close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Интервенционная эндосонография в диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации и симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
БУРДЮКОВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ ЭНДОСОНОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ
ОПУХОЛЕЙ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
И СИМПТОМАТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ
14.01.12 онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва, 2018 г.
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени
Н.Н.Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор –
член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Стилиди Иван
Сократович).
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор,
академик РАН
Давыдов Михаил Иванович
Официальные оппоненты:
Тер-Ованесов Михаил Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор,
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Городская клиническая больница №40 Департамента здравоохранения города
Москвы», заместитель главного врача по медицинской части (по организации
хирургической и онкологической помощи)
Шаповальянц Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой госпитальной хирургии № 2 лечебного факультета
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего
образования «Российский национальный исследовательский медицинский
университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Кригер Андрей Германович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
отделением хирургической гастроэнтерологии Федерального государственного
бюджетного учреждения «Институт хирургии имени А.В. Вишневского»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита состоится «___» ________ 2018 года в 10-00 часов на заседании
диссертационного совета Д 001.017.01 на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.
Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23.
С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ФГБУ «НМИЦ
онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России по адресу: 115478, г. Москва,
Каширское шоссе, д. 24.и на сайте www.ronc.ru.
Автореферат разослан «……» ……………… 2018года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Шишкин Юрий Владимирович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы и степень ее разработанности
Развитие медицинской техники и технологий существенно расширило
диагностические и лечебные возможности современной эндоскопии. В онкологии
внедрение
в
клиническую
практику
конвексных
эхоэндоскопов
и
новых
интервенционных методик, выполняемых с их помощью, позитивно сказалось на
качестве уточняющей диагностики при опухолевых поражениях ряда локализаций,
способствовало развитию малоинвазивных способов оказания паллиативной помощи
онкологическим
больным.
Применительно
к
уточняющей
диагностике
это
повышение ее эффективности в морфологической идентификации очаговых
патологических
направлений
образований
паллиативной
интервенционной
торако-абдоминальной
помощи
эхоэндоскопии
для
стало
локализации.
применение
симптоматического
Одним
из
возможностей
лечения
больных,
страдающих от хронического абдоминального болевого синдрома.
Ключевым моментом, предопределяющим адекватность и эффективность
лечения онкологических больных, является морфологическая верификация диагноза,
которая обеспечивает объективность проведения дифференциального диагноза
патологических образований и выбор оптимального варианта дальнейшей тактики
лечения (Khan, M.F. 2008). Однако, несмотря на значимость этого постулата, в
настоящее
время
в
России
морфологическая
верификация
диагноза
при
онкопатологии едва достигает 50% (Давыдов, М.И. 2014).
На сегодняшний день с целью верификации диагноза широко применяется
методика чрескожных пункций патологических образований (Goldstein, H.M. 1978).
Диагностическая чувствительность, специфичность и точность пункционных
методик под УЗИ-наведением составляет 82-99; 86-100; 64-97% соответственно
(Beslic, S. 2012; Di Stasi, M. 1998; Kouraklis, G. 2001). Диагностическая ценность
трансторакальной пункции варьируется в пределах 80-95% (Lemaire, A. 2006;
Levine, M.S.1988). Однако известен ряд факторов, влияние которых привело к тому,
что в последнее время транскутанные пункционные методики применяются все
реже, это желчеистечение, желчный перитонит, инфицирование, септицемия, острый
4
панкреатит, а также зафиксированы случаи летальных исходов (Lambert, M.A. 1985;
Levin,
D.P.
1991;
Livraghi,
T.1983;
Livraghi,
T.1983).
При
выполнении
трансторакальных пункций — это кровотечения (10%), пневмоторакс (20%) и более
серьезные осложнения, например воздушная эмболия (0,061%) (Ayar, D. 1998;
Covey, A.M. 2004; Khan, M.F. 2008; Klein, J.S. 1996; Saji, H. 2002; Wu, C.C. 2011).
Описаны случаи опухолевой контаминации по пункционному каналу, которая может
встречаться в 0,01-0,06% случаев (Makary, M.A. 1998; Micames, C. 2003; Tomiyam,
N. 2006; Warshaw, A.L. 1991).
Альтернативным
морфологической
малоинвазивным
идентификации
способом
объемных
получения материала
новообразований
для
торако-
абдоминальной локализации является тонкоигольная пункция под контролем
эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП). Специфичность, чувствительность
и диагностическая точность ЭУС-ТИП в верификации опухолей поджелудочной
железы (ПЖ) составляет 76-91%, 84-100%, 78-94% соответственно (Ardengh, J.C.
2007; Hartwig, W. 2009, Dewitt, M.J 2012 Aadam, A.A.2016). По данным Silvestri
G.A. (2013), чувствительность и специфичность ЭУС-ТИП в верификации опухолей
легкого и средостения составляют 89% и 100%, соответственно (Silvestri, G.A. 2013).
Эффективной методика зарекомендовала себя в случаях наличия неинформативных
результатов при предшествующих ей попытках верификации опухолей иными
способами, в т.ч. транскутанным, где доля случаев успешной морфологической
верификации диагноза достигает 81% (Williams, D.B. 1999). Однако, верификация
диагноза достигается все же не у всех пациентов, что диктует необходимость поиска
путей повышения эффективности методики и способов улучшения результатов ее
применения в условиях многопрофильного онкологического стационара.
Проблема хронической абдоминальной боли никогда не утрачивала своей
актуальности
для
клинической
медицины.
Наиболее
часто
хронический
абдоминальный болевой синдром встречается у онкологических больных на поздних
стадиях заболевания, что существенно влияет на качество их жизни. Интенсивная
боль является одним из ведущих симптомов рака поджелудочной железы и
большинства опухолей брюшной полости и встречается у 70-85% больных (Гарин
А.М. 2010, Яковенко Э.П. 2009, Mayer, E.A. 2011). С учетом поздней выявляемости
5
опухолей ПЖ, как одного из наиболее значимых источников интенсивной боли,
проведение радикального лечения возможно лишь у 10-20% больных (Боровский,
С.П. 2005, Воскресенский, О.В. 1995). В этой связи оказание паллиативной помощи
больным, включая устранение болевого синдрома, — важная медицинская задача
(Петренко, В. Ф. 1988). Согласно данным ВОЗ, только 20-50% таких пациентов
получают
эффективное
(Силаев,
обезболивание
М.А.
2007).
Проблема
паллиативного лечения до настоящего времени окончательно не решена, и миллионы
больных испытывают страдания, которых можно было бы избежать (Брюзгин, В.В.
1993; Важенин, А.В. 2004; Силаев, М.А. 2007, Недолужко И.Ю. 2009).
Одним
из
основных
способов
лечения
болевого
синдрома
является
фармакологический. Он подразумевает трехступенчатую схему обезболивания,
предложенную
Organization
Всемирной
1990).
организацией
Однако
выбор
здравоохранения
препаратов
для
(World
достижения
Health
стойкого
обезболивающего эффекта является сложной и не всегда выполнимой задачей, что
диктует необходимость поиска альтернативных, в т.ч. хирургических, и иных
инвазивных способов обезболивания, основанных на прерывании путей болевой
чувствительности (Брюзгин, В.В. 2010). Как правило, это радикальные операции.
Эффективность хирургического лечения в снижении интенсивности болевого
синдрома составляет 60-88,4%, однако, имеются данные и о прогрессировании
болевого
синдрома
после
подобных
операций
—
у
7,2%,
а
отсутствие
обезболивающего эффекта наблюдается у 7,8% пациентов (Стрекаловский, В.П.
2000; Yadav, D. 2011; Yoshioka, J. 1957). Также имеются данные об осложнениях и
летальных
исходах
в
послеоперационном
периоде
(Егоров,
В.И.
2016).
Травматичность, плохая прогнозируемость результатов, развитие осложнений, в том
числе летальных, не позволяет считать оправданным выполнение подобных
вмешательств. В этой связи разработаны паллиативные оперативные вмешательства
на
внутренностных
нервах,
позволяющие
обеспечить
продолжительный
обезболивающий эффект и уменьшить травматичность воздействия (Yadav, D 2011;
Yoshioka, J. 1957; Zenz, M. 1993). Основной методикой, применяемой во всем мире,
является медикаментозная блокада, или разрушение нервных ганглиев (нейролизис)
чревного сплетения, которую можно осуществлять чрескожно, под контролем УЗИ и
6
КТ, а также эндоскопическим способом. Обезболивающий эффект, который
сохраняется длительное время и может приводить к уменьшению дозировки или
отказу от приема наркотических средств, наступает благодаря действию анестетика и
нейролитика на чревные ганглии (Долгушин, Б.И. 2010; Penman, I.D. 2009).
Чрескожный
нейролизис
выполняется
под
рентгенологическим,
ультразвуковым или КТ наведением. В метаанализе, проведенном Eisenberg E. в
1995 г., отличные результаты с полным клиническим эффектом отмечены в течение
первых двух недель; у 90% пациентов, переживших 3 месяца с момента
вмешательства, эффект сохранялся, но был частичным, у 70-90% больных снижение
интенсивности
болевого
синдрома
(БС)
сохранялось
до
момента
смерти.
Зафиксированными побочными эффектами были: транзиторные диарея (44%),
гипотензия (38%). Серьезные осложнения были отмечены в 1% случаев (парестезия,
парез нижних конечностей); пневмоторакс, боли в плече, грудной клетке,
некупируемая икота и гематурия. Летальных исходов, связанных с интервенционным
вмешательством, отмечено не было.
Трансгастральный
эндоскопический
блок/нейролизис
под
контролем
эндосонографии зарекомендовал себя как более безопасный метод по сравнению с
чрескожными методиками, в частности — благодаря отсутствию таких осложнений,
как пневмоторакс, гематурия, паралич нижних конечностей и др. (Penman, I.D 2009;
Yan, B.M.). Уменьшение болевого синдрома достигается у 74,5-85,2% больных (Puri,
R. 2009). Также было продемонстрировано значительное снижение потребности в
приеме
наркотических
обезболивающих
в
группе
пациентов,
перенесших
нейролизис/блок чревного сплетения под контролем эндосонографии (ЭУС-Б/Нл)
(Arcidiacono, P.G. 2011). К побочным эффектам, связанным с выполнением ЭУСБ/Нл, относятся транзиторная диарея, которая встречается в 4-44% случаях,
транзиторная гипотензия (20-40% случаях), эскалация болевого синдрома (0-36%)
(Doi, S. 2008; Early, D.S. 2013; Gress, F. 2002; LeBlanc, J.K. 2013; Levy, M.J. 2008;
Stevens, T. 2012).
Несмотря на потенциальные возможности интервенционного обезболивания
при ЭУС-Б/Нл, не у всех пациентов наблюдается исчезновение или снижение
интенсивности болевого синдрома. Наличие и сила реального «ответа» сугубо
7
индивидуальны и могут быть выражены как полным исчезновением боли, так и
частичным ее ослаблением, а также уменьшением потребления обезболивающих, в
т.ч. наркотических, средств. В настоящее время применительно к ЭУС-Б/Нл этот
вопрос в недостаточной степени изучен, что определяет оправданность продолжения
исследования эффективности данного метода при разных причинах, приводящих к
развитию ХБС и выявления факторов, влияющих на эффективность методики.
Цель исследования
Выработка
оптимальной
стратегии
выполнения
интервенционной
эндосонографии с целью уточняющей диагностики опухолевых поражений торакоабдоминальной локализации и оказания симптоматической помощи пациентам с
хроническим абдоминальным болевым синдромом.
Задачи исследования
1. Изучить информативность и диагностическую ценность тонкоигольной
пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП) в
морфологической
верификации
диагноза
опухолевого
поражения
торако-
абдоминальной локализации;
2. Изучить влияние клинических и методологических факторов на
информативность ЭУС-ТИП;
3. Выработать
тактику
и
оптимизировать
методику
выполнения
диагностической ЭУС-ТИП с учетом результатов оценки факторов, влияющих на
информативность методики;
4. Изучить осложнения и побочные эффекты ЭУС-ТИП, предложить
способы их предупреждения и лечения;
5. Изучить
динамику
показателей,
характеризующих
хронический
абдоминальный болевой синдром, до и после выполнения трансгастрального
нейролизиса/блока
чревного
сплетения
под
контролем
эндоскопической
ультрасонографии (ЭУС-Б/Нл);
6. Изучить влияние клинических и методологических факторов на
эффективность ЭУС-Б/Нл при хроническом абдоминальном болевом синдроме;
8
7. Выработать тактику и оптимизировать методику выполнения ЭУС-Б/Нл
с учетом результатов оценки факторов, влияющих на его эффективность;
8. Изучить осложнения и побочные эффекты ЭУС-Б/Нл, предложить
способы их предупреждения и лечения.
Методы и методология
Для решения поставленных задач, направленных на оценку эффективности
диагностической тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической
ультрасонографии
был
проведен
ретроспективный
анализ
результатов
обследования пациентов с объемными образованиями торако-абдоминальной
локализации.
Для
изучения
возможностей
одной
из
методик
лечебной
интервенционной эндосонографии — трансгастрального блока/нейролизиса —
был проведен проспективный анализ динамики показателей, характеризующих
хронический абдоминальный болевой синдром, путем анкетирования пациентов,
анализа медицинских карт больных и протоколов выполнения ЭУС-Б/Нл. Сбор и
обработка данных о результатах лечения проводились в соответствии с
разработанным дизайном исследования, изучались и оценивались данные
клинических,
инструментальных,
лабораторных
методов
обследования
с
последующей их статистической обработкой.
Научная новизна
Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведена
исследовательская работа, в основу которой положено изучение диагностических
возможностей ЭУС-ТИП (523 наблюдения) в морфологической верификации
диагноза и возможностей технологии ЭУС-Б/Нл (75 наблюдений), выполняемого
с
целью
оказания
симптоматической
помощи
пациентам,
страдающим
хроническим абдоминальным болевым синдромом.
Так, впервые проведено комплексное изучение:
 эффективности и диагностической ценности ЭУС-ТИП, выполняемой из
просвета
верхних
отделов
желудочно-кишечного
тракта
с
целью
9
морфологической
верификации
диагноза
у
пациентов
с
объемными
образованиями торако-абдоминальной локализации;
 неинформативных морфологических заключений, полученных в ходе
выполнения
диагностической
ЭУС-ТИП,
путем
экспертного
пересмотра
цитологических и гистологических препаратов;
 ряда
клинических
и
методологических
факторов,
влияющих
на
результативность ЭУС-ТИП;
 структуры осложнений, развившихся при выполнении диагностических
ЭУС-ТИП опухолей указанных локализаций;
 динамики
показателей,
характеризующих
интенсивность
болевого
синдрома до и после выполнения ЭУС-Б/Нл;
 эффективности ЭУС-Б/Нл у больных с хроническим абдоминальным
болевым синдромом;
 ряда
клинических
и
методологических
факторов,
влияющих
на
результативность ЭУС-Б/Нл.
Предложены методологические подходы к выполнению интервенционных
эндосонографических
вмешательств,
позволяющих
улучшить
результаты
морфологической верификации диагноза и оказания симптоматической помощи
больным с хроническим абдоминальным болевым синдромом.
Комплексное изучение вышеизложенных пунктов ранее в отечественной и
мировой клинической практике не изучалось, в связи с чем, результаты
настоящего исследования можно рассматривать как представляющие важный
научный вклад и подлежащие широкому клиническому внедрению.
Теоретическая и практическая значимость
Впервые в России на базе ФГБУ «НМИЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава
России проведено комплексное изучение методики тонкоигольной пункции под
контролем эндосонографии из просвета верхних отделов желудочно-кишечного
тракта с целью морфологической верификации объемных образований торакоабдоминальной локализации.
10
Продемонстрированы
возможности
получения
материала
для
гистологической и цитологической верификации путем тонкоигольной пункции
под контролем эндосонографии при объемных образованиях средостения,
верхнего этажа брюшной полости.
Проведена оценка влияния различных клинических и технических факторов
на результативность методики ЭУС-ТИП.
Получены данные о возможностях метода ЭУС-ТИП с целью получения
материала для иммуноцитохимических и иммуногистохимических исследований,
позволяющих не только уточнить диагноз, но и влиять на выбор лекарственного
противоопухолевого, в том числе персонализированного лечения.
Сформулированы принципы, позволяющие избежать, либо минимизировать
риски развития осложнений после выполнения диагностической тонкоигольной
пункции.
Таким образом, получены данные, позволяющие изменить подходы
выполнения и улучшить качество уточняющей диагностики ЭУС-ТИП за счет
повышения
частоты
верификации
диагноза,
обеспечения
безопасности
проведения вмешательства, сокращения длительности обследования пациентов с
объемными образованиями торако-абдоминальной локализации.
Впервые
в
трансгастральной
России
проведено
интервенционной
комплексное
эндосонографии
изучение
—
методики
блока/нейролизиса
чревного сплетения с целью купирования хронического абдоминального болевого
синдрома.
Продемонстрирована динамика основных показателей, характеризующих
болевой синдром до и после выполнения ЭУС-Б/Нл, для оценки эффективности
этой инновационной методики.
Проведена оценка влияния различных клинических и методологических
факторов на результативность методики ЭУС-Б/Нл.
Продемонстрированы возможности методики ЭУС-Б/Нл при различных
патологических
состояниях,
приводящих
абдоминального болевого синдрома.
к
возникновению
хронического
11
Проведено изучение эффективности и сроков выполнения повторного
нейролизиса чревного сплетения при отсутствии или недостаточном эффекте от
первичного ЭУС-Б/Нл, а также целесообразность его повторного применения.
Таким образом, внедрение в клиническую практику разработанных
принципов, основанных на результатах исследования эффективности ЭУС-Б/Нл,
позволит изменить подходы к тактике клинического ведения пациентов, методике
выполнения
этого
вмешательства,
расширить
возможности
оказания
паллиативной симптоматической помощи больным, страдающим от хронического
абдоминального болевого синдрома.
Личный вклад
Вся лечебно-практическая работа и научные результаты, содержащиеся в
диссертации, получены автором лично и представляют собой законченное
самостоятельное научное исследование.
Соответствие паспорту специальности
Диссертация Бурдюкова Михаила Сергеевича соответствует формуле
специальности 14.01.12 – онкология и области исследований п.4: «Дальнейшее
развитие
оперативных
приемов
с
использованием
всех
достижений
анестезиологии, реаниматологии и хирургии».
Положения, выносимые на защиту
1. Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем эндоскопической
ультрасонографии
(ЭУС-ТИП)
—
интервенционная
методика
для
малоинвазивного получения образцов биологических тканей через стенку верхних
отделов желудочно-кишечного тракта с целью проведения цитологического,
гистологического,
генетического,
иммуноцито
-
и
гистохимического
исследований, которая представляет собой важнейший, нередко незаменимый,
компонент диагностического алгоритма у пациентов с опухолями торакоабдоминальной локализации.
2. Знание разнообразных факторов влияния на эффективность ЭУС-ТИП
обеспечивает выработку четкой стратегии при планировании уточняющей
12
диагностики,
позволяет
рациональным
образом
персонализировать
диагностический алгоритм, способствует избранию оптимальной техники
выполнения
этого
вмешательства,
получению
адекватного
биопсийного
материала и повышению эффективности морфологической идентификации
полученных образцов ткани.
3.
Методика
эндоскопического
трансгастрального
блока/нейролизиса
чревного сплетения: а) важнейший элемент арсенала средств, направленных на
лечение абдоминального болевого синдрома, б) высокотехнологичный способ
обезболивания
больных
с
распространенными
нерезектабельными
новообразованиями, сопровождающимися выраженным абдоминальным болевым
синдромом
в
случаях
недостижения
обезболивающего
эффекта
от
фармакологических препаратов.
4. Выполнение эндоскопического трансгастрального нейролизиса под
контролем
эндосонографии
характеризующие
болевой
оказывает
синдром
влияние на основные показатели,
(выраженность
болевого
синдрома,
самооценка своего здоровья пациентами, качество жизни пациентов, прием
различных групп обезболивающих средств, кратность приема обезболивающих в
сутки),
приводя
к
улучшению
состояния
пациентов
с
хроническим
абдоминальным болевым синдромом.
Внедрение результатов исследования
Разработанные методики и принципы, лечебно-диагностическая тактика,
предназначенная для использования с целью морфологической верификации
диагноза при опухолевых поражениях торако-абдоминальной локализации, а
также
у
пациентов,
страдающих
хроническим
абдоминальным
болевым
синдромом, внедрены в практику в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина»
Минздрава России, ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ». Материалы диссертации
включены в лекционный курс и применяются на практических занятиях кафедры
эндоскопии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Апробация состоялась 19 декабря 2017 г. на совместной конференции
отделения эндоскопического, отделения хирургического №6 (абдоминальной
13
онкологии), отделения хирургического торакального и отделения хирургического
№13 (клинических биотехнологий) торако-абдоминального отдела, отделения
хирургического №2 (диагностики опухолей), отделения научно-консультативного
амбулаторных методов диагностики и лечения, отделения амбулаторной
химиотерапии (дневной стационар), отделения хирургического №7 (опухолей
печени и поджелудочной железы), отдела патологической анатомии опухолей
человека,
отделения
клинической
фармакологии
и
химиотерапии
НИИ
клинической онкологии и отдела лучевой диагностики НИИ клинической и
экспериментальной радиологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Минздрава России.
Публикации
Материалы диссертационных исследований изложены в полном объеме в 28
научных статьях, из них 18 статей в журналах, которые внесены в перечень
рецензируемых изданий, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России
Объём и структура работы
Диссертация представлена на 362 страницах печатного текста и состоит из
введения, 9 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит
98 таблиц, 35 рисунков. Список литературы включает 461 источник, из них 96
отечественных и 365 иностранных публикации.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основу исследования положен накопленный за период 2005-2016 гг. в
НИИ клинической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина»
Минздрава России опыт клинического применения методики интервенционной
эндосонографии в уточняющей диагностике опухолевой патологии торакоабдоминальной
локализации
(523
наблюдения)
и
трансгастрального
интервенционного обезболивания (нейролизиса/блокады) чревного сплетения для
купирования хронического абдоминального болевого синдрома (75 наблюдений)
у пациентов специализированного многопрофильного медицинского учреждения
онкологического профиля.
14
Дизайн проведения исследования интервенционной эндосонографии
в уточняющей диагностике опухолей торако-абдоминальной локализации
В исследование включены клинические наблюдения 523 пациентов: мужчин
— 306 (58,5%), женщин — 217 (41,49%). Возраст пациентов колебался от 16 до 85
лет и в среднем составил — 59,54±11,68 лет.
Структура наблюдений в зависимости от направительного диагноза
представлена в таблице 1. Пациенты с опухолью легкого подвергались ЭУС-ТИП
первичного очага (единичные наблюдения), большинству же выполнена пункция
лимфатических узлов средостения. При таких заболеваниях как: опухоль
молочной железы, опухоль толстой кишки, опухоль яичников, саркома бедра,
глиобластома головного мозга, семинома яичка, опухоль челюстной пазухи и
остеосаркома, туберкулезе ЭУС-ТИП выполнялась с целью уточняющей
диагностики характера отдаленного метастатического очага (лимфатического
узла), локализующегося либо в средостении, либо в клетчаточном пространстве
верхнего этажа брюшной полости.
Таблица 1 — Структура наблюдений в зависимости от направительного
диагноза
№
Диагноз
Частота
%
1
Опухоль легкого
156
29,8
2
Опухоль головки поджелудочной железы
132
25,2
3
Хронический панкреатит
41
7,8
4
Опухоль тела поджелудочной железы
37
7,1
5
Лимфаденопатия средостения
21
4,0
6
Неэпителиальная опухоль пищевода
19
3,6
7
Неэпителиальная опухоль желудка
18
3,4
8
Опухоль внепеченочных желчных протоков
16
3,01
9
Опухоль почки
11
2,1
10
Саркоидоз
9
1,7
11
Лимфома
8
1,5
12
Опухоль печени
7
1,3
13
Опухоль молочной железы
7
1,3
15
14
Туберкулез
5
0,9
15
Эпителиальная опухоль желудка
4
0,8
16
Киста средостения
4
0,8
17
Опухоль щитовидной железы
4
0,8
18
Меланома
4
0,8
19
Опухоль двенадцатиперстной кишки
3
0,6
20
Забрюшинная опухоль
3
0,6
21
Аденома надпочечника
3
0,6
22
Опухоль толстой кишки
2
0,4
23
Опухоль яичников
2
0,4
24
Саркома бедра
1
0,2
25
Глиобластома головного мозга
1
0,2
26
Опухоль желчного пузыря
1
0,2
27
Семинома яичка
1
0,2
28
Опухоль челюстной пазухи
1
0,2
29
Остеосаркома
1
0,2
30
Опухоль тимуса
1
0,2
Всего
523
Структура наблюдений в зависимости от полученных морфологических
заключений
Материал, который был получен после выполнения ЭУС-ТИП, в 100%
случаях направлялся на цитологическое исследование, в тех случаях, когда при
визуальной оценке количество биоптата было достаточно, он дополнительно
направлялся для гистологического исследования. Также в единичных случаях, в
43
наблюдениях
(8,22%),
были
проведены
иммуногистологическое
и
иммуноцитологические исследования. Заключительная структура цитологических
заключений, полученных после выполнения от одной до четырех ЭУС-ТИП,
представлена в таблице 2.
16
Таблица 2 — Структура заключений цитологического исследования
материала, полученного путем выполнения ЭУС-ТИП
№ Заключение
Количество
%
1
Аденокарцинома без степени дифференцировки
250
47,8
2
Лимфоидная гиперплазия
51
9,7
3
Ацинарный эпителий
49
9,4
4
Неинформативный материал
43
8,2
5
Веретеноклеточная опухоль
22
4,2
6
Нейроэндокринная опухоль
19
3,6
7
Мелкоклеточный рак легкого
14
2,7
8
Саркоидоз
12
2,3
9
Лимфома
7
1,3
10 Немелкоклеточный рак легкого
5
0,9
11 Опухоли нет
5
0,9
12 Почечно-клеточный рак
5
0,9
13 Содержимое кистозной полости
5
0,9
14 Аденома надпочечника
4
0,7
15 Липома
4
0,7
16 Светлоклеточный рак
3
0,5
17 Фолликулярные элементы зоба
3
0,5
18 Гиперплазия гепатоцитов
2
0,4
19 Метастаз меланомы
2
0,4
20 Муцинозная цистаденома
2
0,4
21 Солидно-псевдопапиллярная опухоль
2
0,4
22 Цистаденокарцинома
2
0,4
23 Метастаз саркомы
1
0,2
24 Метастаз глиобластома
1
0,2
25 Нейрогенная опухоль (шваннома)
1
0,2
26 Остеосаркома
1
0,2
27 Аденома холедоха
1
0,2
28 Папиллярный рак щитовидной железы
1
0,2
17
29 Плазмацитома
1
0,2
30 Метастаз семиномы
1
0,2
31 Туберкулез
1
0,2
32 Гепатоцеллюлярный рак
1
0,2
33 Холангоцеллюлярный рак
1
0,2
34 Цистаденома поджелудочной железы
1
0,2
523
100
Итого
Из 523 наблюдений в 189 случаях было выполнено гистологическое
исследование. Финальные гистологические заключения, полученные после
выполнения ЭУС-ТИП представлены в таблице 3.
Таблица 3 — Структура заключений гистологического исследования
материала, полученного путем выполнения ЭУС-ТИП
№ Заключение
Количество
%
1
Неинформативный материал
44
23,3
2
Аденокарцинома без степени дифференцировки
40
21,2
3
Плоскоклеточный рак
20
10,6
4
Элементы лимфатического узла
19
10,0
5
Элементов опухоли нет
9
4,8
6
Мезенхимальная опухоль
9
4,8
7
Частицы ацинарного эпителия
8
2,6
8
Мелкоклеточный рак легкого
5
2,3
9
Почечно-клеточный рак
4
2,1
10 Низкодифференцированная аденокарцинома
4
2,1
11 Аденома надпочечника
4
2,1
12 Подозрение в отношении аденокарциномы
4
2,1
13 Нейроэндокринная опухоль
3
1,6
14 Саркоидоз
3
1,6
15 Лимфома
2
1,0
16 Светлоклеточный рак
2
1,0
17 Некроз
2
1,0
18
18 Туберкулез
1
0,5
19 Гранулематозный процесс
1
0,5
20 Подозрение на лимфому
1
0,5
21 Подозрение на саркоидоз Бека, специфическое воспаление
1
0,5
22 Антракоз
1
0,5
23 Умеренно дифференцированная аденокарцинома
1
0,5
24 Солидно-псевдопапиллярная опухоль
1
0,5
189
100
Итого
Для выполнения поставленных задач в анализ были включены:
− наблюдения объемных образований средостения и верхнего этажа и
забрюшинного пространства брюшной полости, выявленные на предварительном
этапе обследования (КТ, МРТ, УЗИ, видеоэндоскопия);
− пол: мужской и женский;
− пациенты,
желающие
выполнения
ЭУС-ТИП
и
подписавшие
информированное согласие;
− пациенты, у которых было визуализировано и подтверждено наличие
объемного образования во время диагностической эндосонографии.
Критерии исключения:
− наблюдения
диагностической
ЭУС,
по
любым
причинам
не
завершившиеся выполнением тонкоигольной пункции;
− пациенты с выраженной коагулопатией;
− пациенты с выраженными кардиореспираторными нарушениями;
− пациенты, не давшие/подписавшие согласие на ЭУС-ТИП;
− пациенты
с
плохой
переносимостью
исследования
(в
условиях
отсутствия возможности проведения седации);
− пациенты с объемным образованием, локализующимся в переднем
средостении;
− наличие крупных сосудистых структур по ходу пункционной иглы,
выявленных во время выполнения эндосонографии;
19
− ЭУС-ТИП, выполненная иглой 25 G (единичные наблюдения, выборка
случаев не является репрезентативной).
Анализ полученных данных осуществлялся по следующему алгоритму,
представленному ниже.
1. Оценивалась информативность (эффективность) методики1 в получении
адекватного материала для цитологического и гистологического исследования
путем анализа морфологических заключений результатов ЭУС-ТИП. Так, было
проанализировано 523 пациента с наличием результатов цитологических
заключений ЭУС-ТИП и 189 гистологических заключений (тех пациентов,
которым было выполнено гистологическое исследование полученного при ЭУСТИП материала). Наблюдения, при которых был однозначно поставлен
морфологический
опухолевого
диагноз
поражения,
или
констатировано
расценивались
как
подозрение
на
информативные
наличие
случаи;
в
наблюдениях, где отсутствовал материал либо однозначно высказаться о природе
поражения не представлялось возможным, — как неинформативные случаи.
2. Далее выполнялась оценка диагностической ценности ЭУС-ТИП в
идентификации опухолевой природы патологического очага по следующим
критериям:
чувствительность;
специфичность;
предсказательная
ценность
положительного и отрицательного результатов и диагностической точности. Для
проведения анализа из 523 пациентов была отобрана группа в количестве 120
наблюдений — всех тех пациентов, которым после выполнения ЭУС-ТИП было
выполнено хирургическое вмешательство различного объема. Это позволило
сопоставить данные морфологического исследования операционного материала
(эти данные использовались в качестве «золотого стандарта» — как эталон, по
которому выставлялся окончательный морфологический диагноз) с данными
морфологических заключений, полученных при ЭУС-ТИП.
1
«Эффективность в эпидемиологии… есть мера того, насколько вмешательство,
процедура, будучи применены в обычных условиях, достигают того, ради чего это
делалось в отношении определенной группы людей» (Ласт, Д.М. 2009).
20
3. С учетом того, что эффективность и диагностическая ценность ЭУСТИП может варьироваться под воздействием тех или иных причин, был проведен
анализ клинических и методологических факторов, которые могли бы повлиять на
результативность методики. Так, была проведена оценка влияния следующих
факторов:
А. Клинические факторы:
−
размер объекта ЭУС-ТИП;
−
наличие предшествовавших попыток верификации диагноза очага
альтернативными способами;
−
принадлежность объекта ЭУС-ТИП к условно выделенной группе;
−
принадлежность
объекта
ЭУС-ТИП
к
тому
или
иному
анатомическому образованию;
−
объект ЭУС-ТИП (опухоль, поражающая орган или лимфатический
узел).
Б. Методологические факторы:
−
количество выполненных ЭУС-ТИП до постановки диагноза;
−
диаметр пункционной иглы;
−
методика выполнения ЭУС-ТИП;
−
опыт выполнения ЭУС-ТИП
Анализировались цитологические и отдельно гистологические заключения в
следующей последовательности: общая группа (523 и 189 наблюдений) делилась
на две или более частей, по принципу наличия исследуемого фактора, и
оценивалась
информативность
(эффективность
ЭУС-ТИП),
после
чего
проводился статистический анализ значимости полученных различий. Если
различие было значимым, то констатировался факт влияния этого фактора на
информативность. Далее оценивались распространенность этого признака в
группе прооперированных пациентов, сопоставимость общей группы с группой
прооперированных пациентов, после чего рассчитывалась диагностическая
ценность ЭУС-ТИП в зависимости от исследуемого фактора.
21
4. На следующем этапе проводился мультивариантный анализ влияния
исследуемых факторов на результативность цитологического и гистологического
заключений.
5.
После оценки влияния различных факторов на результативность
методики был выполнен пересмотр готовых морфологических препаратов
неинформативных морфологических заключений с целью выявления возможных
расхождений. После пересмотра неинформативных заключений с учетом
выявленных расхождений выполнялся перерасчет и сопоставление с исходными
показателями результативности цитологических и гистологических заключений
результатов ЭУС-ТИП.
6. На заключительном этапе проводился анализ группы наблюдений с
неинформативными цитологическими/гистологическими заключениями с целью
изучения их структуры и поиска возможных причин, приведших к отсутствию
морфологического адекватного ответа.
Дизайн проведения исследования интервенционной эндосонографии
в симптоматическом лечении хронической абдоминальной боли
В исследование включено 75 наблюдений: 49 (65,3%) мужчин и 26 (34,7%)
женщин. Возраст пациентов колебался от 29 лет до 81 года и в среднем составил
— 58,1±11,7 лет.
Характеристика наблюдений в зависимости от диагноза представлена в
таблице 4.
Болевой
синдром
(БС)
сопровождал
заболевание
пациентов,
страдающих опухолью головки поджелудочной железы, у 33 человек (44,0%),
опухолью
тела
поджелудочной
железы
—
у
26
(34,7%),
больных
с
лимфаденопатией в проекции чревного ствола, вызванной раком желудка и
опухолью Клатскина, — у 9 (12%) и хроническим панкреатитом — у 7 (9,3%).
22
Таблица
4
—
Характеристика
наблюдений
в
зависимости
от
направительного диагноза
Диагноз
ОГПЖ
ОТПЖ
ЛАС ЧС
ХП
Всего
Всего (%)
33 (44,0)
26 (34,7)
9 (12)
7 (9,3)
75 (100,0)
ОГПЖ — опухоль головки поджелудочной железы, ОТПЖ — опухоль головки
поджелудочной железы, ЛАС ЧС — лимфаденопатия в проекции чревного ствола;
ХП — хронический панкреатит.
На момент выполнения ЭУС-Б/Нл у 21 (28,0%) пациента из 75 проводилась
или
была
в
ближайшем
химиотерапевтическое
лечение
анамнезе
было
химиотерапия.
малоэффективно
с
Проведенное
точки
зрения
наступления обезболивающего эффекта. В 3 случаях после выполнения ЭУС-Б/Нл
была назначена химиотерапия de novo. В остальных случаях специфического
противоопухолевого лечения не проводилось.
В 14 (18,7%) из 75 наблюдений в анамнезе были выполнены хирургические
вмешательства по поводу основного заболевания в различном объеме. По мере
прогрессирования основного заболевания либо в отдаленном периоде после
оперативного вмешательства была манифестация БС, которая требовала
обезболивания, в том числе интервенционным способом.
Длительность болевого синдрома выяснялась путем сбора анамнеза у
пациентов и измерялась в неделях. Она колебалась в широких пределах от 1 до
более 350 недель.
Потребность в приеме обезболивающих средств
На момент обращения пациента за специализированной помощью с целью
выполнения нейролизиса в 100% случаях пациенты принимали различного рода
обезболивающие средства. Согласно трехступенчатой шкале обезболивающих
средств пациенты нуждались в приеме обезболивающих: 1-й ступени — 100%,
2-й ступени — 57,3%, 3-й ступени — 42,7%.
Потребность обезболивающих препаратов в течение дня была различной,
так, структура кратности суточного приема была следующей: 1-кратно — 1(1,6%),
23
2-кратно — 18 (24,0%), 3-кратно — 44 (58,7%), 4-кратно — 11(14,7%), 5-кратно
— 1 (1,3%).
Таким образом, из представленных данных видно, что на момент обращения
за специализированной помощью пациентам проводилось различного рода
специфическое лечение, как основного заболевания, так и непосредственно
болевого синдрома. С учетом того, что лечение было неэффективно или оказало
недостаточно выраженный обезболивающий эффект, были предприняты попытки
интервенционного обезболивания путем выполнения нейролизиса под контролем
эндосонографии.
Для выполнения поставленных задач в анализ были включены наблюдения:
 пациентов
с
хроническим
абдоминальным
болевым
синдромом,
причиной которого были: опухоли ПЖ, метастатическое поражение верхнего
этажа брюшной полости и проекции чревной артерии, хронический панкреатит;
 пол: мужской и женский;
 пациентов, желающих выполнения ЭУС-Б/Нл с целью купирования
болевого синдрома и подписавших информированное согласие;
 пациентов, у которых технически были возможны визуализация
анатомических ориентиров и непосредственно выполнение ЭУС-Б/Нл.
Критерии исключения:
 пациенты с выраженной коагулопатией;
 пациенты с выраженными кардиореспираторными нарушениями;
 пациенты, не давшие/ не подписавшие согласие на ЭУС-Б/Нл;
 пациенты
с
плохой
переносимостью
исследования
(в
условиях
отсутствия возможности проведения седации);
 наблюдения, в которых терапевтический эффект от ЭУС-Б/Нл на
протяжении сроков наблюдения (8 недель) по разным причинам оценить не
представлялось возможным.
Анализ полученных данных эффективности ЭУС-Б/Нл осуществлялся по
алгоритму, представленному ниже.
24
1. Сроки наблюдения
Общее время экспозиции — 8 недель, у каждого пациента тестирование
проводилось 6-кратно: первый раз — до выполнения ЭУС-Б/Нл, второй — на
следующий день после выполнения ЭУС-Б/Нл, последующие 4 теста — через 1, 2,
4 и 8 недель соответственно. В случаях недостаточной эффективности ЭУС-Б/Нл
и сохранения болевых ощущений:
А.
пациенту
назначалось
дополнительное
медикаментозное
обезболивание, и пациент анкетировался в установленные сроки.
Б.
пациенту выполнялся повторный ЭУС-Б/Нл, а оценка динамики
изучаемых факторов осуществлялась заново.
В.
вне зависимости от эффекта, если оценить результат ЭУС-Б/Нл по
каким-то причинам не представлялось возможным в течение 8 недель,
наблюдение исключалось из общего анализа.
2. Клиническая оценка эффективности ЭУС-Б/Нл.
После
выполнения
ЭУС-Б/Нл
оценивался
его
непосредственный
клинический эффект. В связи с чем, нами был разработан подход для суждения об
эффективности влияния нейролизиса на интенсивность болевого синдрома.
 оценка
эффективности
ЭУС-Б/Нл
и
решение
о
необходимости
выполнения повторного вмешательства осуществляется через неделю после
первичного нейролизиса (оптимальный срок экспозиции воздействия нейролитика
на нервные волокна для принятия решения о наличии/отсутствии эффекта);
 cсубъективная оценка своего состояния пациентом в сторону явного
уменьшения выраженности БС;
 cубъективная
оценка
своего
состояния
пациентом
в
сторону
незначительного уменьшения выраженности БС, но снижения потребности
обезболивающих средств (кратности приема либо характера обезболивающих
средств).
Этот подход позволил выделить пациентов, которым возможно проведение
динамического наблюдения, и оценивать эффективность ЭУС-Б/Нл в течение
всего запланированного срока, а также тех, кому требуется проведение
25
повторного ЭУС-Б/Нл либо назначение дополнительных медикаментов с целью
коррекции болевого синдрома.
3. Динамическая оценка эффективности ЭУС-Б/Нл
Для оценки эффективности методики ЭУС-Б/Нл была изучена динамика
основных факторов, ассоциированных с наличием у пациента болевого синдрома:
 динамика
выраженности
болевого
синдрома
(с
использованием
визуально-аналоговой шкалы — ВАШ);
 динамика показателя качества жизни пациента (ВАШ);
 динамика показателя пациентом своего состояния здоровья (ВАШ);
 динамика
кратности
приема
лекарственных
средств
с
целью
обезболивания;
 динамика
приема
лекарственных
средств
в
соответствии
с
трехступенчатой схемой обезболивания у пациентов с БС (ВОЗ).
Оценка этих факторов осуществлялась в референсных точках и позволила
выявить основные закономерности ответов после выполнения ЭУС-Б/Нл и
оценивать и прогнозировать эффективность вмешательства.
Оценка эффективности проводилась по стандартному алгоритму:
А. Оценивалась динамика этих факторов у пациентов с первично и
повторно выполненным ЭУС-Б/Нл до и после его выполнения в указанных
временных интервалах путем анкетирования.
Б. Выполнялось сравнение исходного уровня показателя с последующими
показателями в каждой из этих временных точек.
В. Выполнялось сравнение показателей между наблюдениями с и
отсутствием эффекта от ЭУС-Б/Нл.
Г. Сравнивалась динамика показателей эффективности непосредственно у
тех пациентов, кому ЭУС-Б/Нл был выполнен повторно.
4.
Оценка факторов, влияющих на эффективность ЭУС-Б/Нл
Для изучения зависимости ответа и степени его выраженности были
изучены клинические и технические факторы, которые могли оказывать влияние
на эффективность ЭУС-Б/Нл.
26
Клинические факторы:
1. пол пациента;
2. возраст пациента;
3. диагноз основного заболевания;
4. стадии опухолевого процесса;
5. размер опухолевого очага;
6. длительность болевого синдрома;
7. потенциальная
причина
развития
болевого
синдрома,
которая
определялась при проведении ЭУС органов ПБЗ;
8. состояние пациента на момент выполнения ЭУС-Б/Нл, оцененное по
шкале ECOG.
Факторы, связанные с особенностями техники выполнения ЭУС-Б/Нл:
 факт применения и вид анестетиков;
 дозы (вводимого объема) анестетика;
 количество процедур ЭУС-Б/Нл, потребовавшихся для достижения
эффекта (однократных либо повторных);
 факт применения раствора этанола;
 объем вводимого раствора этанола;
 билатеральная инфильтрация клетчатки в области чревной артерии;
 инфильтрация в зоне проекции ганглиев чревного сплетения.
Изучение
клинических
факторов
может
позволить
оценить
и
прогнозировать развитие ответа на ЭУС-Б/Нл, а изучение особенностей техники
выполнения — подобрать оптимальные показатели для большей эффективности
выполняемого интервенционного вмешательства.
Результаты интервенционной эндосонографии в диагностике опухолей
торако-абдоминальной локализации
Из 523 пациентов с патологическими очагами, локализовавшимися в
средостении, верхнем этаже брюшной полости и забрюшинного пространства,
информативная ЭУС-ТИП была выполнена у 480, таким образом, клиническая
эффективность методики в получении адекватного для цитологического
27
морфологического исследования материала составила 91,8%. На гистологическое
исследование пункционный материал был направлен в 189 (36,1%) из 523
наблюдений, а эффективность методики по результатам гистологического
исследования составила 76,7%.
По результатам проведенного сравнительного анализа получены следующие
показатели диагностической ценности цитологических заключений ЭУС-ТИП:
чувствительность
80,0%
(70,8-87,3),
специфичность
85,0%
(62,1-96,8),
предсказательная ценность положительного результата — 96,4% (90,3-98,7),
предсказательная ценность отрицательного результата 45,9% (35,5-56,7), точность
метода — 80,9% (72,6-87,4).
По результатам сравнительного анализа гистологических заключений ЭУСТИП
получены
чувствительность
следующие
66,7%
показатели
(46,0-83,5),
диагностической
специфичность
100,0%
ценности:
(29,2-100,0),
предсказательная ценность положительного результата — 91,3% (76,8-97,1),
предсказательная ценность отрицательного результата 25,0% (16,4-36,2), точность
метода — 67,6% (50,6-85,3).
Результаты оценки влияние клинических факторов
на эффективность ЭУС-ТИП
Размер объекта ЭУС-ТИП: получена прямая корреляционная зависимость
размера объекта ЭУС-ТИП с информативностью цито - и гистологического
заключений
(p<0,05).
информативного
Средний
размер
цитологического
опухолевого
заключении
очага
составил
в
случаях
33,9±15,2
мм,
неинформативного — 27,4±13,2 мм; при информативном гистологическом
заключении — 35,4±15,8 мм, при неинформативный заключении — 30,3±13,2 мм.
Наличие
альтернативными
нерезультативной
методиками
в
попытки
анамнезе:
верификации
не
получено
диагноза
статистически
достоверной разницы эффективности ЭУС-ТИП в получении информативных
цито — и гистологических заключений в зависимости от наличия/отсутствия
попытки верификации диагноза в анамнезе: цитологическое заключение — 90,9/
92,0%, гистологическое заключение — 55,0/79,3% соответственно (p>0,05).
28
Принадлежность объекта ЭУС-ТИП к условно выделенной группе
и принадлежность объекта ЭУС-ТИП к тому или иному анатомическому
образованию:
при
локализации
патологического
очага
в
«Гепатопанкреатодуоденальной зоне», «Средостении» и «Иных локализациях»,
были получены лучшие результаты, процент неинформативных цитологических
заключений составил 4,4-11,1%, по сравнению с локализацией патологического
очага в «Стенке ЖКТ» — 17,1% (p<0,05). При анализе гистологических
результатов
процент
неинформативных
заключений
составил
16,3-34,6%,
достоверных различий между группами не получено (p>0,05).
Выполнение
ЭУС-ТИП
информативностью
статистически
цитологического
значимо
заключения
при
ассоциировано
пункции
с
объемных
образований, локализующихся в головке и теле/хвосте ПЖ, надпочечнике,
внепеченочных
лимфаденопатии
желчных
протоках/желчном
брюшной
полости
и
пузыре/печени,
забрюшинного
желудке,
пространства,
двенадцатиперстной кишки. Здесь информативность составляет: 88,8-100%
(p<0,05). При локализации объектов ЭУС-ТИП в пищеводе ассоциировано с
худшими результатами информативность составляет 64,7% (p>0,05).
При
анализе
гистологических
заключений
не
выявлено
связи
результативности метода с принадлежностью объекта ЭУС-ТИП к тому или
иному анатомическому образованию (p>0,05). Однако,
− хорошие результаты получены в группах при пункции лимфаденопатии
средостения и надпочечника — 81,3-83,7%;
− удовлетворительные
—
при
пункции
объемных
образований,
локализовавшихся в головке поджелудочной железы; внепеченочных желчных
протоках/желчном пузыре/печени; желудке, лимфаденопатии брюшной полости и
забрюшинного пространства; двенадцатиперстной кишки — 67,7-69,4%;
− худшие
результаты
получены
при
пункциях
опухолей,
локализовавшихся в пищеводе и теле поджелудочной железы, 40,0-44,4%.
Объект
ЭУС-ТИП
(опухоль,
поражающая
орган
или лимфатический узел): для цитологического исследования не получено
29
статистически значимого влияния на эффективность методики ЭУС-ТИП
характера
пунктируемого
объекта
—
опухоль,
поражающая
орган
или
лимфатический узел 88,5/93,9% соответственно (p<0,05). Для гистологического
исследования статистически значимое различие выявлено: 83,1/68,7% (p>0,05).
Результаты оценки влияние методологических факторов
на эффективность ЭУС-ТИП
Количество
выполненных
ЭУС-ТИП
до
постановки
диагноза:
в
подавляющем большинстве наблюдений ЭУС-ТИП выполнялась однократно,
однако в ряде случаев она выполнена от двух до четырех раз. Количество
пункций превышало количество пациентов и составило 657, что в среднем
составило 1,26±0,54 раза. Для цитологического исследования статистических
различий эффективности ЭУС-ТИП при однократной/многократной пункциях не
получено: 92,9/87,3% (p>0,05). Для гистологического исследования это различие
статистически значимо: 80,1/63,2% (p<0,05).
Диаметр игл для ЭУС-ТИП: процент цитологической верификации иглами
22 и 19 G составил 96,0 и 86,9% соответственно (p<0,05). Для гистологического
исследования 22G — 68,5 и 19G — 80,0%, несмотря на то, что p=0,09, имеется
значимая статистическая тенденция к существенному различию.
Методика выполнения ЭУС-ТИП: при сопоставлении эффективности по
цитологическому
исследованию,
«вакуумная»
и
«водная
аспирации»
продемонстрировали себя лучше по сравнению с методикой «мандрен 2/3».
Однако статистически значимой
ассоциации результативности получения
адекватного материала с методикой выполнения не получено (p>0,05). С другой
стороны, диагностическая
точность выявления онкологического
процесса
методик «вакуумной» и «водной аспирации» составляют 75,0 и 77,0%
соответственно, по сравнению с методикой «мандрен 2/3» — 89,5%. Все три
методики продемонстрировали сопоставимые результаты эффективности в
получении материала для гистологического исследования — 71,3-80,0% (p>0,05).
Однако, диагностическая точность методик получения адекватного материала для
30
гистологического исследования «вакуумной» и «водной аспирации» составляют
70,0 и 20,0% по сравнению с методикой «мандрен 2/3» — 86,7%.
Многофакторный анализ клинических и методологических факторов,
влияющих на результативность ЭУС-ТИП:
-
для
цитологической
верификации
значимыми
факторами
с
применением многомерной модели статистического анализа оказались: размер
патологического очага (чем больше размер, тем больше шанс получить
информативный ответ) и диаметр пункционной иглы (при использовании иглы
меньшего диаметра (22G) шанс выше);
-
для гистологической верификации в данном исследовании значимых
факторов, влияющих на результативность ЭУС-ТИП, не выявлено.
Морфологический анализ неинформативных заключений, полученных при
исследовании
аспирационного
пересмотра
морфологических
материала
ЭУС-ТИП:
препаратов
нами
после
экспертного
вновь
рассчитана
результативность ЭУС-ТИП: по материалу для цитологического исследования
показатель увеличился с 91,8 до 93,7%, а по материалу для гистологического
исследования — с 76,7 до 78,3%. Не получено статистически значимого влияния
на
результативность
методики
ЭУС-ТИП
пересмотра
неинформативных
морфологических препаратов (p>0,05). Однако, установлено, что наибольшая
доля неинформативных цитологических (67,4%) и гистологических (68,3%)
заключений представлена наблюдениями, в которых ЭУС-ТИП выполнялась
однократно. При оценке суммарной информативности первичной и последующих
ЭУС-ТИП получены следующие результаты: по данным цитологического
исследования среди наблюдений, в которых ЭУС-ТИП выполнялась однократно,
информативный ответ был дан в 93,0 %, при двух-четырехкратных попытках — в
87,3% случаев. При гистологическом исследовании по материалу однократной
ЭУС-ТИП информативность метода составила 80,1%, при двух-четырехкратных
попытках — 63,2%.
Структура осложнений: осложнения и побочные эффекты ЭУС-ТИП
отмечены в 5 (0,96%) из 523 наблюдений: инфицирование в результате ЭУС-ТИП
31
— в 3 случаях (0,57%), острый панкреатит — 1 (0,19%), постманипуляционная
гематома — 1 (0,19%).
Результаты интервенционной эндосонографии в симптоматическом
лечении хронической абдоминальной боли
Оценка динамики выраженности болевого синдрома: интенсивность БС в
результате ЭУС-Б/Нл достоверно (p<0,05) снижается по сравнению с ее исходным
уровнем на всем протяжении наблюдения.
Динамика показателя самооценки пациентами состояния своего здоровья:
Изменение показателя самооценки здоровья в лучшую сторону отмечалось уже на
следующий день после вмешательства и достигало статистически значимого
различия к концу первой недели наблюдения. При оценке в течение всего периода
наблюдения
сохранялось
статистически
значимое
различие
относительно
исходного уровня этого показателя (p<0,05).
Оценка динамики показателя качества жизни пациентов: статистически
значимое отличие показателя качества жизни по сравнению с его исходным
уровнем было зафиксировано в интервале 1-2 недели после выполнения ЭУСБ/Нл (p<0,05). Однако, к 8 неделе наблюдения отличие уровня этого показателя
от исходного уже не было статистически значимым (p>0,05).
Дополнительное обезболивание (применение различных обезболивающих
средств):
- первой ступени — отказ от их применения зафиксирован не был.
Статистически достоверно разницы в потребности обезболивающих перед и после
выполнения ЭУС-Б/Нл зафиксировано не было (p>0,05);
- второй ступени — зафиксирован отказ от их применения. Выявлена
тенденция к статистически значимому уровню различия в потребности
обезболивающих этого класса после выполнения ЭУС-Б/Нл;
- третьей ступени — зафиксирован отказ от их применения. Выявлена
статистически достоверная разница в потребности обезболивающих перед и после
выполнения ЭУС-Б/Нл (p<0,05).
32
Дополнительное
обезболивание
(кратность
приема
обезболивающих
средств): кратность в сутки дополнительного приема обезболивающих средств
после выполнения ЭУС-Б/Нл снижается после его выполнения по сравнению с
исходным уровнем (p<0,05).
Влияние клинических и методологических факторов
на эффективность нейролизиса под контролем эндосонографии
Диагноз
основного
заболевания,
ставшего
причиной
развития
БС:
достоверно лучшие (p<0,05) результаты по уровню обезболивающего эффекта,
его
устойчивости
и
продолжительности
получены
у
больных
со
злокачественными поражениями ПЖ; достоверно худшие результаты (p<0,05) —
у диссеминированных больных с раком желудка и опухолью Клатскина с
наличием метастатических лимфоузлов в проекции чревной артерии.
Визуализация потенциальных источников возникновения БС, выявленных во
время ЭУС: выявление лимфаденопатии в проекции чревной артерии во время
эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной зоны сопряжено с
ожидаемыми худшими результатами ЭУС-Б/Нл, чем при ее отсутствии (p<0,05).
Факт применения раствора нейролитика: при сравнении обезболивающего
эффекта, его устойчивости и продолжительности у пациентов, у которых
применялся раствор нейролитика, получены данные о наличии существенной
тенденции к лучшим результатам (p=0,08), в то же время применение только
раствора анестетика сопряжено с неустойчивым и непродолжительным эффектом.
Введение раствора нейролитика без предварительной инфильтрации
тканей раствором анестетика: отмечены лучшие результаты с наличием к
статистически достоверной разнице (p=0,068) при введении раствора нейролитика
без предварительной инфильтрации чревного сплетения раствором анестетика.
Объем вводимого раствора нейролитика: существенных различий в
снижении болевого синдрома в зависимости от вводимого объема нейролитика
нами не выявлено (p>0,05).
Методика выполнения ЭУС-Б/Нл: статистически значимых различий, чтобы
отдать предпочтение той или иной методике выполнения нейролизиса, как то:
33
билатеральное, центральное введение или инъекция в нервный ганглий, нельзя
(p>0,05). Это обусловлено нерандомизированном характером проведенного нами
исследования по этому критерию.
Побочные эффекты и осложнения ЭУС-Б/Нл: в результате проведенного
анализа
результатов
применения
ЭУС-Б/Нл
у
больных
с
хроническим
абдоминальным болевым синдромом в верхнем этаже брюшной полости нами
установлено, что:
− после выполнения ЭУС-Б/Нл прогнозируемым в ближайшем периоде с
вероятностью 12% побочным эффектом вмешательства является транзиторная
эскалация БС, однако именно у этих пациентов в дальнейшем достигаются
лучшие
результаты
(более
выраженный
и
более
продолжительный
обезболивающий эффект);
− после
артериального
выполнения
ЭУС-Б/Нл
систолического
и
ожидаемо
преходящее
снижение
давления
(p<0,05),
диастолического
возникающее вне зависимости от клинических особенностей случая и от
особенностей техники выполнения ЭУС-Б/Нл;
− транзиторная диарея может возникать в 2,7% случаев.
Иных побочных эффектов осложнений и летальности, связанной с
выполнением ЭУС-Б/Нл, не зарегистрировано.
ВЫВОДЫ
1. Информативность
тонкоигольной
пункции
под
контролем
эндоскопической ультрасонографии (ЭУС-ТИП), оцениваемая по результатам
цитологического
и
гистологического
исследований,
составила
(в
%),
соответственно, 91,8 / 76,7; диагностическая ценность метода в верификации
опухолевой патологии: а) чувствительность — 80,0 / 66,7; б) специфичность —
85,0 / 100,0; в) предсказательная ценность положительного результата —
96,4 / 91,3; г) предсказательная ценность отрицательного результата — 46,0 / 25,0;
д) точность — 80,8 / 67,6.
2. Достоверное
влияние
(p<0,05)
на
информативность
ЭУС-ТИП
оказывают следующие факторы: а) при цитологической верификации диагноза —
34
размер опухолевого очага (прямая корреляционная зависимость) и диаметр
пункционной
иглы
(обратная
корреляционная
зависимость);
б) при
гистологической верификации — количество попыток ЭУС-ТИП (обратная
корреляционная
зависимость)
и
размер
опухолевого
очага
(прямая
корреляционная зависимость). Иные факторы из числа изученных (объект
пункции, методика выполнения пункции, опыт выполнения пункции, пересмотр
цитологических и гистологических препаратов и др.) на информативность ЭУСТИП достоверно не влияют (p>0,05).
3. Оптимизация методики выполнения ЭУС-ТИП может быть достигнута:
а) использованием игл 22G для цитологической верификации диагноза, а игл
19G —
для
гистологического,
иммуногисто-,
иммуноцито-химического
и
генетического анализа; б) применением приоритетной методики «мандрен 2/3»
или недостоверно (p>0,05) уступающей последней методики «вакуумной
аспирации». Вне зависимости от диаметра пункционной иглы и избранной
методики
тонкоигольной
пункции,
повышение
диагностической
результативности, сокращение временных и финансовых затрат, обеспечивается
оптимизацией тактики путём выполнения 3-кратной тонкоигольной пункции в
рамках одной диагностической процедуры.
4. ЭУС-ТИП
является
безопасной
малоинвазивной
диагностической
процедурой: единичные наблюдения медиастинита и острого панкреатита (общая
частота осложнений у 5 из 523 пациентов составила 0,96% при отсутствии
ассоциированной с процедурой летальности) были обусловлены отступлением от
строгих показаний и противопоказаний. Знание причин, частоты и характера,
условий, способствующих возникновению осложнений — основной способ
снижения рисков и предупреждения развития осложнений.
5. Эффективность
эндоскопического
нейролизиса/блока
чревного
сплетения под контролем эндосонографии (ЭУС-Б/Нл) подтверждена динамикой
каждого
из
приведенных
ниже
показателей,
прямо
либо
косвенно
характеризующих болевой синдром и оцениваемых в течение всего периода
наблюдения после выполнения вмешательства по сравнению с их исходными
35
уровнями (p<0,05): выраженность болевого синдрома (снижение); самооценка
пациентом состояния своего здоровья (повышение); кратность суточного приема
обезболивающих средств (снижение); прием средств II и III ступени в
соответствии с трехступенчатой схемой обезболивания ВОЗ (снижение).
Показатель самооценки качества жизни пациентов не может быть рекомендован в
качестве критерия эффективности ЭУС-Б/Нл, так как в большей степени
отображает тяжесть состояния пациента, обусловленную течением основного
заболевания, что подтверждено отсутствием его динамики по сравнению с
исходным уровнем (p>0,05).
6. На
снижение
интенсивности
болевого
синдрома
в
результате
выполнения ЭУС-Б/Нл влияние оказали: а) диагноз основного заболевания
(наиболее выраженный и продолжительный эффект — при раке поджелудочной
железы) — p<0,05; б) отсутствие метастатического поражения лимфатических
узлов в проекции чревной артерии — p<0,05; в) факт применения нейролитика —
950 этанола — (p=0,073), в т.ч. без предварительного введения анестетика
(p=0,068).
7. Выполнение ЭУС-Б/Нл показано у пациентов при необходимости
применения
обезболивающих
трехступенчатой
схеме
препаратов
обезболивания
II
ВОЗ).
и
III
ступеней
Ожидаемая
(согласно
эффективность
вмешательства может быть спрогнозирована по показателям, характеризующих
болевой синдром и оцененных к исходу 1-й недели. Возможное изменение
лечебной тактики заключается: а) при отсутствии / исчезновении эффекта ЭУСБ/Нл
—
в
повторном
его
выполнении
в
максимальном
объеме,
предусматривающем воздействие на максимальное количество нервных ганглиев
чревного сплетения; б) в отказе от выполнения ЭУС-Б/Нл в случаях, когда
причиной болевого синдрома не является рак поджелудочной железы.
8. ЭУС-Б/Нл является безопасной паллиативной лечебной методикой.
Редкие побочные эффекты (эскалация болевого синдрома (16,0%), транзиторная
гипотония
и
диарея
(2,7%)),
были
несущественными,
разрешились
36
самостоятельно либо были купированы путём медикаментозной коррекции.
Осложнений и летальных исходов не было.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Алгоритм выполнения интервенционной эндосонографии с целью
диагностики опухолей торако-абдоминальной локализации
Для построения алгоритма выполнения ЭУС-ТИП с целью повышения ее
информативности в основу необходимо положить показания к ее выполнению.
Основными показаниями для выполнения ЭУС-ТИП являются:
− морфологическая
идентификация
первичного
или
вторичных
(метастатических изменений) опухолевых очагов — стадирование по T-, N- и Mкритериям;
− детализация морфологической структуры опухоли (иммунологического,
цитологического, гистологического, генетического исследования) — с целью
уточнения природы опухоли, выбора тактики лечения, подбора индивидуальной
химио- иммунотерапии.
Так,
в
первом
злокачественности
случае
задачей
патологического
ЭУС-ТИП
очага.
Во
является
втором
—
констатация
уточнение
морфологической структуры, например, в случае наличия веретеноклеточных
элементов
необходимо
установить
диагноз
ГИСО;
при
наличии
схем
персонализированной химиотерапии — генетический анализ с выявлением
мутаций для корректного подбора химиопрепарата; применение дополнительных
инструментальных методов анализа полученного при ЭУС-ТИП материала,
количество которого должно быть достаточным.
В проведенном нами исследовании имелись два фактора, которые могут
повлиять на результативность ЭУС-ТИП, они не являются предопределенными,
это методологические факторы: диаметр пункционной иглы и методика
аспирации. Отталкиваясь от клинической ситуации, подбор и сочетание
указанных факторов позволит индивидуально подойти к планированию ЭУС-ТИП
и достигнуть поставленной задачи с максимальным эффектом.
37
Выбор диаметра пункционной иглы
Игла диаметром 22G:
− рекомендуется к применению в случаях необходимости верификации
первичного очага и морфологического стадирования отдаленных (мтс) очагов для
стадирования по M- и N-критериям (иглы 22G продемонстрировали лучшие
результаты
получения
информативного
материала
для
цитологического
исследования);
− при малых размерах опухоли (2 см) применение иглы именно этого
диаметра также оправданно: удобство манипуляции эхоэндоскопом, возможности
получения материала для цитологического и гистологического исследований;
− при малом опыте выполнения ЭУС-ТИП (удобство манипуляции
эхоэндоскопом и непосредственно иглой).
Игла диаметром 19G:
− рекомендуется
к
применению
в
случаях
необходимости
гистологического исследования (иглы 19G продемонстрировали больший процент
успешной гистологической верификации полученного при ЭУС-ТИП материала);
− при
необходимости
проведения
дополнительных
уточняющих
морфологическую структуру методов исследования (ИЦХ, ИГХ);
− при необходимости проведения генетических методов исследования
полученного материала;
− рекомендуется к применению специалистами, имеющими достаточный
опыт выполнения ЭУС-ТИП (так как манипулирование эхоэндоскопом с иглой
большего диаметра сопряжено с возникновением технических сложностей как на
этапе корректного выведения патологического очага в ультразвуковом окне, так и
на этапе выполнения самой ЭУС-ТИП).
При необходимости получения бОльшего объема биологического материала
для иммунологического, гистологического, генетического и других исследований
эти задачи с большой долей вероятности могут быть успешно решены
использованием иглы 19G, которая, несмотря на статистически недостоверную
38
разницу, продемонстрировала лучшие результаты получения материала для
гистологического исследования.
Выбор пункционной методики ЭУС-ТИП
Методика «мандрен на 2/3»
Методика «мандрен на 2/3» может быть рекомендована как базовая
методика выполнения ЭУС-ТИП. Это объясняется тем, что контаминация
пункционного материала форменными элементами крови в условиях невысокого
отрицательного давления в канале иглы меньше; удобством применения в случаях
отсутствия ассистента, когда нет необходимости полностью удалять мандрен
после пункции и затем вновь его использовать с целью извлечения из канала иглы
полученного материала. Методика может быть универсальной вне зависимости от
характера патологического очага (солидная опухоль, поражающая орган,
лимфатический
узел)
и
его
богатоваскуляризированное
(как
васкуляризации
в случаях
(гиповаскулярное
эндокринных
опухолей
либо
либо
лимфатических узлов).
Методика «вакуумной аспирации»
Данную методику можно рекомендовать в качестве дублирующей (либо
запасной), ее применение может быть продиктовано следующими условиями:
отсутствие визуально определяющихся белесых фрагментов в полученном
пунктате при применении любых предшествующих методик (например, методики
«мандрен на 2/3». При отрицательных результатах ранее выполненных ЭУС-ТИП
применение этой методики, несмотря на повышенный риск получения форменных
элементов крови в материале, а также более высокое отрицательное давление в
канале пункционной иглы.
В проведенном исследовании эффективность ЭУС-ТИП, диагностическая
точность цитологического, гистологического исследования при применении
методики «мандрен на 2/3» была выше по сравнению с другими применяемыми
методиками. В связи с этим по совокупности вышеуказанных факторов она может
быть рекомендована к применению с целью оптимизации результатов ЭУС-ТИП.
39
Исходя из полученных данных, можно рекомендовать следующий алгоритм
выполнения тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии (рисунок 1).
Морфологическая идентификация
первичного/вторичного
опухолевых очагов
Детализация морфологической
структуры опухоли
Пункционная
игла
19G
Пункционная
игла
22G
методика «мандрен на 2/3»
Результат информативен
Результат не информативен
методика «вауумной аспирации»
Рисунок 1 — Алгоритм выполнения тонкоигольной пункции объемных
образований торако-абдоминальной локализации под контролем эндосонографии
Количество выполняемых ЭУС-ТИП в рамках одной процедуры
При анализе структуры неинформативных морфологических заключений
результатов
пункции
было
выявлено,
что
более
чем
в
60%
случаев
неинформативных заключений последние были получены, когда ЭУС-ТИП
выполнялась однократно. В связи с этим, вне зависимости от клинических и
технических
факторов
влияния
на
информативность
ЭУС-ТИП,
можно
рекомендовать выполнение трехкратной ЭУС-ТИП в рамках единой процедуры
как универсальный подход к повышению шансов получить искомый результат.
40
Алгоритм выполнения интервенционной эндосонографии с целью
симптоматического лечения хронической абдоминальной боли
Для
прогнозирования
результата
и
повышения
эффективности
эндоскопического нейролизиса под контролем эндосонографии необходимо
учитывать
закономерности,
выявленные
в
ходе
нашего
исследования.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что выполнение ЭУС-Б/Нл
потенциально
сопряжено
с положительной динамикой показателей
всех
параметров, по которым оценивалось общее состояние пациентов. Однако
каждый пациент требует дифференцированного подхода. Для этого необходимо
учитывать следующие общие закономерности:
− выполнение ЭУС-Б/Нл показано при хроническом абдоминальном
болевом синдроме на этапе, когда для купирования боли пациент уже требуются
обезболивающие средства 2-й ступени (схема ВОЗ);
− невозможно спрогнозировать развитие эффекта от ЭУС-Б/Нл, опираясь
на исходные показатели, характеризующие БС;
− эффект от ЭУС-Б/Нл может быть констатирован на следующий день
после выполнения вмешательства, однако для обоснованного вывода о наличии
положительной динамики БС можно говорить только к окончанию первой недели
наблюдения за пациентом;
− после
выполнения
ЭУС-Б/Нл
в
случаях,
где
был
отмечен
непосредственный клинический эффект, в течение последующих 8 недель он
постепенно ослабевает, что приводит к появлению или усилению интенсивности
болевого синдрома относительно достигнутого уровня, но его выраженность
редко достигает исходных значений;
− в ближайший период после выполнения ЭУС-Б/Нл может возникнуть
временная эскалация БС, как побочный эффект воздействия на нервные
окончания чревного сплетения, однако это не может быть интерпретировано как
основание для суждения о неэффективности ЭУС-Б/Нл;
− при отсутствии эффекта от ЭУС-Б/Нл к окончанию первой недели может
быть рассмотрен вопрос о необходимости повторного его выполнения. В случае
41
принятия решения о его повторном выполнении ожидаемый эффект может
достигать уровня до 67%. При рецидиве болевого синдрома в сроки более 8
недель после выполнения ЭУС-Б/Нл последний также может быть повторен.
Необходимо обратить внимание на клинические и методологические
факторы, влияющие на эффективность ЭУС-Б/Нл. Для получения «идеального»
ответа на выполнение ЭУС-Б/Нл сочетание клинических факторов распределяется
следующим образом:
I — «благоприятное» сочетание клинических факторов: пациент любого
пола и возраста, страдающий от рака ПЖ, при любой стадии злокачественной
опухоли, при любых размерах опухоли ПЖ,
II — «неблагоприятное» сочетание клинических факторов: пациент
любого пола, при одном из диагнозов заболевания, ставшего причиной БС
(опухоль Клатскина, рак желудка), при любой стадии злокачественной опухоли,
при
любых
размерах
опухоли,
с
наличием
метастатических
узлов,
визуализированных при эндоскопической ультрасонографии в проекции чревной
артерии.
В
случаях,
когда
клинические
факторы
влияния
соответствуют
«благоприятной» модели (I), возможны следующие варианты тактики:
1.
Если потребность в приме обезболивающих средств, согласно
классификации ВОЗ, достигает 2-й ступени, можно рекомендовать выполнение
ЭУС-Б/Нл.
2.
При первичном выполнении ЭУС-Б/Нл возможна инфильтрация
ганглиев чревного сплетения из одной точки — в проекции непосредственного
отхождения чревной артерии от абдоминального отдела аорты.
3.
Выполнение
ЭУС-Б/Нл
должно
осуществляться
в
условиях
медикаментозного сна и обеспечения должного уровня обезболивания, что
позволяет осуществить нейролизис без предварительной медикаментозной
блокады ганглиев чревного сплетения.
4.
При отсутствии эффекта через неделю после выполнения нейролизиса
рекомендуется его повторное выполнение с инъекциями во все доступные
42
анатомические зоны — максимально полным охватом нервных волокон данной
зоны.
В
случаях,
когда
клинические
факторы
влияния
соответствуют
«неблагоприятной» модели (II), возможны следующие варианты тактики:
1. Отказ
от
выполнения
ЭУС-Б/Нл
в
связи
с
прогнозируемым
неудовлетворительным результатом, перевод больного на трехступенчатую схему
лекарственного обезболивания ВОЗ.
2. Выполнение ЭУС-Б/Нл инъекций во все доступные анатомические зоны
для потенцирования эффекта в условиях медикаментозного сна и обезболивания,
что позволяет максимально редуцировать/отказаться от предварительного
введения анестетиков и произвести нейролизис максимальным по концентрации
р-ром этанола.
3. Выполнение ЭУС-Б/Нл с программируемым отсроченным (после
«возвращения» БС, сопоставимого по интенсивности с его исходным уровнем)
повторным ЭУС-Б/Нл.
Таким образом, на основании этих данных, можно предложить алгоритм
выполнения ЭУС-Б/Нл (рисунок 2).
43
4. Благоприятный прогноз ожидаемого
5.
6.
эффекта от ЭУС-Б/Нл: патология
поджелудочной железы
Неблагоприятный прогноз ожидаемого
эффекта от ЭУС-Б/Нл: опухоль желудка,
Клатскина, мтс поражение в проекции
чревной артерии
Потребность в обезболивающих II и
III ступеней
Выполнение ЭУС-Б/Нл
Отказ от ЭУС-Б/Нл в пользу
медикаментозного обезболивания
Оценка эффекта ЭУС-Б/Нл через
неделю
Эффект от ЭУС-Б/Нл есть
Эффект от ЭУС-Б/Нл отсутствует
Выполнение повторного ЭУС-Б/Нл:
Эффект от ЭУС-Б/Нл ослабевает со
временем
- без применения местных анестетиков
- в условиях медикаментозного сна
- инъекций во все доступные ганглии ЧС
Оценка эффекта ЭУС-Б/Нл через
неделю
Эффект от ЭУС-Б/Нл есть
Эффект от ЭУС-Б/Нл отсутствует
Рисунок 2 — Алгоритм выполнения интервенционного обезболивания код
под контролем эндосонографии
44
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ В
ЖУРНАЛАХ, РЕКОМЕНДОВАННЫХ ПЕРЕЧНЕМ ВАК ПРИ
МИНОБРНАУКИ РОССИИ
1.
Бурдюков, М.С. Современные малоинвазивные способы верификации
диагноза у больных с опухолями лёгких / М.С. Бурдюков // Вестник
рентгенологии и радиологии. – 2015. – № 3. – С. 52-57.
2.
Бурдюков, М.С. Роль тонкоигольной пункции под контролем
транспищеводной эндосонографии у пациентов с неоперабельным раком легкого
в планировании предстоящей химиотерапии / М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М.
Нечипай и др. // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической
химии. – 2015. – № 5. – С. 31-38.
3.
Бурдюков, М.С. Роль транспищеводной тонкоигольной пункции под
контролем эндосонографии в стадировании рака легкого по n-критерию / М.С.
Бурдюков, И.Н. Юричев, К.Ю. Тополь и др. // Лучевая диагностика и терапия. –
2015. – № 1(6). –. С. 64-75.
4.
Бурдюков, М.С. Роль тонкоигольной пункции под контролем
эндоскопической ультрасонографии в морфологической верификации рака
легкого / М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М. Нечипай и др. // Клиническая и
экспериментальная хирургия. Журнал имени акад. Б.В. Петровского. – 2015. –
№ 4(10). – С. 63-72.
5.
Бурдюков, М.С. Эффективность ЭУС-ТИП в верификации объемных
образований средостения и верхнего этажа брюшной полости: факторы влияния /
М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М. Нечипай и др. // Клиническая и
экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. – 2015.
– № 4(10). – С. 73-84.
6.
Бурдюков,
М.С.
Тонкоигольная
пункция
под
контролем
эндоскопической ультрасонографии: осложнения и альтернативы / М.С.
Бурдюков,
А.М.
Нечипай
//
Российский
диагностики. – 2013. – Т. 3, № 2 (10). – С. 26-37.
электронный
журнал
лучевой
45
7.
Бурдюков,
М.С.
Методические
рекомендации
по
выполнению
эндоскопической ультрасонографии из просвета верхних отделов желудочнокишечного тракта в режиме конвексного сканирования и тонкоигольной пункции
под ее контролем / М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев и др. //
Клиническая эндоскопия.– 2012. – № 4. (36). – С. 2-27.
8.
Бурдюков,
М.С.
Тонкоигольная
пункция
под
контролем
эндоскопической ультрасонографии и альтернативные способы биопсии / М.С.
Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М. Нечипай // Экспериментальная и клиническая
гастроэнтерология. – 2012. – № 10. –С. 3-6.
9.
Бурдюков, М.С. Осложнения тонкоигольной пункции под контролем
эндоскопической ультрасонографии / М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М.
Нечипай // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2012. – № 10.
– С. 47-52.
10.
Долгушин, Б.И. Нейролизис в лечении хронической боли в онкологии
/ Б.И. Долгушин, В.Ю. Косырев, А.М. Нечипай и др. // Вестник Московского
онкологического общества. – 2010. – № 12. – С. 3-6.
11.
Бурдюков,
М.С.
Тонкоигольная
пункция
под
контролем
эндоскопической ультрасонографии в онкологической практике / М.С. Бурдюков,
А.М. Нечипай, О.В. Чистякова и др. // Диагностическая и интервенционная
радиология. – 2007. – Т. 1, № 4. – С. 19-30.
12.
Бурдюков, М.С. Эндоскопический трансгастральный нейролизис
чревного сплетения: варианты эффекта при хроническом болевом синдроме в
верхнем этаже брюшной полости / М.С. Бурдюков, И.Н. Юричев, А.М. Нечипай и
др. // Поволжский онкологический вестник. – 2016. – № 2(24). – С. 4-14.
13.
Королев, В.Н. Эндобронхиальная ультрасонография средостения и
бронхо-легочной системы / В.Н. Королев, М.С. Бурдюков, И.Ю. Суровцев и др. //
Поволжский онкологический вестник. – 2016. – №2(24). – С. 14-26.
14.
Бурдюков, М.С. Осложнения эндоскопической ультрасонографии
тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии (клинический опыт
использования методики в клинике) / М.С. Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н.
46
Юричев и др. // Поволжский онкологический вестник. – 2016. – № 2(24). – С. 87101.
15.
Бурдюков, М.С. Эндоскопическое медикаментозное обезболивание
методом тонкоигольной пункции под контролем эндосонографии / М.С.
Бурдюков, А.М. Нечипай, И.Н. Юричев и др. // Клиническая эндоскопия. – 2011. –
№ 2(31) – Прил. – С. 2-12.
16.
Бурдюков, М.С. Осложнения тонкоигольной пункции под контролем
эндосонографии (клинический опыт) / М.С. Бурдюков, М.И. Давыдов, А.М.
Нечипай и др. // Журнал "Технологии живых систем". – 2016. – Т.13, № 6. – С. 2437.
17.
Бурдюков, М.С. Блокада с последующим нейролизисом чревного
сплетения при хроническом болевом синдроме в верхнем этаже брюшной
полости: эффективность и влияющие на нее факторы / М.С. Бурдюков, М.И.
Давыдов,
И.Н.
Юричев
и
др.
//
Экспериментальная
и
клиническая
гастроэнтерология. – 2016. – № 4. – С. 15-26.
18.
пункций
Бурдюков, М.С. Пути повышения эффективности тонкоигольных
под
контролем
эндосонографии:
ретроспективный
анализ
неинформативных заключений морфологических исследований / М.С. Бурдюков,
А.М. Нечипай, Е.Е. Кудрявицкий, О.В. и др. // Поволжский онкологический
вестник. – 2017. – № 5(32). – С. 75-87.
19.
Юричев, И.Н. Гастроинтестинальные стромальные опухоли: проблемы
диагностики и лечения (обзор литературы) / И.Н Юричев, М.С. Бурдюков, А.М.
Нечипай, и др. // Доказательная гастроэнтерология. – 2012. – №9. – С. 60-66.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа