close

Вход

Забыли?

вход по аккаунту

?

Показатели эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек у детей

код для вставкиСкачать
На правах рукописи
МЕЛЬНИКОВА
Юлия Сергеевна
ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
14.01.08 - педиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Казань – 2018
Работа
выполнена
в
Федеральном
государственном
бюджетном
образовательном
учреждении
высшего
образования
«Казанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна
Официальные оппоненты:
Комарова Ольга Викторовна - доктор медицинских наук, главный научный
сотрудник лаборатории разработки новых технологий диагностики и лечения
болезней детского возраста Научно-исследовательского института педиатрии
Федерального государственного автономного учреждения «Национальный
медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Настаушева Татьяна Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор,
заведующая кафедрой госпитальной и поликлинической педиатрии
Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего
образования
«Воронежский
государственный
медицинский
университет им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Ведущая организация:
Обособленное структурное подразделение - Научно-исследовательский
клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
высшего образования «Российский национальный исследовательский
медицинский
университет
имени
Н.И.
Пирогова»
Министерства
здравоохранения Российской Федерации
Защита состоится «__» ___________ 2018 года в «___» часов на заседании
диссертационного совета Д 208.034.03 при ФГБОУ ВО «Казанский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.49).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке (420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 49Б) и на сайте (http://www.kazangmu.ru) ФГБОУ ВО
Казанский ГМУ Минздрава России.
Автореферат разослан «____» _________________ 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, доцент
Г.Р. Хасанова
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Патология органов мочевой системы
относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики и в
структуре заболеваемости детей занимает одно из ведущих мест (Игнатова
М.С., 2009; Баранов А.А., 2012). Хроническая болезнь почек (ХБП) у детей
составляет 1/3 часть среди нефрологической патологии, при этом уровень ее
заболеваемости ежегодно увеличивается. Исход ХБП - хроническая почечная
недостаточность, является наиболее трагичным патологическим состоянием,
нередко формирующимся уже в детском возрасте и представляет большую
медицинскую, экономическую и социальную проблему (Длин В.В., 2006;
Смирнов A.B., 2008; Игнатова М.С., 2009; Вялкова А.А., 2011).
В настоящее время при изучении механизмов прогрессирования ХБП у
детей большое внимание уделяется нарушениям функции сосудистого
эндотелия локально в почке и в системном русле (Комарова О. В., 2014;
Кудрякова А. С., 2013; Федосеев А.Н., 2012; Смыр К. В., 2009). Эндотелиальная
дисфункция (ЭД) является одним из ведущих звеньев в патогенезе заболеваний
почек иммунного и неимунного генеза и независимым фактором риска
прогрессирования ХБП (Комарова О. В., 2014; Костюшина И. С. и соавт., 2013;
Маргиева Т. В. и соавт., 2009; Fogo A. B., 2010; Hogas S. M. et al., 2010).
Важным клиническим аспектом эндотелиальной дисфункции является ее
связь с органными поражениями при ХБП (Смирнов А. В. и соавт., 2012;
Курапова М. В., 2015). Наличие дисфункции эндотелия у пациентов с ХБП
может быть прогностическим фактором развития сердечно-сосудистой
патологии, в частности гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ),
заметно ухудшая качество и прогноз жизни таких пациентов (Сивцева Е. М.,
2013; Комарова О. В. и соавт., 2012).
В последнее время установлена важная роль макро- и микроэлементов в
развитии эндотелиальной дисфункции. По литературным данным,
гипомагниемия способствует развитию ЭД за счет селективного уменьшения
высвобождения оксида азота (NO) клетками эндотелия коронарных сосудов
(Houston M. et al., 2013; Shechter M. et al., 2000). Длительный дефицит магния в
большинстве случаев сопровождаются повышенным риском развития
кардиоваскулярной патологии и даже может привести к гибели пациента
(Трисветова Е. Л., 2014; Houston M. et al., 2013; Kanbay М. et al., 2012). Цинк
входит в состав важнейшего фермента антиокислительной системы супероксиддисмутазы. Пониженная активность антиокислительной системы
обуславливает развитие хронического оксидативного стресса и играет важную
роль в патогенезе артериальной гипертензии (Васькина Е. А., 2004, Maret W.,
2013; Prasad A.S., 2008; Lobo J. C. et al., 2013). Железо, являясь металлом с
переменной валентностью, легко способствует образованию в организме
активных форм кислорода, которые могут вызывать повреждение эндотелия
4
(Петухов В. С. и соавт., 2011; Balla J. et al., 2003). Дефицит железа в организме
рассматривается как один из ведущих факторов развития анемии при почечной
недостаточности, которая сопровождается развитием оксидативного стресса
(Shah S. V., 2004). ЭД, в свою очередь, является причиной синдрома
неадекватной продукции эритропоэтина на гипоксию, усугубляет течение
анемии и является предиктором более высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний (Петухов В. С. и соавт., 2011; Germain A. M. et al.,
2007).
Степень разработанности темы. Современная концепция ХБП,
отражающая характер и скорость прогрессирования почечной патологии до
терминальной стадии почечной недостаточности, определяет необходимость
поиска ранних маркеров повреждений почечной ткани, как прогностически
значимых факторов развития нефросклероза, что имеет особое значение в
детском возрасте для оптимизации ведения таких пациентов (Смирнов И.Е. и
соавт. 2014; Chaykovska L. et al., 2011; Khan Z. et al., 2014). Повышение риска
кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБП связывается с неизбежным
развитием ремоделирования и гипертрофии миокарда, что обуславливает
необходимость раннего выявления эндотелиальной дисфункции в этой группе
пациентов. Однако, в литературе недостаточно данных о корреляции между
частотой развития кардиоваскулярной патологии и прогрессированием ХБП
через призму маркеров эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, комплексное изучение маркеров эндотелиальной
дисфункции (эндотелина -1 и оксида азота) вместе с гомеостазом цинка, железа
и магния у детей и подростков с различными стадиями ХБП позволит
определить их клиническое значение в прогрессировании почечной патологии и
формировании кардиоваскулярных нарушений, что обуславливает актуальность
данного исследования.
Цель исследования
Определение клинико-диагностического значения эндотелиальной
дисфункции и нарушений элементного статуса у детей и подростков на разных
стадиях хронической болезни почек.
Задачи исследования
1. Изучить показатели эндотелиальной дисфункции (эндотелин – 1 и оксид
азота) у детей и подростков с различными стадиями хронической болезни
почек.
2. Определить содержание эссенциальных микроэлементов (цинк, железо) и
макроэлемента (магния) в сыворотке крови и в суточной моче у пациентов
с различными стадиями хронической болезни почек.
3. Изучить состояние сердечно - сосудистой системы у детей и подростков с
хронической болезнью почек в зависимости от стадии.
5
4. Установить взаимосвязь между маркерами эндотелиальной дисфункции,
элементным статусом, артериальным давлением и структурнофункциональными изменениями сердца при хронической болезни почек
у детей и подростков.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное изучение маркеров эндотелиальной
дисфункции с элементным статусом при различных стадиях хронической
болезни почек у детей и подростков. Установлено, что эндотелиальная
дисфункция определяется уже на ранних этапах развития хронической болезни
почек и максимально выражена при V стадии ХБП. Прогрессирование стадий
ХБП сопровождалось повышением концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1) и
снижением продукции оксида азота (p<0,001).
Показано, что элементный статус при ХБП у детей характеризуется
статистически значимым снижением содержания в сыворотке крови цинка,
железа и магния уже на первой стадии хронической болезни почек по
сравнению с контрольной группой. Степень выраженности нарушений
элементного статуса зависит от стадии ХБП, с максимальной реализацией при
ХБП III стадии (p<0,001).
Получены новые данные о взаимосвязи маркеров эндотелиальной
дисфункции с элементным статусом при ХБП, длительностью ХБП и
показателями артериального давления (АД) по данным суточного
мониторирования артериального давления (СМАД): прямая корреляция NO с
содержанием магния в сыворотке крови, обратная корреляция NO и прямая
корреляция ЭТ-1 с длительностью ХБП, и статистически значимые обратные
корреляции соотношения NO/ЭТ-1 со следующими показателями АД: дневным
систолическим АД (САД), ночными уровнями САД и диастолического АД
(ДАД), индексами времени гипертензии (ИВ) САД и ДАД.
Выявлена взаимосвязь элементного статуса у пациентов с ХБП с
показателями артериального давления: с помощью метода ROC-кривых
определены критические уровни железа и магния, при снижении содержания
железа ниже 1,013 мкг/мл, а магния - 1,835 мг/дл, прогнозировалось увеличение
дневного САД выше 130 мм рт.ст.
Определены структурно-функциональные изменения сердца у пациентов с
ХБП в зависимости от стадии. Повышенные значения массы миокарда левого
желудочка, индекса массы миокарда левого желудочка, толщины
межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка,
характеризующие гипертрофические процессы миокарда левого желудочка,
выявлены уже на ранних стадиях развития ХБП. По мере прогрессирования
ХБП до V стадии отмечается увеличение конечного систолического и
диастолического размеров левого желудочка.
6
Доказано как изолированное влияние эндотелиальной дисфункции и
нарушений элементного статуса на состояние сердечно-сосудистой системы,
так и в сочетании с другими факторами, такими как диурез, дневное САД по
данным СМАД. Разработаны математические модели, позволяющие на ранних
стадиях ХБП прогнозировать сценарий ремоделирования миокарда левого
желудочка с преимущественным развитием гипертрофии или дилатации камер
сердца.
Теоретическая и практическая значимость
- Показана целесообразность изучения эндотелиальной дисфункции и
элементного статуса при всех стадиях хронической болезни почек у детей и
подростков, как факторов прогрессирования ХБП.
- Установлена взаимосвязь маркеров эндотелиальной дисфункции с
элементным статусом и показателями артериального давления у пациентов с
ХБП.
- Определена прогностическая значимость нарушений элементного
статуса для оценки риска повышения артериального давления у детей и
подростков на ранних стадиях ХБП.
- Выявлены структурно-функциональные изменения сердца у детей и
подростков с ХБП в зависимости от стадии. Показана необходимость расчета
индекса массы миокарда левого желудочка с целью выявления гипертрофии
миокарда левого желудочка у пациентов на ранних стадиях ХБП.
- Разработаны прогностические модели для определения ремоделирования
миокарда левого желудочка с преимущественным развитием гипертрофии или
дилатации у детей и подростков на ранних стадиях ХБП.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Хроническая болезнь почек на всех стадиях сопровождается
эндотелиальной дисфункцией и нарушениями элементного статуса,
степень выраженности которых зависит от стадии ХБП.
2. Структурно-функциональные изменения сердца у детей и подростков с
ХБП проявляются гипертрофией миокарда левого желудочка на ранних
стадиях и присоединением увеличения полости левого желудочка у
пациентов с ХБП V стадии.
3. Эндотелиальная дисфункция и нарушения элементного статуса у детей и
подростков с ХБП являются факторами, влияющими на состояние
сердечно-сосудистой системы при всех стадиях хронической болезни
почек.
Степень достоверности и апробация результатов
Об объективности полученных результатов свидетельствуют достаточный
объем проведенного исследования, достоверность и представительность
данных, современность и корректность методик исследования и методов
статистической обработки.
7
Основные положения работы были доложены и обсуждены на XII
Российской конференции с международным участием «Педиатрия и детская
хирургия в Приволжском федеральном округе (Казань, 2015), IX Российской
научно-практической конференции с международным участием «Здоровье
человека в XXI веке» (Казань, 2017), Республиканской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы детской нефрологии и урологии» (Казань,
2017), ХVI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и
детской хирургии» (Москва, 2017), Республиканской научно-практической
конференции, посвященной Всемирному дню почки «Актуальные вопросы
детской нефрологии и урологии» (Казань, 2018), X Юбилейной Российской
научно-практической конференции с международным участием «Здоровье
человека в XXI веке» (Казань, 2018), Конгрессе с международным участием
«Здоровые дети - будущее страны» (Санкт-Петербург, 2018).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4
статьи в рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства
образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,
глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения,
выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя
246
источников
(129
отечественных,
117
зарубежных).
Работа
проиллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками.
Внедрение результатов диссертационной работы в практику
Результаты
исследования
внедрены
в
практическую
работу
нефрологического отделения ГАУЗ «Детская республиканская клиническая
больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», учебный
процесс кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической
педиатрии ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России и кафедры педиатрии
с курсом поликлинической педиатрии КГМА-филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО
Минздрава России.
Личное участие автора
Личный вклад автора заключался в постановке цели и задач, разработке
дизайна исследования, анализе и обобщении отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой проблеме. Автор участвовал в наборе исследуемых
групп, проведении их врачебного осмотра и обследования. Формулировка
выводов, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично диссертанту.
Автором оформлены к печати публикации по результатам полученных
исследований.
8
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. Работа выполнена на базе
нефрологического отделения ГАУЗ «Детской республиканской клинической
больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан». Проведение
исследования одобрено Локальным Этическим Комитетом ГБОУ ВПО
Казанский ГМУ Минздрава России.
Нами было проведено одномоментное проспективное исследование. Под
нашим наблюдением находилось 104 пациента, госпитализированных в
нефрологическое отделение с 2013 по 2016 годы. Критерии включения: наличие
информированного добровольного согласия пациентов и/или родителей
пациентов на участие в исследовании, возраст от 5 – 17 лет, наличие диагноза
хроническая болезнь почек. Контрольную группу составили 38 условно
здоровых ребенка, сопоставимых по полу и возрасту.
Всем пациентам проведен комплекс диагностических методов,
включающих изучение анамнеза, клинической картины, данных объективного
осмотра и лабораторно-инструментальных методов исследований. В комплекс
обязательных лабораторных исследований входили клинические анализы крови и
мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, иммунограмма,
количественные анализы мочи (по Нечипоренко). Функциональное состояние
почек оценивалось по следующим показателям: клиренсу эндогенного
креатинина с пересчетом на стандартную величину поверхности тела
ребенка (проба Реберга), так и по расчетной скорости клубочковой
фильтрации по формуле Шварца, удельному весу в пробе Зимницкого,
уровню бета-2-микроглобулина в суточной моче, суточной экскреции белка с
мочой, проценту реабсорбции воды, рН мочи.
Клиническое функциональное обследование включало повторные
разовые измерения АД методом Короткова. Всем детям с повышенным АД
было проведено СМАД, по результатам которого оценивались средние
значения систолического и диастолического АД за сутки, день и ночь; индексы
времени гипертензии в разные периоды суток; вариабельность АД в виде
суточного индекса (степень ночного снижения АД). Артериальная гипертензия
диагностировалась в случае, если средние значения САД и/или ДАД были
равны или превышали 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции
для соответствующего возраста, пола и роста (Леонтьева И.В., 2010).
Всем пациентам измерялись масса тела (кг) и рост (см), рассчитывалась
площадь поверхности тела (м²) по формуле Мостеллера (1987). Дополнительно
были определены особенности распределения исследуемых пациентов по
диапазонам площади поверхности тела, используемым для оценки показателей
эхокардиографии (Эхо-КГ) согласно рекомендациям Feigenbaum H. (2005).
Инструментальные методы визуализации включали ультразвуковое
исследование почек и органов брюшной полости.
9
Нефробиопсия
была
проведена
45
пациентам.
Исследование
нефробиоптатов включало: световую микроскопию и иммунофлюоресцентное
исследование.
Специальные методы исследования.
- Эндотелин-1 определяли методом иммуноферментного твердофазного
анализа ELISA, используя наборы фирмы «Biomedica» (Австрия).
- О содержании оксида азота в сыворотке крови судили по уровню его
стабильных метаболитов (нитритов - NO2- и нитратов - NO3-), которые
определяли по методу В.А. Метельской и Н.Г. Гумановой (2005) с помощью
реакции Грисса.
- Определение содержания цинка, железа и магния в сыворотке крови и
суточной моче проводили методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии.
Клиренс элементов рассчитывали по формуле Шюк О., (1981). Экскретируемые
фракции элементов вычисляли по формуле B. Nordin B. et al., (1970).
- Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартной
методике. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по
формуле (Devereuh R.,1986). Индекс массы миокарда левого желудочка
(ИММЛЖ) определяли, как отношение ММЛЖ к длине тела, возведенной в
степень 2,7. За критерий гипертрофии миокарда левого желудочка принимали
значения ИММЛЖ, превышающие 47,58 г/м2,7 для мальчиков и 44,38 г/м2,7для
девочек, что соответствует 99-му перцентилю распределения этого показателя
(Леонтьева И.В., 2010).
Расчет индекса относительной толщины стенки левого желудочка
проводился по формуле:
ИОТС = 2 × ТЗСЛЖ / КДР,
(1)
где ИОТС – индекс относительной толщины стенки левого желудочка, ТЗСЛЖ
– толщина задней стенки левого желудочка, см; КДР – конечно-диастолический
размер ЛЖ, см.
Для определения типа ремоделирования сердца использовали показатели
ИММЛЖ (г/м2,7) и ИОТС. При оценке результатов выделяли следующие типы
геометрии сердца: нормальная геометрия – ИММЛЖ в пределах нормы, ИОТС
= 0,35-0,40; концентрическое ремоделирование - ИММЛЖ в пределах нормы,
ИОТС более 0,40; эксцентрическая гипертрофия – ИММЛЖ выше нормы,
ИОТС = 0,35-0,40; концентрическая гипертрофия – ИММЛЖ выше нормы,
ИОТС более 0,40 (Леонтьева И.В., 2010).
Статистический анализ проводился с использованием программы IBM
SPSS Statistics 23. Накопление, корректировка, систематизация исходной
информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в
электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Материалы исследования
были подвергнуты статистической обработке с использованием методов
параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами
10
проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения с
использованием критерия Шапиро-Уилка. Для количественных показателей с
нормальным распределением рассчитывали средние арифметические величины
(M) и стандартные отклонения (σ), применяли методы параметрической
статистики, при сравнении средних величин рассчитывался t-критерий
Стьюдента. Совокупности количественных показателей, распределение которых
отличалось от нормального, описывали при помощи значений медианы (Me) и
нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3), применяли методы непараметрического
анализа, для сравнения независимых совокупностей использовался U-критерий
Манна-Уитни. Для сравнения вариационных рядов применялся однофакторный
дисперсионный анализ. В качестве статистического критерия использовался
критерий Фишера F. В случае обнаружения статистически значимых различий
между группами, дополнительно проводилось парное сравнение совокупностей
при помощи апостериорного критерия Шеффе. При сравнении нескольких
выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от
нормального, использовался критерий Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь между
признаками
оценивалась
посредством
корреляционного
анализа:
параметрическим методом Пирсона при нормальном распределении величин.
Для распределения переменных, отличного от нормального, был применен
непараметрический ранговый метод Спирмена (r). Для оценки связи между
исследуемыми параметрами, имеющими количественное выражение,
использовался метод линейной регрессии. Для оценки диагностической
значимости количественных признаков при прогнозировании определенного
исхода применялся метод анализа ROC-кривых. Для всех видов анализа
различия показателей считались статистически значимыми при уровне
значимости p<0,05.
Результаты исследований и их обсуждение
Все обследованные пациенты были распределены на 3 группы в
зависимости от стадии ХБП в соответствии с клиническими рекомендациями по
ХБП Национального Почечного Фонда США (2002) и Российскими
национальными рекомендациями по ХБП (2012). Первую группу составили 63
пациента с I стадией ХБП (СКФ выше или равно 90мл/мин/1,73м²), средний
возраст составил 11,26±3,8 года. Вторая группа - 26 пациентов с ХБП III стадии
(СКФ от 59 до 30 мл/ мин/ 1, 73м²) со средним возрастом 12,7±3,79 года. Третья
группа включала 15 пациентов с ХБП V стадии (СКФ <15 мл/ мин/ 1, 73м²),
средний возраст составил 16,47±1,25 года.
Анализ структуры заболеваний, приведших к ХБП у детей и подростков,
показал преобладание хронического гломерулонефрита – 69,2% (n=72), среди
других нозологий были врождѐнные пороки развития почек и мочевых путей,
осложненные хроническим пиелонефритом - 23,1% (n=24), наследственный
нефрит - 3,8% (n=4), состояние после перенесенного гемолитико-уремического
11
синдрома (Stec-ГУС) – 2,9% (n=3), атипичный гемолитико-уремический
синдром (аГУС) – 1 % (n=1).
Нефробиопсия была проведена 45 пациентам с хроническим
гломерулонефритом. У 16 (35,6%) детей
диагностирована болезнь
минимальных
изменений,
в
26,7%
случаев
(12
детей)
―
мезангиопролиферативный
гломерулонефрит,
у
10
(22,2%)
детей
диагностирован мембранопролиферативный гломерулонефрит, фокальносегментарный гломерулосклероз выявлен у 7 (15,5%) пациентов.
Повышение артериального давления выше 95-го перцентиля для
соответствующего пола, возраста и роста выявлено у 71 (68,3%) пациента
(рисунок 1, 2).
131,8
126,9
74
ХБП I
стадии
САД
ДАД
76,5
ХБП III
стадии
141,7
82,3
ХБП V
стадии
Рисунок 1 – Сравнение средних
значений
дневного
АД
в
зависимости от стадии ХБП
Среднее значение артериального
давления, мм рт. ст.
Среднее значение артериального
давления, мм рт. ст.
САД
ДАД
130,5
112,8
60,7
ХБП I
стадии
117,1
64,9
ХБП III
стадии
74,9
ХБП V
стадии
Рисунок 2 – Сравнение средних
значений
ночного
АД
в
зависимости от стадии ХБП
При проведении однофакторного дисперсионного анализа установлены
статистически значимые различия показателей артериального давления в
зависимости от стадии ХБП (p<0,05 во всех случаях). Во всех случаях средние
значения показателей увеличивались с прогрессированием стадии ХБП.
Суточные и дневные значения САД и ДАД имели статистически значимые
различия при сравнении пациентов с I и V стадиями ХБП (p<0,001, p=0,001 и
p=0,019, соответственно), при этом показатели у пациентов с III стадией ХБП
были сопоставимыми как с показателями пациентов с I, так и с V стадиями ХБП
(p>0,05 во всех случаях). Ночные показатели АД также имели общую
тенденцию: отмечались статистически значимые различия при сравнении
пациентов с ХБП V и с ХБП I стадии (для САД – p<0,001, для ДАД – p<0,001), с
ХБП V и ХБП III стадии (как для САД, так и для ДАД – p=0,01). Существенное
12
повышение ночных показателей АД отмечено при прогрессировании стадий
ХБП. Индекс времени гипертензии по САД и ДАД за все периоды наблюдения
у пациентов с V стадией ХБП достоверно превышал аналогичные показатели
при I и III стадиях ХБП. С целью коррекции артериальной гипертензии у детей с
ХБП использовали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
(иАПФ), блокаторы кальциевых каналов. У пациентов с ХБП I стадии
положительный эффект был достигнут в условиях монотерапии ингибиторами
АПФ, у больных с ХБП III и V стадии оказалась необходимой комбинированная
терапия.
Распространенность анемии среди пациентов с ХБП была максимальной у
детей с ХБП V стадии, уровень гемоглобина у них был достоверно ниже, чем у
пациентов с ХБП I и III стадии (p<0,05). Для достижения целевого уровня
гемоглобина пациентам с III стадией ХБП проводилась терапия пероральными
препаратами железа. Пациенты с ХБП V стадии получали лечение
рекомбинатным эритропоэтином в сочетании с препаратами железа.
В исследование включены пациенты с сохранной водовыделительной
функцией почек (пациенты с ХБП I и III стадии) и с полным еѐ отсутствием
(пациенты с ХБП V стадии, получающие заместительную почечную терапию
методом программного гемодиализа в режиме 3 раза в неделю). Пациенты с III
стадией ХБП по сравнению с пациентами I стадии ХБП отличались
существенно более высокими значениями суточного диуреза и сниженным
суточным выделением креатинина с мочой. Различия суточной экскреции белка
не имели существенной зависимости от стадии ХБП (p=0,109).
В соответствии с поставленными задачами, нами было проведено
изучение маркеров эндотелиальной дисфункции эндотелина-1 и оксида азота в
сыворотке крови (таблица 1).
Таблица 1 – Сравнение содержания в сыворотке эндотелина-1 и оксида азота у
пациентов с различными стадиями ХБП и контрольной группой
Показатель
Эндотелин-1,
фмоль/мл
Значения в исследуемых группах, Me (Q1-Q3)
1. Контроль,
2. ХБП I
3. ХБП III 4. ХБП V
n=20
стадия,
стадия,
стадия,
n=40
n=26
n=15
0,8
(0,2-1,1)
1,05
(1,0-1,5)
2,0
(1,6-3,0)
47,99
(39,6466,77)
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001
34,42
(25,0460,51)
26,08
(18,7829,21)
Оксид азота,
мкмоль/л
0,35
(0,2-0,45)
25,04
(20,87-29,21)
Уровень
значимос
ти, р
1-2*, 13**, 1-4**
1-2**,
1-3*
13
Проведенный нами статистический анализ позволил установить общую
тенденцию для всех изучаемых показателей: увеличение стадии ХБП
сопровождалось статистически значимым повышением уровня ЭТ-1 и
снижением содержания NO в сыворотке крови (p<0,05 во всех случаях). Так,
среди пациентов с ХБП I стадии медиана содержания эндотелина-1
увеличивалась в 2,3 раза до 0,8 фмоль/мл, а оксида азота – в 1,9 раза до 47,99
мкмоль/л по сравнению с контрольной группой. У пациентов с ХБП V стадии
по сравнению с пациентами ХБП I стадии медиана уровня ЭТ-1 увеличивалась в
2,5 раза до 2,0 фмоль/мл, а содержания сывороточного NO, напротив, снижалась
в 1,84 раза – до 26,08 мкмоль/л.
С целью оценки клинического значения изменений содержания NO и
ЭТ-1 в сыворотке крови у пациентов с ХБП был проведен непараметрический
корреляционный анализ по методу Спирмена взаимосвязи соотношения
указанных показателей и значений АД при его суточном мониторировании
(таблица 2).
Таблица 2 – Результаты корреляционного анализа взаимосвязи соотношения
уровней оксида азота и эндотелина-1 в сыворотке крови и показателей СМАД
Характеристики корреляции показателей СМАД с
соотношением NO/ЭТ-1
Показатели
СМАД
Суточное АД
Дневное АД
Ночное АД
rs
p
rs
p
rs
p
САД
-0,194
0,412
-0,378
0,006*
-0,43
0,002*
ДАД
-0,14
0,555
-0,223
0,116
-0,366
0,008*
ИВ САД
-0,221
0,135
-0,393
0,052
-0,379
0,005*
ИВ ДАД
-0,332
0,022*
-0,361
0,077
-0,337
0,017*
СНС САД
0,109
0,454
СНС ДАД
0,316
0,029*
Примечание: * - p<0,05
Согласно полученным результатам, следует отметить в наибольшей
степени выраженную взаимосвязь содержания оксида азота и эндотелина-1 в
сыворотке крови с ночными показателями артериального давления.
Непараметрический корреляционный анализ по методу Спирмена выявил
статистически значимую прямую корреляцию содержания эндотелина-1 в
сыворотке крови и статистически значимую обратную корреляцию содержания
оксида азота в сыворотке крови с длительностью ХБП в анамнезе в годах
(rs=0,452, p=0,001 и rs=-0,29, p=0,03, соответственно).
Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей и
подростков с хронической болезнью почек наблюдается эндотелиальная
14
дисфункция, начиная с I стадии развития ХБП. Содержание в сыворотке крови
ЭТ-1 и NO у пациентов с ХБП зависит от наличия и степени выраженности
артериальной гипертензии, а также от длительности ХБП в анамнезе.
Изучено содержание цинка, железа и магния в сыворотке крови у всех
пациентов с ХБП и в суточной моче у пациентов с I и III стадиями ХБП, с
расчетом клиренсов и экскретируемых фракций данных элементов. Полученные
показатели сравнивались с показателями контрольной группы (таблица 3).
Таблица 3 - Содержание цинка, железа, магния в сыворотке крови и суточной
моче, их клиренсы и экскретируемые фракции у пациентов с различными
стадиями ХБП по сравнению с контрольной группой
Элемент
Цинк крови
(мкг/мл)
Цинк мочи
(мг/дл)
Клиренс цинка
(мл/мин/1.73 м2)
Экскретируемая
фракция цинка
(%)
Железо крови
(мкг/мл)
Железо мочи
(мг/дл)
Клиренс железа
(мл/мин/1.73 м2)
Экскретируемая
фракция железа
(%)
Магний крови
(мг/дл)
Магний мочи
(мг/дл)
Значения в исследуемых группах, M±σ/Me (Q1-Q3)
1. Контроль
2. ХБП I
3. ХБП III
4. ХБП V
n = 38
стадия
стадия
стадия
n=63
n=26
n=15
1,09±0,14
0,76±0,14
0,74±0,21
0,77±0,09
Уровень
значимости, р
1-2**, 1-3**,
1-4**
1-2*
0,308
0,322
(0,228-0,388) (0,278-0,397)
0,102
0,196
(0,062-0,142) (0,088-0,408)
0,369
(0,321-0,411)
0,479
(0,201-0,916)
0,081
0,094
(0,041-0,121) (0,046-0,237)
0,883
(0,35-1,538)
-
1-3**
0,94±0,11
1,26±0,15
1-2*, 1-3**,
1-4*
2,142±0,194
1,16±0,07
-
0,287
0,045
(0,217-0,357) (0,029-0,07)
0,14
0,059
(0,092-0,188) (0,026-0,101)
0,065
(0,025-0,113)
0,099
(0,026-0,208)
0,11
0,029
(0,068-0,152) (0,013-0,066)
0,235
(0,045-0,44)
-
-
1-3**
1-2**, 1-3**
1-2*
2,11±0,25
1,85±0,31
1,78±0,11
1,87±0,1
77,2
(64,4-90,0)
82,9
(69,5-111,0)
90,0
(79,3-108,2)
-
1-2**, 1-3**,
1-4**
-
15
Продолжение таблицы 3.
Элемент
Клиренс магния
(мл/мин/1.73 м2)
Экскретируемая
фракция магния
(%)
Значения в исследуемых группах, M±σ / Me (Q1-Q3)
1. Контроль
2. ХБП I
3. ХБП III
4. ХБП V
n = 38
стадия
стадия
стадия
n=63
n=26
n=15
1,32
5,27
11,17
(1,04-1,6)
(3,56-8,13)
(5,03-13,95)
1,05
(0,75-1,35)
3,24
(1,81-4,39)
18,76
(12,09-33,5)
Уровень
значимости, р
1-2**, 1-3**
1-2*, 1-3**
-
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001
У всех пациентов с ХБП было выявлено статистически значимое
снижение сывороточного уровня цинка, железа и магния по сравнению с
контрольной группой (p<0,05).
По результатам проведенного дисперсионного анализа, различия
содержания микро- и макроэлементов в сыворотке крови не имели
существенных различий в зависимости от стадии ХБП (p>0,05 во всех случаях).
Однако, необходимо отметить общую тенденцию к снижению содержания
цинка, железа и магния в сыворотке крови у пациентов с III стадией ХБП и
увеличению показателей при ХБП V стадии.
Экскреция изучаемых элементов имела разнонаправленный характер.
Повышенная экскреция была характерна для цинка и магния, которая была
выявлена при I стадии ХБП с последующим нарастанием их значений при III
стадии ХБП. Для железа была характерна сниженная экскреция на всех
изучаемых стадиях ХБП по сравнению с контрольной группой (р˂0,001).
Проведенный анализ позволил установить статистически значимые
различия экскретируемых фракций всех изучаемых элементов (p<0,001 во всех
случаях). Данные показатели принимали более высокие значения в группе
пациентов с III стадией ХБП.
Аналогичными экскретируемой фракции были изменения клиренса
изучаемых элементов. Следует отметить, что пациенты с III стадией ХБП
отличались повышенными значениями клиренса изучаемых элементов.
Нами проведен корреляционный анализ взаимосвязи показателей
содержания микро- и макроэлементов в сыворотке крови, маркеров
эндотелиальной дисфункции и показателей артериального давления.
Для пациентов с I стадией ХБП выявлены статистически значимые
обратные корреляции показателей САД и ДАД с содержанием железа в
сыворотке крови (p=0,032 и p=0,029, соответственно), а также дневного САД с
содержанием магния (p=0,043). Уровень значимости обратной корреляции
содержания магния и дневного ДАД был близок к критическому (p=0,06). Также
16
нами была проведена оценка прогностической значимости содержания железа и
магния в сыворотке крови с целью определения вероятности повышения
дневных показателей САД выше 130 мм рт.ст. с помощью метода ROC-кривых.
Критическим уровнем сывороточного железа являлся показатель 1,013 мкг/мл
(Se 74,1%, Sp 60,9%), а магния – 1,835 мг/дл (Se 92,9%, Sp 56,5%). При снижении
содержания указанных элементов ниже критического уровня прогнозировалось
увеличение САД выше 130 мм рт.ст.
Среди пациентов с III стадией ХБП была установлена статистически
значимая обратная корреляция содержания магния в сыворотке крови с
показателями артериального давления: дневного и ночного САД (p<0,001),
ночного ДАД (p=0,033).
При V стадии ХБП выявлена статистически значимая обратная
корреляция сывороточного магния с ночным ДАД (p=0,027). Связи с дневным и
ночным САД и дневным ДАД оказались статистически не значимыми (p>0,05).
При всех стадиях ХБП установлена статистически значимая прямая
корреляция содержания магния в сыворотке крови с сывороточным уровнем
оксида азота (rs=0,667; p<0,001), описанная следующим регрессионным
уравнением:
YNO = -99,73 + 79,48*XMg,
(2)
где YNO – содержание оксида азота в сыворотке крови (мкмоль/л), XMg –
содержание магния в сыворотке крови (мг/дл).
Таким образом, элементный статус при ХБП у детей характеризовался
статистически значимым снижением содержания в сыворотке крови цинка,
железа и магния уже на первой стадии хронической болезни почек по
сравнению с контрольной группой. Степень выраженности нарушений
элементного статуса зависела от стадии ХБП, с максимальной реализацией при
ХБП III стадии (p<0,001). Нарушения элементного статуса (магния и железа)
являются кофакторами в развитии эндотелиальной дисфункции и артериальной
гипертензии у детей с ХБП.
Наиболее частой причиной смерти пациентов с хронической почечной
недостаточностью являются осложнения, обусловленные кардиоваскулярной
патологией, что во многом определяет исходы лечения пациентов с ХБП
(Короткий Д. В., 2009; Строков А.Г., 2013; Батюшин М.М., 2015). Исходя из
этого, следующим этапом нашей диссертационной работы было изучение
состояния сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с ХБП.
Нами изучены данные эхокардиографического обследования пациентов в
зависимости от стадии ХБП и в сравнении с группой контроля (таблица 4).
17
Таблица 4 – Структурно – функциональные показатели сердца в зависимости от
наличия и стадии ХБП у пациентов с площадью поверхности тела 1,5 м2 и выше
Показатель
Размеры ЛП, см
КДР, см
КСР, см
МЖП, см
ТЗСЛЖ, см
1.
Контроль
n=24
2,41±0,21
4,19±0,32
2,62±0,18
0,62±0,08
0,58±0,07
Исследуемые группы, (M±σ)
2.ХБП I
3.ХБП III
стадии
стадии
n=20
n=14
2,63±0,16
2,7±0,34
4,56±0,33
4,58±0,38
2,8±0,2
2,85±0,29
0,67±0,12
0,69±0,13
0,66±0,08
0,74±0,09
4.ХБП V
стадии
n=12
3,51±0,68
4,7±0,46
3,08±0,46
1,05±0,16
0,97±0,15
P
1-4**
1-3*, 1-4*
1-4**
1-4**
1-3**, 1-4**
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,001
Согласно результатам проведенного однофакторного дисперсионного
анализа, эхокардиографические показатели сердца существенно различались у
исследуемых пациентов в зависимости от наличия и стадии ХБП (p<0,05 для
всех показателей). В целом, при прогрессировании стадий ХБП отмечалось
статистически значимое увеличение толщины сердечных стенок и размеров
полостей сердца.
С целью определения стадии ХБП, при которой размеры сердца
существенно отклонялись от нормы, нами было проведено сравнение
эхокардиографических параметров сердца у пациентов с различными стадиями
ХБП и контрольной группы с помощью апостериорного критерия Шеффе.
Проведенный анализ показал, что пациенты с ХБП I стадии хотя и отличались
от группы контроля несколько увеличенными показателями Эхо-КГ, однако
различия были статистически не значимыми (p>0,05 для всех показателей).
Особый интерес представляли показатели Эхо-КГ, определенные среди
пациентов с ХБП III стадии. У них отмечалось существенное увеличение
ТЗСЛЖ (p=0,001) и КДР (p=0,037). Изменения толщины межжелудочковой
перегородки (МЖП), размеров левого предсердия (ЛП) и величины конечного
систолического размера (КСР) были статистически не значимыми (p>0,05).
Пациенты с ХБП V стадии отличались статистически значимым
увеличением размеров ЛП, ТЗСЛЖ и МЖП (p<0,001), а также статистически
значимым увеличением КДР и КСР левого желудочка (p<0,05). Различия
фракции выброса в зависимости от наличия и стадии ХБП были статистически
не значимыми (p=0,218).
Нами также было проведено сравнение показателей, позволяющих
оценить наличие гипертрофии отделов сердца. Проведенный анализ показал,
что ММЛЖ, ИММЛЖ и ИОТС статистически значимо увеличивались по мере
прогрессирования стадий ХБП (p<0,001). ММЛЖ у пациентов с ХБП V стадии
была существенно увеличена – в 2,3 раза по сравнению с группой контроля
18
(p<0,001). Медиана ИММЛЖ в контрольной группе принимала минимальные
среди всех исследуемых значения, составляя 21,4 г/м2,7. В первой группе
медиана показателя увеличивалась до 32 г/м2,7, а во второй – до 34 г/м2,7.
Наивысшим значением характеризовалась третья группа, в которой медиана
ИММЛЖ составляла 40,9 г/м2,7.
При индивидуальной оценке ИММЛЖ, выявлено, что 9,5% детей с ХБП I
стадии, 19,2% пациентов с ХБП III стадии и 46,7% подростков с ХБП V стадии
имели ИММЛЖ, соответствующий 99-му перцентилю распределения, что
свидетельствует о гипертрофии миокарда левого желудочка.
Кроме того, мы выделили группу пациентов с погранично высокими
показателями ИММЛЖ, значения которых соответствуют 95-му перцентилю
распределения, что составляет 36,88 г/м2,7для мальчиков и 39,36 г/м2,7 для
девочек. В эту группу вошли 12,7% детей с ХБП I стадии, 26,9% пациентов с
ХБП III стадии и 53,3% подростков с ХБП V стадии. Эти пациенты относятся к
группе высокого риска по развитию гипертрофии миокарда левого желудочка.
Распределение пациентов по различным типам геометрии миокарда,
согласно значению критерия 2 Пирсона, показало статистически значимые
различия между исследуемыми группами (p=0,001). При этом отмечалось
снижение доли пациентов с нормальной геометрией при прогрессировании
стадий ХБП – с 77,8 % при I стадии заболевания до 6,7 % - при ХБП V стадии.
Также следует отметить, что с прогрессированием стадий ХБП происходило
увеличение частоты всех патологических типов геометрии. Так, доля
концентрической гипертрофии миокарда увеличивалась у пациентов с ХБП V
стадии по сравнению с пациентами I стадии ХБП с 22,2 до 46,6%, доля
концентрического ремоделирования – с 0 до 20,0%, а доля эксцентрической
гипертрофии – с 0 до 26,7%. Наблюдаемая картина соответствовала
представлениям о патогенезе нарушений сердечной геометрии при развитии
ХБП, вначале связанных с гипертрофией миокарда, а на поздних стадиях
заболевания – с дилатацией сердечных полостей.
Следующим этапом нашей работы было определения влияния
эндотелиальной дисфункции и нарушений элементного статуса на структурнофункциональные изменения сердца у детей и подростков с ХБП. Было
выявлено, что содержание эндотелина-1 в сыворотке крови имело
статистически значимые прямые корреляции с КДР и ИММЛЖ (p=0,016 и
p=0,007, соответственно). Также были установлены статистически значимые
взаимосвязи КДР и ИММЛЖ с показателем соотношения содержания оксида
азота к эндотелину-1 в сыворотке крови (p=0,042 и p=0,03, соответственно).
С помощью метода множественной линейной регрессии нами была
рассмотрена возможность прогнозирования значений ИММЛЖ и КДР исходя из
показателей элементного статуса, уровня эндотелина-1 в сыворотке крови,
диуреза и артериального давления. В результате была получена следующая
19
прогностическая модель, описывающая зависимость ИММЛЖ от содержания
магния и эндотелина-1 в сыворотке крови, а также диуреза.
YИММЛЖ = 75,91 – 0,1*XMg(сыв) – 6,25*Xдиу + 0,01*XЭ1,
(3)
2
где YИММЛЖ – ИММЛЖ, г/м , XMg(сыв) – содержание магния в сыворотке крови,
мг/дл, Xдиу – объем диуреза, мл, XЭ1 – содержание эндотелина-1 в сыворотке
крови, фмоль/мл.
Исходя из значений коэффициентов регрессии наблюдалась обратная
корреляция ИММЛЖ с содержанием магния в сыворотке крови и объемом
диуреза, и прямая корреляция с содержанием эндотелина-1 в сыворотке крови.
Корреляция между результативным и факторными признаками в регрессионной
модели (3) была статистически значимой (p=0,036, rxy=0,458).
Другой прогностической моделью явилась регрессионная функция,
описывающая зависимость КДР от диуреза, содержания железа в сыворотке
крови и значения дневного САД.
YКДР = 3,5 – 0,02*XFe(сыв) – 0,125*Xдиу + 0,01*XСАД,
(4)
где YКДР – КДР, см, XFe(сыв) – содержание железа в сыворотке крови, мкг/мл, Xдиу
– объем диуреза, мл, XСАД – дневное САД, мм рт.ст.
Исходя из значений коэффициентов регрессии наблюдалась обратная
корреляция КДР с содержанием железа в сыворотке крови и диурезом, и прямая
корреляция с дневным значением САД. Корреляция между результативным и
факторными признаками в регрессионной модели (4) была статистически
значимой (p=0,037, rxy=0,435).
Таким образом, разработанные прогностические модели не только
позволили
установить
корреляцию
между
клинико-лабораторными
показателями и структурно-функциональными показателями сердца у
пациентов с ХБП, но также могут быть использованы для прогнозирования
значений КДР и ИММЛЖ.
Резюмируя результаты проведенного комплексного исследования
эндотелиальной дисфункции, элементного статуса и состояния сердечнососудистой системы у детей и подростков на разных стадиях ХБП, нами были
выявлены существенные изменения всех показателей, начиная с первой стадии
ХБП. Необходимо отметить, что выраженность изучаемых показателей зависит
от стадии ХБП и усугубляется при прогрессировании от I к V стадии ХБП.
Эндотелиальная дисфункция и нарушения элементного статуса оказывают
существенное влияние как на состояние сердечно-сосудистой системы при ХБП
у детей, так и на прогрессирование ХБП.
20
1.
2.
3.
4.
ВЫВОДЫ
Эндотелиальная дисфункция определяется при всех стадиях хронической
болезни почек у детей и подростков. Максимальное увеличение содержания
эндотелина-1 выявлено у больных при V стадии ХБП (в 2,5 и 5,7 раз выше
показателей при ХБП I стадии и контрольной группы соответственно).
Высокие уровни оксида азота, равные
47,99 (39,64-66,77) мкмоль/л
отмечены при I стадии ХБП. При прогрессировании стадий ХБП отмечается
снижение продукции оксида азота: его значения при V стадии составили
26,08 (18,78-29,21) мкмоль/л, что сопровождалось снижением в 4,1 раз
соотношения концентраций NO/ЭТ-1 в сыворотке крови по сравнению с
ХБП I стадии (p<0,001).
Элементный статус при ХБП у детей характеризуется статистически
значимым снижением содержания в сыворотке крови цинка, железа и
магния, выявляющимся уже на первой стадии развития ХБП, с
максимальной реализацией при третьей стадии ХБП (p<0,001). Снижение
содержания магния и железа в сыворотке крови имеет диагностическую
значимость для прогнозирования повышения артериального давления на
ранних стадиях ХБП. При снижении содержания магния ниже 1,835 мг/дл, а
железа ниже 1,013 мкг/мл прогнозировалось увеличение дневного
систолического артериального давления выше 130 мм рт.ст.
Нарушения элементного статуса являются кофакторами в развитии
эндотелиальной дисфункции и артериальной гипертензии при ХБП.
Выявлена прямая корреляция оксида азота с содержанием магния в
сыворотке крови (rs=0,667; p<0,001) и обратная корреляция магния в
сыворотке крови с показателями артериального давления по данным СМАД:
дневного и ночного САД (rs=-0,808, p<0,001 и rs=-0,876; p<0,001,
соответственно) и ночного ДАД (rs=-0,534, p=0,033).
Определены структурно-функциональные изменения сердца у пациентов с
ХБП в зависимости от стадии. Повышенные значения ММЛЖ, ИММЛЖ,
характеризующие развитие гипертрофии миокарда левого желудочка,
выявлены уже на первой стадии ХБП. Индекс массы миокарда левого
желудочка, соответствующий 99-му перцентилю распределения, выявлен у
9,5% детей с ХБП I стадии, 19,2% пациентов с ХБП III стадии и 46,7%
подростков с ХБП V стадии, что свидетельствует о гипертрофии миокарда
левого желудочка. Выделена группа высокого риска по развитию
гипертрофии миокарда левого желудочка: индекс массы миокарда левого
желудочка, соответствующий 95-му перцентилю распределения, выявлен у
12,7% детей с ХБП I стадии, 26,9% пациентов с ХБП III стадии и 53,3%
подростков с ХБП V стадии. У пациентов с ХБП V стадии определяются
признаки дилатации полости левого желудочка, сопровождающиеся
увеличением КДР левого желудочка.
21
5. Выявлено сочетанное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы у
пациентов с ХБП таких факторов, как эндотелиальная дисфункция,
систолическое артериальное давление, наличие диуреза, длительность ХБП
и нарушения элементного статуса.
1.
2.
3.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для более точной риск-стратификации пациентов с ХБП педиатрамнефрологам рекомендовано определение эндотелина-1 в сыворотке крови,
начиная с первой стадии, как маркера прогрессирования ХБП.
Пациентам на ранних стадиях ХБП рекомендовано определение
содержания железа и магния в сыворотке крови. При снижении содержания
магния ниже 1,835 мг/дл, а железа ниже 1,013 мкг/мл показана
дополнительная коррекция препаратами железа и магния.
С целью выявления структурно-функциональных изменений сердца
пациентам с ХБП следует проводить динамическое эхокардиографическое
обследование с частотой не реже 1 раза в год, с определением индекса
массы миокарда левого желудочка, рассчитанного на рост2,7, начиная с
первой стадии ХБП. При выявлении ИММЛЖ более 95 перцентиля следует
выделять группу высокого риска по развитию гипертрофии миокарда
левого желудочка.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективным является дальнейшее изучение других маркеров
эндотелиальной дисфункции, которые оказывают влияние на пролиферативную,
тромботическую и ангиогенную функции эндотелия.
Особого внимания требует и установление причинно-следственной связи
эндотелиальной дисфункции, нарушений элементного статуса и структурнофункциональных изменений сердечно-сосудистой системы, включая изменения
не только со стороны сердца, но и сосудов.
На сегодняшний день остается также открытым вопрос о методах
коррекции эндотелиальной дисфункции при хронической болезни почек у
детей. С целью коррекции эндотелиальной дисфункции перспективным
является оценка эффективности применения препаратов магния у пациентов на
различных стадиях ХБП, а также выработка единых схем кардио- и
нефропротективной терапии и профилактики. Вероятно, в дальнейшем может
появиться возможность изучения влияния блокаторов эндотелиновых
рецепторов на течение ХБП, учитывая роль эндотелина-1 в развитии и
прогрессировании ХБП и кардиоваскулярных событий.
22
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
ДАД – диастолическое артериальное давление
ИВ ДАД - индекс времени диастолического АД
ИВ САД - индекс времени систолического АД
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка
ИОТС – индекс относительной толщины стенки
КДР – конечный диастолический размер
КСР – конечный систолический размер
ЛП – левое предсердие
МЖП – межжелудочковая перегородка
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка
САД – систолическое артериальное давление
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СНС ДАД - степень ночного снижения диастолического АД
СНС САД - степень ночного снижения систолического АД
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка
ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
ХБП – хроническая болезнь почек
ЭД – эндотелиальная дисфункция
ЭТ-1 – эндотелин-1
Эхо-КГ – эхокардиография
ELISA – иммуноферментный анализ
NO – оксид азота
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Показатели макро и микроэлементного гомеостаза при хроническом
пиелонефрите у детей / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова, Е.Э.
Файзрахманова // Сборник тезисов VIII Российского форума с
международным участием «Здоровье детей». - Санкт-Петербург, 2014. –
С.155-156.
2. Нарушения макро и микроэлементного гомеостаза у детей с хроническом
пиелонефритом / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова // Сборник материалов
XI Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском
федеральном округе». - Казань, 2014. – С. 33.
3. Механизмы развития эндотелиальной дисфункции при хронической
болезни почек у детей / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова //
Практическая медицина. - 2014. - № 9 (85). - С. 19-23.
23
4. Эндотелиальная дисфункция как центральное звено патогенеза
хронических болезней / Ю.С. Мельникова, Т.П. Макарова // Казанский
медицинский журнал. - 2015. - Т. 96, № 4. - С. 659-665.
5. Содержание макро- и микроэлементов у детей с хроническим
гломерулонефритом / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова // Сборник
материалов XII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в
Приволжском Федеральном Округе». - Казань, 2015. - С. 41-42.
6. Нарушения элементного статуса у детей и подростков с хроническим
гломерулонефритом / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова // Педиатр. - 2016.Т. 7, № 2. - С. 206-207.
7. Структурно - морфологические показатели сердца при хронической болезни
почек у детей и подростков / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова, З.Р.
Хабибрахманова // Материалы IV Конгресса Ассоциации нефрологов новых
независимых государств. - Минск, 2016. – С. 121-122.
8. Эндотелин-1 как маркер эндотелиальной дисфункции при хронической
болезни почек у детей и подростков / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова, Л.В.
Поладова // Сборник материалов XIII Российского конгресса «Педиатрия и
детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2016. – С.
22
9. Структурно - морфологические показатели сердечно-сосудистой системы у
детей и подростков при хронической болезни почек / Т.П. Макарова, Ю.С.
Мельникова // Сборник материалов XIII Российского конгресса «Педиатрия
и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». - Казань, 2016. –
С. 23
10. Структурно - морфологические показатели сердца при хронической болезни
почек у детей и подростков в зависимости от стадии / Т.П. Макарова, Ю.С.
Мельникова // В сборнике: Здоровье человека в XXI веке IХ-я Российская
научно-практическая конференция: сборник научных статей. - Казань, 2017.
- С. 476-479.
11. Эхокардиографические параметры сердца при хронической болезни
почек у детей и подростков / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова //
Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2017. - Т. 62, № 5. - С.
149-152.
12. Эндотелиальная дисфункция и элементный статус при хронической
болезни почек у детей и подростков / Т.П. Макарова, Ю.С. Мельникова
// Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018. - Т. 63, № 2. С. 48-52.
Документ
Категория
Без категории
Просмотров
2
Размер файла
586 Кб
Теги
показатели, детей, хроническим, болезни, эндотелиальная, дисфункцией, почек
1/--страниц
Пожаловаться на содержимое документа