close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Разработка нового подхода к лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии манифестации с использованием первичной ранней витрэктомии

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
СИДОРОВА
ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА
РАЗРАБОТКА НОВОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ЗАДНЕЙ
АГРЕССИВНОЙ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ НА СТАДИИ
МАНИФЕСТАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЕРВИЧНОЙ РАННЕЙ
ВИТРЭКТОМИИ
14.01.07 – глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа выполнена на базе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Научный руководитель:
Терещенко Александр Владимирович
доктор медицинских наук,
директор Калужского филиала
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России
Официальные оппоненты: Сидоренко Евгений Иванович
член-корреспондент РАН, доктор медицинских
наук, профессор, заведующий кафедрой
офтальмологии педиатрического факультета
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова
Минздрава России
Махмутов Владимир Юрьевич
доктор медицинских наук, профессор, врачофтальмолог АО «Центр эндохирургии и
литотрипсии»
Ведущая организация:
ФГБОУ ВО «Московский государственный
медико-стоматологический университет имени
А.И.
Евдокимова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится 22 октября 2018 года в 12-00 часов на заседании
диссертационного совета Д.208.014.01 при ФГАУ «НМИЦ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России по
адресу: 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59 А.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке и на
сайте ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.
Федорова» Минздрава России.
Автореферат разослан «____» ____________________
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук
И.А. Мушкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Благодаря успехам неонатологии значительно возросло количество
детей, рожденных с экстремально низкой массой тела, что привело к
увеличению развития в данной группе пациентов ретинопатии недоношенных
(РН) [Катаргина Л.А., 2013; Коголева Л.В., 2015; Нероев, В.В., 2011, 2013;
Сидоренко Е.И., 2012; 2016; Терещенко А.В., 2011-2017]. РН относится к
группе вазопролиферативных заболеваний с встречаемостью заболевания от
16 до 40% случаев. При отсутствии своевременного лечения РН является
одной из причин слабовидения и необратимой слепоты с раннего детства
[Асташева И.Б., 2002; Баранов А.В., 2012; Сайдашева Э.И., 2014; Сидоренко
Е.И., 2012; Терещенко А.В., 2014; Gadkari S., 2015].
В последние годы чаще стали встречаться тяжелые и атипичные формы
заболевания, в том числе и задняя агрессивная РН, частота развития которой в
группе риска колеблется от 3 до 9%, достигая в отдельных регионах 18%
[Катаргина Л.А., 2013]. Отсутствие вероятности самостоятельного регресса,
неэффективность
профилактических
мероприятий,
выраженная
пролиферативная активность процесса с быстрым формированием отслойки
сетчатки (ОС), приводят к развитию терминальных стадий заболевания в
максимально короткие сроки [Катаргина Л.А., 2013; Сидоренко Е.И., 2012;
2016; Терещенко А.В., 2007-2015; Azuma N., 2006, 2013].
Несмотря
на
совершенствование
скрининга
и
мониторинга
недоношенных младенцев, и в настоящее время продолжают встречаться
тяжелые, впервые выявленные формы задней агрессивной РН на стадии
формирования экссудативно-тракционной ОС [Дискаленко О.В., 2016;
Терещенко А.В., 2014; Ecsedy M., 2013; Gadkari S., 2015], что обусловлено
поздним поступлением недоношенных детей в офтальмологические центры
вследствие
тяжелого
диагностированием
соматического
заболевания
или
состояния,
несвоевременным
отсутствием
технологической
возможности проведения лечения по месту жительства.
Наиболее часто используемым методом лечения задней агрессивной РН
является транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС). Однако
частота дальнейшего прогрессирования после ЛКС, начиная со стадии
манифестации задней агрессивной РН, колеблется от 38 до 50%, тогда как при
классическом течении заболевания не превышает 4,8% [Катаргина Л.А., 2013;
Терещенко А.В., 2014; Терещенкова М.С., 2010; Сайдашева, Э.И., 2014; Suk
K.K., 2010], что требует проведения второго этапа лечения – витрэктомии
[Асташева И.Б., 2007; Баранов А.В., 2012; Терещенко А.В, 2014; Azuma N.,
2006; Gadkari S., 2015, Yonekawa Y., 2016].
Вероятность анатомического прилегания сетчатки после витрэктомии
при дальнейшем прогрессировании РН после ЛКС напрямую зависит от
времени проведения хирургического этапа. Ранняя витрэктомия (через 2-4
недели после транспупиллярной ЛКС), проводимая до момента массивного
разрастания фиброваскулярной ткани (ФВТ), приводит к прилеганию сетчатки
в 67-85% случаев [Терещенко А.В., 2014; Azuma N., 2006, Ecsedy M., 2013;
Micelli Ferrari T., 2013]. Однако, необходимость прохождения лечения данной
группой младенцев в отделениях других профилей и нестабильное общее
соматическое
состояние
детей
являются
основными
причинами
несвоевременного проведения витрэктомии.
Таким образом, высокий процент дальнейшего прогрессирования задней
агрессивной РН после транспупиллярной ЛКС и сохраняющаяся тенденция к
проведению витреальных вмешательств лишь в качестве второго этапа делают
актуальным усовершенствование подхода к лечению детей с задней
агрессивной РН на стадии манифестации с определением объективных
показаний для его проведения.
Цель исследования – разработка нового подхода к лечению задней
агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии манифестации с
использованием ранней витрэктомии в качестве первичного метода лечения с
определением объективных показаний к её проведению.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие
задачи исследования:
1. Провести ретроспективный анализ результатов транспупиллярной лазерной
коагуляции
сетчатки
у
детей
с
задней
агрессивной
ретинопатией
недоношенных на стадии манифестации и определить достоверные критерии
высокого риска дальнейшего прогрессирования заболевания после лазерного
лечения.
2. Определить объективные показания к проведению первичной ранней
витрэктомии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии
манифестации на основании выявленных критериев высокого риска
прогрессирования заболевания после транспупиллярной лазерной коагуляции
сетчатки.
3. Разработать прогностическую модель для определения оптимальной
тактики лечения детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных на
стадии манифестации: первичная ранняя витрэктомия или транспупиллярная
лазерная коагуляция сетчатки.
4. Оценить эффективность ранней витрэктомии как первичного метода
лечения детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных на стадии
манифестации в условиях отсутствия ранее проведенной транспупиллярной
лазерной коагуляции сетчатки.
5.
Провести
сравнительный
анализ
результатов
первичной
ранней
витрэктомии у детей с задней агрессивной ретинопатией на стадии
манифестации
с
результатами
витрэктомии,
проведенной
после
транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки в случаях дальнейшего
прогрессирования заболевания.
Научная новизна
1. Впервые определены объективные показания к первичной ранней
витрэктомии у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных на
стадии
манифестации
в
условиях
отсутствия
транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки.
ранее
проведенной
2. Впервые построена дифференцированная прогностическая модель,
позволяющая на основании объективных количественных критериев с
высокой долей вероятности определить оптимальную тактику лечения детей с
задней агрессивной ретинопатией недоношенных на стадии манифестации
заболевания: первичная ранняя витрэктомия или транспупиллярная лазерная
коагуляции сетчатки.
3. Впервые на основании комплексного сравнительного анализа достоверно
доказана эффективность первичной ранней витрэктомии у детей с задней
агрессивной ретинопатией на стадии манифестации по сравнению с
витрэктомией, проведенной после транспупиллярной лазерной коагуляции
сетчатки в случаях дальнейшего прогрессирования заболевания.
Практическая значимость исследования
1. Внедрение технологии первичной ранней витрэктомии у детей с задней
агрессивной
ретинопатией
недоношенных
позволяет
стабилизировать
патологический процесс, повысить эффективность хирургического лечения
заболевания и достичь в 79,5% случаев полного анатомического прилегания
сетчатки.
2. Применение в клинической практике разработанной дифференцированной
прогностической
модели
позволяет
на
основании
объективных
количественных критериев выбрать лазерный или первичный хирургический
подход к лечению у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных
на стадии манифестации.
Положения диссертации, выносимые на защиту
1. Объективными количественными критериями, определяющими показания к
проведению первичной ранней витрэктомии при задней агрессивной
ретинопатии
недоношенных
на
стадии
манифестации,
являются:
морфометрические параметры (диаметр центральных артерий и коэффициент
извитости артерий) и данные цифровой ретиноскопии (протяженность вала
экстраретинальной пролиферации).
2. Первичная ранняя витрэктомия позволяет в 79,5% случаев достичь полного
анатомического прилегания сетчатки у детей с задней агрессивной
ретинопатией недоношенных на стадии манифестации, стабилизировать
патологический процесс с незначительными остаточными изменениями в
рубцовом периоде заболевания.
3. Построенная прогностическая модель, в основу которой положена
логистическая регрессия, позволяет после прохождения диагностики и
подтверждении диагноза «стадия манифестации задней агрессивной РН» с
вероятностью 96% (р=0,001) определить наиболее эффективный метод
лечения: транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки или первичная
ранняя витрэктомия.
Внедрение в практику
Разработанная
прогностическая
модель
для
объективного
распределения детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных на
стадии манифестации и технология первичной ранней витрэктомии внедрены
в клиническую практику ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.
акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, г. Москва, и в Калужском филиале
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы
детской офтальмохирургии» (Калуга, 2013), XII научно-практической
конференции с международным участием «Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии – 2014» (Москва, 2014), Всероссийской
научной
конференции
молодых
ученых
«Актуальные
проблемы
офтальмологии» (Москва, 2014), XV Конгрессе офтальмологов Сербии
(Новый Сад, Сербия, 2014), XIII научно-практической конференции с
международным
участием
«Современные
технологии
лечения
витреоретинальной патологии – 2015» (Москва, 2015), научно-практической
конференции по офтальмохирургии с международным участием «ВостокЗапад-2015» (Уфа, 2015), X Всероссийской научной конференции молодых
ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии»
(Москва,
2015),
X
Съезде
офтальмологов
России
(Москва,
2015),
международном конгрессе «41-st Meeting of the European Paediatric
Ophthalmological Society» (Санкт-Петербург, 2015), XI Всероссийской
научной конференции молодых ученых с международным участием
«Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2016), ХV научнопрактической конференции с международным участием «Современные
технологии лечения витреоретинальной патологии» (Сочи, 2017), научнопрактической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы»
(Уфа, 2017), международном конгрессе «4th World ROP Congress» (Канкун,
Мексика, 2017).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, из которых 5 –
в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения
диссертации защищены одним патентом РФ на изобретение.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного
текста и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы. Работа содержит 32 рисунка и 21 таблицу. Список литературы
включает 50 отечественных и 133 зарубежных источника. Работа выполнена
на базе Калужского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза»
им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под научным руководством
директора филиала доктора медицинских наук А.В. Терещенко в период с
2013 по 2018 гг. Разработка витрэктомии как первичного хирургического
подхода
лечения
задней
агрессивной
РН
была
проведена
при
непосредственном участии доктора медицинских наук, профессора Ю.А.
Белого.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С 2008 по 2017 годы в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия
глаза» задняя агрессивная форма РН была выявлена у 249-и детей. Данный
временной промежуток условно был разделен на два периода, что обусловлено
пересмотром подхода к лечению данной патологии (таблица 1).
С 2008 по 2012 годы задняя агрессивная РН была диагностирована у 133
детей, стадия манифестации заболевания – в 77-ми случаях. Всем детям с
задней
агрессивной
РН
на
стадии
манифестации
была
проведена
транспупиллярная ЛКС (ретроспективная группа). В случаях дальнейшего
прогрессирования РН после ЛКС была проведена ранняя (через 2-4 недели)
ленссберегающая витрэктомия (контрольная группа). В период с 2013 по
2017 годы задняя агрессивная РН была диагностирована у 116-ти детей, из них
стадия манифестации была зафиксирована у 73-х младенцев. Первичная
ранняя витрэктомия была проведена у 34-х детей (основная группа)
(таблица 1).
Таблица 1 – Дизайн исследования (2008-2017 гг.)
2008-2012 гг. – 133 ребенка с задней агрессивной РН
Стадия манифестации задней агрессивной РН – 77 пациентов
Всем проведена транспупиллярная ЛКС – РЕТРОСПЕКТИВНАЯ
ГРУППА
Регресс после ЛКС
Прогрессирование после ЛКС
56 детей (n=46)
31 ребенок (n=31)
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
2013-2017 гг. – 116 детей с задней агрессивной РН
Стадия манифестации задней агрессивной РН – 73 ребенка
Транспупиллярная ЛКС
Первичная ранняя витрэктомия
51 ребенок (n=39)
34 ребенка (n=34)
ОСНОВНАЯ ГРУППА
Цифровая ретиноскопия с анализом полученных снимков, оценка
состояния ретинальных сосудов, протяженность и локализация по часовым
меридианам (ЧМ) вала ЭРП и ОС проводились на широкопольной цифровой
ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam-3» (Massie Research
Laboratores Inc, Dublin, CША) с углом обзора 130°.
Цифровая морфометрия осуществлялась с помощью компьютерной
программы «ROP-MORPHOMETRY» (свидетельство о государственной
регистрации программы для ЭВМ № 2009613950 от 24.07.2009). Оценка
диаметра магистральных ретинальных сосудов (артерий и вен) проводилась в
пределах круга диаметром 600 мкм с центром в ДЗН.
При проведении ультразвукового b-сканирования («Tomey UD-6000»,
Япония) определялась акустическая плотность помутнений, их локализация и
фиксация к оболочкам. По ЧМ определялись зоны утолщения сетчатки и
наличие ОС, их локализация, протяженность и высота в миллиметрах (мм).
Максимальная высота ЭРП и ОС проводилось в назальном сегменте.
Транспупиллярная ЛКС проводилась с роговичной контактной линзой
«Quad Pediatric Fundus Lens» («Volk», США) на лазерной офтальмологической
системе «PASCAL Photocoagulator» («Optimedica», США) или на лазерной
офтальмологической установке «Visulas 532s» – Nd:YLF c удвоением частоты,
длина волны 532 нм («Carl Zeiss Meditec AG», Германия). Хирургическое
лечение проводилась по технологии 3-хпортовой 25G витрэктомии с
укороченными портами на аппарате «Constellation» (Alcon, США).
В послеоперационном периоде анатомические результаты витрэктомии
оценивались по прилеганию сетчатки: полное прилегание (сетчатка прилегла
на всем протяжении); частичное прилегание (сохранение зон неполного
прилегания
сетчатки,
наличие
зон
ретинофиброза
с
деформацией
витреоретинального интерфейса); отсутствие прилегания сетчатки (не удалось
достичь прилегания в зонах ранее существовавшей ОС).
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась
с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 («StatSoft»,
США). При создании первичной базы данных использовался редактор
электронных таблиц MS Excel 2010 (Анализ данных). В статистическую
выборку у каждого ребенка с задней агрессивной РН на стадии манифестации
включался один глаз с исходно «худшей», чем на парном глазу, клинической
картиной заболевания.
Преодоперационные данные подвергались анализу принадлежности их
нормальному распределению с использованием критериев КолмогороваСмирнова. Вследствие отсутствия нормального распределения во всех группах
исследования
оценка
проводилась
по
критериям
непараметрической
статистики. Для каждой группы построены корреляционно-регрессионные
модели и матрица парных коэффициентов корреляции Пирсона. Динамику
структурных и функциональных показателей оценивали с помощью
дисперсионного анализа по критерию Фишера. Для характеристики
показателей
использовались:
среднее
значение
(M),
квадратическое
отклонение (σ), определение уровня значимости 2-критерия, уровень
значимости (p) при проверке статистических гипотез составлял менее 0,05.
Для определения показаний для лазерного или хирургического лечения
была разработана прогностическая модель, в основу которой положена
логистическая регрессия, при построении которой рассматривались все
объединенные предоперационные данные ретроспективной и основной групп
исследования. В качестве параметров модели были выбраны: протяженность
вала ЭРП, диаметр центральных артерий и коэффициент извитости (КИ)
артерий.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Ретроспективный
сравнительный
анализ
предоперационных
клинико-диагностических данных у детей с задней агрессивной РН на
стадии манифестации
Во
всех
случаях
предоперационная
клиническая
картина
характеризовалась васкуляризацией в первой и задней части второй зоны с
признаками «плюс-болезнь». У младенцев с последующим регрессом РН
после ЛКС на границе васкуляризированной и аваскулярной сетчатки
определялся начальный рост экстраретинальной пролиферативной ткани
(ЭРП) протяженностью 6-9 ЧМ с преимущественным разрастанием ФВТ в
назальном сегменте без наличия ОС (таблица 2). В контрольной группе
прослеживалась
ишемия
сетчатки,
в
васкуляризированной
сетчатке
определялись очажки плоскостной ЭРП, а аваскулярная сетчатка была
отграничена широкой полосой ЭРП протяженностью до 11-ти ЧМ, которая по
форме напоминала «гребень» за счёт ретино-витреальной неоваскуляризации,
над валом ЭРП определялись витреоретинальные тракции. Предоперационное
b-сканирование у младенцев с регрессом после ЛКС выявило участки
неравномерного утолщения сетчатки без ОС. В контрольной группе
определялись преретинальные мембраны с фиксацией к вершине вала ЭРП,
участки экссудативно-тракционной ОС (таблица 2).
Таблица 2 – Результаты ретроспективного анализа (2008-2012 гг.)
Исследуемые параметры
Регресс
после ЛКС
n=46
27,4±1,9
Прогрессирование
после ЛКС
(контрольная группа)
n=31
26,9±2,7
33,8±0,8
35,7±1,3
6,4±0,7
8,8±1,1
7,6±1,4
9,2±1,3
нет
5,8±0,8
88,8±4,2
96,6±3,8
152,6±6,2
161,71±7,4
1,16±0,06
1,22±0,07
1,3±0,6
2,97±0,8
нет
1,1±0,3
Гестация при рождении
(нед.)
ПКВ при поступлении
(нед.)
Возраст ребенка перед
ЛКС (нед.)
Цифро- Протяженность
вая
вала ЭРП (ЧМ)
ретино- Отслойка
скопия сетчатки (ЧМ)
Цифро- Диаметр
вая
артерий (мкм)
морфо- Диаметр вен
метрия (мкм)
КИ артерий
B-скан
Высота вала
ЭРП (мм)
Высота ОС
(мм)
р/F
р=0,09
F=2,95
*р<0,05
F=59,4
*р<0,05
F=43,7
*р<0,05
F=61,56
*р<0,05
F=109,4
*р<0,05
F=24,35
*р<0,05
F=69,85
*p<0,05
F=168,1
-
*Разница статистически достоверна
Таким образом, проведенный ретроспективный анализ определил
неоднородность предоперационных клинико-диагностических данных у
пациентов с задней агрессивной РН на стадии манифестации заболевания.
Сравнительный
анализ
исходных
клинико-диагностических
данных основной и контрольной групп исследования.
С 2013 года все дети с задней агрессивной РН на стадии манифестации
и
клинико-диагностическими
критериями,
соответствующими
предоперационным данным контрольной группы исследования, были
распределены в основную группа данного исследования (таблица 3).
Таблица 3 – Сравнительный анализ исходных клинико-диагностических
показателей у пациентов основной и контрольной групп
Исследуемые параметры
Гестация при рождении
(нед.)
ПКВ при поступлении (нед.)
Возраст ребенка перед ЛКС
(нед.)
Цифро- Протяженность
вая
вала ЭРП (ЧМ)
ретино- Отслойка сетчатки
скопия (ЧМ)
Цифро- Диаметр артерий
вая
(мкм)
морфо- Диаметр вен (мкм)
метрия
КИ артерий
B-скан
Высота вала ЭРП
(мм)
Высота отслойки
сетчатки (мм)
Основная
группа
n=34
27,2±2,3
Контрольная
группа
n=31
26,9±2,7
36,1±2,5
35,7±2,6
9,1±0,8
8,8±1,1
9±1,1
9,2±1,3
5,9±0,6
5,8±0,8
95,7±3,5
96,6±3,8
164,9±6,8
161,7±7,1
1,24±0,09
1,22±0,07
3,1±0,7
2,97±0,8
1,2±0,4
1,1±0,3
р/F
*р=0,48
F=0,48
*р=0,16
F=1,96
*р=0,10
F=2,13
*р=0,47
F=0,52
*р=0,88
F=0,02
*р=0,81
F=0,05
*р=0,03
F=4,7
*р=0,59
F=0,29
*р=0,47
F=0,52
*р=0,88
F=0,02
*Разница статистически не достоверна
Таким
образом,
проведенный
анализ
исходных
клинико-
диагностических данных основной и контрольной групп исследования
определил их статистическую однородность.
Построение прогностической модели для отбора детей с задней
агрессивной
ретинопатией
недоношенных
на
транспупиллярную
лазерную коагуляцию сетчатки или первичную витрэктомию
Перед построением прогностической модели все предоперационные
данные детей ретроспективной и основной групп были объединены в единый
массив.
В
основу
построенной
прогностической
модели
положена
логистическая регрессия, которая определяет, какой метод лечения у детей с
задней агрессивной РН на стадии манифестации является наиболее
обоснованным – транспупиллярная ЛКС или первичная ранняя витрэктомия.
На основании системы одновременных уравнений было установлено, что
протяженность вала ЭРП от диаметра центральных артерий и КИ артерий
носит ярко выраженную функциональную зависимость. В дальнейшем именно
эти критерии были использованы для построения прогностической модели.
Модель логистической регрессии и её функцию (Z) можно представить
графически в трехмерном пространстве (рисунок 1).
Модель:Логистическая регрессия
z=exp(55,272627435475+(-,1584306260035)*x+(-35,39116907488)*y)/(1+exp(55,272627
1,2
1,0
0,8
Прот. вала
0,6
0,4
0, 2
0, 0
104
102
100
Да
98
96
94
92
90
88
86
84
1 ,2 8
1 ,3 0
1 ,2 4
1 ,2 6
1 ,1 6
1,20
1,18
1 ,2 2
КИ
1,12
1,14
> 0,8
< 0,7
< 0,5
< 0,3
< 0,1
Рисунок 1 – Графическая модель логистической регрессии
Уравнение прогностической модели:
Z=exp(55,2726+(-0,1584)*X+(-35,3911)*Y)/(1+exp(55,2726+(0,1584)*X+(-35,3911)*Y)), где
Х – значение диаметра центральных артерии; У – значение КИ артерий;
Z (коэффициент ретинальных изменений) – принимает значение от 0 до 1,0.
Полученная
прогностическая
модель в
интервале
варьируемых
параметров обеспечила 96% совпадения предсказанных показателей с
предоперационными данными (р=0,001) и позволяет определить наиболее
оптимальный метод лечения задней агрессивной РН на стадии манифестации:
транспупиллярная ЛКС или первичная ранняя витрэктомия. В случаях, если
Z<0,5, пациент попадает в группу хирургического вмешательства. В случаях,
когда Z>0,5, пациенту показана ЛКС. В случаях равновероятностного
принятия решения (Z=0,5) рекомендовано ориентироваться на наличие или
отсутствие ОС. Так, наличие ОС является показанием для проведения
первичной ранней витрэктомии, а отсутствие ОС – показанием для проведения
транспупиллярной ЛКС.
Технология проведения первичной ранней витрэктомии (основная
группа)
Проведение первичной ранней витрэктомии включало последовательно
сменяющие друг друга этапы: удаление стекловидного тела (СТ) по
направлению к ДЗН; устранение витреоретинальных тракций, идущих к
цилиарному телу и периферии сетчатки; удаление базиса СТ от периферии
сетчатки к центру с освобождением вала пролиферации от тракционного
компонента; аспирация ЗГМ.
Учитывая, что витрэктомия выполнялась в условиях отсутствия ранее
проведенного лазерного этапа лечения, адгезия ФВТ с сетчаткой была
неплотной и в большинстве случаев в ходе первичной ранней витрэктомии
ФВТ удалялась в виде единого конгломерата без усиления тракционного
компонента, что напоминало снятие «вуали» с поверхности сетчатки. При
усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов
сетчатки отделение ФВТ прекращали, переходили в режим «shave» и,
используя параметры аспирации, удаляли СТ (таблица 4). В случаях плотной
адгезии ФВТ с поверхностью сетчатки в ходе витрэктомии интраоперационно
использовалось перфтоорганичекое соединение (ПФОС). В ходе витрэктомии
частота резов в минуту варьировала от 2500 до 6500, вакуум – от 50 до 200 мм
рт. ст.
По
ранее
существовавшему
валу
пролиферации
проводилась
эндолазерная коагуляция сетчатки умеренно-высокой интенсивности (2-3
степень по L´Esperance) с тенденцией к «слиянию», в аваскулярной зоне
сетчатки – рассеянная эндолазерная коагуляция сетчатки умеренной
интенсивности (2 степень по L´Esperance), площадь проведения которой
зависела от возможности визуализации аваскулярной зоны сетчатки в ходе
операции. На завершающем этапе витрэктомии офтальмотонус снижали до 20
мм рт. ст., определяли участки кровотечений из новообразованных сосудов и
проводили прецизионную диатермокоагуляцию сосудов. При стандартном
ходе витрэктомии операцию заканчивали введением газо-воздушной смеси
(таблица 4).
Таблица 4 – Интраоперационные особенности витрэктомии в основной и
контрольной группах исследования
Показатель
Основная
Контрольная
2-критерий
группа
группа (n=31)
(р)
(n=34)
Время проведения
25-40 минут
35-60 минут
*р0,05
витрэктомии (M±σ)
(31±7,8)
(47±9,6)
Неполное удаление
6 глаз (17,6%) 12 глаз (38,7%)
10,82
ФВТ
(*р0,05)
Ятрогенные разрывы
5 глаз (14,7%)
9 глаз (29%)
5,71 (*р0,05)
сетчатки
Интраоперационные
14 глаз (41,2%) 22 глаза (71%)
18,26
кровотечения
(*р0,05)
Интраоперационное
3 глаза (8,8%)
5 глаз (16,1%)
2,24 (р=0,11)
использование ПФОС
Кратковременная
2 глаза (5,9%) 4 глаза (12,9%) 2,850 (р=0,1)
тампонада ПФОС
Первичная газо31 глаз (91,2%) 26 глаз (83,9%) 2,240 (р=0,14)
воздушная тампонада
Первичная тампонада
1 глаз (2,9%)
2 глаза (6,5%) 1,684 (р=0,20)
СМ
Замена ПФОС на газо1 глаз (2,9%)
2 глаза (6,5%)
воздушную смесь
Замена ПФОС на СМ
1 глаз (2,9%)
3 глаз (9,7%)
*Разница статистически достоверна
Сравнительный анализ послеоперационного периода в группах
исследования
В раннем послеоперационном периоде (3-8 сутки) частичный гемофтальм
был диагностирован в 16-ти случаях в основной и в 19-ти случаях в
контрольной группе. В 2-х случаях в основной и в 6-ти случаях в контрольной
группе была зафиксирована офтальмогипертензия, нормотонус достигнут
назначением гипотензивной терапии, которая была отменена через 3-5 дней
после рассасывания газо-воздушной смеси. Повторное повышение ВГД было
зафиксировано в одном случае в контрольной группе.
Через 1 месяц в обеих группах отмечалась положительная динамика:
наблюдалась полная резорбция гемофтальма, уменьшение сосудистой
активности процесса подтверждалось данными цифровой морфометрии
(основная группа: диаметр центральных артерий – 60,8±3,6 мкм, вен – 99,8±5,7
мкм; КИ артерий – 1,126±0,054; контрольная группа: диаметр центральных
артерий 52,4±4,3 мкм (p<0,05, F=145,56), вен – 86,7±6,1 мкм (p<0,05,
F=160,83); КИ артерий – 1,156±0,42 (p<0,05F=8,3).
Через 3 месяца в обеих группах зафиксирована стабилизация
патологического процесса. Определялся начальный рост ретинальных сосудов
в ранее аваскулярную зону сетчатки.
Через 6 месяцев в группах исследования сохранялась стабилизация
состояния и регистрировалась фаза регресса заболевания, однако, в
контрольной группе определялись более выраженные дистрофические
изменения сетчатки с обеднением пигментации.
Через 12 месяцев в основной группе правильная светопроекция
определялась в 32-х случаях, в контрольной – на 28-ми глазах (2критерий=1,087, р=0,30), способность самостоятельно ориентироваться при
монолатеральной окклюзии выявлена у 28-ми детей в основной и в 23-х
случаях в контрольной группе (2-критерий 9,440, р0,05). В обеих группах
преобладала миопическая рефракция. В основной группе миопия слабой
степени была диагностирована на 9-ти глазах (16,1%), средней степени в 19-ти
случаях (33,9%), высокой степени – на 10-ти глазах (17,9%), миопический
астигматизм – на 18-ти глазах (32,1%). В контрольной группе миопия высокой
встречалась чаще – на 15-ти глазах (28,8%), средней степени – в 15-ти случаях
(28,8%), миопия слабой степени выявлена в 5-ти случаях (9,6%), миопический
астигматизм – на 17-ти глаз (32,3%).
При проведении аппланационной тонометрии по Маклакову (10 грамм)
уровень ВГД варьировал от 15-ти до 20 мм рт. ст. В одном случае в
контрольной группе была диагностирована «глаукома».
При проведении цифровой ретиноскопии регистрировался рубцовый
период заболевания. В центральной зоне сетчатки основной группы
макулярный рефлекс определялся на 29-ти глазах (85,3%), из них на 24-х глазах
(70,6%) сформировался фовеолярный рефлекс, в контрольной группе
макулярный рефлекс определялся на 22-х глазах (71%), из них на 12-ти глазах
(38,7%) сформировался фовеолярный рефлекс (таблица 5). В 1-м случае (2,9%)
в основной и на 5-ти глазах (16,1%) в контрольной группе макулярная зона
была дистопирована. Изменение угла между сосудистыми аркадами чаще
наблюдалось в контрольной группе исследования (таблица 5).
Таблица 5 – Анатомическое прилегание сетчатки и данные цифровой
ретиноскопии в группах исследования через 12 месяцев после витрэктомии
Показатель
Основная
Контрольная
2- критерий
группа (n=34) группа (n=31)
(р)
АнатомиПолное
27 (79,5%)
17 (54,8%)
14,25
ческое
(*р0,05)
прилегание
Частичное
6 (17,6%)
11 (35,5%)
7,47 (*р0,05)
сетчатки
Не прилегла
1 (2,9%)
3 (9,7%)
4,03 (р=0,05)
Задний
Сужение
6 (17,6%)
11 (35,5%)
0,219
полюс глаза угла между
(*р0,05)
аркадами
*Разница статистически достоверна
Данные цифровой морфометрии подтверждали отсутствие сосудистой
активности процесса: основная группа: диаметр центральных артерий –
41,7±1,3 мкм, вен – 84,2±2,1 мкм; КИ артерий – 1,088±0,07; контрольная
группа диаметр центральных артерий – 40,4±1,6 мкм (p<0,05, F=15,57), вен –
70,4±2,6 мкм (p<0,05, F=1094,47), КИ артерий – 1,099±0,04 (p=0,02 F=5,44).
ВЫВОДЫ
1.
Ретроспективный
коагуляции
анализ
сетчатки
недоношенных
на
у
результатов
детей
стадии
с
транспупиллярной
задней
агрессивной
манифестации
лазерной
ретинопатией
показал
достоверные
предоперационные различия (р<0,05) между пациентами с регрессом и
дальнейшим прогрессированием заболевания по следующим клиникодиагностическим
параметрам:
исходная
протяженность
вала
экстраретинальной пролиферации 7,6±1,4 часовых меридианов без отслойки
сетчатки и 9,2±1,3 часовых меридианов с наличием отслойки сетчатки
протяженностью до 5,8±0,8 часовых меридианов соответственно; диаметр
центральных ретинальных артерий – 88,8±4,2 и 96,6±3,8 мкм, диаметр
центральных ретинальных вен – 152,6±6,2 мкм и 161,71±7,4 мкм, коэффициент
извитости ретинальных артерий – 1,16±0,06 и 1,22±0,08 соответственно;
высота вала экстраретинальной пролиферации по данным ультразвукового bсканирования 1,3±0,6 мм без отслойки сетчатки и 2,97±0,81 мм с наличием
отслойки сетчатки высотой до 1,1±0,3 мм соответственно.
2. На основании выявленных критериев высокого риска прогрессирования
заболевания
после
транспупиллярной
лазерной
коагуляции
сетчатки
определены объективные показания к проведению первичной ранней
витрэктомии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных на стадии
манифестации:
наличие
вала
экстраретинальной
пролиферации
протяженностью 9,1±1,2 часовых меридианов и высотой 3,1±0,8 мм, наличие
отслойки сетчатки протяженностью 5,9±0,7 часовых меридианов и высотой
1,2±0,4 мм, диаметр центральных ретинальных артерий – 96,1±3,7 мкм,
диаметр центральных ретинальных вен – 163,3±7,0 мкм, коэффициент
извитости артерий – 1,23±0,08
3. Разработанная прогностическая модель позволяет на основании данных
цифровой морфометрии сосудов сетчатки (диаметр центральных артерий и
коэффициент извитости артерий) и цифровой ретиноскопии (протяженность
вала
экстраретинальной
пролиферации),
полученных
в
ходе
предоперационного обследования, с вероятностью 96% (р=0,001) определить
оптимальную тактику лечения детей с задней агрессивной ретинопатией
недоношенных на стадии манифестации: первичная ранняя витрэктомия или
транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки
4. Ранняя витрэктомия как первичный метод лечения детей с задней
агрессивной ретинопатией недоношенных на стадии манифестации в условиях
отсутствия ранее проведенной транспупиллярной лазерной коагуляции
сетчатки
позволяет
в
ходе
одного
вмешательства
устранить
витреоретинальные тракции, удалить фиброваскулярную ткань, провести
дозированную эндолазерную коагуляцию сетчатки, что создает условия для
формирования правильного витреоретинального интерфейса и развития
зрительных функций
5. Сравнительный анализ результатов первичной ранней витрэктомии у детей
с задней агрессивной ретинопатией на стадии манифестации с результатами
витрэктомии, проведенной после транспупиллярной лазерной коагуляции
сетчатки в случаях дальнейшего прогрессирования заболевания, показал, что
полное анатомическое прилегание сетчатки после первичной ранней
витрэктомии достигается в 79,5% случаев с минимальными остаточными
изменениями, частичное – в 17,6%, в отличие от витрэктомии, проведенной
после транспупиллярной лазерной коагуляции сетчатки, где полное
прилегание достигнуто в 54,8% случаев (р0,05), частичное – в 35,5% (р0,05)
с более выраженными структурными изменениями витреоретинального
интерфейса в рубцовом периоде заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В случаях диагностирования задней агрессивной РН на стадии
манифестации,
характеризующейся
следующими
параметрами:
морфометрическими: диаметр центральных ретинальных артерий 88,8±4,2
мкм (85-92 мкм), диаметр центральных ретинальных вен – 152,6±6,2 мкм (145162 мкм), коэффициент извитости артерий – 1,16±0,06 (1,15-1,166);
клиническими: протяженность вала пролиферации – 7,6±1,4 ЧМ (6-9 ЧМ) без
ОС; b-сканирования: высота вала пролиферации – 1,3±0,6 мм (0,5-2,1 мм) –
рекомендовано проведение транспупиллярной ЛКС.
2. В случаях диагностирования стадии манифестации задней агрессивной РН,
характеризующейся
следующими
параметрами:
морфометрическими:
диаметр центральных ретинальных артерий – 96,1±3,7 мкм (89-102 мкм),
диаметр центральных ретинальных вен – 163,3±7,0 мкм (150-177 мкм),
коэффициент извитости артерий – 1,23±0,08 (1,159 – 1,298); клиническими:
протяженность вала пролиферации – 9,1±1,2 ЧМ (7-11 ЧМ); b-сканирования:
высота вала пролиферации – 3,1±0,8 мм (1,9 – 4,2 мм), высота ОС – 1,2±0,4 мм
(0,6-3,1 мм) – транспупиллярная лазерная коагуляция сетчатки заведомо не
эффективна. В таких случаях у детей с задней агрессивной РН на стадии
манифестации показано проведение первичной ранней витрэктомии.
3. Для определения тактики лечения детей с задней агрессивной ретинопатией
недоношенных на стадии манифестации целесообразно использовать
прогностическую
модель,
которая
на
основании
морфометрических
параметров (диаметр центральных артерий и КИ артерий) и данных цифровой
ретиноскопии (протяженность вала ЭРП) позволяет с вероятностью 96%
(р=0,001) дифференцированно подходить к лечению детей с данной
патологией
и
определить
наиболее
эффективный
метод
лечения:
транспупиллярную ЛКС или первичную раннюю витрэктомию – и исключает
необоснованные дополнительные этапы лечения.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С., Юдина Ю.А. Техника витрэктомии при задней
агрессивной ретинопатии недоношенных // Вестник офтальмологии. – 2018.
– Т. 134. – №1. – С. 32-37. DOI: 10.17116/oftalma2018134132-37.
2. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С., Ерохина Е.В., Исаев С.В. Ранняя витреальная хирургия в
лечении задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Офтальмология.
– 2017. – Т. 14. – № 1. – С. 32-39.
3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С., Ерохина Е.В., Исаев С.В. Техника проведения ранней
витреальной хирургия при лечении задней агрессивной ретинопатии
недоношенных // Вестник Тамбовского университета: Естественные и
технические науки. – 2016. – Т. 21. – Вып. 4. – С. 1678-1685.
4. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова
М.С.,
самостоятельный
Ерохина
метод
Е.В.,
лечения
Исаев
задней
С.В.
Витрэктомия
агрессивной
как
ретинопатии
недоношенных // Российская детская офтальмология. – 2016. – №2. – С. 512 (ИФ 0,104)
5. Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Сидорова Ю.А., Терещенкова М.С.,
Ерохина Е.В., Исаев С.В. Прогностическая модель для определения показаний
к лазерному либо хирургическому лечению задней агрессивной ретинопатии
недоношенных на стадии манифестации // Офтальмология. – 2018. – Т. 15. –
№2S. – С. 31-39.
6. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.
Разработка
методики
ранней
микроинвазивной
ленссберегающей
витрэктомии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных //
Современные технологии в офтальмологии. – 2015. – Выпуск №1 (5)
«Современные технологии лечения витреоретинальной патологии». – С. 124126.
7. Сидорова Ю.А., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С. Ранняя витрэктомия при задней агрессивной ретинопатии
недоношенных // Точка зрения: Восток-Запад. – 2015. – № 1. – С. 216-218.
8. Сидорова Ю.А., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С. Раннее хирургическое лечение задней агрессивной
ретинопатии недоношенных // Современные технологии в офтальмологии. –
2015. – Выпуск № 3 (7). – С. 153-156.
9.
Терещенко
А.В.,
Сидорова
Ю.А.,
Терещенкова
М.С.
Ранняя
микроинвазивная ленссберегающая витреальная хирургия при задней
агрессивной ретинопатии недоношенных // X Съезд офтальмологов: Сб.
научных материалов. – М., 2015. – С. 268.
10. Сидорова Ю.А., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С. Первичная витрэктомия при задней агрессивной
ретинопатии недоношенных // IV Центрально-Азиатская конференция по
офтальмологии: Сб. науч. ст., Бишкек, 2015. – С. 132-135.
11. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С. Первичное хирургическое лечение задней агрессивной
ретинопатии недоношенных // Невские горизонты-2016: Материалы научной
конференции офтальмологов / СПбГПМУ – СПб.: Политехника-сервис, 2016.
– С. 267-269.
12. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С., Ерохина Е.В., Исаев С.В. Новый подход к хирургическому
лечению задней агрессивной ретинопатии недоношенных // Точка зрения:
Восток-Запад. – 2016. – № 2. – С. 154-157.
13. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Сидорова Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова М.С. Хирургическая техника первичной витреальной хирургии
у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных // Современные
технологии в офтальмологии. – 2016. – № 3 (11). – С. 235-239.
14. Сидорова Ю.А., Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г.,
Терещенкова
М.С.
Задняя
агрессивная
ретинопатия
недоношенных:
дифференцированный подход и выбор оптимального лечения // Современные
технологии в офтальмологии. – 2016. – № 4 (12). – С. 217-220.
Патент РФ на изобретение по теме диссертации
Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Сидорова Ю.А., Ерохина Е.В., Исаев
С.В. Способ определения показаний к первичной витреоретинальной
хирургии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Патент РФ на
изобретение № 2625298. Опубл. 12.07.2017; Бюл. № 20 (приоритет от
25.08.2016).
Список сокращений
ЛКС – лазерная коагуляция сетчатки
мкм – микрометр (микрон)
ОС – отслойка сетчатки
ПКВ – постконцептуальный возраст
ПФОС – перфторорганическое соединение
РН – ретинопатия недоношенных
СМ – силиконовое масло
СТ – стекловидное тело
ФВТ – фиброваскулярная ткань
ЧМ – часовые меридианы
ЭРП – экстраретинальная пролиферация
Биографические данные
Сидорова Юлия Александровна, 1983 года рождения, в 2006 г окончила ГОУ
ВПО «Смоленская государственная медицинская академия». С 2006 по 2008
гг. проходила обучение в клинической ординатуре ФГБОУ ВО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
имени
А.И.
Евдокимова» по специальности «Глазные болезни». С 11.08.2008 г. принята на
работу в Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова» на должность врача-офтальмолога отделения рефракционной
хирургии, с 2010 г. и по настоящее время работает в должности заведующей
отделением лазерной хирургии «донной» патологии глаза Калужского
филиала ФГАУ «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова» Минздрава России. Автор 14 печатных работ, из которых 4 –
в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения
диссертации защищены одним патентом РФ на изобретение.
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа