close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Клинико-лабораторное обоснование применения метода витальной ампутации опорных зубов при протезировании несъемными ортопедическими конструкциями

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
ШМАКОВ Артем Михайлович
КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ
ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ
В ОПОРНЫХ ЗУБАХ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
НЕСЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ
14.01.14 – стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2018
Работа
выполнена
в
ФГБОУ
ВО
«Волгоградский
государственный
медицинский университет» Минздрава России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Данилина Татьяна Федоровна
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Воробьев Александр Александрович
Официальные оппоненты:
Сирак Сергей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет»
Минздрава России, кафедра стоматологии, заведующий кафедрой
Аболмасов Николай Николаевич - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет»
Минздрава России, кафедра ортопедической стоматологии с курсом
ортодонтии, заведующий кафедрой
Ведущая организация:
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России
Защита состоится «___»________ 2018 года в __часов на заседании
Диссертационного совета Д.208.040.14 при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу:
119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ФГАОУ ВО Первый
МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по
адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бульвар д. 37/1 и на сайте
http://sechenov.ru
Автореферат разослан «_____» ______________ 2018 года.
Учёный секретарь
кандидат медицинских наук, доцент
Дикопова Наталья Жоржевна
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
В настоящее время в стоматологической практике наблюдается тенденция
проведения
предварительного
эндодонтического
лечения
опорных
зубов
при
изготовлении металлокерамических конструкций (Большаков Г.В. с соавт., 2004;
Абакаров С.И., 2004; Баум Л. с соавт., 2005; Трезубов В.Н., 2009; Лебеденко И.Ю., с
соавт., 2016). Вместе с тем, по данным литературы, одной из наиболее частых причин
преждевременного снятия металлокерамических протезов являются осложнения со
стороны опорных зубов. Авторы объясняют данные осложнения, в том числе, снижением
прочности твердых тканей депульпированных зубов (Грицай И.Г., 2004; Аболмасов Н.Г.,
Аболмасов Н.Н., 2013, Данилина Т.Ф. с соавт,.1997, 2013).
Зубы с сохраненной пульпой, как известно, в механическом и биологическом
отношении имеют явные преимущества. (Лавриненко В.И. 2002; Аболмасов Н.Н.,
Массарский И.Г., 2015). На этапе подготовки опорных зубов, при изготовлении
несъемных
металлокерамических
конструкций,
авторы
предлагают
применение
современных альтернативных методов лечения, так как сохранение пульпы может
предупредить развитие патологических процессов в периодонте, способствуя повышению
эффективности и долговечности ортопедической конструкции (Гаража С.Н., 2000;
Жданюк И.В, 2013; Сирак А.Г., Паразян Л.А., 2015; Мартиросян Н.А., Бондаренко А.Н. с
соавт., 2015, 2016; Stoleriu S., et all., 2008).
Сохранение витальности пульпы зуба предлагается решать разными методами:
прямое покрытие пульпы адгезивным композитным материалом (Файзуллаева Н.Н., 2009),
применение биоматериала (Гиззатуллина Л.Л., 2008), адгезива после пульпотомии (Clark
D., Khademi., 2012). В клинической практике при применении метода витальной
ампутации положительно зарекомендовал себя препарат «Пульпотек» (Дедеян С.А.,
Донская И.П., 2006, 2008; Григорьева Н.А., Макеева И.М., Чуев В.В., 2007). На этапе
клинико-экспериментальных исследований показана положительная динамика его
применения (Кортуков Е.Е., Кортуков И.Е.,1999; Погабало И.В., Чертыковцев В.Н., 2003),
установлено, что апикальная часть пульпы опорного зуба оставалась интактной
(Григорьева Н.А.,2008; Мелехов С. В., Таиров В.В., 2011).
Таким образом, вопросы сохранения витальности пульпы опорных зубов
несъемных ортопедических конструкций, с применением современных методов лечения,
3
рекомендуемые препараты, до настоящего времени остаются дискуссионными. Это
определяет необходимость проведения дальнейших исследований и обоснования, с
применением доказательных экспериментальных методов (Мороз Б.Т., 2006; Ермак Е.Ю.,
2012; Холманский А.С., с соавт., 2010; Брагин Е.А., Аксенова Н.А., 2013).
Это позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель
исследования:
повышение
эффективности
лечения
несъемными
ортопедическими конструкциями с применением метода витальной ампутации пульпы
опорных зубов, обоснованное клинико-экспериментальными исследованиями.
Задачи исследования:
1.
Провести клинический анализ состояния опорных зубов после снятия
несъемных ортопедических конструкций и дать рекомендации о возможности их
применения на этапах повторного протезирования.
2.
Создать экспериментальную модель на животных для изучения состояния
опорных зубов после витальной ампутации с применением препарата «Пульпотек» и
эндодонтического
лечения
при
протезировании
несъемными
ортопедическими
конструкциями.
3.
Изучить в эксперименте микротвердость твердых тканей опорных зубов,
морфологические изменения пульпы и периодонта после витальной ампутации и
эндодонтического
лечения
при
протезировании
несъемными
ортопедическими
конструкциями.
4.
Провести сравнительную оценку состояния опорных зубов после витальной
ампутации и сохранения витальности пульпы зуба при протезировании несъемными
конструкциями.
5.
Разработать
рекомендации
для
практического
здравоохранения
по
применению метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек» в опорных зубах
несъемных ортопедических конструкций.
Научная новизна
Получены и систематизированы клинические данные о состоянии витальных
опорных зубов после снятия по показаниям несъемных ортопедических конструкций.
Предложена и подтверждена клинически (87,5±6,8%) систематизация оценки состояния
витальных
опорных
зубов
несъемных
ортопедических
«повторного» протезирования (p≤ 0,05).
4
конструкций
на
этапах
Сформирована
и
реализована
экспериментальная
модель
на
животных,
позволившая изучить состояние тканей опорных зубов после витальной ампутации с
применением препарата «Пульпотек» и эндодонтического лечения при протезировании
несъемными ортопедическими конструкциями.
Изучены и оценены в сравнительном аспекте показатели микротвердости
твердых тканей опорных зубов и морфологические изменения пульпы, периодонта после
витальной ампутации и эндодонтического лечения при протезировании несъемными
ортопедическими конструкциями в эксперименте.
На основе результатов клинико-экспериментальных исследований достоверно (p≤
0,05) обосновано применение метода витальной ампутации пульпы опорных зубов с
применением препарата «Пульпотек» (84,0 ± 5,2%), с учетом клинической показаний, при
протезировании несъемными ортопедическими конструкциями.
Практическая значимость работы
Полученные данные о состоянии витальных опорных зубов несъемных
ортопедических конструкций в отдаленные сроки после протезирования позволили
разработать клиническую систематизацию оценки их состояния для обоснования выбора
метода лечения витальных опорных зубов на этапах «повторного» протезирования.
Результаты
экспериментально-лабораторных
исследований
о
характере
морфоструктурных изменений пульпы, периодонта и твердых тканей опорных зубов при
применении метода витальной ампутации пульпы с материалом «Пульпотек» и
эндодонтического лечения позволили систематизировать и обосновать некоторые
рекомендации по применению метода витальной ампутации пульпы с материалом
«Пульпотек» для клинической практики.
Применение метода витальной ампутации пульпы опорных зубов с препаратом
«Пульпотек», подтвержденное экспериментальными и клиническими результатами (84,0 ±
5,2%), обосновывает возможность его альтернативного применения для сохранения
физиологической активности пульпы и повышения эффективности лечения несъемными
ортопедическими конструкциями.
5
Основные положения, выносимые на защиту
1. Разработанная экспериментальная модель, расширяя данные о характере
морфоструктурных изменений пульпы, периодонта и твердых тканях опорного зуба
(эмаль, дентин) при применении метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек»
и эндодонтического лечения, позволяет совершенствовать методы подготовки опорных
зубов на этапах протезирования несъемными ортопедическими конструкциями.
2. Полученные данные о состоянии витальных опорных зубов несъемных
ортопедических конструкций и предложенная клиническая систематизация их оценки
повышают возможности диагностики и обоснованность дифференцированного подхода к
выбору методов лечения опорных зубов на этапах «повторного» протезирования.
3. Обоснованное клинико-экспериментальными исследованиями применение
метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек» в опорных зубах несъемных
ортопедических конструкций обеспечивает сохранение биологических и механических
характеристик тканей опорных зубов для повышения эффективности лечения.
Внедрение результатов работы
Экспериментально-лабораторные исследования проводились в виварии кафедры
оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор
А.А. Воробьев), на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой, д.м.н., профессор
А.В. Смирнов) ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Минздрава России, кафедре материаловедения и композиционных материалов (зав.
кафедрой, к.т.н., доцент Л.М. Гуревич) «Волгоградский государственный технический
университет».
Клиническая часть работы выполнена на базе стоматологической поликлиники
ВолгГМУ ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет»
Минздрава России (ректор, академик РАН В.И. Петров).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах
пропедевтики стоматологических заболеваний, ортопедической стоматологии ВолгГМУ,
поликлинике
стоматологии
ВолгГМУ,
ГАУЗ
ВОКСП
г.
Волгограда,
ГАУЗ
стоматологической поликлинике №9 г. Волгограда, стоматологической клинике «Митра
Лаб» г. Москва.
6
Апробация работы
Основные положения диссертации докладывались на итоговых научных сессиях
Волгоградского государственного медицинского университета (2009-2014гг.); конференциях
молодых ученых: «Стоматология ХХI века. Эстафета поколений» (МГМУ имени И.М.
Сеченова, г. Москва, 2012г.), Международном научно-практическом конгрессе «Здоровье и
образование в ХХI веке» (РУДН, г. Москва, 2009,2012, 2016, 2017 гг.).
Апробация
конференции
с
терапевтической
диссертации
участием
проведена
сотрудников
стоматологии,
на
расширенной
кафедр
пропедевтики
межкафедральной
ортопедической
стоматологии,
стоматологических
заболеваний,
межкафедрального фантомного центра стоматологического факультета ВолгГМУ (г.
Волгоград, март 2017г).
Личный вклад автора в исследование
Самостоятельно проведен подробный анализ 233 литературных источников
отечественных и зарубежных авторов, принято непосредственное участие в подготовке и
проведении экспериментальных и лабораторных методов исследования, лично проведена
клиническая часть работы по обследованию 108, лечению и наблюдению 55 пациентов,
систематизация их по группам, анализ результатов полученных данных, унифицирована
методика
и
показаны
результаты
предлагаемого
метода
лечения.
Проведена
аналитическая и статистическая обработка полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4
–
в изданиях
рекомендованных ВАК, получено и внедрено 4 рационализаторских предложения, 4 акта
внедрения.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научное
положение
диссертации
соответствует
шифрам
и
формулам
специальности: 14.01.14 – стоматология. Результаты проведенного исследования
соответствуют пункту 1 области исследований паспорта специальности «Стоматология».
Объем и структура работы. Материалы диссертации изложены на 122
страницах машинописного текста, включают обзор литературы, описание объектов и
методов
исследования,
глав
собственных
исследований,
заключение,
выводы,
практические рекомендации, список литературы, включающий 164 отечественных и 69
7
зарубежных источника, приложения. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 31 рисунком, 5
графиками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных в работе задач были проведены экспериментальные и
клинические исследования.
Этическим
комитетом
Волгоградского
Государственного
Медицинского
Университета были одобрены и утверждены: дизайн клинического, экспериментального
исследования, протоколы исследований (согласно рекомендациям ВОЗ) (протокол № 1432011 от 17.09.2011г.).
Экспериментальные
исследования
выполнены
на
разработанной
экспериментальной модели на животных (12-и беспородных собаках, массой тела 9-11 кг),
в соответствии с принципами гуманного отношения к животным (рационализаторское
предложение №10, 2016г.).
Исследования проведены в соответствии со статьей 11-й Хельсинской
декларации Всемирной ассоциации (1964), Международными рекомендациями по
проведению медико-биологических исследований с использованием животных (1985) и
Правилами лабораторной практики в Российской Федерации (приказ МЗ РФ № 267 от
19.06.2003 г.).
Моделирование эксперимента проводили с применением метода витальной
ампутации
пульпы
механическую
опорных
бормашину
зубов
(10000
экспериментальных
оборотов/минуту),
животных.
алмазным
Применяли
инструментом
трепанировали коронку зуба, выполняли ампутацию коронковой пульпы до устьев канала
корня. После гемостаза, накладывали ехtempore препарат «Пульпотек» на культю пульпы.
В качестве постоянной пломбы и фиксирующего материала для литых несъемных
конструкций
использовали
рентгенологический
стеклоиномерный
контроль
состояния
цемент
опорных
«Fuji
зубов
I»,
проводили
(рационализаторское
предложение №11 2017г.).
Экспериментальным
силиконовой
слепочной
животным
массой
проводили
«Альфа-сил»
с
снятие
оттисков
применением
челюстей
предварительно
изготовленных индивидуальных ложек. Положение центральной окклюзии фиксировали
8
силиконовым материалом. В зуботехнической лаборатории изготавливали одиночные
литые коронки, мостовидные протезы на боковую группу зубов.
Все манипуляции проводили под наркозом комбинацией препаратов «Золетил»
в/м из расчета 5 мг/кг и «Рометар» («Ксилазин») внутривенно 2%–1ml на 10 кг. Из
эксперимента животных выводили избыточным внутривенным введением препарата
«Рометар» дозировкой 4-5 мг единовременно.
По окончании эксперимента получены костные блоки фрагментов челюстей
животных, которые фиксировали в 10% растворе формалина. Декальцинацию проводили в
растворе ЭДТА (трилон В), обезвоживали и заливали в парафин по общепринятой методике.
Изучение микротвердости тканей зубов
проводили на подготовленном
экспериментальном материале: зубы человека после эндодонтического лечения (15),
удаленные по медицинским показаниям; зубы экспериментальных животных: после
эндодонтического лечения (15), после витальной ампутации с препаратом «Пульпотек»
(15). В качестве группы сравнения использовали интактные зубы человека (15),
удаленные по ортодонтическим показаниям, зубы животных (15).
Для определения микротвердости тканей зубов изготавливали шлифы, которые
заливали в пластиковые контейнеры пластмассой холодного отверждения «Редонт».
Образцы обрабатывали на наждачном круге, последовательно с уменьшением её
зернистости (от № Р-180 до № Р-3000). Было подготовлено и изучено 150 шлифов зубов
экспериментальных животных и человека.
Исследование образцов проводили в поперечном и продольном направлении на
5-и уровнях: 1- экватор зуба, 2 – шейка коронки зуба, 3 - устье канала корня, 4 - средняя
треть канала корня, 5 - апикальная часть канала корня (рис.1).
9
Рисунок 1. Уровни исследования микротвердости шлифов зубов (объяснения в тексте)
Выбор пяти уровней исследуемых шлифов, обосновывается диффузным
воздействием препарата «Пульпотек» на пульпу, и опосредованно, на твердые ткани зуба
(Луцкая И.К., 2006; Чахкиева Ф.Д., 2008; Таиров В.В.,2009).
Исследование проводили в соответствии с ГОСТом 9450-76, по методу Виккерса
восстановленного отпечатка с помощью прибора ПМТ-3 (Ремизов С.М.,1965, 2001). Для
определения микротвердости тканей зуба использовали нагрузку в 0,1 Н, в качестве
индентора применяли четырёхгранную алмазную пирамиду с углом схождения граней
136°. Шаг измерений устанавливали для дентина 0,3 мм, эмали 0,2 мм.
Структуру шлифов зубов изучали на модульном моторизованном оптическом
микроскопе «Olympus BX-61» с фиксацией микроструктур с помощью цифровой камеры
микроскопа «DP12», при увеличениях ×100, ×500 крат. Обработку цифровых фотографий
и измерение параметров структуры шлифов осуществляли на ЭВМ с использованием
программного комплекса «AnalySIS фирмы Soft Imaging System Gmbh».
При измерении микротвердости образцов наблюдали некоторые отклонения
значений от показателей соседних точек, что обусловлено увеличением содержания
кальция в отдельных зонах и не влияло на прочность зуба в целом (Загорский В.А., 2007).
Выполнено 1690 измерений исследуемых образцов.
Морфоструктурные изменения пульпы и периодонта 24-х боковых зубов
экспериментальных животных оценивали после витальной ампутации с препаратом
«Пульпотек»
и
эндодонтического
лечения
при
протезировании
несъемными
ортопедическими конструкциями (одиночные литые коронки; мостовидные литые
10
протезы). В эксперимент были включены интактные зубы в качестве контроля каждой из
групп. Динамику изменений опорных зубов оценивали в сроки 1, 3 месяца.
Срезы готовили на микротоме толщиной 3-5 мкм, окрашивали гематоксилином и
эозином, по Ван Гизону стандартной методикой (Саркисов Д.С., Перов Ю.Л.,1996).
Гистологические препараты изучали с использованием микроскопа «Micros» (Австрия),
фотографировали. Выполнено 96 морфологических исследований.
Клинические
исследования.
На
этапе
предварительного
клинического
обследования проведен анализ состояния витальных опорных зубов, после снятия по
показаниям, ранее изготовленных несъемных ортопедических конструкций со сроками
пользования от 3-х до 15 лет. Объектом исследования являлись 187 опорных боковых
зубов 53 пациентов; 43 одиночных коронок; 42 мостовидных протеза, с учетом данных
историй болезни, анамнеза, клинических результатов (2011-2015гг).
Материалом клинического исследования явились результаты ортопедического
лечения 55 пациентов (первого и второго периодов) в возрасте 21–45 лет (возрастная
периодизация института возрастной физиологии РАМН) (Иорданишвили А.К., 2015), обеих
полов (35 мужчин и 20 женщин), обратившиеся с целью оказания им услуг по протезированию
зубов и зубных рядов. Общее состояние здоровья пациентов удовлетворительное.
Лечение пациентов проводили при постановке диагноза: К02.1 (по МКБ-10) дефекты твердых тканей зубов, с учетом величины индекса разрушения окклюзионной
поверхности зуба - «ИРОПЗ» от 0,3 до 0,6 (30 - 60%) (Миликевич В.Ю., 1998, цит. по
Лебеденко И. Ю. с соавт., 2016); К08.1 - дефекты зубных рядов, при частичной потере 12-х боковых зубов, III класс по Кеннеди. Изготовлено 110 несъемных комбинированных
ортопедических конструкций на литой основе.
Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой клинической
схеме, включающей: анализ жалоб пациентов, осмотр полости рта, состояние зубов,
зубных рядов, изучение гипсовых моделей челюстей, рентгенографию зубов, челюстей.
Для
решения
поставленных
задач
использовали
дополнительные
методы
исследования: рентгенография, электроодонтодиагностика, метод скользящего зондирования
для оценки тактильной чувствительности, метод холодовой пробы для определения
термореактивности опорных зубов (Наумович С.А.,2009; Холина Н. Г., 2012).
11
Методы исследования проводили и оценивали в динамике: первой недели (2, 3 - й
день), 6, 12, 24 месяцев. Полученные данные заносили в разработанную карту оценки
стоматологического статуса, составленную в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1997).
В зависимости от особенностей подготовки опорных зубов для последующего
протезирования НОК (несъемных ортопедических конструкций)
пациенты были
разделены на группы.
В первую (I) основную группу вошли 35 пациентов, которым проводили
витальную ампутацию 50-и боковых опорных зубов с применением препарата
«Пульпотек» и последующее протезирование НОК.
Показания к включению пациентов: добровольное информированное согласие
пациентов, без патологии пародонта, без патологии слизистой оболочки полости рта,
эндокринной патологии, без аллергических реакций; отказавшиеся от ортодонтического
лечения,
от
протезирования
на
имплантатах,
от
эндодонтического
лечения
(депульпирования) опорных зубов.
Показания к включению боковых опорных зубов: отсутствие рентгенологических
изменений в периапикальных тканях; аномалии положения зубов (К07.3), горизонтальные
и (или) вертикальные формы дентальной деформации 1-й степени; повышенное стирание
зубов (К03.0) 1-й степени.
Витальную ампутацию коронковой пульпы зуба проводили под местной анестезией,
после гемостаза 1% перекисью водорода, на устье канала корня накладывали препарат
«Пульпотек». В качестве постоянной пломбы использовали стеклоиномерный цемент.
Во вторую (II) группу сравнения вошли 20 пациентов с витальной пульпой 24-х
опорных зубов, на этапе «повторного» ортопедического лечения, которые сохранили
показатели пульпы в пределах физиологической нормы (Дмитриева Л.А.,2009), после
снятия несъемных ортопедических конструкций.
Показания включения пациентов: аналогичны (I) основной группе.
Показания включения боковых опорных зубов: коронка препарированного
опорного зуба сохранена, твердые ткани плотные, не изменены в цвете, ЭОД= 5,0-10,0±3,1
мкА,
отсутствие
рентгенологических
изменений
в
периапикальных
тканях
(рационализаторское предложение №1, 2017г.).
Сводные данные по I, II-ой группам пациентов и леченых опорных зубов
представлены в табл. 1.
12
Таблица 1
Сводная таблица пациентов и леченых опорных зубов по группам
Группы
исследования
I основная группа,
II группа сравнения,
витальная ампутация с
витальные опорные зубы, на этапе
препаратом «Пульпотек»
«повторного» протезирования
Количество
пациентов
Итого
Количество
опорных зубов
Итого
35
20
35
20
50
24
50
24
Одонтопрепарирование для изготовления НОК пациентов I группы проводили в
соответствии с алгоритмом действий, без анестезии, ввиду отсутствия болевых
ощущений, с сохранением достаточной толщины дентинной стенки, не менее 1 мм. (Clark
D., Khademi, 2012). Одонтопрепарирование II группы проводили под местной анестезией.
В процессе изготовления НОК на опорные зубы фиксировали временные
провизорные конструкции на «Temp bond NETM», изготовленные из акриловой
пластмассы горячей полимеризации «Villacryl STC Hot». Предварительно опорные зубы
обрабатывали
«Дентин-герметизирующим
ликвидом».
Адаптацию
конструкций
осуществляли путем перебазировки с использованием акриловой пластмассы холодной
полимеризации «Re-fine Bright».
Для оценки контроля качества изготовления несъемных ортопедических
конструкций применяли: способ регистрации краевого прилегания искусственных
коронок в области шейки опорного зуба (Арутюнов С.Д., Бейтан А.В., Жулев Е.Н. и др.,
2006); анализ окклюзограмм, по «способу определения окклюзионных контактов
антагонирующих зубов» по типу ФОР – функционально-окклюзионного рельефа
(Шемонаев В.И., 2012).
Постоянную фиксацию НОК осуществляли на стеклоиномерный цемент «Fuji I»,
в I, II группах через 3 месяца при рентгенологическом контроле и ЭОД.
Статистическую
обработку
полученных
данных
проводили
вариационно-
статистическим методом на IBM PC\AT «Pentium-IV» в среде Windows 2000 с использованием
пакета прикладных программ «Statistica 6». Статистический анализ проводили методом
13
вариационной статистики с определением средней величины (М), ее средней ошибки (±m),
Достоверность различий определяли с использованием критериев Стьюдента (t). Различие
между сравниваемыми показателями считалось достоверным при p≤ 0,05, t≥ 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты экспериментальных исследований
Исследование показателей микротвердости твердых тканей интактных зубов
человека позволило установить значения для эмали 4255 ± 172 Мпа и дентина 685 ± 69
МПа. После эндодонтического лечения показатели микротвердости эмали существенно
снизились, до 40,0%, и составили 2640 ± 158 МПа, для дентина практически не
изменились (в пределах погрешности), 705 ± 87 МПа соответственно. Полученные
результаты не противоречат и согласуются с данными литературы в проведенных ранее
исследованиях (Баркова И.Л. 2007; Доценко В.И., Король М.Д., Шундрик Л.С. 2010;
Аболмасов Н.Г. с соавт., 2013).
У экспериментальных животных значения микротвердости интактных зубов
составили: эмали 4476 ± 194 МПа, дентина 964 ± 37 МПа. После эндодонтического
лечения значения микротвердости эмали существенно снизились, на 35,0%, и составили
2942 ± 128 МПа, для дентина незначительно (в пределах погрешности) увеличились, до
1026 ± 76 МПа соответственно.
После применения метода витальной ампутации
пульпы с препаратом
«Пульпотек» показатели микротвердости достоверно (p≤ 0,05) приблизились к величине
значений интактных зубов экспериментальных животных и составили для эмали 4161 ±
207 МПа, дентина 994 ± 74 МПа соответственно (табл.2).
Учитывая, что изучение микротвердости зубов человека и экспериментальных
животных проводили на сходном по своим характеристикам биологическом материале,
при однотипных условиях, то правомерным является проведение сравнительного анализа
полученных экспериментальных результатов (Tikku A.P. et al., 2010; Asma Al-Jobair. 2010;
Егорова Н.М. 2011).
Установлено,
что
микротвердость
эмали
интактных
зубов
человека
и
экспериментальных животных не имели значимых статистических различий (4255 ± 172 МПа;
4476 ± 194 МПа). Близкие по значению результаты (4161 ± 207 МПа) получены у животных
при применении метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек».
14
Таблица 2
Средние значения микротвердости зубов человека и экспериментальных животных
исследуемых образцов
Зубы человека
Исследуемые
образцы
После
эндодонИнтактные зубы
тического
(МПа)
лечения
(МПа)
Зубы экспериментальных животных
Интактные
зубы
(МПа)
После
эндодон
тического
лечения
(МПа)
После
витальной
ампутации
(МПа)
Эмаль
4255±172
2640±158
4476± 194
2942±128
4161±207
Дентин коронки
зуба
685±69
705±87
964± 37
1026± 76
994±74
Дентин области
шейки зуба
656±64
717±89
995± 39
1013±74
913±73
Дентин устьевой
части корня
697±70
694±86
997±39
1093± 79
1068±78
709±71
640±81
932±36
1022±82
982±74
610±62
659±82
943± 37
935±76
1033± 76
Дентин средней
части корня
Дентин
апикальной
части корня
Значения микротвердости дентина зубов человека и животных на всех 5-и
уровнях исследуемых образцов после эндодонтического лечения и витальной ампутации с
препаратом «Пульпотек» не имели значимых статистических отклонений (p<0,05),
отмечен незначительный рост показателей микротвердости тканей апикальной и устьевой
части корня экспериментальных животных после витальной ампутации пульпы (табл.2).
В ходе эксперимента установлено, что показатели микротвердости дентина зубов
человека ниже зубов животных примерно на 30,0%, что, вероятно, связано с характером
питания последних (Paul J., Constantino et al., 2011; Аболмасов Н.Г., 2013).
Сравнение показателей микротвердости эмали опорных зубов животных после
применения метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» после 1-го и
3-го месяцев исследования (4161±207 МПа, 4466±183 Мпа, соответственно), показали
положительную динамику результатов. Сравнительная оценка результатов по критерию
Пирсона показала их принадлежность одной генеральной совокупности.
Результаты морфологического исследования через 1 месяц после начала
эксперимента показали, что в пульпе витальных опорных зубов экспериментальных
15
животных после протезирования несъемными ортопедическими конструкциями отмечены
признаки отека и очаговые кровоизлияния, в периодонте патологических изменений не
обнаружено.
В группе зубов после витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек», в
области наложения препарата, выявлены дегенеративно-дистрофические изменения
коллагеновых волокон, признаки повреждения эндотелия, очаговые кровоизлияния в
стенку кровеносных сосудов. В срединной и апикальной части канала корня пульпа
представлена рыхлой соединительной тканью без патологических изменений. В
периодонте значимых морфологических изменений не обнаружено.
В группе зубов покрытых литыми коронками в соединительно-тканном матриксе
пульпы
отмечен
умеренный
интерстициальный
отек,
уменьшение
количества
одонтобластов и коллагеновых волокон. В периодонтальной связке, при сравнении с
витальными зубами, увеличивалась доля коллагеновых волокон, снизилась относительная
площадь клеточных элементов.
В группе зубов при применении метода витальной ампутации с препаратом
«Пульпотек», после фиксации литых коронок, в пульпе помимо вышеперечисленных
изменений, отмечали очаговую слабо выраженную лимфоплазмоцитарную инфильтрацию
корневой пульпы. В периодонте - очаговое фиброзирование, очаговую умеренно
выраженную
лимфоплазмоцитарную
инфильтрацию.
По
периферии
периодонта
наблюдали усиление кальцификации цемента и матрикса костной ткани.
Анализ результатов через 3 месяца после применения метода витальной
ампутации с препаратом «Пульпотек», показал уменьшение количества одонтобластов в
корневой периферической зоне пульпы, отмечена периваскулярная очаговая слабо
выраженная
лимфоидная
фиброзированной
инфильтрация.
соединительной
тканью
Периодонтальная
богатой
связка
представлена
коллагеновыми
волокнами,
клеточными элементами, кровеносными сосудами.
После применения метода витальной ампутации с препаратом «Пульпотек» и
фиксации литых коронок, установлено, что в устьевой части пульпы (в месте наложения
препарата)
обнаруживаются
сохраненные
соединительно-тканные
структуры
с
дистрофическими изменениями. В сравнении с аналогичным отделом пульпы в более
ранние сроки (1 месяц) отмечена меньшая выраженность дегенеративных процессов и,
напротив, более выраженные процессы фиброзирования.
16
В средней и апикальной части канала корня пульпа представлена рыхлой
волокнистой соединительной тканью, имеются очаговые кровоизлияния, как и в группе
интактных зубов. В периодонте увеличилась доля коллагеновых волокон, которые
располагаются пучками, по периферии периодонта, наблюдается усиление кальцификации
цемента и матрикса костной ткани
Полученные результаты экспериментальных исследований при применении
метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» в опорных зубах
несъемных
ортопедических
конструкций
показали
положительную
динамику
морфоструктурной перестройки твердых тканей, пульпы и периодонта опорных зубов
после протезирования и позволили дополнить данные литературы по изучаемому вопросу
(Ашмарин А.Н., 2007; Таиров В.В.,2008; Бурда Г.К.и др, 2013, Паразян Л.А., 2017; Nagwa
M. Khattab at all, 2010).
Результаты клинических исследований
Анализ состояния твердых тканей опорных зубов после снятия несъемных
ортопедических конструкций в отдаленные сроки после протезирования показал, что
пациенты пользовались несъемными протезами от 3-х до 15 лет, наибольшее количество
снятых ортопедических конструкций зафиксировано в сроки от 4 до 7 лет (72,2±3,28%).
Результаты систематизированы и выделены причины осложнений со стороны
конструкции протеза - 46,0 ± 3,64%; опорных зубов - 28,0 ± 3,28%; тканей пародонта -14,4
± 2,57%; нарушении фиксации протеза - 11,6 ± 2,34%. Полученные результаты не
противоречат и дополняют известные данные литературы (Доценко В.И., с соавт., 2010;
Егорова Н.М., 2011; Аболмасов Н.Г., 2012).
В результате обследования витальных опорных зубов после снятия несъемных
конструкций (28,0±3,28%) разработана клиническая систематизация препарированных
опорных зубов (рационализаторское предложение № 4, 2017г.):
1 тип - коронка опорного зуба сохранена, твердые ткани плотные, не изменены в
цвете, ЭОД – 5,0-10,0 мкА, периапикальные изменения отсутствуют;
2 тип - опорный зуб сохранен до ½ высоты коронки, твердые ткани частично
разрушены, изменены в цвете, ЭОД – 10,0-15,0 мкА, периапикальные изменения
отсутствуют;
17
3 тип - опорный зуб сохранен менее ½ высоты коронки, твердые ткани
значительно разрушены, изменены в цвете, ЭОД - более 35,0 мкА, возможны
периапикальные изменения;
4 тип - опорный зуб разрушен до уровня десневого края, ЭОД - до 100,0 мкА и
более; имеются периапикальные изменения.
В
совокупности
рекомендации
(после
полученных
предварительного
данных
возможны
рентгенологического
некоторые
клинические
обследования,
ЭОД
-
диагностики) по применению опорных зубов на этапе «повторного» протетического лечения:
а) 1, 2 тип опорных зубов – применение опорных элементов НОК, с сохранением
пульпы (1 тип); применение метода витальной ампутации пульпы опорных зубов с
препаратом «Пульпотек» (2 тип);
б) 3,4 тип опорных зубов – (по показаниям) предварительное эндодонтическое
лечение, изготовление штифтовых культевых конструкций, хирургические методы лечения.
Оценка состояния опорных зубов пациентов I основной группы показала
следующие результаты. При сравнении доли пациентов без осложнений с долей
осложненных случаев наблюдалась достоверная разница показателей (при р≤0,05) во всех
периодах наблюдения (табл.3).
Положительная динамика лечения пациентов I основной группы в течение двух
лет установлена у 27 пациентов (77,1 ± 7,1 %) и 42 опорных зубов (84,0 ± 5,2 %), с
цельнолитыми одиночными коронками, мостовидными протезами, при отсутствии 1 зуба.
Температурная и тактильная пробы отрицательны, ЭОД в пределах физиологической
нормы, на рентгенограмме в апикальной части корня изменений не выявлено.
Таблица 3
Состояние опорных зубов I основной группы пациентов после протезирования НОК
Без осложнений
Период
наблюдения
Кол-во
человек
С осложнениями
Доля, %
Кол-во
зубов
Доля, %
Кол-во
человек
Доля, %
Кол-во
зубов
Доля, %
2-3 дня
35
100,0
50
100,0
0
0
0
0
6 месяцев
30
85,7 ± 5,9
45
90,0 ± 4,2
5
14,3 ± 5,9
5
10,0 ± 4,2
12,24месяцев
27
77,1 ± 7,1
42
84,0 ± 5,2
3
8,6 ± 4,7
3
6,0 ± 3,4
≥2-х лет
27
77,1 ± 7,1
42
84,0 ± 5,2
8
22,9 ± 7,1
8
16,0 ± 5,2
18
Результаты наблюдения пациентов II группы сравнения с витальными опорными
зубами на этапе «повторного» протезирования представлены в таблице 4.
Положительную динамику во II группе сравнения при сроке наблюдения более 2-х лет
показали 17 пациентов (21 зуб - 87,5±6,8%). За период наблюдения пациенты не предъявляли
жалоб, на рентгенограмме в периапикальной области опорных зубов изменений не выявлено,
ЭОД до 10-15,0 мкА. Температурная и тактильная пробы у 14 пациентов (18 зубов - 77,8%)
положительны (разной степени выраженности), у 3-х пациентов (3 зуба - 22,8±4,3%) реакция на
пробы отрицательна, в этих случаях ориентировались на данные рентгенограмм.
Таблица 4
Состояние опорных зубов II группы сравнения пациентов после протезирования
НОК
Без осложнений
Период
наблюдения
Кол-во
Доля %
человек
С осложнениями
Кол-во
Доля %
Кол-во
зубов
Доля %
человек
Кол-во
Доля %
зубов
2-3 дня
19
95,0 ± 4,9
23
95,8 ± 4,1
1
5,0 ± 4,9
1
4,2 ± 4,1
6 месяцев
18
94,7 ± 5,1
22
95,7 ± 4,4
1
5,6 ± 5,1
1
4,3 ± 4,3
12-24месяцев
17
94,4 ± 5,4
21
95,5 ± 4,4
1
5,6 ± 5,4
1
4,5 ± 4,4
≥2 –х лет
17
85,0 ± 8,0
21
87,5 ± 6,8
3
15,0 ± 8,0
3
12,5 ± 6,8
Таким образом, анализ состояния пациентов II группы витальных опорных зубов
на этапе «повторного» ортопедического лечения НОК в динамике наблюдения более двух
лет показал положительный результат в 87,5±6,8 % клинических случаев, что согласуется
с результатами установленными у пациентов I группы (84,0±5,2 %), различия не
достоверны при уровне значимости р ≤ 0,05.
Анализируя
результаты
оценки
качества
изготовленных
несъемных
ортопедических конструкций установлено, что окклюзионные контакты выполнены, в
соответствии с рекомендациями индивидуально-типологического подхода, отмечено их
функционально обоснованное, стабильное расположение, в соответствии с требуемыми
стандартами лечения (Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д., Ряховский А.Н., 2016).
Результаты регистрация краевого прилегания искусственных коронок НОК в
области шейки опорного зуба показали, что в I,II -й группах через 6 месяцев после
19
фиксации конструкции отвечали оценкам – «хорошо», «удовлетворительно» и не
требовали коррекции. Через 12, 24 месяцев появились отметки – «неудовлетворительно»,
в основной группе - 2-х опорных коронок (2,0%), в группе сравнения - 3-х коронок (1,0%;
2,9%), поставлен диагноз – хронический гингивит (К.05.1) десневого края. Проведено
адекватное
лечение
выявленной
патологии
(Дмитриева
Л.А.,
2009),
состояние
удовлетворительное.
Таким образом, полученные экспериментально-клинические результаты оценки
состояния опорных зубов без предварительного эндодонтического лечения при
изготовлении несъемных ортопедических конструкций, позволили экспериментально
установить положительную динамику морфоструктурных изменений твердых тканей,
пульпы и периодонта опорных зубов, обосновывая возможности применения метода
витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» (84,0 ± 5,2 %) как
альтернативного; а также, достоверно (р≤0,05), клинически подтвердить возможности
сохранения пульпы витальных опорных зубов на этапах «повторного» протезирования
(87,5 ± 6,8 %), что обеспечивает сохранение физиологической активности пульпы
опорных зубов и повышает эффективность протезирования несъемными ортопедическими
конструкциями.
ВЫВОДЫ
1. Проведенный клинический анализ осложнений в отдаленные сроки (3-15 лет)
после протезирования несъемными конструкциями позволил установить, что в период от
4 до 7 лет наблюдается наибольшее количество осложнений (72,2±3,28%). Выделены и
систематизированы осложнения со стороны конструкции протеза - 46,0±3,64%; опорных
зубов - 28,0±3,28%; тканей пародонта - 14,6±2,57%; нарушении фиксации протеза –
11,6±2,34%.
Результаты анализа осложнений опорных зубов (28,0±3,28%) несъемных конструкций
позволили разработать систематизацию витальных опорных зубов и дать клинические
рекомендации по их применению на этапе «повторного» ортопедического лечения.
2. Разработанная экспериментальная модель на животных позволила изучить и
расширить данные о характере морфоструктурных изменений пульпы, периодонта и
твердых тканей опорных зубов при применении метода витальной ампутации с
препаратом
«Пульпотек»
и
эндодонтического
20
лечения,
для
обоснования
и
совершенствования методов подготовки опорных зубов на этапах протезирования
несъемными ортопедическими конструкциями.
3.
В
эксперименте
установлена
положительная
динамика
показателей
микротвердости эмали после витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек»
(4161±207 Мпа) не имеющая достоверных различий с микротвердостью интактных зубов
животных (4476±194 Мпа) и зубов человека (4255±172 Мпа), оценка данных по критерию
Пирсона показала их принадлежность одной генеральной совокупности. Микротвердость
эмали после эндодонтического лечения (депульпирования) опорных зубов существенно
снижалась - в зубах животных на 35,0% (от 4476±194Мпа, до 2942±128МПа), в зубах
человека - на 40,0% (от 4255±172Мпа, до 2640±158МПа). Показатели микротвердости
дентина в исследуемых образцах существенно не изменялись (p<0,05), незначительно
возрастая в устьевой и апикальной части корня опорного зуба.
Динамика морфологических изменений пульпы и периодонта после витальной
ампутации с применением препарата «Пульпотек» при применении несъемных
ортопедических конструкций показала, что в пульпе наблюдаются компенсаторные,
пролиферативные изменения с формированием по направлению к апикальной части корня
грубоволокнистой соединительной ткани, являющейся биологическим барьером для
проникновения микроорганизмов, без признаков воспаления; в периодонте отмечено
увеличение количества коллагеновых волокон и снижение количества клеточных
компонентов, усиление кальцификации цемента и матрикса костной ткани, что
обусловлено
изменением
минерального
обмена
и
адаптационной
перестройкой
периодонта при увеличении функциональной нагрузки опорных жевательных зубов
покрытых литыми коронками.
4. Клиническая оценка состояния опорных зубов несъемных ортопедических
конструкций показала положительную динамику при применении метода витальной
ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» у пациентов I-й группы (84,0±5,2%) и
применении витальных опорных зубов, на этапе «повторного» протезирования пациентов
II-й группы (87,5±6,8%); что достоверно (p≤0,05) подтверждает возможности их
использования (по показаниям) в клинической практике, для сохранения физиологической
активности пульпы опорных зубов.
5. Полученные экспериментальные и клинические результаты позволили
обосновать применение и сформулировать показания к методу витальной ампутации с
21
препаратом «Пульпотек» в опорных зубах, для повышения эффективности лечения
несъемными ортопедическими конструкциями.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Применение
состояния
витальных
разработанной
опорных
клинической
зубов
(1,2,3,4
систематизации
типа)
позволит
при
оценке
осуществить
дифференцированный подход к выбору метода лечения на этапах «повторного»
протезирования НОК: 1,2-й тип опорных зубов - сохранение пульпы зуба (1 тип);
применение метода витальной ампутации пульпы с препаратом «Пульпотек» (2 тип); 3,4-й
тип опорных зубов – эндодонтическое лечение (депульпирование), изготовление
штифтовых
культевых
конструкций,
либо
хирургические
методы
лечения
(по
показаниям).
2. При протезировании НОК рекомендуем применение в клинике метода
витальной
ампутации пульпы опорных зубов с препаратом
«Пульпотек», как
альтернативного, с учетом рекомендуемых показаний:

показания к включению пациентов: добровольное информированное согласие;
отказ от эндодонтического лечения (депульпирования) опорных зубов, отказ от
ортодонтического лечения, от протезирования на имплантатах; при отсутствии
эндокринной патологии и аллергических реакций;

показания к включению опорных зубов: травматическое вскрытие пульпы;
аномалии положения зубов (К07.3) (горизонтальные и (или) вертикальные формы
дентальных деформаций 1-й степени); повышенное стирание зубов (К03.0) (1-й степени);
дефекты зубных рядов (К08.1) (3 класс по Кеннеди, при отсутствии одного зуба); 1,2 тип
систематизации витальных опорных зубов; отсутствие патологии пародонта, патологии
слизистой оболочки полости рта, патологии в периапикальных тканях зуба.
3. Рекомендуем включение метода витальной ампутации пульпы опорных зубов с
применением препарата «Пульпотек» как альтернативного в алгоритм стандартов лечения
несъемными ортопедическими конструкциями.
22
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.
Шмаков А.М. Повышение эффективности протезирования несъемными
ортопедическими конструкциями при сохранении витальности опорных зубов / А.М.
Шмаков, Т.Ф. Данилина // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и
профилактической стоматологии. - Волгоград, - 2010. - С.56-59.
2.
Шмаков А.М. Анализ состояния опорных зубов после снятия несъёмных
ортопедических конструкций в отдалённые сроки после протезирования / А.М. Шмаков,
Т.Ф. Данилина, Д.В. Верстаков // Материалы Всероссийской научно-практической
конференции, посвящённой 50-летию стоматологического факультета Волгоградского
государственного медицинского университета. Волгоград. 6-7 окт. 2011 г. – Волгоград,
2011.- С.367 – 370.
3.
Шмаков А.М. Изучение состояния опорных зубов после витальной ампутации
в эксперименте /А.М. Шмаков // Актуальные проблемы экспериментальной медицины:
материалы юбилейной 70-ой открытой научно-практической конференции молодых ученых и
студентов с международным участием. - Волгоград, 11-14 апрель 2012 г. – Волгоград, 2012. С.203 – 204.
4.
Шмаков А.М. Микротвердость зубов после витальной ампутации / А.М.
Шмаков [и др.] // Стоматология 21 века. Эстафета поколений: материалы межвузовской
научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. Первый
московский государственный университет им И.М. Сеченова. М., 18 апрель 2012. – М.
2012. - С.29– 30.
5.
Шмаков А.М. Повышение эффективности протезирования несъемными
ортопедическими конструкциями с опорой на моляры при сохранении их витальности
[Электронный ресурс] / А.М. Шмаков, Т.Ф. Данилина // Здоровье и образование в XXI
веке: материалы XIII Международного конгресса.- М. 2012. - №7. - Т.14.- С.139.
6.
Шмаков А.М. Исследование прочностных характеристик твердых тканей
зубов после витальной ампутации (в эксперименте) / А.М. Шмаков [и др.] //
Фундаментальные исследования. Медицинские науки. - 2013. - №9. - С. 945-948.
7.
Шмаков А.М. Исследование биомеханической системы «мостовидный
протез-опорный зуб» у пациентов с низкой коронкой опорных зубов / А.М Шмаков [и др.]
// Волгоградский научно-медицинский журнал. - 2014.- №3.- С.58-60.
23
8.
Шмаков
А.М.
Клинико-лабораторное
обоснование
ортопедического
лечения пациентов с низкой коронкой опорных зубов /А.М. Шмаков [и др.] // Здоровье и
образование в XXI веке. 55 лет медицинскому факультету РУДН. - М. - 2016.- №1. - С.
392-396.
9.
Шмаков А.М. Морфоструктурные изменения в опорных зубах несъемных
протезов при применении метода витальной ампутации (в эксперименте) /А.М. Шмаков
[и др.] // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2017. - №1. - С.66-68.
10. Шмаков А.М. Клинические аспекты состояния опорных зубов несъемных
конструкций после витальной ампутации с препаратом «Пульпотек» / А.М. Шмаков //
Современные проблемы науки и образования. – 2017. – №2.; URL: https://scienceeducation.ru/ru/article/view?id=26156 (дата обращения: 02.05.2017).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
НОК – несъемные ортопедические конструкции.
ЭОД – электроодонтодиагностика
МК - металлокерамические конструкции
МА - металлоакриловые конструкции
Мка – микроампер
МПа – мегапаскалей
24
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа