
16
период (1,4% против 11,4%; р = 0,012) так в стационаре (2,8%
против 13,3%; р = 0,016) возникали значительно реже, чем в группе
позднего пробуждения.
Медиана длительности пребывания больного в отделении
реанимации и стационаре составили 4 (1-21) и 15 (7-87) койко-дней,
соответственно. В группе раннего пробуждения длительность
пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной
терапии было значительно меньше, чем в группе позднего
пробуждения (3,5 против 5 койка/дней; р<0,001).
Выявление корреляционных взаимосвязей. В проведенном
исследовании 12 из 34 предоперационных факторов, коррелировали
с переменными, отражающими время пробуждения и длительность
послеоперационной ИВЛ. Основное влияние на длительность
постнаркозного
пробуждения
оказывали
возрастные
и
антропометрические факторы. Пожилые и более истощённые
пациенты могли иметь худшие данные функции внешнего дыхания
(объём форсированного выдоха в 1-ю секунду, пиковая скорость
выдоха), которые имели обратную корреляционную взаимосвязь с
длительностью пробуждения, что отягощало коморбидный фон
больных раком пищевода. Это, в конечном итоге, отражалось на
прямой корреляционной взаимосвязи длительности постнаркозного
пробуждения с фактором предоперационного статуса пациента по
классификации ASA.
Из 22 интраоперационных факторов только 7 факторов
коррелировали с переменными, отражающими время пробуждения
и длительность послеоперационной ИВЛ. В нашем исследовании
не удалось обнаружить существенного влияния хирургических
факторов на сроки послеоперационного пробуждения и
длительность респираторной поддержки. Однако удалось
установить влияние ряда анестезиологических факторов.
Длительность постнаркозного пробуждения имела обратную
корреляционную взаимосвязь с применением высокой грудной
эпидуральной анестезии/аналгезии, БИС-мониторингом глубины
анестезии, применением вазопрессоров, а также имела прямую
корреляционную взаимосвязь с концентрацией вдыхаемого
ингаляционного анестетика и дозой миорелаксантов, применением
морфина в качестве наркотического анальгетика и объёмом
инфузионной терапии.
17
Было установлено, что длительность пробуждения больного
после эзофагэктомии напрямую влияет на общую заболеваемость,
частоту респираторных осложнений и, в частности, пневмонии,
нарушений ритма сердца, несостоятельности анастомоза и
длительность нахождения в ОАРИТ. Только 2 фактора: нарушения
ритма сердца и длительность нахождения в ОАРИТ коррелировали
с переменной отражающей время послеоперационной ИВЛ.
Результаты многомерной логистической регрессии. На основе
полученной корреляционной матрицы статистически значимых
переменных,
методом
включения,
для
выявления
периоперационных предикторов замедления времени пробуждения
была построена многофакторная модель линейной регрессии.
На основании коэффициентов периоперационных факторов
составлено уравнение регрессии для прогнозирования времени
пробуждения (от поступления в реанимацию до экстубации трахеи)
больного после операции, которое выглядит следующим образом:
Время послеоперационного пробуждения (мин) = 364,0
(константа) + 5,8 х возраст (г) – 3,9 х вес (кг )– 137,2 х
интраоперационная ГЭА– 161,1 х БИС-мониторинг
Соответственно, время постнаркозного пробуждения у пожилых
и пациентов с низком массой тела будет замедлено. Использование
ГЭА, как компонента анестезии и контроль ее глубины с помощью
БИС-мониторинга, позволит существенно сократить длительность
постнаркозного пробуждения, что, в конечном итоге, будет
способствовать снижению риска возникновения ряда осложнений и
уменьшению сроков пребывания больного в отделении
реанимации.
Среднее предсказанное значение, которое регрессионная модель
предсказывает
для
каждого
наблюдения
и
среднее
скорректированное предсказанное значение, составили одинаковое
число минут 313,74 (± 127,886) и 313,38 (± 128,081),
соответственно. На диаграмме показан вероятный график для
регрессии стандартизированного остатка зависимой переменной,
отражающей послеоперационное время пробуждения, с ожидаемой
и
наблюдаемой
кумулятивной
вероятностью.
Курсовая
диагональная линия указывает на отсутствие дискриминации.
Построение алгоритма анестезиологического обеспечения.
На основании проведённого исследования, к применению
существующих схем периоперационного ведения больного раком
18
пищевода,
разработан алгоритм действий,
позволяющий
анестезиологу сократить время постнаркозного пробуждения и
респираторной поддержки после эзофагэктомии (Рисунок 1).
Для сокращения сроков пробуждения после операции и
предупреждения послеоперационных респираторных осложнений
необходимо использовать комплексный подход, включающий
многогранную предоперационную оценку факторов риска,
назначение
лечебно-профилактических
мероприятий
по
улучшению предоперационного статуса больного для его
подготовки к хирургическому вмешательству, а также проведение
сочетанных методов анестезии и послеоперационной аналгезии.
Рисунок 1 - Алгоритм анестезиологического обеспечения радикального
хирургического лечения больных раком пищевода, позволяющий сократить
сроки пробуждения больных
Первичный осмотр больного подлежащего хирургическому лечению
Оценка возраста
Старше ≥ 70
лет
Оценка ИМТ
Моложе 70
лет
Нормальный
ИМТ
Сниженный
ИМТ
Применение грудной эпидуральной анестезии и контроль глубины
наркоза БИС – монитором
Позднее
пробуждение
Раннее
пробуждение
Позднее
пробуждение
На этапе диагностики и обследования больных раком пищевода,
подлежащих хирургическому лечению, целесообразно активно
выявлять факторы риска позднего пробуждения и длительной
послеоперационной респираторной поддержки, к которым
19
относятся: плохой предоперационный физический статус по
классификации ASA, сниженные показатели ФВД, пожилой
возраст, низкий вес и ИМТ. Акцент необходимо делать на
выявлении пожилых больных (70 лет и старше), а также больных со
сниженным весом и ИМТ.
Целесообразно учитывать, что больные с повышенными
рисками развития послеоперационных осложнений будут вероятнее
всего подвержены позднему пробуждению и длительной
респираторной поддержке.
Для анестезиологического обеспечения эзофагэктомии у
больных раком пищевода, следует применять сочетанные методы
анестезии с использованием грудной эпидуральной блокады (при
отсутствии противопоказаний) и высоких концентраций растворов
местных анестетиков, при которых возможно достижение эффекта
регионарной блокады. С целью профилактики интраоперационной
артериальной
гипотензии,
вследствие
медикаментозного
эпидурального симпатиколизиса, целесообразно превентивное
применение вазопрессоров. Для предотвращения избыточной
концентрации вдыхаемого ингаляционного анестетика, а также
снижения средних доз опиоидного анальгетика целесообразно
проводить
контроль
глубины
анестезии
с
помощью
биспектрального анализа, что позволяет обеспечить более раннее
пробуждение пациента при сохранении его безопасности.
ВЫВОДЫ
1. Радикальные хирургические вмешательства у больных раком
пищевода являются операциями высокого риска и сопряжены с
развитием послеоперационных осложнений, частота которых
37,8%, летальность до 9,0%. Среди респираторных осложнений
(26,6%) преобладает пневмония, которая имеет место у 19,2%
больных. Наиболее частым хирургическим осложнением (22%)
является несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза –
16,4%.
2. Раннее постнаркозное пробуждение и сокращение
послеоперационной респираторной поддержки у больных раком
пищевода
способствуют
снижению
риска
развития
послеоперационных осложнений в 2 раза (25% против 46,7%;
р=0,003), по сравнению с больными, у которых была длительная
респираторная поддержка и позднее пробуждение, за счёт
20
уменьшения респираторных осложнений (15,8% против 34,3%;
р=0,005), в частности пневмоний (11,1% против 24,8%; р=0,033) и
хирургических осложнений (13,9% против 27,6%; р=0,031) –
несостоятельности пищеводно-желудочного анастомоза (9,7%
против 20,9%; р=0,048).
3. Частота послеоперационных осложнений зависит от сроков
постнаркозного пробуждения, между ними установлена прямая
корреляционная взаимосвязь (or=0,187; p=0,013). В частности,
аналогичная зависимость сроков постнаркозного пробуждения
установлена с респираторными осложнениями (or=0,192; p=0,010),
из них с пневмонией (or=0,174; p=0,020), а также нарушением
ритма сердца (or=0,270; p<0,001), несостоятельностью анастомоза
(or=0,151; p=0,045) и длительностью нахождения больного в
ОАРИТ (or=0,369; p<0,001).
4. На удлинение сроков пробуждения больных значительно
влияют возраст (or=0,252; p=0,001, непосредственно старше 70 лет
or=0,238; p=0,001), низкая масса тела (or=-0,294; p<0,001) и низкий
ИМТ (or= -0,208; p=0,005), худший физический статус по
классификации ASA (or=0,156; p=0,038), а также показатели
ОФВ1сек ниже 75%долж (or= -0,216; p=0,007).
5. Для достижения раннего послеоперационного пробуждения
при эзофагэктомиях целесообразно применение ГЭА, как
компонента анестезии (or= -0,350; p<0,001), и БИС-мониторинга
(or= -0,393; p<0,001).
6. На основании уравнения регрессии разработан алгоритм
эффективного и безопасного анестезиологического обеспечения
радикального хирургического лечения больных раком пищевода,
позволяющий прогнозировать время постнаркозного пробуждения
и существенно сократить его сроки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. На этапе диагностики и обследования больных раком
пищевода целесообразно активно выявлять факторы риска позднего
пробуждения и длительной послеоперационной респираторной
поддержки, к которым относятся пожилой возраст, низкий ИМТ,
плохой предоперационный физический статус по классификации
ASA, а также показатель ОФВ1сек ниже 75%долж.
2. Анестезиологическое обеспечение эзофагэктомии у больных
раком пищевода следует осуществлять с использованием грудной
21
эпидуральной блокады (при отсутствии противопоказаний) с
применением высоких концентраций растворов местных
анестетиков, при которых возможно достижение эффекта
регионарной анестезии.
3. Для профилактики интраоперационной артериальной
гипотензии,
вследствие
эпидурального
симпатолизиса,
целесообразно превентивное внутривенное применение растворов
кардиотоников и вазопрессоров.
4. При анестезиологическом обеспечении эзофагэктомии
целесообразно проводить контроль глубины анестезии с помощью
биспектрального анализа (БИС-мониторинг) для предотвращения
избыточной концентрации вдыхаемого ингаляционного анестетика,
а также снижения средних доз опиоидного анальгетика, что
позволяет обеспечить более раннее пробуждение пациента при
сохранении его безопасности.
5. Для сокращения сроков пробуждения больных и
предупреждения респираторных осложнений после операции
необходимо использовать комплексный подход, включающий
качественную предоперационную оценку факторов риска, попытку
улучшить предоперационный статус больного путем его
подготовки к хирургическому вмешательству, а также сочетанные
методики анестезии и послеоперационной анальгезии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Хасанов А.Ф. - Послеоперационные осложнения и
летальность при ранней экстубации больных раком пищевода/
Хасанов А.Ф., Саетгараев А.К., Анисимов О.Г., Трифонов В.Р. Материалы
XII
съезда
Федерации
Анестезиологов
и
Реаниматологов. – Москва, 2010. - 506 с.
2. Хасанов А.Ф. - Ранняя послеоперационная экстубация
больных раком пищевода / Хасанов А.Ф., Саетгараев А.К., Сигал
Е.И., Бурмистров М.В., Морошек А.А.
- Материалы
международного конгресса «посвященный 90-летию со дня
рождения проф. М.З. Сигала». – Казань, 2010. – 293 с.
3. Хасанов А.Ф. - Ранняя экстубация больных в онкохирургии
пищевода / Сигал Е.И., Трифонов В.Р., Хасанов А.Ф., Бурмистров
М.В., Тазиев Р.М., Саетгараев А.К., Морошек А.А., Никишов В.Н. Поволжский онкологический вестник. 2011. № 1. С. 24-29.
22
4. Хасанов А.Ф. - Разрывы трахеи интубационной трубкой у
больных раком пищевода/ Хасанов А.Ф., Сигал Е.И., Хасанова
Н.А., Тазиев Р.М., Трифонов В.Р., Бурмистров М.В. - Хирургия.
Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012. №11. С. 24-31.
5. Хасанов А.Ф. - Возможности применения концепции
ускоренного восстановления после операции (fast track surgery) в
онкохирургии пищевода/ Хасанов А.Ф., Сигал Е.И., Трифонов В.Р.,
Хасанова Н.А., Баишева Н.А., Габдулганиев Ш.Р. - Поволжский
онкологический вестник. 2014. №4. С. 29-37.
6. Хасанов А.Ф. - Влияние сроков экстубации больных на
послеоперационные результаты в онкохирургии пищевода/ Хасанов
А.Ф., Трифонов В.Р., Анисимов О.Г. - В кн.: Проблемы медицины в
современных условиях. Сборник научных трудов по итогам
международной научно-практической конференции. 2014. С. 27-35.
7. Хасанов А.Ф. - Программы ускоренной реабилитации после
эзофагопластики при опухолях пищевода/ Хасанов А.Ф., Сигал
Е.И., Трифонов В.Р., Хасанова Н.А., Баишева Н.А., Шаймуратов
И.М., Губайдуллин Ш.Р., Сигал А.М. - Хирургия. Журнал им.
Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 37-43.
8. Хасанов А.Ф. - Эволюция подходов к анестезиологическому
обеспечению в хирургии рака пищевода. Ранний этап развития/
Хасанов А.Ф., Хороненко В.Э., Трифонов В.Р., Хасанова Н.А.,
Шаймуратов И.М., Баишева Н.А., Аглуллина М.В. Анестезиология и реаниматология. 2017. Т. 62. №2. С.162-166.
9. Хасанов А.Ф. Пути снижения респираторных осложнений у
больных раком пищевода после эзофагэктомии/ Хасанов А.Ф.,
Хороненко В.Э., Сигал Е.И., Хасанова Н.А. - Онкология. Журнал
им. П.А. Герцена. 2018. Т.7. №2. С.33-42.
10. Хасанов А.Ф. - Способ видеоторакоскопической
эзофагэктомии
с
одномоментной
видеолапараскопической
эзофагогастропластикой./ Никишов В.Н., Сигал Е.И., Латыпов А.Г.,
Хасанов А.Ф., Сигал А.М., Шарапов Т.Л. - Патент на изобретение
RUS 2452404 25.01.2010.
11. Хасанов А.Ф. - Способ двухуровневого эпидурального
обезболивания./ Хасанов А.Ф., Трифонов В.Р., Сигал Е.И.,
Саетгараев А.К. – Патент на изобретение RUS 2406545 21.11.2008.
23
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
537 Кб
Теги
послеоперационными, обеспечение, больных, раком, пищевода, период, анестезиологическое
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа